Trauma de torax _250413_152419

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9. Trauma de Tórax 
Devemos lembrar que em todo politraumatizado que esteja chocado, a hemorragia é a primeira causa; no entanto, a presença de choque não responsivo à 
administração de volume deve suscitar alguns diagnósticos alternativos, como pneumotórax hipertensivo, lesão miocárdica, tamponamento cardíaco e embolia 
aérea para artéria coronária com infarto extenso e choque cardiogênico. 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
DEFINIÇÕES: 
Pode ser decorrente tanto do TRAUMA FECHADO QUANTO DO ABERTO. A CAUSA MAIS COMUM É A VPP (ventilação com pressão positiva). No 
traumatismo fechado do tórax, a ruptura súbita do parênquima com escape de ar para o espaço pleural é conhecida como ruptura alveolar em “saco de papel”. 
ACHADOS CLÍNICOS: 
 DISPNEIA importante acompanhada de um ou mais dos seguintes achados: 
 DESVIO CONTRALATERAL DA TRAQUEIA 
 ENFISEMA SUBCUTÂNEO 
 TIMPANISMO 
 AUSÊNCIA OU DIMINUIÇÃO DO MV 
 TURGÊNCIA JUGULAR 
 HIPOTENSÃO ou CHOQUE (obstrutivo). 
É HIPERTENSIVO QUANDO HÁ INSTABILIDADE HEMODINÂMICA E DESVIO ACENTUADO DO MEDIASTINO! 
A fisiopatologia do pneumotórax por trauma contuso (sem perfuração - fechado) é a seguinte: quando o trauma ocorre, o pulmão está cheio (imagine um carro 
batendo no poste) – os sacos alveolares se rompem e liberam ar para a pleura – entra ar, mas o ar não consegue sair (vai pra pleura) – esse ar começa a fazer o 
colabamento do pulmão – gera uma “bolota” de ar que empurra o mediastino para o outro lado, com desvio da traqueia e angulação/dobramento de vasos da base 
(não passam sangue) – o sangue não consegue descer da cabeça – há turgência jugular. A “bolota” de ar também gera hipertimpanismo na percussão. Como o 
pulmão está todo colabado atrás do coração, então há diminuição do MV. O retorno venoso que vem debaixo também está dificultado – há hipotensão. O problema 
do pneumotórax hipertensivo não é nem ventilatório, mas sim o choque pela hipotensão que ele pode causar. 
DIAGNÓSTICO: 
- É CLÍNICO. RX de tórax apenas auxilia. 
CONDUTA: 
- IMEDIATA: TORACOCENTESE no 5º EIC anterior a linha axilar média (se criança: 2ºEIC na linha 
hemiclavicular) 
- TORACOSTOMIA COM DRENAGEM DE TÓRAX para conduta definitiva (5º EIC anterior a linha axilar 
média). No acompanhamento, é importante a avaliação periódica do débito pelo dreno. 
EU DRENEI E O PACIENTE NÃO MELHOROU. O QUE PODE SER? De duas uma: 
 ou a TÉCNICA ESTÁ ERRADA (dreno entupido, dobrado) 
 
 ou há LESÃO DE GRANDE VIA AÉREA (lesão de via aérea de grosso calibre). Pistas diagnósticas: 
 
 BORBULHAMENTO/ESCAPE AÉREO INTENSO, NÃO REEXPANSÃO... 
 Nesses casos, PASSAR UM SEGUNDO DRENO OU INTUBAÇÃO SELETIVA. 
 O diagnóstico definitivo de lesão de brônquio fonte é por BRONCOSCOPIA 
 O tratamento definitivo é cirúrgico por TORACOTOMIA PARA REPARO DA LESÃO. 
O paciente respira e o ar prefere ir para o brônquio lesionado, pois há menos resistência! O dreno não é capaz de resolver o problema, de esvaziar o tórax! Então, 
passamos um segundo dreno ou impedimos que o ar vá para aquele hemitórax, fazendo uma intubação seletiva. 
 
 
 
 
 
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PNEUMOTÓRAX SIMPLES 
DEFINIÇÕES: 
É todo aquele que NÃO APRESENTA DESVIO DO MEDIASTINO, podendo ser decorrente tanto de trauma penetrante (aberto) quanto fechado. É 
considerado um “PNEUMOTÓRAX PEQUENO” quando há menos de 1/3 do volume do pulmão e um “GRANDE PNEUMOTÓRAX” quando há colapso de 
quase todo o pulmão, sem a presença de desvio do mediastino e hipotensão. 
UM ALGO A MAIS... 
E-FAST: normal: SINAL DA PRAIA (areia da praia e ondas do mar); alterado: SINAL DA ESTRATOSFERA OU CÓDIGO DE BARRAS 
A: Sinal da praia. B: Analogia ao sinal da “areia da 
praia” e “ondas do mar”. Acima da linha pleural 
(setas), os tecidos superficiais sem movimentação são 
visualizados na forma de linhas paralelas à pleura, 
aspecto semelhante a “ondas do mar” (colchetes 
azuis). Abaixo da linha pleural obtém-se uma imagem 
artefatual do deslizamento pleural semelhante a 
“areia da praia” (colchetes brancos). O conjunto 
desses achados é conhecido como “sinal da praia”. 
Aqui verifica-se o “sinal da estratosfera” ou “sinal do 
código de barras” (representado ao lado direito da 
imagem), que indica ausência de deslizamento 
pleural. Não mais é caracterizado o “sinal da praia”. 
A pleura hiperecogênica é identificada pela seta. Este 
achado também pode estar presente em outras 
condições como intubação seletiva e paralisia 
diafragmática. 
 
OBSERVAÇÕES (MUITO) IMPORTANTES: 
Todo pneumotórax deve ser drenado? Se for simples (não é hipertensivo e é pequeno – 20-30% de um hemitórax), não precisa drenar – apenas avalia. Se for simples 
e pequeno, a única exceção para drenar este paciente é caso ele seja colocado em transporte aéreo ou ventilação mecânica. Quando você coloca no transporte 
aéreo ou ventilação mecânica, a pressão muda e o pneumotórax pode aumentar! Então... 
- PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: drena sempre! 
- PNEUMOTÓRAX SIMPLES E PEQUENO: DRENAR APENAS SE... 
 TRANSPORTE AÉREO 
 VENTILAÇÃO MECÂNICA ou 
 SUBMETIDO A ANESTESIA GERAL (lembrar da VIDEOLAPAROSCOPIA) 
O aumento da pressão ocasionado nessas situações pode tornar um pneumotórax simples e pequeno em um “grande e complicado” 
 
PNEUMOTÓRAX ABERTO 
DEFINIÇÕES: 
Também chamada de FERIDA TORÁCICA ASPIRATIVA. Ocorre por lesão penetrante. Deve haver um 
“BURACO” MAIOR QUE 2/3 DO DIÂMETRO DA TRAQUEIA. O paciente está NORMOTENSO. 
O ar “entra pelo buraco”, mas também sai... Não há o desvio do mediastino, não há hipotensão. A 
princípio, o paciente está normotenso. 
CONDUTA: CURATIVO DE 3 PONTAS (válvula uniderecional). A conduta definitiva é a mesma 
do pneumotórax hipertensivo: TORACOSTOMIA COM DRENAGEM DE TÓRAX SOB SELO 
D’ÁGUA + FECHAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO. Se fechar as 4 pontas do curativo, pode gerar um 
pneumotórax hipertensivo. 
 
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OS CRITÉRIOS PARA RETIRADA DO DRENO 
 LÍQUIDO DE DRENAGEMMAIS DE 1,5 LITROS DE SANGUE (isso não deve sangramento intercostal – tem que “abrir” pra 
ver o que tá acontecendo). 
 
 “NÃO PÁRA DE SANGRAR” – uma drenagem de 200-300ML/HORA NAS PRÓXIMAS 2-4 HORAS. 
- NECESSIDADE PERSISTENTE DE TRANSFUSÃO – independe de números. É o sangramento que fica “babando” independente das condutas tomadas. 
 
 
 
 
 
 
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QUANDO DESCONFIAR DE “HEMOTÓRAX RESIDUAL”? 
SUSPEITA: 
- Paciente com sinais de EMPIEMA PLEURAL (FEBRE, DOR PLEURÍTICA...) após TRAUMA TORÁCICO/HEMOTÓRAX DRENADO, até que se prove o 
contrário, a causa é um HEMOTÓRAX RETIDO. Questão recente da USP (RP). 
CONDUTA: 
- Em hemotóraces retidos não infectados e menores que 300ml, pode ser adotada a CONDUTA EXPECTANTE. 
- Hemotórax residual associado a empiema e/ou maiores que 300ml podem ser abordados por VIDEOTORACOSCOPIA (VATS) PRECOCE (ENTRE 
3-5 DIAS DO DIAGNÓSTICO) 
- Hemotórax muito volumoso (sem quantidade definida), com sinais de loculação, aprisionamento pulmonar ou em falha de videotoracoscopia 
pode ser conduzido por TORACOTOMIA. 
- ATENÇÃO: não há indicação de segunda drenagem pleural no hemotórax retido. 
UM ALGO A MAIS... TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO 
Indicações: TRAUMA PENETRANTE TORÁCICO (a princípio, o contuso não se beneficia com a toracotomia de 
reanimação) com o paciente COM AUSÊNCIA DE PULSO CENTRAL, MAS COM SINAIS DE VIDA, como pupilas 
reativas, gasping, movimentos espontâneos... 
Procedimento: TORACOTOMIA ANTERO-LATERAL-ESQUERDA. 
Objetivos: CONTROLE DA HEMORRAGIA, ESVAZIAMENTO DO PERICÁRDIO, MASSAGEM CARDÍACA 
ABERTA E CLAMPEAMENTO DE AORTA DESCENDENTE 
Aproveitando... São causas de PCR no trauma: HIPÓXIA, PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO, HIPOVOLEMIA, LESÃO CARDÍACA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TAMPONAMENTO CARDÍACO 
DEFINIÇÕES: 
- 100-200 ML DE SANGUE NO SACO PERICÁRDICO, no mínimo. Algumas literaturas falam de 150-200. 
CLÍNICA: 
- TRÍADE DE BECK (TURGÊNCIA JUGULAR, HIPOTENSÃO E HIPOFONESE DE BULHAS). Presente em 40% dos casos. 
Há uma “carapaça de sangue” ao redor dos ventrículos, que não conseguem relaxar direito e acabam não acomodando o sangue que vem do retorno venoso@ 
 retorno venoso que “vem de cima”: TURGÊNCIA JUGULAR. 
 retorno venoso que “vem de baixo”: sangue de baixo não consegue subir – HIPOTENSÃO. 
 se tentar auscultar o coração tem uma “carapaça de sangue em volta”: HIPOFONESE DE BULHAS. 
O paciente pode apresentar PULSO PARADOXAL (queda superior a 10mmHg da PAs durante a inspiração) e SINAL DE KUSSMAUL (turgência maior das veias 
jugulares durante a inspiração). 
Quando você faz a inspiração, você aumenta o retorno venoso para o coração direito. O VD é “muito fininho” quando comparado com o VE, que é mais grosso. E por 
que o VD tem que ser fino? Para que quando eu inspire, o sangue que subir consiga se acomodar mais facilmente, por causa dessa maior complacência de VD. 
Quando a gente inspira e o sangue sobe, como há uma “carapaça de sangue” no VD, ele bate e não consegue entrar. O que ele faz? O VD empurra o septo para 
dentro do VE! Dessa forma, diminui-se o enchimento do VE! Na próxima vez que esse VE bater, ele bate com menos sangue, e a pressão sistólica cai. Além disso, o 
sangue de cima também não consegue descer... Há turgência. 
DIAGNÓSTICO: CLÍNICA E US FAST/ECO TRANSTORÁCICO. 
 
 
Perceba na segunda foto a presença de líquido laminar preenchendo as câmaras cardíacas! 
CONDUTA: 
- MEDIDAS GERAIS: VOLUME! 
- MEDIDAS ESPECÍFICAS: a conduta definitiva é a TORACOTOMIA. 
 Se não houver profissional habilitado ou nos casos de “sufoco”, proceder com PERICARDIOCENTESE subxifoidiana (“punção de 
Marfan”) com agulha de ponta romba (tira apenas 10-20 ml – isso já é capaz de estabilizar o paciente). Atualmente, a pericardiocentese 
é considerada conduta de exceção! 
 
 
 
 
 
NORMAL TAMPONAMENTO CARDÍACO 
 
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TÓRAX INSTÁVEL 
DEFINIÇÕES: 
2, 3 ou mais arcos costais fraturados CONSECUTIVOS e em PELO MENOS 2 LOCAIS DISTINTOS EM CADA ARCO. Geralmente 
ocasionado em acidente automobilístico. 
Detalhe: o Sabiston fala 2 ou mais arcos costais fraturados e o ATLS 3 ou mais... O Schwartz, então, usa o termo ‘múltiplos’ arcos costais. A 
gente só tem que lembrar que esses arcos costais fraturados devem ser CONSECUTIVOS! 2º, 3º e 4º, por exemplo. Não pode ser 2º, 4º e 
5º! Tem que ser consecutivo! E atenção! Cada arco costal deve ser fraturado em pelo menos dois locais distintos! 
 
CLÍNICA: 
DOR + RESPIRAÇÃO PARADOXAL 
Na hora que o paciente inspira, a costela fraturada bate na pleura e gera dor (principal 
manifestação clínica). A outra manifestação é a respiração paradoxal (‘tórax baixando durante 
a inspiração’) 
 
CONDUTA: 
ANALGESIA (geralmente precisa de BLOQUEIO INTERCOSTAL) + OXIGÊNIO 
 A dor pode ser tão grande a ponto de precisar de bloqueio intercostal. A insuficiência respiratória que pode surgir é decorrente da dor, e não da respiração paradoxal! 
Além disso, o tórax instável pode causar insuficiência respiratória também por causa de contusão pulmonar, gerada pelo choque da costela no pulmão. Vamos 
entender melhor! 
CONTUSÃO PULMONAR 
DEFINIÇÕES: possui elevada ASSOCIAÇÃO COM FRATURA DE ARCOS COSTAIS. Entretanto, nas crianças é menos comum a contusão pulmonar por 
fratura de costela, graças ao exuberante componente cartilaginoso destas estruturas nesta fase, fenômeno que aumenta sua elasticidade. 
CLÍNICA: eventualmente é CONFUNDIDA COM A SDRA. O líquido e o sangue do interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, o interstício e os 
brônquios, produzindo hipoxemia consolidações localizadas no parênquima pulmonar ao RX. 
DIAGNÓSTICO: CLÍNICO + RX COM CONSOLIDAÇÕES (diagnóstico diferencial com SDRA/atelectasia). Os achados radiológicos em casos leves só se 
tornam evidentes após 24-48h após o trauma, mas a prova não costuma levar isso em consideração. 
CONDUTA: FISIOTERAPIA + ANALGESIA + OXIGÊNIO. Se PaO2 < 60 ou SaO2 < 90% = VENTILAÇÃO MECÂNICA COM PRESSÃO POSITIVA. Ou 
seja, DEPENDE DA GASOMETRIA PARA INTUBAR O PACIENTE. 
Posso ter contusão pulmonar sem fratura? Pode... E como tratar nesses casos? 
A gasometria, isoladamente, não é parâmetro para indicação de ventilação mecânica. Na maioria 
das vezes, quando indicamos ventilação mecânica para qualquer pessoa, a indicação é CLÍNICA. A 
gasometria, por si só, não indica ventilação mecânica. EXCETO EM DUAS SITUAÇÕES: CONTUSÃO 
PULMONAR E DPOC DESCOMPENSADO – nesses casos, se a gasometria estiver ruim, é melhor 
intubar o paciente. Ou seja, nestes casos, independentemente da clínica, levamos a gasometria 
como critério para colocar o paciente em ventilação mecânica. 
 
 
 
 
 
 
 
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TRAUMA DE AORTA 
DEFINIÇÕES: 
RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA = causa mais comum de morte súbita após acidente automobilístico ou quedas de grandes alturas 
É possível lacerar a aorta e ficar vivo? Podemos dizer que a laceração de aorta 
é TUDO OU NADA: mata ou não mata. Geralmente mata em 80% dos casos. Os 
20% restantes têm sorte: cria-se um hematoma que acaba “tamponando” a 
artéria. Detalhe: essa laceração ocorre ao NÍVEL DE LIGAMENTO ARTERIOSO (é 
o local onde a aorta é fixa no tórax – o resto não é fixo). Entretanto, não está 
fixa no coração e no diafragma, por isso lacera... E lacera no nível do ligamento 
arterioso, que é onde está presa. E o ligamento arterioso é mais ou menos na 
emergência da subclávia. Ou seja... O sangue consegue subir. Os pulsos dos 
membros superiores ficam bons. Mas quando o sangue vai descer, vai “parar no 
hematoma” – gera pulsos diminuídos nos membros inferiores. “A lesão foi 
depois da subclávia!” 
CLÍNICA: há pobreza de achados. Podemos identificar PULSOS NORMAIS EM 
MMSS E REDUZIDOS EM MMII. Geralmente o paciente é politraumatizado ou 
já foi a óbito. 
DIAGNÓSTICO:- CLÍNICA + RX DE TÓRAX 
- Se disponível: ANGIOTC DE TÓRAX (BOA ACURÁCIA E O MAIS UTILIZADO NA PRÁTICA). 
- AORTOGRAFIA É PADRÃO-OURO, mas só se utiliza quando a TC é inconclusiva ou quando há suspeita de lesão de outros vasos além da aorta. 
 
ACHADOS SUGESTIVOS NO RX DE TÓRAX: 
 ALARGAMENTO DO MEDIASTINO 
 HEMOTÓRAX A ESQUERDA 
 FRATURA DE PRIMEIRO OU SEGUNDO ARCO COSTAL 
 PERDA DO CONTORNO AÓRTICO 
 Outros: desvio da traqueia/esôfago para a direita, fratura de escápula 
 
TRATAMENTO: 
- ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA + PRIORIZAR NUM PRIMEIRO MOMENTO OUTRAS LESÕES ASSOCIADAS! 
 BETABLOQUEADOR (manter FC < 80bpm E PAM 60-70mmhg) 
 Posteriormente tratar outras condições envolvidas, como craniotomia em TCE grave, laparotomia exploradora, etc. 
O paciente está com uma “bomba relógio” no tórax. Ele tem um hematoma que está tamponando ninguém mais, ninguém menos que a aorta descendente. Caso 
ele tenha lesão em múltiplos órgãos e a lesão de aorta, o que fazer primeiro? Tratar as outras lesões ou ir primeiro na aorta? É uma bomba-relógio, mas EU SEI 
QUANTO TEMPO TEM ALI NAQUELE RELÓGIO! AQUELE HEMATOMA SEGURA A AORTA POR ~ 24 HORAS! E é por isso que podemos esperar um pouco. Posso 
TRATAR AS OUTRAS LESÕES PRIMEIRAMENTE! 
CONDUTA DEFINITIVA: 
- TORACOTOMIA ESQUERDA OU REPARO ENDOVASCULAR. 
 
 
 
 
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CONTUSÃO MIOCÁRDICA 
DEFINIÇÕES: 
- Devemos suspeitar quando O TRAUMA É INTENSO E COMPREENDE O ESTERNO E OS ARCOS 
COSTAIS SUPERIORES. 
- A câmara cardíaca que bate na caixa torácica durante o trauma é o VENTRÍCULO DIREITO. 
CLÍNICA: 
É um “músculo que tomou uma pancada”. É como se o “coração mancasse” 
- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AS CUSTAS DE VD E ARRITMIA/BLOQUEIO DE RAMO 
DIREITO/EXTRASSÍSTOLES/FA. 
- Geralmente há HIPOTENSÃO associada. 
DIAGNÓSTICO: 
- CLÍNICA + ECO (mostra alterações de motilidade/discinesia da parede de VD). 
 DESCONFIAR nos casos de HIPOTENSÃO + AUMENTO INEXPLICADO DA PVC. 
 
 O DIAGNÓSTICO DEFINITIVO É ANATOMOPATOLÓGICO (só pós-mortem). 
 
 No eletro, pode haver extrassístoles, taquicardia sinusal, fibrilação atrial e bloqueio de ramo direito. 
CONDUTA: 
- Não tem muito o que fazer... OBSERVAÇÃO POR 24-48 HORAS, pelo risco de se desenvolver arritmias graves (nesses casos, fazer 
ANTIARRÍTMICOS). Se a função de VD piorar muito, você pode tentar a DOBUTAMINA, mas isso é muito controverso na literatura. 
 
ANTES DE PROSSEGUIR... 
Perceba as principais diferenças NO TRAUMA TORÁCICO entre a 9ª e a 10ª edição do ATLS! 
CRITÉRIO 9ª EDIÇÃO 10ª EDIÇÃO 
 
 
LESÕES AMEAÇADORAS DE VIDA 
Pneumotórax hipertensivo 
Pneumotórax aberto 
Hemotórax maciço 
Tamponamento cardíaco 
Toráx instável* 
Pneumotórax hipertensivo 
Pneumotórax aberto 
Hemotórax maciço 
Tamponamento cardíaco 
Lesão de árvore brônquica* 
PUNÇÃO DE ALÍVIO SEGUNDO espaço intercostal na linha 
HEMICLAVICULAR 
QUINTO espaço intercostal na linha AXILAR 
ANTERIOR 
 
 
 
 
 
 
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