ATIVIDADE JOAO

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AULA ATIVIDADE ALUNO 
 
AULA 
ATIVIDADE 
ALUNO 
 
 
 
 
AULA ATIVIDADE ALUNO 
Disciplina: Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente 
Teleaula: 02 
 
Prezado (a) aluno(a), 
Temos uma situação problema que o aluno deverá propor soluções de acordo com o conteúdo 
abordado. Para realizar essa atividade, proponho que os alunos leiam a seguinte Estudo de 
Caso: 
 
 
Contração de equipe de enfermagem em caráter de urgência 
 
João, técnico de enfermagem recém-contratado para trabalhar em um hospital público que 
atualmente conta com cerca de 428 leitos, dos quais 60 são de UTI, constitui o maior hospital 
geral público que atende o município e região. O hospital precisou aumentar o número de leitos 
de enfermaria e UTI devido ao aumento da demanda de atendimento que surgiu com a 
pandemia do covid-19. Foi necessário fazer contratação em caráter de urgência de médicos, 
enfermeiros e técnicos de enfermagem, assim como toda equipe de apoio. Neste contexto 
começaram e ter muitos erros graves na assistência aos pacientes. Após duas semanas de 
contratação, certo dia João, que só tinha experiência de trabalho em uma casa de repouso, 
estava cuidando de dois pacientes na UTI, e estava sendo treinado pela experiente técnica de 
enfermagem Joana que também tinha dois pacientes graves sob seus cuidados. A enfermeira 
Adélia, estava responsável por 18 leitos de UTI naquele plantão, pois, a outra enfermeira 
positivou para covid-19, e a supervisora geral não conseguiu ninguém para cobertura. João 
administrou uma ampola de 10ml de potássio (cloreto de potássio 19,1%), sem diluir, direto na 
veia do paciente que estava acordada e reclamou que começou a se sentir muito mal após o 
início da administração da medicação. João havia administrado, metade da ampola, 
interrompeu a administração devido a queixa da paciente e comunicou a sua colega Joana. 
 
Sugestões materiais de estudo sobre o tema: 
 
Lista de medicamentos de alta vigilância 
Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/manuais-e-rotinas-da-
farmacia/PublishingImages/medicamentos-de-alta-
vigilancia/Medicamentos%20Alta%20Vigilancia.pdf Acesso em: 10 abr. 2023. 
 
Cuidados com medicamentos de alta vigilância 
Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=i9YyZNaJZb0 Acesso em: 10 abr. 2023. 
(39min24seg) 
 
Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Protocolo 
coordenado pelo Ministério da Saúde e ANVISA em parceria com FIOCRUZ e FHEMIG 
Disponível em: https://www.hospitalsantalucinda.com.br/downloads/prot_meficamentos.pdf 
(46 páginas) Acesso em: 10 abr. 2023. (46 páginas) 
 
Cartilha de Boas Práticas Assistenciais. 
Disponível em: 
https://www.centralnacionalunimed.com.br/documents/2520476/8442146/Cartilha+de+Segu
https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/manuais-e-rotinas-da-farmacia/PublishingImages/medicamentos-de-alta-vigilancia/Medicamentos%20Alta%20Vigilancia.pdf
https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/manuais-e-rotinas-da-farmacia/PublishingImages/medicamentos-de-alta-vigilancia/Medicamentos%20Alta%20Vigilancia.pdf
https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/manuais-e-rotinas-da-farmacia/PublishingImages/medicamentos-de-alta-vigilancia/Medicamentos%20Alta%20Vigilancia.pdf
https://www.youtube.com/watch?v=i9YyZNaJZb0
https://www.hospitalsantalucinda.com.br/downloads/prot_meficamentos.pdf
https://www.centralnacionalunimed.com.br/documents/2520476/8442146/Cartilha+de+Seguran%C3%A7a+de+Medicamentos+de+Alta+Vigil%C3%A2ncia.pdf/7da85910-c5b2-463b-ab27-67aaaa7863c5
 
 
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ran%C3%A7a+de+Medicamentos+de+Alta+Vigil%C3%A2ncia.pdf/7da85910-c5b2-463b-ab27-
67aaaa7863c5 Acesso em: 10 abr. 2023. (15 páginas) 
Uso seguro de medicamentos potencialmente perigosos. Protocolo assistencial 
multiprofissional 
Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-
uftm/documentos/protocolos-assistenciais/UsoSegurodeMPPv3final.docx.pdf Acesso em: 10 
abr. 2023. (20 páginas) 
 
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Dupla checagem de medicamentos. 
Câmara Técnica. Parecer Coren-SP n° 018/2020. 
Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2020/12/Parecer-Coren-
SP-018.2020-Dupla-checagem-de-medicamentos.pdf Acesso em: 10 abr. 2023. (10 páginas) 
 
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES (EBSERH). Hospital de Clínicas da 
Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Setor de Farmácia Hospitalar. Protocolo 
assistencial multiprofissional: segurança na prescrição, dispensação e administração de 
medicamentos. Uberaba-MG, 2020. 22p. 
Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-
uftm/documentos/protocolos-assistenciais/protocolo-nucleo-de-protocolos-assistenciais-
multiprofissionais-04-2017-uso-seguro-de-medicamentos-potencialmente-perigosos-versao-2-
0.pdf Acesso em: 10 abr. 2023. (22 páginas) 
 
MAIA, J.L.B. et al. Identificação de riscos e práticas na utilização de medicamentos 
potencialmente perigosos em hospital universitário. REME. Belo Horizonte, v. 24, e1311, 2020. 
Disponível em: https://reme.org.br/artigo/detalhes/1457 Acesso em: 10 abril 2023. 
Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde Disponível em: 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartas_direitos_usuarios_saude_3ed.pdf Acesso 
em: 10 abril 2023. 
Agora é com você! 
A partir das fontes de pesquisa responda as questões a seguir: 
 
Considerando o tema abordado na aula, temos a seguinte proposta de atividade: 
1. Quais são as causas desse erro? 
 
2. Como solucionar essa questão? 
 
3. O que fazer para melhorar a segurança do cuidado? 
 
4. Quais medidas o farmacêutico deve estabelecer para minimizar e evitar erros na 
administração de medicamentos? 
 
5. Escolha um profissional e elabore um mapa mental com suas responsabilidades no 
controle das medicações de alta vigilância. 
 
6. Com objetivo de dispensação segura de medicamentos pela farmácia, recomenda-se 
quais verificações por parte do farmacêutico? 
https://www.centralnacionalunimed.com.br/documents/2520476/8442146/Cartilha+de+Seguran%C3%A7a+de+Medicamentos+de+Alta+Vigil%C3%A2ncia.pdf/7da85910-c5b2-463b-ab27-67aaaa7863c5
https://www.centralnacionalunimed.com.br/documents/2520476/8442146/Cartilha+de+Seguran%C3%A7a+de+Medicamentos+de+Alta+Vigil%C3%A2ncia.pdf/7da85910-c5b2-463b-ab27-67aaaa7863c5
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/protocolos-assistenciais/UsoSegurodeMPPv3final.docx.pdf
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/protocolos-assistenciais/UsoSegurodeMPPv3final.docx.pdf
https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2020/12/Parecer-Coren-SP-018.2020-Dupla-checagem-de-medicamentos.pdf
https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2020/12/Parecer-Coren-SP-018.2020-Dupla-checagem-de-medicamentos.pdf
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/protocolos-assistenciais/protocolo-nucleo-de-protocolos-assistenciais-multiprofissionais-04-2017-uso-seguro-de-medicamentos-potencialmente-perigosos-versao-2-0.pdf
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/protocolos-assistenciais/protocolo-nucleo-de-protocolos-assistenciais-multiprofissionais-04-2017-uso-seguro-de-medicamentos-potencialmente-perigosos-versao-2-0.pdf
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/protocolos-assistenciais/protocolo-nucleo-de-protocolos-assistenciais-multiprofissionais-04-2017-uso-seguro-de-medicamentos-potencialmente-perigosos-versao-2-0.pdf
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/protocolos-assistenciais/protocolo-nucleo-de-protocolos-assistenciais-multiprofissionais-04-2017-uso-seguro-de-medicamentos-potencialmente-perigosos-versao-2-0.pdf
https://reme.org.br/artigo/detalhes/1457
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartas_direitos_usuarios_saude_3ed.pdfPara solucionar essa questão, é essencial fornecer treinamento adequado a profissionais recém-contratados, garantir supervisão adequada, promover comunicação eficaz entre a equipe e implementar protocolos de segurança na administração de medicamentos.
As causas desse erro incluem a falta de experiência de João em um ambiente de UTI, o aumento repentino da demanda de atendimento devido à pandemia e a sobrecarga de trabalho da equipe, com pouca supervisão.
 Para melhorar a segurança na administração de medicamentos, é necessário investir em treinamento contínuo, garantir uma relação adequada entre o número de pacientes e a equipe, promover uma cultura de relato de erros, implementar verificações duplas na administração de medicamentos e utilizar tecnologia, como sistemas de registro eletrônico de saúde, para reduzir erros de medicação
Revisão de Prescrições; Educação e Treinamento Contínuo; Implementação de Sistemas de Verificação; Uso de Tecnologia de Apoio; Sinalização e Identificação; Monitoramento e Revisão de Processos dos medicamentos administrados, garantindo que as práticas seguras sejam seguidas.
 
 
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7. Quais são os 9 Certos para a administração de medicamentos? Justifique pelo menos 
dois cuidados de cada “certo”. 
 
8. Quais os riscos administração do cloreto de potássio a 19,1% pode ocasionar no 
paciente, no caso de administração de 10ml sem diluir direto na veia (bolus)? 
 
9. Qual a conduta do farmacêutico se ele observar erro na prescrição médica? 
 
10. Se o profissional nutricionista ou fisioterapeuta estiver examinando ou entrevistando 
um paciente e observar algum sinal ou sintomas, qual deverá ser a sua conduta? 
 
11. Quais os direitos do paciente em relação ao ocorrido? 
 
12. Como é classificado esse evento? 
 
13. Como engajar paciente e familiares no cuidado seguro? 
 
 
Bom trabalho! 
Profª. Silvia