Fraturas expostas

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Fraturas expostas 
1. Definição 
 Uma fratura exposta implica em comunicação entre o meio ambiente externo e a fratura e 
têm sido definidas como lesão de partes moles, complicada por um osso quebrado. 
 É importante lembrar que quando uma fratura ocorre no mesmo segmento do membro de 
uma ferida, ela deverá ser considerada exposta até que se prove o contrário; 
 O prognóstico da fratura dependera: 
o Volume de tecido mole desvitalizado 
o Nível da lesão 
o Tipo de contaminação bacteriana 
 
2. Etiologia 
 As fraturas expostas habitualmente são resultado de traumas diretos de alta energia, por 
acidentes automobilísticos ou de altura; 
 Em geral, fraturas de alta energia causam lesões múltiplas e graves em outras partes do 
corpo, como cabeça, tórax e abdômen, cujo manejo por ter prioridade sobre a fratura 
exposta; 
 Portanto, sempre começar com o ATLS! 
 Microbiologia  o efeito imediato de uma lesão de alta velocidade que produz uma fratura 
exposta é a contaminação dos tecidos moles e duros, somado a isso, pode haver também 
a interrupção do suprimento sanguíneo para o osso e dos músculos durante algum 
período, resultando em uma oxigenação deficiente e consequentemente na desvitalização 
dos tecidos circulantes incluindo o osso, promovendo um meio perfeito para a infecção e 
multiplicação de bactérias; 
3. Diagnóstico 
 Importante começar com o ATLS  uma vez que, as lesões que colocam em risco a vida 
devem ser priorizadas 
 Durante o exame o médico avaliador deve testar a função neurológica de cada 
extremidade. 
 Muitos membros durante a avaliação inicial apresentam sinais de insuficiência vascular 
antes da redução, recuperam assim que o membro é realinhado. Em caso em que a 
insuficiência persistir, devera se verificar e afastar a hipótese de lesão vascular (chama o 
vascular!) 
 Após a avaliação inicial, o ferimento deverá ser coberto com curativo estéril e imobilização 
provisória para a realização de exames complementares; 
 Importante  não se deve mexer na fratura antes dos exames  o que não se deve fazer 
na sala de emergência: 
o Não pode jogar soro fisiológico  pode contaminar 
o Não se deve explorar o ferimento  pode contaminar 
o NÃO PODE REDUZIR A FRATURA  pode contaminar 
o Não pode avaliar e reavaliar várias vezes 
 Pessoas expostas a fezes ou sujeira das zonas rurais devem ser tratadas com antibióticos 
adicionais (penicilina), devido ao risco de contaminação por clostridios. Além disso, deve 
ser feito um desbridamento mais agressivo. 
 Radiografias deveram ser realizadas em AP e PERFIL incluindo a articulação acima e 
abaixo do foco da fratura. 
 A TC das extremidades lesionadas deverá ser adiada, até que seja concluído o tratamento 
inicial da fratura exposta; 
 
4. Classificação 
 A classificação mais utilizada é a de Gustilo e Anderson, que foi posteriormente alterada 
por Gustilo, que acrescentou as 3 subfases das fraturas expostas grau III; 
 Essa classificação usa como critérios de avaliação os seguintes fatores: 
o Tamanho da lesão 
o Grau de contaminação 
o Necrose muscular 
o Grau de desvitalização óssea 
 Segundo a classificação as fraturas são divididas em três tipo, em ordem ascendente de 
gravidade: 
o I – São ocasionadas por traumatismos de baixa energia e têm normalmente lesões 
de partes moles com menos de 1cm, baixa contaminação bacteriana e padrão de 
fratura simples (só para relembrar – simples, em cunha ou complexa) 
o II – Tem uma lesão maior que 1cm (entre 1 e 10cm), possui maior lesão de partes 
moles, moderado grau de contaminação e padrão de fraturas simples 
o III – São decorrentes de traumatismos de alta energia, tem lesão maiores que 10cm, 
extensa desvitalização de musculo e alto grau de contaminação. É subdividida em: 
 IIIA – Há lesão de tecidos moles intensa, mas existem condições de 
cobertura óssea; 
 IIIB – Há desvitalização e/ou perda de tecidos, o que exigira retalhos de pele 
ou de tecidos para recobrir o osso, tendão ou feixe neuro vascular – TEM QUE 
SABER RODAR RETALHO! 
 IIIC – Há lesão vascular que necessita de reconstrução vascular para salvar a 
extremidade lesionada – TEM QUE CHAMAR O VASCULAR! 
o Existem lesões que já são classificadas diretamente como tipo 3 
 Fraturas ocasionadas por PAF 
 Fraturas segmentares expostas 
 Fraturas da diáfise com perda óssea segmentar 
 Fraturas associadas à lesão vascular 
 Lesões em ambientes rurais 
 Fraturas com síndrome compartimental associada 
QUESTÃO DE PROVA 
 
5. Tratamento 
 Os objetivos do tratamento são: 
o Prevenção da infecção 
o Estabilização da fratura 
o Cobertura de partes moles 
 O uso de antibiótico sistêmico precoce é essencial  fraturas expostas de qualquer grau 
devem ser consideradas como feridas cirúrgicas grau III, isto é, feridas contaminadas, que 
consistem em feridas acidentais recentes ou quando ocorre contaminação evidente em 
ambiente previamente limpo de cirurgia eletiva. Portanto, os pacientes vítimas de fraturas 
expostas devem receber antibióticos com OBJETIVO TERAPEUTICO e não profilático; 
 O momento ideal para a cirurgia é entre 6 a 8h após a lesão, entretanto, com a aplicação 
da antibiótico terapia esse tempo pode se estender; 
 Itens mais importante que devem ser levados em consideração no lugar desse tempo ideal 
para a cirurgia (das 6 a 8h) 
o Lesão 
 Gravidade da lesão 
 Tecidos moles 
 Contaminação 
o Tratamento 
 Antibiótico precoce 
 Limpeza 
 Desbridamento 
 Diversas bactérias causam infecção, porém o germe mais comum é o S. aureus. Tem-se 
percebido também o aumento da infecção por gram-negativos e infecções mistas. Desse 
modo, o esquema antibiótico mais usado com base na classificação de gustillo: 
o É a associação de Cefalosporina de terceira geração + aminoglicosídeo  para 
fraturas expostas de MMSS e MMIIS grau II e grau III e uma cefalosporina de 1° 
geração para fraturas expostas de MMSS e MMII de grau I; 
o Detalhado pelo professor em sala (anotações da carol hehe) 
 Grau 1 – Cefazolina 1 g EV de 8/8h 
 Grau 2 e 3 – Clindamicina 600mg EV 6/6h + Gentamicina 240 mg EV 1/dia 
 Terapia por 7 dias 
 
 Tratamento cirúrgico 
o As fraturas do tipo I pode ser tratada da mesma forma de uma fratura fechada 
o Fraturas de grau II e III são instáveis e desviadas e requerem fixação cirúrgica 
o As fraturas articulares requerem redução anatômica com estabilidade absoluta, 
enquanto no segmento não articular pode ser alinhado com fixador com 
estabilidade relativa 
o Os fixadores externos podem ser usados para manter o comprimento e o 
alinhamento até que o edema diminua e a condição do tecido mole tenha 
melhorado. 
o Dentro do centro cirúrgico a equipe irá limpar e preparar o foco da fratura para a 
fixação, seguindo a seguinte sequência 
 Paramentação – assepsia e antissepsia 
 Ampliação do ferimento – para melhor visualização do dano 
 Lavagem com soro fisiológico – em média 10l de SF 
 Desbridamento 
 Limpa tudo de novo e monta tudo para a fixação após a limpeza 
o O objetivo da lavagem com soro 
 Permitir melhor avaliação 
 Reduzir bactérias 
 Reduzir sangue e contaminantes 
 Lavar tecidos profundos 
o Objetivo do desbridamento 
 Retirar todo o tecido morto 
 Retirar contaminantes 
 Reduzir bactérias no local 
 Ter ferida limpa no fim 
o O desbridamento consiste na retirada de pele/fáscia que possam estar necrosados 
e/ou contaminados  é essencial a retirada de tudo que está contaminado 
o O músculo que será retirado pelo desbridamento deve ser analisado de acordo com 
os 4Cs: (QUESTÃO DE PROVA) 
 Contratilidade  se não tem contratilidade  retira! 
 Capacidade de sangramento  se não sangra  indica necrose  retira! 
 Consistência  se não está boa  retira! 
 Coloração  se não estiver boa  retira! 
6. Complicações 
 Síndrome compartimental 
 Deformidade 
 Comprometimento vascular – principalmente em PAF 
 Comprometimento nervoso Infecção 
 Perda óssea 
 Amputação