Gerenciamento de risco e segurança do paciente a percepção dos estudantes e profissionais de saúde

Prévia do material em texto

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO 
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS E DA SAÚDE 
 
Anna Paula Martinez 
 
 
 
GERENCIAMENTO DE RISCO E SEGURANÇA DO PACIENTE: 
A PERCEPÇÃO DOS ESTUDANTES E PROFISSIONAIS DE SAÚDE 
 
 
 
MESTRADO PROFISSIONAL EM EDUCAÇÃO NAS PROFISSÕES DA SAÚDE 
 
 
 
 
 
SOROCABA/SP 
2014
Anna Paula Martinez 
 
 
 
 
 
 
GERENCIAMENTO DE RISCO E SEGURANÇA DO PACIENTE: 
A PERCEPÇÃO DOS ESTUDANTES E PROFISSIONAIS DE SAÚDE 
 
 
 
MESTRADO PROFISSIONAL EM EDUCAÇÃO NAS PROFISSÕES DA SAÚDE 
 
 
 
Trabalho Final apresentado à Banca 
Examinadora da Pontifícia Universidade 
Católica de São Paulo, como exigência parcial 
para obtenção do título de MESTRE 
PROFISSIONAL em Educação nas Profissões 
da Saúde, sob a orientação da Profa. Dra. 
Gisele Regina de Azevedo. 
 
 
 
 
 
 
SOROCABA/SP 
2014
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ___________________________________ 
 
 
___________________________________ 
 
 
___________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dedico essa conquista: 
 
- À minha família, especialmente aos meus pais, por sempre estarem ao meu 
lado, me incentivando e me apoiando em todas as escolhas da minha vida. Sempre 
me dando forças para conquistar meus objetivos. 
- Aos profissionais da saúde que buscam a capacitação contínua para melhor 
exercer sua profissão. 
- Aos pacientes que devem receber um atendimento de qualidade, com uma 
assistência segura. 
E, por fim, dedico esse mestrado a todos aqueles que sempre me 
estimularam e acreditaram em mim, entre eles minha orientadora, meus professores 
e meus amigos. 
 
“A mente que se abre a uma nova idéia, 
 jamais voltará ao seu tamanho original.” 
Albert Einstein 
AGRADECIMENTOS 
 
Agradeço a minha família, que é a minha maior preciosidade. Obrigada 
Deborah Martinez, José Eduardo Martinez, Laura Martinez e José Victor Martinez, 
por sempre estarem ao meu lado tanto nas vitórias quanto nos desafios da vida. Aos 
meus avôs e aos meus tios que também fazem parte dessa conquista. Obrigada, 
principalmente, aos meus pais, por serem meus maiores exemplos de competência 
e perseverança. Obrigada por sempre exigirem de mim o máximo que eu posso 
atingir. Com certeza vocês são os maiores responsáveis por eu ter atingido esse 
objetivo. Obrigada, amo vocês. 
À Profa. Dra. Gisele Regina de Azevedo, minha orientadora. Agradeço por ter 
encarado esse desafio comigo e por ter me proporcionado muitos ensinamentos 
durante esse processo em minha vida. Obrigada também, por ser meu exemplo de 
dedicação, de competência, de uma pesquisadora de alta qualidade, de uma 
enfermeira que preza pelo bem de seus pacientes. Com certeza, é uma das minhas 
maiores inspirações como profissional e como ser humano. Obrigada por estar ao 
meu lado desde o segundo ano de faculdade e sempre confiar e acreditar no meu 
trabalho. 
À diretora de enfermagem do Hospital Santa Lucinda, Silvia Stramm e a 
coordenadora de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Santa 
Lucinda, Andréia (nome completo).... Agradeço por terem me proporcionado a 
oportunidade de realizar meu mestrado em um hospital que possui alta qualidade no 
atendimento, aonde a humanização e o respeito ao paciente sempre vêm em 
primeiro lugar. Nunca me esqueceu do auxílio que vocês me deram nessa etapa de 
minha vida tão importante. 
Aos participantes da pesquisa, tanto os estudantes de enfermagem e 
medicina quanto os profissionais da UTI do Hospital Santa Lucinda. Obrigada por 
terem aceitado participar desse mestrado, por terem exposto todo o seu 
conhecimento e suas fragilidades. O depoimento de vocês foi fundamental e trouxe 
muitos dados que poderão fazer a diferença para todos os profissionais e 
estudantes. Espero que vocês saibam da importância que tiveram nesse processo. 
Por fim, e, sobretudo, agradeço a Deus e a Nossa Senhora Aparecida por me 
proporcionarem essa alegria e por me amparar nos momentos difíceis. Obrigada por 
sempre me mostrarem o caminho que devo seguir. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“Cada pessoa que passa em nossa vida, passa 
sozinha, é porque cada pessoa é única e 
nenhuma substitui a outra! Cada pessoa que 
passa em nossa vida passa sozinha e não nos 
deixa só porque deixa um pouco de si e leva um 
pouquinho de nós. Essa é a mais bela 
responsabilidade da vida e a prova de que as 
pessoas não se encontram por acaso.” 
Charles Chaplin 
RESUMO 
 
Martinez AP. Gerenciamento de risco e segurança do paciente: a percepção dos 
estudantes e profissionais de saúde. 
 
Introdução: O tema segurança do paciente e gerenciamento de risco é pouco 
abordado na graduação e necessita estar sempre presente na educação continuada 
e permanente. Objetivo: Analisar o conhecimento e as percepções de estudantes e 
profissionais de Enfermagem e de Medicina sobre o tema "segurança do paciente” e 
“gerenciamento de risco”. Material e Métodos: a população do estudo incluiu 
médicos e enfermeiros de um hospital geral de Sorocaba e alunos do último ano de 
Enfermagem e Medicina da FCMS/PUCSP. Aplicou-se um questionário com 
perguntas abertas sobre os conceitos básicos de gerenciamento de risco e 
segurança do paciente. Em seguida, os sujeitos foram convidados a participar de 
dois grupos focais: o primeiro apenas com os estudantes e o segundo com os 
profissionais. A análise dos dados foi feita através do método de análise de 
conteúdo. Resultado: pode-se criar com as falas onze categorias. O grupo dos 
profissionais possui uma visão mais humanista e cita o quanto a conduta no 
atendimento pode interferir na segurança do paciente. Já os estudantes mostram 
conhecimentos teóricos mais aprofundados. Referem possuir esse conhecimento 
devido a estágios práticos e internato e relatam ter tido pouco contato com o tema 
durante a graduação. Discussão: tanto os estudantes quanto os profissionais 
devem estar preparados para práticas que garantam a segurança dos pacientes. 
Tanto os professores quanto a própria instituição devem ensinar e exigir de seus 
profissionais atitudes seguras, as chamadas boas práticas clínicas. 
Palavras-chave: segurança do paciente, gerenciamento de risco e educação em 
saúde 
ABSTRACT 
 
Martinez AP. Patient safety and risk management: students and professionals 
perceptions. 
 
Introduction: Patient safety and risk management are themes little present at the 
undergraduate courses of health professionals. They are also important for 
continuous education during all the professional life. Aim: assess the knowledge and 
perceptions of students and professionals of Nursing and Medical School on "patient 
safety " and "risk management". Method: The study population included physicians 
and nurses at a general hospital in Brazil and students of the last year of nursing and 
medicine courses of the PUC-SP. It was applied a questionnaire with open questions 
about the basics of risk management and patient safety. The subjects were then 
asked to participate in two focus groups: one with just the students and the other with 
health professionals. Results: eleven speeches categories were created. The group 
of professionals has a more humanistic view and discusses how the conduct in 
attendance may interfere with patient safety. The students show more depth of the 
theoretical knowledge. They possess this knowledge due to internships and 
professional practice. They report having had little contact with the subject during 
undergraduate course. Discussion: both students and professionals should be 
prepared for changes that will make a revolution in care. Both teachers and the 
educational institution put emphasis on these themes. Require It is also important to 
evaluate students and professional for their safe working attitudes. 
Keywords: patient safety, risk management, health education. 
LISTA DE ABREVIATURASE SIGLAS 
 
AC Análise de Conteúdo 
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária 
CFF Conselho Federal de Farmácia 
CFM Conselho Federal de Medicina 
CFO Conselho Federal de Odontologia 
COFEN Conselho Federal de Enfermagem 
CONASS Conselho Nacional de Secretários Municipais da Saúde 
COREN Conselho Regional de Enfermagem 
EUA Estados Unidos da América 
FCMS Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde 
HSL Hospital Santa Lucinda 
IOM Instituto de Medicina 
MS Ministério da Saúde 
NIHAO National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations 
OMS Organização Mundial da Saúde 
ONA Organização Nacional de Acreditação 
OPAS Organização Pan Americana de Saúde 
PBL Problem-based Learning (Aprendizagem Baseada em Problemas) 
PS Pronto-Socorro 
PUC-SP Pontifícia Universidade Católica de São Paulo 
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 
UTI Unidade de Terapia Intensiva 
 !
 
SUMÁRIO 
 
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 15 
1.1 Contextualização e Justificativa ...................................................................... 15 
1.2 Gerenciamento de Risco ................................................................................... 15 
1.3 Qualidade de Vida .............................................................................................. 18 
1.4 Segurança do Paciente ..................................................................................... 19 
1.4.1 Nomenclatura ................................................................................................... 20 
1.4.2 Cenário mundial ................................................................................................ 21 
1.4.3 Programas nacionais ........................................................................................ 25 
1.5 Educação nas Profissões de Saúde e Segurança do Paciente ..................... 26 
1.6 Como Avaliar se o Profissional está Preparado? ........................................... 28 
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 31 
2.1 Objetivo Geral .................................................................................................... 31 
2.2 Objetivos Específicos ....................................................................................... 31 
3 MATERIAL E MÉTODO ......................................................................................... 32 
3.1 População e Amostra ........................................................................................ 32 
3.2 Locais do Estudo ............................................................................................... 32 
3.3 Coleta de Dados ................................................................................................. 37 
3.3.1 Questionário de caracterização sócio-demográfica ................................... 38 
3.3.2 Questionário sobre conhecimentos prévios ................................................ 38 
3.3.3 Grupo focal ...................................................................................................... 39 
3.3.4 Procedimentos do grupo focal ...................................................................... 41 
3.4 Análise dos Dados ............................................................................................. 42 
3.5 Aspectos Éticos ................................................................................................. 43 
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 44 
4.1 Caracterização Sócio-Demográfica ................................................................. 44 
4.1.1 Estudantes de enfermagem e medicina ........................................................... 44 
4.1.2 Profissionais de saúde ...................................................................................... 44 
4.2 Questionário de Conhecimentos Prévios ....................................................... 45 
4.3 Grupo Focal ........................................................................................................ 52 
4.3.1 Nível de conhecimento sobre o tema ............................................................... 53 
4.3.2 Aspectos que influenciam a segurança do paciente e o gerenciamento de risco
 ................................................................................................................................... 57 
4.3.3 Papel da equipe de saúde na segurança do paciente ..................................... 62 
4.3.4 Desconhecimento sobre protocolos institucionais e a importância de seu uso 64 
4.3.5 Necessidade de abordar o tema de forma específica na graduação ............... 65 
4.3.6 Estudantes ........................................................................................................ 72 
4.3.6.1 Papel da instituição ........................................................................................ 72 
4.3.6.2 Acreditação hospitalar ................................................................................... 73 
4.3.6.3 Contato com o tema ...................................................................................... 74 
4.3.7 Profissionais da saúde ...................................................................................... 75 
4.3.7.1 Comunicação ................................................................................................. 75 
4.3.7.2 Aspectos gerais do cuidado ........................................................................... 78 
4.3.7.3 Conhecimento do assunto (vivência do tema) em setor específico do hospital
 ................................................................................................................................... 79 
5 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 81 
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 83 
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ............... 92 
APÊNDICE B - Questionário de Caracterização Sócio-Demográfica ................. 94 
APÊNDICE C - Questionário sobre Conhecimentos Prévios .............................. 95 
ANEXO A - Transcrição Grupo Focal Estudantes de Enfermagem e Medicina . 96 
ANEXO B - Transcrição do Grupo Focal Profissionais da Saúde ..................... 111 
!
"#!
!
1 INTRODUÇÃO 
 
1.1 Contextualização e Justificativa 
!
A enfermagem tem como uma das principais ferramentas, a arte de cuidar e, 
para isso, o enfermeiro deve estar altamente capacitado e qualificado. Assim, a 
união do cuidar com a capacitação elevada me atraiu muito, e essas características 
fizeram com que eu não tivesse mais dúvidas sobre minha escolha de profissão. 
Concluí a graduação no ano de 2010, pela Pontifícia Universidade Católica de São 
Paulo (PUC-SP) e, durante a graduação fiz contato com problemas relacionados às 
dificuldades técnicas nesse cuidado com a saúde. Também tomei conhecimento que 
essa preocupação vem sendo motivo de pesquisa e estudo, sendo assim passei a 
me interessar cada vez mais pelo assunto. Participei de um curso sobre os 
princípios de gerenciamento de risco e segurança do paciente, o qual apontava a 
incidência de erros, as principais injúrias e o que isso acarretava para a população e 
para os profissionais da saúde. A partir daí, decidi que esse seria meu principal 
campo de estudo e, se possível, minha linha de pesquisa, e muito do que aprendi 
está descrito a seguir. 
A segurança do paciente é conceituada como a “redução e mitigação de atos 
não seguros dentro do sistema de assistência a saúde, assim como a utilizaçãode 
boas práticas para alcançar resultados ótimos para o paciente”.1 A assistência à 
saúde tem como objetivo o tratamento de agravos, mas tem como primeira 
preocupação e, portanto, prioridade, não causar mais danos durante o processo 
terapêutico (“primum non nocere” – em primeiro lugar, não provocar danos).2 Nas 
últimas décadas, foi significativo o desenvolvimento de protocolos e técnicas 
voltadas para o gerenciamento de riscos e segurança do paciente.1.2 
 
1.2 Gerenciamento de Risco 
 
Gerenciamento de risco é a aplicação sistêmica e contínua de políticas, 
procedimentos, condutas e recursos na avaliação e no controle de riscos e de 
"$!
!
eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade 
profissional, o meio ambiente e a imagem institucional”. 3 
Na chamada cultura de “segurança do paciente” tudo começa com a previsão 
da ocorrência de erros através do mapeamento dos riscos de estes ocorrerem. Não 
só a identificação, quantificação dos riscos, mas o estabelecimento de instrumentos 
para minimizá-los, consiste no que a literatura chama de gerenciamento de risco.4 
Os objetivos da gestão ou gerenciamento de risco envolvem “a segurança da 
comunidade usuária, redução de perdas, preservação da organização, atendimento 
à legislação vigente e alinhamento aos padrões e aos critérios para certificação de 
qualidade”.4 
Gerenciar riscos consiste em um processo que deve ser aplicado em qualquer 
situação de assistência, e ter suas etapas estabelecidas de forma proporcional à 
complexidade dos serviços de saúde e seus potenciais riscos.5 
A implantação do gerenciamento de risco requer, além da vontade de 
trabalhar mais e melhor, um suporte político (apoio), organizacional e financeiro por 
parte dos gestores em saúde.4 
Não só a utilização de métodos e instrumentos de avaliação do risco é 
necessária, mas também o treinamento de todos os envolvidos na assistência. 
Considerando-se que o trabalho em saúde é multiprofissional, pode se esperar 
graus diferentes de aceitação nas mudanças de rotina que podem advir dessa 
política. Muitas vezes as mudanças de comportamento exigidas são rejeitadas pelos 
profissionais. Portanto, o respaldo dos gestores a essa política é necessário para 
que ela venha a ser eficaz.6,7 
Segundo Feldman, as principais etapas para implementar o gerenciamento de 
risco são:6 
1- Identificação dos fatores potenciais de risco e eventos por área e setor 
2- Notificação e análise: preenchimento da ficha de notificação para 
classificação dos riscos, análises e intervenção para reduzi-los ou eliminá-los. 
3- Tratamento dos riscos: monitoramento com utilização de ferramentas; 
4- Controle dos riscos: sensibilização, capacitação e aprimoramento; 
5- Plano de comunicação: feedback aos envolvidos, divulgação interna e 
envolvimento de todos, incluindo o paciente e seus familiares; 
"%!
!
6- Disseminação da cultura de gerenciamento de risco. 
 
Algumas entidades importantes, entre elas, a Associação de Enfermeiros dos 
Estados Unidos, a Joint Comission Internacional (JCI) e o Institute for Healthcare 
Improvement (IHI) trabalham com o tema gerenciamento de risco.8 O IHI é uma 
entidade de grande importância, pois identificou, nos EUA, dificuldades recorrentes 
nas instituições de saúde e sugeriu mudanças para que houvesse a redução desses 
problemas, principalmente os relacionados às complicações cirúrgicas, identificação 
dos pacientes, gerenciamento da dor e ainda propôs protocolos para infarto agudo 
do miocárdio (IAM), de eventos adversos com medicamentos, de infecção, 
pneumonia relacionada a ventilação mecânica (PAV), trombose venosa profunda, 
hemorragia digestiva, ulcera por pressão.9 
No Brasil, muitos hospitais também vêm trabalhando com esses assuntos e 
desenvolvendo protocolos para um gerenciamento de risco mais eficaz, prevenindo 
complicações e internações prolongadas. Porém, não estão sendo utilizados os 
resultados das pesquisas no cotidiano. Entre os motivos apontados destacam-se o 
despreparo dos enfermeiros, já que esses profissionais não percebem que a 
pesquisa é parte integrante do seu cotidiano profissional e a falta de tempo e suporte 
organizacional, como recursos humanos, materiais e financeiros.10 
Alguns estudos apontam a necessidade da aproximação dos avanços 
científicos com as práticas assistenciais. A abordagem mais recente é conhecida 
como Enfermagem Baseada em Evidências (Evidence Based Nursing) que estipula 
cinco passos para um gerenciamento de risco adequado: “a formulação de questões 
originárias da prática profissional; a investigação da literatura ou outros recursos 
relevantes de informações na busca das evidências; a avaliação das evidências em 
relação à validade, generalização e transferência; de conhecimento do uso da 
melhor evidência disponível, habilidade clínica e as preferências do cliente no 
planejamento e implantação do cuidado e a avaliação do enfermeiro em relação à 
sua própria prática”.11 
Além de sistematizar o processo de enfermagem, essas medidas e a criação 
de protocolos diminuem “o risco de acusações relativas à prática profissional e a 
redução de custos”. Essas medidas devem ser reavaliadas periodicamente, pois as 
"&!
!
mudanças de processos e novas tecnologias surgem periodicamente, devendo a 
saúde se adequar a elas (12). 
Outro item de grande importância refere-se aos indicadores de qualidade. 
Eles ajudam á identificar o quanto as rotinas se distanciam do ideal e orientam as 
mudanças a serem implantadas para a melhora da assistência.12 
 
1.3 Qualidade de Vida 
 
A avaliação dos serviços de saúde deve partir de parâmetros que definam os 
tópicos a serem avaliados. Nesse contexto, Donabedian13 atribui à presença de seis 
características a definição de um serviço de saúde de qualidade: 
• Eficácia: capacidade da assistência em atingir seus melhores 
resultados- melhora da saúde e bem estar. A estratégia conhecida como a mais 
eficaz estabelece o limite Maximo do que se pode alcançar, é a fronteira tecnológica. 
• Efetividade: grau em que as melhorias possíveis na saúde, 
identificadas a partir de estratégias mais eficazes, são atingidas na pratica do dia a 
dia; 
• Otimização: representa o esforço para se obter nível ideal de 
investimento no cuidado assistencial, considerando o beneficio à saúde e o custo da 
assistência, representando pelo ponto máximo em que os benefícios da assistência 
são vantajosos em relação ao acréscimo nos custos. Assim, determinada estratégia 
de cuidado pode ser mais efetiva, porém os hipotéticos ganhos adicionais em saúde 
podem não compensar o acréscimo nos custos. 
• Aceitabilidade da assistência: grau de conformidade da assistência 
com os desejos, expectativas e valores dos pacientes e familiares. Tais expectativas 
incluem acesso, relação médico paciente, conforto das instalações, preferências do 
paciente em relação às estratégias de cuidado e custo assistência. 
• Legitimidade: conformidade da assistência com as necessidades de 
bem-estar da sociedade ou da comunidade. 
• Equidade: relaciona-se com a justiça na distribuição da assistência 
prestada e de seus benefícios, em função das necessidades de determinada 
população. 
"'!
!
Essas características só podem ser atingidas se houver planejamento, 
continuidade, adequação da assistência às necessidades do paciente, “como 
adequação da assistência e do tempo de atendimento as necessidades do paciente, 
planejamento organizacional, continuidade da assistência, respeito aos valores 
individuais e sociais e segurança do paciente, de seus familiares e dos profissionais 
da organização”, conforme preconiza a Joint Comission on Accreditation of 
Healthcare Organizations (JCAHO). 4,13 
Para a implantação da cultura de segurança do paciente os seguintes passos 
são fundamentais: 4,14 
• Compromisso com a segurança articulado com os níveis mais altos da 
organização e traduzidoem valores, crenças e comportamentos compartilhados em 
todos os níveis. 
• Alocação de recursos; 
• Valorização como prioridade e responsabilidade de todos; 
• Comunicação frequente e aberta entre trabalhadores e os níveis da 
organização; 
• Atos não seguros são raros e há abertura para se conversas sobre 
erros e problemas relatados quando ocorrem; 
• A aprendizagem organizacional é valorizada e a resposta ao problema 
focaliza na melhora do desempenho do sistema, e não na culpa do individuo; 
• Educar a equipe sobre a ciência relacionada a segurança. 
 
1.4 Segurança do Paciente 
 
O conceito de Segurança do Paciente, conforme a Organização Mundial da 
Saúde (OMS) é “A redução do risco de danos desnecessários associados à 
assistência em saúde até um mínimo aceitável. O “mínimo aceitável” se refere 
àquilo que é viável diante do conhecimento atual, dos recursos disponíveis e do 
contexto em que a assistência foi realizada frente ao risco de não-tratamento, ou 
outro tratamento. Complementando este conceito, a segurança do paciente não é 
nada mais que a redução de atos inseguros nos processos assistenciais e uso das 
()!
!
melhoras práticas descritas de forma a alcançar os melhores resultados possíveis 
para o paciente”.15 
 
1.4.1 Nomenclatura 
 
Para falarmos sobre segurança do paciente, é fundamental que alguns termos 
sejam compreendidos, entre eles:4,16 
• Saúde: Estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não 
apenas ausência de doença ou enfermidade. 
• Fator Contribuinte: Circunstância, ação ou influência que, acredita-se, 
teve participação na origem ou no desenvolvimento de um incidente ou aumentou o 
risco de um incidente. 
• Reação Adversa: Dano inesperado resultante de ação justificada em 
que o processo correto foi seguido para o contexto no qual o evento ocorreu. 
• Efeito Colateral: Efeito conhecido, diferente do esperado, relacionado 
às propriedades farmacológicas do medicamento. 
• Evento Sentinela: “incidente que resultou ou poderia ter produzido um 
dano muito sério”. 
• Iatrogenias: Alteração indesejável, de natureza prejudicial ou danosa 
ao paciente, desencadeada por omissão ou ação inadvertida ou falha, voluntária ou 
involuntária praticada por quem assiste ao paciente. 
• Injúrias: Provocar um dano, não intencional, mas prevenível. 
 
Esses termos podem causar alguma confusão, pois são muitos semelhantes, 
o que faz com que muitas vezes sejam utilizados erroneamente. 
Em 2004, foi criada a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente pela 
OMS, isso fez com que essas nomenclaturas fossem cada vez mais entendidas, 
apesar de ainda haver muitas dúvidas. Além disso, a OMS criou um grupo (drafting 
group) a fim de “desenvolver uma taxonomia internacional”.17 
("!
!
1.4.2 Cenário mundial 
 
Estudos internacionais mostram realidades assustadoras. Pesquisas apontam 
que, ao ano, ocorrem entre 44.000 a 180.000 óbitos nos Estados Unidos da América 
(EUA) devido às iatrogenias ou injúrias assistenciais evitáveis18,19 e que 1,3 milhões 
de pessoas já sofreram incapacidades ou tiveram a internação prolongada pelos 
mesmos motivos.17,20,21 No Brasil, há poucos estudos que mostrem a incidência de 
erros, entretanto, ocorrem vinte e quatro mil mortes anuais, devido à intoxicação 
medicamentosa.19 Pesquisas mostram que um em cada dez pacientes sofre eventos 
adversos entre os quais se destacam os seguintes: queda, administração incorreta 
de medicamentos, falhas na identificação do paciente, erros em procedimentos 
cirúrgicos, infecções, mal uso de dispositivos e equipamentos médicos.22-24 
Um estudo realizado em três hospitais universitários no Rio de Janeiro em 
2009 apontou que a incidência de erros em 1103 pacientes atendidos foi de 7,6% e 
que 66,7% eram preveníveis. Esses resultados, quando comparados com estudos 
semelhantes realizados na Nova Zelândia, Austrália, Reino Unido, Dinamarca, 
França, Espanha e Canadá evidenciam que no Brasil ocorre um número maior de 
eventos adversos evitáveis do que nos locais estudados.25,26 Esses resultados 
demonstram a relevância da análise desses erros, do estabelecimento de protocolos 
de prevenção e da capacitação dos profissionais.25-27 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta que uma em cada dez 
pessoas é vítima de eventos adversos evitáveis durante a prestação da assistência. 
Estudos apontam que a morte por erros de medicação matam mais do que o câncer 
de mama, a síndrome da imunodeficiência e três vezes mais do que acidentes 
automobilísticos.17 
Esses dados são preocupantes, já que o hospital serve justamente para 
recuperar a saúde dos clientes e não provocar mais lesões ou até mesmo a 
morte.2,27-28 
Sabe-se que a equipe de enfermagem possui uma sobrecarga de trabalho, 
devido ao grande número de pacientes, à carga horária elevada e ao baixo salário, 
que os faz ter mais de um emprego. Isso, entre outras questões, tornam o trabalho 
exaustivo, o que aumenta a chance de ocorrerem erros.2,29 
((!
!
Dentre eles, destacam-se as prescrições ilegíveis e incompletas, erros na 
dispensação devido à falta de comunicação entre a enfermagem e a farmácia, e 
falha no processo de preenchimento das etiquetas dos medicamentos. Esse 
problema é ainda mais sério quando se trata de prescrição de psicotrópicos.2,30 
Muitos hospitais passaram a utilizar sistemas informatizados, diminuindo a 
chance de prescrições ilegíveis e de falha na dispensação de medicamentos.22 
Apesar de a tecnologia poder ser utilizada favoravelmente nesses casos, os 
profissionais da saúde possuem a obrigação de se atentarem para essas 
questões.22 A atenção e a responsabilidade são fundamentais em qualquer serviço 
que envolva saúde, principalmente quando relacionados à emergência, já que os 
pacientes estão fragilizados e frequentemente são submetidos a procedimentos 
invasivos.22 
Quando se fala em erros, mais importante do que identificá-los, é fundamental 
conhecer suas possíveis causas para que se realizem intervenções para evitá-los. 
Entre os aspectos que podem prejudicar o desempenho no trabalho, 
destacam-se a falta de material, a falta de profissionais qualificados, a superlotação, 
o quadro de profissionais inferiores à demanda, a desorganização e a falta de 
sistematização.29 
Dentre os erros mais relatados, a medicação ganha destaque. Os problemas 
já começam no seu preparo, pois o profissional que prepara não é o mesmo que 
administra.29 Isso é algo muito relevante, pois é essencial que o profissional que 
inicie uma tarefa seja o mesmo que a encerre. Essa prática aumentaria a segurança 
do profissional e do paciente.29 
Em um estudo realizado por Silva,30 cerca de 8,1% dos enfermeiros 
estudados relataram ter recebido treinamento sobre o processo de administração de 
medicamentos e 70% disseram não terem conhecimento da existência de 
protocolos, manuais ou guia de preparo de medicamentos. 
 Algumas questões de relevância devem ser abordadas, tais como o 
sentimento frente ao erro e a reação nesses momentos, já que ninguém gosta de 
errar e muitos têm dificuldades em admitir seus erros. Entre as principais emoções 
relatadas foram citadas: preocupação, insegurança, raiva, impotência e culpa.31 O 
erro gera, portanto, grande sofrimento psicológico para o profissional de 
enfermagem.32 Portanto, trabalhar o aspecto emocional do enfermeiro, além de 
(*!
!
prevenir situações que geram erro, fazem com que ele esteja mais seguro diante de 
uma complicação do erro, promovendo melhores resultados.32 
A conduta dos profissionais após o erro difere de acordo com o profissional e, 
entre os pesquisados por Azevedo-Filho et al.,31 69,8% disseram que a prioridade é 
comunicar ao médico; 55,1% intensificam os cuidados ao paciente e 28% anotam no 
prontuário. Além disso, algo observado no trabalho é que os enfermeiros mais 
experientes possuem mais confiança para agir em determinadas situações.Pode-se citar a importância de protocolos, pois a elaboração de fluxograma 
caso um erro desse aspecto ocorra, poderia sistematizar o processo e facilitar o 
atendimento, tornando-o mais ágil e eficaz.32 
Além disso, muitos enfermeiros não notificam por medo de punições e 
julgamentos dos colegas.32 Não é incomum discussões entre membros da equipe 
sobre a autoria de erros detectados,29 e as chefias devem estimular a notificação do 
erro, já que são estas que irão propiciar uma avaliação da eficiência do serviço, 
gerando a possibilidade de intervenções educativas.33 
A questão de erros e sua prevenção podem ser verificadas em qualquer nível 
de atenção a saúde, mas está particularmente presente naquelas unidades onde a 
rapidez do atendimento é fundamental e, portanto, as rotinas têm que estar bem 
estabelecidas. Nesse contexto, a urgência e emergência e a unidade de terapia 
intensiva (UTI), se destacam. 
O pronto socorro (PS) e a UTI são os setores mais sujeitos a erros, devido à 
grande carga de trabalho, à gravidade dos clientes, ao escasso quadro de 
funcionários, ao acúmulo de empregos dos profissionais de enfermagem e a rapidez 
necessária para esse tipo de atendimento. É essencial que estudos científicos 
contemplem as principais falhas que ocorrem dentro desses setores e sua 
prevenção. Conhecer essas possíveis falhas é fundamental para que se elabore 
estratégias para enfrentá-las 
A UTI e o PS devem estar em perfeita organização, sistematização e 
equipados com materiais adequados para atender qualquer intercorrência, tendo 
profissionais atualizados e bem treinados e em número suficiente para dar atenção 
adequada aos clientes. 
Apesar de algumas unidades estarem cada vez mais se adequando, a 
realidade ainda não chega nem perto da ideal. Ainda vemos serviços 
(+!
!
desorganizados e com baixa qualidade na assistência, o que prejudica a segurança 
do paciente e aumenta o risco de erros assistenciais. 
A segurança do paciente é um dos assuntos mais discutidos atualmente entre 
os profissionais da saúde e mesmo pela população em geral. O cuidado ás vezes se 
torna mecânico e rotineiro, fazendo com que ocorram acidentes que podem ser 
prevenidos.34 Há décadas, entidades importantes têm trabalhado com o tema, uma 
delas chamada “Joint Comission” foi criada em 1953, sendo a principal organização 
de acreditação em saúde nos Estados Unidos e atua também em mais de quarenta 
países.34,35 “O processo de acreditação tem a finalidade de criar uma cultura de 
segurança e qualidade dentro de uma organização, que continuamente se esforça 
para melhorar processos de cuidado ao paciente”.35 O primeiro aspecto para que 
uma instituição de saúde consiga a acreditação é justamente gerenciar risco e 
promover a segurança do paciente.19 
Além da “Joint Comission”, outras organizações mais novas estão envolvidas 
com o processo de qualidade na assistência, entre elas: “National Integrated 
Accreditation for Healthcare Organizations (NIHAO) e Organização Nacional de 
Acreditação (ONA).18 A crescente criação de entidades como as citadas acima, se 
deve ao fato de que a segurança do paciente é a primeira obrigação, entre muitas, 
da instituição de saúde.18,36 Além disso, a acreditação também é de extrema 
importância para as instituições de saúde, sejam de pequeno ou grande porte, pois 
isso demonstra a qualidade de sua assistência e eleva seu status.18 
Há cinco anos, o “Institute of Medicine” recomendou que as organizações de 
saúde se ocupassem desse tema, gerando um aumento em pesquisas sobre 
gerenciamento de risco para minimizar a incidência de efeitos adversos e acidentes 
durante os procedimentos em saúde.18 A segurança do paciente passa a ser o 
principal critério de qualidade na assistência à saúde.18,36 Esse instituto propôs a 
implantação de seis domínios da qualidade no livro “Crossing the Chasm” (Cruzando 
o Abismo): garantir uma assistência segura, efetiva, centrada no paciente, oportuna, 
eficiente e equitativa. Este é o grande desafio do momento.18,36 
Recentemente, entidades governamentais frisaram a importância do cliente 
ser tratado como “elemento central dos atendimentos em instituições hospitalares, 
(#!
!
sejam públicas ou privadas”. Essa atitude diminuiria erros e mortes evitáveis, que 
atualmente ainda são rotineiras.37 
 
1.4.3 Programas nacionais 
 
Por causa dessa realidade, o Ministério da Saúde (MS) e a Agência Nacional 
de Vigilância Sanitária (ANVISA) criaram o Programa Nacional de Segurança do 
Paciente, “cujo objetivo é prevenir e reduzir a incidência de eventos adversos – 
incidentes que resultam em danos ao paciente como quedas, administração 
incorreta de medicamentos e erros em procedimentos cirúrgicos”. Entre as 
determinações dessa resolução consta a obrigatoriedade de criação de Núcleos de 
Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde e a notificação de eventos 
adversos,38 que é um dos grandes empecilhos na segurança do paciente, já que 
muitos profissionais da saúde não notificam por medo de punições e julgamentos 
dos colegas.32 
Além do MS e da ANVISA, há diversas entidades governamentais e 
conselhos envolvidos na criação do Programa Nacional de Segurança do Paciente, 
como o Conselho Federal de Medicina (CFM), o Conselho Federal de Enfermagem 
(COFEN), o Conselho Nacional de Secretários Municipais da Saúde (CONASS), o 
Conselho Federal de Odontologia (CFO), o Conselho Federal de Farmácia (CFF) e a 
Organização Pan Americana de Saúde (OPAS), o que demonstra a seriedade e a 
amplitude desse programa.38 
A linha mestra desse programa é a criação de seis protocolos que enfocarão 
os seguintes aspectos: cirurgia segura, prática de higiene das mãos, prevenção de 
úlcera por pressão, prevenção de quedas, identificação do paciente, segurança na 
prescrição, uso e administração de medicamentos.38 
Entretanto, ainda há um déficit de conhecimento por parte dos profissionais 
da saúde para que sejam implementadas as medidas necessárias para garantir a 
segurança dos pacientes institucionalizados.34,38 A formação universitária atual não 
dá ênfase ao conhecimento dos conceitos e instrumentos para o enfrentamento 
dessas questões, muito embora se considere que a universidade deva ter uma 
($!
!
importância inestimável, não apenas para ensinar teorias e técnicas, mas sim para 
formar profissionais que visam à qualidade e a prevenção.34,39 
 
1.5 Educação nas Profissões de Saúde e Segurança do Paciente 
 
Na área da saúde, o processo de ensino vai muito além da transmissão de 
conceitos teóricos, mas tem que envolver a transposição desses na prática diária, 
permeado pela ética que se exige dessa atividade. Esse fato exige que estratégias 
didáticas especiais sejam desenvolvidas potencializando o processo ensino-
aprendizagem.39,40 Envolve, portanto, muito mais do que é possível em um ambiente 
típico de sala de aula, além de incluir relações entre docentes, alunos e usuários do 
sistema de saúde.40 
O ensino, realizado em associação com a vivência prática, deve prevalecer 
desde a graduação. Essa vivência requer um papel essencial do docente mediando 
as relações entre a teoria, prática e ética. Segundo Valente, “cabe ao educador 
compartilhar, produzir e gerir.” 40 
Melo afirma que a educação “se realiza no interior das relações sociais, 
independentemente da consciência que dela se possa ter”.41 
Assim, o ensino na área de saúde deve privilegiar o aprendizado em serviços, 
envolvendo também os funcionários, os demais profissionais, os alunos e as 
pessoas sob cuidado.42,43 
Nesse sentido, cada um dos componentes do processo ensino-aprendizagem 
tem uma responsabilidade específica. “Ao docente cabe atualizar-se, apropriar-se 
dos conteúdos e práticas que permitam ampliar a resolutividade dos problemas de 
saúde. Ao aluno cabe, por sua vez, a responsabilização por sua formação, sua 
capacitação para a busca autônoma de conhecimentos,para o reconhecimento dos 
limites e possibilidades pessoais”.44 
Na graduação, os projetos dos cursos de Enfermagem devem seguir as 
diretrizes curriculares nacionais, que são estabelecidas em Resolução da Câmara 
de Ensino Superior do Ministério da Educação. Embora o tema desse estudo não 
(%!
!
esteja explícito na resolução referente à enfermagem, vários dos princípios 
abordados requerem um conhecimento dessa temática.45 
Já no perfil dos egressos está estabelecido que os profissionais de 
enfermagem devem ter como base o rigor científico e intelectual, pautado em 
princípios éticos. Assim, segurança do paciente tanto reflete esse rigor científico 
quanto um princípio ético. Não causar dano na atenção à saúde é agir eticamente. 
Essa característica é novamente repetida quando essas diretrizes tratam das 
competências necessárias para a boa prática da enfermagem, a saber, “Os 
profissionais devem realizar seus serviços dentro dos mais altos padrões de 
qualidade e dos princípios da ética/bioética [...]”.45 
Nesse contexto, mesmo considerando-se que gerenciamento de risco e 
segurança do paciente têm recebido uma maior atenção e uma abordagem mais 
explícita nos cursos atualmente, isso não exime o profissional que atua há mais 
tempo, de se inteirar dos conceitos atuais. As próprias diretrizes curriculares 
apontam a necessidade de educação permanente.45 
A preocupação com a baixa ênfase sobre esse tema nos currículos de 
enfermagem não se restringe ao Brasil, no Reino Unido, observam-se algumas 
poucas recomendações sobre segurança no paciente no documento que estabelece 
os requerimentos para os cursos de enfermagem no país e que foram publicados em 
2002.46 Mesmo assim, observa-se alguns tópicos que são sugeridos para que os 
educadores encorajem seus alunos a serem capazes de realizar.46 Entre eles, 
destacam-se a identificação de práticas inseguras e uma resposta adequada para 
garantir um resultado satisfatório; contribuir para a identificação de riscos potenciais 
para os pacientes, colegas e para si próprios; entender e implementar os princípios e 
políticas de saúde e segurança.46 
Em 1999, o Instituto de Medicina (IOM) publicou recomendações referentes á 
uma política de assistência á saúde voltada para esses conceitos. As conclusões do 
relato do IOM foram referendadas pela Associação de Enfermagem Americana.47 
Essas recomendações tiveram implicações para os educadores e escolas de 
enfermagem. Os cursos foram estimulados a mudar seus currículos de forma a 
expor os alunos á conteúdos e experiências que simulem as realidades diárias. 
Também devem ser enfatizadas as práticas de trabalho em equipe.48,49 Também nos 
(&!
!
Estados Unidos da América (EUA), a preocupação com a segurança do paciente 
tem se mostrado crescente.48,49 
Pesquisas apontam que nada é tão importante quanto alterar o processo 
educacional para que a segurança do paciente seja inserida no cotidiano dos 
estudantes, desde a graduação. Entre as mudanças necessária estão o 
gerenciamento de situações clínicas e científicas, conceitos básicos do ser humano, 
da segurança do paciente e da teoria de sistemas e desenvolvimento da gestão, 
comunicação e trabalho em equipe.20 
No presente estudo, que tem como objetivo a análise do que foi apreendido 
sobre os temas gerenciamento de risco e segurança do paciente, pretende-se 
verificar o quanto os estudantes e profissionais conhecem sobre os conceitos 
internacionalmente estabelecidos e se esses foram incorporados na prática diária. 
 
1.6 Como Avaliar se o Profissional está Preparado? 
 
“A reforma educacional é um processo longo e difícil, que exige liderança e 
requer mudanças de perspectivas, de estilos e trabalhos e de boas relações entre 
todos os envolvidos”.49 
Desde 1950 aproximadamente, inúmeras mudanças ocorreram no processo 
de avaliação na área da saúde. Vários métodos de avaliação foram criados ao longo 
dessas décadas e os mais discutidos atualmente entre os que enfocam as 
habilidades práticas associadas ao conhecimento teórico são a simulação com 
bonecos ou atores, a simulação utilizando a informática, os programas de 
computador e a participação dos pacientes durante o processo de avaliação (36). 
Esses métodos, quando associados à tecnologia, aumentam a fidedignidade do 
processo de avaliação, já que é possível verificar ao mesmo tempo o conhecimento 
teórico e as habilidades do estudante e/ou profissional.50 
Entende-se que, dentro da avaliação do conhecimento sobre qualquer tema, 
tem que estar claro quais os critérios que serão utilizados nesse processo. Em geral, 
os bons critérios de avaliação devem contar com coerência, reprodutibilidade, 
equivalência, aplicabilidade, efeito educacional, efeito catalítico e boa 
('!
!
aceitabilidade.51,52 A forma de avaliar não pode ser uniforme para qualquer situação 
tendo, portanto, que ser adaptada ao ambiente e processo de ensino. Em geral, os 
métodos avaliativos são classificados em formativos ou somativos.50 Os métodos 
formativos devem ser realizados durante o ensino-aprendizagem e tem como pilar a 
possibilidade de corrigir o rumo desse processo.50 Já o somativo tem um papel mais 
relacionado à determinação do quanto foi aprendido.50 Também é importante que a 
perspectivas de todos os envolvidos seja levada em conta, a saber, alunos, 
docentes, instituição, professores, pacientes e sistema de saúde. Do ponto de vista 
da instituição e do curso o importante é que os critérios de avaliação existam, sejam 
bem conhecidos e tenham qualidade.50 
A questão da relação entre o ensino de profissionais de saúde, a sociedade e 
o cuidado prestado, tem merecido atenção em todo o mundo e tem gerado um 
volume grande de informações.50 Baseada em dados históricos e análises 
comparativas, a forma de ensinar saúde tem se modificado ao longo do tempo.49 As 
sociedades e seus respectivos sistemas de saúde, através da necessidade da 
população geram a demanda de como deve ser o profissional de saúde.50 Essa 
demanda é transferida para as instituições de ensino que reformulam seu currículo e 
modo de ensinar para dar conta dos novos desafios.50 Paulatinamente, o modo 
tradicional de ensinar vem sendo substituído por um ensino baseado em 
competências. Obviamente os profissionais formados nesses novos modelos 
provocarão mudanças e melhorias no próprio sistema de saúde gerando, portanto 
novas necessidades e evolução.50-52 
Neste estudo, os temas escolhidos “gerenciamento de risco” e “segurança do 
paciente” apresentam-se como eixos centrais no atendimento à saúde em todas as 
instituições de qualquer sistema de saúde. Esses temas envolvem não somente 
conhecimento de conteúdo teórico, mas, sobretudo, de novos comportamentos no 
trabalho e no desenvolvimento de diretrizes e métodos de controle. Dessa forma, 
para sabermos se esses temas são realmente conhecidos pelos novos profissionais, 
temos que levar em conta os novos conceitos em avaliação. Utilizar esses conceitos, 
bem como os instrumentos decorrentes deles dará segurança ao pesquisador de 
que seus resultados são fidedignos e podem ser generalizados. 
Considera-se que o tema segurança do paciente pode ser investigado sobre 
três pontos de vista: formação dos profissionais de saúde, condições de trabalho e 
*)!
!
existência dos protocolos de prevenção. O enfoque central deste estudo é a 
formação dos profissionais da saúde, tendo em vista que, ao serem apresentados 
precocemente a esses temas, muito provavelmente eles sejam incorporados à 
prática diária dos profissionais de saúde. 
*"!
!
2 OBJETIVOS 
 
2.1 Objetivo Geral 
!
Analisar o conhecimento e as percepções de estudantes e profissionais de 
enfermagem e de medicina sobre os temas "segurança do paciente” e 
“gerenciamento de risco”. 
 
2.2 Objetivos Específicos 
!
1. Analisar o conhecimento de estudantes e profissionais de enfermagem 
e medicina sobre os conceitos de“gerenciamento de risco” e “segurança do 
paciente”. 
2. Analisar o conhecimento dos instrumentos de avaliação de 
gerenciamento de risco pela mesma clientela. 
3. Analisar as principais medidas ou protocolos, nos discursos dos 
sujeitos, para estabelecimento de segurança do paciente nas unidades hospitalares 
dos entrevistados. 
4. Analisar a diferença deste conhecimento por parte dos componentes 
dos grupos estudados tanto no questionário de conhecimentos aplicado 
previamente, como no grupo focal. 
*(!
!
3 MATERIAL E MÉTODO 
 
3.1 População e Amostra 
 
A população do estudo incluiu profissionais de várias subáreas da saúde 
como, por exemplo, enfermagem (enfermeiros, auxiliares e técnicos), médicos, 
nutricionistas e fisioterapeutas da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Santa 
Lucinda (HSL) e alunos do último ano dos cursos de Enfermagem e Medicina da 
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Os sujeitos convidados a 
participar do estudo assinarão o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 
(Apêndice 1). Na primeira fase da pesquisa foi aplicado um questionário com 
perguntas abertas sobre os conceitos básicos sobre gerenciamento de risco e 
segurança do paciente para que haja uma caracterização prévia da amostra 
(APÊNDICE B). 
Em seguida, os sujeitos foram convidados a participar de dois grupos focais, 
com 6 a 12 pessoas, a saber: 
• Estudantes de medicina e enfermagem do último ano da graduação da 
FCMS-PUC-SP; 
• Equipe multidisciplinar da UTI do Hospital Santa Lucinda. 
 
3.2 Locais do Estudo 
 
A Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC-SP (FCMS) abrange 
os Cursos de Medicina, Enfermagem e Ciências Biológicas, além de Programas de 
Residência Médica e Aprimoramento de Estudos, Cursos de Especialização e 
Extensão e um Programa de Mestrado Profissional em Educação nas Profissões da 
Saúde, implantado há três anos. 
A ideia da fundação da então Faculdade de Medicina de Sorocaba foi lançada 
pelo então prefeito Gualberto Moreira em 1949. Esse projeto contou com o apoio do 
Bispo de Sorocaba e do Cardeal de São Paulo e passou a se desenvolver sob o 
**!
!
acompanhamento e o prestígio da PUC-SP. Constituiu-se então a Fundação 
Sorocaba, então mantenedora da recém-criada faculdade e que vinha a substituir a 
Fundação Votorantim, responsável pela Maternidade Santa Lucinda que se 
transformou em Hospital Santa Lucinda destinado a ser o hospital-escola. 
Dessa empreitada participaram numerosas personalidades, porém três são 
consideradas fundamentais: Dr. Gualberto Moreira (prefeito municipal), Padre André 
Pieroni Sobrinho (professor do seminário e secretário de Assistência Social) e Dr. 
Linneu Mattos Silveira (médico) 
As atividades acadêmicas iniciaram-se em 1951, sendo que a aprovação para 
esse funcionamento foi obtido junto ao Ministério de Educação e Cultura em 21 de 
março de 1950, transformando Sorocaba na primeira cidade do interior do país a 
sediar um curso médico. Os primeiros alunos formaram-se em 1956. Em 1971, a 
Faculdade foi incorporada à PUC-SP, nascendo, assim, o campus Sorocaba da 
Universidade. Desde sua fundação, a Faculdade pode contar com um hospital 
próprio doado pelo filantropo Dr. José Ermírio de Moraes, o Hospital Santa Lucinda. 
Atualmente, a FCMS conta com 202 professores, distribuídos em seis 
departamentos: Ciências do Ambiente; Ciências Fisiológicas; Cirurgia; Enfermagem; 
Medicina; e Morfologia e Patologia. O corpo discente da Faculdade conta com 
aproximadamente 626 alunos no curso de Medicina, 176 em Enfermagem e 121 em 
Ciências Biológicas, e o corpo de funcionários, que dá suporte técnico e acadêmico 
às atividades, é composto por 104 profissionais. 
A última avaliação do Ministério da Educação (MEC) concedeu nota 4 para o 
curso de Medicina, 4 para o de Enfermagem e 4 para o de Ciências Biológicas. As 
três graduações receberam estrelas na avaliação feita pela Editora Abril em 2010: 4 
estrelas para Enfermagem e 3 para Medicina e para Ciências Biológicas. 
A articulação da Universidade com o Sistema Único de Saúde (SUS) ocorre 
no Hospital Santa Lucinda, que possui 60% de seus 168 leitos a ele destinados. 
Encontra-se sob a gestão da Prefeitura Municipal de Sorocaba, conforme convênio 
vigente entre esta e a Fundação São Paulo, mantenedora da PUC-SP. Os serviços 
oferecidos neste hospital são secundários e terciários. Além desse acordo 
específico, estas duas entidades também mantêm outro convênio, vigorando desde 
1996 até os dias atuais, voltado inicialmente às atividades no Centro de Saúde 
*+!
!
Escola (localizado em área vizinha ao campus). Porém, desde sua primeira 
renovação, em 2002, o campo de atuação conjunta foi estendido às demais 
unidades de saúde do município, amparado pela lei municipal n.º 6.546, de 01 de 
abril de 2002. 
Além dos convênios com o município de Sorocaba, a PUC-SP tem desde 
26/01/1962 um convênio com a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo que 
permite a utilização de dois hospitais públicos (Drª. Leonor Mendes de Barros e Prof. 
Linneu de Mattos Silveira, totalizando 400 leitos) e do Ambulatório de Especialidades 
Dr. Nelson da Costa Chaves (que juntos formam o Conjunto Hospitalar de 
Sorocaba), integrados ao SUS, como campo de treinamento. Esses hospitais 
recebem pacientes de toda a região da DRS-XVI, composta de 48 municípios (com 
sede em Sorocaba), para atendimento de nível secundário e terciário. O Ambulatório 
de Especialidades tem administração integrada à gestão do SUS, recebendo 
exclusivamente pacientes referenciados. Recentemente a Fundação São Paulo 
passou a compor o Conselho Gestor desse Conjunto Hospitalar junto com 
representantes da Secretaria Estadual e Municipal de Saúde. 
Na mesma linha, a Universidade tem convênio com prefeituras da região e 
empresas educacionais para atuação dos alunos do curso de Ciências Biológicas, 
voltado para o estudo do meio ambiente. 
Em relação aos cursos de graduação, atualmente a FCMS tem dado 
preferência à utilização de métodos ativos de ensino (como por exemplo, o ensino 
baseado em problemas, ensino baseado na prática etc.), sem abandonar totalmente 
métodos tradicionais já consolidados pela experiência prolongada. Os cursos de 
Medicina e Enfermagem têm nos métodos ativos sua base de ensino; o curso de 
Ciências Biológicas ainda utiliza o método tradicional e tem como tema central o 
meio ambiente. 
Na educação continuada, são oferecidos 21 Programas de Residência 
Médica, 19 Programas de Aprimoramento de Estudos e os cursos de Especialização 
em Enfermagem Obstétrica e Enfermagem Neonatal. Há ainda cursos de extensão 
de outras áreas do saber no campus Sorocaba. 
*#!
!
Outro aspecto relevante é a atuação da FCMS em assistência à saúde e 
educação em saúde e meio ambiente, por meio de encontros com a população e da 
utilização de meios de comunicação. 
Vislumbra-se agora uma fase de maior desenvolvimento da pesquisa que 
passa a contar, além dos já consolidados programas de iniciação científica, com o 
programa de mestrado profissional em “Educação para Profissões de Saúde” , mas 
sobretudo com a perspectiva promissora de nossa participação no futuro Parque 
Tecnológico de Sorocaba. 
O Hospital Santa Lucinda (HSL), localizado no município de Sorocaba – SP 
foi construído e doado em 1950 pelo grupo Votorantim para atender às 
necessidades de ensino da Escola de Enfermagem e da Faculdade de Medicina de 
Sorocaba. Desde 01/01/1977 passou a ser parte integrante da Faculdade de 
Ciências Médicas e da Saúde (FCMS) da PUC-SP, mantida pela Fundação São 
Paulo (FUNDASP). Desde 01/01/2003 passou da gestão estadual para gestão 
municipal, através do convênio firmado entre a Fundação São Paulo/HSL e a 
Prefeitura Municipal de Sorocaba (PMS), aproximando ainda mais a Universidade da 
comunidade e das necessidades locorregionais. 
O Hospital é campo de estágio para os alunos dos três cursos disponíveisna 
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde (FCMS): Medicina, Enfermagem e 
Ciências Biológicas, tanto na graduação quanto na pós-graduação lato-sensu. Em 
dezembro de 2010 possui 422 funcionários diretos e aproximadamente 300 
indiretos. O hospital passou por um processo de abertura do corpo clínico, 
respeitando todo um conjunto de normatizações pertinentes para o ingresso de 
novos médicos. Atualmente o seu corpo clínico conta com mais de 700 médicos, nas 
diferentes especialidades. 
Na área ambulatorial, devido a suas características, o HSL atende na sua 
maioria, casos de pré ou pós-operatórios. Com um serviço de ortopedia de 
referência regional, executa também cirurgias e diversos tratamentos ambulatoriais. 
Outros destaques são os serviços de litotripsia extracorpórea, ecocardiografia e 
tomografia computadorizada. 
*$!
!
O HSL também atende no máximo 40% de pacientes de convênios e 
particulares, sempre primando por seus compromissos com a qualidade, a ética, a 
responsabilidade e o humanismo, indistintamente. 
No âmbito das parcerias, o HSL e a FCMS-PUC-SP, implementaram acordos 
e convênios com outras instituições de ensino, tais como Faculdades de 
Fisioterapia, Serviço Social, Fonoaudiologia, Nutrição e Psicologia, escolas técnicas 
de enfermagem e de instrumentação cirúrgica, além de outras, que propiciaram a 
efetivação da Equipe Multidisciplinar, permitindo de fato a implantação do 
atendimento humanizado no Hospital Santa Lucinda, de acordo com o modelo 
preconizado pelo Ministério da Saúde. 
Desde 2002, o HSL vem processando paulatinamente mudanças substantivas 
em suas instalações prediais, adquirindo novos equipamentos e buscando 
convênios que aprimorem suas possibilidades de atendimento integral aos 
pacientes. Desta forma foram feitas: a reforma de todos os quartos do 3º andar, a 
instalação de um novo e moderno elevador, a construção de uma nova área de 
recepção, a aquisição de novos e modernos equipamentos como: arcos cirúrgicos, 
endoscópio para aparelho digestório alto, duodenoscópio para colangiografia 
endoscópica, videolaparoscópios, litotripsor e aparelho de hemodinâmica de ponta. 
O hospital terminou a segunda fase de reformas do centro cirúrgico, que passou a 
operar com 12 salas praticamente novas, servidas por um sistema de ar 
condicionado central projetado para atender as mais rigorosas normas técnicas de 
qualidade. As metas atuais são as reformas da recepção central, a estruturação do 
Hospital-Dia SUS e a melhoria dos quartos nas alas de internação dos pacientes do 
Sistema Único de Saúde, onde em breve serão colocados televisores. 
O HSL possui 10 leitos de UTI adulto e seis leitos de UTI neonatal. Quatro 
leitos da UTI Neonatal estão credenciados junto ao SUS integrando a Unidade 
Materno Infantil. Esta unidade conta ainda com o centro obstétrico e maternidade 
com alojamento conjunto (mãe e bebê). 
O HSL tem implantado projetos de humanização do parto e orgulha-se em ter 
a mais baixa taxa de partos cesárea em pacientes SUS de Sorocaba (inferior a 
30%). 
*%!
!
Outra reforma prevista era a adequação do Setor de Pediatria em parceria 
com a Prefeitura Municipal de Sorocaba, este projeto já implantado está 
minimizando a crescente demanda por leitos dessa especialidade na cidade. O 
hospital viabilizou parcerias para instalação de uma brinquedoteca para recreação 
dos pequenos enfermos. 
O estabelecimento de protocolos clínicos, o uso racional de medicamentos e 
o desenvolvimento de rotinas técnicas nos seus diferentes setores, tem sido 
instrumento largamente utilizado neste hospital o que se traduz em melhorias 
inequívocas, tanto para o atendimento, como para o controle dos custos 
hospitalares. Atualmente integra a rede de Hospitais Sentinelas no Brasil, uma 
iniciativa da ANVISA, e trabalha para obtenção da certificação de qualidade. Aderiu 
ao programa de qualidade patrocinado pela CPFL/CEALAG, destacando-se por sua 
performance. 
Como Hospital Sentinela, o HSL vem reestruturando o serviço de farmácia 
através da padronização de medicamentos, implantou o serviço de engenharia 
clínica e agência transfusional, reforçando o papel da Comissão de Infecção 
Hospitalar e estabelecendo o processo de busca ativa de eventos adversos. 
Atualmente opera o sistema da ANVISA para notificação eletrônica de eventos 
adversos. 
Realiza protocolos de pesquisas clínicas a partir do interesse dos alunos e 
professores da FCMS, alguns de nível internacional, respeitando a legislação 
vigente e mediante aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, também 
referência.53 
 
3.3 Coleta de Dados 
!
Primeiramente, os sujeitos da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento 
Livre e Esclarecido (TCLE), estando cientes do foco da pesquisa e dos preceitos 
éticos que a envolvem, como por exemplo, o anonimato e a livre escolha de deixar 
de participar em qualquer momento da pesquisa. Após devidamente assinado o 
TCLE (APÊNDICE A), a coleta de dados foi feita em duas etapas: questionário de 
*&!
!
caracterização sócio-demográfica e questionário de conhecimentos prévios sobre o 
tema e debate em grupos focais. 
 
3.3.1 Questionário de caracterização sócio-demográfica 
 
O questionário (APÊNDICE B) consiste de perguntas sobre os seguintes 
dados: idade, gênero, estado civil, escolaridade, formação acadêmica e dados 
profissionais (tempo de trabalho, local, horas). Este foi entregue ao sujeito logo no 
início da pesquisa. Os dados obtidos nesse questionário serão mostrados através de 
estatística descritiva, ou seja, média e desvio padrão ou frequência e percentual. 
 
3.3.2 Questionário sobre conhecimentos prévios 
 
Aplicou-se um questionário com perguntas abertas sobre os temas 
“segurança do paciente” e “gerenciamento de risco” (APÊNDICE C). Os sujeitos 
responderam sobre seus conhecimentos prévios adquiridos na universidade e/ou no 
trabalho. Além disso, deram dar sugestões de melhoria em seu local de trabalho. 
Esse questionário consiste em perguntas sobre os principais conceitos, seu 
conhecimento sobre protocolos, sobre o impacto desse conhecimento no seu 
trabalho no caso dos profissionais e sobre o ensino desse conteúdo na graduação 
no caso dos alunos. Os conceitos declarados pelos entrevistados foram comparados 
com aqueles internacionalmente aceitos, apresentados a seguir, e as semelhanças e 
diferenças foram motivo de análise. Já em relação aos demais quesitos, listamos as 
principais opiniões e também comentamos essas respostas. 
 
Definição dos Conceitos 
 
Segurança do paciente: “redução do risco de danos desnecessários 
associados à assistência em saúde até um mínimo aceitável”.15 
*'!
!
Gerenciamento de Risco: “aplicação sistemática de políticas, procedimentos e 
práticas de gerenciamento às tarefas de análise, avaliação, controle e monitoração 
de risco”.54 
 
3.3.3 Grupo focal 
 
A técnica “grupo focal’ foi criada em 1926 no mundo e em 1989 no Brasil, na 
área da saúde, na Universidade de São Paulo”. Têm sido muito utilizada nas áreas 
de antropologia, ciências sociais, mercadologia e educação em saúde.55 As ciências 
sociais e as pesquisas de marketing foram pioneiras na utilização dessa técnica em 
1920, entretanto, apenas na década de 70 e 80 que as demais áreas começaram a 
utilizá-la.56 
Essa técnica é realizada em pesquisas qualitativas e trouxe um avanço 
significativo nessa área, já que o sujeito da pesquisa participa de forma ativa. Além 
disso, permite a “interação grupal e promove uma ampla problematização sobre um 
tema ou foco específico”.57 
O grupo focal é uma modalidade de pesquisa científica com objetivos 
diferentes dos métodos quantitativos.58 Com ele pode-se analisar os fenômenos com 
maior profundidade, intensificando o acesso às informações. Dessa forma é possível 
que novos pontos de vista sejam gerados e a discussão pode ser realizada em 
maior profundidade.58 Ao mesmo tempo, a coleta de dados emgrupo gera um 
trabalho em equipe entre os pesquisados fazendo com que o relato individual ganhe 
em qualidade e em perspectiva.58 O senso crítico e a criatividade são consequências 
da participação em um grupo focal. 
Além das ideias que os participantes trazem a priori, a discussão faz com que 
a interação de opiniões promova mudança de julgamento dos próprios 
pesquisados.38,39 Essa interação auxilia o pesquisador a identificar os conceitos 
individuais e aqueles gerados no coletivo.59,60 
São grupos cujos componentes discutem sobre temas específicos a partir de 
perguntas abertas. Isso requer que os participantes recebam estímulos apropriados. 
Essa é uma técnica diferenciada para coletar dados a partir da interação de um 
+)!
!
grupo de pessoas ligadas ao assunto estudado. Sendo assim, os sujeitos devem ter 
pelo menos um critério de semelhança entre si.61,62 
Esse método favorece a troca de conhecimento, novas descobertas e 
participações comprometidas. Além disso, a formação de novas ideias é a principal 
qualidade dessa técnica.58-60 
Para que isso ocorra os procedimentos do grupo focal devem ser planejados 
e bem executados. Cada grupo deve conter de 6 a 15 participantes, que deverão ser 
entrevistados antes de iniciar a discussão em grupo, para identificação pessoal e 
para verificar conhecimentos prévios sobre o tema 58,60 
Além disso, é extremamente importante um ambiente agradável, confortável e 
acolhedor, iluminação adequada, gravação, formação de círculo para interação face 
a face.57 
Todos os momentos do desenvolvimento do grupo focal devem ser 
aproveitados pelo pesquisador, tanto para provocar um ambiente adequado para a 
coleta de dados como também para a sua obtenção.57 A monitorização dos 
participantes de maneira que o tema não gere discussão antes do momento 
adequado deve começar já na chegada dos participantes. Nesse início pode-se 
aproveitar para se obter informações pessoais de todos os envolvidos.57,58 
A fase inicial é dirigida pelo moderador, que apresenta todos os componentes 
da equipe de pesquisadores (observador e relator), além de esclarecer os objetivos 
da pesquisa.59 A ideia que todos ganham em termos de informação, independente 
de serem pesquisadores ou pesquisados deve ser claramente explicitada desde o 
início.60 Todos devem ficar a par de todos os procedimentos a serem desenvolvidos 
e de que o importante é que todas as opiniões serão igualmente valorizadas e o 
consenso não é o objetivo, nem é indesejável. Assegurar o sigilo do que for 
discutido é fundamental para garantir a liberdade de expressão.60 
O momento principal é a exploração do tema de estudo. Um roteiro de 
condução que inclui as questões a serem colocadas para o grupo faz parte do 
material do moderador.57,58 Esse roteiro não deve ser extenso, para dar liberdade 
para que a discussão se desenvolva. As questões não devem ser perguntas diretas, 
e sim, sugestões para introduzir o debate. Materiais ilustrativos podem ser utilizados 
como motivadores. Entre as funções do moderador as seguintes se destacam: 
+"!
!
• Solicitar esclarecimento ou aprofundamento de pontos específicos; 
• Conduzir o grupo para o próximo tópico quando um ponto já foi 
suficientemente explorado; 
• Estimular os tímidos; 
• Desestimular os tipos dominadores (que não param de falar); 
• Finalizar o debate. 
 
Ao final do encontro deve ocorrer uma síntese dos depoimentos e um espaço 
para considerações finais dos sujeitos que podem manter ou reformar suas 
considerações. Nesse momento, eles podem também expressar como se sentiram 
durante sua participação.58,60,61 
 
3.3.4 Procedimentos do grupo focal 
 
A coleta de dados realizou-se por meio de dois grupos focais, um deles 
composto por estudantes e outro por médicos e profissionais que compõem a equipe 
de enfermagem (auxiliares de enfermagem, técnicos de enfermagem e enfermeiros) 
que trabalham na UTI do Hospital Santa Lucinda (HSL) de Sorocaba, uma 
coordenadora, uma secretária e uma observadora da discussão. Os participantes 
utilizarão um crachá com números, mantendo assim seu anonimato. A coordenadora 
utilizou uma questão chave para despertar interesse dos participantes, enquanto o 
grupo compartilhou opiniões e perspectivas sobre a questão de segurança do 
paciente e gerenciamento de risco. A secretária garantiu que todas as pessoas 
tenham uma chance de falar ao organizar a inscrição dos alunos, sem colocar suas 
opiniões ao grupo. A observadora foi responsável por anotar tudo que não puder ser 
captado pelo gravador, ferramenta essa que, grava melhor o áudio e ajuda a fazer a 
transcrição das discussões fidedignamente. 
A seguir, um breve resumo sobre a técnica que foi utilizada na coleta de 
dados. 
+(!
!
A – Os participantes utilizaram um crachá para serem identificados por 
números, fazendo com que sua identificação seja preservada. 
B- Foram apresentados um coordenador e um secretário; 
C- Cada membro recebeu um número de identificação; 
D – Cada elemento comentou suas opiniões sobre as questões sugeridas e 
pôde falar mais de uma vez com a anuência do coordenador; 
E – As falas e comportamentos foram registradas pelo secretário e gravadas. 
 
3.4 Análise dos Dados 
 
A análise dos dados foi ponderada com cuidado e em ordem e, para isto, 
utilizou-se o método de Análise de Conteúdo (AC), de Laurence Bardin, que se 
baseia nas noções de objetividade e de neutralidade, afastando qualquer 
subjetividade do pesquisador.62 
Segundo a autora, esse método consiste em “um conjunto de técnicas de 
análise das comunicações visando obter, por procedimentos, sistemáticos e 
objetivos de descrição do conteúdo das mensagens.62 
A AC é feita através de dedução frequencial ou análise por categorias 
temáticas. A dedução frequencial se caracteriza em enumerar quantas vezes uma 
mesma palavra ou frase se repete, sem se preocupar com o sentido.63,64 Os 
resultados são apresentados através de estatística descritiva. A análise por 
categorias temáticas consiste em se identificar categorias nas quais os dados 
podem ser classificados.62,63 Essa categorização se faz pelos significados dos dados 
obtidos no discurso. A análise categorial é o tipo de análise mais antiga e na prática 
a mais utilizada. Para classificar os elementos em categorias é preciso identificar o 
que eles têm em comum.62 
O desenvolvimento da AC ocorre em três grandes fases: 1) a pré-análise 
(formulação de hipóteses); 2) a exploração do material; 3) o tratamento dos 
resultados e interpretação. A primeira etapa é descrita como a fase de organização 
que inclui: “leitura flutuante, hipóteses, objetivos e elaboração de indicadores que 
+*!
!
fundamentem a interpretação”.62-64 Na segunda etapa ocorre a codificação dos 
dados e na última fase se faz a categorização.62 
Portanto, para que isso ocorresse, foi realizada uma primeira leitura dos 
textos transcritos produzidos pelos informantes, chamada de leitura flutuante. A 
partir dessa primeira leitura, suas intuições foram transformadas em hipóteses que 
foram validadas ou não pelas etapas consecutivas.41 E, das hipóteses formuladas, 
foi possível extrair as categorias.62,63 A categorização permitiu reunir maior número 
de informações à custa de uma esquematização, e assim, correlacionou-se classes 
de acontecimentos para ordená-los.62,63 Para serem consideradas boas, as 
categorias tinham que possuir certas qualidades: exclusão mútua, homogeneidade, 
pertinência, objetividade, fidelidade e produtividade.62 Por fim, foi realizada a 
interpretação dos discursos e dessa forma foi possível reconhecer padrões, temas, 
explicações e hipóteses.62-64 
 
3.5 Aspectos Éticos 
 
O projeto e o TCLE foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa na 
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUCSP, e registrados 
09722412.0.0000.5373. 
++!
!
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 
 
4.1 Caracterização Sócio-DemográficaEsta etapa foi realizada por meio de questionário escrito e incluiu algumas 
questões pessoais como a idade e o estado marital e outras relacionadas com a 
profissão como, por exemplo, o ano de ingresso no curso, ano de formação, local de 
trabalho. As características de ambos os grupos serão abordadas a seguir. 
 
4.1.1 Estudantes de enfermagem e medicina 
 
O grupo dos estudantes foi composto por oito integrantes, todos solteiros, 
sendo quatro do curso de Medicina e quatro do curso de Enfermagem; cinco eram 
do sexo masculino e três do sexo feminino e as idades variaram entre 22 e 30 anos. 
Todos os estudantes do curso de Medicina ingressaram no ano de 2008, já os 
alunos da Enfermagem, três deles ingressaram no ano de 2010 e apenas um no ano 
de 2008. Apenas dois alunos do curso de Enfermagem trabalham como técnicos de 
enfermagem, com carga horária de 36 horas por semana, em período noturno. 
 
4.1.2 Profissionais de saúde 
!
O grupo dos profissionais foi composto também por oito pessoas, sendo dois 
médicos, três enfermeiros e três técnicos de enfermagem. As idades variaram entre 
25 a 55 anos. 
Em relação aos médicos ambos são casados, entre os enfermeiros apenas 
um é casado e os demais solteiros, e os técnicos de enfermagem todos são 
casados. 
O tempo de formado dos médicos variou de 28 a 29 anos, os enfermeiros de 
um ano e meio a dez anos e os técnicos de enfermagem de sete a 24 anos. 
+#!
!
Um dos médicos possui especialização em medicina esportiva, já o outro é 
especialista em unidade de terapia intensiva. Todos os enfermeiros possuem 
especialização, sendo dois em unidade de terapia intensiva e um em clínica 
cirúrgica. 
Os médicos trabalham em torno de doze a quinze horas por dia, todos os 
enfermeiros trabalham seis horas por dia e os técnicos de enfermagem apenas um 
trabalha 18 horas por dia, os demais também trabalham seis horas por dia. 
Um médico trabalha em sete lugares diferentes, já o outro em cinco. Os 
enfermeiros trabalham em apenas um local e entre os técnicos apenas um trabalha 
em dois locais diferentes. 
 
4.2 Questionário de Conhecimentos Prévios 
 
Com esse questionário procurou-se observar os conhecimentos adquiridos 
pelos integrantes dos grupos, antes do grupo focal. Como apontado anteriormente o 
grupo focal proporciona a troca de informações e a consequente agregação de 
conhecimentos. Com isso, pudemos observar o quanto os integrantes aprenderam 
um com o outro. 
Os resultados obtidos no tocante ao conhecimento prévio dos temas 
estudados apontaram: 
 
Pergunta: Fale tudo o que você sabe sobre “segurança do paciente”. 
 
Estudantes 
Ao analisar as falas dos estudantes, percebe-se que a grande maioria 
consegue relacionar a segurança do paciente com as medidas para prevenir erros e 
agravos à saúde. Entretanto, nenhum dos estudantes descreveu fidedignamente seu 
conceito, o que já era esperado. 
+$!
!
Apenas dois dos estudantes não mostraram nenhum conhecimento sobre o 
tema, apesar de relatarem sobre a importância da segurança. Os demais atingiram 
os objetivos esperados. 
Além disso, em algumas falas percebe-se que há uma confusão entre o que é 
segurança do paciente, segurança do profissional e segurança em relação a riscos 
biológicos e químicos. 
Um dos integrantes citou o risco de queda, o risco de flebite e o risco de 
trombose e, para haja segurança, esses riscos devem ser minimizados. 
Comentou-se também sobre algumas formas de prevenir erros, como por 
exemplo: identificação correta do cliente, “cinco certos na administração de 
medicamentos”, cirurgia segura com a realização do “check list/time out”, a 
administração segura dos hemoderivados, cuidado na administração dos 
medicamentos, entre outros. 
Um estudo qualitativo de Carraro et al.65 com 17 estudantes do terceiro ano 
de enfermagem também aponta uma certa confusão entre segurança do paciente e 
segurança do próprio profissional, sendo que o termo biossegurança é utilizado para 
englobar as duas situações e, mais ainda, a segurança do meio ambiente. 
Um aspecto não abordado pelos sujeitos no presente estudo, mas citado na 
literatura, é a questão da influência do conhecimento sobre o tema para o bom 
desenvolvimento dos estágios práticos para os estudantes. Santos et al.66 ressaltam 
que o estresse da formação acadêmica prática pode levar a situações de risco aos 
pacientes que devem ser prevenidos pelo corpo docente. 
“São ações que previnem o agravo do estado de saúde dos pacientes, através a 
assistência integral a saúde dos mesmos, como por exemplo, identificação do paciente ao ser 
admitido no serviço de saúde, entre outros.” 
“Segurança do paciente é um tema muito amplo que engloba medidas preventivas para 
garantir a segurança do paciente em ambientes de saúde. Todos os profissionais de saúde 
devem exercer a profissão e realizar procedimentos e cuidados de forma a não colocar a vida e 
a saúde do paciente em risco.” 
 
 
 
+%!
!
Profissionais da Saúde 
Observa-se que no questionário a grande maioria dos sujeitos não soube 
conceituar a segurança do paciente. Alguns listaram as atividades relacionadas, 
mesmo sem dar um conceito adequado e apenas três integrantes deixaram explícito 
em seus textos que não possuem conhecimento algum sobre o assunto. 
Dois integrantes disseram que a segurança deve vir desde o momento da 
internação na recepção até sua alta. 
Ficou claro que os profissionais não possuem o conhecimento aprofundado 
sobre o tema, nenhum conseguiu definir de forma adequada o que é e o que envolve 
a segurança do paciente, apesar de terem dado exemplos de como prevenir erros. 
Apesar disso, três dos integrantes conseguiram correlacionar a segurança com 
algumas ações como cuidados na administração dos medicamentos e a restrição do 
cliente quando necessário. 
A maioria daqueles que possuem algum conhecimento básico sobre o tema, 
correlaciona a segurança do paciente apenas com os cuidados com as medicações. 
Apenas um dos integrantes comentou também sobre cuidados com os drenos e 
sondas. 
Embora não haja artigos que abordem especificamente o conhecimento do 
conceito em si, muito se comenta sobre os fatores que contribuem para um bom 
desempenho na prevenção de erros e, sobretudo, para a criação da chamada 
cultura de segurança.67 Também na literatura, a questão específica relacionada à 
prescrição e dispensação de medicamentos, enquanto potencialmente geradora de 
riscos, é enfatizada.68 
 “Todas as medidas desenvolvidas dentro da unidade hospitalar que vise a segurança 
do paciente dentro de todos os aspectos desde o momento da sua internação ao chegar na 
recepção, passando por todas as etapas, até o momento de sua alta.” 
“É proporcionar o bem estar do paciente não expondo a risco, desde sua internação 
até sua alta, ficando sempre atendo ao paciente e suas necessidades.” 
 “Atendimento de qualidade. Administração de medicamentos. Prevenção de riscos. 
Orientação sobre procedimentos.” 
 
+&!
!
Pergunta: Escreva tudo o que você sabe sobre “gerenciamento de 
risco”. 
Estudantes 
Quase todos os estudantes souberam relacionar o gerenciamento de risco 
com a segurança do paciente, e somente um deles não conseguiu descrever o 
gerenciamento de risco e o que ele envolve. 
Novamente o conceito não foi fidedignamente descrito, entretanto, a maioria 
entende que no gerenciamento de risco, medidas são tomadas para aumentar a 
segurança do paciente e, com isso, diminuir a incidência de erros, comentando 
sobre a elaboração de protocolos, planos de ação, intervenção, treinamentos, 
levantamento de dados e indicadores de qualidade. 
 “Gerenciamento de risco envolve a elaboração de protocolos, planos de ação e 
intervenção para gerenciar/controlar fatores de exposição ao risco, dessa forma diminuindo a 
ocorrência de situações que envolvam a agressão física, psíquica ou social do paciente. 
Envolvem ainda ações para manejode pacientes ou até dos profissionais expostos ao risco.” 
“Gerenciamento de risco, compreendo como um estudo/organização que levanta 
dados para depois adequá-los sobre o quanto os profissionais de saúde e pacientes estão 
expostos a riscos.” 
 “O gerenciamento de risco faz todo o levantamento do processo (setores) avaliando a 
complexidade e riscos envolvidos, a fim de se trabalhar e contribuir para a manutenção da 
integridade do trabalhador e paciente, definindo planos e protocolos e orientando todos os 
profissionais de como podem fazê-lo de acordo com os valores políticos nessa instituição. 
Trabalha com análise de indicadores que embasam (o trabalho), a utilização de 
métodos/treinamento pertinentes a cada dado analisado.” 
 
Profissionais da Saúde 
Em relação ao gerenciamento de risco e aos mecanismos que ele envolve, 
metade do grupo (quatro integrantes) não soube conceituar e não mostrou nenhum 
conhecimento sobre o assunto. Dois deles confundiram gerenciamento de risco com 
gerenciamento de resíduos e um deles com investimento em equipamentos. 
Os demais integrantes, apesar de não terem descrito o conceito 
fidedignamente, chegaram bem próximo do que envolve o gerenciamento de risco, 
comentando sobre protocolos, sobre indicadores de qualidade, medidas para 
+'!
!
minimizar os riscos, anotação de eventos adversos, mapeamento dos riscos, a 
importância de um bom gerenciamento da enfermeira na equipe, e apenas um dos 
integrantes relacionou o gerenciamento de risco com o aumento da segurança do 
paciente. 
Embora a maior parte dos profissionais esteja ciente da magnitude do 
problema em relação à frequência de erros em ambientes hospitalares, o 
conhecimento do conceito da gestão de riscos ainda deixa a desejar. Em estudo 
realizado em uma unidade de terapia intensiva, mais da metade (65.1%) afirma não 
conhecer os conceitos relacionados ao tema e não ter tido nenhum treinamento 
específico pela instituição onde trabalham.69 
Os mesmos autores obtiveram resultado semelhante em unidade de 
emergência da mesma instituição hospitalar. Nesse estudo, mesmo referindo 
dificuldades conceituais, a maior parte dos sujeitos da pesquisa afirmou que todos 
os profissionais da saúde são responsáveis pelo gerenciamento dos riscos 
hospitalares.70 
 “Gerenciamento de resíduos, cuidado no manuseio dos materiais, principalmente 
perfuro-cortantes. Destino adequado de cada resíduo.” 
 “Seria organizar e investir em técnicas e equipamentos para melhor segurança do 
desenvolvimento dos tratamentos.” 
“São os protocolos dos procedimentos, que envolvem o atendimento/relacionamento 
do paciente com os profissionais, ambientes e métodos dos seus cuidados”. 
 
Pergunta: Você conhece algum protocolo a respeito desses temas? 
Quais? 
Estudantes 
Em relação ao conhecimento dos protocolos, as respostas foram 
insatisfatórias, apenas um dos estudantes deu o exemplo de alguns tipos de 
protocolos (quedas, flebite, úlcera por pressão e alergias). 
Dois dos integrantes deram exemplos de protocolos, mas não eram 
compatíveis com protocolos que visam segurança do paciente (protocolo de 
contaminação com materiais biológicos, manuseio de material infectante, condutas 
#)!
!
em procedimentos cirúrgicos). Dois comentaram que não possuem o conhecimento 
ou que já tiveram contato durante a graduação, mas não se recordam. 
Dois estudantes de enfermagem citaram a cartilha criada pelo COREN-SP 
sobre os 10 passos para a segurança do paciente, e a correlacionaram com 
protocolos. 
“Conheço, já estive em contato durante a faculdade, mas não me lembro mais.” 
“Sei que existem protocolos, mas não me recordo.” 
“Sim, protocolo para risco de quedas, flebite, upp, alergias.” 
 
Profissionais da Saúde 
Nenhum dos participantes soube discutir o uso de protocolos e três deles não 
deram qualquer exemplo. 
Um dos participantes deu alguns exemplos sobre o uso de protocolos no setor 
de internação, como por exemplo, atendimento para controle de sinais vitais, 
instalação de sondas e cateteres, administração de medicamentos, transporte de 
pacientes, cuidados de higiene, procedimentos de alimentação. Além disso, outro 
sujeito escreveu sobre o protocolo de notificação de eventos adversos. 
Um deles comentou que conhece vários protocolos institucionais, mas não 
exemplificou nenhum, e os demais não souberam responder à pergunta, sendo que 
um deles confundiu protocolos com indicadores de risco, outro com risco de 
contaminação e uso de equipamentos de proteção individual. 
Foi obtida apenas uma resposta satisfatória nessa questão, evidenciando que 
os profissionais não possuem conhecimento sobre os protocolos e não relacionam a 
implantação de rotinas com protocolos institucionais. Além disso, não associam a 
segurança do paciente e o gerenciamento de risco com o uso dos protocolos. 
A necessidade de uma cultura de segurança onde a existência de protocolos 
de gerenciamento de risco, bem como uma estrutura organizacional que envolva um 
gerente de risco e uma comissão específica para analisar erros, é uma constante 
nos estudos sobre o assunto.71 Embora hajam poucos estudos específicos que 
analisem o grau de conhecimento de protocolos por estudantes e profissionais, a 
ênfase é dada em uma estrutura de educação continuada e permanente voltada 
#"!
!
para esses protocolos, tanto para os ingressantes quanto para a atualização dos 
profissionais mais antigos. 
 “Protocolo: “segurar o paciente de qualquer risco, sendo ele biológico, ou físico.” 
“Atendimento para controle de sinais vitais; instalação de sondas e cateteres; 
administração de medicamentos; transporte de pacientes; cuidados de higiene; procedimento 
de alimentação.” 
“Não.” 
 
Pergunta: O que você acha que poderia melhorar no seu trabalho/ 
estágio para garantir maior segurança aos clientes? 
Estudantes 
Os estudantes de enfermagem e medicina comentaram sobre inúmeras 
mudanças que poderiam ser realizadas no seu ambiente de trabalho ou estágio para 
assegurar a segurança do paciente, entre elas, maior comunicação, treinamento em 
protocolos, aumento de recursos materiais e meios de diagnósticos, uso de 
equipamentos de proteção individual, união das equipes multidisciplinares, maior 
qualificação dos profissionais, maior confiança dos profissionais, mais atenção, mais 
respeito, seguir normas de segurança, esclarecimento para o paciente sobre sua 
segurança, maior cobrança, entre outros. 
Durante o grupo focal, os participantes foram questionados sobre as 
mudanças sugeridas no ensino, para que se pudesse ter uma visão geral da opinião 
dos estudantes quando ao tema. 
“Profissionais melhor qualificados, com maior interesse em realizar aquilo que é 
destinado, mais segurança (no sentido de confiança no que está fazendo), mais atenção 
durante os procedimentos, pensar menos em assuntos secundários. Mais respeito ao 
paciente. Seguir normas de segurança.” 
“Domínio teórico-prático da equipe de saúde. Esclarecimento aos pacientes sobre sua 
segurança, conscientização dos mesmos para que possam interagir como os profissionais da 
saúde; cobrá-los sobre o assunto, podendo ser atores e não apenas figurantes nesse 
processo. Além disso, consolidação de um cuidado multidisciplinar levando a maior 
integralidade não só da segurança, bem como de toda equipe.” 
 
 
#(!
!
Profissionais de Saúde 
Entre as sugestões dos profissionais, dois escreveram sobre a necessidade 
de aumentar o número de funcionários no hospital, um dos avaliados sugeriu que 
deveriam ter conhecimento mais aprofundado dos diversos protocolos e outros três 
indicaram a necessidade de mais treinamento, oficinas e reciclagem. Comentou-se 
também a necessidade de haver normas administrativas sobre o tema e que se 
promova melhor integração dos serviços de saúde, com discussão frequente sobre 
condutas bem estabelecidas. 
“Orientações frequentes com palestras e oficinas; número defuncionários adequados; 
menor carga horária de trabalho para os profissionais.” 
“Conhecimento e domínio de todos os protocolos da área própria e dos demais 
profissionais, e das diversas áreas.” 
“Qualidade do atendimento em prevenção, normas administrativas referente aos 
pacientes.” 
 
Redução da sobrecarga de trabalho, qualificação de profissionais, criação de 
protocolos, melhoria da infraestrutura, educação continuada e treinamento para 
trabalho em equipe também têm sido citados em artigos em periódicos científicos da 
saúde, como fatores que poderiam melhorar o desempenho e a segurança na 
assistência à saúde. As sugestões oferecidas pelos sujeitos dessa pesquisa são 
corroboradas por estudos presentes na literatura.69,70 Shinyashiki et al.71 enfatizam o 
papel da enfermeira nesse processo de aperfeiçoamento da cultura de segurança 
através de medidas que visam a manutenção de documentação adequada, criação 
de sistemas de melhoria continua, coordenação de grupos de solução de problemas 
e desenvolvimento de caminhos críticos. 
 
4.3 Grupo Focal 
 
O grupo focal abordou as mesmas perguntas do questionário de 
conhecimento prévio, de uma maneira mais dinâmica e interativa. Percebe-se que 
esse tipo de coleta de dados é muito flexível e proporciona um debate muito grande, 
#*!
!
já que é possível explorar o tema de diversas maneiras, além de possibilitar que os 
participantes aprendam uns com os outros. 
 
 Categorização 
Com a análise dos dados foi possível categorizar os principais temas 
abordados durante o grupo focal. A maior parte das categorias foi discutida por 
ambos os grupos e serão apresentadas a seguir: nível de conhecimento sobre o 
tema, aspectos que influenciam a segurança do paciente e o gerenciamento de 
risco, papel da equipe de saúde na segurança do paciente, desconhecimento sobre 
protocolos institucionais e a importância de seu uso, necessidade de abordar o tema 
de forma específica na graduação. 
Já as categorias que foram discutidas apenas por um único grupo, serão 
apresentadas ao final, separadamente. 
 
4.3.1 Nível de conhecimento sobre o tema 
 
Os estudantes consideraram que a segurança do paciente é um conceito 
amplo e genérico e enfatizaram que envolve a garantia de que não ocorram riscos à 
saúde do paciente nos ambientes de atendimento. Portanto, relacionaram-no à 
prevenção de danos. 
Os componentes do grupo também comentaram que as atividades de 
prevenção de lesões devem envolver todos os aspectos e momentos do 
atendimento e que essa preocupação deve ser de toda a equipe de saúde que, em 
geral, é multiprofissional. 
Um dos membros do grupo destacou a importância da qualidade do 
atendimento e da necessidade de rigor na execução dos procedimentos, além da 
necessidade de se seguir protocolos já estabelecidos. Outro aspecto citado foi que 
este cuidado não deve se restringir ao físico, mas também levar em conta os 
aspectos psicológico e social. 
Em relação ao gerenciamento de risco, destacaram que seu objetivo principal 
é detectar os problemas e que podem ser utilizados alguns mecanismos para isso 
#+!
!
como protocolos, fluxogramas, algoritmos, a fim de minimizar os riscos. Além disso, 
citou-se também a importância de reuniões dos profissionais para que os problemas 
detectados sejam resolvidos e prevenidos da melhor maneira possível, visando 
sempre o bem estar do cliente. Para que isso ocorra, um dos integrantes destacou a 
importância da aplicação e da efetividade dos protocolos criados. 
Apesar dos estudantes citarem aspectos importantes relacionados aos temas, 
pode-se notar que com relação ao conceito o conhecimento ainda é parcial. 
Já no grupo focal dos profissionais de saúde, o primeiro aspecto que se 
abordou foi o significado de “segurança do paciente” para os profissionais, com o 
objetivo de conhecer se o profissional de enfermagem e medicina entende o que 
envolve a segurança do paciente, já que estão diretamente ligados nesse assunto 
durante a prática profissional. 
Apenas um dos integrantes do grupo falou sobre o conceito, dizendo que para 
ele a segurança é assegurar-se de todos os riscos químicos, biológicos e físicos. 
Esta observação define a extensão do conceito, incluindo-se não só a figura 
do paciente, mas do próprio profissional, ampliando para o que já denominamos 
anteriormente de biossegurança. Esse aspecto é importante quando se trata do risco 
de infecções, mas também para elementos químicos e físicos. Nesse sentido, 
Garner et al.72 preconizam medidas de prevenção padrão que envolvem o uso de 
barreiras, medidas de proteção pessoal como lavagem das mãos, cuidados com o 
descarte e a utilização adequada de protocolos institucionais. 
A segurança do paciente é um dos temas mais discutidos entre os 
profissionais da saúde e pela própria população além de estar bastante presente na 
literatura científica.73-75 !Apesar dessa atenção crescente ao tema, a incidência de 
erros no atendimento não está diminuindo. Observa-se ao contrário que há um 
aumento significativo no número de casos.74 
Cada vez mais se comenta sobre os erros durante procedimentos realizados 
pelas equipes médica e de enfermagem. Um estudo de 2002 apontou que 78% dos 
eventos adversos são causados pela enfermagem.73 Além disso, a literatura relata 
que um dos fatores também apontado como frequente causador de danos é o 
diagnóstico e tratamentos incorretos. Isso pode ocorrer devido à “ausência de 
diretrizes baseadas em evidências”.75 
##!
!
Essas injúrias podem causar prolongamento de internação, aumento de 
sequelas e até mesmo à morte. Esses fatos têm repercussão não só na comunidade 
da saúde, mas também na grande mídia e redes sociais. Sendo assim, a cobrança 
de atos seguros, ou seja, as chamadas boas práticas clínicas, tem um crescimento 
importante em todo mundo.76 O conhecimento e a atitude dos profissionais da saúde 
são essenciais para minimizar falhas assistenciais.76 
As pessoas procuram uma instituição de saúde, esteja ela no nível de 
atenção primário, secundário ou terciário, para serem tratadas e melhorar sua 
saúde. Muitas vezes saem de lá com mais problemas do que quando entraram, 
sendo que 66,7% dos erros cometidos poderiam ser evitados, segundo pesquisa 
realizada em três hospitais no Rio de Janeiro.25 Isso tem feito com que muitos 
clientes exijam cada vez mais dos profissionais e da própria instituição. Entretanto, 
o nível de exigência e o conhecimento da população sobre seus direitos ainda está 
longe de ser o ideal. O presente estudo procurou identificar qual o conhecimento do 
tema entre os profissionais de saúde na prevenção desses erros, e outro foco foi 
analisar essa questão entre os estudantes de enfermagem e medicina do último ano 
de graduação, verificando-se como esse tema é abordado nesse momento da 
formação. Procurou-se avaliar se esses estudantes possuem o preparo adequado 
para prestar assistência à população, já que estão prestes a se tornarem totalmente 
responsáveis por seus pacientes. 
As universidades e os cursos técnicos que formam esses profissionais 
deveriam ensinar como prevenir erros e gerenciar os riscos, e o primeiro 
aprendizado que o estudante deve adquirir é como não causar malefícios ao 
paciente, através da conscientização. As demais áreas de conhecimento como 
fisiologia, anatomia, farmacologia e patologia, são de grande importância, mas de 
nada adiantam se não forem utilizadas para o bem do cliente. Se o profissional não 
possui o conhecimento sobre a segurança do paciente e o gerenciamento de risco, 
ele não será qualificado o suficiente, mesmo que tenha conhecimentos 
aprofundados sobre outras áreas. 
A necessidade de uma ênfase no tema segurança do paciente durante a 
graduação na enfermagem e medicina tem sido discutida no mundo todo. Em 
particular no Reino Unido, observou-se que o cuidado com essa temática durante a 
vida profissional não sereflete nos currículos. Em revisão sistemática publicada em 
#$!
!
2005 evidenciou-se que aprender como lidar com os erros permite de uma forma 
efetiva que os profissionais em treinamento melhorem o cuidado do paciente.24 
Ainda no Reino Unido, Pearson et al.77 concluíram que é necessário se criar 
uma interface entre os empregadores e os educadores para o desenvolvimento de 
um currículo atualizado sobre segurança do paciente, justificando que os estudantes 
não estão envolvidos e podem não estar conscientes dos procedimentos para relato 
de incidentes. 
Desta forma, a importância do ensino fica evidente e, sabendo-se que após a 
formação, o profissional torna-se responsável pelos seus atos, deverá sempre 
atualizar-se sobre esses temas e procurar fazer o melhor para o cliente. 
O conceito de segurança do paciente deve ficar claro para todos os 
estudantes já nos primeiros meses de faculdade. Acredito que isso seja um dever 
tanto dos professores quanto das instituições de ensino. Não só os professores 
devem enfatizar essas questões em todos os momentos possíveis, mas as grades 
curriculares dos cursos devem privilegiar esses temas. Essa questão deve ter 
cobrada do primeiro ano até o último, fazendo com que o estudante sempre se 
atualize sobre o tema e se conscientize sobre o mal que pode fazer ao cliente caso 
não esteja devidamente preparado. Esse estudo mostra concordância com a 
literatura já que enfatiza a importância da formação acadêmica na prevenção de 
erros gerando uma cultura de segurança de paciente.21 
A conscientização da importância de se estabelecer um conceito, discutir os 
aspectos envolvidos e criar medidas para melhorar a segurança do paciente teve um 
estímulo a partir da publicação do relatório de Kohn et al.47 Conhecer o conceito e o 
que envolve a segurança do pacientes reflete o que é conhecido como “clima de 
segurança”. O termo se refere aos componentes mensuráveis do que se conhece 
por cultura da segurança tais como comportamentos, sistemas de segurança e 
percepção dos funcionários sobre segurança.78 
Da mesma forma que as instituições de ensino, aquelas de prestação de 
serviço em saúde também devem estimular e cobrar que seus colaboradores se 
reciclem e se qualifiquem. Podem promover cursos e treinamentos de educação 
continuada e a educação permanente ou ainda facilitar o acesso a eles. 
#%!
!
Em relação ao gerenciamento de risco é fundamental que se aceite a 
inevitabilidade do erro. A existência de processos e protocolos permite que esforços 
sistemáticos possam reduzir a frequência e a gravidade dos efeitos adversos. 
Alguns pontos podem ser abordados para o estabelecimento da estratégia desse 
gerenciamento como a detecção de falha na comunicação, estabelecimento de uma 
liderança na equipe de atendimento, preparação e planejamento dos procedimentos 
e vigilância para detecção de erros.79,80 
O processo de gerenciamento de risco deve fazer parte de uma política 
institucional que crie uma base sólida para o planejamento que vise à segurança do 
paciente e dos profissionais de saúde. Essa política deve gerar medidas de 
monitoramento, minimização e prevenção de incidentes durante a prática 
assistencial. Em geral essa decisão leva a criação de uma comissão 
multiprofissional que estabeleça as medidas de monitoramento de ameaças e 
oportunidades de prevenção.8,81 
 “Conceito de não maleficiência, primum non nocere” 
”Seguir procedimentos de acordo com que é o certo, de acordo com protocolos, até 
mesmo o respeito que você vai ter com o paciente, isso também é uma forma de segurança.” 
 “Serve pra detectar os problemas em um determinado setor e... as pessoas se reúnem 
pra estar conversando e estar resolvendo esses problemas detectados, e... através problemas 
detectados eles elaboram protocolos né...” 
 “Segurança do paciente, segurar-se de tudo e qualquer tipo de risco. Segurar de 
qualquer tipo de risco, risco químico, biológico, físico.” 
 
4.3.2 Aspectos que influenciam a segurança do paciente e o gerenciamento de risco 
 
Entre as condições citadas como influenciadores para a manutenção da 
integridade do paciente, foram citadas pelos estudantes as seguintes: cenários de 
atendimento, condições do ambiente de trabalho e relação profissional-cliente. 
Quanto aos cenários de assistência, falou-se que a segurança não está 
associada apenas ao ambiente hospitalar, mas deve receber atenção em qualquer 
instituição que realize a assistência á saúde. 
#&!
!
As condições do ambiente em que é prestada a assistência também foi um 
dos temas discutidos. Um dos integrantes apontou que o aspecto geral que envolve, 
por exemplo, a higiene e o estado de preservação do local estão diretamente ligados 
ao tema de nosso estudo. 
A relação entre o profissional de saúde e o paciente atendido também foi 
discutida. Os participantes enfatizaram a importância do respeito não só aos 
aspectos físicos, mas também aos psíquicos e sociais que estão diretamente ligados 
ao resultado do atendimento. Além disso, os aspectos culturais e conscientização da 
população podem influenciar, fazendo com que o próprio cliente possa vir a 
participar do processo de atendimento e cobre dos profissionais condutas que 
previnam erros. 
A participação dos pacientes, bem como o reconhecimento por parte deles do 
empenho dos profissionais de saúde e das instituições na redução dos riscos foi 
apontado por Martínez Ques et al.82 como uma mudança radical com a criação de 
um modelo onde as preferências dos pacientes são consideradas. Esse novo 
paradigma está crescendo com a criação e popularização das associações de 
pacientes. 
Além disso, as medidas que envolvem a segurança e a prevenção de erros 
foram muito discutidas durante o grupo focal, entre os assuntos discutidos o que 
mais teve destaque foi a necessidade de uma distribuição adequada das medidas de 
prevenção em todas as fases do atendimento, que envolvem desde a entrada do 
cliente na instituição de saúde, a identificação do paciente e do procedimento a ser 
realizado e os encaminhamentos. 
A criação e a execução correta dos protocolos assistenciais também tiveram 
um espaço muito importante durante os debates, falou-se sobre o impacto positivo 
que os “check-list” podem trazer dentro do setor do centro cirúrgico, por exemplo, e 
que cada instituição pode elaborar seus protocolos e rotinas de atendimento, 
podendo tomar como base as orientações do COREN, que estão expostas na 
cartilha dos 10 passos para a segurança. 
Um dos integrantes citou que fazer um diagnóstico correto e todas as 
profilaxias possíveis dentro da instituição de saúde, pode fazer a diferença no 
tratamento do cliente. Além disso, o acompanhamento após alta também é um 
#'!
!
assunto que envolve a segurança, pois pode impedir que o paciente volte a adoecer, 
sendo importante dar seguimento ao atendimento mesmo não estando mais 
hospitalizado. 
Por fim, o treinamento e a qualificação da equipe também foram apontados 
como uma das medidas que visa à segurança do paciente. 
Já o grupo dos profissionais citou dois fatores como influenciadores para a 
segurança do paciente, o primeiro é que o próprio cliente pode garantir sua 
segurança em determinadas ocasiões ou provocar danos como, por exemplo, uma 
queda. 
O segundo aspecto, muito comentado nesse grupo se refere aos problemas 
de comunicação do profissional com o paciente. Foi citado que quando os 
profissionais deixam de orientar os pacientes quanto aos procedimentos clínicos e 
cirúrgicos que serão realizados pode gerar uma grande insegurança. Isso pode fazer 
até com que ele desista de uma cirurgia que poderia solucionar uma doença grave. 
Além da questão das consequências da falta de orientação como, por exemplo, a 
desistência da realização de procedimentos, discutiu-se com a maneira com que 
ocorre essa orientação e até que a forma de falar também pode influenciar nas 
escolhasdo paciente. 
Pontes et al.83 em estudo realizado em hospital público de Fortaleza 
exploraram o tema da comunicação profissional da saúde-paciente ao qual 
denominaram comunicação terapêutica. Os autores concluíram que a falha de 
comunicação é responsabilidade de ambas as partes, uma vez que a enfermeira não 
prioriza em seu tempo de trabalho as visitas aos pacientes internados. Por outro 
lado, os pacientes têm dificuldade de distinguir as enfermeiras de outros membros 
da equipe. 
Por fim, outra questão apontada foi à falta de tempo para executar as rotinas 
nas instituições de saúde. Um dos sujeitos comparou o atendimento realizado com 
máquinas e linhas de produção em indústrias para exemplificar o quanto o tempo 
influencia na qualidade do atendimento. 
A questão da sobrecarga de trabalho com fator de insegurança tem sido 
discutida na literatura internacional.84 O risco de errar aumenta significativamente 
quando os turnos de trabalho são maiores que 12 horas ou quando o profissional de 
enfermagem trabalha mais de 40 horas por semana. Em estudo americano realizado 
$)!
!
com a enfermagem de 393 hospitais foi constatado que 40% dos participantes 
trabalham em turnos que excedem 12 horas.84 
Discutiu-se também procedimentos e rotinas do atendimento que visam à 
segurança do paciente, entre elas: as etapas no atendimento, os procedimentos 
relacionados aos pacientes, o papel da família na segurança do paciente, os 
esclarecimentos ao paciente e o conhecimento do histórico do paciente. 
Em relação às fases do atendimento, dois integrantes relataram que a 
segurança é um processo completo e deve ser iniciada desde a recepção até a alta 
do paciente, e deve envolver todos os profissionais dentro do hospital, desde o 
médico aos profissionais de apoio. 
Quanto aos procedimentos realizados diretamente junto ao paciente, os 
sujeitos da pesquisa acreditam que algumas ações devem ser realizadas mais 
rotineiramente para prevenir erros, como por exemplo, restringir o cliente ao leito 
quando haja um risco potencial, para evitar lesões. Também, é de suma importância 
que os riscos aos quais os pacientes estejam expostos sejam previamente 
conhecidos pela equipe, permitindo que medidas sejam realizadas para preveni-los, 
por exemplo, o cuidado na administração de medicamentos em clientes homônimos. 
A família foi citada como um auxiliador, por proporcionar maior conforto ao 
paciente, sendo necessário o envolvimento da mesma para melhorar o processo do 
cuidado. 
O esclarecimento, as orientações e o acolhimento também são ações que, 
segundo os sujeitos da pesquisa, acrescentam muito no atendimento gerando mais 
segurança para a pessoa que irá receber esse cuidado e resultando em maior 
colaboração do paciente e da família. 
Um assunto de muito valor abordado na discussão foi à importância de 
conhecer o histórico do paciente, como por exemplo, alergias, doenças prévias, 
cirurgias já realizadas, isso auxilia na prevenção de erros e na efetividade do 
tratamento. 
A satisfação no trabalho do profissional de enfermagem interfere diretamente 
na segurança. Sendo assim, os administradores e gestores devem realizar ações 
para que essa satisfação aumente, proporcionando um ambiente mais seguro.85 
O próprio profissional também deve procurar novos conhecimentos, ainda 
mais quando o trabalho é realizado em áreas de risco, como a UTI e Pronto-socorro. 
O estudo constante é uma característica das profissões de saúde. Observa-se que 
$"!
!
muitas vezes, após a formação, muitos profissionais tendem a se acomodar e a 
atualização fica para um segundo plano. 
Saber o que envolve a segurança do paciente é fundamental para que se 
estabeleça uma estratégia de prevenção. Segurança e gerenciamento de risco não é 
um imperativo apenas na saúde.86 Bagian, em artigo publicado em 2006 comenta 
que podemos aprender muito de outras áreas do conhecimento como, por exemplo, 
a aviação, que melhorou em muito as condições de segurança a partir da adoção de 
procedimentos padronizados e “check-list”.86 O autor comenta que, na saúde, 
conhecer os aspectos que envolvem a segurança dos pacientes é ainda mais 
essencial já que em uma unidade de saúde os procedimentos podem variar em cada 
andar ou unidade de atendimento.86 
Miller et al.87 definem segurança do paciente como a não existência de lesões 
acidentais causadas pela assistência por profissionais de saúde. Seria a falha de 
uma ação planejada ou o uso de um plano errado para atuar na saúde. Tais erros 
podem incluir problemas na prática, nos produtos, nos procedimentos e no sistema. 
Entre os fatores apontados a autora cita o conhecimento da enfermagem. 
Com relação aos aspectos que influenciam a segurança do paciente, os 
estudantes mostraram que entendem o que pode prejudicar e agregar na segurança. 
Pode-se dizer que eles têm essa visão ampla por estarem nos ambientes de 
assistência à saúde desde o primeiro ano e realizarem estágios em instituições de 
saúde de naturezas variadas, inclusive fora da cidade, nos estágios eletivos. Isso faz 
com que a sensibilidade e a critica do estudante estejam mais presentes em seu dia 
a dia. Em vários momentos durante a discussão eles deram exemplos de boas 
práticas e aspectos que podem causar riscos, o que mostra um discernimento muito 
importante para os futuros profissionais. 
Os treinamentos possuem um papel fundamental para melhorar a segurança 
do paciente. Entretanto, não são capazes de minimizar o estresse causado no dia a 
dia pelo trabalho. Esse estresse possui diversas causas, entre elas: carga horária 
elevada, conflitos familiares e no trabalho, falta de recursos, responsabilidade pelo 
desfecho na saúde do paciente, entre outros,85 o que demonstra a necessidade de 
desenvolver estratégias mais amplas nessas situações. 
 “A segurança do paciente eu acho que é desde a entrada na recepção, que é o 
desenvolvimento do paciente, dando orientação caso o paciente consciente até a alta dele.” 
$(!
!
 “Tem que envolver família junto pra que possa dar um conforto melhor ao paciente.” 
 “A gente lida com uma variável que é muito complicada, que é o nível cultural dos 
pacientes atendidos” 
 “... teve um paciente que o médico falou pra ele, explicitamente como era a cirurgia e o 
risco que corria na cirurgia e ele ficou muito assustado do jeito que foi falado e ele também 
desistiu da cirurgia.” 
 
 4.3.3 Papel da equipe de saúde na segurança do paciente 
 
Para o grupo dos estudantes a segurança do paciente, além dos protocolos e 
rotinas, envolve inúmeros aspectos relacionados à equipe de saúde, como por 
exemplo, a importância do trabalho e da união multiprofissional. 
Associa-se também, segundo um dos integrantes, a segurança do paciente 
com a do próprio profissional, já que evitar erros pode não só dar um retorno 
satisfatório, mas também prevenir problemas futuros. 
O sigilo e o respeito também foram aspectos citados, apontando que nada 
adianta possuir protocolos e rotinas bem elaboradas se não houver essas 
características no atendimento. 
A dedicação durante a jornada de trabalho, a não influência dos problemas 
trazidos de fora para o hospital e o cuidado com o cansaço excessivo foram também 
apontados como itens que devem fazer parte do atendimento integral pela equipe de 
saúde, proporcionando o cuidado com a mesma qualidade que o próprio profissional 
gostaria de ser cuidado. 
Os profissionais citaram a importância do atendimento da equipe 
multidisciplinar, a união da mesma para que haja um trabalho completo em relação à 
segurança e para que o cliente confie na equipe. 
A relação entre o paciente e a equipe, segundo o número 7 traz maior 
interação e mais segurança para o paciente, isso deve ser realizado através de 
conversas, de estudos e de uma relação criada pela equipe médica, enfermagem 
com o paciente. 
Trabalhar em equipe nem sempre é fácil. A necessidade de comunicaçãoentre os membros da equipe e a análise dos erros após a sua ocorrência podem 
gerar um estratégia efetiva de prevenção, segundo estudo sobre o tema.21 Esse 
$*!
!
aspecto foi abordado em vários momentos da discussão nos grupos focais e 
merecerá um detalhamento em um capítulo específico abaixo. 
O trabalho em equipe é fundamental para um desempenho de qualidade na 
assistência à saúde e, embora tenha sido apontado pelos sujeitos dessa pesquisa 
que trabalhar em equipe nem sempre é fácil, Clinco88 em sua dissertação de 
mestrado na Fundação Getúlio Vargas de São Paulo, refere que os enfermeiros 
brasileiros são otimistas nesse aspecto, apontando que 98% deles e 87% dos 
administradores hospitalares estudados acreditam que há cooperação entre as 
unidades dos hospitais. Ainda nesse estudo, 89% dos enfermeiros julgam que as 
informações sobre os casos são adequadamente transmitidos nas passagens de 
plantão da equipe de enfermagem. 
Nesse mesmo sentido, Mello e Barbosa,89 em um estudo em hospitais de 
Florianópolis, mostraram que as dimensões trabalho em equipe e expectativas e 
ações de promoção da segurança do paciente pelo supervisor/gerente que 
compõem o instrumento de avaliação Hospital Survey on Patient Safety Culture” 
(HSOPSC) foram as melhor avaliadas. 
Número 2- “Então envolve a parte multidisciplinar, desde a recepção, equipe médica, 
enfermeiro, recepcionista, fisioterapeuta, assistente social, pessoal da limpeza, pessoal da 
hotelaria, então é uma equipe mesmo que vai ta trabalhando para que haja essa segurança.” 
 “Segurança do paciente eu acho que tem que ser estabelecido primeiro uma relação, 
equipe de saúde e paciente, pra que esse tenha segurança no tratamento. Se esse fica a 
vontade e possa ter interação nessa relação. Isso é feito através de conversas, de estudos e 
principalmente uma relação médico e enfermagem com o paciente.” 
 “... oferecer segurança ao paciente, também tem que ser oferecido respeito ao 
paciente e não só protocolo tem que ser seguidos...” 
 “... quando eles estão tratando do paciente tem que se dedicar a ele de uma forma 
íntegra e não é, mas pensando em problemas que você tem fora daquele ambiente, eu acho 
que tem que se dedicar 100%, como você gostaria que se dedicassem a você.” 
 
 
 
 
 
$+!
!
4.3.4 Desconhecimento sobre protocolos institucionais e a importância de seu uso 
 
Apenas um dos sujeitos do grupo dos estudantes listou alguns protocolos de 
seu conhecimento, que foi adquirido durante o seu trabalho como técnico de 
enfermagem, os protocolos citados foram o de queda, de flebite, de úlcera por 
pressão e alergias. 
Muitas observações foram feitas durante o grupo focal relacionadas ao uso de 
protocolos nas instituições, entre elas, foi falado sobre a importância desses 
instrumentos serem utilizados com rigor pela instituição, fazer com que os 
profissionais sigam todos os itens, evitando assim não realizar etapas que podem vir 
a prevenir erros. Um dos aspectos negativos dos protocolos citados foi em relação 
ao desperdício, um dos sujeitos da pesquisa que fez estágio em SP expôs que na 
instituição muitos materiais e medicamentos, principalmente as pomadas eram muito 
desperdiçadas, apesar de isso ser uma maneira de evitar contaminação, também 
acarretava muitos gastos com materiais. 
Além disso, o número 4 que também realizou estágio em SP disse que apesar 
das limitações por ser um hospital público haviam protocolos que eram seguidos 
rigidamente e que ficou impressionado com a efetividade dos mesmos, 
principalmente relacionado à prevenção da infecção hospitalar. Sendo assim, uma 
das discussões no grupo foi que independente do hospital ser público ou privado e 
possuir ou não maiores recursos financeiros devem existir protocolos que visem à 
segurança do paciente. 
A questão de heterogeneidade dos hospitais públicos ou privados tem sido 
motivo de discussão na literatura. Em particular os hospitais de pequeno porte são 
motivo de discussão em relação à questão da segurança do paciente. Corrêa,90 em 
sua dissertação de mestrado, aponta que os hospitais de pequeno porte, apesar de 
constituírem a maioria no Brasil não são seguros para os pacientes. 
Uma das alunas da enfermagem citou que durante as tutorias muitas vezes 
era falado sobre a cartilha dos 10 passos do COREN, e que a mesma não tinha o 
conhecimento se isso poderia ser chamado de protocolo, mas que é uma política de 
segurança que esse conselho vem criando ao longo dos anos e que tem sido muito 
falada entre os profissionais de enfermagem. 
$#!
!
Os profissionais não souberam especificar o uso dos mesmos, entretanto 
falaram sobre algumas medidas utilizadas no hospital como, por exemplo, a 
identificação do risco de queda no leito do paciente, as cores de equipos diferentes, 
a dupla conferência das bolsas de sangue, a identificação dos medicamentos na 
bomba de infusão. Todas essas medidas com certeza são protocoladas e fazem 
parte da rotina do hospital. Os profissionais não conseguiram relacionar esses 
procedimentos com os protocolos institucionalizados, entretanto, sabem que isso faz 
parte da segurança do paciente. 
Além disso, foi questionado sobre a criação desses protocolos, quem seriam 
os autores, obtivemos a resposta de que esses protocolos são criados pela 
enfermagem e, que uma vez por ano são revistos para adequação conforme as 
necessidades. 
Com relação ao uso e a importância dos protocolos, Paes destaca que “a 
ausência de padronização das ações significa fragilidade da mesma, podendo levar 
a uma grande variação nos modos de fazer as ações”.91 
A ANVISA propõe algumas rotinas no Programa Nacional de Segurança do 
Paciente, a saber: protocolo para prática de higiene das mãos em serviços de 
saúde, protocolo para prevenção de úlcera por pressão, protocolo para cirurgia 
segura, protocolo para prevenção de quedas, protocolo de identificação do paciente, 
protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Esses 
instrumentos são fundamentais para que hajam rotinas institucionalizadas, o que 
traz maior segurança e melhor qualidade no atendimento.92 
 “A identificação das bombas foi o próprio pessoal da enfermagem, pra facilitar o 
manuseio, foi à enfermagem.” 
 “Foram criados protocolos a partir de reuniões com as enfermeiras, multidisciplinar, 
às vezes a respeito de um assunto específico.” 
“... uma vez que tem um protocolo que você é obrigado a abrir um material novo, você 
ta sujeito a ter um desperdício maior 
“ Eu nunca trabalhei em nenhum lugar com isso, mas eu sei que é de extrema 
importância que os protocolos sejam seguidos.” 
4.3.5 Necessidade de abordar o tema de forma específica na graduação 
 
$$!
!
Outro assunto muito discutido foi à necessidade dos temas serem mais 
explorados durante a graduação. Os estudantes deram inúmeras sugestões, entre 
elas a criação de uma disciplina específica relacionada à segurança do paciente. 
Além disso, outras sugestões foram dadas para melhorar o ensino nessa 
área. 
A integração dos estudantes de enfermagem e medicina foi muito citada, 
alguns participantes falaram que ainda há um preconceito de ambas as partes e que 
não há união entre os profissionais de diferentes classes, o que prejudica o 
atendimento e a própria segurança do paciente. A UTI foi dada como um exemplo 
positivo, pois na maioria das vezes as equipes são muito unidas e agem com total 
integração o que faz com que o trabalho flua com mais facilidade, ficando clara a 
importância do respeito e da união de todas as classes para o bem estar do 
paciente. 
A dificuldade de se trabalhar em uma equipe multiprofissional tem sido 
apontada em vários estudos como um desafio a ser enfrentado. O ambiente de 
terapia intensiva é frequentemente usado como um exemplo de bons e maus 
resultados. Leite e Vila93 em um estudo de caso com uma equipe multiprofissional de 
uma UTI realizado na UniversidadeFederal de Goiás, observaram que um dos 
principais geradores de estresse para a equipe multiprofissional é a própria equipe. 
A heterogeneidade de formação e compromisso dos vários profissionais 
compromete a eficácia uma vez que o trabalho depende de todos. Aponta que saber 
o que esperam do trabalho de cada um diminui a ansiedade. Aconselha que a 
capacidade de relacionamento deva ser estimulada, pois um dos maiores 
estressores é a falta de coleguismo. 
Em relação ao docente, a atualização do mesmo foi um assunto que fez com 
que todos concordassem, entretanto, os alunos observam uma grande resistência 
da parte deles, por acharem o conhecimento que eles possuem hoje já é o suficiente 
não havendo necessidade de obter conhecimentos novos, principalmente 
relacionados à segurança do paciente, isso faz com que o ensino e a formação dos 
alunos seja prejudicada. 
Este é um aspecto muito preocupante, pois os professores são os exemplos 
para os futuros profissionais e deveriam ser os primeiros a mostrar o quanto é 
$%!
!
importante atualizar-se não só na questão de segurança do paciente, mas nos 
diversos assuntos sobre a saúde. Essa preocupação não se restringe ao nosso país. 
Embora uma força tarefa da Associação Americana de Faculdades de Enfermagem 
sobre as competências dos profissionais sobre a segurança do paciente 
completaram o protocolo educacional essencial sobre o assunto, faltam as ideias de 
como ensinar e como avaliar o ensinamento.94,95 
Uma maior cobrança por parte dos professores com os alunos em relação à 
segurança do paciente também foi citada como uma maneira de melhorar o ensino, 
como por exemplo, a utilização dos equipamentos de proteção individual, o uso da 
roupa privativa, a maneira de se comportar, o preenchimento correto dos 
prontuários, etc. 
A conscientização, a humanização e a comunicação também foram aspectos 
citados como essenciais no atendimento e que necessitam de melhoras tanto dos 
profissionais da saúde, quanto dos estudantes. A faculdade tem um papel 
fundamental em ensinar para os alunos a importância desses itens. 
Uma das alunas falou sobre a importância de se ter um ambiente e materiais 
adequados, que não adianta possuir o conhecimento se não há condições para 
colocá-los em prática devido à falta de instrumentos. 
Por fim, uma das estudantes de enfermagem citou que em algumas tutorias 
foram inseridas perguntas relacionadas à segurança do paciente e gerenciamento 
de risco, entretanto, os alunos não davam importância a essas questões, pois 
achavam que esse assunto era secundário e que matérias como fisiologia, 
anatomia, procedimentos deveriam vir em primeiro lugar. Além disso, há escassez 
de referências bibliográficas sobre os assuntos, o que prejudica a pesquisa. Já os 
alunos de medicina falaram que esse tema nunca foi abordado em nenhuma tutoria 
e que em algumas matérias na prática, como a UTI e pediatria a segurança do 
paciente é mais exigida. Teigland et al.,96 demonstraram que os estudantes 
reconhecem a importância do tema, apesar de uma exposição variada em conteúdo 
e, em geral, eles preferem ser ensinados nos cenários clínicos. 
O método PBL não apresenta qualidade só por fazer os estudantes buscarem 
conhecimento, serem mais independentes e mais críticos, mas também faz com que 
os problemas criados possam ser modificados de acordo com a necessidade 
$&!
!
docente. O tutor (professor) pode fazer com que a discussão seja encaminhada, 
direcionando os estudantes a pensarem por diversos aspectos e terem visões 
diferentes. Assim, seria muito positivo se a segurança do paciente e o 
gerenciamento de risco fossem inseridos nos temas de tutoria, pois haveria uma 
troca de informação muito positiva. 
Além disso, os docentes precisam cobrar dos estudantes esse conhecimento. 
A avaliação é sempre necessária quando se vincula aos objetivos de aprendizagem 
e seus métodos influenciam diretamente o ensino.97 A segurança do paciente e o 
gerenciamento de risco não são assuntos secundários, não possuem menos 
importância do que anatomia e fisiologia, muito pelo contrário. É dever do professor 
mostrar aos estudantes a importância de estar capacitado e preparado, ensinando 
não apenas o conceito, mas o que ele envolve, falando sobre protocolos, 
indicadores de qualidade, acreditações hospitalares e setor de gerenciamento de 
risco. 
Estudos americanos apontam que a segurança do paciente vem sendo 
incorporado na formação dos estudantes de enfermagem e medicina. Isso resulta 
em inúmeros benefícios, entre eles uma maior confiança e maior eficiência no 
trabalho.98,99 
O ensino sobre segurança do paciente deve ser realizado envolvendo uma 
equipe multiprofissional. Anderson et al.100 sugerem que um evento baseado em 
uma equipe, ao final do curso médico pode ajudar os alunos a assimilar todos os 
aspectos curriculares relevantes sobre o tema. Além disso, a participação de 
administradores de serviços de saúde na educação de estudantes de graduação foi 
sugerida como de grande ajuda, como demonstrado na China.101 
Entre as inúmeras sugestões dadas pelos integrantes do grupo dos 
profissionais para melhorar o conhecimento sobre o tema estavam os treinamentos, 
palestras e a educação continuada, que todos concordaram que são maneiras de 
abordar o tema na instituição, mas que muitas vezes não atingem os objetivos. 
A literatura científica tem apontado que a melhoria da qualidade do 
atendimento requer um treinamento contínuo e um processo de educação 
continuada. A maior qualidade depende da competência dos profissionais além do 
sistema que dá apoio ao seu trabalho. Várias estratégias podem ser utilizadas, tais 
$'!
!
como, novos currículos nos cursos de graduação em saúde, novas estratégias de 
ensino e o uso de ambientes de simulação. A simulação pode dar benefícios éticos, 
maior precisão e relevância no treinamento e avaliação de competências.25 
Um dos assuntos que não foi discutido pelos participantes e que tem extrema 
importância, é a notificação dos erros. As dificuldades do registro de erros parecem 
ser maiores nos casos daqueles com menor seriedade.102 Jeffe et al.102 publicaram 
um estudo que mostra uma maior consciência da necessidade desse registro por 
parte de enfermeiros do que médicos. Relataram, por outro lado, que o medo de 
represália devido à falta de anonimato ao relatar os erros e a dúvida do benefício faz 
com muitos não sejam informados. 
Pode-se verificar que os grupos dos estudantes e dos profissionais possuem 
visões diferentes sobre o assunto. Com a análise e comparação entre os grupos 
nota-se que os estudantes possuem maiores conhecimentos sobre os temas 
gerenciamento de risco e segurança do paciente. Acredita-se que isso ocorra devido 
a esses assuntos estarem cada vez mais presentes no dia a dia dos hospitais e, 
grande parte do conhecimento adquirido por eles sobre o tema, principalmente pelos 
estudantes de medicina, foi em estágios eletivos, em hospitais de grande porte em 
São Paulo. Isso mostra a necessidade dos estudantes participarem mais do 
processo de segurança dentro dos hospitais de ensino. 
Já os profissionais possuem uma visão mais prática e menos teórica. Apesar 
de a prática ser essencial no atendimento, a teoria também contribui muito, havendo 
necessidade de atualização e treinamento desses profissionais. 
Uma discussão da forma mais adequada para o ensino sobre segurança do 
paciente tem sido promovida inclusive pela Organização Mundial da Saúde e a 
American Association of Medical Colleges. A proposta que parece ser mais eficaz é 
integrá-la durante todo o curso médico e não apenas em momentos especiais para 
abordagem desse tema.103 Entretanto, a literatura sobre o ensino de segurança do 
paciente é pequena em relação à graduação. Há poucos dados nesse sentido e em 
geral esse ensino ocorre em cursos eletivos ou um programa de palestras e muito 
pouco de forma integradanos currículo mesmo em países desenvolvidos com 
sistemas educacionais avançados. Poucos países deram passos no sentido de 
aumentar o treinamento e ensino sobre segurança do paciente entre estudantes de 
%)!
!
graduação de medicina. Revisão de literatura recente mostra que entre os países 
que se preocupam com o tema, em especial, Estados Unidos da América e Reino 
Unido, há grandes diferenças de desenho dos cursos, conteúdo, corpo docente, 
estrutura física e sistemas de avaliação. A maior parte das escolas médicas dos 
Estados Unidos ensina esse tema no terceiro ano com uma duração que varia entre 
4 a 30 horas, ministrada por clínicos e especialistas em ética e educação médica.103 
Além disso, a cobrança de uma atitude segura e necessidade de readequar e 
utilizar itens positivos de cada setor para todo o hospital também foram aspectos 
citados. 
A humanização, o respeito, a conscientização e a comunicação também 
foram fatores citados como maneiras simples de melhor a qualidade no atendimento 
e dar maior segurança para o paciente. Todas essas sugestões poderiam ser 
realizadas e trariam inúmeros benefícios tanto para os profissionais, que iriam 
adquirir novos conhecimentos, quanto para a própria instituição de saúde, que teria 
profissionais mais capacitados e a diminuição do índice de erros, o que contribui 
para o custo dos atendimentos, já que erros causados por profissionais podem 
prolongar a permanência do paciente no hospital.104 
Além disso, no final da discussão os integrantes citaram que os profissionais 
de outros setores deveriam os mesmos cuidados mínimos que são realizados na 
UTI, que esses procedimentos fossem expandidos para todo o hospital. 
Antigamente, todos os funcionários do hospital passam por treinamento temporário 
na UTI, justamente para aprenderem as rotinas e cuidados que eram realizados e 
isso fazia muita diferença no atendimento após aquele profissional voltar ao setor. 
Foi dada a ideia que isso retorne, apesar de grande parte dos profissionais não 
gostar de trabalhar em setores fechados como a UTI, todos concordaram que isso é 
um preconceito e que fazer um treinamento mensal com cada funcionário do hospital 
traria resultados muitos satisfatórios. 
A melhoria do controle de erros depende de uma cultura de segurança do 
paciente e a continuidade das ações de prevenção bem como da educação dos 
profissionais envolvidos nos cuidados. A política de segurança deve ter como 
objetivo a criação e manutenção de um ambiente seguro permanente. Envolve ainda 
a motivação de cada individuo envolvido para o estabelecimento de esforços 
%"!
!
coordenados e eficientes. O envolvimento da equipe e a sua integração são 
essenciais.105-106 
O entendimento que os métodos tradicionais de transmissão de conhecimento 
não são eficientes é reconhecido na literatura internacional. Embora o ensino 
individual e estruturas organizacionais de ensino podem auxiliar a capacitação do 
profissional sobre segurança do paciente, a educação continuada realizada em 
conjunto pela equipe assistencial parece mais efetivo. Um bom aprendizado decorre 
da disposição dos membros das equipes assistenciais para a aprender tanto com 
seus próprios erros bem como seus sucessos. A instituição assistência deve criar 
um ambiente propício para esse processo de aprendizagem.107 
O papel central da educação foi enfatizado por Shinyashiki et al.71 
comentando que em sua opinião “as melhores organizações do futuro serão aquelas 
que descobrirão como despertar o empenho e a capacidade de aprender das 
pessoas em todos os níveis da organização”.Os autores também destacam que, 
além do docente nas instituições de ensino, a gerência da enfermagem tem uma 
grande responsabilidade na disseminação rápida e eficiente do conhecimento, e 
portanto, dos protocolos de gerenciamento de risco para toda a organização.71 
A cooperação entre as instituições profissionais e de ensino pode ser em nível 
nacional, sendo que os profissionais de enfermagem, profissionais vinculados ao 
ensino, assistência, pesquisa e estudantes de graduação/pós-graduação vem se 
mobilizando para criar a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente 
(REBRAENSP). Para que o cuidado seja seguro, é necessário construir uma cultura 
de segurança, definida pelo Programa Nacional de Segurança do Paciente, instituída 
por essa organização.108 
 “Que o resto do hospital fizesse as coisas mínimas que a UTI faz, seria importante.” 
 “Através de palestras expondo o que que acontece, o que que dá certo em um 
determinado setor do hospital é.. abordando o restante do hospital da necessidade de 
readequações.” 
“Em um ambiente acadêmico é crucial que haja um treinamento docente pra que isso 
seja realizado, ai já se encontra varias barreiras, a resistência docente ao novo, a 
interdisciplinaridade, a própria resistência docente de adquirir novos conhecimentos.” 
“Acho que em curso deveria ter disciplina específica pra isso é... pelo menos pra dar 
noção em como se portar.” 
%(!
!
“E eu acho que assim...todo profissional da saúde, principalmente docente, tinha que 
ter conhecimento desses protocolos, pra ensinar pros seus alunos...”!
Algumas das categorias foram discutidas especificamente por cada grupo e, 
portanto, serão abordadas separadamente. 
 
4.3.6 Estudantes 
!
4.3.6.1 Papel da instituição 
!
O papel da instituição relacionado ao gerenciamento de risco também foi algo 
muito discutido. Um dos integrantes citou que durante seu estágio em SP uma 
equipe multidisciplinar realizava reuniões periodicamente para discutir condutas 
específicas para cada cliente. Isso fazia com que todos os representantes de cada 
classe (enfermeiro, médico, fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo) ficassem cientes 
do que seria feito com aquele paciente de forma integral, garantindo assim uma 
melhor assistência e uma maior segurança nos cuidados. 
Além disso, foi dito que o gerenciamento de risco pode ser definido como um 
setor dentro do hospital, fazendo com que esse setor gerencie os maiores índices de 
risco e implantar medidas preventivas, como treinamento e capacitação dos 
profissionais. 
As comissões hospitalares foram citadas por um dos integrantes, que disse 
não possuir nenhum contato com as mesmas, mas que acredita que elas também 
são um dos instrumentos para gerenciar e prevenir os riscos, apontou como 
exemplo a comissão de infecção hospitalar. 
A criação de comissões como instrumentos de gestão para oferecer qualidade 
no atendimento tem sido estimulada tanto em hospitais públicos e privados. Entre 
essas comissões está a de gerenciamento de risco. As instituições públicas 
hospitalares do Estado de São Paulo já começaram esse processo.109 
 “... pode até ser definido como um setor pra se ter dentro de um hospital.” 
%*!
!
 “... mas acredito que um exemplo pra mim seria as comissões que todos os hospitais 
tem, como por exemplo, a comissão de controle de infecção hospitalar, ela gerencia um risco 
de todos os pacientes que estão internados” 
 
 4.3.6.2 Acreditação hospitalar 
 
O participante número 5 que já trabalhou em instituições acreditadas (ONA), 
citou a importância dos indicadores de qualidade nesse processo e que os 
profissionais que trabalham no setor de qualidade conhecem todos os riscos através 
dos indicadores, que são fundamentais para manter a assistência segura. 
Outro sujeito da pesquisa também falou sobre o processo de acreditação que 
pode acompanhar em um estágio realizado em SP no Hospital Israelita Albert 
Einstein. O processo foi realizado pela Joint Comission a maior comissão de 
acreditação do mundo. Foi verificado inúmeros aspectos desde a segurança na 
entrada, a limpeza, posicionamento do lixo, equipamentos de proteção individual, 
NR32, protocolos institucionais, treinamentos. Os integrantes da Joint Comission 
entravam a paisana e fiscalizavam o ambiente, o conhecimento técnico ecientífico 
dos profissionais, sem que eles soubessem que estavam sendo avaliados, para que 
assim pudessem ter uma visão mais fidedigna. 
A política de segurança do paciente e os processos de gerenciamento de 
riscos fazem parte dos critérios envolvidos na avaliação dos hospitais através do 
Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde do Ministério da 
Saúde criado em 1995. Esse programa teve como consequência lógica à criação do 
Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar.110 Os hospitais devem atender 
requisitos que vão desde básicos até os que envolvem os princípios de segurança, 
organização e práticas de gestão e qualidade. A partir dessa avaliação podem ser 
classificados em níveis que vão do 1 ao 3.110 Entre as medidas exigidas nos níveis 
de melhora qualidade podemos citar a presença de evidências de vários ciclos de 
melhoria em todas as áreas, atingindo a organização de modo global e sistêmico, a 
utilização de sistema de informação institucional consistente, baseado em taxas e 
indicadores, que permitam análises comparativas com referenciais adequados e a 
obtenção de informação estatística e sustentação de resultados, a utilização de 
sistemas de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos) e a existência 
%+!
!
de um programa institucional da qualidade e produtividade implantado, com 
evidências de impacto sistêmico.110 
 “É... a parte de gerenciamento de risco também trabalha bastante com indicadores 
né.. na qualidade...Então.. são levantados esses riscos, o pessoal da qualidade conhece todos 
esses riscos e através do levantamento dos indicadores vão saber exatamente o que eles 
precisam estar melhorando e ta contribuindo pra instituição pra ta mantendo esse tipo de 
assistência segura.” 
 “... nesse estágio que eu fiz no Einstein eles tavam sujeitos anualmente a uma 
comissão que eles chamavam de Joint que é uma comissão americana que ela visava a 
segurança hospitalar de uma forma geral...” 
 
4.3.6.3 Contato com o tema 
 
Em algumas falas os integrantes, principalmente os estudantes de medicina, 
citaram que adquiriram conhecimento sobre os temas nos estágios eletivos, que são 
realizados em outras instituições de saúde, muitas vezes em outra cidade. 
Além disso, todos relataram que em momento algum durante a graduação 
tiveram contato sobre o tema. 
A escassez de artigos sobre o tema segurança do paciente e gerenciamento 
de risco como conteúdo curricular na graduação é clara, e o pouco conhecimento 
demonstrado pelos sujeitos dessa pesquisa reflete a necessidade de uma maior 
exposição dos alunos ao tema.24 Estudos para avaliar o conhecimento dos alunos 
estão surgindo na literatura. Gabriel et al.111 em um estudo qualitativo com 24 
estudantes de enfermagem explorou o tema da qualidade da assistência. Embora 
sejam conceitos distintos a segurança do paciente aparece nos discursos como 
parte integrante da qualidade. A necessidade de preservar a segurança relacionada 
à diminuição de riscos. 
A pouca exposição ao tema durante a graduação também é destaque no 
estudo de Steven et al.,112 realizado na Northumbria University, no Reino Unido em 
que constataram que a segurança do paciente não é um tema curricular visível, e 
os estudantes relataram que as habilidades são ensinadas com ênfase no que não 
fazer. 
%#!
!
Urbaneto e Gerardt108 em editorial na Revista Gaúcha de Enfermagem 
advertem que “o tema da segurança do paciente deve perpassar todo o currículo”, e 
que é necessário que o educador e o aluno vivenciem experiências práticas. 
Tella et al.113 publicaram em 2014 uma revisão de literatura em 20 grades 
curriculares do Reino Unido e apontaram os seguintes conteúdos referentes à 
segurança do paciente presentes: aprender com os erros, responsabilidade 
individual e trabalho em equipe, ação antecipatória em ambientes complexos e 
enfermagem centrada na segurança do paciente. 
“... e uma forma que eu vi uma vez em um hospital que era pra minimizar os acidentes, 
gerenciar todos os riscos, é que todos os dias acontecia uma reunião multidisciplinar entre 
médico, enfermeira chefe do setor, auxiliar de enfermagem, fisioterapeuta, nutricionista e 
psicólogo, em que todos os casos daquele setor era discutir e as condutas eram firmadas 
frente a todos os profissionais da saúde pra que todos tivessem a ciência do que deveria ser 
feito, do que deveria ser melhorado com cada paciente individualmente, e dessa forma, o 
paciente deixava de ser segmentado” 
 “... no Einstein, na enfermaria da clínica cirúrgica.” 
 “Talvez, justamente por esse tipo de política, um hospital publico, eu tive a 
oportunidade de fazer um estágio em uma instituição publica na USP de Ribeirão e eles levam 
muito a sério essa questão de causar menos dano ao paciente.” 
Medicina (todos): “Não, nunca discuti isso na tutoria nem na prática aqui...” 
 
4.3.7 Profissionais da saúde 
!
 4.3.7.1 Comunicação 
 
Uma questão que foi discutida desde o início do grupo focal, foi à importância 
da comunicação. 
O número 6 citou que o conhecimento das funções de cada integrante dentro 
da equipe é de suma importância para que o próprio profissional tenha domínio das 
suas atribuições e que saber sobre as funções dos demais profissionais traz maior 
interação entre a equipe. 
%$!
!
Além disso, a comunicação entre as equipes também foi citado como um 
aspecto essencial para um melhor desempenho no trabalho. Um dos integrantes 
comentou que durante a passagem de plantão muitas informações são perdidas e 
que isso dificulta o trabalho e impede que ações sejam criadas para prevenir futuros 
erros recorrentes. 
A importância da comunicação antes dos procedimentos foi comentada como 
um aspecto positivo dentro da equipe na UTI, o integrante do grupo falou que essa é 
uma ação muito realizada, que nenhum procedimento é realizado sem que o 
paciente fique ciente do que esta sendo feito. A equipe de enfermagem foi muito 
elogiada nesse sentido. 
Um aspecto negativo, segundo um dos participantes, é a divergência da 
comunicação entre membros de equipes diferentes, como por exemplo, o cirurgião e 
o intensivista, cada profissional da uma informação diferente, o que gera ansiedade 
e insegurança para a família e para o próprio paciente. 
Em relação à comunicação e o trabalho em equipe, que são essenciais para 
um trabalho de alta qualidade e seguro do paciente, observa-se que as falhas de 
comunicação são bastante frequentes.114 A comunicação é tão fundamental que 
deve-se gerar instrumentos de comunicação padronizados, criar um ambiente onde 
as pessoas possam explicar e expressar suas preocupações e compartilhar uma 
linguagem comum para alertar os membros da equipe de saúde sobre situações 
inseguras. A comunicação é um das diversas formas de realizar um atendimento 
individualizado e humanizado, sendo possível verificar a importância dessas 
características para que se tenha segurança no atendimento.110 
Um estudo americano realizado em 2013, com a participação de vinte 
profissionais da saúde de diversas áreas, apontou em seus resultados que as falhas 
de comunicação podem causar uma potencial insegurança para o paciente.96 Outros 
estudos também apontam a importância da comunicação. Sendo assim, a 
comunicação aparenta ser uma questão mundial de grande impacto, que deve ser 
melhorada e que influencia diretamente na segurança do paciente.115-117 
A comunicação é um desafio para os gestores. Treinamentos realizados por 
equipes específicas, que atuaram em centro cirúrgicos e UTIs nos EUA, com o 
enfoque no trabalho em equipe, mostraram resultados satisfatórios.73,115 Além disso, 
%%!
!
existem alguns programas utilizados também para melhorar a comunicação, sendo 
que os diversos treinamentos existentes proporcionam conhecimentos e mudanças 
no comportamento dos profissionais, mostrando que esse pode ser um dos 
caminhos para modificar a cultura de comunicaçãodentro das instituições de 
saúde.118-119 
Embora a comunicação seja sempre citada como elemento fundamental para 
a segurança do paciente e gerenciamento de risco, poucos estudos dão ênfase a 
essa temática. Em estudo bibliométrico publicado por Tobias et al.,120 apenas 2,8% 
entre 106 publicações durante 6 anos, citaram a questão de comunicação vinculada 
à segurança do paciente.120 
Ainda em relação à comunicação, Toralles-Pereira, em estudo qualitativo, 
realizado com pacientes acamados em hospital universitário, observou que a 
priorização da técnica assistencial sobre a dimensão relacional nem sempre é o 
mais correto. A falta de informações sobre seu estado de saúde por falha de 
comunicação parece gerar mais insegurança prejudicando o atendimento.121 
Outro aspecto da questão comunicação é aquele que estuda esse tema entre 
equipes e profissionais. Esse tema foi citado pelos profissionais no grupo focal como 
importante. Também a literatura cita dificuldades nessa área. Cernadas122 em 
editorial de um periódico científico argentino comenta que houve poucos avanços 
nessa área. Enfatiza também a pouca e ineficiente comunicação entre os 
profissionais com a equipe administrativa. 
 “Isso eu sempre vi e eu me orgulho disso, é quando chega e a enfermagem vem e fala 
como que vai fazer, e agora nos vamos tirar a roupa, nós vamos fazer isso, e agora nos vamos 
pegar a veia, vamos dar um medicamento pro senhor, vamos por a máscara de nebulização. A 
enfermagem nesse aspecto é... e que eu acho que tem muito mais contato com o paciente, é... 
sempre procurou aqui ser um dos pontos fortes. Ta? Eu procuro fazer a minha parte também.” 
 “Dentro da classe médica o cirurgião tem o ato de operar o paciente tem uma visão 
muito otimista, porque otimista, porque ele vê a cicatriz... já o intensivista tem que ver o 
paciente como um todo, as vezes a cirurgia corre tudo bem mas a condição clinica do paciente 
é grave e ai há uma distocia de noticias pra família, o cirurgião passa pra família que a cirurgia 
foi tudo bem, mas a condição do paciente na UTI na verdade não é essa, as vezes é grave, 
então essa relação fica difícil as vezes.” 
 
%&!
!
4.3.7.2 Aspectos gerais do cuidado 
 
Alguns aspectos gerais no cuidado também foram citados para a prevenção 
dos erros, entre eles: atendimento integral, nível cultural dos pacientes e a 
prevenção da influência dos aspectos emocionais dos profissionais no cuidado. 
O atendimento integral foi citado como de extrema importância para o 
gerenciamento de risco, segundo o profissional o paciente deve ser visto como um 
todo e não segmentado como ainda é muito realizado e isso influencia na prevenção 
dos riscos, o gerenciamento deve ser feito de forma integral e não por partes. 
Outro aspecto muito interessante citado foi quanto ao nível cultural dos 
pacientes e que dependendo das condições de conhecimento e até mesmo de 
moradia o tratamento deve ser alterado, ou a orientação deve ser realizada de 
alguma outra forma para que o mesmo entenda e de segmento ao tratamento 
estipulado pelo médico após a alta. Para o número 7 isso é uma das diversas formas 
de gerenciar e prevenir os riscos. 
Esse aspecto foi citado por Carvalho123 em seu trabalho de conclusão de 
curso em enfermagem, realizado com pacientes ambulatoriais em um hospital de 
Porto Alegre, onde identificou um problema de interpretação por parte do paciente 
que entendeu a informação de acordo com seus valores e conhecimento informal 
adquirido. 
Por fim, uma das profissionais de enfermagem falou que é muito importante 
que os problemas externos não influenciem durante o trabalho, que os problemas 
sejam deixados de lado enquanto é prestada a assistência e que é umas das 
funções do enfermeiro gerencial que ele perceba e realize orientações a respeito 
desse assunto, pois muitas vezes a enfermagem pode estar cansada ou estressada 
e isso pode acarretar muitos riscos, entre eles erros na medicação, falta de 
humanização, estresse para o paciente, não realização de procedimentos como a 
lavagem das mãos, etc. 
Quando se trata de literatura científica, os erros relacionados à administração 
de medicamentos estão entre os mais estudados. Como eles podem ser previnidos 
pelo conhecimento da equipe assistencial. Grandell-Niemi et al.124 afirmaram que os 
profissionais acreditam conhecer os aspectos práticos da administração de 
%'!
!
medicamentos, mas que tem dificuldade nas questões teóricas como 
farmacodinâmica e farmacocinética. 
A questão da sobrecarga de trabalho com fator de insegurança tem sido 
discutida na literatura internacional.125,126 O risco de errar aumenta significativamente 
quando os turnos de trabalho são maiores que 12 horas ou quando o profissional de 
enfermagem trabalha mais de 40 horas por semana. Em estudo americano realizado 
com a enfermagem de 393 hospitais foi constatado que 40% dos participantes 
trabalham em turnos que excedem 12 horas.84 
O ambiente e os materiais adequados para o atendimento também foram 
citados nos discursos, como fundamentais para se ter um atendimento seguro. 
Acredita-se que não faz sentido estar em um hospital bem estruturado se o 
profissional não é capaz utilizar essa estrutura em prol do paciente.127 O aspecto 
tecnológico e financeiro de uma instituição de saúde é de grande importância para 
um atendimento adequado, mas atos básicos como a capacitação do profissional, o 
cuidado com o paciente e a comunicação entre a equipe, podem garantir mais 
segurança do que um sistema de dados informatizado.128 
 “Quando a gente fala em gerenciamento de risco, a gente fala em gerenciar então é um 
todo, a gente não tem como gerenciar o coração sem ver o pulmão né.... Mas eu to vendo 
como um todo, porque o gerenciamento é gerenciar tudo e não metade e deixar a outra metade 
isso é uma coisa que não tem o que falar.” 
 “O importante é ver que situações algumas medicações o paciente não tem condição 
de usar, exatamente por falta de orientação. O exemplo é o anticoagulante, dependendo da 
medicação que você dá pra uma pessoa você vai criar uma situação de saúde grave, porque 
ele não vai fazer controle, não vai tomar da forma adequada, então isso é importante você 
gerenciar.” 
 
 
 
4.3.7.3 Conhecimento do assunto (vivência do tema) em setor específico do hospital 
 
Durante as falas pode-se verificar que apesar dos profissionais não saberem 
conceituar os temas, realizam atividades e procedimentos diários que envolvem a 
segurança do paciente e o gerenciamento de risco. 
&)!
!
 “Temos uma plaquinha vermelha escrito risco de queda e coloca-se na cabeceira da 
cama.” 
 “Na administração de hemoderivados é feita a conferência por duas pessoas, é uma 
regra.” 
“Na UTI também, as bombas de infusão são identificadas com letras grandes, com 
caneta grande, caneta piloto né.. tipo de medicação, o que esta correndo né, pra tentar 
diferenciar, e.. uma coisa que a gente sempre presta atenção, ontem eu tive na unidade 
coronariana... duas Sonias e duas Nilzas internadas juntos, no mesmo quarto, a gente teve a 
atenção de estar mudando essas pacientes né, porque todo cuidado é pouco...” 
&"!
!
5 CONCLUSÕES 
 
A partir dos resultados obtidos, pode-se concluir que: 
• O conhecimento de estudantes e profissionais de saúde de enfermagem e 
medicina sobre segurança do paciente e gerenciamento de risco é parcial 
e se restringe aos conceitos básicos. 
• Os estudantes e profissionais de enfermagem e medicina sabem da 
necessidade de instrumentos de avaliação e protocolos de prevenção, 
mas desconhecem seu conteúdo. 
• Algumas medidas de segurança foram citadas pelos integrantes, 
entretanto, os profissionais de saúde tiveram dificuldade de relacionar 
essas medidas com os protocolos institucionalizados. 
• Os estudantes de medicina e enfermagem têm conhecimento teórico 
sobre os temas estudados e os profissionais conhecem os aspectos 
práticose os associam à humanização nos serviços de saúde. 
• Foram criadas ao total onze categorias, cinco delas foram relatadas por 
ambos os grupos: 
1. Nível de conhecimento sobre o tema; 
2. Aspectos que influenciam a segurança do paciente e o 
gerenciamento de risco; 
3. Papel da equipe de saúde na segurança do paciente; 
4. Desconhecimento sobre protocolos institucionais e a importância de 
seu uso; 
5. Necessidade de abordar o tema de forma específica na graduação; 
 
Além disso, cada grupo criou outras três categorias distintas, que são: 
 Estudantes: 
1. Papel da Instituição; 
&(!
!
2. Acreditação Hospitalar; 
3. Contato com o tema; 
 
Profissionais: 
1. Comunicação; 
2. Aspectos gerais do cuidado; 
3. Conhecimento do assunto (vivência do tema) em setor específico do 
hospital. 
 
&*!
!
REFERÊNCIAS 
 
1. Programa Brasileiro de Segurança do Paciente [Internet]. edição 1, ano I, 2011 
[acesso em 27 out. 2011]. Disponível em: 
http://www.segurancadopaciente.com/pbsp/img_up/01311355314.pdf 
 
2. Pedreira MLG. Enfermagem para a segurança do paciente. Acta Paul 
Enferm. 2009; 22(4):v-vi. 
 
3. Feldman LB. Como alcançar a qualidade nas instituições de saúde. Critérios de 
avaliações, procedimentos de controle, gerenciamento de riscos hospitalares até 
a certificação. São Paulo: Martinari; 2004. 
 
4. Coren-SP. Gestão em Enfermagem: ferramenta para prática segura. São Paulo: 
Yendis; 2011. 
 
5. Feldman LB, D´ Innocenzo M, Cunha ICKO. Como fazer o gerenciamento de 
risco? Proposta de um método brasileiro de segurança hospital. In: Anais do 14º 
SENPE- Seminário Nacional de Pesquisa em Enfermagem. Florianópolis: Centro 
de Cultura e Eventos da UFSC; 2008. 
 
6. Feldman LB. Gestão de risco e segurança hospitalar: prevenção de danos ao 
paciente, notificação, auditoria de risco, aplicabilidade de ferramentas, 
monitoramento. São Paulo: Martinari; 2008. 
 
7. Abboud CS, Silva RR, Feldman LB. Implantação do programa de gestão de risco: 
experiência do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Nursing. 
2009;12(134):306-10. 
 
8. Institute for Healthcare Improvement. Protecting 5 million lives [Internet]. 
Cambridge: Institute for Health Improvement; 2006 [acesso em 07 ago. 2009]. 
Disponível em: 
http://www.ihi.org/about/Documents/5MillionLivesCampaignCaseStatement.pdf 
 
9. Vargas MAO, Luz AMH. Práticas seguras do/no cuidado de enfermagem no 
contexto hospitalar: é preciso pensar sobre isso e aquilo. Enferm. Foco. 
2010;1(1):23-7. 
 
10. Galvão MC, Sawada NO, Trevisan MA. Revisão sistemática: recurso que 
proporciona a incorporação das evidências na prática da enfermagem. Rev 
Latino-Am Enferm. 2004;12(3):249-56. 
 
11. Jung G. O estado da arte: enfermagem baseada em evidências e os protocolos 
clínicos. In: Mancia JR, Vargas MAO. Livro-Tema da 66ª Semana Brasileira de 
Enfermagem. A bioética e os modos de ser da enfermagem. Brasília: ABEn; 
2005. p. 58-74. 
 
&+!
!
12. Vituri DW, Matsuda LM. Validação de conteúdo de indicadores de qualidade para 
avaliação do cuidado de enfermagem. Rev Esc Enferm USP. 2009;43(2):429-37. 
 
13. Donabedian A. Evaluación de la calidad de la atención médica. In: White KL, 
Frank J, editores. Investigaciones sobre serviços de salud: una antologia. 
Washington DC: OPAS; 1992. p. 381-404. 
 
14. Singer SJ, Gaba DM, Geppert JJ, Sinaiko AD, Howard SK, Park KC. The culture 
of safety: results of an organization-wide survey in 15 California hospitals. Qual 
Saf Health Care. 2003;12(4):318. 
 
15. World Health Organization. Conceptual Framework for the International 
Classification for Patient Safety v1.1. Final Technical Report and Technical 
Annexes, 2009 [Internet]. Geneva: WHO; 2009 [acesso em 07 ago. 2009]. 
Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_full_report.pdf 
 
16. Galdino RCV, Nunes B. Iatrogenia: um risco desnecessário na assistência de 
enfermagem ao paciente crítco. Rev Enferm UNISA. 2000;1:47-50. 
 
17. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. Geneva: WHO; 
2011. 
 
18. Lima HO, Dutra ECS. O Gerenciamento de Riscos na Saúde: aplicação na 
atenção hospitalar. RAHIS Rev Adm Hosp Inovação Saúde [Internet]. 2010 
[acesso em: 13 jan. 2012]; (5):87-90. Disponível em: 
http://www.face.ufmg.br/revista/index.php/rahis/article/viewFile/1114/828 
 
19. Silva AEBC. Segurança do paciente: desafios para a prática e a investigação em 
Enfermagem. Rev Eletrônica Enferm [Internet]. 2010 [acesso em 07 jul. 
2013];12(3):422. http://h200137217135.ufg.br/index.php/fen/article/view/11885/0 
 
20. Lucian Leape Institute Roundtable on Reforming Medical Education. Unmet 
needs: teaching physicians to provide safe patient care. Boston: National Patient 
Safety Foundation; 2010. 
 
21. Yoshikawa JM, Sousa BEC, Peterline MAS, Kusahara DM, Pedreira MLG, Avelar 
AFM. Compreensão de alunos de cursos de graduação em enfermagem e 
medicina sobre segurança do paciente. Acta Paul Enferm. 2013;26(1):21-9. 
 
22. Cassiani SHB, Gimenes FRE, Monzani AAS. O uso da tecnologia para a 
segurança do paciente. Rev Eletrônica Enferm [Internet]. 2009 [acesso em 27 
jan. 2012];11(2):413-7. Disponível em: 
http://www.fen.ufg.br/fen_revista/v11/n2/v11n2a24.htm 
 
23. Wakefield A, Attre M, Braidman I, Carlisle C, Johnson M, Cooke H. Patient safety: 
do nursing and medical curricula address this theme? Nurse Educ Today. 
2005;25:333-40. 
 
&#!
!
24. Mendes W, Travassos C, Martins M, Noronha JC. Revisão dos estudos de 
avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais. Rev Bras Epidemiol. 
2005;8(4):393-406. 
 
25. Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse 
events in hospitals in Brazil. Int J Qual Health Care. 2009;21(4):279-84. 
 
26. Rozenfeld S. Agravos provocados por medicamentos em hospitais do Estado do 
Rio de Janeiro, Brasil. Rev Saúde Pública. 2007;41:108–15. 
 
27. Harada MJCS, Pedreira MLG, Pertelini MAS, Pereira SR. O erro humano e a 
segurança do paciente. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2006. 
 
28. Frank JR, Brien S. The Safety Competencies. Ottawa: Mixed Sources; 2009. 
 
29. Coimbra JAH, Cassiani SHB. Segurança na utilização de medicamentos: 
dificuldades de detecção dos erros de medicação e algumas propostas de 
prevenção. Ciênc Cuidado Saúde. 2004;3(2):153-60. 
 
30. Silva FC, Silva RCL. O enfermeiro e as práticas assistenciais para o cliente 
politraumatizado no setor de emergência. Rev Enferm UFPE. 2009;3(4):839-47. 
 
31. Azevedo-Filho MA, Martins IM, Soares CS, Fazendeiro P, Brito T, Bezerra AL. 
Administração de medicamentos: conhecimento de enfermeiros do setor de 
urgência e emergência. Enferm Global. 2012;26:70-85. 
 
32. Santos AE, Padilha KG. Eventos adversos com medicação em Serviços de 
Emergência: condutas profissionais e sentimentos vivenciados por enfermeiros. 
Rev Bras Enferm. 2005;58(4):429-33. 
 
33. Blumenthal D, Ganguli I. Discussão sobre Segurança do Paciente no currículo 
das faculdades de medicina. MedicinaNet [Internet]. Porto Alegre: MedicinaNet 
Informações de Medicina; 2010 [acesso em 07 ago. 2013]. Disponível em: 
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/gerenciamento/3189/discussao_sobre
_seguranca_do_paciente_no_curriculo_das_faculdades_de_medicina.htm 
 
34. The Joint Comission. Hospital Accreditation Program [Internet]. 2012 [acesso em 
29 jul. 2012]. Disponível em: 
http://www.jointcommission.org/assets/1/6/NPSG_Chapter_Jan2012_HAP.pdf 
 
35. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Acreditação: a busca pela 
qualidade nos serviços de saúde. Rev Saúde Pública. 2004; 38(2):335-6. 
 
36. Dino F. O paciente em primeiro lugar. Portal Vermelho [Internet]. São Paulo: 
Portal Vermelho; 2013 [acesso em 29 out. 2013]. Disponível em: 
http://www.vermelho.org.br/ma/noticia.php?id_noticia=210322&id_secao=73 
 
 
 
&$!
!
37. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Segurança do paciente e 
qualidade em serviços de saúde [Internet]. Brasília: ANVISA; 2011 [acesso em01 
nov. 2012]. Disponível em: 
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/index.html 
 
38. Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente. Qualidade na assistência à 
saúde [Internet]. São Paulo: IBSP; 2011 [acesso em 27 out. 2011]. Disponível 
em: http://www.segurancadopaciente.com.br/sessao/qualidade-na-assistencia-a-
saude.html 
 
39. Garcia MAA. Saber, agir e educar: o ensino-aprendizagem em serviços de 
Saúde. Interface Comunic Saúde Educ. 2001;5(8):89-100,. 
 
40. Valente JP. Resgatando sentidos. In: Melo JAC, organizador. Educação: razão e 
paixão. Rio de Janeiro: ENSP; 1993. p. 99-108. 
 
41. Melo JAC, Ramos SCL, Soares JCRS. Quem educa quem? Repensando a 
relação médico-paciente. In: Costa NR. Demandas populares, políticas públicas e 
saúde. Petrópolis: Vozes; 1989. p. 45-64. 
 
42. Macedo EF. Conhecimento cotidiano e currículo [mimeografado]. 1994. 
 
43. Góes MC. A natureza social do desenvolvimento psicológico. Cad CEDES. 
1991;24:17-3. 
 
44. Oliveira MK. Vygotsky:aprendizado e desenvolvimento, um processo sócio-
histórico. 2ª ed. São Paulo: Scipione; 1995. 
 
45. Diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em enfermagem. Portal 
MEC [Internet]. Brasília: CNE; 2001 [acesso em 12 mar. 2013]. Disponível em: 
http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/Enf.pdf 
 
46. Patey R, Flin R, Cuthbertson BH, Macdonald L, Mearns K, Cleland J, Williams D. 
Patient safety: helping medical students understand error in healthcare. Qual Saf 
Health Care. 2007;16(4):256-9. 
 
47. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human: building a safer health 
system. Washington (DC): National Academy of Science; 1999. 
 
48. Foley, Mary, President, American Nurses Association. In: Subcommittees on 
Health and Environment. Medical errors: improving quality of care and consumer 
information [Internet]. Washington (DC): Committee on Commerce and the 
Committee on Veterans' Affairs; 2000 [acesso em 12 mar. 2013]. Disponível em: 
http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/CHRG-106hhrg62968/html/CHRG-
106hhrg62968.htm 
 
49. Frenk J, Chen L, Bhutta Z, Cohen J, Crisp N, Evans T, et al. Health professionals 
for a new century: transforming education to strengthen health systems in an 
interdependent world. Lancet. 2010;376(9756):1923-58. 
&%!
!
50. Mekasha A. Assessment methods in medical education. Ethiop Med J. 
2004;42(1):63-71. 
 
51. Norcini J. Criteria for good assessment: Consensus statement and 
recommendations from the Ottawa 2010 Conference. Med Teacher. 2011;33:206-
14. 
 
52. Kogan JR, Holmboe ES, Hauer KE. Tools for direct observation and assessment 
of clinical skills of medical trainees: A systematic review. J Am Med Assoc. 
2009;302:1316-26. 
 
53. Hospital Santa Lucinda: história [Internet]. Sorocaba: HSL; 2013 [acesso em 25 
ago. 2013]. Disponível em: http://www.santalucinda.com.br/index.html 
 
54. Associação Brasileira da Indústria de Artigos e Equipamentos Médicos, 
Odontológicos, Hospitalares e de Laboratórios (ABIMO). Gerenciamento de 
Risco: “equipos”. ANVISA [Internet]. Brasília: ANVISA; 2010 [acesso em 25 mar. 
2013]. Disponível em: 
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/c74419804ab181a9ab73ef4600696f
00/Gerenciamento+de+Risco_TECNO_EQUIPOS_dez2010.pdf?MOD=AJPERES 
 
55. Dall’Agnol CM, Trench MH. Grupos focais como estratégia metodológica em 
pesquisa na enfermagem. Rev Gaúcha Enferm. 1999; 20(1):5-25. 
 
56. Smeha LN. Aspectos epistemiológicos subjacentes a escolha da técnica do 
grupo focal na pesquisa qualitativa. Rev Psicol IMED. 2009;1(2):260-8. 
 
57. Trad LB. Grupos Focais: conceitos, procedimentos e reflexões baseadas em 
experiências com o uso da técnica em pesquisa de saúde. Physis. 
2009;19(3):777-96. 
 
58. Westphal MF, Bogus CM, Faria MM. Grupos focais: experiências precursoras em 
programas educativos em saúde no Brasil. Bol Oficina Sanit Panam. 
1996;120(6):472-82.. 
 
59. Backes DS, Colomé JS, Erdmann RH, Lunardi VL. Grupo focal como técnica de 
coleta e análise de dados em pesquisas qualitativas. Mundo Saúde. 
2011;35(4):438-42. 
 
60. Iervolino AS, Pelicioni, MCF. A utilização do grupo focal como metodologia 
qualitativa na promoção da saúde. Rev Esc Enferm USP. 2001;35(2):115-21. 
 
61. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa, Edições 70; LDA; 2009. 
 
62. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 1977. 
 
63. Caregnato RCA, Mutti R. Pesquisa qualitativa: análise de discurso versus análise 
de conteúdo. Texto Contexto Enferm. 2006;15(4):679-84. 
 
&&!
!
64. Gallotti RMD. Eventos adversos e óbitos hospitalares em serviço de emergências 
clínicas de um hospital universitário terciário: um olhar para a qualidade da 
atenção [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São 
Paulo; 2003. 
 
65. Carraro TE, Gelbcke FL, Sebold LF, Kempfer SS, Zapelini MC, Waterkem- per R. 
A biossegurança e segurança do paciente na visão de acadêmicos de 
enfermagem. Rev Gaúcha Enferm. 2012;33(3):14-9. 
 
66. Santos VEP, Randuz V. O estresse de acadêmicas de enfermagem e a 
segurança da paciente. Rev Enferm. UERJ. 2011;19(4):616-20. 
 
67. Rigobello MC, Carvalho RE, Cassiani SH, Galon T, Capucho HC, Deus NN. The 
climate of patient safety: perception of nursing professionals. Acta Paul Enferm. 
2012;25(5):728-35. 
 
68. Coimbra JA. Conhecimentos dos conceitos de erros de medicação, entre 
auxiliares de enfermagem, como fator de segurança do paciente na terapêutica 
medicamentosa [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; Escola de 
Enfermagem; 2004. 
 
69. Melo CL, Oliveira LB, Reis CS, Silva GA, Santos GA, Silva TS. Gerenciamento de 
riscos assistenciais em unidade de terapia intensiva: a percepção da equipe de 
enfermagem. Rev Enferm UFPE on line. 2013;7(11):6398-407. 
 
70. Melo CL, Delfim LV, Dantas RB, Sá RAl. Gerenciamento de riscos e eventos 
adversos em unidade de emergência: percepção da equipe de enfermagem. Rev 
Enferm UFPE on line. 2013;7(10 ed. esp.):6146-55. 
 
71. Shinyashiki GT, Trevizan MA, Mendes IAC. Sobre a criação e a gestão do 
conhecimento organizacional. Rev Latino-Am Enferm. 2003;11(4):499-506. 
 
72. Garner JS. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for 
isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17(5):53-
80. 
 
73. Leila A, Tabibi SJ, Mohammad RM, Mahmoodi AANM. Influence of training on 
patient safety culture: a nurse attitude improvement perspective. Int J Hosp Res. 
2012;1(1):51-6. 
 
74. Lee P, Allen K, Daly MA. Communication and patient safety’ training programme 
for all healthcare staff: can it make a difference? BMJ Qual Saf. 2012;21(1):84-8. 
 
75. Harmsen M, Giesen P, Martijn L, Mettes TH, Verstappen W, Nijhuis-van de 
Sanden R, et al. [Patient safety in primary care in the Netherlands] [Internet]. 
Nijmegen: IQ Healthcare; 2009 [acesso em 03 jan. 2012]. Disponível em: 
http://patientveiligheideerstelijn.nl/website/files/product_120.pdf 
 
&'!
!
76. Martijn L, Harmsen M, Gaal S, Metts D, van Dulmen S, Wensing M. Are health 
professionals’ perceptions of patient safety related to figures on safety incidents? 
J Eval Clin Pract. 2013;19(5):944-7. 
 
77. Pearson P, Steven A, Howe A, Sheikh A, Ashcroft D, Smith P. Learning about 
patient safety: organizational context and culture in the education of health care 
professionals. J Health Serv Res Policy. 2010;15(1):4-10. 
 
78. Guldenmund F. The nature of safety culture: a review of theory and research. 
Safety Sci. 2000;34:215–57. 
 
79. Helmerich RL. On error management: lessons from aviation. BMJ. 2000 
320(7237):781-5. 
 
80. Gaal S, Verstappen W, Wolters R, Lankveld H, Weel C, Wensing M. Prevalence 
and consequences of patient safety incidents in general practice in the 
Netherlands: a retrospective medical record review study. Implement Sci. 2011; 
6:37. 
 
81. Branco Filho JRC. Construindo um modelo de segurança do paciente. Prát. 
Hosp. 2010;13(74):8-9. 
 
82. Martínez Ques AA, Hueso Montoro C, Gálvez González M. Fortalezase ameaças 
em torno da segurança do paciente segundo a opinião dos profissionais de 
enfermagem. Rev Latino-Am Enferm. 2010;18(3):339-45. 
 
83. Pontes AC, Leitão IM, Ramos IC. Comunicação terapêutica em Enfermagem: 
instrumento essencial do cuidado. Rev Bras Enferm. 2008;61(3):312-8. 
 
84. Rogers AE, Hwang WT, Scott LD, Aiken LH, Dinges DF. The working hours of 
hospital staff nurses and patient safety. Health Affairs. 2004;23(4):202-12. 
 
85. Relihan E, Glynn S, Daly D, Silke B, Ryder S. Measuring and benchmarking 
safety culture: application of the safety attitudes questionnaire to an acute 
medical admissions unit. Ir J Med Sci. 2009;178(4):433-9. 
 
86. Bagian JP. Patient safety: lessons learned. Pediatr Radiol. 2006;36(4):287-90. 
 
87. Miller MR, Elixhauser A, Zhan C, Meyer GS. Patient safety indicators: using 
administrative data to identify potential patient safety concerns. Health Serv Res. 
2001;36(6pt2):110-32. 
 
88. Clinco SDO. O hospital é seguro? Percepções de profissionais de saúde sobre a 
segurança do paciente [dissertação]. São Paulo: Escola de Administração de 
Empresas de São Paulo; 2007. 
 
89. Mello JF, Barbosa SF. Cultura de segurança do paciente em terapia intensiva: 
recomendações da enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2013;22(4):1124-33. 
')!
!
90. Corrêa LRC. Os hospitais de pequeno porte do Sistema Único de Saúde e a 
segurança do paciente [dissertação]. São Paulo: Escola de Administração de 
Empresas de São Paulo; 2009. 
 
91. Paes R. Protocolos Assistenciais da Atenção Básica [Internet]. Belo Horizonte: 
Coren-MG; 2008 [acesso em 29 dez. 2013]. Disponível em: 
http://sig.corenmg.gov.br/sistemas/app_v5/web200812/docs/anexos/conteudo_di
namico/Apresentacao_Protocolos_Assistenciais_Rosana_Paes.pdf 
 
92. Carmo EH. Abordagens da gestão do risco sob a perspectiva da segurança do 
paciente e da qualidade em serviços de saúde. Brasília: ANVISA; 2013. 
 
93. Leite MA, Vila VS. Dificuldades vivenciadas pela equipe multiprofissional na 
unidade de terapia intensiva. Rev Latino-Am Enferm. 2005;13(2):145-50. 
 
94. American Association of Colleges of Nursing. Hallmarks of quality and patient 
safety: recommended baccalaureate competencies and curricular guidelines to 
ensure high- quality and safe patient care. J Prof Nurs. 2006;22:329-30. 
 
95. Cronenwett L, Sherwood G, Barnsteiner J, Disch J, Johnson J, Mitchell P, et al. 
Quality and safety education for nurses. Nurs Outlook. 2007;55(3):122-31. 
 
96. Teigland CL, Blasiak RC, Wilson LA, Hines RE, Meyerhoff KL, Viera AJ. Patient 
safety and quality improvement education: a cross-sectional study of medical 
students’ preferences and attitudes. BMC Med Educ. 2013;13:16. 
 
97. Edwards H, Chapman H, Nash R. Evaluating student learning: an Australian case 
study. Nursing and Health Sciences. 2001;3(4):197-203. 
 
98. Kirch DG, Boysen PG. Changing the culture in medical education to teach patient 
safety. Health Aff (Millwood). 2010;29(9):1600-4. 
 
99. Duhn L, Karp S, Oni O, Edge D; Ginsburg L, VanDenKerkhof E. Perspectives on 
patient safety among undergraduate nursing students. J Nurs Educ. 
2012;51(9):526-31. 
 
100. Anderson E, Thorpe L, Heney D, Petersen S. Medical students benefit from 
learning about patient safety in an interprofessional team. Med Educ. 
2009;43:542-52. 
 
101. Leung GK, Patil NG, Ip MS. Introducing patient safety to undergraduate 
medical students: a pilot program delivered by health care administrators. Med 
Teacher. 2010;32(12):547-51. 
 
102. Jeffe DB, Dunagan WC, Garbutt J, Burroughs TE, Gallagher TH, Hill PR, et 
al. Using focus groups to understand physicians' and nurses' perspectives on 
error reporting in hospitals. Jt Comm J Qual Safety. 2004; 30(9):471-9. 
 
 
 
'"!
!
103. Nie Y, Li L, Duan Y, Chen P, Barraclough BH, Zhang M, Li J. Patient safety 
education for undergraduate medical students: a systematic review. BMC Med 
Educ. 2011;11:33. 
 
104. Ziv A, Small SD, Wolpe PR. Patient safety and simulation-based medical 
education. Med Teacher. 2000;22(5):489-95. 
 
105. Mccannon CJ, Hackbarth A.D, Griffin FA. Miles to go: An introduction to the 5 
Million Lives Campaign. Jt Comm J Qual Safety. 2007;33(80):477-84. 
 
106. Hinrichsen SL, Oliveira CLF, Campos MA, Possas LCM, Sabino G, Vilella 
TAS. Gestão da qualidade e dos riscos na segurança do paciente: estudo-piloto. 
RAHIS Rev Adm Hosp Inovação Saúde. 2011;(7):10-7. 
 
107. Cozens JF. Cultures for improving patient safety through learning: the role of 
teamwork. Qual Health Care. 2001;10:26-31. 
 
108. Urbanetto JS, Gerhardt LM. Segurança do paciente na tríade assistência 
ensino pesquisa [editorial]. Rev Gaúcha Enferm. 2013;34(3):8-9. 
 
109. Martins C, Amorim MCS, Cunha EN, Ferraz MB. Comissões hospitalares: a 
produção de indicadores de gestão hospitalar. RGSS Rev Gestão Sistemas 
Saúde. 2012;1(1):97-107. 
 
110. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Manual 
Brasileiro de Acreditação Hospitalar. 3ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2002. 
(Série A. Normas e Manuais Técnicos; n.117). 
 
111. Gabriel CS, Gabriel AB, Bernardes A, Rocha FLR, Miasso AI. Qualidade na 
assistência de enfermagem hospitalar: visão de alunos de graduação. Rev 
Gaúcha Enferm. 2010;31(3):529-35. 
 
112. Steven A, Magnusson C, Smith P, Pearson PH. Patient safety in nursing 
education: contexts, tensions and feeling safe to learn. Nurse Educ Today. 
2014;34:277-84. 
 
113. Tella S, Liukka M, Jamookeeah D, Smith NJ, Partanen P, Turunen H. 
What do nursing students learn about patient safety? An integrative literature 
review. J Nurs Educ. 2014;53(1):7-13. 
 
114. Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: the critical 
importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Qual 
Saf Health Care. 2004;13:85-90. 
 
115. Martijn LL, Jacobs AJ, Maassen II, Buitendijk SS, Wensing MM. Patient safety 
in midwifery-led care in the Netherlands. Midwifery. 2013;29(1):60-6. 
 
116. de Leeuw JR, Veenhof C, Wagner C, Wiegers TA, IJzermans JC, Schellevis 
FG, et al. [Patient safety in primary care: state of affairs]. Utrecht: NIVEL; 2008. 
 
'(!
!
117. Arfanis K, Shillito J, Smith AF. Risking safety or safely risking? Healthcare 
professionals’ understanding of risk-taking in everyday work. Psychol Health Med. 
2011;16(1):66-73. 
 
118. Blegen MA, Sehgal NL, Alldredge BK, et al. Improving safety culture on adult 
medical units through multidisciplinary teamwork and communication 
interventions: the TOPS project. Qual Saf Health Care. 2010;19:346-50. 
 
119. Mohr JJ, Barach P, Cravero JP, et al. Microsystems in health care: Part. 
6.Designing patient safety into the microsystem. Jt Comm J Qual Patient Saf 
2003;29:401-7. 
 
120. Branquinho NC, Silva AE. Cultura de Segurança do paciente em instituições 
de saúde: um estudo bibliométrico. Enferm Global.2014;33:349-61. 
 
121. Toralles-Pereira ML, Sardenberg T, Mendes HW, Oliveira RA. Comunicação 
em saúde: algumas reflexões a partir da percepção de pacientes acamados em 
uma enfermaria. Ciênc Saúde Coletiva. 2004;9(4):1013-22. 
 
122. Cernadas JMC. Communication among health care teams: a major challenge 
for the improvement of patient safety. Arch Argent Pediatr. 2014;112(2):114-5. 
 
123. Carvalho CP. Processo de comunicação na consulta de enfermagem como 
fator de adesão ao tratamento [trabalho de conclusão de curso]. Porto Alegre: 
Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Escola de Enfermagem; 2011. 
 
124. Grandell-Niemi H, Hupli M, Leino-Kilpi H, Puukka P. Finnish nurses' and 
nursing students' pharmacological skills. J Clin Nurs. 2005;14(6):685-94. 
 
125. Cintra HD, Sousa AA, Lazzarotto EM, Meza SH, Kurmann RA, Costa ES, et 
al. Fatores que prejudicam o trabalho do enfermeiro que atua em hospital. In: 
Seminário Internacional “Experiências de Agendas 21: os desafios de nosso 
tempo”. Ponta Grossa; UEPG; 2009. 
 
126. Martino MMF, Misko MD. Estados emocionais de enfermeiros no desempenhoprofissional em unidades críticas. Rev Esc Enferm USP. 2004;38(2):161-7. 
 
127. Goode CJ, Pinkerton S, McCausland MP, Southard P, Graham R, Krsek C. 
Documenting chief nursing officers' preference for BSN-prepared nurses. J Nurs 
Adm. 2001;31(2):55-9. 
 
128. Hebert M. National Nursing Informatics Project Discussion Paper [Internet]. 
1999 [acesso em maio 2014]. Disponível em: http://www.cna-
nurses.ca/pages/resources/nni/nni_discussion_paper.doc. 
 
 
 
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 
'*!
!
 
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 
 
Eu, Anna Paula Martinez, enfermeira e aluna do Curso de Mestrado Profissional nas 
Profissões da Saúde da PUC-SP, sob a orientação da Prof. Dra. Gisele Regina de Azevedo, pretendo 
desenvolver o estudo “Gerenciamento de risco e segurança do paciente: a percepção dos 
estudantes e profissionais de saúde”, que tem como objetivo analisar o conhecimento e as 
percepções de estudantes e profissionais de Enfermagem e de Medicina sobre os temas 
"segurança do paciente” e “gerenciamento de risco”. Para isso, solicito a sua autorização para 
que possa aplicar um questionário com perguntas abertas a respeito do tema e em seguida você será 
convidado a participar de um grupo focal. 
Como voluntário, você poderá desistir a qualquer momento dessa participação, mesmo 
depois de entregue o questionário. Em qualquer outro momento também será possível fazê-lo e, para 
qualquer outra necessidade de mais esclarecimentos, entre em contato com a responsável pela 
pesquisa, Profa. Dra. Gisele R. Azevedo (Praça José Ermírio de Moraes, 290 ou pelo fone: 3212-
9869). 
As pesquisadoras garantem que sua identidade será mantida em sigilo e que a sua 
desistência ou não participação nesse estudo não interferirá em seus direitos de atendimento à 
saúde. O resultado final dessa pesquisa será apresentado em congressos da área, com a 
preservação de sua identidade. 
 
A U T O R I Z A Ç Ã O 
 Eu______________________________________________________________, RG 
________________________________, declaro que entendi os objetivos da pesquisa supra citada, e 
concordo em participar. Entendo que nesta pesquisa, minha participação é de espontânea vontade e 
que será preservado o sigilo de minha identidade. 
 Estou ciente de que os resultados gerais serão divulgados por meio de publicações científicas 
e apresentados em eventos dessa natureza. 
 
Assinatura do entrevistado: ____________________________ RG: ____________________ 
Assinatura do pesquisador: ________________________________ 
Data: ___/ ___ / ___ 
Contato: Anna Paula Martinez 
 Rua Portugal, 63 
Bairro: Jardim Europa Sorocaba/SP CEP 18045280 
Fones: (15) 32223901 ou (15) 97818678 
Comitê de Ética em Pesquisa da FCMS-PUC-SP (15) 3212-9896 
 
 
 
“Este é um documento em duas vias, uma pertence a você e a outra deve ficar arquivada com o 
pesquisador”. 
1º via partipante 
 
'+!
!
APÊNDICE B - QUESTIONÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-
DEMOGRÁFICA 
 
Questionário de Caracterização Sócio- Demográfica 
 
Idade: 
Gênero: 
Raça: 
Estado Civil: 
Escolaridade: 
Profissão: 
Especialização: 
Há quanto tempo trabalha na área como médico, enfermeiro, técnico de 
enfermagem ou auxiliar de enfermagem: 
Número de horas que trabalha por dia (incluindo todos os locais de trabalho, se 
houver mais de um): 
Tempo de formado: 
Local aonde trabalha (apontar todos): 
 
Ano de ingresso no curso (pergunta somente para estudantes): 
!
!
!
!! !
'#!
!
APÊNDICE C - QUESTIONÁRIO SOBRE CONHECIMENTOS PRÉVIOS 
 
Questionário sobre Conhecimentos Prévios 
 
,-./0110.2301!43!53647!
1. Fale tudo o que você sabe sobre “segurança do paciente”? 
2. Fale tudo o que você sabe sobre “gerenciamento de risco”? 
3. Você conhece algum protocolo a respeito desses temas? Qual? 
4. O que você acha que poderia melhorar no seu trabalho para garantir maior 
segurança aos clientes? 
!
819:432971!47!;740<023!7!82/7-=3>7=!
1. O que você entende sobre “segurança do paciente”? 
2. O que você entende sobre “gerenciamento de risco”? 
3. Você conhece algum protocolo a respeito desses temas? Qual? 
4. Você acha que o ensino na sua universidade abrange esses temas da maneira 
adequada? O que poderia melhorar? 
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
'$!
!
ANEXO A - TRANSCRIÇÃO GRUPO FOCAL ESTUDANTES DE ENFERMAGEM E 
MEDICINA 
Transcrição Grupo Focal Estudantes de Enfermagem e Medicina 
 
Coordenadora: O que nós vamos fazer é um grupo focal. Um grupo focal é essa 
organização, é.... a orientação é que a gente seja no máximo um grupo de 12 
pessoas, não mais do que isso. É... num grupo focal nós não nos identificamos, 
então nós somos coordenadoras no nosso grupo e, se vocês precisarem fazer 
qualquer pergunta a gente pode ser chamado. O grupo focal é gravado o tempo 
todo, é... ao final do trabalho, quando os dados forem coletados, toda a gravação vai 
ser transcrita... transcrita... tudo o que for dito vai ser transcrito, e nessa transcrição 
não vai ter identificação nenhuma por isso que todo mundo recebe um número para 
que se evite de se identificar aqui. É... o tema desse grupo focal é... segurança do 
paciente, é isso que nós vamos discutir aqui, nós vamos tentar fazer um 
encaminhamento, isso não significa que seja uma coisa rígida que a gente não 
possa mudar um pouco o fluxo da discussão. A única regra é que todo mundo pra 
falar se inscreva com a coordenadora, então, basta que eu levante a mão e ela 
anota o número e antes da pessoa falar, ai ela diz “o número três vai falar... o 
número quatro vai falar...”. Então na hora de transcrever ela já sabe que aquela fala 
diz respeito a tal número, certo? Então, basta que levante a mão e ela já inscreve. 
Se duas pessoas falarem ao mesmo tempo, na gravação a gente não consegue... a 
gente perde a fala das duas pessoas, então é fundamental que a gente ouça o que o 
outro fale, espere pra falar e de forma nenhuma é... se fale uma fala em cima da 
outra, essa é a regra fundamental, e que a gente não interrompa a fala em nenhum 
momento. Nos começamos lançando uma questão básica e depois disso a 
discussão vai se encaminhando, a gente pode fazer através de rodadas, isso não 
significa que cada um não possa se inscrever mais de uma vez, duas, três, quantas 
forem necessárias, né? Acho que nós poderíamos começar falando o que nós 
sabemos sobre segurança do paciente, o que cada um de vocês sabe, ouviu falar, 
conhece, sobre segurança do paciente, nos seis anos de medicina e nos quatro 
anos de enfermagem, o que que é isso segurança do paciente? Ta na moda né? 
Quem se inscreve? 
'%!
!
Número 5: eu acho que a segurança envolve desde a admissão do paciente, que é a 
entrada dele no hospital né, daí passando desde a recepção, com a identificação 
correta, é... setores enfim, encaminhamentos corretos (A),, e a parte também do 
atendimento assistencial, essa parte de adequação do paciente de acordo com sua 
patologia e de acordo com a necessidade do seu tratamento, pode ser que precise 
fazer alguma cirurgia, então são feitos vários tipos de protocolos de risco, check list, 
time out né que eles falam, que é a parte da segurança mesmo que é feita dentro do 
setor do centro cirúrgico( C ). 
Número 8: eu acho assim, que resumindo, a segurança do paciente são medidas 
preventivas mesmo pra assegurar que não ocorra danos a saúde do paciente dentro 
do ambiente hospitalar, cada instituição pode implantar os seus protocolos para 
promover essa segurança do paciente e realmente é um assunto que está na mídia, 
o coren fala muito sobre isso, tem a cartilha dos 10 passos para a segurança do 
paciente e... É uma coisa que é muito importante também para a administração de 
medicamentos dos pacientes, mas é isso mesmo, garantir que não ocorra riscos a 
saúde do paciente dentro do ambiente hospitalar. 
Número 7: É... como a número 8 disse, eu entendo a segurança do pacientejustamente isso acho uma coisa bem ampla e desde a administração de 
medicamentos correto, administração de medicamentos na hora correta e seguir 
procedimentos de acordo com que é o certo, de acordo com protocolos, até mesmo 
o respeito que você vai ter com o paciente, isso também é uma forma de segurança. 
Número 4: Acho que o número 7 falou bem, é... pra mim a segurança do paciente 
não se restringe apenas ao ambiente hospitalar, acho que ela de fato é bem mais 
ampla e ela se define e se pratica em toda e qualquer tipo de relacionamento de um 
ser que necessite do atendimento de saúde ou de qualquer outro profissional de 
saúde, sendo médico, enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta, técnico de enfermagem, 
desde que seja, ai que eu acho que entra a segurança do paciente, desde que 
sejam respeitados todas as variáveis, físicas, psíquicas e sociais do paciente. 
Número 2: Acho que é exatamente isso... acho que é... segurança do paciente não 
envolve necessariamente o componente físico, biológico somente como o psíquico... 
sigilo por exemplo, é extremamente importante pra segurança psicológica e social 
do paciente e também não esta associado só as atitudes e as condutas dos 
'&!
!
profissionais naquele local, mas sim como ambiente também.... é necessário ter um 
ambiente com boa preservação, com limpeza, tudo isso esta associado a segurança 
do paciente. 
Número 7: eu acho que a segurança do paciente ela ta diretamente relacionada 
com a segurança do profissional também, por que uma vez que você oferece 
segurança ao paciente você não só tem um retorno, mas você evita que tenha 
problemas no futuro. 
Número 3: eu concordo com tudo que foi dito até o momento, e eu acho que o 
número 4... eu partilho em grande parte da opinião dele, que eu acho que é de suma 
importância que no âmbito hospitalar o paciente esteja devidamente identificado, 
devidamente encaminhados (1.1), que seja administrado a medicação correta, eu 
acho que ele deve ser atendido por uma equipe que seja muito bem qualificada e 
treinada uniformemente todos no mesmo protocolo, de modo que seja feito um 
diagnóstico correto, um tratamento correto, todas as profilaxias com paciente 
internado de trombose, queda, assistência psicológica, e... tirando essa relação que 
já foi dita do profissional de saúde com o paciente, de como que vai ser o 
seguimento desse paciente, o que que vai dar segurança pra ele... segurança.. 
segurança do paciente é um termo muito genérico né, então tudo isso pode ser 
discutido, mas.. segurança do paciente o que que é? Assegurar que ele tenha 
saúde, que ele tenha qualidade de vida, então o que que você vai fazer pra quando 
esse paciente for pra casa, seguir com a vida dele pra que ele não adoeça de novo e 
não volte para o hospital, não necessite de ajuda novamente. 
Número 7: eu concordo com tudo isso que já foi dito e eu acho que... oferecer 
segurança ao paciente, também tem que ser oferecido respeito ao paciente e não só 
protocolos tem que ser seguidos... e eu acho que os profissionais da saúde tem que 
se dedicar... quando eles estão tratando do paciente tem que se dedicar a ele de 
uma forma íntegra e não é... pensando que que vai fazer depois, eu sei que é difícil 
de separar as coisas, mas pensando em problemas que você tem fora daquele 
ambiente, eu acho que tem que se dedicar 100%, como você gostaria que se 
dedicassem à você. 
Número 4: é... acho que com relação a segurança do paciente, a gente lida com 
uma variável que é muito complicada, que é o nível cultural dos pacientes atendidos, 
''!
!
é... treinar uma equipe de saúde, com pessoas intelectualmente diferenciadas e que 
tiveram a oportunidade de freqüentar algum tipo de informação cultural, seja ela 
numa escola, num curso técnico ou num curso universitário é muito mais fácil do que 
conscientizar a pessoa que esta do outro lado, a pessoa que vai receber essa 
segurança. Acho importante o nível de conscientização desse que vai receber essa 
segurança, porque não é apenas um lado, não é o lado apenas do profissional, mas 
também é o lado de quem recebe a segurança, ele também deve estar consciente 
pra exigir e cobrar, pra dialogar, pra entender sobre a segurança dele, bem como 
pra ter ciência daquilo que ele faça e que vai fazer com ele, profissional da saúde no 
caso que vá garantir a segurança dele... então e talvez esse seja o ponto mais 
difícil, embora se enfrente falta de união entre as equipes de saúde e afins, esse é 
um ponto até mais fácil de... mais fácil entre aspas também... de se mexer, porque 
treinar uma pessoa que é diferenciada, que teve a oportunidade de estudar é mais 
fácil de conscientizar e treinar...porque ai as variais extrapolam a equipe médica na 
verdade, extrapolam pra níveis sociais, governamentais, políticas de saúde, políticas 
de educação, políticas de inclusão de não inclusão e afins... 
Coordenadora: quando vocês falam de segurança do paciente, vocês conseguem 
definir, conseguem colocar dentro de um desenho, de um quadro, de uma frase, 
tudo aquilo que vocês pensam, que a gente costuma dizer conceito...que conceito 
nada mais é do que tudo aquilo que eu coloco ali dentro, do termo segurança do 
paciente. Nós estamos pensando em pacientes institucionalizados, dentro de uma 
instituição, seja ela um hospital, uma instituição que ele esteja fora da casa dele pra 
receber um tratamento de uma determinada doença. Então, o que que seria 
segurança desse paciente, dentro de uma instituição? 
Número 2: conceitualizar eu acho que é meio difícil, mas eu acho que fácil associar 
dois conceitos que eu acho que são semelhantes, a segurança do paciente e o que 
a gente aprende logo no começo da faculdade que é aquele conceito de não 
maleficiencia, primum non nocere, então... se o paciente entra em um determinado 
local de prestação de serviço a primeira coisa que se espera é que não haja 
maleficiência, que não se causem danos, e esse que acho que é o conceito mais 
próximo da segurança que ele deve buscar naquele local, depois disso ele vai 
buscar obviamente, um diagnostico, um tratamento, uma orientação, mas a 
segurança dele ta associada a essa não maleficiência. 
"))!
!
Número 3: pra mim eu acho que segurança do paciente, um termo que engloba 
tudo ao meu ver é a prevenção, é você prevenir que ele, como você falou, tenha 
algum malefício a mais do que aquele trazido pelo tratamento, você prevenir que ele 
tenha uma piora, você prevenir que ele venha a largar do tratamento, ou não aderir, 
e prevenir que ele piore, prevenir que ele tenha muitas outras coisas depois que ele 
tenha alta, ate mesmo dentro da instituição... 
Número 5: eu acho que esse tema pode ter varias, varias, varias definições né, mas 
pra mim eu acho que é mais a parte da preservação da integridade do paciente 
mesmo, e a manutenção dela, igual ao numero dois falou, após o tratamento né.. a 
continuidade do tratamento. 
Número 1: então eu acho que segurança do paciente, como o numero 3 e o numero 
5 disseram , eu acho que diz respeito a integridade do paciente e se resume pra 
mim como a prevenção do paciente, pois são medidas de prevenção pra ele melhore 
e não pra que ele piore, ou seja, eu acho que a segurança do paciente, ele sai da 
casa dele pro hospital ele espera melhorar e não piorar e.. a gente tem que.. não 
designar esse cargo pra uma pessoa, no caso enfermeiro, médico ou fisioterapeuta, 
eu acho que é uma equipe multiprofissional e todos devem participar e contribuir de 
acordo com suas atribuições... 
Número 4: eu acho que como o numero dois colocou, por ser um conceito muito 
amplo, acho que o mais se adéqua é o principio da não maleficiência, por que ele vai 
adequar não só a prevenção, mas a promoção, numa instituição aonde você tem 
uma relação de doença, uma relação de profissional da saúde e doente, prevenir é 
muito restrito a saúde completa do paciente, mesmo que seja em um ambiente de 
segurançapra você proporcionar a segurança você tem que dar um jeito de 
promover a saúde do paciente, não só prevenir, porque prevenir é como se você 
estivesse antevendo o que vai acontecer, mas antes de antever o que vai acontecer 
você pode tomar atitudes pra que aquilo não aconteça, mas fortalecer uma forma 
que não exista nenhum pensamento que aquilo possa acontecer, fortalecer o outro 
parâmetro eu acho. 
Coordenadora: E o que que nós sabemos sobre gerenciamento de risco? 
")"!
!
Número 4: o gerenciamento propriamente dito eu acho que é estabelecer 
protocolos, protocolos, fluxograma, algoritmos, é.. que visem a redução da 
exposição do risco, o manejo daqueles expostos ao risco e... controlar, exatamente 
a aplicação e a efetividades desses protocolos, dessas de certa forma, políticas de 
atenção a segurança do paciente, acho que é um formatizacao. 
Número 3: ao meu ver o gerenciamento de risco é como você vai lhe dar com essa 
situação, e uma forma que eu vi uma vez em um hospital que era pra minimizar os 
acidentes, gerenciar todos os riscos, é que todos os dias acontecia uma reunião 
multidisciplinar entre médico, enfermeira chefe do setor, auxiliar de enfermagem, 
fisioterapeuta, nutricionista e psicólogo, em que todos os casos daquele setor era 
discutir e as condutas eram firmadas frente a todos os profissionais da saúde pra 
que todos tivessem a ciência do que deveria ser feito, do que deveria ser melhorado 
com cada paciente individualmente, e dessa forma, o paciente deixava de ser 
segmentado, cada profissional ia passar lá pra fazer isso parte, não... todos tinham 
uma ciência do que estava acontecendo e as vezes tentavam ou avisar o outro 
profissional e com isso todos acabavam falando a mesma língua. 
Coordenadora: aonde isso? 
Número 3: no Einstein, na enfermaria da clínica cirúrgica. 
Número 8: então o gerenciamento de risco é basicamente isso mesmo, e pode até 
ser definido como um setor pra se ter dentro de um hospital, pra gerenciar os 
maiores índices de risco pra que ele estar exposto, e a partir disso vai focar pra 
identificar como que pode ser implantadas medidas preventivas, treinar e capacitar 
toda equipe pra melhoria da saúde do paciente. 
Coordenadora: você tem experiência com isso? 
Número 3: não só o que eu conheço mesmo dentro do hospital em que eu trabalho. 
Coordenadora: qual é o hospital que você trabalha. 
Número 3: aqui no Santa Lucinda. 
Número 1: Concordo com o que o numero 8 e o numero 3 disseram né.. e o que eu 
pude aprender na faculdade é o seguinte, que o gerenciamento de risco é.. serve 
")(!
!
pra detectar os problemas em um determinado setor e... como o numero 3 falou, as 
pessoas se reúnem pra estar conversando e estar resolvendo esses problemas 
detectados, e... através problemas detectados eles elaboram protocolos né.. pra que 
não ocorra mais esse problemas e assim... o trabalho é... acabe com ele de uma 
maneira melhor, pra que o paciente não seja prejudicado. 
Número 5: é... a parte de gerenciamento de risco também trabalha bastante com 
indicadores né.. na qualidade, por isso que nos temos hospitais... as acreditacoes 
né, da ONA no caso e através dessas acreditações que a gente percebe como é 
feito esse trabalho né.. da parte de gerenciamento. Então.. são levantados esses 
riscos, o pessoal da qualidade conhece todos esses riscos e através do 
levantamento dos indicadores vão saber exatamente o que eles precisam estar 
melhorando e ta contribuindo pra instituição pra ta mantendo esse tipo de 
assistência segura. 
Coordenadora: você tem experiência com isso? 
Número 5: tenho, eu só trabalhei até hoje em instituições acreditadas. 
Coordenadora: em que você tinha experiência com o gerenciamento de risco, 
direto? 
Número 5: não diretamente, mais a parte da assistência mesmo. 
Coordenadora: e na assistência vocês faziam o gerenciamento de risco? 
Número 5: é porque tem os protocolos que a gente segue né... 
Coordenadora: Dá um exemplo. 
Número 5: protocolo de risco de queda, risco de flebite, risco de ulcera por pressão, 
risco de alergias, são algumas ai... tem vários. 
Número 7: como foi dito agora pelo numero 5 e eu já havia dito antes no começo da 
discussão eu acho...eu nunca trabalhei em nenhum lugar com isso, mas eu sei que 
é de extrema importância que os protocolos sejam seguidos, porque a gente vê que 
muitas vezes não é seguido a risca, protocolos tem que ser seguidos a risca não 
pode pular etapas, pular itens porque as vezes ta com pressa, ou acha que não tem 
")*!
!
necessidade, acha que nesse caso ele não vai se encaixar, mas não pro 
gerenciamento dar certo tem que ser seguido conforme foi programado. 
Coordenadora: além do numero 5 e do numero 8 quem mais tem experiência com 
esse tipo de protocolo? 
Número 6: Na verdade, num sei se entra como protocolo, mas o coren aqui de São 
Paulo mesmo, como já foi dito anteriormente, tem uma... ta entrando com uma 
política de segurança do paciente, então eles tem cartilhas e dentro da graduação 
mesmo, dentro das sessões de tutoria a gente acaba discutindo sobre isso, então 
é... eu acho, eu acredito.. pelo menos pra mim que nunca trabalhei a experiência 
mais próxima seria isso... esses 10 passos. 
Número 4: é... não tenho nenhuma proximidade direta, mas acredito que um 
exemplo pra mim serias as comissões que todos os hospitais tem, como por 
exemplo, a comissão de controle de infecção hospitalar, ela gerencia um risco de 
todos os pacientes que estão internados de adquirir uma infecção dentro do hospital 
que vai determinar uma terapêutica um pouco mais rebuscada e complicada, e ela 
gerencia justamente evitar prevenir talvez a exposição e talvez diminuir ... 
Número 3: eu também não tenho nenhuma experiência pessoal, como por exemplo, 
em uma instituição que eu trabalhei, mas nesse estágio que eu fiz no Einstein eles 
tavam sujeitos anualmente a uma comissão que eles chamavam de Joint que é uma 
comissão americana que ela visava a segurança hospitalar de uma forma geral, 
desde o posicionamento de lixo no corredor, piso, vestimenta dos profissionais de 
saúde, é...se o profissional da saúde usava perfume ou não, eles examinam e 
davam sua certificação, justamente eles eram uma comissão... uma entidade... que 
eles examinavam desde a entrada no hospital, desde o segurança na porta, até o 
equipamento no centro cirúrgico, os protocolos que eram usados no hospital e 
assim... e eles..e o hospital que estava sujeito a essa certificação eles tem que 
treinar todos os profissionais da saúde, porque os membros da Joint, a semana que 
eles se dispunham a ir no hospital eles entravam a paisana e eles podiam indagar 
qualquer profissional de qualquer setor e ver se ele tava interado com os protocolos 
daquele setor e se ele sabia o que estava acontecendo. E só assim seria possível 
certificar essa instituição com esse certificado que é muito valorizado no mundo 
inteiro essa certificação. 
")+!
!
Número 7: indo um pouco na linha do numero 3, mas sendo mais especifica é.. 
mais restrita a uma única área, eu também tive a oportunidade de fazer estagio em 
Sp, na área de anestesiologia, e lá eu acompanhei alguns residentes, e lá todo 
material que era utilizado era feito, era disponível através de um protocolo também, 
era determinado o que cada um ia precisar ter, e muitas vezes era criticado pelos 
residentes porque tinha muito desperdício, por que uma vez que tem um protocolo 
que você é obrigado a abrir um material novo, usar assim, usar assado, você ta 
sujeito a ter um desperdício maior e realmente tinha, tinha desperdício de 
medicamento, tinha desperdício de ... por exemplo, abria uma pomada, usava um 
pouquinho e tinha que jogar o tubo da pomada inteira fora, tinha certos desperdícios 
mas eles faziam isso pela segurança do paciente, mas é algo que você acaba 
questionando né, porque tem uma perda financeira, mas você ganha na segurança 
do paciente. 
Número4: É... falando assim sobre segurança, sobre esses protocolos 
internacionais, essas instituições de acreditações de pontos, é... pensa-se talvez que 
isso seja um privilégio dos hospitais particulares é.. que gozem de uma... de um 
recurso financeiro muito grande..mas isso não é verdade...eu me lembro até... me 
ocorreu agora... de um hospital Sara Kubitchek em Brasilia que é um hospital publico 
e curiosamente uma das coisas que mais me chamou a atenção era que a cada 10 
minutos, eles tinham um tapete gigante escrito Sara Kubitchek na entrada do 
hospital e o tapete era trocado a cada 10 minutos, o mesmo tapete, ele é branco e 
ele é trocado a cada 10 minutos. Talvez, justamente por esse tipo de política, um 
hospital publico, eu tive a oportunidade de fazer um estágio em uma instituição 
publica na USP de Ribeirão e eles levam muito a sério essa questão de causar 
menos dano ao paciente e eles estão sequencialmente sendo supervisionados com 
atenção docente com relação a isso....acaba que dessa forma eles conseguem 
diminuir a exposição né... 
Coordenadora: o que que vocês acham que poderia melhorar no curso de vocês ou 
no trabalho, mas como nos estamos aqui em uma escola, no curso principalmente, 
pra que vocês pudessem sair da faculdade profissionais que é... estivessem mais 
atentos e mais preparados em relação ao gerenciamento de risco e a segurança do 
paciente, o que que vocês sugerem que poderia ser melhorado. 
")#!
!
Número 1: então eu vou falar de uma maneira geral tanto já pros profissionais que 
já estão formados quanto pros estagiários no meu caso... que eu acho que pra mim 
se resumindo é a união da equipe multiprofissional, porque é... eu faço estagio aqui 
no Santa Lucinda, no Leonor e no Regional né, sou estudante de enfermagem e a 
gente percebe que as vezes a gente encontra com os alunos da medicina e é aquele 
negócio né, é da enfermagem.. é da medicina e as vezes a gente quer tirar uma 
duvida com eles e as vezes o pessoal não dá muita bola e vice versa e as vezes 
eles pedem alguma coisa e a gente faz pouco caso e isso acontece com os 
profissionais que já são formados também, que a gente percebe que os médicos as 
vezes pedem alguma coisa e a enfermagem deixa pra fazer depois e vice versa e eu 
acho que assim, o curso de enfermagem e medicina principalmente deveria ser mais 
unidos, eu percebo aqui na faculdade você sai e você vê grupinho de enfermagem 
aqui, de medicina ali, entendeu.. e claro há exceções, mas eu acho que podia ser 
mais unido e que um pudesse sanar a duvida do outro né... 
Coordenadora: fosse mais interdisciplinar. 
Número 3: eu concordo com o que o numero 1 falou, eu acho que a integração 
entre a equipe é uma coisa que só ajuda o paciente e o trabalho, um exemplo disso 
são as equipes de UTIs, que no geral tem que ser muito sinérgicas mesmo, todo 
mundo tem que se ajudar, se não a coisa não anda e eu acho que assim, num 
hospital escola isso fica um pouco difícil né, porque você tem um fluxo de muitos 
alunos em cima dos mesmos pacientes, isso acaba não contribuindo pra dar essa 
sinergia e um cooperando com o outro. E eu concordo também que existem raras 
exceções e... 
Número 4: como o numero 3 falou, a integração da equipe é crucial, mas em um 
ambiente acadêmico é crucial que haja um treinamento docente pra que isso seja 
realizado, ai já se encontra varias barreiras, a resistência docente ao novo, a 
interdisciplinaridade, a própria resistência docente de adquirir novos conhecimentos, 
inclusive de um tema tão atual, talvez por aquele pensamento “já foi a minha 
época”... agora se preocupa apenas em ser docente é... sou docente da faculdade, 
já não vivo em um ambiente hospitalar, institucionalizado, mas ao mesmo tempo 
esquece que pra ser docente e passar isso pros alunos que vão ser quem vai ta 
nessas instituições nos próximos 30...40...50 anos é necessário que eles saibam e 
")$!
!
dominem o assunto pra que possam passar com segurança é... pro aluno que quer 
aprender e que precisa aprender isso pra por em prática e pra proporcionar 
realmente, como já foi falado nas outras questões, que eu acho que é o que resume 
bem a segurança do paciente... é tratar o paciente com integralidade, tratando com 
integralidade não vai causar malefício, se vai prevenir tudo que for possível, que 
tiver que prevenir e não for do curso natural da doença. 
Número 2: é... acho que em curso deveria ter disciplina específica pra isso é... pelo 
menos pra dar noção em como se portar principalmente porque a gente ta num 
curso, em dois cursos é...que usam o método como PBL, que desde o primeiro ano 
você ta no hospital, e você entra no hospital sem saber absolutamente nada... E ai 
acaba que você encontra acadêmico que já ta um pouco mais avançado até 
sentando em leito de UTI enquanto ta passando o caso, essas coisas que são 
obvias que não se deve fazer pra prevenir risco e garantir a segurança do paciente 
é... então acho que disciplina dentro do curso seria interessante mesmo que não 
seja algo tão aprofundado, mas dá um ponto inicial pra que depois cada setor é... 
passasse as suas especificações e no ambiente de trabalho prestar atenção e pegar 
mais no pé como por exemplo uso de equipamento de proteção individual, jaleco... 
não sair fora do hospital com jaleco que a grande maioria faz é... uso de roupa 
privativa fora do lugar aonde ela deve ser usada, preenchimento adequado de 
prontuário, que é extremamente escasso aqui...então são varias coisas que são 
obvias... Se você perguntar pra alguém aonde você vai usar, aonde você deve usar 
a roupa privativa, a pessoa sabe, mas ela não faz, então no curso tem que ter 
alguém que pegue no pé pra ensinar isso e no trabalho tem que ter alguém que 
pegue no pé pra que isso seja obedecido. Se o setor de gerenciamento de risco 
existe em cada lugar, ele deve ser eficiente no caso de cobrar isso também... 
Secretária: Sabe o que eu vi em uma reportagem esses dias e até lembrei que tinha 
um médico fazendo academia com roupa privativa... meu que absurdo né... 
Número 5: eu acho que tudo que foi dito até agora se resume em uma só palavra... 
comunicação.... a gente não tem uma comunicação, principalmente a parte de 
comunicação não verbal né... dentro de instituições a gente percebe e também 
prejudica muito o fluxo de pacientes e até a relação entre a equipe né...É e desde o 
primeiro ano da faculdade a gente tem módulos que falam sobre a comunicação ... 
")%!
!
teve um módulo de sábado que falava sobre isso.. tudo que você tem que evitar e 
saber a hora ouvir e saber a hora de falar, enfim... e a parte de expressão mesmo. 
Número 8: eu acho assim, que se não é possível ter uma disciplina, então o 
importante é a conscientização, porque como o número 2 falo, desde o primeiro ano 
a gente já ta na prática, então a gente tem que ta consciente do que a nossa 
atuação... os riscos que nossa atuação pode vir a causar pro paciente... então não é 
porque eu to no ambiente hospitalar que eu julgo que eu estou apta a fazer alguma 
coisa, eu vou fazer sem ter a consciência do risco que eu vou expor o paciente. Eu 
acho que isso e a comunicação entre a equipe mesmo, é o foco pra prevenção do 
paciente. 
Número 3: Como o número quatro tinha dito sobre os docentes e renovação do 
conhecimento, eu acho que assim, os americanos eles tem muitos pontos ruins né, 
mas uma das coisas que eles fazem muito bem é protocolo, e assim, todas as 
coisas se você for atrás tem protocolo, pra todo tipo de situação, e a cada dois ... 
três anos sai protocolo novo. E eu acho que assim...todo profissional da saúde, 
principalmente docente, tinha que ter conhecimento desses protocolos, pra ensinar 
pros seus alunos. Não que você tenha que ser “bitolado” em protocolo, mas você 
saber qual que é o protocolo e a partir daquilo você poder segmentar um pouco seu 
conhecimento, porque por via das duvidas se você tiver um protocolo bem treinadoa 
sua chance de erro vai ser bem menor. 
Número 7: eu acho que assim... tudo que foi dito agora é...de extrema importância, 
realmente tudo isso faz parte de como o sistema funcionaria melhor... só que não 
pode... eu pelo menos acho que a gente não pode esquecer de mencionar que pra 
tudo isso dar certo, pra tudo isso funcionar, alguém bem mais em cima tem que 
proporcionar pra gente condições pra que isso funcione, não adianta nada a equipe 
estar toda preparada e você chega pra aplicar aquilo que você sabe e falta 
isso...falta aquilo...não tem...não funciona... não ta aqui...ta quebrado... Então eu 
acho que é importante a gente lembrar disso também, que pra conseguir falar tudo 
isso, colocar em pratica tudo isso que a gente falou a gente tem que ter condições 
adequadas...porque se não tiver não vai funcionar, vai ter uma falha no que a gente 
aprendeu. 
")&!
!
Número 6: eu acho que complementando o que o número 7 falou é... o ano passado 
eu participei da comissão de feridas, uma parceria da faculdade com o conjunto 
hospitalar e.. nós aprendemos durante o curso da comissão de feridas que é um dos 
protocolos que a gente usa no gerenciamento de risco é...as professoras que 
estavam responsáveis pela gente elas falavam sobre isso e quando a gente chegava 
lá dentro do hospital era desconhecido...e é uma coisa super importante até pela 
complexidade dos pacientes que são atendidos aqui, então eu acho que falta essa 
comunicação.. a gente vê muito protocolo, papel, mas na prática é diferente e isso é 
uma das coisas que pesa muito. 
Número 8: Então, é...complementando o que o número 6 acabou de falar... é 
importante a conscientização dentro do curso, porque se eu chego em um ambiente 
que eu vejo que a pessoa não segue, é importante a gente ta orientando a equipe, 
se não tem o conhecimento pra trazer o conhecimento e tentar aplicar... pra 
melhorar. 
Número 2: eu só não sei se conscientização seria a definição ideal, eu acho que 
consciência todo mundo tem do que pode fazer, do que não pode, eu acho que... 
concordo também em absoluto que tem que mostrar que isso pode ser feito...deve 
ser feito dessa forma ou daquela forma pra evitar risco e pra garantir a segurança do 
paciente. Agora eu não sei se conscientizar as pessoas seria o ideal, eu não 
acredito muito em conscientização eu acredito em ensinar... o protocolo é esse você 
tem que seguir dessa forma, vai ser dirigido assim, se você não seguir você vai ser 
punido, ponto. 
Coordenadora: Quando nós falamos então que a gente acha que poderia melhorar 
aqui na faculdade, pra garantir maior segurança, vocês disseram que... como nesse 
nosso método é... os alunos vão pra um hospital ou pra uma UBS desde o primeiro 
ano que eles fossem minimamente capacitados pra frequentar esses ambientes 
né... é, frequentar hospital, UBS, tivessem o mínimo, o mínimo treinamento pra 
frequentar esse lugares né, com relação a vestimenta, a jaleco, a unidade do 
paciente como frequentar, foi falado em relação ao docente, ao modelo que o 
docente é pra o acadêmico, vocês falaram em relação a modelagem, vocês falaram 
também que não adianta a gente aprender tudo e chegar no hospital e não ter 
material e equipamento pra poder utilizar e vocês falaram também que as vezes a 
")'!
!
gente tem tudo isso e chega no hospital vai lá aplicar e vê que lá no hospital as 
pessoas não estão capacitadas para isso né... e... tudo só funciona bem na 
instituição quando a universidade está La dentro, depois que a universidade sai, 
tudo se esquece... É uma coisa pra talvez a gente pensar um pouco mais, nessa 
nossa responsabilidade, o quanto nós nos queixamos, mas também o quanto que a 
gente reforma o espaço La, pra fazer com que aquilo fique diferente pro futuro... 
Número 5: eu acho que falta um pouquinho mais de... na verdade não é que falta, é 
dado... políticas de humanização em todos os lugares, enfim, não se formam 
profissionais humanistas. A humanização esta dentro da faculdade, mas fora daqui 
já é outra história, entendeu... a gente tem tutorias que a gente comenta a respeito, 
mas é só sair do ambiente de graduação e pós, mestrado, enfim...que o profissional 
deixa de ta colocando em prática aquilo que ele diz que aprendeu né...ele vivencia 
né...Mas eu acho que falta um pouquinho mais de humanização da parte da pessoa. 
Secretária: Vocês têm criado perguntas na tutoria sobre segurança do paciente? 
Número 6: enfermagem: na verdade antes da gente pegar no terceiro ano os 
problemas sobre a assistência tem os problemas sobre segurança e gerenciamento 
de risco... Mas ao os problemas que a gente da menos importância, porque todo 
mundo quer saber do assistencial, da fisiologia, todo mundo quer saber da anatomia, 
tudo menos essa parte assistencial, isso reflete depois também... E também na hora 
de procurar é difícil achar referencias sobre esses assuntos e a gente acaba 
buscando coisas muito fora das nossas realidade. 
Coordenadora: Então, no curso de enfermagem isso tem sido abordado como 
conteúdo, na medicina isso é conteúdo? 
Medicina (todos): Não, nunca discuti isso na tutoria nem na prática aqui... 
Número 2: o tema como objetivo de estudo como enfoque não teve durante a 
graduação, mas algumas disciplinas a gente consegue observar que pegam mais no 
pé do que outras...UTI por exemplo, a gente vê é... estimular mais cuidados de 
segurança do paciente, pediatria a gente vê mais estimular cuidados de segurança 
com o paciente. Então... eu acho que é aquele ponto que eu falei, deveria ter mais 
sim um enfoque inicial na segurança e no gerenciamento de risco deveria, mesmo 
"")!
!
que fosse básico pra que as especificações fossem dadas por cada disciplina... mas 
deveria sim ter um enfoque como tema inicial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
"""!
!
ANEXO B - TRANSCRIÇÃO DO GRUPO FOCAL PROFISSIONAIS DA SAÚDE 
Transcrição do Grupo Focal Profissionais da Saúde 
 
Coordenadora: Bom vamos começar. O nome disso é grupo focal esse trabalho 
que nós começamos a fazer a partir de agora. Num grupo focal a principal regra é a 
seguinte: é fala uma pessoa de cada vez rigorosamente, é... a pessoa que fala 
ergue a mão olhando para a Anna, ela faz as inscrições. Ta? É ela faz as inscrições 
do número e antes que a pessoa comece a falar ela anuncia o número 1 vai falar. 
Quando ela for transcrever, isso vai ser transcrito pra ela analisar, é... a identificação 
das falas, as falas do número 1, número 2, número 3, ta? Então, nós não vamos 
saber quem disse o que, o que nos importa saber realmente é o conteúdo das falas, 
e principalmente o eixo condutor da nossa conversa aqui de hoje, ta? Então é só 
apontar para a Anna. Todas as pessoas é... devem falar, é recomendado que todos 
falem, é importante que a gente ouça o que todos falam e a gente fará quantas 
rodadas forem necessárias pra que a gente esgote os temas aqui. Numa primeira 
rodada nos vamos falar sobre segurança do paciente. O que nós entendemos por 
segurança do paciente? O que você entende por segurança do paciente? 
Número 1: Segurança do paciente, segurar-se de tudo e qualquer tipo de risco. 
Segurar de qualquer tipo de risco, risco químico, biológico, físico. 
Coordenadora: Repita a primeira palavra mais claramente. Você falou: assegurar-
se? Como que é a primeira palavra? 
Número 1: de qualquer risco. 
Coordenadora: Assegurar-se de qualquer risco. OK. É isso que você entende por 
segurança do paciente. 
Número 5: Eu acho que é fazer qualquer coisa pra que evite que esse paciente é... 
sofra qualquer agressão. Tanto uma queda, como um erro na medicação, nem que 
seja necessário restringir ao leito para evitar que ele mesmo se provoque alguma 
coisa. 
""(!
!
Número 3: Conhecer os riscos que o paciente possa apresentar e prevenir que 
esses riscos não aconteçam. Como administrar medicação na Maria José e na Maria 
Antonia. 
Coordenadora: Uma pergunta:nós estamos falando de segurança do paciente ou 
de gerenciamento de risco? Só uma pergunta, só pra vocês pensarem antes de 
vocês continuarem. Que gerenciamento de risco é a minha segunda pergunta pra 
gente explorar mais profundamente. 
Número 7: Segurança do paciente eu acho que tem que ser estabelecido primeiro 
uma relação, equipe de saúde e paciente, pra que esse tenha segurança no 
tratamento. 
Coordenadora: Pra que quem tenha segurança? 
Número 7: O paciente. Se esse fica a vontade e possa ter interação nessa relação. 
Isso é feito através de conversas, de estudos e principalmente uma relação médico 
e enfermagem com o paciente. 
Número 4: A segurança do paciente eu acho que é desde a entrada na recepção, 
que é o desenvolvimento do paciente, dando orientação caso o paciente consciente 
até a alta dele, do que pode acontecer, se ta em uma cirurgia, quais são os riscos 
que vão acontecer. Eu acho assim que segurança do paciente envolve a equipe 
inteira de enfermagem, desde o médico até, a enfermagem, equipe de limpeza 
também, risco de queda. 
Número 6: Todos os procedimentos que envolvem o paciente, tanto como agente, 
que pode fazer pra ele mesmo e como objeto que ele pode sofrer no serviço. 
Coordenadora: Ele pode ser agente? 
Número 6: Pode. 
Coordenadora: Agente? 
Número 6: Não é só o que ele pode ser objeto, ser a vítima, ser paciente mesmo, 
passivo, as coisas que ele mesmo pode fazer. 
Coordenadora: Ele pode ser agente da sua segurança ou da sua... 
""*!
!
Número 6: insegurança. 
Número 8: Na verdade desde a abordagem inicial, levantamento de histórico NE, de 
tudo que ele já vem alegando, por que a partir daí você também pode intervir NE. 
Alergia a medicamentos, a tudo né você faz um levantamento pra você já se 
prevenir né e orientação do paciente desde a abordagem. O paciente chegou orienta 
ele tudo que você for fazer, todos os procedimentos, você já vai dando uma 
segurança pro paciente né, também. Nossa to meio travada hoje. Você já assegura 
ele né e orientar né a cada procedimento que for fazer, ele vai colaborando né e fica 
mais seguro né. 
Número 2: Eu acredito que seja isso também. Começa desde a abordagem inicial, 
na hora que ele entra na recepção do hospital, que é o primeiro atendimento né e 
até a sua alta, aonde a equipe vai ta passando todas as orientações pra sua 
reabilitação. Então envolve a parte multidisciplinar, desde a recepção, equipe 
médica, enfermeiro, recepcionista, fisioterapeuta, assistente social, pessoal da 
limpeza, pessoal da hortelaria, então é uma equipe mesmo que vai ta trabalhando 
para que haja essa segurança. 
Número 4: A segurança também, acho que envolve também a família né. Tem que 
envolver família junto pra que possa dar um conforto melhor ao paciente. 
Número 7: A segurança eu acho que tem muito haver com o que eu já falei, com a 
atenção ao paciente, se ele sente que ele esta sendo atendido ele confia na equipe. 
Quando as vezes falta uma pequena historia, um pequeno escutar da queixa, isso 
pode fazer com que o tratamento não...não seja adequado. 
Coordenadora: É... algum de vocês consegue dar um exemplo claro, de... por 
exemplo uma abordagem inicial de um paciente que ta..está em processo de 
internação, aqui, um paciente consciente, que esta sendo internado em companhia 
da família e que se detecta alguma situação em que vocês podem pensar em 
segurança do paciente. Vocês conseguem imaginar isso? Exemplificar? 
Número 7: O paciente chega ao hospital vai ser submetido a uma cirurgia mais não 
é orientado adequadamente pelo médico como vai ser esse procedimento, isso cria 
uma insegurança porque quando ele não fica sabendo como vai ser o procedimento 
""+!
!
ele não amadureceu a idéia de concordar com aquele procedimento, a história... a 
história, o feedback é o que o paciente espera. 
Número 6: Acrescentando isso ai... esses dias nós tivemos um paciente que veio 
para uma cirurgia cardíaca, que não foi esclarecido, não foi internado na UTI, foi 
internado no hospital, não foi esclarecido como que era a cirurgia e a hora que foi 
esclarecido por um enfermeiro, ele falou se é assim eu não vou operar. 
Coordenador: Cardíaca? Sem saber como ia ser a cirurgia? 
Número 6: É... o médico dele não esclareceu, ele achou que era uma angioplastia. 
Não é aquela que faz aqui? Não, vai ser que abrir.. Ele pegou o pedido e foi embora. 
Coordenadora: Sendo colocado em uma situação de grande risco, indo embora 
sem o procedimento, o tratamento que ele precisava, que não foi feito porque ele 
não tinha sido devidamente... porque ninguém gastou 4 minutos..3 minutos com o 
paciente pra explicar o que ele precisava... 
Número 6: O enfermeiro foi prepará-lo e ele... Ele nem estava na UTI, estava no 
quarto e ele desistiu de operar, porque ele desconhecia o que ia ser feito. 
Coordenadora: deve ser ficado em uma situação... 
Número 7: Outra coisa que é importante nessa história é que certos procedimentos 
depende de você conhecer o paciente, se ele já foi submetido a algum tratamento 
anteriormente. E... as vezes tem situações que você toma uma conduta e você fica 
sabendo que aquilo que você planejou não vai poder ser feito porque não foi feita 
uma história. Então como é uma cirurgia pregressa e isso não tem risco que seja 
feita aquela conduta que a principio você não iria fazer por falta de um 
questionamento, o que o senhor já fez de tratamento? 
Coordenadora: E na enfermagem, o que nós pensamos? 
Número 5: Um caso também, teve um paciente que o médico falou pra ele, 
explicitamente como era a cirurgia e o risco que corria na cirurgia e ele ficou muito 
assustado do jeito que foi falado e ele também desistiu da cirurgia. Chegou a ser 
internado, mas o jeito que foi falado pra ele, ele acabou desistindo também. 
""#!
!
Coordenadora: Na verdade ou eu muito me engano ou nós estamos falando de 
problemas de comunicação né? Basta que a gente se capacite... 
Número 7: Na verdade é questão de tempo, não esta se dando tempo de 
conversar... 
Coordenadora: Precisa ter habilidade pra comunicar né, tanto más noticias, quanto 
boas noticias... 
Número 7: É a justificativa que tudo é feito num processo como se fossem maquinas 
né. Você tem um limite de produção... 
Número 4: Eu acho que assim, o acolhimento do paciente quando chega deva ser 
feita e orientar todos os procedimentos que vai ser feito pro paciente e pra família, 
expondo tudo pra ele, desde a internação ou se ele vai fazer um tratamento clínico, 
ou uma cirurgia, deve ser colocado tanto pro paciente e pra família junto pra que 
possa desenvolver junto com a família a... o acordo entre eles, aceitação, caso 
depois aconteça uma fatalidade, alguma coisa assim não fique julgando o médico ou 
a equipe. Eu acho assim que desde a recepção até os funcionários da enfermagem 
tem que estar sempre dando a orientação, expondo todos os riscos que pode 
acontecer. 
Coordenadora: Nós estamos falando de Gerenciamento de Risco agora, nossa 
segunda rodada não? Gerenciamento de riscos, né? Gerenciamento... já tão tendo 
propostas ou idéias de como se gerenciar essa situações de risco que por ventura a 
gente tenha, é isso? Gerenciamento de riscos, né? Ok? 
Número 6: Ainda... você perguntou no começo né quanto tempo eu estou aqui eu 
acho que eu fiquei na UTI primeiro e a gente sempre procurou é... esse cuidado com 
o paciente..essa segurança né. Não é o hospital mais equipado da cidade mais, nem 
é o mais bonito da cidade, mas a enfermagem daqui, principalmente, sempre se 
sobressaiu por isso. É... a mesmo ordem a gente vê esses deslizes que tem com o 
médico pelo contrario a gente tem com a maior parte da enfermagem, ao contrário, 
que isso eu sempre vi e eu me orgulho disso, é quando chega e a enfermagem vem 
e fala como que vai fazer, e agora nos vamos tirar a roupa, nós vamos fazer isso, e 
agora nos vamos pegar a veia, vamos dar um medicamento pro senhor, vamos por a 
máscarade nebulização. A enfermagem nesse aspecto é... e que eu acho que tem 
""$!
!
muito mais contato com o paciente, é... sempre procurou aqui ser um dos pontos 
fortes. Ta? Eu procuro fazer a minha parte também, uma coisa que é muito comum 
acontecer, agora menos, que eu pego menos plantão, mas a gente sabe que tem 
médico que chega e vai e entuba o paciente, a maior parte dos médicos que 
trabalham conosco aqui, pega e fala: olha o senhor ta com falta de ar é... vamos 
precisar por um aparelho, um tubo pela garganta pra ajudar a melhorar isso ai, o 
senhor vai dormir, não vai sentir, depois quando o senhor acordar o senhor vai ver 
que esta melhor e daí a gente faz um hipnótico com sedativo e deixa o paciente pra 
entubar e ligar o aparelho. Não chegar e repentinamente sem avisar o que tem que 
fazer. Mesma coisa quando tem que fazer cardioversão elétrica... o coração está 
fora do ritmo ele vai precisar tomar um a medicação e um choquinho no coração pra 
voltar o ritmo e ai a gente faz o protocolo. Então essa satisfação tem que dar, porque 
o paciente está em um lugar totalmente estranho e não sabe o que vai acontecer 
com ele. E a enfermagem daqui eu sempre elogiei por isso... 
Número 7: É o...em cima desse conjunto de risco você tem que ter essa 
comunicação, ser feita essa história, ser feita uma congregação de proximais porque 
é muito comum simplesmente, é.. dentro da classe médica o cirurgião tem o ato de 
operar o paciente tem uma visão muito otimista, porque otimista, porque ele vê a 
cicatriz...já o intensivista tem que ver o paciente como um todo, as vezes a cirurgia 
corre tudo bem mas a condição clinica do paciente é grave e ai há uma distocia de 
noticias pra família, o cirurgião passa pra família que a cirurgia foi tudo bem, mas a 
condição do paciente na UTI na verdade não é essa, as vezes é grave, então essa 
relação fica difícil as vezes, porque o cirurgião ele tende, a tipo assim... operei e ta 
tudo bem, então isso acaba levando distocias da noticia da condição do paciente 
que deixa a família, as vezes, insegura, porque eu falei com o cirurgião e o paciente 
esta bem e agora o senhor vem e fala que meu pai..minha mãe está grave. E isso 
cria uma insegurança com a equipe, porque se o enfermeiro vai conversar com a 
família é cobrado nesse sentido também. É aquilo que você falou, comunicação falar 
a mesma língua, mas as vezes é aquela coisa, eu não vou assumir a 
responsabilidade, a minha cirurgia correu tudo bem, agora a condição do paciente 
isso já não cabe a mim. Então é problema da UTI, é problema da enfermagem... 
Número 1: Também como o 7 estava falando, quando a gente fala em 
gerenciamento de risco, a gente fala em gerenciar então é um todo, a gente não tem 
""%!
!
como gerenciar o coração sem ver o pulmão né... Então é isso mesmo é uma 
mistura, a parte que chega e fala: olha o cardíaco foi bem. Mas eu to vendo como 
um todo, porque o gerenciamento é gerenciar tudo e não metade e deixar a outra 
metade isso é uma coisa que não tem o que falar. Então o gerenciamento sim, 
colocar o paciente como um todo né... Um todo cuidado, você sabe os riscos antes, 
após e durante né, porque qual o gerenciamento.. qual o risco que ele vai me 
apresentar nessa medicação, essa é a ação? Essa reação? Risco- benefício. Então 
é uma coisa que a gente lê muito, por isso que a gente vê que tem cuidar com o 
paciente como um todo, gerenciar esses riscos todos e não por parte. Então o 
gerenciamento de riscos é gerenciar o paciente como um todo e não como partes. 
Coordenadora: Um todo que come. 
Número 1: que fala, que sente né, então é um todo. 
Coordenadora: nutrição, que tem que fazer a higiene, que usa uma unidade, que 
faz troca de roupa. 
Número 1: É um todo né. 
Número 6: É... na realidade no gerenciamento como um tem que saber a sua parte, 
tem que ter conhecimento e domínio da sua parte, mas lembrar que tem que ter o 
conhecimento não só o domínio né, o conhecimento da parte todo outro e interagir 
com isso. Então o médico tem que saber a função do cirurgião, o cirurgião do 
anestesista, o enfermeiro do fisioterapeuta, cada um sabe os seus limites, mas tem 
que interagir com isso... 
Número 3: fazer uso de mecanismos para que se anote todos esses riscos que 
possam acontecer com o paciente. É... por exemplo, é... A noite, às vezes a equipe 
anota que o paciente só dormiu bem e isso... dentro desse período de 6 horas, 12 
horas muitas coisas aconteceram com aquele paciente, dentro de uma unidade 
muitos eventos aconteceram, uma flebite, uma sonda que se perdeu, então eu acho 
importante usa mecanismos que temos para que seja colocado no papel isso e não 
se perder, pra mais pra frente a gente revisar semanalmente, mensalmente, o que 
que aconteceu, o que que pode ser melhorado, o que que ta bom, então eu acho 
que é importante isso, colocar no papel tudo isso que acontece. 
""&!
!
Coordenadora: Sair da fase do sem queixas. 
Número 7: o importante é ver que situações algumas medicações o paciente não 
tem condição de usar, exatamente por falta de orientação. O exemplo é o 
anticoagulante, dependendo da medicação que você dá pra uma pessoa você vai 
criar uma situação de saúde grave, porque ele não vai fazer controle, não vai tomar 
da forma adequada, então isso é importante você gerenciar, que as vezes ele tem 
indicação daquela droga, mas não pode usar pela condição social dele e isso 
depende também da historia, como você falou, é informação, é conversar, 
comunicação... 
Número 2: Vendo as falas anteriores, acho que é isso mesmo é... o gerenciamento 
de risco inicia na recepção, de uma forma de identificar a possibilidade de alguma 
coisa que teria algum certo prejuízo para o paciente. A informação dada desde o 
momento anterior a sua internação, em um tratamento clinico ou cirúrgico, a 
comunicação de todas as equipes né, e dentro das possibilidades existentes, pré, 
durante ou pós cirurgia, identificar esses riscos né, paciente tem risco de queda 
então vamos já identificar o risco de queda, tem risco de desenvolver alguma é... 
alguma anormalidade então já vamos já identificar pra que toda equipe possa estar 
trabalhando em cima disso pra que não venha a acontecer. O paciente tem alta, ele 
tem condições de.. de repente ele mora sozinho, será que ele tem condições de ta 
fazendo sua auto medicação, então... prever esses riscos e ta trabalhando em cima 
deles pra que não aconteça. 
Coordenadora: vocês conhecem protocolos de segurança do paciente? 
Número 4: Sim. Então eu acho assim, a gente tem que focar na enfermagem, sobre 
o risco, porque assim se a enfermagem ta estressada, cansada, desgastada 
assim...no ritmo do serviço, acaba cometendo muito risco, risco ao paciente mesmo, 
tanto de medicação, estresse pra acalmar o paciente. Então eu acho assim que tudo 
tem que ser montado, o enfermeiro gerencial tem que ver o que ta acontecendo, 
vamos fazer diferente, vamo ver o ponto de vista de tudo pra que possa atender de 
uma forma geral o paciente adequado, dar assistência pra ele e assim fornecer 
menos risco, porque assim a gente não quer levar nada pro paciente, mas também 
não quer levar nada do paciente de risco. Então, desde uma lavagem das mãos a 
""'!
!
hora que entra até a saída é o necessário pra um bom desenvolvimento para o 
paciente. 
Número 3: Diante da pergunta sobre protocolo de medicação... 
Coordenadora: Não, não.. protocolo de gerenciamento de riscos, protocolo de 
segurança do paciente. Vocês conhecem algum protocolo desses? 
Número 6: Passagem de sonda vesical, ocorre um risco, que é justamente infecção, 
trauma uretral. 
Coordenadora: Não rotina do procedimento, protocolo pra gerenciamento de risco. 
Vocês conhecem algum? Vou dar um exemplo, na internação paciente que você 
identifica o risco de queda, na internação você identifica o risco de queda, na 
avaliação da internação. Vocês tem um protocolo? Como é que vocês fazem comum paciente que tem risco de queda, aqui? 
Número 3: temos uma plaquinha vermelha escrito risco de queda e coloca-se na 
cabeceira da cama. 
Coordenadora: e no paciente coloca-se uma pulseira? 
Número 3: ele tem uma pulseira de identificação dele. 
Coordenadora: Só identifica o risco de queda na cama? E essa identificação sugere 
o que? 
Número 3: Que existe esse risco de queda, então deve ser tomado atenção 
redobrada em relação ao paciente. Pra ele não se levantar sozinho, que deve ter 
auxilio pra ir ao banheiro, pra se alimentar e assim... 
Coordenadora: Isso é uma das medidas de protocolo de segurança do paciente, no 
caso de risco... isso é uma das medidas. Alguma outra medida que vocês 
conhecem? Sabe aquela coisa de confundir via de acesso? Vocês têm alguma 
medida pra não confundir via de acesso? Pra não botar sopa? Por exemplo, o 
conector não é diferente? O conector do alimento consegue conectar no soro? 
Todos: Não. 
"()!
!
Coordenadora: Então, isso é uma medida universal. Ele não conecta. Nem que 
você queira errar você não consegue. 
Número 3: o conector da sonda nasoenteral ele tem o calibre, o diâmetro um 
pouquinho maior, então ele não entra. 
Coordenadora: Isso é uma medida de segurança do paciente. 
Número 4: Mas o equipo de água que a gente coloca no paciente é o mesmo de 
soro. 
Coordenadora: Mas assim.. se o de alimento não entra já é uma medida... isso é 
uma recomendação universal. Isso é uma regra muito fácil, que se diz que o errar 
tem que ser mais difícil . Tem que ser muito difícil errar, tem que ser mais difícil. 
Número 2: A cor do equipo também é diferente. 
Coordenadora: Então vocês conhecem medidas, talvez vocês não saibam o nome. 
Vocês conhecem e usam medidas. Outra coisa que vocês usam pra evitar erros, pra 
manter a segurança do paciente que vocês lembraram? 
Número 2: na administração de hemoderivados é feita a conferência por duas 
pessoas, é uma regra. 
Número 8: Na UTI também, as bombas de infusão são identificadas com letras 
grandes, com caneta grande, caneta piloto né.. tipo de medicação, o que esta 
correndo né, pra tentar diferenciar, pra chamar a atenção né e.. uma coisa que a 
gente sempre presta atenção, ontem eu tive na unidade coronariana... duas Sonias 
e duas Nilzas internadas juntos, no mesmo quarto, a gente teve a atenção de estar 
mudando essas pacientes né, porque todo cuidado é pouco, apesar de você 
conferir, na hora pode haver um erro, então separa do quarto, é uma das atenções 
que a gente tem. 
Coordenadora: E essa coisa de escrever em letras... todas essas medidas, quem 
criou essas medidas aqui? Existe um protocolo? Quem escreveu isso? Quem 
inventou isso ai? Veio de fora? Ta escrito? Tem um... como que é? Tem um 
protocolo? 
"("!
!
Número 5: A identificação das bombas foi o próprio pessoal da enfermagem, pra 
facilitar o manuseio, foi a enfermagem. 
Coordenadora: Foi um protocolo criado pela enfermagem? 
Número 5: uma rotina. 
Número 3: Foram criados protocolos a partir de reuniões com as enfermeiras, 
multidisciplinar, as vezes a respeito de um assunto específico. 
Coordenadora: da necessidade... 
Número 3: diante da necessidade que surgia, dos problemas que apareciam, houve 
a necessidade de estar se reunindo e uma vez por ano esse protocolos são 
revisados, é dividido pelos enfermeiros e se discute a necessidade de mudanças 
dentro do que é necessário ou até mesmo manter do jeito que está. 
Coordenadora: Então na verdade é... so não tem o nome e nem está agrupado em 
um caderninho, certinho, encapado, protocolo de gerenciamento de risco. Ok? 
Talvez até esteja e a gente aqui não esta sabendo, mas vocês estão contando de 
normas que são muito claras e tidas como normas de gerenciamento de risco e que 
proporcionam segurança ao paciente, todas elas são claramente normas de 
gerenciamento de riscos, isso é muito claro. Quando a gente conversa, o que que 
vocês pensam em coisas que poderiam dar mais segurança pros pacientes daqui, 
ocorre alguma idéia? A gente conversando, alguma coisa que vocês comecem a 
imaginar, coisas mínimas que poderiam minimizar, acontecer menos, ou não 
acontecer? 
Número 6: Que o resto do hospital fizesse as coisas mínimas que a UTI faz, seria 
importante. 
Coordenadora: é por isso que nos escolhemos a UTI, porque a gente sabe que 
num grupo pequeno e fechado e de cuidados intensivos esse tipo de procedimento é 
muito mais pensado e gerenciado, ou seja, que esses pequenos cuidados que são 
feitos na UTI fossem instituídos pra todo hospital. Você possibilidade de execução 
disso pra todo hospital? 
"((!
!
Número 6: Vejo, mas tem que ter muita boa vontade, por que o hospital tem uma 
certa idade e as pessoas que faziam isso lá fora acabaram saindo, aposentando.. E 
as pessoas que entraram, as novas, não estão preparadas... 
Coordenadora: teria que fazer um trabalho educativo, entendi. 
Número 4: igual o numero 6 falou, eu acho assim que também, hoje é um campo 
assim...da enfermagem, muito assim.. mais fácil de fazer, mais em conta, então a 
turma faz pra arrumar um emprego mais rápido e muitos arruma serviço, mas não 
faz o seu trabalho em si com amor, não tem amor ao próximo. Auxiliar e técnico é 
mais em conta, então é mais fácil arrumar um serviço que tem mais campo aberto, 
mas hoje tem muita gente nas escolas sem orientação fundamental e acaba 
esquecendo que alem de você cuidar você tem que se por no lugar do paciente, 
amanha pode ser eu, como que eu vou querer que seja cuidado a minha pessoa, 
então a gente vai cuidar do paciente de uma forma que a gente possa coloca 
alguém da família. Então eu acho assim, que tudo tem que ser feito com amor, 
carinho e dedicação no paciente pra que possa ter uma resposta boa do paciente. 
Número 7: Igual o número 4 falou, que é uma coisa que antigamente fazia, que é 
tão simples, que em vez de tratar o paciente como um protocolo trata como um 
humano, chama-se humanização, respeito e amor, tratar o próximo como se fosse 
seu é isso que tem que ser feito. A hora que você chega da atenção, a palavra, o 
carinho, isso as vezes vale mais do que uma medicação.. humanização. 
Número 3: por experiência própria eu acabei aprendendo que perder, entre aspas, 
cinco minutos para dar orientação ao paciente, eu vou acabar ganhando lá na frente 
com a prevenção com um monte de problemas que poderiam acontecer, então cinco 
minutos que a gente procura saber o nome do paciente, a cidade que ele veio, olha 
pra cara do paciente, sabe se ele é um senhorzinho ou se é uma criança, se precisa 
de acompanhante, se ele tem alguma doença, se ele toma algum remédio, isso evita 
problemas lá na frente. 
Coordenadora: Com certeza. 
Número 8: Vem um pouco do que o número 7 falou. Quando o paciente vem pra um 
tratamento cirúrgico o cirurgião está preocupado só naquela cirurgia em si, mas não 
busca outras coisas que ele pode acarretar um prejuízo, né pós cirurgia, então as 
"(*!
!
vezes uma informação, e de repente uma comunicação melhor, isso pode evitar até 
que esse paciente possa retornar depois, caso haja essa comunicação a gente 
consegue impedir que o paciente volte pro hospital pra ta reparando ou até pra ta 
fazendo alguma.. corrigindo alguma falha. 
Número 4: Eu acho assim.. que a gente tem que sempre escutar o paciente, as 
vezes através de delírios que ele ta tendo ou confusão, ele sempre fala alguma 
coisa que você pode fazer por ele pra ajudar né, então assim... eu acho que a gente 
tem que ter cuidado, a enfermagem, o médico, com as palavras que vai falar, que 
jeito que vai abordar. Teve um caso comigo mesmo que aconteceu, que eu precisei 
ser internada num hospital, não aqui, mas fui internada no hospital, a enfermeira 
simplesmente falou assim pra mim é... eu tava com muita dor, tava sangrando muito, 
e ela falou assim: ninguém mandou você abortar. Então assim... eu acho assim... 
que a enfermagem tem que ter uma estrutura, desde umenfermeiro, técnico ou 
auxiliar e te o respeito pelo ser humano, ela não sabia o que tinha acontecido pra ela 
chega e falar, eu acho assim que hoje o que está faltando é toda a dedicação 
mesmo, amor, não importa o seu problema na casa, você deixa na casa seu 
estresse, você vem trabalhar com a cabeça limpa, pra dar a atenção pro paciente. 
Número 3: surgiu varias vezes aqui nesse grupo a palavra comunicação, mas eu 
acho importante colocar a seguinte coisa que comunicação é a gente, nós 
profissionais falarmos mais termos certeza que o nosso cliente, paciente, entendeu o 
que a gente falou, as vezes a gente fala fala fala fala e a pessoa não tem condições 
de entender da maneira que a gente falou, então a gente tem que saber abordar 
esse cliente, paciente, o acompanhante, quem quer que seja. 
Coordenadora: O número 6 fez uma sugestão de essas medidas que já são 
medidas de gerenciamento de risco que já são utilizadas na UTI serem estendidas 
pra todo hospital. Como vocês sugerem que a gente viabilize isso pra todo hospital, 
vocês tem alguma idéia. Como que a gente começaria a fazer isso, um trabalho de 
propagar isso pra todo hospital. 
Número 3: através de palestras expondo o que que acontece, o que que dá certo 
em um determinado setor do hospital é.. abordando o restante do hospital da 
necessidade de readequações de repente o que serve pra um lugar pode não servir 
"(+!
!
pra outro num primeiro momento e num segundo momento eu acho que cobrança 
também do que foi proposto pra não ocorrer o risco que cair em desuso. 
Coordenadora: Só uma pergunta. Você parte do principio que essas rotinas, esses 
protocolos que estão instituídos na UTI não são de conhecimento de profissionais 
nos outros setores do hospital? 
Número 3: Não de totalmente, eu acho que em parte do que se acontece dentro da 
UTI tem esse conhecimento e tem partes que não. 
Coordenadora: As enfermeiras de outros setores conhecem? 
Número 3: Não saberia te responder. Eu acho que sim. 
Coordenadora: Você acha que sabem? 
Número 3: Mas não tenho como afirmar. 
Coordenadora: Então começaríamos talvez com as enfermeiras? Talvez 
começando a propagar a idéia. 
Número 3: Um exemplo simples é aquela tampinha verde que tem lá no acesso 
venoso do paciente, a gente vai fazer a medicação tira aquilo ali, administra a 
medicação, faz a limpeza e coloca-se outra limpa e a gente anda por setores que a 
gente vê gavetas abarrotadas daquilo ali. Então, uma coisa tão simples... 
Coordenadora: Guarda e volta pro paciente? 
Número 3: Eu acho que sim, pra se ter tanta tampinha abarrotada em gavetas, 
tampinhas guardadas, pressupõe-se que se faz essa coisa... 
Número 6: No tempo que eu estava diretor, eu fiquei de 96 a 2006, eu fazia por 
período, eu tirava um funcionário da UTI durante um mês e pegava um funcionário 
do setor, esse funcionário da UTI, cada plantão podia ser um ta, mas sempre tinha 
um funcionário de fora que vinha e ficava na UTI durante um mês e pouco, agora eu 
não lembro direito quanto tempo. No começo queriam me matar, porque falavam: eu 
faço trabalho na maternidade UTI não tem nada haver com as minhas coisas. 
Depois passou uma época que falavam que agora que eu sei UTI eu posso 
encontrar uma coisa melhor em outro lugar ou até mesmo aqui. Então teve uma 
"(#!
!
resistência a principio, mas depois teve uma melhora de qualidade pra todo mundo, 
porque muito mais fácil pro setor esse funcionário pegar o ritmo da UTI e depois 
levar pra fora do que só fazer palestra... não to desmerecendo, é importante 
também, talvez no inicio pra mostrar, mas é plantar esse funcionário lá, daí ele leva 
pra fora... 
Número 5: o grande problema é que os funcionários novos tem medo estrondoso da 
UTI então raramente eles aceitam vir ficar, já teve caso deles chorarem, se 
recusarem vir trabalhar na UTI, eles acham é um ambiente fechado, que é uma 
coisa muito... não sei, tem medo de trabalhar. 
Coordenadora: Não é que eles acham, é um ambiente fechado. 
Número 6: É um ambiente fechado, mas é porque eles não sabem... 
Número 5: Então eu acho que é isso, até daria certo fazer o treinamento do pessoal 
pra essa troca se o pessoal fosse, se dispusesse a isso, tem muita recusa nisso. 
Coordenadora: Então nós temos já duas idéias que se colocadas pra comunidade 
é.,. pra discutir seria muito interessante, uma delas é palestra, que eu assim... não 
sou grande apaixonada e a outra é a sugestão do número 6. 
Número 3: Já fiz essa experiência que o numero 6 sugeriu e percebi que após esse 
funcionário retornar ao seu setor de origem apresenta uma melhora na qualidade no 
trabalho, uma maior segurança nas atividades, muito válido. 
Número 2: é o que o 3 citou, realmente é válido mesmo, você observa-se uma 
melhora mesmo. O legal é que o 6 citou da possibilidade de ta lá, por que as vezes 
só o que você fala não adianta, mas você ta ali no trabalho mesmo as vezes acaba 
ate superando aquela expectativa negativa. Então é uma coisa que é legal assim de 
repente se pudesse fazer esse trabalho teria um retorno legal. 
Número 7: o importante é a captação de toda equipe que esta fora, não só o auxiliar 
e o técnico, mas o próprio enfermeiro, porque se esse enfermeiro ele não entra, 
quando o técnico sai lá fora ele acha que sabe mais do que... então a captação tem 
que correr de toda equipe. 
Coordenadora: Interessante. 
"($!
!
Número 8: Como eu cubro férias, cada mês eu to num setor diferente né, cubro 
internação, cubro UTI, então é... principalmente na internação, aqui também... tem a 
reunião mensal dos enfermeiros com a coordenadora, então os problemas são 
passados né, tem que chegar até a coordenadora também, os enfermeiros, pra ser 
discutido e ser cobrado da equipe né. Porque igual... o caso das tampinhas foi 
passado em reunião né não sei se algum setor não esta fazendo, mas é.. isso foi 
orientado e os setores que eu estou passando eu estou vendo que esta 
acontecendo a troca, e quanto eu passo eu estou orientando e reorientando, não é 
só uma abordagem única, tem que ser diário, sempre o enfermeiro que é 
responsável pela equipe ali do setor tem que sempre estar abordando sua equipe e 
cobrando, não adianta só uma reuniao mensal e falar uma vez que esquece, tem 
que sempre estar cobrando, sempre estar incentivando e praticando... O enfermeiro 
que esta responsável pela equipe tem que ter a consciência que tem que sempre 
estar chamando né, sempre né. 
Coordenadora: mais alguma coisa? Temos aqui uma brigada de gerenciamento de 
risco. É? Temos aqui uma brigada de gerenciamento de risco? Sinto que temos... Se 
precisarem tem duas voluntárias. Obrigada, muito bom. 
 
!
	Pré textuais
	Textuais
	Pós textuais