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1. Caracterizar a dor oncológica (aspectos fisiopatológicos e clínicos). (3 gabis)
A dor do câncer pode ser devida ao tumor primário ou suas metástases, à terapia anticancerosa e aos métodos de investigação; em alguns pacientes pode, também, não estar relacionada à neoplasia°.
Aspectos fisiopatológicos
A dor no câncer pode ser causada diretamente pelo tumor ou indiretamente pelos tratamentos oncológicos, como cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Ela pode ser classificada em três tipos principais: nociceptiva, neuropática e mista. A dor nociceptiva resulta da ativação de nociceptores devido à inflamação, invasão tumoral ou lesão tecidual. Ela pode ser somática, quando ocorre em estruturas superficiais ou musculoesqueléticas, sendo bem localizada e descrita como latejante ou dolorida; ou visceral, que é difusa, mal localizada e frequentemente associada à distensão ou invasão de órgãos internos. Já a dor neuropática surge devido à compressão ou lesão de nervos periféricos ou do sistema nervoso central, causada pelo tumor ou seus tratamentos. Esse tipo de dor é descrito como queimação, formigamento, hipersensibilidade ou sensação de choques elétricos. Por fim, a dor mista combina componentes nociceptivos e neuropáticos, sendo comum em pacientes com câncer avançado.
Aspectos clínicos
A dor oncológica pode ser aguda ou crônica, variando em intensidade e duração. Além disso, pode se manifestar como dor incidental, surgindo com movimentos ou atividades do dia a dia, tornando-se um desafio para o manejo. Alguns fatores podem agravar a dor, como o crescimento tumoral, metástases ósseas, inflamação e neuropatia induzida por quimioterapia. Em muitos casos, a dor pode ser refratária aos tratamentos convencionais, exigindo abordagens multimodais para controle adequado.
O manejo da dor oncológica deve ser individualizado e multidisciplinar, combinando analgésicos de acordo com a escada analgésica da OMS, terapias adjuvantes e intervenções não farmacológicas. A abordagem precoce e adequada da dor é essencial para garantir maior conforto, funcionalidade e qualidade de vida aos pacientes oncológicos.
Fonte: https://rbc.inca.gov.br/index.php/revista/article/view/2835/1711
2. Escalas de dor da OMS e analgésica. (mariana e marina)
A Escala Analgésica da OMS foi desenvolvida para orientar o tratamento da dor, especialmente em pacientes com dor moderada a grave, como aqueles com doenças malignas, e é amplamente utilizada no manejo de dor oncológica. A abordagem visa proporcionar alívio eficaz da dor, de forma sequencial e de acordo com a intensidade da dor do paciente, utilizando diferentes classes de analgésicos e abordagens terapêuticas.
Escada Analgésica da OMS
A Escada Analgésica da OMS segue um princípio escalonado, que começa com os analgésicos mais leves e vai progressivamente para os mais potentes conforme a intensidade da dor aumenta. O tratamento também pode ser ajustado com o uso de adjuvantes e terapias adicionais, conforme necessário. A escada analgésica é dividida em três etapas principais:
1ª Etapa: Analgésicos Não Opioides
· Indicação: Para dor leve a moderada.
· Medicamentos: Nesta etapa, o uso de analgésicos não opioides é indicado. O paracetamol e os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como o ibuprofeno ou naproxeno, são os mais utilizados. Estes medicamentos ajudam a controlar a dor e têm um efeito anti-inflamatório.
· Objetivo: Proporcionar alívio da dor com a menor quantidade de efeitos colaterais possível. Se a dor persistir ou aumentar, o tratamento pode ser ajustado para a próxima etapa.
2ª Etapa: Opioides Fracos + Analgésicos Adjuvantes
· Indicação: Para dor moderada, que não é aliviada de forma adequada apenas com os analgésicos não opioides.
· Medicamentos: O tratamento envolve o uso de opioides fracos, como codeína ou tramadol, em associação com analgésicos não opioides ou adjuvantes. Adjuvantes são medicamentos que não são analgésicos primários, mas podem ajudar a aumentar a eficácia do tratamento para dor, como antidepressivos tricíclicos, anti-epilépticos e corticosteroides.
· Objetivo: Controlar melhor a dor, com ênfase em tratamentos que possam aliviar tanto a dor nociceptiva quanto a neuropática. Caso a dor se mantenha ou piore, a escalada para a próxima etapa é necessária.
3ª Etapa: Opioides Potentes + Adjuvantes
· Indicação: Para dor grave, quando a dor persiste ou se intensifica, mesmo após o uso dos tratamentos anteriores.
· Medicamentos: Utiliza-se opioides fortes, como a morfina, fentanil, oxycodona ou metadona, que são altamente eficazes no controle da dor grave e intensa. Além disso, continuam a ser usados os adjuvantes para potencializar o controle da dor e tratar sintomas associados, como náuseas, insônia e depressão.
· Objetivo: Garantir um controle efetivo da dor intensa e promover o conforto do paciente. Os opioides fortes são administrados de forma contínua ou em doses escalonadas para evitar o retorno da dor.
Adjuvantes no Tratamento da Dor
Além dos analgésicos principais, o uso de adjuvantes é um componente importante no manejo da dor, especialmente em casos de dor neuropática ou complexa. Os adjuvantes incluem:
· Antidepressivos (como os tricíclicos ou inibidores seletivos da recaptação da serotonina e norepinefrina), que ajudam no controle da dor neuropática e no bem-estar psicológico.
· Antiepilépticos (como gabapentina ou pregabalina), eficazes no tratamento de dores de origem neuropática.
· Corticosteroides (como dexametasona), úteis no alívio de dores associadas a inflamação e compressão nervosa.
· Ansiolíticos e sedativos, como benzodiazepínicos, para controlar a ansiedade e o desconforto emocional relacionado à dor.
Objetivos e Ajustes
O objetivo da Escada Analgésica da OMS não é apenas controlar a dor, mas também garantir a melhor qualidade de vida possível para os pacientes. O manejo deve ser individualizado, considerando a intensidade da dor, os efeitos colaterais dos medicamentos, e a resposta clínica de cada paciente. É essencial que os profissionais de saúde ajustem o tratamento conforme a evolução da dor, o estágio da doença e as necessidades do paciente. Além disso, deve-se monitorar os efeitos adversos dos analgésicos, especialmente dos opioides, como náuseas, constipação, sedação e risco de dependência.
Fonte: https://www.rmmg.org/artigo/detalhes/641
3. Descrever ação farmacológica de opioides, suas indicações e consequências do abuso. (marco, ruan e henrique)
Os agonistas opioides produzem analgesia por meio de sua ligação a receptores específicos acoplados à proteína G (GPCRs, do inglês G protein-coupled receptors), que se localizam no cérebro e em regiões da medula espinal envolvidas na transmissão e na modulação da dor (Figura 31-1). Alguns efeitos são mediados por receptores opioides presentes nas terminações nervosas sensitivas periféricas.
1. Tipos de receptores Conforme assinalado anteriormente, foram identificadas três classes principais de receptores opioides (μ, δ e κ) em vários locais do sistema nervoso e em outros tecidos (ver Tabela 31-1). Cada um dos três principais receptores já foi clonado. Todos são membros da família de receptores acoplados à proteína G e apresentam homologias significativas na sequência de aminoácidos. Atualmente, estão descritos múltiplos subtipos de receptores com base em critérios farmacológicos, incluindo μ1, μ2; δ1, δ2; e κ1, κ2 e κ3. Entretanto, foram isolados genes que codificam apenas um subtipo de cada uma das famílias de receptores μ, δ e κ, os quais foram caracterizados. Uma explicação plausível é a de que os subtipos dos receptores μ surgem a partir de variantes de um gene comum por splice alternado. Essa ideia foi sustentada pela identificação de variantes de receptores por splice em camundongos e seres humanos, e um relato recente apontou para a associação seletiva de uma variante por splice de receptor opioide μ (MOR1D), com indução de prurido, em lugar de supressão da dor.
Tendo em vista que um opioide pode atuar com diferentes potências como agonista, agonista parcial ou antagonistaem mais de uma classe ou subtipo de receptores, não surpreende que esses fármacos exerçam efeitos farmacológicos diversos.
2. Ações celulares Em nível molecular, os receptores opioides formam uma família de proteínas que fisicamente se acoplam às proteínas G e, por meio dessa interação, afetam a regulação de canais iônicos, modulam o processamento intracelular do Ca2+ e alteram a fosforilação das proteínas (ver Capítulo 2). Os opioides exercem duas ações diretas bem estabelecidas acopladas à proteína Gi/0: (1) fecham os canais de Ca2+ regulados por voltagem nos terminais nervosos pré-sinápticos e, portanto, reduzem a liberação de transmissores, e (2) abrem os canais de K+ e hiperpolarizam e, portanto, inibem os neurônios pós-sinápticos. A Figura 31-1 ilustra esquematicamente esses efeitos. A ação pré-sináptica – depressão da liberação de transmissores – foi demonstrada para a liberação de um grande número de neurotransmissores, inclusive o glutamato, o principal aminoácido excitatório liberado dos terminais nervosos nociceptivos, bem como a acetilcolina, a norepinefrina (noradrenalina), a serotonina e a substância P.
3. Relação entre tipos de receptores e efeitos fisiológicos Os analgésicos opioides atualmente disponíveis atuam, em sua maioria, principalmente nos receptores de opioides μ (ver Tabela 31-2). Tanto a analgesia como as propriedades euforizantes, depressoras respiratórias e de dependência física da morfina resultam principalmente de suas ações nos receptores μ. Com efeito, o receptor μ foi originalmente definido ao utilizar as potências relativas de uma série de alcaloides opioides para analgesia clínica. Todavia, os efeitos analgésicos dos opioides são complexos e incluem uma interação com os receptores δ e κ. Essa interação é sustentada, em parte, pelo estudo de nocautes (knockouts) genéticos dos genes μ, δ, e κ em camundongos. O desenvolvimento de agonistas seletivos dos receptores μ poderia ser clinicamente útil se o perfil de seus efeitos colaterais (depressão respiratória, risco de dependência) fosse mais favorável do que aquele observado com os agonistas atuais dos receptores μ, como a morfina. Apesar de a morfina atuar efetivamente em sítios dos receptores κ e δ, não se sabe ao certo até que ponto isso contribui para a ação analgésica do fármaco. Os peptídeos opioides endógenos diferem da maioria dos alcaloides na sua afinidade pelos receptores δ e κ (ver Tabela 31-1).
Em um esforço de desenvolver analgésicos opioides com incidência reduzida de depressão respiratória ou propensão à adição e dependência, foram produzidos compostos que demonstram preferência pelos receptores opioides κ. O butorfanol e a nalbufina demonstraram algum sucesso clínico como analgésicos, além de ainda causarem reações disfóricas e potência limitada. O butorfanol, por sua vez, exerce maior analgesia nas mulheres que nos homens. Com efeito, diferenças na analgesia mediada pela ativação dos receptores μ e δ devem ocorrer em função do sexo.
Outra abordagem para melhorar a janela terapêutica dos opioides é o desenvolvimento de moléculas que atuem nos receptores opioides, exercendo efeito analgésico, porém com menos efeitos colaterais (depressão respiratória, constipação e dependência). Estudos centrados na estrutura molecular dos receptores opioides μ mostraram uma nova sequência de aminoácidos, por meio da qual a ligação do ligante aos GPCRs deve influenciar várias vias de sinalização intracelular. Por exemplo, a morfina exerce sua ação analgésica por meio da sinalização Gi/o, enquanto os efeitos colaterais ocorrem pela sua ação na via da β-arrestina. Para evitar a última via, “agonistas tendenciosos” foram desenvolvidos (ver Figura 31-1, detalhe). Estudos comparáveis têm como alvo o desenvolvimento de agonistas tendenciosos do receptor opioide kappa (KOR, do inglês kappa opioid receptor) visam manter a eficácia analgésica com pouco ou nenhum efeito disfórico. Adicionalmente, as combinações sinérgicas com opioides têm como alvo os receptores opioides periféricos.
Outro meio de reduzir os efeitos colaterais dos opioides é pela heterodimerização de diferentes receptores opioides, como os receptores opioides μ (MOR, do inglês mu opioid receptor) e δ (DOR, do inglês delta opioid receptor). Nesse caso, um agonista híbrido de MOR e um antagonista dos receptores DOR foram testados, demonstrando propriedades analgésicas no teste de movimento da cauda, com reduzida tolerância e dependência em comparação com a morfina. Outros estudos relataram heterodimerização entre MOR e receptores não opioides, por exemplo, o receptor F/Q de nociceptina/orfanina (NOP). Curiosamente, um peptídeo bifuncional híbrido que exerce ação agonista no MOR e no NOP produziu efeitos analgésicos significativos, com poucas reações adversas. Mais recentemente, foram identificados heterodímeros com os receptores de galanina entre o MOR e o subtipo GAL1, os quais contribuem como uma importante fonte de dopamina para o sistema de recompensa mediado pelo nucleus accumbens (NAc). Esses heterodímeros MOR-GAL1 apresentam baixas propriedades de recompensa da metadona em comparação com a morfina. A implicação é que o desenvolvimento de analgésicos opioides que têm como alvo preferencial o heterodímero MOR-GAL1 pode fornecer analgesia com potencial de abuso significativamente reduzido.
4. Distribuição dos receptores e mecanismos neurais da analgesia Os sítios de ligação dos receptores de opioides foram localizados por técnicas autorradiográficas com radioligantes de alta afinidade e com anticorpos dirigidos contra sequências peptídicas singulares em cada subtipo de receptor. Todos os três principais receptores estão presentes em sub-regiões do SNC, incluindo o corno dorsal da medula espinal. Existem receptores tanto em neurônios de transmissão da dor na medula espinal como nos aferentes primários que transmitem a mensagem da dor para eles (Figura 31-2, locais A e B). Embora inibam diretamente os neurônios de transmissão de dor no corno dorsal, os agonistas opioides também inibem a liberação de transmissores excitatórios dos aferentes primários. Embora haja relatos de que a heterodimerização dos receptores de opioides μ e δ contribua para a eficácia agonista μ (p. ex., inibição da atividade dos canais de cálcio pré-sinápticos regulados por voltagem), um estudo recente, utilizando um camundongo transgênico que expressa uma proteína de fusão, a proteína fluorescente verde intensificada pelo receptor δ (eGFP), demonstrou pouca sobreposição entre os receptores μ e δ nos neurônios ganglionares da raiz dorsal. É importante assinalar que o receptor μ está associado a TRPV1 e nociceptores que expressam peptídeos (substância P), ao passo que a expressão dos receptores δ predomina na população não peptidérgica de nociceptores, incluindo muitos aferentes primários com axônios mielinizados. Isso é compatível com a ação de ligantes intratecais seletivos em relação a receptores μ e δ, que bloqueiam o processamento da dor pelo calor versus mecânica, respectivamente. Uma associação do receptor δ, mas não do receptor µ, com aferentes mecanorreceptivos de grande diâmetro foi descrita. Ainda não foi estabelecido até que ponto a expressão diferencial dos receptores μ e δ dos gânglios da raiz dorsal constitui uma característica dos neurônios em todo o SNC.
A propriedade dos opioides de exercer um poderoso efeito analgésico diretamente na medula espinal foi explorada do ponto de vista clínico por meio da aplicação direta de agonistas opioides à medula espinal. Essa ação espinal proporciona um efeito analgésico regional, ao mesmo tempo em que reduz a depressão respiratória, as náuseas, os vômitos e a sedação indesejáveis que podem ocorrer em consequência das ações supraespinais dos opioides administrados por via sistêmica.
Na maioria das circunstâncias, os opioides são administrados sistemicamente e, desse modo, atuam ao mesmo tempo em múltiplos locais. Esses locais incluem não apenas as vias ascendentes de transmissão da dor, iniciando nos terminais sensitivos periféricosespecializados que transduzem estímulos dolorosos (ver Figura 31-2), como também vias descendentes (moduladoras) (Figura 31-3). Nesses locais, bem como em outras regiões, os opioides inibem diretamente os neurônios. Contudo, essa ação resulta na ativação dos neurônios inibitórios descendentes, que enviam processos para a medula espinal e inibem os neurônios de transmissão da dor. Foi constatado que essa ativação resulta da inibição de neurônios inibitórios em vários locais (Figura 31-4). Em seu conjunto, as interações nesses locais aumentam o efeito analgésico global dos agonistas opioides.
Além disso, quando os analgésicos opioides são administrados sistemicamente, eles devem atuar nos circuitos neuronais normalmente regulados pelos opioides endógenos. No entanto, como a morfina exerce sua ação principalmente no receptor μ, ao contrário das encefalinas que atuam nos receptores μ e δ, é provável que diferentes circuitos mediadores da analgesia sejam ativados pelos opioides exógenos e endógenos.
Estudos em animais e estudos clínicos em seres humanos demonstraram que os opioides endógenos e exógenos também produzem analgesia mediada por opioides em locais fora do SNC. A dor associada à inflamação parece particularmente sensível a essas ações opioides periféricas. Essa hipótese é sustentada pela presença de receptores μ funcionais nos terminais periféricos de neurônios sensitivos. Além disso, a ativação dos receptores μ periféricos resulta em diminuição da atividade dos neurônios sensitivos e liberação de transmissor. A liberação endógena de β-endorfina produzida por células imunes dentro do tecido inflamado ou lesionado representa uma fonte de ativação periférica fisiológica dos receptores μ. A administração intra-articular de opioides, como após cirurgia artroscópica do joelho, demonstrou ter algum benefício clínico por um período de até 24 horas. Por esse motivo, os opioides seletivos para um sítio de ação periférico podem atuar como auxiliares no tratamento da dor inflamatória (ver Quadro “Canais iônicos e novos alvos analgésicos”). Esses compostos poderiam ter o benefício adicional de reduzir os efeitos indesejáveis, como constipação intestinal.
As indicações terapêuticas para o uso de opioides incluem tratamento da dor aguda pós-operatória, dor crônica, queimados ou politraumatizados, dentre outros. Seu uso também pode ser recomendado no tratamento de dependentes de opioides para terapia de manutenção, quando é realizada a troca da heroína por metadona. Além disso, pode ser indicado na desintoxicação, por meio da retirada gradual e substituição por um opioide de longa duração. (Wang, et al., 2019b). 
A. Tolerância e dependência
A dependência farmacológica de opioides caracteriza-se por uma síndrome de abstinência relativamente específica. Assim como existem diferenças farmacológicas entre os vários opioides, há diferenças relatadas na dependência psicológica e na gravidade dos efeitos da abstinência. A administração de um antagonista opioide a uma pessoa dependente de opioides é seguida de sintomas de dependência de curta duração, porém graves (ver abstinência precipitada por antagonistas adiante). O potencial para dependência física e psicológica dos opioides agonistas parciais-antagonistas parece ser menor do que a dos agonistas potentes.
1. Tolerância aos opioides A tolerância aos opioides é o fenômeno pelo qual doses repetidas de opioides apresentam uma dimiuição no efeito analgésico. Clinicamente, tem sido descrita como uma necessidade de doses crescentes de opioides para obter a analgesia observada no início da administração de opioides. Embora o desenvolvimento de tolerância já comece com a primeira dose de um opioide, ela pode só se tornar clinicamente manifesta depois de 2 a 3 semanas de exposição frequente a doses terapêuticas habituais. Entretanto, foi constatado que o uso de analgésicos opioides ultrapotentes, como a remifentanila, em cuidados críticos e no perioperatório, provoca tolerância aos opioides dentro de poucas horas. A tolerância desenvolve-se mais rapidamente quando são administradas altas doses a intervalos curtos, enquanto é minimizada pela administração de baixas doses a intervalos maiores.
Pode haver desenvolvimento de um alto grau de tolerância aos efeitos analgésicos, sedativos e de depressão respiratória de agonistas opioides (ver Tabela 31-3). Parada respiratória pode ocorrer em um indivíduo não tolerante com uma dose de 60 mg de morfina. Todavia, em um paciente com dependência de opioides ou que exige um escalonamento dos opioides para controlar a dor refratária do câncer, doses de até 2.000 mg de morfina administradas no decorrer de um período de 2 ou 3 horas podem não resultar em depressão respiratória significativa. Ocorre também tolerância aos efeitos antidiurético, emético e hipotensivo, mas não às ações mióticas, convulsivas e constipantes. Após a interrupção do uso de opioides, a perda da tolerância aos efeitos sedativos e respiratórios desses fármacos é variável e difícil de prever. Entretanto, a tolerância aos efeitos eméticos pode persistir por vários meses após a interrupção do fármaco. Por conseguinte, a tolerância aos opioides difere de acordo com o efeito, o fármaco, o tempo e o indivíduo (fatores genéticos-epigenéticos).
Verifica-se também o desenvolvimento de tolerância a analgésicos com efeitos mistos nos receptores, porém em menor grau do que os agonistas. Certas reações adversas, como alucinações, sedação, hipotermia e depressão respiratória, diminuem após a administração repetida de fármacos com efeitos mistos nos receptores. Entretanto, a tolerância a esses últimos fármacos geralmente não inclui tolerância cruzada aos opioides agonistas. É também importante observar que não ocorre tolerância às ações antagonistas dos fármacos mistos, nem àquelas dos antagonistas puros.
A tolerância cruzada constitui uma característica extremamente importante dos opioides, isto é, pacientes com tolerância à morfina com frequência exibem redução da resposta analgésica a outros opioides agonistas. Isso é particularmente verdadeiro no caso de fármacos com atividade agonista sobretudo nos receptores μ. A morfina e seus congêneres exibem tolerância cruzada não apenas em relação às suas ações analgésicas, mas também a seus efeitos euforizantes, sedativos e respiratórios. Entretanto, a tolerância cruzada observada entre os agonistas dos receptores μ pode ser parcial ou incompleta. Essa observação clínica levou ao conceito de “revezamento de opioides”, que tem sido utilizado durante muitos anos no tratamento da dor causada pelo câncer. Assim, em um paciente que apresenta redução da eficiência de um esquema de analgésicos opioides, efetua-se um “revezamento” para um analgésico opioide diferente (p. ex., morfina substituída pela hidromorfona; hidromorfona substituída pela metadona); como resultado, o paciente normalmente exibe uma melhora significativa da analgesia com uma dose total equivalente reduzida. Outra abordagem consiste em reacoplar a função dos receptores de opioides, conforme descrito anteriormente, por meio do uso de fármacos não opioides adjuvantes. Antagonistas dos receptores NMDA (p. ex., cetamina) parecem promissores na prevenção ou reversão da hiperalgesia e da tolerância induzida por opioides em animais e humanos. O uso da cetamina está aumentando, pois estudos bem controlados demonstraram uma eficácia clínica na redução da dor no pós-operatório e das necessidades de opioides em pacientes com tolerância a esses fármacos. Os fármacos que aumentam independentemente a reciclagem dos receptores μ também podem ser promissores na melhora da analgesia em pacientes com tolerância a opioides.
2. Dependência O desenvolvimento de dependência física acompanha invariavelmente a tolerância à administração repetida de um opioide do tipo μ. A interrupção da administração do fármaco resulta em uma síndrome de abstinência característica, a qual reflete um efeito rebote exagerado dos efeitos farmacológicos agudos do opioide.
Os sinais e sintomas de abstinênciaconsistem em rinorreia, lacrimejamento, bocejos, calafrios, arrepios (piloereção), hiperventilação, hipertermia, midríase, dores musculares, vômitos, diarreia, ansiedade e hostilidade. O número e a intensidade dos sinais e sintomas dependem, em grande parte, do grau de dependência física que se desenvolveu. A administração de um opioide nessa ocasião suprime quase que de imediato os sinais e sintomas de abstinência.
O momento de início, a intensidade e a duração da síndrome de abstinência dependem do fármaco previamente usado e podem estar relacionados com a sua meia-vida biológica. No caso da morfina ou da heroína, os sinais de abstinência surgem geralmente dentro de 6 a 10 horas após a última dose. Os efeitos máximos são observados em 36 a 48 horas, quando a maior parte dos sinais e sintomas começam a regredir de modo gradual. Em 5 dias, a maioria dos efeitos já desapareceu, porém alguns podem persistir por vários meses. No caso da petidina, a síndrome de abstinência regride, em grande parte, em 24 horas, ao passo que, com a metadona, são necessários vários dias para se alcançar o pico da síndrome de abstinência, cuja duração pode estender-se por até 2 semanas. O desaparecimento mais lento dos efeitos da metadona está associado a uma síndrome imediata de menor intensidade, que constitui a base de seu uso na desintoxicação de adictos de heroína. Todavia, apesar da perda da dependência física do opioide, o desejo compulsivo pode persistir. Além da metadona, a buprenorfina e a clonidina, um α2-agonista, constituem tratamentos aprovados pela FDA para desintoxicação de analgésicos opioides (ver Capítulo 32).
É possível induzir uma síndrome de abstinência explosiva transitória – abstinência precipitada por antagonistas – em um indivíduo com dependência física de opioides por meio da administração de naloxona ou outro antagonista. Em 3 minutos após a injeção do antagonista, surgem sinais e sintomas semelhantes àqueles observados após a suspensão abrupta. Esses sinais e sintomas tornam-se máximos em 10 a 20 minutos e desaparecem, em grande parte, depois de 1 hora. Mesmo com a metadona, a síndrome de abstinência precipitada por antagonistas pode ser grave.
No caso de fármacos com efeitos mistos, os sinais e sintomas de abstinência podem ser induzidos após administração reduzida seguida de interrupção abrupta . Isso vale para a pentazocina, ciclazocina ou nalorfina, cujos sintomas de abstinência são um pouco distintos daqueles conferidos pela morfina e outros agonistas e incluem: sintomas de ansiedade, perda do apetite e peso corporal, taquicardia, calafrios, aumento da temperatura corporal e cólicas abdominais.
3. Adição Conforme definida pela American Society of Addiction Medicine, a adição é uma doença crônica primária que afeta os mecanismos de recompensa, motivação, memória e circuitos relacionados do cérebro. A disfunção nesses circuitos leva a manifestações biológicas, psicológicas e sociais características. Uma das características principais é a busca patológica do indivíduo por recompensa e alívio por meio do uso de substâncias e outros comportamentos. A adição caracteriza-se pela incapacidade de abstinência permanente, comprometimento no controle comportamental, fissura, reconhecimento diminuído de problemas significativos associado ao comportamento e relacionamentos interpessoais e o uso abusivo continua apesar das consequências e resposta emocional disfuncional (ver Capítulo 32).
O risco de indução de dependência e, potencialmente, de adição é claramente uma consideração importante no uso terapêutico dos opioides. Embora os opioides sejam amplamente aceitos para tratar condições dolorosas agudas, como trauma ou intervenção cirúrgica, dados atuais sugerem que, mesmo breves exposições aos opioides durante periprocedimentos, podem aumentar o risco de abuso em longo prazo. Portanto, a prescrição de opioides exige muita cautela dado o risco de depressão respiratória, uso abusivo ou dependência:
Considere o uso de analgésicos não opioides sempre que possível. Especialmente para o tratamento crônico, o uso de outros tipos de analgésicos com menor risco de síndrome de abstinência deve ser priorizado.
Avaliar com frequência a continuação da terapia analgésica e a necessidade de opioides do paciente.
Estabelecer metas terapêuticas antes de iniciar a terapia com opioide. Isso tende a limitar o potencial de dependência física. O paciente e a sua família devem ser incluídos nesse processo.
Uma vez estabelecida uma dose efetiva, deve-se procurar limitar a dose a esse nível. Essa meta é facilitada pelo uso de um contrato de tratamento rígido, que proíbe especificamente novas receitas antes da data estabelecida e vários médicos prescrevendo o medicamento.
Discutir os direitos, responsabilidades e funções dos pacientes e dos prescritores em relação às substâncias controladas. Educar sobre o armazenamento e descarte seguro de opioides. Pode ser necessária a tomada de decisões difíceis em relação à disponibilidade e o uso de medicação de reversão do opioide (naloxona) em caso de sobredose, em relação a duração da terapia com opioide e da necessidade de redução gradual ou descontinuação da terapia.
B. Diagnóstico e tratamento da sobredose de opioides
A injeção IV de naloxona reverte radicalmente o coma produzido pela sobredose de opioides, mas não aquele ocasionado por outros depressores do SNC. Naturalmente, o uso do antagonista não deve adiar a implementação de outras medidas terapêuticas, em particular suporte respiratório. (Ver também “Antagonistas opioides”, adiante, e o Capítulo 58.) A crescente epidemia de uso de opioides prescritos e de reações adversas relacionadas a esses medicamentos levou a um aumento ainda maior nas mortes relacionadas à heroína nos Estados Unidos, com uso abusivo muito impulsionado pelo uso dos produtos sintéticos, como a fentanila. Por esse motivo, os esforços têm sido para o desenvolvimento de formulações intramusculares e intranasais de naloxona, que possam estar amplamente disponíveis, inclusive como venda livre. Com taxas cada vez maiores de opioides sintéticos ultrapotentes, como produtos como a fentanila, sendo distribuídos de forma ilícita nos Estados Unidos, doses cada vez maiores (até 10 vezes) de naloxona são necessárias para reverter a depressão respiratória.[NT]
C. Contraindicações e cuidados na terapia
1. Uso de agonistas puros com agonistas parciais fracos Quando um agonista parcial fraco, como a pentazocina, é administrada a um paciente que também está utilizando um agonista integral (p. ex., morfina), existe o risco de diminuição da analgesia ou até mesmo de indução de um estado de abstinência. Por conseguinte, deve-se evitar a associação de um agonista integral com opioides agonistas parciais.
2. Uso em pacientes com traumatismo craniencefálico A retenção de dióxido de carbono causada pela depressão respiratória resulta em vasodilatação cerebral. Em pacientes com elevação da pressão intracraniana, isso pode produzir alterações letais na pressão cerebral.
3. Uso durante a gravidez Em mulheres grávidas em uso crônico de opioides, o feto pode se tornar fisicamente dependente in utero e manifestar sintomas de abstinência no início do período pós-parto. O uso de uma dose diária pequena de apenas 6 mg de heroína (ou equivalente) pela mãe pode resultar em uma síndrome de abstinência leve no lactente, ao passo que uma dose 2 vezes maior pode resultar em sinais e sintomas graves, inclusive irritabilidade, choro agudo, diarreia ou até mesmo convulsões. Como resultado da epidemia de uso de opioides nos Estados Unidos e outros países, a incidência desses eventos aumentou consideravelmente. O reconhecimento da condição conhecida como síndrome de abstinência neonatal (NAS, do inglês neonatal abstinence syndrome) deve ser investigada por meio de uma anamnese cuidadosa, exame físico, uso de ferramentas validadas e escalas de gravidade. Os protocolos de tratamento evoluíram e incluem terapia de reposição de opioides com morfina, ou mais recentemente com metadona ou buprenorfina.Os adjuvantes não opioides, como a clonidina, também têm sido utilizados dado aos efeitos positivos demonstrados. Os cuidados com a NAS pode requerer ajustes farmacológicos, dependendo da exposição neonatal a vários medicamentos não opioides por parte da mãe.
4. Uso em pacientes com comprometimento da função pulmonar Em pacientes com reserva respiratória limítrofe, as propriedades depressoras dos analgésicos opioides podem levar à insuficiência respiratória aguda.
5. Uso em pacientes com comprometimento da função renal ou hepática Como a morfina e seus congêneres são metabolizados principalmente no fígado, o seu uso pode ser questionável em pacientes que se encontram em pré-coma hepático. A meia-vida desses fármacos encontra-se prolongada em pacientes com comprometimento da função renal, e pode ocorrer acúmulo de morfina e seu metabólito glicuronídeo ativo. Nesses pacientes, a dose deveria ser reduzida.
6. Uso em pacientes com doença endócrina Os pacientes com insuficiência suprarrenal (doença de Addison) e aqueles com hipotireoidismo (mixedema) podem ter respostas prolongadas e exageradas aos opioides.
Fontes: 
https://www.ufpb.br/cim/contents/noticias/dependencia-de-opioides#:~:text=As%20indica%C3%A7%C3%B5es%20terap%C3%AAuticas%20para%20o,troca%20da%20hero%C3%ADna%20por%20metadona.
Farmacologia básica e clínica
Katzung, Bertram G.; Vanderah, Todd W.
4. Definir cuidado paliativo e descrever seus objetivos e protocolos. (Sophia, sofia e sara)
Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde – OMS, publicada em 1990 e revista em 2002, “Cuidado Paliativo é uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças ameaçadoras da continuidade da vida, através de prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e de outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual”1,2 . Cuidados Paliativos não se baseiam em protocolos, mas sim em princípios1,2: 
 Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis. 
 Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida.
 Não acelerar nem adiar a morte
 Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado do paciente.
 Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível até o momento da morte. 
 Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e a enfrentar o luto.
 Garantir abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto. 
 Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença. 
 Iniciar o mais precocemente possível, juntamente com outras medidas terapêuticas. Destaca-se que os Cuidados Paliativos resgatam a possibilidade da morte como um evento natural e esperado na presença de doença ameaçadora da vida, focando o cuidado na pessoa e não na doença, centrado na biografia e no respeito à autonomia, com ênfase na vida que ainda pode ser vivida. Além disso, considera-se mais adequado falar em doença que ameaça a vida, em vez de doença terminal. Também é mais adequado dizer possibilidade ou não de tratamento modificador da doença e não impossibilidade de cura, afastando a ideia de “não ter mais nada a fazer”, uma vez que sempre há um tratamento a ser oferecido para controlar os sintomas e o sofrimento do paciente e de seus familiares1,3,4 . Cuidados Paliativos estão indicados para todos os pacientes (e familiares) com doença ameaçadora da continuidade da vida, em concomitância com os cuidados curativos, por qualquer diagnóstico, com qualquer prognóstico, seja qual for a idade, e a qualquer momento da doença em que eles tenham expectativas ou necessidades não atendidas. Sendo assim, Cuidados Paliativos podem complementar e ampliar os tratamentos modificadores da doença ou podem tornar-se o foco do cuidado, de acordo com os desejos e as necessidades individuais de cada paciente (figura 1) 3,5. Nesse contexto, indicam-se Cuidados Paliativos em ambientes intensivos a todos os pacientes com risco de morte e com sintomas que comprometam a qualidade de vida6 .
Fonte: 
https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/87400/Diretrizes+para+Cuidados+Paliativos+em+Pacientes+Cr%C3%ADticos+Adultos+Admitidos+em+UTI.pdf/b0db4a00-199e-66f7-4242-29c4b962fd0b?t=1648645556436
5. Discutir os aspectos biopsicossociais envolvidos na dor crônica, especialmente a oncológica, e definir o papel dos familiares e cuidadores. (bernardo e joão)
Aspectos Biopsicossociais da Dor Crônica Oncológica
A dor crônica oncológica envolve uma série de fatores biopsicossociais que influenciam sua manifestação e impacto na vida do paciente. Esses fatores não são apenas biológicos, mas também psicológicos e sociais, sendo essencial que os profissionais de saúde adotem uma abordagem integrada para proporcionar o alívio da dor e a melhoria da qualidade de vida do paciente.
Aspectos Biológicos
A dor crônica oncológica tem uma origem multifatorial, sendo causada, principalmente, pelo crescimento e invasão do tumor nos tecidos e órgãos adjacentes, incluindo a infiltração de nervos (causando dor neuropática), metástases ósseas, e o uso de tratamentos como quimioterapia ou radioterapia. A dor pode ser somática, visceral ou neuropática, dependendo do tipo de tumor e da localização da lesão. Com o tempo, a dor pode tornar-se mais difícil de controlar, com os pacientes precisando de doses mais altas de medicamentos, o que pode resultar em efeitos colaterais e complicações.
O manejo farmacológico da dor oncológica muitas vezes envolve o uso de opioides e outros analgésicos, mas a resposta ao tratamento pode variar devido a fatores como a tolerância dos pacientes aos medicamentos, a presença de comorbidades e o desenvolvimento de resistência à medicação. Além disso, os efeitos colaterais dos analgésicos, como constipação, náuseas e sedação, podem agravar o sofrimento e afetar a qualidade de vida do paciente.
Aspectos Psicológicos
A dor crônica oncológica não é apenas uma experiência física, mas também emocional. Pacientes com câncer frequentemente enfrentam sentimentos de ansiedade, depressão, medo e desesperança, o que pode amplificar a percepção da dor. A dor crônica pode gerar um ciclo vicioso de sofrimento, no qual a ansiedade sobre a dor futura aumenta a intensidade da dor presente. A sensação de impotência em controlar a dor pode levar a um aumento da angústia emocional, afetando diretamente o bem-estar psicológico.
O apoio psicológico é essencial para ajudar os pacientes a lidarem com o impacto emocional da dor crônica, oferecendo ferramentas para enfrentar a doença com mais resiliência. Psicólogos, psiquiatras e terapeutas ocupacionais desempenham um papel importante na ajuda ao paciente para lidar com a dor e suas consequências emocionais.
Aspectos Sociais
A dor crônica oncológica também é influenciada por fatores sociais, como o suporte social disponível, as condições de vida do paciente e os estigmas associados ao câncer e à dor. Pacientes com dor crônica muitas vezes enfrentam limitações nas suas atividades diárias, o que pode resultar em isolamento social e perda de sua independência. A incapacidade de realizar tarefas cotidianas ou de retornar ao trabalho pode gerar sentimentos de frustração e perda de identidade, além de afetar as relações familiares e sociais.
Além disso, o custo do tratamento e a disponibilidade de cuidados médicos podem representar barreiras significativas, especialmente em sistemas de saúde com acesso limitado. Pacientes que não têm acesso a cuidados paliativos adequados ou que enfrentam dificuldades financeiras podem ter uma experiência de dor mais intensificada, sem o suporte necessário.
Papel dos Familiares e Cuidadores
O suporte de familiares e cuidadores é fundamental no manejo da dor crônica oncológica. Eles desempenham um papel importante em diversas áreas:
1. Suporte Emocional: Familiares e cuidadores oferecem conforto emocional, ajudando os pacientes a lidarem com o estressepsicológico e os desafios da doença. O apoio emocional ajuda a reduzir sentimentos de solidão, depressão e ansiedade, oferecendo segurança e sensação de pertencimento.
2. Apoio no Manejo da Dor: O papel do cuidador na administração de medicamentos, no monitoramento da dor e na assistência em atividades diárias é essencial. Cuidadores bem informados podem garantir que o tratamento seja seguido corretamente, que os efeitos colaterais sejam gerenciados e que o paciente tenha alívio da dor de forma eficaz.
3. Promoção da Qualidade de Vida: Familiares e cuidadores ajudam na manutenção da qualidade de vida do paciente, incentivando a participação em atividades que melhorem o bem-estar emocional e social, como conversas, hobbies e interações sociais. Eles também podem facilitar o acesso aos serviços de saúde e garantir que o paciente receba cuidados paliativos adequados, quando necessário.
4. Apoio Prático: O apoio prático inclui ajudar o paciente com tarefas diárias, como alimentação, higiene e mobilidade. Esse apoio é crucial para que o paciente tenha a capacidade de gerenciar sua dor e suas limitações físicas. A assistência em tarefas de cuidados médicos também é vital, como a administração de medicamentos e o acompanhamento de consultas médicas.
5. Educação e Preparação: Cuidadores e familiares precisam ser educados sobre os cuidados paliativos, sinais de alerta, gestão da dor e como responder a emergências. Isso capacita os familiares e cuidadores a fornecer cuidados adequados e ajuda a reduzir o estresse de não saber como agir em determinadas situações.
6. Autocuidado do Cuidador: Embora o foco principal seja o paciente, é fundamental que os cuidadores também recebam apoio para manter seu bem-estar emocional e físico. O desgaste emocional e físico do cuidador pode resultar em "burnout" ou exaustão, o que compromete a qualidade do cuidado oferecido ao paciente. O acesso a grupos de apoio e a serviços de aconselhamento pode ser útil para os cuidadores também.
Fonte: https://periodicos2.uesb.br/index.php/rsc/article/view/4465
6. Reconhecer a importância dos cuidados paliativos na dor crônica (especialmente a oncológica) e a necessidade de sua indicação precoce. (antonio e vitor)
Apresentação
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