Tema 6 - Protozoários Teciduais de Importância Clínica

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PROTOZOÁRIOS TECIDUAIS DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA DESCRIÇÃO Protozoários teciduais: sua importância clínica, epidemiologia, manifestações clínicas, diagnósticos específicos para identificação de cada parasitose. PROPÓSITO Conhecer os protozoários teciduais de importância médica é fundamental para compreender melhor seu ciclo biológico, suas manifestações clínicas e os diagnósticos específicos para chegar a uma conclusão diagnóstica. OBJETIVOS MÓDULO 1 Descrever conceitos gerais, epidemiologia, principais parasitoses e diagnósticos dos protozoários dos gêneros Trypanosoma e LeishmaniaMÓDULO 2 Descrever conceitos gerais, epidemiologia, principais parasitoses e diagnósticos dos protozoários dos gêneros Toxoplasma e Plasmodium INTRODUÇÃO Os protozoários fazem parte do reino protista e somente quatro filos desse reino apresentam espécies importantes e que desenvolvem infecções parasitárias, conforme descritos a seguir: Filo Microspora Filo Sarcomastigophora Filo Apicomplexa Filo Ciliophora Esses seres são eucariontes (presença de núcleo definido), heterótrofos (não produzem seu próprio alimento) e unicelulares (consistem em apenas uma célula). Além dessas características, apresentam organelas que são responsáveis pelas funções de alimentação, nutrição e locomoção. Essas organelas recebem duas classificações: organelas dinâmicas e organelas estáticas. Os protozoários exercem todas as funções, como respiração, excreção e reprodução dentro dessa única célula. Os protozoários podem viver em diferentes condições, como na água, seja ela doce, seja salgada, limpa ou salobra, e até no fundo dos oceanos, podendo viver no solo ou na matéria orgânica em decomposição, sendo definidos como parasitas ou de vida livre. Os de vida livre são os que formam colônias e têm capacidade natatória. Os parasitas são diversos; podem ser endoparasitas, classificação dada aos que parasitam plantas, animais e homem, mas também existem os ectoparasitas, que parasitam apenas ambientes fora de um organismo. Ao longo deste tema, vamos aprender a importância clínica dos endoparasitas que causam lesões em tecidos humanos, focando nas seguintes espécies e doenças: Trypanosoma cruzi e doença de Chagas, Leishmania spp. e leishmaniose, Toxoplasma gondii e toxoplasmose; Plasmodium spp. e malária. Todas essas parasitoses são de grande interesse médico e consideradas negligenciadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Vamos conhecê-las? FILO MICROSPORAApresenta esporos unicelulares. FILO SARCOMASTIGOPHORA Engloba os protozoários que têm capacidade de se locomover por flagelos e abrange os gêneros Trypanosoma, Leishmania, Giardia, Trichomonas, Entamoeba, Endolimax, lodamoeba, Acanthamoeba, Hartmannella, Naegleria e Vahlkampfia. FILO APICOMPLEXA Apresenta locomoção por deslizamento e é representado por parasitas obrigatórios (que precisam de um hospedeiro para sua sobrevivência). Inclui os gêneros Toxoplasma, Isospora, Sarcocystis, Cryptosporidium, Plasmodium e Babesia. FILO CILIOPHORA Desloca-se pelos batimentos dos cílios e só apresenta o gênero: Balantidium. ORGANELAS DINÂMICAS São responsáveis pela locomoção do parasita e podem receber nome de flagelos, pseudópodes e cílios.ORGANELAS ESTÁTICAS Podem ser divididas em externas membranas tecas, loricas, películas, parede císticas - e internas, conhecidas como axóstilos. MÓDULO 1 Descrever conceitos gerais, epidemiologia, principais parasitoses e diagnósticos dos protozoários dos gêneros Trypanosoma e Leishmania PROTOZOÁRIOS DOS GÊNEROS TRYPANOSOMA E LEISHMANIA Os trypanosomas e as Leishmanias pertencem aos gêneros da família Trypanosomatidae. São heteróxenos, ou seja, seu ciclo de vida apresenta mais de um hospedeiro, na maioria das vezes um para reprodução sexuada e outro para reprodução assexuada. São encontrados em vertebrados e apresentam vetores que se alimentam de sangue, que são chamados de hematófagos. A família dos é encontrada em diferentes formas de desenvolvimento, dependendo da classificação do seu gênero. São elas: Amastigotas Coanomastigotas Promastigotas Opistomastigotas Epimastigotas Tripomastigotas Essa classificação é dada de acordo com a posição das organelas, como o cinetoplasto (organela que tem função de fornecimento de energia) e os flagelos em relação ao núcleo.Direção da natação Posterior Anterior Amastigota Coanomastigota Promastigota Opistomastigota Epimastigota Tripomastigota Cinetoplasto Flagelo Núcleo Fonte: Wikimedia Commons/licença (CC BY 3.0...) Figura 1: Formas de desenvolvimento dos tripanossomatídeos. gênero Trypanosomas pode ser encontrado em diferentes hospedeiros, que são divididos em saliva e Stercoraria, de acordo com o tipo de transmissão e desenvolvimento nesses hospedeiros. A saliva é caracterizada por parasitas que têm parte do seu desenvolvimento no vetor e são transmitidos ao hospedeiro por inoculação no ato da picada. A Stercoraria é caracterizada por parasitas que se desenvolvem na parte anterior do intestino, e a contaminação acontece por meio de suas fezes; esse é o caso do Trypanosoma cruzi. gênero Leishmania consiste em um complexo de doenças com mais de 20 espécies de parasitas, que são intracelulares e apresentam duas formas de desenvolvimento - amastigotas e promastigotas multiplicam-se por divisões binárias e podem ser encontrados nas células do sistema fagocítico do hospedeiro ou no trato digestivo do vetor. Vamos agora conhecer um pouco mais sobre esses parasitas. TRYPANOSOMA CRUZI (T. CRUZI) T. cruzi, agente etiológico da doença de Chagas em humanos, está presente em diferentes hospedeiros vertebrados, como homem, os mamíferos silvestres e o gambá. Além disso, apresenta como hospedeiros invertebrados os triatomíneos, conhecidos popularmente como barbeiros, que são os vetores da doença. O parasito é transmitido pelo contado com as fezes do barbeiro. Entretanto, pode ser transmitido pela ingestão de alimentos contaminados com as fezes do triatomíneo infectado (açaí), da mãe para feto durante o período da gravidez, em casos raros de transfusão de sangue e por meio de materiais contaminados com sangue infectado.Fonte: Shutterstock.com Triatomíneo. + SAIBA MAIS O açaí não é o único alimento de transmissão oral do parasita, mas é o que apresenta maior índice de transmissão do triatomíneo ou das formas tripomastigotas metacíclicas. Somente em 2016, foram notificados 1.081 casos de doença de Chagas; desses, 812 só na região do Pará, todos relacionados à fruta (CARVALHO et al., 2018). A doença de Chagas é endêmica em 21 países do continente americano. Acredita-se que 90% das pessoas infectadas não sabem que estão doentes por falta de informação e diagnóstico. É uma das doenças consideradas negligenciadas pela OMS Organização Mundial da saúde. Diversas pessoas no mundo não sabem da existência da enfermidade nem que existe tratamento, diagnóstico, cura e, o mais importante, quais são os sintomas. Em 2015, estimava-se que existiam cerca de 1,9 a 4,6 milhões de infectados pela doença, 60% desses em área urbana (DIAS et al., 2016). Em 2019, segundo Ministério da Saúde (BRASIL, 2019), havia, no território nacional, 1 milhão de pessoas convivendo com a doença de Chagas. CICLO DE VIDA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO T. CRUZI T. cruzi pode ser encontrado em diferentes morfologias, que são alteradas de acordo com seus estágios de desenvolvimentos. São elas:TRIPOMASTIGOTAS Divididas em tripomastigotas metacíclicas e tripomastigotas sanguícolas. As tripomastigotas apresentam flagelos em formato de "S" e não têm capacidade de multiplicação, mas são responsáveis pela transmissão do parasito. Quando isoladas dos vetores invertebrados, são chamadas de tripomastigotas metacíclicas. As tripomastigotas metacíclicas são eliminadas pelos vetores nas fezes e na urina, sendo responsáveis pela transmissão do parasito para os mamíferos. No sangue, essas formas parasitárias recebem o nome de tripomastigotas sanguícolas e estão localizadas no plasma. Fonte: Shutterstock.com Tripomastigotas. AMASTIGOTAS Nos tecidos do hospedeiro vertebrado, o parasito é encontrado na forma de amastigotas, ou seja, com um formato arredondado e sem o flagelo livre e visível. Essa fase de desenvolvimento é responsável pela multiplicação intracelular obrigatória dos parasitas no hospedeiro vertebrado. EPIMASTIGOTAS Por último, há a fase epimastigota, que apresenta formato fusiforme e um flagelo bem visível; é a forma responsável pela multiplicação do parasita no tubo digestivo do vetor (rever a Figura 1). ciclo de vida do T. cruzi está representado na figura a seguir: Setas vermelhas: Fase de desenvolvimento do parasita no vetor. Setas azuis: Fase infectante no hospedeiro. Fase infectante. Fase de diagnóstico. Fonte: Wikimedia Commons/licença (CC BY 3.0...) Figura 2: Ciclo de Vida do T. cruzi:VAMOS ENTENDER MELHOR? 1 Fonte: Shutterstock.com O ciclo de vida se inicia quando o barbeiro infectado vai se alimentar do sangue do hospedeiro. 2 Fonte: Shutterstock.com No momento da alimentação, vetor, além de sugar o sangue, elimina as fezes e a urina contaminadas com as formas clínicas de tripomastigotas. A reação alérgica no local da picada gera uma coceira no hospedeiro, que ajuda na penetração do parasita para dentro do organismo.3 Fonte: Shutterstock.com Dentro do organismo, as tripomastigotas infectam as células mononucleares do sistema fagocítico e, no seu interior, sofrem uma diferenciação em amastigotas e multiplicam-se até que a célula possa estar repleta de parasitas. 4 Fonte: Shutterstock.com Nessa fase, as células se rompem e os tripomoastigotas caem na corrente sanguínea, podendo atingir outros órgãos.5 Fonte: Shutterstock.com Quando o barbeiro se alimenta do sangue de uma pessoa contaminada, ele ingere também as formas infectantes livres extracelulares (tripomastigotas). 6 Fonte: Shutterstock.com No intestino do barbeiro, ocorre uma diferenciação das formas tripomastigotas para as epimastigotas.7 Fonte: Shutterstock.com As epimastigotas se multiplicam. 8 Fonte: Shutterstock.com Em seguida, essa forma é novamente diferenciada em tripomastigotas metacíclicas, que são as responsáveis pela infecção.DOENÇA DE CHAGAS Fonte: Shutterstock.com Uma vez no organismo vertebrado, ocorre o desenvolvimento da doença de Chagas. Essa doença é dívida em fase aguda e fase crônica. Cada fase apresenta sintomas bem característicos. FASE AGUDA FASE CRÔNICA É sintomática, mas pode ser assintomática em alguns casos. Quando sintomática, é caracterizada pela presença de febre por mais de sete dias, fraqueza intensa e inchaço do rosto e das pernas. Os sintomas quase não aparecem, mas essa fase é a mais grave e pode evoluir para lesões teciduais e sintomas mais graves, como: complicações cardíacas e digestivas, desmaios, palpitações, dores no peito, inchaços e dores abdominais. DIAGNÓSTICO DO CRUZI No momento da anamnese do paciente, as manifestações clínicas e alguns fatores de risco, como morar em regiões endêmicas da doença ou em município que tenha registros de casos ou ter viajado para regiões com essas características, podem ser essenciais para solicitação dos exames laboratoriais e a conclusão de uma suspeita diagnóstica. Os diagnósticos laboratoriais podem ser diversos e dependem da disponibilidade do local (podem ser áreas de difícil acesso ou com poucos recursos). Além disso, variam de acordo com a fase da doença em que o paciente se encontra (fase aguda ou crônica).Teste a Doença de Chagas Fonte: Shutterstock.com MÉTODOS PARASITOLÓGICOS DIRETOS Diagnóstico feito na fase aguda, que pode ser realizado a partir da análise do sangue a fresco, da gota espessa, do esfregaço sanguíneo delgado com a fixação de metanol e coloração de Romanowsky. O método de Strout também é empregado e consiste na concentração dos parasitas no sedimento, a fim de aumentar a sensibilidade. Para isso, amostras de sangue são coletadas por punção venosa (10 mL), sem anticoagulante, e as amostras são mantidas em temperatura ambiente para a retração do coágulo. Em seguida, são centrifugadas, e uma gota do sedimento é analisada diretamente ao microscópio. A vantagem dos métodos diretos sanguíneos é a possibilidade da visualização das formas parasitárias, mas o diagnóstico pode ser dificultado em infecções iniciais, quando a concentração de parasitas é pequena. A análise do sangue de pacientes infectados revela a presença de tripomastigotas extracelular com flagelo livre em formato de c e membrana ondulante em toda a extensão do parasita. cinetoplasto se localiza na extremidade posterior ao núcleo. Fonte: Shutterstock.comFigura 3: Foto de tripomastigotas de T. cruzi no sangue periférico. + SAIBA MAIS Podem, ainda, ser realizados exames histopatológicos a partir de cortes de tecido corados com hematoxilina- eosina, em que pesquisamos a forma amastigota da doença. É importante lembrar que essas formas estão presentes nas células do sistema fagocítico mononuclear e nas fibras musculares. Fonte: Wikimedia Commons/licença (CC BY 3.0...) Amastigotas de T. cruzi no coração de macaco. MÉTODOS MOLECULARES Podem ser feitos para diagnóstico de doenças nas fases crônica e aguda. método mais utilizado nesse aspecto é o PCR (reação em cadeia da polimerase). Para isso, amostras de sangue ou de tecido são analisadas para a detecção de parte do DNA do cinetoplasto do parasito. A vantagem é a especificidade dos resultados encontrados, e a desvantagem é o custo elevado para processamento do material. MÉTODOS PARASITOLÓGICOS INDIRETOS IMUNODIAGNÓSTICO diagnóstico pode ser feito em ambas as fases da doença, em que são pesquisados anticorpos T. cruzi do tipo IgG (Imunoglobulina) (quando queremos ver a memória imunológica na fase crônica) e IgM (início da doença fase aguda). Podem ser feitos por meio de imunofluorescência indireta (RIFI) ou ELISA. A vantagem desses testes é a diferenciação entre a fase aguda e a crônica, mas podem ocorrer reações cruzadas e, devido à janela imunológica, podemos ter uma demora na detecção das moléculas.XENODIAGNÓSTICO diagnóstico é feito na fase crônica. Nesse exame, o sangue de pacientes infectado com T. cruzi é oferecido para os barbeiros. Após um período de incubação, é observada a multiplicação das formas epimastigotas no trato digestivo do vetor e a posterior liberação das tripomastigotas nas fezes e na urina. HEMOCULTURA O diagnóstico é feito na fase crônica, com culturas de sangue para isolar T. cruzi. As culturas são feitas inoculando amostras coletadas no paciente, como sangue, em meios específicos com a hemina ou derivados de hemoglobina, como o NNN (Neal, Novy, Nicolle) ou LIT (Liver Infusion Triptose). Nesse método, conseguimos isolar os parasitas, mas a quantidade de material necessário e o tempo são elevados. ml 2 Doença de Chagas Fonte: Shutterstock.com TRATAMENTO DA DOENÇA DE CHAGAS A doença de Chagas, causada pelo parasita T. cruzi, tem tratamento e cura. Na fase aguda, quando os parasitas estão na circulação, são utilizados medicamentos específicos para impedir a multiplicação parasitária e matar os parasitos circulantes, controlando, assim, progresso da doença. Os medicamentos benzonidazol e nifurtimox são atualmente prescritos nas duas fases, mas com menos sucesso na fase crônica. Na fase crônica, além de controlar a multiplicação dos parasitas com os antiparasitários, devemos também tratar os tecidos danificados. BENZONIDAZOL E NIFURTIMOXEsses medicamentos não têm mecanismo de ação completamente elucidado, mas parecem proporcionar a perda da capacidade do parasita de se replicar pela criação de um estresse oxidativo. O nifutrimox age contra as formas sanguíneas e parcialmente contra as formas teciduais, e o benzonidazol apenas age contra as formas sanguíneas. LEISHMANIA SPP. A Leishmania é o agente etiológico das leishmanioses tegumentar e visceral, transmitidas por um vetor conhecido como flebotomíneo, do gênero Phlebotomus, no Velho Mundo, e Lutzomyia e Psychodopygus, no Novo Mundo. Com a urbanização, o crescimento populacional e os grandes desmatamentos nas áreas rurais, o mosquito invadiu as grandes cidades, tornando essa doença mais comum na área urbana. Fonte: Shutterstock.com HOSPEDEIROS DA LEISHMANIA Leishmaniose canina tem como hospedeiros vertebrados homem, roedores, marsupiais, equinos, preguiças, felinos e cães. Os cães são de grande importância para ciclo da doença, pois, na maioria das vezes, são assintomáticos, estão em contato direto com o homem e são um reservatório dos parasitas. Ainda não existe vacina.Fonte: Wikimedia Commons/licença (CC BY 3.0...) Leishimaniose canina. ATENÇÃO Para que a doença se desenvolva no hospedeiro, a espécie de parasita precisa ser específica para o vetor. A leishmaniose é uma zoonose com um número devastador de ocorrências por ano, classificada como uma das doenças parasitárias com maior índice de mortalidade no mundo, segundo a OMS. É um grande problema de saúde pública, com notificações em 85 países nas Américas, na Europa, na África e na Ásia. Atualmente, há 1,3 milhões de novos casos de leishmaniose tegumentar americana (LTA) (BRASIL, 2017). Na década de 1990, o Brasil chegou a registrar 90% dos casos de leishmaniose visceral nas regiões Norte e Nordeste e, com o passar dos anos, todos os estados passaram a apresentar notificação das duas formas da doença (BRASIL, 2006). LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) Podemos encontrar as duas designações para leishmaniose tegumentar: apenas LT ou LTA. CICLO DE VIDA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DALEISHMANIOSE Esses protozoários apresentam duas formas evolutivas: Fonte: Wikimedia Commons/licença (CC BY 3.0...) Amastigotas Fonte: Wikimedia Commons/licença (CC BY 3.0...) PromastigotasAMASTIGOTAS As formas amastigotas apresentam formato arredondado, não têm flagelo visível, são encontradas no hospedeiro vertebrado e se multiplicam nos macrófagos, células fagocíticas do sistema imune. PROMASTIGOTAS As formas promastigotas têm formato fusiforme, flagelo visível e se encontram no hospedeiro vertebrado, fora das células e no vetor, no trato digestivo e em meios de cultura para isolamento de espécies. No vetor, a divisão ocorre no trato digestivo do inseto. Forma Promastigota Forma amastigota Núcleo Complexo de Golgi Complexo de Golgi Mitocôndrias Cinetoplasto Cinetoplasto Mitocôndrias Núcleo Flagelos Flagelos Fonte: Shutterstock.com Figura 4: Esquema ilustrando as amastigotas e tripomastigotas da Leishmania spp. ciclo de vida da Leishmania spp. inicia-se com a realização do repasto sanguíneo (alimentação sanguínea) da fêmea do flebotomíneo infectada. Ao se alimentar do sangue do hospedeiro vertebrado, regurgita as formas promastigotas metacíclicas e, nesses organismos, é fagocitada pelos macrófagos. Dentro dos macrófagos, os parasitos se diferenciam em amastigotas, multiplicam-se por divisões binárias até o rompimento celular e atingem a circulação. Nesse momento, outro inseto, ao se alimentar do sangue do hospedeiro contaminado, adquire também as formas livres do parasita. As formas amastigotas ingeridas pelo inseto chegam ao intestino e se diferenciam em promastigotas, que se multiplicam e, em seguida, migram para a válvula estomodeal (válvula que fica localizada perto do aparelho bucal do vetor), fazendo com que, toda vez que ele se alimente, libere parasita.Transferido durante a alimentação Promastigotas metacíclicas Migram para a válvula faríngea Promastigotas metacíclicas invadem os macrófagos, granulócitos e células fagocíticas Divisão Transformam-se em Amastigotas livres promastigotas metacíclicas invadem outros macrófagos Fêmea do flebotomíneo Mamíferos Promastigotas transformam-se em amastigotas no interior dos macrófagos e se multiplicam Amastigotas sofrem por divisão binária alteração em promastigotas procíclicas Transferido durante a alimentação Amastigotas sugadas pelos Os macrófagos insetos seguem para intestino se rompem Fonte: Wikimedia Commons/licença (CC BY 3.0...) Figura 5: Ciclo de vida da Leishmania spp. Dependendo da espécie de Leishmania que infecta o hospedeiro e da resposta imunológica, a doença pode apresentar sintomas leves ou mais graves. As leishmanioses, do ponto de vista clínico, são divididas em dois grandes grupos: Tegumentares (cutâneas). Viscerais de caráter crônico, algumas vezes fatal. São doenças infecciosas e não contagiosas que atingem pele, mucosa, vísceras ou áreas mucocutâneas, e podem apresentar vários estágios e diferentes manifestações. LEISHMANIOSE TEGUMENTAR CUTÂNEA A LT (Úlcera de Bauru, nariz de tapir, botão do oriente ou ferida brava) é a forma que acomete a região cutânea, provocando úlceras na pele. Esse tipo de doença corresponde à forma mais notificada e é causada principalmente pelo L. braziliensis, na América Central e do Sul. Entretanto, outras espécies desse gênero também desenvolvem essa forma da doença. São elas: Leishmania guyanensis, Leishmania amazonensis, Leishmania mexica, Leishmania major e Leishmania tropica. Os sintomas variam de acordo com o tipo de resposta gerada pelo sistema imunológico do hospedeiro e o local da picada do mosquito. Na maioria das vezes, iniciam-se com a lesão cutânea bem característica, com bordas elevadas e avermelhadas. Essas lesões são indolores, aumentam de tamanho e demoram muito para cicatrizar.Fonte: Shutterstock.com Leishmaniose tegumentar cutânea. Fonte: Sutterstock.com Leishmaniose tegumentar cutânea. ? VOCÊ SABIAPopularmente, essas lesões são conhecidas como lesões vulcânicas, pois têm centro granuloso e purulento. LEISHMANIOSE TEGUMENTAR MUCOCUTÂNEA A leishmaniose tegumentar mucocutânea têm, inicialmente, as mesmas características das lesões cutâneas, porém não são localizadas, apresentando, principalmente, uma disseminação para as mucosas da nasofaringe. Tipicamente, pacientes têm congestão nasal, secreção e dor, podendo apresentar deformidades nas mucosas das vias aéreas superiores, que destroem a cartilagem do nariz e do palato. Fonte: EnsineMe. Figura 7: Leishmaniose tegumentar mucocutânea. As formas tegumentares podem, ainda, ser cutâneas disseminadas, nas quais o paciente apresenta inúmeras úlceras pelo corpo, e não apenas no local da picada do inseto. Esse tipo de manifestação tem surgimento repentino e é acompanhado de sintomas como febre e calafrios. Podem ser também cutâneas difusas, em que o paciente apresenta nódulos espalhados principalmente nos membros. A forma cutânea difusa é rara e normalmente acomete pacientes imunossuprimidos. LEISHMANIOSE VISCERAL É a forma fatal da doença, na qual os parasitas, ao romperem os macrófagos e caírem na corrente sanguínea, migram e se instalam nos mais diferentes órgãos, como linfonodos, baço, fígado e medula óssea. Raramente ocorrem lesões cutâneas, mas estão presentes os seguintes sintomas: febres intermitentes, fraquezas, emagrecimento, anemia, palidez, problemas respiratórios, diarreias, (aumento do baço e fígado), comprometimento da medula óssea e óbito do paciente. A leishmaniose visceral é uma infecção oportunista em pacientes com AIDS e outras imunodeficiências. Pode ocorrer recidiva após anos da infecção. As principais espécies de Leishmania que causam essa forma da doença são: Leishmania infantumchagasi, Leishmania donovanie e Leishmania infantum. DIAGNÓSTICO DA LEISHMANIOSE MÉTODOS DIRETOSO diagnóstico da leishmaniose tegumentar é feito a partir da biópsia da lesão cutânea ou de raspados ou do aspirado (punção) da lesão, normalmente da borda inflamada, onde é feita uma lâmina, seguida da coloração de Giemsa ou Leishman, e análise microscópica para verificação das formas do parasita. Pode ser feito também um exame histopatológico com a retirada de uma amostra do material e pesquisa do parasito na sua forma amastigota. Na figura, podemos observar a morfologia das formas evolutivas dessa espécie de parasita. Amastigotas Monócitos Monócitos Promastigotas Amastigotas Amastigotas Amastigotas Promastigotas Promastigotas Amastigotas Promastigotas Promastigotas Promastigotas Fonte: EnsineMe. Figura 8: Monócitos infectados com Leishmania spp. e corados com coloração de Giemsa (esquerda) e Leishman (direita). Fonte: Wikimedia Commons/licença (CC BY 3.0...) Figura 9: Forma amastigota de Leishmania spp. em aspirado de medula. Para leishmanioses viscerais, diagnóstico é feito por meio do aspirado (punção) do baço, fígado, da medula óssea ou do linfonodo, com o qual é realizado esfregaço, fixado com metanol e corado com método de coloração de Giemsa e Leishman. Esse procedimento é de alto risco de contaminação e só pode ser realizado em condições especiais. Cultura: São realizadas a partir de amostras de sangue, material de biópsia das lesões, aspirados ou raspados cultivados em meios NNN, BHI (Brain Heart Infusion) e Schneider para crescimento, isolamento e identificação dasespécies do parasito. A cultura permite a visualização das formas promastigotas. A técnica pode ser feita tanto para leishmaniose tegumentar como visceral, mas o tempo necessário para verificar crescimento é de pelo menos sete dias. Além disso, é difícil encontrar ou isolar os parasitas das lesões cutâneas em culturas. Fonte: EnsineMe. Crescimento de promastigotas in vitro em meio Schneider. Molecular, o PCR permite localizar o DNA do parasito nas amostras sanguíneas, como também nas amostras provenientes das lesões (biopsias, aspirados ou raspados). Pode ser feito para diagnóstico de leishmaniose tegumentar e visceral. Esse método é altamente específico, mas apresenta um custo elevado para processamento do material. MÉTODOS INDIRETOS IMUNOLÓGICOS teste intradérmico é um teste usado para verificação da reação de hipersensibilidade celular, ou seja, para avaliar a resposta imune do hospedeiro após o contato com o antígeno. Esse teste é utilizado para diagnóstico de leishmaniose tegumentar e é conhecido como Reação Intradérmica de Montenegro. Esse método é um importante teste complementar em regiões endêmicas. ATENÇÃO Para esse teste, os antígenos são inoculados no antebraço do paciente e, após 48 horas, é medido tamanho do nódulo. O teste é considerado positivo quando a enduração for maior ou igual a 5 mm. teste apresenta altasensibilidade e especificidade, mas não indica se a pessoa está com a doença, apenas se teve contato com o parasita. Além dessa técnica imunológica, outras são empregadas para a visualização de anticorpos, como a imunofluorescência indireta e ELISA, que pode ser utilizado no diagnóstico de leishmaniose tegumentar e visceral. Para a leishmaniose visceral, além da presença de anticorpos, é verificada a titulação dos anticorpos. Nesse sentido, no vídeo a seguir, você conhecerá algumas técnicas utilizadas para o diagnóstico na suspeita de leishmaniose. Para assistir a um vídeo sobre assunto, acesse a versão online deste conteúdo.Leishmaniasis Fonte: Shutterstock.com TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE tratamento das leishmanioses é feito de acordo com a forma clínica da doença e com o sistema imunológico do paciente. tratamento da forma cutânea pode ser tópico, para lesões pequenas e sem complicações, ou sistêmico, normalmente administrados por via oral. Esse tratamento é feito de forma gratuita pelo SUS, na atenção básica. É importante ressaltar que algumas lesões da leishmaniose tegumentar podem desaparecer espontaneamente, mas, na maioria das vezes, é necessário o uso de medicamentos convencionais. Para a leishmaniose visceral, a administração é feita por via oral ou intravenosa, e, quando feita por via intravenosa, deve ser realizada em ambiente hospitalar. " RECOMENDAÇÃO DE MEDICAMENTOS O tratamento mais indicado é com os antimoniais pentavalentes, o Glucantime e o Pentostan. As drogas são divididas em dois grupos, os de primeira linha (Glucantime), para tratamento de pacientes que estão no estágio inicial da doença, e os de segunda linha, que são o isetionato de pentamidina e a anfotericina lipossomal ou desoxicolato, que são indicados para estágios mais avançados e para pacientes que possam ter criado resistência aos fármacos de primeira linha.ANTIMONIAIS PENTAVALENTES Apresentam vários mecanismos de ação, atuando contra as formas amastigotas, inibindo a enzima essencial para o metabolismo parasitário. ISETIONATO DE PENTAMIDINA Atua em alvos diversos no parasita, como ligação no DNA, impedindo sua replicação; ligação ao grupamento heme das hemácias; inibição das ativações Peptidase. Desempenha grande papel nas mitocôndrias, causando um colapso nessas organelas. ANFOTERICINA LIPOSSOMAL OU DESOXICOLATO Liga-se ao ergosterol e esterol predominantes na membrana do parasita, provocando, assim, a lise do protozoário. Além do parasita, esse medicamento liga-se às células do hospedeiro, causando lise celular. O tratamento das leishmanioses apresenta efeitos colaterais, pois as drogas são tóxicas para células do hospedeiro, causando náuseas, vômitos e até problemas renais. VERIFICANDO APRENDIZADO 1. (FUVEST 2010) UMA PESSOA PRETENDE PROCESSAR UM HOSPITAL COM ARGUMENTO DE QUE A DOENÇA DE CHAGAS, DA QUAL É PORTADORA, FOI ALI ADQUIRIDA EM UMA TRANSFUSÃO DE SANGUE. A ACUSAÇÃO: A) Não procede, pois a doença de Chagas é causada por um verme platelminto que se adquire em lagoas.B) Não procede, pois a doença de Chagas é causada por um protozoário transmitido pela picada de mosquitos. C) Não procede, pois a doença de Chagas resulta de uma malformação cardíaca congênita. D) Procede, pois a doença de Chagas é causada por um protozoário que vive no sangue. E) Não procede, pois a doença de Chagas é causada por um protozoário transmitido somente pela picada de mosquitos e pela ingestão de alimentos contaminados. 2. (UFMG-2013) A LEISHMANIOSE AFETA, ATUALMENTE, CERCA DE 400 MIL PESSOAS EM TODO MUNDO. A FORMA MAIS COMUM NO BRASIL, A LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA, VEM AUMENTANDO EM MINAS GERAIS. ESSE CRESCIMENTO SE DEVE, PROVAVELMENTE: A) À domesticação do vetor em consequência do desmatamento. B) À eliminação dos cães infectados que proliferam na periferia das cidades. C) À falta de condições de higiene, que permite o contágio com pessoas doentes. D) Ao aumento da resistência do protozoário às vacinas existentes. E) Ao uso comum de seringas por viciados em drogas, o que permite a transmissão do protozoário pelo sangue. GABARITO 1. (FUVEST 2010) Uma pessoa pretende processar um hospital com argumento de que a doença de Chagas, da qual é portadora, foi ali adquirida em uma transfusão de sangue. A acusação: A alternativa "D está correta. As formas Tripomastigotas do parasita são encontradas nas células do sangue humano. Portanto, se for feita uma transfusão sem nenhum teste para detecção do parasita, este pode ser transferido com os outros componentes celulares e infectar paciente. 2. (UFMG-2013) leishmaniose afeta, atualmente, cerca de 400 mil pessoas em todo mundo. A forma mais comum no Brasil, a leishmaniose tegumentar americana, vem aumentando em Minas Gerais. Esse crescimento se deve, provavelmente: A alternativa "A" está correta. A leishmaniose é uma doença transmitida pelo mosquito e é muito comum na área rural. desmatamento pode favorecer que ele se dissemine para outros locais em busca de um novo habitat. Esse foi um dos motivos do aparecimento da doença nas cidades.MÓDULO 2 Descrever conceitos gerais, epidemiologia, principais parasitoses e diagnósticos dos protozoários dos gêneros Toxoplasma e Plasmodium PROTOZOÁRIOS DOS GÊNEROS TOXOPLASMA E PLASMODIUM Ao longo deste módulo, vamos apreender sobre dois protozoários teciduais de grande importância clínica: o Toxoplasma gondii e o Plasmodium spp., agentes etiológicos da toxoplasmose e da malária, respectivamente. Essas duas doenças, apesar de similares e de acometer os tecidos sanguíneos, apresentam algumas diferenças importantes, como a forma de transmissão e de infecção e o ciclo de vida. Vamos conhecer melhor esses dois parasitas? Fonte: Shutterstock.com TOXOPLASMA PROVAVELMENTE, VOCÊ JÁ OUVIU FALAR NA DOENÇA DO GATO. VOCÊ SABE SEU VERDADEIRO NOME? gênero Toxoplasma tem uma única espécie, conhecia Toxoplasma gondii, que é agente etiológico da doença toxoplasmose, mais conhecida como doença do gato. Trata-se de um protozoário eucarionte, intracelular obrigatório, com capacidade de formar cistos na fase crônica da infecção.Toxoplasma gondii é bem distribuído no mundo, variando entre as regiões geográficas. A toxoplasmose é uma doença mundialmente disseminada. Segundo a OMS, cerca de 50% da população mundial é contaminada por esse parasita. Apenas 10% a 20% dos indivíduos infectados são sintomáticos, o que dificulta o diagnóstico da doença (FIOCRUZ). A toxoplasmose congênita tem uma prevalência de 4 a 10 casos em cada 10 mil nascidos vivos (BISCHOFF et al., 2015). Não é uma prevalência alta, mas precisa de atenção. Brasil apresenta grande prevalência da doença. Acredita-se que, nos adultos, a positividade da doença chegue a 50%. Há notificações em quase todos os estados, prevalecendo em áreas mais quentes e de baixa altitude. Nos últimos 50 anos, foram relatados 25 surtos no Brasil, a maioria das notificações ocorreu no período de 2010 a 2018. A partir do ano 2000, foi observada uma mudança na epidemiologia da doença: antes, as infecções eram relacionadas à ingestão de carne e derivados contaminados; agora, os surtos parecem estar ligados à contaminação pela ingestão de frutas e verduras infectadas (BRASIL, 2018b). HOSPEDEIROS DO TOXOPLASMA O parasita tem como hospedeiro definitivo o gato e como hospedeiros intermediários os humanos, as aves e outros mamíferos. A infecção no hospedeiro acontece nas células do sistema imunológico fagocítico, nos leucócitos e nas células parenquimatosas. No entanto, nos hospedeiros adultos, o parasita pode se alojar em qualquer célula do organismo, diferentemente do que acontece nos tecidos embrionários caso dos recém- nascidos nos quais tropismo se dá pelas células do sistema nervoso.Toxoplasma gondii Anel polar posterior Membrana interior Acidocalcisome Grânulo denso Membrana plasmática Núcleos Mitocôndria Apicoplasto Microtúbulo subpelicular Roptria Micrônomo Anel polar apical Conoide Anéis pré-noidais Fonte: Shutterstock.com Figura 10: Toxoplasma gondii. CICLO DA DOENÇA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA TOXOPLASMOSE O T. gondii, durante seu desenvolvimento e seu ciclo de vida, passa pelos estágios de taquizoítos e bradizoítos. Os taquizoítos apresentam um formato alongado, com uma extremidade mais afinada que a outra. Neles, estão presentes diversas organelas, como: anel polar, conoide, roptrias, micronemas, microporo, mitocôndrias, microtúbulos subpediculares, retículo endoplasmático, complexo de Golgi, ribossomos, núcleo e vacúolo de glicogênio. São encontrados nos líquidos corporais e no interior das células do sistema fagocítico e do sistema digestivo do hospedeiro intermediário e definitivo e se reproduzem por divisão assexuada de forma rápida. Essa forma parasitária é a responsável pela fase aguda ou proliferativa da doença.Fonte: Public Domain Images Taquizoítos de T. gondii. NAS PREPARAÇÕES COM GIEMSA, CITOPLASMA CORA-SE EM AZUL, E NÚCLEO, EM VERMELHO. NÚCLEO É ESFÉRICO E ESTÁ LOCALIZADO NA EXTREMIDADE MAIS LARGA DO PARASITA. Os bradizoítos são encontrados no interior dos cistos e se reproduzem de forma assexuada. Os cistos originam- se da multiplicação dos taquizoítos, que penetram os tecidos. No cérebro e na retina, apresentam um formato esférico. No tecido muscular, são alongados. Dentro de um cisto, podem aparecer mais de 100 bradizoítos. Essas formas apresentam um crescimento lento e são mais difíceis de serem combatidas pelo sistema imunológico. Apresentam uma morfologia semelhante à dos taquizoítos, mas são diferentes por conter glicogênio em seu interior e por estarem alojados dentro dos cistos. São característicos da fase crônica da doença. Os oocistos apresentam formato arredondado e consistem nas formas imaturas produzidas no epitélio do gato, sendo eliminadas nas fezes do animal. ATENÇÃO Os cistos são encontrados em carnes de porco e carneiro, onde somente são inativados após 24 horas em temperaturas abaixo de -21 °C ou três dias na temperatura de -15 °C. Os oocistos infectantes podem permanecer no ambiente por um ano, mesmo com a temperatura variando entre 4 °C e 37 °C.O ciclo de vida do Toxoplasma gondii é heteróxeno facultativo, com uma fase assexuada (nos hospedeiros intermediários), conhecida como fase extraintestinal, e uma fase sexuada e/ou assexuada nos hospedeiros definitivos (gatos). A fase sexuada é conhecida como enteroepitelial. Fonte: Shutterstock.com A transmissão ocorre por meio da ingestão de alimentos ou água contaminados com oocistos esporulados (maduros e que contêm os esporozoítos). Os oocistos, ao entrarem em contato com organismo, invadem as células do epitélio intestinal (enterócitos). No entanto, a contaminação pode ocorrer também a partir do leite contaminado contendo taquizoítos e da carne crua ou malcozida contendo bradizoítos. Fonte: Shutterstock.com No tubo digestivo do hospedeiro, os esporozoítos são liberados, penetram as células do sistema fagocítico mononuclear e são levados pela rede linfática para diferentes órgãos. Nesses locais, ocorre uma rápida multiplicação por reprodução assexuada, formando, assim, os taquizoítos.ESSA MULTIPLICAÇÃO OCORRE ATÉ MOMENTO EM QUE A CÉLULA HOSPEDEIRA SE ROMPE, LIBERANDO GRANDE NÚMERO DE TAQUIZOÍTOS, QUE SÃO LEVADOS PELA CORRENTE SANGUÍNEA E ATINGEM TECIDO MUSCULAR E NERVOSO, MAIS PRECISAMENTE MÚSCULO ESQUELÉTICO, MIOCÁRDIO, CÉREBRO E OLHOS. Nesses locais, eles se multiplicam mais lentamente, são transformados em bradizoítos e são recobertos por uma membrana dupla, resistente e elástica, originando os cistos. Como mencionado anteriormente, os cistos não provocam resposta imune inflamatória no local e protegem o parasita do sistema imunológico. Hospedeiro definitivo Reprodução sexuada no epitélio intestinal Hospedeiro intermediário Reprodução assexuada nos músculos Cistos nos tecidos Hospedeiro intermediário Fonte: Shutterstock.com + SAIBA MAIS Quando o hospedeiro intermediário começa a desenvolver imunidade específica contra os taquizoítos, essa forma parasitaria se diferencia em bradizoítos. Caso contrário, os taquizoítos continuam infectando novas células. Caso o indivíduo apresente alguma queda do sistema imunológico, bradizoítos se libertam dos cistos e podem infectar novas células. Na transmissão congênita ou transplacentária, os taquizoítos são as formas de transmissão.A TRANSMISSÃO TAMBÉM PODE OCORRER PELO TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS E PELA TRANSFUSÃO DE SANGUE TOTAL OU DE LEUCÓCITOS. gato se contamina após a ingestão de carne dos hospedeiros intermediários infectada com cistos. Durante a passagem pelo sistema digestório, a ação do suco digestivo libera as formas bradizoítos, que penetram as células do intestino delgado ou cólon e, dentro do vacúolo dessas células, transformam-se em trofozoítos. Os trofozoítos, por sua vez, multiplicam-se e se desenvolvem em gametócitos, que originam os macrogametas (gametas femininos) e microgametas (gametas masculinos) e que, após a fecundação, formam zigoto. zigoto é liberado nas fezes como oocisto imaturo. Esse oocisto precisa de oxigênio para a sua maturação e esporulam em um período de 1 a 5 dias, na temperatura de 20 °C a 30 °C. Além disso, o gato também pode se contaminar ingerindo os oocistos maduros; nesse caso, realizará o ciclo assexuado. ciclo se fecha quando outro animal ingere oocistos maduros. Toxoplasma Hospedeiro Intermediário Hospedeiro Propagação Definitivo de Oocistos Infecção Humana Fonte: Shutterstock.com Figura 11: Ciclo de vida do T. gondii. A toxoplasmose raramente é uma doença que causa distúrbios nos seus hospedeiros, e dificilmente leva ao óbito. Os pacientes que apresentam sistema imunológico competente rapidamente conseguem eliminar os parasitas, muitas vezes, sem apresentar sintomas. No entanto, pacientes com imunodeficiência, como pacientes com AIDS, imunodepressões medicamentosas, transplantes - especialmente de coração, fígado e medula óssea nas doenças debilitantes e, ainda, nos imunologicamente imaturos, como feto e recém-nascido, pode ocorrer a forma grave da doença, com a formação dos cistos. RELEMBRANDOComo aprendemos anteriormente, quando um indivíduo apresenta a fase crônica da doença, qualquer depressão do sistema imunológico permite que os bradizoítos se libertem dos cistos e infectem novas células. Assim, nos imunossuprimidos, são muito comuns as reinfecções. A toxoplasmose, quando sintomática, pode apresentar sintomas inespecíficos, variando de acordo com o sistema imunológico do hospedeiro. INFECÇÃO AGUDA Na infecção aguda, as pessoas podem apresentar sintomas como febre, dor de garganta e aumento dos linfonodos (linfadenopatia), linfocitose atípica, anemia leve, leucopenia e enzimas hepáticas ligeiramente elevadas. Esses sintomas também são observados na mononucleose, dificultando o diagnóstico. Além disso, alguns indivíduos podem desenvolver pneumonia, hepatite e erupção cutânea. FASES SUBAGUDAS E CRÔNICAS Nas fases subagudas e crônicas, pode aparecer problema de visão, com dor ocular e inflamação das coroides, que pode até causar cegueira e calcificações cerebrais. Pessoas imunossuprimidas podem apresentar sintomas mais graves com manifestações neurológicas, como cefaleia, convulsões, alteração do estado mental e perda motora ou sensorial. Nessas pessoas, a toxoplasmose pode ser fatal. Fonte: Shutterstock.comFonte: Shutterstock.com Em mulheres grávidas, essa infecção é muito perigosa, uma vez que as formas taquizoítos podem ultrapassar a placenta e contaminar o feto, que desenvolve a forma congênita da doença. A toxoplasmose congênita pode ser dividida em dois tipos: TOXOPLASMOSE CONGÊNITA COM DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA Quando a mãe é infectada do segundo ao sexto mês de gravidez. TOXOPLASMOSE CONGÊNITA SEM DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA Infecções maternas durante o terceiro trimestre de gestação. É IMPORTANTE DESTACAR QUE GESTANTES QUE APRESENTEM A FASE CRÔNICA DA DOENÇA NÃO TRANSMITEM PARASITA PARA FETO.Fonte: Shutterstock.com O primeiro trimestre da gestação pode levar a danos mais graves ao bebê, pois é nessa fase que todos os sistemas vitais (como o sistema nervoso) estão sendo formados. As infecções nesse período podem levar ao óbito e ao aborto. Fonte: Shutterstock.com Infecções maternas após quarto mês de gestação podem levar ao nascimento de crianças com vida, mas com todos os estigmas da toxoplasmose congênita, como modificação do volume do crânio, calcificações cerebrais, coriorretenite (Inflamação da coroide e da retina.) e retardo mental (tétrade de Sabin).Fonte: Shutterstock.com Caso a infecção materna se desenvolva ao fim da gestação, a criança pode nascer com vida e assintomática, mas, depois de algumas semanas, apresentar sintomas da doença, como linfadenopatia generalizada, derrames cavitários, edema nos tecidos subcutâneos e músculos, anemia, baixa de plaquetas, encefalite, e convulsões. Também podem acontecer calcificações cerebrais. ATENÇÃO Em alguns casos, a mãe pode adquirir a infecção e não passar o problema para o feto; caso faça todo o tratamento, a criança pode nascer sem sequelas. Para evitar a toxoplasmose congênita, é muito importante a realização do pré-natal. DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE diagnóstico da toxoplasmose é realizado pelos métodos imunológicos. No entanto, podem ser realizados exames complementares, como a tomografia, ressonância magnética e punção lombar para avaliar o comprometimento do sistema nervoso central. Devido à complexidade da resposta imunológica a esse parasita e à dificuldade de interpretação dos resultados dos métodos sorológicos, os métodos moleculares, como o PCR, vêm ganhando destaque. IMUNODIAGNÓSTICO O diagnóstico é feito com a pesquisa de anticorpos específicos para T. gondii, avaliando os anticorpos do tipo e IgM por ELISA. Os anticorpos IgM aparecem nas duas primeiras semanas após a infecção, e podem manter-se elevados durante anos e, por isso, não se trata de exames específicos para avaliação da fase agudada doença. Em gestantes, um teste de IgM positivo deve ser confirmado. IgG demora de um a dois meses para ser detectado após a infecção, mas permanece alto e estável durante anos. us) Crytococcus Melioidosis Ab) Leptospira Ab (Total) M Leptospira Chlamydia Ab Widal's test Weil-Felix Fonte: Shutterstock.com A seguir, podemos observar alguns possíveis resultados dessa sorologia e a sua interpretação. IgG IgM Interpretação Negativo Negativo Nenhuma evidência de infecção. Negativo Duvidosa Possivelmente infecção precoce ou resultado de IgM falso-positivo. Negativo Positivo Possivelmente infecção aguda ou resultado de IgM falso-positivo. Duvidosa Negativo Indeterminado. Duvidosa Duvidosa Indeterminado. Duvidosa Positivo Possivelmente infecção aguda.Positivo Negativo Infecção por ≥ 6 meses. Positivo Duvidosa Infecção provavelmente por > 1 ano ou resultado de IgM falso-positivo. Infecção possivelmente recente nos últimos 12 meses ou resultado de IgM Positivo Positivo falso-positivo. Quadro 1: Interpretação da sorologia para toxoplasmose. Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Quando há dúvidas sobre a positividade do IgM para indicar uma infecção aguda, principalmente em mulheres grávidas, ou se houve uma reativação da doença, infecção crônica e persistência da IgM, podemos realizar o teste de avidez de anticorpos do tipo IgG. Esse teste mede a capacidade de interação entre o anticorpo com o antígeno e possibilita inferir sobre as respostas agudas e crônicas, pois uma resposta imunológica primária é caracterizada por baixa avidez, enquanto uma resposta crônica à avidez encontra-se mais alta. Na toxoplasmose, uma avidez alta indica que os anticorpos foram produzidos entre 12 e 16 semanas. Assim, em uma gestante, IgM e IgG positivos no primeiro exame pré-natal e alta avidez do anticorpo IgG indicam que essa infecção ocorreu há mais de quatro meses antes da gestação. Já um resultado baixo da avidez, com IgM e IgG positivos, é indicativo de uma infecção recente. Para avaliar a infecção aguda, podemos realizar também uma comparação dos títulos de IgG obtidos pelo mesmo teste laboratorial em duas amostras consecutivas de sangue, colhidas com pelo menos três semanas de intervalo. A confirmação de infecção aguda materna é obtida ser for detectada a soroconversão (exame previamente negativo torna-se positivo) ou caso se constate aumento dos níveis de anticorpos IgG associados à presença de IgM.No recém-nascido, a presença de IgM e IgA confirma a toxoplasmose, uma vez que essas imunoglobulinas não são capazes de ultrapassar a barreira transplacentária. A presença de IgG deve ser acompanhada durante o primeiro ano de vida do paciente. Se, após um ano, não for mais detectado, diagnóstico de toxoplasmose congênita é descartado. AVIDEZ Mede a força de interação do anticorpo e do antígeno multivalentes. No caso da toxoplasmose, a avidez é medida pela competição da interação do antígeno e anticorpo com a ureia. A SEGUIR, CONSEGUIMOS COMPREENDER MELHOR SOBRE A CINÉTICA DAS IMUNOGLOBULINAS NAS GESTANTES E NOS RECÉM-NASCIDOS. Tipo Viragem sorológica Características IgM - pode permanecer 18 meses ou mais. Não deve ser usado como único marcador de IgM - positivo 5 a 14 dias após a infecção aguda. Em geral, não está presente na infecção. fase crônica, mas pode ser detectado com título baixos (IgM residual). IgA - detectável em cerca de 80% dos casos de IgA positivo após 14 dias da toxoplasmose, e permanece reagente entre três Gestacional infecção. e seis meses, apoiando diagnóstico da infecção aguda.IgG aparece entre 7 e 14 dias; IgG declina entre cinco e seis meses, podendo seu pico máximo ocorre em permanecer em títulos baixos por toda a vida. A aproximadamente dois meses presença da IgG indica que a infecção ocorreu. após a infecção. IgM ou IgA maternos não Recém- IgM ou IgA a presença confirma caso. atravessam a barreira nascido IgA útil para identificar infecções congênitas. transplacentária. IgG materno atravessa a barreira IgG deve-se acompanhar a evolução dos transplacentária. títulos de IgG no primeiro ano de vida. Quadro 2: Cinética de produção de imunoglobulinas nas gestantes e nos recém-nascidos. Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Além do ELISA, a detecção de IgM e IgG pode ser realizada utilizando-se o teste de imunofluorescência indireta. Outra forma de diagnóstico sorológico é a reação de Sabin-Feldman, também conhecida como prova do corante. Esse teste foi desenvolvido em 1948 e avalia se a presença de anticorpos da toxoplasmose impede a entrada de um corante, o azul de metileno, no toxoplasma. Para isso, o soro de pacientes é tratado com trofozoítos e moléculas do sistema complemento; após incubação, é adicionado o azul de metileno. Se tivermos a presença de anticorpos no soro do paciente em teste, haverá a ligação sistema complemento. Essa interação destrói os trofozoítos, que não são corados. Se não houver anticorpos, os trofozoítos não são destruídos, aparecendo com uma coloração azul quando analisados ao microscópio. É umteste amplamente sensível, utilizado para o diagnóstico da doença nas fases aguda e crônica, mas não é muito empregado, pois manipula os parasitas vivos na forma infectante, sendo uma técnica muito perigosa. PESQUISA DE ANTÍGENOS Este teste pode ser realizado a partir de diferentes tecidos por métodos imuno-histoquímicos. A identificação de cistos teciduais não distingue o tipo de infecção aguda ou crônica. Os taquizoítos são vistos melhor com o auxílio da imunoperoxidase, coloração com Giemsa e PAS. Além do tecido, a análise de antígenos pode ser realizada a partir de líquidos corpóreos (soro, líquor, urina) a partir dos testes citopatológicos. Fonte: Wikimedia Commons/licença (CC BY 3.0...) Imagem para ilustrar a presença de T. gondii (seta branca) em cortes de tecido. MÉTODOS MOLECULARES O PCR visa detectar o DNA do parasita no sangue, líquor ou líquido amniótico. É um método caro e que não permite distinguir as infecções agudas das crônicas. Porém, é preconizado para infecção fetal e em pacientes com sistema imunológico deprimido. Para confirmação da transmissão vertical, PCR pode ser realizado entre 17 e 32 semanas de gestação após a coleta do líquido amniótico. Esse exame deve ser realizado em todos os casos de soroconversão materna ou se houver sinais ultrassonográficos de infecção fetal. A DOENÇA OCULAR É DIAGNOSTICADA COM BASE NO APARECIMENTO DE LESÕES NOS OLHOS, SINTOMAS, CURSO DA DOENÇA E RESULTADOS DAS SOROLOGIAS. + SAIBA MAISPodem ser realizadas culturas de fibroblastos para avaliação do crescimento do toxoplasma em seu interior após imunofluorescência. Além disso, pode ser realizada inoculação de líquidos corporais (líquor, líquido amniótico etc.) e suspensões de tecidos obtidos de possíveis infectados em camundongos por via intraperitoneal. Em seguida, analisamos a presença de taquizoítos no cérebro, no líquido pleural e em outros órgãos. TOXOPLASMOSE Fonte: Shutterstock.com TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE O tratamento da toxoplasmose depende do estado de saúde e dos sintomas apresentados. Pacientes assintomáticos normalmente se curam sozinhos, não sendo recomendado um tratamento. Além disso, nas infecções leves, o tratamento também é contraindicado. De forma diferente, os pacientes sintomáticos graves ou com doença visceral, os recém-nascidos, imunocomprometidos e as gestantes com toxoplasmose aguda devem ser tratados. Os medicamentos utilizados são pirimetamina e sulfadiazina associados com o ácido folínico (leucovorina) para prevenir a supressão da medula óssea. Pode ser oferecida clindamicina ou atovaquona com pirimetamina para pacientes alérgicos a sulfonamidas. Pessoas com HIV recebem o mesmo tratamento que pacientes com sintomas, mas por muito mais tempo, em razão do risco da reativação da infecção. No caso de grávidas com infecção, a escolha do fármaco é feita de acordo com tempo, considerando quando a infecção foi contraída. No primeiro trimestre, é recomendada a espiramicina no lugar da pirimetamina, pois esta é teratogênica. A partir do segundo trimestre, as gestantes podem seguir mesmo tratamento dos imunocompetentes. Recém-nascidos com infecção congênita recebem pirimetamina, sulfadiazina e leucovorina por mais de um ano.PIRIMETAMINA É um antagonista do ácido folínico, inibindo a síntese de ácidos nucleicos pelo parasita. CLINDAMICINA É um antibiótico inibidor da síntese proteica bacteriana. ATOVAQUONA Um inibidor potente e seletivo da cadeia de transporte de elétrons das mitocôndrias eucariotas de alguns parasitas protozoários. ESPIRAMICINA Espiramicina liga-se à subunidade 50s dos ribossomos e interfere na síntese bacteriana.Fonte: Shutterstock.com PLASMODIUM SPP. O gênero Plasmodium é um protozoário unicelular que infecta eritrócitos (hemácias), que é agente etiológico da malária, popularmente conhecida como impaludismo, febre palustre e maleita. Dentro desse gênero, quatro espécies apresentam importância clínica para homem. São elas: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae e Plasmodium ovale. Apenas as três primeiras espécies são encontradas no território brasileiro: PLASMODIUM FALCIPARUM PLASMODIUM VIVAX PLASMODIUM MALARIAE Pode ser encontrada em todas as regiões tropicais e subtropicais no mundo. É a espécie mais distribuída, não sendo encontrada somente em regiões tropicais, mas também em temperadas. É a mais rara de ser encontrada, mas ocorre em todo Brasil. A gravidade da doença está relacionada ao tipo de espécie que desenvolveu a doença. CURIOSIDADE A primeira descrição da malária foi feita por Hipócrates, na época pré-cristã.Fonte: Shutterstock.com Malária ao redor do mundo Onde ocorre transmissão de malária Risco limitado Sem malária Fonte: Shutterstock.com Distribuição de casos de malária do mundo. A malária está presente em vários continentes, e aproximadamente metade da população mundial corre risco de se infectar. Segundo a OMS, todo ano, 430 mil pessoas morrem no mundo por causa do parasita causador da malária. Estima- se que, a cada 110 milhões de casos, há 2 milhões de óbito, principalmente em crianças. A doença está mais difundida na África, Ásia, Oceania e América Latina. No Brasil, a região com o maior número de casos é a região Amazônica, cujas condições ambientais e socioculturais favorecem a expansão do mosquito. CICLO DE VIDA E MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DA MALÁRIA Todas as espécies de Plasmodium apresentam um ciclo de vida endógeno ou esquizogônico, no vertebrado, e sexuado (conhecido como exógeno ou esporogônico) no mosquito.Essa espécie de protozoário pode apresentar seus estágios de desenvolvimentos no homem e no mosquito. No homem, esses estágios são: ESPOROZOÍTOS Forma infectante. ESQUIZONTES Forma decorrente de reprodução assexuada esquizogonia que é encontrada no hepatócito ou nas hemácias. HIPNOZOÍTOS Formas latentes no fígado de P. vivax e P. ovale. MEROZOÍTOS Formas liberadas dos esquizontes que penetram os eritrócitos. TROFOZOÍTAS Formas de transição encontradas nos eritrócitos. GAMETÓCITOS Formas sexuadas, que são captadas pelos vetores e que formam esporozoítos no tubo digestivo do vetor. No mosquito, os estágios são diferentes: Microgametas e macrogametas Oocineto OocistoEsporozoítos Esse parasita é transmitido ao homem pela picada da fêmea do mosquito Anopheles. No entanto, pode ser contraída por transfusão de componentes sanguíneos, compartilhamentos de agulhas, acidentes de laboratório e de forma congênita, mas essas formas de transmissão são mais raras. Nosso ciclo se inicia pela picada da fêmea de Anopheles infectada. Antes de se alimentar do sangue, o mosquito injeta uma quantidade de substância anticoagulante no local da picada e, junto, libera os plasmódios na corrente sanguínea do hospedeiro. Fonte: Shutterstock.com ATENÇÃO Somente as fêmeas do Anopheles se alimentam de sangue. Por essa razão, só elas participam do ciclo da doença. Os Anopheles fêmeas necessitam do sangue para sua reprodução e apresentam horários de atividades definidos. Normalmente, são encontrados em horários de crepúsculo, ao entardecer e amanhecer. Porém, dependendo da espécie, podem ser encontrados durante toda a noite. Há mais de 400 espécies existentes no mundo, e 60 são encontradas no Brasil.