evolução corrigida 1

Prévia do material em texto

REFAZER ORGANIZAR AS INFORMAÇÕES
Paciente admitida na UPA 24 horas 08/10/2024, M.A.N., 75 anos, santarena, casada, cor branca, sexo feminino, alfabetizada. Acompanhada de sua filha que relatou que paciente procurou atendimento na UPA 24 horas no dia 08/10/2024 apresentando dor abdominal difusa, internada desde então onde foi diagnosticada com colecistite + coledocolitiase, com 10 dias de internação, dando entrada às 13:28:27 horas. Encontra-se em repouso em decúbito dorsal no leito 11, acompanhado de sua filha, sonolenta, orientada, calma, eupineica ,respirando ar ambiente, deambula com auxilio, acianótica, hipotermica e pele icterica, verbalizando normalmente.queixou-se de dor abdominal difusa e disfagia . Nega etilismo ,tabagismo, alergias medicamentosas e alimentares, e nega historico de hipertensão e diabetes. Ao exame fisico .Cabelos esbranquiçados , couro cabeludo íntegro e limpo, crânio normocefálico, pele icterica e mucosa hipocorada; olhos simétricos, isocóricos e fotorreagentes; esclerótica icterica; cavidade nasal simétrica, íntegra e limpa; . Cavidade oral apresentando lábios hidratados, arcada dentária superior fazendo uso de protese dentaria e arcada dentaria inferior completa , aceitando bem a dieta oral branda, língua não saburrosa, com higiene satisfatória, ausente de anormalidades visíveis. Cavidade auricular: simétrica, boa acuidade auditiva, íntegra e limpa, sem anormalidades visíveis. Pescoço com boa flexibilidade; linfonodos não palpáveis e ausência de desvio de traqueia. Tórax: normolíneo, com boa expansibilidade bilateral, indolor à palpação; AP: murmúrios vesiculares presentes, ausência de ruídos adventícios; Ac: bulhas cardíacas normofonéticas em 2T, sem sopro. MMSS: pele íntegra, perfusão tissular periferica satisfatoria, tônus muscular preservado, com boa flexibilidade; acesso venoso periférico salinizado no lado esquerdo, Jelco 20, ausência de sinais flogísticos no local de acesso. Abdômen: distendido , ruídos hidroaéreos presentes no colo transverso do abdômen, som timpânico à percussão no colo ascendente, dor difusa à palpação . Genitália: não visualizada, a mesma relatou verbalmente não ter alterações e anormalidades visíveis. (FF) Funções Fisiológicas: diurese: presente; evacuações: ausentes a dois dias. MMII: pele íntegra, boa perfusão tissular periferica , ausente de edema, com boa flexibilidade; força e tônus muscular preservados, pele hidratada e icterica , ausente de sinais de hematomas e ausência de lesão por pressão vizualizada cicatrização de ferida causada por erisipela em MID na região tibial anterior de cor esbranquiçada com bordas escurecidas . Classifico quanto ao grau de complexidade de acordo com escala de fugulin . 22 cuidados intermediarios , escala de glasgow . 15 total maximo ......., escala de EVA . 8 dor intensa, escala de BRADEN . 14 . risco moderado . escala de Morse 30 risco alto, escala de Bristol não foi possível avaliar pois (SIC) paciente estava sem evacuar Há 2 dias . Realizado orientação sobre a importância da ingesta de agua , para a acompanhante realizar a mudança de decubito de decubito de duas em duas horas , levantar as grades do leito , levantar com auxilio da acompanhante e locomover-se para o banheiro na cadeira de rodas para evitar o risco de queda .
AC Enf. Carolyn Silva.