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AULA ATIVIDADE TUTOR 
 
AULA 
ATIVIDADE 
TUTOR 
 
 
 
 
 AULA ATIVIDADE TUTOR 
Disciplina: Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente 
Teleaula: 02 
 
Prezado(a) tutor(a), 
Temos uma situação problema que o aluno deverá propor soluções de acordo com o conteúdo 
abordado. Para realizar essa atividade, proponho que os alunos leiam a seguinte Estudo de 
Caso: 
 
 
Contração de equipe de enfermagem em caráter de urgência 
 
João, técnico de enfermagem recém-contratado para trabalhar em um hospital público que 
atualmente conta com cerca de 428 leitos, dos quais 60 são de UTI, constitui o maior hospital 
geral público que atende o município e região. O hospital precisou aumentar o número de leitos 
de enfermaria e UTI devido ao aumento da demanda de atendimento que surgiu com a 
pandemia do covid-19. Foi necessário fazer contratação em caráter de urgência de médicos, 
enfermeiros e técnicos de enfermagem, assim como toda equipe de apoio. Neste contexto 
começaram e ter muitos erros graves na assistência aos pacientes. Após duas semanas de 
contratação, certo dia João, que só tinha experiência de trabalho em uma casa de repouso, 
estava cuidando de dois pacientes na UTI, e estava sendo treinado pela experiente técnica de 
enfermagem Joana que também tinha dois pacientes graves sob seus cuidados. A enfermeira 
Adélia, estava responsável por 18 leitos de UTI naquele plantão, pois, a outra enfermeira 
positivou para covid-19, e a supervisora geral não conseguiu ninguém para cobertura. João 
administrou uma ampola de 10ml de potássio (cloreto de potássio 19,1%), sem diluir, direto na 
veia do paciente que estava acordada e reclamou que começou a se sentir muito mal após o 
início da administração da medicação. João havia administrado, metade da ampola, 
interrompeu a administração devido a queixa da paciente e comunicou a sua colega Joana. 
 
Sugestões materiais de estudo sobre o tema: 
 
Lista de medicamentos de alta vigilância 
Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/manuais-e-rotinas-da-
farmacia/PublishingImages/medicamentos-de-alta-
vigilancia/Medicamentos%20Alta%20Vigilancia.pdf Acesso em: 10 abr. 2023. 
 
Cuidados com medicamentos de alta vigilância 
Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=i9YyZNaJZb0 Acesso em: 10 abr. 2023. 
(39min24seg) 
 
Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Protocolo 
coordenado pelo Ministério da Saúde e ANVISA em parceria com FIOCRUZ e FHEMIG 
Disponível em: https://www.hospitalsantalucinda.com.br/downloads/prot_meficamentos.pdf 
(46 páginas) Acesso em: 10 abr. 2023. (46 páginas) 
 
Cartilha de Boas Práticas Assistenciais. 
Disponível em: 
https://www.centralnacionalunimed.com.br/documents/2520476/8442146/Cartilha+de+Segu
https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/manuais-e-rotinas-da-farmacia/PublishingImages/medicamentos-de-alta-vigilancia/Medicamentos%20Alta%20Vigilancia.pdf
https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/manuais-e-rotinas-da-farmacia/PublishingImages/medicamentos-de-alta-vigilancia/Medicamentos%20Alta%20Vigilancia.pdf
https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/manuais-e-rotinas-da-farmacia/PublishingImages/medicamentos-de-alta-vigilancia/Medicamentos%20Alta%20Vigilancia.pdf
https://www.youtube.com/watch?v=i9YyZNaJZb0
https://www.hospitalsantalucinda.com.br/downloads/prot_meficamentos.pdf
https://www.centralnacionalunimed.com.br/documents/2520476/8442146/Cartilha+de+Seguran%C3%A7a+de+Medicamentos+de+Alta+Vigil%C3%A2ncia.pdf/7da85910-c5b2-463b-ab27-67aaaa7863c5
 
 
 
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ran%C3%A7a+de+Medicamentos+de+Alta+Vigil%C3%A2ncia.pdf/7da85910-c5b2-463b-ab27-
67aaaa7863c5 Acesso em: 10 abr. 2023. (15 páginas) 
Uso seguro de medicamentos potencialmente perigosos. Protocolo assistencial 
multiprofissional 
Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-
uftm/documentos/protocolos-assistenciais/UsoSegurodeMPPv3final.docx.pdf Acesso em: 10 
abr. 2023. (20 páginas) 
 
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Dupla checagem de medicamentos. 
Câmara Técnica. Parecer Coren-SP n° 018/2020. 
Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2020/12/Parecer-Coren-
SP-018.2020-Dupla-checagem-de-medicamentos.pdf Acesso em: 10 abr. 2023. (10 páginas) 
 
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES (EBSERH). Hospital de Clínicas da 
Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Setor de Farmácia Hospitalar. Protocolo 
assistencial multiprofissional: segurança na prescrição, dispensação e administração de 
medicamentos. Uberaba-MG, 2020. 22p. 
Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-
uftm/documentos/protocolos-assistenciais/protocolo-nucleo-de-protocolos-assistenciais-
multiprofissionais-04-2017-uso-seguro-de-medicamentos-potencialmente-perigosos-versao-2-
0.pdf Acesso em: 10 abr. 2023. (22 páginas) 
 
MAIA, J.L.B. et al. Identificação de riscos e práticas na utilização de medicamentos 
potencialmente perigosos em hospital universitário. REME. Belo Horizonte, v. 24, e1311, 2020. 
Disponível em: https://reme.org.br/artigo/detalhes/1457 Acesso em: 10 abril 2023. 
Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde Disponível em: 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartas_direitos_usuarios_saude_3ed.pdf Acesso 
em: 10 abril 2023. 
Agora é com você! 
A partir das fontes de pesquisa responda as questões a seguir: 
 
Considerando o tema abordado na aula, temos a seguinte proposta de atividade: 
1. Quais são as causas desse erro? 
 
2. Como solucionar essa questão? 
 
3. O que fazer para melhorar a segurança do cuidado? 
 
4. Quais medidas o farmacêutico deve estabelecer para minimizar e evitar erros na 
administração de medicamentos? 
 
5. Escolha um profissional e elabore um mapa mental com suas responsabilidades no 
controle das medicações de alta vigilância. 
 
6. Com objetivo de dispensação segura de medicamentos pela farmácia, recomenda-se 
quais verificações por parte do farmacêutico? 
https://www.centralnacionalunimed.com.br/documents/2520476/8442146/Cartilha+de+Seguran%C3%A7a+de+Medicamentos+de+Alta+Vigil%C3%A2ncia.pdf/7da85910-c5b2-463b-ab27-67aaaa7863c5
https://www.centralnacionalunimed.com.br/documents/2520476/8442146/Cartilha+de+Seguran%C3%A7a+de+Medicamentos+de+Alta+Vigil%C3%A2ncia.pdf/7da85910-c5b2-463b-ab27-67aaaa7863c5
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/protocolos-assistenciais/UsoSegurodeMPPv3final.docx.pdf
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/protocolos-assistenciais/UsoSegurodeMPPv3final.docx.pdf
https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2020/12/Parecer-Coren-SP-018.2020-Dupla-checagem-de-medicamentos.pdf
https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2020/12/Parecer-Coren-SP-018.2020-Dupla-checagem-de-medicamentos.pdf
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/protocolos-assistenciais/protocolo-nucleo-de-protocolos-assistenciais-multiprofissionais-04-2017-uso-seguro-de-medicamentos-potencialmente-perigosos-versao-2-0.pdf
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/protocolos-assistenciais/protocolo-nucleo-de-protocolos-assistenciais-multiprofissionais-04-2017-uso-seguro-de-medicamentos-potencialmente-perigosos-versao-2-0.pdf
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/protocolos-assistenciais/protocolo-nucleo-de-protocolos-assistenciais-multiprofissionais-04-2017-uso-seguro-de-medicamentos-potencialmente-perigosos-versao-2-0.pdf
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/protocolos-assistenciais/protocolo-nucleo-de-protocolos-assistenciais-multiprofissionais-04-2017-uso-seguro-de-medicamentos-potencialmente-perigosos-versao-2-0.pdf
https://reme.org.br/artigo/detalhes/1457
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartas_direitos_usuarios_saude_3ed.pdfAULA ATIVIDADE TUTOR 
 
7. Quais são os 9 Certos para a administração de medicamentos? Justifique pelo menos 
dois cuidados de cada “certo”. 
 
8. Quais os riscos administração do cloreto de potássio a 19,1% pode ocasionar no 
paciente, no caso de administração de 10ml sem diluir direto na veia (bolus)? 
 
9. Qual a conduta do farmacêutico se ele observar erro na prescrição médica? 
 
10. Se o profissional nutricionista ou fisioterapeuta estiver examinando ou entrevistando 
um paciente e observar algum sinal ou sintomas, qual deverá ser a sua conduta? 
 
11. Quais os direitos do paciente em relação ao ocorrido? 
 
12. Como é classificado esse evento? 
 
13. Como engajar paciente e familiares no cuidado seguro? 
 
 
GABARITO SUGERIDO: 
O caso aconteceu em um hospital público, onde os gestores não estão acostumados com 
contratação e sim com servidores públicos. 
O setor de contratação do hospital não teve tempo hábil para fazer uma capacitação após a 
contratação, devido a urgência em ter técnico de enfermagem e enfermeiros para trabalhar 
nos novos leitos eles eram contratados e começaram a trabalhar e aprender com os 
funcionários mais antigos, já contando com um funcionário que iria cuidar de dois pacientes 
neste caso. 
Segundo a legislação da enfermagem uma enfermeira não pode cuidar de tantos leitos de UTI 
sozinha. 
João não poderia estar cuidando sozinho de dois pacientes graves, sem ter experiência. 
Fazer uma notificação para gerência de risco. 
Verificar se tem disponível tabela de diluição de medicação, providenciar pelo menos duas 
semanas de capacitação junto com outro profissional responsável apenas pela capacitação. 
Identificar medicações de alta vigilância. 
A segurança no uso de medicamentos inclui a checagem da identificação do paciente com a 
prescrição médica. 
Fique atento à realização desse passo: confirmação dos dados da pulseira com o prontuário. 
Envolver o paciente no processo de cuidado, esclarecendo todas as suas dúvidas. Isso pode 
evitar falhas. 
 
 
 
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Identificação dos medicamentos com etiqueta 'Medicamentos de alta vigilância' na embalagem 
primária do produto e após a diluição. 
Gavetas, armários, prateleiras, paletes e caixas identificados com a cor vermelha. 
Cadastro no prontuário eletrônico com a descrição 'Alta Vigilância', visível também na 
prescrição. 
Identificação na prescrição eletrônica com a cor amarela e na prescrição manual com caneta 
marca texto amarela, de modo a permitir monitoramento clínico diferenciado. 
Duplo check no preparo e administração do medicamento. 
Os eletrólitos concentrados recebem, além da etiqueta 'Medicamentos de alta vigilância', uma 
etiqueta preta com a orientação 'Dilua antes de usar'. 
 
Recomenda-se, para auxílio ao farmacêutico no processo de análise da prescrição, a utilização 
de programa informatizado com suporte terapêutico que incorpore adequado conjunto de 
verificações automatizadas em prescrições, tais como: Triagem para duplicidade terapêutica; 
Alergias; Interações medicamentosas; Intervalos de dose adequados; alerta para doses 
superiores às máximas; Alertas para nomes semelhantes, entre outros. 
 
Utilizar os 9 Certos para a administração de medicamentos: 
Paciente certo: 
• Utilizar dois identificadores (nome e data de nascimento) 
• Conferir a pulseira, solicitar ao paciente que diga seu nome completo e data de nascimento. 
Na impossibilidade de confirmação por parte dele, perguntar ao acompanhante, e na ausência 
desse, confrontar a pulseira com a prescrição do paciente 
• Verificar o número do quarto e leito 
• Evitar internar duas pessoas com nomes similares na mesma enfermaria e que 
o mesmo funcionário seja responsável pela prestação da assistência de enfermagem a mais de 
um paciente com nomes semelhantes 
2. Medicação Certa: 
• Ler o rótulo mais de uma vez para conferir se o medicamento em mãos é aquele 
que está prescrito 
• Averiguar alergias e interação medicamentosa 
• Antes de administrar, é preciso conferir o nome do medicamento com a prescrição médica 
3. Dose Certa: 
• Antes de preparar e administrar a medicação, certificar-se da dose na prescrição, 
lendo mais de uma vez e comparando com o que foi preparado 
• Verificar a unidade de medida utilizada na prescrição e, em caso de dúvida ou medidas 
imprecisas, consultar o prescritor 
• Realizar dupla checagem dos cálculos para o preparo e a programação de bomba para 
administração de medicamentos potencialmente perigosos ou de alta 
vigilância 
4. Via Certa: 
• Antes de aplicar a medicação, certificar-se da via mediante prescrição, lendo mais 
de uma vez 
• Analisar se o medicamento tem compatibilidade com a via prescrita 
 
 
 
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• Ver a identificação da via na embalagem 
• Avaliar a compatibilidade do medicamento com os produtos utilizados para sua 
administração (seringas, cateteres, sondas, equipos e outros). 
• Verificar a conexão correta em casos de administração por sonda 
• Antes da administração do medicamento, esclarecer todas as dúvidas com a supervisão de 
enfermagem, o prescritor ou o farmacêutico 
5. Horário Certo: 
• Aplicar no horário previsto na prescrição e no espaço de tempo determinado 
• Atentar para o período de estabilidade e a forma de armazenamento da medicação 
após a sua reconstituição, seguindo as orientações do fabricante e o padrão institucional. Ter 
atenção especial à administração de antibióticos e quimioterápicos 
• A antecipação ou o atraso da administração com relação ao horário pré-definido 
somente poderão ser feitos com o consentimento do enfermeiro e do prescritor 
6. Registro Certo: 
• Na anotação de enfermagem, registrar no prontuário orientações, reações adversas, 
suspensão ou recusa do paciente, realizando a checagem conforme padrão 
institucional definido e contendo identificação do profissional 
7. Orientação Certa: 
• Em caso de dúvida de medicação, posologia ou reações adversas, 
consultaroprescritorparagarantirqueomedicamentofoiprescritopelarazãocerta 
• Orientar e instruir o paciente sobre qual medicamento está sendo administrado 
(nome), justificativa da indicação, efeitos esperados e aqueles que necessitam de 
acompanhamento e monitorização 
8. Forma Certa: 
• Checar se o medicamento a ser administrado possui a forma farmacêutica e a via 
de administrações prescritas 
• Checar se a forma farmacêutica e a via de administração prescritas estão apropriadas à 
condição clínica do paciente (por exemplo, se o nível de consciência 
permite a administração de medicação por via oral – VO) 
9. Resposta Certa: 
• Verificar se o medicamento teve o efeito desejado. Isso envolve uma avaliação da 
eficácia, que é muito importante para alguns medicamentos de alto risco, como 
anticoagulantes e insulina, por exemplo. 
Registrar em prontuário, e informar ao prescritor, todos os efeitos diferentes, em 
intensidade e forma, do esperado para o medicamento 
• Considerar o que o paciente ou familiar relatam e nunca menosprezar ou desprezar as 
informações concedidas. 
 
Risco na administração do potássio: 
Se dose incorreta: pode causar náusea, vômito, diarreia, disfunção muscular com sintomas de 
fraqueza, câimbras e paralisia, disritmia cardíaca, parada cardíaca e óbito, caso sejam realizadas 
doses altas do medicamento. 
 
 
 
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Se administração incorreta: causa parada cardíaca e morte súbita, se administração intravenosa 
direta (bolus). Se via incorreta: pode ocorrer arritmias ou levar a uma parada cardíaca, se 
administrado via intramuscular ou subcutânea. 
Se cliente incorreto: pode haver complicações em clientes com hipercalemia ou em qualquer 
situação que possa provocar hipercalemia, como: insuficiência renal grave, insuficiência aguda 
da suprarrenal, acidose metabólica descompensada. Se, troca acidental da medicação por outra 
(água destilada, por exemplo), pode levar a morte. 
 
Casodurante a triagem da prescrição, o farmacêutico detectar algum erro, inconformidade ou 
dados incompletos, deverá contatar o médico responsável pela prescrição. Tal atividade é 
registrada em formulário próprio de Atenção Farmacêutico à Prescrição Médica; Se o médico 
prescritor ou médico responsável não for localizado para esclarecimentos sobre a prescrição, o 
farmacêutico enviará uma notificação junto ao restante dos medicamentos, que deverá ser 
entregue ao enfermeiro e/ou médico; Mediante o conteúdo da notificação, o farmacêutico 
avaliará o envio ou não do medicamento. 
 
Qualquer profissional deverá comunicar equipe de enfermagem sobre qualquer sinal e sintoma 
que o paciente referir ou que o profissional observar alguma anormalidade. 
 
Na carta de direito aos usuários da saúde, descreve sobre o direito do paciente em ter 
informações sobre o seu estado de saúde: 
II – Informações sobre o seu estado de saúde, de maneira clara, objetiva, respeitosa e 
compreensível quanto a: 
8 Conselho Nacional de Saúde 
a) possíveis diagnósticos; 
b) diagnósticos confirmados; 
c) tipos, justificativas e riscos dos exames solicitados; 
d) resultados dos exames realizados; 
e) objetivos, riscos e benefícios de procedimentos diagnósticos, 
cirúrgicos, preventivos ou de tratamento; 
f) duração prevista do tratamento proposto; 
g) procedimentos diagnósticos e tratamentos invasivos ou cirúrgicos; 
h) necessidade ou não de anestesia e seu tipo e duração; 
i) partes do corpo afetadas pelos procedimentos, instrumental 
a ser utilizado, efeitos colaterais, riscos ou consequências indesejáveis; 
j) duração prevista dos procedimentos e tempo de recuperação; 
k) evolução provável do problema de saúde; 
l) informações sobre o custo das intervenções das quais a pessoa se beneficiou; 
m) outras informações que forem necessárias. 
 
O evento é considerado um evento adverso qualquer ocorrência médica desfavorável em uso 
de um medicamento, independentemente de o evento ter sido causado por esse medicamento. 
Eventos adversos são frequentemente referidos como (potenciais) “efeitos colaterais”. 
 
 
 
 
 AULA ATIVIDADE TUTOR 
Os cuidados de saúde seguros deveriam ser vistos como um direito básico do ser humano. Como 
os cuidados de saúde são predominantemente um serviço, são sempre uma coprodução com os 
usuários. Alcançar cuidados de saúde seguros exige que os pacientes sejam informados, 
envolvidos e tratados como parceiros em seus próprios cuidados. Em muitas partes do mundo, 
isto acontece muito menos do que deveria. Os pacientes, famílias e prestadores de cuidados de 
saúde têm um interesse pela sua própria saúde e a de suas comunidades. A segurança dos 
pacientes depende do seu pleno envolvimento enquanto usuários do sistema de saúde e 
indivíduos que estão mais familiarizados com sua própria jornada. Pacientes e famílias deveriam 
estar envolvidos em todos os níveis de cuidados de saúde, abrangendo desde a elaboração de 
políticas e planejamento, até a supervisão de desempenho, para consentimento plenamente 
informado e tomada de decisão compartilhada no atendimento em saúde. Pacientes, famílias e 
comunidades têm contribuições a fazer para a segurança do paciente. 
 
 
Bom trabalho! 
Prof.ª. Silvia