CASO CLINICO farmaco

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FACULDADE DE PETROLINA
CURSO DE MEDCINA
CASO CLÍNICO 2
SUBTURMA A
PETROLINA-PE
2023
AILTON NETO
ANA LUÍSA VILELA
BEATRIZ NEPOMUCENO
BIANCA MOTA 
DANIELA TEIXEIRA
GUSTAVO PASSOS
LUIZ OTÁVIO MACEDO
MARIANNA HIPÓLITO
MILLENA RIBEIRO
NAYLANE BERNARDO
PEDRITA SAMPAIO
YASMIM ANDREYA
CASO CLÍNICO 2
Trabalho apresentado à disciplina de Farmacologia como requisito parcial para obtenção da nota final. 
 Profª Dr. Pedro Modesto N. Menezes 
PETROLINA-PE
2023
PROPOSTA DE TRABALHO
CASO CLÍNICO 
J.Q.S, 48 anos, masculino, relata dores abdominais e “queimação na boca do estômago” a pelo menos 2 semanas. Nesse período, foi a farmácia, comprou e utilizou o ENO® (composição: bicarbonato de sódio – NaHCO3 2,3g; carbonato de cálcio – Na2CO3 0,5g; ácido cítrico - C6H8O7 2,2 g; dentre outros excipientes), apresentando alívio momentâneo, porém com reaparecimento dos sinais. Após isso, foi a consulta médica, informando ao Dr. Gregory House que há uso constante de anti-inflamatório não esteroidal (naproxeno), pois “seu joelho não é mais o mesmo de quando era jovem e atlético”. O paciente J.Q.S. foi encaminhado para realização de exames, indicando osteoartrite e também ulceração duodenal com proliferação de Helicobacter pylori. Houve prescrição de novos medicamentos, dentre eles um anti-inflamatório não esteróide classificado como “coxibe”. Após 14 dias de tratamento, houve melhora no quadro de ulceração duodenal e na infecção por H. pylori, porém houve um declínio na função cardiovascular, com aumento da pressão arterial, disfunção vascular e risco de infarto agudo do miocárdio, bem como falência renal
De acordo com o caso clínico acima respondam as seguintes questões.
1) Por que o sal de frutas (ENO®) não promoveu melhora clínica no paciente? (0,5)
2) O anti-inflamatório (naproxeno) pode ter contribuído para esses efeitos relacionados a ulceração duodenal? Explique. (1,0) 
3) Qual seria a terapêutica da H. pylori? Explique a função de cada fármaco e o mecanismo de ação daquele que altera o pH estomacal. (1,0) 
4) Quais outras classes de fármacos podem ser utilizadas para regular o pH estomacal? Por que? (0,5) 
5) A mudança de anti-inflamatório, alteração para “coxibe”, pode ter influenciado no declínio cardiovascular e renal do paciente? Explique. (1,0)
RESOLUÇÃO DO CASO CLÍNICO
	] clínico pregresso da doença e de outras comorbidades associadas. Desse modo, essa análise inicial contribuiu para o desenvolvimento do raciocínio clínico e com isso resolução do caso. 
QUESTÃO 1
O sal de frutas (ENO) é um antiácido, composto por bicarbonato de sódio, carbonato de cálcio e ácido cítrico, sendo essa classe medicamentosa utilizada quando necessária para o alívio sintomático da dispepsia, queimação e indigestão, portanto, agem neutralizando o HCl estomacal, formando água e sais. Dessa forma, existem algumas razões para o sal de frutas não ter proporcionado melhora clínica para J.Q.S (GOLAN et al., 2014).
Primeiramente, o uso prolongado de naproxeno, um anti-inflamatório não esteroidal, pode acarretar a presença de úlceras e sem a efetuação do tratamento correto a causa subjacente não será tratada, e por conta de o ENO® ser utilizado mais como alívio sintomático imediato, não irá ser direcionado para curar ou tratar lesão na mucosa gástrica, por ser mais adequado para quadros de sintomas leves de acidez estomacal. Dessa forma, quando a paciente utiliza o antiácido sem tratar a causa, os sintomas acabaram voltando após o efeito do ENO® passar. 
Além do relatado, é de suma importância citar a interação medicamentosa e efeitos adversos do uso constante do naproxeno e o sal de frutas, pois, o AINE é utilizado para aliviar a dor e reduzir inflamação, enquanto o ENO® é utilizado para alívio de pirose, indigestão e dispepsia. Com isso em análise, enquanto os antiácidos reduzem a acidez estomacal, que normalmente ajuda a proteger o revestimento do estômago, o naproxeno causa irritação na mucosa gástrica, aumentando o risco do quadro clínico de úlceras apresentado, além de que antiácidos podem diminuir a absorção do naproxeno, potencialmente reduzindo sua eficácia (BRUNTON et al, 2019).
Em síntese, embora o ENO® possa fornecer alívio temporário para sintomas gastrointestinais, ele não é uma solução de longo prazo para condições subjacentes, como úlceras pépticas causadas pelo uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais. É essencial tratar a causa raiz, interromper os fatores desencadeantes e adotar um tratamento específico para garantir a resolução eficaz dos problemas gastrointestinais do paciente J.Q.S.
QUESTÃO 2
Sim, é possível que o anti-inflamatório naproxeno tenha contribuído para os efeitos de ulceração duodenal. Isso porque o Naproxeno, que é caracterizado como um fármaco do tipo anti-inflamatório não esteroidais (AINE), e tal classe, além de possuir propriedades analgésicas, antitérmicas, anti-inflamatórias e antitrombóticas, ainda age inibindo a síntese de prostaglandinas e tromboxanos, através da inativação de isoenzimas denominadas ciclo-oxigenases (COX). A inibição não seletiva ocasionada pelo Naproxeno atua de maneira variável na COX-1 e na COX-2, a primeira é associada à proteção gástrica, reduzindo a secreção de HCl e produzindo o bicarbonato de sódio, já a segunda tem efeito sobre o sistema nervoso central, mediando a dor e a febre, por exemplo. Quando o efeito da COX-1, de regulação da acidez gástrica, é inibido pelo fármaco em questão pode haver uma modificação na homeostase, levando a efeitos adversos, como o aparecimento ou ainda a piora de úlceras duodenais, como é o caso do paciente.
QUESTÃO 3 
O tratamento para infecção por Helicobacter pylori é feito pela ação conjunta de antibióticos e medicamentos que reduzem a acidez do estomago, ou seja, elevam o PH do meio. Nesse sentido, uma das principais terapêuticas para o tratamento da infecção por H.pylori é a terapia tríplice. Tal quadro consiste na combinação de um inibidor da bomba de prótons (IBP), um antibiótico macrolídeo (claritomicina ou azitromicina) e um antibiótico aminoglicosídeo (amoxicilina ou metronidazol). 
1- Inibidor da bomba de prótons (IBP)
Esse fármaco tem como objetivo aumentar o PH estomacal, logo ele realiza a inibição da enzima H+/K+-ATPase que é responsável pela produção de HCL (ácido clorídrico) no estomago ocupando seu sítio ativo. Logo, ao reduzir a acidez tem-se um importante efeito sobre a bactéria porque a H.pylori depende de um meio ácido para sua sobrevivência. Portanto, os IBP’s ocupam o sitio ativo da enzima impedindo que ela bombeie prótons para o meio estomacal, tornando assim o meio ácido e menos propício a sobrevivência da bactéria. A dosagem do fármaco a ser utilizada em conjunto com as demais depende do caso do paciente assim como do inibidor da bomba de prótons utilizada. Alguns exemplos de medicamentos inibidores da bomba de prótons (IBP) incluem o omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol e rabeprazol.
2- Antibiótico Aminoglicosídeo
A associação desse medicamento, como falado anteriormente vem em conjunto com outros fármacos para a terapêutica dessa bactéria. A amoxicilina é um antibiótico da classe das penicilinas e é o frequentemente associada no tratamento da infecção por Helicobacter pylori (H. pylori) com sua dosagem de 1g a cada 12 horas durante 14 dias. A H. pylori é uma bactéria que pode infectar o revestimento do estômago e causar diversas condições, como úlceras pépticas e gastrite.
A ação da amoxicilina no tratamento da H. pylori está relacionada à sua capacidade de inibir a síntese da parede celular bacteriana. Em síntese, o processo funciona da seguinte forma:
Inibição da Síntese da Parede Celular: A amoxicilina interfere na formação da parede celular da H. pylori. As bactérias têm uma parede celular que é crucial para manter sua integridade estrutural. A amoxicilina atua bloqueando a ação de enzimas envolvidas na síntese dessa parede, resultando em uma parede celular enfraquecida e, eventualmente, na lise (ruptura) da bactéria.
AtividadeBactericida: A amoxicilina tem uma atividade bactericida, o que significa que ela mata as bactérias, em vez de apenas inibi-las. Esse é um mecanismo importante no tratamento da infecção por H. pylori, pois o objetivo é eliminar a bactéria causadora da infecção.
3 - Um antibiótico macrolídeo 
Os macrolídeos são agentes bacteriostáticos que se ligam reversivelmente a subunidade ribossômica 50 S a subunidade de microrganismos sensíveis e inibem a síntese de proteínas, impedindo a tradução de RNAm sem afetar a síntese de ácidos nucleicos e reduzindo a produção de biofilme bacteriano e o quorum-sensing. Processado no fígado, tem maior atividade antimicrobiana em pH alcalino, pois as células se tornam consideravelmente mais permeáveis quando o fármaco está na forma não-ionizada. 
A azitromicina, um composto macrolídeo com anel de lactona de 15 átomos, derivada da eritromicina por adição de um nitrogênio metilado ao anel de lactona. Seus mecanismos de ação, aspectos de ação e usos clínicos são similares aos da claritromicina. Os antibióticos macrolídeos prolongam o intervalo QT em razão ao efeito sobre os canais de potássio. 
A claritromicina é advinda da eritromicina por adição de um grupo metila, o que aumentou a estabilidade ácida e a sua absorção oral. A claritromicina também apresenta atividade contra Mycobacterium leprae, Toxoplasma gondii, e H. influenzae. Os estreptocos e estafilocos resistentes à eritromicina também são resistentes à claritromicina. Nesse sentido, utiliza-se 500 mg de claritromicina somada as outras dosagens do tratamento a cada 12 por 14 dias.
Com demais pesquisas sobre o vírus foi observado que houve um ganho de quase 10% na Taxa de Erradicação no tratamento por 14 dias ( 81,9 % ) em relação ao esquema de sete dias ( 72,9 %), ao qual se é referente ao primeiro tratamento.
QUESTÃO 4
Os antagonistas H2, inibidores da bomba de prótons e os p-CABs são classes de medicamentos usados para regular o pH estomacal, desempenhando papéis importantes no tratamento de distúrbios gastrointestinais. O equilíbrio do pH no estômago é crucial para a digestão, e esses medicamentos atuam de maneiras distintas para controlar a acidez gástrica.
Antagonistas H2
Quatro H2-antagonistas de uso clínico notório, nomeadamente cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina, manifestam sua eficácia por meio de uma inibição competitiva nos receptores H2 das células parietais, exercendo um controle linear e dose-dependente na supressão da secreção ácida basal e estimulada por refeições. Notavelmente seletivos, esses antagonistas não impactam os receptores H1 ou H3. Suas ações abrangem a redução do volume de secreção gástrica e da concentração de pepsina. Ao bloquear a ligação da histamina ao receptor H2, esses antagonistas inibem a secreção ácida estimulada por histamina, gastrina e colinomiméticos, resultando em uma diminuição na resposta direta à gastrina ou acetilcolina na presença desse bloqueio. Embora sua potência varie em mais de 50 vezes, em doses usuais, todos os H2- antagonistas conseguem inibir 60 a 70% da secreção total de ácido em 24 horas, demonstrando eficácia notável na inibição da secreção ácida noturna. A administração duas vezes ao dia mantém uma inibição do ácido por mais de 50% durante 10 horas, enquanto as formulações de venda livre exibem uma duração de inibição inferior a 6 horas. 
Embora ainda sejam prescritos, os H2-antagonistas foram, em muitas indicações clínicas, substituídos pelos Inibidores da Bomba de Prótons (IBP). Contudo, o público em geral continua a utilizar extensivamente os H2-antagonistas de venda livre. Na Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), esses antagonistas demonstram eficácia no alívio de pirose ou dispepsia pouco frequentes. Além disso, destacam-se por sua eficácia na cicatrização de úlceras gástricas e duodenais não complicadas, quando administrados uma vez ao dia ao deitar, resultando em taxas impressionantes de cicatrização, alcançando 80 a 90% após 6 a 8 semanas de terapia.
Inibidores da bomba de prótons (IBP`s)
Os IBP`s bloqueiam a H+/K+ ATPase (bomba de prótons) que acontece no estômago. Nessa perspectiva, a bomba quando ativada realiza a troca de íons H+ e K+ através da membrana canalicular da célula parietal no estômago, bombeando H+ para o lúmen. Concomitantemente, um canal de Cl– acopla o efluxo de Cl– com o de H+, resultando na secreção de ácido clorídrico no estômago, diminuindo o Ph estomacal.
Nesse sentido, sabe-se que todos os inibidores da bomba de prótons são pró-fármacos que necessitam da ativação em um ambiente ácido. Após atingir a circulação sistêmica, o pró-fármaco se distribui nas células parietais do estômago e aglomera-se nos canalículos secretores ácidos. Nesse momento, ele é convertido em sua forma ativa, a sulfenamida, que liga-se de modo covalente a um resíduo de cisteína na H+/K+ ATPase, inativando-a de modo irreversível e impedindo a secreção de ácido clorídrico, por isso esses medicamentos são tão eficientes em diminuir o Ph estomacal.
Atualmente, existem seis inibidores da bomba de prótons no mercado disponíveis para uso clínico: omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol e dexlansoprazol. Sabe-se que esses medicamentos têm meia-vida sérica curta, de cerca de de 1,5 horas, entretanto, o efeito do medicamento é observado por até 24 horas, devido a inativação irreversível da bomba de prótons. Além disso, se diferenciam dos antagonistas dos receptores H2 por inibirem a secreção de ácido seja em jejum ou após uma refeição, pois bloqueiam a bomba de prótons, que é a via comum final de secreção de ácido. Dessa forma, os IBP`s quando utilizados em doses plenas possuem grande eficácia no tratamento de diversas doenças gastrointestinais, como as úlceras pépticas, promovendo uma cicatrização mais rápida e alívio dos sintomas.
Bloqueadores de Ácido Competitivos com Potássio (P-CABs).
No tratamento de condições que afetam o pH gástrico, os inibidores da bomba de prótons (IBP) são comumente adotados como a principal abordagem terapêutica em nível global. Contudo, novos antagonistas competitivos da bomba de prótons, exemplificados pela Vonoprazana, têm apresentado limitações notáveis, incluindo curto tempo de meia-vida plasmática, supressão ácida inadequada, especialmente durante a noite, e um início de ação lento.
Nos últimos anos, evidências substanciais surgiram indicando que o uso prolongado dessas substâncias não está isento de riscos. O uso a longo prazo desses medicamentos favorece infecções gástricas devido à redução da acidez estomacal, propiciando o crescimento e a multiplicação de bactérias como Salmonella, Campylobacter e Clostridium difficile. Além disso, há um aumento do risco de fraturas ósseas, interferência na absorção eficaz de certas vitaminas, como a vitamina B12, devido à hipocloridria ou acloridria, e de minerais, como o cálcio. Também foi observada a possibilidade de danos renais, como nefrite intersticial aguda, e um risco de hipomagnesemia, especialmente em pacientes que também fazem uso de digoxina e/ou diuréticos ou que estão submetidos a tratamentos com duração superior a 3 meses. Estudos recentes indicam que o uso contínuo desses medicamentos está associado a um aumento do risco de demência, especialmente no caso da doença de Alzheimer (Infarmed, 2017).
Por essa razão, surgiu o desenvolvimento de uma nova categoria de medicamentos conhecidos como Bloqueadores de Ácido Competitivos com Potássio (P-CABs). Apesar das tentativas de diversas empresas farmacêuticas para desenvolver essa classe, sem êxito devido a preocupações de segurança e à eficácia semelhante aos Inibidores da Bomba de Prótons (IBP), a persistência resultou na descoberta do Vonoprazan. Este P-CAB possui uma estrutura química totalmente distinta dos fármacos típicos dessa categoria. Notavelmente, o Vonoprazan demonstrou uma eficácia superior em comparação com outros P-CABs e IBPs, obtendo aprovação no Japão em dezembro de 2014 (Garnock-Jones, 2015).
As limitações dos inibidores da bomba de prótons impulsionaram o desenvolvimentode uma nova categoria de fármacos conhecida como Bloqueadores de Ácido Competitivos com Potássio (P-CABs). A descoberta dessa classe ocorreu durante o estudo de um grupo de aminas terciárias inicialmente destinadas a prevenir a acumulação de Ca2+. Notou-se, entretanto, que essas aminas terciárias, ao invés disso, competiam com íons de potássio, inibindo assim a produção de ácido pela bomba de prótons (Scott et al., 2015).
Portanto, os P-CABs bloqueiam a secreção de ácido ao se ligarem reversivelmente à bomba de prótons H+ , K+ - ATPase nos canalículos secretores, competindo com os íons potássio e impedindo sua ativação. Esse mecanismo de ação permite que os P-CABs iniciem sua atividade farmacológica sem a necessidade de estar em um ambiente ácido (Sachs et al., 2010).
Os medicamentos pertencentes a essa categoria são bases fracas, altamente lipofílicas e, devido à sua estabilidade em pH baixo, dispensam a necessidade de revestimento entérico. Essas características proporcionam um início de ação rápido, elevando rapidamente o pH gástrico e mantendo um efeito antissecretório consistente ao longo do tempo. Esses medicamentos atingem níveis próximos ao efeito máximo logo após a primeira dose, conferindo-lhes uma eficácia superior em comparação com os Inibidores da Bomba de Prótons (IBP's) (Otake et al., 2016).
QUESTÃO 5
A mudança no tratamento do paciente de um anti-inflamatório para um coxibe pode ter sim influenciado no declínio do componente cardiovascular e renal, e possivelmente ele tenha tomado o celecoxibe de 200 mg que é comercializado no Brasil e dispensado com retenção de receita. No entanto, para que se possa entender tais efeitos é preciso compreender o mecanismo de ação da classe dos coxibes. O coxibe é um inibidor seletivo da enzima Ciclooxigenase 2 (COX-2), esta enzima é produzida por estímulo de processo inflamatório. Esses medicamentos foram desenvolvidos na tentativa de inibir a síntese de prostaglandinas pela isoenzima COX-2 induzida em locais de inflamação além disso, não afetam a ação da isoenzima COX-1 de “manutenção” constitutivamente ativa, encontrada no trato gastrointestinal, rins e plaquetas. Outro ponto, são os aspectos da função renal pois os principais produtos eicosanoides nos rins são PGE2 e PGI2, seguidos por PGF2α e TXA2. O rim também sintetiza diversos ácidos hidroxieicosatetraenoicos, leucotrienos, produtos do citocromo P450 e epóxidos. As prostaglandinas têm ainda um papel importante na manutenção da pressão arterial e na regulação da função renal. Nessas circunstâncias, PGE2 e PGI2 derivadas da COX-2 mantêm o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular por meio de seu efeito vasodilatador local. Essas prostaglandinas também modulam a pressão arterial sistêmica por meio da regulação da excreção de água e sódio. Desse modo, quando há aumento da ingestão de sal, observa-se aumento da expressão medular de COX-2. Essas ações da COX-2 reforçam que quando está é bloqueada há como possível efeito um aumento da pressão arterial. Desse modo, esses fármacos estão associados ao aumento de doenças cardiovasculares e um risco de acidente vascular cerebral (AVC). Isso ocorre devido a diminuição da produção endotelial de PGI2, enquanto a produção de TxA2 nas plaquetas se mantêm inalterada, o que reduz o efeito antitrombótico e aumenta a ativação, adesão e agregação plaquetária. Assim, os mecanismos de cada substância produzida pela COX-2 evidenciam que o uso de um inibidor seletivo desta COX tem uma toxicidade cardiovascular culminando em riscos cardiovasculares ao paciente (apesar de ser bem indicado no caso de úlcera duodenal), fato este que poderia justificar o quadro clínico do paciente.
REFERÊNCIAS
BRUNTON, L. L et al. As Bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2019.
GOLAN, D. E et al. A Base Fisiopatológica da Farmacologia. 3ª edição, Editora Guanabara Koogan, 2014. 
KATZUNG, B. G.; TREVOR, A. J. (Orgs.). Farmacologia básica e clínica. 13 ª edição Porto Alegre: McGraw-Hill, 2017.
Scott, D. R. et al. (2015). The binding selectivity of vonoprazan (TAK-438) to the gastric H+ , K+ - ATPase.
 
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