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NUTRIÇÃO E CIRURGIA
Nos pacientes cirúrgicos, complicações como cicatrização anormal, deiscência de ferida operatória, deiscência de
anastomoses e maior probabilidade de infecção podem ocorrer quando uma avaliação nutricional e/ou um suporte
nutricional não são realizados ou prescritos de forma incorreta. Além disso, o desgaste muscular pode dificultar o desmame
da ventilação mecânica em doentes desnutridos.
Sabemos que nutrir o paciente de forma adequada, tanto no pré como no pós-operatório, melhora de forma
inquestionável sua evolução, reduzindo a taxa de complicações, a mortalidade e o tempo de internação hospitalar.
Fatores como faixa etária, comorbidades e estilo de vida também interferem expressivamente nas condições
nutricionais durante o período perioperatório.
Desnutrição pode ser definida como um estado de deficiência energética, de proteínas e de micronutrientes, que
altera não só a estrutura tecidual, mas também a função de órgãos e sistemas.
NO JEJUM:
As alterações endócrinas e as modificações no metabolismo que ocorrem no jejum se assemelham muito com as da
resposta ao trauma, porém em menor intensidade.
Em indivíduos que não se alimentam, observamos níveis de insulina suprimidos acompanhados de elevação nos
níveis de glucagon, de catecolaminas e de cortisol. O glicogênio hepático é rapidamente consumido, em 12 a 24 horas,
esgotando o armazenamento de glicose.
As alterações hormonais descritas estimulam a lipólise e a proteólise, com o objetivo de fornecer substratos ao fígado
para o processo de gliconeogênese. Isto ocorre porque o sistema nervoso central, hemácias, leucócitos e medula adrenal
utilizam somente glicose como fonte energética. Sendo assim, o organismo tem que se virar para continuar ofertando glicose
para estes tecidos.
A proteólise libera aminoácidos e a lipólise, degradando triglicerídios da gordura, libera glicerol e ácidos graxos para a
corrente sanguínea. Aminoácidos e glicerol são utilizados como substratos no processo de gliconeogênese hepática. Os ácidos
graxos não são “aceitos” na via metabólica da gliconeogênese, porém são utilizados diretamente por diversos tecidos como
fonte de energia.
Com aproximadamente 24horas de jejum, os ácidos graxos livres começam a se dirigir ao fígado, onde são
transformados em corpos cetônicos na vida de betaoxidação. Neste momento, o sistema nervoso central passa a aproveitar
progressivamente corpos cetônicos como fonte de energia, uma forma inteligente de poupar glicose. Na realidade, o tecido
neuronal com esta alteração em seu metabolismo acaba lentificando o processo de proteólise (pois esta via fornece
aminoácido para se transformar em glicose na gliconeogênese).
Embora a cetogênese de alguma forma “salve” o indivíduo temporariamente, o processo leva a cetoacidose. Uma
ingesta de 400kcal, o que está abaixo das necessidades calóricas diárias do paciente, impedirá o processo de cetogênese, mas
será insuficiente para extinguir totalmente as alterações hormonais e metabólicas descritas.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A determinação do estado nutricional deve ser considerada parte essencial da avaliação de doentes cirúrgicos.
Aplicada de maneira correta é capaz de estabelecer a maneira ideal de se nutrir o paciente, tanto antes da cirurgia quanto no
pós-operatório.
Embora parâmetros laboratoriais sejam recomendados na avaliação, nada substitui uma anamnese e um exame físico
adequadamente conduzidos.
História clínica: a desnutrição é encontrada com maior frequência em paciente que na história clínica apresenta um ou mais
desses achados: perda ponderal, anorexia, incapacidade de realizar atividades habituais e presença de condições que
interferem na alimentação.
Exame físico: devemos pesquisar achado clínicos que denotam carência nutricional importante, tais como, edema corporal
(hipoproteinemia), perda de massa muscular e lipídica (consumo de gordura de Bichart e temporal), fraqueza muscular aos
mínimos esforços e palidez.
Pacientes com qualquer uma das características abaixo estão em alto risco de apresentar desnutrição:
▪ IMC 10% do peso habitual;
▪ Ingesta insuficiente de alimentos ou jejum por mais de 5 dias;
▪ História de doenças associadas à má absorção, fístulas entéricas, abscessos drenados, complicações graves da ferida
operatória;
▪ Estados hipermetabólicos: sepse, queimadura, febre prolongada, trauma;
▪ Abuso de álcool ou uso de medicações que prejudiquem a ação de nutrientes ou provoquem hipercatabolismo:
glicocorticoides, antimetabólitos, imunossupressores, agentes antitumorais;
▪ Péssimas condições de habitação e higiene, isolamento, idade avançada.
● Avaliação Antropométrica:
A antropometria se refere à medida do tamanho e da proporção do corpo humano. As medidas mais comuns são
peso, estatura, prega cutânea tricipital e circunferência do braço.
● Inquéritos Alimentares:
Servem para avaliar a quantidade e a qualidade da dieta do paciente pela análise do relato dos alimentos ingeridos.
Existem vários métodos para análise da ingestão de nutrientes. O diário alimentar é um instrumento no qual o próprio
paciente escreve diariamente o que ingere em cada refeição.
● Avaliação Laboratorial:
Algumas medidas bioquímicas permitem avaliar o comprometimento metabólico dos compartimentos relativos à
massa proteica somática e massa proteica visceral. Nas situações de enfermidade, o catabolismo proteico intenso e agudo
compromete a integridade dos órgãos. Ocorre mobilização da proteína visceral e, consequentemente, redução significativa da
massa proporcional à perda de peso.
O fígado é um órgão que sofre expressiva alteração em proporção ao tempo e intensidade do processo de
desnutrição. A dosagem de certas proteínas sintetizadas por este órgão, em associação com outros parâmetros, auxilia no
diagnóstico nutricional.
▪ Albumina: é uma proteína extracelular importante na manutenção da pressão oncótica plasmática. Possui meia-vida
de 18 a 20 dias e é sintetizada no tecido hepático. Durante a desnutrição, a diminuição da albumina no sangue pode se
manifestar sob a forma de edema. Porém, a manifestação subclínica da hipoalbuminemia, ainda que não resulte em
passagem de líquido para o espaço extracelular, constitui um indicador de risco nutricional para o paciente cirúrgico.
A hipoalbuminemia, como indicador de comprometimento nutricional, deve ser analisada em conjunto com as
demais informações sobre o estado clínico. Na presença de doença hepática e nas situações de injúria grave, a síntese de
albumina é alterada, seja em função da insuficiência hepática ou devido ao desvio na síntese de albumina em favor da maior
produção de proteínas de fase aguda. Neste caso, instala-se quadro persistente de hipoalbuminemia, mesmo na vigência da
terapêutica nutricional.
▪ Transferrina: esta proteína, de síntese hepática, importante no transporte sérico de ferro, apresenta meia-vida de 7
a 8 dias, inferior à da albumina. É, portanto, um indicador mais sensível para as situações de desnutrição aguda, associada às
enfermidades graves. Nos indivíduos hepatopatas e nas condições de anemia importante, este método tem sua aplicabilidade
restrita.
▪ Pré-albumina: da mesma forma que a albumina, nas situações de enfermidade hepática, esta medida perde seu
valor para risco nutricional.
▪ Balanço nitrogenado
▪ Linfócitos: a desnutrição pode alteração a contagem total de linfócitos periféricos, que deve ser analisada pela
seguinte fórmula:
CTLP: % linfócitos X leucócitos / 100.
ABORDAGEM À NUTRIÇÃO ARTIFICIAL:
O suporte nutricional e sua via de administração estarão na dependência de fatores como viabilidade do trato
gastrointestinal, estado clínico do paciente e presença ou não de doenças subjacentes.
A nutrição enteral apresenta uma eficácia superior a parenteral, principalmente em doentes sépticos ou em vítimas
de queimaduras extensas. A utilização do trato digestivo é benéfica, pois mantém o trofismo da mucosa e ainda permite o
funcionamento adequado do fígado.
Mesmo naqueles pacientes onde anutrição parenteral tem indicação inquestionável, o ideal é que administremos
pelo menos 20% das necessidades calóricas total pela via enteral. Nesses casos, assim que o trato gastrointestinal recuperar
sua plena função, a administração de nutrientes passará a ser totalmente feita pela via entérica.
Condições que sugerem início de suporte nutricional:
▪ Estado nutricional precário. Ingesta oral