part 2 sanar

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Mapa mental 1. Estática fetal
Altura da 
apresentação
Estática fetal
Apresentação
Variedade 
de posição
Planos
de DeLee
Cefálica
Pélvica
Córmica
Fletida
Deetida 
(graus 1, 2 e 3)
Direitas
Esquerdas
Medianas
ODA, ODT e ODP
OEA, OET e OEP
OP e OS
Situação fetal
Oblíqua
Transversa
Longitudinal
Atitude fetal
Flexão 
generalizada
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O parto
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Obstetrícia
Mapa Mental 2. Manobras de Leopold-Zweifel
4 manobras 
de Leopold- 
Zweifel.
1. Situação: 
Longitudinal, Transversa
ou Obliqua.
3. Apresentação Fetal:
Cefálica, pélvica 
ou córmica
2. Posição fetal: 
Diz respeito ao lado do 
dorso fetal em relação 
ao lado D ou E materno
4. Insinuação:
Mostra o quando o 
feto está preenchendo 
a pelve materna
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O parto 
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4. FASES CLÍNICAS DO PARTO 
 BASES DA MEDICINA
O parto é caracterizado por contrações das bras mio-
metriais, cujas principais funções são a dilatação cervical 
e a expulsão do feto através do canal de parto. Essas 
contrações são dolorosas; porém, antes do seu início, o 
útero sofre modicações siológicas e bioquímicas locais, 
concomitantes ao aumento da frequência de contrações 
indolores (Contrações de Braxton Hicks), até que o ver-
dadeiro trabalho de parto seja deagrado.
O diagnóstico do trabalho de parto é muito impor-
tante e nem sempre fácil de ser estabelecido. Deve 
ser considerado como um conjunto de alterações, 
e não por elementos isolados. Sendo assim, as 
alterações signicativas que devemos considerar 
são: presença de contrações dolorosas e rítmicas 
(no mínimo de 2 em 10 minutos, com duração de 
50 a 60 segundos cada); que levam a modica-
ções progressivas no colo uterino (apagamento 
e dilatação).
Podemos dividir o parto em quatro fases clínicas: 
4.1. 1º PERÍODO: DILATAÇÃO
 BASES DA MEDICINA
No trabalho de parto, as contrações têm início no fundo, 
são mais duradouras e intensas, com propagação descen-
dente. É o chamado TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE.
O início do trabalho de parto (TP) depende de dois 
fatores principais: presença de contrações uterinas 
ritmadas (com duração e intensidade denidas) 
combinadas a mudanças progressivas do colo 
uterino (esvaecimento e dilatação).
O esvaecimento (incorporação do colo à cavidade 
uterina) e a são fenômenos distindilatação cervical -
tos. Nas primíparas, ocorrem nessa ordem, suces-
sivamente: primeiro o esvaecimento, de cima para 
baixo, e depois, a dilatação do orifício interno. Já nas 
multíparas, geralmente ocorrem simultaneamente.
Figura 20. Apagamento (ou esvaecimento) e dilatação do colo uterino.
Fonte: Drp8/Shutterstock.com6.
O primeiro período do trabalho de parto (dilatação) 
começa com as contrações iniciais e termina com a 
dilatação total de 10 cm. É dividido em duas fases:
Fase latente: período de tempo não necessariamente 
contínuo, no qual são identicadas contrações dolo-
rosas com alterações cervicais, incluindo dilatação 
de até 5 ou 6 cm.
Fase ativa: contrações ritmadas e dolorosas, que 
promovem alterações cervicais progressivas de 5 
a 6 cm até a dilatação total.
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Obstetrícia
4.1.1. Assistência ao 1º período
Recomenda-se que a admissão hospitalar seja reali-
zada na do trabalho de parto. A internação fase ativa
precoce tem maior associação com intervenções 
como uso de ocitocina, analgesia e cesarianas.
Estudos recentes mostraram que o melhor momento 
para a internação se congura quando a paciente 
apresentar: 
 u Contrações uterinas com intensidade moderada 
a forte, ritmo de 3 contrações a cada 10 minutos 
e duração superior a 40 ou 50 segundos. 
 u Dilatação cervical superior a 5 centímetros ou 
velocidade de dilatação de 1 cm/h mantida por, 
pelo menos, 2 horas.
Uma boa avaliação inicial é fundamental para a indi-
cação da internação no momento mais oportuno. 
A paciente deverá ser avaliada, detalhadamente 
(anamnese, antecedentes e exame físico), para que 
o prossional identique se a paciente está:
 u Em pródromos de trabalho de parto, e deverá ser 
liberada para casa.
 u Na fase latente do trabalho de parto, e deverá ser 
reexaminada em 1 ou 2 horas para avaliação do 
ritmo e da intensidade das contrações uterinas 
e da progressão da dilatação do colo.
 u Na fase ativa do trabalho de parto, devendo ser 
internada.
O parto é um evento siológico e deve ser visto 
como tal. Durante a fase de dilatação, o ideal é que 
haja o mínimo de intervenções autonomia da e a 
paciente deve ser respeitada.
Está liberada a dieta com alimentos nutritivos e de 
fácil ingestão, além de líquidos. O acesso venoso 
deve ser feito apenas se houver necessidade de 
administração de drogas, analgesia ou em casos 
de indução do parto. O decúbito dorsal deve ser 
evitado, pois diminui o retorno venoso; portanto, a 
deambulação é livre. 
A tricotomia não é recomendada, e a lavagem 
intestinal (enema) também não deve ser realizada. 
A amniotomia (rotura articial das membranas 
ovulares) só deve ser feita quando houver indicação, 
e não rotineiramente. O toque deve ser realizado 
com a menor frequência possível, principalmente 
em casos de bolsa rota, pois toques excessivos 
aumentam o risco de infecção.
O registro do trabalho de parto em prontuário é parte 
imprescindível da assistência. Deve ser iniciado, em 
partograma, a partir do momento em que a fase 
ativa do trabalho de parto for diagnosticada.
A ausculta intermitente com sonar deve ser reali-
zada a cada 30 minutos, iniciada imediatamente 
após uma contração, e mantida por pelo menos 2 
contrações subsequentes (antes, durante e após as 
contrações) e 3 minutos contínuos. Nas pacientes 
de alto risco, a ausculta deve ser realizada a cada 
15 minutos, com a mesma técnica.
Tabela 1. Intervalos para ausculta cardíaca 
fetal intermitente na fase de dilatação.
Dilatação
Risco habitual 30/30 minutos
Alto risco 15/15 minutos
Fonte: Zugaib et al.5
A cardiotocograa não deve ser feita como rotina 
em pacientes de baixo risco. Esse exame, para a 
monitorização da vitalidade fetal intraparto, está 
indicado se houver:
 u Alterações na ausculta intermitente.
 u Taquicardia materna (FC > 120 bpm). 
 u Febre (T > 37,5ºC).
 u Suspeita de corioamnionite.
 u Dor suspeita referida pela paciente, não associa-
da a contrações.
 u Presença de mecônio com signicado clínico.
 u Sangramento vaginal.
 u Hipertensão arterial.
 u Primeiro estágio do parto prolongado (dilatação 
 60 segun-
dos ou frequência > 5 contrações em 10 minutos.
 u Uso de ocitocina endovenosa.
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O uso de deveser feito em casos especíocitocina -
cos, quando houver indicação precisa. A medicação 
não deve ser usada rotineiramente, já que o uso 
indevido pode aumentar o risco de taquissistolia, 
ruptura uterina, sofrimento fetal e embolia de líquido 
amniótico. Sua administração restringe-se aos 
casos de diagnóstico de parada de progressão do 
trabalho de parto, por hipocontratilidade uterina. 
Pelos novos parâmetros de acompanhamento do 
TP, considera-se parada de progressão a dilatação 
menor do que 1 cm em 2 horas. A decisão de iniciar 
ocitocina deve ser compartilhada com a paciente 
e, caso não exista consentimento, pode-se adotar 
conduta expectante, já que há efeito aparente no 
desfecho do parto. 
Com relação à presença de , não há evi-mecônio
dências de que a classicação em gradação do 
líquido meconial tenha utilidade clínica, além de 
existir uma grande variação intra e interobservador. 
São discretas as evidências de que a monitoração 
contínua da frequência cardíaca fetal deva ser uti-
lizada para avaliação do bem-estar fetal, diante da 
eliminação de mecônio durante o TP, especialmente 
nas gestações que ultrapassaram as 40 semanas. 
Se identicadas alterações durante a ausculta fetal 
intermitente a cardiotocograa deve ser realizada. 
O achado de líquido amniótico meconial, isolada-
mente, não é indicação de cesariana.
Figura 21. Livre movimentação durante o trabalho de parto.
Fonte: SoaV/Shutterstock.com7.
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Obstetrícia
Métodos não farmacológicos para alívio da dor 
podem ser utilizados, tais como banho morno, bola 
de pilates, massagem e música. 
A analgesia via bloqueio peridural, no geral, pode 
ser feita a partir de 4 ou 5 cm de dilatação; porém, 
não é um procedimento de rotina, já que pode trazer 
complicações como vômitos, hipotensão, retenção 
urinária e período expulsivo prolongado, com maior 
uso do fórceps. Respeita-se o limiar individual de dor.
Embora não integrem a equipe de assistência téc-
nica ao trabalho de parto, os benefícios da atuação 
das doulas são amplamente reconhecidos. Elas 
prestam suporte físico e emocional durante o parto 
e auxiliam na educação perinatal. Uma metanálise 
da Cochrane demonstra que houve redução de 39% 
nas taxas de cesarianas em pacientes que tiveram 
suporte de uma doula durante o trabalho de parto, 
além de redução de 10% no uso de métodos farma-
cológicos para alívio da dor, redução de 41 minutos 
na duração do trabalho de parto e queda de 38% no 
risco de Escore de Apgar 60’’ ou 
>5 contrações/10’
Uso de ocitocina 
Métodos não farmacológicos 
para alívio da dor
Acompanhante
Partograma
Alimentação
Vitalidade fetal
Reavaliação em 2 horas
Evitar internação precoce
Contrações dolorosas
Dilatação até 5-6 cm
Internação
Posição confortável
Banheira/chuveiro
Acupuntura
Relaxamento
Massagem
Música
Hipnose
Mapa mental 3. Primeiro período do trabalho de parto (dilatação)
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Obstetrícia
4.2. 2º PERÍODO: EXPULSÃO
 BASES DA MEDICINA
O período expulsivo é considerado prolongado quando são 
ultrapassadas 3 horas de dilatação total sem nascimento, 
nas primíparas, ou 2 horas, nas multíparas. Se a paciente 
estiver sob analgesia, adiciona-se 1 hora para denição 
de período expulsivo prolongado, ou seja, 4 horas nas 
primíparas e 3 horas nas multíparas.
A expulsão acontece no 2º período, e inicia-se 
quando a dilatação é total, ou seja, quando atinge 10 
cm, e termina quando ocorre a completa expulsão 
do feto. Nessa fase, o feto é expelido do útero por 
meio da ação combinada das contrações uterinas e 
das contrações voluntárias e, aqui, ocorre o meca-
nismo de parto.
Nesse período, são esperadas 5 a 6 contrações 
em 10 minutos, com cerca de 50 ou 60 mmHg e 
duração de 60 a 80 segundos. A duração média 
em primípara é de 50 minutos e em multípara, de 
20 minutos. 
Podem ocorrer os puxos, comparáveis à “vontade 
de empurrar”, como na evacuação ou micção di-
cultadas.
4.2.1. Assistência ao 2º período 
Não existe uma posição ideal, sendo assim, a 
paciente pode escolher aquela em que se sentir 
mais confortável. No entanto, atualmente, as posi-
ções verticalizadas são mais recomendadas do que 
a posição de litotomia. 
A ausculta cardíaca intermitente deve ser realizada 
com intervalos menores.
Tabela 2. Intervalos para ausculta cardíaca 
fetal intermitente na fase de expulsão.
Expulsão
Risco habitual 15/15 minutos
Alto risco 5/5 minutos
Fonte: Zugaib et al.5
A antissepsia da região perineal e a colocação dos 
campos estéreis podem ser realizadas. No entanto, 
não são etapas obrigatórias, já que o parto não é 
um procedimento estéril. 
Para proteção do períneo, a manobra de Ritgen 
modicada pode ser realizada. Além disso, existe 
a possibilidade de realizar o parto , sem hands off
interferência, só observando. Compressas e lubri-
cantes também podem ser utilizados no períneo. 
Figura 22. A-E: Proteção do períneo durante o 
desprendimento fetal. F: Desfazer eventuais 
circulares de cordão após a saída do pólo cefálico.
Fonte: udaix/Shutterstock.com8.
 DIA A DIA MÉDICO
A Manobra de Ritgen modicada é tecnicamente reali-
zada comprimindo-se a parte de baixo da musculatura 
perineal com uma compressa na mão, enquanto a outra 
mão controla a deexão da cabeça.
O procedimento de ampliação cirúrgica do canal 
de parto foi prática recorrente durante muitos anos 
na Obstetrícia moderna. Porém, recentes estudos 
demonstram que a técnica é obsoleta, uma vez que 
praticamente não há benefícios que corroborem seu 
emprego de rotina, além da possível associação 
com efeitos adversos. Por isso, a realização de epi-
siotomia como rotina não é mais indicada. Apesar 
de ser uma técnica que já foi muito utilizada com 
a justicativa de prevenir as lacerações graves (de 
3º e 4º graus), as evidências cientícas atuais não 
conrmam esse benefício. Pelo contrário, a episio-
tomia consiste na secção dos músculos perineais 
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– transverso supercial do períneo, bulbocavernoso 
e puborretal – e, por denição, já é compatível comuma laceração de 2º grau. Ou seja, pode ser mais 
agressiva do que as lacerações naturais, conside-
rando que grande parte das mulheres pode parir e 
ter períneo íntegro ou apenas lacerações de 1º grau. 
Além disso, sua execução tem mais associação 
com perdas sanguíneas aumentadas, infecções, dor 
no pós-parto e deiscência. No acompanhamento, 
pacientes também relataram maior incidência de 
insatisfação anatômica pós-cicatrização, dispare-
unia e outros impactos na vida sexual.
Existem algumas -indicações relativas para a reali
zação deste procedimento, o que caracterizaria a 
prática da “episiotomia seletiva”: sofrimento fetal, 
parto instrumentalizado (uso de fórceps ou vácuo 
extrator), distocia de ombros, macrossomia fetal 
e identicação de risco aumentado de lesão peri-
neal no momento do coroamento do polo cefálico. 
Quando indicada, a episiotomia deve ser médio 
lateral, pois a incisão mediana está associada a 
um maior risco de lacerações de 3º e 4º graus. 
Vale ressaltar que, assim como qualquer outra 
intervenção durante o trabalho de parto e o parto 
em si, a paciente deve ser informada sobre o pro-
cedimento, e a decisão pela sua realização deve 
ser compartilhada. 
A Manobra de Kristeller (compressão do fundo ute-
rino) é proibida devido aos riscos de rotura hepática 
materna, de rotura uterina e de trauma fetal.
Após o nascimento do bebê, em situações de nor-
malidade, o clampeamento tardio do cordão umbi-
lical tem benefícios para o recém-nascido: melhora 
das reservas de ferro e dos níveis de hemoglobina 
nos primeiros seis meses de vida, sendo prática 
estimulada pelos principais guidelines. Não há 
evidência sobre o tempo ideal para deixar o cordão 
intacto. A maioria dos estudos recomenda de 2 a 
5 minutos, mas não se observam malefícios em 
manter o cordão até que pare de pulsar ou até a 
dequitação placentária. A ordenha de cordão não 
deve ser realizada de rotina.
Na ausência de complicações maternas ou fetais, o 
recém-nascido deve ser entregue diretamente à mãe 
após o nascimento. O contato pele a pele precoce 
oferece benefícios tanto para a mãe quanto para 
o bebê. Se possível, algum membro da equipe de 
assistência pode secar o bebê e colocar campos 
aquecidos, para que ele não tenha queda na tempe-
ratura corporal. A amamentação na sala de parto 
deve ser estimulada, se não houver contraindicações
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O parto
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Obstetrícia
Período expulsivo prolongado
Sem analgesia Com analgesia
Nulípara > 3 horas > 4 horas
Multípara > 2 horas > 3 horas
Período expulsivo
Dilatação total até o nascimento
Posição mais confortável
Puxos livres 
(dirigidos se analgesia com 
perda da percepção)
Períneo
Nascimento
Contato pele a pele
Clampeamento tardio do cordão
Amamentação na sala de parto
Segundo período
Compressas
Lubricação
Hands off
Verticais
Laterais
Episiotomia: obsoleta! 
Não há benefícios
Mapa mental 4. Segundo período do trabalho de parto (período expulsivo)
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