Introdução à Hematologia

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DESCRIÇÃO
Fundamentos básicos da hematopoese e alterações laboratoriais das principais doenças hematológicas.
PROPÓSITO
Compreender o conceito da produção das células sanguíneas, bem como os métodos empregados para sua avaliação na rotina
laboratorial, é importante para tornar o profissional de laboratório mais capacitado para identificar as principais alterações
hematológicas de importância clínica.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Compreender o processo de formação das principais células sanguíneas, suas características morfológicas e os principais aspectos da
coleta de sangue
MÓDULO 2
Reconhecer como ocorre a avaliação das células sanguíneas, o preparo de uma distensão sanguínea e os principais tipos de alterações
celulares
MÓDULO 3
Compreender os processos da hemostasia, suas principais alterações e aplicações no diagnóstico diferencial
AVISO
Em nosso material, unidades de medida e números são escritos juntos (ex.: 25km) por questões de tecnologia e didáticas. No entanto, o
Inmetro estabelece que deve existir um espaço entre o número e a unidade (ex.: 25 km). Logo, os relatórios técnicos e demais materiais
escritos por você devem seguir o padrão internacional de separação dos números e das unidades.
INTRODUÇÃO
O sangue é um tecido conjuntivo líquido, com grande capacidade de se regenerar, formado por diversos tipos celulares que têm meia-
vida, morfologia e funções distintas. Apesar de as células sanguíneas se mostrarem muito diferentes entre si, tanto em nível
morfológico quanto em função, todas elas compartilham o mesmo ancestral comum: a célula-tronco hematopoética (CTH).
A hematopoese, que constitui o processo de formação dos componentes celulares do sangue, ocorre durante toda a vida de um
indivíduo. O desenvolvimento e a diferenciação hematopoética são processos biológicos complexos e finamente regulados, com o único
objetivo de manter uma proporção regular de células hematopoéticas circulantes, em condições de homeostase.
E você sabe por que devemos estudar a hematopoese?
Podemos pensar no sangue como um espelho, que nos permite acompanhar o estado de saúde de um indivíduo a partir da avaliação de
diversos parâmetros laboratoriais. Qualquer tipo de falha funcional na produção das células hematopoéticas, que pode estar associado
ao envelhecimento celular ou a um processo patológico, pode comprometer a hematopoese de forma transitória ou definitiva. Esse
comprometimento pode repercutir na quantidade ou na qualidade das células produzidas e pode ser identificado ao se observar essas
alterações por meio da avaliação laboratorial do sangue.
Imagem: Shutterstock.com
AVISO: ORIENTAÇÕES SOBRE UNIDADES DE MEDIDA.
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MÓDULO 1
 Compreender o processo de formação das principais células sanguíneas, suas características morfológicas e os principais
aspectos da coleta de sangue
HEMATOPOESE NORMAL
A hematopoese pode ser dividida em duas grandes categorias:
HEMATOPOESE PRIMITIVA
Com o surgimento das primeiras células sanguíneas durante o desenvolvimento embrionário.
HEMATOPOESE DEFINITIVA
Que ocorre quando se inicia a produção das células progenitoras eritroides e mieloides que irão constituir o tecido sanguíneo do
embrião.
HEMATOPOIESE PRIMITIVA E HEMATOPOIESE DEFINITIVA
A hematopoese inicial, conhecida como hematopoese primitiva, tem um papel de suporte relevante na produção de células eritroides,
plaquetas e macrófagos antes mesmo da formação do sistema circulatório do embrião. A hematopoese primitiva é provisória, ocorre na
terceira semana de desenvolvimento embrionário, em estruturas do saco vitelínico chamadas de ilhotas sanguíneas. Nesse momento, a
hematopoese acontece de forma incompleta, uma vez que são produzidas células hematopoéticas transitórias, apenas para atender às
necessidades mais imediatas do embrião.
 Ilustração da formação intrauterina de um embrião.
A hematopoese definitiva é marcada pelo surgimento dos progenitores eritromieloides e linfoides. Nessa fase surgem as primeiras
células com propriedades funcionais de célula-tronco hematopoética, em uma região do embrião conhecida como aorta-gônada-
mesonéfron (AGM), por volta da 5ª semana de gestação. Essas células migram para estabelecer nichos hematopoiéticos em diferentes
órgãos e tecidos, como a placenta, o timo, o baço e o fígado fetal.
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 Desenvolvimento anatômico embrionário.
No fígado, as células-tronco hematopoéticas estão praticamente em constante proliferação, de onde podem dar origem a todos os tipos
celulares, antes de colonizar o baço e, próximo ao nascimento, a medula óssea. Da oitava semana de vida até o nascimento, o fígado
atua como o principal órgão hematopoiético. Após o parto, o baço passa a ter um papel progressivamente menor ao passo que a
medula óssea e o timo se tornam os principais sítios definitivos de produção para toda a vida.
MODELO CLÁSSICO E MODELO CONTÍNUO DA DIFERENCIAÇÃO
HEMATOPOÉTICA
Se alguém pedir para você fechar os olhos e imaginar como poderia ser representada a sequência de produção das células
hematopoéticas, como você imaginaria? Seria semelhante à imagem abaixo?
 Hierarquia da diferenciação hematopoética.
Se você respondeu sim às duas últimas perguntas, significa que você, assim como todos nós, está acostumado a visualizar o processo
de diferenciação hematopoética de forma compartimentalizada, em várias etapas sequenciais, respeitando os limites hierárquicos
específicos e, o mais importante, sem possibilidade de mudanças nas vias para formação das células.
Atualmente, com a incorporação de novas metodologias, temos maior clareza de que o processo hematopoiético é, na verdade,
contínuo e dinâmico, não havendo fronteiras claras entre as populações de células que estariam localizadas em diferentes níveis
hierárquicos de acordo com o modelo clássico de diferenciação.
Isso significa que as células-tronco podem ter certo grau de liberdade para gerar diretamente determinados progenitores, pulando as
etapas da produção hierárquica dos estádios de diferenciação. Essas vias de diferenciação mais curtas podem ser essenciais para
respostas rápidas em situação de estresse. Falando de uma forma simples, o modelo contínuo mais atual da diferenciação
hematopoética reflete a presença de uma coleção heterogênea de células organizadas hierarquicamente, que não são categorizadas em
etapas de diferenciação, progridem de maneira contínua, gradual, e têm flexibilidade para redirecionar a diferenciação de acordo com a
necessidade de produção de sangue. As ilustrações abaixo demonstram os modelos clássico e contínuo de diferenciação
hematopoética:

 Hemácias normais.
ERITROPOESE
O processo pelo qual as hemácias são produzidas na medula óssea é chamado de eritropoese. As hemácias são as células mais
numerosas do sangue, sendo peças-chave no processo de respiração celular. Em condições normais, a massa de células eritroides
produzidas durante a eritropoese sofre influência direta de mecanismos regulatórios, de forma que o número total de células circulantes
se mantenha sempre constante.
Devido a essa necessidade, em determinadas fases do processo de diferenciação, sucessivas divisões celulares ocorrem, com o
objetivo de aumentar o número de células circulantes. As hemácias não têm núcleo e contém hemoglobina – proteína que contém ferro
(metaloproteína) –, que atua diretamente no transporte de gases. Vamos agora olhar com mais atenção para todo esse processo de
produção da célula eritroide.
DIFERENCIAÇÃO ERITROPOÉTICA
Quando a célula tronco hematopoética (CTH) recebe algum estímulo de diferenciação, ela perde progressivamente seu potencial de
autorrenovação até o momento em que se diferencia nos Progenitores Multipontentes (PM). Esses, por sua vez, continuam o processo
de diferenciação com progressiva restrição de linhagem e dão origem aos progenitores linfoides comuns (PLC) – que têm capacidade
de diferenciação restrita à linhagem linfoide – e aos progenitores mieloidesde fibrina
II Protrombina Serino-protease
III Fator tecidual Receptor/cofator
V Fator lábil Cofator
VII Proconvertina Serino-protease
VIII Fator anti-hemofílico Cofator
IX Fator Christmas Serino-protease
X Fator Stuart-Prower Serino-protease
XI Antecedente da tromboplastina plasmática Serino-protease
XII
Fator estabilizador da fibrina Transglutaminase
Pré-craliceína Serino-protease
HMWK Cofator
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
 Quadro: Fatores de coagulação.
Extraído de Fundamentos em hematologia. HOFFBRAND, A. V.; MOSS, P. A. H., 2013, p. 322.
 VOCÊ SABIA
Os fatores de coagulação envolvidos na hemostasia secundária são basicamente produzidos pelas plaquetas, pelo tecido conjuntivo
local, ou são proteínas plasmáticas sintetizadas no fígado e que circulam na forma inativa, como fatores II, VII, IX e X. Esses fatores
dependem de vitamina K para desempenhar suas funções.
Atualmente existem dois modelos propostos para o sistema de coagulação:
MODELO CLÁSSICO DA COAGULAÇÃO
Fazem parte do modelo clássico as vias intrínseca, extrínseca e comum. As vias intrínseca e extrínseca convergem para a ativação de
protrombina em trombina – via comum. Todo esse processo acontece de maneira muito rápida e praticamente simultânea. Podemos
dizer que a geração de trombina, proveniente de lesão tecidual, ocorre em duas “ondas”:
1ª onda - para a iniciação da coagulação, na qual concentrações bem baixas de trombina são formadas – via extrínseca.
2ª onda - para amplificação da cascata e formação de concentrações maiores de trombina – via intrínseca.
Agora, é muito importante que você acompanhe a explicação prestando atenção na figura abaixo, que representa o modelo clássico da
cascata de coagulação. Vamos juntos?
A via extrínseca, como o nome diz, precisa de uma sinalização que não se encontra normalmente disponível na luz do vaso, que é o
fator tecidual (FT - tromboplastina tecidual). Esse fator tecidual é liberado quando o tecido é lesionado, formando um complexo com o
fator VII, mediado por íons e cálcio. O complexo VIIa + FT irá agir sobre o fator X, estimulando sua ativação (fator Xa), que, por sua vez,
ao ligar-se ao cofator Va, age na conversão da protrombina em trombina (II – IIa).
A via intrínseca é a mais lenta, pois começa com o fator XII ligando-se ao colágeno subendotelial (exposto após a lesão tecidual), ou
seja, sendo uma ativação por contato; com isso, tem-se o fator XII ativado (XIIa). Em sequência, a pré-calicreína e o cininogênio irão
interagir com o fator XI, ativando-o (XIa), que, por sua vez, será o fator responsável por ativar o fator IX (IXa). O fator IXa em contato com
o fator VIIIa ativa o fator X (Xa), que, em conjunto com o Va, irá ativar o fator II em IIa (protrombina em trombina), que culminará na
transformação de fibrinogênio em fibrina.
 Esquema da cascata de coagulação dividida em duas vias.
Com a caracterização das vias intrínseca, extrínseca e comum tornou-se mais compreensível a coagulação, assim como foi possível
realizá-la in vitro.
E qual é a importância de tentar mimetizar a coagulação in vitro?
Ao conhecermos o passo a passo da ativação e o efeito em cascata, podemos identificar problemas na cascata de coagulação de
pacientes com patologias específicas e possíveis mutações nesse processo, a partir da monitorização laboratorial.
Entretanto, com o avanço dos estudos nessa área, e após uma grande coleção de observações clínicas in vivo, especula-se que a
cascata de coagulação talvez não siga fielmente o modelo clássico, uma vez que algumas alterações não conseguem ser explicadas
pela via intrínseca do modelo clássico da cascata. Surgiu então espaço para a proposta de um novo modelo para explicar o processo da
coagulação.
MODELO BASEADO EM SUPERFÍCIES CELULARES
Com base no modelo clássico, e com o avanço dos estudos na área, hoje em dia acredita-se que, além dos fatores de coagulação e das
plaquetas, a coagulação seja um processo mais amplo e diversificado, que inclui componentes celulares e moleculares. Além disso,
tem-se suspeitado cada vez mais que a cascata de coagulação não siga vias tão lineares, mas vias com comunicações intermediárias.
Nesse novo modelo, acredita-se que o complexo VIIa + FT da via extrínseca do modelo clássico também possa atuar na ativação da via
intrínseca, e que a trombina pode se comportar como ativadora fisiológica do fator XI. Dessa forma, as fases iniciais induzidas pelo
contato não seriam mais tão essenciais. Nesse novo modelo, o maior desencadeador da hemostasia seria o complexo VIIa + FT, que
ocorre em três fases concomitantes: iniciação, amplificação e propagação.
 Representação do modelo de coagulação baseado em superfícies celulares compreendendo as fases de iniciação, amplificação e
propagação. Fator tecidual (FT), ativado (a).
A etapa de iniciação refere-se ao processo de coagulação sanguínea, que se inicia com a exposição e interação das células sanguíneas
com o fator tecidual, de provável origem de lesão vascular e/ou ativação endotelial. Uma vez formado o complexo VIIa + FT, o fator X
será ativado (Xa). O fator Xa atua ativando o cofator V e paralelamente irá formar um novo complexo com o fator Va. Esse complexo
XaVa irá converter a protrombina em trombina.
Já a amplificação compreende um processo que pode ocorrer por vários caminhos de ativação em paralelo, incluindo a ativação e a
agregação de mais plaquetas. Alguns desses caminhos ocorrem a partir da trombina liberada no processo de iniciação, que ativa
diferentes fatores, como V, VIII e XI. Acredita-se que o fator von Willebrand seja clivado pela trombina para liberar o fator VIIIa. Diante
desse panorama, a plaqueta ativada irá apresentar os fatores Va, VIIa e IXa em sua superfície celular, amplificando o sinal.
Por fim, na fase de propagação, o complexo IXa + VIIIa ativa o fator X, que, juntamente com o fator Va, forma o complexo protrombina,
aumentando as quantidades de trombina, que converte fibrinogênio em fibrina e também ativa o estabilizador da fibrina, fator XIII,
formando o coágulo de fibrina.
 ATENÇÃO
O fator Xa está presente na superfície celular; caso se dissocie, ele é imediatamente inativado pela antibrombina III.
FIBRINÓLISE
O sistema fibrinolítico tem por função realizar a fibrinólise, processo pelo qual um coágulo de fibrina é destruído. O funcionamento
desse sistema deve estar em equilíbrio com a coagulação, permitindo o retorno da circulação do sangue no vaso restaurado.
Para que ocorra a fibrinólise, duas vias de ativação são importantes: a intrínseca e a extrínseca. A mais relevante delas é a via
extrínseca, pois por meio dela ocorre a ativação de TPA (ativador tecidual do plasminogênio), que é liberado pelas células endoteliais. O
TPA atua convertendo o plasminogênio (presente dentro da rede de fibrina) em plasmina, que é a proteína responsável pela lise da rede
de fibrina.
 Representação esquemática do sistema fibrinolítico.
Como o plasminogênio foi parar dentro da rede de fibrina?
Os fatores envolvidos na fibrinólise começam a ser sintetizados desde o início da hemostasia, justamente com o objetivo de lisar a rede
de fibrina e restabelecer o fluxo sanguíneo local e o tecido lesionado.
O TPA é liberado logo após estímulos como traumatismo, exercício e estresse emocional; mas, para que não aconteça uma resposta
exacerbada de fibrinólise, existe a antiplasmina. Essa proteína está presente no plasma e se liga à plasmina em excesso. Entretanto,
além desse papel, ela também é capaz de quebrar o fibrinogênio e/ou fibrina, gerando os produtos de degradação da fibrina (PDF), que
normalmente são removidos pelo fígado. Se, por acaso, a produção de PDF for maior que a capacidade de remoção, eles podem se
acumular e interferir na polimerização da fibrina, consequentemente atrapalhando a coagulação.
Vamos montar uma situação hipotética para revermos juntos o passo a passo da hemostasia?
Uma pessoa estava caminhando, pisou em um objeto pontiagudo,furou o pé e começou a sangrar:
Lesão na parede do vaso
Adesão plaquetária
↓
Ativação da coagulação
Ativação da coagulação
→ Trombina
↓
Adesão plaquetária
→ Liberação de mediadores
Trombina → Fibrina
↓
Liberação de mediadores
→ Agregação plaquetária
Trombo
Fibrinólise
Restauração do fluxo sanguíneo e do tecido lesado
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES DAS HEMOSTASIAS PRIMÁRIA E
SECUNDÁRIA
As principais alterações na hemostasia, sejam por deficiência ou por excesso hemostático, podem levar a quadros de sangramentos ou
tromboses:
 Patologias relacionadas a alterações na hemostasia.
ALTERAÇÕES NA HEMOSTASIA PRIMÁRIA
As alterações na hemostasia primária podem ser divididas em dois grupos: as que ocorrem devido a alterações da integridade vascular,
que são as púrpuras vasculares, e as que apresentam alterações nas plaquetas, seja por número, composição e/ou atividade,
conhecidas como púrpuras plaquetárias.
PÚRPURAS VASCULARES
As púrpuras vasculares podem ser divididas em:
Púrpuras primárias
Possuem alterações de base, como as doenças congênitas do tecido conjuntivo (Síndrome de Marfan), telangiectasia hereditária
hemorrágica.
Púrpuras secundárias
São desencadeadas por fatores extrínsecos, como um aumento da permeabilidade vascular (escorbuto) ou por aumento da fragilidade
vascular devido a doenças metabólicas (anemia perniciosa, por exemplo), drogas, infecções etc.
 Telangiectasia hereditária hemorrágica.
PÚRPURAS PLAQUETÁRIAS
As púrpuras plaquetárias apresentam alterações nas plaquetas, seja em número, conhecidas como púrpuras plaquetopênicas, seja na
estrutura/funcionalidade, conhecidas como púrpuras plaquetárias não plaquetopênicas congênitas e adquiridas.
As púrpuras plaquetopênicas (ou trombocitopênicas) são as mais frequentes na prática clínica, associando uma diminuição do
quantitativo de plaquetas com o mau funcionamento delas, que leva a quadros hemorrágicos. Podem ser classificadas de acordo com a
figura a seguir:
 Classificação das púrpuras plaquetopênicas.
 SAIBA MAIS
Quando o nível de plaquetas está entre 100 mil/mm3 a 50 mil/mm3, pode apresentar manifestação clínica leve, mas, geralmente, abaixo
de 50 mil/mm3 já começam a aparecer sintomas intermediários, e abaixo de 30 mil/mm3 os sintomas apresentados são mais intensos,
podendo haver hemorragias espontâneas.
As púrpuras plaquetárias não plaquetopênicas congênitas são classificadas de acordo com a sua alteração:
 Classificação das púrpuras plaquetárias não plaquetopênicas congênitas.
As púrpuras plaquetárias não plaquetopênicas adquiridas são classificadas em:
 Classificação das púrpuras plaquetárias não plaquetopênicas adquiridas.
ALTERAÇÕES NA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
As alterações na hemostasia secundária, ou seja, no mecanismo de coagulação, podem ser subdivididas em:
Alterações congênitas
Hemofilias;
Doença de von Willebrand;
Deficiência dos fatores de coagulação (I, II, V, VI, VII, X, XI, XII, XIII).
Alterações adquiridas
Por defeito na síntese dos fatores;
Por inibidores adquiridos da coagulação;
Devido a doenças no fígado;
Coagulação intravascular disseminada.
Dentre as coagulopatias citadas anteriormente, as mais frequentes são as hemofilias – que podem ser do tipo A ou do tipo B – e a
doença de von Willebrand.
HEMOFILIA A
HEMOFILIA B
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
HEMOFILIA A
É a mais comum das alterações hereditárias da coagulação, apesar de aproximadamente um terço dos pacientes não ter histórico
familiar. Essa alteração é ligada ao cromossomo X e tem relação direta com a ausência ou baixo nível do fator VIII. Dentre as
características clínicas, podemos destacar hemorragias em articulações e tecidos moles, além de quadros de hematúria e sangramento
gastrointestinal espontâneos. A gravidade do quadro do paciente estará diretamente relacionada com os níveis do fator VIII produzidos.
Dentre os possíveis tratamentos, está a reposição do fator faltante.
HEMOFILIA B
Também chamada de doença de Christmas, está associada à deficiência do fator IX, e as características são bem similares à hemofilia
A, sendo também ligada ao cromossomo X.
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
Nesta alteração congênita, os níveis plasmáticos ou a função do fator von Willebrand está alterada por mutação. Como mencionado
anteriormente, o fator de von Willebrand é produzido pelas células endoteliais e megacariócitos e, além de atuar na adesão plaquetária,
ele tem um papel fundamental na proteção do fator VIII, impedindo que seja destruído prematuramente. A gravidade é variável e
dependente do tipo de mutação e seus efeitos. De maneira geral, o paciente apresenta perda sanguínea excessiva, principalmente pós-
escoriações e pós-operatórias.
Para entendermos melhor algumas dessas patologias que acometem a hemostasia, vamos ver como realizar os diagnósticos de
maneira diferencial.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HEMOSTASIAS PRIMÁRIA E
SECUNDÁRIA
O objetivo do diagnóstico diferencial é tentar identificar as causas das alterações na hemostasia. De maneira geral, os testes podem ser
funcionais ou imunológicos. Os testes funcionais levam em consideração a atividade da proteína a ser testada, com base nos métodos
coagulométricos e amidolíticos. Já os testes imunológicos avaliam a presença de um possível anticorpo específico, pelas técnicas de
imunoeletroforese ou ELISA.
Antes de começarmos a ver o que cada patologia apresenta como alteração nos exames laboratoriais, vamos repassar os principais
testes laboratoriais que avaliam a hemostasia.
De maneira geral, os exames para avaliar a hemostasia pedem, como padrão, um jejum de quatro horas. É fundamental que seja feita
uma boa anamnese em relação à utilização de medicamentos. Além disso, a coleta precisa acontecer sem intercorrências: o
garroteamento deve ser leve e breve para não ativar as plaquetas, e os tubos utilizados podem ser de citrato de sódio ou EDTA, a
depender do exame a ser realizado.
Para avaliação da hemostasia primária, secundária e fibrinólise, os exames mais rotineiros são:
Contagem de plaquetas – número de plaquetas e volume plaquetário;
Tempo de Sangramento (TS) – avaliação global da hemostasia primária;
Agregação plaquetária – resposta plaquetária a agentes agonistas;
Fator de von Willebrand – diagnóstico da doença de von Willebrand.
Tempo de Protrombina (TP) – avaliação dos fatores VII, X, II e fibrinogênio;
Tempo de Tromboplastina Parcial ativado (TTPA) – avaliação dos fatores XII, XI, IX, VIII, X, II e fibrinogênio;
Dosagem de fibrinogênio – avaliação de fibrinogênio;
Dosagem dos fatores – avaliação de fatores específicos.
CONTAGEM DE PLAQUETAS
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Os valores de referência de plaquetas podem variar ligeiramente entre os laboratórios de acordo com o método adotado, mas podemos
considerar os seguintes valores aproximados:
normal 150.000 – 450.000 plaquetas/mm3;
limiar hemorrágico - 100.000 plaquetas/mm3;
limiar hemorrágico espontâneo - 50.000 plaquetas/mm3;
limiar hemorrágico cerebral espontâneo - 2.000 plaquetas/mm3.
Em uma contagem de plaquetas inicial, normalmente utiliza-se o tubo de coleta contendo anticoagulante EDTA. Caso o resultado seja
abaixo do normal, deve-se solicitar nova amostra em tubo de citrato de sódio. Além disso, ao quantificar poucas plaquetas, é importante
recorrer à hematoscopia para verificar a presença de satelismo plaquetário ou agregados plaquetários na amostra.
TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)
Esse teste tem por objetivo verificar quanto tempo demora para que o sangramento iniciado cesse. Um dos métodos existentes é o
Duke, realizado a partir de uma incisão pequena, de 1mm de profundidade, feita no lóbulo auricular com auxílio de uma agulha
descartável. O técnico seca o local da incisão a cada 30 segundos, até que a hemorragia pare. Esse não é um teste muito sensível,
sendo detectado um TS prolongado somente em casos mais graves.
Para uma maior sensibilidade do TS, o método de Ivy é mais indicado. Trata-sede um teste realizado no antebraço, com manguito de
esfigmomanômetro inflado a 40mm de mercúrio, sendo realizados de 1 a 3 cortes com lâmina especial.
 ATENÇÃO
O valor do TS só possui significado clínico se for um TS prolongado (>5 minutos), ou seja, acima do tempo esperado, que pode ocorrer
por deficiência quantitativa ou qualitativa de plaquetas ou por uso excessivo de certos medicamentos como AAS.
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
O método baseia-se na formação de agregados plaquetários frente a um agente agregante. Tal medição é feita em um equipamento
chamado agregômetro, que se baseia na espectrofotometria, e avalia a luz que consegue ser transmitida através da amostra.
Vários agonistas (substâncias capazes de ativar a agregação plaquetária) podem ser utilizados, dentre eles: adenosina difosfato (ADP),
trombina, colágeno, adrenalina. O resultado desse teste é expresso em percentual. Abaixo, demonstramos as etapas do teste de
agregação plaquetária em pacientes com plaquetas normais.
A partir do esquema a seguir, veremos que após a utilização do agonista, a transmitância aumenta. Entretanto, é importante ressaltar
que a medida da transmitância deve ser feita antes e depois da adição do agonista, como medida de comparação.
Vamos entender por quê?
Antes de colocar o agonista a amostra fica turva e a passagem de luz pela amostra é pequena (baixa transmitância).
Em pacientes normais, a presença do agonista provoca a agregação ou aglutinação plaquetária (no caso da utilização de ristocetina),
possibilitando a maior passagem de luz e uma maior transmitância.
Com o passar do tempo temos uma maior agregação e aglutinação plaquetária e, assim, uma maior transmitância.
No entanto, em paciente com deficiência no fator de von Willebrand, na presença de um agente agonista, essa aglutinação não acontece
e não há variação na transmitância antes e depois da utilização do agonista.
 RECOMENDAÇÃO
Caso a suspeita seja de doença de von Willebrand ou púrpura de Bernard-Soulier, realiza-se o teste com ristocetina, pois essa substância
não é um agente agregante plaquetário, mas induz a aglutinação na presença do fator von Willebrand e da glicoproteína Ib na membrana
da plaqueta.
 Esquema dos parâmetros avaliados no TP.
TEMPO DE PROTROMBINA (TP)
O tempo de protrombina tem por objetivo determinar o tempo de formação do coágulo de fibrina após a adição do fator tecidual (FT) e
de cálcio. Assim, seriam avaliadas a via extrínseca e a via comum do modelo clássico. Como a avaliação era muito subjetiva, criou-se
um índice para tentar padronizá-la. O Índice de Sensibilidade Internacional (ISI) é utilizado para padronizar o teste, e então se calcula
uma razão (INR) entre o TP do padrão e do paciente.
Em caso de um TP encurtado, podemos pensar em uso de anticoncepcionais orais no caso de mulheres, uso de barbitúricos, dentre
outras causas. Em situações de TP prolongado, com razão > 1,2, podemos pensar em alguma deficiência de fator(es) da via extrínseca e
comum, alterações hepáticas, deficiência de vitamina K, uso de anticoagulantes, entre outros.
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO (TTPA)
O tempo de tromboplastina parcial ativado tem por objetivo a determinação do tempo de coagulação do plasma após a adição de um
ativador de contato, ou seja, nesse teste são avaliados os fatores que estão nas vias intrínseca e comum. O resultado também tem
caráter comparativo ao padrão utilizado.
 Esquema dos parâmetros avaliados no TTPA.
Em caso de TTPA prolongado, podemos pensar em deficiência dos fatores da via intrínseca e via comum, uso de heparina e
anticoagulantes orais, deficiência de vitamina K, entre outros. O TTPA encurtado, por sua vez, não apresenta significado clínico
relevante. Nesse teste, podemos suspeitar inicialmente de hemofilia, uma vez que temos a avaliação da presença/atuação dos fatores
VIII (relacionado à hemofilia A) e IX (relacionado à hemofilia B).
 SAIBA MAIS
A hemofilia cursa com sangramentos prolongados e repetidos, principalmente nas articulações e músculos, resultando em dor,
limitação funcional e atrofia muscular.
 Paciente com hemofilia A – hemorragia.
TEMPO DE TROMBINA (TT)
O tempo de trombina tem por objetivo avaliar o tempo de coagulação após adição de trombina ao plasma puro do paciente. Nesse caso
a avaliação seria referente à concentração do fibrinogênio e à presença de inibidores de formação de fibrina.
 RECOMENDAÇÃO
Caso o TP, o TTPA ou o TT estejam alargados, deve-se realizar uma contraprova misturando o plasma do paciente com plasma normal.
Caso o tempo de trombina permaneça igualmente prolongado, provavelmente esse resultado se deve à presença de inibidor; caso seja
corrigido o tempo prolongado com a mistura dos plasmas, é mais provável ser uma deficiência de fator.
DOSAGEM DE FIBRINOGÊNIO
A dosagem de fibrinogênio baseia-se no teste que utiliza plasma com alta concentração de trombina e avalia o tempo de coagulação
por densidade óptica do coágulo.
DOSAGEM DOS FATORES
A dosagem dos fatores pode ser realizada de maneira individualizada, utilizando-se um plasma padrão deficiente do fator em específico,
e com consequente TP ou TTPA prolongado que, ao misturar com o plasma com suspeita da deficiência do paciente, irá permanecer
prolongado, indicando que o paciente também tem deficiência de tal fator; ou poderá encurtar, indicando que o paciente não tem
deficiência em tal fator.
RELATO DE CASO DE DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO
Neste vídeo, a especialista apresenta, a partir de um caso clínico, a correlação entre as alterações encontradas no hemograma e os
distúrbios da coagulação.
    
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Vimos que a hematopoese é um processo complexo de formação das células sanguíneas, oriundas de um único ancestral comum: a
célula-tronco hematopoética, responsável por manter a produção de células circulantes no sangue periférico em proporções constantes.
Aprendemos também que a coleta de sangue é um processo pré-analítico importante para a obtenção de um material de qualidade. A
partir da análise do sangue periférico podemos avaliar diversos parâmetros laboratoriais que, associados à presença de alterações
morfológicas na distensão sanguínea, auxiliam do diagnóstico de várias patologias. Por fim, estudamos a importância da hemostasia
como mecanismo de proteção contra o sangramento, e as principais doenças relacionadas a defeitos em suas vias.
Agora você está pronto para dar os próximos passos no conhecimento da hematologia, uma área apaixonante e que continua sendo até
hoje uma disciplina imprescindível para diversas áreas das ciências biológicas.
 PODCAST
Antes de finalizarmos, a especialista Cristiane Facio fala sobre a importância do estudo da hematologia.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
BARCELOS, L. F.; AQUINO, J. L. Tratado de Análises Clínicas. 1. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2018.
CARVALHO, R. C.; HAMER, E. R. Perfil de alterações no hemograma de pacientes HIV+. Revista Brasileira de Análises Clínicas, 49(1):57-
64, 2017.
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WINTROBE, M. M. et. al. Clinical Hematology. 13. ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 2014.
EXPLORE+
Aproveite para fazer o desafio da série vermelha e da série branca no site do CellQuiz.
Para aperfeiçoar seus conhecimentos, busque também o artigo Contracepção Hormonal e Sistema Cardiovascular, de Milena
Bastos Brito, Fernando Nobre e Carolina Sales Vieira.
CONTEUDISTA
Elen de Oliveiracomuns (PMC), que em seguida se diferenciam em
progenitores de granulócitos-macrófagos (PGM) e progenitores megacariocíticos-eritroides (PME).
 Esquema da diferenciação eritroide a partir da célula-tronco hematopoética.
Na sequência, os PMEs dão origem aos progenitores específicos da linhagem eritroide (BFU-E e CFU-E) a partir dos quais as células
precursoras eritroides vão perdendo características de imaturidade e adquirem características de maturidade, que podem ser
acompanhadas pelas mudanças na morfologia celular durante esse processo.
 Sequência de proliferação e maturação das hemácias a partir do eritroblasto.
Em se tratando das células precursoras eritroides, as etapas de maturação que compreendem o processo de formação da célula
eritroide madura são: proeritroblasto, eritroblasto basófilo, eritroblasto policromático, eritroblasto ortocromático, reticulócito e
hemácia.
 Diferenciação do eritroblasto, célula precursora eritroide.
Vamos agora conhecer melhor a morfologia de cada uma dessas células:
Proeritroblasto: primeira célula vermelha que morfologicamente conseguimos reconhecer. É uma célula com tamanho entre 14 e 19μm
de diâmetro. O núcleo é grande, pode ser ovalado ou arredondado e tem cromatina frouxa. Nucléolos podem ser observados. Uma
pequena área de palidez pode ser encontrada no citoplasma ao redor do núcleo e corresponde à localização do complexo de Golgi. Seu
citoplasma é intensamente basofílico (azul-escuro levemente violáceo), homogêneo e pode mostrar extrusões citoplasmáticas (a seta
indica a extrusão).
Eritroblasto basófilo: célula com tamanho entre 12 e 17μm de diâmetro. O núcleo começa o processo de condensação da cromatina e
os nucléolos já não são mais visíveis. Nessa fase encontramos intensa produção de ribossomos, devido ao início da hemoglobinização,
condição pela qual observamos o citoplasma profundamente basofílico. As mudanças na cor do citoplasma durante as etapas
subsequentes estão diretamente relacionadas com o aumento da produção de hemoglobina e a diminuição de RNA ribossomal.
Eritroblasto policromático: célula com tamanho entre 12 e 15μm de diâmetro. O núcleo diminui de tamanho e a condensação da
cromatina se intensifica mais nessa fase. Nucléolos não são observados. O citoplasma aparece com cor acinzentada e o aumento da
produção de hemoglobina pode ficar evidenciado pela presença de áreas mais rosadas próximo ao núcleo.
Eritroblasto ortocromático: célula com tamanho de 8 a 12μm de diâmetro. Núcleo picnótico, geralmente excêntrico e cromatina
bastante condensada. Menor célula nucleada dentro dos precursores eritroides. Etapa de diferenciação em que a célula já produziu
praticamente todo o repertório de hemoglobina de que necessita, tornando o citoplasma mais alaranjado.
Reticulócito: nesse momento ocorre a extrusão do núcleo. Os reticulócitos são um pouco maiores que os eritrócitos maduros e mantêm
certas organelas citoplasmáticas residuais (mitocôndrias, ribossomos e o complexo de Golgi). A policromatofilia se dá pela presença de
vestígios de RNA na célula. Em cerca de 18 horas o reticulócito assume a forma de hemácia madura.
 Eritroblasto expulsando o núcleo.
Hemácia: a principal função das hemácias é o transporte de oxigênio (O2) para os tecidos e a remoção do gás carbônico (CO2). Essa
função só pode ser realizada com sucesso devido ao seu formato de disco bicôncavo e à sua estrutura flexível, em razão do seu
citoesqueleto ser capaz de mudar sua conformação e se adaptar à passagem por vasos de pequeno calibre. Seu ciclo de vida dura em
média 120 dias e a massa de eritrócitos circulantes no sangue periférico normalmente se mantém constante, uma vez que há um
equilíbrio entre a formação e a destruição dessas células.
 Reticulócito e hemácias maduras.
LEUCOPOESE
O processo pelo qual as células brancas ou leucócitos são produzidos na medula óssea é chamado de leucopoese. Os leucócitos
podem ser divididos em granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos), monócitos e linfócitos. Somente as formas mais maduras
desses subtipos celulares são encontradas no sangue periférico, em condições de normalidade.
 Leucócitos maduros no sangue periférico.
DIFERENCIAÇÃO GRANULOCÍTICA
A linhagem granulocítica se origina após uma série de etapas de proliferação e maturação similares à diferenciação eritroide indo até a
etapa de progenitor multipotente (PM) que, a seguir, origina, dentre outros, os progenitores mieloides comuns (PMC), que formam os
progenitores de granulócitos-macrófagos (PGM), responsáveis pela produção das células das linhagens granulocítica e monocítica.
 Esquema da diferenciação das linhagens granulocítica e monocítica a partir da célula-tronco hematopoética.
No processo de diferenciação e maturação granulocítica, os primeiros precursores identificados morfologicamente são os mieloblastos
que seguirão uma sequência de diferenciação e amadurecimento formada pelos promielócitos, mielócitos, metamielócitos, bastonetes
e células maduras segmentadas.
Os granulócitos se dividem em dois grandes compartimentos na medula óssea: mitótico e maturativo.
Compartimento mitótico
As células que apresentam grande capacidade de se multiplicar – mieloblastos, promielócitos e mielócitos.

Compartimento maturativo
As células que perdem a capacidade de multiplicação – metamielócitos, bastonetes e segmentados.
 Diferenciação granulocítica dividida em compartimentos mitótico e proliferativo.
 SAIBA MAIS
De maneira geral, a produção de granulócitos na medula óssea leva de 7 a 10 dias. No entanto, esse tempo pode ser modificado em
decorrência de estímulos específicos.
Cada uma dessas células apresenta algumas características morfológicas que permitem a definição do tipo celular durante a análise
das lâminas de esfregaço sanguíneo. A seguir, vamos conhecer melhor essas características:
Mieloblasto: célula grande (10 a 18μm), com alta relação núcleo-citoplasma, e núcleo redondo ou ligeiramente oval. A cromatina é
frouxa e os nucléolos são visíveis. O citoplasma é basofílico (azulado) e, por definição, não há grânulos presentes no citoplasma.
Promielócito: costuma ser um pouco maior que o mieloblasto (12 a 20μm), com núcleo arredondado ou ovalado, cromatina frouxa, e
nucléolos podem estar presentes, mas menos proeminentes. O citoplasma é basofílico com predomínio de granulações primárias ou
azurófilas (vermelho-arroxeadas) que se acumulam durante essa fase.
Mielócito: célula que varia de tamanho (12 a 18μm) com o núcleo excêntrico redondo ou oval. A cromatina começa a condensar e
nucléolos são raros. O citoplasma começa a se tornar acidófilo (rosa-azulado) devido ao aparecimento da granulação específica
(grânulos secundários), que permite distinguir morfologicamente um mielócito neutrofílico (granulações róseas finas e discretas) do
mielócito eosinofílico (grânulos maiores e alaranjados) ou basofílico (granulação grosseira e de cor violeta).
Metamielócito: célula que mede entre 10 e 18μm, caracterizada por núcleo um pouco recuado, em formato reniforme, cromatina
moderadamente densa e sem nucléolos. O citoplasma é acidófilo (rosado), com granulações primárias, secundárias e terciárias
presentes, mas predominam as granulações secundárias. A partir dessa fase maturativa, as células não são mais capazes de realizar
mitose, apenas amadurecem.
Bastão: célula medindo entre 10 e 16μm, com núcleo em forma de bastão ou ferradura, cromatina condensada, sem nucléolos. O
citoplasma é acidófilo (rosado) e tem granulações específicas evidentes.
Segmentado: célula que mede entre 10 e 15μm, com núcleo lobulado e basofílico. A cromatina é grosseira e condensada. Na maioria
das vezes mostram de três a quatro lóbulos, se forem neutrófilos, e dois segmentos, se forem eosinófilos. O citoplasma é acidófilo
(rosado) com granulações específicas dispersas.
Vamos falar brevemente sobre a função dos neutrófilos, eosinófilos e basófilos:
Uma vez liberados na corrente sanguínea, os neutrófilos circulampor cerca de 7 horas, sendo posteriormente destruídos no sistema
retículo endotelial. Dentre os leucócitos, os neutrófilos são os mais abundantes, desempenhando um papel fundamental na imunidade
inata. Essas células são rapidamente recrutadas para sítios de inflamação, cuja principal função é combater patógenos por meio da
fagocitose, da atuação de enzimas presentes em seus grânulos e pela produção de espécies reativas de oxigênio.
 Neutrófilo.
Os eosinófilos são recrutados para o combate de infecções parasitárias e em processos alérgicos. Sua principal forma de ação é pela
degranulação e liberação de seus mediadores.
 Eosinófilo.
Os basófilos representam um percentual muito pequeno do total de leucócitos na corrente sanguínea, na qual circulam por alguns dias e
podem ser recrutados para os tecidos em processos inflamatórios. Essas células expressam receptores de IgE, responsáveis pela
ativação celular em casos de alergia e na defesa contra infecções parasitárias associadas à IgE.
 Basófilo.
 SAIBA MAIS
Os basófilos também são essenciais na resposta inflamatória, uma vez que seus mediadores (histamina, citocinas anti-inflamatórias)
auxiliam na modelagem da resposta inflamatória e na recuperação do tecido lesionado.
DIFERENCIAÇÃO MONOCÍTICA
A linhagem monocítica assim como as células da linhagem granulocítica compartilham os mesmos progenitores: progenitor
multipotente (PM) e progenitor mieloide comum (PMC), que formarão os progenitores de granulócitos-macrófagos (PGM) a partir dos
quais serão produzidas as células da linhagem monocítica: monoblasto, promonócito e monócito maduro. Vamos conhecê-las?
Monoblasto: célula grande, com diâmetro aproximado de 20μm, alta relação núcleo/citoplasma, núcleo redondo, cromatina frouxa e
presença de nucléolo. Seu citoplasma é regular com basofilia discreta.
Promonócito: célula menor que o monoblasto, com diâmetro variando entre 15 e 20μm, núcleo ovalado ou redondo, cromatina delicada,
um pouco mais condensada e com raros nucléolos. O citoplasma é regular, com contorno pouco marcado e basofilia discreta.
Monócito maduro: célula com tamanho entre 15 e 20μm, núcleo irregular, com chanfraduras, cromatina delicada, citoplasma abundante,
contorno irregular, basofilia discreta, granulações finas e pode apresentar pequenos vacúolos.
 VOCÊ SABIA
Os monócitos/macrófagos têm por função modular o processo inflamatório, podem atuar também por meio da fagocitose em caso de
infecção, secretam espécies reativas de oxigênio e fatores pró-inflamatórios. São as primeiras células mediadoras da resposta imune
inata.
Além disso, os monócitos também secretam alguns fatores de crescimento que são importantes para o processo de regeneração
tecidual e são capazes de interligar as respostas imune inata e adquirida, uma vez que essas células também apresentam antígenos
aos linfócitos T via receptores do complexo de histocompatibilidade (MHC).
DIFERENCIAÇÃO LINFOIDE
Os linfócitos B, T e NK se originam a partir do progenitor linfoide comum (PLC) que amadurece para linfoblasto, prolinfócito e linfócito
maduro. Do ponto de vista morfológico, os linfócitos T, B e NK são indistinguíveis, sendo necessário o emprego de outras técnicas para
a correta distinção.
Linfoblasto: célula com tamanho entre 10 e 20μm, núcleo redondo, cromatina frouxa e nucléolos evidentes. O citoplasma é basofílico,
com contorno regular e granulação escassa ou ausente.
Prolinfócito: célula menor, com tamanho variando entre 10 e 15μm, aumento da relação núcleo/citoplasma, núcleo redondo com
cromatina mais condensada, e nucléolos podem ou não serem visualizados. O citoplasma é discretamente basofílico, com contorno
regular e granulação escassa ou ausente.
Linfócito maduro: célula pequena, com tamanho entre 7 e 10μm, alta relação núcleo/citoplasma, com núcleo redondo, cromatina
condensada e nucléolos ausentes. O citoplasma é escasso, levemente basofílico e granulação escassa ou ausente.
Existem três tipos principais de linfócitos na corrente sanguínea – células T, células B e células NK – que compartilham a mesma
morfologia. Em um adulto saudável, 30% a 40% do total de leucócitos na circulação correspondem aos linfócitos, que representam as
células efetoras do sistema imune adquirido.
A ativação dos linfócitos T via MHC pode gerar um estímulo para a proliferação de um subgrupo de células T, citotóxicas, capazes de
matar células infectadas, ou de células T efetoras, que podem ativar propriedades microbicidas de células como os macrófagos, além
de induzir os linfócitos B a produzir IgM e IgG. Dessa forma os linfócitos B são os responsáveis pela produção de imunoglobulinas e pela
memória do sistema imune, enquanto as células Nk são ativadas em resposta a citocinas, formando a primeira linha de defesa,
juntamente com os macrófagos e neutrófilos, até que o sistema imune adquirido possa atuar via ativação de linfócitos T e B.
COLETA DE SANGUE PARA EXAMES NO LABORATÓRIO DE
HEMATOLOGIA
O procedimento de coleta de sangue (venopunção) é uma das etapas pré-analíticas determinantes para a qualidade de um resultado
laboratorial, e exige um profissional capacitado e experiente. Essa realidade não é diferente para exames de hematologia.
No setor de hematologia clínica, os exames realizados são o hemograma (avaliação das células hematológicas), mielograma,
velocidade de hemossedimentação (VHS), contagem de reticulócitos, coagulograma (avaliação da coagulação sanguínea) e avaliação
dos fatores de coagulação, fibrinogênio e Dímero-D.
Mas lembre-se que na maioria das vezes, o paciente que procura um laboratório clínico precisa fazer múltiplas coletas de sangue para
avaliar diferentes parâmetros. Para cada analito a ser analisado existe um tipo de tubo de coleta específico, diferenciado por cores. Eles
podem conter aditivos ou estabilizantes que mantêm o material adequado para análise. Um dos principais erros pré-analíticos
relacionados à coleta de sangue é não respeitar a sequência correta de coleta dos tubos, que seria:
Tubo 1: frasco de hemocultura.
Tubo 2: sem aditivo (tampa branca), para dosagem de metais.
Tubo 3: anticoagulante citrato de sódio (tampa azul), para análises de coagulação.
Tubo 4: seco com ativador de coágulo (tampa vermelha), para análises imuno-hematológicas.
Tubo 5: gel separador e ativador de coágulo (tampa amarela), para análises bioquímicas e sorológicas.
Tubo 6: anticoagulante heparina (tampa verde), para gasometria e análises bioquímicas.
Tubo 7: anticoagulante EDTA (tampa roxa), para análises hematológicas, conserva as células por mais tempo.
Tubo 8: Anticoagulante fluoreto de sódio (tampa cinza), para análises de glicemia.
As análises laboratoriais podem ser feitas no sangue total, no plasma ou no soro, dependendo do tipo de analito a ser avaliado. Quando
o material a ser avaliado for sangue total ou plasma, é necessário que a coleta seja feita em tubos contendo anticoagulante específico
com o objetivo de impedir a cascata de coagulação e a formação de coágulo, lembrando sempre de respeitar a proporção de material
biológico e anticoagulante. Quando se pretende avaliar o soro, utilizam-se tubos de coleta sem anticoagulante para que haja a formação
de coágulo.
 Definição de sangue total, plasma e soro.
COLETA DE SANGUE VENOSO
No vídeo a seguir, a especialista Cristiane de Sá Ferreira Facio fala sobre os principais aspectos relacionados à coleta de sangue venoso
em rotina laboratorial.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
 Reconhecer como ocorre a avaliação das células sanguíneas, o preparo de uma distensão sanguínea e os principais tipos de
alterações celulares
HEMOGRAMA
O hemograma é o exame laboratorial mais requisitado no mundo. Estudos apontam que sua solicitação pode chegar a representar mais
de 80% dos exames na seção de hematologia. Seu principal objetivo é avaliar as células sanguíneas de forma quantitativa e qualitativa,
bem como os índices hematimétricos.
 Gráfico: número anual de exames solicitadosem 2013 no Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas.
Apesar de ser um exame simples, ele fornece informações fundamentais para a triagem da saúde do paciente, ao servir de orientação
diagnóstica, como indicador de evolução de doenças crônicas ou infecciosas, além de ser usado como base para prescrição de
tratamentos mais complexos.
De maneira geral, o hemograma pode ser decomposto em três grupos principais:
Eritrograma
Número de eritrócitos;
Hemoglobina;
Hematócrito;
Volume Corpuscular Médio (VCM);
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM);
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM);
RDW (Red Cell Distribution Width);
Alterações morfológicas da série vermelha.
Leucograma
Contagem global de leucócitos;
Contagem diferencial de leucócitos;
Alterações morfológicas da série leucocitária.
Plaquetograma
Número de plaquetas;
Plaquetócrito*;
PDW (Platelets Distribution Width)*;
Volume Plaquetário Médio (VPM)*.
*Apesar de serem relatados nos laudos, os equipamentos mais modernos já determinam tais parâmetros.
CONTAGEM CELULAR
Cada subtipo celular possui uma quantidade de células circulantes relativamente constante, que varia de acordo com a faixa etária e o
gênero. Alterações na contagem celular podem ser o primeiro indício de algum desequilíbrio, seja por produção exacerbada, insuficiente
ou pelo aumento da destruição das células.
 ATENÇÃO
Contagens elevadas de leucócitos podem estar relacionadas a quadros de infecção ou inflamação, assim como um baixo número de
hemácias pode sugerir a presença de anemia.
Por muito tempo, os leucócitos e as hemácias foram quantificados com o auxílio da Câmara de Neubauer no microscópio.
A Câmara de Neubauer é formada por duas câmaras com linhas divididas em quadrantes no seu centro (malhas de contagem), e tem
profundidade determinada, para que seja aplicado volume constante da amostra diluída. Como a profundidade e as linhas são
padronizadas, é possível realizar a contagem determinando o número de células na amostra.
 Câmara de Neubauer e a malha de contagem.
Para quantificar os leucócitos, os campos a serem contados são os quadrantes externos e grandes. Para a contagem de hemácias, os
quadrantes escolhidos são os internos, conforme esquema abaixo:
Esquema da contagem de células na Câmara de Neubauer. L: Leucócitos; H: Hemácias.
Amostra na Câmara de Neubauer ao microscópio. Na imagem um exemplo de contagem de leucócitos.
Para termos o valor final da contagem realizada, precisamos ajustar os números de acordo com o fator de diluição e multiplicar pela
correção da câmara de acordo com as seguintes fórmulas:
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
Ou
Nº  de  células
Área  total  (mm2) x  profundidade  (mm) x título  de  diluição
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
Antes de aplicar a amostra na Câmara de Neubauer, devemos acrescentar ao material o Líquido de Turk, uma solução corante à base de
azul de metileno ou violeta de genciana (cujo papel é evidenciar os leucócitos, corando seus núcleos) e ácido acético (lisa as hemácias
da preparação).
PARA ENTENDERMOS NA PRÁTICA COMO ESSA CONTAGEM É REALIZADA,
VAMOS FAZER UMA CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS JUNTOS?
Vamos supor que a diluição tenha sido de 1:20 com Líquido de Turk, e na contagem dos leucócitos ao microscópio tenhamos
encontrado a seguinte quantificação:
Nessa quantificação observamos um total de 111 células (soma de todos os quadrantes).
Utilizando a fórmula obtemos:
Amostra:
Fator de diluição = 1:20
Área do quadrado = 1mm2
Profundidade = 0,1mm
Número de células:
n= 111 células
Pronto! Agora temos a concentração de leucócitos/µL, a leucometria, ou seja, a contagem global das células da série branca.
Agora, imagine ter que diluir, contar na Câmara de Neubauer e fazer os cálculos de todos os hemogramas da rotina de um laboratório?
Esse é apenas um exemplo de como as técnicas eram realizadas antigamente. Hoje em dia, a automação é cada vez mais indispensável
na rotina laboratorial. Grande parte dos equipamentos utiliza dois tipos de princípios:
Nº  de  células x diluição x  fator   de  correção
Nº  de   quadrantes
Impedância, a partir da qual os analisadores automáticos contabilizam as células quando há uma interrupção no campo
eletromagnético, quando elas passam na frente do detector.
Dispersão de luz através de citômetro de fluxo, quando as células são contabilizadas e diferenciadas ao passarem por um feixe
luminoso (laser). De modo geral, as amostras seguem em fluxo unidirecional por uma câmara de amostra, na qual, ao cruzar o feixe de
luz, há interrupção do sinal luminoso, que é detectado por um sensor frontal ao feixe (FSC). A dispersão da luz incidente, no momento da
passagem da célula pelo feixe, é mensurada por um detector lateral (SSC). Assim, consegue-se distinguir as células pelos diferentes
tamanhos e complexidades. O FSC nos dá a informação sobre o tamanho da célula e o SSC nos diz sobre sua composição celular
(grânulos, organelas etc.).
 Esquema das alterações do caminho óptico ao interceptar a célula.
Escrevendo de outra forma, pela análise da dispersão de luz, os contadores automáticos conseguem distinguir as populações celulares
pelo tamanho, complexidade e lobularidade e/ou granularidade, de acordo com as alterações do feixe luminoso identificado pelos dois
detectores, fornecendo, além da contagem global das células, sua distribuição diferencial em número de neutrófilos, monócitos,
linfócitos, eosinófilos e basófilos.
Os detectores transformam o sinal luminoso (feixe de luz) em um sinal eletrônico (dispersão de pontos) que podemos conferir nos
gráficos, pelas combinações dos parâmetros utilizados para diferenciar as populações celulares, duas a duas, a depender do
equipamento utilizado.
A seguir vemos alguns citogramas para identificação de leucócitos. Note no gráfico a identificação das diferentes populações celulares.
 Gráficos dotplot para identificação das populações celulares.
Se, por algum motivo, duas ou mais células cruzarem o detector simultaneamente (coincidência), a contagem fornecida será inexata,
podendo estar subestimada. Para minimizar esse erro, os equipamentos apresentam um sistema de diluição padronizada das amostras
e aplicam uma fórmula de correção da coincidência.
 Esquema representativo do fenômeno da coincidência.
A tecnologia empregada dependerá da marca e do modelo do equipamento:
Becjman Coulter Cell_Dyn Abbott Sysmex Roche Advia Siemens
Eritrócitos Impedância Impedância e óptica Impedância Impedância
Leucócitos Impedância Óptica e fluorescência Impedância e óptica Óptica
Plaquetas Impedância
Óptica, impedância e
imunofluorescência
Impedância e
óptica/fluorescência
(alternativa)
Óptica
Reticulócitos
(opcional)
Coloração com
novo-azul de
metileno
Fluorescência com
CKD530®
Fluorescência com oxazina
polimetina
Fluorescência
com oxazina 750
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
 Quadro: Comparativo das diferentes tecnologias utilizadas por contadores automáticos.
Extraído de Hemograma: Manual de interpretação. FAILACE, R. et al., 2009, p. 37.
Atualmente, os equipamentos mais modernos são capazes até de distender a amostra, além de liberar as contagens global e específica.
Com o auxílio da inteligência artificial e de uma biblioteca virtual, as células são localizadas no esfregaço sanguíneo, é feita uma pré-
classificação dos leucócitos, bem como a avaliação morfológica da série vermelha, além da contagem estimada de plaquetas em telas
digitais. Enquanto faz a contagem e análise, o aparelho emite sinais de alerta para o usuário confirmar as análises mais discrepantes
e/ou duvidosas. Abaixo, demonstramos as etapas da análise automatizada.
As amostras com identificação por código de barras são introduzidas no equipamento para a realização dos esfregaços de forma
automática.

Leitura automática das células com fotospara reavaliação.

Resultados disponíveis no computador para análise do técnico responsável.
A automação trouxe algumas vantagens. Vamos conhecê-las?
RAPIDEZ
Diminuiu o tempo de processamento da amostra e da liberação de laudos.
CUSTO
Teve redução do custo por exame.
PADRONIZAÇÃO
Passou a apresentar resultados mais padronizados, com menor variabilidade e maior reprodutibilidade.
MENOS ERROS
javascript:void(0)
javascript:void(0)
javascript:void(0)
javascript:void(0)
Diminuiu significativamente os erros de processamento, contagem e/ou digitação, uma vez que todos os equipamentos podem ser
interfaceados entre si e com computadores.
É somente a partir da liberação dos resultados, após as análises dos parâmetros do hemograma, que começamos a raciocinar a
respeito do diagnóstico do paciente.
 VOCÊ SABIA
Certamente você já ouviu falar em leucopenia, leucocitose, monocitopenia, dentre outros. Mas sabe o que significam?
Todos esses são termos utilizados para referenciar uma diminuição ou um aumento (relativo ou absoluto) de determinadas populações
celulares. Os sufixos “-ose” e “-filia” estão relacionados ao aumento das contagens celulares, já o sufixo “-penia” indica uma
quantificação abaixo do limite inferior.
Exemplos:
Neutropenia – Neutrófilos abaixo dos valores de referência.
Linfocitose – Linfócitos acima do limite superior de referência.
Os valores de referência para as populações celulares variam de acordo com a padronização do laboratório responsável pelo exame, por
isso deve-se usar como comparativo o valor de referência e nunca valores de exames anteriores quando realizados em diferentes
laboratórios. De maneira geral, os intervalos de referência para o hemograma são os demonstrados na tabela a seguir:
Eritrograma RN
1 a 11
meses
1 a 2
anos
3 a 10
anos
10 a 15
anos
Adulto
masculino
Adulto
feminino
Eritrócitos 5,2 4,0-4,9 4,0-5,1 4,0-5,1 4,5-6,1 4,5-6,1 4,0-5,4
Leucócitos
1 a 3 anos 4 a 14 anos Acima de 14 anos
% Absoluto* % Absoluto* % Absoluto*
Leucócitos totais ----- 5,0-15,0 ----- 4,5-13,5 ----- 4,0-10,0
Neutrófilo
Bastonete
2-8 0,1-0,6 2-4 0,1-0,4 2-4 0,1-0,4
Neutrófilo
Segmentado
20-
40
2,0-6,0 35-55 2,0-2,6 36-66 2,0-7,5
Eosinófilo 4-10 0,2-1,5 4-8 0,3-1,0 2,4 0,1-0,4
Basófilo 0-1 0,0-0,1 0,1 0,0-0,1 0-1 0,0-0,1
Linfócito
40-
60
2,0-8,0 30-55 1,5-6,5 25-45 1,5-4,0
Monócito 4-10 0,2-1,5 4-10 0,2-1,0 2-10 0,2-0,8
* 103/L = 1000/mm3
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
 Tabela: Valores de referência do eritrograma e leucograma.
Extraído de: Tratado de Análises Clínicas. BARCELOS, L. F.; AQUINO, J. L., 2018, p. 601-602.
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS
Por definição, índices hematimétricos são um conjunto de informações que nos permite avaliar o grau de normalidade/anormalidade de
uma hemácia. Assim como na contagem celular, a quantificação dos índices hematimétricos também passou por uma evolução nos
últimos anos, migrando da forma manual para a quantificação automatizada. Hoje em dia, a maioria dos contadores automáticos já
libera a dosagem desses parâmetros.
HEMOGLOBINA
A dosagem clássica de hemoglobina é realizada por meio de técnica colorimétrica. Inicialmente, faz-se a lise dos eritrócitos e a
estabilização da hemoglobina. Na sequência, faz-se a dosagem de cianometahemoglobina por espectrofotometria. Felizmente, os
equipamentos mais modernos já possuem sistemas livres de cianeto, utilizando tanto laurel sulfato de sódio quanto compostos de
oxidação do ferro do heme.
Alterações podem ser apresentadas nas seguintes situações:
Elevada
Geralmente acompanhadas de elevação do número total de hemácias;
Aumento isolado: Situações como envenenamento por monóxido de carbono ou estados de desidratação.
Diminuída
Muito comum;
Sinal de alerta para investigação de anemias.
Apesar das variações interlaboratoriais, de acordo com a tecnologia empregada, podemos considerar como referências para dosagem
de hemoglobina:
- Mulheres: 12 a 16g/dL
- Homens: 13,5 a 18g/dL
- Recém-nascidos: > 17,3g/dL
Variações na dosagem de hemoglobina são encontradas dependendo de idade, gênero, altitude e momento do dia. Normalmente as
mulheres têm menor dosagem de hemoglobina por possuírem menor número de eritrócitos.
HEMATÓCRITO
O hematócrito é um parâmetro laboratorial que indica o percentual de hemácias no volume total de sangue. Uma técnica manual
clássica (praticamente em desuso) é a dosagem pelo micro-hematócrito. O método baseia-se no preenchimento de um tubo capilar
com o sangue até ¾ da sua altura. Fecha-se uma das extremidades, coloca-se o capilar em centrífuga apropriada e após a centrifugação
faz-se a leitura do capilar.
 Centrífuga de Micro-Hematócrito e Leitura.
CRIOAGLUTININAS
Autoanticorpos em geral de classe IgM que possuem atração por antígenos da membrana eritrocitária, promovendo a aglutinação
dessas células quando em temperatura inferior a 37°C.
Essa técnica vem sendo considerada obsoleta pelo risco de o operador manusear capilares com amostras sanguíneas, além de não se
enquadrar na rotina laboratorial atual. Entretanto, existem casos nos quais o micro-hematócrito é indicado, como, por exemplo, em
bancos de sangue para verificação das condições básicas do voluntário a doador; ou quando a contagem de eritrócitos é dificultada
pelo excesso de leucócitos ou por crioaglutininas muito ativas.
 ATENÇÃO
Nesses casos, é necessário cuidado especial ao realizar a medição manual, pois o resultado pode sofrer interferências pelo uso de
tubos/capilares inadequados, pela má vedação do capilar com consequente vazamento, pela centrifugação inadequada ou hemólise por
exposição a temperaturas inadequadas.
Hoje em dia, com o advento da automação, os contadores eletrônicos calculam o hematócrito com base no número de eritrócitos e no
volume corpuscular médio (VCM), que estudaremos mais adiante. Estima-se que o valor do hematócrito calculado possa variar de 1 a
2% em relação ao valor dosado por micro-hematócrito. O cálculo é baseado na fórmula:
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Os valores de referência podem variar de acordo com os métodos adotados, mas podemos considerar os seguintes valores
aproximados:
- Mulheres: 35 a 45%
- Homens: 40 a 50%
- Crianças acima de 1 ano: 37 a 44%
O hematócrito pode estar alterado nas seguintes situações:
Elevado
Diminuição da volemia plasmática (por desidratação, por exemplo);
Aumento da massa eritroide (poliglobulia).
Diminuído
Diminuição da massa eritrocitária (paciente anêmico, por exemplo);
Aumento do volume plasmático (retenção de líquido, gravidez etc.).
VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (VCM)
O volume corpuscular médio (VCM) é um índice hematimétrico que indica a média do tamanho das hemácias. Assim que foi descrito na
literatura não existiam equipamentos disponíveis e ajustados para mensurar esse parâmetro e calcular uma média. Portanto, de início,
ele era medido manualmente, baseado nos valores do hematócrito e do número total de hemácias, utilizando a fórmula:
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Os valores de referência são estimados de acordo com a faixa etária, não sendo considerada nenhuma diferença significativa entre
homens e mulheres. A unidade de medida utilizada para sua mensuração é o fentolitro:
- Adultos: 80 a 100fL
- Crianças: dependente da faixa etária
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Hematócrito  =  número de eritrócitos × VCM
VCM   =     ×  10
Hematócrito
Número de eritrócitos
VCM   =  
∑  volume dos eritrócitos
Número de eritrócitos
 COMENTÁRIO
Hoje em dia, o VCM não é mais estimado pelo hematócrito, mas medido nos contadores automáticos, condição que melhorou muito a
reprodutibilidade desse parâmetro.
A avaliação do VCM é imprescindível na investigação das anemias. Com base no VCM é possível classificar as anemias em seus três
subgrupos, com base notamanho da célula: microcíticas, normocíticas e macrocíticas.
Quais seriam os erros mais comuns que interferem na medição do VCM?
1. Excesso de EDTA em relação ao volume de sangue coletado
Por induzir a desidratação das células e consequentemente diminuir o VCM – algumas soluções utilizadas conseguem reidratar os
eritrócitos e minimizar esse “erro”.
2. Crioaglutinação
Podendo contar duas células como uma única célula.
3. Tempo do processamento da amostra quando conservada à temperatura ambiente
Quanto mais tempo a amostra ficar à temperatura ambiente, mais se eleva o VCM. Essa elevação pode ser diminuída caso a amostra
fique armazenada em geladeira.
Para sedimentarmos o conteúdo até esse momento, é essencial estabelecermos as relações dos parâmetros vistos até aqui.
Vamos, então, supor que recebemos amostras de três pacientes diferentes, realizamos manualmente o hematócrito e obtivemos os
seguintes resultados:
Pacientes Nº de eritrócitos (milhões/mm3) Hematócrito (%) VCM (fL)
A 6,9 51
B 5,2 51
C 4,1 51
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 Tabela: Contagem de hematócritos – Pacientes A, B e C.
Elaborado por Elen de Oliveira.
Sem calcularmos o VCM, utilizando como base apenas o número de eritrócitos e o valor do hematócrito, o que podemos inferir?
Os três pacientes possuem o mesmo volume total de massa eritrocitária, 51%.
O paciente A tem mais células do que os pacientes B e C; o paciente B tem mais células do que o paciente C.
Logo, para ter mais células ocupando o mesmo volume total de massa eritrocitária, o volume médio de cada célula do paciente A,
provavelmente, será o menor de todos.
 Comparação esquemática das amostras dos pacientes.
Com base nos valores fornecidos e na fórmula para calcular o VCM, temos:
Pacientes Nº de eritrócitos (milhões/mm3) Hematócrito (%) VCM (fL)
A 6,9 51 74
B 5,2 51 98
C 4,1 51 124
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 Tabela: Cálculo do VCM – Pacientes A, B e C.
Elaborado por Elen de Oliveira.
 ATENÇÃO
Vale a pena ressaltar que o VCM é a média do tamanho de cada hemácia, e que existe uma faixa de variação considerada normal.
RED CELL DISTRIBUTION WIDTH (RDW)
O RDW nada mais é do que uma curva da frequência da distribuição das hemácias, de acordo com o seu tamanho (VCM), sendo uma
medida de dispersão fundamental para avaliar o quanto as hemácias são diferentes ou parecidas entre si, em relação ao seu volume.
Para calcular o RDW e criar o histograma, é necessário ter o volume corpuscular individual de todas as células eritroides contabilizado,
para que o histograma reflita a correlação do volume (fL) com a frequência.
Quando a amostra é homogênea, o RDW encontra-se dentro dos limites estabelecidos, independentemente do VCM, ou seja, as células
podem ser microcíticas, normocíticas ou macrocíticas e ter RDW normal, por apresentarem tamanhos semelhantes entre si.
Nos histogramas abaixo podemos observar que a linha azul pontilhada nos três gráficos representa o valor de VCM nas amostras, a
curva em azul, a referência de normalidade dos limites de variação do volume corpuscular, e a curva em vermelho, os histogramas
alterados:
Célula normocítica. VCM dentro da normalidade (linha pontilhada azul) e RDW homogêneo (curva azul), ou seja, a população de
eritrócitos encontra-se com o tamanho dentro da normalidade e semelhantes.
Célula microcítica. O VCM baixo (linha pontilhada azul) em relação a normalidade (curva azul) e o RDW alterado, mostrando uma
população heterogênea (curva em vermelho).
Célula macrocítica. O VCM baixo (linha pontilhada azul) em relação a normalidade (curva azul) e o RDW alterado, mostrando uma
população heterogênea (curva em vermelho).
Não podemos esquecer que existem algumas situações em que é possível o VCM estar dentro dos limites de normalidade, mas, ao
avaliar o histograma e o valor de RDW, identificarmos que se trata de uma amostra heterogênea do ponto de vista do tamanho celular.
Com isso, podemos observar a importância de nunca olharmos os parâmetros separadamente, pois informações determinantes podem
estar veladas.
 SAIBA MAIS
Os valores de referência para o RDW são de 11,5 a 15%. Valores alterados (normalmente elevados) podem ser indicativos de diferentes
tipos de anemia, doenças crônicas e talassemias, a depender dos resultados dos outros parâmetros e/ou exames.
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA (HCM)
Por definição, a Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) corresponde ao peso médio de hemoglobina de uma população de eritrócitos.
Tal índice é expresso em picogramas (pg), com valores de referência entre 24 e 33pg, e é calculado com base na dosagem de
hemoglobina e no número de eritrócitos pela fórmula:
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
 EXEMPLO
Se um paciente tem Hemoglobina: 14,9g/dL, Nº de eritrócitos: 5,2 milhões/mm3, seu valor de HCM será:
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
O peso de hemoglobina em uma hemácia depende do seu tamanho e da sua concentração. A diminuição do HCM costuma ocorrer na
anemia ferropriva, talassemias e demais anemias microcíticas, com CHCM normal ou reduzido. Deve ser o último índice a ser
interpretado, uma vez que depende do VCM e do CHCM para ser corretamente avaliado.
CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA (CHCM)
A Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) reflete a média da concentração interna de hemoglobina em uma
população de hemácias. É o índice hematimétrico que verdadeiramente traduz a cor da hemácia, que pode ser classificada como
hipocrômica, normocrômica ou hipercrômica.
HCM   =     ×  10
Hemoglobina
Número de eritrócitos
HCM   =   ×  10  =   × 10 = 28, 65pg
Hemoglobina
Número de eritrócitos
14,9
5,2
 Hemácia normocrômica (uma seta) e hipocrômica (duas setas). À direita, uma hemácia hipercrômica (seta vermelha).
O CHCM é medido em g/dL e encontra-se alterado nas seguintes situações:
Elevado
Casos em que ocorra perda de área do eritrócito;
Perda de líquido da célula para o meio;
Excesso de anticoagulante.
Diminuído
Hipossaturação da célula, ou seja, células com concentrações de hemoglobina abaixo do normal;
Na microscopia se reflete pela presença de um halo central maior e aparência mais pálida da célula.
O CHCM pode ser calculado com base na relação do HCM e VCM, conforme a fórmula:
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
Sendo os valores de referência de CHCM para adultos: 32-36g/dL.
 EXEMPLO
Supondo que chegou ao laboratório uma amostra de um paciente que apresenta os seguintes valores:
CHCM   =   → CHCM   =   → CHCM   =HCM
VCM
 × 10
Hemob log ina
Nº de eritrócitos
 × 10
Hematócrito
Nº de eritrócitos
 × 10
Hemob log ina
Nº de eritrócitos
 × 10
Hematócrito
Nº de eritrócitos
CHCM   =   ×  100
Hemoglobina
Hematócrito
Hemoglobina: 15g/dL
Hematócrito: 46%
Logo, seu CHCM será:
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HEMATOSCOPIA
A hematoscopia é a parte da avaliação do hemograma que complementa os dados obtidos pelos contadores hematológicos, a partir da
avaliação morfológica das células em distensão. Apesar de toda automação e inovação nos equipamentos hematológicos, a
hematoscopia ainda é muito necessária, como uma complementação da análise dos parâmetros laboratoriais.
A partir da hematoscopia do sangue periférico, podemos observar variações/alterações nos:
ERITRÓCITOS
Anisocitose (heterogeneidade no tamanho celular);
Policromasia (heterogeneidade na coloração);
Inclusões citoplasmáticas;
Presença de hematozoários;
Presença de células jovens (reticulócitos);
Poiquilocitose (heterogeneidade das formas eritroide).
LEUCÓCITOS
Assincronismos maturativos;
Maturidade celular;
Verificação da morfologia.
PLAQUETAS
Assincronismos maturativos;
Granulação;
Tamanho.
CHCM   =   ×  100  =  32, 61g/dL15
46
javascript:void(0)javascript:void(0)
javascript:void(0)
PREPARO DO ESFREGAÇO OU DISTENSÃO SANGUÍNEA
A confecção do esfregaço (distensão sanguínea) é uma técnica manual que normalmente é realizada a partir de uma pequena
amostragem do material (uma gotinha de sangue) em uma lâmina de vidro limpa. O material é espalhado (distendido) ao longo da
lâmina base, com o auxílio de uma lâmina extensora, formando uma fina camada.
Respeitando os passos a seguir e com treino, conseguiremos fazer ótimas lâminas:
1) A lâmina na qual será feito o esfregaço precisa estar limpa e seca, pois qualquer sujeira e/ou gordura pode atrapalhar.
2) Deve-se identificar a lâmina de microscopia, tomando cuidado com a posterior coloração, que pode apagar a identificação.
3) Com o auxílio de um capilar, coloca-se uma pequena gota da amostra próxima a uma das extremidades.
4) A lâmina extensora deverá ser encostada na lâmina após a região da gota de sangue.
5) Em um movimento cuidadoso, deve-se inclinar a lâmina extensora o suficiente para formar uma angulação de aproximadamente 45°
e levá-la ao encontro do material da amostra.
6) Após a amostra se espalhar por capilaridade pela borda da lâmina extensora, deve-se deslizar a lâmina em direção à extremidade
oposta de forma Suave, com movimento Único, Rápido e Firme – Regra do SURF.
7) Nesse momento, a amostra deverá estar espalhada pela lâmina microscópica, como uma película.
8) Deixe o esfregaço secar e siga para a coloração.
9) Após a coloração, avalie a lâmina ao microscópio óptico.
 ATENÇÃO
O uso de luvas é essencial para sua segurança ao realizar o esfregaço sanguíneo!
A tampa do tubo de coleta NÃO deve ser usada como conta-gotas!
Erros mais comuns no processo de distensão sanguínea:
Gota seca.
Gota concentrada no meio da lâmina.
Borda da lâmina extensora irregular.
Pausas durante a extensão.
Movimento muito rápido.
Pressão desigual na lâmina extensora.
Gordura ou sujeira na lâmina ou amostra lipêmica.
Gota muito pequena.
 DICA
O esfregaço deve ser feito antes que a gota seque ou coagule;
Não se deve parar durante o processo de extensão;
Não se deve aplicar pressão excessiva;
A angulação pode e deve variar de acordo com a amostra. Para amostras mais viscosas (hematócrito alto), o ângulo deve ser mais
agudo para resultar em película mais fina.
Esse conhecimento de identificar tais necessidades só se adquire com a prática laboratorial.
 Corador automático.
COLORAÇÃO DO ESFREGAÇO SANGUÍNEO
Agora que já temos nosso esfregaço preparado, precisamos fazer uso de algum tipo de coloração para conseguirmos identificar e
distinguir as células. Normalmente utilizamos corantes Romanovsky (e suas variações: Giemsa, Wright, May-Grünwald e Leishman), que
consistem basicamente em uma mistura de um corante ácido e um corante básico. O método de coloração pode ser realizado por meio
diferentes protocolos, a depender do tipo de corante e do que precisamos evidenciar no material. A coloração pode ser feita de forma
manual ou por meio de método automatizado, utilizando coradores automáticos.
O método Romanowsky é a mistura de eosina com azul de metileno: a eosina confere cor alaranjada à hemoglobina e aos grânulos
eosinofílicos, enquanto o azul de metileno confere coloração azul aos ácidos nucleicos e grânulos basófilos.
Componentes celulares Coloração
Cromatina Púrpura
Grânulos promielocíticos Vermelho-púrpura
Citoplasma de linfócitos Azul
Citoplasma de monócitos Azul-acinzentado
Citoplasma rico em RNA Azul-escuro
Grânulos de neutrófilos e linfócitos Púrpura-claro ou roxo
Grânulos basofílicos Azul ou negro
Grânulos eosinofílicos Laranja
Eritrócitos (hemoglobina) Rosado
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
 Quadro: Coloração dos componentes celulares pelo método Romanowsky.
Elaborado por Elen de Oliveira.
ANÁLISE MORFOLÓGICA E ESTRUTURAL DAS CÉLULAS SANGUÍNEAS E
CORRELAÇÃO COM OS PROCESSOS PATOLÓGICOS
A análise do esfregaço deve ocorrer em uma região intermediária, entre as pontas (cauda e cabeça da lâmina), pois nessa região as
células estão distribuídas de maneira mais homogênea. Deve-se concentrar na região central, pois as bordas podem acumular
leucócitos e agregados plaquetários.
 Esquema de uma distensão sanguínea.
ROULEAUX
É o empilhamento dos eritrócitos devido à hiperproteinemia. Sua presença é comum em algumas doenças, como, por exemplo, mieloma
múltiplo e estados infecciosos e inflamatórios.
Inicialmente, deve-se olhar a lâmina de maneira geral com aumento total de 100x, para se avaliar a qualidade do esfregaço. Com esse
olhar mais panorâmico, podemos observar a coloração, a distribuição das células e as possíveis formações de rouleaux.
Mas atenção! É necessário diferenciar o verdadeiro rouleaux da aglutinação e da roseta.
Rouleaux verdadeiro de hemácias.

Aglutinação pela presença de crioaglutininas.

javascript:void(0)
Roseta de Hemácias.
 ATENÇÃO
Em algumas situações, dependendo de como o esfregaço tenha sido confeccionado, podemos encontrar o que chamamos de um falso
rouleaux. Para diferenciá-lo, basta observar se todos os empilhamentos seguem o mesmo sentido.
 Rouleaux falso e verdadeiro.
Quando se fizer necessário fazer a contagem morfológica de leucócitos e/ou a confirmação dos valores encontrados nos contadores
automáticos, devemos seguir estas regras:
LEUCÓCITOS
PLAQUETAS
LEUCÓCITOS
Contar pelo menos 10 campos no aumento total de 100 ou 400x;
Fazer a média do total dos leucócitos contados pelo número de campos observados;
Multiplicar a média por 250, quando utilizar o aumento total de x100, ou por 2000, quando utilizar o aumento total de 400x.
PLAQUETAS
Contar pelo menos 10 campos no aumento de 1000x (em imersão);
Fazer a média do número total de plaquetas contadas pelo número de campos observados;
Multiplicar a média pelo fator de correção de acordo com o modelo do microscópio utilizado.
Após a avaliação panorâmica da lâmina, chegou a hora de nos aprofundarmos em seus detalhes: devemos ampliar para o aumento total
de x1000 (com imersão) para iniciar a contagem diferencial dos leucócitos, assim como a avaliação morfológica das células.
 SAIBA MAIS
Antes de entrarmos no próximo tópico, é importante termos em mente como vamos relatar e quantificar os achados. Alguns
laboratórios baseiam-se em uma escala que vai até quatro cruzes (++++) enquanto outros laboratórios definem como máximo três
cruzes (+++), sendo uma cruz (+), rara; duas cruzes (++), moderada e três cruzes (+++), frequente. Independentemente da escala
adotada pelo laboratório, a Internacional Society for Laboratory Hematology (ISLH) sugere que os relatos acima de duas cruzes (++) são
clinicamente relevantes.
AVALIAÇÃO NO ESFREGAÇO SANGUÍNEO DA SÉRIE VERMELHA
1º PASSO: TAMANHO DOS ERITRÓCITOS, EM COMPARAÇÃO COM OS LINFÓCITOS.
 Lâmina de Anisocitose: hemácias de tamanhos variados.
Os eritrócitos normais têm tamanho aproximado ao do núcleo de um linfócito pequeno. Quando a maioria dos eritrócitos possui
tamanho inferior, são considerados microcíticos; quando maiores, macrocíticos.
Ou seja, a avaliação morfológica das hemácias pode auxiliar na confirmação do VCM obtido no equipamento automático. Alterações
morfológicas no tamanho das hemácias são muito encontradas em quadros de anemias. Quando o material de um paciente apresenta
hemácias de tamanhos diferentes, dizemos que essa lâmina apresenta anisocitose. Nesses casos, a avaliação do RDW auxilia muito
para nos dar uma ideia do quanto essas células são homogêneas ou heterogêneas entre si, do ponto de vista do tamanho.
2º PASSO: FORMA DOS ERITRÓCITOS.
A hemácia normal possui um certo grau de palidez central característica, com bordas arredondadas. Quando encontramos um grau
variado de hemácias de formatos diferentes do normal, dizemos que a lâmina apresenta poiquilocitose. Para descrever e classificar na
escala de cruzes, precisamos analisar pelo menos dez campos de pelo menos cem células.
Quando e como devemosrelatar no laudo?
Dependerá do laboratório, mas a recomendação padrão é que, quando a média da alteração (contada em pelo menos 10 campos) for 1,
deve-se relatar como raro; de 2 a 6, relatar como presente +; de 7 a 12, relatar como presente ++; >12, relatar como presente +++.
Exemplo:
“Estomatócitos raros e esferócitos ++” – significa que foram achados pelo menos dez estomatócitos no total (fazendo a média por
campo visualizado, temos um estomatócito por campo), já os esferócitos foram contabilizados de 7 a 12 na média por campo.
No esquema a seguir, podemos ver as principais alterações de forma encontradas nas células vermelhas:
3º PASSO: COLORAÇÃO CELULAR.
Quando a palidez central na célula for maior que 1/3 de seu volume total, ela é considerada hipocrômica, computado pelos valores de
CHCM no hemograma. De forma contrária, hemácias hipercrômicas morfologicamente são identificadas por ausência de palidez
central. Além disso, se a célula apresentar um tom mais azulado/acinzentado, há grandes indícios de que ela seja uma célula mais
imatura, reticulócitos que ainda contêm vestígios de RNA residual. Quando muitos reticulócitos estão presentes na lâmina, dizemos que
ela apresenta policromatofilia. Para que tenhamos certeza da presença de reticulócitos, deve-se usar uma coloração específica que
evidencia a sua presença: a coloração com azul de cresil brilhante.
 Hemácia policromática à esquerda e reticulócitos corados com azul cresil brilhante.
4º PASSO: PRESENÇA DE INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS.
Recomenda-se relatar como “rara” quando for observada inclusão em uma célula a cada 1 ou 2 campos; “+” quando a contagem for de 1
a 3 células por campo; “++” quando foram observadas de 4 a 6 células por campo e “+++” quando foram vistas mais 6 células com
inclusão eritrocitária por campo.
As inclusões eritrocitárias mais prevalentes na rotina laboratorial são as seguintes:
Pontilhado basófilo – são grânulos azuis-escuros de agregados ribossomais e RNA, que se precipitam na coloração do esfregaço.
Podem ser encontrados em casos de talassemia minor, intoxicação por chumbo, zinco e/ou mercúrio, na anemia perniciosa, na
Síndrome Mielodisplasia (SMD) e na deficiência de pirimidina 5’ nucleotidase. A seta indica a hemácia com pontilhado basófilo.
Corpúsculo de Howell-Joly – são pequenos corpúsculos arredondados e bem definidos de coloração púrpura relacionados a
fragmentos remanescentes de DNA, oriundos de mitoses anômalas. Podem ser encontrados em casos de pós-esplenectomia, anemia
megaloblástica, anemia falciforme e talassemia maior.
Anéis de Cabot – são finos anéis de microtúbulos remanescentes do fuso mitótico. Podem ser encontrados em anemias
megaloblásticas, intoxicação por chumbo, anemia hemolítica e icterícia alcoólica. A imagem demonstra hemácia com anel de Cabot em
forma de “anel” (à esquerda) e em formato de número 8 (à direita).
Corpúsculos de Pappenheimer (Siderossomos) – grânulos anormais devido a fagossomos com excesso de ferro. Podem aparecer em
anemias sideroblásticas e anemias hemolíticas. A presença deve ser confirmada com coloração específica: coloração de azul de
prússia.
Corpúsculos de Heinz – precipitados de hemoglobina desnaturada. Podem aparecer em variantes instáveis de hemoglobina ou em caso
de oxidação de hemoglobina por fármacos. Esses precipitados são removidos pelo baço, então, normalmente só são numerosos no
sangue de pacientes pós-esplenectomia.
Inclusões parasitárias – os eritrócitos podem conter em seu interior protozoários, como da malária, babesiose, e de bactérias, como na
bartonelose. A imagem mostra um trofozoíta à esquerda e um gametócito à direita (Malária).
AVALIAÇÃO NO ESFREGAÇO SANGUÍNEO DA SÉRIE BRANCA
1º Passo: contagem global e diferencial das células.
Para sabermos qual a proporção de cada subtipo celular presente no material.
2º Passo: grau de maturação e diferenciação das células.
Um exemplo clássico é o desvio à esquerda, no qual as células mais imaturas de determinada linhagem começam a ser liberadas da
medula óssea em processos infecciosos ou malignos.
3º Passo: morfologia e estrutura celular.
Dentre as possibilidades, as mais prevalentes na rotina laboratorial são as seguintes:
Anomalia de Pelger-Huet – condição em que o neutrófilo maduro apresenta um núcleo que não está devidamente segmentado, o que
costumamos chamar de hipossegmentação. Normalmente ele tem dois lobos simétricos, similar à forma de “óculos”. Essa condição
geralmente é assintomática e está relacionada à herança autossômica. A imagem demonstra a presença de neutrófilos bilobulados.
Síndrome de Chediak-Higashi – condição em que o leucócito apresenta grânulos gigantes e de coloração variável. A imagem apresenta
lâminas de paciente com Síndrome de Chediak- Higashi.
Vacuolização citoplasmática – são vacúolos encontrados em neutrófilos, provenientes de autodigestão, podendo ser formados após a
fagocitose de toxinas bacterianas, por exemplo. Essas vacuolizações também podem ser encontradas em linfócitos e monócitos.
Hipersegmentação – refere-se ao acúmulo de neutrófilos de tamanho normal com cinco ou mais lobulações nucleares, que pode estar
relacionado com o tempo médio da célula na circulação. Podem ser observados também em quadros de inflamações crônicas, em
pacientes que fazem uso de corticoide, com deficiência de vitamina B12 e folatos, dentre outras.
Corpúsculo de Döhle – são inclusões ovais azuis-claras que se localizam na periferia do citoplasma, referentes a ribossomos livres
remanescentes. Podem ser encontradas em infecções bacterianas graves, traumas e queimaduras.
Granulações tóxicas – presença de granulações primárias em fases finais da maturação da linhagem neutrofílica. Podem estar
relacionadas a processos de mitose acelerados, como em casos de septicemia.
AVALIAÇÃO NO ESFREGAÇO SANGUÍNEO DAS PLAQUETAS
1º Passo: alterações em sua quantidade
Verificar se, no esfregaço sanguíneo, há um aumento do número de plaquetas ou uma diminuição.
A trombocitose (aumento do quantitativo de plaquetas, acima de 1 milhão/mm3) pode ocorrer em casos de pós-esplenectomia, pós-
operatório, anemia ferropriva e artrite reumatoide. A trombocitopenia (diminuição do quantitativo de plaquetas, abaixo de 80 mil/mm3)
pode ocorrer em casos de leucemias, aplasias e púrpura autoimune.
SATELISMO PLAQUETÁRIO
As plaquetas se agregam ao redor de neutrófilos e monócitos em forma de “roseta”, o que normalmente acontece quando o sangue é
coletado em EDTA.
 ATENÇÃO
 Satelismo plaquetário.
Devemos avaliar se uma baixa contagem no resultado do hemograma não está relacionada ao satelismo plaquetário.
2º Passo: alterações no tamanho das plaquetas, que podem ser classificadas em macroplaquetas e plaquetas gigantes.
Você sabe a diferença entre elas?
Macroplaquetas
As macroplaquetas têm tamanho entre o de uma plaqueta normal e o de hemácias normais e só devem ser relatadas se forem
encontradas em uma quantidade maior do que 5%, durante a leitura dos esfregaços, e são observadas geralmente em casos de doenças
cardiovasculares, tromboses e doenças inflamatórias.

Plaquetas gigantes
As plaquetas gigantes são maiores do que as hemácias normais. Devem ser relatadas independentemente do número encontrado,
podendo estar associadas a quadros de mielodisplasia e Síndrome de Bernard-Soulier.
Abaixo, demonstramos anormalidades no tamanho das plaquetas:
Macroplaquetas (seta vermelha).
Plaqueta gigante (seta verde).
Plaquetas com tamanho reduzido.
O quadro a seguir traz um resumo das principais variações quantitativas das células e suas associações clínicas.
Células Condição Associações
Neutrófilos
Neutrofilia
(contagem superior aos valores de
referência)
Infecções piogênicas ou viróticas.
Neoplasias, entre outras causas.
Neutropenia
(contagem inferior aos valores de
referência)
Uso de algumas drogas (antibióticos, anticonvulsivantes).
Cirrose hepática ou doença de armazenamento (como
Gaucher).
Basófilos
Basofilia Anemias hemolíticascrônicas, leucemias.
(contagem superior aos valores de
referência)
Pós-esplenectomia, entre outras causas.
Eosinófilos
Eosinofilia
(contagem superior aos valores de
referência)
Doenças alérgicas
Infecções parasitárias, hemopatias.
Eosinopenia
(contagem inferior aos valores de
referência)
Estados tóxicos como hemólise aguda.
Coma diabético
Choque
Queimaduras
Esforço físico extenuante (como, por exemplo, o trabalho de
parto).
Monócitos
Monocitose
(contagem superior aos valores de
referência)
Processos leucêmicos, infecções por protozoários (malária).
Fase de recuperação de infecções agudas.
Monocitopenia
(contagem inferior aos valores de
referência)
Fase aguda de processos infecciosos.
Desnutrição
Infecção por HIV, entre outras.
Linfócitos
Linfocitose
(contagem superior aos valores de
referência)
Convalescença de infecções agudas.
Leucemias
Forma fisiológica em crianças de até 5 anos.
Linfopenia
(contagem inferior aos valores de
referência)
Casos de imunodeficiência, cirrose hepática.
Fase inicial de neoplasias, entre outras causas.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
 Quadro: Variações quantitativas das células e suas associações clínicas.
Elaborado por Elen de Oliveira.
VHS E CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
Neste vídeo, convidamos você a conhecer a técnica de VHS e o processo de contagem de reticulócitos.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 3
 Compreender os processos da hemostasia, suas principais alterações e aplicações no diagnóstico diferencial
HEMOSTASIA
A hemostasia é o conjunto de fenômenos biológicos que ocorre em resposta imediata a lesões, com o objetivo de deter a hemorragia
pela formação e posterior dissolução do coágulo, com restabelecimento do fluxo sanguíneo e reparação tecidual.
 Esquema dos processos envolvidos na hemostasia.
Quando pensamos sobre hemostasia, várias dúvidas podem surgir:
- Como acontece o início do processo de coagulação?
- Como interromper o processo de formação do trombo?
- Como manter o trombo (ou tampão) aderido no local da lesão?
- O que fazer depois, quando o tecido lesionado já estiver reparado?
Antes de respondermos a essas perguntas, devemos ressaltar que os processos envolvendo a hemostasia acontecem quase que de
forma simultânea. Entretanto, para facilitar e compreendermos melhor cada etapa do processo, assim como acontece quando
estudamos a hematopoiese, a hemostasia costuma ser dividida em três partes:
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
Vasoconstrição local, adesão e agregação plaquetária, com formação de um tampão plaquetário inicial.
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
Reações em cascata resultando na formação de um coágulo estável.
FIBRINÓLISE
Dissolução do coágulo estável, pela ação de uma enzima proteolítica e restauração do fluxo sanguíneo.
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Em linhas gerais, a hemostasia é resultante do equilíbrio entre agentes anticoagulantes e pró-coagulantes. Os atores envolvidos nesse
processo são basicamente as plaquetas, os vasos sanguíneos, os fatores de coagulação e as proteínas da fibrinólise.
Já que todos os elementos essenciais para o processo de formação do coágulo estão próximos, então corremos o risco de ter
formação de coágulos de forma disseminada no leito vascular?
 RESPOSTA
A resposta para essa pergunta é, fisiologicamente, não. Para que se dê início ao processo de coagulação, alguns fatores precisam ser
ativados. Para que tal ativação ocorra, é preciso que se tenha contato e interação com componentes que não estão expostos
normalmente na face interna dos vasos sanguíneos, ou seja, somente com alguma injúria vascular (ou alterações bioquímicas) é que
essas moléculas são expostas e iniciam o processo de ativação da adesão e agregação plaquetária e da cascata de coagulação.
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
Antes de começarmos a estudar o processo da hemostasia, é necessário ressaltar que o endotélio vascular representa um papel
fundamental, uma vez que é responsável pelas características não trombogênicas da superfície interna do vaso, além de ser o secretor
de substâncias como a prostaciclina (PGI2), que atua na vasodilatação, desempenhando função antiagregante das plaquetas. Ou seja,
caso haja remoção do endotélio, ou alguma exposição do sangue à região subendotelial, já pode ocorrer a ativação das plaquetas e,
posteriormente, a cascata de coagulação.
A seguir vemos um esquema que mostra a importância do endotélio para iniciar ou evitar a coagulação.
 Esquema demonstrando a célula endotelial como uma barreira para ativação da cascata da coagulação.
 ATENÇÃO
O endotélio pode ser comprometido por alguns quadros, como hipertensão, altos níveis de LDL, diabetes e tabagismo, aumentando a
probabilidade de adesão das plaquetas ao endotélio lesionado!
FATOR VON WILLEBRAND (VII:VWF)
A maior parte do fator é continuamente secretada pelo endotélio, e uma pequena parte é armazenada nos corpúsculos de Weibel-
Palade.
A hemostasia primária representa o início do processo desencadeado pela lesão vascular, seja ela física, química ou biológica. Essa
injúria vascular promove de maneira quase que imediata a vasoconstrição local, alterando a permeabilidade vascular e dilatando os
vasos vizinhos, na tentativa de direcionar o fluxo sanguíneo para os ramos colaterais e diminuir o fluxo na região lesionada. Com a
permeabilidade vascular alterada, há formação de edema intersticial. A hemostasia primária depende basicamente das plaquetas e dos
vasos sanguíneos, sendo um mecanismo inicial capaz de deter temporariamente o sangramento. O papel das plaquetas pode ser
dividido em subfunções: adesão, agregação, liberação e amplificação.
De início, as plaquetas são atraídas pelas fibras de colágeno que ficaram expostas na lesão. Conforme as plaquetas vão aderindo ao
local, inicia-se a formação de um tampão, cujo objetivo é reter o extravasamento sanguíneo de maneira imediata e transitória.
A adesão plaquetária é inicialmente mediada pela ligação da glicoproteína Ia (GPIa) diretamente ao colágeno e da glicoproteína Ib (GP
Ib) ao subendotélio, intermediado pelo fator von Willebrand (VII:vWF). Com isso, as plaquetas tornam-se ativadas e liberam seu
conteúdo granular, assim como expõem as glicoproteínas IIa/IIb, que também se ligam ao fator von Willebrand e promovem a
agregação plaquetária.
 Esquema da adesão plaquetária.
Fazem parte do conteúdo granular liberado pelas plaquetas: cálcio, serotonina, ADP e enzimas proteolíticas. O ADP, em específico, está
envolvido na ativação, assim como na agregação plaquetária, tornando o tampão plaquetário mais consistente e atraindo mais
plaquetas, que também se tornam ativadas e liberam seus conteúdos granulares, incluindo o ADP, amplificando o sinal.
Quando em contato com o colágeno, as plaquetas ativam as fosfolipases de sua membrana que, por sua vez, atuam em cascata
culminando na transformação e liberação de tromboxane A2 (TXA2), pela ação da tromboxane sintetase. A TXA2 é liberada da plaqueta
e, além de atuar como agente de agregação plaquetária, auxilia na vasoconstrição local.
MAS QUAL É A IMPORTÂNCIA DA VASOCONSTRIÇÃO NO LOCAL?
Com a vasoconstrição, há a diminuição do fluxo sanguíneo e, consequentemente, maior possibilidade de interação entre os fatores de
coagulação que fazem parte da hemostasia secundária.
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
Diferentemente da hemostasia primária, a intenção da hemostasia secundária é que seu produto final seja mais eficaz e duradouro. De
maneira geral, a hemostasia secundária consiste na conversão de fibrinogênio (proteína solúvel presente no plasma) em fibrina
(polímero insolúvel) mediada pela enzima trombina. Essa fibrina formada é essencial para consolidar o tampão plaquetário.
Podemos pensar na coagulação em si como uma cascata de reações químicas sequenciais de conversão de proenzimas em enzimas
ativadas, chamadas de fatores de coagulação:
Número do Fator Nome descritivo Forma ativa
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I Fibrinogênio Subunidade