hepatite

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Hepatites 
 
A hepatite é uma inflamação no fígado que pode ser
causada por diversos fatores, incluindo vírus,
bactérias, álcool, drogas, toxinas e doenças
autoimunes. As hepatites virais são as mais comuns e
são classificadas em hepatite A, B, C, D e E.
Entretanto, outros vírus podem cursar com hepatite
como uma de suas manifestações sistêmicas, a
exemplo: citomegalovírus; herpes vírus; Epstein-Barr
;varicela; febre amarela; dengue, dentre outros.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
O tempo entre a penetração do vírus no organismo e
o início dos sintomas, em geral, não é perfeitamente
conhecido, a não ser em surtos epidêmicos e
infecções experimentais: 
● Hepatite A (HAV): 2 a 6 semanas (média de três
semanas). 
● Hepatite B (HBV): 2 a 6 meses (média de 70 dias).
● Hepatite C (HCV): 2 semanas a 5 meses (média de
50 dias). 
● Hepatite delta (HDV): ainda não esclarecida
totalmente, porém semelhante à HBV.
 ● Hepatite E (HEV): 2 a 8 semanas (média de 40
dias)
 Conceito: A hepatite viral é uma infecção
que gera necroinflamação do fígado, com
manifestações clínicas e laboratoriais
relacionadas à lesão hepática inflamatória. 
O Brasil registra presença dos cinco vírus
hepatotrópicos, porém, são mais importantes as
infecções causadas pelos vírus A, B e C
Conceitos importantes 
Hepatite aguda: é caracterizada por uma
atividade inflamatória com duração inferior a 6
meses e com aumento das enzimas hepáticas
transaminases (TGO/TGP).
 Hepatite crônica: é caracterizada por uma
inflamação persistente, com duração superior a 6
meses e que tem, além da elevação das
transaminases, alterações graves da histologia
hepática (fibrose). 
Hepatite fulminante: falência hepática no curso
da hepatite aguda, o processo inflamatório forma
septos que caracterizam a necrose submaciça ou
“em ponte”, podendo chegar à necrose maciça do
órgão. Quando isso acontece, o paciente tende a
evidenciar duas consequências muito dramáticas
que são: coagulopatia (aumenta as chances de
sangramento) e a encefalopatia (acúmulo de
excretas nitrogenadas no sistema nervoso central).
Isso costuma ocorrer em até 8 semanas do início
da doença.
HEPATITE A
etiologia
O Brasil registra presença dos cinco vírus
hepatotrópicos, porém, são mais importantes as
infecções causadas pelos vírus A, B e C
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Uma vez que o tempo é fator determinante das
diarreias agudas e crônicas, toda diarreia crônica
começa como um quadro de diarreia aguda,
insidiosa ou exuberante, e, dependendo da regressão
espontânea ou da resposta a medidas terapêuticas
utilizadas, poderá se prolongar até caracterizar uma
diarreia crônica.
A diarreia é considerada crônica quando tem
duração superior a 1 mês. Essa distinção auxilia na
conduta médica desde a avaliação de etiologias mais
frequentes até as necessidades de terapêuticas
empíricas iniciais. 
Outra forma também muito utilizada na prática
clínica de classificar diarreia é em relação ao local
do trato gastrintestinal e sua origem. Denomina-se
diarreia alta a originada no intestino delgado e baixa
a relacionada com o intestino grosso.
A importância dessa classificação está na
diferenciação de causas mais frequentes em cada
local, dirigindo melhor conduta médica
investigativa e terapêutica iniciais. A maioria das
etiologias que causam problemas ao trato
gastrintestinal alto desencadeia diarreia de padrão
secretor. Por outro lado, as diarréias baixas
costumam apresentar padrão inflamatório
ETIOLOGIA
início abrupto, etiologia presumivelmente infecciosa,
potencialmente autolimitado, com duração inferior a
14 dias, aumento no volume e/ou na frequência de
evacuações com consequente aumento das perdas de
água e eletrólitos. Apesar da definição de diarreia
aguda considerar o limite máximo de duração de 14
dias, a maioria dos casos resolve- -se em até 7 dias
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA).
 DIARREIA AGUDA 
 A doença diarreica aguda pode ser entendida como
um episódio diarreico com as seguintes
características:
O organismo saudável possui mecanismos de defesa
que permitem resistir aos agentes lesivos e que
incluem:
(1) o suco gástrico, que é letal a muitos organismos
pelo baixo pH;
 (2) a motilidade intestinal, que dificulta a aderência
dos microrganismos à parede do intestino; 
(3) os sistemas linfático e imune, que promovem a
defesa celular e humoral contra os agentes nocivos.
A falha desses mecanismos e/ou a alta agressividade
do estímulo agressor do intestino causam a diarreia .
Na diarreia aguda ocorre desequilíbrio entre a
absorção e a secreção de líquidos e eletrólitos
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA). 
A diarreia aguda é um problema de saúde comum,
frequentemente associado à infecção por
microrganismos. No entanto, outras causas também
podem desencadear episódios agudos, como a
ingestão excessiva de solutos hiperosmolares devido a
abusos alimentares ou medicamentos (diarreia
osmótica), e estímulos de peristalse exacerbados por
estresse emocional em síndromes funcionais (diarreia
motora).
Os principais agentes infecciosos responsáveis pela
maioria dos casos de diarreia aguda incluem:
Vírus: rotavírus, coronavírus, adenovírus,
calicivírus (especialmente norovírus) e astrovírus.
Bactérias: E. coli (diversos tipos), Aeromonas,
Pleisiomonas, Salmonella, Shigella, Campylobacter
jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia.
Parasitos: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,
Cryptosporidium, Isospora.
Fungos: Candida albicans.
A maioria das diarreias agudas é autolimitada e
tende a regredir espontaneamente, necessitando
apenas de tratamento sintomático. A definição da
causa deve ser baseada em dados epidemiológicos e
clínicos para guiar o tratamento.
Na história do paciente, é importante investigar
onde e como a diarreia foi adquirida, incluindo
ingestão de água ou alimentos contaminados,
viagens recentes, uso de antibióticos, e contato
com pessoas ou animais infectados. O período de
incubação das infecções intestinais pode variar de
horas a duas semanas.
A apresentação clínica da diarreia aguda é similar,
independentemente do agente causador, mas pode
variar conforme a fisiopatogênese. Diarreias
persistentes ou crônicas (mais de 15 ou 30 dias)
requerem uma abordagem diagnóstica mais ampla.
Diarreias tóxicas: Surgem entre 4 e 24 horas após a
ingestão de alimentos contaminados por toxinas de
bactérias como Staphylococcus aureus, Clostridium
perfringens e Bacillus cereus. Geralmente, esses
sintomas desaparecem entre 1 e 2 dias após o
início, 
quando a toxina é eliminada.
Diarreias infecciosas: Ocorrem 48 horas ou mais
após a contaminação. São frequentemente
causadas por infecções virais, mas também podem
ser provocadas por bactérias ou protozoários. As
diarreias virais duram geralmente de 3 a 4 dias,
enquanto as bacterianas podem durar até 7 dias. Se
a diarreia persistir por mais de uma semana, pode
ser um sinal de infecção por protozoários.
Diarreias funcionais: Diferente das diarreias
orgânicas, as funcionais duram mais de três meses
(segundo os critérios de Roma III), não apresentam
sintomas ou sinais de alarme como perda de peso
significativa, são intermitentes e não costumam
ocorrer durante a noite.
A diarreia aguda é uma condição prevalente
mundialmente, com 3 a 5 bilhões de casos e 5 a 10
milhões de mortes anuais. No Brasil, em 2007, 5 em
cada 1.000 mortes foram causadas por diarreia
aguda infecciosa, com 30% dessas mortes ocorrendo
em menores de 14 anos e 50% em maiores de 60
anos. A subnotificação dificulta a definição da
prevalência real.
Em 1980, a diarreia era a segunda principal causa
de mortalidade infantil no Brasil, representando
24,3% dos óbitos. Em 2005, caiu para a quarta
posição, responsável por 4,1% dos óbitos. Esse
avanço se deve às melhorias nas condições de vida e
à disseminação de práticas de tratamento, como a
terapia de reidratação e cuidados alimentares.
Entre 1990 e 2011, a proporção de óbitos por
diarreia aguda em menores de 5 anos no Brasil caiu
de 10,8% para 1,6%. No entanto, as regiões Norte e
Nordeste ainda apresentam os maiores índices de
mortalidade. Apesarda redução na mortalidade, a
morbidade por diarreia aguda tem se mantido
constante nas últimas duas décadas, tanto em
países desenvolvidos quanto em desenvolvimento,
consumindo recursos substanciais da saúde
Pacientes imunocomprometidos ou em
antibioticoterapia prolongada podem apresentar
diarreia causada por agentes como Klebsiella,
Pseudomonas, Aerobacter, C. difficile,
Cryptosporidium, Isospora, VIH, entre outros.
Em populações mais pobres, a etiologia bacteriana
é predominante, enquanto em populações de
melhor nível social, a etiologia viral é mais comum.
Outras causas possíveis incluem alergia ao leite de
vaca, deficiência de lactase, apendicite aguda, uso
de laxantes e antibióticos, e intoxicação por metais
pesados
EPIDEMIOLOGIA
 DIAGNÓSTICO 
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Perda de peso de até 5% indica desidratação leve,
entre 5% e 10% indica desidratação moderada, e mais
de 10% indica desidratação grave.
A história clínica e o exame físico são essenciais para
uma avaliação adequada.
Avaliação da perda de peso em pacientes internados:
Necessária quando o paciente apresenta diarreia e
vômito.
Em caso de dúvida sobre a classificação da
desidratação, deve-se adotar o plano de tratamento
para o pior cenário.
Importante:
Pacientes com maior risco de complicações incluem
aqueles com menos de dois meses de idade, doenças
graves como diabetes, insuficiência renal ou hepática,
vômitos persistentes, e diarreia frequente (mais de
oito episódios diários).
Sintomas como boca seca, sede, diurese concentrada,
oligúria, pele e mucosas desidratadas, hipotensão
postural com taquicardia indicam desidratação.
Sinais de toxemia, como febre alta, taquipneia,
vasodilatação periférica com hipotensão e pulsos
rápidos e finos, são sinais de alerta para um quadro
mais grave.
Ruídos hidroaéreos aumentados, dor localizada, sinais
de irritação peritoneal, massas ou visceromegalias,
distensão abdominal e ausência de ruídos são
achados que requerem avaliação cuidadosa para
outras possíveis afecções abdominais.
Em pacientes com formas mais graves de diarreia aguda,
podem ocorrer anemia e hemoconcentração. Nas diarreias
virais, pode haver linfocitose. Já nas infecções bacterianas
mais invasivas, que causam diarreia inflamatória, é
comum encontrar leucocitose com neutrofilia e desvio à
esquerda.
O teste de leucócitos fecais é amplamente utilizado para
avaliar a diarreia aguda e identificar processos
inflamatórios intensos. No entanto, a presença de
polimorfonucleares nas fezes não caracteriza
necessariamente uma diarreia infecciosa, pois esses
leucócitos também podem estar presentes em outras
condições que afetam o intestino grosso.
Características Físicas das Evacuações
Consistência: Pode variar de líquida a pastosa.
Presença de Sangue ou Muco: Indica infecção
por microrganismos invasivos como
Campylobacter, E. coli, Shigella e V.
parahemolyticus.
Volume:
Doenças do Delgado: Fezes aquosas e
volumosas, com maior risco de desidratação.
Colites: Fezes de pequeno volume, podendo
conter muco ou sangue.
Número de Evacuações: Aumento no número de
evacuações diárias.
Presença de Gordura: Sugere doença
disabsortiva.
Outros Sintomas
Febre: Sugestiva de doença infecciosa,
geralmente viral.
Náusea e Vômitos: Aumentam o risco de
desidratação e podem indicar etiologia viral se
presentes sem diarreia significativa.
Dor Abdominal: Torna menos provável o
diagnóstico de diarreia funcional.
Exame Físico
Avaliação da Desidratação: Através do turgor da
pele, frequência cardíaca e pressão arterial.
Exame do Abdome: Avalia distensão e
sensibilidade abdominais.
 Variáveis para avaliação do estado de
hidratação:
1.
A Organização Mundial da Saúde destaca
que a perda de peso é o melhor indicador de
desidratação.
A diarreia crônica é definida como uma alteração
persistente da consistência das fezes e aumento da
frequência das fezes com duração superior a quatro
semanas. 
 DIARREIA CRÔNICA 
Diagnóstico Clínico: A definição diagnóstica
baseada apenas no quadro clínico é difícil devido à
complexidade das possíveis causas. No entanto, uma
avaliação clínica precisa pode direcionar a
investigação complementar, reduzindo custos e
exposição do paciente.
Pseudodiarreia: Em pacientes com incontinência
anal, ocorre um aumento na frequência das
evacuações devido à incapacidade de conter as
fezes, sem aumento na quantidade de água ou
volume das fezes.
Características das Fezes:
Intestino Delgado: Fezes volumosas e mais
claras.
Colo: Presença de muco e sangue, podendo
ser devido a infecções, parasitas, alergias ou
inflamações.
Diarreias Osmolares: Fezes líquidas,
volumosas e de odor ácido, comuns na má
absorção de carboidratos.
Esteatorreia: Fezes oleosas, claras,
volumosas e de odor pútrido, características
da fibrose cística ou doença celíaca.
Série Branca: Alterações sugerem diarreia
inflamatória. Eosinofilia pode indicar parasitose
intestinal ou síndrome eosinofílica, especialmente
com histórico de atopia.
Investigação Cuidadosa: A diarreia crônica, ao
contrário da aguda, requer uma investigação
cuidadosa para identificar o agente etiológico e
permitir uma abordagem terapêutica específica.
Aspecto das fezes: Pode ajudar na formulação
de hipóteses diagnósticas.
Diarreia crônica sanguinolenta: Geralmente
associada à doença intestinal inflamatória,
embora possa ser causada por infecções
bacterianas como Shigella, Salmonella, C.
difficile, E. coli, entre outras.
Diarreia crônica não sanguinolenta: Menor
probabilidade de infecções bacterianas 
ETIOLOGIA
As causas de diarréia crônica são múltiplas e
incluem: 
● inflamação da mucosa;
● formação de gradiente osmótico; 
● secreção de íons; 
● causas iatrogênicas; 
● má absorção de nutrientes; 
● alteração da motilidade. 
De maneira geral, a diarréia resulta do somatório de
mais de um desses fatores.
Em países subdesenvolvidos, a diarreia crônica é
frequentemente causada por infecções crônicas
bacterianas, micobacterianas e parasitárias,
embora distúrbios funcionais, má absorção e
doença inflamatória intestinal também sejam
comuns. OBS: Portadores de imunodeficiências
apresentam frequentemente diarreia associada a
infecções oportunistas crônicas. 
Algumas infecções persistentes (por exemplo, C.
difficile, Aeromonas, Plesiomonas, Campylobacter,
Giardia, Amebae, Cryptosporidium, doença de
Whipple e Cyclospora) podem estar associadas à
diarreia crônica. Microsporidium deve ser
considerado em pacientes imunocomprometidos
com diarreia persistente
 DIAGNÓSTICO 
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência da diarreia crônica varia entre 3% e
20% em diferentes populações. A mortalidade
diminuiu significativamente em regiões com
programas de reidratação oral, imunização contra
rotavírus e combate à desnutrição infantil. Nos
países desenvolvidos, as causas estão relacionadas a
alterações imunológicas, inflamatórias e doenças
genéticas, variando conforme a faixa etária e as
condições higiênico-sanitárias
comuns. A investigação deve focar em G.
lamblia e C. difficile.
Ureia e creatinina: Avaliação essencial da
função renal em casos de diarreia intensa, pois a
desidratação pode causar insuficiência renal,
que pode ser irreversível se não tratada a tempo.
Albumina sérica: Diarreia crônica com má
absorção pode reduzir os níveis séricos dessa
proteína. A calprotectina fecal, que compõe 60%
do conteúdo proteico dos neutrófilos, aumenta
significativamente em processos infecciosos ou
inflamatórios, com níveis ainda mais elevados
nas fezes.
Tratamento da diarreia
O tratamento inicial é:
Hidratação oral nos casos mais leves e uso de
sintomáticos naqueles que possuem náuseas e
dores abdominais.
1.
Dipirona e hioscina, se dor abdominal
Metoclopromida ou ondasentron, se vômitos
Antibioticoterapia nos pacientes com quadros
mais graves com suspeita de agente bacteriano,
com comorbidade associada, idade avançada e
fezes com características de diarreia
inflamatória.
2.
Ciprofloxacino 500mg, VO,
12/12h/levofloxacino 500mg, VO, 1x ao
dia ambos durante 3 dias, ou azitromicina
dose única de 1.000mg
Sintomáticos
Reposição de potássio nos pacientes com
hipotensão, diarreia persistente ou com
sintomas sugestivos que possuem comprovação
laboratorial.
3.
Hidratação parenteral nos pacientes com
alteração do nível de consciência, incapazes de
ingerir líquidos, com sinais de desidratação
severa, com comorbidade associada, idade
avançada e fezes com características de diarreia
inflamatória.
4.
TRATAMENTO