DOR ABDOMINAL AGUDA E APENDICITE AGUDA- AULA 5

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MONICK LEBRÃO 
MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 
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DOR ABDOMINAL AGUDA e 
APENDICITE 
Professora Mygalys Espinosa 
HAM IV 
DOR ABDOMINAL 
 
QUADROS AGUDOS 
Podem ser classificados como inflamatórios (apendicite, 
diverticulite, pancreatite, colangite, colecistite, anexite), 
obstrutivos (bridas, volvos), perfurativos (úlcera 
péptica, divertículos, ferimentos), isquêmicos (isquemia 
mesentérica, colite isquêmica) e hemorrágicos (ruptura 
de vísceras e de aneurismas, ferimentos). 
 ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
 A dor é de início insidioso, com agravamento e 
localização com o tempo. O paciente apresenta 
geralmente sinais sistêmicos, tais como febre e 
taquicardia. 
 
 
QUADROS CRÔNICOS 
A dor abdominal crônica apresenta a particularidade 
de, em alguns casos, deixar de ser apenas um sintoma-
sentinela e assumir características de uma doença 
própria. É muito útil a subdivisão dos quadros crônicos 
em origem funcional (dispepsia funcional e síndrome do 
intestino irritável [SII]) ou orgânica (neoplasias, 
patologia péptica, isquemia). Os quadros mais 
prevalentes são de origem funcional. 
 
Na avaliação diagnóstica, outro modelo útil de se 
pensar nas causas comuns é orientar-se pela sua 
localização no abdome. 
 
ANAMNESE 
Um erro comum na anamnese tradicional é o excesso de 
assertividade precoce, por exemplo, na caracterização 
da dor, antes que se conheça, muitas vezes, o indivíduo 
que está consultando, ou mesmo não permitindo que a 
pessoa fale sem ser interrompida nos minutos iniciais da 
consulta. 
HISTÓRIA GERAL 
A partir das queixas iniciais, começam as elaborações 
diagnósticas. Uma informação essencial é o caráter 
recorrente das queixas, sendo que isso pode ser 
verificado com a pessoa e também a partir de uma 
revisão da sua história clínica no prontuário. 
Primeiro, é necessário saber quem é a pessoa que está 
com dor abdominal, caracterizar essa dor, identificar 
outros sintomas e uso prévio de fármacos, revisar as 
comorbidades e sua história pregressa, além da 
história familiar. 
Na identificação da pessoa, características essenciais, 
como gênero e idade, guiam o raciocínio diagnóstico, 
mas deve-se ampliar a avaliação para uma definição 
de contexto de vida, trabalho, ambiente familiar, 
comportamento sexual, hábitos alimentares, os quais são 
úteis para a definição de hipóteses. 
 Nos quadros agudos, inclusive, cabe a 
investigação do que se passou nas últimas 24 
 
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horas, como história alimentar, de atividade 
física, viagens e uso de medicações. 
Quanto à caracterização da dor, os dados 
semiológicos essenciais se referem ao início (súbito 
ou insidioso), caráter (em cólica, queimação, facada, 
pontada), intensidade, frequência, localização, 
irradiação, fatores que pioram e que aliviam. 
São extremamente úteis ao diagnóstico a identificação 
de outros sinais e sintomas associados, como febre, 
náuseas, vômitos, hematêmese, hematoquezia, 
melena, icterícia, perda de peso, alterações do hábito 
intestinal e mudanças nas características urinárias e 
das fezes. 
Quanto a causas extra -abdominais, alguns problemas 
de origem extra-abdominal constituem causas 
relativamente frequentes de dor abdominal. Estas são 
provocadas por dor referida, sobretudo associada a 
quadros pulmonares ou cardíacos, como os episódios 
de pneumonias e infartos do miocárdio, 
respectivamente. 
Na avaliação da história pregressa, é importante 
revisar passado cirúrgico e gineco-obstétrico, estando 
atento para risco de bridas e aderências, além de 
hérnias e gravidez ectópica. 
Na identificação de comorbidades, deve-se avaliar 
risco cardiovascular e presença de diabetes, além de 
pesquisar passado de litíase, avaliar história sexual 
pensando em ambos os sexos, risco de infecções 
sexualmente transmissíveis e de doença inflamatória 
pélvica (DIP) na mulher. 
O uso de substâncias como álcool pode ser indicativo 
de alguns riscos, como gastrite e pancreatite, assim 
como o uso de tabaco. O uso de medicações, como anti-
inflamatórios não esteroides, ácido acetilsalicílico e 
anticoagulantes, aumenta o risco de sangramento 
digestivo. O histórico de quadros psíquicos prévios 
aumenta o risco de alguns problemas funcionais. 
HISTÓRIA FAMILIAR 
Algumas doenças tendem a se expressar de maneira 
mais frequente entre os familiares de primeiro grau; 
então, o conhecimento de patologias prévias nestes 
tende a ser útil ao raciocínio diagnóstico. Entre estas, 
podem-se destacar cânceres em geral, doença 
inflamatória intestinal (DII), histórico de litíase renal e 
biliar, quadros dispépticos, aterosclerose e 
aneurismas e doenças hereditárias, como anemia 
falciforme e fibrose cística. 
GRUPOS ESPECIAIS 
IDOSO: a idade avançada pode modificar a 
apresentação e a percepção da dor abdominal pela 
pessoa. Há uma redução de 10 a 20% na intensidade 
da dor por década de idade acima de 60 anos. 
Destacam-se algumas patologias comuns no idoso, 
que, por serem potencialmente fatais, não devem ser 
negligenciadas, como a diverticulite e a isquemia 
mesentérica, além do aneurisma de aorta abdominal 
(AAA). 
MULHER EM IDADE FÉRTIL: sempre se deve lembrar 
da possibilidade de gravidez, devendo ser avaliada 
neste sentido, pensando em riscos como gravidez 
ectópica e abortamento espontâneo. Não se deve 
esquecer, no diagnóstico diferencial, dos quadros 
inflamatórios na mulher grávida, com destaque para 
apendicite e colecistite. 
CRIANÇA 
SINAIS DE ALERTA 
Alguns sinais devem ser pesquisados com mais atenção, 
pois predizem patologias orgânicas de maior 
gravidade e risco de vida, necessitando de diagnóstico 
e tratamento oportuno: 
 Dor que muda de localização. 
 Dor que desperta do sono. 
 Dor que persiste por mais de 6 horas ou piora. 
 Dor seguida de vômitos. 
 Perda de peso. 
EXAME FÍSICO 
O exame físico é focado a partir dos dados da 
anamnese e, de acordo com a probabilidade 
diagnóstica identificada nesta etapa. Em situações 
específicas, deve ser complementado com exame 
pélvico-ginecológico e retal. 
GERAL 
Em uma avaliação geral, devem-se observar aspectos 
da ectoscopia, como hidratação, sinais de anemia, 
presença de icterícia e estado nutricional, além de 
observar fácies de dor e posição da pessoa em relação 
à dor (posição antiálgica em quadros inflamatórios que 
envolvem irritação peritoneal). 
Deve-se avaliar sinais vitais – temperatura, pressão 
arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória. 
De acordo com os sintomas relatados, deve-se proceder 
ao exame cardiorrespiratório. 
ABDOMINAL 
Nesta parte do exame, é importante levar em 
consideração alguns aspectos, como a posição da 
pessoa; inicialmente se orienta que ela fique em 
decúbito dorsal com joelhos levemente fletidos. 
 
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Na sequência, deve-se seguir um padrão semiológico de 
inspeção, ausculta, percussão e palpação. Em cada 
uma destas etapas, procuram-se novos sinais que 
acrescentem às hipóteses diagnósticas pensadas. 
APENDICITE 
A apendicite aguda é um processo inflamatório 
agudo e purulento, decorrente, na maioria das vezes, 
da dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular, 
com aumento de volume do apêndice e alterações 
circulatórias (isquemia) e inflamatórias. 
 
É uma das principais 
causas de dor abdominal, 
sendo a causa mais 
frequente de cirurgia de 
urgência em todo o mundo. 
 
 Em alguns pacientes pode haver perfuração 
e/ou formação de abscesso. 
Sua maior incidência é em adolescentes e adultos 
jovens, de ambos os sexos, embora possa ocorrer em 
pessoas idosas. 
CAUSAS 
 Hiperplasia linfoide (mais frequente em 
pacientes jovens); 
 Fecalitos (mais frequente em pacientes adultos 
e idosos); 
 Tumores; 
 Corpos estranhos. 
FISIOPATOLOGIA 
O principal mecanismo fisiopatológico relacionado à 
apendicite agudaé a obstrução da sua luz, em geral, 
por um fecalito e, raramente, por cálculo biliar, corpo 
estranho, linfonodos, parasitas ou neoplasias. A 
obstrução da luz do apêndice promove acúmulo de 
secreções e aumento da pressão intraluminal. 
Obstrução do lúmen apêndice → Secreção persiste, 
aumento pressão luminal→ Estase, proliferação 
bacteriana→ Edema, obstrução linfática, ulceração 
mucosa→ Obstrução venosa e arterial, perfuração. 
Perfuração e extravasamento de pus pode levar: 
1. Bloqueio com formação de plastrão: 95% das 
vezes; 
2. Peritônio livre, peritonite: 5% em menor de 2 
anos e maior de 65 anos. 
 
FASES 
0 Apêndice normal; 
 
1 Apêndice com hiperemia e edema (catarral) 
→ Apendicite não complicada; 
 
2 Apêndice com exsudato fibrinoso 
(flegmonosa) → Apendicite não-complicada; 
 
3 Apêndice com necrose e abscesso 
(supurativa) → Apendicite complicada; e 
 
4 Apendicite perfurada (gangrenosa) → 
Apendicite complicada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 A dor localizada na região epigástrica ou 
periumbilical inicia subitamente, quase 
sempre acompanhada de náuseas e vômitos. 
Algumas horas depois, ela migra para a fossa 
ilíaca direita, indicando o comprometimento 
do peritônio periapendicular. 
 
 A febre não costuma ser elevada (37,5 a 
38°C) e pode não ocorrer em idosos, 
dificultando o diagnóstico. A dissociação entre 
a temperatura retal e a axilar pode ser maior 
que 0,5°C, dado que deve ser valorizado. 
 
 Anorexia, Náuseas, Vômitos e Dor abdominal 
difusa! 
Metade a ¼ não apresentam quadro típico”; 
“ Nenhum dado é infalível para confirmar ou 
excluir”. 
Quando ocorre peritonite franca, os sintomas e sinais 
desta afecção dominam o quadro clínico. 
 
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ESCALA DE ALVARADO 
É um escore utilizado para medir a probabilidade do 
paciente possuir apendicite aguda de acordo com 
seus dados da história clínica, exame físico e exames 
laboratoriais. 
 No total tem-se 10 pontos. Se for entre 0 e 3, 
indica um caso pouco provável de apendicite 
aguda. Maior ou igual a quatro, indica 
provável apendicite. Maior que 7 é um quadro 
de alta chance de apendicite com risco de 
cirurgia. 
 
EXAME FÍSICO 
Deve avaliar: 
 Temperatura; 
 Inspeção passiva e ativa; 
 Palpação superficial e profunda; 
À palpação abdominal encontra-se dor na fossa ilíaca 
direita (ponto de McBurney), hipersensibilidade e 
defesa muscular nesta região. 
 Sinais de Blumberg, Rovsing, Lenander, 
Lapinsky, Dunphy, Psoas, Obturador; 
A descompressão brusca, após compressão vagarosa, 
acompanha-se de uma sensação dolorosa que assusta o 
paciente (sinal de Blumberg). 
Outra manobra que pode provocar dor na região da 
fossa ilíaca direita é a palpação profunda e ascendente 
do hemicólon esquerdo (sinal de Rowsing). 
 Toque retal. 
IMPORTANTE: Na maioria das vezes, os 
movimentos peristálticos ficam inibidos, com 
desaparecimento dos ruídos hidroaéreos (silêncio 
abdominal). 
DIAGNÓSTICO 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 HEMOGRAMA COMPLETO; 
Leucocitose com neutrofilia e desvio para a esquerda 
tem valor diagnóstico. 
 VHS (AUMENTADA); 
 BHCG; 
 EXAME DE URINA (LEUCOCITÚRIA); 
 RAIO X SIMPLES DE ABDOME E TÓRAX; 
A radiografia simples do abdome só fornece dados 
após a instalação da peritonite. 
 ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL; 
Diâmetro maior 6 mm; 
Dor à compressão; 
Fecalito dentro da luz; 
Líquido peritoneal ao redor. 
 
 
 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. 
A tomografia computadorizada pode oferecer 
elementos importantes nos casos de diagnóstico difícil. 
Ela é mais sensível que a ecografia, além de ser útil 
pacientes selecionados. 
 - Sensibilidade 95% 
 - Especificidade 95%; 
 Critério de Alvarado 4 a 6. 
 
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
As causas podem ser intestinais, ginecológicas e até 
mesmo relacionadas ao trato urinário. 
Intestinais: linfadenite mesentérica; diverticulite aguda 
cecal, diverticulite de Meckel, ileíte aguda, doença de 
Crohn, enterocolite neutropênica, abscesso de psoas. 
Ginecológicas: abscesso tubo-ovariano, doença 
inflamatória pélvica aguda, cisto ovariano roto, torção 
dos ovários e trompas de falópio e gravidez ectópica 
rota. 
Trato urinário: cólica renal, pielonefrite e infecções do 
trato urinário. 
COMPLICAÇÕES 
As complicações decorrentes da evolução do processo 
inflamatório agudo como supuração, perfuração com 
ou sem hemorragia e gangrena do apêndice são 
graves. 
MORTALIDADE: 
 0,1%, nas não complicadas; 
 0,5% nas gangrenosas; 
 3 a 5% nas perfuradas; 
 Mortalidade maior: idosos e crianças; 
 Maior causa de óbito: septicemia. 
APENDICITE NO IDOSO 
 Incidência aumentando devido à maior 
longevidade; 
 50-90% dos casos têm perfuração; 
 Mortalidade elevada: retardo no diagnóstico, 
insuficiência vascular, doenças concomitantes, 
infecção grave 
 Sintomas típicos: são menos pronunciados, 
febre e leucocitose ausentes; 
 Dor: discreta e difusa no QID; 
 Distensão abdominal: frequente. 
APENDICITE NA GRAVIDEZ 
 Incidência de 0,05 a 0,1% - similar às não 
grávidas; 
 É a indicação mais comum de laparotomia na 
gravidez; 
 Vômitos, dor abdominal, leucocitose, são 
frequentes; 
 Laparoscopia e ultrassonografia, bastante 
úteis; 
 Complicações maternas e fetais, elevadas após 
perfuração; 
 Mortalidade fetal – 10% / laparoscópica