MXIV Tutoria 5 (SAHOS)

Prévia do material em texto

1	CARACTERIZAR SAHOS. (PREVALÊNCIA, CAUSAS, DIAGNÓSTICO E IMPORTÂNCIA CLíNICA)	3
1.1	Sono normal	3
1.2	Definição de SAHOS	4
1.3	Prevalência	6
1.4	Etiologia	8
1.5	Diagnóstico	11
1.6	Importância clínica	16
2	IDENTIFICAR AS FORMAS DE TRATAMENTO DA SAHOS.	18
2.1	Medidas comportamentais (obesidade, posição de dormir, álcool, tabagismo, ansiolíticos e higiene do sono)	19
2.2	Método Físico- Mecânico	21
2.2.1	Aparelhos intrabucais	21
2.2.2	CPAP	21
2.3	Tratamento Cirúrgico (Traqueostomia, Cirurgia Nasal, Uvulopalatoplastia e Uvulopalatofaringoplastia, Cirurgia Ortognatica, Osteotomia Mandibular com avanço no genioglosso, Canalização da Língua.)	22
3	DESCREVER OS APARELHOS UTILIZADOS PARA O TRATAMENTO DA SAHOS.	27
3.1	Característica dos AIO	37
3.2	Indicações	39
3.3	Aparelhos Retentores de Língua (ARL)	40
3.4	Aparelhos Elevadores de Palato (AEP)	41
3.5	Aparelhos De Avanço Mandibular (AVM)	42
3.6	Aparelho anti-ronco (AAR-ITO)	45
CARACTERIZAR SAHOS. (PREVALÊNCIA, CAUSAS, DIAGNÓSTICO E IMPORTÂNCIA CLíNICA)
Sono normal 
SOBRE O SONO 
A estrutura normal do sono é composta de 5 fases: estágios 1, 2, 3, 4 do sono lento ou NREM (Non Rapid Eyes Moviment = sem movimentos oculares rápidos) e sono paradoxal ou REM (Rapid eyes moviment = movimentos oculares rápidos).
Estes estágios são cíclicos e apresentam alterações fisiológicas e comportamentais específicas nos quais o sono e a vigília se alternam no tempo durante a noite. Normalmente, em um adulto que dorme cerca de 7 a 8 horas, ocorrem cerca de 4 a 6 ciclos por noite, sendo necessários cerca de 70 a 120 minutos para completar cada ciclo. 
A Síndrome da Resistência das Vias Aéreas superiores (SRVAS) e a Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) são consideradas transtornos respiratórios do sono que afetam a população geral com capacidade de fragmentar a arquitetura do sono, devido aos recorrentes microdespertares noturnos e às pausas respiratórias que, por conseqüência, poderão acarretar alterações funcionais, neurocognitivas e psicossociais Artigo - Condutas terapêuticas para tratamento da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e da Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS) com enfoque no Aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO). R Dental Press Ortodon Ortop Facial. Maringá, v. 10, n. 4, p. 143-156, jul./ago. 2005
O estágio REM ocupa apenas 20% do total de horas dormidas, mas é tão importante que todo o resto do sono foi batizado de não-REM. Neste estágio, o fluxo sanguíneo, frequência cardíaca, respiração, temperatura e pressão sanguínea aumentam, e os olhos se movem rapidamente. 
O primeiro período REM ocorre de 70 a 110 minutos (período de latência) após o início do sono e tem normalmente de 5 a 15 minutos de duração. 
Os episódios de obstrução e apneia ocorrem em todos os estágios do sono, mas especialmente no estágio II do sono não-REM e durante o sono REM, quando as apneias tendem a ser mais longas. 
Artigo - Tratamento Com Aparelho Intra-Oral Da Síndrome Obstrutiva Do Sono (Sahos): Relato De Caso. Revista Odontológica De Araçatuba, V.39, N.1, P. 33-38, Janeiro/Abril, 2018
Na fase do sono REM, acontece o descanso profundo e liberação de hormônios, além do repouso da mente. É uma fase de extrema importância para a recuperação da energia física. Nela também é quando acontece uma intensa atividade cerebral e a consolidação da memória.
Definição de SAHOS
A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é um distúrbio respiratório crônico, progressivo, incapacitante e com graves repercussões sistêmicas. Caracteriza-se por colapsos recorrentes da região faríngea durante o sono, em consequência ao posicionamento posterior da língua, resultando em redução substancial (hipopneia) ou completa cessação (apneia) do fluxo de ar para os pulmões durante o sono. O indivíduo tenta respirar até a hipoxemia e desperta em seguida, ocorrendo desobstrução das vias aéreas superiores (VAS) e o adormecimento até a repetição do evento. 
A condição se agrava com o passar da idade e o aumento do peso, sendo mais frequente no gênero masculino. Apesar de tratar-se de uma condição médica, o cirurgião-dentista tem um envolvimento fundamental no diagnóstico e tratamento da SAOS e os sintomas associados. A terapêutica abrange desde medidas conservadoras ou clínicas até procedimentos não conservadores ou cirúrgicos.
 Artigo -A Odontologia na síndrome da apneia obstrutiva do sono: diagnóstico e tratamento. Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 72, n. 1/2, p. 87-90, jan./jun. 2015
A apneia obstrutiva do sono é um distúrbio respiratório frequente, caracterizado pela ocorrência de esforços inspiratórios ineficazes em razão da oclusão dinâmica e repetitiva da faringe durante o sono, resultando em pausas respiratórias de 10 segundos ou mais, acompanhadas ou não de dessaturação de oxigênio. Quando ocorrem sintomas diurnos, como hipersonolência entre outros, e ou mais apneias e/ou hiponeias por hora de sono, é chamada de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), ou Síndrome da Apneia Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS). Hipopneia é quando ocorre o colapso parcial da faringe, mas não chega a ocorrer a interrupção da passagem de ar. A apneia é subdividida em três tipos: central (quando a etiologia é neurológica), obstrutiva (quando a passagem do ar é impedida decorrente do colapso da via aérea superior) e mista (inicia com pausa respiratória central seguida de aumento do esforço respiratório em resposta a uma via aérea obstruída, tendo a mesma fisiopatologia e significado clínico da obstrutiva). 
Respiração oral e apneia obstrutiva do sono: integração no diagnóstico e tratamento / Marcia Angelica Peter Maahs, Sheila Tamanini de Almeida / 2017.
A Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é um distúrbio respiratório relacionado ao sono caracterizado por repetidas obstruções parciais ou completas da via aérea superior durante o sono. É uma das entidades clínicas mais comuns dentre os distúrbios do sono, afetando de 3 a 5% da população adulta. 
Artigo - ESTUDO DO NÍVEL DE CONHECIMENTO E INTERESSE DO CIRURGIÃO DENTISTA NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME DA APNÉIA/HIPOPNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAHOS). Revista Odontológica de Araçatuba, v.43, n.3, p. 12-71, Setembro/Dezembro, 2022. 
A classificação internacional dos distúrbios do sono, publicada em 1997, definiu a SAHOS como dissônia, ou seja, transtorno que leva à hipersonolência diurna ou dificuldade de iniciar ou manter o sono. 
Artigo - Condutas terapêuticas para tratamento da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e da Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS) com enfoque no Aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO). R Dental Press Ortodon Ortop Facial. Maringá, v. 10, n. 4, p. 143-156, jul./ago. 2005
Fig 1. Ilustração demonstrando a passagem normal de ar pelas vias aéreas 
Fig2.Ilustração do bloqueio da passagem de ar durante o sono
Artigo - TRATAMENTO COM APARELHO INTRA-ORAL DA SÍNDROME OBSTRUTIVA DO SONO (SAHOS): RELATO DE CASO. Revista Odontológica de Araçatuba, v.39, n.1, p. 33-38, Janeiro/Abril, 2018
Prevalência 
Dados epidemiológicos revelam que a SRVAS e a SAHOS apresentam alta incidência e prevalência, atingindo 2% da população feminina e 4% da masculina. Podem acometer qualquer faixa etária, entretanto, o pico de incidência está situado entre 40 e 60 anos. 
A SAHOS é considerada problema de saúde pública, devido às conseqüências cardiovasculares e aos riscos de acidentes ocupacionais e automobilísticos em decorrência da hipersonolência diurna que se estabelece e das decisões equivocadas que ocorrem. 
Está relacionada com a má qualidade de vida do paciente acometido, com deterioração dos aspectos neurocognitivos, refletindo negativamente no relacionamento familiar, social e no rendimento intelectual e profissional. 
Dentre as comorbidades mais freqüentes daintraorais (AIO) tem como objetivo aumentar o volume da via aérea superior (VAS) por uma manobra mecânica, seja protruindo a mandíbula ou succionando a língua anteriormente. Das quatro categorias de aparelhos que já foram utilizadas, apenas duas continuam hoje em uso: os aparelhos reposicionadores mandibulares-ARM (ou de avanço mandibular) e os aparelhos retentores linguais-ARL. As outras duas modalidades que estão em desuso são os estimuladores proprioceptivos e os elevadores de palato mole. Os estimuladores proprioceptivos foram desenvolvidos na tentativa de uma reeducação postural da língua, que se posicionaria mais anteriormente durante o sono, que não teve sua eficácia comprovada. Já os aparelhos elevadores de palato mole fixavam-se aos dentes superiores e mediante uma haste com um botão de resina pressionavam o palato superiormente, com o objetivo de elimi-nar a vibração deste com a passagem do ar. Esta modalidade de aparelho foi indicada apenas para ronco primário, e não tem sido utilizada pelo evidente desconforto que causa ao paciente. 
Os AIOs que parecem ter maior eficácia são os de avanço mandibular progressivo ou ajustáveis (ARMP), que apresentam ótima retenção tanto à mandíbula quanto à maxila, além de ser em de tamanho reduzido para aumentar o conforto. Estudos publicados mostram que os profissionais da área utilizam principalmente essa categoria de aparelho. 
Os parâmetros utilizados atualmente na condução do tratamento com AIO são os sugeridos pela literatura mais recente e pelos consensos e forças-tarefa. Fazem parte da abordagem odontológica a anamnese, o exame físico, a indicação do tratamento (ou contra indicação e retorno do paciente ao médico), a confecção e instalação do AIO, o retorno e manutenção do tratamento, além do acompanhamento e tratamento de possíveis efeitos colaterais, modificações no AIO e retorno ao médico para verificação da eficácia do tratamento. Para os casos em que houve sucesso com o tratamento, o acompanhamento a longo prazo se torna essencial.
Segundo Barbosa, 2010, os aparelhos intraorais fazem parte do tratamento não invasivo para o ronco e a SAHOS, são efetivos em vários níveis de intensidade desses distúrbios, principalmente níveis leves e moderados. Estes aparelhos têm como objetivo reposicionar as estruturas envolvidas e facilitar a passagem de ar. 
Os aparelhos intra-orais foram divididos em quatro grupos: 
1 - Elevadores de palato mole 
2 - Estimuladores proprioceptivos 
3 - Retentores linguais 
4 - Posicionadores de mandíbula (avanço mandibular) 
O AIO que tem tido os melhores resultados no tratamento da SAHOS são os que trabalham avançando a mandíbula. Eles promovem o tracionamento da base da língua para frente, proporcionando a abertura das vias aéreas obstruídas durante o sono.
As características desejáveis dos aparelhos orais segundo Godolfim, 2000, são: 
Produzir o efeito desejado; proporcionar avanço progressivo da mandíbula; ser seguro, não provocar danos nos tecidos bucais ou nas ATMs; não interferir com a posição anterior da língua; não provocar alterações ortodônticas; ser confortável, não causar incômodo para o paciente; estabilizar a posição mandibular não permitindo abertura excessiva da boca; ter boa retenção, não se deslocar durante a noite; permitir mobilidade mandibular; baixo custo.
 Ferzelli, 2010, afirmou que o o aparelho intraoral deve ser confortável e de fácil manuseio para que o paciente se adapte com maior facilidade. Se necessário, um componente pode ser adicionado para tornar o dispositivo ajustável, fazendo com que a mandíbula seja movida apenas na medida em que é necessária para amenizar o ronco e eliminar os riscos da SAHOS.
O uso desses aparelhos tem algumas restrições e limitações, já observadas clinicamente que são: impossibilidade de ancorar o aparelho, por número insuficiente de dentes, próteses extensas com suporte deficiente, ou problema periodontal avançado, com mobilidade dental ou perda óssea acentuada (superior a 30%). 
Obrigatoriamente precisamos de suporte dentário para a retenção do aparelho, sendo preconizado que o paciente tenha entre 8 e 10 dentes em cada arcada. 
Outras restrições são: indivíduos com problemas de ATM, pessoas em crescimento, com tendência a náuseas ou vômitos e desmotivados.
egundo Almeida, 2002, os pacientes preferiram significativamente o uso do aparelho protrusor mandibular do que o uso do CPAP, mesmo aqueles em que a eficácia do CPAP foi melhor do que a do aparelho intra-oral. Artigo - TRATAMENTO COM APARELHO INTRA-ORAL DA SÍNDROME OBSTRUTIVA DO SONO (SAHOS): RELATO DE CASO. Revista Odontológica de Araçatuba, v.39, n.1, p. 33-38, Janeiro/Abril, 2018.
Indicações 
INDICAÇÕES DO AIO
Podemos separar as indicações para terapia com AIO em primárias e secundárias. Pacientes com Ronco primário, Síndrome de resistência de via aérea superior (SRVAS) e SAOS leve à moderada têm indicação primária para uso de AIO. A indicação secundária inclui pacientes com SAOS moderada à grave que não aceitamo CPAP; que são incapazes de tolerar o tratamento com CPAP; em que houve falência no tratamento com CPAP ou comportamental e como coadjuvante ao tratamento cirúrgico. Sendo confirmada a indicação do AIO, deve-se optar entre um aparelho reposicionador mandibular (ARM) ou um retentor lingual (ARL). Os ARMs de ajuste progressivo apresentam hoje evidência científica tanto para ronco, como para SAOS, enquanto que os ARLs possuem evidência somente para ronco, especialmente em condições de edentulismo.
CONTRAINDICAÇÕES DO AIO
Algumas condições devem ser investigadas e, se necessário e possível, tratadas antes do início do tratamento com aparelhos intraorais, como doença periodontal ativa e disfunção temporomandibular (DTM). A princípio, o tratamento com AIO está contraindicado para pacientes com doença periodontal ativa e/ou disfunção temporomandibular não tratada, assim como para pacientes com apneia predominantemente do tipo central. Assim podemos resumir as contra-indicações em três principais: 
1. Doença periodontal ativa ou perda óssea acentuada. 
2. Disfunção temporomandibular grave. 
3. Quadro de apneia do sono predominantemente central. 
Pacientes com respiração bucal podem ter muita dificuldade na utilização do aparelho retentor de língua, o que ocorre em menor proporção com os reposicionadores mandibulares, em razão de muitos destes possuírem uma pequena abertura anterior. Nestes casos, pode ser feita uma tentativa de uso de um retentor lingual específico, denominado “Tongue Retaining Device” (TRD) com tubos acessórios que ajudam na respiração bucal. Entretanto, o melhor caminho é procurar uma avaliação otorrinolaringológica para obter informações precisas quanto ao quadro de obstrução de via aérea do paciente e indicar se há necessidade de reparo cirúrgico do detalhe anatômico que dificulta a respiração nasal.
OBJETIVOS DO AIO 
Pacientes com ronco primário sem SAOS ou SRVAS: reduzir o ronco a um nível subjetivamente aceitável. Pacientes com SAOS: resolução dos sinais e sintomas clínicos e normalização do IAH, da saturação de oxiemoglobina e fragmentação do sono.
Respiração oral e apneia obstrutiva do sono: integração no diagnóstico e tratamento / Marcia Angelica Peter Maahs, Sheila Tamanini de Almeida / 2017.
Aparelhos Retentores de Língua (ARL)
1) Aparelhos Retentores de Língua (ARL) (Fig. 1): são dispositivos confeccionados com material flexível que tracionam a língua por sucção mantendo-a anteriorizada por meio de bulbo localizado na região dos incisivos superiores e inferiores. 
Esse aparelho se apoia sobre os dentes, próteses parciais e totais ou rebordo alveolar, também pode ser indicado para pacientes que possuem língua volumosa e com limitação no movimento de protrusão, menor que 5 mm, nesses pacientes o avanço progressivo mandibular dos aparelhos reposicionadores mandibulares fica inviável.
Os retentores linguais não possuem efeitos colaterais, mas o que se observa eventualmente é a queixa de salivação excessiva pelo volume do aparelho na boca, dormência na língua devido à pressãonegativa exercida sobre a mesma e a falta de retenção no qual facilita que o dispositivo solte durante a noite. Artigo - ESTUDO DO NÍVEL DE CONHECIMENTO E INTERESSE DO CIRURGIÃO DENTISTA NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME DA APNÉIA/HIPOPNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAHOS). Revista Odontológica De Araçatuba, V.43, N.3, P. 12-71, Setembro/Dezembro, 2022.
Artigo - Condutas terapêuticas para tratamento da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e da Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS) com enfoque no Aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO). R Dental Press Ortodon Ortop Facial. Maringá, v. 10, n. 4, p. 143-156, jul./ago. 2005
Artigo: Diagnóstico E Tratamento Com Aparelhos Intraorais Da Síndrome Da Apneia Obstrutiva Do Sono. Cadernos De Odontologia Do Unifeso V. 4, N.1, (2022).
Artigo: FACULDADE SETE LAGOAS Aparelhos Intraorais Para Tratamento da Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS). Faculdade Sete Lagoas. FERNANDO GRUNTHAL, São Paulo 2019. 
Aparelhos Elevadores de Palato (AEP)
2) Aparelhos Elevadores de Palato (AEP) (Fig. 2): esses possuem hastes metálicas para posterior que sustentam botão de acrílico em sua extremidade para elevar o palato mole e impedir a queda da úvula em direção à orofaringe. Estão em desuso devido ao desconforto e ao reflexo de vômito que provocam.
Artigo - Condutas terapêuticas para tratamento da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e da Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS) com enfoque no Aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO). R Dental Press Ortodon Ortop Facial. Maringá, v. 10, n. 4, p. 143-156, jul./ago. 2005
Aparelhos De Avanço Mandibular (AVM)
3) Aparelhos de Avanço Mandibular (AAM): estes dispositivos são os mais utilizados e investigados na literatura médica e odontológica. São indicados para pacientes dentados com quantidade de elementos dentários suficientes para ancoragem e retenção do dispositivo. Podem ser classificados em: a) AAM imediato: Monobloco, NAPA; b) AAM ajustáveis: Herbst, Klearway, EMA; c) AAM dinâmico: Aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO) e Dispositivo Aperfeiçoado do Aparelho Anti-Ronco (DAAR-ITO) Artigo - Condutas terapêuticas para tratamento da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e da Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS) com enfoque no Aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO). R Dental Press Ortodon Ortop Facial. Maringá, v. 10, n. 4, p. 143-156, jul./ago. 2005
O aparelho de avanço mandibular tem mostrado maior evolução, a ponto de existirem mais de 60 tipos de dispositivos que variam quanto ao “design”, tipo de material (rígido ou flexível), tipo de retenção (maxila ou maxila e mandíbula), liberdade ou não de movimento mandibular, abertura vertical anterior e a possibilidade de avanços mandibulares progressivos. Os aparelhos mais conhecidos dessa categoria são o Klearway , PM Positioner, Herbst, Silencer e TAP.
Esses aparelhos podem ser de dois subtipos: ajustáveis e não-ajustáveis. Essa última categoria está caindo em desuso pela dificuldade de trabalho e pior adaptação por parte dos pacientes. Os AIOs de avanço mandibular progressivo ou ajustáveis são os que parecem ter maior eficácia, pois apresentam ótima retenção tanto à maxila quanto à mandíbula, além de serem de tamanho reduzido para aumentar o conforto. Artigo - Estudo Do Nível De Conhecimento E Interesse Do Cirurgião Dentista No Diagnóstico E Tratamento Da Síndrome Da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva Do Sono (Sahos). Revista Odontológica De Araçatuba, V.43, N.3, P. 12-71, Setembro/Dezembro, 2022.
O aparelho mantém a mandíbula protruída, aumentando a dimensão das VAS, incluindo a hipofaringe, orofaringe e nasofaringe, melhorando passagem de ar e reduzindo a possibilidade de colapso. (GALE et al., 2000).
Discorrendo sobre os aparelhos reposicionadores mandibulares, GODOLFIM (2008), afirma que eles devem possuir as seguintes características: produzir o efeito desejado; proporcionar avanço progressivo da mandíbula; ser seguro, não provocar danos à articulação temporomandibular (ATM); não interferir com a posição anterior da língua; não provocar alterações ortodônticas; ser confortável e não causar incômodo para o paciente; estabilizar a posição mandibular não permitindo abertura excessiva da boca; ter boa retenção, não se deslocando durante o sono; permitir mobilidade mandibular e baixo custo. Afirmam que os AIOs têm tido excelentes resultados mesmo em casos mais graves, chegando à resolução total em mais de 60% dos casos.
Assim, sendo utilizado para tratamento do ronco primário, reduzindo e/ou eliminando-o. O aparelho apresenta muita segurança em relação à integridade das articulações temporomandibulares e, clinicamente, pacientes com problemas articulares tendem a apresentar melhoras com o seu uso (JUNIOR et al., 2017). 
Artigo: FACULDADE SETE LAGOAS Aparelhos Intraorais Para Tratamento da Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS). Faculdade Sete Lagoas. FERNANDO GRUNTHAL, São Paulo 2019. 
Artigo: Faculdade Sete Lagoas Aparelhos Intraorais Para Tratamento Da Síndrome Da Apneia E Hipopneia Obstrutiva Do Sono (Sahos). Faculdade Sete Lagoas. Fernando Grunthal, São Paulo 2019. 
São confeccionados de material rígido ou flexível, com ou sem cobertura oclusal total, os splints podem ser em uma ou duas peça, o avanço pode ser feito em um único momento ou de forma progressiva (7). O dispositivo deve ter boa adaptação e retenção em ambos os arcos. A mudança de postura mandibular deve ser a menor possível, porém capaz de produzir os efeitos desejados, assim, protegendo os dentes, suas estruturas de suporte e as articulações temporomandibulares (ATMs) (2). Podem ser aparelhos fixos, os quais realizam o avanço imediato em passo único, fixam a mandíbula nos sentidos horizontal e vertical como, por exemplo: Monobloco; aparelhos dinâmicos, que efetuam avanço fisiológico com liberdade mandibular, tendo como modelo o dispositivo aperfeiçoado do aparelho antirronco; aparelhos ajustáveis, que executam o avanço gradativo e permitem movimentos mandibulares com restrição, exemplo: Herbst modificado, Klearway e Bionator de Balters.
Os dispositivos ajustáveis são mais confortáveis por proporcionarem avanço mandibular de acordo com o grau de obstrução do paciente e à sua capacidade de adaptação fisiológica, liberdade mandibular, acomodação e o descanso da musculatura e a diminuição do risco de lesões nas ATMs (1). O desconforto dentário, articular, muscular e a hipersalivação são comumente relatados, acompanhados dos efeitos colaterais oclusais leves que normalmente não geram incômodos aos pacientes
O acompanhamento odontológico deve ser a cada seis meses no primeiro ano e, depois, anualmente. O intuito é monitorar a adesão, avaliar a deterioração ou o desajuste do aparelho, a saúde das estruturas orais, a integridade da oclusão e abordar os sinais e sintomas da SAOS. O acompanhamento médico é feito com o intuito de reavaliação clínica periódica e polissonográfica. Artigo -A Odontologia na síndrome da apneia obstrutiva do sono: diagnóstico e tratamento. Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 72, n. 1/2, p. 87-90, jan./jun. 2015.
Aparelho anti-ronco (AAR-ITO)
Aparelho Anti-Ronco® (AAR-ITO) 
Diferentemente dos dispositivos apresentados na literatura, o Aparelho Anti-Ronco. (AARITO) possui mecanismo de ação dinâmico que atua considerando a fisiologia neuromuscular do sistema estomatognático e o sono do paciente.
Assim, permite que a mandíbula; realize todos os movimentos fisiológicos e suas combinações, quando em posição durante o sono. Esse mecanismo dependente da ação dos elásticos intermaxilares, os quais operam em sinergismo e sincronia com os músculos da mastigação, principalmente com os músculos pterigoideos laterais de ambos os lados a partir da posição de isotonia muscular.
O Aparelho Anti-Ronco® (AAR-ITO) é composto por duas bases metálicas (Cromo-Cobalto ou Níquel-Cromo) para Prótese Parcial Removível (PPR) modificadas, com opção para fios ortodônticos de aço inoxidável de secçãotransversal de 0,9mm, e duas placas miorrelaxantes (superior e inferior) de acrílico quimicamente ativado sobre cada estrutura metálica (Fig. 3 e 4). Essas placas miorrelaxantes são articuladas por intermédio de elásticos intermaxilares, em vetor Classe II (3/16” ou 1/8”), que são adaptados bilateralmente em grampos específicos localizados na região dos caninos superiores e dos molares inferiores.
É confeccionado com auxílio de articulador semi-ajustável, a partir da posição de Máxima Intercuspidação Central (MIC) (Fig. 5) obtida por meio de ajuste oclusal.
De acordo com a seqüência terápica proposta por Fairbanks e Fujita21, foi elaborado o protocolo clínico-odontológico para tratamento da SAHOS e SRVAS utilizando o Aparelho Anti-Ronco® (AAR-ITO). Por meio desse protocolo é possível selecionar previamente o desenho mais adequado ao paciente considerando, dentre outros aspectos, a presença de todos os elementos dentários ou a perda parcial dos mesmos. Conforme Ito et al.37, as contra-indicações do Aparelho Anti-Ronco® são: 1) pacientes com desordens desordens de natureza clínico-odontológica; 2) disfunção do sistema estomatognático em condição aguda ou subaguda e 3) pacientes não cooperadores e/ou desmotivados.
A seguir, descreveremos, o mecanismo dinâmico de ação do AAR-ITO relacionando-o com a arquitetura do sono:
1) Anteriorização mandibular dinâmica
a) Paciente em vigília: nesta fase há somente a ação dos elásticos intermaxilares em virtude da presença de tônus muscular que é uma das características do estado de consciência (Fig. 6);
b) Fase Hipnagógica: transição do estado de vigília para o estágio 1 do sono NREM: no final dessa fase, a ação dos elásticos intermaxilares promove um incremento no avanço mandibular devido ao relaxamento neuromuscular que se inicia (Fig. 7);
c) O relaxamento neuromuscular é proporcional ao aprofundamento dos estágios do sono NREM, ou seja, nos estágios 3 e 4 dessa fase do sono, esse relaxamento é maior, o que implica numa máxima anteriorização mandibular, podendo estar associado à abertura da cavidade bucal (Fig. 8);
2) Posteriorização mandibular dinâmica
Por reação à posição de anteriorização mandibular durante o sono, a mandíbula retornará para posição posterior a fim de atingir o repouso neuromuscular - isotonia (adjunta à posição de Relação Cêntrica). Antes de a mandíbula atingir a posição de descanso neuromuscular, o paciente poderá deglutir saliva, mantendo a lubrificação e a proteção dos tecidos orofaríngeos durante o sono (Fig. 9);
3) Movimentos de lateralidade
Os movimentos de lateralidade direita e esquerda completam a dinâmica do AAR-ITO permitindo que a mandíbula realize os movimentos fisiológicos, dinâmicos e suas combinações durante o sono (Fig. 10, 11).
Ao final da fase hipnopômpica (passagem do sono para a vigília), a dinâmica mandibular diminui e em seguida o paciente acorda.
ITO, F.A. et al. Condutas terapêuticas para tratamento da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e da Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS) com enfoque no Aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO). R Dental Press Ortodon Ortop Facial 143 Maringá, v. 10, n. 4, p. 143-156, jul./ago. 2005.
image5.png
image6.png
image7.png
image8.png
image9.png
image10.png
image11.jpeg
image12.jpeg
image13.jpeg
image14.jpeg
image15.jpeg
image16.jpeg
image17.png
image18.png
image19.png
image20.png
image21.png
image22.png
image23.png
image24.png
image25.png
image1.jpeg
image2.png
image3.png
image4.pngSAHOS estão as arritmias cardíacas, a hipertensão arterial sistêmica, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral 
A faixa etária, condição hormonal e o gênero são fatores relevantes nessa síndrome, uma vez que estas variáveis podem estar relacionadas com diversas causas, sintomas e conseqüências, devido à complexidade dos mecanismos neuronais que envolvem o fenômeno sono e a patogênese da SAHOS. Artigo - Condutas terapêuticas para tratamento da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e da Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS) com enfoque no Aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO). R Dental Press Ortodon Ortop Facial. Maringá, v. 10, n. 4, p. 143-156, jul./ago. 2005
Artigo: Estudos de prevalência da síndrome da apneia obstrutiva do sono na população adulta, Departamento de Doenças Respiratórias, Divisão de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Chile. Santiago, Chile. FERNANDO SALDÍAS. 2021
A SAHOS é mais comum em homens do que em mulheres de meia-idade, mas também é frequente em crianças, sendo que sua prevalência depende da população estudada. Em crianças normalmente ocorre uma combinação de hipertrofia de tecidos moles, alterações da morfologia craniofacial, problemas neuromusculares e obesidade contribuindo com o problema. Porém, a principal causa é a hipertrofia de adenoides e tonsilas palatinas. O diagnóstico e tratamento devem ser precoces para atenuar as consequências corporais e no sistema estomatognático, visando a um crescimento e desenvolvimento adequados, além de melhorar alterações neurocognitivas, cardiovasculares, metabólicas e a interação social da criança. A ERM é vista como uma ótima alternativa de tratamento ortopédico em crianças com SAHOS. Este procedimento permite o alargamento da maxila, quando indicada, através da sutura palatina mediana, levando à diminuição da resistência aérea nasal por aumentar o volume nasal e expandir indiretamente o espaço da orofaringe, através da modificação da postura lingual. 
Respiração oral e apneia obstrutiva do sono: integração no diagnóstico e tratamento / Marcia Angelica Peter Maahs, Sheila Tamanini de Almeida / 2017.
SILVA, P.M.J. et al. Síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono na infância: aspectos odontológicos. Vol. 24, n.1, 2021.
Etiologia
É uma doença de causa multifatorial não totalmente esclarecida, decorrente em parte, de alterações anatômicas das VAS e do esqueleto craniofacial associadas a alterações neuromusculares da faringe (9). 
Os fatores predisponentes são obesidade, anormalidades craniofaciais, como hipoplasia maxilomandibular, aumento do tecido linfoide da faringe, obstrução nasal, anormalidades endócrinas, como hipotireoidismo e acromegalia e história familiar (9,10). 
Dentre os fatores etiológicos, destacam-se: a hipotonicidade da musculatura (causada por uso de álcool, drogas relaxantes, sedentarismo, envelhecimento e respiração bucal), hipertrofia de tonsilas e úvula (devido à alergia, infecção ou traumatismo), posição de decúbito dorsal, macroglossia e retrognatia, hipotonia lingual e palato ogival. Artigo -A Odontologia na síndrome da apneia obstrutiva do sono: diagnóstico e tratamento. Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 72, n. 1/2, p. 87-90, jan./jun. 2015
A fisiopatologia da SAHOS é multifatorial e há fatores anatômicos, funcionais e neuromusculares envolvidos. Os tecidos moles, o tecido adiposo, a musculatura e o esqueleto craniofacial afetam diretamente a configuração e a dimensão da faringe.
Dessa forma, frequentemente observa-se pacientescom SAHOS com hipotonia lingual, macroglossia, retrognatia mandibular e/ou maxilar, micrognatia, palato ogival, arcadas atrésicas e mordida cruzada. Artigo - Estudo Do Nível De Conhecimento E Interesse Do Cirurgião Dentista No Diagnóstico E Tratamento Da Síndrome Da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva Do Sono (Sahos). Revista Odontológica de Araçatuba, v.43, n.3, p. 12-71, Setembro/Dezembro, 2022.
A obstrução das vias aéreas superiores durante o sono ocorre devido ao estreitamento dessas vias, que se estende desde a nasofaringe até a porção inferior da hipofaringe. A interação entre fatores fisiológicos e alterações anatômicas dessa região, são fundamentais para compreender a patogênese da SAHOS. 
Inúmeras causas têm sido sugeridas para elucidar a fisiopatologia desse transtorno, como: alterações nas estruturas craniofaciais; alterações no comando ventilatório; glossoptose; obesidade (aumento de tecido adiposo no tronco superior e na região cervical); volume aumentado de secreções respiratórias, hipertrofia de amígdalas e/ou adenóides, fatores extrínsecos tais como álcool, tabaco e drogas que deprimem o sistema nervoso central, além de componentes genéticos
Soma-se a isso, a posição de decúbito dorsal e a ação da gravidade que favorecem a pitose do músculo genioglosso em direção à parede posterior do conduto faríngeo, caracterizando o colapso na orofaringe
Em indivíduos com predisposição para a SAHOS, a pressão intraluminal negativa produzida pela contração diafragmática, em detrimento do esforço inspiratório, agrava a obstrução, evoluindo para apnéia. Em decorrência do quadro apnéico, se desenvolve hipoxemia. Esses, estimulam o sistema nervoso central, que, por meio dos quimiorreceptores e mecanorreceptores, irão ativar núcleos da formação reticular do tronco cerebral levando ao despertar e por conseguinte, acionarão os músculos abdutores da faringe desobstruindo a mesma e permitindo o retorno do fluxo aéreo. Quando o paciente volta a dormir, os músculos relaxam e todo o processo se inicia novamente repetindo-se por várias vezes ao longo da noite. Artigo - Condutas terapêuticas para tratamento da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e da Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS) com enfoque no Aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO). R Dental Press Ortodon Ortop Facial. Maringá, v. 10, n. 4, p. 143-156, jul./ago. 2005
Idade
A prevalência da SAHOS também aumenta com a idade, independentemente de outros fatores de risco, como sobrepeso e obesidade. é evidente a clara associação que existe entre a idade e a prevalência de SAHOS em ambos os sexos. Além disso, a prevalência de SAHOS em mulheres aumenta significativamente após a menopausa
O índice de apneia hipopneia aumenta nos idosos, mas não está necessariamente associado à sonolência diurna, o que dificulta a interpretação dos resultados.
Sexo
Vinte e sete estudos populacionais relatam a associação entre sexo e prevalência. A SAHOS é mais comum em homens do que em mulheres.
A maior prevalência de SAHOS em homens tem sido atribuída aos efeitos dos hormônios sexuais nos músculos e na colapsabilidade das vias aéreas superiores, e às diferenças de gênero na distribuição da gordura corporal e na anatomia e função da faringe. Autorrelato de ronco também predomina em homens em estudos população 
Obesidade 
O sobrepeso e a obesidade são importantes fatores de risco associados ao ronco e à síndrome da apneia obstrutiva do sono; a maioria dos pacientes com SAHOS apresenta excesso de peso ou; obesidade. No estudo realizado na Região Metropolitana do Chile, é evidente a associação entre obesidade e risco de SAHOS em ambos os sexos (Figura 3).O índice de massa corporal e a relação cintura/quadril têm sido associados ao risco de SAHOS
Tem sido proposto que a obesidade promove distúrbios respiratórios do sono devido à redução da luz faríngea devido aos depósitos de gordura nas paredes da faringe, diminuição da tração longitudinal nas vias aéreas superiores e perda do estímulo ventilatório. Quase dois terços dos pacientes com SAHOS moderada a grave estavam com sobrepeso ou obesos. Isto realça a necessidade de implementar estratégias eficazes para promover a perda de peso na população para prevenir o desenvolvimento da SAHOS com as suas graves consequências para a saúde.
Artigo: Estudos de prevalência da síndrome da apneia obstrutiva do sono na população adulta, Departamento de Doenças Respiratórias, Divisão de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Chile.Santiago, Chile. FERNANDO SALDÍAS. 2021
Diagnóstico 
O diagnóstico da SAHOS é confirmado por meio da polissonografia, que classifica pelo IAH (Índice de Apneia Hipopneia) a apneia em leve (5 a 15 eventos por hora), moderada (16 a 30 eventos por hora) e severa (mais de 30 eventos por hora). Seu diagnóstico etiológico é estabelecido pela história clínica, exame físico otorrinolaringológico e exames complementares. A análise cefalométrica pode ser um dos exames complementares utilizados, pois o estreitamento do espaço aéreo faríngeo (EAF) que contribui para SAHOS pode ser quantificado neste exame. Além disso, a análise cefalométrica possibilita verificar o padrão esquelético, uma vez que a maxila e a mandíbula retrognatas, comuns em pacientes com SAHOS, contribuem para o quadro. 
O resultado obtido pela ERM, em termos de melhora da respiração, pode ser confirmado pelo exame polissonográfico realizado antes e depois da sua realização. A tomografia computadorizada e ressonância magnética obtidas antes e depois da ERM confirmam o alargamento da fossa nasal, e para verificar a abertura efetiva da sutura palatina mediana, pode-se utilizar uma simples radiografia oclusal de maxila total, e um sinal clínico comum é a abertura ou aumento de diastema entre os incisivos centrais superiores. A ERM no tratamento da SAHOS é mais eficaz em crianças e em adultos jovens, porém, nos últimos cirurgicamente assistida. Já existe a opção de utilizar distrator ósseo suportado para ERM. Em alguns casos, após a ERM, pode ocorrer deslocamento mandibular anterior espontâneo, contribuindo para ampliar o volume da orofaringe pelo reposicionamento da língua e do palato mole. Quando existe inclinação palatina excessiva dos incisivos superiores, é possível que a sua correção também possa contribuir na ampliação do volume da orofaringe, se ocorrer reposicionamento mandibular anterior espontâneo. 
Respiração oral e apneia obstrutiva do sono: integração no diagnóstico e tratamento / Marcia Angelica Peter Maahs, Sheila Tamanini de Almeida / 2017.
O diagnóstico clínico é avaliado através exame físico geral. Analisa-se as variáveis antropométricas (peso e altura), a circunferência do pescoço e a pressão arterial. Avalia-se a morfologia craniofacial de cada indivíduo, detectando-se alterações do desenvolvimento da maxila (hipoplasia) e da mandíbula (retroposição mandibular) (Figura 1) e alterações da oclusão dentária (mordida cruzada, mordida aberta, má oclusão de classe II de Angle (Figura 2), presença de palato ogival e estreitamento lateral da maxila podem sugerir um crescimento inadequado da maxila e/ou da mandíbula. (BORELA, 2009). 
No diagnóstico clínico são queixas comuns dos pacientes: fadiga, hipersonolência diurna, relatos de acidentes de trânsito ou de trabalho (em virtude da dificuldade de concentração), irritabilidade, diminuição da libido e impotência, além de cefaleia matutina (relacionada à hipercapnia noturna e alterações na pressão e no fluxo sanguíneo cerebral). (BALBANI e FORMIGONI, 1999).
O diagnóstico para SAHOS é realizado a partir da clínica do paciente e exames como a polissonografia, tornando-se o resultado eficaz.
 
Artigo: FACULDADE SETE LAGOAS Aparelhos Intraorais Para Tratamento da Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS). Faculdade Sete Lagoas. FERNANDO GRUNTHAL, São Paulo 2019. 
O cirurgião-dentista deve abranger em sua anamnese o questionário de Berlim (questionário 1) e o índice de Mallampati Modificado (tabela 1) e terá a chance de iniciar o tratamento antes que se agrave, e, juntamente a sua equipe multidisciplinar, planejar uma terapia conservadora aos seus pacientes (JUNIOR; DAL-FABBRO; BRUIN, 2011) 
Questionário De Berlim
A classificação de Mallampati modificado é uma técnica que para avaliar o tamanho da orofaringe exposta, dividindo a em quatro classes. Avaliando conjuntamente a dimensão exposta do palato mole, bordo da língua, tamanho da úvula, palato mole, tonsilas palatinas e espaço retro palatal. (POLUHA, 2015) 
Além do exame de Mallampati, é provável presenciar perímetro do pescoço maior que 40 cm, e em oclusão observar overbite, overjet e retrognática que são indícios de pacientes com SAOS (SCHELLENBERG; MAISLIN; SCHWAB, 2000).
 Na grande maioria, no exame clínico pacientes com potencial de distúrbio do sono é notório, basta observar indícios anatômicos, como hipertrofia dos pilares faríngeos, como demostrado na figura 2, úvula alongada e flácida, palato mole, hipertrofia das amígdalas, overjet, overbite, o perímetro do pescoço, são grandes determinantes de portadores de doenças como a SAOS, e associados a perguntas anexadas na anamnese torna-se pacientes selecionados para exames de polissonografia, e encaminhamento para equipe multidisciplinar (MACHADO, 2006).
Sistema De Classificação Das Vias Aéreas Mallampati
Artigo: Diagnóstico E Tratamento Com Aparelhos Intraorais Da Síndrome Da Apneia Obstrutiva Do Sono. Cadernos De Odontologia Do Unifeso v. 4, n.1, (2022).
Após avaliação clínica, é necessária a realização de um exame quantitativo específico, a polissonografia (PSG), que consiste no monitoramento de parâmetros fisiológicos durante o sono para que seja diagnosticado a gravidade, o tipo de apnéia presente, bem como alterações cardíacas, respiratórias e cerebrais. O histórico de ronco alto com hipersonolência diurna, associado ao excesso de peso, são algumas das principais justificativas para solicitação de um estudo polissonográfico, cuja interpretação é de responsabilidade médica.
Artigo - Condutas terapêuticas para tratamento da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e da Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS) com enfoque no Aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO). R Dental Press Ortodon Ortop Facial. Maringá, v. 10, n. 4, p. 143-156, jul./ago. 2005
A Polissonografia é o melhor exame para o diagnóstico dos distúrbios do sono. Por ser um exame de alta complexidade e custo elevado, não é realizada em larga escala, mas sim em grupos restritos. Esta monitorização é feita em centros de estudos dos distúrbios do sono (TOGEIRO e SMITH, 2005) 
De acordo com a Academia Americana de Medicina do Sono (AASM), é diagnosticada SAHOS quando o indivíduo apresenta no exame de Polissonografia a ocorrência de pelo menos 5 eventos de apneia, hipopneia, ou ambas, por hora de sono, através do Índice de Apneia e Hipopneia (IAH) acompanhado de diminuição da saturação de oxigênio sangüíneo menor que 85%. Este índice também é utilizado para indicar o grau de severidade da síndrome onde o índice de 5 a 15 é leve; 15 a 30 é moderada; e acima de 30 considerada severa
Artigo: FACULDADE SETE LAGOAS Aparelhos Intraorais Para Tratamento da Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS). Faculdade Sete Lagoas. FERNANDO GRUNTHAL, São Paulo 2019. 
Dela fazem parte a monitorização contínua, durante uma noite de sono, de variáveis electrofisiológicas, tais como, electroencefalograma (EEG), movimentos oculares, movimentos toracoabdominais, fluxo oro-nasal, electrocardiograma, tônus muscular e saturação de oxi-hemoglobina pela oximetria do pulso. Também são obtidos registros da posição corporal, pressão esofágica, do ronco, temperatura corporal e derivações suplementares de EGG. Esta monitorização é feita durante toda a noite, durando de 6 a 8 horas, de acordo com a elaboração do programa de registro definido previamente, baseado nos dados clínicos do paciente, em centros apropriados, em salas com temperatura constante e atenuação de sons. Artigo - TRATAMENTO COM APARELHO INTRA-ORAL DA SÍNDROME OBSTRUTIVA DO SONO (SAHOS): RELATO DE CASO. Revista Odontológica de Araçatuba, v.39, n.1, p. 33-38, Janeiro/Abril, 2018
Artigo: Critérios diagnósticos e tratamento dos distúrbios respiratórios do sono: SAOS. J. bras. pneumol. 36 (suppl 2) • Jun 2010. Scielo 
Importância clínica 
Os sintomas e sinais predominantes da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono são a cefaleia matinal, sonambulismo, ronco associado a interrupções silenciosas, comportamento anormal, cansaço,sensação de sufocamento ao despertar, irritabilidade, depressão, ansiedade, impotência sexual. Trazendo consequências como sonolência diurna, além de relevâncias ao risco de acidente no trabalho, automobilístico, déficits cognitivos e doenças cardiovasculares (POLUHA, 2015). Artigo: Diagnóstico E Tratamento Com Aparelhos Intraorais Da Síndrome Da Apneia Obstrutiva Do Sono. Cadernos De Odontologia Do Unifeso V. 4, N.1, (2022).
Sendo assim, a ortodontia e ortopedia faciais têm três atuações importantes em relação à SAHOS, a primeira é no diagnóstico etiológico da patologia, por meio da avaliação clínica dento facial e da documentação ortodôntica que inclui a análise cefalométrica, classificando a má oclusão do paciente. 
A segunda é no tratamento, podendo contribuir para a melhora do quadro, em conjunto com outros profissionais de saúde. A atuação pode ser de forma direta, realizando a expansão rápida da maxila (ERM) como alternativa de tratamento quando existe atresia maxilar transversa; ou de forma indireta, em ERM cirurgicamente assistida e/ou por meio do preparo ortodôntico para cirurgia ortognática com vistas ao avanço maxilomandibular, quando existe retrognatismo de maxila e/ou de mandíbula. 
A terceira atuação é na terapia com aparelhos intraorais para os casos com indicação médica para tal. O tratamento ortocirúrgico para correção de deformidades dentofaciais normalmente é realizado em adultos, mas, em situações especiais, também pode ser realizado em fase de crescimento. Convencionalmente, após o diagnóstico e planejamento, o tratamento ortocirúrgico apresenta as seguintes fases: ortodontia pré-cirúrgica, a cirurgia ortognática propriamente dita e a finalização ortodôntica. Este vem sendo utilizado há décadas com eficácia, porém o benefício cirúrgico só ocorre em torno de 1 ano e meio após o início do tratamento. Há alguns anos surgiu a técnica do benefício antecipado, que se chama assim por antecipar os benefícios da cirurgia que é realizada na fase inicial do tratamento, podendo proporcionar melhoras respiratórias significativas já no início em pacientes com apneia. Este apresenta como protocolo: após o diagnóstico e planejamento das fases do tratamento, instalar o aparelho ortodôntico, operar o paciente e depois realizar o tratamento ortodôntico propriamente dito. No entanto, esta técnica exige muito mais preparo e habilidade do ortodontista.
As modificações no EAF decorrentes de tratamento ortocirúrgico podem ser verificadas com medidas lineares e em área, por meio da análise cefalométrica; e medidas volumétricas, por meio da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), por exemplo. 
Respiração oral e apneia obstrutiva do sono: integração no diagnóstico e tratamento / Marcia Angelica Peter Maahs, Sheila Tamanini de Almeida / 2017.
Apesar de tratar-se de uma condição médica, o cirurgião-dentista tem um envolvimento fundamental no diagnóstico e tratamento da SAOS e os sintomas associados. A terapêutica abrange desde medidas conservadoras ou clínicas até procedimentos não conservadores ou cirúrgicos. Dentre as opções conservadoras encontram-se a utilização de dispositivos intrabucais que, quando corretamente indicados e confeccionados, permitem a supressão parcial ou total do ronco e da SAOS. Rev. Bras. Odontol. vol.72 no.1-2 Rio de Janeiro Jan./Jun. 2015. ARTIGO DE REVISÃO. A Odontologia na síndrome da apneia obstrutiva do sono: diagnóstico e tratamento. 
Em adultos, dentre as modalidades de tratamento ortocirúrgico efetivas para SAHOS, estão a expansão da maxila e da mandíbula e/ou avanço maxilomandibular (AMM). Este procedimento vem sendo indicado para pacientes com SAHOS severa, com obesidade mórbida, deficiência mandibular severa (SNBclínicas e cirúrgicas de tratamentos apresentam vantagens e desvantagens, além dos riscos, e nenhuma delas é totalmente eficiente. As intervenções cirúrgicas bucomaxilofaciais apresentam-se em uma sequência progressiva, de menor para maior grau de invasão tecidual, buscando a desobstrução diretamente nas áreas da orofaringe e, por consequência, efeitos nos espaços do naso e hipofaríngeo. As possibilidades de ganhos na permeabilidade e função das VAS compõem atitudes clínicas e cirúrgicas, envolvendo as estruturas moles (língua e freio lingual) e ósseas (esqueleto dentomaxilofacial).
Respiração oral e apneia obstrutiva do sono: integração no diagnóstico e tratamento / Marcia Angelica Peter Maahs, Sheila Tamanini de Almeida / 2017.
Medidas comportamentais (obesidade, posição de dormir, álcool, tabagismo, ansiolíticos e higiene do sono)
1.1) Posição corporal 
Alguns estudos constataram que alterações no posicionamento do corpo têm influência sobre a estrutura das vias aéreas superiores. De acordo com dados polissonográficos, pacientes que dormem em decúbito dorsal apresentam roncos mais intensos e piora no quadro de apnéia por hora de sono. Desta forma, é recomendado ao paciente dormir na posição de decúbito lateral. Pode se ainda orientar o mesmo a manter a cabeceira da cama inclinada cerca de 30 graus.
1.2) Relação entre obesidade e a SAHOS 
A prevalência da obesidade vem se tornando o maior problema de saúde da sociedade moderna. Em obesos grau 3 (mórbidos), com índice de massa corporal (IMC) igual ou superior a 40 kg/m2 , a incidência de SAHOS chega a ser cerca de 12 a 30 vezes maior quando comparada a pacientes com peso normal. Essas condições aumentam o risco de desenvolver diabetes mellitus (que está relacionada com xerostomia e infecções) e hipertensão arterial sistêmica, favorecendo o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. A redução de peso é o tratamento ideal para esses pacientes, embora a taxa de sucesso a longo prazo seja considerada pequena quando avaliamos a cooperação dos mesmos. É lícito afirmar que a redução de peso, isoladamente, possui apenas efeito parcial, principalmente quando consideramos a gravidade da apnéia.
1.3) Álcool, sedativos e tabagismo 
As bebidas alcoólicas e drogas miorrelaxantes devem ser melhor avaliadas, pois reduzem o reflexo de despertar que ocorre durante os eventos obstrutivos, devido à depressão que provocam no sistema nervoso central. Essas substâncias, além de induzirem sono de má qualidade (não reparador), aumentam a freqüência e a duração das apnéias em pacientes sindrômicos (principalmente quando em decúbito dorsal), além de suscitar predisposição ao desenvolvimento de dependência química. Em adição, deve-se estimular também a descontinuação do uso de tabaco, devido à possibilidade de provocar edema e disfunção das vias aéreas superiores, o que aumenta a resistência ao fluxo aéreo.
1.4) Higiene do sono 
A higiene do sono consiste de algumas atitudes e medidas práticas saudáveis que visam a promoção de um sono contínuo e eficiente e que seja capaz de evitar a sonolência diurna no dia seguinte. Existem algumas orientações que devem ser passadas ao paciente de forma verbal e escrita para modificar hábitos inadequados com relação ao sono
a) regularidade na hora de deitar e de despertar; 
b) adequação do tempo em que se permanece na cama em relação ao tempo necessário para manter o sono adequado para cada pessoa; 
c) exercícios físicos devem ser evitados próximo ao horário de dormir, porém mantidos regularmente todos os dias; 
d) alimentação leve com intervalo mínimo de 2 horas antes de se deitar; 
e) evitar o uso de substâncias que contenham cafeína e/ou nicotina por no mínimo 4 horas antes de dormir; 
f) limitar ao mínimo o consumo de bebidas alcoólicas; 
g) adequar o ambiente para favorecer o sono repousante, eliminando atividades incompatíveis como TV, lanches e telefone.
Método Físico- Mecânico 
Aparelhos intrabucais 
Em casos leves a moderados de SAOS a indicação de aparelhos intra-orais (AIO) é uma ótima opção. Os aparelhos intra-orais são dispositivos utilizados na cavidade oral durante o sono, modificando a posição da mandíbula, língua e outras estruturas de suporte, promovendo o aumento do calibre da via aérea com melhora importante de pacientes com ronco primário, SAOS, além de casos de síndrome de resistência de vias aéreas superiores. Os AIO também podem ser utilizados em casos de pacientes com intolerância ao uso de CPAP, após falência do tratamento com CPAP ou como terapia substitutiva de curta duração (em caso de viagens, por exemplo).
Aparelhos intra-orais (AIO). 2017.
CPAP
MÉTODO FÍSICO-MECÂNICO (CPAP) 
Existem alguns tipos de aparelhos de compressão de ar, tais como o CPAP, que foi adaptado e introduzido por Sullivan, para tratar a SAHOS. Caracteriza-se por um método físico-mecânico de injeção de ar comprimido, utilizando máscara nasal, que tem por princípio manter a pressão positiva e contínua nas vias aéreas, desobstruindo a passagem de ar durante o sono. Apesar de eficiente, o CPAP apresenta baixa adesão a longo prazo Artigo - Condutas terapêuticas para tratamento da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e da Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS) com enfoque no Aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO). R Dental Press Ortodon Ortop Facial. Maringá, v. 10, n. 4, p. 143-156, jul./ago. 2005
Existem vários modelos de CPAP, que são indicados principalmente nos casos de apnéias moderadas ou graves, sendo receitadas pelo médico especialista do sono, e ajustada por um fisioterapeuta, processo esse chamado de titulação. Artigo - TRATAMENTO COM APARELHO INTRA-ORAL DA SÍNDROME OBSTRUTIVA DO SONO (SAHOS): RELATO DE CASO. Revista Odontológica de Araçatuba, v.39, n.1, p. 33-38, Janeiro/Abril, 2018
O CPAP gera e direciona um fluxo continuo de ar de 40 a 60 l/min. O fluxo de ar produzido é responsável por vencer o colapso das vias aéreas superiores, finalmente chegando aos pulmões para realizar as trocas gasosas. O BIPAP tem a vantagem de possuir ajuste de pressão inspiratória e expiratória independente, que possibilita ajustar um nível pressórico menor durante a expiração, isso ajuda a reduzir o desconforto nos seios da face, no tórax e a dificuldade em dormir. São altamente eficazes em curto prazo, indicados para todos os casos de apneia. Apesar de eficiente, os injetores apresentam baixa adesão, por ser relativamente invasivo e exigir alto nível de cooperação. Artigo -A Odontologia na síndrome da apneia obstrutiva do sono: diagnóstico e tratamento. Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 72, n. 1/2, p. 87-90, jan./jun. 2015
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
Uma grande variedade de medicamentos está sendo testada para tratar a SAHOS, porém os resultados obtidos ainda não são conclusivos.
A eficácia do tratamento farmacológico ainda não é clara na literatura. Algumas medicações atuam sobre a SAOS principalmente através de dois mecanismos: alterando a distribuição dos estados do sono ou ativando os músculos inspiratórios das vias aéreas superiores. Entre as drogas mais citadas estão os antidepressivos tricíclicos (ADT) e os agentes serotoninérgicos, os quais diminuem consideravelmente a etapa REM do sono e reduzem o índice de apneia e hipopneia (IAH) durante o sono não REM, respectivamente. Artigo -A Odontologia na síndrome da apneia obstrutiva do sono: diagnóstico e tratamento. Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 72, n. 1/2, p. 87-90, jan./jun. 2015
Tratamento Cirúrgico (Traqueostomia, Cirurgia Nasal, Uvulopalatoplastia e Uvulopalatofaringoplastia, Cirurgia Ortognatica, Osteotomia Mandibular com avanço no genioglosso, Canalização da Língua.)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Existem alternativas de tratamento baseadas na indicação de alguns procedimentos cirúrgicos.
4.1) Traqueostomia: foi o primeiro e mais eficaz método terapêutico utilizado para tratar a SAHOS grave (IAH>30), entretanto, está relacionado com complicações médicas (infecções, sangramento, irritação, dor) e problemas psicossociais. No momento a sua indicaçãofica restrita aos casos de intolerância ao CPAP e SAHOS grave associado à obesidade grau III com hipoxemia grave (SatO2 30) em que o sítio obstrutivo se localiza na hipofaringe. O IMC elevado (maior que 38 kg/m2) não é considerado critério de exclusão para essa técnica. O avanço maxilo-mandibular também pode ser utilizado como opção de resgate para o avanço do genioglosso e para a uvulopalatofaringoplastia, nos casos de SAHOS leve e moderada. A complicação mais comum desta cirurgia é a parestesia transitória do nervo alveolar inferior.
4.5) Osteotomia mandibular com avanço do genioglosso: o objetivo dessa cirurgia é ampliar o espaço aéreo retrolingual. É indicada para os casos de obstrução retrolingual, retrognatia mandibular (contínuo e por tempo indefinido. Para pacientes com Ronco primário é recomendado o acompanhamento clínico do tratamento com AIO, sem necessidade de acompanhamento polissonográfico. Nos casos de pacientes com SRVAS ou SAOS (com qualquer gravidade), é fundamental o acompanhamento polissonográfico com o AIO na posição final para assegurar o benefício terapêutico satisfatório. Após os ajustes finais e comprovação da eficácia com a polissonografia recomendamos acompanhamento odontológico a cada seis meses no primeiro ano e depois anualmente. O intuito é monitorar a adesão, avaliar deterioração ou desajuste do AIO, avaliar a saúde das estruturas orais, incluindo a oclusão, e abordar os sinais e sintomas da SAOS. O acompanhamento médico também é indispensável com reavaliação clínica periódica e polissonográfica quando o médico julgar necessário.
EFEITOS COLATERAIS
Um ponto importante a ser levado em consideração na escolha do tratamento com AIO é a possibilidade de efeitos colaterais, já que estes são frequentes e podem levar opaciente a abandonar o tratamento. A maioria dos efeitos colaterais que surgem no início do tratamento pode ser facilmente resolvida, pois apresenta baixo grau de desconforto e tende a desaparecer comum bom manejo e acompanhamento. Dentre eles, podemos citar: salivação excessiva, boca seca, irritação na mucosa, alteração oclusal matutina, desconforto dentário e muscular. 
Entretanto, há efeitos colaterais que surgem a longo prazo, e podem levar
a alterações dentárias e esqueléticas, e também na forma de dor e desconforto temporomandibular. Tais queixas merecem atenção e devem ser bem administradas para evitar que o paciente abandone o tratamento. Os mais frequentes efeitos colaterais relacionados com a interrupção do tratamento são: dificuldade para mastigar com dentes posteriores, boca seca, cefaleia matutina, desconforto dentário, diastemas, desconforto na língua, desconforto mandibular e movimentação dentária.
Felizmente, não há evidência científica que esse tratamento cause repercussões indesejáveis sobre a ATM (articulação temporomandibular). Quadros de DTM (disfunção temporomandibular) causados pelo tratamento são raros, e quando ocorrem são, em geral, de origem muscular, e não há evidência que o desconforto permaneça nos indivíduos que utilizam o aparelho a longo prazo. Em estudos que avaliaram o uso do AIO por 6 meses, 1 ano, 2 anos e 5 anos não se observou aumento da frequência de DTM.8,14 Por esse motivo, a monitorização e avaliação da ATM e estruturas associadas são recomendadas por um profissional cirurgião-dentista especialista em DTM/DOF (Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial). 
Entretanto, frequentemente ocorrem efeitos colaterais sobre os dentes. Estes efeitos são provocados por vetores de força verticais e horizontais contrários à protrusão mandibular e gerados também pela retenção do aparelho nos dentes. Tais vetores de força podem ser suficientes para realizar movimentações dentárias indesejáveis na forma de retroinclinação dos incisivos superiores e vestibuloinclinação dos incisivos inferiores, distoinclinação dos molares superiores, mesioinclinação dos molares inferiores, além de extrusão dos molares inferiores.
Como consequência dessas inclinações, há uma diminuição do Overjet (sobressaliência), diminuição do overbite (sobremordida), diminuição dos contatos oclusais, presença de mordida aberta posterior e aumento da altura inferior da face.
A atuação da odontologia na medicina do sono é ainda nova, e são necessários mais estudos para melhor entender e manejar os efeitos colaterais dentários. Variáveis anatômicas, modelo do aparelho, material de fabricação, adesão ao tratamento e força de contração muscular podem influenciar na frequência e intensidade dos efeitos colaterais descritos. 
Controvérsias ainda persistem quanto à melhor modalidade de tratamento para o ronco e SAOS e como conseguir predizer o sucesso, a longo prazo, destas terapias disponíveis. As terapias multidisciplinares envolvendo profissionais da área médica parece ser o caminho trilhado pelos principais centros de pesquisa e atendimento em distúrbios do sono no mundo. A interação de diversas especialidades (como neurologia, pneumologia, otorrinolaringologia, odontologia, fonoaudiologia [entre outras] no diagnóstico e tratamento destas doenças tem levado a resultados bem mais positivos do que aqueles preconizados isoladamente.
Respiração oral e apneia obstrutiva do sono: integração no diagnóstico e tratamento / Marcia Angelica Peter Maahs, Sheila Tamanini de Almeida / 2017.
INTRODUÇÃO
Os distúrbios do sono podem ser agrupados e classificados de diversas formas. Já foram realizadas três classificações e, atualmente, segue-se o manual da classificação internacional dos distúrbios do sono da Academia Americana de Medicina do Sono publicado em 2005 (ICSD-2, 2005)1. Duas outras classificações precederam essa, a de 19792 e a de 19903; sendo essa última revisada em 1997. Os distúrbios do sono são classificados em oito grupos, sendo a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) classificada dentro do grupo II, como um distúrbio respiratório relacionado ao sono, ao lado da síndrome da apneia central do sono, e das síndromes de hipoventilação/hipóxia relacionadas ao sono1.
Os distúrbios respiratórios relacionados ao sono são prevalentes, mas nem sempre diagnosticados ou tratados adequadamente5,6. A SAOS é uma das entidades clínicas mais encontradas na população e suas consequências envolvem sonolência excessiva e risco de acidentes de trabalho e de trânsito, além de déficits cognitivos e doenças cardiovasculares7,8,9.
No ano de 2007, por iniciativa da Associação Brasileira do Sono, juntamente com a Academia Brasileira de Neurologia, a Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, a Sociedade Brasileira de Pediatria, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e a Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica, buscou-se uniformizar no Brasil o diagnóstico e tratamento da SAOS em adultos, crianças e adolescentes. A Odontologia foi representada por três cirurgiões-dentistas pesquisadores da área de sono convidados pela Associação Brasileira de Sono.
Várias reuniões entre os membros das referidas sociedades e investigações em estudos da literatura médica nortearam as recomendações deste consenso. 
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO
Os distúrbios respiratórios relacionados ao sono são classificados em: Síndrome da Apneia Central do Sono (SACS), Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), Síndromes de Hipoventilação/Hipóxia relacionadas ao sono, Síndromes de Hipoventilação/Hipóxia relacionadas ao sono devido a condições médicas, e outros Distúrbios Respiratórios do Sono. Alguns desses distúrbios, como a SACS e as Síndromes de Hipoventilação, possuem subtipos que não são o foco desse texto, além disso, são entidades clínicas em que o ortodontista não tem atuação. Sendo assim, a ênfase maior será dada à SAOS e aos distúrbios respiratórios nos quais o ortodontista tem atuação efetiva.
O ronco primário é definido, segundo a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (ICSD-2), como a presença de ruído característico de ronco durante o sono, na ausência de alterações na saturação da oxi-hemoglobina, nas variáveis das medidas ventilatórias e no eletroencefalograma4. O ronco, assim como a presença de apneias, pode ser exacerbado após a ingestão de álcool ou do aumento de peso.
A Síndrome da Resistência Aumentada da Via Aérea Superior (SRVAS) é uma condição em que ocorre limitação ao fluxo aéreo e aumento da resistência da via aérea superior (VAS), associados à microdespertares, levando à fragmentação do sono e sonolência excessiva. Por definição, essas alterações ocorrem na ausência de apneias, hipopneias e/ou dessaturação significativa da oxi-hemoglobina11. O aumento da resistência da VAS é avaliado pelo aumento do esforço respiratório (medido, mais precisamente, através da pressão esofágica ou indiretamente através da cânula nasal/ transdutor de pressão). A SRVASpara a maioria dos pesquisadores é considerada um estágio inicial da SAOS, com as mesmas características fisiopatológicas.
A SAOS é uma doença de causa multifatorial não totalmente esclarecida, decorrente, em parte, de alterações anatômicas da via aérea superior e do esqueleto craniofacial associadas a alterações neuromusculares da faringe. É caracterizada por eventos recorrentes de obstrução da via aérea superior durante o sono, associados a sinais e sintomas clínicos. A obstrução manifesta-se de forma contínua, envolvendo um despertar relacionado ao esforço respiratório aumentado, uma limitação, redução (hipopneia) ou cessação completa (apneia) do fluxo aéreo na presença dos movimentos respiratórios. A interrupção da ventilação resulta, em geral, em dessaturação da oxi-hemoglobina e, ocasionalmente, em hipercapnia. Os eventos são frequentemente finalizados por microdespertares12.
SÍNDROME DA APNEIA CENTRAL DO SONO (SACS)
É um distúrbio respiratório do sono no qual o esforço respiratório está reduzido ou ausente, de forma intermitente ou cíclica, devido à disfunção cardíaca ou do sistema nervoso central1. Não é uma entidade clínica que o ortodontista possa intervir, mas que precisa conhecer, principalmente quando necessita estabelecer diagnóstico diferencial entre distúrbios do sono.
Possui seis subtipos: Apneia do Sono Central Primária; Apneia do Sono Central devida ao Padrão Respiratório de Cheyne-Stokes; Apneia do Sono Central devida à respiração periódica de alta altitude; Apneia do Sono Central devido à condição médica não Cheyne-Stokes; Apneia do Sono Central devida a drogas ou substâncias; e Apneia do Sono Primária da Infância (Apneia do Sono Primária do recém-nascido).
As Síndromes de Hipoventilação/Hipóxia relacionadas ao sono (causadas ou não por condições médicas) constituem-se num capítulo específico dentro dos distúrbios respiratórios do sono, não menos importante, mas que serão apenas mencionadas. Seu estudo necessita de uma abordagem específica para que seja possível conhecê-las em profundidade.
SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)
Na SAOS, a obstrução na via aérea ocorre concomitantemente ao esforço respiratório contínuo com inadequada ventilação. As formas do adulto e da criança são identificadas separadamente por possuírem diferentes formas de diagnóstico e tratamento. A abordagem do presente texto será direcionada para a SAOS em adultos, onde a síndrome é mais prevalente.
SAOS NO ADULTO
É caracterizada por episódios repetidos de obstrução completa ou parcial da via aérea durante o sono. Esses eventos, frequentemente, resultam em reduções na saturação sanguínea de oxigênio e despertares associados ao seu término. Por definição, esses eventos devem durar pelo menos 10 segundos e podem ocorrer em qualquer estágio do sono, porém são mais comuns nos estágios N1 (estágio 1 do sono não REM), N2 (estágio 2 do sono não REM), R (sono REM) do que no N3 (estágio 3 do sono não REM, ou sono de ondas lentas). Quando ocorrem no sono REM, em geral são mais longos e associados à dessaturação mais grave. A saturação de oxihemoglobina geralmente volta aos valores de normalidade após o retorno da respiração normal13.
Os sintomas mais comuns são o cansaço ao acordar e a sensação de sono não reparador (independentemente da duração do sono), sonolência excessiva durante o dia e piora na qualidade de vida13. O companheiro de quarto relata ronco, episódios de engasgo ou parada respiratória, além de movimentos frequentes que interrompem o sono14.
FATORES PREDISPONENTES E ASSOCIADOS
Os fatores predisponentes são: obesidade, principalmente central; sexo masculino; anormalidades craniofaciais, como hipoplasia maxilomandibular; aumento do tecido mole e do tecido linfoide da faringe; obstrução nasal; anormalidades endócrinas, como hipotireoidismo; acromegalia; e história familiar. Os fatores associados são: hipertensão arterial sistêmica (HAS), hipertensão pulmonar, arritmias cardíacas relacionadas ao sono, angina noturna, refluxo gastroesofágico, prejuízo na cognição e na qualidade de vida e insônia12.
EXAME FÍSICO GERAL
As variáveis antropométricas (peso e altura), a circunferência do pescoço e a pressão arterial devem ser mensuradas. Dentre essas variáveis do exame físico, destacam-se como tendo maior valor preditivo, a circunferência do pescoço, o índice de massa corpórea e a presença de hipertensão arterial15,16.
AVALIAÇÃO CRANIOFACIAL E DA VIA AÉREA SUPERIOR
É fundamental avaliar a morfologia craniofacial de cada indivíduo, detectando alterações do desenvolvimento da maxila (hipoplasia) e da mandíbula (deficiência ou retroposição mandibular). Pacientes obesos com concentração de gordura no nível do tronco comumente apresentam pescoço curto, circunferência cervical alargada, excesso de gordura na região submentoniana e osso hioide deslocado inferiormente.
Más oclusões sagitais (ex.: Classe II com envolvimento mandibular), verticais (mordidas abertas) ou mesmo transversais (mordida cruzada, presença de palato ogival e atresia da maxila) podem estar relacionadas a um crescimento inadequado das bases ósseas maxilar e/ou mandibular, devendo ser avaliado, principalmente, o envolvimento esquelético dessas.
Uma anatomia desproporcional da cavidade bucal, seja por aumento de tecidos moles (principalmente do volume da língua) ou por hipodesenvolvimento da estrutura óssea maxilomandibular, pode ser identificada aplicando-se a Classificação de Mallampati modificada. O paciente é colocado em posição sentada, com a boca em abertura máxima e com a língua relaxada, observando a dimensão com que a orofaringe está exposta, sendo então classificado de I a IV, de acordo com a visualização maior ou menor do bordo livre do palato mole em relação à base da língua. Deve-se avaliar, também, o tamanho das tonsilas palatinas; o aspecto dos pilares, que podem ser volumosos e medianizados; da úvula e do palato mole, que podem contribuir com a diminuição do espaço retropalatal, principalmente se forem espessos e alongados17,18. Tanto o exame que verifica a proporção entre os tecidos moles da cavidade bucal com a orofaringe (classificação de Mallampati), bem como a avaliação das tonsilas palatinas são realizados preferencialmente e rotineiramente por otorrinolaringologistas, mas podem ser realizados também em cadeiras odontológicas.
A nasofaringolaringoscopia e a cefalometria são exames complementares, recomendados para a avaliação da via aérea superior. O primeiro é realizado exclusivamente por profissionais médicos e trata-se da avaliação endoscópia da via aérea superior (VAS), devendo ser realizado para identificar obstruções que possam contribuir para a fisiopatologia da SAOS ou prejudicar a adaptação ao CPAP (aparelho de pressão positiva na via aérea). Com o endoscópio flexível avalia-se a relação espacial do palato mole e da base da língua com a parede posterior da faringe, e as alterações anatômicas das estruturas da faringe. Além dos fatores anatômicos, pode-se avaliar a tendência de colapso e flacidez do tecido mole da faringe através da inspiração forçada com oclusão da boca e das narinas, criando uma pressão negativa dentro da VAS (Manobra de Müller).
No entanto, a detecção do ponto de colapso da VAS é bastante subjetiva e inespecífica, e a importância da Manobra de Müller na avaliação do paciente com SAOS tem sido questionada19. A cefalometria pode auxiliar na identificação de sítios obstrutivos faríngeos, assim como contribuir para a avaliação do espaço posterior da VAS, do comprimento do palato mole, posição do osso hioide, e na verificação do padrão de crescimento e posicionamento espacial da maxila e da mandíbula. O presente consenso estabeleceu que a cefalometria não deve ser um exame de rotina para avaliação do paciente com SAOS. Isso significa que não é obrigatória a solicitação de telerradiografia cefalométrica. Porém, indica que nos casos de suspeita de dismorfismo craniofacial (anormalidades morfológicas craniofaciais), o método preferencial de avaliação é a cefalometria. Devemos lembrar que a SAOS possuietiologia multifatorial, e que a cefalometria não é um método capaz de predizer a gravidade ou a presença da doença. É um exame importante nos casos que envolvem cirurgia ortognática e para acompanhamento de possíveis alterações na posição de estruturas dentoesqueléticas provocadas pelos aparelhos intra-orais. Outros exames de imagem, como as tomografias computadorizadas e a ressonância magnética, também são usados como métodos complementares na visualização de estruturas da via aérea de pacientes com distúrbios respiratórios do sono.
DIAGNÓSTICO
O estudo polissonográfico (PSG) de noite inteira, realizado no laboratório sob supervisão de um técnico habilitado em polissonografia, constitui o método diagnóstico padrão para a avaliação dos distúrbios respiratórios do sono (nível de evidência I)20. Recomenda-se um registro de pelo menos 6 horas, com a monitorização mínima dos seguintes parâmetros:
•	eletroencefalograma: eletrodos F3, C3, O1 e com referência na mastoide contralateral;
•	eletro-oculograma esquerdo e direito;
•	eletromiograma da região mentoniana;
•	eletromiograma de membros inferiores (músculo tibial anterior bilateralmente);
•	fluxo aéreo nasal e oral registrado por sensores do tipo termístor ou termopar;
•	registro de pressão nasal obtido por transdutor de pressão;
•	registro do movimento torácico e abdominal por meio de cintas de indutância e piezoelétricas;
•	eletrocardiograma;
•	oximetria digital;
•	registro de ronco com microfone traqueal;
•	registro de posição corporal.
Os principais critérios de diagnóstico e de gravidade das SAOS se encontram nos: o diagnóstico da SAOS no adulto requer a presença dos critérios A+B+D ou C+D 
TRATAMENTO COM APARELHOS INTRA-ORAIS
Os aparelhos intra-orais (AIO) se constituem em uma opção, com altos níveis de evidência, para tratamento dos distúrbios respiratórios do sono. Os tratamentos com aparelhos de pressão positiva na via aérea (como o CPAP), tratamentos cirúrgicos de tecidos moles faríngeos e/ou esqueléticos faciais também fazem parte do arsenal terapêutico para os distúrbios respiratórios que acontecem durante o sono. Essas modalidades de tratamento não serão abordadas aqui, pois os ortodontistas utilizam como ferramenta terapêutica principalmente os aparelhos intra-orais.
Os parâmetros utilizados atualmente na condução do tratamento com AIOs são os sugeridos pela literatura mais recente e pelos consensos e forças-tarefa21-26. Caso seja indicado o tratamento com AIO, é feito o encaminhamento médico por escrito ao cirurgião-dentista. Fazem parte da abordagem odontológica a anamnese, o exame físico, a indicação do tratamento (ou contraindicação e retorno do paciente para o médico), a confecção e instalação do AIO, o retorno e manutenção do tratamento, além do acompanhamento e tratamento de possíveis efeitos colaterais, modificações no AIO e retorno ao médico para verificação da eficácia do tratamento. Para os casos em que houve sucesso com o tratamento, o acompanhamento em longo prazo se torna essencial19,26.
Dessa forma, fica bem definido o papel do cirurgião-dentista para:
>> Reconhecer um possível distúrbio do sono e/ou fatores de risco associados, orientar e recomendar apropriadamente o paciente e encaminhar ao médico.
>> Solicitar exame polissonográfico quando julgar necessário.
>> Iniciar e monitorar o tratamento com AIO como parte da conduta conjunta com o médico.
>> Monitorar e tratar potenciais efeitos colaterais dos AIOs.
>> Realizar o acompanhamento em longo prazo do paciente em tratamento com AIO.
>> Estar envolvido em equipes multidisciplinares no manejo cirúrgico dos pacientes com distúrbios respiratórios do sono, em especial quando houver necessidade de cirurgia ortognática.
>> Trabalhar em crianças ou adolescentes de forma preventiva ou interceptora, promovendo crescimento ósseo adequado para minimizar os componentes anatômicos de um quadro futuro de ronco e SAOS; ou em crianças já diagnosticadas com ronco ou SAOS, realizando tratamento ortodôntico-ortopédico facial indicado.
» Pré-requisitos
Estabelecer a condição basal, ou seja, a presença e gravidade da SAOS, suas complicações e os pacientes de risco. Essa avaliação inicial deve ser obtida pelo médico através da consulta clínica e do exame de polissonografia. Havendo indicação médica para o tratamento com AIO, o paciente será encaminhado ao cirurgião-dentista, o qual, por sua vez, verificará se o paciente possui adequadas condições odontológicas para terapia com AIO14,19,21-24,26.
» Adaptação do AIO
A indicação, confecção e adaptação do AIO mais adequado a cada paciente devem ser conduzidas por um cirurgião-dentista com treinamento no tratamento e acompanhamento dos distúrbios respiratórios do sono (nível de evidência l). Esse profissional deve estar apto a conduzir o caso, sendo capaz de avaliar as complicações e efeitos colaterais a que esses pacientes podem estar expostos, como: alterações oclusais, disfunções temporomandibulares e eventuais danos a estruturas associadas. É importante ressaltar que a obtenção da posição final terapêutica do AIO constitui um delicado equilíbrio entre eficácia e efeitos colaterais21,22,26.
» Indicações do AIO
» Primárias
Pacientes com Ronco primário, SRVAS e SAOS leve a moderada (nível de evidência I) 21-24.
» Secundárias (nível de evidência II e III)
Pacientes com SAOS moderada a grave:
1. que não aceitam o CPAP;
2. que são incapazes de tolerar o tratamento com CPAP;
3. em que houve falência no tratamento com CPAP ou comportamental;
4. coadjuvante ao tratamento cirúrgico.
Sendo confirmada a indicação do AIO, devemos optar entre um aparelho reposicionador mandibular (ARM) e um retentor lingual (ARL), que são as duas categorias disponíveis atualmente. Os ARMs de ajuste progressivo apresentam, atualmente, evidência científica tanto para uso no tratamento do ronco como da SAOS, enquanto os ARLs possuem evidência somente para ronco, especialmente em condições de edentulismo21-24,26.
» Contraindicações do AIO (níveis de evidência II e III)
•	quadro de apneia do sono predominantemente central;
•	doença periodontal ativa ou perda óssea acentuada;
•	disfunção temporomandibular grave.
» Objetivos do AIO (nível de evidência I)
Em pacientes com ronco primário sem SAOS ou SRVAS: reduzir o ronco a um nível subjetivamente aceitável.
Em pacientes com SAOS: resolução dos sinais e sintomas clínicos e normalização do IAH, da saturação de oxi-hemoglobina e fragmentação do sono.
» Acompanhamento (nível de evidência I)21-24,26
É importante ficar claro que os AIOs se constituem em uma forma de tratamento contínuo e por tempo indefinido.
Pacientes com ronco primário: é recomendado o acompanhamento clínico odontológico, sem necessidade de acompanhamento polissonográfico.
Pacientes com SRVAS ou SAOS (qualquer gravidade): a polissonografia com o AIO na posição final é indicada para assegurar benefício terapêutico satisfatório.
Após ajustes finais e comprovação da eficácia com a polissonografia:
» Acompanhamento odontológico: a cada seis meses no primeiro ano e, depois, anualmente. O intuito é monitorar a adesão, avaliar a deterioração ou o desajuste do AIO, avaliar a saúde das estruturas orais e a integridade da oclusão, e abordar os sinais e sintomas da SAOS.
» Acompanhamento médico: reavaliação clínica periódica e polissonográfica quando o médico julgar necessário.
Consenso brasileiro de ronco e apneia do sono: aspectos de interesse aos ortodontistas / Cauby Maia Chaves Junior et al. / Dental Press Journal of Orthodontics / 2011.
Característica dos AIO
Os AIOs constituem uma alternativa de tratamento clínico, não invasivo, que promove resultados favoráveis em um curto período de tempo. Por serem mais simples, portáteis e não necessitarem de energia elétrica, frequentemente são mais facilmente aceitáveis que o CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) por parte dos pacientes. Com o advento dos AIOs para o tratamento dos DRO, o papel do cirurgião-dentista tem sido consolidado como parte importante de uma equipe multidisciplinar de Medicina do Sono. 
O uso dos aparelhos