Análise das enzimas, marcadores do IAM e metabolismo mineral 02

Prévia do material em texto

Na pancreatite aguda, os achados laboratoriais indicam a hiperamilasemia, processo
inflamatório do pâncreas, que se apresenta edemaciado, hemorrágico e com necrose, e com os
níveis de amilase sérica aumentados entre duas e doze horas. Além disso, há aumento de
lipase entre quatro e oito horas após o início do quadro, podendo perdurar por até 24 horas. Os
altos índices de amilase e lipase são marcadores laboratoriais, ainda que não exclusivos, mas
que auxiliam no diagnóstico da pancreatite aguda.
MÓDULO 2
 Identificar os marcadores cardíacos laboratoriais do infarto agudo do miocárdio
FISIOPATOLOGIA DO INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO (IAM)
As doenças cardiovasculares podem afetar o coração e os vasos sanguíneos; grande destaque
para a doença arterial coronariana, que envolve dor no peito e infarto agudo do miocárdio,
sendo a maior causa de morbimortalidade no mundo. Segundo o Ministério da Saúde (2019),
no Brasil, por ano, 300 mil pessoas sofrem IAM, ocorrendo óbito em 30% dos casos.
MIOCÁRDIO
O miocárdio é um tecido muscular cardíaco, formado por fibras musculares estriadas
cardíacas, anastomosadas (Quando há comunicação entre dois vasos ou canais.) , compondo
a parte contráctil do coração.
Imagem: Shuttestock.com.
 Miocárdio e células cardíacas musculares.
A região mais interna chama-se endocárdio e a mais externa, epicárdio. O músculo é envolto
por um saco fibroso, o pericárdio, e por um líquido que forma uma barreira contra choques
mecânicos, o líquido pericárdico. Pode ocorrer a morte do tecido (Necrose.) de parte do
músculo cardíaco por carência de oxigênio, quando a artéria coronária fica obstruída. Tal
evento é conhecido informalmente como “ataque cardíaco”. Essa obstrução pode ocorrer
especialmente pela formação de um coágulo em uma área previamente comprometida por
aterosclerose (Placa de ateroma.) , provocando estreitamentos do espaço interno dos vasos
sanguíneos do coração.
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Observando os processos patológicos, ocorre a necrose irreversível do músculo cardíaco,
como resultado de isquemia (perda do suprimento do sangue). Esse processo é ocasionado
pela aterosclerose, um processo inflamatório localizado dentro da parede arterial na forma de
placas de ateroma, que diminui o lúmen arterial, em geral, nas artérias coronárias e,
consequentemente, o suprimento sanguíneo de determinada região tecidual. O rompimento da
placa, gera a trombose no local da lesão vascular e formação dos êmbolos com a oclusão total
do vaso, levando ao infarto ou falência do miocárdio.
Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.
 Infarto agudo do miocárdio.
De início, o processo de isquemia (Ausência/má oxigenação.) é detectado e pode culminar no
IAM. A extensão da lesão varia de acordo com a obstrução da coronária, o grau de circulação
colateral do indivíduo e as demandas de oxigênio dos tecidos alimentados pela artéria.
Existe uma tríade sintomatológica marcadora do IAM, que se dá pela presença de dor
precordial, alterações no eletrocardiograma (ECG) – elevações dos segmentos ST e da onda Q
– e enzimas cárdio-específicas elevadas na dosagem quali-quantitativa, sendo estes
marcadores verificados rotineiramente em casos suspeitos de IAM.
Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.
ECG normal.
Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.
ECG de paciente com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST.
Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.
ECG de paciente com infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST.
Nem todos os pacientes manifestam os mesmos sintomas e os graus de intensidade podem
variar; diante disso, há necessidade de se esclarecer possíveis suspeitas clínicas relacionadas
a quadros de angina pectoris, ICC (Insuficiência cardíaca congestiva) e embolia pulmonar.
A síndrome coronariana aguda (SCA) engloba os denominados eventos isquêmicos do
miocárdio, desdobrando-se desde angina, injúria tecidual reversível e angina instável até infarto
do miocárdio e extensa necrose tissular miocárdica. O desafio diagnóstico naqueles pacientes
que referem queixa de dor precordial tem sido, tradicionalmente, o de firmar ou excluir a
existência de lesão miocárdica.
Para o diagnóstico de IAM, devem ser preenchidos, ao menos, dois dos seguintes requisitos:
Sintomas clínicos sugestivos de isquemia miocárdica superiores a 30 minutos de permanência.

Alterações no ECG correlacionáveis com lesão miocárdica.

Ascensão seriada na atividade de enzimas cardíacas séricas dosadas.
Cerca de 20% dos IAM não apresentam sintomas marcantes, além de ausência de ECG
característico (sem elevação do segmento ST) em alguns pacientes. Na Enzimologia Clínica,
são dosadas: a CK, LDH, e as isoenzimas de ambas, e menos frequentemente as
transaminases (particularmente a AST, aspartato-aminotransferase). Há períodos específicos
para os quais cada marcador enzimático se faz mais eficiente, após o surgimento dos primeiros
sintomas do IAM. A relação tempo/detecção pode variar entre os pacientes, mas pode-se
basear as análises em valores padrão.
MARCADORES CLÁSSICOS DO IAM (ENZIMAS)
Creatinoquinase total e CK-MB, lactato desidrogenase total e LDH-1 e aspartato-
aminotransferase (AST) são marcadores clássicos do infarto agudo do miocárdio.
Como visto anteriormente, a enzima CK catalisa a reação de fosforilação, reversível, da
creatinina pelo ATP, formando creatina fosfato. Ela é distribuída amplamente nos tecidos e
órgãos, mas mostra-se bastante elevada no músculo esquelético, cérebro e coração, e seus
valores séricos podem variar com o sexo, idade, massa muscular, atividade física e etnia,
elevando-se em diversas situações. A sua fração CK-MB ou CK-2 é a mais comum no
coração/miocárdio.
A CK-MB existe em grandes quantidades no miocárdio e pode ter seus níveis séricos
aumentados de forma expressiva. Sua elevação média após o infarto é de 10 a 20 vezes o
limite superior da normalidade e, devido à curta meia-vida, retorna rapidamente aos valores de
normalidade. O CK-MB pode ser expresso por porcentagem do CK total – esses valores vão de
3 a 6. Apresenta alta especificidade, principalmente se há suspeita de IAM e se os valores
começam a aumentar de 4 a 8 horas após a dor precordial, com pico máximo entre 12 e 24
horas.
Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.
 Marcadores cardíacos do IAM.
 ATENÇÃO
É relevante ressaltar que nos casos mais brandos, sem complicações, os valores de CK-MB
retornam aos níveis basais de 48 a 72 horas após o infarto. Para tornar ainda maior a
especificidade no IAM, analisam-se outros marcadores, como as isoenzimas da LDH (LDH-1),
que deve ser dosada periodicamente nas 48 horas ou mais após o episódio, para observar
aumentos e diminuições típicas desse analito.
 ATENÇÃO
Nos casos de câncer de pulmão, além dos casos de desordem cerebral aguda, entre outras
condições, a CK-BB pode ser convertida em CK-MB. A CK-MB também pode elevar-se nas
seguintes situações: angina severa, fibrilação muscular crônica, pericardite, desfibrilação,
angiografia coronária, reanimação cardiopulmonar e processos malignos, dentre outras.
A lactato desidrogenase total se encontra elevada de 8 a 12 horas após o IAM, considerando-
se o início da dor precordial como marcador, podendo assim permanecer por uma semana,
elevando-se de três a dez vezes mais do que os valores considerados normais/de referência. A
fração LDH-1 é um excelente marcador por ser mais específica nesse caso; ela costuma
exceder em 45% ou mais a atividade da LDH total.
 ATENÇÃO
Em amostras hemolisadas e em casos de pacientes com válvula cardíaca prostética, a LDH-1
também pode estar aumentada.
Aproximadamente 80% dos casos de IAM têm uma correlação de LDH-1/LDH-2, pois a LDH-2
não aumenta após o IAM, já a LDH-1 que em condições normais tem uma menor concentração
que LDH-2, aumenta sua concentração de forma expressiva, ultrapassando os valores de LDH-
2, ficando assim uma razão com valores maioresque 1. Isso promove um percentual de
especificidade diagnóstica próximo dos 99%. Em outras condições, essa relação também pode
estar aumentada, a saber: infarto renal agudo, hemólise e processos malignos.
A aspartato-aminotransferase (AST), quando correlata ao IAM, aumenta seus níveis séricos de
6 a 8 horas após a dor precordial, retornando aos níveis basais em quatro a cinco dias. Essa
enzima não é específica do miocárdio; encontra-se em altas concentrações plasmáticas em
condições patológicas do fígado, pulmões e músculo esquelético. É cada vez menos adotada
como critério diagnóstico do IAM.
Veja, a seguir, outros marcadores. Ainda que não enzimáticos, são essenciais e conferem
maior velocidade e especificidade na detecção dessa condição clínica.
MARCADORES MODERNOS DO IAM (ENZIMAS E
OUTRAS PROTEÍNAS): MIOGLOBINAS E TROPONINAS
Existem outros testes classificados como não enzimáticos para o IAM. A mioglobina, uma
proteína do tipo heme, que se liga ao O2 nos músculos, compõe cerca de 2% das proteínas
musculares e localiza-se no citoplasma dessas células. Logo, quando há lesão muscular
durante o IAM, ocorre a liberação da mioglobina na circulação, cerca de 2 horas após a dor
precordial. Seus picos máximos ocorrem de 6 a 9 horas após o evento, normalizando-se entre
um e dois dias após o IAM.
Outras situações em que a mioglobina está elevada no plasma: cirurgia de coração aberto,
atividade física intensa, lesão muscular, atrofia muscular progressiva genética, deficiência renal
grave e aplicação de injeção pela via IM (Via intramuscular) . A proteína deve ser dosada, para
fins de diagnóstico do IAM, de 2 a 12 horas após o infarto, pois se difunde rapidamente pela
circulação, devido o seu baixo peso molecular.
A troponina, uma proteína importante para a contração muscular, tem sido utilizada como um
excelente marcador do IAM.
O aparelho miofibrilar das células musculares contráteis, o sarcômero, contém proteínas
denominadas troponinas, com as seguintes subunidades:
Troponina I, inibidora de actina, presente no músculo esquelético e coração.
Troponina C, ligada ao cálcio e reguladora da contração.
Troponina T, ligada à miosina, ou tropomiosina.
Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.
 Sarcômero no relaxamento e na contração muscular. A contração depende de íons cálcio.
As isoformas da troponina mais usadas em diagnóstico do IAM são: troponina T (cTnT), que
eleva-se por 4 a 6 horas, e fica aumentada de seis a dez dias após o infarto; e troponina I
(cTnI), que aparece no plasma de 4 a 6 horas após o IAM, com pico de 10 a 12 horas, ficando
elevada de quatro a sete dias. Elas são liberadas quase que simultaneamente à CK-MB.
 ATENÇÃO
As dosagens de cTnT e cTnI são específicas ao músculo cardíaco, pois no músculo
esquelético são encontradas as isoformas smTnT e smTnI. Além disso, o músculo liso não é
regulado pelas troponinas T e I, assim as dosagens dessas isoformas são de grande utilidade,
pela sua especificidade. A dosagem de TnC não é realizada na prática clínica, pois ela é
encontrada tanto no músculo esquelético e cardíaco.
DOSAGEM DE ENZIMAS CARDÍACAS NO
IAM
A especialista Jéssica Ribeiro Lima fala sobre os diferentes tempos de dosagens dos
marcadores de IAM e sua correlação com a eficácia do atendimento clínico aos pacientes
infartados.
No gráfico a seguir, conseguimos ver o perfil de alteração das enzimas estudadas até aqui
após um infarto não resolvido.
Imagem: Bioquimica clínica, GAW, A. et at., 2015, pág 175. Adaptada por Angelo Souza.
 Enzimas no soro após um IAM não resolvido.
Veja, agora, a prática aplicada à teoria que você estudou.
CASO 1
Indivíduo do sexo masculino, 60 anos, apresentou-se no setor de emergência com forte dor
precordial, presente há mais de uma hora. Previamente, foi atendido pela clínica
cardiovascular. Tem histórico de quatro anos de angina durante o esforço. Que testes
específicos deveriam ser solicitados ao laboratório de Bioquímica?
Após uma hora do início dos sintomas específicos, as isoenzimas (como a creatinoquinase e a
lactato desidrogenase) utilizadas para o diagnóstico de IAM, ainda não apresentam seus níveis
elevados, mesmo que o indivíduo esteja de fato sofrendo um infarto. Porém, muitas vezes, o
paciente relata queixa de dor sem conseguir precisar quando foi exatamente o início dos
sintomas.
Como a CK apresenta níveis altos com cerca de quatro horas após o início do evento
miocárdico, este seria o teste mais preciso para se realizar nesse paciente, especialmente a
investigação dos níveis da fração CK-MB, isoenzima específica do miocárdio. Se o exame for
inconclusivo ou não se detectarem alterações, recomenda-se manter o paciente no hospital,
repetir o exame após algumas horas e verificar novamente os níveis séricos dessa isoenzima.
Atualmente, outros marcadores como a mioglobina e a troponina também são dosados, pois
apresentam intervalos de tempo ainda menores e altamente específicos quando
correlacionados com os demais marcadores do IAM.
CASO 2
A.L.T., 70 anos, mulher, parda, deu entrada no serviço hospitalar com queixa de dor no peito
com duas horas de duração. Paciente hipertensa e diabética, descreve dor intensa e aguda,
irradiando para o membro superior esquerdo; informa que vomitou e teve episódio de sudorese
fria. Relata ainda que já vinha sentindo dor torácica aos esforços (angina pectoris), mas dessa
vez ocorreu quando se levantou, ao acordar de manhã. Nega histórico de doenças
cardiovasculares familiares. Informa uso irregular de losartana (50 mg), e metformina (850 mg).
Seu estado geral é regular, anictérico, acianótico, afebril ao toque, hidratado e pálido, com ritmo
cardíaco regular e taquicárdico em dois tempos e pulsos palpáveis. Extremidades quentes e
sudoreicas.
Neste caso, a paciente exibe fatores de risco importantes, como diabetes e hipertensão, sendo
de alto risco. Ela descreve a clássica dor torácica, uma dor ou desconforto ou queimação ou
sensação opressiva localizada na região precordial, que irradia para o ombro e/ou braço
esquerdo, braço direito, pescoço ou mandíbula, frequentemente com diaforese, náuseas,
vômitos, ou dispneia, podendo durar alguns minutos (geralmente entre 10 e 20) e ceder, ou
mais de 30 minutos, como nos casos de IAM.
O ECG exerce papel fundamental na avaliação de pacientes com dor torácica e deve ser
prontamente realizado, junto com os marcadores enzimáticos séricos de necrose miocárdica,
que têm um papel importante não só no diagnóstico, como também no prognóstico da
Síndrome Coronariana Aguda (SAC).
A CK catalisa a formação de moléculas de alta energia e, por isso, é encontrada em tecidos
que as consomem (músculos cardíaco e esquelético e tecido nervoso); a mais usada é a fração
CK-MB, pois é a mais específica das CK para músculo cardíaco, devendo ser mensurada em
laboratório o quanto antes. As troponinas cardíacas (cTnT e cTnI) são proteínas miofibrilares
encontradas somente no músculo cardíaco. Há alta sensibilidade para esses analitos, e bastam
discretas alterações para estabelecerem-se compatibilidades com pequenos infartos, ainda que
não haja elevação da CK-MB.
Por esse motivo, as troponinas são hoje consideradas o marcador padrão-ouro para o
diagnóstico de IAM e devem ser requeridas em intervalos de tempo predeterminados, de
acordo como protocolo do serviço, para acompanhar a evolução e a gravidade. Quanto maior a
elevação da troponina, mais grave é o infarto e pior é o prognóstico (avaliação quantitativa).
Deve-se usar também como importante selo diagnóstico, a fim de aumentar a sensibilidade dos
exames, a dosagem da mioglobina em conjunto.
O gráfico mostra a cinética da concentração plasmática das enzimas de mioglobina, CK,
troponina e CK-MB, dias após o IAM.
Imagem: Adaptado de Biomarkers in acute cardiac disease: the present and the future. JAFFE;
BABUIN; APPLE, 2006, pág. 4.
 Cinética enzimática da troponina, mioglobina e CK-MB após o IAM.
 SAIBA MAIS
Como mencionadoanteriormente, a SCA engloba os eventos isquêmicos do miocárdio,
compreendendo o infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAM-SST), sem
elevação do segmento ST (IAM-SSST) e angina instável (AI). A realização do ECG é essencial
para a distinção de pacientes com ou sem elevação do segmento ST. Nos pacientes com
elevação do segmento ST, a isquemia é grave, causada normalmente por trombos e êmbolos
derivados da placa de ateroma, que, ao ocluir o vaso, produz lesão miocárdica, com liberação
para a corrente sanguínea dos marcadores bioquímicos de necrose miocárdica. Nesses
pacientes, é essencial iniciar, durante as primeiras oito horas do início dos sintomas, a terapia
de reperfusão (com agentes trombolíticos) ou a intervenção coronariana percutânea, para
dissolução do trombo, reperfusão do fluxo sanguíneo da artéria obstruída, diminuindo o grau de
necrose tecidual. Após a utilização do agente trombolítico, há um aumento de mais de duas
vezes no valor de CK-MB após 90 minutos. No acompanhamento das troponinas durante a
reperfusão, a diferença entre o tempo zero e 90 minutos é muito maior do que a CK-MB. No
entanto, a concentração plasmática das enzimas cai rapidamente após o IAM, diferentemente
do observado quando não é realizada a reperfusão, conforme mostra o gráfico a seguir:
Imagem: J. Heuser / Wikimedia commons / Licença (CC BY-SA 3.0).
 Concentração plasmática de CK-MB e troponina após IAM com e sem reperfusão.
Atenção: O IAM-SSST e a AI são entidades relacionadas, porém, com diferentes graus de
intensidade da isquemia. Caso seja demonstrada alteração no ECG sem a elevação dos níveis
dos marcadores cardíacos, será estabelecido o diagnóstico de AI.
 SAIBA MAIS
Atualmente, é muito comum a solicitação pelos cardiologistas durante os exames de sangue de
rotina a dosagem da PCR-ultrassensível (PCR-us), que é um exame capaz de detectar baixas
concentrações da proteína no soro. A proteína C-reativa é uma proteína de fase aguda,
produzida no fígado, que é conhecida como um importante marcador de processos
inflamatórios e/ou infecciosos. Com a descoberta do componente inflamatório na etiologia da
aterosclerose, a dosagem do PCR-us tornou-se uma importante ferramenta como marcador do
risco cardiovascular. Níveis de PCR aumentados estão associados com aumento no risco de
doença arterial periférica, infarto do miocárdio, AVC e morte súbita cardiovascular. Os
resultados são classificados em graus de risco, conforme observamos a seguir:
Baixo risco: 3,0 mg/L ou >0,3 mg/dL.
Muito alto risco: ≥10,0 mg/L ou ≥1,0 mg/dL.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. DIANTE DA GRANDE VARIEDADE DE MARCADORES LABORATORIAIS
QUE PERMITEM ASSOCIAÇÃO POSITIVA DOS RESULTADOS ALTERADOS
COM O IAM E SUA DETECÇÃO O QUANTO ANTES, APÓS A DOR
PRECORDIAL, TEMOS UM MARCADOR MENOS ESPECÍFICO, A
TRANSAMINASE AST. SOBRE ESSA ENZIMA, É CORRETO AFIRMAR
QUE:
A) Níveis séricos podem elevar-se em condições patológicas do fígado, pulmões e músculo
esquelético; portanto, é cada vez menos empregada no diagnóstico do IAM.
B) Cada vez mais é adotada como critério diagnóstico do IAM, em associação ao ECG,
independentemente dos demais resultados e achados laboratoriais.
C) Os níveis séricos retornam aos níveis normais nos indivíduos que sofreram IAM após 14 a
15 dias do evento, sendo altamente específica dessa condição.
D) Nunca foi usada como analito relevante no diagnóstico de infarto, sendo apenas empregada
para dosagem de condições hepáticas.
E) Os níveis séricos retornam ao normal nos indivíduos que sofreram IAM após 2 a 3 dias do
evento, sendo altamente específica dessa condição.
2. EM TODOS OS INDIVÍDUOS SUSPEITOS DE IAM, SÃO
RECOMENDADAS DOSAGENS DE MARCADORES ENZIMÁTICOS E A
REALIZAÇÃO DO ECG PARA CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO. NO
SETOR DE BIOQUÍMICA CLÍNICA, QUAIS MARCADORES SE ALTERAM
NAS PRIMEIRAS HORAS APÓS O INFARTO?
A) CK-MB, AST e mioglobinas.
B) CK-MB, LDH e mioglobinas.
C) CK-MB, mioglobina, troponinas e AST.
D) CK-MB, mioglobina e troponinas.
E) CK-MB, GGT, LDH e mioglobinas.
GABARITO
1. Diante da grande variedade de marcadores laboratoriais que permitem associação
positiva dos resultados alterados com o IAM e sua detecção o quanto antes, após a dor
precordial, temos um marcador menos específico, a transaminase AST. Sobre essa
enzima, é correto afirmar que:
A alternativa "A " está correta.
A AST, aspartato-aminotransferase, é uma enzima presente em diferentes tecidos do
organismo, como coração, pulmão, músculo esquelético, rim, pâncreas, baço, pulmão e nos