Manejo e Cuidado de Estomias e Fístulas

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AMANDA CAROLINE SARTORI /
ANA PAULA FIDÉLIX
Professores autores/conteudista
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SOBRE O(A) AUTOR(A)
Autora 1: Amanda Caroline Sartori
Possui Graduação em Enfermagem pela Universidade Estadual de Maringá (2016) e Mestrado em Promoção da Saúde (2019) pelo Centro Universitário de Maringá (UNICESUMAR). Atua em pesquisas na área da Promoção da Saúde com o uso de Tecnologias em Saúde (mHealth). Tem experiência na área de Enfermagem, com ênfase em Doenças Crônicas Não Transmissíveis, Promoção da Saúde e Saúde da Criança e do Adolescente. 
Autora 2: Ana Paula Fidélix 
Gerontóloga formada pela Universidade Federal de São Carlos - UFSCar, Mestra em Educação (PPGE) também pela UFSCar e Doutoranda em Ciências pela Universidade de São Paulo - USP. Especialista em Saúde Coletiva pela Universidade Católica Dom Bosco e em Educação Permanente em Saúde: saúde e educação em uma perspectiva integradora (em andamento) pela Fundação Oswaldo Cruz - Fiocruz. Possui experiência acadêmica como professora substituta no curso de graduação em gerontologia da UFSCar, como professora do curso profissionalizante de cuidadores de idosos do Instituto Mix de Profissões e como Coordenadora Pedagógica nessa mesma instituição. Possui experiência também como conteudista para cursos no formato à distância (EAD) para as empresas Kroton, SGS Academy e Instituto Phorte. Como técnica em enfermagem, possui experiência no atendimento a pacientes em contextos domiciliares e institucionais. 
SUMÁRIO
Introdução Geral	6
UNIDADE 1	
1 . Os Tipos de Estomias	7
1.1. Faringostomia e Esofagostomia	8
1.1.1. Anatomia da Faringe	9
1.1.2. Indicações e Complicações da Faringostomia	9
1.1.3. Anatomia do Esôfago	10
1.1.4. Indicações e Complicações da Esofagostomia	10
1.2. Gastrostomia e Jejunostomia	11
1.2.1. Anatomia do Estômago	12
1.2.2. Indicações e Complicações da Gastrostomia	13
1.2.3. Anatomia do Jejuno	14
1.2.4. Indicações e Complicações da Jejunostomia	14
1.3. Ileostomia e Colostomia	15
1.3.1. Indicação de ileostomia	16
1.3.2. Indicação de Colostomia	17
1.3.3. Aspecto das Fezes Eliminadas pelos Estomas Intestinais	18
1.3.4. Estomas Temporários e Permanentes	18
1.4. Traqueostomia e Urostomia	19
1.4.1. Anatomia da Traqueia	19
1.4.2. Indicação e Complicações da Traqueostomia	20
1.4.3. Evolução e Prognóstico da Traqueostomia	21
1.4.4. Tipos de Estoma Urinário	22
UNIDADE 2	
2 . Estomias: Cuidados, Impacto e Dispositivos Coletores	25
2.1. Assistência de Enfermagem ao Paciente Ostomizado	25
2.1.1. Cuidados Pré-operatórios	25
2.1.2. Cuidados Gerais às Estomias	27
2.1.3. Cuidados com a Pele Periestoma	28
2.1.4. A Enfermagem no Processo de Adaptação do Paciente Estomizado	28
2.2. Impacto Psicoemocional do Estoma	29
2.2.1. Vivendo com Estomia	30
2.2.2. Impacto pela Alteração Fisiológica	30
2.2.3. Impacto Causado na Imagem Corporal e Autoestima do Paciente Estomizado	30
2.2.4. Impacto Emocional e Social do Estoma	31
2.3. Demarcação Cirúrgica dos Estomas	32
2.3.1. Conceitos e Princípios da Demarcação do Estoma	32
2.3.2. Seleção do Local do Estoma	32
2.3.3. Região e Tipo de Cirurgia Proposta	33
2.3.4. Técnicas e Procedimentos para Demarcação do Estoma	33
2.4. Dispositivos Coletores e Adjuvantes	34
2.4.1. Bolsa de Colostomia	34
2.4.2. Bolsa de Urostomia	35
2.4.3. Sondas	36
2.4.4. Barreiras protetoras de pele	36
UNIDADE 3
3 . Cuidados de Enfermagem às Estomias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.1. Cuidados com os Estomas Intestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
3.1.1. Cuidados Gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.1.2. Avaliação do Estoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.1.3. Cuidados Pós-operatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.1.4. Ensino do Autocuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.2. Cuidados com os Estomas Urinários e Alimentares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
3.2.1. Cuidados com o Estoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3.2.2. Cuidado com a pele Periestoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
3.2.3. Esvaziamento do Coletor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
3.2.4. Troca de Coletor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.3. Cuidados com Traqueostomia, Faringostomia e Esofagostomia . . . . . . . . . . . . . .52
3.3.1. Cuidados Gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
3.3.2. Cuidados com a pele Periestoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.3.3. Cuidados com o Estoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.3.4. Cuidado com a Alimentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.4. Complicações Relacionadas ao Estoma e à pele Periestoma. . . . . . . . . . . . . . . . 55
3.4.1. Prolapso e Estenose do Estoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
3.4.2. Retração e Úlceras no EStoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
3.4.3. Lesões na pele Periestoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3.4.4. Granuloma e Foliculite na pele Periestoma . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
UNIDADE 4
4 . Fístulas Digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.1. Introdução à Fístula Digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
4.1.1. Definição de Fístulas Digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.1.2. Etiologia das Fístulas Digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4.1.3. Fisiopatologia das Fístulas Digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.2. Classificação das Fístulas Digestivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.2.1. Fístulas Gástricas ou Duodenais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.2.2. Fístulas Jejunais ou Ileais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.2.3. Fístulas do Intestino Grosso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4.2.4. Outras Fístulas Gastrointestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4.3. Cuidados com Fístulas Digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
4.3.1. Cuidados Gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.3.2. Cuidados com a Pele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.3.3. Dispositivos Coletores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4.3.4. Curativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
4.4. Terapêutica das Fístulas Digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
4.4.1. Terapia Cirúrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
4.4.2. Terapia Medicamentosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
4.4.3. Terapia Nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Considerações Finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Glossário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Referências Bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .anéis, acoplados às bolsas (Figura 2.8) e em pó.
A resina natural e a mista possuem capacidade de preencher espaços na pele periestoma, o que proporciona uma superfície suave à aderência, além de proporcionar proteção. Apesar disto, ambas liberam ácido acético quando em contato com a umidade, causando uma sensação desconfortável de ardência temporária na pele com irritação ou abrasão e tem uma durabilidade menor em comparação com o protetor sintético, pois desintegram-se quando a temperatura ambiental apresenta-se elevada, com a ação de alguns efluentes, tais como fezes líquidas provenientes de ileostomia e urina e, ainda, danificam a roupa.
Figura 16 - Protetor cutâneo na forma de anel
Fonte: E-innovatio (on-line).
CURIOSIDADES
Quando o paciente ostomizado inicia sua trajetória no processo de recuperação e reabilitação, muitas dúvidas surgem sobre os dispositivos coletores e os adjuvantes. Existem muitos mitos e verdades sobre as bolsas de colostomia ou bolsa coletora. Para conhecer um pouco mais sobre o assunto, acesse o link a seguir. http://www.oncoguia.org.br/conteudo/mitos-e-verdades-sobre-a-bolsa-de-colostomia/5249/881/
CONCLUSÃO
A assistência de enfermagem tem papel importante e imprescindível no percurso dos pacientes ostomizados, desde os momentos pré-operatórios até os pós-operatórios, podendo se fazer presente por um maior período, dependendo das necessidades e demandas do paciente atendido.
Ela é pautada em abordagens que considerem os aspectos físicos, psicológicos e sociais do paciente e de seus familiares, levando em consideração aspectos culturais e educacionais para o planejamento da assistência e as suas ações. A coleta de informações sobre estes aspectos deve ser a mais completa possível. Desta forma, além de ter os dados necessários para sua intervenção, ao longo do processo também se construirá uma base de confiança entre o enfermeiro, o paciente e seus familiares, o que será indispensável para um processo de recuperação e reabilitação satisfatório e efetivo.
As ações do enfermeiro estomaterapeuta, além de estarem focadas na atenção biopsicossocial, têm grande importância no que tange às questões educacionais, tanto para que o paciente e seus familiares sejam capazes de realizar o cuidado domiciliar quanto para que estes tenham o máximo de informações possíveis sobre a estomia, as características e os aspectos que devem ser observados.
O enfermeiro também deve ter a capacidade de organizar e desenvolver atividades coletivas para que os pacientes, aos poucos, possam se incluir em grupos de pessoas ostomizadas e ter contato com quem se encontra na mesma posição que eles, o que pode proporcionar maior segurança, confiança, uma melhor reabilitação e, consequentemente, uma reinserção social em menor tempo.
O paciente sofre diferentes impactos desde o primeiro momento que se depara com a possibilidade e/ou necessidade da realização de uma ostomia. Há necessidade de se lidar com a alteração da estrutura física e fisiológica, o que leva a consequências psicológicas e sociais, de diversas maneiras. Todas estas influências podem interferir na qualidade de vida deste paciente e de seus familiares. Neste momento, o suporte emocional da equipe interdisciplinar é importante para que o paciente consiga superar estas dificuldades advindas de sua cirurgia e consiga aprender a viver com a ostomia com uma visão positiva.
A qualidade de vida do ostomizado é um fator de preocupação e que exige atenção da equipe de saúde, em conjunto com a imagem corporal, pois tem sido apontado como o principal fator de impacto para o paciente. Com todas as alterações, como a mutilação do corpo, a existência de um dispositivo coletor, alterações no seu estado de saúde e autocuidado, em uma sociedade em que o ideal de corpo está relacionado à juventude, beleza, vigor e saúde, dividindo os sujeitos em categorias pela qualidade e a quantidade de atributos dentro do padrão estabelecido socialmente, o ostomizado não tem espaço.
A imagem do corpo é construída ao longo dos anos e envolve as experiências passadas, interações sociais e sensações sobre os componentes fisiológicos, psicológicos e sociais, e que podem ser definidas como sendo a percepção que alguém faz ou tem do seu próprio corpo, sendo esta uma experiência subjetiva, individual e dinâmica. Esta imagem sofre influência pelas relações com o mundo e a autopercepção, podendo ser um conjunto de atitudes conscientes ou inconscientes.
Uma forma de possibilitar que este processo seja mais suave e de melhor aceitação, está diretamente ligado à importância que deve se dar à demarcação do local do estoma, pois um estoma bem localizado pode facilitar a vida do paciente no que diz respeito ao autocuidado, sua relação com seu corpo e o seu retorno à vida social, pois ele se sentirá seguro e confiante. Há que se ter atenção, neste sentido, para o tipo de cirurgia e o local para que se realize uma marcação correta.
É importante, ainda, que o enfermeiro tenha conhecimento dos dispositivos coletores existentes para que, desta forma, consiga auxiliar o paciente e seus familiares da forma mais adequada possível, sempre levando em consideração os aspectos psicológicos e sociais durante todo o processo.
A assistência de enfermagem no paciente ostomizado está focada na reabilitação final durante todo o processo. As ações do enfermeiro e da equipe interdisciplinar devem estar alinhadas para que o sucesso seja alcançado com objetivo na reabilitação e na reinserção social deste paciente.
UNIDADE 3
INTRODUÇÃO
O cuidado expressa atenção, prestatividade, zelo, dedicação e se consolida no contexto da vida. Assim, o cuidar está relacionado ao se colocar no lugar da outra pessoa, tanto no âmbito pessoal, como na esfera social. É uma maneira de envolver-se com o outro, abrangendo todos os ciclos da vida, desde o nascimento até a morte.
Entender a importância do cuidado de enfermagem exige uma perspectiva ética que enxergue a vida como um bem precioso, principiando pelo enaltecimento da vida para respeitar a vida do próximo, em toda sua complexidade, autonomia e escolhas.
Neste contexto, a assistência de enfermagem é fundamental ao paciente estomizado, considerando que estes pacientes sofrem grandes mudanças em sua vida, após a realização da estomia, e com os cuidados e orientações da enfermagem, estes pacientes conseguem adaptar-se melhor a sua nova rotina e melhorar sua qualidade de vida.
Neste tema, será discutido os principais cuidados de enfermagem ao paciente estomizado.
Ao final desta aula, você será capaz de:
· entender sobre os cuidados com os estomas;
· identificar as complicações relacionadas ao estoma;
· reconhecer as complicações relacionadas à pele periestoma. 
3. CUIDADOS DE ENFERMAGEM ÀS ESTOMIAS
Os cuidados de enfermagem enfocam a promoção e a recuperação da saúde dos indivíduos. Assim, busca-se, no decorrer de toda a vida, prevenir as doenças, contribuir para a recuperação do indivíduo, proporcionar satisfação das suas necessidades e estimular a autonomia do paciente. Além disso, a enfermagem prioriza a adaptação funcional das deficiências dos pacientes, principalmente por meio do processo de aprendizagem do autocuidado.
Destarte, no contexto do exercício profissional, o enfermeiro se diferencia pela sua formação e experiência prática, que acarretam em maior compreensão e respeito ao paciente, em um prisma multicultural e sem juízos de valor relacionado ao paciente.
O relacionamento terapêutico proporcionado na esfera do exercício profissional de enfermagem é determinado pela coparticipação entre o profissional e o paciente, onde existe respeito e valorização dos indivíduos. Deste modo, ocorre o desenvolvimento e intensificação da relação ao longo do processo de cuidado, favorecendo o empoderamento e a autonomia do paciente no seu processo saúde-doença.
Neste sentido, as recomendações e orientações dos enfermeiros auxiliam o paciente no manejo e aceitação da estomia, considerando que estes profissionais enfocam e incentivam a autonomia e o autocuidado destes pacientes,visando uma melhor qualidade de vida. No entanto, ressalta-se que o enfermeiro responsável pelos pacientes estomizados deve se esforçar e dedicar-se a este assunto, uma vez que a graduação focaliza os cuidados físicos e o tratamento da doença e, neste caso, é necessário proporcionar uma assistência holística e qualificada a estes pacientes (COUTO et al., 2018).
É importante destacar que os pacientes que possuem estomas passam por grandes alterações fisiológica, psicológicas, físicas, sociais, espirituais e sexuais, o que pode interferir significativamente no seu cotidiano. A saúde, na sua perspectiva holística, salienta a necessidade de uma maior atenção aos estomizados, enfatizando fatores importantes, além da nova situação de saúde, como a representação do estoma para sua rede sociofamiliar (COUTO et al., 2018).
Portanto deve-se considerar a assistência de enfermagem aos pacientes estomizados como de suma importância, pois esses profissionais orientam sobre o autocuidado, os cuidados necessários com o estoma e a pele periestoma, os sinais de complicações e preparam o paciente para sua nova realidade.
3.1. Cuidados com os Estomas Intestinais
Existem vários tipos de bolsas coletoras para suprir as distintas necessidades e tamanhos de estomas. A determinação do tipo de bolsa coletora apropriada para cada paciente deve ser estabelecida por um estomaterapeuta e dependerá dos modelos existentes na unidade de saúde (OLIVEIRA, 2016).
O profissional deve reconhecer as necessidades dos pacientes com estoma e elaborar um plano de cuidados individual, abrangendo estratégias, visando sua reabilitação.
Vale ressaltar que existem inúmeros tipos de dispositivos e adjuvantes, portanto, o profissional deve avaliar frequentemente o estomizado para recomendar os materiais mais adequados, objetivando minimizar as complicações e o desperdício de materiais. Deste modo, um profissional alerta a estes aspectos é capaz de diminuir os custos, tanto para os pacientes, seus familiares quanto para o Sistema de Saúde (OLIVEIRA, 2016).
Além disso, fatores como cor, forma, tamanho, umidade, integridade da mucosa e característica do estoma devem ser sempre analisados e avaliados, para prevenir e identificar precocemente possíveis complicações no estoma (SANTOS; CESARETTI, 2015).
SAIBA MAIS
No dia 16 de novembro de 2009, foi divulgada a Portaria nº 400, onde foram determinadas as Diretrizes Nacionais à Atenção à Saúde das Pessoas no Sistema Único de Saúde (SUS). Esta portaria estabelece o acompanhamento, vistorias, avaliação e controle dos Serviços de Atenção à Saúde das Pessoas Ostomizadas. Além disso, preconiza a quantidade e os tipos de bolsas coletoras e adjuvantes para os pacientes que possuem estomias (BRASIL, 2009, on-line).
3.1.1. Cuidados Gerais
Os estomas intestinais exigem muitos cuidados pelos pacientes, assim, é imprescindível que o paciente saia do hospital seguro sobre os cuidados gerais que devem ser realizados constantemente.
Neste sentido, o paciente deve ser orientado a utilizar a bolsa coletora adequada para o seu tipo de estoma, verificar a medida que deve ser recortado o coletor, de modo com que o estoma e o orifício do coletor tenham o mesmo tamanho, e prestar muita atenção para a placa não ficar apertada ou frouxa. Ademais, a bolsa coletora deve ser armazenada em um local limpo, arejado e seco, longe da luz solar e sem dobrá-la (PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014).
No que concerne os cuidados relacionados ao esvaziamento das bolsas coletoras das estomias intestinais, é indicado o esvaziamento dos dispositivos para ileostomia quando alcançarem, pelo menos, 1/3 do espaço preenchido, ao passo que, nas colostomias, é recomendado o esvaziamento quando necessário, normalmente uma ou duas vezes ao dia. Não obstante, o paciente deve ficar sempre atento aos momentos necessário de esvaziamento das bolsas coletoras, para não pesar muito e descolar o dispositivo da pele (PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014).
É importante destacar que o paciente deve compreender a durabilidade e o ponto de saturação da placa e da bolsa coletora. A placa protetora é elaborada com resina sintética e possui a coloração amarelada, assim, é necessário trocar o dispositivo quando a placa estiver ficando quase branca, considerando que, neste momento, os riscos de vazamento do conteúdo intestinal e descolamento da placa e da bolsa coletora aumentam. Outrossim, é recomendado a troca dos dispositivos no momento do banho, por ser mais fácil descolar o adesivo do dispositivo.
Figura 17 - Placa protetora
Fonte: Butus / 123RF.
CURIOSIDADE
Visando a segurança e o conforto do paciente, é recomendado que o estomizado sempre leve consigo um kit abrangendo bolsas coletoras, sabonete neutro, toalha de mão, um recipiente para colocar água limpa e um saco plástico, para que, se ocorrer vazamentos, o paciente consiga realizar sua higienização.
3.1.2. Avaliação do Estoma
Na avaliação do estoma, é importante que o profissional tenha um bom olhar clínico e avalie, principalmente, a cor, a integridade, o turgor do estoma e a área periestoma, onde a placa será aplicada (OLIVEIRA, 2016).
Um estoma deve possuir formato regular, coloração avermelhada, semelhante a mucosa da boca, e possuir um aspecto brilhante. Entretanto, ressalta-se que processos irritativos ou alérgicos podem modificar tais características do estoma.
As complicações estomais e na pele periestoma são frequentes em pacientes com estomias intestinais, principalmente em decorrência da acidez das fezes. Deste modo, as complicações mais comuns são dermatite, sangramento, retração, prolapso, estenose e hérnia paraestomal (CAMPOS et al., 2018).
3.1.3. Cuidados Pós-operatório
Os cuidados pré e pós operatórios são essenciais nos procedimentos cirúrgicos para a realização de estomias intestinais. Deste modo, os cuidados pré-operatórios abrangem a preparação física e emocional do paciente, realização de orientações sobre a cirurgia, avaliação do estado nutricional do paciente, análise dos padrões das eliminações anteriores e as condições da parede abdominal.
No que concerne os cuidados de enfermagem no pós-operatório, é fundamental realizar o equilíbrio hidroeletrolítico, calculando o débito fecal e promovendo a hidratação oral ou endovenosa do paciente. Além disso, o enfermeiro deve atentar-se para a desidratação, principalmente nos primeiros 15 dias após a realização da estomia intestinal (OLIVEIRA, 2016; SANTOS, CESARETTI, 2015).
Outros cuidados importantes no pós-operatório é a determinação do tamanho do estoma, com finalidade de utilizar o tipo de bolsa coletora corretamente, analisar o aspecto do estoma e da pele periestoma após o procedimento, para evitar as complicações, além de orientar o paciente sobre o vestuário e a alimentação apropriada.
Por fim, também é necessário realizar as orientações sobre o autocuidado, realizar a primeira troca da bolsa coletora entre 48 a 72 horas posteriormente confecção da estomia e instruir o paciente sobre os sinais e sintomas de obstrução intestinal, como náuseas, vômitos e distensão abdominal (SANTOS, CESARETTI, 2015).
3.1.4. Ensino do Autocuidado
O autocuidado é essencial para o indivíduo estomizado, tanto para prevenir complicações no estoma e na pele periestoma como para melhorar sua qualidade de vida. Deste modo, é dever dos profissionais da área da saúde, principalmente enfermeiros e os estomaterapeutas, ensinar como o paciente deve realizar a higienização, esvaziamento, troca da bolsa coletora, placas e outros adjuvantes.
Além disso, os profissionais também devem reconhecer as necessidades emocionais, físicas e sociais do paciente estomizado, visando uma assistência mais humanizada e holística.
Outras questões importantes a serem esclarecidas aos pacientes estomizados são sobre alimentação, visando o controle das eliminações, o tempo de durabilidade das bolsas coletoras e o modo que elas devem ser fixadas. Do mesmo modo, assuntos relacionados à sexualidade também devem ser elucidados, oferecendo apoio psicológico e, se for necessário, encaminhando o paciente paraum especialista, considerando que as estomias intestinais afetam bastante a autoestima do paciente.
Portanto, os profissionais devem orientar os pacientes sobre:
· Higienizar o estoma e a pele periestoma utilizando compressas humedecidas em água.
· Secar bem o estoma e a pele periestoma.
· Realizar tricotomia na pele periestoma, quando for necessário.
· Recortar os dispositivos que necessitam de recorte após medir a estomia.
· Utilizar protetor na pele periestoma sempre quando for necessário.
· Colocar o dispositivo de baixo para cima.
· Pressionar o dispositivo na pele periestoma cuidadosamente para melhor aderência.
· Se o dispositivo possuir duas peças, é necessário que o paciente analise se tal dispositivo está realmente bem fixado.
· Realizar a troca da placa de acordo com as recomendações do fabricante. Algumas placas são trocadas a cada três dias, outras sete dias, porém, se o paciente se sentir seguro, confortável e achar que a placa não vai se soltar, é possível ficar com ela um pouco mais.
O enfermeiro deve simplificar o autocuidado, possibilitando uma maior independência do paciente estomizado. Isso favorece a reinserção social, permite uma melhor adaptação aos dispositivos coletores e contribuiu com a manutenção da integridade da pele periestoma.
Figura 18 - Dispositivo de uma peça
Fonte: Butus / 123RF.
Figura 19 - Dispositivo com duas peças
Fonte: Kenneth Sponsler / 123RF.
3.2. Cuidados com os Estomas Urinários e Alimentares
Os pacientes que possuem urostomias não apresentam controle voluntário da micção, considerando que o estoma não dispõe de musculatura que possibilita preservar a urina. Por esta razão, é necessário que estes pacientes utilizem uma bolsa para colher a urina (CAMPOS et al., 2016).
Na atualidade, os dispositivos são desenvolvidos visando o conforto, a segurança e o bem estar do paciente. Com os avanços tecnológicos, foram criados dispositivos discretos e passaram a ser utilizados materiais macios e flexíveis que ajudam a proteger a pele periestoma. Deste modo, ressaltase que existem dois tipos de dispositivos para urostomia, utilizando uma peça ou duas peças.
No sistema contendo somente uma peça, a bolsa coletora é unificada ao protetor cutâneo autoadesivo, não sendo possível desprender a bolsa e a placa, por isso, o conjunto todo é retirado no momento da troca (PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014).
Em contrapartida, no sistema com duas peças, a bolsa coletora é separada do protetor cutâneo autoadesivo, porém, existe um encaixe para conectar o conjunto. Destarte, este sistema possibilita a troca somente da bolsa coletora quando necessário, e a placa pode continuar na pele por três ou quatro dias se não apresentar extravasamento da urina (PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014).
É importante destacar que existem bolsas coletoras que possuem válvulas de drenagem, isto é, as bolsas coletoras apresentam uma reduzida “torneira” que proporciona a saída de urina quando for necessário. Além disso, é possível conectar tal válvula a um saco coletor maior de urina, sendo muito utilizado durante a noite, pois o paciente não precisa se preocupar com a perda de urina. Do mesmo modo, também existem bolsas coletoras de urostomia que possuem uma válvula antirrefluxo, com finalidade de impossibilitar que a urina retorne à bexiga quando o paciente estiver na horizontal (PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014).
Figura 20 - Bolsa coletora de urina com válvula de drenagem
Fonte: Elaborada pela autora.
No que concerne os estomas alimentares, é necessário analisar minuciosamente a ferida e o cateter para, assim que prescrito, iniciar a administração da dieta enteral. A ferida operatória da gastrostomia e da jejunostomia precisam ser tratadas por um enfermeiro no âmbito hospitalar após o procedimento cirúrgico, sendo necessário permanecer com curativo estéril até o 7º dia de pósoperatório, objetivando evitar infecções. Além disso, não é recomendado a utilização de antibióticos tópicos, pelos riscos de resistência bacteriana.
Após a alta hospitalar, o paciente precisa aprender a manipular tais estomias alimentares. Os cuidados mais importantes abrangem preservar a estomia limpa e seca; higienizar o estoma com água morna, gaze e sabonete neutro, pelo menos uma vez por dia e observar diariamente o aspecto do estoma, prestando atenção se o estoma possui hiperemia, edema, sinais de dermatite ou infecção.
Para prevenir as complicações e auxiliar na manutenção do cateter, é necessário analisar a quantidade administrada da dieta e se há a presença de extravasamento peri-cateter, bem como o cateter deve permanecer vedado corretamente, realizar a lavagem do cateter com 20 a 30 ml de água após a administração da dieta ou de medicamento. Ressalta-se, ainda, a importância de manter o paciente posicionado a um ângulo de 30 graus no momento da administração da dieta e por pelo menos 30 minutos após a passagem da dieta (LINO; JESUS, 2013).
Outros cuidados envolvem incentivar a higiene oral, evitar realizar trações bruscas no cateter e aspirar o conteúdo gástrico anteriormente a uma nova administração. Se o resíduo gástrico for superior a 250 ml, a dieta deve ser suspendida por quatro horas e, posteriormente este período, pode ser administrada. A dieta não deve ser administrada rapidamente, pois pode causar náuseas ou vômitos; caso isso ocorra, a dieta deve ser suspendida por uma hora (LINO; JESUS, 2013).
O paciente também deve ser orientado que se ocorrer o deslocamento do cateter da estomia é necessária uma intervenção imediata, considerando que o estoma pode fechar se não for repassado um novo cateter, em um período de 4 a 6 horas.
3.2.1. Cuidados com o Estoma
O estoma deve ser observado diariamente, prestando muita atenção na sua cor, forma, tamanho, protrusão, integridade e umidade. Destaca-se que, assim como os estomas intestinais, os estomas alimentares e urinários também possuem cor avermelhada, são brilhosos e úmidos (SANTOS; CESARETTI, 2015).
O estoma precisa ser higienizado constantemente, entretanto, não deve ser esfregado ou sofrer lesões, pois pode sangrar com facilidade, por ser sensível, delicado e muito vascularizado.
É essencial que o paciente compreenda a necessidade de manter o estoma sempre limpo e íntegro. Para isso, o paciente deve higienizar o estoma com água e sabão neutro, e secar a área ao redor delicadamente (SANTOS; CESARETTI, 2015).
Quanto aos cuidados com a urostomia, é preciso higienizar a estomia e a pele periestoma em todas as trocas das placas protetoras e das bolsas coletoras. Ainda, a pele periestoma deve estar bem limpa e seca para que o dispositivo urinário cole corretamente (SANTOS; CESARETTI, 2015).
3.2.2. Cuidado com a pele Periestoma
A higienização da pele periestoma é muito semelhante a do estoma, ou seja, é utilizado sabão neutro e água para a limpeza, sem esfregar, pressionar fortemente ou usar esponjas. Além disso, a pele periestoma deve sempre estar bem limpa e seca, para evitar as complicações.
Outros cuidados com a pele periestoma incluem a exposição do estoma ao sol da manhã, por 15 a 20 minutos por dia e a realização de tricotomia ao redor do estoma quando necessário. Ademais, não é recomendado a utilização de substâncias agressivas à pele, como colônias, álcool, tintura de benjoim, pomadas, cremes e mercúrio, pois podem causar o ressecamento da pele, provocando pequenas feridas e formando reações alérgicas (SANTOS; CESARETTI, 2015; OLIVEIRA, 2016).
ATENÇÃO
O paciente precisa tomar muito cuidado com os insetos no estoma, principalmente as moscas. Portanto, o indivíduo estomizado não pode deixar nenhum inseto pousar no estoma ou na pele periestoma.
3.2.3. Esvaziamento do Coletor
Existem muitos tipos de bolsas coletoras, visando a melhor qualidade de vida do paciente, melhor adaptação, o suprimento de suas necessidades e também existem bolsas coletoras para diversos tamanhos de estomas.
Deste modo, as bolsas coletoras de urina podem ser abertas, caracterizadas por serem drenáveis e podem ser esvaziadas quando for necessário, ou podem ser fechadas, definidas por não serem drenáveise descartáveis.
O esvaziamento da bolsa coletora é indicado quando estiver pelo menos 1/3 do espaço da bolsa preenchido, e é necessário sempre verificar se a válvula de escoamento está fechada (CAMPOS et al., 2016).
Posteriormente à troca da bolsa coletora, o paciente deve permanecer em repouso por 15 a 20 minutos, evitando sentar ou abaixar, para facilitar a melhor aderência e minimizar os riscos de deslocamento da bolsa coletora (CAMPOS et al., 2016).
3.2.4. Troca de Coletor
A troca da bolsa coletora pode ser efetuada com o paciente sentado ou em pé, e a utilização de espelho também ajuda e facilita a aplicação do dispositivo se o paciente possuir dificuldades neste momento. O papel protetor do adesivo deve ser retirado e aplicado sobre o estoma. Ressalta-se que a placa protetora e a bolsa coletora devem ser aplicadas de baixo para cima. Posteriormente, é necessário que o paciente verifique se há extravasamento de urina para o exterior.
No momento da remoção do dispositivo, é necessário retirá-lo de cima para baixo, onde uma das mãos segura a pele periestoma e a outra mão puxa o dispositivo, visando minimizar lesões com o deslocamento do dispositivo.
O paciente deve saber sobre a durabilidade e o ponto de saturação das bolsas coletoras urinárias, que duram, em média, quatro dias. Ainda, a troca do dispositivo deve ser realizada, de preferência, no momento do banho, pela maior facilidade na retirada do dispositivo e higienização da pele periestoma.
Deste modo, o passo a passo para a troca de dispositivo de uma peça inclui:
1. Remover suavemente a bolsa coletora, no momento do banho ou utilizando gaze ou algodão umedecido em água morna.
2. Descartar a bolsa coletora usada.
3. Higienizar suavemente a pele periestoma, utilizando sabão neutro e água morna.
4. Secar bem a pele periestoma.
5. Recortar a bolsa coletora de acordo com o tamanho do estoma.
6. Remover o papel que protege a placa protetora.
7. Aplicar a bolsa coletora de baixo para cima.
8. Verificar se a bolsa coletora está bem moldada à pele.
9. Remover o ar de dentro da bolsa coletora.
Figura 21 - Demarcação para recorte da placa protetora
Fonte: Sherry Yates Young / 123RF.
Da mesma forma, a troca de dispositivo com duas peças abrange:
1. 1. Abrir a válvula de escoamento e esvaziar a bolsa coletora totalmente.
2. Desconectar a placa protetora da bolsa coletora.
3. Remover a placa protetora delicadamente, preferencialmente no momento do banho.
4. Higienizar o estoma e a pele periestoma no momento do banho, com movimentos delicados e leves.
5. Utilizar sabonete neutro para retirar as sujidades.
6. Secar bem a pele periestoma.
7. Remover o papel que envolve a placa protetora.
8. Utilizar o espelho para posicionar adequadamente o estoma, esticando o corpo no momento da aplicação.
9. Aplicar a placa protetora de baixo para cima, visando encaixá-la no estoma, do centro para a extremidade.
10. Ajustar a bolsa coletora na placa protetora de baixo para cima.
11. Evitar deixar bolhas de ar na placa protetora, pois isso propicia o escape da urina e contribui para o descolamento do coletor.
12. Verificar se a placa protetora está bem moldada à pele.
13. Remover o ar de dentro da bolsa coletora e fechar a válvula de escoamento.
ATENÇÃO
Os fabricantes dos dispositivos para estomias determinam o limite de recorte do diâmetro interno do anel, de acordo com o espaço entre o anel e o aro ou flange, de, pelo menos, 0.5 cm, com finalidade de não influenciar na segurança do dispositivo (SANTOS; CASARETTI, 2015).
3.3. Cuidados com Traqueostomia, Faringostomia e Esofagostomia
Possuir uma rotina severa de cuidados é fundamental para evitar as complicações no estoma e na pele periestoma. Tais cuidados estão diretamente relacionados à preservação da saúde do paciente, do maior conforto e melhor qualidade de vida.
O processo de cuidar envolve consulta de enfermagem, conhecimento sobre os diversos dispositivos disponíveis no mercado, bem como os cuidados específicos aos estomizados. Do mesmo modo, também é encorajado a realização de educação permanente com foco na comunidade, no paciente e em sua família, além de incentivar o paciente a participar de grupos de apoio.
No que concerne os cuidados aos pacientes com traqueostomia, faringostomia e esofagostomia, o processo de cuidar envolve o período pré-operatório, transoperatório e pós-operatório
No período pré-operatório, deve ser feito a abordagem física, psicológica e social do paciente, com finalidade de preparar seu físico e emocional para o procedimento cirúrgico, além de reconhecer os fatores desfavoráveis e ensinar o autocuidado ao paciente.
O período transoperatório envolve as visitas pré-operatórias, a troca de informações e a retirada de todas as dúvidas do paciente sobre o procedimento cirúrgico, os riscos, as possíveis complicações, os benefícios e outros.
Por fim, o período pós-operatório inclui o processo de reabilitação, a prevenção ou identificação de complicações, avaliação do estoma e da pele periestoma, orientações sobre autocuidado e o fornecimento de dispositivos e guias de orientação.
3.3.1. Cuidados Gerais
Na traqueostomia, os profissionais da saúde ou os cuidadores que foram devidamente treinados devem realizar a aspiração. Este procedimento envolve a aspiração das secreções, com finalidade de evitar obstrução da cânula, que causa dificuldade respiratória (OLIVEIRA, 2016).
Ressalta-se que quando não há um aspirador de secreções, é possível realizar inalação ou injetar 2 ml de soro fisiológico dentro da cânula externa, considerando que isso auxilia na expulsão da secreção por meio da tosse.
Deste modo, veja os principais cuidados com a traqueostomia:
1. Lavar bem as mãos com água e sabão.
2. Calçar as luvas descartáveis.
3. Remover a endocânula com uma das mãos e segurar a base da traqueostomia com a outra mão.
4. Submergir a endocânula em um reservatório contendo água morna, por, aproximadamente, 2 minutos.
5. Pegar uma gaze, enrolar ela e passar por dentro da endocânula até sair do outro lado, repetindo este processo até a limpeza total da endocânula.
6. Recoloque a endocânula e trave de acordo com as recomendações do fabricante.
7. Remova as gazes ao redor da traqueostomia e limpe a pele periestoma com gaze umedecida com soro fisiológico.
8. Seque muito bem a pele periestoma com uma nova gaze.
9. Pegue duas gazes, dobre-as uma sobre a outra e. posteriormente. realize uma nova dobradura no meio, coloque a gaze ao lado da estomia, entre a pele e o cadarço de fixação.
10. O cadarço de fixação deve ser trocado diariamente. Neste momento, é preciso segurar a base da traqueostomia com uma das mãos.
No que tange a faringostomia, é preferencialmente utilizado uma bolsa coletora de saliva, para evitar o contato direto da saliva com a área cutânea, deste modo, os cuidados de enfermagem envolvem orientações sobre como trocar a bolsa coletora, qual é o tempo de permanência da bolsa, como higienizar este tipo de estomia e quais são os principais sinais de complicações (CAMPOS et al., 2016; SANTOS; CASARETTI, 2015).
Destaca-se que, na faringostomia, a troca da bolsa coletora deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal e, posteriormente, realizar a higienização do estoma e da pele periestoma; somente após este procedimento, é colocado uma nova bolsa coletora (CAMPOS et al., 2016; SANTOS; CASARETTI, 2015).
Na esofagostomia, os cuidados envolvem a higienização da estomia, com gaze e soro fisiológico, realizando movimentos circulares. Além disso, também deve ser removido os restos de secreções, secar bem a pele periestoma e colocar a bolsa coletora ao redor do estoma, considerando que o fluxo de saliva é contínuo, isso pode facilitar as complicações no estoma e na pele periestoma (CAMPOS et al., 2016; SANTOS; CASARETTI, 2015).
Ademais, os pacientes com esofagostomia devem ser frequentemente estimulados na mastigação e na deglutição, pois se este paciente não receber os estímulos adequadamente, ele poderá apresentar dificuldade de alimentação, por via oral, posteriormente à realização da reconstruçãodo trânsito alimentar (CAMPOS et al., 2016; SANTOS; CASARETTI, 2015).
“A traqueostomia é um dos procedimentos mais comuns realizados em unidades de terapia intensiva (UTI). Apesar de ser amplamente utilizada, não há consenso sobre o tempo ideal para a sua realização” (VIANNA; PALAZZO; ARAGON, 2011, p. 40).
3.3.2. Cuidados com a pele Periestoma
Os cuidados com a pele periestoma pode ser realizado tanto pelo cuidador (formal ou informal) ou pelo paciente, se este conseguir realizar tais cuidados. Deste modo, os principais cuidados envolvem a higienização da pele periestoma com água e sabão neutro e secagem desta área delicadamente, utilizando uma toalha limpa e fina (ESPÍRITO SANTO, 2017).
Outros cuidados incluem manter o corte da bolsa coletora próximo ao estoma. Prestar muita atenção para não furar a bolsa, sempre retirar a bolsa coletora de cima para baixo e, além disso, não é recomendado o uso de álcool na pele periestoma, pois pode causar o ressecamento ou a irritação da pele (ESPÍRITO SANTO, 2017).
3.3.3. Cuidados com o Estoma
Assim como os estomas alimentares, urinários e intestinais, os estomas da traqueostomia, faringostomia e esofagostomia também são frágeis, delicados e necessitam de bastante cuidado quando são manipulados (OLIVERIA, 2016; SANTOS; CESARETTI, 2015).
Deste modo, é imprescindível manter estes estomas sempre limpos, livres de sujidades, retirando as secreções sempre que necessário e na presença de qualquer alteração ou intercorrência, é necessário de atendimento médico rápido (OLIVERIA, 2016; SANTOS; CESARETTI, 2015).
3.3.4. Cuidado com a Alimentação
Na traqueostomia, o paciente pode alimentar-se tanto por sonda como por via oral, dependendo de cada caso. Na alimentação oral, é importante que, ao ingerir os alimentos e os líquidos, o paciente mantenha a cabeceira bem elevada durante o momento da refeição e, posteriormente, 40 minutos do término. Além disso, os alimentos devem ser ofertados em pequenos pedaços e estimular o paciente a mastigar bem. Outros cuidados envolvem a não mistura dos alimentos na boca e evitar falar durante a mastigação, para evitar incoordenação, engasgos e broncoaspiração (OLIVERIA, 2016; SANTOS; CESARETTI, 2015).
Há alguns anos, a faringostomia era muito usada para a alimentação de indivíduos com anorexia ou pacientes que possuíam dificuldade de mastigação ou deglutição, porém, com a criação e aperfeiçoamento das sondas nasogástricas e nasoenterais, bem como a maior recomendação da gastrostomia e da jejunostomia, a faringostomia foi entrando em desuso para a alimentação, sendo recomendada atualmente, na maioria das vezes, para o desvio do fluxo de saliva (OLIVERIA, 2016; SANTOS; CESARETTI, 2015).
Outrossim, todos os pacientes que possuem esofagostomia devem dispor de uma gastrostomia ou de uma jejunostomia para realizar a alimentação precoce. Portanto, a alimentação é realizada diretamente no estômago ou no jejuno, sendo denominada de nutrição enteral, preparada abrangendo todos os nutrientes necessários para o indivíduo (OLIVERIA, 2016; SANTOS; CESARETTI, 2015).
3.4. Complicações Relacionadas ao Estoma e à pele Periestoma
Os fatores que favorecem o aparecimento das complicações no estoma e na pele periestoma são idade, aumento de peso, alimentação, localização inadequada do estoma, deficiência no autocuidado, técnica cirúrgica inadequada, infecções, esforço físico precoce e a falta de dispositivos apropriados (ESPÍRITO SANTO, 2017; PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014).
Ainda neste sentido, importa destacar que as complicações físicas do estoma são classificadas segundo o tempo de realização da intervenção cirúrgica para a confecção da estomia. Deste modo, as complicações podem ser imediatas, precoces ou tardias. As complicações imediatas ocorrem nas primeiras 24 horas após a cirurgia; as complicações precoces surgem entre o 1º ao 7º dia pós-operatório; e as complicações tardias aparecem somente após a alta hospitalar (ESPÍRITO SANTO, 2017).
3.4.1. Prolapso e Estenose do Estoma
O prolapso do estoma nada mais é do que a exteriorização incomum do segmento da alça intestinal pelo estoma, em sua totalidade ou parcialmente. Esta complicação no estoma é muito comum, porém não é extremamente grave e também não é letal. No entanto, o prolapso do estoma requer uma atenção especial dos profissionais da área da saúde, principalmente porque é necessário realizar ressecção e reposicionamento da alça intestinal por laparotomia ou acesso local (ESPÍRITO SANTO, 2017; PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014).
Figura 22 - Prolapso do estoma
Fonte: Ostomizados e Cia (2011, on-line).
No que concerne à estenose do estoma, esta complicação normalmente surge no terceiro mês após a realização do procedimento cirúrgico, ou seja, é uma complicação considerada tardia. A estenose do estoma ocorre pelo estreitamento da luz do estoma, decorrente de isquemia, infecção ou dificuldade de irrigação, podendo ser observada em nível cutâneo e fáscia. Inicialmente, é possível identificar fezes afiladas, ocorrendo dificuldade gradativa para eliminar os efluentes. O tratamento desta complicação pode ser conservador, sendo realizado dilatações, ou pode ser necessário realizar um novo procedimento cirúrgico para reposicionamento do estoma (ESPÍRITO SANTO, 2017; PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014).
3.4.2. Retração e Úlceras no EStoma
A retração do estoma ocorre pela má fixação ou deficiente exteriorização da alça intestinal, causando o deslocamento do estoma para dentro da cavidade do abdome. Outros fatores que podem causam a retração do estoma são tensão e ganho de peso; entretanto, se ocorrer retração no pósoperatório precoce, o caso é mais grave (ESPÍRITO SANTO, 2017; PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014).
É importante destacar que com a retração do estoma, ou seja, o estoma fica 0,5 cm abaixo da pele, é mais comum ocorrer vazamento dos efluentes, o que causa dermatite na pele periestoma e desconforto para o paciente. Deste modo, o tratamento para esta complicação envolve a utilização de placas convexas ou é necessário tratamento cirúrgico com a realização de uma nova abordagem local para confeccionar uma nova fixação ou, até mesmo, a realização de uma laparotomia (ESPÍRITO SANTO, 2017; SANTOS; CESARETTI, 2015).
Figura 23 - Retração do estoma
Fonte: Burch (2015, p. 2).
As úlceras no estoma são causadas, principalmente, por pressão realizada pela utilização de uma base adesiva convexa do dispositivo coletor, provocando danos no tecido estomal e na pele periestoma. Ainda, ressalta-se que é comum o aparecimento de eritema e vesículas neste tipo de complicação (ESPÍRITO SANTO, 2017; OLIVEIRA, 2016).
3.4.3. Lesões na pele Periestoma
As lesões na pele periestoma são causadas, na maioria das vezes, por dermatites, consequentes do contato com o efluente ou produtos usados na pele ao redor do estoma. Tais produtos e o efluente provocam alterações nos mecanismos de defesa da pele, proporcionando a entrada de substâncias nocivas e desenvolvimento de processos inflamatórios (OLIVEIRA, 2016).
Deste modo, a dermatite alérgica pode surgir pela utilização de produtos contínuos ou empregados equivocadamente nos cuidados com os estomas, causando uma reação alérgica no paciente. Os sintomas mais comuns deste tipo de dermatite são eritema e prurido (OLIVEIRA, 2016; SANTOS; CESARETTI, 2015).
As dermatites por trauma mecânico estão relacionadas a técnicas inadequadas de higienização, remoção inadequada do dispositivo, fricção ou pressão contínua de dispositivo que não estão bem modelados, provocando a separação da epiderme e da derme (PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014).
Figura 24 - Dermatite na pele periestoma
Fonte: Dermaamin (on-line).
Outra lesão que pode ocorrer no estoma é em decorrência do descolamento muco cutâneo, ou seja, ocorre o descolamento da maturação do estoma. Esta complicação acontece em virtude de infecções, desnutrição, diabetes descompensada e utilização de corticoides (ESPÍRITO SANTO, 2017; PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014).
3.4.4. Granuloma e Foliculite na pele Periestoma
O granuloma é definido como uma lesão inflamatórianodular, que normalmente são pequenas ou granulares, persistentes, firmes e possuem fagócitos mononucleares agrupados. O granuloma surge normalmente na pele periestoma ou na mucosa do estoma, possui aspecto de pequenos nódulos, de cor acinzentado ou avermelhado (OLIVEIRA, 2016).
É importante destacar que o granuloma é mais comum nas urostomias, entretanto, também pode surgir nas ileostomias e nas colostomias. Em suma, o granuloma está diretamente relacionado às cicatrizações frequentes na mesma região, principalmente decorrente do atrito da bolsa coletora (ESPÍRITO SANTO, 2017; PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014). Figura 25 - Granuloma no estoma
Fonte: Vuelo (2018, on-line).
Por fim, a foliculite é uma complicação provocada pela retirada traumática dos pelos na pele periestoma ou, até mesmo, em decorrência da extração inapropriada da bolsa coletora, causando lesões e inflamações na epiderme em torno do folículo piloso. Os sintomas mais frequentes neste tipo de complicação são hiperemia e edema na base dos folículos pilosos ao redor do estoma (ESPÍRITO SANTO, 2017; PAULA; OLIVEIRA, 2016).
CONCLUSÃO
Atualmente, o mercado de saúde possui diversos tipos de bolsas coletoras e de placas protetoras para atender as necessidades dos pacientes estomizados. O profissional que determina o tipo de bolsa coletora adequada para cada paciente é o estomaterapeuta, e esta recomendação está diretamente relacionada à disponibilidade dos dispositivos nas unidades de saúde.
É importante destacar que os profissionais devem avaliar frequentemente o paciente estomizado, para indicar os dispositivos mais apropriados para cada tipo de paciente e estoma, visando reduzir as complicações e o desperdício de materiais. Assim, um profissional atento a estas questões pode reduzir os custos para os pacientes, seus familiares e para o Sistema de Saúde.
Além disso, os profissionais da área da saúde devem identificar precocemente as necessidades dos pacientes com estomas e desenvolver um plano terapêutico singular, incluindo estratégias objetivando a adaptação e a reabilitação do paciente.
Ressalta-se que os pacientes estomizados exigem muitos cuidados, deste modo, é fundamental que este paciente saia do hospital seguro sobre os cuidados gerais que devem ser realizados constantemente. O autocuidado é essencial para o indivíduo estomizado, tanto para prevenir complicações no estoma e na pele periestoma, como para melhorar sua qualidade de vida.
Neste sentido, o paciente deve ser orientado a utilizar a bolsa coletora adequada para o seu tipo de estoma, verificar a medida que deve ser recortado o coletor, de modo com que o estoma e o orifício do coletor tenham o mesmo tamanho e prestar muita atenção para a placa não ficar apertada ou frouxa. Ademais, a bolsa coletora deve ser armazenada em um local limpo, arejado e seco, longe da luz solar e sem dobrá-la.
Na avaliação do estoma, é importante que o profissional tenha um bom olhar clínico e avalie, principalmente, a cor, a integridade, o turgor do estoma e a área periestoma, onde a placa e a bolsa coletora serão aplicadas.
Um estoma deve possuir formato regular, coloração avermelhada, semelhante à mucosa da boca e possuir um aspecto brilhante. No entanto, processos irritativos ou alérgicos podem modificar tais características do estoma.
Os cuidados mais importantes das estomias é manter sempre o estoma e a pele periestoma higienizada, utilizando água e sabão neutro e secando delicadamente, mantendo a pele periestoma sempre seca, para evitar as complicações. O estoma precisa ser higienizado constantemente, entretanto, não deve ser esfregado ou sofrer lesões, pois pode sangrar com facilidade, por ser sensível, delicado e muito vascularizado.
Os fatores que favorecem o aparecimento das complicações no estoma e na pele periestoma são idade, aumento de peso, alimentação, localização inadequada do estoma, deficiência no autocuidado, técnica cirúrgica inadequada, infecções, esforço físico precoce e a falta de dispositivos apropriados. Portanto, as complicações mais comuns do estoma e da pele periestoma são estenose, prolapso, retração, úlcera, granuloma, foliculite no estoma e dermatite na pele periestoma.
UNIDADE 4
INTRODUÇÃO
As fístulas digestivas são compreendidas como comunicações anormais entre qualquer parte do trato gastrointestinal e outro órgão interno ou a pele. Através delas, ocorrem a saída de conteúdo gastrointestinal, sucos digestivos, água, eletrólitos e nutrientes, causando deficiências nutricionais, desequilíbrio hidroeletrolítico, formação de abscessos, infecção, sangramento e sepse, além de causar ao paciente ansiedade e sofrimento psicológico devido à dor, sensação de mal-estar, indisposição severa, mau cheiro das secreções e aos aspectos desagradáveis da ferida. Majoritariamente associadas ao pós-operatório, são associadas a um alto índice de mortalidade, apesar dos avanços na técnica cirúrgica, no tratamento e nos cuidados.
Ao final desta aula, você será capaz de:
· entender sobre as fístulas digestivas;
· compreender os cuidados com as fístulas digestivas;
· conhecer a terapêutica das fístulas digestivas.
4. FÍSTULAS DIGESTIVAS
4.1. Introdução à Fístula Digestiva
Fístulas digestivas são consideradas as comunicações anormais entre qualquer parte do trato gastrointestinal e outro órgão interno ou a pele, podendo causar extravasamento de conteúdo gastrointestinal.
4.1.1. Definição de Fístulas Digestivas
São formadas a partir da comunicação anormal entre qualquer parte do trato gastrointestinal e outro órgão interno ou a pele. O outro órgão interno a que se refere pode ser outra víscera oca ou a cavidade livre (pleural ou peritoneal). Pode ainda ser formada a partir da comunicação com a própria cavidade (deiscência de anastomose).
A existência de fístula digestiva permite que ocorra o extravasamento de conteúdo gastrointestinal (sucos digestivos, água, eletrólitos e nutrientes, por exemplo), o que ocasiona desequilíbrio hidroeletrolítico, déficits nutricionais, formação de abscessos, infecção, sepse ou, ainda, sangramentos.
São classificadas quanto à localização anatômica, sendo elas: gástrica, pancreática, duodenal, jejunal, ileal ou colônica; quanto ao débito: alto ou baixo; quanto à origem: congênitas ou adquiridas; ou ainda como primárias (provenientes de processos patológicos intestinais) ou secundárias (consequentes de uma intervenção cirúrgica).
Em sua maioria, as fístulas são consequências de ato operatório (75%-85%) e em uma minoria (15%-25%) são por causa espontânea, devido à existência de doença inflamatória intestinal, câncer, trauma abdominal, tuberculose ou infecções fúngicas intestinais. Podem estar associadas a fatores locais, como técnica cirúrgica ruim, presença de corpo estranho e drenos e fatores sistêmicos (desnutrição e uso de corticoides, por exemplo), entre outros.
Trata-se de uma doença rara, de difícil manejo e com alta morbidade e mortalidade, apresentando significativa piora ou complicações quando associada a fatores como desnutrição e distúrbios hidroeletrolíticos.
Figura 26 - Fístula entero-entérica, entero-cutânea e abscesso
Fonte: Nutmed (2019, on-line).
4.1.2. Etiologia das Fístulas Digestivas
Os fatores de risco associados ao surgimento de fístulas digestivas são diversos. Podemos citar a desnutrição, deficiência imunológica, infecções, peritonite bacteriana, doença inflamatória intestinal, insuficiência renal, cirrose, isquemia intestinal, operação prévia ou de urgência, entre outros. É sabido ainda que a cirurgia de urgência apresenta maior índice de fístula do que a cirurgia eletiva.
Os fatores citados, dentre outros, comprometem de alguma forma o processo de cicatrização e a reparação do organismo, o que leva a uma deiscência de anastomose e consequentemente a formação do trajeto fístuloso.
As fístulas pós-operatórias geralmente surgem após cirurgias para tratamento de câncer, doenças inflamatórias intestinais, pancreatite aguda e em doentes submetidos à radioterapia previamente. São mais comuns as fístulas externas do que as internas, devidoao uso de dreno, que conduz as secreções digestivas para o exterior. Alguns tipos de cirurgia são mais propensos à ocorrência de fístulas, em razão do tipo de tecido envolvido nas suturas ou decorrente do acesso para realização da anastomose.
As fístulas espontâneas estão relacionadas com o grau de atividade da patologia de base, como a doença de Crohn, por exemplo, em que 28% dos pacientes desenvolvem fístulas em algum momento de descompensação da doença.
Quadro 1 - Etiologia das fístulas digestivas
	Localização
	Composição
	Consequências clínicas
	Gástrica
	Perda de ácidos, H+, Na+ e K+
	Alcalose metabólica, hipocloremia e hipocalemia
	Pâncreas, duodeno e intestino delgado proximal
	Perda de HCO3, CA++ e Mg++
	Acidose metabólica e intensa ação corrosiva sobre a pele (tripsina)
	Cólon
	Fezes e flora microbiana
	Infecção e septicemia
Fonte: Fístulas Digestivas (2019, on-line).
4.1.3. Fisiopatologia das Fístulas Digestivas
Existem três componentes fundamentais para a fisiopatologia das fístulas digestivas: o desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido básico, a infecção e a desnutrição.
O desequilíbrio hidroeletrolítico diz respeito ao risco existente de desidratação, hiponatremia e hipocalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia, e esses estão associados ao alto nível de eliminação dos líquidos ricos em eletrólitos e enzimas digestivas secretados pelo aparelho digestivo. Sem a existência de fístulas, a eliminação atinge cerca de 100ml pelas fezes, enquanto que, com a existência de fístulas, a eliminação pode atingir 3 litros ou mais por dia.
O desequilíbrio acidobásico diz respeito a perdas de ácido, bicarbonato e eletrólitos, dependendo da resultante final desse processo, o que pode ocasionar alcalose ou acidose metabólica.
A infecção, considerada a causa mais frequente de morte nos pacientes com fístulas, é consequência do extravasamento de conteúdo intestinal na cavidade peritoneal, que pode ocasionar abcessos. Os microrganismos mais comumente envolvidos são provenientes da flora intestinal (coliformes, bacteroides e enterococos). Os estafilococos apresentam fator de impacto importante na existência de abcessos. Quando há maiores complicações, nos casos mais graves, pode haver evolução para insuficiência múltipla de órgãos, levando à morte.
A desnutrição é decorrente da não possibilidade de ingerir alimentos via oral, pois isso facilita o aumento do débito da fístula e da concentração enzimática dos sucos digestivos. Ela se instala e evolui de forma rápida na maioria dos casos, e, em poucos dias, a perda de peso é superior a 10%. Também pode ocorrer devido ao estado hipercatabólico em decorrência do trauma e infecção, além de poder ser decorrente da perda de nitrogênio pelo trajeto fistuloso, sob a forma de enzimas digestivas e pela descamação do epitélio gastrointestinal.
Estudos indicam que baixos níveis de albumina estão relacionados ao surgimento da fístula no pós-operatório e a uma maior ocorrência de mortalidade. Pode ocorrer ainda sangramento agudo pela erosão de vaso sanguíneo calibroso ou tromboembolias como fatores preditivos de mortalidade, apesar da sepse ser a causa mais comum.
Quadro 2 - Principais adversidades decorrentes da existência de fístula digestiva
Distúrbios hidroeletrolíticas
 Infecção
 Intra-abdominal
 Peritonite
 Abcessos intra-abdominais
 Outros locais
 Infecção da ferida cirúrgica
 Infecção pulmonar
 Sepse
 Desnutrição
 Lesões cutâneas
 Complicações trombo-embólicas
 Pulmonares
 Cerebrais
 Hemorragia digestiva
 Icterícia
 Escaras de decúbito
 Obstrução intestinal
Fonte: Gomes (2004, p. 115).
CURIOSIDADE
O termo fístula é utilizado para outros procedimentos e patologias que não as digestivas, por exemplo, a fístula arteriovenosa utilizada para pacientes que necessitam de diálise.
“Uma fístula arteriovenosa (FAV), que pode ser feita com as próprias veias do indivíduo ou com materiais sintéticos. É preparada por uma pequena cirurgia no braço ou perna. É realizada uma ligação entre uma pequena artéria e uma pequena veia, com a intenção de tornar a veia mais grossa e resistente, para que as punções com as agulhas de hemodiálise possam ocorrer sem complicações” Fonte: SBN (2019, on-line).
4.2. Classificação das Fístulas Digestivas
Existem muitas maneiras de se classificar as fístulas digestivas, principalmente baseando-se em suas características. Elas podem ser classificadas de acordo com as características anatômicas, fisiológicas ou etiológicas. Trata-se de um processo fundamental, que possibilita uma abordagem individual.
4.2.1. Fístulas Gástricas ou Duodenais
Fístula gastrointestinal ou digestiva, é assim denominada a comunicação anormal entre o tubo digestivo e qualquer víscera oca ou cavidade abdominal, a fístula interna, ou com a superfície cutânea, a fístula externa. 
Majoritariamente, são resultado de intervenções cirúrgicas, apresentam alto índice de morbidade e mortalidade e geralmente são classificadas como de alto débito, apresentando importante perda hidroeletrolítica e de bicarbonato, o que ocasiona acidose metabólica. O alto índice de mortalidade está relacionado à grande perda de líquido, com grave distúrbio hidroeletrolítico.
O seu diagnóstico exige atenção, observação e suspeita. O paciente que apresenta taquicardia persistente, febre, dor abdominal, taquipneia e saída de secreção purulenta pelo dreno, até o quinto dia de pós-operatório sem apresentar uma evolução satisfatória, requer atenção e investigação.
O tratamento geralmente é realizado por meio de drenagem cirúrgica da cavidade abdominal, no intuito de diminuir o fluxo de secreção no trajeto fistuloso, o que pode levar a um longo processo de cicatrização e evolução com possíveis complicações infecciosas, até mesmo a perpetuação da fístula.
4.2.2. Fístulas Jejunais ou Ileais
As fístulas jejunais ou ileais são as mais comuns. Podem ser decorrentes de uma operação anterior ou, de forma mais rara, ser espontâneas. Essas, dependendo da sua localização, podem apresentar alto débito com consequente importante perda hidroeletrolítica, sendo as consequentes de doenças intestinais ou originadas em intestino previamente irradiado, as de tratamento mais difícil. As fístulas localizadas mais distalmente apresentam geralmente comportamento benigno e com pequeno débito, com possibilidade de abordagem nutricional por via oral.
4.2.3. Fístulas do Intestino Grosso
Em sua maior parte, são consequência de procedimentos cirúrgicos, sendo classificadas como uma das principais complicações das cirurgias do aparelho digestivo. Podem ser também espontâneas, por consequência de doenças inflamatórias do sistema digestivo, como as diverticulites, isquemia intestinal ou perfuração de úlcera péptica. Ou ainda por perfuração devido a corpos estranhos ingeridos ou introduzidos pelo canal anal.
De forma geral, são fístulas de baixo débito e o seu fechamento espontâneo é esperado entre 40 a 50 dias em 90% dos casos.
4.2.4. Outras Fístulas Gastrointestinais
Fístula anorretal
Denomina-se assim a comunicação entre o reto ou canal anal com a região do períneo. Apenas 10% dos casos estão relacionados com trauma, neoplasias ou outras doenças de base. Seu diagnóstico é clínico, com sinais e sintomas como prurido anal, associado a desconforto, dores e drenagem com presença de secreção e sangue.
O paciente pode passar períodos sem apresentar sintomas e atividade da doença, apenas com presença de tecido de granulação no orifício externo, alternado com períodos de sintomatologia mais evidente.
Seu diagnóstico é realizado por ultrassonografia endoanal e ressonância magnética, o que possibilita também investigação adicional quanto ao trajeto, possível envolvimento do esfíncter e presença de coleções associadas. O tratamento cirúrgico tem como objetivo a erradicação de todos os trajetos fistulosos e focos de infecção existentes, além da preservação da função esfincteriana.
Fístula perianal
Assim denominadas as fístulas que apresentamcomunicação anormal do canal anal ou reto com orifício externo na pele. Resultam geralmente de infecções que evoluem na fase aguda com abscessos perirretais e na fase crônica com fístulas perianais.
Surge como complicação em casos de sepse anorretal (25% dos casos), sendo classificada como uma afecção incomum do trato gastrointestinal. Os pacientes que apresentam essa complicação geralmente têm histórico de edema, dor e drenagem de abscesso anorretal.
EXPLORE MAIS
Existem diversos tipos de cirurgias que podem ser utilizadas no tratamento da fístula anal. São diferentes técnicas que são utilizadas variando de acordo com cada caso e levando em consideração as características da fístula, cabendo ao cirurgião a definição de qual será utilizada.
Para conhecer essas técnicas, acesse o link a seguir. https://www.youtube.com/watch?v=-HBVUybaDe8
Fístula esofágica
Geralmente produto de complicações cirúrgicas pós-esofagectomia, podendo ser cervical, intratorácica ou abdominal, ou ainda resultado de traumas penetrantes na região cervical, e ainda de perfuração, por ingestão de corpos estranhos ou por endoscopia.
Na região cervical, há formação de fístula que apresenta menor morbidade e, em região intratorácica, maior morbidade, apresentando abscessos, empiema, mediastinite, fístulas esôfagobronquial e, consequentemente, sepse. Na região intra-abdominal, apresentam-se com gravidade, sendo geralmente necessário intervenção por relaparotomia com finalidade drenante.
Figura 27 - Fístulas digestivas quanto à sua localização e tempo de surgimento
Fonte: Fístulas Digestivas (2019, on-line).
4.3. Cuidados com Fístulas Digestivas
Os cuidados com as fístulas são realizados para auxiliar na manutenção e recuperação do paciente. Podemos citar três objetivos principais: o controle das perdas para posterior cálculo de reposição de volume e eletrólitos, a proteção da pele e a avaliação da evolução do tratamento.
4.3.1. Cuidados Gerais
O jejum é indicado e justifica-se pela simultânea redução do volume e concentração das enzimas digestivas, o que tem por consequência a redução do débito e da morbidade da fístula. Esse deve ser iniciado no primeiro momento, até a estabilização clínica do paciente e posterior avaliação do seu quadro geral. A correção hidroeletrolítica e acidobásica se faz como prioridade e deve ser embasada pelos dados de diurese, dosagem de íons séricos e gasometria arterial.
A drenagem deve ser realizada de forma ampla e adequada. Em fístulas localizadas no abdome superior ou que apresentam alto débito, os drenos devem ser instalados junto a sistemas de aspiração de baixa pressão, preferencialmente aos de silicone, por ocasionarem menor irritação à pele adjacente. Esse sistema se mostra mais eficiente, devido à pressão negativa do abdome superior durante a aspiração, sendo capaz de evitar o escape de secreções, prevenir infecções e facilitar a aferição do débito. Os drenos de sucção contribuem para uma melhora dos odores e do desconforto causado, o que favorece o convívio social e uma melhor qualidade de vida do paciente.
Os cuidados gerais estão relacionados à correção e manutenção do balanço hídrico e eletrolítico, suporte nutricional, manejo da sepse, proteção da pele e tratamento das doenças de base ou associadas. Cabe à equipe, ainda, priorizar o bem-estar do paciente, proporcionar suporte emocional a ele e a seus familiares, além de promover e orientar quanto ao autocuidado.
4.3.2. Cuidados com a Pele
O cuidado com a pele ao redor do orifício da fístula se faz fundamental e varia de acordo com a sua origem, a natureza do efluente, as condições que a pele apresenta e a localização da saída.
Nas fístulas que apresentam alto débito, se não for possível haver um sistema de aspiração, as secreções devem ser coletadas por dispositivos coletores específicos, levando-se em consideração para sua adaptação o local e as características da fístula. As de baixo débito podem ser tratadas com curativos, que devem estar sempre secos, portanto é necessário que sejam trocados frequentemente, pelas de baixo débito. Pode-se optar também por um sistema de dispositivos coletores simples e de proteção da pele.
Deve-se higienizar a pele ao redor da fístula e, a cada troca de sistema coletor, observar sempre as características e a integridade dela, verificando se não há irritações ou ferimento. As barreiras de proteção da pele podem ser feitas com placas adesivas ou pastas protetoras, sendo a pasta de acácia a que apresenta melhor ação em peles inflamadas ou ulceradas.
Figura 28 - Sistema coletor
Fonte: Serdar çorbacı / 123RF.
4.3.3. Dispositivos Coletores
Os dispositivos coletores complementam o atendimento em saúde e garantem ao paciente funcionalidade, conforto e segurança no seu dia a dia. Existem diversos modelos de bolsa coletora, as quais são indicadas conforme a localização e o tipo de fístula. Elas podem ser de uma ou duas peças, drenáveis ou fechadas, descartáveis e reutilizáveis.
Há que se considerar sempre que seja mantida uma área adesiva suficientemente ampla para garantir a proteção que se faz necessária à pele e a contenção do efluente.
Para fístulas de baixo débito, as bolsas de colostomia, recortáveis, fechadas e descartáveis são indicadas. Já para fístulas de alto débito, o sistema coletor urológico pode ser indicado, uma vez que a existência da válvula antirrefluxo nesse modelo evita o retorno de drenagem líquida para a parte interna da fístula, o que lhe proporciona maior segurança.
Figura 29 - Bolsa de colostomia
Fonte: Sherry Yates Young / 123RF.
Na indicação e escolha de cada sistema, deve-se avaliar a facilidade e a necessidade de limpeza, higienização e irrigação da fístula, atentando-se, assim, para a necessidade do acesso ao orifício para realização de tais procedimentos. Considerar a necessidade de realização de outros exames pode influenciar na escolha do modelo da bolsa, devendo-se, nesses casos, dar preferência para o sistema de duas peças ou um sistema específico para fístulas.
Figura 30 - Sistema fístula
Fonte: Flosan (2019, on-line).
O estomaterapeuta irá ser responsável pelo reconhecimento das características e maneiras de aplicação para determinar qual melhor forma de cuidado do paciente portador de fístula, após sua avaliação. Esse profissional deve levar em consideração alguns princípios norteadores para disposição do sistema coletor em uma área de drenagem, são eles:
· verificar se a pele ao redor da fístula está estar limpa e seca, garantindo, assim, uma boa aderência adesiva e, consequentemente, proteção contra lesões por umidade ou atrito;
· atentar-se ao desenho da área a ser drenada para que seja realizado um recorte ideal do protetor;
· utilizar barreiras protetoras para pele;
· atentar-se para a posição da bolsa, a fim de que essa seja colocada de forma que facilite a drenagem;
· planejar a frequência de esvaziamento e a troca do sistema quando necessário, antes que se torne inutilizável devido a vazamentos.
A cada troca do sistema de proteção ou drenagem, deverá existir uma avaliação por parte do profissional, considerando a técnica empregada naquele momento, a evolução da fístula, as características do efluente, a cicatrização, assim como mudanças físicas e psicológicas de cada paciente.
4.3.4. Curativos
A escolha por utilizar curativos, quando não há adaptação ao sistema coletor, dependerá das condições do paciente, da fístula e da pele ao redor. Deve-se considerar a utilização de curativos, nas fístulas de débito muito pequeno. 
O cuidado com a pele é uma prioridade, em se tratando de curativo oclusivo, porém há maior indicação para utilização de sistemas coletores de forma geral.
Quadro 3 - Fatores que influenciam na cicatrização das fístulas intestinais
	Fatores
	Favoráveis
	Desfavoráveis
	Anatomia cirúrgica da fístula
	· Trajeto longo (>2cm).
· Trajeto único.
· Nenhuma outra fístula.
· Fístula lateral.
· Origem (jejuno, cólon, coto, duodenal e pancreatobiliar).
· Sem abscessos adjacentes.
	· Trajeto curto (· Fístula terminal.
· Origem (duodeno lateral, estômago e íleo).
· Abscessos grandes adjacentes.
	Estado do intestino
	· Sem doença intestinal.
· Sem obstrução distal.
· Pequeno defeito enteral (1cm).
	Condição da parede abdominal
	· Intacta.
· Saudável.
· Sem nenhum corpo estranho (tela).
	· Rompida.
· Infiltrada por inflamação.
· Corpo estranho (malha).
	Fisiologia do paciente
	· Sem desnutrição.
· Sem sepse.
	· Com desnutrição.
· Sepse.
	Débito da fístula
	• Baixo.
	• Alto.
Fonte: Moreira (2019, p. 13).
SAIBA MAIS
Para o tratamento de fístula, existe ainda como alternativa de tratamento a terapia assistida a vácuo (VAC), popularmente conhecida como curativo a vácuo, que se trata de um dispositivo que aplica pressão negativa controlada para a fístula e apresenta grande resposta positiva com consequente recuperação em menor tempo. Estudos vêm sendo desenvolvidos nessa área e alguns relatos de caso corroboram as afirmações aqui feitas. 
Para ter acesso a um desses estudos, acesse o link a seguir.
http://www.scielo.br/pdf/jvb/v15n4/1677-5449-jvb-1677-5449002816.pdf.
4.4. Terapêutica das Fístulas Digestivas
O tratamento das fístulas vai depender do tipo de fístula e dos riscos e sintomas associados. A cirurgia se faz necessária para a correção da conexão anormal que se formou entre dois órgãos; sendo a infecção uma complicação comum nas fístulas, há necessidade também da utilização de antibióticos, e, em todo o processo, o estado nutricional do paciente se faz importante para o tratamento e a recuperação.
4.4.1. Terapia Cirúrgica
O tratamento cirúrgico vem como complemento ao tratamento clínico em algumas condições específicas. Quando se desenvolve infecção grave (peritonite ou abscesso volumoso com sepse), a cirurgia de urgência se faz necessária, de 20% a 30% dos casos. Quando o fechamento espontâneo não acontece entre a quarta e sexta semanas, mesmo com o tratamento clínico específico, deve-se considerar a existência de fatores impeditivos e a cirurgia eletiva, de 10% a 15% dos casos.
As cirurgias de urgência têm o objetivo de controlar complicações locais. Um processo infeccioso que demanda nova cirurgia estabelece um agravo significativo nas condições nutricionais prévias, e por esse motivo a nutrição parenteral total deve ser administrada simultaneamente.
As cirurgias eletivas devem ser programadas depois que o paciente apresentar melhora no estado nutricional, aguardando entre seis a oito semanas da cirurgia inicial, para que a inflamação e as aderências se desfaçam, trazendo maior segurança e maiores chances de sucesso.
4.4.2. Terapia Medicamentosa
Uma grande parte das fístulas digestivas fecha com o tratamento não cirúrgico (50% a 80%), geralmente no período de quatro a seis semanas, com o tratamento conservador.
É indicado inicialmente que o paciente permaneça em jejum, pela simultânea redução da concentração e volume das enzimas digestivas. Deve ser estabelecido no primeiro momento e se manter até que o estado clínico do paciente esteja estável para avaliação do quadro e identificação da fístula.
A utilização de inibidores de secreção gástrica (inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores histamínicos H2) pode influenciar no débito da fístula, pela diminuição do ácido gástrico e produção de bicarbonato pancreático, além de proporcionar efeito protetor e melhora na gastrite de estresse, que pode estar associada ao quadro.
O tratamento de uma infecção deve acontecer imediatamente, após coleta de material para cultura, com associação de antibióticos contra germes gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios.
4.4.3. Terapia Nutricional
Antes de iniciar a terapia nutricional, é imprescindível que o controle clínico do paciente esteja estabelecido. A utilização da nutrição parenteral total estabelece a redução das secreções digestivas de maneira altamente eficaz, mais que o jejum simples.
A terapia nutricional pode ter início por volta do terceiro dia. Contudo, sem estabilidade clínica pode ocasionar alterações hidroeletrolíticas graves, a chamada síndrome de realimentação. A estabilidade orgânica também se faz importante e deve ser estabelecida, mas não deve ocasionar demora para o seu início.
A localização da fístula vai direcionar para a abordagem nutricional a ser adotada. Ela permite a redução de débito da fístula, minimizando, assim, as perdas hídricas e de eletrólitos e permite o controle da espoliação proteica, essenciais para manutenção e recuperação do estado nutricional.
A nutrição parenteral é indicada quando a ingestão oral ou enteral não se faz possível ou quando essa não supre as necessidades calóricas do paciente. Está associada à diminuição do débito da fístula em 80% e também à melhora do quadro nutricional, o que favorece a sua recuperação. Chamase atenção para a oferta calórica e a proteica, sugerindo-se uma determinação mais apurada para os pacientes sob terapia nutricional. Diferentes métodos podem ser indicados e utilizados no intuito de garantir essa via alimentar. Cateteres nasoentéricos ou jejunostomias podem ser indicados, ou ainda, nutrição oral com baixo teor de resíduos.
Após determinação da via, após avaliação de cada caso, faz-se necessário o cálculo das necessidades de cada paciente, levando-se em consideração seu metabolismo basal, fatores de danos e estresses. O excesso de administração deve ser evitado, pois apresenta um fator de agravo metabólico, e a reposição de água deve ser realizada à parte, com acompanhamento rigoroso do controle do balanço hídrico.
Espera-se um decréscimo lento e progressivo e, após três ou quatro dias, um cessamento por completo. Após esse período, há possibilidade da reintrodução de dieta via oral, observando-se o comportamento da fístula à dieta, não havendo necessidade da realização de radiologia previamente. 
Se a fístula não estiver completamente fechada, considerável volume entérico será exteriorizado, não deixando margem para dúvidas.
EXPLORE MAIS
A terapia nutricional para fístulas digestivas segue diversas diretrizes estabelecidas no Projeto Diretrizes. Trata-se de uma iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, e tem por objetivo conciliar informações da área médica, a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão da equipe de saúde. Para ler sobre essas orientações, acesse o link a seguir, que traz um documento de autoria da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica, Sociedade Brasileira de Clínica Médica e da Associação Brasileira de Nutrologia.
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_nas_fistulas_digestivas.pdf.
CONCLUSÃO
As fístulas digestivas são complicações pós-operatórias recorrentes quando falamos do trato gastrointestinal e são importantes preditivos de mortalidade. A existência de uma fístula permite que ocorram diversos quadros, como extravasamento de conteúdo gastrointestinal, ocasionando, assim, o desequilíbrio hidroeletrolítico do organismo, causando, ainda, por consequência, déficits nutricionais, formação de abscessos, infecção, sepse e até mesmo sangramentos.
As suas classificações variam de acordo com sua localização anatômica, quanto ao seu débito, sua origem ou sua causa. Podem ainda estar associadas a fatores como má técnica cirúrgica, presença de corpos estranhos e drenos e a fatores sistêmicos, entre outros elementos.
É considerada uma doença rara e de difícil manejo, com altas taxas de morbidade e mortalidade, mesmo com o avanço das técnicas cirúrgicas e das técnicas utilizadas para a recuperação dos pacientes com fístula digestiva. São vários os fatores preditivos para o surgimento de uma fístula, mas estudos apontam que o surgimento de fístulas após uma cirurgia de urgência ainda é o mais recorrente, sendo ainda mais comuns as fístulas externas do que as internas, devido ao uso de drenos, por exemplo.
A infecçãoé considerada a causa mais frequente de mortalidade e está majoritariamente associada ao extravasamento de conteúdo intestinal na cavidade peritoneal. E a desnutrição, decorrente da impossibilidade de ingerir alimentos via oral, instala-se e evolui de forma rápida na maioria dos casos, o que causa preocupação aos profissionais, pois se torna um fator que influencia negativamente na cicatrização da fístula e recuperação do paciente.
A classificação quanto às suas características anatômicas, fisiológicas e etiológicas é uma etapa fundamental para que se defina o plano de intervenção e assistência em cada um dos casos. Conhecer as características da fístula se faz de grande importância para uma boa abordagem terapêutica.
As mais comuns são as fístulas gástricas ou duodenais. Trata-se das comunicações anormais entre o tubo digestivo e qualquer víscera oca ou cavidade abdominal. Majoritariamente, desenvolvemse em pós-operatórios, com alto índice de morbidade e mortalidade e, geralmente, apresentam um débito classificado como alto, ocasionando perdas hidroeletrolíticas importantes.
Existem diversos tipos de fístulas do trato gastrointestinal, e essas vão variar principalmente de acordo com a localização, alterando, assim, a sua nomenclatura. Os diagnósticos, de forma geral, exigem do profissional bastante atenção, observação e um grau crítico de suspeita. O paciente apresenta sinais como taquicardia persistente, febre, dor abdominal, taquipneia e saída de secreção purulenta pelo dreno. Quando esses estão presentes e não apresentam melhora até o quinto dia de pós-operatório, cabe ao profissional desprender maior atenção e realizar investigação para diagnosticar o caso.
Os cuidados têm como objetivos principais o controle das perdas para posterior cálculo de reposição de volume e eletrólitos, a proteção da pele e a avaliação da evolução do tratamento. Eles envolvem, como primeira medida em todos os casos, a prescrição do jejum oral até a estabilização clínica do paciente, a drenagem das fístulas de alto débito, a correção e manutenção do balanço hídrico e eletrolítico, suporte nutricional, manejo da sepse, proteção da pele e tratamento das doenças de base ou associadas. Cabe à equipe, ainda, priorizar o bem-estar do paciente, proporcionar suporte emocional a ele e a seus familiares, além de promover e orientar quanto ao autocuidado.
Nos casos em que não há um sistema de aspiração instalado, principalmente nas fístulas de alto débito, faz-se necessária a utilização de sistemas coletores e, para a escolha desses, levam-se em consideração, para sua adaptação, o local e as características das fístulas. Para as fístulas de débito alto, as bolsas de urostomia são indicadas, pois, nesse modelo, existe a válvula antirrefluxo, que impede o retorno do efluente para a parte interna da fístula. Para as fístulas de débito baixo, são indicadas as bolsas de colostomia, recortáveis, de sistema fechado e descartáveis. Pode ser ainda indicada para as fístulas de débito baixo a utilização de curativos oclusivos, porém, quando há uma saída mínima de secreção, essa exige a troca frequente. Isso porque os curativos oclusivos devem ser mantidos sempre limpos e secos.
Cabe ao estomaterapeuta o reconhecimento das características e maneiras de aplicação, para assim poder determinar a melhor forma de cuidado a ser desprendido ao paciente com fístula, e deve levar em consideração, por exemplo, alguns princípios norteadores para disposição do sistema coletor em uma área de drenagem, sendo eles:
· verificar se a pele ao redor da fístula está limpa e seca, garantindo, assim, uma boa aderência adesiva e, consequentemente, proteção contra lesões por umidade ou atrito;
· atentar-se ao desenho da área a ser drenada para que seja realizado um recorte ideal do protetor; • utilizar barreiras protetoras para pele;
· atentar-se para a posição da bolsa, para que essa seja colocada de forma que facilite a drenagem;
· planejar a frequência de esvaziamento e a troca do sistema quando necessário, antes que se torne inutilizável devido a vazamentos.
Deverão ser realizadas avaliações a cada troca de sistema de proteção ou de drenagem. Essas avaliações são imprescindíveis para um melhor quadro de recuperação para o paciente. Os tratamentos para fístula variam também de acordo com as suas características e podem ser cirúrgicos, medicamentosos ou nutricionais, havendo possibilidade de combinação de dois ou mais, variando de acordo com cada caso.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O enfermeiro estomaterapeuta tem papel importante para os pacientes ostomizados e que apresentam fístulas como complicações, devido aos seus conhecimentos específicos sobre a área. Sua atuação é pautada por abordagens que considerem os aspectos físicos, psicológicos e sociais do paciente, e também de seus familiares. 
As ações desse profissional também se fazem importantes para as questões educacionais, tanto do paciente quanto de seus familiares, para que esses possuam o máximo de informações sobre o quadro do paciente, suas características e os aspectos que devem ser observados e o autocuidado, o que levará a um consequente quadro de recuperação mais positivo.
Desde o primeiro momento que se depara com a possibilidade e/ou necessidade da realização de um procedimento como a estomia, o paciente e seus familiares sofrem impactos importantes e que merecem atenção de toda a equipe de saúde. Esse precisará lidar com as alterações na estrutura física e fisiológica do seu corpo, o que levará a consequências psicológicas e sociais, das mais diversas maneiras. Quando acrescentadas ainda possíveis complicações, como as fístulas, esse quadro demanda ainda mais atenção a estes aspectos. Todos esses aspectos têm grande impacto na qualidade de vida desses pacientes e seus familiares, o que exige do enfermeiro estomaterapeuta a compreensão e a necessidade de atuação para além dos aspectos físicos relacionados às patologias, pois, nesses momentos, o suporte emocional se faz importante.
Toda essa atenção só será possível se o profissional possuir um bom nível de conhecimento acerca das estomias, com relação à anatomia e às suas características, suas indicações e possíveis complicações, às particularidades de cada região ostomizada, aos impactos possíveis para o paciente e seus familiares, às especificidades de uma boa demarcação de estoma, aos sistemas coletores em seus variados modelos, aos cuidados que serão necessários no ambiente hospitalar e no ambiente domiciliar, à sua capacidade de transmissão do conhecimento para que o paciente e seus familiares sejam capazes de realizar o autocuidado, às possíveis complicações e aos cuidados a serem desprendidos quando houver essa necessidade.
Trata-se de uma área que exige certa complexidade no cuidado e, portanto, de conhecimento desses profissionais. De forma abrangente, é pela atuação de um profissional com esse perfil que será possível desde o início da trajetória do paciente uma assistência completa e assertiva, com vistas a uma melhor recuperação e reinserção social.
GLOSSÁRIO
Anastomose: Conjunção de um órgão a outro semelhante
Atividades de vida diária: São as tarefas básicas de autocuidado (alimentar-se, vestir-se, entre outras).
Carvão ativado: Material bastante poroso, capaz de absorver, de forma seletiva, gases, líquidos ou impurezas para o interior dos seus poros, apresentando alto poder de clarificação, desodorização e purificação.
Derme: Tecido que recobre o corpo do homem e dos animais e que possui muitas funções. Endoscopia: Exploração visual no interior de uma víscera oca por intermédio do endoscópio Epiderme: Camada superficial da pele.
Eritema: Vermelhidão da pele que desaparece à pressão do local.
Estenose: Diminuição patológica permanente de um lúmen ou de um orifício orgânico Etiologia: determinação das causas e origens de determinado fenômeno.
Fagócito: Célula que realiza fagocitose célula que engloba e destrói as partículas estranhas ou microrganismos, por digestão.
Fisiopatologia: é o estudo das funções anormais ou patológicas dos vários. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
INTRODUÇÃO GERAL
Seja bem-vindo(a), caro(a) estudante, à disciplina Manejo e cuidado a estomas e fístulas, uma matéria extremamente importante para os profissionais da área da saúde. A palavra estomia significa abertura de uma víscera na pele, ou seja, é realizada uma intervenção cirúrgica na região do tubo digestivo, do aparelho respiratório ou urinário, ocorrendo a comunicação dessas regiões com o meio externo. As fístulas consistem em comunicações anormais entre dois epitélios, por meio de um caminho que pode ligar duas vísceras ocas ou uma víscera com o meio externo por meio da pele. 
Ao longo deste livro, composto por quatro unidades, iremos apresentar a você, querido(a) aluno(a), os assuntos imprescindíveis e os conceitos básicos, de forma fácil, precisa e objetiva, sobre as estomias e fístulas.
Desse modo, este exemplar contemplará na primeira unidade os tipos de estomias, suas especificidades, quando a estomia é indicada, as possíveis complicações, a evolução, o prognóstico e a anatomia do órgão em que será realizada a estomia. Em seguida, será discutida a assistência de enfermagem ao paciente estomizado, o impacto psicoemocional do estoma, as demarcações cirúrgicas dos estomas e os dispositivos coletores e adjuvantes.
Na terceira unidade, o livro abordará os cuidados de enfermagem às estomias, incluindo os cuidados aos estomas intestinais, urinários, alimentares, a traqueostomia, a faringostomia e a esofagostomia. Além disso, também serão discorridas as complicações relacionadas ao estoma e à pele periestoma. Por fim, a quarta unidade vai abranger sobre as fístulas digestivas, sua fisiopatologia, etiologia, classificação, cuidados e a terapêutica empregada nas fístulas digestivas. 
Desejamos que você aproveite da melhor forma este material. Tenha um bom estudo!
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UNIDADE 1
INTRODUÇÃO
Você já pensou quantas pessoas recebem diagnóstico de doenças diariamente? Como é feito o tratamento? Como essas pessoas encaram as mudanças sofridas em decorrência dessas doenças e dos tratamentos? Esse não é um assunto sobre o qual costumamos refletir. As estomias são procedimentos que salvam a vida de milhares de pessoas todos os anos e aliviam o sofrimento causado por determinadas doenças.
Caro(a) estudante(a), nesta unidade serão discutidos os tipos de estomas, incluindo faringostomia, esofagostomia, gastrostomia, jejunostomia, ileostomia, colostomia, traqueostomia e urostomia, suas especificidades, quando são indicadas, as possíveis complicações, a evolução e o prognóstico para tais estomias.
Ao final desta aula, você será capaz de:
· conhecer a anatomia dos órgãos em que são realizadas as estomias; 
· entender sobre as indicações de estomias; 
· compreender as possíveis complicações das estomias.
1. OS TIPOS DE ESTOMIAS
Estoma ou estomia provém do grego “stóma”, significando boca, abertura ou orifício. Ressalta-se que essa denominação é caracterizada com prefixo concernente à topografia condizente. É uma denominação comum de uma condição orgânica consequente de um procedimento cirúrgico sugerido para recuperar a comunicação entre o órgão e o meio externo, acometido por uma doença (CAMPOS, 2016).
As estomias intestinais, denominadas de colostomia e ileostomia, são procedimentos cirúrgicos que podem ser realizados no intestino delgado ou no cólon. Nessa cirurgia ocorre a exteriorização de uma parte do intestino por meio da parede do abdome, sendo formado um orifício para a saída das fezes.
Outro tipo de estomia é a urinária, nomeada de urostomia, onde é realizado um orifício na parede abdominal objetivando exteriorizar os condutos urinários e formar um canal de drenagem da urina. A gastrostomia também é um tipo de estomia, onde é realizada uma intervenção cirúrgica com a finalidade de estabelecer o acesso à luz do estômago por meio da parede do abdome. Do mesmo modo, a jejunostomia determina o acesso à luz do jejuno proximal por meio da parede abdominal.
No que se refere à traqueostomia, esta é uma intervenção cirúrgica indicada para originar uma comunicação da luz traqueal com o exterior, visando à melhoria do fluxo respiratório. Por fim, a faringostomia e a esofagostomia são definidas respectivamente como uma comunicação da faringe e do esôfago com o exterior, sendo formado um orifício por meio de procedimentos cirúrgicos.
SAIBA MAIS
Importa destacar que no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) existem os Serviços de Atenção às Pessoas Ostomizadas, que consistem em unidades de saúde que são especializadas no atendimento a pessoas que possuem estomias. Esse serviço visa à reabilitação do paciente por meio de orientações relacionadas ao autocuidado, medidas preventivas, tratamento das complicações do estoma e disponibiliza os equipamentos coletores (ESPÍRITO SANTO, 2017).
Figura 1 - Estoma
Fonte: Pavle Marjanovic / 123RF.
1.1. Faringostomia e Esofagostomia
A faringostomia consiste em uma abertura cirúrgica que possibilita a comunicação da faringe com o meio externo. Do mesmo modo, na esofagostomia é realizada uma comunicação do esôfago com o meio externo.
A esofagostomia pode ser realizada na região cervical, com a finalidade de redirecionar o trânsito de saliva ou dos alimentos ingeridos, retirar secreções e administrar medicamentos. Além disso, também pode ser realizada como uma forma de proteção, como, por exemplo, nos casos de esofagoplastia, objetivando impedir mediastinite ou fístulas de anastomose (PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014).
Ressalta-se que nos primeiros dias posteriores à realização da faringostomia ou da esofagostomia, é comum o estoma ficar edemaciado, entretanto, esse edema desaparece gradativamente. O estoma tem coloração vermelha ou rosa vivo, muito parecido com a mucosa oral. A pele periestoma, ou seja, a pele que está localizada ao redor do estoma deve ser lisa, não possuindo lesões ou ferimentos (PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014).
Pequenos sangramentos após a realização desses procedimentos cirúrgicos são considerados normais, principalmente no momento do manejo, porém, como o estoma não possui terminações nervosos, o paciente não sente dor à manipulação (ESPÍRITO SANTO, 2017). Por fim, salienta-se a necessidade de observar constantemente o estoma, seu aspecto, cor, cheiro, secreção, se há lesões ou algum sinal de complicações. Desse modo, caso o paciente note algo diferente, é necessário procurar atendimento especializado.
1.1.1. Anatomia da Faringe
A faringe é constituída por músculos e membranas, possuindo uma cavidade no seu interior. Esse órgão é classificado em três regiões: a parte nasal da faringe, que possui intercomunicação com a cavidade nasal e tem função de transporte do ar; a região oral da faringe, que se liga com a cavidade oral e possibilita a passagem de ar e dos alimentos; e a região laríngea, que possui conexão da faringe com a laringe e o esôfago, permitindo a passagem dos alimentos e do ar (PAULEN; WASCHKE, 2018).
1.1.2. Indicações e Complicações da Faringostomia
A faringostomia é indicada essencialmente nos casos em que o indivíduo não pode ser alimentar por via oral, seja definitivamente ou temporariamente. Além disso, nos casos de pacientes que precisam receber nutrição enteral por um longo período, esse tipo de intervenção cirúrgica também é recomendado (CAMPOS et al., 2016; PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014).
Quanto às complicações da faringostomia, por ser um procedimento cirúrgico invasivo, não há isenção de riscos. Deve-se considerar que a faringe é um local insuficientemente conveniente, tanto no manuseio quanto na questão estética, assim como nas estruturas e regiões extremamente importantes próximas desse órgão (CAMPOS et al., 2016; PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014).
Desse modo, as complicações relacionadas às estomias são classificadas em imediatas, precoces e tardias. Esses três tipos de complicações podem ser tratados, por meio de cuidados no local da estomia ou através de correções cirúrgicas. Assim, as complicações envolvem necrose parcial ou total do estoma,órgãos e aparelhos do organismo.
Fístula digestiva: qualquer comunicação anormal entre parte do trato gastrointestinal e outro órgão interno ou a pele.
Gastrointestinal: trato que é composto pelos órgãos do sistema digestivo (esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, cólon, reto e ânus) e também pelos órgãos anexos da digestão (pâncreas, fígado e vesícula biliar).
Hidroeletrolítico: composição dos eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, magnésio, cloro, fosfato, sulfato, bicarbonato, entre outros), que devem estar dentro das taxas fixas necessárias para que seja possível exercer suas funções.
Imagem corporal: trata-se da representação mental que cada indivíduo faz do seu corpo.
Laparoscopia: Procedimento sob anestesia que consiste em introduzir aparelho ótico através de orifício na parede abdominal, para realizar inspeção
Laparotomia: Processo que consiste na abertura da parede abdominal, pelos seus aspectos anterior e laterais
Pele periestoma: refere-se à pele ao redor do estoma.
Psicossocial: considerar fatores sociais que influenciam no desenvolvimento psicológico do indivíduo.
Vesícula cutânea: Lesão elementar da pele constituída por uma pequena elevação epidérmica, com tamanho médio da cabeça de um alfinete e repleta de serosidade transparente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referências Bibliográficas Clássicas
CAMPOS, M. G. C. A. et al. Feridas complexas e estomias: aspectos preventivos e manejo clínico. João Pessoa: Ideia, 2016.
CAMPOS, M. G. C. A. et al. Feridas e estomias: reflexões sobre o cuidado interdisciplinar, ético e humanizado: uma coletânea. João Pessoa: Ideia, 2018.
OLIVEIRA, R. G. Blackbook Enfermagem. 1. ed. Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2016.
PAULA, M. A. B.; PAULA, P. R.; CESARETTI, I. U. R. Estomaterapia em foco e o cuidado especializado. São Caetano do Sul: Yendis Editora, 2014.
SANTOS, V. L. C. G.; CESARETTI, I. U. R. Assistência em estomaterapia: cuidado de pessoas com estomia. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2015.
Referências Bibliográficas Básicas
ANSELMO, C. B. et al. Gastrostomia cirúrgica: indicações atuais e complicações em pacientes de um hospital universitário. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 40, n. 6, p. 458-462, 2013.
AOSDF. Associação dos Ostomizados do Distrito Federal. Por respeito, direitos e inclusão! AOSDF, 2017. 
Disponível em: http://ostomizadosaosdf.blogspot.com/2017/09/blog-post_21.html. Acesso em: 19 nov. 2019.
BORGES, E. K. et al. Princípios para o cuidado domiciliar por profissionais de nível superior. Belo Horizonte: Nescon/UFMG, 2013. Disponível em: https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/4258.pdf. Acesso em: 21 out. 2019.
BRASIL. Portaria nº 400, de novembro de 2009. Diário Oficial da União, 2009. Disponível em: http:// www.ans.gov.br/images/stories/noticias/pdf/p_sas_400_2009_ostomizados.pdf. Acesso em: 23 out. 2019.
BURCH, Jennie. Prolapse e Retraction. Colostomy, 2015. disponível em: http://www.colostomyuk.org/ wp-content/uploads/2016/09/Prolapse-and-retracted-stoma.pdf. Acesso em: 23 nov. 2019.
CAMPOS, M. G. C. A. et al. Feridas complexas e estomias: aspectos preventivos e manejo clínico. João Pessoa: Ideia, 2016.
CAMPOS, M. G. C. A. et al. Feridas e estomias: reflexões sobre o cuidado interdisciplinar, ético e humanizado: uma coletânea. João Pessoa: Ideia, 2018.
COUTO, C. et al. Assistência de enfermagem ao paciente estomizado baseado na teoria de Dorothea Ordem. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research, v. 22, n. 1, p. 55-58. 2018.
DA COSTA SILVA, J. et al. Demarcação abdominal por enfermeira estomaterapêuta. Enfermeria 
(Montev .). v. 6, n. 1, p. 12-18, 2016.
DERMAAMIN. Stoma dermatitis. Atlas of dermatology. Disponível em: http://dermaamin.com/site/atlasof-dermatology/18-s/1174-stoma-dermatitis-.html. Acesso em: 23 nov. 2019. 
E-INNOVATIO. Adapt Aneis Planos de Hidrocoloide Hollister 98mm. E-innovatio. Disponível em: https://www.e-innovatio.com.br/produtos/colostomia/hollister-1243553965/adapt-aneis-planos-de-hidrocoloidehollister-98mm. Acesso em: 19 nov. 2019.
ESPÍRITO SANTO (Estado). Secretaria de Estado da Saúde. Manual de orientação aos serviços de atenção às pessoas ostomizadas. Vitória: Governo do Estado do Estado do Espírito Santo, 2017.
FÍSTULAS DIGESTIVAS. Disponível em: http://files.drresumo.webnode.com.br/200000020-20c3c21bd5/ F%C3%ADstulas%20Digestivas.pdf. Acesso em: 23 nov. 2019.
FLOSAN. Todos nuestros produtos. Disponível em: http://www.flosan.com.ar/?view=listado&busqueda=c ategoria&indice=Fi%CC%81stula%20Set. Acesso em: 23 nov. 2019.
GOMES, C. H. R. et. al. Fístulas digestivas – revisão da literatura. Montes Claros, v. 6, n. 2, jul./dez. 2004.
LINO, A. I. A.; JESUS, C. A. C. Cuidado ao pacientes com gastrostomia: uma revisão de literatura. 
Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, v. 11, n. 3. 2013.
MEDEIROS, L. P. Construção e validação de conteúdo da escala de adaptação do estomizado. 2016. 145 f. (Mestrado em Enfermagem) - Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2016.
MOREIRA, G. R. et. al. Fístulas digestivas. Revista Ciências em Saúde v. 9, n. 2, 2019. 
NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
NUTMED. Fístulas digestivas. Disponível em: https://nutmed.com.br/storage/resources/5/2957/Apostila%20 Marinha%20Fistulas%20digestivas.pdf. Acesso em: 23 nov. 2019.
OLIVEIRA, R.G. Blackbook Enfermagem. Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2016.
OSTOMIZADOS E CIA. Prolapso – uma anomalia que afeta os ostomizados. Ostomizados e Cia, 2011. Disponível em: http://www.ostomizadosecia.com/2011/03/prolapso-uma-anomalia-que-afeta-os.html#ixzz666iqCCmB. 
Acesso em: 23 nov. 2019.
PAULA, M. A. B de; PAULA, P. R. de; CESARETTI, I. U. R. Estomaterapia em foco e o cuidado especializado. 
Editora Yendis, 2014.
PAULSEN, F; WASCHKE, J. Sobotta: Atlas de anatomia. 24. ed. Guanabara Koogan, 2018.
SANTOS, J. S. et al. Gastrostomia e jejunostomia: aspectos da evolução técnica e da ampliação das indicações. Medicina, Ribeirão Preto, v. 44, n. 1, p. 39-50, 2011.
SBN. O que é hemodiálise. Disponível em: https://sbn.org.br/publico/tratatamentos/hemodialise/. Acesso em: 23 nov. 2019.
SOUZA, G. D. et. al. Avaliação pré-operatória de fístula perianal: importância da ressonância magnética. Revista de Medicina e Saúde de Brasília, v. 4, n. 2, p. 233‐239, 2015.
THUM, M. et al. Complicações tardias em pacientes com estomias intestinais submetidos à demarcação pré-operatória. Revista Estima, v. 16, n. 1, p. 1-9, 2018.
VIANNA, A.; PALAZZO, R. F.; ARAGON, C. Traqueostomia: uma revisão atualizada. Pulmão, Rio de Janeiro, v. 20, n. 3, p. 39-42. 2011.
VOLPE, B. B. Avaliação do Processo de Cicatrização de fístulas gastrointestinais quando tratadas com células-tronco mesenquimais estromais de tecido adiposo aderidas a fios de sutura. 2017. 115 f. Tese (Doutorado em Ciências) – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2017.
VOLPE, P. et al. Gastrostomia e jejunostomia videoassistidas com dois portais: simplificação técnica e resultados clínicos. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, v. 28, n. 1, p. 57-60, 2015.
VUELO. O que é Granuloma? Blog Vuelo Pharma, 2018. Disponível em: https://www.vuelopharma.com/ en/o-que-e-granuloma/. Acesso em: 23 nov. 2019.
WERCKA, J. et. al. Perfil epidemiológico, incidência e desfecho dos pacientes com fístula abdominal pós-operatória. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 43, n. 2, p. 117-123, 2016.
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image3.pnginfecção, abscessos, retrações, fístulas, sangramento e outros (CAMPOS et al., 2016; PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014).
1.1.3. Anatomia do Esôfago
O esôfago é caracterizado por ser um tubo de aproximadamente 25 cm de comprimento, que comunica a faringe ao estômago. Esse órgão é constituído principalmente por músculos, sendo denominado de órgão mio-membranáceo. Situa-se primeiramente no pescoço, continua pelo tórax e alcança o abdome, posterior à passagem pelo diafragma. A contração das fibras musculares desse órgão causa os movimentos peristálticos, que direcionam o alimento para o estômago (PAULSEN; WASCHKE, 2018).
Importa destacar que o primeiro terço do esôfago é constituído por fibras musculares estriadas esqueléticas, que possuem controle voluntário, ao passo que os outros dois terços do órgão são constituídos por fibras musculares lisas, ou seja, não possuem controle voluntário (NETTER, 2015).
Ademais, quando o esôfago perpassa o diafragma e se estende para dentro da cavidade do abdome, há um acúmulo de fibras musculares, na área de junção entre o esôfago e o estômago. Essa aglomeração de fibras tem função de impossibilitar que o suco gástrico alcance o esôfago, ferindo-o. O suco gástrico que volta até o esôfago é denominado de refluxo gastroesofágico, responsável por causar esofagite de refluxo. Desse modo, considerando que as paredes do esôfago não estão preparadas para aceitar essa secreção ácida, as paredes acabam sendo lesionadas (PAULSEN; WASCHKE, 2018).
1.1.4. Indicações e Complicações da Esofagostomia
A esofagostomia é indicada nos casos de pacientes que necessitam de redirecionamento do trânsito da saliva ou dos alimentos, como, por exemplo, na atresia de esôfago. As possíveis complicações da esofagostomia estão associadas a fatores como idade, esforço físico precocemente, elevação do peso, falta de dispositivos apropriados, técnica cirúrgica inapropriada, carência no autocuidado e infecções (PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014).
Em relação às complicações físicas do estoma, a classificação ocorre por meio do tempo de realização do procedimento cirúrgico. As complicações imediatas são aquelas que surgem nas primeiras 24 horas após a realização da cirurgia. Já as intervenções precoces ocorrem entre o primeiro e o sétimo dia posteriormente ao procedimento cirúrgico, pertencente ao pós-operatório mediato. Por fim, podem surgir as complicações tardias, que apresentam-se após a alta hospitalar (CAMPOS et al., 2016; PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014). As complicações mais frequentes da esofagostomia estão associadas a dermatite, edema, abscesso, estenose, foliculite, varizes periestomais, hemorragia, hérnia periestomal, prolapso e retração (CAMPOS et al., 2016).
1.2. Gastrostomia e Jejunostomia
No ano de 1876, Verneuil realizou a primeira gastrostomia com êxito em um ser humano, e, a partir desse momento, foram elaboradas diversas técnicas para esse procedimento cirúrgico. Em 1894, Stamm desenvolveu umas das técnicas mais utilizadas na atualidade, que envolve a elaboração de suturas em bolsa para invaginar a sonda inserida no estômago (ANSELMO et al., 2013).
As técnicas de gastrostomia incluem a gastrostomia cirúrgica, a gastrostomia percutânea por fluoroscopia e a Gastrostomia Endoscópica Percutânea (PEG). Ressalta-se que a PEG é considerada uma técnica mais segura em comparação à gastrostomia cirúrgica, entretanto, existem algumas condições que impedem a realização da PEG, como: dificuldade de acesso ao estômago por endoscopia causada por tumores na região da cabeça e do pescoço; estenoses do esôfago; e incapacidade de afastar o estômago à parede do abdome e operar a transiluminação. Ademais, a gastrostomia pode ser realizada por laparotomia, endoscopia ou por laparoscopia (ANSELMO et al., 2013; SANTOS et al., 2011).
Na jejunostomia ocorre o posicionamento de uma sonda, que pode ser utilizada para a alimentação, a administração de medicamentos ou como uma saída para as fezes. Desse modo, as vias de acesso frequentemente utilizadas para realizar esse tipo de procedimento cirúrgico incluem a laparotomia, laparoscopia e a endoscopia (SANTOS et al., 2011; VOLPE et al., 2015).
Em relação aos aspectos técnicos da jejunostomia, existe a jejunostomia à Witzel, gastrojejunostomia endoscópica percutânea e a jejunostomia endoscópica percutânea. A jejunostomia à Witzel é a técnica mais utilizada atualmente, em que é realizada a fixação do jejuno à parede do abdome anterior, entre a região seromuscular do jejuno e o peritônio parietal, ao redor e na sonda. A gastrojejunostomia endoscópica percutânea consiste em uma ampliação para o jejuno de uma sonda posicionada por meio de uma gastrostomia endoscópica percutânea. A jejunostomia endoscópica percutânea é uma intervenção cirúrgica semelhante à gastrostomia percutânea endoscópica, recomendada para indivíduos que precisam de suporte nutricional definitivo e não possuem estômago ou não aceitam alimentação por meio de gastrostomia (SANTOS et al., 2011; VOLPE et al., 2015).
Figura 2 - Gastrostomia 
Fonte: Viktoriya Kabanova / 123RF.
1.2.1. Anatomia do Estômago
O estômago é a porção do tubo digestório mais aumentado, é constituído por um tipo de bolsa, situada na cavidade abdominal e direcionada para o lado esquerdo do corpo. Esse órgão é responsável por realizar a digestão química e mecânica, além disso, ele também é encarregado de absorver algumas substâncias, como álcool e determinados medicamentos (NETTER, 2015).
As paredes do estômago são formadas externamente pela túnica serosa, que se molda sobre a tela subserosa. As paredes desse órgão também possuem uma densa túnica muscular, na qual as fibras apresentam uma complexa disposição, uma vez que, na região inferior da túnica serosa, seu sentido é prevalentemente longitudinal. Após essa região, surge uma camada intermediária, possuindo estrutura circular, e no seu interior há a predominação de fibras musculares, com disposição oblíqua. Ressalta-se que essa disposição das fibras musculares do estômago viabiliza a realização de diversos movimentos que são responsáveis por misturar o bolo alimentar, juntamente com suas secreções, o que é essencial para o processo de digestão (NETTER, 2015).
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Firmada sobre a tela submucosa está localizada a túnica mucosa, que está direcionada para a luz do estômago. Tal mucosa é densa e possui muitas glândulas que são responsáveis pela produção de muco e do suco gástrico. Assim, o muco recobre a túnica mucosa, impossibilitando a autodigestão das paredes do estômago (NETTER, 2015).
1.2.2. Indicações e Complicações da Gastrostomia
A gastrostomia é indicada para a descompressão gástrica e para a alimentação. Desse modo, para a descompressão gástrica, normalmente é indicada a gastrostomia temporária, utilizada para complementar as cirurgias abdominais consideradas de grande porte, onde é comum a estase gástrica, íleo adinâmico prolongado e fístulas digestivas.
Essa cirurgia é recomendada principalmente para indivíduos que possuem Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), pacientes psiquiátricos, pessoas muito agitadas e idosos, visando à redução do desconforto e dos riscos relacionados à sonda nasogástrica.
Em relação à gastrostomia temporária para a alimentação, esta é sugerida para pacientes que estão com o acesso ao trato digestório momentaneamente agravado, assim, o procedimento é indicado com a finalidade de recuperar e manter o estado nutricional do paciente. Os casos em que a gastrostomia temporária é indicada são: câncer de esôfago e megaesôfago, estenose cáustica e em alguns casos de coma prolongado (ANSELMO et al., 2013; SANTOS et al., 2011).
Por outro lado, a gastrostomia definitiva é utilizada como terapia paliativa em indivíduos que possuem câncer de faringe e esôfago, que não apresentam viabilidade de ressecção e não possuem condições adequadas de intubação transtumoral. Além disso, a gastrostomia definitiva também é indicada para pacientes com doenças neurológicas como: Esclerose Amiotrófica Lateral (ELA), demência, doença de Parkinson, pacientes sequelados deAcidente Vascular Cerebral (AVC) e demais doenças que afetam a deglutição e o apetite (ANSELMO et al., 2013; VOLPE et al., 2015).
No pós-operatório de determinadas cirurgias digestivas consideradas mais complexas, a gastrostomia pode ser indicada para a descompressão do trato digestório e, em outros momentos, pode ser utilizada para a alimentação (SANTOS et al., 2011; VOLPE et al., 2015).
No que concerne às complicações relacionadas à gastrostomia, a mortalidade posteriormente à realização desse procedimento é baixa, se o paciente for corretamente preparado, se o médico utilizar a técnica operatória adequada e não houver contaminações (ANSELMO et al., 2013; SANTOS et al., 2011).
No entanto, a gastrostomia estimula o refluxo gastroesofágico e predispõe a aspiração e a pneumonia. Além disso, a morbidade está associada essencialmente à incontinência da estomia, à troca de sondas e infecções da parede. Na incontinência da gastrostomia, o refluxo da secreção gástrica ao redor da sonda pode causar lesões cutâneas e é considerado como um elemento de contaminação e infecção (ANSELMO et al., 2013; SANTOS et al., 2011).
1.2.3. Anatomia do Jejuno
O intestino delgado é longo, possuindo de 4 a 6 m de comprimento. Esse órgão é dividido em três partes: duodeno, jejuno e íleo. O jejuno e o íleo são formados pelas alças intestinais que representam a maior parte do volume da cavidade do abdome, além disso, esses órgãos são fixados na parede posterior através do mesentério (NETTER, 2015).
Vale ressaltar que a flexura duodeno-jejunal estabelece a transição do duodeno para o jejuno, parte essa que possui cerca de 2,5 m. Ademais, o jejuno é um dos principais responsáveis pela absorção de aminoácidos, glicose, ácidos graxos, sais minerais e, em menor quantidade, de água (NETTER, 2015).
1.2.4. Indicações e Complicações da Jejunostomia
A jejunostomia é indicada para a descompressão digestiva e para a alimentação. Na descompressão digestiva, a jejunostomia temporária é indicada para complementar cirurgias de grande porte realizadas no abdome, em que incluem ressecção gástrica, onde são frequentes o íleo adinâmico pós-operatório prolongado e fístulas digestivas. Portanto, esse procedimento cirúrgico é recomendado para complementar a gastrectomia total e demais cirurgias desse porte, principalmente em idosos, indivíduos com DPOC, pacientes psiquiátricos e agitados.
Assim como na gastrostomia, a jejunostomia também é indicada para a alimentação, desse modo, a jejunostomia temporária é recomendada quando há prejuízo no acesso ao trato digestivo, mantendo sua indicação até voltar a ser estabelecido o trânsito alimentar. Ao passo que a jejunostomia definitiva é sugerida para pacientes com alteração da deglutição, do apetite, com doenças neurológicas e indivíduos com neoplasia do estômago, sem possibilidade de ressecção (ANSELMO et al., 2013; SANTOS et al., 2011).
Quanto às complicações relacionadas à jejunostomia, ressalta-se que essa é uma cirurgia breve e fácil, entretanto, ela não deve ser desvalorizada e minimizada. Em consequência da incomodidade que esse procedimento acarreta e por ser uma opção alternativa de alimentação, os pacientes consideram a jejunostomia como uma doença e, em vista disso, qualquer complicação é mal compreendida (ANSELMO et al., 2013; SANTOS et al., 2011).
1.3. Ileostomia e Colostomia
A realização de uma estomia intestinal é considerada como um procedimento corriqueiro nas cirurgias envolvendo o trato digestivo. Os estomas intestinais são confeccionados em alças com flexibilidade e tamanho apropriado para conceder sua exteriorização por meio da parede abdominal.
Dessarte, as regiões adequadas para a realização de uma estomia intestinal é no íleo, no cólon transverso ou no cólon sigmoide. O estoma da região distal do intestino delgado, ou seja, o íleo, é nomeado como ileostomia, ao passo que o estoma do intestino grosso é intitulado como colostomia (ESPÍRITO SANTO, 2017).
Por fim, no que concerne às complicações da ileostomia e da colostomia, existem complicações precoces, como sangramentos, isquemia ou necrose da alça exteriorizada, retrações, edema, dermatite periestomal e infecção. Além disso, também podem ocorrer complicações tardias nas estomias intestinais, envolvendo prolapso, fístulas, hérnia paraestomal, estenose e obstrução (THUM et al., 2018).
ATENÇÃO
Para entender sobre o funcionamento do estoma relacionado ao volume e às características do efluente, é fundamental conhecer a produção de líquidos pelo Sistema Gastrointestinal, em que o intestino delgado é o principal órgão responsável pela absorção de água, eletrólitos e nutrientes (ESPÍRITO SANTO, 2017).
Figura 3 - Colostomia 
Fonte: Roberto Biasini / 123RF.
Figura 4 - Paciente com ileostomia 
Fonte: Vadym Zaitsev / 123RF.
1.3.1. Indicação de ileostomia
De modo geral, a ileostomia é indicada nos casos de obstruções intestinais, traumas, fístulas e proteção de anastomoses de alto risco. Entretanto, veja alguns casos específicos de indicação de ileostomia terminal e ileostomia em alça (BORGES et al., 2013):
Ileostomia terminal:
· Posteriormente à realização de colectomia total abdominal em caráter de urgência
· Após a realização de proctocolectomia total nos casos de retocolite ulcerativa
· Nos casos de polipose adenomatosa familiar
· Nos casos de câncer no reto inferior em estágio avançado
· Quando forem diagnosticados diversos pólipos retais e houver contraindicação da realização de anastomose íleo-anal com reservatório ileal
· Na realização de derivações urinárias
· Nos casos de cânceres sincrônicos do reto inferior ou do ceco Ileostomia em alça:
· Para proteger as anastomoses íleo-anais, coloanais ou colorretais
· Nos casos de doença de Crohn
· Em casos de sepse abdominal acarretada por perfuração ileocecal posteriormente à realização de ressecção ileal
· Nas doenças perianais quando a proctocolectomia não é recomendada
· Na terapêutica de perfurações intestinais com presença de peritonite generalizada
· No tratamento paliativo de obstrução do cólon esquerdo, na inexistência de alça fechada
1.3.2. Indicação de Colostomia
Assim como na ileostomia, a colostomia também é indicada nos casos de obstruções intestinais, perfurações do cólon, traumas, fístulas e proteção de anastomoses de alto risco. Contudo, a colostomia terminal e a colostomia em alça possuem indicações distintas, veja alguns casos a seguir (BORGES et al., 2013):
Colostomia terminal:
· Posteriormente à amputação abdominoperineal do reto, sendo considerada uma colostomia permanente
· Depois da realização da cirurgia de Hartamann, envolvendo a sigmoidectomia ou retossigmoidectomia com colostomia terminal, sendo um procedimento temporário ou permanente
Colostomia em alça:
· Para proteger as anastomoses coloanais ou colorretais
· No início do tratamento de obstrução do cólon esquerdo
· Na terapêutica da perfuração do reto extraperitoneal
· No tratamento paliativo de câncer obstrutivo do cólon relacionado à carcinoma peritoneal ou metástases
· Na terapêutica dos processos infecciosos perineais considerados graves.
Figura 1.5 - Remoção de uma parte do cólon e confecção da estomia
Fonte: Vzmaze / 123RF.
1.3.3. Aspecto das Fezes Eliminadas pelos Estomas Intestinais
Ressalta-se que a função principal do intestino grosso é absorver a água consumida e formar o bolo fecal. Dessa forma, ocorre a reabsorção de água por todo o cólon, fazendo com que as fezes se tornem mais sólidas, conforme ela segue para o reto. Assim, o tipo de efluente, ou seja, as fezes, está diretamente relacionado ao local de realização do estoma intestinal.
Na ileostomia, as fezes possuem consistência líquida nos primeiros dias posteriormente ao procedimento cirúrgico, entretanto, depois da readaptação intestinal, as fezes passam a possuir consistência pastosa (ESPÍRITO SANTO, 2017). Na colostomia ascendente, nos primeiros dias posteriormente à realização da cirurgia, as fezes possuem consistência semilíquida, porém, após a readaptação intestinal, as fezes ficam pastosas (ESPÍRITO SANTO, 2017).
Na colostomia transversa,as fezes possuem consistência semilíquida a pastosa e, na colostomia descendente, possuem consistência sólida, como as fezes eliminadas pelo ânus normalmente (ESPÍRITO SANTO, 2017).
1.3.4. Estomas Temporários e Permanentes
Os estomas intestinais podem ser divididos em estomas temporários (transitórios), como o nome já diz, há a possibilidade de reversão da estomia, ou pode ser um estoma definitivo (permanente), que, por ser realizado de maneira permanente, não é possível revertê-lo. Assim, pode-se sugerir a reconstrução do trânsito intestinal ou fechamento do estoma de acordo com a realização da intervenção cirúrgica realizada previamente (CAMPOS et al., 2016).
No que concerne ao modo de exteriorização do estoma intestinal na parede abdominal, é possível realizar de dois modos distintos (CAMPOS et al., 2016):
· Em alça: Ocorre a exteriorização da alça como um todo, porém, é aberta somente a parede anterior da alça, sendo formadas duas bocas ligadas por meio da parede posterior;
· Terminal: A alça que já foi seccionada é exteriorizada com somente uma boca.
1.4. Traqueostomia e Urostomia
Historicamente, a traqueostomia cervical aberta é uma das intervenções cirúrgicas mais antigas, sendo registrada desde 3500 a.C., por meio de papiros egípcios contendo ilustrações sobre esse procedimento. Ressalta-se que inicialmente a traqueostomia tenha sido desenvolvida com a finalidade de desobstruir as vias aéreas dos pacientes (OLIVEIRA, 2016; CAMPOS et al., 2018).
Atualmente, a traqueostomia é uma das intervenções cirúrgicas mais comuns em indivíduos que necessitam de ventilação mecânica por um longo período ou quando o paciente apresenta dificuldade de desmame. Portanto, esse procedimento é muito frequente nas salas de operação e nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) (OLIVEIRA, 2016; CAMPOS et al., 2018).
É importante destacar que a traqueostomia e a urostomia acarretam em enormes mudanças e transformações no funcionamento do organismo. No entanto, posteriormente ao período de adaptação, é possível que o paciente recupere seus hábitos e suas atividades cotidianas, recuperando parte da normalidade de sua vida (OLIVEIRA, 2016; CAMPOS et al., 2018).
Nas urostomias não é possível realizar o controle voluntário da micção, isto é, a urina será eliminada continuamente, por meio de gotejamento, considerando que o estoma não possui uma musculatura que possibilita impedir a saída da urina. Em vista disso, é necessário utilizar uma bolsa coletora de urina (OLIVEIRA, 2016; CAMPOS et al., 2018).
1.4.1. Anatomia da Traqueia
A traqueia é um canal vertical cilíndrico, cartilaginoso e membranoso, situado entre a laringe e os brônquios, que são responsáveis por transportar o ar inspirado até os pulmões. Desse modo, a traqueia possui papel fundamental no Sistema Respiratório, pois conduz o ar até os brônquios (PAULSEN; WASCHKE, 2018).
A traqueia é prolongada inferiormente à laringe. Esse órgão é formado por 16 a 20 cartilagens traqueais, conectadas por meio dos ligamentos anulares que são compostos de tecido conjuntivo. As cartilagens traqueais parecem anéis incompletos na parte posterior, onde há uma membrana de tecido conjuntivo relacionada ao tecido muscular, parede membranácea da traqueia, que conclui sua estrutura de tubo (PAULSEN; WASCHKE, 2018).
CURIOSIDADE
Você sabia que a comunicação da traqueia com o meio externo possibilita a diminuição de 10 a 50% do espaço morto anatômico? O que está diretamente relacionado à atenuação da resistência e da elevação da complacência pulmonar, beneficiando os indivíduos que possuem uma reserva pulmonar limitada (NETTER, 2015).
Figura 6 - Anatomia e a traqueostomia 
Fonte: Peter Lamb / 123RF.
1.4.2. Indicação e Complicações da Traqueostomia
A traqueostomia é indicado nos casos de prevenção de lesões laringotraqueais causadas pela intubação translaríngea por longos períodos, desobstrução das vias aéreas, como nos casos de tumor, infecção ou a presença de um corpo estranho, obtenção de via aérea estável, assim como para acessar a via aérea inferior, com a finalidade de realizar aspiração (OLIVEIRA, 2016).
A alteração do tubo endotraqueal pela cânula de traqueostomia aumenta as vantagens, pois possibilita maior conforto e segurança ao paciente estomizado. Ademais, com a traqueostomia, ocorre redução do esforço respiratório, melhoramento da aspiração endotraqueal, possibilita a fonação, proporciona a alimentação por via oral, há a redução da necessidade de sedação do paciente, diminui os riscos de pneumonia relacionada à ventilação mecânica, minimiza o tempo de ventilação mecânica, reduz o tempo de internação na UTI e diminui a mortalidade (CAMPOS et al., 2018).
Entretanto, assim como as demais intervenções cirúrgicas, a traqueostomia não está livre de complicações, desse modo, as principais complicações envolvem infecções do estoma, hemorragia, enfisema subcutâneo, pneumotórax e pneumomediastino.
Figura 7 - Paciente com traqueostomia
Fonte: Vasuta Thitayarak / 123RF.
Figura 8 - Cânula da traqueostomia
Fonte: Mykhailo Pervak / 123RF.
1.4.3. Evolução e Prognóstico da Traqueostomia
A traqueostomia pode ser utilizada por um tempo indeterminado, e a sua remoção está diretamente relacionada à causa-base que motivou sua realização. Não obstante à morbidade associada à traqueostomia, o indivíduo estomizado pode ter uma boa qualidade de vida, sobretudo se ele tiver apoio dos profissionais da saúde e de sua rede de apoio sociofamiliar.
A remoção ou a diminuição do número da cânula da traqueostomia deve ser realizada assim que o paciente recupere ou melhore sua função respiratória. Posteriormente à retirada da cânula, o estoma fecha sozinho ou, em alguns casos, é preciso realizar um novo procedimento cirúrgico para fechar a estomia.
Ressalta-se que o prognóstico dos pacientes traqueostomizados é bom, até mesmo para as crianças que necessitam realizar a traqueostomia, considerando que as causas de morte após a realização dessa intervenção cirúrgica estão amplamente associadas às doenças de base e não com a realização da traqueostomia em si (CAMPOS et al., 2016).
1.4.4. Tipos de Estoma Urinário
A urostomia consiste na confecção de uma via alternativa de escoamento ou retenção de urina, na qual a implantação pode ser somente do trato urinário ou associada com regiões da alça intestinal, tanto no íleo como no cólon (PAULA; PAULA; CESARETTI, 2014; CAMPOS et al., 2018).
Desse modo, os tipos de estomas urinários são (BORGES et al., 2013):
Exclusivo do trato urinário:
· Ureterostomia cutânea: Esse é um estoma temporário, onde o ureter é transpassado pela parede abdominal e posteriormente é fixado à pele, não sendo necessária a utilização de cateter.
· Nefrostomia: Esse é um estoma normalmente temporário, onde é realizada uma incisão no flanco e introduzido um cateter na pelve renal.
· Cistostomia: Esse estoma pode ser temporário ou permanente, ocorrendo a inserção de um cateter na bexiga.
· Vesicostomia: Esse estoma é permanente, sendo realizada a sutura da bexiga na parede abdominal, originando o estoma.
Estoma urinário envolvendo o segmento de alça intestinal:
· Ureterossigmoidostomia: Nesse procedimento cirúrgico, os ureteres são inseridos no sigmoide possibilitando o fluxo urinário por meio do cólon e a excreção por meio do reto.
· Conduto ileal ou cirurgia de Bricker: Essa é uma estomia permanente quando utilizada a alça do cólon sigmoide. Esse procedimento envolve o transplante dos ureteres para uma parte do íleo, que é exposta por meio da parede abdominal.
· Reservatório ileal continente: Essa é uma estomia permanente, na qual é realizada a implantação dos ureteres para uma parte distanciada do íleo com válvulas de única direção.
CONCLUSÃO
Estomia é uma denominação comum de uma condição orgânica consequente de um procedimento cirúrgico sugerido para recuperar a comunicação entre o órgão e o meio externo, acometido por uma doença. Existem estomias intestinais (colostomia e ileostomia), alimentares (gastrostomia e jejunostomia), urinárias (urostomia) e estomias realizadas na região do pescoço,denominadas de traqueostomia, faringostomia e esofagostomia. 
A faringostomia e a esofagostomia possuem a finalidade de redirecionar o trânsito de saliva ou dos alimentos ingeridos. Indicadas nos casos em que os pacientes não podem se alimentar por via oral, que precisam de nutrição enteral por um longo período ou pacientes que precisam de redirecionamento do trânsito da saliva e dos alimentos, em decorrência de alguma patologia, como, por exemplo, na atresia de esôfago. 
As possíveis complicações associadas a esses procedimentos cirúrgicos estão relacionadas a fatores como idade, esforço físico precocemente, elevação do peso, falta de dispositivos apropriados, técnicas cirúrgicas inapropriadas, carência de autocuidado e infecções. As complicações mais frequentes são necrose parcial ou total do estoma, infecção, abscessos, retrações, fístulas, sangramentos, dermatite, edema, estenose, foliculite, varizes periestomais, hérnia periestomal e prolapsos.
No que concerne às estomias alimentares, denominadas de gastrostomia e jejunostomia, elas podem ser realizadas por laparotomia, endoscopia ou laparoscopia. Essas estomias são indicadas com finalidade de descompressão gástrica, normalmente utilizadas para completar as cirurgias abdominais consideradas de grande porte e também indicadas para alimentação. Além disso, a gastrostomia e a jejunostomia são indicadas principalmente para pessoas que possuem Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), pacientes psiquiátricos, pessoas muito agitadas e idosos, visando à redução do desconforto e dos riscos relacionados à sonda nasogástrica.
Importa destacar que tanto a gastrostomia como a jejunostomia podem ser temporárias ou definitivas. Ainda, as complicações relacionadas a essas intervenções cirúrgicas não devem ser desvalorizadas ou minimizadas, pois pode ocorrer aumento do estímulo ao refluxo gastroesofágico, predisposição à aspiração e pneumonia.
As estomias intestinais, nomeadas de ileostomia e colostomia, são consideradas procedimentos corriqueiros nas cirurgias envolvendo o trato digestivo. Os estomas intestinais são confeccionados em alças, com flexibilidade e tamanho apropriado para conceder sua exteriorização por meio da parede abdominal. Dessarte, as regiões adequadas para a realização de uma estomia intestinal são íleo, cólon transverso ou cólon sigmoide. 
Em relação às complicações da ileostomia e da colostomia, podem ocorrer sangramentos, isquemias, necrose da alça exteriorizada, retrações, edema, dermatite periestomal, infecções, prolapso, fístulas, hérnia paraestomal, estenose e obstrução. Ademais, de modo geral, a ileostomia e a colostomia são indicadas nos casos de obstruções intestinais, perfuração do cólon, traumas, fístulas e proteção de anastomoses de alto risco.
Quanto aos aspectos das fezes eliminadas pelos estomas intestinais, o local de realização do estoma está diretamente relacionado à consistência das fezes. Por exemplo, na ileostomia, as fezes possuem consistência líquida nos primeiros dias após a realização do procedimento cirúrgico e posteriormente à adaptação intestinal, as fezes passam a possuir consistência pastosa. Do mesmo modo, na colostomia ascendente, nos primeiros dias, as fezes possuem consistência semilíquida, porém, após a readaptação intestinal, as fezes ficam pastosas.
A traqueostomia é uma das intervenções cirúrgicas mais comuns em indivíduos que necessitam de ventilação mecânica por um longo período ou quando o paciente apresenta dificuldade de desmame. Esse procedimento é benéfico, pois previne lesões laringotraqueais causadas pela intubação translaríngea, desobstrução das vias aéreas, como nos casos de tumor, infecção ou a presença de um corpo estranho, além disso, é uma via aérea estável. Entretanto, esse procedimento pode gerar complicações, como infecções do estoma, hemorragia, enfisema subcutâneo, pneumotórax e pneumomediastino.
Por fim, as urostomias podem ser realizadas somente no trato urinário ou associada a regiões de alça intestinal (no íleo ou no cólon), ainda, não é possível realizar o controle voluntário da micção, isto é, a urina será eliminada continuamente, por meio de gotejamento, considerando que o estoma não possui uma musculatura que possibilita impedir a saída da urina. Em vista disso, é necessário utilizar uma bolsa coletora de urina. 
UNIDADE 2
INTRODUÇÃO
A estomaterapia está inserida na prática da enfermagem como uma especialidade, com ações específicas de cuidado a quem o enfermeiro estomaterapeuta irá prestar assistência, com o objetivo final de reabilitação. Trata-se de uma especialidade importante, no sentido em que o enfermeiro deve estar preparado para detectar e aliviar até onde seja possível as dificuldades não apenas físicas, mas também emocionais da pessoa que convive com o estoma. Uma atuação abrangente, que necessita de ações com bases e fundamentos sólidos, no intuito de poder contribuir de forma assertiva na qualidade de vida dos pacientes.
Ao final desta aula, você será capaz de:
· reconhecer a assistência de enfermagem ao paciente ostomizado;
· analisar o impacto psicoemocional do estoma;
· entender sobre as demarcações cirúrgicas dos estomas e os diferentes dispositivos coletores e adjuvantes.
2. ESTOMIAS: CUIDADOS, IMPACTO E DISPOSITIVOS COLETORES
2.1. Assistência de Enfermagem ao Paciente Ostomizado
A assistência de enfermagem se faz de grande importância para o paciente ostomizado em todas as etapas do processo pelo qual este irá passar junto com seus familiares. Nos próximos tópicos, será possível refletir sobre estas etapas e a atuação do enfermeiro estomaterapeuta.
2.1.1. Cuidados Pré-operatórios
A avaliação pré-operatória é essencial para que se alcance os objetivos reabilitatórios, que devem ser voltados, o mais cedo possível, para o autocuidado. Ela deve incluir abordagens físicas, psicológicas e sociais, levando-se em consideração, nesta última, os aspectos culturais e educacionais de cada paciente e de seus familiares, pois estes devem ser inseridos em todas as intervenções. O pré-operatório se caracteriza como um momento de ansiedades e medos, quando o paciente e seus familiares necessitam de informações para, desta maneira, ativar os mecanismos de enfrentamento.
O enfermeiro deve realizar coleta de dados a partir de entrevista e exame físico, com vistas a facilitar o levantamento e a compreensão dos problemas do paciente e que darão subsídios ao diagnóstico e planejamento das ações de enfermagem. O formato de entrevista se caracteriza como um momento de possibilidade de início do processo educativo, além de favorecer o relacionamento terapêutico. 
A entrevista e o exame físico têm por objetivo o levantamento de dados e informações para que o enfermeiro possa conhecer melhor o paciente, suas características e auxiliar no planejamento da assistência de enfermagem, a partir do levantamento dos seguintes dados:
· conhecimento do indivíduo sobre seu diagnóstico, do tratamento cirúrgico e dos complementares;
· antecedentes familiares relacionados ao diagnóstico e a doenças associadas, com vistas a levantamento de perfil epidemiológico;
· antecedentes alérgicos em geral, porém com maior enfoque na pele, para identificação da necessidade de realizar o teste de hipersensibilidade a adesivos e barreiras protetoras dos dispositivos coletores;
· seus hábitos de eliminação e alterações decorrentes da doença;
· utilização de medicamentos;
· atividades relacionadas à higiene pessoal, alimentação, vestuário e outras relacionadas com autocuidado;
· atividades sociais, de lazer, de trabalho e socioeconômicas;
· seu estado emocional, identificando, assim, o impacto que causou a doença e as suas expectativas quanto ao impacto que o estoma a ser realizado terá sobre sua vida cotidiana e de autocuidado;
· identificação de distúrbios psiquiátricos prévios, nível de ansiedade e estratégias de enfrentamento, apoio familiar e apoio social;
· questões envolvendo sexualidade;
· possíveis influências religiosas e étnicas nos conceitos de saúde a partir do padrão cultural;
· conhecimentosobre os serviços de saúde e sua utilização;
· grau de escolaridade e nível de compreensão;
· estado nutricional;
· habilidades psicomotoras (destreza manual), deficiências sensoriais (em especial visão e audição), locomoção e utilização de próteses;
· condições da pele e musculatura (oleosidade, pilosidade), cicatrizes, dobras de gordura e a existência de doenças dermatológicas da parede abdominal, baseado na demarcação do local do futuro estoma;
· aspectos da região perineal (existência de lesões, fístulas, fissuras, entre outros).
A assistência pré-operatória tem como principal objetivo a compreensão das demandas físicas e emocionais do paciente, para que seja possível um atendimento de qualidade e que responda às expectativas de quem é atendido. Neste formato descrito, ainda se torna possível preparar o paciente física e emocionalmente para a cirurgia, avaliar habilidades físicas e emocionais para que seja possível a execução do autocuidado do estoma e pele periestoma e, ainda, ajudar o paciente e sua família no enfrentamento das alterações físicas, sociais e emocionais, decorrentes da cirurgia, com vistas principalmente a reintegração social.
1. Quais abordagens devemos levar em consideração na avaliação pré-operatória do paciente? 
Por quê?
2. Quais aspectos devemos considerar durante a avaliação? Por quê?
3. Qual abordagem é sugerida como sendo a melhor?
4. Quais os principais objetivos? Como eles serão alcançados?
2.1.2. Cuidados Gerais às Estomias 
A assistência de enfermagem no pós-operatório tem papel importante nos cuidados às estomias e com consequente impacto em todas as fases do processo de reabilitação. 
Pós-operatório imediato
· Observar e avaliar as condições do estoma (sua localização, ocorrência de sangramento, coloração, protrusão), no intuito de evitar complicações e uma possível reintervenção de urgência;
· observar as alterações hidroeletrolíticas (principalmente nas ileostomias), por meio do efluente do estoma qualitativa e quantitativamente;
· evitar que haja vazamento ou infiltração no sistema coletor, avaliando sua aderência e, se houver necessidade, providenciar sua troca.
Pós-operatório mediato
· Realizar a troca do sistema coletor, incentivando que o paciente observe e participe do processo, se possível;
· ensinar e incentivar as ações específicas de autocuidado pelo paciente ou por seus familiares;
· orientar e incentivar quanto à retomada das atividades de vida diária e autocuidado em domicílio;
· orientar quanto à reintrodução alimentar gradativa e seus efeitos, em conjunto com a nutricionista, incentivando uma alimentação saudável.
Pós-operatório tardio
· Repassar e reforçar as ações de autocuidado apreendidas no período hospitalar;
· encaminhar o paciente a outros profissionais da equipe interdisciplinar, quando for necessário;
· encaminhar o paciente para o local de distribuição de dispositivos, caso o serviço não possua este recurso, com a devida prescrição do tipo de bolsa coletora e os acessórios necessários;
· realizar visitas domiciliares quando necessário;
· identificar, avaliar, acompanhar e orientar o paciente sobre as complicações tardias ligadas ao estoma (retração, estenose, prolapso e hérnia paraestomal);
· monitorar a doença de base quanto a sua evolução.
Os cuidados deverão ser ensinados ao paciente pelo enfermeiro para que ele e sua família sejam capazes de desenvolver em domicílio, sendo:
· a higiene a ser realizada com água morna e sabonete de uso do paciente, preferencialmente no chuveiro e com auxílio de algodão;
· o estar atento para remover resíduos de fezes da pele e da borda do estoma;
· enxaguar abundantemente o local, não deixar resíduos de sabonete, pois pode ocasionar dermatites;
· secar após todo o processo para que a umidade não interfira na aderência do sistema coletor;
· remover os pelos da pele periestoma, utilizando uma tesoura de ponta e cortando rente a pele, pois a utilização de lâminas pode lesionar a pele. A remoção se faz importante, pois os pelos interferem na aderência do sistema coletor e é um fator que aumenta o potencial para foliculite ou inflamação do folículo piloso, que pode ser causado tanto na retirada da bolsa, como na retirada dos pelos.
2.1.3. Cuidados com a Pele Periestoma 
As orientações com relação a pele periestoma dever ser passadas ao paciente e seus familiares, para que observem as características, que devem ser:
· a cor deve ser vermelho vivo ou rosa escuro;
· a forma pode ser tanto regular, quanto irregular, porém considera-se regular o que apresenta mesma forma que a base da parede abdominal;
· o tamanho, que é medido em milímetros, é uma medida obtida por meio de um guia de mensuração. Na fase pós-operatório, pode haver aumento do tamanho, devido ao edema traumático;
· a protrusão, que é a altura do estoma ou o comprimento da alça intestinal exteriorizada;
· a umidade, que deve manter a aparência úmida e com aspecto brilhante pela presença de muco intestinal;
· a integridade da mucosa, mantendo-se livre de ulcerações, tumorações ou granulomas em sua superfície.
2.1.4. A Enfermagem no Processo de Adaptação do Paciente Estomizado 
No pós-operatório, a assistência de enfermagem se faz necessária no que envolve o atendimento das demandas biológicas e psicossociais dos pacientes ostomizados e pode-se afirmar que o processo de reabilitação está diretamente relacionado com o atendimento dessas demandas de forma precoce, individual e sistematizada. 
O paciente passa por períodos de luto, desânimo e falta de perspectivas futuras. Os profissionais da equipe interdisciplinar, em especial o enfermeiro, devem estar preparados para lidar com estes momentos em conjunto com o paciente e seus familiares. Neste momento delicado, pode haver falta de envolvimento no autocuidado, pois os sentimentos são acentuados pela dependência e negação, devido a perda de um segmento corporal e das implicações na imagem corporal.
A reformulação do autocuidado se faz de grande importância para o ostomizado, pois minimiza seu nível de ansiedade e lhe proporciona maior segurança com relação à independência em sua nova condição. É importante que o enfermeiro esteja envolvido nos momentos de incentivo e auxílio para que o paciente retome as atividades de vida diária e sociais que realizava antes da doença e/ ou da cirurgia, de forma gradual, pois depende também da relação de segurança do paciente com o uso do novo dispositivo.
Retomar as atividades de lazer, trabalho e recreação, por exemplo, com vistas a sua reintegração social e estimular a participação em organizações para ostomizados, como a Associação de Ostomizados da sua região ou, ainda, em grupos de autoajuda também são atitudes positivas imprescindíveis. Este contato com outras pessoas ostomizadas pode contribuir para que o isolamento social não esteja presente. É de competência do enfermeiro o desenvolvimento de ações coletivas, com atividades educativas, abordando temas interessantes para o paciente e seus familiares, em conjunto com a equipe interdisciplinar.
SAIBA MAIS
Ter acesso à informação e contato com outras pessoas ostomizadas pode contribuir para uma melhor recuperação, reabilitação e reinserção social. Existem muitas formas dos pacientes e seus familiares terem acesso a informações, das mais diversas, como é o caso do site sugerido aqui, que traz informações gerais e de interesse de pessoas ostomizadas.
Para ter mais informações e conhecer as Associações de Ostomizados existentes no Brasil, acesse o link a seguir. http://www.ostomizados.com/associacoes/associacoes.html
2.2. Impacto Psicoemocional do Estoma
Ser um paciente ostomizado é conviver com a sensação de ser diferente dos demais, em uma sociedade em que o ser diferente é majoritariamente associado a uma imagem negativa. São pacientes dos mais variados perfis, círculos sociais, culturais e religiosos, condicionados ao longo de sua trajetória de vida a adaptar-se de diversas formas para cumprir com um ideal de indivíduo.
2.2.1. Vivendo com Estomia 
Diferentemente de outros pacientes, o ostomizado não tem omomento final do seu caminho na alta hospitalar, ele se estende e continua com o seu retorno à sociedade. Nesta continuidade, uma nova etapa, após profundas mudanças biológicas, psicossociais e econômicas é que se inicia a tarefa de enfrentar, conviver e sobreviver a sua nova condição.
Desde o primeiro contato com a possibilidade da estomia, o paciente passa por reações, independentemente do seu perfil, que o obriga a iniciar uma mudança, pois as alterações corporais que advém da estomia são permanentes e exigem ajustes na vida pessoal e cotidiana.
O paciente precisa lidar com o medo da mudança do estilo de vida, com alteração corpórea que afetará a alteração da imagem do corpo que o ostomizado tem de si mesmo e, ainda, da imagem de corpo que os outros agora terão sobre ele; é tomado por sensações de vergonha, mutilação, inferioridade, entre outras; o temor da rejeição social; com frequência o paciente ostomizado se obriga a controlar e reprimir o ato evacuatório; ao sair de casa, priva-se de alimentar-se e muda seu estilo de vestir para que seja possível esconder o estoma, com medo de publicizar tal condição e sofrer rejeição, o que leva ao isolamento social. Além disso, precisa lidar com a incapacidade que o afasta dos seus ambientes de trabalho e lazer; muitas vezes, passa de provedor para dependente de sua família.
2.2.2. Impacto pela Alteração Fisiológica
A estomia se trata de um procedimento cirúrgico que altera a anatomia e a fisiologia do corpo, pois consiste em exteriorizar um segmento corpóreo por meio de uma abertura externa. Desta forma, faz-se necessário um período de adaptação para o organismo e o paciente, pois haverá alteração no sistema fisiológico no que diz respeito às necessidades básicas, podendo ocorrer alterações, como: diminuição do apetite, dispneia, diarreia, constipação, vômito, entre outros.
2.2.3. Impacto Causado na Imagem Corporal e Autoestima do Paciente Estomizado
A literatura especializada em ostomias tem chamado atenção para as alterações de imagem corporal como sendo o principal fator impactante na qualidade de vida dos pacientes ostomizados, nas diversas fases do processo de reabilitação. Este processo está intimamente relacionado com a questão da imagem corporal e a representação do corpo socialmente.
Para o ostomizado, há a transformação do corpo pela mutilação, agora há existência do estoma e do dispositivo coletor, além das relações alteradas com o estado de saúde e o autocuidado. Junto com todas essas mudanças, temos que levar em consideração que nossa vida é permeada pelas representações sociais do corpo, impostas social e culturalmente, das mais diversas maneiras, que transpassam o significado de beleza, deficiência, corpo saudável e o estigma.
O corpo sofre ao longo de sua existência com condições sociais, psicológicas, doenças, traumatismos e dores; todas essas experiências ressignificam a imagem corporal. Está relacionado intimamente com o autoconceito, que trata-se da imagem do eu, como o indivíduo elabora-se a partir de si e das suas relações com os outros. A autoestima está relacionada com a autoaceitação, opinião sobre si mesmo, valor pessoal e capacidade pessoal e são conceitos construídos socialmente, sendo que, indivíduos com uma elevada autoestima se percebem com mais significado, mais competentes e confiantes.
Por meio da imagem corporal é que os indivíduos mantêm um certo equilíbrio interno na sua interação com o mundo, pois é ela que lhe assegura o sentimento de identidade, influenciando nas suas habilidades e desempenho.
2.2.4. Impacto Emocional e Social do Estoma
O ostomizado pode ser afastado socialmente por ser diferente, pois possui características distintas do que está previsto pela sociedade em que está inserido, o que diminui a atenção dos demais sujeitos sociais aos demais atributos existentes em uma pessoa.
O desconhecimento sobre as estomias causa, nas outras pessoas, com frequência, reações negativas de estranhamento, espanto, dó e repulsa, influenciando negativamente na vida do ostomizado. Este processo tem início junto ao círculo familiar que depende, neste nível, do processo de reabilitação, se efetivo ou não, e tem grande influência na autoconfiança e no desempenho social do ostomizado, pois está diretamente relacionado com o apoio, cooperação e participação da família durante todo o processo.
A pessoa estigmatizada pode se sentir insegura sobre a recepção em determinados espaços, em como será identificado nestes locais, pode ainda se sentir invadido em sua privacidade e tem como resposta reações como medo, vergonha, depressão e até agressividade. Estas mesmas inquietações e reações podem fazer-se presentes na relação para o sujeito dito como normal, em imaginar como o estigmatizado poderá interpretar suas ações.
No sentido de superar este cenário, ações dos movimentos políticos da população ostomizada se fazem presentes e importantes, assim como de profissionais engajados na causa. Os programas de reabilitação e reinserção social desenvolvem os enfrentamentos inerentes às questões relacionadas ao ostomizados socialmente.
CURIOSIDADES
Apesar de todas as dificuldades e impactos após a cirurgia, quando o paciente se “re-conhece” enquanto ostomizado, existem exemplos de superação muito positivas, como o britânico que se tornou campeão de fisiculturismo e usa bolsa de colostomia. Para conhecer essa história, acesse o link a seguir.
https://esportes.r7.com/mais-esportes/britanico-vira-fisiculturista-e-modelo-mesmo-com-bolsa-decolostomia-21092014
2.3. Demarcação Cirúrgica dos Estomas 
Para seleção do local do estoma, fatores importantes devem ser considerados, pois um estoma bem localizado trará benefícios para a vida do paciente ostomizado, por exemplo, facilidade na vida diária quanto ao autocuidado, o que tem consequências diretas na sua qualidade de vida.
2.3.1. Conceitos e Princípios da Demarcação do Estoma 
Um estoma bem localizado na parede abdominal traz facilidade à vida do paciente no que se refere ao autocuidado, na colocação e remoção da bolsa, higiene do estoma e pele periestoma, assim como na manutenção do sistema coletor. Isto tudo contribui para prevenção de complicações e possibilita a reintegração social em um período mais curto de tempo pós-cirurgia.
A demarcação do estoma deve ser realizado no período pré-operatório, em que, futuramente, será exteriorizado o estoma, sendo um procedimento de responsabilidade do enfermeiro em conjunto com o cirurgião, não excluindo o paciente deste processo, pois trata-se de um fator importante. 
2.3.2. Seleção do Local do Estoma 
Para a seleção do local do estoma, deve-se considerar alguns fatores importantes:
· tipo de estoma a ser realizado;
· localização do músculo reto do abdome a partir da palpação, que deve ser realizada com paciente em decúbito dorsal, solicitando que ele eleve a cabeça para que aconteça a proeminência do músculo. Delimita-se a sua borda lateral, com o local demarcado dentro da sua bainha, o que diminui o risco para incidência de complicações, como o prolapso, por exemplo;
· escolha de local com área suficiente que permita aderência do dispositivo;
· manutenção de distância adequada entre o local selecionado e os acidentes anatômicos O ideal para a localização do estoma se indica como sendo abaixo da linha da cintura, assim não interferindo no estilo do vestuário do paciente;
· visualização do estoma, pois deve estar localizado sobre a saliência gordurosa infra-abdominal, o que facilita a visualização e, consequentemente, a independência para o autocuidado, com atenção especial às mulheres que possuem mamas grandes e pêndulas e, também, aos obesos;
· presença de aparelho ortopédico ou próteses; quando houver casos desta natureza, exige-se a participação de um ortopedista para uma avaliação mais precisa.
2.3.3. Região e Tipo de Cirurgia Proposta 
A região e o tipo de cirurgia vão variar de acordo com a finalidade da abertura do estoma. Pode ser para melhorar o fluxo respiratório (traqueostomia), para alimentação (gastrostomia/ jejunostomia), para eliminaçãodos efluentes fecais (ileostomia/colostomia) e, ainda, os urinários (urostomia). Eles podem ser temporários ou definitivos, nesta ordem, são confeccionados com o objetivo de proteção e prevenção de complicações, tais como deiscência e infecção da região das anastomoses ou quando se faz necessária a ressecção do cólon e do reto.
São determinantes para o tipo de cirurgia e região: o local onde se localiza a doença de base, a altura dessa localização, a funcionalidade do paciente, caracterização do perfil do paciente (idade, sexo, patologias, entre outros), os recursos médico-hospitalares existentes, a experiência da equipe e a relação equipe-paciente.
2.3.4. Técnicas e Procedimentos para Demarcação do Estoma 
O procedimento de demarcação é realizado, geralmente, utilizando-se caneta de tinta à prova d´água (método não invasivo, econômico e indolor) (Figura 9) e deve seguir os seguintes passos:
· orientar o paciente sobre o procedimento, sua finalidade e solicitar sua colaboração;
· manter o paciente em decúbito dorsal, confortavelmente;
· dividir a superfície abdominal em quadrantes, após sua avaliação, delimitando a linha da cintura e o músculo reto abdominal;
· no local onde será exteriorizado o estoma, delimitar a distância mínima de 4 a 5 cm do local selecionado e os acidentes anatômicos, verificando a existência de área adesiva suficiente;
· demarcar o local com um círculo com diâmetro de, aproximadamente, 2,5 cm, provisoriamente, considerando se é possível o paciente visualizar sua localização enquanto permanece na posição deitada; depois, se é possível visualizar nas posições sentada e em pé, fazendo movimentos de flexão. Após a confirmação do local mais adequado, realiza-se a demarcação com a caneta especial.
Figura 9 - Exemplo de demarcação de estoma
Fonte: Adaptada de Campos et al. (2016).
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“A Declaração dos Direitos dos Ostomizados foi elaborada em 1993 pela Associação Internacional de Ostomizados e expõe os direitos dos ostomizados de maneira geral. Entre eles está o de possuir um estoma bem construído e bem localizado, que proporcione conforto ao paciente” (DA COSTA SILVA, et. al. 2016, p. 13).
2.4. Dispositivos Coletores e Adjuvantes 
Os dispositivos coletores são usados para armazenamento e drenagem do efluente esperado (fezes ou urina), constituído por uma base adesiva com resina de barreira protetora e a bolsa coletora. Os adjuvantes são importantes, pois manter a integridade da pele periestoma é fundamental para a adesão e manutenção do dispositivo coletor. Ter conhecimento e treinamento para utilização de ambos os dispositivos traz consequências positivas na reabilitação do estomizado.
2.4.1. Bolsa de Colostomia 
Existem, no sistema, de uma ou duas peças (com placa e bolsa coletora), abertas ou drenáveis e fechadas (Figura 10). As bolsas de sistema fechado têm carvão ativado para que a eliminação dos gases ocorra desodorizados.
Figura 10 - Bolsa de colostomia desodorizada
Fonte: Campos et al. (2016, p. 385).
A indicação do modelo de bolsa está relacionada com o volume e a consistência do efluente a ser eliminado pelo estoma. A bolsa de uma peça, drenável, é recomendada para pessoas com ileostomia ou colostomia direita. A bolsa fechada, de uma peça, é recomendada para pessoas que possuem o estoma no hemicólon esquerdo. O sistema de duas peças, drenável ou fechado, é indicado para a mesma finalidade do já citado, porém este sistema apresenta vantagens, pois é possível trocar a bolsa sem necessidade de retirar a barreira da pele periestoma, possui facilidade na visualização e centralização do estoma no momento da troca do sistema e reduz, desta forma, o número de trocas, prevenindo lesões na pele periestoma e outras possíveis complicações (Figura 11).
Figura 11 - Bolsa de colostomia sistema de duas peças
Fonte: Campos et al. (2016, p. 386).
2.4.2. Bolsa de Urostomia 
Existem no sistema aberto ou drenável, de uma ou duas peças. Estas possuem válvula antirrefluxo, impedindo que a urina eliminada retorne para o estoma ou entre em contato com a pele periestoma, prevenindo complicações. As bolsas de urostomia possuem sistema de torneira de descarga ou válvula de saída para o seu esvaziamento e são adaptáveis aos coletores (Figura 12).
Figura 12 - Bolsa de urostomia
Fonte: Campos et al. (2016, p. 386).
2.4.3. Sondas 
As sondas são definidas como um tubo que se introduz em um canal do organismo. Existem, para alimentação, a sondagem nasogástrica, a gastrostomia e a jejunostomia.
A nasogástrica é a sonda colocada do nariz até o estômago, um procedimento simples e indolor, que pode causar um pouco de náusea e desconforto na garganta ou nariz. A gastrostomia é um procedimento cirúrgico, em que a sonda é introduzida do abdome diretamente no estômago do paciente por meio de um estoma. A jejunostomia é um procedimento cirúrgico em que é criado um estoma entre a pele e o jejuno. Todas são utilizadas para alimentação.
2.4.4. Barreiras protetoras de pele 
Os dispositivos utilizados para proteção da pele periestoma são chamados de protetores cutâneos ou barreiras protetoras de pele. Eles são responsáveis por proteger a pele do contato com o efluente eliminado pelo estoma e pelo tratamento da pele lesada. São divididos em três grupos: natural, sintético e semissintético.
Protetor cutâneo natural
Trata-se de um polissacarídeo complexo, obtido de uma árvore hindu, conhecido como resina natural ou goma de Karaya, podendo ser conhecida como goma de sterculia. Possui capacidade de evitar lesões da pele periestoma pelo bloqueio do efluente, possui ação cicatrizante e mantém as condições fisiológicas da pele no que diz respeito ao pH. Em contrapartida, tem como característica uma alta absorção de umidade do ar, o que compromete a ação adesiva com a umidade da pele e do banho, dos efluentes líquidos da ostomia e também quando há temperatura ambiental elevada, tornando-a imprópria para ser utilizada em lugares de clima tropical.
Protetor cutâneo sintético
Trata-se de uma resina sintética com grande resistência e proteção eficiente à pele periestoma com relação à ação do efluente. Possui capacidade de manter as condições fisiológicas da pele no que diz respeito à temperatura, umidade e pH, com baixo potencial alergênico, além de possuir ação cicatrizante quando há lesões na pele periestoma. Apresenta maior durabilidade, mantendo-se íntegra com relação à temperatura elevada e o efluente líquido, e adesividade, permanecendo mais tempo afixada à pele periestoma. Pode ser encontrada associada ao sistema de bolsa de uma ou duas peças ou, ainda, na forma de anel, placa, pasta e pó.
Forma de placa: apresenta boa camada externa impermeável, não sendo afetada com o banho, o que lhe confere maior durabilidade e permanência de tempo aderida à pele periestoma. De fácil manuseio para aplicação e remoção (Figura 13).
Figura 13 - Protetor cutâneo em placa
Fonte: Campos et al. (2016, p. 386).
Forma de pasta: é utilizada com o objetivo de preencher irregularidades da área periestoma (pregas, dobras, entre outras), auxiliando na instalação do dispositivo e diminuindo o risco de lesões, além de prevenir possíveis infiltrações de efluente sob a barreira do sistema coletor. Com todas estas características, contribui para uma maior durabilidade da barreira sintética (Figura 14).
Figura 14 - Protetor cutâneo em pasta
Fonte: Campos et al. (2016, p. 386).
Forma de pó: tem como objetivo a absorção de umidade da pele periestoma escoriada e úmida, contribuindo para uma melhor adesão adesiva e, consequentemente, uma maior durabilidade do sistema coletor. Proporciona uma camada protetora, auxiliando na regeneração da irritação ou lesão da pele periestoma (Figura 15).
Figura 15 - Protetor cutâneo em pó
Fonte: Campos et al. (2016, p. 386).
Protetor cutâneo semissintético
É resultado de uma associação das resinas sintética e natural, o que lhe proporciona característica combinada dos efeitos de resistência e cicatrização, aumentando, por consequência, a resistência da resina mista ao calor. Pode ser encontrada na forma de