APG de Próstata

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PRÓSTATA 
As glândulas da próstata são formadas por um 
epitélio cuboide alto ou pseudoestratificado 
colunar. São envolvidas por tecido conjuntivo e 
músculo liso. 
 
 
A próstata é um conjunto de glândulas situadas em torno da 
uretra prostática. 
 
Glândulas tubuloalveolares da próstata formadas por células 
cuboides ou colunares. 
 
Corte de próstata evidenciando concreções prostáticas 
Entre os produtos de secreção da glândula 
destacam-se a fosfatase ácida prostática e o 
antígeno específico da próstata (PSA, do inglês 
prostate specific antigen). A secreção é armazenada 
nas glândulas, sendo expulsa durante a ejaculação. 
Da mesma maneira como a vesícula seminal, a 
estrutura e a função da próstata são reguladas por 
testosterona. Pequenos corpos esféricos formados 
por glicoproteínas, medindo de 0,2 a 2 mm de 
diâmetro e frequentemente calcificados, são 
comumente observados no lúmen de glândulas da 
próstata de adultos. São chamados concreções 
prostáticas ou corpora amylacea (Corpora 
amylacea são concreções prostáticas formadas 
por acúmulo de secreção prostática, comuns no 
envelhecimento, sem relevância clínica direta, 
mas frequentemente vistas em HPB e em 
processos inflamatórios da próstata) (Figura 
21.24). Sua quantidade aumenta com a idade, 
porém seu significado não é conhecido. 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 
DENIFIÇÃO 
A próstata é composta por quatro zonas: periférica, 
central, transicional e estroma. Também pode ser 
dividida por lobos: anterior, posterior, lateral e 
mediano. A hiperplasia prostática benigna (HPB) é 
uma condição que pode levar a sinais/sintomas do 
sistema urinário inferior, o que pode ter um 
impacto negativo significativo na qualidade de 
vida. As queixas associadas à HPB podem estar 
relacionadas a dificuldade de micção (p. ex., 
hesitação urinária, fluxo fraco, esforço e micção 
prolongada) ou dificuldade em controlar o 
armazenamento urinário (p. ex., urgência urinária, 
noctúria). A HPB é um diagnóstico histológico 
definido pela proliferação de músculo liso e células 
epiteliais dentro da zona de transição prostática. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
A idade é o principal fator de risco para HPB. Um 
diagnóstico histológico de HPB se desenvolverá 
em aproximadamente 50% dos homens com mais 
de 50 anos e 90% dos homens na casa dos 80 anos.1 
Desses homens, aproximadamente 50% 
desenvolverão sinais/sintomas do sistema urinário 
inferior, que aumentam em prevalência de forma 
linear entre as idades de 40 e 80 anos. 
PATOGÊNESE 
Embora a causa de HPB não seja totalmente 
conhecida, o crescimento excessivo dos elementos 
estromais e glandulares dependente de androgênios 
tem um papel central. A HPB não ocorre em 
homens castrados antes do início da puberdade ou 
em homens com doenças genéticas que bloqueiam 
a atividade androgênica. A di-hidrotestosterona 
(DHT), que é o androgênio mediador final do 
crescimento prostático, é 10 vezes mais potente que 
a testosterona; ela é sintetizada na próstata a partir 
da testosterona circulante pela ação da enzima 5α-
redutase tipo 2. A DHT liga-se aos receptores do 
androgênio nuclear (que também ligam a 
testosterona) e desse modo regula a expressão dos 
genes de apoio ao crescimento e à sobrevivência do 
epitélio prostático e das células estromais. 
Acredita-se que os fatores de crescimento 
induzidos pela DHT atuem por meio de maior 
proliferação das células estromais e diminuição da 
morte das células epiteliais. Com o 
envelhecimento, os níveis de testosterona 
declinam, enquanto os níveis de estrógeno 
permanecem inalterados e podem aumentar pela 
conversão periférica dos androgênios; os 
estrógenos podem atuar sinergicamente com a 
DHT para impulsionar o crescimento das células 
epiteliais e estromais que expressam os receptores 
de estrógeno. 
BIOPATOLOGIA 
Durante o enchimento da bexiga, a pressão 
intravesical se mantém baixa graças à ação do 
sistema nervoso simpático, que inibe a contração 
do músculo detrusor, permitindo o armazenamento 
da urina sem desconforto. No entanto, quando há 
aumento da próstata, como ocorre na hiperplasia 
prostática benigna (HPB), podem surgir sinais e 
sintomas do trato urinário inferior. Isso acontece 
porque a próstata aumentada pode comprimir 
mecanicamente a uretra ou elevar o tônus do 
músculo prostático, dificultando a passagem da 
urina. 
Como consequência da obstrução, muitos pacientes 
desenvolvem uma bexiga hiperativa, caracterizada 
por contrações involuntárias e, em alguns casos, 
retenção urinária, já que a bexiga precisa fazer mais 
força para vencer a resistência na saída. Alterações 
na vascularização da próstata e da bexiga também 
podem agravar esse quadro, contribuindo para 
maior sensibilidade e piora dos sintomas. 
É importante destacar que o grau de aumento 
prostático varia muito entre os indivíduos e não se 
correlaciona diretamente com a gravidade dos 
sintomas — ou seja, uma próstata muito aumentada 
nem sempre gera mais sintomas do que uma com 
aumento moderado. Na HPB, esse aumento resulta 
da combinação de hipertrofia do estroma e 
hiperplasia das glândulas prostáticas, 
especialmente na zona de transição, que circunda a 
uretra. Clinicamente, considera-se aumento 
prostático quando o volume ultrapassa 30 mL. 
MORFOLOGIA 
Na HPB, o peso da próstata aumenta geralmente de 
3 a 5 vezes (60 a 100 g) ou mais. A HPB afeta a 
zona de transição e, por isso, geralmente invade a 
uretra e a comprime em um orifício em formato de 
fenda. Em corte transversal, observa-se que, 
dependendo de seu conteúdo celular, a cor e a 
consistência dos nódulos hiperplásicos é variável 
(Figura 16.11 A). Os nódulos podem parecer 
sólidos ou conter espaços císticos; estes últimos 
correspondem às glândulas dilatadas. 
Microscopicamente, os nódulos hiperplásicos são 
compostos de proporções variáveis de elementos 
glandulares em proliferação e de estroma 
fibromuscular (Figura 16.11 B). As glândulas 
hiperplásicas são revestidas por células epiteliais 
colunares altas e uma camada periférica de células 
basais planas (Figura 16.11 C). Este é um ponto de 
distinção das glândulas malignas no carcinoma da 
próstata (discutido a seguir). Os lumens 
glandulares em geral contêm um material secretor 
proteináceo em lamelas, que é conhecido como 
corpos amiláceos. 
 
 
 
Hiperplasia prostática benigna (HPB). A. Nódulos bem 
definidos de HPB comprimem a uretra em um lúmen tipo 
fenda. B. Fotomicrografia de pequeno aumento mostrando 
nódulos de glândulas hiperplásicas em ambos os lados da 
uretra. Em outros casos de hiperplasia nodular, a 
nodularidade é causada predominantemente por proliferação 
estromal, em vez de glandular. C. Fotomicrografia de grande 
aumento mostrando a morfologia das glândulas hiperplásicas, 
que são grandes e possuem invaginações papilares. Ao 
contrário do adenocarcinoma da próstata, as células basais 
estão presentes (setas). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os principais sintomas da HPB são decorrentes da 
obstrução urinária causada pelo aumento da 
próstata (compressão mecânica) e pela contração 
do músculo liso estromal (mediada por 
noradrenalina em receptores α1-adrenérgicos). A 
resistência aumentada na saída da bexiga gera 
sobrecarga, levando à hipertrofia e distensão da 
bexiga, esvaziamento incompleto e acúmulo de 
urina residual, que favorece infecções urinárias. 
꼠 Sintomas de Obstrução / Fase Miccional 
(esvaziamento) 
 Hesitação urinária: dificuldade para 
começar a urinar. 
 Jato fraco: fluxo de urina reduzido, sem 
força. 
 Esforço miccional: necessidade de fazer 
força para urinar. 
 Micção prolongada: demora para esvaziar 
completamente. 
 Interrupção do fluxo: urina em jatos 
intermitentes. 
 Gotejamento terminal: pinga-pinga no 
final da micção. 
跚跛跜距 Explicação: Esses sintomas ocorrem porque a 
próstata apertada dificulta a passagem da urina, 
fazendo o paciente precisar gerar mais pressão para 
conseguir esvaziar a bexiga. 
 
꼠 Sintomas de Armazenamento (irritativos) 
 Aumento da frequência urinária:urinar 
mais vezes que o normal. 
 Urgência urinária: vontade súbita e difícil 
de adiar. 
 Noctúria: acordar uma ou mais vezes à 
noite para urinar. 
 Incontinência de urgência: perda 
involuntária de urina associada à urgência. 
 Micção de pequenos volumes: sensação 
de bexiga cheia, mas libera pouco. 
跚跛跜距 Explicação: Aqui, a bexiga hiperativa entra em 
cena, reagindo à resistência imposta pela próstata. 
Ela começa a se contrair de forma involuntária, 
gerando esses sintomas irritativos. 
 
꼠 Sintomas Pós-Miccionais 
 Sensação de esvaziamento incompleto: 
bexiga parece que nunca esvazia 
totalmente. 
 Gotejamento pós-micção: pinga-pinga 
depois de ter terminado de urinar. 
跚跛跜距 Explicação: Isso ocorre porque a obstrução 
impede o esvaziamento completo, mantendo urina 
residual. 
 
 Complicações Associadas 
 Urina residual: ambiente propício para 
infecções urinárias (cistite, pielonefrite). 
 Infecções recorrentes: pela estase urinária. 
 Hidronefrose: quando a obstrução é 
intensa e reflete nos rins. 
 Distensão dolorosa da bexiga: em casos 
de obstrução total aguda. 
 
ꨔꨕꨖ Observação sobre Tratamento (resumido) 
 Tratamento inicial com: 
o Bloqueadores α-adrenérgicos → 
relaxam o músculo liso da próstata. 
o Inibidores da 5α-redutase → 
reduzem o volume prostático ao 
inibir a conversão de testosterona 
em DHT. 
 Casos refratários → opção por cirurgias 
minimamente invasivas ou convencionais 
(ex.: RTU de próstata, HIFU, laser, 
eletrovaporização, radiofrequência). 
TRATAMENTO 
A HPB gera sintomas do trato urinário inferior 
(STUI) que se dividem em três grandes grupos: 
armazenamento, esvaziamento (micção) e pós-
micção. Esses sintomas ocorrem devido ao 
aumento do volume da próstata, que gera 
obstrução da saída da bexiga, associado ao tônus 
aumentado do músculo liso prostático 
(componente dinâmico da obstrução). 
脥� Sintomas de armazenamento (irritativos) 
 Polaciúria (aumento da frequência 
urinária) 
 Noctúria (acordar à noite para urinar) 
 Urgência miccional (desejo súbito e 
incontrolável de urinar) 
 Incontinência urinária de urgência 
 Micção em pequenos volumes 
跚跛跜距 Esses sintomas estão muito ligados à bexiga 
hiperativa, que frequentemente aparece associada à 
HPB. 
 
脥� Sintomas de esvaziamento (obstrutivos) 
 Hesitação miccional (demora pra começar 
a urinar) 
 Jato urinário fraco 
 Esforço miccional (precisa fazer força pra 
urinar) 
 Intermitência (jato que para e volta 
durante a micção) 
 Micção prolongada (leva mais tempo que 
o normal pra esvaziar a bexiga) 
 Disúria (dor ou ardência ao urinar) 
 Retenção urinária (incapacidade total ou 
parcial de esvaziar a bexiga) 
跚跛跜距 Esses são diretamente relacionados ao efeito 
mecânico do aumento prostático sobre a uretra. 
 
脥� Sintomas pós-miccionais 
 Gotejamento terminal (pingos após achar 
que terminou de urinar) 
 Sensação de esvaziamento incompleto 
 
 Complicações possíveis se não tratado: 
 Urina residual elevada, que favorece: 
o Infecções urinárias recorrentes 
o Formação de cálculos vesicais 
 Hidronefrose (dilatação dos rins pelo 
refluxo urinário) 
 Insuficiência renal aguda ou crônica (em 
casos graves e prolongados) 
 Distensão dolorosa da bexiga 
 
��� Avaliação Clínica 
 Anamnese detalhada: 
o Verificar doenças neurológicas 
(Parkinson, AVC, EM) 
o Cirurgias prévias 
o Uso de medicamentos (diuréticos, 
descongestionantes, anti-
histamínicos) 
o Fatores dietéticos (cafeína, álcool, 
adoçantes) que irritam a bexiga 
 Ferramentas de avaliação padronizada: 
o IPSS (International Prostate 
Symptom Score) – mede a 
gravidade dos sintomas e monitora 
evolução 
 Exame físico: 
o Toque retal: avalia tamanho, 
consistência e presença de nódulos 
(não substitui exames de imagem, 
pois só avalia a parte posterior da 
próstata) 
o Palpação abdominal: procurar 
bexiga distendida (sugere retenção 
urinária) 
o Exame neurológico focado: 
avaliar mobilidade, sensibilidade e 
tônus do esfíncter anal 
 Exames laboratoriais e complementares: 
o EAS (urinálise): pesquisa 
hematúria e infecção 
o PSA: rastreio de câncer de próstata, 
mas sobe também na HPB 
o Urofluxometria: avalia fluxo 
urinário 
o USG de bexiga: mede resíduo pós-
miccional 
o Cistoscopia: indicada se houver 
hematúria ou suspeita de alteração 
anatômica 
o Imagem do trato urinário 
superior: se há hematúria, cálculos 
ou complicações 
 
ꨔꨕꨖ Tratamento clínico (primeira linha): 
Três classes de fármacos são usados para tratar 
a HPB: antagonistas α1- adrenérgicos, inibidores 
da 5-α-redutase e inibidores da PDE-5. 
 
A. Antagonistas 1-adrenérgicos 
Os fármacos utilizados no tratamento da HPB 
são bloqueadores alfa1a-adrenérgicos (α1a-
adrenérgicos) de ação periférica, que exercem a 
sua ação principalmente no músculo liso da 
próstata e do colo da bexiga. Com o bloqueio 
da norepinefrina. Terazosina, doxazosina, 
tansulosina, alfuzosina e silodosina são 
bloqueadores competitivos seletivos do 
receptor α1. Os cinco são indicados para o 
tratamento da HPB. A prazosina é um α-
bloqueador usado extrabula para tratamento da 
HPB. Entretanto, as normas atuais não 
endossam seu uso para essa indicação 
1. Mecanismo de ação: Os receptores α1A 
são encontrados na próstata, os receptores α1B 
estão presentes na próstata e nos vasos e os 
receptores α1D são encontrados nos vasos. 
Bloqueando os receptores α1A e α1B na 
próstata, os α-bloqueadores causam 
relaxamento do músculo liso prostático, o que 
melhora o fluxo da urina. Doxazosina, 
terazosina e alfuzosina bloqueiam os receptores 
α1A e α1B, ao passo que tansulosina e 
silodosina são mais seletivos para o receptor 
α1A. Como doxazosina, terazosina e alfuzosina 
bloqueiam os receptores α1B, eles diminuem a 
resistência vascular periférica e a pressão 
arterial, por relaxarem os músculos lisos 
arteriais e venosos. Em contraste, tansulosina e 
silodosina têm menor efeito na pressão arterial, 
pois são mais seletivos para o receptor α1A 
específico da próstata. Em geral, os α-
bloqueadores causam mudanças mínimas no 
débito cardíaco, no fluxo sanguíneo renal e na 
velocidade de filtração glomerular. 
 
 Inibidores da 5-ALFA-redutase 
Finasterida e dutasterida inibem a 5-α-redutase. 
Comparados a α-bloqueadores, que aliviam os 
sintomas da HPB de 7 a 10 dias, os inibidores da 5-
α-redutase podem precisar de 12 meses para 
diminuir os sintomas. 
1. Mecanismo de ação: Finasterida e 
dutasterida inibem a enzima 5-α-redutase, que é 
responsável por converter testosterona em di- -
hidrotestosterona (DHT) mais ativa. A DHT é o 
androgênio que estimula o crescimento da próstata. 
Reduzindo a DHT, a próstata encolhe, e o fluxo 
melhora. Comparada com finasterida, a dutaste- 
rida é mais potente e causa maior redução na DHT. 
Para que os inibidores da 5-α-redutase sejam 
eficazes, a próstata deve estar aumentada. Assim, é 
apropriado usar um inibidor da 5-α-redutase em 
combinação com um α-bloqueador quando a 
próstata está aumentada. Finasterida e dutasterida 
também são usadas contra alopecia, pois a redução 
de DHT no escalpo e no soro previne a queda de 
cabelos. 
 
 Inibidores da 5-fosfodiesterase 
Tadalafila é o único inibidor da PDE-5 aprovado 
para o tratamento da HPB. A PDE-5 está presente 
na próstata e na bexiga. Assim, a inibição da PDE-
5 pela tadalafila permite a vasodilatação e o 
relaxamento do músculo liso da próstata e da 
bexiga, o que reduz os sintomas da HPB. 
o Melhoram STUI, especialmente se 
houver disfunção erétil associada 
o Cuidado com uso concomitante 
com alfa-bloqueadores (risco de 
hipotensão) 
 
 
 
A terapia medicamentosa combinada é uma opção 
quando a monoterapia é insuficiente. Os dados 
sugerem que a melhor combinação seja um inibidor 
da 5-alfarredutase e um bloqueador alfa-
adrenérgico,A5 embora a combinação de um 
bloqueador alfa-adrenérgico e um inibidor da 
fosfodiesterase 5 também seja eficaz.A6,A7 Da 
mesma forma, a combinação de tansulosina, 
dutasteridae um agente antimuscarínico (ver 
Tabela 120.1) consegue melhorar os 
sinais/sintomas da bexiga hiperativa que 
responderam inadequadamente à tansulosina 
sozinha.A8 De acordo com estudos randomizados, 
o Saw palmetto, o agente fitoterápico mais 
comumente usado, não melhorou os parâmetros 
urinários durante um período de tratamento de 12 
meses e não é recomendado mesmo como terapia 
complementar. 
 
 
 Tratamento cirúrgico (segunda linha): 
Indicado quando há: 
 Falha no tratamento medicamentoso 
 Retenção urinária recorrente 
 Infecções urinárias recorrentes 
 Cálculos vesicais 
 Hidronefrose ou insuficiência renal 
secundária à obstrução 
Procedimentos mais comuns: 
 RTU de próstata (Ressecção 
Transuretral) – padrão ouro 
 Incisão transuretral da próstata – para 
próstatas menores 
 Prostatectomia aberta (retropúbica, 
suprapúbica, perineal) – para próstatas 
muito volumosas 
 Técnicas minimamente invasivas: laser, 
ultrassom focalizado (HIFU), ablação por 
radiofrequência, hipertermia, stents 
CÂNCER DE PRÓSTATA 
DEFINIÇÃO 
O câncer de próstata é a neoplasia maligna não 
cutânea mais comum em homens nos EUA, 
responsável por aproximadamente 160.000 casos 
incidentes e 27.000 mortes a cada ano. Esta 
acentuada discrepância entre as taxas de incidência 
e mortalidade reflete a acentuada heterogeneidade 
clínica da doença, variando desde a doença de 
evolução arrastada e não clinicamente importante 
até um fenótipo virulento e rapidamente letal. 
EPIDEMIOLOGIA 
O adenocarcinoma da próstata é a forma mais 
comum de câncer em homens; estima-se que tenha 
representado 21% dos casos de câncer masculino 
nos EUA em 2022. O câncer de próstata é a 
segunda principal causa de morte relacionada ao 
câncer em homens, superado apenas pelo câncer de 
pulmão. É principalmente uma doença do 
envelhecimento. Com base em estudos de 
necropsia, a incidência de câncer de próstata 
aumenta de 20% nos homens em seus 50 anos para 
aproximadamente 70% nos homens entre 70 e 80 
anos. Há uma ampla variação na evolução natural 
do câncer de próstata, que vai da doença agressiva 
e rapidamente fatal até a mais comum doença 
indolente de pequeno significado clínico. Nos 
EUA, os homens afro-americanos morrem por 
câncer de próstata com rapidez superior ao dobro 
daquela ocorrida em homens euro-americanos. As 
causas dessa disparidade não são conhecidas, 
embora o acesso desigual à triagem e ao tratamento 
seja uma importante contribuição. 
BIOPATOLOGIA 
O câncer de próstata é mais comum em parentes de 
homens com câncer de próstata de aparecimento 
precoce. Embora muitas anormalidades genéticas 
com perda e ganho de função tenham sido 
identificadas, nenhuma ocorre em mais de 10% dos 
pacientes com câncer de próstata localizado. 
Mutações em linhagens germinativas nos genes de 
reparo de danos do DNA, incluindo BRCA1, 
BRCA2, ATM e CHEK2, têm sido observadas em 
12% dos homens com câncer de próstata 
metastático, um valor consideravelmente mais alto 
do que a incidência relatada de 1,8% de BRCA2 no 
câncer de próstata localizado.3 As alterações 
genômicas que ocorrem inicialmente e 
posteriormente na história natural do câncer de 
próstata possibilitaram a classificação destes 
cânceres em subtipos moleculares.4 Os cânceres de 
próstata acumulam alterações genômicas 
adicionais que parecem ser específicas para o 
subtipo primário, que pode ou não impulsionar o 
câncer de próstata a apresentar metástases. 
Aproximadamente metade dos cânceres de próstata 
demonstram rearranjos genéticos,5 incluindo fusão 
de promotores ou intensificadores de genes 
responsivos ao androgênio, como TMPRSS2 
(protease transmembrana, serina 2) com fatores de 
transcrição ETS (E-26) oncogênicos, como ERG 
(gene relacionado a ETS). Os genes de fusão levam 
à expressão excessiva desses fatores de transcrição 
oncogênicos. 
A testosterona é fundamental para a manutenção do 
epitélio prostático saudável, sendo essencial para 
sua integridade e funcionamento normal. No 
entanto, esse mesmo hormônio também é um fator 
determinante no desenvolvimento e progressão do 
câncer de próstata. As células prostáticas, tanto 
normais quanto cancerígenas, expressam uma 
grande quantidade de receptores de androgênio 
(RA). A ligação da testosterona, ou de seu derivado 
mais potente, a di-hidrotestosterona (DHT), a esses 
receptores ativa a transcrição de genes que 
estimulam crescimento, proliferação e 
sobrevivência celular. 
No contexto do câncer de próstata, essa sinalização 
androgênica é crucial para o desenvolvimento, 
progressão e invasão tumoral. Por isso, uma das 
principais estratégias terapêuticas no manejo desse 
câncer é a privação androgênica, que pode ser 
feita de forma cirúrgica (orquiectomia) ou 
farmacológica (medicamentos que bloqueiam a 
produção de testosterona ou impedem sua ligação 
aos receptores). 
A redução dos níveis de testosterona interrompe a 
ativação dos receptores de androgênio nas células 
tumorais, levando essas células a entrarem em 
apoptose (morte celular programada) e causando a 
involução tumoral, ou seja, a redução do 
crescimento e da atividade do câncer de próstata. 
Entretanto, a terapia de privação de androgênio 
(TPA) acaba perdendo sua eficácia clínica. A 
amplificação de RA é um evento comum nestes 
pacientes e torna o câncer sensível a níveis 
mínimos de androgênio ou outros ligantes de RA. 
Os androgênios produzidos por vias acessórias 
pelas glândulas suprarrenais e a suprarregulação de 
reguladores enzimáticos das vias de síntese de 
androgênio nas células do câncer de próstata 
resistente à castração (CPRC) proporcionam fontes 
adicionais de ligante. A identificação de variantes 
da junção de RA que são constitutivamente ativas 
e independentes de ligantes suscita estas como um 
possível mecanismo por meio do qual há o 
desenvolvimento de resistência hormonal. Os 
depósitos metastáticos do CPRC apresentam 
frequentes aberrações de RA, TP53, Rb e PTEN 
(40 a 60% dos pacientes), bem como aberrações na 
via de reparo de danos do DNA em quase 20%. O 
desenvolvimento de resistência à potente inibição 
da sinalização de androgênio pode estar associado 
à emergência de câncer de próstata de pequenas 
células/neuroendócrino associado ao tratamento, 
agressivo e letal. Não se sabe se isto reflete um 
processo de transdiferenciação ou seleção clonal. 
MORFOLOGIA 
Em aproximadamente 70% dos casos, o carcinoma 
da próstata surge na zona periférica da glândula, 
tradicionalmente em uma localização posterior, 
onde ele pode ser palpável ao exame retal. Em corte 
transversal, o tecido neoplásico é granuloso e firme 
à palpação, mas algumas vezes é extremamente 
difícil de discernir. As lesões avançadas 
apresentam-se firmes, branco-acinzentadas e com 
margens mal definidas infiltradas na glândula 
adjacente (Figura 16.12). 
 
Figura 16.12 Adenocarcinoma da próstata. O tecido 
carcinomatoso é observado na face posterior (circulado, parte 
inferior esquerda). Observe a aparência sólida do câncer em 
contraste com a aparência esponjosa da zona periférica 
benigna na porção contralateral. 
 
Figura 16.13 A. Adenocarcinoma da próstata mostrando 
pequenas glândulas comprimidas entre as glândulas benignas 
maiores. B. A maior magnificação mostra várias glândulas 
malignas pequenas com núcleos aumentados, nucléolos 
proeminentes e citoplasma escuro em comparação com a 
glândula benigna maior (no alto). 
 
Figura 16.14 Graduação de Gleason do câncer de próstata. A. 
Adenocarcinoma da próstata de baixo grau (escore de 
Gleason 1 + 1 = 2) consistindo em glândulas malignas de 
tamanhos uniformes em posição dorsodorsal revestidas por 
uma só camada de células epiteliais. B. Um foco de 
adenocarcinoma da próstata de grau 4 de Gleason revela 
grandes glândulas cribriformes com múltiplas pontes 
celulares cruzando os lumens centrais. C. Adenocarcinoma 
do Grupo de Grau 5 (escore de Gleason 5 + 5 = 10) composto 
de lâminas de células malignas sem formação identificável de 
glândulas.(B. Cortesia de ExpertPath, copyright Elsevier.) 
 
A maioria dos cânceres de próstata consiste em 
adenocarcinomas moderadamente diferenciados 
que produzem glândulas bem definidas. As 
glândulas em geral são menores que as glândulas 
benignas (Figura 16.13 A), são revestidas por uma 
única camada uniforme de epitélio cuboide ou 
colunar baixo, e lhes falta a camada celular basal 
observada nas glândulas benignas envolvidas pela 
HPB. Além disso, as glândulas malignas são 
compactas e geralmente não têm as ramificações e 
as invaginações papilares observadas nas glândulas 
benignas. Os núcleos estão aumentados e, muitas 
vezes, contêm um ou mais nucléolos proeminentes 
(Figura 16.13 B). Alguma variação em tamanho e 
formato nucleares é usual, mas em geral o 
pleomorfismo não é acentuado. As figuras 
mitóticas são raras. Em graus mais altos, estão 
presentes estruturas glandulares irregulares ou 
desiguais, glândulas cribriformes, lâminas de 
células ou células individuais infiltrativas. Em 
aproximadamente 80% dos casos, o tecido 
prostático removido em razão de um carcinoma 
também apresenta presumidas lesões precursoras, 
referidas como neoplasia intraepitelial prostática de 
alto grau (HGPIN, do inglês high-grade prostatic 
intraepithelial neoplasia). Notavelmente, muitas 
das alterações moleculares observadas nos 
cânceres invasivos também são observadas na 
HGPIN. 
A graduação é baseada no sistema de Gleason, que 
estratifica o câncer de próstata em cinco graus com 
base nos padrões glandulares de crescimento. O 
grau 1 representa os tumores mais bem 
diferenciados, similares ao tecido prostático 
benigno (Figura 16.14 A), enquanto os tumores de 
grau 5 não formam glândulas e infiltram o estroma 
em cordões, lâminas e ninhos sólidos (Figura 16.14 
C). Os outros graus se enquadram entre esses 
extremos (Figura 16.14 B). A maioria dos tumores 
contém mais de um padrão; nesses casos, um grau 
primário é atribuído ao padrão dominante e um 
grau secundário é atribuído ao segundo padrão 
mais frequente. Os dois graus numéricos são então 
adicionados para se obter um escore combinado de 
Gleason. A maioria dos cânceres potencialmente 
tratáveis detectados na biopsia por agulha como 
resultado de triagem apresenta escores 6 ou 7 de 
Gleason. Os tumores com escores de Gleason de 8 
a 10 tendem a ser cânceres avançados com menor 
probabilidade de cura. Atualmente, os escores de 
Gleason são combinados em cinco Grupos de 
Graus, cada qual com um diferente prognóstico. O 
estadiamento patológico do câncer de próstata é 
usado em combinação com o grau para estratificar 
o tratamento do câncer de próstata. 
CLASSIFICAÇÃO DE GLEASON 
Imagina que o câncer de próstata é como uma 
bagunça na arquitetura da próstata. O Gleason 
serve pra medir o quão desorganizada tá essa 
bagunça. 
뢂뢃뢄뢅뢆뢇 Como funciona? 
O patologista olha a lâmina e escolhe dois padrões 
mais comuns de crescimento tumoral: 
 꼠 O mais frequente (o que mais aparece na 
lâmina); 
 꼠 O segundo mais frequente (o segundo padrão 
mais presente). 
Cada um desses padrões recebe uma nota de 1 a 5, 
sendo: 
 1: tecido quase normal, super organizado (quase 
nunca é usado hoje em dia); 
 5: tudo destruído, super bagunçado, células 
crescendo de qualquer jeito. 
��� Soma Gleason: 
Pega o primeiro número (padrão mais comum) e 
soma com o segundo (padrão secundário). 
跚跛跜距 Exemplo: 3 + 4 = Gleason 7. 
껠껡 Interpretação básica: 
 6 ou menos: câncer de baixo grau, mais bonzinho, 
cresce devagar. 
 7: grau intermediário. Aqui importa a ordem! 
o 3 + 4: mais puxado pro bonzinho. 
o 4 + 3: mais puxado pro malvadão. 
 8, 9 ou 10: câncer agressivo, cresce rápido e é mais 
perigoso. 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A maioria dos pacientes com doença confinada à 
próstata em estágio inicial é assintomática. As 
manifestações de obstrução da micção (hesitação, 
jato urinário intermitente, diminuição da força do 
jato) em geral refletem a doença localmente 
avançada com crescimento para a uretra ou para o 
colo vesical, embora essas manifestações sejam 
indistinguíveis da HPB (ver Capítulo 120). Os 
tumores localmente avançados também podem 
resultar em hematúria e hematospermia. O câncer 
de próstata que se disseminou para os linfonodos 
pélvicos regionais ocasionalmente causa edema de 
membros inferiores ou desconforto nas áreas 
pélvica e perineal. As metástases ocorrem mais 
comumente para os ossos, onde com frequência são 
assintomáticas, mas também podem causar dor 
intensa e incessante. As metástases ósseas podem 
resultar em fraturas patológicas ou compressão 
raquimedular. Embora as metástases viscerais 
sejam raras como manifestações iniciais do câncer 
de próstata, há uma incidência cada vez maior de 
metástases pulmonares, hepáticas, pleurais, 
peritoneais e no sistema nervoso central, que 
parecem surgir com o tratamento. 
DIAGNÓSTICO 
Mais de 60% dos pacientes com câncer de próstata 
são assintomáticos, e o diagnóstico é feito apenas 
em razão da elevação do nível de PSA detectada no 
rastreamento. Um nódulo palpável no toque retal, 
que é a segunda manifestação clínica inicial mais 
comum, em geral motiva a biopsia. Muito menos 
comumente, o câncer de próstata é diagnosticado 
em razão da doença avançada, que causa sintomas 
de obstrução da micção, desconforto pélvico ou 
perineal, edema em membros inferiores ou lesões 
ósseas sintomáticas.O prognóstico dos pacientes 
com câncer de próstata está correlacionado ao grau 
histológico e à extensão (estágio) da doença. Mais 
de 95% dos cânceres de próstata são 
adenocarcinomas, e é comum haver doença 
multifocal. Câncer de próstata de pequenas células 
de novo é muito incomum, ocorrendo em 1% ou 
menos dos casos de câncer de próstata. É diferente 
do câncer de próstata de pequenas 
células/neuroendócrino associado ao tratamento, 
que é observado em homens com câncer de próstata 
resistente à castração e que compartilha 
características do adenocarcinoma e câncer de 
pequenas células.5b O grau histológico (de 
Gleason) dos adenocarcinomas varia de 3 a 5, e 
uma pontuação é atribuída ao padrão primário e 
secundário observado, que em seguida é somada 
para produzir uma pontuação total. Tem sido cada 
vez mais utilizado o Gleason Grading Grouping, 
que define cinco grupos de risco com base na 
pontuação de Gleason.6 O novo sistema de 
graduação supera algumas das limitações do 
estadiamento de Gleason original e proporciona 
uma diferenciação mais refinada entre os grupos 
prognósticos. 
꼆꼇꼈꼉꼊 Tratamento do Câncer de Próstata 
Localizado – Resumo Esquemático de Bolso 
 
虌虇虈虉虊虋 Princípios da Terapia 
As 4 principais opções são: 
1. 꺐꺑꺏 Vigilância ativa 
– Observação rigorosa sem tratar imediatamente. 
– Ideal para pacientes com câncer de baixo risco, 
pouco agressivo. 
2. � Prostatectomia radical (retirada total da 
próstata) 
– Acesso retropúbico ou perineal. 
– Pode ser associada à radioterapia (RT) nas 
margens ou pelve se necessário. 
– Mais comum em pacientes mais jovens ou com 
expectativa de vida longa. 
3. ����� Radioterapia externa 
– Tradicional ou intensidade modulada 
hipofracionada (menos sessões, dose maior). 
– Para quem não quer ou não pode operar. 
4. �����껭껮껯껰껷껱껲껳껴껵껶껸 Braquiterapia (implante de sementes 
radioativas na próstata) 
– Isolada em casos bem localizados, ou 
combinada à RT externa se tiver maior risco. 
 
��� Decisão do Tratamento → Individualização 
Absoluta! 
Leva-se em conta: 
– Comorbidades ꨌꨓꨍꨎꨏꨐꨑꨒ 
– Expectativa de vida ������ 
– Perfil do tumor (PSA, Gleason, extensão) ����� 
– Preferência do paciente 딖딗딘땀떍떎땂땃땄땅딜땆딞딟딠떏딡딢딣떐 
 
 Por Risco 
꼞 Baixo risco 
– Geralmente vigilância ativa. 
– Cirurgia ou RT são opções, mas muitas vezes o 
paciente nunca precisará tratar. 
 
믅 Risco intermediário 
– Normalmente cirurgia ou RT. 
– Pode associar com privação androgênica 
(TPA) curta (4 a 6 meses) se RT. 
– Estudo clássico mostrou que cirurgia reduz 
mortalidade em 40% em 18 anos! 
 
꼝 Alto risco 
– Tumor com Gleason 8-10,PSA > 10 ou T3. 
– Opções: 
– Cirurgia + RT de resgate se PSA subir. 
– Ou RT + TPA longa (até 3 anos) — padrão 
ouro pra maioria dos pacientes. 
– Combinação com abiraterona (bloqueia 
produção de androgênio) é tendência atual e 
muito eficaz. 
 
껠껡 Terapia de Privação Androgênica (TPA) 
→ O bloqueio do "combustível" do tumor, que 
é testosterona. 
 Castração farmacológica: 
agonistas/antagonistas de LHRH (ex.: 
leuprorrelina, goserelina, relugolix). 
 Ou bloqueadores de síntese androgênica (ex.: 
abiraterona). 
 Curiosidade médica marota: 
跚跛跜距 Usar TPA antes da cirurgia não melhora 
desfecho! Só faz sentido com RT ou em contexto 
adjuvante/paliativo. 
 
脥깢깣 Doença Recidivante (PSA subindo pós-
cirurgia ou RT) 
– RT de resgate é eficaz. 
– Se RT + bloqueio androgênico (ex.: 
bicalutamida), melhora sobrevida e retarda 
metástases. 
– PET com fluciclovina ajuda a localizar recidiva 
(tecnologia moderna e elegante 跼跽跾跿). 
 
��� Efeitos Adversos dos Tratamentos 
– Cirurgia: 
꼡 Incontinência urinária (