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Revisão - Enfermagem Domiciliar 
1. Organização do trabalho na 
Atenção Primária à Saúde e Estratégia 
Saúde da Família 
A Atenção Básica vem sendo 
reformulada com mudanças 
periódicas, a fim de viabilizar a 
concretização do seu papel de porta de 
entrada do SUS e de ordenadora Rede 
de Atenção à Saúde (RAS). 
 
2006 - Aprovação a Política Nacional 
de Atenção Básica (PNAB) Expansão 
do PSF 
 
Revisão de diretrizes e Normas para o 
programa Agentes Comunitários de 
Saúde (PACS) 
 
Constituição de equipe 
multiprofissional composta por 
médico(a) enfermeiro (a), dentista, 
auxiliar de consultório dentário - ou 
técnico (a) em higiene dental, auxiliar 
de enfermagem – ou técnico (a) de 
enfermagem e ACS – 40 horas 
semanais. Para a implantação das 
Equipes de Saúde da Família, cada 
equipe multiprofissional ficaria 
responsável pelo atendimento de, no 
máximo, quatro mil habitantes. A 
equipe prevista contava com até doze 
ACS, sendo que cada um deles tinha o 
dever de acompanhar, no máximo, 750 
pessoas. 
2011 – Nova PNAB 
• 30 mil hab. para cada unidade; 
• 18 mil hab. Em USF em grandes 
centros urbanos; 
• Ficou permitida a formação de 
equipes com um ou mais 
médicos, cada um deles com 
carga horária semanal de 20, 30 
ou 40 horas; 
• Ampliou o número de munícipios 
que poderiam ter os Núcleos de 
Apoio à Saúde da Família 
(NASF); 
• Regulamentou os Consultórios 
de Rua e simplificou as 
condições para que fossem 
criadas UBS Fluviais e ESF para 
Populações Ribeirinhas. 
 
2017 – Incorpora o debate da integração 
da AB com a Vigilância em Saúde, 
especialmente por meio do trabalho 
articulado entre ACS e ACE. Traz à tona 
o debate em torno da formulação de 
uma Oferta Nacional de Serviços e 
Ações Essenciais e Ampliadas da AB, 
por isso prevê lista de serviços 
essenciais e ampliados. 
 
2019 – O Ministério da Saúde instituiu a 
equipe de APS, substituindo o que 
antes eram conhecidas como equipes 
de ABS. Essas equipes se diferenciam 
da equipe de ESF em sua composição, 
tornando a obrigatoriedade restrita a 
médicos (as) e enfermeiros (as). A carga 
horária pode ser de 20h semanais para 
cobrir 50% da população na 
modalidade I, ou 30h semanais, mas 
cobrindo 75% da população adscrita na 
modalidade II. 
 
Níveis de Atenção à Saúde (pirâmide) 
3. Atenção terciária (topo) 
2. Atenção secundária (meio) 
1. Atenção primária (base) 
 
Atenção Primária em Saúde: 
• Conjunto de atividades; 
• Nível de atenção à saúde; 
• Filosofia que permeia a atenção; 
• Estratégia para organizar a 
atenção; 
• Acesso; 
• Qualidade da atenção; 
• Redução de custos; 
• Promoção da saúde; 
• Prevenção; 
• Tratamento; 
• Reabilitação; 
• Trabalho em equipe. 
 
APS - Características próprias 
 
Primeiro contato: Representa a 
capacidade de acesso aos serviços de 
saúde. 
 
Longitudinalidade: Relação entre o 
usuário e o profissional de saúde e à 
continuidade da oferta dos serviços. 
 
Abrangência do cuidado 
(Integralidade): Capacidade dos 
serviços em oferecer o que está 
planejado. 
 
Coordenação: Garantir o seguimento 
do usuário no sistema ou a garantia a 
outros níveis de atenção, quando 
necessário. 
 
APS – Aspectos adicionais 
 
Centralização na família: Busca o 
conhecimento dos membros da família, 
através de seus problemas de saúde e 
do reconhecimento da família enquanto 
espaço singular. 
 
Competência cultural: Capacidade de 
reconhecer características e 
necessidades específicas das 
subpopulações. Diz respeito às suas 
peculiaridades culturais, diferenças 
étnicas, raciais, entre outas. 
 
Orientação comunitária: 
Entendimento que as necessidades de 
saúde e outras necessidades 
exprimidas pelas famílias adscritas se 
relacionam ao contexto social mais 
amplo, ao qual elas pertencem. 
 
Saúde da Família 
• Estratégia de reorientação do 
modelo assistencial; 
• Implantação de equipes 
multiprofissionais em unidades 
básicas de saúde; 
• Equipes responsáveis pelo 
acompanhamento de um 
número definido de famílias; 
• Localizadas em uma área 
geográfica delimitada. 
Compreensão ampliada do processo 
saúde-doença. 
São necessárias intervenções além das 
práticas curativas. 
 
Objetivos: 
• Reorganizar a atenção básica de 
acordo com princípios do SUS; 
• Mudas processos de trabalho 
em saúde; 
• Ampliar resolutividade; 
• Impactar situações de saúde; 
• Propiciar melhor relação custo-
efetividade. 
 
Equipes de Saúde da Família 
 
Composição mínima: 
• Médico; 
• Enfermeiro; 
• Técnico/Auxiliar de enfermagem; 
• Agentes comunitários de saúde 
(ACS); 
 
Cirurgiões dentistas. 
• Auxiliar em saúde bucal; 
• Técnico em saúde bucal; 
• Outros profissionais. 
Profissionais adicionais: Agente de 
Combate às Endemias (ACE), 
Profissionais de Saúde Bucal. 
Atividades comuns para as ESF 
• Conhecer a realidade das 
famílias; 
• Identificar principais problemas 
de saúde e situações de risco; 
• Elaborar, com a comunidade, 
um plano para enfrentar os 
determinantes do processo 
saúde/doença. 
Unidade de Saúde da Família 
• Estrutura física básica de 
atendimento aos usuários do 
SUS; 
• Ações de promoção da saúde, 
prevenção, recuperação e 
reabilitação de doenças e 
agravos mais frequentes; 
• Local de acolhimento e atenção 
à saúde de indivíduos e famílias. 
• 1 UBS para, no máximo 12 mil 
hab. Em grandes centros 
urbanos. 
São consideradas equipes de Atenção 
Básica para Populações Específicas: 
 
Equipe de Saúde da Família 
Ribeirinha (eSRF) 
 
Equipe de Consultório na Rua (eCR) 
Equipe de Atenção Primária (eAPP) 
 
Atenção domiciliar 
Princípios: 
• Abordagem integral a família; 
• Trabalho em equipe e 
interdisciplinaridade. 
• Consentimento da família, 
participação do usuário e 
existência do cuidador. 
Atenção domiciliar e o conceito de 
território: 
Territórios são “são objetos e ações, 
sinônimo de espaço humano, espaço 
habitado”, isto é, onde de fato se 
expressam as ações e intenções de vida 
dos indivíduos (SANTOS, 1996, p. 255). 
Modalidades da atenção domiciliar 
• AD 1 - assistência prestada pela 
Atenção Básica, são pacientes 
que possuam problemas de 
saúde controlados/compen-
sados e com dificuldade ou 
impossibilidade física de 
locomoção até uma unidade de 
saúde. 
• AD 2 / AD3 - assistência do SAD, 
sendo que ambos são pacientes 
de maior complexidade e que 
exigem acompanhamento mais 
contínuo, exigindo atendimento 
de maior complexidade e na 
maior parte dos casos o AD3 
serão pacientes com uso de 
dispositivos. 
Organização dos serviços de atenção 
domiciliar 
Modalidade AD1: Contempla pacientes 
com problemas de saúde controlados/ 
compensados, o que permite maior 
espaçamento entre as visitas, não 
necessitam de procedimentos e 
técnicas de maior complexidade e não 
necessitam de atendimentos médicos 
frequentes. 
Para que o paciente seja incluído no 
SAD, ele precisa se encaixar no nível 
AD2 ou AD3, o que inclui a 
impossibilidade de deslocar para uma 
unidade de saúde e precisar de 
atendimento pelo menos uma vez por 
semana da equipe de saúde. 
Organização dos serviços de atenção 
domiciliar 
Processo de trabalho em equipe 
1. Primeiro passo: identificação 
dos pacientes elegíveis para a 
AD na territorialização. 
2. Segundo passo: classificar a 
complexidade desses pacientes, 
identificando em qual 
modalidade de AD se 
enquadram (AD1/AD2/AD3). 
Alguns pacientes se 
enquadrarão na modalidade 
AD1, sendo possível identificar 
elegíveis para AD2 e até para 
AD3. 
3. Terceiro passo: elaborar um 
plano de cuidados/projeto 
terapêutico (ou Projeto 
Terapêutico Singular – PTS, no 
caso de casos mais complexos) 
para cada paciente, contendo as 
condutas propostas, os serviços 
ou equipamentos que precisam 
ser acionados, a periodicidade 
de visitas, a previsão de tempo 
de permanência 
Organização dos serviços de atenção 
domiciliar 
• curativos complexos; 
• drenagem de abscesso; 
• necessidade frequente de 
exames de laboratório de menor 
complexidade; 
• dependência de monitoramento 
frequente desinais vitais; 
• pacientes que necessitam de 
equipamentos/procedimentos 
oxigenoterapia e suporte 
ventilatório não invasivo, 
Pressão Positiva Contínua nas 
Vias Aéreas (CPAP), Pressão 
Aérea Positiva por dois Níveis 
(BIPAP), concentrador de O2, 
diálise peritoneal e paracentese. 
A prioridade em AD se torna ainda mais 
relevante quando há diversas 
comorbidades. Possuir mais de uma 
patologia ou problema de saúde condiz 
com aumento dos gastos financeiros, 
do tempo dedicado ao cuidado e a 
própria produção do cuidado. Do 
mesmo modo, a incapacidade ou a 
dificuldade em realizar desde tarefas 
simples. 
Atribuições da Equipe de Saúde no 
domicílio 
• Respeitar os princípios da 
assistência domiciliar, buscando 
estratégias para aprimorá-los; 
• Compreender o indivíduo como 
sujeito do processo de 
promoção, manutenção e 
recuperação de sua saúde e 
visualizá-lo como agente 
corresponsável pelo processo de 
equilíbrio entre a relação saúde–
doença; 
• Coordenar, participar e/ou 
nuclear grupos de educação 
para a saúde; 
• Fornecer esclarecimentos e 
orientações à família; 
• Monitorizar o estado de saúde do 
usuário, facilitando a 
comunicação entre família e 
equipe; 
• Desenvolver grupos de suporte 
com os cuidadores; 
• Realizar reuniões com usuário e 
família para planejamento e 
avaliação da AD; 
Enfermagem como integrante da 
equipe multiprofissional 
Os profissionais enfermeiros realizam a 
visita com intuito de educar, verificar, 
fornecer, atender, orientar, 
acompanhar os casos clínicos através 
da consulta de enfermagem. 
A equipe do SAD, desta forma, tem 
papel importante na relação com o 
cuidador, auxiliando-o, capacitando-o 
em procedimentos assistenciais, 
esclarecendo dúvidas e fornecendo 
suporte psicológico. 
Todas as possibilidades devem ser 
consideradas em relação às 
necessidades e singularidade de cada 
caso atendido. 
Perfil de elegibilidade do paciente; 
• Identificando o usuário; 
• Indicação de Atenção Domiciliar 
pelos serviços; 
• Demanda espontânea; 
• Busca ativa. 
Quatro formas de captar usuários: 
1) busca ativa com captação, no âmbito 
hospitalar; 
2) busca no sistema eletrônico de 
pacientes com alta permanência nas 
unidades de internação ou de grande 
procura pelos serviços de urgência; 
3) indicação da equipe de assistência 
nas unidades de internação ou pelas 
equipes de atenção básica; 
4) demanda espontânea em situações 
agudizadas, por meio de contatos 
telefônicos com os serviços de saúde. 
Critérios e condições de inclusão: 
Os aspectos clínicos dizem respeito à 
situação do quadro do paciente, aos 
procedimentos assistenciais e a 
frequência de visitas. Os aspectos 
administrativos referem-se às 
condições operacionais e legais para 
que o atendimento do paciente seja 
realizado, o que inclui residir no 
município e possuir ambiente 
domiciliar minimamente adequado e 
seguro para receber o paciente. 
Prontuário 
Deverá ser preenchido em duas vias, 
uma para o domicílio (prontuário 
domiciliar) e outra que fica com a 
equipe (prontuário institucional), e 
deverá conter: 
• Termo de consentimento 
assinado pelo paciente ou seu 
responsável; 
• Folha de admissão com 
identificação, dados 
socioeconômicos, dados do 
cuidador, dados clínicos na 
admissão e na alta; 
• Planos de cuidados/planos 
terapêuticos, elaborados em 
equipe. Conterão os 
diagnósticos principais e 
secundários, bem como os 
demais problemas detectados e 
a ação proposta para cada, 
incluindo a programação e o 
número de visitas previsto para 
cada profissional; 
• Folhas para a evolução 
multiprofissional; 
• Formulário de prescrição e 
checagem de prescrições e 
cuidados; 
• Sumário de alta; 
• As normas de funcionamento do 
programa, seu horário de 
funcionamento, telefones úteis e 
instruções de procedimento da 
família em caso de urgência. 
Critérios de exclusão e/ou 
desligamento da atenção domiciliar 
Já os pacientes excluídos do SAD, são 
aqueles que descumprem os acordos 
assistenciais entre equipe e usuários ou 
cuidadores. Tendo a garantia de 
continuidade do atendimento deste 
usuário em outro serviço da rede de 
atenção. 
Refere-se ao encerramento da 
prestação dos serviços decorrente da 
melhora das condições clínicas e/ou 
estabilidade clínica; do agravo do 
quadro que justifique internação 
hospitalar; da mudança da área de 
abrangência; da solicitação de 
desligamento a pedido do paciente 
e/ou familiar ou óbito. 
Pensamento Crítico - Habilidades 
Técnicas e Interpessoais 
O pensamento crítico se apresenta 
como aptidão essencial no processo 
diagnóstico em enfermagem. É definido 
como um julgamento intencional que 
resulta em interpretação, análise, 
avaliação e inferência, além de 
explicação das evidências sobre as 
quais o julgamento foi baseado. 
Na enfermagem, o pensamento crítico 
é considerado um componente 
essencial da responsabilidade 
profissional e da qualidade da 
assistência de enfermagem. Os 
pensadores críticos apresentam estes 
hábitos mentais: confiança, 
perspectiva contextual, criatividade, 
flexibilidade, curiosidade, integridade 
intelectual, intuição, compreensão, 
perseverança e reflexão. Eles praticam 
as habilidades cognitivas de análise, de 
aplicação de padrões, de 
discernimento, de busca de 
informações, de raciocínio lógico, de 
predição e de transformação de 
conhecimentos. 
O diagnóstico de enfermagem é 
definido como um julgamento clínico 
sobre as respostas do indivíduo, família 
ou comunidade aos problemas de 
saúde reais ou potenciais ou aos 
processos vitais. Ele fornece a base 
para a seleção de intervenções para 
alcançar os resultados pelos quais o 
enfermeiro é responsável. É 
considerado um nome dado pelo 
enfermeiro a uma decisão acerca de 
um fenômeno que é o foco da 
intervenção de enfermagem. 
O processo diagnóstico em 
enfermagem, como julgamento clínico, 
envolve o reconhecimento da 
existência de evidências apresentadas 
pelo paciente e identificadas a partir de 
informações sobre um problema de 
saúde ou um processo vital. 
Partyka RB, et al. (2021) afirma que o 
estudo de caso como prática de ensino 
por meio de discussão dinâmicas é tido 
como uma das formas que possibilita a 
inserção de questões práticas no 
currículo consequentemente reforça às 
habilidades de liderança e 
comunicação mostrando que 
discussões que se baseiam em casos 
se configuram como método de 
aprendizado baseado em problemas. 
Soft skills 
Referem-se às habilidades para 
comunicação interpessoal e solução de 
problemas. 
Elas são características pessoais que 
permitem ter um bom relacionamento 
interpessoal, integrar vários interesses 
e usar tais habilidades como estratégia 
para tomar decisão. 
• Comunicação; 
• Criatividade; 
• Colaboração; 
• Empatia; 
• Flexibilidade no trabalho; 
• Resolução de problemas; 
• Adaptação; 
• Honestidade; 
• Autogestão; 
• Organização; 
• Trabalhar sob pressão; 
• Autoconfiança; 
• Motivação; 
• Liderança; 
• Inteligência emocional; 
• Pensamento crítico; 
• Atitude; 
• Tomada de decisão; 
• Negociação; 
• Ética no trabalho; 
• Aprender a aprender; 
• Planejamento; 
• Resiliência; 
• Desenvolvimento pessoal; 
• Iniciativa própria. 
As principais Soft Skills para a área da 
Saúde: 
✓ Criatividade; 
✓ Ética; 
✓ Adaptabilidade; 
✓ Proatividade; 
✓ Comunicação clara; 
✓ Humanização; 
✓ Empatia; 
✓ Liderança; 
✓ Inteligência Emocional