Sistemas Adesivos em Odontologia

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06 Sistemas Adesivos Leandro Augusto Hilgert Ewerton Nocchi Conceição120 Capítulo 61 Sistemas Adesivos INTRODUÇÃO A possibilidade de aderir materiais restauradores às estruturas dentais revolucionou a prática odontológica cotidiana. desenvolvimento da adesão caminhou lado a lado com a evolução das resinas compostas, a aceitação de uma filosofia de mínima inter- venção, entendimento da etiopatogenia da doença cárie e a valorização da estética nos tratamentos restauradores. Atualmente, a maioria absoluta dos procedimentos res- tauradores é executada, seja de forma direta ou indireta, com auxílio de procedimen- tos adesivos que unem material restaurador ao remanescente dental, sem a exigência de desgastar tecido hígido através da confecção de preparos cavitários com princípios geométricos preestabelecidos para promover a retenção do material restaurador ao dente. Isso possibilita mais preservação de tecido dental sadio que, em longo prazo, acarreta em maior longevidade na manutenção de dentes saudáveis e em função. No desenvolvimento dos sistemas adesivos, destaca-se trabalho de Buonocore, de DESAFIO 1955, que a partir da observação do uso de ácidos para melhorar a adesão de tintas a su- Favorecer contato intimo perfícies metálicas, sugeriu condicionamento ácido do esmalte para promover melhor do adesivo ao esmalte e adesão das resinas acrílicas à estrutura Os sistemas adesivos evoluíram bastan- promover adesão entre eles. te com diferentes gerações de materiais e técnicas nas décadas que se sucederam. O condicionamento ácido do esmalte para restaurações adesivas ficou bem estabelecido DICA CLÍNICA entre os clínicos². Entretanto, a adesão à dentina ainda gerava grandes dificuldades. Um marco nesta área foram trabalhos de Fusayama e colaboradores³ realizados no final Condicionamento com ácido fosfórico (37%) por dos anos 1970, sugerindo condicionamento com ácido fosfórico também em dentina 15 a 30 segundos com 2 e a descrição da formação da camada híbrida por Nakabayashi e em objetivos: 1982. No entanto, apenas em meados da década de 1990 que condicionamento ácido 1. aumentar a energia total, de esmalte e dentina, foi amplamente aceito e que entendimento da técnica da da superfície do esmalte que favorece "adesão úmida"⁵ trouxe sucesso clínico aos sistemas adesivos hoje conhecidos como a capacidade de da estratégia condicione e lave de três passos ou etch-and-rinse, que contêm frascos umedecimento do e etapas separadas para ácido fosfórico, primere adesivo (bonding). Também, na adesivo (diminui ângulo de contato do adesivo década de 1990, foram introduzidos no comércio sistemas que utilizam uma estratégia sobre esmalte). adesiva autocondicionante ou self-etch, sem a etapa do condicionamento ácido prévio. 2. criar microporosidades aumentando assim a Ambas as estratégias continuam disponíveis atualmente com sistemas comerciais di- área de retenção do ferentes que apresentam diversas características de composição química e estratégias adesivo no esmalte. de uso. Isso exige do profissional conhecimento dos princípios de adesão em Odonto- logia, morfologia dos tecidos dentais, composição dos materiais restauradores diretos e indiretos e particularidades dos sistemas adesivos para que possa eleger e utilizar de modo adequado sistemas adesivos na sua rotina clínica. O objetivo do presente capítulo é apresentar as características do esmalte e denti- na, a classificação dos sistemas adesivos e suas indicações, vantagens, limitações e protocolos clínicos de uso com materiais restauradores diretos e indiretos, além de uma análise crítica de sua durabilidade clínica. ADESÃO E esmalte dentário é um tecido altamente mineralizado composto por cerca de SUBSTRATOS DENTAIS 88% de mineral (hidroxiapatita), 2% de conteúdo orgânico e 10% de água (em ESMALTE volume). tratamento mais utilizado para preparar esmalte para a adesão é condicionamento ácido, e alguns estudos mostraram que ácido ideal é fosfó- rico, em concentrações entre 30 e 40%, aplicado por 15 a 60 O ácido fosfórico aplicado no esmalte provoca dissolução mineral superficial, limpando-oDentística: Saúde e Estética 121 e criando uma superfície irregular, com mais energia de superfície e maior área de contato com adesivo. Após condicionado, lavado e seco, esmalte está apto a receber uma resina adesiva fluida (adesivo ou bonding), que, por capilaridade, netra nas irregularidades superficiais. O adesivo é, então, polimerizado. Assim, os prolongamentos (tags) de adesivo embricados na morfologia irregular do esmalte condicionado promovem adesão micromecânica à superfície (Figs. 6.1A-6.1C). Adesão ao esmalte a Esmalte pré-condicionamento Adesivo 6 Esmalte condicionado Figura 6.1: Adesão ao esmalte. Desenho esquemático do esmalte (A) antes e (B) após condicionamento com ácido fosfórico, lavagem, secagem e aplicação do adesivo. Em observa-se microscopia eletrônica de varredura de esmalte condicionado por ácido fosfórico a 37% por 15 segundos. Os estudos laboratoriais e acompanhamentos clínicos são claros em demonstrar que a adesão ao esmalte condicionado é eficiente e duradoura, e a presença de esmalte nas margens de restaurações adesivas é um fator que contribui para maior longevidade dos tratamentos. DENTINA A dentina apresenta uma composição diferente da do esmalte e é nela que maiores desafios e dificuldades da adesão se apresentam. A dentina tem cerca de 50% de mineral, 25% de conteúdo orgânico (em especial colágeno tipo e 25% de água. Em dentina, é essencial entender papel dos túbulos dentinários, dentina inter e peritubular e da lama dentinária (smear layer) nos processos adesivos. Os túbulos dentinários são repletos de fluido dentinário sob pressão pulpar constante. Quanto mais próximo à pol- maiores número e diâmetro dos túbulos em uma determinada área, que difi- culta a adesão na dentina mais profunda devido ao maior volume de água nesta Os túbulos dentinários são circundados por uma dentina mais mineralizada, a dentina peritubular, e entre túbulos existe a chamada dentina intertubular, menos mineralizada e permeada por canais e anastomoses que unem túbulos uns aos outros (Fig. 6.2). Quando a dentina é abrasionada ou cortada durante preparo cavitário, forma-se na sua superfície uma camada de detritos orgânicos e inorgânicos chamada lama dentinária ou smear layer que tem baixa resistência de união à dentina (5 Mpa). A lama dentinária comumente oblitera a embocadura dos túbulos dentinários, e as extensões da smear layer dentro dos túbulos são conhecidas como smear plugs. Tal obliteração dos túbulos pela lama dentinária reduz a permeabilidade da dentina em cerca de 86%. O tipo de interação promovido pelos sistemas adesivos com a smear layer é um dos principais diferenciais entre as estratégias adesivas contemporâ- neas. Enquanto a estratégia que preconiza condicionamento da dentina com ácido122 Capítulo 61 Sistemas Adesivos fosfórico (condicione e lave) remove toda a lama dentinária, a estratégia autocon- dicionante a modifica, incorporando a smear layer à camada adesiva. Outro detalhe que devemos estar atentos é de que a dentina é um tecido vital complexo e que sua morfologia varia de acordo com a localização, profundidade, além de sofrer al- terações com a idade ou as patologias. Isso gera desafios diferentes para a adesão frente às diversas condições da dentina ao longo do tempo e por suas "respostas" a estímulos provocados por traumatismo, cárie, preparo cavitário, restaurações anti- gas ou exposição ao meio oral, formando dentina esclerótica (Tab. 6.1). SISTEMAS ADESIVOS Atualmente, a classificação mais aceita dos sistemas adesivos é aquela que di- ATUAIS vide, segundo a estratégia adesiva, condicione e lave (etch-and-rinse) ou autocon- CLASSIFICAÇÃO dicionante (self-etch), e de acordo com número de passos de Assim, para a estratégia condicione e lave, existem sistemas de três passos (em que ácido, primer adesivo são aplicados em passos distintos) e de dois passos (em que ácido é aplicado em um primeiro momento e, após lavagem e remoção da umidade excessiva, uma solução única, exercendo as funções de primer e adesivo, é utilizada). Já na estratégia autocondicionante, na qual não existe uma etapa prévia em se- parado para condicionamento com ácido fosfórico, existem os sistemas de dois passos (em que um primer ácido exerce as funções de ácido e primer, seguido da aplicação do adesivo) e os sistemas de um passo (nos quais uma solução única, exercendo funções de ácido, primer e adesivo, é aplicada na estrutura dental). As estratégias dos sistemas adesivos condicione e lave (etch-and-rinse) e autocon- dicionante (self-etch) objetivam unir materiais restauradores diretos ou indiretos à estrutura dental. Os cimentos de ionômeros de vidro unem-se quimicamente à estrutura dental. A figura 6.2 apresenta a classificação atual dos sistemas adesivos. 3 PASSOS 2 PASSOS Ac Ac CONDICIONE E LAVE Pr Pr Ad Ad AUTOCONDICIONANTES Ac Ac Ad Pr Pr Ad 2 PASSOS 1 PASSO Figura 6.2: Classificação dos sistemas adesivos contemporâneos. Nos sistemas condicione e lave a função de ácido (Ac) é realizada pelo ácido fosfórico que promove condicionamento total de esmalte e dentina. As funções de primer (Pr) e Adesivo (Ad) podem ser executadas por soluções em frascos separados (3 passos) ou em frasco único (2 passos). Os sistemas autocondicionantes não requerem condicionamento com ácido fosfórico. Suas principais apresentações são primer ácido (funções de ácido e primer) e adesivo com dois passos de aplicação, ou solução "all in one", com funções de ácido, primer e adesivo em um só frasco e um passo de aplicação.Dentística: Saúde e Estética 123 Tabela 6.1: Características da dentina de acordo com sua localização, profundidade e condição que geram desafios diferentes para a Mais previsibilidade adesiva, mas alterações Coronária fisiológicas e/ou patológicas podem influenciar na adesão LOCALIZAÇÃO Grande anisotropia estrutural devido a alterações Cervicoradicular fisiopatológicas ocasionam variabilidade na adesão. conteúdo de água da dentina próxima à junção amelodentinária é 1% (vol.), enquanto próximo à polpa é de aproximadamente 22%. A densidade de Superficial túbulos dentinários é em torno de 20.000 por mm². A resistência de união na dentina superficial é de 30 a 50% maior do que na dentina profunda. PROFUNDIDADE A densidade dos túbulos é em torno de 45.000 por mm², além de apresentarem maior Profunda diâmetro. Menos resistência de união do que na dentina superficial. Mais favorável para a adesão. Com tempo, lúmen Hígida tubular diminui pela precipitação mineral passiva, dificultando a adesão. Durante preparo cavitário, forma-se uma camada de componentes orgânicos e inorgânicos (smear Após preparo layer) que apresenta baixa resistência de união à cavitário dentina (5MPa) e reduz a permeabilidade dentinária Smear layer em 86%. A forma de tratar a smear layer pode afetar desempenho dos adesivos, pois sua remoção gera aumento de umidade que pode afetar a adesão. CONDIÇÃO A adesão à dentina afetada por cárie é inferior àquela obtida em dentina hígida devido a sua menor dureza, Afetada por cárie presença de depósitos minerais de cálcio e fosfato na região intratubular e alteração da estrutura secundária do colágeno. Mais desafiadora para a adesão do que a dentina hígida, pois apresenta depósitos escleróticos Esclerótica condicionados de modo mais lento do que as outras Lesão não cariosa estruturas dentinárias, e uma camada de colágeno desnaturado na base da zona hipermineralizada.124 Capítulo 61 Sistemas Adesivos SISTEMAS ADESIVOS Os sistemas adesivos condicione e lave utilizam a técnica do condicionamento áci- CONDICIONE E LAVE do total em esmalte e dentina. gel de ácido fosfórico (30 a 40%) é aplicado por (ETCH-AND-RINSE 15 a 30 segundos em esmalte e por até 15 segundos em dentina. Clinicamente, a CONVENCIONAIS) aplicação do ácido pode ser iniciada pelas margens de esmalte e estendida para a dentina. No esmalte, ácido promove a criação de microporosidades e na dentina ocorre a remoção da lama dentinária e dos smear plugs, desmineralizando ao redor de 5 da dentina. Com a remoção da hidroxiapatita da superfície, há a exposição de uma densa trama de fibrilas colágenas. Esse conteúdo orgânico e úmido faz com que a energia de superfície da dentina condicionada seja baixa, que não favorece a infiltração do adesivo. Isso precisa ser revertido por meio do uso de um primer. Após a lavagem do ácido, esmalte pode ser seco por jatos de ar, porém a dentina deve ser mantida levemente úmida para evitar colabamento da trama de fibrilas colágenas exposta pela desmineralização superficial da dentina em torno de 5 O ácido, nos sistemas condicione e lave, é passo número 1. SISTEMAS ADESIVOS Nos sistemas condicione e lave de 3 passos, primer é aplicado como segundo CONDICIONE E LAVE DE passo. Essa solução de monômeros de baixo peso molecular e bifuncionais com 3 PASSOS uma extremidade hidrófila que tem afinidade pela dentina desmineralizada e outra hidrófoba, capaz de copolimerizar com adesivo e solventes orgânicos (acetona, álcool e/ou água), é aplicada ativamente na dentina para que os solventes deslo- quem a água da superfície da dentina e do interior da trama de fibrilas colágenas e carreiem os monômeros hidrófilos pelos espaços interfibrilares da dentina condi- cionada, aumentando sua energia de superfície para receber adesivo hidrófobo DESAFIO posteriormente. Os solventes do primer devem ser bem volatilizados com uso de jatos de ar. Não é necessário usar primer sobre esmalte condicionamento ácido diminui a energia de superfície da dentina, que O terceiro passo é a aplicação de um adesivo hidrófobo no esmalte e na dentina, dificulta a infiltração do adesivo. que por capilaridade ocupará as irregularidades e microporosidades da superfície do esmalte condicionado e infiltrará na dentina condicionada e tratada pelo primer, DICA CLÍNICA ocupando os espaços interfibrilares e, muitas vezes, penetrando no espaço dos tú- bulos dentinários, formando, assim, a camada híbrida e tags resinosos seguido de Aplicar um primer em fotopolimerização por 10 segundos. Visando melhorar as propriedades mecânicas torno de 20 segundos para aumentar a energia das interfaces adesivas, é possível que alguns adesivos também contenham com- livre da dentina e ponentes inorgânicos (partículas de carga) em sua formulação. Essas partículas na- favorecer a penetração do adesivo aplicado a seguir. nométricas de sílica (5 a 20 nm), sobretudo, contribuem na redução da hidrofilia das interfaces e buscam melhorar a resistência compressiva da camada híbrida. Um desenho esquemático dos passos da adesão à dentina em sistemas condicio- ne e lave ou convencionais de 3 passos é apresentado na figura 6.3. A dentina condicionada não deve ser seca com jatos de ar, pois isso poderia cola- bar as fibrilas colágenas, dificultando a posterior infiltração do adesivo. A dentina é mantida levemente úmida e, então, é aplicado primer, que com seus solventes orgânicos e monômeros hidrófilos prepara a dentina para receber adesivo hidró- fobo. desenho em (D) representa a dentina após uso do primer e em (E) temos uma imagem esquemática após a aplicação do adesivo (AD) com a formação da camada híbrida (CH) e dos tags de resina.Dentística: Saúde e Estética 125 Adesão à SL SL SP FC SP 6 DI TD AD DP CH a 10pm TR Figura 6.3: Adesão à dentina. (A) Microscopia eletrônica de varredura de dentina fraturada: SL: smear SP: smear plug; DI: dentina intertubular; TD: túbulo dentinário; DP: dentina peritubular. Em (B) observa-se desenho esquemático da dentina antes do condicionamento ácido, evidenciando a smear layer e smear plug. Em esquema mostra a dentina pós-condicionamento ácido, com a remoção da smear layer, desmineralização de dentina e exposição de trama de fibrilas colágenas (FC). A dentina condicionada não deve ser seca com jatos de ar, pois isso poderia colabar as fibrilas colágenas, dificultando a posterior infiltração do adesivo. A dentina é mantida levemente úmida e, então, é aplicado primer, que com seus solventes orgânicos e monômeros hidrófilos prepara a dentina para receber adesivo hidrófobo. desenho em (D) representa a dentina após uso do primer e em (E) temos uma imagem esquemática após a aplicação do adesivo (AD) com a formação da camada híbrida (CH) e dos tags de resina. SISTEMAS ADESIVOS Nos sistemas adesivos condicione e lave de dois passos, ao invés de primer e CONDICIONE E LAVE DE adesivo serem disponibilizados em frascos separados, eles são apresentados em 2 PASSOS frasco único, em solução composta essencialmente por monômeros hidrófilos, sol- ventes orgânicos e monômeros hidrófobos. primeiro passo de condicionamento ácido, lavagem e remoção do excesso de DESAFIO umidade é mesmo já descrito. segundo passo, a aplicação do primer/adesivo, Eliminar solventes para deve ser realizada ativamente por 15 a 20 segundos, os solventes evaporados com obter uma camada uniforme e não prejudicar jatos de ar e ao menos por mais uma essa aplicação e evaporação de solven- fotopolimerização do tes repetida (como se a primeira camada atuasse como primer e a segunda, como primer/adesivo na dentina. adesivo), antes da fotopolimerização. DICA CLÍNICA Na figura 6.4, podemos observar aspecto microscópico da interface dentina/ade- Aplique primer/adesivo sivo/resina composta com a evidência de formação de camada híbrida obtida em de forma ativa com sistemas condicione e lave ou convencionais de 2 ou 3 passos. microbrush e seque com jatos de ar e repita este procedimento, eliminando, assim, máximo possível de solventes e obtendo uma camada brilhante e uniforme do adesivo na dentina. Figura 6.4: Fotografia em microscopia eletrônica de varredura ilustrando a interface dentina/ adesivo/resina composta condicione e lave ou convencional de 2 passos. Imagem gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Mario X2,000 Fernando de Góes.126 Capítulo 6 Sistemas Adesivos DIFICULDADES Uma das principais dificuldades dos sistemas que condicionam a dentina com ácido CLÍNICAS DOS fosfórico é a manutenção da umidade ideal após a lavagem do ácido. Caso for seca SISTEMAS ADESIVOS demasiadamente, a trama de fibrilas colágena exposta colaba e dificulta a infiltração CONDICIONE E LAVE adequada do adesivo. Caso a dentina fique excessivamente úmida, sistema adesivo (CONVENCIONAIS) poderá ser "diluído", ocorrendo separação de fases de seus componentes e deficiência na polimerização. A janela entre seco e muito úmido é estreita e torna procedimento mais sensível ao operador. Alguns sistemas adesivos apresentam água na formulação do primer, que teria a capacidade de re-expandir as fibrilas colágenas de uma dentina suavemente seca. Entretanto, essa incorporação de água, se colabora na infiltração dos monômeros, exige uma maior atenção para a correta e evaporação correta do pri- mer, para reduzir conteúdo aquoso antes da aplicação do adesivo hidrófobo. Outra questão é a necessidade de promover infiltração do adesivo por toda a espes- sura da camada de dentina desmineralizada. Uma aplicação incorreta, sem respeitar tempos de uso do primer (ou primer/adesivo) ou sem promover agitação vigorosa do produto, parece reduzir a capacidade do adesivo de infiltrar todos os espaços interfibrilares. Nesses casos, as fibrilas não encapsuladas pelo adesivo ficam mais propensas à degradação, e a ausência de bom selamento dentinário pode levar à sensibilidade operatória e/ou a outros problemas oriundos de uma adesão deficiente. Nos sistemas condicione e lave, os monômeros hidrófilos usualmente utilizados (p. ex., apresentam interação química muito fraca com a dentina, e mecanis- mo de adesão concentra-se na interpenetração mecânica do adesivo na estrutu- ra desmineralizada de esmalte e dentina (camada híbrida). Veremos a seguir que, mais recentemente, há busca por sistemas adesivos capazes de se unirem, além de, por embricamento mecânico, também quimicamente aos substratos dentais. Quando são comparados os sistemas adesivos condicione e lave de 2 e 3 pas- observa-se que normalmente há melhor desempenho dos sistemas de 3 pas- especialmente em dentina. Os sistemas de 2 passos normalmente têm maior concentração de solventes e não apresentam uma camada separada de adesivo hidrófobo. Isso cria dificuldades na evaporação correta desses solventes e polí- mero formado tem maior hidrofilia. Polímeros hidrófilos tendem a apresentar maior sorção de água e consequente maior degradação por hidrólise. Também, estudos demonstraram que a membrana adesiva produzida por sistemas adesivos simplifi- cados, sem uma camada hidrófoba em separado, são semipermeáveis à passagem de água dos túbulos dentinários em direção à superfície que será Apesar de terem sido desenvolvidos nos anos 1990, para a estratégia condicione e lave, os sistemas de 3 passos são ainda hoje considerados padrão-ouro de adesão. SISTEMAS ADESIVOS Os sistemas adesivos autocondicionantes não requerem uma etapa prévia de condi- AUTOCONDICIONANTES cionamento com ácido fosfórico. Eles contêm monômeros ácidos que condicionam e (SELF-ETCH) infiltram substrato dentário, sem necessidade de lavagem. Em dentina, por exem- plo, há uma dissolução e incorporação da smear layer e uma vez que não há etapa de lavagem, eliminam-se as dificuldades do controle de umidade relatado para a estratégia condicione e lave. Normalmente, protocolo de adesão na estratégia autocondicionante é mais fácil e menos sensível ao operador.Dentística: Saúde e Estética 127 Os sistemas adesivos autocondicionantes de dois passos apresentam uma pri- meira etapa que é a aplicação ativa de um primer ácido, feita usualmente por 20 segundos e seguida apenas pela evaporação de solventes com jatos de ar, sem qualquer tipo de lavagem. Como segundo passo, é aplicado adesivo, uma resina fluida com caráter hidrófobo que é, então, polimerizada. Os sistemas adesivos autocondicionantes de um passo, também chamados de all-in-one, são apresentados como uma só solução que contém primer ácido e adesivo, promovendo, assim, todas as etapas da adesão em passo único (obs.: embora a maioria dos sistemas seja apresentada em frasco único, alguns são co- mercializados em dois frascos, cujos conteúdos são misturados no momento do uso para formar a solução autocondicionante de um passo). protocolo de uso é a aplicação ativa no substrato por normalmente 20 segundos, volatilização dos solventes com jatos de ar e polimerização. Alguns fabricantes indicam a repetição dos passos de aplicação e volatilização dos solventes antes da fotopolimerização. Todos os sistemas autocondicionantes (seja no primer ácido dos de 2 passos ou no sistema all-in-one) necessitam ter água em sua formulação para permitir a io- nização dos monômeros ácidos e consequente interação com substrato. Sendo assim, é muito importante passo de volatilização dos solventes com jatos de ar. No mecanismo de atuação dos sistemas autocondicionantes, é preciso observar fa- tores como a agressividade do pH (do primer ácido, em sistemas de 2 passos, ou da solução autocondicionante de passo único) e tipo de monômero ácido utilizado. Sistemas com pH mais baixo (fortes, pH ≤1; intermediário-fortes, pH 1,5) tendem a condicionar a dentina em maior profundidade e a dissolver e incorporar quase toda a smear layer, inclusive os smear plugs, levando a uma desmineralização de boa parte da hidroxiapatita da dentina intertubular e formando uma camada híbri- da não tão distinta daquela dos sistemas condicione e lave. Sistemas com pH mais alto (leves, amenos ou suaves, pH 2,0; ultraleves, ultra-amenos ou ultrassuaves, pH ≥ 2,5) tendem a dissolver e impregnar a smear layer e os smear plugs. Tam- bém, condicionam a dentina em profundidades submicrométricas, preservando boa parte da hidroxiapatita que envolve as fibrilas (Fig. 6.5). Apesar de delgada, a camada híbrida formada por sistemas autocondicionantes de pH mais suave parece promover uma adesão bastante adequada. Sistemas autocondicio- nantes suaves e ultrassuaves são uma tendência da Odontologia contemporânea. Nos sistemas autocondicionantes, alguns monômeros ácidos funcionais podem se ligar quimicamente (por ligações iônicas) com cálcio da hidroxiapatita do substrato dentário. Atualmente, é comum que sistemas autocondicionantes apre- sentem monômeros ácidos funcionais como 10-MDP, que é capaz de formar uma ligação iônica aparentemente estável com a hidroxiapatita. Isso é especial- mente interessante em sistemas de pH suave ou ultrassuave, nos quais boa parte da hidroxiapatita da dentina (entre as fibrilas colágenas) é preservada, criando sítios para a ligação entre monômero funcional e cálcio. Acredita-se que tal interação química colabore na durabilidade da união. monômero funcional 10- MDP une-se ao cálcio por meio de seus grupos fosfato formando sais cálcio-fos- fato aparentemente embora trabalhos recentes coloquem em xeque128 Capítulo 61 Sistemas Adesivos a estabilidade dessa ligação em longo Tal monômero está presente na composição do sistema autocondicionante de dois passos (Clearfil SE Bond, Ku- raray), tido como padrão-ouro para essa estratégia adesiva há cerca de duas dé- cadas. Um acompanhamento clínico de restaurações Classe V mostrou taxas de sucesso de 97% após 13 anos para este sistema Mais recentemente, com a quebra da patente da monômero 10-MDP, ele foi introdu- zido na formulação de sistemas adesivos autocondicionantes por muitas empresas. pH Ultrasuave Suave Intermediário-Forte Forte Figura 6.5: Sistemas adesivos desenho esquemático adaptado de Van Meerbeek e Yoshida²² mostra as diferentes interações entre sistemas adesivos autocondicionantes e dentina em função do pH. Sistemas suaves e ultrassuaves modificam e impregnam a smear layer (ImpSL) e desmineralizam suavemente a dentina, formando uma camada híbrida delgada em dentina rica em hidroxiapatita (CH Hap), gerando sítios para ligações químicas de monômeros funcionais e evitando a exposição demasiada de colágeno. Sistemas autocondicionantes intermediário-forte e forte dissolvem de forma mais agressiva a smear layer e desmineralizam a dentina em profundidade, gerando uma camada híbrida mais espessa em dentina pobre em hidroxiapatita (CH Hap) e com maior exposição de colágeno. DIFICULDADES CLÍNICAS Uma das vantagens dos sistemas autocondicionantes de pH mais suave com DOS SISTEMAS ADESIVOS monômeros funcionais estáveis é sua interação menos agressiva com a dentina, permitindo a preservação da hidroxiapatita interfibrilar e as ligações químicas (SELF-ETCH) que lá ocorrem. Porém, pH mais alto destes materiais, se benéfico em dentina, parece não provocar no esmalte um condicionamento tão efetivo da superfície. DESAFIO Em alguns estudos clínicos é observado aumento do manchamento marginal em Obter um condicionamento esmalte. Assim, para usufruir da interação mais suave com a dentina, sem deixar adequado do esmalte (criar de obter excelente hibridização do esmalte, foi sugerido protocolo de condi- microporosidades) quando usar sistema adesivo cionamento ácido seletivo do esmalte. Neste, apenas esmalte é condicionado ou com ácido fosfórico a 30-40% por 15-30 segundos, lavado e seco. sistema universal. autocondicionante é, então, aplicado no esmalte condicionado e dentina sem tratamento prévio (Fig. 6.6). Na estratégia autocondicionante, a técnica do con- DICA CLÍNICA dicionamento ácido seletivo de esmalte associada a sistemas de pH suave com Fazer condicionamento monômeros ácidos funcionais estáveis e recobertas por uma camada de adesivo ácido seletivo do esmalte hidrófobo (2 passos) é a que parece promover resultados mais confiáveis. com ácido fosfórico (37%) por 15 segundos apenas no esmalte, de Os sistemas adesivos autocondicionantes de um passo são os que apresentam lavagem e secagem e posterior aplicação do mais simples protocolos de aplicação. Entretanto, a simplificação da técnica não adesivo autocondicionante veio, de início, acompanhada por bons resultados clínicos. Seja pelo pH mais bai- ou universal. ou tipo de monômeros ácidos usados nas primeiras gerações destes sistemasDentística: Saúde e Estética 129 adesivos, seja pela complexa formulação química altamente hidrófila que aumenta a degradação hidrolítica do polímero formado, os sistemas autocondicionantes de um passo por anos apresentaram resultados inferiores aos demais adesivos. Re- centemente, apesar de ainda não existirem inúmeros trabalhos em longo prazo, observa-se tendência de melhora para esta categoria de sistemas adesivos¹⁶. a Condicionamento seletivo de esmalte Figura 6.6: Condicionamento ácido seletivo de esmalte. (A) Situação clínica inicial; (B) preparo cavitário concluído; (c) condicionamento com ácido fosfórico apenas do esmalte por 30 segundos seguido de lavagem e secagem; (D) aplicação ativa e vigorosa do primer ácido de um sistema autocondicionante de 2 passos por 20 segundos seguido de evaporação dos solventes com jatos de ar; (E) aplicação do adesivo e fotopolimerização; (F) restauração incremental com resinas compostas; (G) situação clínica final imediata. SISTEMAS ADESIVOS Recentemente, foram introduzidos no comércio sistemas adesivos intitulados "uni- UNIVERSAIS versais". Isso significa que eles podem ser utilizados tanto na estratégia condicio- ne e lave como na autocondicionante, com ou sem a técnica do condicionamento ácido seletivo. Os sistemas adesivos universais têm composição e apresentação similares àquelas dos autocondicionantes de passo único, sendo a maioria dos uni- versais de pH suave ou ultrassuave e contendo monômeros ácidos funcionais es- táveis, como 10-MDP. Apesar da possibilidade de simplificar a técnica e deixar a cargo do cirurgião-den- tista escolher a estratégia de adesão, alguns estudos sugerem que para aliar a boa adesão obtida em esmalte previamente condicionado à interação química dos mo- nômeros funcionais em dentina suavemente modificada da estratégia autocondi- cionante, a técnica do condicionamento ácido seletivo de esmalte é a Resultados clínicos promissores em curto e médio prazo vem sendo demonstrados para a adesão aos substratos dentais dos sistemas adesivos A maior parte dos fabricantes de sistemas adesivos já comercializa produtos desta categoria. Após apresentarmos neste capítulo uma noção das características morfológicas do esmalte e da dentina, além de uma classificação e entendimento de como agem as diversas categorias de sistemas adesivos disponíveis no comércio, é interessante destacarmos as indicações, vantagens e limitações dos sistemas adesivos.130 Capítulo 61 Sistemas Adesivos INDICAÇÕES As principais indicações clínicas dos sistemas adesivos estão dispostas a seguir e ilustradas na figura Figura 6.7: Situações de indicações para uso de sistema adesivo: resina em anterior (A), resina em posterior (B), cimentação de laminados e coroas de porcelana cimentação de pino intrarradicular de fibra de vidro (D), fixação de braquetes ortodônticos (E). Restaurações de resina composta direta e indireta: a indicação de restaurações de resina composta diretas e indiretas em dentes posteriores e anteriores é atual- mente expressiva muito pela evolução, simplificação e previsibilidade clínica dos sistemas adesivos (ver Capítulos 10 a 13, 14 e 16). Restaurações de porcelana: desenvolvimento e a crescente indicação das téc- nicas restauradoras com porcelana só foram possíveis devido à evolução dosDentística: Saúde e Estética 131 sistemas adesivos. Entre as principais técnicas empregadas em Dentística, pode- mos citar laminados, e coroa (ver Capítulos 16 a 19). Restaurações com ligas metálicas: uso de sistema adesivo e cimento resinoso é uma opção interessante para cimentar inlay/onlay metálico ou coroa metalocerâ- mica, pois auxilia na retenção da restauração, além de minimizar a microinfiltração. Colagem dental: com a evolução dos sistemas adesivos, a técnica de colagem den- tal tornou-se ainda mais vantajosa, pois, além de repor fragmento dental, repre- senta uma técnica mais previsível e simplificada (ver Capítulo 14). Proteção pulpar: conceito de obter selamento da cavidade através do emprego de sistema adesivo (hibridização) evitando microinfiltração é cada vez mais empre- gado como um modo simplificado e eficiente de proteção pulpar, dispensando uso de materiais de base ou forramento. Dessensibilização dentinária: uso de sistema adesivo autocondicionante é uma alternativa interessante para tratamento da hipersensibilidade dentinária, pois pode promover alívio da dor imediatamente após sua aplicação (ver Capítulo 15). Reparo de restaurações: essa indicação dos sistemas adesivos é muito vantajosa, pois em muitas situações clínicas é possível reparar defeitos em restaurações de resina composta ou porcelana, evitando, assim, sua substituição. Reforço radicular: uso de sistema adesivo, resina composta e pino intrarradicular de fibra de vidro permite reforçar internamente a raiz de um dente que eventual- mente tenha perdido quantidade significativa de dentina (ver Capítulo 18). Cimentação de pinos intrarradiculares: a cimentação de pino intrarradicular de fibra de vidro na porção radicular e coronária do dente com sistema adesivo e cimento resinoso apresenta grande capacidade de união à dentina e ao pino (ver Capítulo 18). Confecção de núcleos parciais diretos: utilizando sistema adesivo associado com resina composta ou cimento resinoso tipo core é possível confeccionar um núcleo parcial direto em dentes amplamente destruídos que necessitam de uma restaura- ção indireta (ver Capítulo 18). Regularização da dentina para procedimentos indiretos: uma resina composta associada ao sistema adesivo pode ser usada para preencher áreas de esmalte socavado e regularizar áreas de dentina durante preparo para inlay/onlay ou coroa, minimizando desgaste de tecido hígido e deixando preparo expulsivo (ver Capítulos 16 e 19). Selamento imediato da dentina (pré-hibridização): a aplicação do sistema adesivo e de uma fina camada de resina composta no preparo para uma restauração indi- reta irá proteger complexo dentinopulpar durante as fases de moldagem e pro- visório até que a peça indireta seja cimentada. Esse procedimento contribui para eliminar a contaminação bacteriana durante a fase de provisório e também evitar sensibilidade pós-operatória (ver Capítulos 16 e 17).132 Capítulo 61 Sistemas Adesivos Colagem de braquetes ou dispositivos ortodônticos: em situações clínicas em que é necessário realizar pequenos movimentos ortodônticos previamente à confecção da restauração, uso de sistema adesivo é essencial para viabilizar a fixação de dispositivo ortodôntico, permitindo a movimentação dental desejada. Restaurações estéticas finas (novas técnicas): a evolução e previsibilidade dos sis- temas adesivos aliados às melhores propriedades das resinas e porcelanas atuais permitiram a introdução de novas técnicas restauradoras, como as "lentes de con- tato" de porcelana e oclusal veneers ou table tops. Essas técnicas permitem reabili- tar com um mínimo ou até sem desgaste de tecido hígido empregando espessuras delgadas de material restaurador entre 0,1 e 0,5 mm (ver Capítulos 16 e 17). VANTAGENS Possibilidade de realizar restaurações estéticas com mínimo ou até mesmo sem desgaste dental, preservando O tecido dental hígido. Redução da microinfiltração na interface dente/material restaurador. Diminuição da sensibilidade pós-operatória. Diminuição de manchamento marginal. Melhor distribuição do estresse funcional sobre dente através da união adesiva. Reforço da estrutura dental enfraquecida pela perda de esmalte e dentina devi- do à cárie e ao preparo cavitário. Possibilidade de confeccionar reparos de restaurações deficientes com des- gaste dental mínimo. Selamento dentinário e proteção pulpar. Regularização da dentina e preenchimento de retenções reduzindo a necessi- dade de desgaste dental no preparo para restaurações indiretas. LIMITAÇÕES Atuação do cirurgião-dentista: a atuação do cirurgião-dentista é fator princi- pal para sucesso de restaurações adesivas, pois em muitas situações clínicas a inabilidade do profissional limita significativamente desempenho dos sistemas adesivos. Considerando a grande variedade de sistemas adesivos disponíveis no comércio, é importante que profissional tenha treinamento prévio e siga um pro- tocolo clínico cuidadoso durante a aplicação do sistema adesivo de escolha para que obtenha resultado clínico satisfatório. Tipo de substrato: devido à diferença substancial de composição entre esmalte e a dentina, a obtenção de união à dentina é mais crítica, visto que é um substrato sujeito a alterações fisiológicas de esclerose dentinária em função do processo de envelhe- cimento ou da resposta a estímulos de cárie, abrasão e erosão química (ver Tab. 6.1). Composição e armazenagem do adesivo: uma diferença importante entre sis- temas adesivos é tipo de solvente empregado: acetona, etanol e/ou água. O pro- fissional deve dar atenção especial à manipulação e armazenagem dos adesivos, como manter a tampa do frasco fechada logo após uso, pois eles podem apre- sentar redução significativa da capacidade de união à dentina ao longo do tempo de armazenagem.Dentística: Saúde e Estética 133 Umidade da dentina: é fundamental que profissional saiba o mecanismo de ação do sistema adesivo selecionado para controlar a umidade da dentina porque, para os sistemas adesivos condicione e lave, é melhor aplicar em dentina controlada- mente umedecida como já explicado anteriormente e para os adesivos autocon- dicionantes ou universais é preferível que esses sejam aplicados em dentina seca. Tamanho e forma da cavidade: como a contração de polimerização da resina com- posta gera estresse na interface adesivo/dente, uma relação desfavorável do fator pode ocasionar aumento do desafio para a união adesiva. Pequena cavidade tipo pode estar relacionada com maior tensão de polimerização do que uma cavidade mais ampla, porque quanto maior for número de paredes em que a resina com- posta estiver aderida no momento da polimerização, maior será desafio para a união adesiva, ou seja, maior será estresse de polimerização (ver Capítulo 10). Flexão dental: restaurações de lesões de abfração e de dentes de pacientes com parafunção oclusal (bruxismo) podem gerar estresse especialmente na região cer- vical dos dentes, que ocasiona maior desafio para a união adesivo/dente. DESEMPENHO CLÍNICO Um procedimento clínico tem sucesso mensurado por muitos fatores, entre os DOS SISTEMAS quais sua durabilidade é certamente mais importante. Restaurações adesivas têm ADESIVOS como relevante motivo de insucesso as falhas na união entre dente e restauração. CONTEMPORÂNEOS Muitos testes laboratoriais procuram prever comportamento clínico dos sistemas adesivos, porém são os estudos clínicos que fornecem as respostas mais confiá- veis. Os principais estudos clínicos de adesão envolvem restaurações Classe V, nas quais não há geometria de preparo retentiva e há sempre margens em esmalte e dentina, que representa um desafio para os sistemas adesivos. Uma revisão sistemática de estudos clínicos de acompanhamento de restaurações Classe V foi publicada por Peumans e colaboradores²⁰, em 2014. Os resultados apon- taram taxas de falha anual de 2,5% para sistemas adesivos autocondicionantes de 2 passos com pH suave, 3,1% para condicione e lave de 3 passos, 3,6% para autocondi- cionantes de 1 passo com pH suave, 5,4% para autocondicionantes de 1 passo de pH forte, 5,8% para condicione e lave de 2 passos e 8,4% para autocondicionantes de 2 passos de pH forte. Como já relatado, observa-se que sistemas autocondicionantes de 2 passos de pH suave e sistemas condicione e lave de 3 passos destacam-se com as mais baixas taxas de falhas anuais, corroborando seu status de padrão-ouro dentro de cada estratégia adesiva. Interessante também é a importância do pH suave na estra- tégia autocondicionante, lembrando que a maioria dos novos adesivos desta categoria alia pH suave com monômeros funcionais estáveis. Na comparação com estudos mais antigos, é notável a melhora no desempenho de sistemas adesivos autocondicionantes de 1 passo com pH suave (alguns desses comercializados como adesivos "universais"). Embora a retenção de restaurações Classe V realizadas com sistemas autocon- dicionantes de pH suave não pareça ser afetada pela execução ou não do condi- cionamento ácido seletivo de esmalte, há evidência de que O uso prévio de ácido fosfórico em esmalte reduz manchamento sendo procedimento in- dicado por diversos134 Capítulo 61 Sistemas Adesivos Outra observação relevante é a diferença significativa no sucesso clínico entre mar- cas comerciais em uma mesma estratégia adesiva, pH e modo de aplicação. Assim, clínico deve observar atentamente os resultados de estudos laboratoriais e clíni- de um determinado produto comercial antes de selecioná-lo. DEGRADAÇÃO DA A união entre substrato dentário e resinas compostas mediada pelos sistemas ade- CAMADA HÍBRIDA sivos apresenta degradação com passar do tempo. Em esmalte, tecido altamente mineralizado, sem conteúdo orgânico considerável, a degradação é mais lenta e a adesão, mais duradoura. Em dentina, tecido com relevante teor orgânico e úmido, a necessidade de hidrofilia e a exposição de fibrilas colágenas geram maiores difi- culdades na preservação da interface adesiva. Os dois principais mecanismos de degradação da camada híbrida são a degrada- ção hidrolítica da resina adesiva e a degradação do colágeno causada principal- mente por adesivo, especialmente em sistemas simplificados nos quais não há camada hi- drófoba em separado, tende a ser degradado hidroliticamente com passar do tem- Tal degradação parece ser acelerada pela hidrofilia do polímero formado, pela má evaporação dos solventes, por uma polimerização deficiente, entre outros Já colágeno da camada híbrida formada em dentina tende a ser degradado pela ação de enzimas presentes no próprio tecido dental (p. ex., as metalopro- teinases da matriz), que são ativadas quando colágeno é exposto pela ação dos ácidos. Colaboram para a degradação do colágeno uma infiltração inadequada do adesivo na trama de fibrilas colágenas e a degradação do polímero do adesivo, que também acaba expondo colágeno à degradação Entre diversas alternativas para reduzir ou tornar mais lenta a degradação da ade- são estão: a aplicação ativa e vigorosa do sistema adesivo na dentina; aplicação de repetidas camadas do sistema adesivo (e repetida evaporação de solventes) antes da fotopolimerização; aplicação de uma camada de adesivo hidrófobo nos sistemas adesivos simplificados hidrófilos; e aumento do tempo de fotopolime- se destaca na literatura a tentativa de inibir a atividade das enzimas colagenolíticas como as MMP, que parece ser possível com uso de substâncias como clorexidina, galardin, compostos quaternários de amônia, entre outras²⁵. Entretanto, apesar de resultados iniciais promissores, algumas dessas substâncias parecem perder seu efeito inibidor em longo prazo, de forma que mais estudos são necessários para elucidar a efetividade clínica real de tais pro- tocolos. Outro foco de estudo para reduzir a degradação do colágeno da dentina é utilizar substâncias que aumentem suas ligações cruzadas intra e intermolecu- lares, "reforçando" colágeno e também inibindo a ação das enzimas colageno- líticas. Entre as substâncias mais estudadas e com potencial para um futuro uso clínico estão as proantocianidinas e a Ainda, outras possibilida- des em desenvolvimento são a técnica da adesão úmida com a indução biomimética da remineralização da camada e a redução da concentra- ção ou mudança no tipo de ácido recomendado para a estratégia condicione eDentística: Saúde e Estética 135 lave³². Certamente, os próximos anos trarão novidades e possíveis mudanças nos protocolos clínicos e materiais disponíveis para se estabelecer união durável entre estrutura dental e materiais restauradores. Entretanto, apesar de a literatura demonstrar a degradação da camada híbrida com sistemas adesivos contemporâneos, é possível encontrar restaurações adesivas muito longevas e com bons resultados clínicos em longo Sendo assim, se- ria a degradação da união dentina-resina de extrema importância clínica²⁴? Apesar de evidente que se deseja a melhor interface dente-restauração possível, observa- -se que é risco de cárie do paciente fator que mais contribui para insucesso de uma Isso ilustra e reforça a importância da implementação de medidas de promoção de saúde e controle da doença cárie em nossos pacientes. ADESÃO AOS Procedimentos adesivos também podem ser realizados na superfície de materiais MATERIAIS restauradores indiretos para serem unidos à estrutura dental hibridizada por meio RESTAURADORES do uso de um agente de cimentação. De acordo com material restaurador indireto INDIRETOS utilizado, tratamento de superfície adequado irá criar as condições para a adesão. A seleção correta do cimento resinoso ou de ionômero de vidro como agente de cimentação adesiva, de acordo com a técnica restauradora indireta, será mais um elo nesta corrente adesiva composta pelo sistema adesivo na superfície dental e superfície interna do material restaurador indireto intermediado pelo cimento. Isso sem se esquecer da importância do material de moldagem na técnica convencional ou de um ótimo escaneamento digital do preparo na técnica CAD-CAM para propi- ciar um excelente registro das dimensões do preparo, favorecendo a melhor adap- tação da restauração indireta, diminuindo, assim, a linha de cimentação adesiva e contribuindo para sucesso do procedimento restaurador. PROTOCOLO Um dos detalhes relevantes para sucesso das restaurações adesivas é a aplicação CLÍNICO correta e cuidadosa do sistema adesivo selecionado por parte do profissional. Na Tabela 6.2 estão dispostos passos dos diferentes sistemas adesivos do comércio. Como orientação final para profissional ou estudante, a figura apresenta os sistemas adesivos relevantes disponíveis no comércio.