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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS E DA SAÚDE Simone Bueno de Oliveira Carvalho A Unidade Básica de Saúde como cenário para o ensino-aprendizagem do futuro médico: Reflexões sobre a parceria ensino e serviço MESTRADO PROFISSIONAL EM EDUCAÇÃO NAS PROFISSÕES DA SAÚDE SOROCABA/SP 2013 Simone Bueno de Oliveira Carvalho A Unidade Básica de Saúde como cenário para o ensino-aprendizagem do futuro médico: Reflexões sobre a parceria ensino e serviço MESTRADO PROFISSIONAL EM EDUCAÇÃO NAS PROFISSÕES DA SAÚDE Trabalho Final apresentado à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de MESTRE PROFISSIONAL em Educação nas Profissões da Saúde, sob a orientação do(a) Prof.(a), Dr.(a) Lúcia Rondelo Duarte. Co-orientador: Prof. José Manoel Amadio Guerrero Sorocaba/SP 2013 Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada à fonte. FICHA CATALOGRÁFICA Bibliotecário Responsável: Antonio Pedro de Melo Maricato CRB-8 / 6922 C331 Carvalho, Simone Bueno de Oliveira. A Unidade Básica de Saúde como cenário para o ensino-aprendizagem do futuro médico: reflexões sobre a parceria ensino serviço / Simone Bueno de Oliveira Carvalho. – Sorocaba, 2013. 142f. ; 29cm. Dissertação (Mestrado Profissional) -- Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, PUC-SP. Programa de Educação nas Profissões da Saúde. Orientador: Duarte, Lucia Rondelo. 1. Educação Médica. 2. Unidade Básica de Saúde. 3. Integração Ensino- Serviço. I. Título. CDD 610.711 Banca Examinadora _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Dedico esta dissertação à minha família, especialmente, à minha filha Maria Tereza e à Gisele, amigos e pacientes, que me dão força e coragem para continuar a me dedicar aos estudos e ao ensino. AGRADECIMENTOS Concluir essa dissertação representou um grande desafio. Mais do que o esforço e o tempo de estudo despendido, foram retirados dos momentos de lazer e do convívio familiar, e de dedicação à Maria Tereza e toda minha família. Agradeço, em especial, à grande mentora e amiga Profa. Mestre Gisele Moreira pela amizade, companheirismo, compreensão, ensinamento e apoio em todos os momentos. Não teria palavras para agradecer, portanto, minha eterna gratidão, amor e respeito. À Instituição de Origem, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-EERP-USP, a qual me despertou o prazer pelo estudo e o amor pela profissão. À Faculdade de Ciências Medicas e da Saúde, que me acolheu neste programa de Mestrado. Aos professores do Programa de Pós-Graduação nas Profissões da Saúde da PUC- Sorocaba, pela dedicação e carinho em formar uma turma tão diversificada e multiprofissional. À Prof. Dra. Lucia Rondelo Duarte, pela agradável convivência, orientação segura e paciência, que nos permitiu chegar ate aqui. Ao Prof. José Manoel Amadio Guerrero, pelo auxilio, sugestões e por nos facilitar os caminhos junto à Secretaria Municipal da Saúde. À Professora Dra. Maria Helena Senger, que conhecendo e aprendi a amar e respeitar pela amizade e pelos ensinamentos e criticas que certamente enriqueceram nosso trabalho. Ao caro colega Prof.Dr. Ricardo Alexandre Arcêncio, colega contemporâneo, pelo retorno da nossa amizade e contribuições nas sugestões e correções, além da grande disposição em viajar ate aqui para prestigiar nosso trabalho. À Profa. Sonia Ferrari Peron, meus agradecimentos pela disponibilidade em ler o texto, atenção e amizade. À Profa. Mestre Maria Luiza Laiate, pela revisão e orientação da língua inglesa e sua prestimozidade e disponibilidade meus agradecimentos. À consultoria técnica do estatístico Prof. Luiz Carlos, pela analise do projeto e contribuições. Aos colaboradores, professores, alunos da 56ª turma de Formados da FCMS e profissionais da saúde da Prefeitura Municipal de Sorocaba, que nos ajudaram respondendo nosso questionário e participando da pesquisa. Sem o apoio desses atores não haveria pesquisa nem reflexão. Aos colegas de turma, que sempre ajudaram nessa batalha, Amanda Poldi, Amanda, Adriano, Fabio, Walter, Andreia, Cibele, Irma, Andressa, Adilson, Kethilin, Marion, Marilia, Fabiana, Luciana, Celisa, Juliana; enfim, após muitas lutas, conseguimos. Aos profissionais da FCMS, Heloisa, Cristina, Vera, Pedro, Claudia, pelo auxílio e paciência em ajudar nas revisões, documentos, datas e prazos, muito obrigada. À memória de Minha Mãe Querida “Tere”, que me trouxe ao mundo e sempre torceu por mim. Sei que onde estiver, estará muito feliz e sempre orgulhosa dos meus esforços e conquistas. Mamãe te amo eternamente. Ao Meu Pai “Pedro”, que fez todo o possível e o impossível para que eu pudesse estudar e ser feliz. Pai, sem palavras, te amo muito. Aos meus irmãos Kátia e Flávio, desculpem pela minha ausência, mas sempre estão em meu coração. À minha cunhada, que se tornou uma Irmã, obrigada por cuidar de todos com muita dedicação e amor. Ao Jê, que retornou à família, que sejam felizes. Aos meus sobrinhos Pedro, Guilherme, Beatriz e Daniel, que vocês nunca deixem de ter motivos para sonhar, e que sempre tenham garra para lutar por esses sonhos. A família Trilha Brasil que me aturou reclamando e que proporciona sempre momentos de diversão e aventura para renovação das energias. À minha família do coração que me recebeu com tanto carinho e aos amigos, presentes e ausentes. Das raízes do plátano de Hipócrates brota a seiva que alimenta e vivifica os seus ramos. Suas folhas se renovam a cada primavera, assim como os sucessores de Hipócrates se renovam a cada geração. Os ideais que nela se retratam, porém permanecem vivos, a indicar os valores perenes da Medicina: a busca da verdade, o respeito à vida, o amor à arte médica, a solidariedade humana, o desejo de servir, a conduta digna, o interesse pelos que sofrem. Joffre RESUMO Carvalho SBO. A Unidade Básica de Saúde como cenário para o ensino-aprendizagem do futuro médico: reflexões sobre a parceria ensino e serviço. Introdução: A unidade básica de saúde (UBS) tem se constituído em um cenário privilegiado de ensino, por proporcionar ao aluno o contato precoce com a realidade social dos territórios e assim a experimentação do ser médico, numa perspectiva de produção social em saúde e dos direitos civis, levando assim a disrupturas com processos já historicamente constituídos. Nessa perspectiva, o aluno pode atuar como um importante interlocutor entre os serviços, a academia e a comunidade. Todavia, tal articulação encontra alguns “nós críticos”, constituindo-se em um desafio para atores e autores desse processo. Decorridos sete anos da reforma curricular do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde (FCMS) da PUC-SP, nos propusemos investigar como estão às relações entre as instituições,serviços de saúde e academia. Objetivos: Conhecer a percepção de docentes, discentes e profissionais das UBS sobre a integração ensino-serviço e identificar possíveis caminhos para fortalecer essa relação. Métodos: Trata-se de um estudo qualiquantitativo conduzido através de entrevistas com atores-chave da parceria ensino-serviço. A amostra do estudo foi selecionada intencionalmente, estando constituída por 14 docentes da FCMS, sendo que quatro docentes também são profissionais das Unidades, 36 alunos do sexto ano, concluintes de 2011 e 38 profissionais das seis UBS parceiras, que recebem alunos. Esses colaboradores responderam um questionário semi-estruturado sobre a integração ensino-serviço e sua evolução. As respostas discursivas foram analisadas segundo a técnica do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) e as respostas às questões fechadas foram analisadas segundo a distribuição de freqüência. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local. Resultados: Verificou-se que 73,9 % dos respondentes, a maioria de adultos jovens e mulheres, perceberam avanços na integração ensino-serviço nos últimos anos, “com idas e vindas”, pois “é um processo”, “um aprendizado que leva tempo”. As opiniões expressam interesses distintos entre os atores, o envolvimento da universidade no serviço, estrutura das unidades, integração universidade-serviço, comunicação e planejamento foram os temas mais fortemente evidenciados pelo grupo de participantes. No entanto os temas mais recorrentes foram o envolvimento da universidade, a comunicação e a estrutura da UBS. O Programa PET-Saúde foi reconhecido pelos colaboradores como um importante dispositivo para o processo de integração ensino-serviço. Palavras-chave: Educação Médica, Unidade Básica de Saúde, Integração Ensino-Serviço. ABSTRACT Carvalho SBO. The Basic Health Care Unit as a scenario for the teaching-learning future physician: discussions on the partnership of the teaching and service project. Introduction: The Basic Health Care Unit (BHU) has shown a privileged setting of teaching to provide students the early experience and the knowledge of the social reality as well as the integration between the service and the community and therefore the experience of being a physician in a perspective of health social production and of civil rights, which may lead to some disruptures in the established processes that have already been historically constituted. Hence, the student may be an important interlocutor among the service, the university and the community, although such link may represent a considerable difficulty due to the relationship among the actors and the authors of that process. As far as it has been seven years of the curricular reform of the School of Medicine at Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC-SP, it would be worth researching the current relationship among the health service institutions and the university. Objectives: This study aims to understand the perception of the faculty, the students and the professionals of these units of BHU and to envision possible ways to strengthen this relationship. Methods: This is a qualitative and quantitative study carried out with interviews among the key actors of the partnership of the teaching-medical service integration. The sample of the study has been intentionally selected from 14 faculties of FCMS, among them; four are also professionals of the BHU, 36 students in the 6th grade who graduated in 2011 and 38 professionals of six BHU that receive the students who have the experience to work in it. These employees answered a semi-structured questionnaire about the teaching-medical service integration and its evolution. The discursive responses have been analyzed using the technique of the Collective Subject Discourse and the responses to the closed questions have been analyzed according to the frequency distribution. The research project has been approved by the Ethics Committee of Local Research. Results: It has been found that 73.9% of the respondents, the majority of them are young men and women, have realized an improvement in the integration of teaching and medical service recently as "it is a forward and a backward way" as far as "it is a process," "a learning process that takes time". The opinions have expressed different interests among the actors, but the issues that involved the university service, structure of the units, universities and medical service integration, communication and planning have presented higher amplitude among the groups of participants. However the subjects with higher strength (frequency) and amplitude were the university involvement and communication. The Health-PET has been considered an important tool for the process of teaching- medical service integration. Keywords: Medical Education, Basic Health Care Unit, Teaching and Medical Service Integration. LISTAS DE TABELAS Tabela 1 Distribuição dos colaboradores segundo categoria, idade, sexo, participação em projetos, (Sorocaba, 2011).............................................. 41 Tabela 2 Distribuição dos profissionais do serviço e docentes segundo a categoria profissional, tempo de formação, tempo de vivência ensino aprendizagem (Sorocaba, 2011)................................................................. 42 Tabela 3 Percentual de satisfação dos colaboradores da pesquisa relacionado a indicadores da integração docente-assistencial (Sorocaba, 2011)........... 43 Tabela 4 Frequência de respostas sobre conhecimento das Diretrizes Curriculares, existência de planejamento conjunto do processo ensino-aprendizagem e evolução da articulação ensino-serviço (Sorocaba, 2011).......................................................................................... 44 Tabela 5 Distribuição das ideias centrais dos discursos sobre as sugestões para a integração universidade-serviço segundo as categorias de colaboradores e frequência das expressões chave (Sorocaba, 2011).............................................................................................................. 46 LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABEM Associação Brasileira de Educação Médica ABP ou PBL Aprendizagem Baseada em Problemas ABS Atenção básica em saúde APS Atenção Primaria a Saúde CBPH community-based health programs “programas de saúde com base na comunidade” CCS-UNIFOR Centro de Ciências da Saúde – Universidade Federal de Fortaleza CCV Centro de Ciências da Vida CFM Conselho Federal de Medicina CHS Conjunto Hospitalar de Sorocaba CINAEM Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação das Escolas Médicas CNS Conferencia Nacional de Saúde CONASS Conselho Nacional dos Secretários de Saúde CTC Comissão Técnica Científica DCN Diretrizes Curriculares Nacionais DCNAS Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos da Área da Saúde DCNEM Diretrizes Curriculares Nacionais do Ensino Médico DSC Discurso do Sujeito Coletivo EERP Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto ESF Estratégia Saúde da Família FATEC-SO Faculdade de Tecnologia do Estado de São Paulo - Sorocaba FCMS Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDA Integração docente assistencial IDH-M Índicede Desenvolvimento Humano Municipal IES Instituições de Ensino Superior LDB Lei de Diretrizes e Bases da Educação MEC Ministério da Educação e Cultura MRSB Movimento de Reforma Sanitária Brasileira MS Ministério da Saúde NASF Núcleo de Apoio a Saúde da Família OMS Organização Mundial de Saúde ONU Organização das Nações Unidas OPAS Organização Pan-Americana de Saúde PAC Programa Agentes Comunitários PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PAS Prática em Atenção à Saúde PET Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento PROMED Programa de Incentivo às Mudanças Curriculares das Escolas Médicas PRO-SAÚDE Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde PROVAB Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica PSF Programa de Saúde da Família PUC/SP Pontifícia Universidade Católica de São Paulo RAS Rede de Atenção à Saúde RBM Rede Básica Municipal REFORSUS Projeto de Reforço à Reorganização do SUS SIAB Sistema de Informação em Atenção Básica SUS Sistema Único de Saúde TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TEC-Saúde Programa de Formação de Profissionais de Nível Técnico para a Área de Saúde no Estado de São Paulo UBS Unidade Básica de Saúde UBSs Unidades Básicas de Saúde UFSCAR Universidade Federal de São Carlos UNESP Universidade do Estado de São Paulo UNISO Universidade de Sorocaba UNIP Universidade Paulista UPHZO Unidade Pré Hospitalar Zona Oeste USF Unidade Saúde da Família USP Universidade de São Paulo VD Visitas domiciliárias SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................ 15 2 OBJETIVOS.............................................................................................................. 33 3 MÉTODOS................................................................................................................ 33 3.1 Tipo de Estudo.......................................................................................................... 33 3.2 Cenários da Pesquisa................................................................................................ 33 3.2.1 Perfil das Unidades de Saúde que compõem o cenário de escolha da pesquisa..... 33 3.3 Sujeitos da Pesquisa................................................................................................. 36 3.4 Coleta de Dados........................................................................................................ 36 3.4.1 Instrumento de coleta de dados................................................................................ 36 3.4.2 Aplicação e pré-teste do instrumento de coleta de dados......................................... 37 3.5 Organização e Análise dos Dados........................................................................... 38 3.6 Aspectos éticos........................................................................................................... 39 4 RESULTADOS......................................................................................................... 41 5 DISCUSSÃO.............................................................................................................. 51 6 CONCLUSÃO........................................................................................................... 67 REFERÊNCIAS................................................................................................................... 71 APÊNDICE A – Instrumento de Coleta de Dados............................................................ 83 APÊNDICE B – Carta aos colabores da pesquisa............................................................. 87 APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...................................... 90 APÊNDICE D – Quadro comparativo............................................................................... 92 APÊNDICE E – Quadro das idéias ................................................................................... 98 APENDICE F-Quadro cronograma de divulgação da pesquisa ................................... 105 ANEXO A - Comitê de Ética em Pesquisa........................................................................ 107 ANEXO B – Artigo encaminhado para revista ............................................................... 109 15 1 INTRODUÇÃO A implantação das Leis de Diretrizes e Bases LDB/96 1 e as Diretrizes Curriculares Nacionais DCN/2001 2 para os cursos de graduação em Medicina (DCNEM) induziram várias mudanças, entre as quais se destaca a intenção de formação de profissionais melhor preparados para atender as necessidades de saúde da população e do sistema de saúde pública do país (Sistema Único de Saúde - SUS). Os cenários de ensino médico até então predominantemente hospitalocêntrico, se diversificaram em direção à atenção primária de saúde (APS) e a universidade passou progressivamente a integrar o cotidiano das Unidades Básicas de Saúde (UBSs). Esta pesquisa tem o propósito de conhecer a integração universidade-serviço nas UBSs, a partir das mudanças curriculares. A escolha do tema deu-se tanto pela vivência no curso de graduação em Enfermagem na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP) da Universidade de São Paulo (USP), como pela minha carreira profissional. Cursei a graduação entre 2000 e 2003, período que compreende a mobilização das entidades de classe a respeito da elaboração das DCN e o período imediatamente posterior a sua publicação. Naquela época, algumas escolas já iniciavam ou implementavam suas mudanças curriculares e a inserção dos acadêmicos de medicina, enfermagem e odontologia nas UBSs. 3- 5 Minha formação foi assim influenciada por essa realidade e pela historia da instituição formadora. 6 Tendo vivenciado a APS como acadêmica, foi natural que as escolhas posteriores recaíssem na mesma área. Recém formada, trabalhei por três anos, de 2004 a 2006, na implantação do Programa Saúde da Família (PSF) no município de Elias Fausto (SP). Esse período acabou tornando-se um dos mais gratificantes que experimentei como profissional, apesar de não ter havido contato com acadêmicos. Retornando a Sorocaba, minha cidade de origem, trabalhei na Unidade Saúde da Família (USF) Habiteto, no período de 2006 a 2008, quando tive oportunidade de conhecer esse movimento de inserção dos docentes e acadêmicos do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Medicas e da Saúde (FCMS/PUC-SP). Na época, os alunos, em grupos de 20, acompanhados por um docente, compunham-se com a equipe do PSF, formada por um médico, um enfermeiro, quatro 16 auxiliares de enfermagem e quatro agentes comunitários de saúde (ACS) e acompanhavam a rotina de atendimentos na unidade e as visitas domiciliárias (VD). Nesse primeiro contato com alunos e docentes na UBS, percebi que eram enormes as oportunidades de aprender e de ensinar enquanto trabalhávamos juntos. Desde então,foi crescente o meu interesse pelas questões que envolvem a integração entre a universidade e os serviços de saúde. Entre 2008 a 2010, deixei o cenário da APS e atuei em um hospital de grande porte, no município de Campinas, onde o contato com o ensino se fazia através dos programas de Residências Médica e de Residência Multiprofissional. De volta a Sorocaba em 2010, novamente atuando na Rede Básica Municipal (RBM) de Saúde, interessou-me estudar as questões relacionadas à integração docente- assistencial (IDA), pois a presença de alunos e professores dentro da unidade já era maior em virtude da reforma curricular em andamento na FCMS. Também pareceu maior o papel da UBS como um cenário de importância crescente para o ensino-aprendizagem dentro do contexto da reforma da educação médica e da consolidação da mudança no modelo de saúde público do país. A discussão a respeito da necessidade de mudança do modelo de atenção à saúde até então vigente no país remonta aos anos 60/70 do século passado, influenciado pela Conferência Internacional sobre Cuidados Primários em Saúde realizada em Alma Ata, União Soviética, em 1978. 7 Naquela época, profissionais de saúde e líderes comunitários de muitos países juntaram suas forças em um movimento pioneiro “Programas de Saúde com Base na Comunidade” (community-based health programs – CBPH). 8 Desde então, surgiram iniciativas baseadas na comunidade em diversos países que enfrentavam determinantes sociais e ambientais da saúde, questões relacionadas às estruturas político-econômicas e às relações de poder. Na América Latina, os métodos do educador brasileiro Paulo Freire 9 de desenvolvimento de consciência, foram adaptados à educação em saúde e à promoção da saúde. 10 Para Mahler 11 “justiça social era uma expressão sagrada” e estava convencido de que o modelo biomédico 12 vigente não era capaz de resolver a maioria dos problemas relacionados à saúde, e que o foco na tecnologia de cura estava causando distorções nos sistemas de saúde de países em desenvolvimento. Realizada com o apoio da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), representou a preocupação desses organismos 17 internacionais com a organização dos sistemas de saúde, tanto dos países desenvolvidos como dos pobres e em desenvolvimento. 13 Importante fonte de inspiração e referência para a reforma sanitária de diversos países nos anos 80-90, inclusive no Brasil e de muitas inovações no ensino médico, Alma Ata lançou um acordo de metas ou pacto, assinado pelos 134 países membros. Essa política, divulgada internacionalmente, ficou conhecida como “Saúde para Todos no Ano 2000” e propunha a APS como a chave para que essa meta fosse atingida (Alma ATA) 1978. 7 Além da reorientação do modelo assistencial, a noção de APS divulgada em 1978 propunha muito mais que um pacote de cuidados básicos, mas sim um sistema de saúde universal, estruturado como uma rede abrangente de atenção básica, integrada e resolutiva, concebendo a saúde como um direito humano. 14 Referindo-se a APS, Sakellarides15, comparou-a às catedrais góticas, Quando, finalmente, entendemos a importância dos cuidados primários, procuramos construí-los à maneira das antigas catedrais góticas dos velhos burgos medievais: desenhadas por poucos, construídas por alguns, freqüentadas obrigatoriamente por todos os demais. Embora o conceito de APS proposto em Alma-Ata tenha recebido diferentes interpretações pelos responsáveis pelas proposições políticas e diferentes respostas operacionais no setor saúde, 16 em seus fundamentos destaca-se: [...] cuidados essenciais baseados em métodos de trabalho e tecnologias de natureza prática, cientificamente críveis e socialmente aceitáveis, universalmente acessíveis na comunidade aos indivíduos e às famílias, com a sua total participação e a um custo suportável para as comunidades e para os países, à medida que se desenvolvem num espírito de autonomia e autodeterminação. 17 Em comemoração aos 30 anos de Alma Ata, a OMS, em 2008 em seu relatório sobre a saúde mundial renovou os princípios da APS com o lema "Agora mais do que nunca". 18 Segundo Mendes, 17 o relatório está sustentado por sólidas evidências, especialmente no que se refere aos princípios e aos atributos da APS. No contexto nacional, à partir da década de 1970, durante o processo de abertura democrática, além da alta incorporação tecnológica, destacou-se o movimento sanitarista que influenciou a inclusão do direito à saúde na nova Constituição de 1988, abrindo espaço para a criação do SUS como lei constitucional. 19-21 No Brasil, o amadurecimento dessas reflexões, durante a VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, que contou com ampla participação popular, possibilitou profundo debate relacionado aos princípios do movimento chamado Reforma Sanitária Brasileira, culminando finalmente na redação do artigo 196 da Constituição de 1988, efetivando a consolidação do Sistema Único de Saúde – SUS. 22 18 O movimento de reforma incorporou os princípios mínimos ou fundamentais da APS em oposição ao modelo flexeriano americano, 12 enfatizando a reorientação para um modelo assistencial a partir de um sistema universal e integrado de atenção à saúde, para que o processo saúde-doença fosse visto em todas as dimensões humanas e etapas do ciclo vital, com acesso universal e igualitário dos usuários aos serviços. 23 Isto provocou um desafio, antes não vivenciado, de construir soluções de variadas complexidades. 23 Visando atender aos usuários em todos os níveis de atenção a saúde, garantindo prevenção, promoção e recuperação, o SUS foi definido como uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços que possui como diretrizes descentralização, universalidade, equidade, integralidade, igualdade da assistência a saúde, resolubilidade dos serviços e participação popular. 24 Giovanella et al. 25 defendem promoção a saúde como direito social sendo necessário enfrentar seus determinantes sociais e que a atenção primária deve ser encarada como estratégia para orientar e organizar o sistema de saúde. A organização dos sistemas de APS contribui para a melhoria da atenção com impactos positivos na saúde da população. 25, 26 Na América Latina, a abordagem seletiva de atenção primária foi incentivada por agências multilaterais17 tornando-se hegemônica com a implantação de uma cesta mínima de serviços, em geral de baixa qualidade. 27 Entretanto, alguns países como o Brasil, desenvolveram políticas para fortalecer a APS como estratégia para organizar os serviços e promover a equidade em saúde, renovando uma abordagem abrangente de APS. 28 No Brasil, nos anos 90, a concepção de APS também foi renovada; para diferenciar-se da concepção seletiva de APS, passou-se a usar o termo ABS como “um conjunto de ações de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.”29 Essa concepção foi adotada pelo Ministério da Saúde em 2002 e posteriormente a Política Nacional de Atenção Básica incorporou os atributos da APS abrangente propostos por Starfield.28 Dessa maneira, o governo priorizou programas e estratégias que resultaram em alta resolubilidade a baixo custo, 30 entre elas o PSF. Inicialmente voltado à extensão de cobertura, com foco em áreas de maior risco social e implantado a partir de 1994 como um programa paralelo “limitado, bom para os pobres e pobre como eles”, 31 aos poucos, adquiriu centralidade na agenda do governo, 19 convertendo-se em estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde e modelo de APS. 25 Em 2011 foi estabelecida a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica e para a Estratégia Saúde da Família (ESF), que amplia o escopo da atençãobásica e reafirma a Saúde da Família como estratégia prioritária e modelo substitutivo para organização da atenção básica. 32 Indo ao encontro dos princípios do SUS, atualmente a ESF está presente em 94% dos municípios brasileiros com 29 mil equipes e cobertura populacional de 48%, o que corresponde a 92 milhões de pessoas. 25,33 Relatório do Ministério da Saúde (MS) de 2009 e Conselho Nacional dos Secretários de Saúde CONASS 2006 estimavam que cerca de 80% da população brasileira, aproximadamente 70 milhões de usuários, utilizam os serviços de saúde pública em algum dos seus diferentes níveis de atenção a saúde, chegando a 100% da população brasileira em alguns setores. 24,34 Somente o SUS possui serviço de vigilância em saúde, central de regulação médica, saúde da população indígena, ESF e tele medicina, para citar os mais importantes, conforme nota técnica do MS de maio de 2012. 35 Em outras palavras, de algum modo, direta ou indiretamente, mesmo que a população desconheça sua importância, de alguma forma todos se utilizam dos serviços de vigilância. 34 Embora existam fortes argumentos que defendam que sistemas de saúde estruturados na APS forte e resolutiva, têm resultados sanitários melhores, Mendes reafirma ser necessário avançar na perspectiva de transformar a APS, adotando-a como uma estratégia de reorganização do SUS, através da ESF, sem negligenciar a APS denominada tradicional. 17 Essa ressalva, segundo o autor, deve-se ao fato de que APS tradicional – “os postinhos’’ - têm marcada presença em parte dos municípios brasileiros. Exemplo dessa afirmação é o município pesquisado, Sorocaba, que conta com 31 Unidades de Atenção Básica, sendo, somente cinco, Unidades com ESF. Apesar dos avanços, desde sua criação, o SUS enfrenta inúmeros obstáculos para sua efetiva consolidação como sistema universal, humanizado e de qualidade. Segundo Nogueira, 36 o drástico subfinanciamento é um problema crucial a ser solucionado, assim como o fortalecimento do modelo assistencial através da expansão da assistência básica e a formação de profissionais da saúde para atuar na perspectiva da APS. 20 Assim como a Conferência Mundial de Alma Ata, 7 em 1978, pode ser considerada um marco histórico para a saúde, o período das décadas de 70 e 80 do século passado ficou caracterizado como de inflexão, quando claros movimentos de transição paradigmática começaram a se fazer em todo mundo, em todos os campos da atuação humana. No campo da saúde, se denominou “crise da saúde”, que para Nunes, 12 evidenciava o descompromisso com a realidade e as necessidades da população. O pacto de Alma Ata propôs a atenção primária com modelo de sistema de saúde em oposição ao americano, biomédico, tecnicista e reducionista, hegemônico desde o término da segunda Guerra Mundial. Paralelamente aos esforços dos governos na mudança de seus modelos de atenção à saúde, não tardou para a comunidade acadêmica, tanto nacional como internacional, constatar que a educação médica, também construída sobre o modelo flexneriano, não estavam formando profissionais com o perfil desejado, com vocação e habilidades para atender toda a gama de ações necessárias para a proteção à saúde. 12 Se o modelo de atenção à saúde estava mudando, a formação dos profissionais da área também precisava mudar inclusive a médica, para a consolidação da mudança. 37, 38, 39,40 Como argumentam Kemp e Edler, 41 o núcleo de reformas médicas não dependia somente da mudança de concepção dos médicos sobre o que seria uma boa medicina, mas sim de uma transformação no ensino. A formação precisa capacitar o profissional dentro da perspectiva para trabalhar em um sistema de saúde integrado, hierarquizado, de complexidade crescente que tem como base a atenção primaria, para torná-lo resolutivo. A partir do final dos anos 80, o movimento de mudança na educação médica multiplica-se e ganha força. A crise da saúde e a crise de identidade da corporação médica produzidas pela capitalização do setor contribuíram, decisivamente, para a intensificação desse processo de mudança. 42 O aumento indiscriminado de escolas médicas, que só no Brasil em 2013 chegam a 197,43 pode ser colocado como um exemplo da mercantilização do setor. Segundo Briani 39 as principais reformas curriculares se iniciaram a partir da I Conferência Mundial de Educação Médica em Edimburgo, na Escócia, em 1988, sendo por ela, claramente, influenciadas. Seus princípios orientaram os movimentos de transformação e inovação da educação médica em diversos países, inclusive no Brasil, onde as discussões se iniciaram a 21 partir da segunda metade do século XX, marcadas pelo movimento da medicina preventiva (anos50/60), os projetos de Integração Docente Assistencial- IDA (anos 70/80) e quatro acontecimentos.a No contexto da reforma da educação médica, em 1991 foi nomeada a Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação das Escolas Médicas (CINAEM). Considerada um marco histórico para educação médica no país, representou um movimento amplamente participativo, promovido pela Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM), pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e por mais nove instituições que teve a finalidade de avaliar e transformar a educação médica além de fomentar o aperfeiçoamento do Sistema de Saúde. 36 Em meio aos seus inúmeros projetos, oficinas e documentos, lançado em 1999- 2000, representou as contribuições da CINAEM ao debate nacional sobre as diretrizes curriculares para a Medicina, que acabou sendo aprovada, de acordo com Stella e Campos, 44 com discretas modificações, em 2001. A reflexão sobre as implicações pedagógicas, científicas e institucionais de transformar o ensino médico foi fundamental para a reformulação curricular, o re- direcionamento referente à docência médica, gestão acadêmica e incorporação técnico- científico. 45 Esse movimento mobilizou escolas e atores da saúde e veio ao encontro da necessidade de formação de profissionais com competência para atender a demanda de saúde da população com qualidade e resolubilidade, em todos os níveis de atenção do SUS. 24 A transformação da educação médica proposta nas DCN representa a superação do modelo biomédico, dominante desde o relatório Flexner 12 de 1910, considerado tecnicista frente ao paradigma da integralidade. 47 Esse novo paradigma propõe foco na saúde e não na doença, integração do ciclo básico com o clínico e aproximação da teoria com a prática, através da articulação entre universidade e sistema de saúde, em seus diferentes graus de complexidade. 48 As DCN 2 recomendam ainda, que essa aproximação seja precoce, já no primeiro ano do curso de graduação em Medicina. a Quatro propostas de mudança da educação médica: "a proposta UNI" (Uma nova iniciativa na educação dos profissionais de saúde: união com a comunidade), da Fundação Kellogg; a "proposta Changing" (Mudando a educação e a prática médica: uma agenda para a ação), da OMS; a "proposta Network", da Rede de instituições educacionais de ciências da saúde orientadas para a comunidade; a "proposta Gestão de qualidade na educação médica", da OPAS. Fonte: Almeida MJ. Educação médica e saúde: limites e possibilidades das propostas de mudança. Interface. 1998; 2(2). http://dx.doi.org/10.1590/S1414-32831998000100019 22 Considerando-se os princípios da universalidade, humanização, equidade, participação popular, hierarquização e regionalização, 49 o paradigma da integralidade 50 encontrou, na rede básica de saúde, um cenário privilegiado de ensino-aprendizagem. A rede do sistema público de saúde apresenta pontos positivos e negativos, mas, mesmo com suas dificuldades, representa um campo de prática em que o aluno pode conhecer as reais condições de vida e saúde da população e provável mercado de trabalho após o términoda graduação. 51 Nas unidades onde está implantada a ESF, devido à obrigatoriedade de territorialização e cadastramento da população, é possível conhecer melhor os usuários e seus familiares, o estilo de vida, os recursos de saneamento básico e de infraestrutura, as características socioeconômicas e as doenças prevalentes naquela comunidade, além das condições de vulnerabilidade, de recursos de acesso aos serviços públicos de saúde, educação e transportes, entre outros. 52 A equipe multiprofissional básica, composta por médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, dentista e agentes comunitários, deve proporcionar a essa comunidade previamente conhecida, um atendimento humanizado, amplo e integral, através dos diferentes olhares de cada um deles, com responsabilização e planejamento. 53,54 Apesar de implantada na maioria dos municípios, sua cobertura ainda não atingiu 100% da população, como intenciona o MS, 55 e a equipe multiprofissional, fortemente ancorada nos médicos e enfermeiros, é insuficiente para dar conta da ampla gama de atribuições que envolvem a atenção integral à saúde. A convocação de outros profissionais como membros orgânicos, e não somente como apoiadores das equipes, como propõe a política dos Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASF), pode ser visto como uma solução de transição, pois possibilitam a introdução de outros profissionais de nível superior como membros orgânicos dessas equipes. 17 Apesar das Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos da Área da Saúde (DCNAS), homologadas pelo Ministério da Educação (MEC) a partir de 2001, DCN, 2,55-58 orientarem mudanças na graduação dos cursos de várias profissões da área da saúde, a inserção desses alunos ainda é incipiente, como é o caso de nosso município, com participação em pequena escala de educadores físicos, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas e farmacêuticos e apenas para campo de estágio. Além disso, os profissionais dessas áreas não fazem parte da equipe básica dos serviços da APS e nem mesmo da ESF. 23 Essas Unidades de Saúde, apesar de suas dificuldades e limitações, proporcionam ao aluno vivência e conhecimento da realidade e integração entre o serviço e a comunidade. Nesse espaço, profissionais do serviço, docentes, usuários e alunos trocam saberes, modos de ser e de ver o mundo. 40 A integração entre serviços e ensino contribui para melhorar a formação dos profissionais da saúde, aproxima teoria de prática e propicia reflexão sobre essa prática, levando à transformação e consolidação do modelo de atenção à saúde proposto para o SUS. 19 Segundo Albuquerque et al.,59 a integração ensino-serviço se dá quando ocorre o trabalho coletivo, pactuado e integrado de estudantes e professores dos cursos de formação na área da saúde com trabalhadores que compõem as equipes dos serviços de saúde. Incluem-se, aqui, os gestores, para garantir a qualidade de atenção à saúde individual e coletiva, formação profissional e desenvolvimento/satisfação dos trabalhadores dos serviços. As limitações para maior integração entre a universidade e os serviços dizem respeito, principalmente, ao fato de que nestas organizações - a universidade de um lado e os serviços de saúde de outro – são desenvolvidos processos de trabalho distintos. De modo qual, a universidade se volta mais para a produção do conhecimento, “o saber” e os serviços estão mais voltados para a produção da assistência em saúde, “o fazer”. O trabalho da academia: [...] visa atender a uma finalidade de formação de agentes que se dirigirão ao mercado de trabalho e de produção de conhecimentos através da atividade de pesquisa, que, em última instância, será ‘consumida’ pelos serviços de saúde. Já os profissionais de saúde constituem-se em agentes envolvidos em um processo, cuja finalidade primeira volta-se para o atendimento das necessidades de cura ou de atenção à saúde de indivíduos ou grupos, processo este constituído no limite do técnico e político”. 60 Esse distanciamento precisa ser superado pela sensibilização dos atores envolvidos nesse processo através de medidas como a construção de espaços permanentes de diálogo. A identificação das necessidades do serviço pela universidade que resultem em pactos de contribuição docente/discente, a participação dos profissionais do serviço e usuários nas discussões sobre o processo ensino-aprendizagem, o envolvimento efetivo do professor no serviço, entre outras medidas, 38 devem auxiliar nesta superação. A integração ensino-serviço ainda encontra dificuldade em avançar, como aponta Moimaz et al.,61 pela dificuldade de inserção dos alunos em algumas áreas, falta de investimentos públicos, tanto de infra-estrutura, como de pessoal, além da mudança curricular. Também, o desenvolvimento docente, a diversificação dos cenários e as parcerias 24 com os serviços de saúde ainda são muito incipientes e representam desafios a serem enfrentados. Para Feuerwerker, 62 o grande desafio do ensino médico moderno é enfrentar as eventuais deficiências a ele relacionadas e as resistências oriundas de diversos setores, principalmente, quando as mudanças implicam sair do hospital, trabalhar em outros cenários e reorientar a formação em direção a um perfil mais geral. Nesse sentido, acrescentam-se às dificuldades citadas, a resistência de parte do alunado em ter sua formação profissional direcionada quase que exclusivamente, para o exercício profissional no SUS, como aponta Erdmann et al. 63 A literatura mostra 23,24 que sem profissionais com sólida formação em APS se torna difícil a tarefa de reorganizar o modelo de saúde baseado na APS. Apesar das inúmeras dificuldades de integração, os melhores resultados têm sido alcançados com esforços mútuos, das instituições de ensino em conjunto com os serviços. Sem essa parceria, absolutamente necessária, as mudanças, que são imprescindíveis, ficam inviáveis. Com a finalidade de incentivar e facilitar a implementação das DCN, o MS em parceria com MEC e a Organização Pan-Americana da Saúde OPAS criou, a partir de 2001, programas de indução para incentivar, financeiramente, as escolas médicas de todo país a reformular seus currículos. 28 São exemplos, o Programa de Incentivo às Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina (PROMED) 64 e o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (PRÓ-SAÚDE). 65 Existem ainda outros programas governamentais, voltados ao fortalecimento da atenção básica e do SUS, que visam estimular a aproximação entre a academia e serviços, como o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-SAÚDE) 66 , o Projeto de Reforço à Reorganização do SUS (REFORSUS) 67 e o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB).68 Essas iniciativas demonstram a importância que o governo tem dado à reformulação da educação médica como forma de transformar o sistema público de saúde brasileiro. Pelas DCN o eixo do desenvolvimento curricular deve ser o das necessidades de saúde da população, promovendo a interação ensino, serviço e comunidade, preferencialmente em serviços pertencentes ao SUS. Ruiz, 69 a respeito das mudanças curriculares da graduação, demonstra as fragilidades, as dificuldades e a resistência em sair do Hospital e criar novos cenários para reorientar a formação em direção a um perfil mais geral de aprendizado. 25 Ao repensar os cenários e as estratégias de ensino e aprendizagem, surge terreno fértil para a inserção de modelos que facilitam a proposta de integração, visando contribuir para a formação de um profissional médico capaz de dar respostas às necessidades básicas de saúde da população, como são as propostas do Internato Rural da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e do Internato Regional da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) a exemplo de Hipócratesque foi a fonte de informação sobre educação e o processo de ensino-aprendizado em medicina, que ensinava à sombra de uma árvore. 70 Na reforma curricular do curso de medicina da FCMS-PUCSP se optou pelo ensino de Práticas em Atenção à Saúde (PAS) em unidade de saúde do município de Sorocaba que praticavam a ESF. Sorocaba é um município de grande porte, localizado a 92 km da capital, com forte tendência para a economia industrial e de serviços. Segundo estimativa do Censo 2011 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), possui 593775 habitantes em uma área de 449.122 km2. 71-73 Sua população é predominantemente urbana, com apenas um por cento dos habitantes (5971) vivendo na zona rural. Os serviços de saúde estão estruturados em atenção plena da saúde, em todos os níveis de atenção: primária, secundária e terciária. O Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) é crescente, passando de 0,777 em 1991 para 0,828 em 2000, considerado alto pela classificação do PNUD/2000. 72 A dimensão que mais contribuiu para este crescimento foi a educação, com 37,5%, seguida pela longevidade, com 37,5% e pela renda, com 25,0%. O município conta com nove universidades, sendo seis privadas, entre elas a FCMS-PUC/SP com o único curso de Medicina da região. Há ainda, três universidades públicas: Universidade do Estado de São Paulo (UNESP) - Sorocaba e Universidade Federal de São Carlos (UFSCAR), a Faculdade de Tecnologia do Estado de São Paulo - Sorocaba (FATEC-SO). A infra-estrutura na área hospitalar conta com treze hospitais, sendo seis especializados. Os demais são hospitais gerais, como o Hospital Santa Lucinda da PUC-SP e o Conjunto Hospitalar de Sorocaba - CHS (Hospital Regional e Leonor Mendes de Barros) Estes, em conjunto, constituem o complexo hospitalar universitário ao qual se vincula o curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde (FCMS) da PUC-SP. O Conjunto Hospitalar de Sorocaba é responsável pelo atendimento do nível terciário de 48 municípios do sudoeste paulista, com uma população de mais de 2.243.016 26 habitantes; 73 é referência em trauma e queimados, sendo o maior hospital público da região. Sorocaba abriga ainda a sede da Divisão Regional de Saúde XVI (DRS). Atualmente, o município de Sorocaba possui 31 UBS, das quais cinco delas contam com a ESF. Também possui uma rede secundária de ambulatórios e laboratórios, além de convênios com vários hospitais para o atendimento municipalizado. Através de convênio firmado entre a FCMS-PUC/SP e a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Sorocaba é garantido o acesso de docentes e discentes dos cursos de Medicina, Enfermagem e Ciências Biológicas a todas as UBS e demais serviços de saúde municipais para a realização de atividades de ensino, pesquisa e extensão. Em 2003, 2004 e 2005 foi desenvolvido o projeto "Vivendo o SUS", que, em 2006, com a reforma curricular, originou o Módulo de PAS, presente nos seis anos do curso de Medicina, inclusive no estágio curricular denominado internato. Esse módulo se integra com os outros módulos, em cada ano do curso de graduação, por meio de eixos temáticos e de habilidades. Com realização em vários cenários de práticas, nos diferentes níveis de atenção à saúde, tem como prioritário, a ESF. 29,30 As atividades práticas realizadas pelos alunos do curso de Medicina na Atenção Básica compõem o Módulo de PAS desenvolvidas do 1º ao 4º anos do curso (PAS I, II, III e IV) e o Estágio Curricular em Saúde Coletiva I e II, no Internato, durante o 5º e 6º ano. O conjunto das atividades da PAS I, II, III e IV, forma um módulo vertical na estrutura curricular com as seguintes características: é realizado em vários cenários de práticas, devendo priorizar a atenção básica nos quatro primeiros anos, sem excluir os demais níveis de atenção; integra-se horizontalmente com as demais atividades de cada ano do curso por meio do desenvolvimento de um subeixo próprio. Utiliza ainda, diversos equipamentos pertencentes ao sistema de saúde ou outros equipamentos sociais, tais como unidades básicas de saúde, USF, escolas, centros comunitários (creches, asilos), ambulatórios, pronto-atendimentos, policlínicas e hospitais e emprega a estratégia metodológica da problematização, proposta no Projeto Pedagógico do Curso de Medicina. Além disso, integra-se, no 1º ano do curso, com os conteúdos de Antropologia e no 3º ano, com os de Introdução ao Pensamento Teológico, que são desenvolvidos nos cenários do módulo PAS. Tem continuidade vertical no Estágio Curricular do Internato da área de Saúde Coletiva I e II em continuidade aos módulos anteriores de PAS que transcorrem do 1º ao 4º anos. A Saúde Coletiva I divide seus horários com a Psiquiatria, área alocada no 27 Departamento de Medicina e pertencente à Clínica Médica I no 5º ano e a Saúde Coletiva II divide seus horários com a Clínica Cirúrgica II no 6º ano. A seguir apresentamos o plano de ensino do Estágio Curricular do Internato em Saúde Coletiva I e II. SAÚDE COLETIVA I EMENTA: Estudo e aplicação dos programas de atenção à saúde: criança, mulher, adulto, idoso. Caracterização e aplicação dos processos de Vigilância à Saúde. Elaboração do diagnóstico em saúde e definição de políticas locorregionais. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Promover a aprendizagem integrada ao trabalho cotidiano, voltada para as necessidades de saúde de pessoas e populações, à gestão do SUS e à participação popular em saúde, buscando a qualificação das práticas profissionais e da própria organização de trabalho. Conhecer noções de planejamento estratégico. Definir áreas e populações de risco em determinado território. Compreender os fatores que interferem na adesão aos tratamentos propostos. HABILIDADES: trabalho eficiente com os sistemas de informação em saúde: SIAB (Sistema de Informação em Atenção Básica); capacidade de integração de conhecimentos clínicos e epidemiológicos; realização de consultas médicas completas, indicando exames e terapêutica apropriada para cada caso atendido e de acordo com os Programas de Saúde; observação, coleta, registro, análise e interpretação de dados de modo sistemático. SAÚDE COLETIVA II EMENTA: Atendimento e Internação Domiciliar: pacientes após alta hospitalar, em Cuidados Paliativos ou Acamada. Desenvolvimento e participação da Educação Permanente para Profissionais de Saúde. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Participar do atendimento domiciliar em todas as suas modalidades; promover a articulação da atenção especializada hospitalar com a atenção dos profissionais de ESF e das UBSs; participar das atividades e processos de educação permanente dos profissionais de saúde. HABILIDADES: capacidade de manter bom relacionamento médico-paciente e seus cuidadores no contexto do atendimento domiciliar; capacidade de enfretamento das situações de mau prognóstico, do ponto de vista pessoal, familiar e social (em associação com a Saúde Mental). 28 Os campos de prática dos alunos do curso de Medicina da FCMS-PUC/SP se realizam nas UBS tradicionais e em unidades com ESF, Além de um serviço de pronto atendimento, a Unidade Pré Hospitalar Zona Oeste (UPHZO). Nos módulo de PAS I, II, III e IV, os alunos são distribuídos nas unidades de Aparecidinha, Sabiá, Carlos Amorim, Vitória Régia, Habiteto e Nova Sorocaba. Nos estágios do Internato, na área de Ginecologia/Obstetrícia (5º e 6º ano), os alunos frequentam o UBS Escola e a UBS Sorocaba I. Na área de Pediatria (6º ano), são utilizadas as cinco Unidades com ESF acima mencionadas, o UBS Escola, além da UBS Barcelona e da UBS Wanel Ville. O PAS está organizado em sub-eixos temáticos: no 1º ano “Promoção à Saúde e Proteção Específica’’, no 2º ano “Diagnóstico Precoce e Tratamento Imediato’’, no 3º ano “Análise dos Programas de Atenção Integral à Saúde’’ e no 4º ano “Avaliação da Efetividadedo Sistema de Atenção à Saúde”. Dessa forma, os estudantes têm oportunidade de realizar suas práticas em diversas unidades de saúde, conhecer a heterogeneidade da população, conviver com as diferentes realidades dos bairros e seus perfis epidemiológicos, bem como interagir com equipes de profissionais e docentes de diversas áreas, como recomendam os relatórios do XLII Congresso Brasileiro de Educação Médica e o XIV Fórum de Avaliação da Educação Médica. 74 Esse panorama vem facilitar o processo de ensino-aprendizagem e as metodologias ativas aplicadas na formação dos futuros médicos, bem como possibilita a interação com os profissionais de saúde que passam a serem facilitadores no processo da educação em saúde, contribuindo como agentes de mudança no contexto da atenção a família. 74 Desde 2006, com a reforma curricular do curso de Medicina da FCMS da PUC/SP, 75 os discentes são inseridos precocemente nas UBSs. A presença marcante dos acadêmicos e docentes nas unidades, convivendo e trabalhando em conjunto com os profissionais das unidades e com a comunidade demonstra e reforça a mudança no cenário de ensino e a parceria entre universidade e serviço, sobretudo nos projetos de educação em saúde. Educação em saúde entendida como processo político pedagógico requer o desenvolvimento de um pensar crítico e reflexivo, permite desvelar a realidade e propor ações transformadoras que estimulam a autonomia e emancipação da pessoa enquanto sujeito 29 histórico e social capaz de propor e opinar nas decisões de saúde para cuidar de si, de sua família e da coletividade. 75 O surgimento do SUS e a ênfase na atenção primária levaram as escolas médicas ao debate sobre a necessidade de desenvolver atividades para fora dos muros da universidade, compatíveis com a realidade da população. Decorridos dez anos da publicação das DCN/ 2001 e no sétimo ano de implantação do novo currículo do curso médico, com ampla inserção dos alunos na atenção primária, as diversas ações na interface do ensino e serviço podem solidificar a proposta curricular. Conhecer a percepção dos atores quanto à situação atual da integração ensino- serviço nas UBS e vislumbrar possíveis caminhos para fortalecer essa integração é importante porque contribui com a consolidação da reforma curricular e do SUS, reforça o dever ético e civil de trabalhar com a concepção ampliada de saúde, assim como fortalece a RBM como importante campo de educação permanente em saúde, tanto para a população como para a formação de futuros profissionais da área da saúde. 30 31 2 OBJETIVOS Este estudo tem como objetivos conhecer a percepção dos alunos e docentes do curso de Medicina e dos profissionais sobre a integração ensino-serviço nas unidades básicas de saúde e identificar, na perspectiva desses atores, possíveis caminhos para fortalecer essa relação. 32 33 3 MÉTODOS 3.1 Tipo de Estudo Trata-se de estudo transversal, descritivo, com abordagem qualiquantitativa76 e triangulação intermétodos. 3.2 Cenários da Pesquisa O estudo foi realizado na FCMS PUC-SP, em quatro USF e duas UBS que recebem alunos do curso de graduação em Medicina, a saber: USF Aparecidinha, USF Sabiá, USF Vitória Régia, USF Carlos Amorim, UBS Sorocaba I e UBS Escola. Com vistas à seleção intencional da amostra foram escolhidas as UBS considerando-se uma amostra não probabilística por julgamento. Dessa forma, foram escolhidas as quatro unidades com ESF por realizarem atendimento de atenção à saúde ampla e por receberem alunos do curso de Medicina há seis anos ou mais. Optou-se por incluir a UBS Escola por ser a unidade mais antiga a receber alunos para o estágio do internato e a UBS Sorocaba I que passou a receber alunos do internato após a reforma curricular. “A característica chave da amostragem por julgamento é que os elementos da população são selecionados intencionalmente. Esta seleção é feita considerando que a amostra poderá oferecer as contribuições solicitadas”. 77 Optou-se por não incluir na amostra três UBS,a unidade Nova Sorocaba por ser campo de atuação profissional do co-orientador e as unidades Barcelona e Wanel Ville por receberem alunos a menos tempo. 3.2.1 Perfil das Unidades de Saúde que compõem o cenário de escolha da pesquisa Para compor o perfil das unidades de saúde apresentado a seguir foi consultado o Banco de Dados da SMS de Saúde de Sorocaba em planilhas e relatórios internos e também foram entrevistados os coordenadores nas respectivas unidades a partir do instrumento para este fim. UBS Aparecidinha - Inaugurada em 1974, utiliza a ESF em toda a sua área de abrangência; é campo de prática de instituições privadas de ensino superior, recebendo 34 estudantes dos cursos de Medicina e Enfermagem da FCMS-PUC/SP e de Nutrição da Universidade Paulista (UNIP). Em 1995 iniciou o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e, a partir de 1997, teve a sua primeira equipe de saúde da família. Atualmente, possui três equipes de saúde da família, que atendem uma população estimada em 10.362 pessoas entre zona rural, urbana e industrial. Participante do PET-Saúde, conta com uma equipe apoiadora de cinco médicos, um dentista, sete professores universitários, técnicos administrativos, motorista, além de serviço de limpeza terceirizado. UBS Sabiá – Inaugurada em1989, iniciou a implantação da ESF em 1997, contando, atualmente, com duas equipes de saúde da família e mais uma equipe apoiadora, constituída por um enfermeiro, um dentista, dois clínicos, dois pediatras e dois ginecologistas. É campo de prática de instituições privadas de ensino superior e recebe estudantes dos cursos de Medicina e Enfermagem da FCMS-PUC/SP; a partir de 2012 passou a ser campo de estágio para formação de técnicos de enfermagem do Programa de Formação de Profissionais de Nível Técnico para a Área de Saúde no Estado de São Paulo (TEC-Saúde).b Abrange uma população estimada em 7.088 pessoas em zona urbana de risco social e com áreas de confluência de divisa de Município (Sorocaba-Votorantim). Conta com equipe apoiadora composta de três docentes da Medicina, três da Enfermagem superior e um do curso técnico, além de cinco técnicos administrativos, um motorista e quatro auxiliares de limpeza terceirizado. Também é participante do PET-Saúde. UBS Sorocaba I – utiliza modelo de atendimento tradicional de atenção básica, é campo de prática do curso de Medicina (graduação e residência médica em pediatria) e graduação em Enfermagem da FCMS-PUC/SP. Funcionando desde 1992, foi ampliada para ser centro de referência em atenção à saúde da criança pelas características de sua população. Sua equipe é composta de vinte e um médicos (pediatras e ginecologistas), quatro dentistas, cinco enfermeiros, vinte cinco técnicos de enfermagem, dez técnicos administrativos e seis docentes. Atende uma população estimada em 32.338 pessoas. UBS Vitória Régia – Inaugurada em 1993, utiliza ESF em parte de sua área de abrangência e, por esta razão, é caracterizada como unidade mista; é campo de prática de instituições privadas de nível superior e recebe estudantes dos cursos de Enfermagem e Medicina da FCMS e de graduação em Nutrição da UNIP. Suas duas primeiras equipes de saúde da família foram constituídas em 1996; atualmente possui quatro equipes de saúde dab Programa desenvolvido pelo Governo do Estado de São Paulo com a participação das Secretarias da Saúde, Desenvolvimento, Gestão Pública e Educação. Instituído pelo Decreto Estadual 53.848, de 19 de dezembro de 2008. 35 família e uma equipe de saúde tradicional, que atendem uma população estimada em 16.463 pessoas. Conta, ainda, com uma equipe apoiadora composta por dois clínicos, um enfermeiro, três técnicos de enfermagem, quatro pediatras, dois ginecologistas e um dentista, que atendem aos usuários residentes em áreas não cobertas pelo território da ESF. Também, atuam na unidade, quatro professores universitários, seis técnicos administrativos, um motorista, além de quatro auxiliares de serviço de limpeza terceirizado. A unidade participa dos projetos do PET-Saúde. UBS Escola – Inaugurada em 1998, através de uma parceria entre a PUC/SP e Secretarias Municipal e Estadual de Saúde, para ser unidade escola e ter uma gestão compartilhada voltada para o ensino e assistência. Atualmente, utiliza o modelo de atendimento tradicional de atenção básica, é campo de prática da FCMS- PUC/SP e recebe alunos dos cursos de graduação em Medicina e Enfermagem e da Residência Médica. Sua equipe é composta por um enfermeiro por turno, dois médicos clínicos, três pediatras, dois dentistas, oito técnicos de enfermagem, um coordenador, cinco profissionais administrativos, dois médicos ginecologistas, seis docentes da medicina e um docente da enfermagem. Atende a população da região central do município, estimada em 16.659 pessoas. UBS Carlos Amorim – Inaugurada em 2008, utiliza ESF em toda sua área de abrangência; é campo de prática de instituições privadas de nível técnico e superior e recebe estudantes dos cursos de graduação em Medicina e Enfermagem da FCMS-PUC/SP e técnico de enfermagem do Estado (TEC-Saúde). Possui quatro equipes de saúde da família que atendem 13.970 pessoas. Participa dos projetos do PET-Saúde e conta ainda com uma equipe apoiadora de um médico clínico, um enfermeiro, pediatra e ginecologista, professores universitários, técnicos administrativos, motorista, além de serviço de limpeza terceirizado. Esta unidade passou, em 2010, por mudanças, com a substituição de grande parte de seus profissionais, em decorrência de seleção pública, refletindo na parceria com a universidade. Todas as UBSs do município estão padronizadas, pois contam com protocolos técnicos, política de capacitação de recursos humanos, equipamentos, mobiliário, suplementos e sistema informatizado.c c Os dados foram extraídos dos Protocolos internos da SMS do município e de políticas de governo municipal, dos quais se tem apenas acesso interno. 36 3.3 Sujeitos da Pesquisa Foram convidados a participar da pesquisa 100 alunos do 6º ano do curso de Medicina, concluintes de 2011, 25 docentes que acompanham as atividades práticas do curso médico nas unidades básicas de saúde e 100 profissionais das unidades de saúde acima mencionadas, intitulados profissionais dos serviços. Optamos por alunos concluintes porque viveram integralmente o processo de reforma curricular que ampliou os cenários de prática na atenção básica. Participaram da pesquisa 88 colaboradores,14 docentes ,38 profissionais da saúde e 36 alunos. 3.4 Coletas de Dados 3.4.1 Instrumento de coleta de dados Para a coleta de dados foi aplicado um questionário semi-estruturado (APÊNDICE A), com questões abertas e fechadas, que utilizou indicadores da integração ensino-serviço baseados em referenciais teóricos 36, 39, 40,48 que abrangem: estrutura dos serviços, espaços de diálogo entre ensino e trabalho, identificação das necessidades do serviço e cenários de prática, participação dos profissionais de serviço nas discussões educacionais, co-responsabilidade dos profissionais do serviço na formação dos futuros profissionais e satisfação dos atores na perspectiva de interação/contribuição. Além disso, o questionário contemplou variáveis referentes à caracterização dos colaboradores, conhecimento sobre as DCNEM, percepção sobre a evolução da integração ensino-serviço e em uma questão de livre discurso, comentários e sugestões para contribuir com a integração ensino-serviço. O questionário dividiu-se em três partes: a) caracterização dos entrevistados com 6 questões abertas, duas fechadas, uma mista; b) opinião sobre a integração ensino-serviço - com 2 questões abertas e 4 fechadas; c) interesse em participar de grupo focal com uma questão aberta e uma fechada. A caracterização dos colaboradores abrangeu nove variáveis, sendo três quantitativas e seis qualitativas. O conhecimento sobre as DCNEM consistiu em uma 37 variável qualitativa, as opiniões sobre a articulação ensino-serviço abrangeram 10 variáveis qualitativas. 3.4.2 Aplicação e pré-teste do instrumento de coleta de dados A aplicação dos questionários aos alunos e professores foi realizada na FCMS- PUC/SP. Os alunos receberam os questionários da pesquisadora durante uma aula em que se encontrava toda a turma reunida, na qual foi concedido um período para o preenchimento do instrumento, sendo devolvido ao final da mesma. Aos professores, o instrumento de coleta de dados foi entregue, pessoalmente, pela pesquisadora e também, na secretaria da Faculdade, por uma funcionária responsável, onde foram devolvidos. Os profissionais dos serviços de saúde receberam os questionários da pesquisadora nas unidades, após explicações sobre o projeto de pesquisa. A pesquisadora permaneceu em algumas unidades durante o preenchimento dos instrumentos e, em outras, os recolheu após um período previamente acordado. Embora o questionário favoreça coleta de dados mais ampla em curto espaço de tempo, não possibilita a interação entre pesquisador e pesquisado. Como instrumento de coleta de dados, possui limitações e representa uma aproximação ao objeto da pesquisa; pode ser influenciado por sentimentos e emoções do respondente, bem como os itens podem ter significados diferentes para cada sujeito pesquisado. O pré-teste do questionário foi realizado com dez colaboradores (dois docentes, quatro alunos e quatro profissionais) com características semelhantes às dos sujeitos da pesquisa. Foi verificado o tempo gasto para responder as questões bem como as opiniões e dúvidas sobre a apresentação do instrumento e o enunciado das questões. Os participantes demonstraram dúvidas sobre a sigla Instituição de Ensino Superior (IES), grupo focal, a formulação de uma das questões e sugeriram algumas alterações que resultaram nos seguintes ajustes: a) inclusão de uma questão sobre a participação em projetos PET-Saúde e PRÓ- Saúde; b) modificação da disposição da questão sobre satisfação com os indicadores da articulação ensino e serviço, que inicialmente era apresentada em forma de quadro; c) substituição do termo IES por universidade; d) explicitação do conceito de grupo focal; 38 e) complementação das instruções de preenchimento para facilitar o entendimento. 3.5 Organização e Análise dos Dados As respostas às questões abertas do questionário foram organizadas em um quadro, por questão com as expressões-chave e ideias centrais do discurso de cada colaborador. Com as expressões-chave de ideias centrais semelhantes, foram construídos discursos-síntese que expressam um discurso coletivo, segundo o método do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC). 76 Para análise e interpretação dos discursos foi usada a análise de conteúdo, modalidade análise temática. 78 Baseado nos pressupostos da Teoria das Representações Sociais, 79 esse método de organização de dados propicia elencar e articular uma série de operações sobre depoimentos coletados em pesquisas de opinião por meio de questões abertas. Resulta em depoimentos coletivos, construídos com extratosde diferentes depoimentos individuais e redigidos na primeira pessoa do singular, que configura a opinião de um ‘‘eu ampliado”. 76 O DSC empregado por Lefèvre, 76 que representa os impasses na expressão do pensamento coletivo, busca responder a autoexpressão do pensamento ou opinião coletiva, respeitando a dupla condição qualitativa e quantitativa. Como esse pensamento é coletivo, configura-se também como uma variável quantitativa com amplitude e força. Sendo assim, um desafio a ser superado para que o pensamento coletivo possa se auto-expressar por meio da pesquisa empírica, seria a constituição de um sujeito portador desse discurso coletivo. O DSC é, por isso, uma proposta explicita de reconstituição de um ser ou entidade empírica coletiva. Também é qualitativa porque cada distinta opinião coletiva é apresentada sob forma de um discurso. Mas a representatividade da opinião é quantitativa, porque tal discurso tem ademais uma expressão numérica que indica quantos depoimentos, do total, foram necessários para compor cada DSC e, portanto, confiabilidade estatística, considerando-se as sociedades como coletivos de indivíduo. Esta técnica pode ser utilizada em todos os tipos de pesquisa de opinião com perguntas abertas que resultem em discursos verbais ou escritos. A organização e análise dos dados referentes às demais questões foram realizadas de acordo com os seguintes passos: classificação do material segundo as variáveis e categorias 39 de respondentes, inserção e armazenamento dos dados em banco de dados Excel for Windows e análise de frequência simples. 3.6 Aspectos Éticos O projeto de pesquisa foi autorizado pela SMS de Sorocaba e recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FCMS-PUC/SP em 13/09/2011, (ANEXO A), de acordo com a Resolução nº196/96, 80 do Conselho Nacional de Saúde e das diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Todos os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE C), sendo garantido o sigilo das informações obtidas dos serviços de saúde selecionados e dos demais participantes. 40 41 4 RESULTADOS A. Caracterização dos colaboradores da pesquisa Tabela 1 - Distribuição dos colaboradores segundo categoria, idade, sexo, participação em projetos, (Sorocaba, 2011). Categoria nº % Docente 10 11.4 Aluno 36 40.9 Profissional do serviço 38 43.2 Docente Profissional do serviço 04 04.5 Idade nº % 20 a 30 48 54.5 31 a 40 12 13.7 41 a 50 11 12.5 51 ou mais 15 17.0 Não respondeu 02 02.3 Sexo nº % Feminino 53 60.2 Masculino 35 39.8 Participação em projetos nº % Sim 30 34.1 Não 58 65.9 42 A tabela 1 mostra que, entre os colaboradores da pesquisa, predominaram os profissionais dos serviços e que 34.1% dos respondentes participam de projetos como Pró- Saúde ou PET-Saúde. O perfil da maioria dos colaboradores é de adultos jovens e mulheres. Tabela 2 - Distribuição dos profissionais do serviço e docentes segundo a categoria profissional, tempo de formação, tempo de vivência ensino aprendizagem (Sorocaba, 2011) Categoria Profissional nº % Médico 17 32.7 Técnico de enfermagem 12 23.1 Agente comunitário 11 21.1 Enfermeiro 07 13.5 Tec. Administrativo 05 09.6 Total 52 100 Tempo de formação* nº % 1 a 5 04 11.1 6 a 10 06 16.7 11 a 15 03 08.3 16 ou mais 23 63.9 Total 36 100 Tempo de vivência nº % 1 a 3 21 40.4 4 a 6 07 13.5 7 a 9 05 09.6 10 ou mais 17 32.7 Não respondeu 02 03.8 Total 52 100 *Médico, Enfermeiro, Técnico de Enfermagem Verifica-se na tabela 2 que os médicos são maioria entre os respondentes bem como foram predominantes o tempo de formação de 16 anos ou mais (63,9%) e o tempo de vivência no ensino médico de 1 a 3 anos (40,4%). 43 B. Conhecimento e opiniões sobre a articulação ensino-serviço. Tabela 3: Percentual de satisfação dos colaboradores da pesquisa relacionado a indicadores da integração docente-assistencial (Sorocaba, 2011) Indicadores Muito Satisfeito Satisfeito Pouco Satisfeito Insatisfeito Não respondeu Relacionamento entre os atores 5.6 57.3 36.0 0.0 1.1 Identificação das necessidades do serviço 2.2 58.5 37.1 2.2 0.0 Participação do serviço no ensino-aprendizagem 1.1 55.0 34.9 7.9 1.1 Pactos de contribuição docente/discente 4.4 46.1 46.1 3.4 0.0 Instalações físicas da UBS 3.4 42.7 39.3 13.5 1.1 Equipamentos da UBS 0.0 44.9 40.5 13.5 1.1 Negociação de espaços, horários e tecnologias 2.2 34.9 49,4 13.5 0.0 As opiniões “muito satisfeitas” e “satisfeitas” (categorizadas em conjunto) que apresentaram maior freqüência foram o relacionamento entre os atores (62,9%), a 44 identificação das necessidades dos serviços pela universidade (60,7%), participação do serviço no ensino–aprendizagem (56,1%) e o pacto de contribuições docente/discente (50,5%). Entretanto, instalações físicas das UBS (46,1%), equipamentos (44,9%) e a negociação de espaços, horários e tecnologias para o desenvolvimento das atividades (37,1%) juntamente obtiveram menor freqüência. Tabela 4 - Frequência de respostas sobre conhecimento das Diretrizes Curriculares, existência de planejamento conjunto do processo ensino-aprendizagem e evolução da articulação ensino-serviço (Sorocaba, 2011). Diretrizes Curriculares nº % Não conhece 67 76.1 Conhece 21 23.9 Planejamento Conjunto nº % Não existe 44 50.0 Existe 26 29.5 Não respondeu 18 20.5 Integração ensino-serviço nº % Evoluiu 65 73.9 Não evoluiu 23 26.1 A tabela acima revela que a proporção de colaboradores da pesquisa que conhecem as DCN (23,9%) sendo10 aluno (47,6%), 9 docentes (42,9%) e 2 profissionais (9,5%) e dos que confirmam a existência de planejamento conjunto do processo ensino- aprendizagem (29,5%) é pequena. Porém 73,9% dos respondentes sentiram que houve evolução na integração ensino-serviço nos últimos anos. Entre os alunos, 27,8% conhecem as DCN; entre os docentes são 64,3% e entre os profissionais do serviço são 5,3% os que conhecem as DCN. 45 C. Discursos sobre planejamento conjunto do processo ensino-aprendizagem Em meio aos 26 colaboradores que afirmaram existir planejamento conjunto do processo ensino-aprendizagem entre a universidade e as unidades básicas de saúde, oito descreveram como se dá esse planejamento. Os discursos do sujeito coletivo do tema planejamento conjunto seguem abaixo: DSC Planejamento conjunto do processo de ensino-aprendizagem na UBS (P3, P28, P4, A20, A28, A30, D1, D2) a) A Universidade tem como objetivo atuar junto a UBS em suas necessidades e serviços oferecidos, isto exige um planejamento anterior. No inicio e final do ano a coordenação e equipe participam do planejamento e da avaliação em apresentação final. Pode ocorrer na Universidade e no centro de saúde. b) O Planejamento ocorre em reuniões (com a presença de docentes e discentes), juntamente com as equipes de saúde, com as agentes, com as enfermeiras e coordenação ou através de fluxograma que orienta as atividades nos diversos cenários da UBS. c) Há dois momentos de planejamento: um da gestão que envolve diretores/coordenadores em saúde com o secretario de saúde /gestores da secretaria eo segundo de operacionalização, que envolve professores que atuam em campo com os profissionais/coordenadores das UBS. 46 D. Discursos sobre as sugestões e comentários para contribuir com a integração ensino-serviço Tabela 5 - Distribuição das ideias centrais dos discursos sobre as sugestões para a integração universidade-serviço segundo as categorias de colaboradores e frequência das expressões chave (Sorocaba, 2011) Ideias Centrais Docente e Docente Profissional n º Aluno nº Profissional nº Expressões- Chave nº % Envolvimento universidade 3 5 3 11 15.1 Participação do aluno na UBS 0 4 5 09 12.3 Comunicação 3 2 3 08 10.9 Estrutura da UBS 3 4 1 08 10.9 Conhecimento da realidade 2 0 4 06 08.2 Integração universidade serviço 2 1 2 05 06.8 Planejamento 2 1 2 05 06.8 Conscientização 2 2 0 04 05.5 Envolvimento do serviço 2 2 0 04 05.5 Integração como processo 2 0 1 03 04.1 Corpo docente 1 2 0 03 04.1 Ampliar agenda 0 0 2 02 02.8 Integração de protocolos 0 1 1 02 02.8 Objetivos de aprendizagem do PAS 0 2 0 02 02.8 Comissão técnica cientifica CMS 1 0 0 01 01.4 As ideias centrais (temas) que apresentaram as maiores proporções de expressões chave foram: envolvimento da universidade, participação do aluno na UBS, comunicação, estrutura da UBS, conhecimento da realidade. Dentre esses, envolvimento da universidade, 47 comunicação e estrutura da UBS foram temas compartilhados pelas três categorias de respondentes. Os temas (ideias centrais) dos discursos sobre as sugestões para a integração entre universidade e serviço foram agrupados considerando-se os indicadores adotados neste estudo de forma a dar visibilidade às questões estruturais, aos espaços de diálogo e espaços de atuação. Como a maioria dos colaboradores sentiu que houve evolução na integração ensino- serviço, optamos por considerar os discursos das sugestões contribuições para o desenvolvimento desse processo, portanto indicadores em construção e os discursos dos comentários temas que apontam para indutores da articulação ensino e serviço. 1. Discursos relacionados às questões estruturais da integração ensino-serviço DSC: Estrutura UBS (DP1, A3, A13, A14, A15, DP3, D9, P33) a) Melhorar a estrutura da UBS ajustando para o processo de ensino- aprendizagem com estrutura física, material, cadastros informatizados dos pacientes e espaço reservado para uso dos alunos e professores. b) Aumentar o espaço físico da unidade. DSC Integração de protocolos (P3, A11) Na área de gineco-obstetrícia deve ser seguido o protocolo do município e também deve haver protocolos de atividades e condutas clínicas DSC Corpo docente (A18, A20, DP3) Há necessidade de maior número de docentes envolvidos e professores com formação em PSF nos horários que os alunos estiverem na UBS. DSC Ampliar a agenda de atendimento dos profissionais da UBS (P1, P5) Precisa haver mais flexibilidade nas agendas dos profissionais para atender a maior procura da população, na clínica geral. DSC Objetivos de aprendizagem na Prática de Atenção à Saúde (A12, A16) Melhoria na implantação da aprendizagem baseada em problemas no que se refere a Pratica de Atenção a Saúde (atuação nas unidades), com estabelecimento de 48 objetivos de aprendizagem, melhor determinação de metas e distribuição de funções para os alunos. 2. Discursos relacionados aos espaços de diálogo entre ensino e serviço DCS Comunicação (DP1, A10, A13, DP4, D10, P18, P19, P21) a) Melhorar a comunicação entre UBS/USF e Universidade, primeiro fazendo a apresentação dos profissionais e seus objetivos junto a UBS; esclarecer a UBS sobre o papel e a valorização do ensino para o atendimento didático-assistencial e a comunidade sobre a participação da universidade na UBS. b) Conversar não com as chefias e sim com os funcionários que realizam o trabalho, realizar reuniões entre professores, alunos, profissionais e clientes para esclarecer funções, avaliação periódica e promoção da integração ensino e serviço. DSC Comissão técnica científica no Conselho Municipal de Saúde (D2) Criar comissão técnica cientifica no Conselho Municipal de Saúde DSC Integração universidade-serviço (A2, D4, DP3, P31, P17) a) Maior integração do serviço com a instituição de ensino; maior integração entre os docentes e pessoal da unidade de saúde, pois mais contato poderia levar a melhoria para ambas as parte b) A integração universidade /serviço é muito boa. Os alunos facilitam o atendimento com algumas famílias DCS Conscientização (A4, A8, D6, D8) Para maior integração, os profissionais que trabalham na Unidade devem ter consciência da importância do processo ensino-aprendizado e os atores (profissionais, docentes e discentes) têm que entender a necessidade de ajuda mútua, a importância desta parceria e qual o papel de cada um deles. O ganho é para todos. DSC Planejamento (A17, P16, D3, D7, P35) a) Planejamento no inicio de cada ano com todos profissionais envolvidos. Elaboração do cronograma no inicio do ano/semestre letivo, comunicação prévia às unidades quanto ao inicio do estagio, número de alunos, professor responsável, tema a ser 49 trabalhado e objetivo para que a unidade também possa se programar para receber estes alunos. b) Reunião com coordenadores da unidade para saber os anseios da UBS, discutir os objetivos da integração e como poderemos ajudá-los; reuniões também com os funcionários técnicos para estabelecimento de meta e público alvo para o trabalho. 3. Discursos dos espaços de atuação na integração ensino-serviço DSC Envolvimento da universidade (DP1, A3, A5, A6, A9, A19, D3, D14, P26, P30, P38) a) Maior envolvimento da universidade por meio de projetos científicos, contando com a participação de orientador e aluno, programação de cursos e palestras para sociedade, docentes atendendo consultas na UBS, criação de consultas específicas para o grupo da Faculdade, participação em todas as áreas da unidade como nas reuniões de planejamento, nas equipes de trabalhos educativos e preventivos, mutirões de especialidades. b) Integrar a grade teórica e prática nas atividades e programas da UBS. DSC Participação do aluno na UBS (A1, P3, A14, A18, A20, P10, P11, P12, P13) a) Os alunos devem ter mais autonomia, mais carga horária, passar mais tempo na UBS para conhecer melhor os profissionais e os serviços oferecidos e com o auxílio do professor atender para compreender na prática o funcionamento da unidade, além de ter maior contato com os pacientes e criação de um maior vínculo. b) Muitos estudantes deram a sua contribuição com seu trabalho na comunidade, mas muitos deixaram a desejar com trabalhos incompletos e sem resposta; portanto quando começar um projeto ir até o fim, dar retorno sobre o seu andamento e conquistas e quando se formar deixar novos alunos no comando. DSC Envolvimento do serviço (DP1, A7, A13, D5) a) Mais envolvimento por parte do serviço, melhorando o acolhimento e a assistência aos alunos pelos profissionais da UBS. 50 b) Pequena participação da coordenação e dos funcionários da UBS Carlos Amorim na integração, além da ausência de médicos atendendo no período da tarde. DSC Conhecimento da realidade da comunidade/serviço (P4, DP2, D8, P27, P34) a) Os alunos deveriam conhecer o diagnóstico de saúde da UBS e compreender melhor a realidade do serviço/comunidade. Levantar problemas reais, somando-se ao que já foi feito para que todos tenham conhecimento das necessidades e busquem soluções para osproblemas, das reuniões de equipe e de planejamento para propor ações mais apropriadas e desenvolver mais ações junto a comunidade. b) Deveria haver uma integração da universidade com a necessidade local de cada comunidade. A universidade muitas vezes se prende a diretriz curricular sem se preocupar com a realidade local e o tipo de inter-relação mais adaptada aquela comunidade onde os alunos estão atuando. c) Conhecimento dos serviços prestados pela Secretaria de Saúde pelos docentes e a melhor forma de prestação de serviço (teoria-prática) pelos discentes. 4. Discursos dos comentários sobre a integração ensino-serviço DSC Integração ensino-serviço como processo (D2, P7) a) Há idas e vindas, pois a integração é um aprendizado, de um lado a universidade aprendendo a identificar as necessidades do serviço, contribuindo através do envolvimento na rotina do serviço e no atendimento da comunidade e de outro lado o serviço entendendo que o discente vem para experimentar, aprender, aprimorar/lapidar; portanto vivenciar o processo leva tempo. b) O PET saúde foi a ferramenta mais efetiva para o aprendizado entre universidade/serviço. DSC Integração universidade-serviço (A2, D4, DP3, P31, P17) A integração universidade /serviço é muito boa. Os alunos facilitam o atendimento com algumas famílias 51 5 DISCUSSÃO Há certo grau de consenso a respeito de existência de uma crise da saúde no mundo ocidental. Crise da saúde, crise da saúde pública, crise do papel da medicina dentro da produção social da saúde, crise das relações entre os médicos e os pacientes, crise na educação dos profissionais de saúde.81 Neste estudo, os discursos sobre a necessidade de melhorar a estrutura dos cenários de ensino-aprendizagem recaem principalmente na questão do espaço físico insuficiente ou inadequado e essa parece ser uma preocupação mais da academia do que do serviço. Essa questão obteve os menores índices de satisfação entre os respondentes, destacando-se instalações físicas das UBS (46,5%), equipamentos (45,4%) e a negociação de espaços, horários e tecnologias para o desenvolvimento das atividades (37,4%). Dentre os indicadores adotados, o espaço físico foi considerado relevante para o desenvolvimento das atividades conjuntas de alunos, professores e profissionais nas unidades básicas de saúde. 59 Embora o perfil das UBS onde foi realizado o estudo está de acordo quanto aos requisitos mínimos preconizados pelo MS, baseados na população atendida, as plantas físicas são distintas.82 As unidades foram construídas em diferentes épocas e suas populações alvos são diversas. Algumas são mais recentes e foram projetadas para o atendimento, outras foram adaptadas. Existem ainda aquelas que não acompanharam o crescimento populacional e necessitam de ampliação. A inadequação da estrutura física dos serviços à docência dificulta a aproximação entre ensino e realidade social. 83 Em vários estudos 84-86 a inadequação do espaço físico é frequentemente lembrada quando se avaliam as dificuldades ou entraves à articulação ensino-serviço, pois dificulta o entrosamento e o diálogo entre estudantes, professores e profissionais. A escolha das unidades que recebem alunos considera, entre outros fatores, a estrutura física e pessoal das unidades e providências quanto ampliação das UBS ou instalação de salas para reuniões multimeios.86,87 A necessidade de readequação física de algumas unidades ou de amenizar a sobrecarga dos espaços físicos de ensino com investimento de recursos é constante nesses estudos. Para modificar esse cenário e fortalecer a parceria entre universidade e serviço, várias 52 instituições têm investido recursos financeiros na ampliação e aprimoramento da estrutura física do serviço. 84-,86,88 Em um desses trabalhos, Medeiros 87 demonstra a possibilidade de utilizar recursos de projetos como Pró-Saúde e PET Saúde para melhoria dos espaços de ensino- aprendizagem. Seu estudo demonstra que a inadequação de espaço físico, acesso e acessibilidade nos cenários de prática para inserção de todos os atores envolvidos foram fragilidades vencidas com a participação nos programas de implementação de políticas que incentivam a inserção dos alunos no serviço. Para o autor, a readequação do espaço físico nas unidades teve o intuito de oferecer condições para um atendimento humanizado e ampliado, assim como para abrigar os alunos de graduação. Experiência semelhante foi relatada por Moraes 70 em seu estudo sobre a reorientação do ensino e da prática em enfermagem com apoio do Pró-Saúde. Indo além das UBS, Massote 89 visualiza a VD no âmbito da ESF como um cenário e um espaço importantes para o ensino-aprendizagem pois pode apresentar ao discente a vida latente da comunidade e resgata a importância fundamental de conhecer a vida do paciente antes de tomar qualquer decisão diagnóstica ou terapêutica. 90 “De fato, as moradias, as ruas e as ruelas, a comunidade, o bairro e seus equipamentos sociais, sua urbanização e sua integração à cidade interagem continuamente com a saúde das pessoas e tornam as vidas extensão deste cenário.” A educação Médica não pode prescindir dessa vivência e desse espaço como estratégicos na (re) orientação do processo de ensinar/aprender em saúde. 91 A integração ensino e serviço envolvem questões estruturais e conjunturais complexas. 92 Diante disto, são necessários momentos de reflexão sobre como articular esses dois contextos aparentemente desconectados: universidade e serviços, buscando ligar os espaços de formação aos diferentes cenários da vida real e de prestação de cuidados à saúde. A solução para os problemas estruturais envolve a negociação de espaços, a distribuição dos alunos em outras unidades da rede básica, em outros equipamentos da sociedade e em outras atividades como a VD, aliados a um processo permanente de negociação podem ser medidas importantes para otimização dos espaços físicos nos cenários de ensino-aprendizagem. As mediações são essenciais abrangendo a estrutura dos serviços, a equipe, o docente, o grupo de alunos e as situações criadas porque só as vivências não são suficientes. Os limites presentes nas estruturas de ensino e de assistência trazem condições nem sempre 53 favoráveis aos projetos institucionais, mas também trazem desafios e a necessidade de construção de projetos compartilhados. 83 As diretrizes para o ensino da APS no curso médico estabelecem que essa prática deveria ser realizada em USF, ou similares, integradas à rede municipal, articuladas com a rede de atenção à saúde( RAS), com estrutura adequada para o recebimento de estudantes e para um efetivo processo de ensino-aprendizagem. 93 Em nossa realidade, os alunos do curso de Medicina, em grupos de vinte são acompanhados por um professor nas atividades do PAS. Entre esses docentes há médicos sanitaristas, ou seja, com formação em saúde coletiva, mas também especialistas de diversas áreas como cirurgiões, ortopedistas, endocrinologistas, pediatras. O debate sobre a formação para o SUS, antes restrita aos docentes da área de saúde coletiva, deve incluir todos os atores envolvidos nesse processo considerando-se o princípio da integralidade das práticas de saúde. 84 Nesse contexto há um professor em construção, pois a interação com ações de promoção da saúde, a participação social-comunitária, a proteção e vigilância em saúde em articulação com a gestão local do sistema de saúde são importantes estratégias de formação em saúde integral na lógica do SUS. 85,94 Ademais, o processo ensino-aprendizagem em serviço requer do docente além de conteúdos técnicos, políticos e éticos, a experiência, vivência e interação. “Importa a postura do educador como profissional, como membro da equipe, como pessoa e como docente”. 83 Portanto a sensibilização, o compromisso e a inclusão de novosdocentes pela universidade precisam ser repensados, considerando-se a importância da diversificação de ambientes de ensino-aprendizagem para além dos muros do hospital universitário e para a formação em saúde integral. Isso passa a ser um desafio visto que a universidade não dispõe de mecanismos de apoio institucional que atendam essas novas necessidades. “Assim, a participação e o envolvimento dos docentes esbarram na consciência e no compromisso de cada docente perante o processo de formação dos estudantes”. 84 Em relação à profissão do docente universitário, Anastasiou95 descreve que [...] a maioria dos que atuam na docência universitária, tornou-se professor da noite para o dia: dormiram profissionais e pesquisadores de diferentes áreas e acordaram professores. Por mais excelência que tragam das diferentes áreas de atuação, não há garantia de que a mesma tenha igual peso na construção do significado, dos saberes, das competências, dos compromissos e das habilidades referentes à docência. 54 Se os médicos não são formados para a docência quem dirá para o fazer pedagógico em serviço e em um modelo tecnoassistencial em transformação como a ESF. Já existem na literatura 83,96-99 estudos a respeito do perfil dos docentes médicos e propostas de reflexão sobre o processo de formação, atuação e desenvolvimento do profissional médico docente. Souza 97 aponta que a formação em pesquisa é um elemento importante para o preparo de médicos com perfil crítico-reflexivo. Tendo o docente como pesquisador-orientador, o aluno une teoria e prática, ensino e pesquisa, adquirindo preparação adequada para sua futura ação profissional. Estudo sobre o perfil dos docentes que desenvolvem atividades de pesquisa integradas às atividades pedagógicas concluiu que a participação em pesquisa é maior entre os docentes não médicos, que lecionam nas disciplinas do ciclo básico e que possuem dedicação exclusiva. Acredita-se que a menor participação em pesquisa entre docentes médicos e que atuam no ciclo profissional decorra principalmente da alta proporção desses docentes com vinculação em tempo parcial à universidade. A contratação de professores com maiores vínculos e a inserção da pesquisa no currículo principal podem contribuir na formação em pesquisa e, portanto, aprimorar a formação de médicos críticos e reflexivos. 97 Além disso, Garcia e Silva 100 afirmam que há dificuldade em obter a adesão dos docentes de Medicina às reformas curriculares. Em pesquisas correlatas isso tem sido recorrente e explicado pela não profissionalização da função docente. Estudo sobre o perfil dos docentes e suas expectativas quanto à formação médica e sua participação no planejamento pedagógico mostrou que aspectos organizacionais e gerenciais da universidade impedem o envolvimento pessoal no Projeto Pedagógico. Porém Ferreira 101 destaca o papel transformador e emancipador que o docente exerce na formação de profissionais críticos e reflexivos; o papel da APS na construção do SUS; o papel do SUS na formação Profissional de novos sujeitos e o papel do docente na construção profissional de novos sujeitos. Esse autor considera que [...] o PSF parece que veio pra cuidar de populações mais carentes [...] não é medicina para pobres, mas é uma reorganização da visão de que as pessoas são mais bem cuidadas quando têm uma referência em suas vidas - visão humanística do novo profissional de saúde, cenário real da prática em saúde, que desenvolve nos estudantes competências e habilidades essenciais à sua atuação. 101 Refletindo e ‘’conversando’’ com autores sobre a contribuição das Diretrizes Curriculares para a formação de um médico mais critico e reflexivo Melo Neto 102 concluiu que não poderá responder afirmativamente à pergunta. Mas, aceitando as criticas de Postman 55 e Weingartner, avalizadas por Moreira, 103 assim como não existe um ‘’sim’’ absoluto, também não existe um ‘’não’’ absoluto ou definitivo. Por isso, enquanto existir a possibilidade de diálogo, existirá a possibilidade de verdadeiras transformações. Em nosso estudo, 23,8 % dos colaboradores referiram conhecer as DCNs, entre eles nove (64,3%) dos 14 docentes participantes. No estudo de Garcia 100 em que foi estudado o perfil do docente, foi constatado que 44,4 % dos docentes conhecem as DCNs. Analisando a realidade do ensino médico e as necessidades de transformação, acreditamos que esse processo está em construção e a qualidade e a quantidade de docentes são importantes, mas antes disso precisamos refletir e investir na formação continua dos docentes, nas melhorias dos vínculos, remuneração e solidificação da carreira docente. A formação contínua implica triangulação entre conhecimentos, habilidades e atitudes – e eu acrescentaria – competências. 99 Caetano 92 ao abordar o perfil docente considera que o vínculo com o serviço é fundamental e para isso recomenda que sejam contratados docentes com experiência assistencial, como constatamos em nossa pesquisa que alguns dos colaboradores docentes também são profissionais do serviço. Esse autor acredita que dessa forma os docentes mantêm um bom relacionamento com os profissionais da instituição. É importante ressaltar que as diretrizes para o ensino da APS na graduação em medicina preconizam a participação do médico especialista em Medicina da Família e Comunidade como docente e preceptor, em parceria com outros profissionais com vivência e competência em APS. 93 Além da estrutura física das unidades básicas de saúde e do perfil do docente que ensina nesses serviços foram agregados na temática dos aspectos estruturais, instrumentos de trabalho como os protocolos utilizados no cenário da aprendizagem considerando-se que orientam a assistência e a gestão dos serviços. No discurso de um aluno e de um profissional do serviço surge a preocupação com a utilização de protocolos da rede básica de saúde. Os protocolos devem se agregar ao cotidiano, de forma reflexiva e crítica, contribuindo para o fortalecimento dos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde. 103 e são considerados importantes instrumentos para o enfrentamento de diversos problemas na assistência e na gestão dos serviços. Orientados por diretrizes de natureza técnica, organizacional e política têm, como fundamentação, estudos validados pelos pressupostos das evidências científicas. O número de estudos sobre os protocolos de atenção à saúde são mais altos em relação aos de organização 56 de serviços. Têm como foco a padronização de condutas clínicas e cirúrgicas em ambientes ambulatoriais e hospitalares. Em sua maioria, protocolos clínicos estão baseados em evidências científicas, envolvem a incorporação de novas tecnologias e dão ênfase às ações técnicas e ao emprego de medicamentos. 105 Dada a validade cientifica dos protocolos cabe às universidades revisar ou se necessário ajudar e contribuir na elaboração dos protocolos do serviço. Os discursos sobre a integração de protocolos que surgiu mostra uma preocupação por parte do serviço (fala do profissional) e por parte da universidade (fala do aluno) em padronizar e atender as necessidades da comunidade igualmente. Nos artigos consultados a respeito do cenário ensino aprendizagem na atenção básica ou integração ensino-serviço-comunidade, não encontramos evidências ou criticas que se refiram a ‘’integração de protocolos’’. Talvez os autores dos discursos sobre integração de protocolos estejam divergindo por desconhecer as diretrizes dos SUS e os protocolos Ministeriais padronizados para a atenção básica. As Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS) 106 de 2001 e 2002, além de definirem bases de prática para a atenção básica, propuseram a criação de protocolos para a assistência médica. De acordo com Paim 65 foram medidas centradas em padrões estabelecidos pela comunidade científica e nos elementosdo processo de trabalho no sentido de aprimorar o atendimento e aumentar a satisfação dos usuários Acreditamos que haja a necessidade de aprofundar conhecimentos teóricos aos profissionais da rede básica de saúde e aos alunos para que os instrumentos que apoiam a assistência (protocolos) sejam incorporados efetivamente ao cotidiano. A criação de comissões locais para a discussão e implantação de protocolos em serviço pode ser uma política favorável a integração ensino e serviço. Outra preocupação, demonstrada no discurso de dois profissionais do serviço com a flexibilidade da agenda para atendimento médico traz à tona a realidade vivenciada pela atenção primária e mostra a angústia dos profissionais com a dificuldade de atender a demanda por consultas em clínica médica. Puccini 107 demonstra claramente os anseios dos trabalhadores na busca para assegurar a integralidade das ações no processo de construção do SUS. O equacionamento da atenção à demanda não agendada na rede básica é essencial e constitui um desafio ainda não superado. A ausência de resposta a essa demanda, a rigidez dos programas e a não incorporação de forma ágil de novas necessidades em saúde resultam em desnecessária procura da população por unidades de urgência emergência ou de ambulatórios de 57 especialidades. Em consequência, as unidades básicas perdem sua condição de local onde se privilegiam o vínculo, a coordenação e continuidade dos cuidados e a credibilidade para realizar ações de promoção e prevenção. São questões estratégicas para a organização do sistema de saúde brasileiro, já amplamente reconhecidas, o papel, a extensão e a organização que a rede básica deve assumir. 108 Desenvolver uma organização de serviços e uma prática comprometida com a integralidade do cuidado é um problema central. 107,109 Problematizar essa realidade com os alunos propiciaria maior envolvimento dos mesmos no dia-dia da unidade contribuindo com conhecimentos teóricos e incorporando habilidades de resolução de problemas e desenvolvimento de novas formas de atendimento com enfoque educativo, coletivo, interativo, e em equipe. A concretização do princípio da integralidade requer a superação do entendimento da atenção primária de saúde como sinônimo de equipe mínima, simplificada, com baixa resolubilidade, sem trabalho em equipe multiprofissional. A Universidade pode contribuir para isso compartilhando atividades de ensino, pesquisa e extensão no cenário da atenção primária. Os discursos dos colaboradores desta pesquisa sobre a conscientização de todos os envolvidos no processo ensino aprendizagem em serviço e a dificuldade de comunicação entre os parceiros remetem para a necessidade de se investir no processo de construção de novas relações ensino-serviço-comunidade, sensibilizando-se gestores, Universidades e lideranças comunitárias. 110 Como cita Mishima 60 há interesses diferentes: de um lado o servico de saúde (fazer) e do outro a Universidade (saber). Embora hajam interesses distintos, neste estudo a preocupação com a melhoria da comunicação entre a Universidade e a Unidade Básica de Saúde foi compartilhada por docentes, discentes e profissionais do serviço. No estudo de Costa 111 sobre a perpepção de alunos do 5º período do curso médico acerca da formação para a ESF, a falta de comunicação entre a USF e a faculdade foi um dos aspectos apontados. É preciso que os atores encontrem um caminho comum e o diálogo é o melhor caminho. 112 Espera-se que as habilidades comunicacionais para o agir e refletir compartilhados estejam presentes no perfil humanístico do novo profissional de saúde formado segundo as DNC. Outrossim, o aluno atuando no cenário real da prática em saúde desenvolve competências e habilidades como postura profissional, comunicação interpessoal, valorização do contexto dos pacientes, relações éticas e trabalho em equipe. 58 O aprendizado no cenário da APS desde o início do curso se diferencia pelos vínculos que os alunos estabelecem e pela formação crítico-reflexiva que desenvolvem ao aprender com a realidade social dos territórios, colocando-os como importantes interlocutores entre os serviços e academia. No entanto, Caldeira113 verificou em seu estudo que o grande número de estudantes e a alta rotatividade fazem com que eles sejam percebidos como passageiros pelos profissionais o que dificulta a comunicação e o estabelecimento de relações de confiança entre eles. A divulgação do projeto pedagógico para os alunos e parceiros do serviço para que tenham clareza dos objetivos de aprendizagem e metas que precisam ser alcançadas; o esclarecimento da comunidade sobre o projeto docente assistencial e a apresentação dos protagonistas do processo de trabalho na unidade e como se dá esse processo aos alunos é o que almejam os colaboradores do presente estudo. O discurso sobre os objetivos de aprendizagem do PAS sugere que embora o módulo do PAS seja um componente curricular do curso de Medicina com seus objetivos e estratégias de aprendizagem bem definidos, o currículo real não se materializa para alguns alunos como o currículo vigente. Além da divulgação do projeto pedagógico é preciso propiciar ambientes de diálogo, ampliar espaços de interlocução entre universidade, serviços, lideranças comunitárias, conselhos de saúde para que os participantes compartilhem conquistas, dificuldades, anseios, experiências e, sobretudo discutam o papel de cada um na formação profissional e na reorganização da atenção básica. 88 A criação da CTC no Conselho Municipal de Saúde, sugerida por um docente, pode ser um espaço de discussão e representação das entidades e das instancias políticas envolvendo as Instituições de Ensino e os Serviços de Saúde. Há pouca participação dos alunos e da população nestas instâncias de definição das parcerias e principalmente na pactuação das ações. Além disso, seria muito “educativo” (no sentido do exercício da cidadania e da democracia) que os representantes da academia (gestores, docentes e discentes) participassem efetivamente do Controle Social (Conselho Local ou Municipal de Saúde), para ouvir os saberes e desejos da população e refletir sobre seu papel / projeto. 84 Alguns exemplos de movimento das universidades junto ao Conselho Municipal de Saúde são relatados como a experiência de aproximar a universidade ao Conselho para promover conhecimento e controle social na Universidade Federal de São João Del Rei (UFSJ); a participação de segmento de formação de recursos humanos da saúde no Conselho 59 Municipal de Saúde de Belo Horizonte; a realização, pelo Núcleo de Saúde Pública da Universidade Federal de Alagoas, de oficinas de saúde, do uso da linguagem, da dança, do teatro, da representação social e do imaginário, em um projeto de educação em que a universidade interage com os conselheiros municipais. 102, 114, 115 No município de Ribeirão Preto, iniciativa que mobiliza a IES e a rede pública para o controle social, promovendo uma real integração ensino e serviço mostra que a criação da CTC pode representar um grande avanço ao fomentar ações que poderão contribuir para a consolidação do SUS, do controle social e da integração ensino e serviço. 116 A comunicação é fundamental em qualquer processo de ensino-aprendizagem assim como nas atividades de planejamento. No ensino em serviço o planejamento conjunto é um componente importante para a integração e tem interface com a comunicação. Em nosso estudo, apenas oito colaboradores dos 26 que acreditam existir planejamento conjunto do processo ensino-aprendizagem nas UBS descreveram como se dá esse planejamento. Tal planejamento deve ser construído em parceria com todos os envolvidos no processo (docentes, discentes, profissionais e comunidade) em consonância com os princípios dos SUS e as necessidades locais das unidades. O planejamentode metas e ações com a equipe local da UBS nas reuniões mensais das equipes e com a população nas reuniões dos conselhos locais e municipal seria um avanço importante. Albuquerque 59 aponta que os processos transformadores são matéria de reflexão para que novos projetos de cuidado sejam construções coletivas assim melhorando a assistência e a formação; também as diretrizes para o ensino médico na atenção primária em saúde apontam a necessidade de planejar e fortalecer o aprendizado no cenário da atenção primária. O planejamento conjunto que esperávamos encontrar nesta investigação diz respeito ao encontro em que todos os participantes, mediante “conversas, negociação, discussão‘, aprendessem e ensinassem e assim colaborassem para a construção coletiva da prática pedagógica de forma a atender necessidades da academia e do serviço”. 84 A experiência da PUC de Campinas mostra a participação de docentes e discentes nas reuniões de equipe, do conselho local e do conselho gestor das unidades, atuando como cogestores. O planejamento das atividades é realizado em conjunto com representantes das Faculdades, coordenadores e responsáveis pelos serviços. Na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) as atividades programáticas do componente curricular obrigatório do curso de Odontologia são desenvolvidas nos serviços de saúde mediante pactuação prévia e com ações planejadas. 117 60 Na Universidade Federal Fluminense(UFF), os docentes e alunos historicamente vêm participando das disputas políticas no âmbito local e regional, ocupando cargos públicos de importância e atuando como formuladores das propostas políticas de saúde. Mas esse protagonismo nasceu da articulação com a rede de serviços de saúde e de um trabalho interinstitucional que envolvia assistência à saúde e apoio ao movimento popular organizado em uma comunidade local na década de 70. 118 Todavia, Gil 86 em seus achados acredita que apesar da histórica trajetória de integração ensino-serviço no curso de Medicina da Universidade Estadual de Londrina( UEL) o caminho está longe de ser uma política consolidada para os parceiros envolvidos. A falta de mecanismos mais perenes tanto na universidade como nos serviços ainda fragiliza o processo de articulação ensino-serviço-comunidade na atenção primária. Segundo Souza 85 a integração ensino-serviço é vista como potencial estratégia colaboradora do processo de mudança de práticas na formação em saúde, apesar de haver grupos resistentes. O processo de mudança de práticas se desenvolve a partir da reestruturação curricular. A integração ensino-serviço é um dos eixos que busca solidificar a proposta curricular, por meio de ações diversas na interface do ensino com o serviço. Essa aproximação já garantida pela reforma curricular do curso de Medicina da FCMS-PUC/SP precisa ser estreitada como demonstra o discurso “maior integração entre os docentes e pessoal da unidade de saúde, pois mais contato poderia levar a melhoria para ambas as parte” Vale ressaltar que esse discurso é compartilhado pela academia e pelo serviço. Como diria Blank 119 “nesta peça do Teatro da Vida Real os atores e autores buscam maneiras de firmar relações entre as instituições”. Os colaboradores deste estudo pedem maior envolvimento da universidade por meio de projetos científicos contando com a participação de orientador e aluno; consideramos que sejam pesquisas que resultem na modificação dos cenários, nas quais os serviços e os trabalhadores sejam coautores dessa produção. 120,121 A valorização de saberes de todos os atores envolvidos aumenta o vínculo; este vínculo deve ser fortalecido e reforçado com todos os participantes. A sugestão de criação de consultas específicas para o grupo da faculdade, remete à separação entre quem aprende, ensina e cuida; é uma proposta interessante se essas consultas fizerem parte da rotina da UBS e tiverem continuidade mesmo na ausência do aluno. Já a proposta de integrar a grade teórica e prática nas atividades e programas da UBS recusa a separação. Mas como cuidar ensinando e pesquisando? Esse é o desafio que se coloca aos atores da articulação ensino-serviço. 61 Em geral pesquisadores, professores e estudantes frequentam os serviços de saúde como visitantes, como expectadores que precisam de alguns casos para exemplificar suas teorias, praticar suas habilidades, coletar materiais para pesquisas. Professor ensina, aluno aprende, trabalhador cuida, usuário é cuidado, pesquisador pesquisa e orienta aluno. 121 Morais112 e Souza 85 criticam a falta de responsabilidade e co-responsabilidade por parte da Universidade e reforçam que é necessário compartilhar o desenvolvimento de ideias por parte de todos os envolvidos (profissionais, alunos e Universidade) e fortalecer o processo de corresponsabilização. 122 Mas há experiências nas quais a Universidade constrói serviços para atender ao ensino aprendizagem contribuindo assim como parceira. 69,97 A PUC de Campinas integrou três UBSs à universidade em um sistema de parceria plena; nestas unidades a IES participa com parte do mobiliário, equipamentos e material de consumo, transporte para atividades assistenciais e a contratação de quatro funcionárias (auxiliares de enfermagem) em cada unidade. Além disso, há o apoio de docentes Integradores Acadêmicos. O Integrador Acadêmico tem o papel de promover a integração ensino-serviço, multiprofissional e interdisciplinar, compatibilizando as necessidades pedagógicas, de pesquisa e extensão com o modelo assistencial vigente. Além disso, tem a função de cuidar das condições para a efetivação dos projetos pedagógicos das Faculdades do Centro de Ciências da Vida(FCCV), que agrega os cursos de Ciências Biológicas, Ciências Farmacêuticas, Enfermagem, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina, Nutrição, Odontologia, Psicologia e Terapia Ocupacional. 84 A busca de “novos conceituais e práticas inovadoras" são elementos indispensáveis, mas não suficientes para superar o paradigma hegemônico instalado nas instituições de ensino. É preciso aproximação e comprometimento de todos os participantes, fazendo com que as mudanças cheguem às salas de aula. 97 As novas experiências, ainda tímidas, precisam ser compartilhadas com as muitas escolas brasileiras e novos ensaios relatando os conhecimentos adquiridos precisam ser publicados. As boas experiências já divulgadas devem ser consideradas e tomadas como exemplo, embora existam obstáculos e dificuldades a serem superados e especificidades próprias de cada instituição. Nos serviços, a grande demanda de atendimentos é apontada como a maior causa de falta de tempo para que os profissionais possam dedicar atenção aos alunos. 123 62 O aprofundamento das discussões sobre o papel dos profissionais da rede básica no processo de formação na saúde e a importância de os serviços se tornarem co-responsáveis pela formação profissional se fazem necessários. 86 Dessa forma busca-se enfrentar as resistências, pois muitas vezes o profissional não considera que a formação faz parte do seu trabalho ou teme que as fragilidades do serviço sejam identificadas. Também pode haver resistência da população à presença do aluno no serviço. 84 Outro fator importante que interfere na articulação academia/serviços de saúde, que limitam este processo, é a rotatividade dos trabalhadores de saúde que tende a acarretar prejuízos nas práticas, na vinculação com as famílias atendidas e com os alunos. 112 Em nossa pesquisa, enfrentamos a rotatividade de profissionais e, em algumas UBS houve a troca de quase toda equipe. Verificamos que 40,3% dos colaboradores referiram tempo de vivência no ensino médico de um a três anos, portanto estão no cenário da articulação ensino-serviço há pouco tempo. No presente estudo, a participação do serviço no ensino-aprendizagem foi considerada pouco satisfatória(34,7%). Constatou-se nos discursos a percepção de alunos e docentes de que deve haver maior envolvimento do serviço no processo ensino aprendizagem, acolhendo adequadamente o aluno. Interessante observar que os representantes do serviço não compartilham essa necessidade com a academia. Igualmente, os docentes não compartilham com alunos e profissionais do serviço a percepção de que a participação do aluno na UBS deveria ser ampliada. Essas constatações mostram que os interesses são diferentes e que há um distanciamento entre os atores envolvidos. Em relação à participação do aluno na UBS, Gil 86 cita a falta de tempo para desenvolver mais atividades de intervenção com a comunidade e maior vínculo e aponta pouco envolvimento por parte do serviço nos problemas identificados e propostas feitas pelos estudantes. Esse autor identifica alguns problemas fundamentais na participação dos alunos: pouca adesão dos estudantes por não terem conhecimentos, habilidades e atitudes que lhes permitam assumir procedimentos relacionados ao cuidado diante da demanda existente nos serviços; os estudantes tendem a sentir que atrapalham as atividades das UBS e ficam frustrados com esta situação; eles sentem que perdem seu tempo e não compreendem por que precisam ir as UBS e o quê, de fato, têm a aprender com e nos serviços locais. 63 Reuniões conjuntas entre os segmentos parceiros e escutas mais cuidadosas das equipes de saúde podem ser alternativas de enfrentamento dessas questões. Uma relação positiva de respeito e amizade pode favorecer essa interação. Os resultados da nossa pesquisa coincidem com alguns dos achados de Gil 86 como constatamos no discurso: Os alunos devem ter mais autonomia, mais carga horária, passar mais tempo na UBS para conhecer melhor os profissionais e os serviços oferecidos e com o auxílio do professor atender para compreender na prática o funcionamento da unidade, além de ter maior contato com os pacientes e criação de um maior vínculo. Todavia, o discurso os alunos facilitam o atendimento com algumas famílias mostra um trabalho conjunto, em que há complementaridade, portanto manifestando uma forma de interação da Universidade com o serviço. Na interface do maior envolvimento do aluno na UBS está o discurso sobre o conhecimento da realidade do serviço e da comunidade; os alunos deveriam conhecer o diagnóstico de saúde da UBS e compreender melhor a realidade do serviço/comunidade. Essa é uma recomendação das DCN e um dos princípios do SUS para uma medicina voltada para as reais necessidades da população. Alves 117 relata a experiência em que a inserção dos estudantes ocorre no processo de trabalho desenvolvido na unidade mediante participação no acolhimento aos usuários, reconhecimento do território através da elaboração da cartografia da unidade e visitas ao território. Há uma ênfase no início do curso para a exploração do ambiente, da unidade de saúde, dos recursos e da dinâmica da comunidade e nas séries mais avançadas destacam-se as atividades de planejamento, programação e avaliação. Como demonstra Anjos 124 em "Vivendo o SUS: uma experiência prática no cenário da atenção básica” os alunos do curso de Medicina da FCMS-PUC/SP trabalharam em duplas, em corresponsabilidade, planejaram e executaram atividades em grupos na área de territorialidade da unidade de saúde, tinha como meta realizar intervenções de saúde na família, planejar e executar ações comunitárias e de rastreamento, participar ativamente dos trabalhos cotidianos da unidade-base e integrar ações de saúde enfocando os centros comunitários locais (escolas, creches e asilos). O planejamento das ações precisa ser contextualizado e as atividades realizadas devem atender as reais necessidades do serviço/comunidade. Isso pressupõe diagnóstico, planejamento conjunto e avaliação; compartilhamento de produção e produto. Sá 125 considera importante destacar que este cenário é mutável e dinâmico, pois os diferentes elementos que estruturam e organizam nossa sociedade estão em constante 64 conflito, despertando a necessidade de inclusão de temas e questões contemporâneos, mesmo que ainda não estejam visualizados no âmbito da comunidade. Apesar de ser incipiente a integração-ensino-serviço em nosso meio, a Universidade tem procurado desenvolver ações junto a UBS e a comunidade local como proposto pelo módulo de Prática de Atenção em Saúde. De acordo com os objetivos de aprendizagem desse módulo, os alunos desenvolvem projetos de intervenção e apresentam seus resultados no Fórum do PAS realizado anualmente na FCMS-PUC/SP. As apresentações são digitalizadas e arquivadas no acervo da biblioteca. A Universidade ao promover esse espaço de avaliação e discussão convida profissionais das unidades de saúde, docentes e discentes proporcionando integração entre eles. O discurso há idas e vindas, pois a integração é um aprendizado, [...] portanto vivenciar o processo leva tempo é emblemático e se refere à articulação ensino serviço como processo, portanto em construção. Por isso, requer esforço conjunto da Universidade e do serviço, planejamento político e pedagógico e incentivo, entre outras medidas. Finkler 126 em seu estudo também concluiu que o processo de articulação ensino e serviço encontra-se incipiente e em construção, com lacunas na articulação com a gestão dos serviços e o controle social. Concluiu ainda que os cursos precisam avançar, em muito, nas alianças e ações estratégicas com base na educação permanente em saúde, a fim de que as novas mudanças curriculares sejam efetivamente capazes de colaborar com o aperfeiçoamento do SUS. Há desafios a serem superados. No curso de Medicina da FCMS-PUC/SP, os primeiros passos em direção às mudanças vieram com a reforma curricular e com muita luta por parte dos docentes envolvidos nesse processo. Como em todas as formas de mudança ocorre sempre alguma resistência, mas para que o ‘’novo’’ tenha lugar é necessário abrir espaços, ousar e desafiar. Para um curso médico de mais de 50 anos, tradicionalmente voltado para a área hospitalar, passar a introduzir todos os alunos de todos os anos nas Unidades Básicas, provocando inicialmente muito espanto, curiosidade, e quiçá duvidas aos atores, pois agora estavam em outro cenário, despidos das paredes do Grande Hospital, indo ao encontro da comunidade não foi pouco. Igualmente foi ousada a mudança do paradigma pedagógico ao se adotar como estratégia as metodologias ativas de aprendizagem. Segundo Morais 112 para mudar é necessário conhecer, discutir, repensar e reorientar. A FCMS-PUC/SP implantou as metodologias ativas e, pela problematização procura fazer com que os alunos conheçam o contexto social, problematizem a realidade e desvelem a aplicabilidade dos saberes. A Aprendizagem Baseada em Problema (ABP ou 65 PBL) desperta nos alunos uma tendência a reflexão entre o ideal e o possível para a saúde. Assim, para se pensar em transformar as práticas vigentes é preciso se apropriar da realidade concreta, social e de saúde, refletindo à luz dos ideais e propondo um novo, que deve ser incorporado e reproduzido por todos os envolvidos. 112 O processo de mudança, lento por sua própria complexidade, requer agregação de docentes e profissionais, possibilitando-lhes experimentar, refletir e incorporar novos conceitos, provocando integração ensino-serviço de fato. Caetano 92 mostra a necessidade de repensar a prática numa proposta de criar outros possíveis caminhos para consolidação da IDA, que sejam úteis para os usuários dos serviços, alunos, profissionais da assistência e docentes. A incorporação dos universos da Academia e o do Trabalho perpassa por processos dinâmicos muito complexos, pois envolve pessoas de diferentes formações e com propósitos diversos. A integração real de pessoas ocorre com a aproximação, parainteragir com seus conhecimentos e habilidades, sejam elas adquiridas na academia, no trajeto profissional ou na própria experiência de vida. 127 A articulação ensino-serviço no curso médico é incipiente, mas avança como responderam os colaboradores desta pesquisa. Podem ser considerados indutores dessa construção a reforma curricular, o ensino problematizador, os cenários de prática além dos muros do hospital, o convênio entre a universidade e a SMS, o PET-Saúde. O PET saúde surge no DSC como um instigador da integração ensino e serviços. Vem na forma de incentivo governamental, passa a integrar o profissional de saúde ao universo do ensino aprendizagem e proporciona valorização, conhecimento e troca de saberes, utilizando educação permanente e oportunidades de discussão dentro do ambiente da UBS. A elaboração de projetos em parceria tem o potencial de promover a valorização do profissional e o processo de ensino. Entre os colaboradores desta pesquisa 34% participam de algum projeto Pró-Saúde ou PET-Saúde e são várias as produções resultantes dessa parceria, entre elas a publicação que trata de protocolo em saúde mental pactuado na unidade básica de saúde. Um aspecto relevante do PET-Saúde é o desenvolvimento de ferramentas para estimular o aprendizado, pois “torna mais atrativas as praticas em saúde nas unidades locais a fim de aumentar a adesão dos estudantes, docentes e equipe local. ’’ 86 O PET-Saúde é apontado como um fator que estimula e influencia a satisfação do aluno, bem como possibilita a construção de opiniões conjuntas com a participação de vários cursos da área da saúde, contribuindo significativamente para a integração ensino-serviço. 126- 128 66 67 6.CONCLUSÃO A UBS vem se mostrando um cenário fértil ao desenvolvimento do ensino- aprendizagem e da integração ensino e serviços de saúde. Conforme as recomendações das DCN os novos profissionais estão sendo formados na diversidade de cenários. Os espaços de intersecção entre ensino e serviço são importantes para a formação em saúde e também para a consolidação do SUS, mas são também palcos de conflitos e dificuldades. Não há culpados. Embora haja interesses distintos, nem sempre são antagônicos.59 Cada instituição carrega a sua história de construção e inserção no modelo assistencial vigente e certamente há em comum o compromisso ético com a vida na prática do cuidado em saúde. Uma articulação entre ensino e serviço mais estreita exige mediações complexas, pois há desigualdades e contradições na relação entre academia, serviços e comunidade. Pressupõe construção de projetos coletivos, responsabilidade compartilhada, espaços de diálogo solidário e, sobretudo, negociação. É necessário que haja coerência entre os projetos do serviço e da academia; os profissionais do serviço sintam-se corresponsáveis pela formação dos futuros profissionais e os docentes sintam-se parte do serviço. 59 Diante dessa complexidade justifica-se compreender a integração ensino-serviço a partir da percepção de seus participantes, buscando diferenciar o que aproxima e o que distancia os componentes desse processo e assim apontar os avanços necessários. Os colaboradores deste estudo (14 docentes, 36 alunos e 38 profissionais dos serviços) declararam-se satisfeitos com a articulação ensino serviço em proporções que variaram de 35,2% a 63,6% conforme o indicador apresentado. Os menores índices de satisfação recaíram na infra-estrutura da UBS, negociação de espaços e horários, participação do serviço no ensino-aprendizagem. Entre esses atores, 73,9% perceberam avanços na articulação ensino e serviço nos últimos anos. As sugestões para contribuir com a articulação ensino-serviço resultaram em 14 discursos do sujeito coletivo (DSC), consideradas contribuições para o desenvolvimento desse processo, portanto indicadores em construção e organizados de forma a dar visibilidade a aspectos estruturais, espaços de diálogo e espaços de atuação no encontro entre academia e serviço. Envolvimento da universidade no serviço, comunicação, estrutura da UBS, integração entre ensino e serviço e planejamento foram temas compartilhados pelas três 68 categorias de respondentes. Os temas mais recorrentes foram envolvimento da universidade, comunicação e estrutura física da UBS. Os comentários sobre a articulação ensino e serviço resultaram no discurso emblemático da integração ensino serviço como processo e o PET-Saúde surge como indutor do processo em construção. São limitadores do estudo possíveis vieses decorrentes da adaptação do instrumento de coleta de dados com base nos referencias teóricos da integração ensino e serviço sem proceder à validação de conteúdo, dada a premência de aplicá-lo aos alunos que estavam se formando. Também a impossibilidade de realizar o grupo focal, previsto em um segundo momento para conhecer a percepção dos colaboradores sobre a evolução da integração ensino-serviço nas unidades básicas de saúde, limitou a compreensão mais aprofundada desse processo em evolução. Este estudo destina-se aos docentes, discentes e profissionais de serviço que estão à frente da integração docente assistencial propiciando reflexão para que a formação dos futuros médicos na atenção primária seja mais efetiva, consolidando o SUS e qualificando os cuidados de saúde em todos os pontos e níveis da rede. Todavia, a amostra intencional e a singularidade do processo de integração ensino-serviço não permitem a generalização dos resultados. Vale destacar o ineditismo do estudo em nosso meio e no cenário nacional, visto que há carência de estudos publicados sobre a articulação ensino-serviço no curso médico na perspectiva dos seus participantes. Igualmente a análise das questões de livre discurso na ótica das representações sociais permitiu iluminar o campo social pesquisado, resgatando as semelhanças e diferenças entre visões dos atores envolvidos, variantes individuais das opiniões compartilhadas coletivamente. Pesquisas futuras incluindo a percepção dos usuários no quadrilátero docente, alunos, profissional, usuário seriam bem vindas, bem como estudos para analisar o impacto das novas propostas. “Processo em construção e reconstrução com idas e vindas” é talvez a melhor representação do caminhar conjunto que desafia a todos. Como contracenar nesse cenário (re) significando os processos de cuidar, de aprender, de participação conjunta. O distanciamento que existe emergiu nos discursos dos colaboradores deste estudo e é, sobretudo, no diálogo e na negociação que a distância será vencida. 69 A disposição para o diálogo, para a solidariedade nas relações, para um projeto centrado no usuário são caminhos possíveis. Instrumentos e mecanismos mais perenes tanto na universidade como nos serviços são essenciais. As políticas de infra-estrutura, incentivo, gestão, educação permanente, remuneração, participação são importantes, mas valores, atitudes e práticas são construídas nos espaços de atuação, cenários da aprendizagem, no dia a dia por docentes, estudantes, profissionais e usuários. 70 71 REFERÊNCIAS 1. Brasil. Lei nº 9.394, de 20 de dezembro de 1996. Estabelece as diretrizes e bases de educação nacional [Internet]. Brasília, DF; 1996 [acesso em 22 jul. 2011]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9394.htm. 2. Brasil. Resolução CNE/CES nº 4, de 7 de novembro de 2001. 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A pesquisa e a articulação ensino-serviço na consolidação do Sistema Único de Saúde. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(n. esp.2):1696-700. 121. Alves LVV, Cardoso LS, Dimkoski ED. Percepção do Programa Saúde da Família a partir de estagiários do projeto VER-SUS – Vivências e Estágios na Realidade do Sistema Único de Saúde. Fam Saúde Desenv [Internet]. 2005 [acesso em 26 fev. 2013]; 7(3):266-71. Disponível em: http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/refased/article/view/8035/5657. 82 122. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humanização. Formação e intervenção. Brasília: Ministério da Saúde; 2010 [acesso em 26 fev. 2013]. (Série B. Textos Básicos de Saúde) (Cadernos HumanizaSUS, v. 1). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_humanizaSUS.pdf. 123. Oliveira MS. O papel dos profissionais de saúde na formação acadêmica. Rev Olho Mágico. 2003; 10(2):37-39. 124. Anjos RMP, Gianini RJ, Minari FC, Luca AHS, Rodrigues MP. "Vivendo o SUS": uma experiência prática no cenário da atenção básica. Rev Bras Educ Méd [Internet]. 2010 [acesso em 27 fev. 2013] ; 34(1):172-83. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022010000100021. 125. Sá PK, Miranda JC. Análise sobre o desenvolvimento de cenários em atenção básica no curso médico da Faculdade de Medicina de Petrópolis/FASE/RJ. Cad ABEM. 2008 [acesso em 14 fev. 2013]; 4. Disponível em: http://www.abem- educmed.org.br/pdf_caderno4/artigo_paulo_klingelhoefer.pdf. 126. Finkler M, Caetano JC, Ramos FRS. Integração Integração “ensino-serviço” no processo de mudança na formação profissional em Odontologia. Interface Comunic Saude Educ. 2011; 15(39):1053-67. 127. Pereira JG. Articulação ensino-serviço para a construção da vigilância da saúde: em foco o distrito do Butantã [dissertação] [Internet]. São Paulo: USP; 2007 [acesso em 02 jan. 2013]. Disponível em: HTTP://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7137/.../Juliana_Guisardi.pdf 128. Neumann CR, Miranda CZ. Ensino de atenção primária à saúde na graduação: fatores que influenciam a satisfação do aluno. Rev Bras Educ Méd [Internet]. 2012 [acesso em 22 nov. 2012]; 36(1 Supl. 2):42-9. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbem/v36n1s2/a07v36n1s2.pdf. 83 APÊNDICE A – Instrumento de Coleta de Dados INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS INSTRUÇÕES O questionário abaixo contém questões fechadas, mistas (abertas e fechadas) e abertas. Para as do primeiro tipo, solicita-se que você assinalecom X a alternativa escolhida. As do segundo tipo requerem que você proceda como na forma anterior e complemente respondendo por extenso no espaço sublinhado. As do último tipo requerem que você responda escrevendo por extenso nos espaços sublinhados. O preenchimento de todas as questões é de suma importância para a pesquisa em questão. Grata pela colaboração QUESTIONÁRIO A. Caracterização do entrevistado: 1-Você é: Profissional da rede básica municipal ( ) Docente do curso de Medicina ( ) Aluno de Graduação em Medicina ( ) 2-Qual a sua categoria profissional_______________ 3-Qual o seu tempo de formação profissional____________ 4-Sexo ( ) M ( ) F 5-Idade:_________ 6-Qual o seu tempo de vivência no processo ensino aprendizagem no curso de Graduação em Medicina______________ 84 7-Em qual (s) Unidade(s) de Saúde você atua neste momento? ________________________________________________ 8- Quais foram as Unidades de Saúde que você teve a oportunidade de contar com a presença dos atores do processo ensino-aprendizagem (profissionais, docentes e discentes)?_________________________________________________________ 9-Você participa ou participou de algum projeto? (PET-SAÚDE, PROMED, PRÓ-SAÚDE). ( ) Sim Qual ? _______________ ( ) Não B. Opinião sobre a integração ensino-serviço no curso de Medicina 1. Você conhece os preceitos das Diretrizes Curriculares Nacionais para o ensino superior nas áreas de saúde, principalmente os do curso médico? ( ) Sim ( ) Não 2 . Em sua opinião existe planejamento conjunto do processo de ensino-aprendizagem entre a universidade e as unidades básicas de saúde? ( ) Sim ( ) Não Não sabe ( ) 3. Em caso de sim, como ocorre esse planejamento? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________ 85 4. Assinale a alternativa que corresponde ao seu grau de satisfação em relação à: 4.1. Identificação das necessidades do serviço pela Universidade ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Pouco satisfeito ( ) Insatisfeito 4.2. Pactos de contribuição docente/discente no serviço ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Pouco satisfeito ( ) Insatisfeito 4.3. Negociação de espaços, horários e tecnologias ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Pouco satisfeito ( ) Insatisfeito 4.4. Participação dos profissionais do serviço no processo ensino-aprendizagem ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Pouco satisfeito ( ) Insatisfeito 4.5. Instalações físicas da unidade ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Pouco satisfeito ( ) Insatisfeito 4.6 Equipamentos existentes na unidade ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Pouco satisfeito ( ) Insatisfeito 4.7. Relacionamento entre os atores envolvidos ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Pouco satisfeito ( ) Insatisfeito 5.Você sentiu alguma evolução na integração entre Universidade e serviço nos últimos anos ? ( ) Sim ( ) Não 6. Comente ou dê sugestões para contribuir com a integração Universidade/serviços_________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 86 C. Interesse em participar de grupo focal (Grupo Focal é uma modalidade de pesquisa em que são coletados dados por meio de interações grupais. Consiste em reunir um grupo, com local e horário pré-determinado e combinado, para discutir um tema ou tópico sugerido pelo pesquisador. A reunião tem a duração aproximada de 60 min). Gostaria de participar de um grupo focal? ( ) Sim ( ) Não Em caso de sim deixe seu contato e disponibilidade de dia e horário. Contato: Nome:______________________________________________________________________ _______________________________________________________________ Telefone ( ) ______________________ Dia___________________________hora 87 APÊNDICE B – Carta aos colaboradores da pesquisa CARTA AOS COLABORADORES DA PESQUISA Prezado (a) Formando (a) do Curso de Medicina Solicitamos a sua colaboração respondendo o questionário em anexo referente ao projeto de pesquisa “A UBS como instituição privilegiada no processo ensino – aprendizagem e na integração universidade /serviço: mudanças e tendências”. Trata-se de pesquisa da aluna do Mestrado Profissional, da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC/SP, Simone Bueno de Oliveira Carvalho que tem como objetivos: • Conhecer a percepção de alunos e docentes do curso de Medicina e de profissionais das unidades básicas de saúde sobre a integração ensino-serviço. • Identificar, na perspectiva desses atores, possíveis caminhos para fortalecer a relação entre a universidade e serviço de saúde. • Contribuir para a consolidação da reforma curricular e do SUS, assim como para a qualidade da formação de futuros profissionais. As opiniões dos alunos são de suma importância para o alcance dos objetivos propostos. Caso concorde em participar, pedimos a gentileza de devolver o questionário respondido e o TCLE assinado ao final da aula. Qualquer dúvida, os dados para contato com a pesquisadora são os que seguem: Enfermeira Simone Bueno de Oliveira Carvalho Endereço: Rua Capitão Bento Mascarenhas Jequitinhonha, 1635 Jd.América-Sorocaba/SP Telefone (15) 7835-0972 Agradecemos imensamente a atenção e reiteramos protestos de estima e consideração. Atenciosamente Simone Bueno de Oliveira Carvalho 88 Prezado (a) Profissional da Unidade Básica de Saúde Solicitamos a sua colaboração respondendo o questionário em anexo referente ao projeto de pesquisa “A UBS como instituição privilegiada no processo ensino – aprendizagem e na integração universidade /serviço: mudanças e tendências”. Trata-se de pesquisa da aluna do Mestrado Profissional, da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC/SP, Simone Bueno de Oliveira Carvalho que tem como objetivos: • Conhecer a percepção de alunos e docentes do curso de Medicina e de profissionais da rede básica de saúde sobre a integração ensino-serviço. • Identificar, na perspectiva desses atores, possíveis caminhos para fortalecer a relação entre a universidade e serviço de saúde. • Contribuir para a consolidação da reforma curricular e do SUS, assim como para a qualidade da formação de futuros profissionais. As opiniões dos profissionais das unidades básicas de saúde são de suma importância para o alcance dos objetivos propostos. Caso concorde em participar, pedimos a gentileza de devolver o questionário respondido e o TCLE assinado ao coordenador da unidade. Qualquer dúvida, os dados para contato com a pesquisadora são os que seguem: Enfermeira Simone Bueno de Oliveira Carvalho Endereço: Rua Capitão Bento Mascarenhas Jequitinhonha, 1635 Jd.América-Sorocaba/SP Telefone (15) 7835-0972 Agradecemos imensamente a atenção e reiteramos protestos de estima e consideração. Atenciosamente Simone Bueno de Oliveira Carvalho 89 Prezado (a) Professor(a) ___________________________________ Solicitamos a sua colaboração respondendo o questionário em anexo referente ao projeto de pesquisa “A UBS como instituição privilegiada no processo ensino – aprendizagem e na integração universidade /serviço: mudanças e tendências”. Trata-se de pesquisa da aluna do Mestrado Profissional, da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC/SP, Simone Bueno de Oliveira Carvalho que tem como objetivos: • Conhecer a percepção de alunos e docentes do curso de Medicina e de profissionais da rede básica de saúde sobre a integração ensino- serviço. • Identificar, na perspectiva desses atores, possíveis caminhos para fortalecer a relação entre a universidade e serviço de saúde. • Contribuir para a consolidação da reforma curricular e do SUS, assim como para a qualidade da formação de futuros profissionais. As opiniões dos docentes que atuam nas unidades básicas de saúde são de suma importância para o alcance dos objetivos propostos. Caso concorde em participar, pedimos a gentileza de devolver o questionário respondido e o TCLE assinado na Secretaria Setorial. Qualquer dúvida, os dados para contato com a pesquisadora são os que seguem: Enfermeira Simone Bueno de Oliveira Carvalho Endereço: Rua Capitão Bento Mascarenhas Jequitinhonha, 1635 Jd.América-Sorocaba/SP Telefone (15) 7835-0972 Agradecemos imensamente a atenção e reiteramos protestos de estima e consideração. Atenciosamente Simone Bueno de Oliveira Carvalho 90 APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO A Unidade Básica de Saúde como cenário para o ensino-aprendizagem do profissional médico: Reflexões sobre a parceria ensino e serviço Eu,_________________________________________________RG_______________ Concordo em participar deste estudo sabendo que responderei a um questionário sobre a integração entre a universidade e as unidades básicas de saúde no processo de ensino e aprendizagem do curso de Medicina. Além disso, estou ciente que poderei participar de um grupo de discussão sobre o assunto, caso eu tenha disponibilidade. Sei que em caso de dúvida ou intercorrência poderei recorrer à pesquisadora responsável Enfermeira Simone Bueno de Oliveira Carvalho, residente à Rua Capitão Bento Mascarenhas Jequitinhonha, 1635, Jd.América-Sorocaba/SP, através do telefone (15) 7835- 0972. Também poderei contatar, caso queira esclarecer dúvidas, o Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUCSP, através do telefone (15) 3212-9896. Sei que estou livre para decidir se desejo participar ou não da pesquisa e que posso desistir do estudo em qualquer fase, podendo fazê-lo sem qualquer prejuízo. Recebi garantias de que será mantido sigilo sobre a minha identidade. Este é um documento em duas vias, uma pertence a você e a outra deve ficar arquivada com a pesquisadora. Nome_____________________________Assinatura_____________________ Testemunha _______________________Assinatura_____________________ Pesquisadora Responsável___________________________Assinatura___________________ Data ___/___/___ 1ª via entrevistado 91 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO A Unidade Básica de Saúde como cenário para o ensino-aprendizagem do profissional médico: Reflexões sobre a parceria ensino e serviço Eu,_________________________________________________RG_______________ Concordo em participar deste estudo sabendo que responderei a um questionário sobre a integração entre a universidade e as unidades básicas de saúde no processo de ensino e aprendizagem do curso de Medicina. Além disso, estou ciente que poderei participar de um grupo de discussão sobre o assunto, caso eu tenha disponibilidade. Sei que em caso de dúvida ou intercorrência poderei recorrer à pesquisadora responsável Enfermeira Simone Bueno de Oliveira Carvalho, residente à Rua Capitão Bento Mascarenhas Jequitinhonha, 1635, Jd.América-Sorocaba/SP, através do telefone (15) 7835- 0972. Também poderei contatar, caso queira esclarecer dúvidas, o Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUCSP, através do telefone (15) 3212-9896. Sei que estou livre para decidir se desejo participar ou não da pesquisa e que posso desistir do estudo em qualquer fase, podendo fazê-lo sem qualquer prejuízo. Recebi garantias de que será mantido sigilo sobre a minha identidade. Este é um documento em duas vias, uma pertence a você e a outra deve ficar arquivada com a pesquisadora. Nome_____________________________Assinatura_____________________ Testemunha _______________________Assinatura_____________________ Pesquisadora Responsável___________________________Assinatura___________________ Data ___/___/___ 2ª via pesquisadora 92 APÊNDICE D – Quadro comparativo Quadro de comparativo de principais artigos no cenário ensino-aprendizagem em atenção básica.(foram analisados 8 artigos com os pontos positivos Negativos e principais contribuições) busca BIREME ,BVS,LILACS,GOOGLE ACADEMICO Artigo/A utor Curso/ano Pontos positivos Pontos negativos Princípios e contribuições/conclusões 1* Costa109 Enfermagem/2 008 _Relacionament o interpessoal _autoconfiança _convivencia- saber _tristeza _sensação de impotência e medo _Recomenda que o ensino de enfermagem continue priorizando as USF como cenário educativo na ABS _Aprendizagem significativa. 2*Ferreir a Medicina/2007 _Vinculo que se estabelece _Construção do conhecimento no cotidiano das ações de saúde _contribuição social do estudante _Aprimoramento das relações _Olhar para a diversidade _Reconhece o caráter social desta Unidade como currículo conjugador da pratica. _ampliação do cuidado a partir da necessidade _Construção de sujeitos críticos e reflexivos. _aprender a aprender com a realidade. _formação de um olhar sobre o SUS. _Cenário Primordial. _Aprendizagem significativa. _ 3*Gil Medicina/2008 _inserção precoce. Desenvolviment o de habilidades voltada a Humanização _diversificação do cenário _baixa adesão e pouco estimulo a participação -Tornar mais atrativo as praticas em saúde nas unidades locais afim de aumentar a adesão dos estudantes,docentes e equipe local. _UBS como espaço do cuidado. 4*Ferreir a Medicina(doce ntes)/ 2010 - Diversificação dos cenários de ensino- aprendizagem. - aproxima os estudantes da vida cotidiana da - A formação profissional dos estudantes da área da saúde necessita de uma estrutura -Considera-se fundamental o papel exercido pela ABS na formação dos profissionais de saúde, notadamente profissionais críticos e reflexivos, destacando-se o papel 93 população e desenvolve um olhar crítico, possibilitando cuidar dos reais problemas da sociedade. -O papel docente na construção da formação baseada na ABS que permita e facilite o trânsito entre teoria e prática. - devem-se produzir interações positivas entre o agir tecnológico e a lógica das necessidades de saúde dos usuários, individuais e coletivas - sua inserção no processo de ensino- aprendizagem necessita de capacitações permanentes transformador e emancipador que o docente exerce nessa formação. - o papel da Atenção Básica em Saúde na construção do SUS sob a ótica docente; o papel do SUS na formação profissional de novos sujeitos; o papel docente na construção profissional de novos sujeitos. - O PSF parece que veio pra cuidar de populações mais carentes [...] não é medicina para pobres, mas é uma reorganização da visão de que as pessoas são mais bem cuidadas quando têm uma referência em suas vidas. (E1P1) - visão humanística do novo profissional de saúde, - cenário real da prática em saúde, desenvolvenos estudantes competências e habilidades essenciais à sua atuação — como postura profissional, comunicação interpessoal, valorização do contexto dos pacientes, relações éticas e trabalho em equipe - aprendizado no cenário da ABS desde o início do curso se diferencia do aprendizado de outros estudantes pelos vínculos que os alunos estabelecem e pela formação crítico-reflexiva que desenvolvem ao aprender a aprender com a realidade em que se inserem. 5*Souza Odontologia/2 -Parceria ensino- - a visão dos - grandes acréscimos 94 011 serviço -Estrutura curricular -Mudança de paradigma -Práticas pedagógicas - o contato com a comunidade, que proporciona a oportunidade de percepção do indivíduo, inserido no meio social, possibilitando a formação humanizada em saúde estudantes sobre os serviços públicos, considerando- os de baixa qualidade e insuficientes - preceptores quanto os docentes encontram-se fragilizados e necessitam de formação para atuar de maneira mais resolutiva na nova lógica curricular. - A relação entre preceptores e docentes é percebida como a mais delicada trazidos com a formação aliada ao serviço é o conhecimento dos serviços públicos de saúde. - O processo de corresponsabilização deve ser fortalecido -"identificar a necessidade de mudança, buscar novos conceituais e explorar práticas inovadoras" são elementos indispensáveis, mas não suficientes para superar o paradigma hegemônico instalado nas instituições de ensino. É preciso aproximação e comprometimento de todos os participantes, fazendo com que as mudanças cheguem às salas de aula. - A integração ensino- serviço é percebida como potencial estratégia colaboradora do processo de mudança de práticas na formação em saúde, apesar de haver grupos resistentes. -cenário privilegiado 6*Sá Medicina- Petropolis/200 8 -experiência inovadora inicia com ambulatório e desenvolve equipes ESF em parceria Universidade e prefeitura - cenários de atenção básica, mais especificamente PSF, para estudantes de pós graduação de Zaragoza, da Espanha. - instituição introduziu esta questão ambiental e - A inquietude é a mola mestra da criatividade, e ainda estávamos insatisfeitos com os resultados obtidos. Modelos experimentais de inclusão de estudantes dos primeiros anos do curso médico nos impuseram demasiado desgaste junto ao corpo - A inserção da instituição no campo da atenção básica não era mais apenas um desejo, mas uma realidade - É importante destacar que este cenário é mutável e dinâmico, pois os diferentes elementos que estruturam e organizam nossa sociedade estão em constante conflito, despertando a necessidade de inclusão de temas e questões contemporâneos, mesmo que ainda não estejam visualizados no âmbito das comunidades - O desenvolvimento de atividades no cenário de 95 de sustentabilidade no PCSS desde o primeiro ano do curso. discente. Por ser uma prática experimental, o estudante não estava comprometido com o trabalho e, ao se deparar com as exigências acadêmicas das demais disciplinas, a primeira atividade a ser renegada era a prática nas unidades de Saúde da Família, pejorativament e chamada pelos estudantes de “postinho”. os conteúdos abordados ainda necessitavam de uma boa lapidação em termos de volume, pertinência e cadência. atenção básica, ao contrário do que muitos pensam, é bastante complexo, mas um importante desafio a vencer para o bem da sociedade e a saúde das instituições de ensino. 7* Massote Medicina/2011 -consulta clinica ,atividade individual (desenvolviment o habilidades teórico e pratica) -Integralidade -Discussão em grupo ,temas APS -VD proporcionando integração com ACS e comunidade. -Principal atividade (consulta clinica) tida como tradicional centrada no medico. - Questionament o quanto a efetividade para os acadêmicos( compreender -Cenário importante. -VD ‘’tecnologia de interação potencial ‘’capaz de contribuir no âmbito PSF para nova proposta de atendimento integral e humanizado. -Propicia ao estudante nova percepção do processo saúde doença que passa a ser percebido nas questões sociais. -Surpresa dos estudantes com a realidade encontrada,superando (pré) 96 -conhecimento dos setores e atividades da UBS,territorializ acao ,equipes. -Integração entre disciplinas e com equipe. as limitações medicas ,já que a APS exige intervenções intercetoriais) -diferenças entre integração nas diferentes equipes. conceitos estabelecidos e incorporando novos valores . -Conhecimento da lógica organizacional da UBS. 8*Prearo - Interface Medicina Botucatu/2011 -A importância da diversificação do cenário de ensino. -Importância do perfil do supervisor em relação ao conhecimento do SUS. -Incentivo a ética e respeito=Humani zação. -Importância do aprendizado centrado na pratica cotidiana em atenção básica. -o aprendizado dos principais problemas de saúde. -Problema em aberto,modo de trabalho medico no serviços de UBS. -O aluno ainda não possui total “autonomia’’,p recisa ser estimulado. -Dinâmica da UBS=Complex a -conhecimento do cotidiano. -O educador favorece o aprendizado. -experiências na comunidade como oportunidade para vivenciar a complexidade da APS. -Ensino APS se faz necessário ,,sistematização do conhecimento e avaliação continua. 9*Carval ho PUC/Sorocaba 2013 -indicadores de satisfação da integração docente- assistencial Positivos -acreditam que houve evolução na integração ensino-servico -falta de conhecimento por parte dos atores a respeito das DCN -Falta de planejamento conjunto -caminhando para uma melhoria através de planejamento conjunto , -desenvolver estratégias que estimule os atores a participação . -sugestoes para melhoria da integracao Envolvimento universidade, Participação do aluno na UBS, Comunicação, Estrutura da UBS,Conhecimento da realidade,Integração universidade serviço,Planejamento,Consc ientização, 97 Envolvimento do serviço, Integração como processo, Corpo docente, Ampliar agenda, Integração de protocolos, Objetivos de aprendizagem do PAS, Comissão técnica cientifica CMS, Relação de autores dos artigos analisados no quadro acima: 1*Costa LM. Aprendizagem na convivência: o estágio curricular em enfermagem. Rev Eletrôn. Enferm. 2008; 10(4). 2*Ferreira RC, Silva RF, Aguera CB. Formação do profissional médico: a aprendizagem na atenção básica de saúde. Rev Bras Educ Méd. 2007; 31(1):52-59. 3*Gil CRR, Turini B, Cabrera MAS, Kobatsu M, Orquiza SMC. Interação ensino, serviço e comunidade: desafios e perspectivas de uma experiência de ensino aprendizagem na atenção básica. Rev Bras Educ Méd. 2008; 32(2):230-9. 4*Ferreira RC, Fiorini VML, Crivelaro E. Formação profissional no SUS: o papel da Atenção Básica em Saúde na perspectiva docente. Rev Bras Educ Méd. 2010; 34(2):207–15. 5*Souza AL, Carcereri DL. Estudo qualitativo da integração ensino-serviço em um curso de graduação em Odontologia. Interface. 2011; 15(39). 6*Sá PK, Miranda JC. Análise sobre o desenvolvimento de cenários em atenção básica no curso médico da Faculdade de Medicina de Petrópolis/FASE/RJ. Cad ABEM. 2008; 4. 7*Massote AW, Belisário AS, Gontijo E. Atenção Primária como cenário de prática na percepção de estudantes de Medicina. Rev Bras Educ Méd. 2011; 35(4):445-53. 8*Prearo AY, Rizzato ABP, Martins STF. O ensino de pediatria na atenção básica em saúde entre as fronteiras do modelo biomédico e a perspectiva da integralidade do cuidado: a visão dos médicos supervisores. Interface. 2011; 15(39):1039-51. 9*Carvalho SBO. A Unidade Básica de Saúde como cenário para o ensino-aprendizagem do profissional médico: reflexões sobre a parceria ensino e serviço. 98APÊNDICE E – Ideias centrais e expressões chave Expressões chave da ideia central “planejamento conjunto do processo de ensino- aprendizagem na UBS” Quadro 1 - Expressões chave da ideia central “planejamento conjunto do processo de ensino-aprendizagem na UBS” Sujeitos Expressões-chave P3 No inicio e final do ano a coordenação e equipe participam do planejamento, avaliação e apresentação final. A20 Através de reuniões com as agentes e participação A28 Reuniões com equipes de saúde P28 O planejamento é feito com as enfermeiras e coordenação A30 Através de fluxograma que orienta atividades nos diversos cenários que tem como centro a UBS. D2 Na Universidade e centro de saúde P4 Sim, pois a universidade tem como objetivo atuar junto a UBS em suas necessidades e serviços oferecidos, isto exige um planejamento anterior D1 Há dois momentos de planejamento um de gestão, que envolve diretores/coordenadores em saúde com o secretario de saúde /gestores da secretaria e segundo: de operacionalização, que envolve os professores que atuaram em campo com os profissionais/coordenadores das UBS. 99 Ideias centrais e expressões chave sobre as sugestões e comentários para contribuir com a integração Universidade e serviço Ideia central 1: Estrutura da UBS Sujeitos Expressões–chave DP1 Maior espaço físico A3 Espaço reservado para uso dos alunos e professores nas UBS A13 Termos um próprio espaço físico na UBS A14 Espaço físico A15 Salas específicas para uso somente dos alunos DP3 Melhorar estrutura da UBS ajustando para aprendizagem ao todo D9 Preparar as UBS para o processo de ensino-aprendizagem: estrutura física, material,pacientes (cadastros informatizados) P33 Primeiro aumentar o espaço físico da unidade para ter mais opções de especialidades medicas Ideia central 2: Envolvimento da universidade Sujeitos Expressões–chave DP 1 Mais envolvimento por parte da universidade A 3 Criação de consultas específicas para o grupo da faculdade A 5 Maior participação de docentes na UBS A 6 O ideal seria os professores atenderem consulta nas UBSs. Os médicos da UBS têm boa vontade, mas tem condutas desatualizadas A 9 Atuação mais ativa na UBS A 19 Por meio de projetos científicos contando com a participação de orientador e aluno, programação de cursos e palestras para sociedade. D3 Integrar a universidade nos programas da UBS, como de planejamento familiar, prevenção do câncer de colo e outras campanhas D 14 Integrar efetivamente nossa grade teórica e pratica nas atividades da UBS 100 P26 A universidade participe em todas as áreas da UBS, incluindo principalmente nas reuniões de planejamento P 30 Deveria haver mais participação em equipes com trabalhos educativos e preventivos e se interpor em outras especialidades realizando mutirões, por exemplo, oftalmologia, ortopedia dermatologia P38 Os alunos poderiam participar dos trabalhos de equipe na realização de trabalhos educativos, orientação e prevenção de doenças para população poderiam usar a sala de espera da unidade, ir às escolas etc. Ideia central 3: Envolvimento do serviço Sujeitos Expressões–chave DP 1 Mais envolvimento por parte da universidade e serviço A 7 Melhorar a assistência aos alunos por parte dos profissionais de saúde A 13 Sermos melhor acolhidos pelos funcionários das UBSs. D5 Não há médicos atualmente atendendo no período da tarde na UBS Carlos Amorim. Pequena participação da coordenação da UBS e funcionários nesta integração (raras exceções) Ideia central 4: Comunicação Sujeitos Expressões-chave DP 1 Esclarecimento à população alvo da participação da universidade A 10 Melhor acordo/comunicação entre UBS/USF e Universidade A 13 Divulgação da participação da universidade na UBS para a comunidade DP4 Conversar não com as chefias e sim com os funcionários que realizam o trabalho nas unidades D 10 Esclarecer na UBS o papel da universidade no ensino e valorização deste para atendimento didático/assistencial talvez com reuniões entre os agentes de saúde e os docentes/alunos na própria UBS para esclarecimento de funções P18 Fazer reuniões entre os alunos, professores e os clientes da unidade básica P19 Reunião periódica da avaliação, promoção de meios de integração universidade/serviços, etc. Em primeiro lugar deveria ser feito apresentação dos profissionais e dos seus 101 P21 objetivos junto a UBS, irão fazer parte do processo. (aluno/funcionário) Ideia central 5: Participação do aluno na UBS Sujeitos Expressões-chave A 1 Os alunos deveriam passar mais tempo nas UBS para conhecer melhor os profissionais e os serviços oferecidos, além de ter maior contato com os pacientes atendidos, criação de um maior vínculo. P3 Haver mais interesse por parte dos alunos mesmo que não gostem da especialidade A 14 Mais autonomia aos alunos A 18 Maior carga horária dispensadas para os alunos para este fim. A 20 Atendimento dos alunos nas UBS para compreender na prática o funcionamento, sendo auxiliado pelo professor. P10 Começam um projeto ou programa e ir até o fim e quando se formar já deixar novos alunos no comando para que não tenham que começar do zero a nova turma e nos dar retorno dos seus projetos e conquistas. P11 Começam um projeto ou programa e ir até o fim e quando se formar já deixar novos alunos no comando para que não tenham que começar do zero a nova turma e nos dar retorno dos seus projetos e conquistas P12 Quando começar um projeto principalmente quando envolver famílias da comunidade ir ate o fim e dar retorno do andamento dos projetos P13 Muitos estudantes deram a sua contribuição com seu trabalho na comunidade, mas muitos deixaram a desejar, trabalhos incompletos, sem resposta, deve se melhorar nesse aspecto Ideia central 6: Integração universidade-serviço Sujeitos Expressões-chave A 2 Maior integração do serviço com a instituição de ensino D4 Necessidade de maior integração entre os atores, docentes e pessoal da unidade de saúde DP3 Interação dos docentes da universidade com médicos assistenciais da UBS 102 P31 Tenho pouco contato com esse tipo de integração, gostaríamos que tivéssemos mais contato, possa levar melhoria para ambas as partes P17 A integração universidade /serviço é muito boa. Os alunos facilitam o atendimento com algumas famílias Ideia central 7: Conscientização Sujeitos Expressões-chave A 4 Ambos têm que entender a necessidade de ajuda mútua, o problema está na parte burocrática. Muitos profissionais contratados pelo serviço não entendem que nós, alunos, queremos ajudar a melhorar. A 8 Consciência da importância dos fatos (processo ensino-aprendizado) dos profissionais que trabalham nas unidades, a maioria deles. D6 Conscientização dos funcionários (auxiliares e técnicos de enfermagem, médicos da UBS, coordenação da unidade) da importância desta participação. O ganho é para todos D8 Para maior integração acredito que deveria haver maior conscientização dos atores (profissionais, docentes e discentes) da importância desta parceria e qual o papel de cada um deles Ideia central 8: Ampliar a agenda de atendimento dos profissionais da UBS Sujeitos Expressões-chave P1 Precisa haver mais flexibilidade nas agendas dos profissionais para atender a maior procura que população isto na clinica geral.?? P5 Maior flexibilidade nas agendas parte clinica para atender a população Ideia central 9: Integração de protocolos Sujeitos Expressões-chave P3 Na parte de gineco-obstetricia deveriam conhecer e seguir o protocolo do município A 11 Protocolo de atividades e condutas clinicas 103 Ideia central 10: Conhecimento da realidade da comunidade/serviço Sujeitos Expressões –chave P4 Conhecimento do diagnósticode saúde da UBS para propor ações mais apropriadas para a área adscrita DP2 Deveria haver uma integração da universidade com a necessidade local de cada comunidade. A universidade muitas vezes se prende a diretriz curricular sem se preocupar com a realidade local e o tipo de inter-relação mais adaptada aquela comunidade onde os alunos estão atuando. D 8 O levantamento dos problemas reais, somando ao que ja foi feito... para que todos tenham conhecimento das necessidades e busquem soluções para os problemas P27 Participação no planejamento das ações,... inquérito vacinal, ...oficina de territorialização, vivenciando os problemas da comunidade e suas necessidade, não apenas fazedor de consulta. P34 Conhecimento pelos responsáveis (docentes) dos serviços prestados pela Secretaria de Saúde e a melhor forma de prestação de serviço (teoria-prática) pelos discentes Ideia central 11: Objetivos de aprendizagem na Prática de Atenção à Saúde Sujeitos Expressões-chave A12 Melhoria na implantação da aprendizagem baseada em problemas, no que se refere a prática de atenção a saúde (atuação nas unidades) com estabelecimento de objetivos de aprendizagem A 16 Melhor determinação de metas /objetivos para os alunos, distribuição de funções 104 Ideia central 12: Integração ensino-serviço como processo Sujeito Expressões chave D2 Há idas e vindas, com sucessos e insucessos neste diálogo,acredito que o PET saúde foi a ferramenta mais efetiva para o aprendizado universidade/proposta de atendimento. P7 Acredito que integração entre universidade e serviço é também um aprendizado, de um lado a universidade aprendendo a identificar as necessidade do serviço e dentro do possível contribuindo através do envolvimento na rotina do serviço e no atendimento da comunidade e de outro lado o serviço entendendo que o discente vem para experimentar,aprender,aprimorar/lapidar,vivenciar portanto o processo leva tempo. Ideia central 13: Planejamento Sujeitos Expressões-chave A 17 Planejamento no inicio de cada ano com todos profissionais envolvidos P16 Elaboração do cronograma no inicio do ano/semestre letivo comunicação prévia às unidades quanto ao inicio do estágio, número de alunos professor responsável, tema a ser trabalhado, objetivos, para que a unidade também possa se programar para receber estes alunos D3 Reunião com coordenadores da unidade para saber os anseios da UBS e como poderemos ajudá-los D7 Reunião com coordenadores do serviço para discutir os objetivos da integração P35 Espero que as reuniões para estabelecimento de meta e público alvo para trabalho, sejam também discutidos, conosco, grupos de funcionários que são só técnicos 105 Ideia central 14: Comissão técnica cientifica no Conselho Municipal de Saúde Sujeitos Expressões-chave D2 Criar Comissão técnica científica no Conselho Municipal de Saúde Ideia central 15: Corpo docente Sujeitos Expressões–chave A 18 Maior número de docentes envolvidos A 20 Professores com formação em PSF nos horários que os alunos estiverem na UBS. DP 3 Há necessidade mais docente APENDICE F-Quadro cronograma de divulgação da pesquisa Conselho Municipal de Saúde data a definir Conselhos Locais de Saúde que participaram da pesquisa data a definir Reunião de equipes em cada local de pesquisa data a definir Reunião com gestores na SMS data a definir Reunião com docentes da PUC data a definir 106 107 Anexo ANEXO A - Comitê de Ética em Pesquisa 108 109 ANEXO B Artigo submetido A Revista Trabalho, Educação e Saúde da Fundação Fio Cruz Aguardando apreciação editorial Data do envio do Artigo 25/06/2013 A Unidade Básica de Saúde como cenário de ensino-aprendizagem: Reflexões da parceria ensino e serviço. 110 Artigo A Unidade Básica de Saúde como cenário de ensino-aprendizagem: Reflexões da parceria ensino e serviço. Autores: Simone Bueno de Oliveira Carvalho - Faculdade de Ciências Medicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo Rua Capitão Bento Mascarenhas Jequitinhonha, 1635 Jd. América Sorocaba-SP CEP 18046-692 F.15 78350972 E-mail: sicarvalho@sorocaba.sp.gov.br Dados profissionais: Enfermeira, Prefeitura Municipal de Sorocaba, aluna do Mestrado Profissional Educação nas Profissões da Saúde da Faculdade de Ciências Medicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo Sorocaba SP Lucia Rondelo Duarte - Faculdade de Ciências Medicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo Dados Profissionais: Enfermeira, Doutora, Professora Associada do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo Sorocaba SP E-mail: lrduarte@pucsp.br José Manoel Amadio Guerrero - Faculdade de Ciências Medicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo E-mail: jmaguerrero@gmail.com Dados profissionais: Assessor Técnico - Planejamento e Sistema de Informações da Saúde da Secretaria Municipal da Saúde de Sorocaba, médico da Secretaria Municipal de Votorantim e Professor - Prática de Atenção à Saúde (PAS) do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUCSP 111 Responsabilidade dos Autores: Simone Bueno de Oliveira Carvalho: elaboração do artigo e principal pesquisadora Lúcia Rondelo Duarte: auxílio na elaboração e revisão do artigo Jose Manoel A. Guerrero: auxílio na elaboração e revisão do artigo. Dissertação de Mestrado O artigo é resultado de pesquisa do trabalho de conclusão de curso do Mestrado Profissional Educação nas Profissões da Saúde da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC/SP sob a orientação da Professora Lucia Rondelo Duarte e co-orientação do Professor Jose Manoel A. Guerrero. Comitê de Ética em Pesquisa O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Com Seres Humanos da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo em 13/09/2011, protocolo Nº CAAE-0087.0.154.154-11. Conflito de Interesses Os autores declaram que não há conflitos de interesse 112 Resumo Este artigo apresenta os resultados do estudo realizado com o objetivo de conhecer a percepção de docentes, discentes e profissionais das Unidades Básicas de Saúde sobre a integração ensino-serviço e vislumbrar possíveis caminhos para fortalecer essa relação decorridos sete anos da reforma curricular do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC-SP. A amostra do estudo foi constituída por 14 docentes, 36 alunos do sexto ano e 38 profissionais de seis unidades parceiras, que responderam um questionário semi-estruturado sobre a integração ensino-serviço e sua evolução. As respostas discursivas foram analisadas segundo a técnica do Discurso do Sujeito Coletivo e as respostas às questões fechadas foram analisadas segundo a distribuição de frequência. Verificou-se que 73,9 % dos respondentes, a maioria de adultos jovens e mulheres, perceberam avanços na integração ensino-serviço nos últimos anos, “com idas e vindas”, pois “é um processo”, “um aprendizado que leva tempo”. As opiniões expressaram interesses distintos entre os atores, o envolvimento da universidade, participação do aluno na UBS, comunicação, estrutura da UBS, conhecimento da realidade foram temas fortemente evidenciados. O PET-Saúde foi reconhecido como um importante dispositivo para o processode integração ensino-serviço. Descritores: Educação Médica, Unidade Básica de Saúde (UBS), Integração Ensino-Serviço. 113 The Basic Health care Unit (BHU) as a setting of teaching and learning. Reflections partnership of teaching and the medical service Abstract This article presents the results of the research which has been conducted in order to understand the perception of the faculty, the students and the professionals of these Basic Health Units (BHU) about the teaching- medical service integration and to envision possible ways to strengthen this relationship elapsed seven years of the curricular reform of the School of Medicine at Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC-SP in Sorocaba (SP, Brazil). The sample of the study has been selected from 14 faculties of PUC-SP, 36 students in the 6th grade and 38 professionals of six Basic Health Units that answered a semi- structured questionnaire about the teaching-medical service integration and its evolution. The discursive responses have been analyzed using the technique of the Collective Subject Discourse and the responses to the closed questions have been analyzed according to the frequency distribution. It has been found that 73.9% of the respondents, the majority of them are young men and women, have realized an improvement in the integration of teaching and medical service recently as "it is a forward and a backward way" as far as "it is a process," "a learning process that takes time". The opinions have expressed different interests among the actors, such as the commitment of the university service, participation of the student inside the BHU, communication, structure of the units (BHU), structure of the BHU and the knowledge of the reality which were themes strongly addressed. The Health-PET has been considered an important tool for the process of teaching- medical service integration. Keywords: Medical Education, Basic Health Care Unit (BHU), Teaching and Medical Service Integration 114 Introdução A implantação das Leis de Diretrizes e Bases LDB/96 (Brasil, 1996) e as Diretrizes Curriculares Nacionais DCN/2001 (Brasil, 2001) para os cursos de graduação em Medicina (DCNEM) induziram várias mudanças, entre as quais se destaca a intenção de formação de profissionais melhor preparados para atender as necessidades de saúde da população e do sistema de saúde pública do país (Sistema Único de Saúde - SUS). Os cenários de ensino médico até então predominantemente hospitalocêntricos, se diversificaram em direção à atenção primária de saúde (APS) e passaram progressivamente a integrar o cotidiano das Unidades Básicas de Saúde (UBS). A discussão a respeito da necessidade de mudança do modelo de atenção à saúde até então vigente no país remonta aos anos 60/70 do século passado, influenciado pela Conferência Internacional sobre Cuidados Primários em Saúde realizada em Alma Ata, União Soviética, em 1978 (Declaração..., 1978). Naquela época, profissionais de saúde e líderes comunitários de muitos países juntaram suas forças em um movimento pioneiro “Programas de Saúde com Base na Comunidade” (community-based health programs – CBPH) (Werner et al., 1997 apud Organização Mundial da Saúde, 2005). Desde então, surgiram iniciativas baseadas na comunidade em diversos países que enfrentavam determinantes sociais e ambientais da saúde, questões relacionadas às estruturas político-econômicas e às relações de poder. Na América Latina, os métodos do educador brasileiro Paulo Freire (1994) de desenvolvimento de consciência, foram adaptados à educação em saúde e à promoção da saúde (Organização Mundial da Saúde, 2005). 115 Importante fonte de inspiração e referência para a reforma sanitária de diversos países nos anos 80-90, inclusive no Brasil e de muitas inovações no ensino médico, essa política, divulgada internacionalmente, ficou conhecida como “Saúde para Todos no Ano 2000” e propunha a APS como a chave para que essa meta fosse atingida. Além da reorientação do modelo assistencial, a noção de APS divulgada em 78 propunha muito mais que um pacote de cuidados básicos, mas sim um sistema de saúde universal, estruturado como uma rede abrangente de atenção básica, integrada e resolutiva, concebendo a saúde como um direito humano (Matta e Morosini, 2009). No contexto nacional, a partir da década de 70, durante o processo de abertura democrática, além da alta incorporação tecnológica, destacou-se o movimento sanitarista que influenciou a inclusão do direito à saúde na nova Constituição de 1988, abrindo espaço para a criação do SUS como lei constitucional (Amoretti et al., 2005). Alguns países como o Brasil desenvolveu políticas para fortalecer a APS como estratégia para organizar os serviços e promover a equidade em saúde, renovando uma abordagem abrangente de Atenção Primária em Saúde (Starfield e Shi, 2002). No Brasil, nos anos 90, passou-se a usar o termo Atenção Básica em Saúde (ABS), definida como ações individuais e coletivas situadas no primeiro nível, voltadas à promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação (World Health Organization, 2008). Dessa maneira, o governo priorizou programas e estratégias que resultaram em alta resolubilidade a baixo custo (Santana e Carmagnani, 2001) entre elas o Programa Saúde da Família. Em 2011 foi estabelecida a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica e para a Estratégia Saúde da Família (ESF), que amplia o escopo da atenção básica e reafirma a Saúde da Família como principal estratégia para organização da atenção básica (Brasil, 2011). 116 Paralelamente aos esforços dos governos na mudança de seus modelos de atenção à saúde, não tardou para a comunidade acadêmica, tanto nacional como internacional, constatar que a educação médica, também construída sobre o modelo flexneriano, não estavam formando profissionais com o perfil desejado, com vocação e habilidades para atender toda a gama de ações necessárias para a proteção à saúde (Nunes, 2010). A partir do final dos anos 80, o movimento de mudança na educação médica multiplica-se e ganha força. A crise da saúde e a crise de identidade da corporação médica produzidas pela capitalização do setor contribuíram, decisivamente, para a intensificação desse processo de mudança (Feuerwerker, 1998). O aumento indiscriminado de escolas médicas, que só no Brasil em 2013 chegam a 197 (Nassif, 2010), pode ser colocado como um exemplo da mercantilização do setor. Segundo Briani (2003) as principais reformas curriculares se iniciaram a partir da I Conferência Mundial de Educação Médica em Edimburgo, na Escócia, em 1988, sendo por ela, claramente, influenciadas. Seus princípios orientaram os movimentos de transformação e inovação da educação médica em diversos países, inclusive no Brasil. A reflexão sobre as implicações pedagógicas, científicas e institucionais de transformar o ensino médico foi fundamental para a reformulação curricular, o re-direcionamento referente à docência médica, gestão acadêmica e incorporação técnico-científico (Facchini et al., 1998). Esse movimento mobilizou escolas e atores da saúde e veio ao encontro da necessidade de formação de profissionais com competência para atender a demanda de saúde da população com qualidade e resolubilidade, em todos os níveis de atenção do SUS (Brasil, 2006). 117 A transformação da educação médica proposta nas DCN representa a superação do modelo biomédico, dominante desde o relatório Flexner (Nunes, 2010) de 1910, considerado tecnicista frente ao paradigma da integralidade (Almeida, 1999). Esse novo paradigma propõe foco na saúde e não na doença, integração do ciclo básico com o clínico e aproximação da teoria com a prática, através da articulação entreuniversidade e sistema de saúde, em seus diferentes graus de complexidade (Brasil, 2009). As DCN (Brasil, 2001) recomendam ainda que essa aproximação seja precoce, já no primeiro ano do curso de graduação em Medicina. Considerando-se os princípios da universalidade, humanização, equidade, participação popular, hierarquização e regionalização (Mattos, 2006), o paradigma da integralidade (Farah e Mauad, 2013) encontrou, na rede básica de saúde, um cenário privilegiado de ensino-aprendizagem. Nas unidades onde está implantada a Estratégia Saúde da Família, devido a territorialização e cadastramento da população, é possível conhecer melhor os usuários e seus familiares, o estilo de vida, os recursos de saneamento básico e de infraestrutura, as características socioeconômicas e as doenças prevalentes naquela comunidade, além das condições de vulnerabilidade, recursos de acesso aos serviços públicos de saúde, educação e transportes, entre outros (Junqueira, 2010). Essas unidades de saúde, apesar de suas dificuldades e limitações, proporcionam ao aluno vivência e conhecimento da realidade e integração entre o serviço e a comunidade. Nesse espaço, profissionais do serviço, docentes, usuários e alunos trocam saberes, modos de ser e de ver o mundo (Piccini et al., 2000). A integração entre serviços e ensino contribui para melhorar a formação dos profissionais da saúde, aproxima teoria de prática e propicia reflexão sobre essa prática, 118 levando à transformação e consolidação do modelo de atenção à saúde proposto para o SUS (Trigueiro, 2002). Segundo Albuquerque et al. (2008) a integração ensino-serviço se dá quando ocorre o trabalho coletivo, pactuado e integrado de estudantes e professores dos cursos de formação na área da saúde com trabalhadores que compõem as equipes dos serviços de saúde. Incluem-se, aqui, os gestores, para garantir a qualidade de atenção à saúde individual e coletiva, formação profissional e desenvolvimento/satisfação dos trabalhadores dos serviços. As limitações para maior integração entre a universidade e os serviços dizem respeito, principalmente, ao fato de que nestas organizações - a universidade de um lado e os serviços de saúde de outro – são desenvolvidos processos de trabalho distintos. De modo qual, a universidade se volta mais para a produção do conhecimento, “o saber” e os serviços estão mais voltados para a produção da assistência em saúde, “o fazer”. Esse distanciamento precisa ser superado pela sensibilização dos atores envolvidos nesse processo através de medidas como a construção de espaços permanentes de diálogo. A identificação das necessidades do serviço pela universidade que resultem em pactos de contribuição docente/discente, a participação dos profissionais do serviço e usuários nas discussões sobre o processo ensino-aprendizagem, o envolvimento efetivo do professor no serviço, entre outras medidas (Paulus Júnior e Cordoni Júnior, 2006), devem auxiliar nesta superação. A integração ensino-serviço ainda encontra dificuldade em avançar, como aponta Moimaz et al. (2010), pela dificuldade de inserção dos alunos em algumas áreas, falta de investimentos públicos, tanto de infra-estrutura, como de pessoal, além da mudança curricular. Também, o desenvolvimento docente, a diversificação dos cenários e as parcerias com os serviços de saúde ainda são muito incipientes e representam desafios a serem enfrentados. 119 Para Feuerwerker (2002), o grande desafio do ensino médico moderno é enfrentar as eventuais deficiências a ele relacionadas e as resistências oriundas de diversos setores, principalmente, quando as mudanças implicam sair do hospital, trabalhar em outros cenários e reorientar a formação em direção a um perfil mais geral. Nesse sentido, acrescentam-se às dificuldades citadas, a resistência de parte do alunado em ter sua formação profissional direcionada quase que exclusivamente, para o exercício profissional no SUS, como indica Erdmann et al. (2009). A literatura mostra (Brasil, 2006; Lampert, 2012) que sem profissionais com sólida formação em APS se torna difícil a tarefa de reorganizar o modelo de saúde baseado na Atenção Primária em Saúde. Apesar das inúmeras dificuldades de integração, os melhores resultados têm sido alcançados com esforços mútuos, das instituições de ensino em conjunto com os serviços. Sem essa parceria, absolutamente necessária, as mudanças, que são imprescindíveis, ficam inviáveis. Na reforma curricular do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde (FCMS) da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUCSP) se optou pelo ensino de Práticas em Atenção à Saúde (PAS) em unidades de saúde do município de Sorocaba. Assim originou o Módulo de PAS, presente nos seis anos do curso de Medicina, inclusive no estágio curricular denominado internato. Esse módulo se integra com os outros módulos, em cada ano do curso de graduação, por meio de eixos temáticos e de habilidades. Com realização em vários cenários de práticas, nos diferentes níveis de atenção à saúde, tem como prioritário o campo de prática da Estratégia Saúde da Família (Santana e Carmagnani, 2001; World Health Organization, 2008). Através de convênio firmado entre a FCMS-PUC/SP e a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Sorocaba é garantido o acesso de docentes e discentes dos cursos de 120 Medicina, Enfermagem e Ciências Biológicas a todas as UBS e demais serviços de saúde municipais para a realização de atividades de ensino, pesquisa e extensão. Portanto, os estudantes têm oportunidade de realizar suas práticas em diversas unidades de saúde, conhecer a heterogeneidade da população, conviver com as diferentes realidades dos bairros e seus perfis epidemiológicos, bem como interagir com equipes de profissionais e docentes de diversas áreas. Esse panorama além da aplicação das metodologias ativas na formação dos futuros médicos vem facilitar o processo de ensino-aprendizagem, bem como possibilita a interação com os profissionais de saúde que passam a serem facilitadores no processo da educação em saúde, contribuindo como agentes de mudança no contexto da atenção à família. Decorridos dez anos da publicação das DCN/ 2001 e no sétimo ano de implantação do novo currículo do curso médico da FCMS com ampla inserção dos alunos nas unidades básicas de saúde, o processo de articulação ensino- serviço na atenção básica foi instituído. Nessa articulação é necessário que haja coerência entre os projetos do serviço e da academia; os profissionais do serviço sintam-se corresponsáveis pela formação dos futuros profissionais e os docentes sintam-se parte do serviço (Albuquerque, 2008). Diante dessa complexidade é importante compreender a integração ensino-serviço a partir da percepção dos atores envolvidos, buscando diferenciar o que os aproxima e o que os distancia desse processo e assim apontar os avanços necessários. Este estudo teve como objetivos conhecer a percepção dos alunos e docentes do curso de Medicina e dos profissionais dos serviços sobre a integração ensino-serviço nas UBS e identificar, na perspectiva desses atores, possíveis caminhos para fortalecer essa relação. Percurso Metodológico 121 Tratou-se de estudo descritivo, com abordagem qualiquantitativa conduzido através de entrevistas com atores-chave da parceria ensino-serviço. A amostra do estudo foi selecionada intencionalmente, estando constituída por 14 docentes que acompanham as atividades práticas do curso médico nas UBS, sendo que quatro docentes também são profissionais das Unidades, 36 alunos do sexto ano e 38 profissionais das equipes de saúde de seis UBS parceiras que recebem alunos, intitulados profissionais dos serviços. Esses colaboradores responderam um questionário semi-estruturado,com questões abertas e fechadas, sobre a integração ensino-serviço elaborado com base na literatura da área, que utilizou os indicadores da integração ensino-serviço: estrutura dos serviços, espaços de diálogo entre ensino e trabalho, identificação das necessidades do serviço e cenários de prática, participação dos profissionais de serviço nas discussões educacionais, co-responsabilidade dos profissionais do serviço na formação dos futuros profissionais e satisfação dos atores na perspectiva de interação/contribuição. Além disso, o instrumento contemplou variáveis referentes à caracterização dos colaboradores, conhecimento sobre as DCN, percepção sobre a evolução da integração ensino-serviço, o planejamento conjunto do processo ensino-aprendizagem e contribuições para a integração ensino-serviço. O pré-teste do instrumento de coleta de dados foi aplicado em colaboradores com características semelhantes aos sujeitos da pesquisa resultando em ajustes na versão final do instrumento. As respostas às questões de livre discurso foram organizadas em um quadro por questão com as expressões-chave e ideias centrais do discurso de cada colaborador. Com as expressões-chave de ideias centrais semelhantes foram construídos discursos-síntese que 122 expressam um discurso coletivo, segundo o método do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) (Lefèvre, F. e Lefèvre, A. M. C., 2003). Baseado nos pressupostos da Teoria das Representações Sociais, 77 esse método de organização de dados resulta em depoimentos coletivos, construídos com extratos de diferentes depoimentos individuais e redigidos na primeira pessoa do singular, que configura a opinião de um “eu ampliado” (Lefèvre, F.; Lefèvre, A. M. C., 2003). O DSC empregado por Lefèvre, F. e Lefèvre, A. M. (2003) que representa os impasses na expressão do pensamento coletivo, busca responder a autoexpressão do pensamento ou opinião coletiva, respeitando a dupla condição qualitativa e quantitativa. A organização e análise dos dados referentes às questões fechadas foram realizadas de acordo com os seguintes passos: classificação do material segundo as variáveis e categorias de respondentes, inserção e armazenamento dos dados em banco de dados Excel for Windows e análise de frequência. O projeto de pesquisa foi autorizado pela Secretaria Municipal de Saúde de Sorocaba e recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FCMS-PUC/SP em 13/09/2011, de acordo com a Resolução nº196/96 do Conselho Nacional de Saúde e das diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Todos os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) sendo garantido o sigilo das suas identidades. Resultados e Discussão O perfil da maioria dos colaboradores desta pesquisa é de adultos jovens e mulheres. Os médicos foram maioria entre os respondentes bem como foram predominantes o tempo de formação de 16 anos ou mais e o tempo de vivência no ensino médico de 1 a 3 anos entre os profissionais que participaram do estudo. 123 Sobre a satisfação dos colaboradores em relação aos indicadores da integração docente-assistencial verificou-se que o relacionamento entre os atores, a identificação das necessidades dos serviços pela universidade, a participação do serviço no ensino– aprendizagem e o pacto de contribuições docente/discente foram os indicadores com melhores índices de satisfação. Entretanto, instalações físicas das unidades, equipamentos, negociação de espaços, horários e tecnologias obtiveram menores índices de satisfação. A proporção de colaboradores da pesquisa que conhecem as DCNs (23,9%) e dos que confirmam a existência de planejamento conjunto do processo ensino-aprendizagem (29,5%) é pequena. Porém 73,9% dos respondentes sentiram que houve evolução na integração ensino-serviço nos últimos anos. Nas sugestões e comentários para contribuir com a integração ensino-serviço as ideias centrais (temas) que apresentaram as maiores proporções de expressões chave foram: envolvimento da universidade, participação do aluno na UBS, comunicação, estrutura da UBS, conhecimento da realidade. Dentre esses, envolvimento da universidade, comunicação e estrutura da UBS foram temas compartilhados pelas três categorias de respondentes como demonstra a Tabela 1. Os temas (ideias centrais) dos discursos sobre as sugestões para a integração entre universidade e serviço foram agrupados considerando-se os indicadores adotados neste estudo dando visibilidade às questões estruturais (estrutura das UBS, integração de protocolos, corpo docente, ampliação da agenda de atendimento dos profissionais da UBS, objetivos de aprendizagem na Prática de Atenção à Saúde); aos espaços de diálogo (comunicação, comissão técnica científica no Conselho Municipal de Saúde, integração universidade-serviço, conscientização, planejamento) e espaços de atuação (envolvimento da universidade, participação do aluno na UBS, envolvimento do serviço, conhecimento da realidade da comunidade/serviço). 124 Os temas (ideias centrais) dos discursos acerca dos comentários sobre a integração ensino-serviço abrangeram: integração ensino-serviço como processo, demonstrado pelo discurso: há idas e vindas, pois a integração é um aprendizado [...] portanto vivenciar o processo leva tempo; o PET saúde foi a ferramenta mais efetiva para o aprendizado entre universidade/serviço e integração universidade-serviço, demonstrado pelo discurso: a integração universidade /serviço é muito boa; os alunos facilitam o atendimento com algumas famílias. Como a maioria dos colaboradores sentiu que houve evolução na integração ensino-serviço, optamos por considerar os discursos das sugestões contribuições para o desenvolvimento desse processo, portanto indicadores em construção e os discursos dos comentários temas que apontam para indutores da articulação ensino e serviço. Neste estudo, os discursos sobre a necessidade de melhorar a estrutura dos cenários de ensino-aprendizagem recaíram principalmente na questão do espaço físico insuficiente ou inadequado e essa parece ser uma preocupação mais da academia do que do serviço. Em vários estudos (Cavalheiro e Guimarães, 2011; Gil et al., 2008; Souza e Carcereri, 2011) a inadequação do espaço físico é frequentemente lembrada quando se avaliam as dificuldades ou entraves à articulação ensino-serviço, pois dificulta o entrosamento e o diálogo entre estudantes, professores e profissionais. A solução para os problemas estruturais envolve a negociação de espaços, a distribuição dos alunos em outras unidades da rede básica, em outros equipamentos da sociedade e em outras atividades como a visita domiciliária. Aliadas a um processo permanente de negociação essas medidas podem ser medidas importantes para otimização dos espaços físicos nos cenários de ensino-aprendizagem As mediações são essenciais abrangendo a estrutura dos serviços, a equipe, o docente, o grupo de alunos e as situações criadas porque 125 só as vivências não são suficientes. Os limites presentes nas estruturas de ensino e de assistência trazem condições nem sempre favoráveis aos projetos institucionais, mas também trazem desafios e a necessidade de construção de projetos compartilhados (Garcia, 2001). As diretrizes para o ensino da APS no curso médico estabelecem que essa prática deve ser realizada em unidades de saúde da família, ou similares, integradas à rede municipal, articuladas com a rede de atenção à saúde (RAS), com estrutura adequada para o recebimento de estudantes e para um efetivo processo de ensino-aprendizagem (Demarzo, 2009). Os alunos do curso de Medicina, em grupos de 20 eram acompanhados por um professor nas atividades do PAS (atualmente a proporção de alunos por professor é menor). Entre esses docenteshá médicos sanitaristas, ou seja, com formação em saúde coletiva, mas também especialistas de diversas áreas como cirurgiões, ortopedistas, endocrinologistas, pediatras. O debate sobre a formação para o SUS, antes restrita aos docentes da área de saúde coletiva, deve incluir todos os atores envolvidos nesse processo considerando-se o princípio da integralidade das práticas de saúde (Cavalheiro e Guimarães, 2011). Nesse contexto há um professor em construção, pois a interação com ações de promoção da saúde, a participação social-comunitária, a proteção e vigilância em saúde em articulação com a gestão local do sistema de saúde são importantes estratégias de formação em saúde integral na lógica do SUS (Oliveira e Dallari, 2011; Souza e Carcereri, 2011). Por isso, precisamos refletir e investir na formação continua dos docentes, nas melhorias dos vínculos, remuneração e solidificação da carreira docente. A formação contínua implica triangulação entre conhecimentos, habilidades e atitudes (Silva e Garcia, 2008). É importante ressaltar que as diretrizes para o ensino da APS na graduação em medicina preconizam a participação do médico especialista em Medicina da Família e Comunidade como docente e preceptor, em parceria com outros profissionais com vivência e competência em APS (Demarzo, 2009). Essa diretriz reafirma o discurso de dois alunos e um 126 docente profissional do serviço “há necessidade de maior número de docentes envolvidos e professores com formação em PSF nos horários que os alunos estiverem na UBS”. Além da estrutura física das UBS e do perfil do docente que ensina nesses serviços, surge no discurso de um aluno e de um profissional do serviço a preocupação com a utilização de protocolos da rede básica de saúde. Os protocolos devem se agregar ao cotidiano, de forma reflexiva e crítica, contribuindo para o fortalecimento dos princípios e diretrizes do SUS (Castro e Shimazaki, 2006) e são considerados importantes instrumentos para o enfrentamento de diversos problemas na assistência e na gestão dos serviços. Dada a validade cientifica dos protocolos cabe às universidades revisar ou se necessário ajudar e contribuir na elaboração dos protocolos do serviço. Acreditamos que haja a necessidade de aprofundar conhecimentos teóricos aos profissionais da rede básica de saúde e aos alunos para que os instrumentos que apoiam a assistência (protocolos) sejam incorporados efetivamente ao cotidiano. A criação de comissões locais para a discussão e implantação de protocolos em serviço pode ser uma política favorável a integração ensino e serviço. Os discursos dos colaboradores desta pesquisa sobre a conscientização de todos os envolvidos no processo ensino aprendizagem em serviço e a dificuldade de comunicação entre os parceiros remetem para a necessidade de se investir no processo de construção de novas relações ensino-serviço-comunidade, sensibilizando-se gestores, Universidades e lideranças comunitárias (Costa, 2008). Como cita Mishima (1995) há interesses diferentes: de um lado o servico de saúde (fazer) e do outro a Universidade (saber). Embora hajam interesses distintos, neste estudo a preocupação com a melhoria da comunicação entre a Universidade e a UBS foi compartilhada por docentes, discentes e profissionais do serviço. No estudo de Costa et al. (2012) sobre a perpepção de alunos do 5º período do curso médico acerca da formação para a ESF, a falta de 127 comunicação entre a USF e a faculdade foi um dos aspectos apontados. É preciso que os atores encontrem um caminho comum e o diálogo é o melhor caminho (Morais et al., 2010). A divulgação do projeto pedagógico para os alunos e parceiros do serviço para que tenham clareza dos objetivos de aprendizagem e metas que precisam ser alcançadas; o esclarecimento da comunidade sobre o projeto docente assistencial e a apresentação dos protagonistas do processo de trabalho na unidade e como se dá esse processo aos alunos é o que almejam os colaboradores do presente estudo. O discurso discente sobre sugestões para o PAS sugere que embora esse módulo seja um componente curricular do curso de Medicina com seus objetivos e estratégias de aprendizagem bem definidos, o currículo real não se materializa para alguns alunos como o currículo prescrito. Além da divulgação do projeto pedagógico é preciso propiciar ambientes de diálogo, ampliar espaços de interlocução entre universidade, serviços, lideranças comunitárias, conselhos de saúde para que os participantes compartilhem conquistas, dificuldades, anseios, experiências e, sobretudo discutam o papel de cada um na formação profissional e na reorganização da atenção básica (Brasil, 2013). A comunicação é fundamental em qualquer processo de ensino-aprendizagem assim como nas atividades de planejamento. No ensino em serviço o planejamento conjunto é um componente importante para a integração e tem interface com a comunicação. Em nosso estudo, apenas oito colaboradores dos 26 que acreditam existir planejamento conjunto do processo ensino-aprendizagem nas UBSs descreveram como se dá esse planejamento, mas não se referiram ao seu conteúdo. No entanto, nos espaços de diálogo, o discurso do planejamento pede “reunião com coordenadores da unidade para saber os anseios da UBS, discutir os objetivos da integração[...]; reuniões também com os funcionários técnicos para estabelecimento de meta e público alvo para o trabalho[...] tema a 128 ser trabalhado e objetivo para que a unidade também possa se programar para receber estes alunos”. Tal planejamento deve ser construído em parceria com todos os envolvidos no processo (docentes, discentes, profissionais e comunidade) em consonância com os princípios dos SUS e as necessidades locais das unidades. O planejamento de metas e ações com a equipe local da UBS nas reuniões mensais das equipes e com a população nas reuniões dos conselhos locais e municipal seria um avanço importante. O planejamento conjunto que esperávamos encontrar nesta investigação diz respeito ao encontro em que todos os participantes, mediante “conversas, negociação, discussão‘, aprendessem e ensinassem e assim colaborassem para a construção coletiva da prática pedagógica de forma a atender necessidades da academia e do serviço” (Cavalheiro e Guimarães, 2011). Segundo Souza e Carcereri (2011) a integração ensino-serviço é vista como potencial estratégia colaboradora do processo de mudança de práticas na formação em saúde, apesar de haver grupos resistentes. O processo de mudança de práticas se desenvolve a partir da reestruturação curricular. A integração ensino-serviço é um dos eixos que busca solidificar a proposta curricular, por meio de ações diversas na interface do ensino com o serviço. Essa aproximação já garantida pela reforma curricular do curso de Medicina da FCMS-PUC/SP precisa ser estreitada como demonstra o discurso “maior integração entre os docentes e pessoal da unidade de saúde, pois mais contato poderia levar a melhoria para ambas as partes” Vale ressaltar que esse discurso é compartilhado pela academia e pelo serviço. Como diria Blank (2006) “nesta peça do Teatro da Vida Real os atores e autores buscam maneiras de firmar relações entre as instituições”. Os colaboradores deste estudo pedem maior envolvimento da universidade por meio de projetos científicos contando com a participação de orientador e aluno; 129 consideramos que sejam pesquisas que resultem na modificação dos cenários, nas quais os serviços e os trabalhadores sejam coautores dessa produção (Alves et al., 2005; Fortuna et al., 2011). A valorização de saberes de todos os atores envolvidos aumenta o vinculo; este vínculo deve ser fortalecido e reforçado com todos os participantes. A sugestão de criação de consultas específicas para o grupo da faculdade, remete à separação entre quem aprende,ensina e cuida; é uma proposta interessante se essas consultas fizerem parte da rotina da UBS e tiverem continuidade mesmo na ausência do aluno. Já a proposta de integrar a grade teórica e prática nas atividades e programas da UBS recusa a separação. Mas como cuidar ensinando e pesquisando? Esse é o desafio que se coloca aos atores da articulação ensino-serviço. Em geral pesquisadores, professores e estudantes frequentam os serviços de saúde como visitantes, como expectadores que precisam de alguns casos para exemplificar suas teorias, praticar suas habilidades, coletar materiais para pesquisas. Professor ensina, aluno aprende, trabalhador cuida, usuário é cuidado, pesquisador pesquisa e orienta aluno (Alves et al., 2005). Gil et al. (2008) em seus achados acredita que apesar da histórica trajetória de integração ensino-serviço no curso de Medicina da Universidade Estadual de Londrina (UEL) o caminho está longe de ser uma política consolidada para os parceiros envolvidos. A falta de mecanismos mais perenes tanto na universidade como nos serviços ainda fragiliza o processo de articulação ensino-serviço-comunidade na atenção básica. As novas experiências, ainda tímidas, precisam ser compartilhadas com as muitas escolas brasileiras e novos ensaios relatando os conhecimentos adquiridos precisam ser publicados. As boas experiências já divulgadas devem ser consideradas e tomadas como exemplo, embora existam obstáculos e dificuldades a serem superados e especificidades próprias de cada instituição. 130 Nos serviços, a grande demanda de atendimentos é apontada como a maior causa de falta de tempo para que os profissionais possam dedicar atenção aos alunos (Oliveira, 2003). O aprofundamento das discussões sobre o papel dos profissionais da rede básica no processo de formação na saúde e a importância de os serviços se tornarem co-responsáveis pela formação profissional se fazem necessários (Gil et al, 2008). Outro fator importante que interfere na articulação academia/serviços de saúde, que limita este processo, é a rotatividade dos trabalhadores de saúde que tende a acarretar prejuízos nas práticas, na vinculação com as famílias atendidas e com os alunos (Morais, 2010). Em nossa pesquisa, enfrentamos a rotatividade de profissionais e, em algumas UBS houve a troca de quase toda equipe. Verificamos que 40,3% dos colaboradores referiram tempo de vivência no ensino médico de um a três anos, portanto estão no cenário da articulação ensino-serviço há pouco tempo. Embora no presente estudo, a participação do serviço no ensino-aprendizagem foi considerada satisfatória por 56,1% dos respondentes, constatou-se nos discursos de alunos e docentes que deve haver maior envolvimento do serviço no processo ensino aprendizagem, acolhendo adequadamente o aluno. Interessante observar que os representantes do serviço não compartilham essa necessidade com a academia. Igualmente, os docentes não compartilham com alunos e profissionais do serviço a percepção de que a participação do aluno na UBS deve ser ampliada. Essas constatações mostram que os interesses são diferentes e que há um distanciamento entre os atores envolvidos. Reuniões conjuntas entre os segmentos parceiros e escutas mais cuidadosas das equipes de saúde podem ser alternativas de enfrentamento dessas questões. Sentimentos positivos de simpatia, respeito, amizade favorecem a cooperação e a interação. 131 Todavia, o comentário os alunos facilitam o atendimento com algumas famílias mostra um trabalho conjunto, em que há complementaridade, portanto manifestando uma forma de interação da Universidade com o serviço. Na interface do maior envolvimento do aluno na UBS está o discurso sobre o conhecimento da realidade do serviço e da comunidade; os alunos deveriam conhecer o diagnóstico de saúde da UBS e compreender melhor a realidade do serviço/comunidade. Essa é uma recomendação das DCN e um dos princípios do SUS para uma medicina voltada para as reais necessidades da população. O planejamento das ações precisa ser contextualizado e as atividades realizadas devem atender as reais necessidades do serviço/comunidade. Isso pressupõe diagnóstico, planejamento conjunto e avaliação; compartilhamento de produção e produto. Sá e Miranda (2008) consideram importante destacar que este cenário é mutável e dinâmico, pois os diferentes elementos que estruturam e organizam nossa sociedade estão em constante conflito, despertando a necessidade de inclusão de temas e questões contemporâneas, mesmo que ainda não estejam visualizados no âmbito da comunidade. Apesar de ser incipiente a integração-ensino-serviço em nosso meio, a Universidade tem procurado desenvolver ações junto a UBS e a comunidade local como proposto pelo módulo de Prática de Atenção em Saúde. No curso de Medicina da FCMS- PUC/SP os primeiros passos em direção às mudanças vieram com a reforma curricular e com muita luta por parte dos docentes envolvidos nesse processo. Como em todas as formas de mudança ocorre sempre alguma resistência, mas para que o ‘’novo’’ tenha lugar é necessário abrir espaços, ousar e desafiar. Para um curso médico de mais de 50 anos, tradicionalmente voltado para a área hospitalar, passar a introduzir todos os alunos de todos os anos nas UBSs, provocando inicialmente muito espanto, curiosidade, e quiçá duvidas aos atores, pois agora estavam em 132 outro cenário, despidos das paredes do Grande Hospital, indo ao encontro da comunidade não foi pouco. Igualmente foi ousada a mudança do paradigma pedagógico ao se adotar como estratégia as metodologias ativas de aprendizagem. Segundo Morais et al. (2010) para mudar é necessário conhecer, discutir, repensar e reorientar. A FCMS-PUC/SP implantou as metodologias ativas e, pela problematização procura fazer com que os alunos conheçam o contexto social, problematizem a realidade e desvelem a aplicabilidade dos saberes. A Aprendizagem Baseada em Problema (ABP ou PBL) desperta nos alunos uma tendência a reflexão entre o ideal e o possível para a saúde. Assim, para se pensar em transformar as práticas vigentes é preciso se apropriar da realidade concreta, social e de saúde, refletindo à luz dos ideais e propondo um novo, que deve ser incorporado e reproduzido por todos os envolvidos. O processo de mudança, lento por sua própria complexidade, requer agregação de docentes e profissionais, possibilitando-lhes experimentar, refletir e incorporar novos conceitos, provocando integração ensino-serviço de fato. Caetano, Diniz e Soares (2009) mostram a necessidade de repensar a prática numa proposta de criar outros possíveis caminhos para consolidação da Integração Docente Assistencial que sejam úteis para os usuários dos serviços, alunos, profissionais da assistência e docentes. A incorporação dos universos da Academia e o do Trabalho perpassa por processos dinâmicos muito complexos, pois envolve pessoas de diferentes formações e com propósitos diversos. A integração real de pessoas ocorre com a aproximação, para interagir com seus conhecimentos e habilidades, sejam elas adquiridas na academia, no trajeto profissional ou na própria experiência de vida (Pereira, 2007). A articulação ensino-serviço é incipiente, mas avança como responderam os colaboradores desta pesquisa. Podem ser considerados indutores dessa construção a reforma 133 curricular, o ensino problematizador, os cenários de prática além dos muros do hospital, o convênio entre a Universidade e a Secretaria Municipal de Saúde, o PET-Saúde. O PET Saúde surge no discurso coletivo como um instigador da integração ensino e serviços. Vem na forma de incentivo governamental, passa a integrar o profissional de saúde ao universo do ensino aprendizagem e proporciona valorização, conhecimento e troca de saberes, utilizando educação permanente e oportunidades de discussão dentrodo ambiente da UBS. A elaboração de projetos em parceria tem o potencial de promover a valorização do profissional e o processo de ensino. Entre os colaboradores desta pesquisa 34% participam de algum projeto Pró-Saúde ou PET-Saúde e são várias as produções resultantes dessa parceria, entre elas a publicação que trata de protocolo em saúde mental pactuado na unidade básica de saúde. Um aspecto relevante do PET-Saúde é o desenvolvimento de ferramentas para estimular o aprendizado, pois “torna mais atrativas as práticas em saúde nas unidades locais a fim de aumentar a adesão dos estudantes, docentes e equipe local” (Gil et al., 2008). O PET-Saúde é apontado como um fator que estimula e influencia a satisfação do aluno, bem como possibilita a construção de opiniões conjuntas com a participação de vários cursos da área da saúde, contribuindo significativamente para a integração ensino-serviço (Finkler et al., 2011; Neumann e Miranda, 2012; Pereira, 2007). Considerações Finais O instrumento de coleta de dados utilizado neste estudo possui limitações e representa uma aproximação ao objeto da pesquisa; pode ser influenciado por sentimentos e emoções dos respondentes, bem como os aspectos abordados podem ter significados diferentes para cada sujeito pesquisado. Embora o questionário favoreça a coleta de dados mais ampla em curto espaço de tempo, não possibilita a interação entre pesquisador e pesquisado. 134 Vale destacar o ineditismo do estudo em nosso meio e sua importância no cenário nacional, visto que há carência de estudos publicados sobre a articulação ensino-serviço no curso médico na perspectiva dos seus participantes. Igualmente a análise das questões de livre discurso na ótica das representações sociais permitiu “iluminar o campo social pesquisado, resgatando as semelhanças e diferenças entre visões dos atores envolvidos, variantes individuais das opiniões compartilhadas coletivamente”. (Lefèvre, F.; Lefèvre, A. M. C, 2011) Pesquisas futuras incluindo a percepção dos usuários no quadrilátero docente, aluno, profissional, usuário seriam bem vindas, bem como pesquisas abordando a articulação ensino-serviço no curso de Enfermagem que interage com os estudantes de medicina nas unidades básicas de saúde. A UBS vem se mostrando um cenário fértil ao desenvolvimento do ensino- aprendizagem e da integração ensino e serviços de saúde. Conforme as recomendações das DCN os novos profissionais estão sendo formados na diversidade de cenários. Os espaços de intersecção entre ensino e serviço são importantes para a formação em saúde e também para a consolidação do SUS, mas são também palcos de conflitos e dificuldades. Não há culpados. Embora haja interesses distintos, nem sempre são antagônicos (Albuquerque et al., 2008). Cada instituição carrega a sua história de construção e inserção no modelo assistencial vigente e certamente há em comum o compromisso ético com a vida na prática do cuidado em saúde. Uma articulação entre ensino e serviço mais estreita exige mediações complexas, pois há desigualdades e contradições na relação entre academia, serviços e comunidade. Pressupõe construção de projetos coletivos, responsabilidade compartilhada, espaços de diálogo solidário e, sobretudo, negociação. 135 O comentário “há idas e vindas, pois a integração é um aprendizado, [...] portanto vivenciar o processo leva tempo” é emblemático e se refere à articulação ensino serviço como processo, portanto em construção. Por isso, requer esforço conjunto da Universidade e do serviço, planejamento político e pedagógico e incentivo, entre outras medidas. O distanciamento que existe emergiu nos discursos dos colaboradores deste estudo e é, sobretudo, no diálogo e na negociação que a distância será vencida. A disposição para o diálogo, para relações solidárias, para um projeto centrado na linha do cuidado ao usuário são caminhos possíveis. Instrumentos e mecanismos mais perenes tanto na universidade como nos serviços são essenciais. As melhorias de infra-estrutura, as políticas que incentivam a participação e envolvimento de todos, a educação permanente são importantes, mas atitudes como convivência e escuta respeitosas, negociação e parcerias em projetos conjuntos são construídos nos espaços de diálogo e de atuação, cenários da aprendizagem, no dia a dia por docentes, estudantes, profissionais e usuários. 136 REFERÊNCIAS ALBUQUERQUE, V. S. et al. A integração ensino-serviço no contexto dos processos de mudança na formação superior dos profissionais da saúde. Rev. Bras. Educ. Méd., Rio de Janeiro, v. 32, n. 3, p. 356-362, 2008. ALMEIDA, M. J. Educação médica e saúde: possibilidades de mudança. Londrina: UEL; Rio de Janeiro: ABEM; 1999. ALVES, L. V. V.; CARDOSO, L. S.; DIMKOSKI, E. D. 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