AD - Mastologia - Revalida

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M
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to
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gi
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Prezado aluno,
Desenvolvemos uma apostila interativa para 
oferecer um material inovador e, ainda melhor, 
focado na metodologia Aristo.
Para uma experiência completa, sugerimos 
que realize os seus estudos pelo computador, 
possibilitando abrir os comentários das 
questões, respondê-las de forma interativa 
e até mesmo pular o conteúdo da questão 
respondida, em caso de acerto, para o tópico 
seguinte, de forma opcional.
A interatividade traz novas possibilidades, mas 
você continua podendo abrir os seus materiais 
em tablets e celulares, além de poder imprimi-lo 
para usar em seus estudos e revisões.
3
Mastologia
1. Embriologia e desenvolvimento das mamas 6
1.1 Anatomia da mama feminina adulta 8
1.2 Vascularização da mama 9
1.3 Drenagem linfática da mama 10
1.4 Quadrantes da mama 10
2. Nódulos mamários ⚠ 11
Questão 01 11
2.1 Investigação do nódulo de mama ⚠ 13
3. Exames de imagem em mastologia ⚠ 15
3.1 Mamografia ⚠ 17
Questão 02 17
3.2 Ultrassonografia das mamas ⚠ 24
3.3 Ressonância magnética das mamas 27
4. Biópsias de mama 28
5. Diagnóstico diferencial das lesões da mama 30
5.1 Fibroadenoma ⚠ 30
5.2 Fibroadenomas gigantes 31
5.3 Tumor phyllodes 31
5.4 Fibroadenoma juvenil 31
6. Câncer de mama 32
6.1 Fatores de risco associados ao câncer de mama ⚠ 32
Questão 03 33
6.2 Rastreamento ⚠ 35
Questão 04 35
4
Mastologia
6.2.1 População de risco habitual ⚠ 35
6.2.2 População de alto risco 36
6.2.3 Critérios para investigar se um paciente possui a síndrome da predisposição genética ao 
câncer de mama e de ovário (HBOC) 37
6.3 Medidas redutoras de risco 38
6.4 Tipos de câncer de mama 39
6.4.1 Carcinoma ductal in situ (CDIS) 39
6.4.2 Carcinomas invasivos da mama 40
6.4.2.1 Carcinoma ductal invasivo sem outra especificação (SOE) 41
6.4.2.2 Carcinoma lobular invasivo 41
6.4.2.3 Carcinoma inflamatório 41
6.4.3 Classificação molecular do câncer de mama 42
6.5 Tratamento do câncer de mama ⚠ 43
6.5.1 Estadiamento do câncer de mama 43
6.5.2 Cirurgia ⚠ 46
6.5.3 Radioterapia ⚠ 49
6.5.4 Hormonioterapia ⚠ 50
6.5.5 Terapia-alvo anti-HER 2 ⚠ 50
6.5.6 Quimioterapia 51
6.5.7 Câncer de mama inicial 51
Questão 05 52
6.5.8 Câncer de mama localmente avançado 53
6.5.9 Câncer de mama inflamatório 55
6.5.10 Câncer de mama metastático 55
5
Mastologia
6.6 Seguimento após tratamento do câncer de mama 55
7. Mastalgia 55
7.1 Etiologias da mastalgia 56
7.2 Tratamento da mastalgia 57
8. Processos inflamatórios das mamas 59
8.1 Mastite puerperal 59
8.2 Mastites crônicas 61
9. Descarga papilar 62
9.1 Investigação da descarga papilar 62
9.2 Diagnóstico diferencial da descarga papilar 64
9.2.1 Papiloma intraductal 64
9.2.2 Ectasia ductal 65
9.2.3 Alterações funcionais benignas da mama (AFBM) 65
9.2.4 Galactorreia 66
9.2.5 Câncer de mama 66
10. Lesão descamativa na aréola e mamilo 66
TOP FIVE 67
↺6
Mastologia
As doenças das mamas estão aparecendo cada vez mais nas provas de residência e 
revalidação. De forma geral, aparecem como questões de dificuldade intermediária e, por 
isso, acertá-las vai, com certeza, colocar você na frente de vários outros candidatos! 
O foco deste material é no que mais cai: câncer de mama. E como vai funcionar nosso 
estudo? Primeiro, vamos abordar desenvolvimento e anatomia das mamas (é preciso conhecer 
o que é normal, para entender o que não é!). Depois, vamos nos aprofundar no que geralmente 
é mais cobrado: a investigação dos nódulos mamários, seguindo pelo estudo imagiológico 
(vamos entender o BI-RADS de uma vez!) e os dois resultados anatomopatológicos possíveis: 
lesões benignas e lesões malignas. Começaremos, então, nosso estudo sobre o câncer de 
mama propriamente dito! Neste momento, você vai focar em três conceitos principais: fatores 
de risco, rastreamento e conceitos sobre o tratamento. Terminado nosso estudo sobre câncer 
de mama, vamos abordar temas importantes, mas geralmente menos cobrados, nos quais 
o conhecimento do Pareto já permite responder às questões: mastalgia, mastites, descarga 
papilar e lesões descamativas no CAP.
Nosso papel vai ser simplificar a mastologia e fazer com que você acerte todas as questões! 
Preparado? Vamos começar!
1. Embriologia e desenvolvimento das mamas
Durante o desenvolvimento embriológico, as mamas se desenvolvem sobre dois espessamentos 
epidérmicos chamados de cristas ou linhas mamárias. As linhas mamárias se estendem desde 
a região axilar até a região inguinal. De forma geral, nós, humanos, temos o desenvolvimento 
de apenas uma mama de cada lado.
Linhas mamárias
↺7
Mastologia
Quando existe o desenvolvimento de um número anormal de mamas, podemos ter:
• Politelia: presença de mamilo extranumerário, mas sem a presença de tecido mamário 
subjacente.
• Polimastia: presença de mama extranumerária, mais comumente localizada na região 
axilar. Durante a lactação, pode haver crescimento e produção de leite. Pode ou não estar 
acompanhada de mamilo. 
• Amastia: ausência congênita da mama.
• Amazia: ausência de tecido mamário, mas presença de um complexo aréolo-papilar (CAP).
A mama feminina é um órgão que responde às variações hormonais que acontecem durante 
o ciclo menstrual e o ciclo gravídico-puerperal. Sua principal função é a produção láctea 
durante a amamentação. 
Seu desenvolvimento na direção ao que conhecemos como mama adulta tem início na 
puberdade e apenas se completa após a primeira lactação. O desenvolvimento mamário 
durante a puberdade foi dividido em 5 etapas de acordo com o estadiamento de Tanner. 
• M1: mama pré-púbere, na qual não palpamos tecido glandular.
• M2: aparecimento do broto mamário (tecido glandular palpável).
• M3: aumento do tecido glandular, que excede a área do mamilo, mas sem causar separação 
do contorno areolar da mama.
• M4: aumento da aréola e da sua pigmentação, com projeção do complexo aréolo-papilar 
(CAP) sobre o contorno da mama.
• M5: mama adulta, com nivelamento do CAP ao contorno da mama, e projeção exclusiva 
da papila mamária.
↺8
Mastologia
Estadiamento de Tanner - Desenvolvimento mamário
1.1 Anatomia da mama feminina adulta
Anatomia microscópica da mama
↺9
Mastologia
Durante a puberdade, o estrogênio estimula o desenvolvimento dos ductos. Já os brotamentos 
alveolares se desenvolvem sob estímulo da progesterona. No entanto, o desenvolvimento 
completo da mama só vai acontecer após a primeira lactação: prolactina e lactogênio 
placentário, junto com estrogênio, progesterona e fatores de crescimento, promovem 
o desenvolvimento completo dos alvéolos secretores. 
Cerca de 15 a 20 lobos se estendem desde a papila mamária (ou mamilo), e se subdividem 
em numerosos lóbulos, conhecidos como unidades lobulares do ducto terminal (ULDT). 
Os lobos mamários drenam para a papila através dos ductos lactíferos, que apresentam uma 
pequena dilatação logo antes da sua abertura papilar.
Os ligamentos de Cooper ou ligamentos suspensores das mamas são faixas de tecido conectivo 
que sustentam a mama, conectando-se com a derme. Quando afetadas por neoplasia de 
mama, são responsáveis pela “retração” da pele. A quantidade de tecido adiposo presente 
da mama é variável. 
Anatomia da mama feminina 
FONTE: SMITH, Netter’s Obstetrics and Gynecology, 2017
Após a menopausa, a mama feminina sofre atrofia dos elementos glandulares e acentuada 
diminuição do número de lóbulos e, ao mesmo tempo, um acúmulo maior de tecido adiposo. 
É o que chamamos de lipossubstituição.
1.2 Vascularização da mama
O conhecimento do suprimento sanguíneo das mamas não é tão importante quanto o 
conhecimento da drenagem linfática. Basicamente, o que você precisa saber é que a mama 
tem três principais fontes de vascularização:
• Ramos da artéria torácica interna ou artéria mamária interna (60%)
• Ramos da artéria axilar (30%)
• Ramos das artérias intercostais posteriores
↺10
Mastologia
1.3 Drenagem linfática da mama
Aqui é preciso atenção, principalmente porque nos ajuda a entender a disseminação do 
câncerde tumoração associada
Pacientes idosas
Sexo masculino
↺63
Mastologia
Diante de uma descarga papilar suspeita, devemos prosseguir na investigação, solicitando 
mamografia e ultrassonografia de mamas. Toda descarga papilar suspeita deve ser 
biopsiada.
• Mamografia: possui uma sensibilidade baixa para o diagnóstico de afecções que provocam 
descarga papilar; no entanto, é essencial para avaliar a presença de lesões síncronas.
• Ultrassonografia: possui um desempenho melhor que a mamografia na avaliação de lesões 
intraductais, como ectasia ductal, papilomas e abscessos.
Outros exames descritos na literatura, mas de menor relevância, são:
• Ressonância magnética: as diretrizes mais recentes recomendam a realização de RNM 
nos casos de descarga papilar suspeita, principalmente quando mamografia e ultrassom 
são negativos.
• Ductografia: um exame invasivo, que consiste na cateterização do ducto e injeção de 
contraste hidrossolúvel, com a posterior realização de mamografias sequenciais. Tem como 
objetivo avaliar a árvore ductal e observar falhas de enchimento ou bloqueio. Está caindo 
em desuso.
• Ductoscopia: o uso de um microendoscópio de fibra óptica para avaliar o ducto, possibilitando 
biópsia e análise citológica. Tem baixa sensibilidade e é bastante doloroso.
Propedêutica no fluxo papilar
↺64
Mastologia
A coloração da descarga papilar vai ser um dos pontos mais importantes da sua questão! 
É a informação que você irá grifar durante a prova. Por quê? Porque somente a coloração 
já nos direciona para alguns diagnósticos diferenciais: 
• Multicolorido: alteração funcional benigna da mama
• Leitoso: galactorreia
• Amarelo-esverdeado: ectasia ductal
• Sanguinolento: papiloma intraductal e câncer de mama
• Cristalino ou “água de rocha”: câncer de mama
• Purulento: infecções/mastites
9.2 Diagnóstico diferencial da descarga papilar
9.2.1 Papiloma intraductal
O papiloma intraductal é a principal causa de descarga papilar sanguinolenta. Trata-se de uma 
condição que acomete os ductos subareolares principais e está frequentemente associado 
a um nódulo palpável ao exame físico. É uma condição benigna, cuja exérese é o tratamento.
Representação esquemática do papiloma intraductal
↺65
Mastologia
Papiloma intraductal: na seta branca, vemos a projeção do papiloma e, na seta vermelha, o pedículo vascular
9.2.2 Ectasia ductal 
A ectasia do ducto mamário é um distúrbio inflamatório não proliferativo dos ductos 
principais da mama. É definida como um ducto apresentando diâmetro superior a 3 mm 
e, frequentemente, vemos fluido anecoico ou detritos hipoecoicos em seu interior. A paciente 
geralmente apresenta secreção mamilar intermitente de cores variadas (amarelo-marrom-
esverdeado), e também dor e sensibilidade do mamilo e da aréola podem estar presentes. 
Como a causa exata da ectasia ductal ainda é desconhecida, não há tratamento específico, 
e todos os tratamentos visam alívio dos sintomas. Nos casos leves, apenas a tranquilização 
da paciente já é suficiente.
Ectasia ductal
9.2.3 Alterações funcionais benignas da mama (AFBM)
Caracterizada pela associação com mastalgia cíclica e cistos mamários. A descarga papilar 
geralmente é bilateral e multiductal, com coloração multicolorida.
↺66
Mastologia
9.2.4 Galactorreia 
Não podemos esquecer da galactorreia como diagnóstico diferencial da descarga papilar! 
Este tema é revisado em outro capítulo, uma vez que está essencialmente associado 
à hiperprolactinemia, que pode ser secundária a medicamentos, tumores hipofisários, 
anormalidades endócrinas ou outras condições médicas.
9.2.5 Câncer de mama
O câncer de mama pode ser causa de descarga papilar, apesar desta não ser sua apresentação 
mais comum. Geralmente, quando se apresenta como descarga papilar, também encontramos 
um nódulo palpável ao exame físico.
10. Lesão descamativa na aréola e mamilo
Nessas lesões, a principal preocupação é com a doença de Paget mamária. A doença de Paget 
da mama é uma manifestação incomum de câncer de mama. Acredita-se que a manifestação 
clínica se deva pela migração das células epiteliais ductais malignas em direção à pele através 
dos ductos lactíferos e dúctulos.
Lesão descamativa do complexo aréolo-papilar (CAP)
Doença de Paget
não cística.
Alternativa B - Incorreta: Além de não ter características de malignidade no exame físico, a 
paciente também não tem exames de imagem que sugerem malignidade. Ou seja, para essa 
paciente do caso clínico, a exérese do nódulo não é a conduta inicial.
Alternativa C - Correta: Conforme discutido acima.
Alternativa D - Incorreta: Um nódulo sem características de malignidade não tem indicação 
de iniciar seguimento com a oncologia. Pela descrição clínica, provavelmente trata-se de um 
fibroadenoma, uma lesão mamária benigna.
Portanto, o gabarito é a letra C.
70
Mastologia
Comentário da Questão 02
O rastreamento do câncer de mama e a conduta frente a um resultado de mamografia são temas 
muito comuns nas provas! Precisamos fixar muito bem esses conteúdos para irmos à prova com 
confiança e garantir aquele ponto precioso da aprovação.
Portanto, vamos revisar a classificação BI-RADS:
• BI-RADS 0: avaliação incompleta, sendo necessário complementar com outro método de 
imagem ou com incidências especiais na mamografia.
• BI-RADS 1: negativo. Sugere seguimento de rotina.
• BI-RADS 2: achados benignos. Sugere seguimento de rotina.
• BI-RADS 3: achados provavelmente benignos. Sugere seguimento da lesão em 6, 12 e 24 
meses.
• BI-RADS 4: anormalidade suspeita. A biópsia deve ser considerada. Lesões sólidas, palpáveis 
e irregulares se enquadram nessa classificação, assim como a massa descrita no enunciado 
da questão.
• BI-RADS 5: altamente sugestivo de malignidade. A indicação é de biópsia com estudo 
anatomopatológico.
• BI-RADS 6: malignidade conhecida, quando o câncer já foi determinado por biópsia prévia.
Vamos para as alternativas:
Alternativa A - Correta: Conforme a classificação acima, em caso de BI-RADS zero a indicação 
é realizar outro exame de imagem para complementar a avaliação, porque a mamografia foi 
inconclusiva.
Alternativas B, C, D e E - Incorretas: As demais alternativas citam a interpretação das outras 
classificações.
Portanto, o gabarito é a alternativa A.
71
Mastologia
Comentário da Questão 03
Essa questão aborda, de forma geral e superficial, os fatores de risco para o câncer de mama. 
Para a sua resolução, é necessário saber os principais fatores endócrinos que aumentam o risco 
do desenvolvimento das neoplasias malignas mamárias.
Alternativa A - Incorreta: Multiparidade não é fator de risco, mas sim a nuliparidade.
Alternativa B - Incorreta: A menarca precoce e a menopausa tardia que são fatores de risco.
Alternativa C - Correta: Os fatores endócrinos/história reprodutiva estão relacionados 
principalmente ao estímulo estrogênico, seja endógeno ou exógeno, com aumento do risco 
conforme a exposição. Esses fatores incluem: história de menarca precoce, menopausa tardia, 
primeira gravidez após os 30 anos, nuliparidade, uso de contraceptivos orais (estrogênio - 
progesterona) e terapia de reposição hormonal pós-menopausa (estrogênio- progesterona).
Alternativa D - Incorreta: Considerando a história familiar como fator de risco, estão inclusos 
apenas parentes de primeiro grau.
Dica: é importante lembrar que o principal fator de risco é a idade maior que 40 anos e que 
tabagismo não é considerado fator de risco para câncer de mama.
Portanto, a alternativa correta é a letra C.
72
Mastologia
Comentário da Questão 04
Mais uma questão sobre câncer de mama. Esse tema é muito relevante, uma vez que sabemos 
que ele representa o segundo câncer mais comum no mundo e é o mais frequente entre as 
mulheres. Diante disso, é importante ter domínio sobre alguns tópicos, sendo um deles os 
fatores de risco associados a essa neoplasia. Vamos revisar os principais:
• Sexo feminino
• Raça branca
• Antecedente pessoal de câncer de mama
• Lesões histológicas que indicam risco como hiperplasia ductal ou lobular
• Nuliparidade e primiparidade idosa
• História familiar de câncer de mama em parentes de primeiro grau
• Sedentarismo
• Exposição a radiação ionizante
Referente ao diagnóstico, sabe-se que o exame clínico das mamas é uma das ferramentas 
adotadas e necessita ser realizada pelo profissional de saúde. Essa abordagem demonstrou-se 
efetiva em reduzir a mortalidade por câncer de mama. Todavia, a mamografia é o método de 
escolha dos programas de rastreamento, sendo recomendada na faixa etária de 50 a 69 anos, a 
cada dois anos, pelo Ministério da Saúde e INCA.
Agora, vamos analisar as alternativas:
Alternativa A - Incorreta: Tanto a faixa etária quanto a periodicidade descritas não são as 
preconizadas pelo INCA.
Alternativa B - Incorreta: É apenas até os 69 anos e o exame é bianual.
Alternativa C - Incorreta: É preconizado idade a partir dos 50 anos.
Alternativa D - Correta: Exato! Conforme justificado no texto acima.
Portanto, o gabarito é a alternativa D.
73
Mastologia
Comentário da Questão 05
Temos uma paciente de 68 anos tratada previamente com cirurgia conservadora, radioterapia 
e hormonoterapia para câncer em mama esquerda há 8 anos. Agora apresenta novo nódulo 
de 0,5 cm em mama contralateral, confirmado pela biópsia como carcinoma ductal invasor e 
triplo negativo, ou seja, não possui receptores estrogênicos, progestogênicos e não produz a 
proteína HER2.
A questão pede o tratamento para tal. Lembremos que em mastologia sempre buscaremos optar 
pela conduta mais conservadora possível. Vamos analisar as alternativas com isso em mente:
Alternativa A - Incorreta: A linfadenectomia axilar seria realizada se o exame físico já mostrasse 
comprometimento desses linfonodos. Como ao exame os linfonodos estão livres, pode-se 
realizar BLS (biópsia do linfonodo sentinela) sem prejuízos de cura e sobrevida.
Alternativa B - Incorreta: Dizer “mastectomia radical modificada” já inclui a linfadenectomia 
axilar, então a alternativa está redundante. Além disso, uma paciente com tumor inicial não 
precisa de uma cirurgia de neoplasia avançada.
Alternativa C - Correta: Lembremos de outra máxima da mastologia: cirurgia conservadora 
sempre precisa de radioterapia total da mama, pois é ela que garante sobrevida livre de recidiva 
local, assim como a mastectomia, que já foi o tratamento padrão antigamente. Além disso, como 
é uma cirurgia conservadora e os linfonodos estão livres ao exame físico, precisamos também 
realizar a BLS, e caso estejam acometidos, ampliamos a cirurgia.
Alternativa D - Incorreta: Mais uma vez redundante. A cirurgia radical da mama já inclui a 
linfadenectomia, não teria porque fazer biópsia dos linfonodos se você já vai tirá-los por completo.
Portanto, o gabarito é a letra C.
	Sumário
	P 5 - Q1
	P 44 - Comentário
	P 6 - Q2
	P 45 - Comentário
	P 23 - Q3
	P 46 - Comentário
	P 47 - Comentário
	P 49 - Comentário
	1. Embriologia e desenvolvimento das mamas
	1.1 Anatomia da mama feminina adulta
	1.2 Vascularização da mama
	1.3 Drenagem linfática da mama
	1.4 Quadrantes da mama
	2. Nódulos mamários ⚠
	Questão 01
	2.1 Investigação do nódulo de mama ⚠
	3. Exames de imagem em mastologia ⚠
	3.1 Mamografia ⚠
	Questão 02
	3.2 Ultrassonografia das mamas ⚠
	3.3 Ressonância magnética das mamas
	4. Biópsias de mama
	5. Diagnóstico diferencial das lesões da mama
	5.1 Fibroadenoma ⚠
	5.2 Fibroadenomas gigantes
	5.3 Tumor phyllodes
	5.4 Fibroadenoma juvenil
	6. Câncer de mama
	6.1 Fatores de risco associados ao câncer de mama ⚠
	Questão 03
	6.2 Rastreamento ⚠
	Questão 04
	6.2.1 População de risco habitual ⚠
	6.2.2 População de alto risco
	6.2.3 Critérios para investigar se um paciente possui a síndrome da predisposição genética ao câncer de mama e de ovário (HBOC)
	6.3 Medidas redutoras de risco
	6.4 Tipos de câncer de mama
	6.4.1 Carcinoma ductal in situ (CDIS)
	6.4.2 Carcinomas invasivos da mama
	6.4.2.1 Carcinoma ductal invasivo sem outra especificação (SOE)
	6.4.2.2 Carcinoma lobular invasivo
	6.4.2.3 Carcinoma inflamatório
	6.4.3 Classificação molecular do câncer de mama
	6.5 Tratamento do câncer de mama ⚠
	6.5.1 Estadiamento do câncer de mama
	6.5.2 Cirurgia ⚠
	6.5.3 Radioterapia ⚠
	6.5.4 Hormonioterapia ⚠
	6.5.5Terapia-alvo anti-HER 2 ⚠
	6.5.6 Quimioterapia
	6.5.7 Câncer de mama inicial
	Questão 05
	6.5.8 Câncer de mama localmente avançado
	6.5.9 Câncer de mama inflamatório
	6.5.10 Câncer de mama metastático
	6.6 Seguimento após tratamento do câncer de mama
	7. Mastalgia
	7.1 Etiologias da mastalgia
	7.2 Tratamento da mastalgia
	8. Processos inflamatórios das mamas
	8.1 Mastite puerperal
	8.2 Mastites crônicas
	9. Descarga papilar
	9.1 Investigação da descarga papilar
	9.2 Diagnóstico diferencial da descarga papilar
	9.2.1 Papiloma intraductal
	9.2.2 Ectasia ductal 
	9.2.3 Alterações funcionais benignas da mama (AFBM)
	9.2.4 Galactorreia 
	9.2.5 Câncer de mama
	10. Lesão descamativa na aréola e mamilo
	TOP FIVE
	Tesoura 1 A 28: 
	Tesoura 1 C 30: 
	A 32: 
	Botão de rádio 16: Off
	Tesoura 1 D 30: 
	Tesoura 1 B 28: 
	B 32: 
	C 32: 
	D 33: 
	Resposta 29: 
	Respostas 15: 
	Tesoura 1 A 27: 
	Tesoura 1 C 29: 
	A 28: 
	Tesoura 1 D 27: 
	Tesoura 1 E 29: 
	Tesoura 1 B 27: 
	B 28: 
	C 33: 
	D 34: 
	E 30: 
	Resposta 28: 
	Respostas 14: 
	Tesoura 1 A 29: 
	Tesoura 1 C 31: 
	A 30: 
	Tesoura 1 D 29: 
	Tesoura 1 B 29: 
	B 30: 
	C 30: 
	D 32: 
	Resposta 30: 
	Respostas 16: 
	Tesoura 1 A 30: 
	Tesoura 1 C 32: 
	A 33: 
	Tesoura 1 D 31: 
	Tesoura 1 B 30: 
	B 33: 
	C 34: 
	D 35: 
	Resposta 31: 
	Respostas 17: 
	Tesoura 1 A 31: 
	Tesoura 1 C 33: 
	A 29: 
	Tesoura 1 D 28: 
	Tesoura 1 B 31: 
	B 29: 
	C 31: 
	D 36: 
	Resposta 32: 
	Respostas 18: 
	Botão 185: 
	Página 69: 
	Botão 194: 
	Página 70: 
	Botão 203: 
	Página 71: 
	Botão 2012: 
	Página 72: 
	Botão 2021: 
	Página 73:de mama. Os linfonodos axilares são o principal conjunto de linfonodos que drenam 
as mamas. Eles são classificados de acordo com sua relação com o músculo peitoral menor.
• Nível I: linfonodos localizados lateralmente ao músculo peitoral menor.
• Nível II: linfonodos localizados superficialmente e profundamente ao músculo peitoral menor.
• Nível III: linfonodos localizados medialmente ao músculo peitoral menor.
Drenagem linfática da mama
1.4 Quadrantes da mama
Por fim, vamos lembrar os quadrantes da mama. Eles são muito utilizados no momento de 
descrição do local de lesões mamárias.
↺11
Mastologia
Quadrantes da mama
2. Nódulos mamários ⚠
Questão 01
(INEP-Revalida - DF - 2020) Uma mulher de 25 anos é atendida na Unidade Básica de 
Saúde após palpar um nódulo em sua mama direita. Na avaliação médica, identifica-se 
um nódulo de 1 cm, no maior diâmetro, móvel, com consistência fibroelástica, regular e 
indolor. Nesse caso, qual deve ser a conduta médica inicial?
a) Punção e citologia.
b) Exérese do nódulo.
c) Seguimento ecográfico.
d) Encaminhamento ao Centro de Oncologia.
Comentário
CCQ: Reconhecer as características sugestivas de malignidade em um nódulo de mama
↺12
Mastologia
Nódulo de mama é tema frequente no consultório e também na sua prova. Por isso, vamos 
começar logo de cara com eles! 
Geralmente, as questões irão abordar casos clínicos de pacientes que percebem o surgimento 
de um “caroço” na mama e procuram atendimento médico. 
Por exemplo:
• Ana, 25 anos, G0, sem comorbidades ou uso de medicações. Há 01 mês notou surgimento 
de um “caroço” no QSL da mama esquerda, com cerca de 1,5 cm, de consistência fibroelástica, 
móvel, com superfície regular e não aderido. Nega história de câncer de mama na família. 
OU
• Maria, 56 anos, G0, menarca aos 11 anos, tabagista, hipertensa e obesa. DUM aos 52 anos. 
Notou há 01 mês o surgimento de um “caroço” no QSL da mama esquerda, com cerca 
de 1,5 cm, endurecido, pouco móvel, com superfície irregular. Sua irmã mais nova foi 
diagnosticada com câncer de mama há 2 anos, aos 50 anos.
Sentiu a diferença? No primeiro enunciado, temos uma paciente com nódulo de mama com 
características, a princípio, benignas; enquanto a segunda paciente, além de apresentar 
diversos fatores de risco para câncer de mama (abordaremos mais para frente), temos um 
exame físico com características suspeitas!
Os nódulos de mama podem ser manifestações de doenças benignas, como os fibroadenomas 
e os cistos mamários, mas também podem ser a manifestação do câncer de mama. E, por isso, 
a propedêutica adequada é tão importante.
Fibroadenoma
Cistos
Câncer
Idade (anos)
50%
40%
30%
20%
10%
0%
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Epidemiologia dos nódulos mamários por faixa etária
↺13
Mastologia
Perceba que, logo após a menarca, a incidência dos fibroadenomas é maior. Já os cistos 
mamários costumam afetar mulheres a partir da 4ª década de vida e na perimenopausa. 
E, a partir dos 40 anos, vemos uma incidência crescente do câncer de mama. 
2.1 Investigação do nódulo de mama ⚠
Quando estamos diante de um nódulo de mama palpável, o tripé de investigação consiste em:
• Exame físico
• Exame de imagem ⚠
• Exame anatomopatológico
As questões podem incluir apenas o exame físico, como exemplificado acima, e perguntar qual 
o próximo passo da investigação. Ou podem já trazer a descrição do exame de imagem ou 
sua classificação BI-RADS. A necessidade do estudo anatomopatológico (biópsia) vai depender 
do grau de suspeição da lesão para câncer de mama!
Ao exame físico, são achados que sugerem benignidade:
• Consistência fibroelástica
• Limites bem definidos
• Superfície lisa e regular
• Não aderido a planos profundos
E são achados suspeitos para malignidade:
• Consistência endurecida/pétrea
• Limites mal definidos
• Superfície irregular
• Aderido a planos profundos
• Alterações de pele, como retrações, edema e hiperemia
Em relação ao exame de imagem, a principal dúvida é: mamografia ou ultrassom de mamas? 
Sabemos que para avaliação de nódulos de mama, a ultrassonografia é o melhor exame, 
pois permite diferenciar lesões sólidas e lesões císticas. Será o exame solicitado para todas 
as pacientes, principalmente aquelas mais jovens, com mamas densas. Já a mamografia 
também deve ser solicitada, junto com a US, principalmente para as pacientes acima 
de 40 anos. Ela auxilia tanto no diagnóstico de lesões síncronas (como microcalcificações), 
além de ser útil em alguns diagnósticos específicos, como lipoma e fibroadenoma calcificado.
↺14
Mastologia
A seguir, temos um fluxograma sobre a investigação dos nódulos palpáveis. Perceba que, 
de acordo com o achado no exame de imagem, temos uma conduta diferente! E, por isso, 
é fundamental que você preste bastante atenção no próximo capítulo. A seguir, vamos detalhar 
os achados de imagem e suas respectivas condutas. Depois de terminar os capítulos 
“Exames de imagem em mastologia” e “Biópsias de mama”, volte a esse fluxograma para 
sedimentar ainda mais o conhecimento!
Nódulo de mama
Ultrassonografia
Lesão cística
Lesão cística
Cisto simples 
ou espesso 
Seguimento ou 
PAAF de alívio, 
se sintomático
Biópsia
BI-RADS 4
Complexo sólido-cístico
Lesão sólida
Exame físico
Mamografia
Localização
Consistência
Limites
Superfície
Tamanho
Controle clínico 
e ultrassonográfico 
em 6 meses ou biópsia
Biópsia
Nódulo palpável
Exame de imagem
BI-RADS 3
Características benignas
Nódulos circunscritos, 
ovoides, sólidos, com 
orientação paralela à pele, 
hipoecoicos, sem 
características acústicas 
posteriores ou com realce 
posterior mínimo
BI-RADS 4 ou 5
Características 
ultrassonográficas 
suspeitas para 
malignidade e/ou 
suspeita clínica 
de malignidade
Melhor exame 
para avaliação de 
nódulos palpáveis
Auxilia no rastreamento de 
outras lesões e no diagnóstico 
em lesões como lipoma 
e fibroma calcificado
Propedêutica no nódulo de mama palpável ⚠
↺15
Mastologia
Mas vamos, então, começar o nosso estudo sobre os exames de imagem em mastologia! 
Para aquecer, atente-se para os sinais ultrassonográficos que sugerem benignidade: ⚠
• Forma redonda, elipsoide ou com até 3 lobulações
• Margens bem definidas
• Distorção arquitetural ausente
• Relação altura/largura 2 e 2 e ≤ 10% de risco 
de malignidade
4B: > 10 e ≤ 50% de risco 
de malignidade
4C: > 50 ealguma indicação de biópsia no BI-RADS 3? 
Sim! Mas de forma geral, as bancas vão abordar o seguimento precoce da lesão. Encare essas 
indicações como um “algo a mais” para o seu conhecimento. ⚠
↺17
Mastologia
Na paciente com um achado imagiológico BI-RADS 3, mas com impossibilidade de 
acompanhamento precoce e regular, podemos considerar a realização de biópsia para 
exclusão de malignidade ou de lesões precursoras do câncer de mama. Da mesma forma, 
pacientes com nódulos grandes (> 1,5 ou 2 cm), também podem se beneficiar da discussão de 
realizar biópsia, uma vez que, se eventual lesão maligna, um crescimento em 6 meses poderia levar 
já a uma lesão fora da faixa de tumor inicial. Pacientes com alto risco de câncer de mama ou 
cancerofobia são outra indicação de avaliação. 
3.1 Mamografia ⚠
Exame de escolha para o rastreamento do câncer de mama, pois sua realização como forma 
de rastreio foi efetiva na redução da mortalidade das pacientes com câncer de mama. ⚠
• O problema? Sua sensibilidade varia conforme a densidade mamária, sendo menor em 
mamas densas (maior % de falsos negativos). Como o tecido fibroglandular aparece mais 
“branco” nas imagens de mamografia, ele pode obscurecer eventuais alterações. ⚠
Questão 02
(UEPA-BELÉM - PA - 2021) Segundo a classificação de imagem do sistema BI-RADS, a 
mamografia classe 0 (zero) representa:
a) Necessidade de estudo adicional.
b) Patologia benigna.
c) Mamas normais.
d) Patologia provavelmente benigna.
e) Suspeita de malignidade.
Comentário
CCQ: Em um estudo com classificação BI-RADS 0, são necessários estudos adicionais
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
↺18
Mastologia
Padrões de densidade mamária
Mamografia de rastreamento e diagnóstica
Na imagem podemos observar:
a. mamas predominantemente adiposas;
b. mamas com densidades fibroglandulares esparsas;
c. mamas heterogeneamente densas;
d. mamas extremamente densas.
As incidências convencionais são craniocaudal (CC) e mediolateral oblíqua (MLO). No entanto, 
podem ser complementadas com “compressão localizada”, que permite melhor visualização 
de nódulos e assimetrias, e frequentemente utilizada para avaliar microcalcificações.
Lembre-se que a mamografia pode ser diagnóstica, quando solicitada para avaliar uma lesão 
clinicamente presente ou de rastreamento, em pacientes assintomáticas.
Mamografia
Nódulos
Calcificações
Assimetrias
Linfonodos
Alterações de pele
Rastreamento
Diagnóstica
Paciente 
assintomática
Paciente 
sintomática
↺19
Mastologia
Agora vamos ver quais achados mamográficos correspondem a cada categoria de BI-RADS? ⚠
Exemplos de achados mamográficos e sua classificação BI-RADS
BI-RADS 1
Avaliação negativa
Exame normal
BI-RADS 2
Presença de 
achado benigno
Lesões nodulares sabidamente benignas 
(linfonodos intramamários, cistos oleosos, nódulos com 
calcificações em pipoca, galactoceles, hamartomas)
Calcificações benignas 
(redondas/puntiformes difusas, calcificações 
cutâneas e calcificações vasculares)
Assimetria global
Distorção pós-cirúrgica
BI-RADS 3
Presença de achado 
provavelmente benigno
Nódulo sólido circunscrito não calcificado
Assimetria focal não palpável
Calcificações redondas/puntiformes 
agrupadas ou regionais
BI-RADS 4
Achado suspeito
Nódulo sólido com alguma característica suspeita
Calcificações suspeitas 
(amorfas, heterogêneas grosseiras, 
pleomórficas finas, lineares finas ramificadas)
Assimetria em desenvolvimento
Distorção arquitetural não associada a cirurgia
Nódulo BI-RADS 3 com crescimento > 20% do maior eixo
BI-RADS 5
Achado altamente 
suspeito
Nódulo de alta densidade, irregular, espiculado 
associado a microcalcificações
Novas calcificações finas, lineares, ramificadas 
em distribuição segmentar
Presença de retração, espessamento da pele 
e a evidência de crescimento do intervalo, 
se presentes, dariam suporte ao diagnóstico
↺20
Mastologia
O que são assimetrias? 
Assimetrias são áreas de tecido fibroglandular que, na mamografia, são vistas em apenas 
uma incidência. De forma geral, correspondem a sobreposição de tecido mamário. É melhor 
avaliada após técnicas de compressão/amplificação mamográfica. 
• Assimetria global: grande volume de tecido fibroglandular assimétrico, sendo classificado 
como BI-RADS 2.
• Assimetria focal: área de tecido fibroglandular visualizada em duas incidências. Deve ser 
avaliada com ultrassonografia de mamas ou compressão localizada. Se não houver outros 
achados ao US, pode ser classificada como BI-RADS 3.
• Assimetria em desenvolvimento: assimetria focal nova em relação a um exame anterior. 
É classificada como BI-RADS 4 e tem indicação de biópsia.
Vamos ver alguns exemplos:
• BI-RADS 2 ⚠
Existem alguns achados nodulares com apresentação clássica na mamografia e que 
sabidamente são benignos e, por isso, classificados como BI-RADS 2. 
São eles:
• Lipomas
• Cistos oleosos
• Nódulos com calcificações em pipoca (fibroadenoma calcificado)
• Linfonodos intramamários
• Galactoceles
• Hamartomas
↺21
Mastologia
Mamografia BI-RADS 2
• BI-RADS 3 ⚠
Arister, agora muita atenção, os nódulos sólidos circunscritos e não calcificados vistos 
nas mamografias devem ser classificados como BI-RADS 0! Ou seja, há necessidade de 
avaliação pelo ultrassom de mamas (lembra que falamos que o ultrassom é o melhor exame 
para avaliar nódulos mamários?). Se ao ultrassom se confirmarem as características benignas, 
ele é classificado como BI-RADS 3 e, se ao ultrassom o nódulo se tratar de um cisto simples, 
ele é classificado como BI-RADS 2.
↺22
Mastologia
Mamografia BI-RADS 3
• BI-RADS 4 e 5 ⚠
Quaisquer outros nódulos com características suspeitas na mamografia devem ser classificados 
como BI-RADS 4 ou 5, e demandam avaliação histopatológica.
↺23
Mastologia
Mamografia BI-RADS 4: nódulo sólido com margens indistintas
Mamografia BI-RADS 5: nódulo de alta densidade, irregular, espiculado, com tração de complexo aréolo-papilar
↺24
Mastologia
3.2 Ultrassonografia das mamas ⚠
A utilização da ultrassonografia para avaliação das mamas não é indicada de rotina como 
forma de rastreamento do câncer de mama. 
• O problema? Não consegue caracterizar de forma adequada as microcalcificações.
São indicações da ultrassonografia de mamas:
• Avaliação de nódulos mamários palpáveis
• De acordo com a Febrasgo: “A ultrassonografia é a primeira abordagem em nódulos 
palpáveis”.
• Caracterização de achados detectados na mamografia (palpável ou não)
• Nódulos: diferenciar cisto (BI-RADS 2), nódulo sólido circunscrito (BI-RADS 3) ou nódulo 
complexo sólido-cístico (BI-RADS 4).
• Assimetrias e distorções arquiteturais também podem ser melhor esclarecidas com 
o uso de ultrassonografia de mamas.
• Caracterização de lesão palpável não vista na mamografia
• Algumas lesões palpáveis podem não ter expressão radiográfica, e, nesses casos, 
a ultrassonografia nos permite uma melhor avaliação.
• Rastreamento complementar à mamografia
• Cuidado, arister! A Febrasgo orienta que, em pacientes com mamas densas, existiria 
benefício de associar a ultrassonografia à mamografia, para aumentar a taxa de detecção 
do câncer de mama.
• Estudos dos ductos nas regiões subareolares
• É o primeiro exame de imagem indicado para avaliação de descarga papilar. 
• Avaliação de achados clínicos em mama jovens, gestantes ou em lactação
• Estudo dos implantes mamários 
• Orientação de procedimentos percutâneos
Para interpretação das questões, você deve conhecer alguns tipos de achados 
ultrassonográficos. 
Nódulo sólido: é o principal achado com potencial de malignidade visto na ultrassonografia. 
São indícios suspeitos: forma irregular, orientação não paralela à pele, margens não circunscritas 
(indistintas, angulada, microlobulada ou espiculada), complexo sólido-cístico, presença de 
reforço acústico posterior (presente tanto em cistos simples, como em lesões sólidas 
homogêneas, incluindo carcinomas de alto grau) ou sombra acústica posterior.⚠
↺25
Mastologia
Nódulo mamário BI-RADS 5
Cisto simples
Cisto simples: imagem arredondada e anecoica. São comuns e sempre benignos. Diante da 
indisponibilidade de US e nódulo de mama palpável, pode ser realizada uma PAAF (punção 
aspirativa com agulha fina), na tentativa de diferenciar lesões císticas e sólidas. O esvaziamento 
completo da lesão após punção, fala a favor de cisto simples; enquanto um esvaziamento 
parcial, com lesão residual, fala a favor de complexo sólido cístico. ⚠
↺26
Mastologia
Cisto complicado: apresenta finos debris em seu interior. São classificados como BI-RADS 3. ⚠
Complexo sólido-cístico: lesão que apresenta tanto componente sólido, como componente 
cístico. São classificados como BI-RADS 4. ⚠
Cisto mamário complicado
Lesão sólido-cística
↺27
Mastologia
Exemplo de achados ultrassonográficos e sua classificação BI-RADS
BI-RADS 1
Avaliação negativa
Exame normal
BI-RADS 2
Presença de 
achado benigno
Cistos simples
Múltiplos microcistos agrupados
Múltiplos cistos complicados bilaterais
Múltiplos nódulos sólidos com 
critérios de benignidade bilaterais
Nódulos sólidos estáveis há > 2 anos
Alterações pós-cirúrgicas
BI-RADS 3
Presença de achado 
provavelmente benigno
Nódulos circunscritos, ovoides, sólidos, com orientação 
paralela à pele, hipoecoicos, sem características acústicas 
posteriores, ou com realce posterior mínimo
Cisto complicado único
Microcistos agrupados únicos
BI-RADS 4
Achado suspeito
Nódulos sólidos que apresentam um 
ou mais critérios suspeitos
Ducto único dilatado
Complexo sólido-cístico
BI-RADS 5
Achado altamente 
suspeito
Nódulos sólidos com achados clássicos de malignidade
3.3 Ressonância magnética das mamas
Apesar de ser o exame com maior sensibilidade para detecção do câncer de mama, apresenta 
baixa especificidade dos achados. Possui alto custo e baixa disponibilidade.
Atualmente, possui indicações limitadas:
• Avaliação de extensão de doença mamária. 
• Estadiamento de câncer já conhecido, principalmente em mamas densas, pacientes 
jovens e subtipos de câncer com tendência a multicentricidade (ex.: carcinomas lobulares 
invasivos).
• Rastreamento de mulheres de alto risco.
• Resposta à neoadjuvância no câncer de mama.
↺28
Mastologia
4. Biópsias de mama
As diferentes lesões (nódulos, microcalcificações, lesões sólido-císticas, distorções de 
arquitetura) exigem estratégias distintas para a obtenção de amostras teciduais. 
A biópsia percutânea deve ser sempre preferida à biópsia cirúrgica. Ela gera menos morbidade, 
tem menor custo, permite tratamento neoadjuvante e não altera áreas de drenagens nem 
a anatomia da mama.
• Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
É simples e barato, mas permite apenas avaliação citológica. Possui altas taxas de resultados 
inconclusivos e falso-negativos. Sua principal indicação é a avaliação de linfonodos.
Outra indicação que você deve saber é: a realização da PAAF em nódulo palpável permite 
diferenciar lesões císticas (que desaparecem), de lesões sólidas (que permanecem). 
Permite, ainda, o esvaziamento de cistos mamários volumosos ou associados à dor mamária 
(mastalgia).
Técnica da PAAF
• Biópsia por agulha grossa ou core biopsy
É a principal modalidade de biópsia de mama, pois é de fácil realização, custo relativamente 
baixo e permite estudo anatomopatológico da lesão. A core biopsy é realizada guiada por 
método de imagem, por exemplo, o ultrassom. Para sua realização, utiliza-se anestesia local, 
uma pequena incisão na pele, e, então, a biópsia.
↺29
Mastologia
Core biopsy
Mamotomia x Core biopsy
A sua principal indicação é a avaliação de nódulos suspeitos (BI-RADS 4 ou 5). A cada “disparo” 
do aparelho de core biopsy, um fragmento de tecido filiforme é retirado. Portanto, podem 
existir dificuldades técnicas na amostragem de lesões pequenas, aumentando a taxa de 
falso-negativos. É fácil pensar, arister, se temos uma lesão muito pequena, a probabilidade 
de acertá-la e adquirir uma amostra tecidual de qualidade é menor.
• Biópsia vácuo assistida ou mamotomia
Os aparelhos de biópsia a vácuo obtêm fragmentos maiores e mais representativos. 
Diferente dos aparelhos de core biopsy, os mamótomos possuem uma cânula de duplo lúmen, 
inserida percutaneamente na mama uma única vez, porém são capazes de retirar mais de 
uma amostra tecidual e até mesmo a lesão completa, pois possuem um sistema de aspiração 
rotatório.
↺30
Mastologia
Suas principais indicações incluem a biópsia de lesões suspeitas pequenas, geralmente 
inferiores a 1 cm, quando a realização de core biopsy pode ser mais difícil. O mesmo conceito 
se aplica a microcalcificações e a lesões sólido-císticas, quando a mamotomia apresenta 
melhor amostragem tecidual. 
• Biópsia cirúrgica
As biópsias cirúrgicas são invasivas, mais caras, associadas a maiores complicações 
perioperatórias, demandam a marcação radiográfica (agulhamento) previamente à cirurgia. 
Suas principais indicações são a distorção arquitetural e lesões sólido-císticas grandes.
5. Diagnóstico diferencial das lesões da mama
Depois de biopsiar uma lesão de mama, temos três grandes possibilidades de resultado 
anatomopatológico:
• Lesão benigna
• Lesão pré-maligna (pouco cobradas nas provas)
• Lesão maligna
Vamos começar falando sobre as lesões benignas.
5.1 Fibroadenoma ⚠
Os fibroadenomas são os tumores benignos mais comuns das mamas, representando até 
50% de todas as biópsias de mama. São tumores responsivos ao estrogênio, iniciam seu 
crescimento na menacme, podem crescer na gestação e geralmente regridem depois da 
falência dos ovários. Ao exame, são lesões nodulares fibroelásticas, móveis, com superfície 
regular e não aderidas aos planos profundos.
Fibroadenoma
↺31
Mastologia
Os fibroadenomas simples podem apenas ser acompanhados. No entanto, existe indicação 
de retirada cirúrgica em caso de crescimento ou se as pacientes se tornarem sintomáticas.
Os fibroadenomas complexos (que possuem outras alterações proliferativas associadas 
na biópsia) ainda têm sua conduta controversa, podendo ser discutido com a paciente 
o seguimento clínico ou a retirada cirúrgica da lesão.
5.2 Fibroadenomas gigantes
São aqueles com mais de 5-10 cm. Existe indicação de retirada cirúrgica devido à dificuldade 
de diferenciação dessas lesões com o tumor phyllodes. 
5.3 Tumor phyllodes
São lesões pouco comuns e apresentam um comportamento biológico diversificado: podem 
se comportar como lesões benignas ou malignas, apresentando degeneração sarcomatosa. 
À medida que crescem, os tumores phyllodes podem formar uma massa visível que distorce 
o contorno da mama ou até mesmo causar necrose por pressão da pele sobrejacente. 
São lesões com celularidade aumentada na histologia, podem ser classificados como benignos, 
malignos ou borderline, e têm indicação de retirada cirúrgica com margens livres. Não há 
indicação de dissecção linfonodal axilar.
5.4 Fibroadenoma juvenil
Apresenta as mesmas características clínicas do tumor phyllodes, mas acomete mulheres 
mais jovens, geralmente logo após a menarca. 
Tumor phyllodes em mamografia
↺32
Mastologia
Fibroadenoma juvenil
E agora vamos entrar no principal tópico da nossa apostila! O câncer de mama! 
6. Câncer de mama
O câncer de mama, de acordo com o INCA, excluídos os tumores de pele não melanoma, 
é o mais incidente em mulheres de todas as regiões do Brasil, com taxas mais altas nas 
regiões Sul e Sudeste. Ainda, é a principal causa de morte associada ao câncer na mulher, 
com exceção da região Norte, onde o câncer de colo do útero ocupa esta posição.
6.1 Fatores de risco associados ao câncer de mama ⚠
↺33
Mastologia
Questão 03
(INEP-Revalida - DF - 2020) Uma mulher de 44 anos é encaminhada para avaliação de 
nódulos mamários múltiplos, inicialmente atribuídos a possível doença fibrocística benigna 
da mama. A razão do encaminhamento ao especialista é a preocupação da paciente com 
o fato de uma tia paterna, com 68 anos, ter sido recentemente diagnosticada com câncerde mama (adenocarcinoma ductal infiltrante). 
A paciente é multípara (G4P5), tendo sua primeira gestação ocorrido aos 36 anos de idade. 
Amamentou todos os filhos por pelo menos 1 ano. Sua menarca foi tardia, ocorrendo aos 
16 anos. Relata que seus ciclos menstruais são indolores e regulares, a cada 28 dias (3 
dias de duração), com fluxo em volume normal. Mantém relações sexuais regulares, com 
parceiro único e sem uso de preservativo. Ela nega possuir comorbidades e alergias. 
No exame das mamas, são palpados múltiplos nódulos de consistência fibroelástica 
bilaterais, no meio dos quais é palpado um nódulo sólido, indolor e pouco móvel, de 2,0 cm 
de diâmetro, localizado no quadrante superior externo da mama esquerda; não há alterações 
cutâneas locais nem linfonodomegalias satélites, axilares, supraclaviculares ou cervicais. 
No exame físico geral, a paciente se encontra em bom estado, corada, com IMC = 23,5 kg/m². 
Além do nódulo sólido palpável, qual é o outro fator de risco para câncer de mama que a 
paciente apresenta?
a) Multiparidade.
b) Menarca tardia.
c) Primeira gestação em idade avançada.
d) Tia paterna com câncer de mama pós-menopausa.
Comentário Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
CCQ: Saber que o tempo de exposição ao estrogênio é fator de risco 
importante para câncer de mama
↺34
Mastologia
O conhecimento dos fatores de risco associados ao câncer de mama é fundamental, e pode 
ser dividido em fatores pessoais e fatores familiares. ⚠
Fatores de risco do câncer de mama
Fatores pessoais Fatores familiares
Sexo feminino Mutação genética conhecida
Idade avançada
Parentes de primeiro grau com câncer de mama 
ou ovário (quanto mais precoce e maior o número 
de parentes acometidos, maior o risco)
Obesidade na pós-menopausa
Consumo de álcool (≥ 2 doses/dia)
Densidade mamária alta
Maior exposição a estrogênios
• Reposição hormonal (E+P, tibolona)
• Contraceptivos combinados 
(até 2-5 anos após interrupção)
• Menarca precoce e menopausa 
tardia
• Nuliparidade
Exposição à testosterona
Primeira gestação após 30 anos
Ausência de amamentação
Irradiação torácica antes dos 30 anos
↺35
Mastologia
6.2 Rastreamento ⚠
Devido a sua grande importância, o câncer de mama faz parte do grupo de neoplasias em 
que o rastreamento se mostrou eficaz em diminuir a mortalidade das pacientes acometidas. 
Por isso, é um dos principais temas cobrados pelas bancas!
6.2.1 População de risco habitual ⚠
Nas pacientes com risco habitual de câncer de mama, o exame recomendado para o rastreio 
é a mamografia. Lembre-se que o autoexame das mamas não é mais recomendado, pois não 
se mostrou capaz de diminuir a mortalidade associada ao câncer de mama!
Questão 04
(INEP-Revalida - DF - 2022) Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o rastreamento 
do câncer de mama organizado por mamografia de rotina (em que se convida formalmente 
as mulheres na faixa etária alvo para os exames periódicos), além de garantir controle 
de qualidade, seguimento oportuno e monitoramento em todas as etapas do processo, 
apresenta melhores resultados e menores custos que o rastreamento oportunístico.
Considerando as informações apresentadas, para qual faixa etária e em que periodicidade, 
respectivamente, o INCA recomenda o rastreamento do câncer de mama organizado por 
mamografia de rotina?
a) 45 a 69 anos; anualmente. 
b) 50 a 79 anos; anualmente. 
c) 40 a 69 anos; a cada 2 anos.
d) 50 a 69 anos; a cada 2 anos.
Comentário
CCQ: O rastreio de câncer de mama é preconizado pelo INCA dos 50 aos 69 anos, 
com exame realizado a cada dois anos, em caso de normalidade
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
Indicações de rastreamento universal para câncer de mama
Ministério da Saúde Bienal - mulheres de 50 a 69 anos
Febrasgo e CRB Anual - mulheres de 40 a 74 anos
↺36
Mastologia
Atenção! A Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) recomenda o rastreamento anual dos 
40 até os 69 anos. As divergências na idade de rastreamento vão estar na sua prova, então, 
atenção às referências da sua banca de escolha. ⚠
Um detalhe importante trazido pela Febrasgo é que pacientes com mamas densas na 
mamografia teriam indicação de realizar a ultrassonografia como método complementar de 
rastreamento. No entanto, essa recomendação não é suportada pelo Ministério da Saúde. ⚠
Ainda pela Febrasgo, pacientes com mais de 74 anos, mas com expectativa de vida superior 
a 7 anos, deveriam ser consideradas para continuar o rastreamento do câncer de mama. ⚠
6.2.2 População de alto risco
Pacientes com alto risco de desenvolvimento de câncer de mama merecem uma atenção maior 
quando estamos falando de rastreamento! Mas você sabe quem são essas pacientes? ⚠
• Pacientes com lifetime risk calculado por modelos matemáticos ≥ 20%. Entre os modelos 
utilizados para o cálculo, podemos citar os de Gail (disponível em: https://bcrisktool.
cancer.gov/) e de TyrerCuzic (disponível em: https://ibis-risk-calculator.magview.com/). 
Existem vários modelos de risco de câncer de mama e alguns modelos também calculam 
o risco de ser portador de BRCA1 e BRCA2. Os modelos variam, podendo se concentrar 
mais na história familiar ou podendo incluir variáveis pessoais, como história de biópsias 
de mama, paridade e densidade mamária determinada por mamografia. Todos os modelos 
que existem hoje possuem limitações e, por isso, o julgamento clínico do médico é importante.
• Pacientes com mutações genéticas ou parentes de primeiro grau de pessoas com mutação 
genética que elevem o risco para câncer de mama, ainda que não testadas.
• Pacientes que receberam radiação no tórax entre 10 e 30 anos (principalmente por 
linfoma).
• Pacientes com lesões proliferativas (hiperplasia lobular atípica, carcinoma lobular in situ, 
hiperplasia ductal atípica) ou com história pessoal de câncer de mama (carcinoma ductal 
in situ e carcinoma invasor).
Devido ao risco maior de desenvolvimento de câncer de mama nesta população específica, 
o rastreamento dessas pacientes também é diferente. 
↺37
Mastologia
Indicações de rastreamento em população de alto risco
Mamografia Ressonância magnética
Mutação BRCA 1 e BRCA 2 ou 
outra mutação com aumento 
do risco de câncer de mama 
(câncer hereditário)
Anual, com início aos 30 anos. Anual, com início aos 25 anos.
Risco ≥ 20% baseado em 
modelos de predição de 
risco (lifetime risk)
Anual, dez anos antes da idade do familiar mais jovem no 
diagnóstico de câncer de mama, mas não antes dos 30 anos, 
para mamografia, e dos 25, para RM.
Irradiação prévia do tórax 
entre 10 e 30 anos.
Anual, com início oito anos após o término da radioterapia, mas 
não antes dos 30 anos, para a mamografia, e dos 25, para RM.
História pessoal de câncer de 
mama, neoplasias lobulares 
e hiperplasia ductal atípica
Anual, a partir do diagnóstico.
A ultrassonografia de mamas pode substituir a ressonância magnética quando não houver 
acesso a este exame. 
6.2.3 Critérios para investigar se um paciente possui a síndrome da predisposição 
genética ao câncer de mama e de ovário (HBOC)
Paciente COM diagnóstico de câncer de mama com 1 ou mais dos seguintes:
• Câncer de mamano mesmo lado da família
• Parente de 1° ou 2° grau com câncer de mama com 45 anos ou menos
• Combinação de câncer de mama com: câncer de ovário, tireoide, endométrio, gástrico 
difuso, adrenocortical, cerebral, sarcoma, leucemia/linfoma no mesmo lado da família
• Mutação conhecida na família em gene de suscetibilidade ao câncer de mama
• Câncer de mama em homem
6.3 Medidas redutoras de risco
Sabemos que alguns fatores de risco não são modificáveis, como a presença de mutações 
genéticas; no entanto, mudanças de estilo de vida, quimioprofilaxia e cirurgias redutoras de 
risco podem contribuir com a redução de risco de desenvolvimento de câncer nas pacientes 
em até 30%-40%.
• Controle do peso
Os estudos mostraram que a obesidade, principalmente após a menopausa, está associada 
a um aumento do risco de câncer de mama. Pode estar associada tanto a fatores inflamatórios 
quanto ao aumento da produção de estrogênio periférico no tecido adiposo.
• Dieta saudável e atividade física regular
Tanto hábitos alimentares saudáveis, com dieta rica em frutas, verduras, principalmente 
aquelas contendo isoflavonas (fitoestrogênios), quanto a atividade física regular mostraram 
impacto significativo na redução do risco de câncer de mama.
• Interrupção do tabagismo e moderação no consumo de álcool
• Gravidez e amamentação
Quanto mais vezes e por mais tempo a mulher amamentar, menor seu risco de desenvolvimento 
de câncer de mama.
• Quimioprevenção
A possibilidade do uso de medicações para redução do risco de desenvolver câncer de 
mama está sendo cada vez mais recorrente nas provas, junto com as demais estratégias 
de diminuição de risco. Aqui, você precisa saber para quem indicar a quimioprevenção 
e ter uma ideia sobre as medicações utilizadas.
↺39
Mastologia
Para quem?
A principal indicação da quimioprofilaxia é para pacientes com hiperplasias ductais ou lobulares 
atípicas e neoplasia lobular in situ. 
Algumas outras indicações citadas pela literatura seriam: risco ≥1,7% em cinco anos para 
câncer de mama de acordo com o modelo de Gail e história de radiação no tórax entre 10 
e 30 anos.
O uso da quimioprevenção aparenta ser ineficaz em mulheres com BRCA1 mutado e os dados 
são limitados para BRCA2, pois a maioria das pacientes com mutações de BRCA1 desenvolvem 
tumores RH negativos.
Como?
Pré-menopausa: tamoxifeno 20 mg/d
Pós-menopausa: exemestano 25 mg/d ou anastrozol 1 mg/d
Pós-menopausa com osteroporose: tamoxifeno 20 mg/d ou raloxifeno 60 mg/d
Observação: o tamoxifeno não deve ser usado em associação com paroxetina, fluoxetina 
e bupropiona.
Por quanto tempo?
Cinco anos.
• Cirurgias redutoras de risco
Talvez para mulheres com mutação germinativa dos genes BRCA1 e BRCA2 (pouco consenso 
na literatura).
• Adenectomias bilaterais redutoras de risco
• Salpingo-oforectomia bilateral redutora de risco 
6.4 Tipos de câncer de mama
A maioria dos cânceres de mama tem origem no epitélio dos lóbulos e ductos das glândulas 
mamárias, mais especificamente nas células luminais. 
6.4.1 Carcinoma ductal in situ (CDIS)
Pertence ao grupo de lesões precursoras do câncer de mama. O CDIS é definido pela 
proliferação de células neoplásicas dentro dos ductos mamários, mas ainda sem a ruptura 
da membrana basal.
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Mastologia
Atualmente, mais de 80% dos casos de CDIS são vistos nas mamografias de rastreamento, 
apresentando-se como agrupamentos de microcalcificações irregulares. A presença de lesões 
palpáveis e microcalcificações > 4 cm sugere a presença de lesão invasora. 
Sempre que estivermos diante de um CDIS, a conduta será cirúrgica, preferencialmente com 
margem > 2 mm: queremos descartar a presença de invasão e prevenir a evolução para câncer 
invasivo. Em caso de cirurgia conservadora, está indicada radioterapia adjuvante. A biópsia 
de linfonodo sentinela (BLS) deve ser considerada se lesões extensas (> 4 cm), imagem 
BI-RADS 5, lesão palpável ou necessidade de mastectomia. Se houver expressão de receptores 
hormonais (RE/RP), há indicação de hormonioterapia (tamoxifeno ou anastrozol por 5 anos).
6.4.2 Carcinomas invasivos da mama
Nos carcinomas invasivos, as células tumorais rompem a membrana basal e invadem 
o estroma, podendo alcançar os vasos sanguíneos e linfáticos e sofrer disseminação 
sistêmica. 
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Mastologia
6.4.2.1 Carcinoma ductal invasivo sem outra especificação (SOE)
O principal subtipo é o carcinoma invasivo tipo não especial ou carcinoma ductal invasivo 
sem outra especificação (SOE). São eles os principais responsáveis pelas imagens nodulares, 
com bordas espiculadas ou irregulares na mamografia.
Os fatores prognósticos principais são:
• Tamanho tumoral
• Condição do linfonodo regional
• Grau histológico
• Invasão angiovascular
6.4.2.2 Carcinoma lobular invasivo
Tipo histológico bem menos frequente, representando 5-15% dos carcinomas mamários. 
Tem tendência à multicentricidade e bilateralidade. De forma geral, surgem em mulheres mais 
velhas e são tumores maiores e mais bem diferenciados. Os carcinomas lobulares invasivos 
tendem a metástase mais tardiamente quando comparados aos carcinomas ductais invasivos 
e se espalham para locais incomuns, como peritônio, meninges e trato gastrointestinal.
6.4.2.3 Carcinoma inflamatório
O carcinoma inflamatório da mama manifesta-se clinicamente com acometimento da pele 
(eritema, edema, calor e peau d’orange - pele em casca de laranja) secundário à obstrução 
dos capilares linfáticos por células neoplásicas. Ao diagnóstico, quase todas as mulheres 
têm envolvimento de linfonodos e aproximadamente um terço tem metástases à distância.
Carcinoma inflamatório da mama
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Mastologia
O curso dos sintomas é rápido e, muitas vezes, essas pacientes são tratadas com antibióticos 
para mastite presumida sem melhora clínica.
O carcinoma inflamatório é classificado como T4d no sistema de estadiamento TNM do câncer 
de mama (falaremos disso mais para frente), e deve atender aos seguintes critérios: 
• Início rápido de eritema mamário, edema e/ou casca de laranja e/ou mama quente, com 
ou sem lesão palpável subjacente.
• Duração da história não superior a seis meses.
• Eritema ocupando pelo menos um terço da mama.
• Confirmação patológica de carcinoma invasivo. 
6.4.3 Classificação molecular do câncer de mama
Atualmente, são descritos cinco grupos moleculares diferentes do carcinoma de mama. 
A importância do conhecimento da classificação molecular advém da possibilidade de 
terapia-alvo contra essas neoplasias. Por exemplo, tumores que expressam receptores 
hormonais podem se beneficiar com bloqueio hormonal; da mesma forma, tumores que 
expressam HER 2 se beneficiam de terapia anti-HER2. 
Veja a classificação abaixo:
Classificação molecular do câncer de mama
Luminal A RE + e/ou RP + HER 2 - Ki 67extenso 
(≥T3, ou seja, > 5 cm, e ≥ N2).
• Neoplasia metastática: acometimento de órgãos à distância.
6.5.1 Estadiamento do câncer de mama
O estadiamento do câncer de mama é feito por meio do sistema TNM. O tamanho tumoral (T) 
é um dos principais fatores prognósticos do câncer de mama. A imagem, a seguir, vai ajudar 
a entender a progressão da doença sem precisar decorar o TNM!
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Mastologia
Estadiamento do câncer de mama
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Mastologia
Estadiamento simplificado do câncer de mama - TNM
Tamanho (T)
Tis CDIS
T1 Tumor com ≤ 20 mm
T2 Tumor > 20 mm e ≤ 50 mm
T3 Tumor > 50 mm
T4 Qualquer tamanho tumoral com:
• T4a
• T4b
• T4c
• T4d
• Extensão para a parede torácica
• Ulceração e/ou nódulos satélites macroscópicos e/ou edema
• T4a + T4b
• Carcinoma inflamatório
Linfonodos (N)
N0 Ausência de metástases em linfonodos regionais
N1 Metástases em linfonodos ipsilaterais dos níveis I e II
N2
• N2a • Metástases em linfonodos ipsilaterais dos níveis I e II clinicamente fixos 
ou coalescentes
• N2b • Metástases em linfonodos mamários internos ipsilaterais, na ausência de 
metástases em linfonodos axilares
N3
• N3a • Metástases em linfonodos infraclaviculares ipsilaterais no nível III axilar, com 
ou sem envolvimento de linfonodos axilares dos níveis I e II
• N3b • Metástases em linfonodos mamários internos ipsilaterais, com metástases 
em linfonodos dos níveis i e II axilares 
• N3c • Metástases em linfonodos supraclaviculares ipsilaterais com ou sem 
envolvimento de linfonodos mamários internos ou axilares
Metástase (M)
M0 Sem metástase à distância
M1 Com metástase à distância
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Mastologia
O tratamento do câncer de mama pode ser dividido, didaticamente, em:
1. Cirurgia e avaliação do status axilar
2. Radioterapia
3. Tratamento sistêmico:
• Quimioterapia
• Hormonioterapia
• Terapia anti-HER2
Sobre o tratamento cirúrgico da neoplasia de mama, as bancas costumam cobrar as indicações 
e contraindicações da cirurgia conservadora, além da necessidade de radioterapia após. 
A avaliação do status axilar é menos cobrada, pois a conduta relacionada ao esvaziamento 
ou não da axila depende de discussões muito mais complexas e sempre é individualizado. 
6.5.2 Cirurgia ⚠
Quando falamos de cirurgia no câncer de mama, estamos falando do controle local da doença. 
Tradicionalmente, realizava-se a mastectomia total para quase todas as pacientes. No entanto, 
a cirurgia conservadora da mama vem ganhando espaço, e as bancas repetidamente cobram 
quando podemos realizá-la.
• Mastectomia convencional ⚠
Foi o primeiro tratamento do câncer de mama. Atualmente, a mastectomia total vem sendo 
progressivamente substituída pela cirurgia conservadora, seja pelos diagnósticos em estágios 
mais iniciais, seja pela possibilidade de neoadjuvância.
Obs.: existe uma complicação clássica das mastectomias chamada escápula alada. 
Ocorre por lesão do nervo torácico longo (nervo de Bell) e gera uma abdução do braço, 
dando a impressão realmente de uma escápula em forma de asa.
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Mastologia
Escápula alada
Cirurgia 
conservadora Avaliação axilar Radioterapia
• Cirurgia conservadora ⚠
A cirurgia conservadora da mama engloba a quadrantectomia, setorectomia ou tumorectomia, 
seguida de avaliação axilar e radioterapia da mama. É o tratamento de escolha em tumores 
iniciais, no entanto, sua indicação deve preencher alguns critérios: ⚠
• Tumor com até 20% do volume mamário
• Disponibilidade de radioterapia adjuvante
• Paciente deseja técnica conservadora
São contraindicações a cirurgia conservadora:
• Absolutas ⚠
• Microcalcificações extensas e difusas
• Impossibilidade de margens livres
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Mastologia
• Lesões muito grandes em relação ao volume da mama
• Radioterapia torácica prévia
• Desejo da paciente
• Relativas
• Gestação
• Tumores multicêntricos
• Tumores > 5 cm
• Doenças vasculares do colágeno em atividade (exceto artrite reumatoide)
• Avaliação da axila ⚠
No início, acreditava-se que a retirada dos linfonodos axilares melhoraria a sobrevida das 
pacientes, e também o controle local da doença. No entanto, hoje sabemos da importância 
do estadiamento da axila: os linfonodos axilares estão ou não comprometidos?
Cirurgia de avaliação da axila no câncer de mama
Esvaziamento axilar (EA) 
direito, sem realização 
de BLS
Biópsia de linfonodo 
sentinela (BLS)
Sem indicação de cirurgia 
axilar
Carcinoma inflamatório
Axila clinicamente 
positiva*
Pacientes com axila 
clinicamente negativa que 
não se encaixam no grupo 
“Sem indicação de 
cirurgia axilar”
Carcinoma ductal in situ
Carcinomas não especiais 
até 0,5 cm e carcinomas 
de subtipos especiais até 
1,0 cm (indicação pode 
variar na literatura)
*Atualmente, pacientes com axila clinicamente positiva (N1-N2) podem ser submetidos 
à quimioterapia neoadjuvante e, em caso de manutenção de axila positiva, prossegue-se 
o esvaziamento axilar. No entanto, se houver remissão, é possível realizar a biópsia de 
linfonodo sentinela (BLS) e, apenas se positiva, prossegue-se o EA. As pacientes com biópsia 
de linfonodo sentinela (BLS) negativa não necessitam de esvaziamento axilar. No entanto, 
essa conduta é individualizada e discutida caso a caso, a depender do estadiamento, tipo 
tumoral e fatores de risco de recidiva.
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Mastologia
Linfonodo sentinela
Já nas pacientes com axila clinicamente negativa, sem neoadjuvância, mas biópsia de linfonodo 
sentinela positiva até 2 linfonodos, existem estudos que suportam a conduta de não realizar 
o esvaziamento axilar se o tumor inicial for T1-T2 e a paciente for ser submetida a radioterapia 
axilar ou mamária. Nos demais casos, estaria indicada a dissecção axilar.
6.5.3 Radioterapia ⚠
Atualmente, a radioterapia tem papel fundamental no tratamento do câncer de mama. 
O tratamento-padrão compreende a irradiação de toda glândula mamária. 
As indicações clássicas que você deve saber são:
• Após cirurgia conservadora (sempre)
• Tumores localmente avançados ou tumores com > 5 cm (T3 ou T4)
• Linfonodos axilares positivos
• Margens cirúrgicas comprometidas
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Mastologia
A radioterapia é contraindicada na gestação (portanto, impossibilita a cirurgia conservadora 
durante a gravidez) e tem contraindicação relativa nos casos de doenças do colágeno 
e irradiação prévia da parede torácica. 
6.5.4 Hormonioterapia ⚠
Esse é um dos temas mais cobrados dentro do tratamento do câncer de mama, então, atenção!
Se o câncer apresenta receptor hormonal positivo (RE = receptor para estrogênio, indicamos 
a hormonioterapia com inibidores da aromatase (ex.: anastrozol) ou tamoxifeno (um modulador 
seletivo para receptor de estrogênio - SERM). A ideia é simples: se o câncer responder ao 
hormônio, vamos inibir a produção de hormônio da paciente. ⚠
O tamoxifeno é um modulador SELETIVO dos receptores de estrogênio. Ou seja, atua como 
antagonista na mama, porém, como agonista nos demais órgãos. Assim, existe um aumento 
do risco de câncer de endométrio. Portanto, nas pacientes que fazem uso dessa medicação, 
deve ser realizado um controle ultrassonográfico para avaliação do endométrio.
Já o anastrozol é um inibidor da aromatase, ou seja, impede a conversão de andrógenos em 
estrogênio. 
Você deve estar se perguntando: há alguma indicação específica para utilizar o tamoxifeno 
ou o anastrozol? Na pós-menopausa, não. Ambos podem ser utilizados. O anastrozol parece 
ser um pouco melhor para evitar recidivas e tem menos efeitos colaterais que o tamoxifeno. 
Porém, isso tem um custo: o anastrozol é mais caro.
Em mulheres na pós-menopausa, o estradiol é produzido primariamente a partir da conversão 
da androstenediona em estrona através do complexo enzimático aromatase nos tecidos 
periféricos. Como antes da menopausa temos uma produção importante de estradiol pelos 
ovários, o anastrozol só é indicado após a menopausa, pois ele não atua nos ovários. 
Então, na pós-menopausa, podemos utilizar os dois. Antes da menopausa, só o tamoxifeno 
é indicado. 
Algo a mais: os inibidores da aromatase podemcausar perda de massa óssea importante 
e, por isso, recomenda-se o uso precoce de bisfosfonatos, principalmente do ácido zoledrônico, 
além da suplementação de cálcio e vitamina D.
6.5.5 Terapia-alvo anti-HER 2 ⚠
Outro tema que vem crescendo e ganhando espaço nas provas! 
Existe um medicamento (um anticorpo monoclonal) chamado trastuzumabe que bloqueia um 
receptor de membrana (HER-2), inibindo o crescimento tumoral. Já o pertuzumabe se liga 
a um domínio diferente do receptor e vem sendo utilizado em conjunto com o trastuzumabe 
no chamado duplo bloqueio. O uso da terapia-alvo anti-HER2 está apresentando muito sucesso 
em pacientes com tumor que expressam este receptor (possui relação com pior prognóstico 
e maior agressividade) e pode ser tema de questões difíceis. 
↺51
Mastologia
Por fim, os tumores que não possuem nem expressão hormonal (tanto para estrogênio quanto 
para progesterona), nem a superexpressão de HER2, são chamados de triplo negativo, 
restando, basicamente, a quimioterapia tradicional como terapia adjuvante (e possuem um 
pior prognóstico).
6.5.6 Quimioterapia
A quimioterapia com agentes convencionais é utilizada principalmente nos tumores 
triplo-negativos. Os esquemas tradicionais são baseados em antraciclinas, ciclofosfamida 
e taxanos. Ainda, alguns esquemas podem incluir os análogos de platina (ex. cisplatina 
e carboplatina).
As antraciclinas (ex.: doxorrubicina), assim como o trastuzumabe, podem ter efeito deletério 
sobre o miocárdio e, por isso, há necessidade de avaliação eco e eletrocardiográfica antes 
e durante o tratamento com essas medicações. Tanto as antraciclinas quanto os taxanos 
(ex.: paclitaxel) podem causar supressão da medula óssea, havendo risco de neutropenia 
febril.
6.5.7 Câncer de mama inicial
Chamamos de câncer de mama inicial aqueles tumores cujo estadiamento compreende T1 
e T2, sem extenso comprometimento linfonodal, ou seja, N0 e N1. 
Em relação à cirurgia, a conservadora é preferível, desde que o caso se enquadre nos três 
principais critérios para sua realização (tumor com até 20% do volume mamário, disponibilidade 
de radioterapia e paciente deseja técnica conservadora), sempre seguida de radioterapia. 
Lembre-se da necessidade de avaliação do status axilar!
A terapia sistêmica tem como objetivo controlar qualquer doença microscópica circulante, 
melhorando a sobrevida. Tumores luminais têm indicação de hormonioterapia (tamoxifeno 
ou anastrozol por 5-10 anos); enquanto tumores HER 2 possuem terapia-alvo (trastuzumabe) 
e os triplo-negativos recebem quimioterapia convencional. 
↺52
Mastologia
Dê uma olhada neste caso clínico: “paciente de 68 anos, tratada de câncer de mama esquerda 
há 8 anos. Foi submetida à cirurgia conservadora, radioterapia adjuvante e utilizou tamoxifeno 
por 60 meses. Em mamografia de rotina foi encontrada uma lesão nodular de 0,5 cm 
de diâmetro BI-RADS® 5 no quadrante superolateral da mama direita. A biópsia percutânea 
confirmou carcinoma ductal invasor grau 2 do subtipo triplo negativo. A axila e a fossa 
supraclavicular estão livres. Ultrassonografia da axila direita sem alterações. Não há sinais 
radiológicos ou clínicos de recorrência local na mama esquerda”.
Temos uma paciente que já tratou um câncer de mama, mas que hoje apresenta um novo 
carcinoma invasor na mama contralateral! Trata-se de um tumor inicial (tamanho tumoral 5 cm), 
com comprometimento cutâneo ou de parede torácica. Ainda, podem se manifestar com 
comprometimento linfonodal extenso.
Câncer de mama localmente avançado
↺54
Mastologia
O objetivo da quimioterapia neoadjuvante é permitir a redução do volume tumoral, possibilitando 
uma cirurgia conservadora. 
Vamos dar um exemplo: “mulher, 58 anos, com mamas volumosas, pendulares, e com tumoração 
de quatro centímetros em quadrante superolateral da mama esquerda, acompanhada de 
retração de complexo aréolo-papilar, axila esquerda com gânglio semifixo e endurecido de um 
centímetro. Realizou biópsia por agulha grossa com diagnóstico de carcinoma não especial, 
tipo ductal, subtipo molecular triplo negativo”.
Nesse caso, temos uma paciente com estadiamento T2N2, ou seja, pelo comprometimento 
linfonodal temos um carcinoma localmente avançado. Portanto, já sabemos que, idealmente, 
nossa paciente irá ser submetida a neoadjuvância! Por ser um tumor triplo-negativo, são 
utilizados quimioterápicos tradicionais. Espera-se, com o tratamento neoadjuvante, reduzir 
o tamanho tumoral, permitindo uma cirurgia conservadora da mama. Classicamente, axilas 
clinicamente positivas têm indicação de esvaziamento axilar. A radioterapia seria obrigatória 
após cirurgia conservadora. 
Esse caso clínico foi retirado da prova da UFPA, de 2022, que perguntava qual o tratamento 
indicado. A resposta correta era “quimioterapia neoadjuvante + quadrantectomia e 
linfadenectomia axilar + radioterapia''. Viu como conhecer os conceitos do tratamento permite 
que você encontre a resposta correta?!
Só mais um exemplo para reforçar o conceito, agora da USP-SP, de 2022: “mulher, 60 anos, 
passa em consulta de rotina anual. Hipertensa em uso de anlodipino e diabetes controlado 
com metformina. Ao exame clínico das mamas observa-se linfonodos endurecidos, coalescidos, 
pouco móveis em palpação da axila direita e supraclavicular direita. A mamografia 
é apresentada.”
Mamografia mostrando nódulo mamário 
altamente suspeito
↺55
Mastologia
A banca perguntava sobre qual tratamento deveria ser iniciado. A resposta? Quimioterapia 
primária! Ou seja, diante de um tumor localmente avançado (repare na presença de linfonodos 
endurecidos, coalescidos e fixos!) está indicada a neoadjuvância.
6.5.9 Câncer de mama inflamatório
Trata-se de uma doença mais agressiva que o carcinoma localmente avançado da mama, com 
sobrevida significativamente menor. Aqui, utilizamos todo o arsenal disponível para tratamento: 
quimioterapia, cirurgia, radioterapia e até mesmo hormonioterapia e terapia-alvo, se possível. 
6.5.10 Câncer de mama metastático
O tratamento do câncer metastático pode ser dividido em tratamento sistêmico e tratamento 
locorregional. Por muito tempo, a cirurgia nesses casos era considerada “higiênica”, no 
entanto, evidências mais recentes sugerem que a realização da cirurgia do tumor primário 
deva ser discutida, principalmente se houverprogressão de doença mamária. O tratamento 
sistêmico com quimioterapia, hormonioterapia e terapia-alvo está indicado.
Os sítios de metástase mais comuns são: ⚠
• Ossos (lesões osteolíticas)
• Fígado
• Pulmões
• Cérebro
6.6 Seguimento após tratamento do câncer de mama
A forma de seguimento após o tratamento do câncer de mama não é consenso. Uma das 
recomendações seria a avaliação clínica a cada 3-6 meses durante os três primeiros anos após 
o tratamento, a cada 6-12 meses nos dois anos subsequentes e anualmente na sequência. 
A mamografia deve ser solicitada anualmente para as pacientes que não apresentam sintomas 
de recidivas. US pélvico anual é recomendado para as pacientes em uso de tamoxifeno. 
A densitometria óssea está indicada para pacientes em uso de inibidores de aromatase 
e aquelas em uso de tamoxifeno na pré-menopausa a cada dois anos. 
Ufa! Terminamos nossa abordagem sobre câncer de mama! Agora vamos para temas bem 
mais tranquilos! 
7. Mastalgia
A mastalgia é uma das principais queixas nos consultórios de mastologia. Ela pode ter origem 
mamária ou não mamária.
↺56
Mastologia
Mastalgia
Mamária
Cíclica
Acíclica
Extramamária
Mastalgia
Nas questões, por meio da história clínica e exame físico, tentaremos distinguir a etiologia 
da mastalgia.
7.1 Etiologias da mastalgia
Etiologias da mastalgia
Extramamária Mastalgia acíclica Mastalgia cíclica
Costocondrite 
(síndrome de Tietze) 
Dor muscular
Herpes-zóster
Pericardite/DAC
Refluxo gastroesofágico
Tromboflebites 
(síndrome de Mondor)
Hipertrofia mamária
Macrocistos
Ectasia ductal
Gestação
Trauma
Nódulos de grandes 
dimensões
Mastites
Medicamentos
Relacionada com o ciclo 
menstrual, principalmente 
na fase lútea, que 
melhora com a 
menstruação
Mais comum no QSL, 
geralmente bilateral 
e difusa
Os dois principais diagnósticos diferenciais cobrados pela banca e que podem gerar 
confusão são:
• Síndrome de Tietze: inflamação da articulação costocondral. O tratamento é feito com 
anti-inflamatórios. 
• Síndrome de Mondor (ou tromboflebite superficial da mama): trata-se de uma tromboflebite 
superficial acometendo as veias da mama e da parede torácica e se manifesta como um 
cordão palpável, espesso e doloroso. É uma condição autolimitada que geralmente se 
resolve em quatro a oito semanas. O tratamento é de suporte com analgésicos, se houver 
dor.
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Mastologia
Síndrome de Mondor
7.2 Tratamento da mastalgia
O tratamento da mastalgia extramamária e da mastalgia acíclica irá depender das investigações 
adicionais e definição da causa específica da dor. Por isso, o importante é entender 
o tratamento da mastalgia cíclica.
↺58
Mastologia
Mastalgia
Cíclica, bilateral, difusa + exame 
físico e imagens normais
Acíclica, unilateral, localizada
Extramamária
Osteocondrite (síndrome 
de Tietze)/herpes-zóster/
dor torácica atípica/dor 
osteomuscular/fibromialgia/
dor referida
Mamárias
Anamnese + exame físico
Tratar causa 
específica
Mastites/abscessos/síndrome 
de Mondor/trauma/câncer
Provável causa específicaOrientação verbal
Persistência da dor 
(após 1-2 meses)
Seguimento 
rotineiro
Analgésicos/AINES
Sem melhora Melhora
Tamoxifeno 
10 mg/dia 3-6 meses
Persistência da dor
discutir outras terapias
Abordagem da mastalgia
O tratamento da mastalgia cíclica irá incluir:
• Orientação verbal (90% de eficácia)
O principal medo das pacientes com mastalgia é de uma possível associação com câncer 
de mama. Por isso, tranquilizar a paciente após exclusão de neoplasias é fundamental. 
• Medidas de estilo de vida
Algumas medidas podem ser orientadas, apesar da falta de comprovação científica: uso de 
sutiãs com boa sustentação, dieta saudável, pobre em gorduras, e prática regular de atividade 
física.
• Medicações iniciais
Algumas medicações podem ser utilizadas para o tratamento da mastalgia:
• AINEs e anti-inflamatórios tópicos; e
• Tamoxifeno 10 mg/dia por 3-6 meses (se refratário).
↺59
Mastologia
8. Processos inflamatórios das mamas
As mastites, nome dado aos processos inflamatórios das mamas, podem ser classificadas em:
• Mastite aguda: duração inferior a 30 dias. O principal exemplo é a mastite puerperal.
• Mastite crônica: duração superior a 30 dias ou recorrência após tratamento. Podem ser 
infecciosas ou não infecciosas. 
8.1 Mastite puerperal
A principal representante das mastites agudas, a mastite puerperal acomete lactantes 
principalmente entre a segunda e a quinta semana de puerpério. Bactérias utilizam as fissuras 
mamilares como porta de entrada, e, devido à estase láctea, proliferam. Pode ser um quadro 
grave, com formação de abscesso mamário e até mesmo levar à sepse. 
Fissura mamilar
As principais bactérias associadas são o Staphylococcus aureus, o Staphylococcus epidermidis 
e as espécies de Streptococcus.
Os sintomas clínicos incluem dor, edema e aumento da temperatura da mama afetada. 
Há possibilidade de sintomas sistêmicos como febre, prostração, náuseas, vômitos e toxemia. 
As infecções estafilocócicas podem evoluir com formação de abscessos.
↺60
Mastologia
Mastite puerperal
O tratamento consiste em manter amamentação ou realizar ordenha mamária, controle da 
dor com analgésicos e antibioticoterapia. Se houver formação de abscesso mamário, está 
indicada a drenagem cirúrgica. 
E qual antibiótico utilizar? São várias opções, porém sempre devemos cobrir germes 
Gram-positivos e, se infecção grave ou abscessos, anaeróbios. 
Algumas delas são:
• Cefalexina 500 mg, 6/6 horas, via oral, por 7 - 14 dias;
• Cefadroxila 500 mg, 12/12 horas, via oral, por 7 - 14 dias;
• Amoxicilina/clavulanato 875 mg, 12/12 horas, via oral, por 7 -14 dias; e
• Oxacilina 2 g, endovenoso, 4/4 horas.
↺61
Mastologia
Mastite aguda
Abscesso periareolar
8.2 Mastites crônicas
As mastites crônicas são bem menos cobradas pelas bancas examinadoras e, por isso, vamos 
passar rapidamente por alguns tópicos principais.
• Abscesso subareolar crônico recidivante (ASCR)
Infecção crônica e recorrente da região subareolar. Os três principais fatores de risco 
para o desenvolvimento da doença são: tabagismo, diabetes e obesidade. Caracteriza-se 
clinicamente pela formação de abscessos subareolares que drenam para a pele, formando 
fístulas.
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Mastologia
• Mastite granulomatosa idiopática
Condição crônica pouco frequente, na qual existe processo inflamatório mamário recorrente, 
não associado a infecção, corpo estranho, trauma ou qualquer outra condição que leve 
à inflamação granulomatosa. Tem-se interrogado possível etiologia autoimune. Há formação 
de múltiplos pequenos lóculos com pequena quantidade de pus. Pode-se usar corticoterapia 
ou metotrexato.
9. Descarga papilar
A descarga papilar é a terceira queixa mais comum relacionada às mamas, ficando atrás 
apenas da mastalgia e dos nódulos mamários. No entanto, sua interpretação e diagnóstico 
podem ser complexos, uma vez que as condições associadas à descarga papilar variam de 
condições benignas até neoplasias mamárias e de sistema nervoso central. 
A descarga papilar é definida como a saída de secreção pela papila fora do ciclo 
gravídico-puerperal e do período de amamentação.
Mas como esse tema é cobrado nas provas? 
As bancas geralmente fornecem as características do derrame papilar e pedem a principal 
hipótese diagnóstica associada! 
9.1 Investigação da descarga papilar
A investigação da descarga papilar começa com a anamnese e o exame físico. Ao realizar 
a expressão do complexo aréolo-papilar, devemos buscar um “ponto de gatilho” e identificar 
se a descarga é uniductal ou multiductal.
Aqui você precisa saber quais características classificam uma descarga papilar como suspeita, 
determinando, assim, a necessidade de prosseguir a investigação!
Diferenças entre descarga papilar benigna e descarga papilar suspeita
Descarga papilar benigna Descarga papilar suspeita
Bilateral Unilateral
Provocada Espontânea
Multiductal Uniductal
Multicolorido Hemorrágico ou sero-hemorrágico
Cristalino ou “água de rocha”
Presença