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Unidade II
Unidade II
5 PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE FERIDAS
A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) n. 567/2018 (COFEN, 2018) regulamenta 
a competência da equipe de enfermagem no cuidado de feridas. De acordo com essa resolução, cabe 
ao enfermeiro capacitado avaliar e prescrever coberturas para tratamento das feridas crônicas. Além 
disso, essa resolução determina que o enfermeiro deve avaliar, prescrever e executar curativos em todos 
os tipos de ferida em pacientes sob seus cuidados, além de coordenar e supervisionar a equipe de 
enfermagem na prevenção e cuidado de pessoas com feridas.
Entende‑se por ferida a interrupção da continuidade de um tecido corpóreo, em maior ou menor 
extensão, causada por qualquer tipo de trauma físico, químico ou mecânico.
Para tratar feridas, deve‑se considerar fatores que interferem no processo de cicatrização – como 
idade e estado nutricional, ou se o paciente está acamado ou usando cadeira de rodas – para evitar 
o surgimento de lesões por pressão, causadas por pressão contínua em proeminências ósseas. 
A cicatrização é um processo sistêmico, ou seja, depende do organismo como um todo, de seu estado 
nutricional, emocional, psicossocial e ambiental.
Deve‑se evitar focar apenas na ferida, realizando controle rigoroso de doenças de base, como HAS e 
DM. Pacientes com DM e HAS têm maior probabilidade de desenvolver feridas crônicas por complicações 
vasculares, podendo ser ainda potencializada por outros fatores, como tabagismo e obesidade, 
que comprometem a perfusão tecidual, aumentando o risco de desenvolver lesões e dificultando a 
cicatrização quando elas ocorrem.
A pele é composta por três camadas: uma superficial, a epiderme; uma intermediária, a derme; e 
uma mais profunda, a hipoderme. Elas são unidas entre si, cada uma com características e funções 
específicas. Quando o tecido cutaneomucoso sofre uma lesão, imediatamente se inicia o processo de 
reparação, que varia de acordo com a competência de cada organismo. Esse processo pode ser dividido 
em três fases:
• Inflamatória: inicia‑se imediatamente quando ocorre a lesão. Nessa fase são formados trombos, 
o sistema de coagulação se ativa, a ferida é desbridada e a defesa contra infecções, através das 
células do sistema imune, é acionada. O organismo prepara o local afetado para o crescimento 
de tecido novo. Ocorrem agregação plaquetária e formação de trombócitos, que liberam 
mediadores vasoativos, fatores quimiotáticos e fatores plaquetários. Em seguida, desenvolve‑se 
o processo inflamatório, com aumento do fluxo sanguíneo e aparecimento dos sinais flogísticos 
(dor, calor, rubor, edema e perda de função). A resposta inflamatória é facilitada por mediadores 
bioquímicos de ação curta, como histamina e serotonina, e os mais duradouros, como bradicinina 
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ENFERMAGEM INTEGRADA
e prostaglandinas. Primeiro, os monócitos e neutrófilos realizam fagocitose das bactérias e 
decompõem o tecido necrosado; posteriormente, os macrófagos ativam os fibroblastos e as 
células endoteliais.
• Proliferativa: começa a reconstituir a lesão ao formar tecido de granulação, composto de 
novos vasos sanguíneos e brotos endoteliais, fibroblastos, macrófagos e colágeno; o processo 
ocorre 72  horas após a lesão e prolonga‑se por até três semanas. O colágeno é responsável 
pela consistência e força da cicatriz, e pela formação da matriz celular. Posteriormente, ocorre 
a epitelização, por meio dos queratinócitos, que são direcionados para as bordas da ferida, e a 
construção de um tecido novo.
• De maturação: inicia‑se por volta da terceira semana e estende‑se por até dois anos. Tem 
por objetivo oferecer resistência ao tecido e recuperar algumas propriedades. A resistência do 
tecido aumenta, o volume da cicatriz diminui gradualmente e a coloração passa aos poucos de 
vermelho para branco pálido, característico do tecido cicatricial. O equilíbrio entre a produção e a 
degradação de fibras de colágeno é essencial. Caso haja um desequilíbrio nesta fase, formam‑se 
cicatrizes chamadas queloidianas ou hipertróficas e alteram‑se as propriedades da pele.
5.1 Cicatrização
A cicatrização pode ser classificada em:
• Primeira intenção: feridas pequenas, cujas bordas estão próximas, e não apresentam infecção 
nem muito edema. As bordas são unidas por sutura.
• Segunda intenção: ocorre grande perda de tecido e maior afastamento das bordas, com ou sem 
infecção. As características impedem a sutura, e as lesões são mantidas abertas, deixando‑as se 
fechar por epitelização. Pode ser seguida de aproximação mecânica após uma primeira fase de 
cicatrização.
• Terceira intenção: durante o processo de aproximação das bordas da ferida, ocorre abertura da 
lesão, o que também é conhecido como deiscência. Deve ser identificada a causa para posterior 
tratamento, e pode ser indicada limpeza ou desbridamento. Indica‑se aguardar a formação de 
tecido de granulação saudável para posterior captação das bordas da lesão.
5.2 Avaliação da ferida
Ao avaliar a ferida, o enfermeiro deve observar todo seu aspecto, a fim de decidir o melhor 
tratamento. Deve considerar a área de abrangência e extensão da lesão através de medidas de largura e 
comprimento para comparar e acompanhar a evolução da ferida.
O profissional deve ainda avaliar o aspecto da área adjacente, que se estende ao redor da ferida, 
observando se está íntegra, lacerada, macerada, com presença de eczema, celulite, edema, corpos 
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estranhos ou sujidades, assim como o aspecto da lesão e o tipo de tecido predominante (granulação, 
esfacelo ou necrose).
Quanto ao exsudato, é importante observar sua quantidade e característica, no que se refere a 
coloração, volume, se muito ou pouco, se fluido ou espesso, purulento, hemático, seroso ou serossanguíneo, 
além da presença ou não de odor.
O enfermeiro deve também considerar a dor, pois na pele encontramos uma variada rede de 
terminações nervosas sensitivas, que permitem estímulos mecânicos, térmicos e dolorosos provenientes 
de meio externo. Deve‑se verificar o tipo de dor (pontada, queimação, ardência ou latejante), tempo e 
intensidade, se cessa com analgésicos e se vem acompanhada de sinais flogísticos.
Os agentes patogênicos mais comuns nas infecções viabilizadas por lesão na barreira da pele são 
Staphylococcus aureus e Streptococcus aureus, que retardam a cicatrização. A identificação precoce 
de infecção nas feridas é fundamental para determinar o tratamento com coberturas apropriadas e 
remover tecidos desvitalizados. A maioria dos serviços especializados em tratamento de feridas tem 
protocolos bem delineados, com formulários apropriados para registrar informações do estado geral de 
saúde do paciente e acompanhar a evolução do tratamento proposto, possibilitando também detalhar 
o aspecto da ferida. Todos os itens descritos devem constar no registro diário da evolução da lesão.
O processo de cicatrização de uma lesão ou ferida é gradativo, preparando e reparando a pele. 
Participam destes processos:
• Tecido de granulação: com coloração rósea ou avermelhada, aparentemente brilhante e 
úmido, é de extrema importância na cicatrização. É rico em colágeno, localizado na superfície 
da lesão, e indolor, porém sangra ao mínimo toque, implicando muito cuidado na realização da 
limpeza e no curativo. Este tecido não pode ser friccionado ou removido, deve ser protegido e 
mantido em meio úmido para proliferar até que se torne um tecido fibroso.
• Tecido epitelial ou de epitelização: aparece posteriormente na ferida como um novo tecido 
róseo e brilhante. Desenvolve‑se a partir das bordas, favorecendo o fechamento da ferida. Com o 
passar do tempo, o epitélio torna‑se mais espesso e sedimentado.
• Tecido macerado: caracterizado pela borda esbranquiçada, indica o extravasamento de líquido e 
exsudato. O excesso de umidade na ferida dificulta a exsudação. A permanência de coberturas 
por longos períodos sem substituição também contribui para umidade excessiva.
• Esfacelo (necrose de liquefação):pelos Núcleos de Telessaúde;
– Contribuir para ampliar o acesso e visibilidade dos recursos educacionais 
no ARES/UNA‑SUS, objetos de aprendizagem e conteúdos gerados por 
atividades de formação e atualização das Equipes de Saúde da Família 
atendidas pelo Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes;
– Desenvolver e realizar capacitação para a Rede Telessaúde no acesso às 
fontes de informação e recursos da BVS APS; e
– Colaborar com as ações de promoção e comunicação do Programa 
Nacional de Telessaúde Brasil Redes e da BVS APS em âmbito nacional e da 
Região da América Latina e do Caribe (AL&C) (SOBRE A BVS..., [s.d.]).
A Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) é uma proposta de gestão de informação e conhecimento em 
saúde baseada no trabalho cooperativo, descentralizado, e é desenvolvido e promovido pelo Bireme. 
Segue os princípios de que a coleção de conteúdos deve ser atualizada, relevante e pertinente para APS 
e para o SUS, e disponibilizar acesso livre e irrestrito aos conteúdos, especialmente os produzidos pelo 
Telessaúde Brasil Redes.
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ENFERMAGEM INTEGRADA
Os conteúdos da BVS APS abrangem diversos aspectos trabalhados no âmbito do Telessaúde Brasil 
Redes. Há dados baseados na literatura e em evidências científicas e técnicas, divulgados na seção de 
documentos de base de dados. Há guias de prática, protocolos de atenção e diretrizes, fundamentados 
em materiais do Ministério da Saúde, da Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade, 
da Associação Médica Brasileira e de outros previamente selecionados. Há conteúdos relacionados à 
Segunda Opinião Formativa (SOF), produto das teleconsultorias e baseada em experiências compartilhadas 
por grupos de profissionais cadastrados. Há recursos educacionais, compostos por cursos, conferências 
e outros dispositivos produzidos pelo Telessaúde Brasil Redes. E, por fim, a BVS APS disponibiliza 
calculadoras médicas.
 Saiba mais
Para saber mais sobre como utilizar a BVS APS, acesse o seu guia de uso:
BIREME; OPAS; OMS. Guia de uso: BVS Atenção Primária. Brasília: Bireme, 
2015. Disponível em: https://bit.ly/3jj71hK. Acesso em: 21 dez. 2022.
Observamos, finalmente, que a telemática é uma ferramenta e canal maleável, enfatizando sua 
mutabilidade à medida que se desenvolvem outras iniciativas para resolver os atuais gargalos do 
sistema de saúde, como, por exemplo, o investimento do Ministério da Saúde na multiplicação 
de alternativas de capacitação para a Saúde da Família (CASTRO FILHO, 2007).
 Destaque
Telenfermagem é regulamentada no Brasil
Por meio da Resolução n. 696/2022, Cofen normatiza atuação da enfermagem em 
saúde digital
O Cofen decidiu normatizar a prática da telenfermagem no Brasil, por meio da 
Resolução n. 696/2022, estabelecendo regras claras para a atuação em saúde digital, 
tanto na iniciativa pública quanto na iniciativa privada.
A prática de telenfermagem engloba consulta de enfermagem, interconsulta, consultoria, 
monitoramento, educação em saúde e acolhimento da demanda espontânea, mediadas 
pelas tecnologias de informação e comunicação (TIC) e de acordo com a Lei Geral de 
Proteção de Dados (LGPD). A emissão de receitas e a solicitação de exames à distância 
deverá ser feita com o uso de assinatura eletrônica, por meio de certificados e chaves 
emitidos pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP‑Brasil).
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Unidade II
A telenfermagem deve ser exercida por meio de plataformas adequadas e seguras. 
Todas as ações deverão ser registradas, para garantir o armazenamento, a guarda e a 
segurança dos dados pessoais sensíveis. Todas as ações mediadas por TICs devem ser 
antecedidas de consentimento expresso do paciente. A autorização poderá ser por 
escrito ou de forma verbal, desde que o enfermeiro transcreva em prontuário físico ou 
eletrônico ou no registro de atividades coletivas.
Adaptado de: Telenfermagem... (2022).
 
8 HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS
Hemocomponentes e hemoderivados se originam da captação de sangue de um doador. No Brasil, 
este processo está regido pela Lei n. 10.205/2001 (BRASIL, 2001) e por regulamentos técnicos editados 
pelo Ministério da Saúde (ANVISA, 2015). Toda doação de sangue deve ser voluntária e não gratificada 
direta ou indiretamente, e o anonimato do doador deve ser garantido.
Serviços de hematologia mais completos executam todas as etapas do ciclo, desde a captação de 
doadores, triagem clínica e coleta de sangue, processamento de hemocomponentes, análises sorológicas 
e imuno‑hematológicas, armazenamento e distribuição e até mesmo transfusão (ANVISA, 2015).
As técnicas atuais de processamento permitem produzir e armazenar diferentes hemocomponentes 
com preservação de suas características terapêuticas, possibilitando que menor volume e somente 
os elementos sanguíneos dos quais o receptor necessita sejam aplicados, o que minimiza os riscos 
inerentes à terapêutica transfusional. Com isso, a partir de uma única doação, vários pacientes podem 
ser beneficiados de forma mais segura.
Exemplo de aplicação
Principalmente em momentos difíceis – por exemplo, durante guerras, desastres naturais e crises 
de saúde, como a recente pandemia de covid‑19 –, diminuem os índices de doações de sangue, o 
que compromete os estoques. Durante a covid‑19, o período pós‑vacinação foi um dos fatores que 
influenciaram a doação. De quanto tempo é o intervalo entre a recepção da vacina e a possibilidade de 
doação de sangue? Por que se impõe esse intervalo?
Hemocomponentes e hemoderivados são produtos diferentes. Se gerados um a um nos serviços de 
hemoterapia, a partir do sangue total, por meio de processos físicos (centrifugação, congelamento), são 
denominados hemocomponentes. Se obtidos em escala industrial, a partir do fracionamento do plasma 
por processos físicoquímicos, são denominados hemoderivados.
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ENFERMAGEM INTEGRADA
Sangue total (ST)
Concentrado de 
hemácias (CH)
Plasma de 24h 
(P24)
Plasma fresco 
congelado (PFC)
Concentrado de 
plaquetas (CP)
Plasma rico em 
plaqueta (PRP)
Crioprecipitado 
(Crio) Albumina Globulinas
Concentrado de 
fatores de coagulação
Hemocomponentes
Hemoderivados
Figura 21 – Hemocomponentes e hemoderivados
Fonte: Brasil (2015, p. 18).
8.1 Hemocomponentes
Nesta seção, apresentamos as indicações e contraindicações de alguns hemocomponentes.
8.1.1 Concentrado de hemácias (CH)
É indicado para repor hemácias em pacientes sem sangramento ativo com níveis reduzidos de 
hemoglobina e com risco de hipoxemia, e em pacientes com hemorragia e perda de mais de 35% da 
volemia ou sangramento agudo.
É contraindicado para promover aumento da sensação de bem‑estar ou cicatrização de feridas, 
assim como profilaticamente ou em anemias carenciais sem repercussão hemodinâmica (ANVISA, 2007).
8.1.2 Plasma fresco congelado (PFC)
É indicado para deficiências dos fatores de coagulação, congênita ou adquirida (quando não se 
tem produto industrializado); hemorragias por doenças hepáticas; sangramento intenso pelo uso 
de anticoagulante oral; coagulação intravascular disseminada (CIVD); púrpura trombocitopênica 
trombótica (PTT) e síndrome hemolítico‑urêmica; e sangramento ativo grave em pacientes com 
deficiência de vitamina K.
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Unidade II
É contraindicado para acelerar processos de cicatrização, para tratamentos de coagulopatias que 
possam ser corrigidas com administração de vitamina K, Crio ou fatores de coagulação, para situações 
de sangramento sem coagulopatia e para hipovolemias agudas (ANVISA, 2007).
8.1.3 Crioprecipitado (Crio)
Indicado para deficiência de fibrinogênio congênita ou adquirida. Pode ser terapêutico ou profilático 
nas seguintes condições clínicas: CIVD e evidência de deficiência de fibrinogênio; deficiência de fator XIII 
(quando o concentrado específico do fator não estiver disponível); reversão de terapia trombolítica; 
coagulopatia transfusional (ANVISA, 2007).
8.1.4 Concentrado de plaquetas (CP)
É indicado para plaquetopenia por falência medular; distúrbios associados a alterações de funçãoplaquetária; plaquetopenias por diluição ou destruição periférica; e procedimentos cirúrgicos ou 
invasivos em pacientes plaquetopênicos.
8.2 Competências do enfermeiro
O Cofen estabeleceu normas que esclarecem os deveres do enfermeiro na hemotransfusão:
• conferir os resultados dos exames que aparecem no rótulo da bolsa;
• iniciar a transfusão até 30 minutos após o recebimento do hemocomponente;
• antes de instalar o equipo, certifica‑se de que o paciente pode receber a transfusão;
• atentar para o tempo de cada hemocomponente, conforme preconizado:
— CH: deve ser infundido cada unidade de 1 h e 30 min a 2 h em pacientes adultos e pediátricos, 
e não ultrapassar 4 h;
— CP: a infusão não deve ultrapassar 1 h, com tempo de infusão da dose de aproximadamente 
30 min em pacientes adultos ou pediátricos;
— PFC: o tempo máximo de infusão deve ser de 1 h;
— Crio: a infusão dos componentes corre aberta e não deve ultrapassar 30 min, devendo ser 
transfundido em no máximo 6 h após seu descongelamento (MODESTO; BRITO, 2022).
Antes do procedimento, o enfermeiro deve:
• garantir, sempre que possível, a assinatura do paciente ou familiar/responsável no Termo de 
Consentimento Informado;
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ENFERMAGEM INTEGRADA
• analisar e conferir a solicitação de transfusão, certificando‑se de que foi realizada em formulário 
próprio, contendo todos os requisitos definidos pela legislação, ou recusá‑la, se incompleta, 
inadequada, ilegível ou rasurada;
• certificar que o hemocomponente foi preparado conforme protocolo institucional, obedecendo as 
normas técnicas, desde a coleta de amostra até os testes pré‑transfusionais;
• assegurar que o hemocomponente liberado para transfusão contenha identificação da doação e 
resultados dos exames sorológicos, validade e integridade, assim como identificação do receptor 
e resultado dos exames pré‑transfusionais;
• certificar que o paciente ou responsável legal esteja ciente e tenha autorizado a transfusão; a 
recusa deverá ser registrada em prontuário e comunicada ao médico solicitante;
• verificar a permeabilidade da punção, o calibre do cateter, a presença de infiltração e sinais de 
infecção, para garantir a disponibilidade do acesso;
• confirmar obrigatoriamente identificação do receptor, rótulo da bolsa, dados da etiqueta de 
transfusão e validade do produto, e realizar inspeção visual da bolsa (quanto a cor e integridade) 
e temperatura, com dupla checagem (por enfermeiro e técnico de enfermagem) para segurança 
do receptor;
• manter a etiqueta de transfusão afixada à bolsa durante todo o procedimento de transfusão, de 
forma a permitir a conferência imediata e a qualquer momento dos dados de identificação do 
paciente, do hemocomponente e dos resultados dos testes pré‑transfusionais; deve‑se afixar a 
etiqueta de transfusão ao prontuário do paciente após o término da transfusão;
• certificar que os sinais vitais sejam aferidos e registrados para analisá‑los antes, durante e após 
a transfusão;
• garantir acesso venoso adequado, exclusivo e equipo com filtro para macroagregados (170 µ) 
(MODESTO; BRITO, 2022).
Durante o procedimento, o enfermeiro deve:
• confirmar novamente a identificação do receptor, confrontando com a identificação na pulseira, 
e rótulo do insumo a ser infundido:
— verificar duas vezes o rótulo do hemocomponente para assegurar‑se de que o grupo e tipo Rh 
concordam com o registro de compatibilidade;
— verificar se o número e tipo no rótulo do sangue ou hemoderivado no prontuário do paciente 
estão corretos, confirmando mais uma vez em voz alta o nome completo do paciente;
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Unidade II
— verificar o conteúdo da bolsa quanto a bolhas de ar e qualquer alteração do sangue ou 
hemocomponente (bolhas de ar podem indicar crescimento bacteriano; a coloração anormal 
ou turvação podem ser sinais de hemólise);
— assegurar que a transfusão se inicie 30 minutos após a remoção da bolsa da conservadora de 
hemácias do banco de sangue;
— instalar o hemocomponente;
— iniciar a transfusão com gotejamento lento e manter a etiqueta afixada à bolsa durante 
a infusão;
— monitorar o paciente e informar ao Serviço Transfusional qualquer efeito adverso imediato ou 
tardio da transfusão.
• a transfusão de CH deve ser acompanhada pelo profissional que a instalou durante os 10 
primeiros minutos à beira do leito, com gotejamento de 15 gotas/min, e adequar a infusão à 
prescrição médica se não houver intercorrência;
— garantir o monitoramento e registro dos sinais vitais a intervalos regulares, antes e após 
a transfusão;
— atentar para a ocorrência de eventuais reações adversas;
— interromper a transfusão imediatamente, manter acesso venoso e comunicar ao médico 
a presença de qualquer sinal de reação adversa, tais como inquietação, urticária, náuseas, 
vômitos, dor nas costas ou no tronco, falta de ar, hematúria, febre ou calafrios;
— nos casos de intercorrências com interrupção da infusão, encaminhar a bolsa para análise do 
Serviço Transfusional;
— notificar qualquer suspeita de reação relacionada à transfusão (MODESTO; BRITO, 2022).
Após o procedimento, o enfermeiro deve:
• verificar os sinais vitais e compará‑los com as medições de referência;
• descartar adequadamente o material utilizado e assegurar que todos os procedimentos técnicos, 
administrativos, de limpeza e desinfecção e do gerenciamento de resíduos sejam executados em 
conformidade com os preceitos legais e critérios técnicos cientificamente comprovados;
• monitorar o paciente quanto a resposta e eficácia do procedimento;
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ENFERMAGEM INTEGRADA
• garantir que todas as atividades relacionadas à doação e transfusão de sangue sejam 
registradas e documentadas, de forma a garantir a rastreabilidade dos processos e produtos, 
desde a obtenção até o destino final, incluindo a identificação do profissional que realizou o 
procedimento. Deve confirmar também que o registro da transfusão no prontuário do paciente 
contenha, obrigatoriamente:
— data;
— horário de início e término;
— sinais vitais no início e no término;
— origem e identificação das bolsas dos hemocomponentes transfundidos;
— identificação do profissional que a realizou;
— registro de reações adversas, quando for o caso (MODESTO; BRITO, 2022).
8.3 Reações transfusionais
As reações transfusionais imediatas são aquelas que podem acontecer desde a instalação do 
hemocomponente até 24 horas depois de concluída a transfusão. Podem ser divididas em imunes e não 
imunes, a depender da causa, e ter diferentes níveis de gravidade. A equipe assistencial deve reconhecer 
e conter os danos o mais rapidamente possível, de modo que o risco para o receptor seja o mínimo 
possível e a atuação médica e de enfermagem seja adequada e resolutiva. De forma geral, as condutas 
a ser adotadas ao menor indício de alguma das reações imediatas são:
• interromper imediatamente a transfusão;
• manter acesso venoso com solução fisiológica 0,9%;
• conferir os dados da bolsa com os dados do paciente;
• chamar o médico assistente;
• verificar sinais vitais e padrão respiratório;
• medicar conforme prescrição médica;
• coletar nova amostra do paciente;
• enviar amostra, a Ficha de Incidentes Transfusionais e a bolsa junto com o equipo para o serviço 
de hemoterapia;
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Unidade II
• comunicar à Agência Transfusional;
• notificar no prontuário e o setor responsável (ANVISA, 2015).
 Observação
As reações transfusionais são abordadas repetidamente quando 
descritas as regras de segurança do paciente, de uso de hemoderivados 
e de medicações. As reações devem ser observadas com precocidade para 
intervenção rápida e eficaz.
Quadro 12 – Principais reações transfusionais
Reações imediatas Reações tardias
Hemolítica aguda imunológica Hemolítica tardia
Febril não hemolítica HBV/hepatite B
Alérgica HCV/hepatite C
Anafilática HIV/aids
Sobrecarga volêmica Doença de Chagas
Contaminação bacteriana Sífilis
Lesão pulmonar relacionada à transfusão (Trali) Malária
Hipotensiva HTLV I/II
Hemolítica aguda não imune Doençado enxerto contra o hospedeiro (GVHD)
Outras Aparecimento de anticorpos irregulares/isoimunização
Outras
Fonte: Anvisa (2007, p. 105).
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ENFERMAGEM INTEGRADA
 Resumo
Esta unidade traz informações acerca da prevenção e tratamento de 
feridas, com dados relacionados a cicatrização, avaliação e tipos de coberturas.
Discute também a segurança do paciente com bastante abrangência, 
uma vez que se reconhece nela a qualidade da assistência prestada 
ao paciente. Além dos 10 passos que foram incorporados, abarcando 
condutas profissionais diretas e indiretas, abordam‑se também as questões 
legais envolvidas.
O registro de informações e as várias possibilidades de realizá‑lo 
fazem parte da segurança do paciente, e atualmente há diversos 
programas de informática e maneiras de guardar e proteger dados. 
A  metodologia de registro se relaciona à metodologia de assistência 
de enfermagem adotada pelo serviço de saúde. Abordamos, assim, os 
métodos mais usuais para a concretização do processo de enfermagem – 
Nanda, NIC, NOC, Cipe e outros modelos.
Ainda sobre registros e acesso às informações do usuário, apresentamos 
importantes conhecimentos sobre o prontuário eletrônico do paciente, já 
disponível em vários modelos, programas e plataformas, debatendo seus 
aspectos positivos e negativos.
É relevante ainda familiarizar‑se com as plataformas disponíveis 
na saúde pública, como a Biblioteca Virtual em Saúde, que permite a 
troca de conhecimentos e experiências em todo o território nacional 
através da telessaúde.
Por fim, segurança, hemoderivados e hemocomponentes devem estar 
sempre juntos. Desta forma, discutimos os critérios e normatizações 
relevantes à prática da enfermagem durante transfusões.
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Unidade II
 Exercícios
Questão 1. Leia o texto a seguir:
Estrutura da pele
A pele é um órgão dinâmico, constantemente variável. Consiste em três camadas principais: 
a epiderme, a derme e a hipoderme (camada subcutânea). Cada uma delas é composta por várias 
subcamadas. Os apêndices da pele, tais como folículos pilosos e glândulas sebáceas e sudoríparas, 
também desempenham uma função global.
Figura 22 – A pele consiste em três camadas: epiderme, derme e hipoderme (subcutânea)
Disponível em: https://bit.ly/3Gl08W6. Acesso em: 13 dez. 2022.
Vimos no livro‑texto que, quando o tecido cutaneomucoso sofre uma lesão, imediatamente se inicia 
o processo de reparação, que varia de acordo com a competência de cada organismo. Esse processo 
pode ser dividido em três fases: inflamatória, proliferativa e de maturação.
Em relação a essas fases, avalie as afirmativas a seguir.
I – Na fase inflamatória, temos a formação de trombos, a ativação do sistema de coagulação, o 
desbridamento da ferida e a defesa contra infecções por meio das células do sistema imune.
II – Na fase proliferativa, temos a reconstituição da lesão com a formação de tecido de granulação, 
composto de novos vasos sanguíneos e brotos endoteliais, fibroblastos, macrófagos e colágeno.
III – Na fase de maturação ocorre o aumento da resistência do tecido, o volume da cicatriz diminui 
gradualmente e a coloração passa, aos poucos, de vermelho para o branco pálido, característico 
do tecido cicatricial.
103
ENFERMAGEM INTEGRADA
É correto o que se afirma em:
A) I, II e III.
B) I e II, apenas.
C) II e III, apenas.
D) I e III, apenas.
E) I, apenas.
Resposta correta: alternativa A.
Análise das afirmativas
I – Afirmativa correta.
Justificativa: a fase inflamatória começa imediatamente após a ocorrência da lesão. Nela, ocorrem 
a formação de trombos, a ativação do sistema de coagulação, o desbridamento da ferida e a defesa 
contra infecções por meio das células do sistema imune. Há a preparação do local afetado para o 
crescimento de tecido novo. Acontecem a agregação plaquetária e a formação de trombócitos, que 
liberam mediadores vasoativos, fatores quimiotáticos e fatores plaquetários.
II – Afirmativa correta.
Justificativa: a fase proliferativa começa com a reconstituição da lesão, com a formação de tecido 
de granulação, composto de novos vasos sanguíneos e brotos endoteliais, fibroblastos, macrófagos e 
colágeno. Esse processo ocorre 72 horas após a lesão e prolonga‑se por até 3 semanas.
III – Afirmativa correta.
Justificativa: a fase de maturação começa por volta da terceira semana e estende‑se por até 
2 anos. Os objetivos são oferecer a resistência do tecido e promover a recuperação de algumas de suas 
propriedades. Ocorre o aumento da resistência do tecido, o volume da cicatriz diminui gradualmente 
e a coloração passa, aos poucos, de vermelho para o branco pálido, característico do tecido cicatricial.
104
Unidade II
Questão 2. Leia o texto a seguir:
Figura 23 
Disponível em: https://bit.ly/2SLAEKk. Acesso em: 13 dez. 2022.
Vimos no texto que os registros de enfermagem são elementos imprescindíveis para o processo do 
cuidar. Com relação às finalidades desses registros, avalie os itens a seguir:
I – Partilha de informações.
II – Garantia de qualidade.
III – Relatório permanente.
IV – Evidência legal.
V – Ensino e pesquisa.
VI – Auditoria.
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São finalidades dos registros de enfermagem as expostas em:
A) I, II, III e IV, apenas.
B) II, III, IV e V, apenas.
C) I, II, III, IV e VI, apenas.
D) III, IV e V, apenas.
E) I, II, III, IV, V e VI.
Resposta correta: alternativa E.
Análise da questão
As finalidades dos registros de enfermagem são as que seguem:
• Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e 
os demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente.
• Garantia de qualidade: serve como fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada 
(comitê interno hospitalar).
• Relatório permanente: registro escrito em ordem cronológica da enfermidade de um paciente e 
dos cuidados oferecidos, desde o surgimento do problema até alta/óbito/transferência hospitalar.
• Evidência legal: documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe médica e de 
enfermagem (e outros), referente à assistência prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário 
de um paciente é responsável pela informação ali anotada.
• Ensino e pesquisa: os registros do paciente contêm um grande número de informações e podem 
constituir uma fonte alternativa de dados.
• Auditoria: refere‑se à análise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem por meio do 
prontuário do paciente.
Disponível em: https://bit.ly/2SLAEKk. Acesso em: 13 dez. 2022.
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118
119
120é uma membrana fibrosa, composta de conjunto de células 
mortas acumuladas no exsudato. Dificulta o crescimento das células saudáveis e, consequentemente, 
a aproximação das bordas da ferida. Pode ter bactérias e leucócitos, com aparência de tecido 
fibrinoso, que adere ao leito da ferida, podendo cobrir grandes áreas. É considerado um tecido 
inviável e deve ser removido.
67
ENFERMAGEM INTEGRADA
• Fibrina: é proteína formada no plasma, a partir da ação da trombina sobre o fibrinogênio, e é a 
principal componente dos coágulos sanguíneos. Contribui para a cicatrização, desde que não 
seja em excesso, o que pode restringir o crescimento das bordas.
• Tecido necrótico: resulta da morte celular e tecidual e da perda da função orgânica e do 
metabolismo de forma irreversível. Pode ser reabsorvido quando em pequena quantidade, 
ou removido se interferir na recuperação da borda da lesão. Tem coloração preta, marrom ou 
acastanhada. O processo chamado autólise oferece ao organismo uma forma natural de 
desintegrar células desvitalizadas, necróticas, pela ação leucocitária. Esse processo é conhecido 
como desbridamento autolítico.
O desbridamento pode ser realizado cirurgicamente, sendo a remoção completa do tecido necrótico 
executada em centro cirúrgico. Essa intervenção é indicada quando o paciente necessita de uma 
intervenção mais urgente e para necroses de coagulação e liquefação.
Outra modalidade de desbridamento é a instrumental, com a remoção gradativa e seletiva do tecido 
desvitalizado, em diversas sessões. Pode ser realizada à beira do leito ou em sala de curativo com material 
cortante, como bisturi, tesoura, pinças e coberturas hemostáticas, e pode ser combinada com outras 
técnicas, como desbridamento enzimático e autolítico. Esta técnica pode ser realizada por enfermeiro 
devidamente capacitado com conhecimento e formação específica que lhe proporcionem habilidades 
e atitude. O desbridamento enzimático consiste na aplicação tópica de substâncias enzimáticas e 
proteolíticas que atuam como desbridantes diretamente em tecidos necróticos. A enzima deve ser 
escolhida após a avaliação do tipo de tecido que se quer desbridar. Recomenda‑se proteger a pele 
perilesional para evitar a maceração do tecido.
Para um diagnóstico e proposta de tratamento acertados, o profissional deve avaliar o aspecto da 
ferida para identificar a cobertura com objetivo de criar um ambiente adequado, que facilite o processo 
de cicatrização. Pode ser considerada a possibilidade de utilizar mais do que uma cobertura na ferida, 
respeitando sua maturação (COREN‑MG, 2020).
Existem quatro componentes no preparo do leito da ferida, e cada um deles enfoca uma diferente 
anomalia fisiopatológica que compromete a lesão crônica. Estes componentes oferecem aos enfermeiros 
uma abordagem global do tratamento das lesões crônicas, amparada nos termos do acrônimo Time, 
explicados no quadro 11 (HARRIES; BOSANQUET; HARDING, 2016). Em 2019 foi realizado um painel 
de consenso que culminou com a diretriz para o manejo de lesões difíceis de curar. Esse documento 
recomenda a utilização da ferramenta Timers, que integra à Time a regeneração/reparo de tecido e 
fatores sociais (ATKIN et al., 2019).
68
Unidade II
Quadro 11 – Descrição do Timers
Acrônimo Questionamentos Meta
T – Tecido inviável ou 
deficiente 
A ferida contém tecido não viável, por 
vezes referido como necrose Gestão do tecido não viável
I – Infecção ou 
inflamação
A ferida indica sinais de aumento da 
contaminação bacteriana ou inflamação Controle da inflamação e infecção
M – Manutenção da 
umidade
A ferida indica uma produção de 
exsudato em excesso ou é uma ferida 
muito seca
Controle do exsudato
E – Epitelização da 
margem sem evolução
As bordas da ferida estão 
comprometidas e a epiderme deixa de 
migrar pelo tecido de granulação
Estimulação do epitélio (das margens)
R – Reparação/
regeneração
Cicatrização lenta ou estagnada da 
ferida após a terapia conservadora
Encorajamento de tratamento adicional 
para fechar a ferida com fornecimento de 
matriz para apoiar a infiltração celular; 
estimulação da atividade celular usando 
fatores de crescimento e células‑tronco
S – Fatores sociais 
e relacionados ao 
paciente
Situação social, psicossocial, adesão, 
compreensão e escolha do paciente 
Envolvimento do paciente com o plano de 
cuidados
Respeito aos objetivos do próprio paciente
Educação do paciente, da família e do 
cuidador
Compreensão do sistema de crenças
Escuta ativa
Adaptado de: Atkin et al. (2019).
5.3 Tipos de cobertura
Existem diversas coberturas, indicações e cuidados:
• Ácidos graxos essenciais (AGE): registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária 
(Anvisa) como cosméticos, são indicados para uso em pele íntegra, visando prevenir lesões e 
favorecer a nutrição celular e hidratação da pele, que forma uma película protetora. Contraindicado 
para mucosas e feridas abertas.
• Alginato de cálcio e sódio: tem alta efetividade microbiana e previne contaminação externa, 
limpando a ferida e propiciando a cicatrização. Indicado para lesões cavitárias, úlceras venosas, 
lesões por pressão, queimaduras de segundo grau e áreas doadoras de enxerto, além de lesões 
com pouco sangramento. Contraindicado para necroses secas. Deve ser trocado sempre que 
estiver saturado, e sua permanência máxima é de sete dias.
• Bota de Unna: comprime o membro, aumentando o retorno venoso e melhorando a drenagem 
linfática. Indicada quando há alteração vascular. Mantém meio úmido para cicatrização, sendo 
indicada para úlceras venosas e edema linfático de membros inferiores, recomendada a pacientes 
69
ENFERMAGEM INTEGRADA
que deambulam. A bota de Unna pode ser trocada a cada sete dias, colocada por profissional 
capacitado. Por ficar fechada durante todo esse tempo, é totalmente contraindicada para feridas 
abertas e infectadas.
• Carvão ativado com prata: tem ação bactericida, absorve exsudato neutralizador de odor 
e é indicado para feridas com exsudato moderado a abundante, superficiais ou profundas, 
infectadas ou não, com ou sem tecido necrótico. Deve ser trocado sempre que estiver saturado, 
e sua permanência máxima é de sete dias. Exige um curativo secundário para conter o exsudato 
drenado. É importante ressaltar que esta placa não pode ser cortada; caso a ferida seja menor que 
o tamanho da placa, as bordas devem ser protegidas, evitando queimaduras.
• Colagenase: promove desbridamento enzimático suave e não invasivo, sendo indicada para 
feridas com tecido desvitalizado, propiciando a limpeza da borda e, consequentemente, facilitando 
a cicatrização. Deve ser trocada sempre que estiver saturada ou a cada 24 horas.
• Hidrogel: proporciona ambiente úmido, evita ressecamento e desbrida áreas de necrose. 
É indicado para feridas limpas, não infectadas, com áreas necróticas ou esfacelo. Recomendado 
para tecido pouco necrótico. Em feridas infectadas, deve ser trocado no máximo em 24 horas, 
e em tecidos com necrose, no máximo a cada 72 horas.
• Malha de acetato de celulose: evita a aderência do curativo ao leito da ferida. É um curativo 
primário, aplicado diretamente na lesão, e pode acompanhar um curativo secundário. É indicado 
para queimaduras (de primeiro ou segundo grau), abrasões, enxertos, úlceras venosas, entre outros. 
Deve ser trocado em média a cada 24 horas.
• Microfibra: curativo superabsorvente, gel macio e coesivo que se adapta ao leito da ferida. 
Mantém ambiente úmido ideal para a cicatrização e o controle do excesso de exsudato que 
provocaria o esfacelamento das bordas. Promove o desbridamento autolítico de tecido necrótico, 
com a redução natural do tecido desvitalizado, mantendo o meio úmido. O curativo vai se 
desprendendo de acordo com a reepitelização. Pode permanecer até 14 dias, de acordo com 
o fabricante.
• Papaína: tem ação bactericida, anti‑inflamatória e de desbridamento químico. Diminui edema 
local. A concentração equivocada na aplicação pode ressecar as bordas e dificultar a regeneraçãodo tecido. Deve ser usada com critério, conforme apresentação (2%, tecido de granulação; 4%, 
granulação e secreção purulenta; 6%, necrose de liquefação; 8%, necrose de liquefação mais 
necrose de coagulação; 10%, necrose de coagulação). Deve ser trocada duas vezes ao dia ou 
conforme saturação do curativo.
• Placa de hidrocoloide: impermeável a água e micro‑organismos, isola o leito da ferida do meio 
externo, evitando o seu ressecamento e a perda de calor. Mantém ambiente úmido, é indicada para 
abrasões, lacerações, cortes superficiais, queimaduras, rachaduras de pele, lesão por pressão, úlceras 
diabéticas e feridas cirúrgicas. Também previne lesões de pele e é contraindicada para feridas 
contaminadas ou infectadas. Deve ser trocada a cada sete dias ou quando houver presença de 
fluido na ferida.
70
Unidade II
É imprescindível considerar os princípios básicos para a realização de curativos, como os que se 
relacionam à hidratação da ferida, manutenção da integridade da borda, limpeza e estimulação dos 
processos de regeneração, seguindo estas fases fisiológicas: limpe a ferida com soro fisiológico 0,9% na 
temperatura da pele; avalie se a técnica tem de ser estéril ou limpa; mantenha o leito da ferida úmido; 
utilize coberturas que favoreçam a cicatrização, preservando meio úmido; preencha cavidades, evitando 
o acúmulo de líquidos e exsudatos; proteja as bordas da ferida; oclua com material hipoalérgico; desbride 
quando necessário, indicando se autolítico ou mecânico; utilize cobertura conforme a apresentação do 
estágio de cicatrização do tecido; registre em prontuário o procedimento realizado e a evolução da 
ferida, com suas características.
 Saiba mais
Para informações adicionais sobre a regulamentação da atuação do 
enfermeiro no cuidado de feridas, acesse:
COFEN. Anexo da Resolução Cofen n. 567/2018. Brasília, 2018. 
Disponível em: https://bit.ly/3jnvaUx. Acesso em: 5 jan. 2023.
6 PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE (PNSP)
Lançado em 2013 pelo Ministério da Saúde e pela Anvisa, o Programa Nacional de Segurança do 
Paciente (PNSP) propõe um conjunto de medidas para prevenir e reduzir a ocorrência de incidentes nos 
serviços de saúde, referindo‑se a eventos ou circunstâncias que poderiam resultar ou que resultaram 
em dano desnecessário ao paciente. A administração de um medicamento em dosagem maior que a 
adequada sem causar dano (o incidente com dano é um evento adverso), a queda do paciente de uma 
maca ou leito hospitalar ou o alerta de um profissional antes que um procedimento fosse realizado em 
um paciente errado são exemplos de incidentes (BERNARDES, [s.d.]).
O Brasil compõe, com outros países, a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, estabelecida 
pela OMS em 2004. Sua principal proposta é instituir medidas que aumentem a segurança do paciente 
e a qualidade dos serviços de saúde através do comprometimento político dos signatários. Estudos 
recentes mostram, porém, que a incidência de eventos adversos no Brasil é alta – 7,6%, embora 
dois terços deles sejam evitáveis –, colocando o país à frente de Nova Zelândia, Austrália, Espanha, 
Dinamarca, Canadá e França em proporção de incidentes dessa natureza. Esses dados revelam que a 
segurança do paciente é um tema que muitas vezes não é priorizado como deveria (BERNARDES, [s.d.]).
O PNSP foi instituído pela Portaria n. 529/2013, que definiu os conceitos relevantes na área da 
segurança do paciente e as principais estratégias para implementação do Programa: suporte à execução 
de práticas seguras nos hospitais, criação de um sistema de notificação de incidentes, elaboração de 
protocolos e promoção de processos de capacitação (BRASIL, 2013c).
71
ENFERMAGEM INTEGRADA
A primeira medida obriga todos os hospitais do país, públicos e privados, a criar os Núcleos de 
Segurança do Paciente, que deverão promover ações para a implantação da gestão de risco no serviço 
de  saúde, com vistas à segurança do paciente, e a integração e articulação multiprofissional nos 
processos de gerenciamento e gestão de riscos. Sua missão é, também, entre outros pontos, fixar e 
acompanhar o uso dos protocolos de segurança do paciente.
O Programa estabeleceu, ainda, o Comitê de Implementação do Programa Nacional de Segurança 
do Paciente (CIPNSP) para promover e apoiar iniciativas voltadas à segurança do paciente em diferentes 
áreas da atenção à saúde. Formado por representantes do governo, da sociedade civil, de entidades de 
classe e de universidades, o CIPNSP será uma referência para a tomada de decisão na área e de apoio à 
implantação do Programa.
Outra estratégia proposta pelo PNSP foi a elaboração de protocolos que ofereçam aos profissionais 
de saúde conceitos e orientações precisas, por meio da adoção de estratégias capazes de reduzir a 
ocorrência de incidentes, incluir a avaliação de risco dos pacientes e adotar normas, além de indicar os 
procedimentos operacionais mais recomendados para manter a segurança do paciente. Outro eixo do 
PNSP é a capacitação de profissionais.
Figura 15 – Fôlder da Campanha de Segurança do Paciente
Fonte: Atividades… (2018).
72
Unidade II
6.1 Evento adverso
A OMS define evento adverso como incidente que resulta em dano não intencional decorrente da 
assistência e não relacionado à evolução natural da doença de base do paciente. No Brasil, o Ministério 
da Saúde, em parceria com a Anvisa, inseriu esse tema na agenda prioritária do sistema de saúde público 
e privado, por meio do PNSP (PROGRAMA…, 2013).
Os protocolos desenvolvidos visam orientar profissionais na ampliação da segurança do paciente nos 
serviços de saúde. Além deles, e aliado à criação dos Núcleos de Segurança do Paciente nos serviços de 
saúde, tanto públicos como particulares, o PNSP prevê a notificação de eventos adversos associados à 
assistência do paciente, bem como a chamada pública do setor produtivo da saúde para apresentação 
de medidas de ampliação da segurança dos pacientes em serviços de saúde.
Os protocolos e seus objetivos estão apresentados a seguir:
 
Protocolo de Identificação do Paciente: tem a finalidade de reduzir a 
ocorrência de incidentes. O processo de identificação deve assegurar que o 
cuidado seja prestado à pessoa para a qual se destina.
Protocolo para Prevenção de Úlcera por Pressão: visa a prevenir a ocorrência 
dessa e de outras lesões da pele, visto que é uma das consequências mais 
comuns da longa permanência em hospitais. Sua incidência aumenta 
proporcionalmente à combinação de fatores de riscos, entre eles, idade 
avançada e restrição ao leito.
Protocolo de Segurança em Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos: 
objetiva a promoção de práticas seguras no uso de medicamentos em 
estabelecimentos de saúde. Segundo o protocolo, estima‑se que os erros 
de medicação em hospitais provoquem mais de 7 mil mortes por ano nos 
Estados Unidos, acarretando custos tangíveis e intangíveis.
Protocolo para Cirurgia Segura: diz respeito à definição de medidas a serem 
implantadas para reduzir a ocorrência de incidentes e eventos adversos e a 
mortalidade cirúrgica, possibilitando o aumento da segurança na realização 
de procedimentos cirúrgicos, no local correto e no paciente correto, por meio 
do uso da Lista de Verificação de Cirurgia Segura, desenvolvida pela OMS.
Protocolo para a Prática de Higiene das Mãos em Serviços de Saúde: 
aborda informações sobre a instituição e promoção da higiene das 
mãos nos serviços de saúde do país. Seu intuito é prevenir e controlar as 
infecções relacionadas à assistência à saúde (Iras), visando à segurança 
do paciente, dos profissionais de saúde e de todos aqueles envolvidos nos 
cuidados aos pacientes.
73
ENFERMAGEM INTEGRADA
Protocolo de Prevenção de Quedas: tem como meta reduzir a ocorrência 
de queda de pacientes nos pontos de assistência e o dano dela decorrente, 
por meio da execução de medidas que contemplem a avaliação de risco 
do paciente, garantam o cuidado multiprofissional em um ambiente 
seguro e promovam a educação dopaciente, de familiares e profissionais 
(PROGRAMA…, 2013).
 Lembrete
O Brasil compõe a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, 
firmada pela OMS em 2004, cuja principal proposta é instituir medidas que 
aumentem a segurança do paciente e a qualidade dos serviços de saúde 
através do comprometimento político dos signatários.
6.2 Dez passos para a segurança do paciente
Considerando o papel fundamental da equipe de enfermagem nos processos que envolvem a 
atenção ao paciente, o Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (Coren‑SP) promoveu em 
2010 uma grande campanha pela segurança do paciente, esclarecendo a categoria de enfermagem e 
chamando‑a à responsabilidade de lançar um novo olhar sobre suas práticas cotidianas e identificar 
falhas no processo que possam gerar erros (AVELAR et al., 2010).
Essa campanha resultou na publicação da cartilha 10 passos para a segurança do paciente (AVELAR 
et al., 2010). Apesar de os passos descreverem processos básicos de cuidado de enfermagem para a 
promoção da segurança do paciente, entende‑se que sua implementação nos diferentes locais de 
prestação de assistência possa ser um processo complexo, dada a cultura organizacional vigente em 
grande parte do sistema de saúde nacional.
6.2.1 Primeiro passo: identificação do paciente
A identificação do paciente é indispensável para garantir sua segurança em qualquer ambiente 
de cuidado à saúde, incluindo, por exemplo, unidades de pronto atendimento, coleta de exames 
laboratoriais, atendimento domiciliar e ambulatórios.
Erros de identificação podem acarretar sérias consequências para a segurança do paciente, como 
aplicação indevida de medicamento, falhas durante a transfusão de hemocomponentes ou em testes 
diagnósticos, procedimentos realizados em pacientes diferentes e/ou em locais incorretos, entrega de 
bebês a famílias erradas, entre outros.
Para o paciente ser devidamente identificado, todos os profissionais devem participar ativamente 
do processo de identificação, desde a admissão, transferência ou recebimento de pacientes de outra 
unidade ou instituição, antes do início dos cuidados, durante qualquer tratamento ou procedimento 
e na administração de medicamentos e soluções. A identificação deve ser confirmada por meio de 
pulseira, prontuário, etiquetas e solicitações de exames, com a participação ativa do paciente e familiar.
74
Unidade II
Figura 16 – Identificação do paciente
Disponível em: https://bit.ly/3hGWJaK. Acesso em: 21 dez. 2022.
6.2.2 Segundo passo: cuidado limpo e seguro (higienização das mãos)
Higienizar as mãos é remover sujidade, suor, oleosidade, pelos e células descamativas da microbiota 
da pele, com a finalidade de prevenir e reduzir as infecções relacionadas à assistência à saúde. Vejamos 
quando higienizar as mãos:
• antes e após o contato com o paciente;
• antes e após a realização de procedimentos assépticos;
• após contato com material biológico;
• após contato com o mobiliário e equipamentos próximos ao paciente.
6.2.3 Terceiro passo: cateteres e sondas (conexões corretas)
A administração de fármacos e soluções por cateteres, sondas e seringas é prática de enfermagem 
comum em ambientes de atendimento à saúde.
A infusão em vias erradas, como soluções que deveriam ser administradas em sondas enterais serem 
aplicadas em cateteres intravenosos por causa de conexão indevida, é um evento frequente, porém 
pouco documentado, que pode causar graves consequências e até a morte do paciente. A capacitação, 
orientação e o acompanhamento contínuo sobre os riscos à segurança do paciente relacionados a 
conexões erradas devem ser destinados a todos os profissionais de saúde.
75
ENFERMAGEM INTEGRADA
6.2.4 Quarto passo: cirurgia segura
Este passo apresenta medidas para tornar o procedimento cirúrgico mais seguro e ajudar a equipe de 
saúde a reduzir a ocorrência de danos ao paciente, realizando o procedimento certo, no local e paciente 
corretos. O uso de uma ou várias listas de verificação (checklist) traz inúmeras vantagens.
Os serviços devem elaborar suas listas específicas, dependendo da complexidade dos procedimentos 
efetuados.
Figura 17 – Cirurgia segura
Disponível em: https://bit.ly/3jmHUKN. Acesso em: 21 dez. 2022.
6.2.5 Quinto passo: sangue e hemocomponentes (administração segura)
A administração intravenosa de sangue total ou de hemocomponentes é feita de um indivíduo 
(doador) para outro (receptor). Está indicada para pacientes que sofreram perda sanguínea significativa 
ou alterações hematológicas decorrentes de doenças ou procedimentos (por exemplo, choque, 
traumatismo, hemorragia, doenças sanguíneas, intervenções cirúrgicas, entre outros). A infusão só 
poderá ocorrer após a confirmação da identidade do paciente e sua compatibilidade com o produto 
(glóbulos vermelhos, plaquetas, fatores de coagulação, plasma fresco congelado, glóbulos brancos). 
A administração deve limitar‑se, sempre que possível, ao componente sanguíneo de que o indivíduo 
necessita, pois a administração do produto específico é mais segura e evita reações em decorrência da 
infusão de componentes desnecessários. Erros na administração de sangue total e hemocomponentes 
comprometem a segurança do paciente.
76
Unidade II
Figura 18 – Sangue e hemocomponentes
Disponível em: https://bit.ly/3hJ8RrL. Acesso em: 21 dez. 2022.
6.2.6 Sexto passo: paciente envolvido com sua segurança
O paciente pode e deve contribuir para a qualidade dos cuidados à sua saúde, fornecendo 
informações importantes a respeito de si mesmo e interagindo com os profissionais. Ele deve ser 
estimulado a participar da assistência prestada e a questionar, uma vez que é ele quem conhece seu 
histórico de saúde, a progressão de sua doença e os sintomas e experiências com os tratamentos aos 
quais já foi submetido. Além disso, desenvolver um ambiente que proporcione cuidados centrados no 
paciente, tornando o usuário e seus familiares agentes ativos na busca de sua segurança, promove 
interesse, motivação e satisfação com o cuidado prestado, aspectos que possibilitam um bom resultado 
nas condições de saúde.
6.2.7 Sétimo passo: comunicação efetiva
Segundo Avelar et al. (2010, p. 22),
 
a comunicação é um processo recíproco, uma força dinâmica capaz 
de interferir nas relações, facilitar e promover o desenvolvimento e o 
amadurecimento das pessoas e influenciar comportamentos. Existem 
diversas formas de comunicação, como verbal, não verbal, escrita, telefônica, 
eletrônica, entre outras, sendo fundamental que ocorra de forma adequada, 
permitindo o entendimento entre as pessoas. O paciente recebe cuidados de 
diversos profissionais e em diferentes locais, o que torna imprescindível a 
comunicação eficaz entre os envolvidos no processo.
77
ENFERMAGEM INTEGRADA
6.2.8 Oitavo passo: prevenção de queda
A cartilha publicada pelo Coren‑SP define queda como
a situação na qual o paciente, não intencionalmente, vai ao chão ou a 
algum plano mais baixo em relação à sua posição inicial; A avaliação 
periódica dos riscos que cada paciente apresenta para ocorrência de queda 
orienta os profissionais a desenvolver estratégias para sua prevenção 
(AVELAR et al., 2010, p. 25).
Vejamos os fatores de risco para ocorrência de queda:
 
1. Idade menor que 5 anos ou maior que 65 anos.
2. Agitação/confusão.
3. Déficit sensitivo.
4. Distúrbios neurológicos.
5. Uso de sedativos.
6. Visão reduzida (glaucoma, catarata).
7. Dificuldades de marcha.
8. Hiperatividade.
9. Mobiliário (berço, cama, escadas, tapetes).
10. Riscos ambientais (iluminação inadequada, pisos escorregadios, superfícies 
irregulares).
11. Calçado e vestuário não apropriado.
12. Bengalas ou andadores não apropriados (AVELAR et al., 2010, p. 25).
6.2.9 Nono passo: prevenção de lesão por pressão
Como mencionado anteriormente,
 
úlcera por pressão é uma lesão na pele e/ou nos tecidos ou estruturas 
subjacentes, geralmente localizada sobre uma proeminência óssea, 
resultante de pressão isolada, ou combinada com fricção e/ou cisalhamento.78
Unidade II
A avaliação periódica dos riscos que cada paciente apresenta para a 
ocorrência de úlceras por pressão orienta os profissionais a desenvolver 
estratégias para sua prevenção (AVELAR et al., 2010, p. 27).
A seguir, destacamos os fatores de risco para úlcera por pressão:
 
1. Grau de mobilidade alterado.
2. Incontinência urinária e/ou fecal.
3. Alterações da sensibilidade cutânea.
4. Alterações do estado de consciência.
5. Presença de doença vascular.
6. Estado nutricional alterado (AVELAR et al., 2010, p. 27).
Figura 19 – Regiões de incidência de lesão por pressão
Fonte: Caliri (2018, p. 7).
79
ENFERMAGEM INTEGRADA
6.2.10 Décimo passo: segurança no uso da tecnologia
Amplamente difundida e utilizada na sociedade em geral e na assistência à saúde, a tecnologia traz 
vantagens e riscos que devem ser adequadamente ponderados.
 
A segurança na utilização da tecnologia compreende o benefício e o 
impacto no uso de um ou mais recursos em prol do restabelecimento 
da saúde do paciente. Visa identificar soluções que têm como propósito 
promover melhorias específicas em áreas de maior risco na assistência à 
saúde para que a tecnologia seja utilizada de maneira apropriada (AVELAR 
et al., 2010, p. 29).
Figura 20 – Segurança
Disponível em: https://bit.ly/3HViBKo. Acesso em: 21 dez. 2022.
 Saiba mais
Para entender a portaria que instituiu o PNSP, leia:
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 529, de 1º de abril de 2013. Brasília, 
2013c. Disponível em: https://bit.ly/3jg0HYl. Acesso em: 11 maio 2018.
80
Unidade II
7 INFORMATIZAÇÃO EM SAÚDE
7.1 Padrões de registro e documentação
Os registros de enfermagem são imprescindíveis ao processo do cuidar. Retratam a realidade a 
ser documentada, possibilitam a comunicação entre a equipe de saúde e são instrumentos úteis para 
ensino, pesquisa, auditorias, processos jurídicos, planejamento, fins estatísticos e outros. Dessa forma, 
para serem consideradas autênticas e válidas, as ações registradas no prontuário do paciente devem 
estar legalmente constituídas, ou seja, devem ser assinadas pelo autor do registro e estar livres de rasura, 
entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento – características que poderiam levar à desconsideração 
jurídica do documento produzido como prova documental.
Cada pessoa que escreve no prontuário de um paciente é responsável pela informação ali anotada. 
Os  registros de enfermagem no prontuário do paciente são parte integrante do processo de enfermagem, 
e as informações de cuidados prestados são uma forma de mostrar o trabalho, contribuindo também 
para o desenvolvimento da profissão. Como documento legal, os registros somente terão valor se forem 
datados e assinados e, evidentemente, se forem legíveis e não apresentarem rasuras (OCHOA‑VIGO 
et al., 2001). A ausência ou a incompletude dos registros podem indicar má qualidade da assistência de 
enfermagem (OGUISSO, 1975).
 Saiba mais
Os registros realizados no prontuário do paciente são considerados 
documento de defesa dos profissionais, devendo ter autenticidade e 
significado legal. Orientações precisas de como realizar anotações podem 
ser encontradas no guia de recomendações, disponível no site do Cofen:
COFEN. Guia de recomendações para registro de enfermagem no 
prontuário do paciente e outros documentos de enfermagem. Brasília: 
Cofen, 2016. Disponível em: https://bit.ly/2SLAEKk. Acesso em: 21 dez. 2022.
Para anotar os registros são utilizadas metodologias conhecidas como sistemas de classificação 
da prática de enfermagem. Estas classificações surgiram nos anos 1950, com o desenvolvimento de 
modelos conceituais para identificar noções próprias da enfermagem. Veremos alguns dos exemplos 
mais adotados no Brasil.
Na década de 1970, o Processo de Enfermagem (PE) surge como um modelo operacional para a 
assistência desenvolvido com conceitos e sistemas de classificação (NÓBREGA et al., 2003). Os sistemas 
de classificação existentes à época contribuíram para a autonomia do enfermeiro no julgamento 
dos cuidados prestados, e aprimoraram a construção e o uso do corpo próprio de conhecimento da 
enfermagem. O PE foi introduzido no Brasil em 1979, por meio da Teoria das Necessidades Humanas 
Básicas, e incluía as seguintes fases:
81
ENFERMAGEM INTEGRADA
• histórico, anamnese, entrevista e/ou exame físico;
• diagnóstico ou problema de enfermagem que aborda o julgamento clínico da resposta de um 
indivíduo, uma família ou uma comunidade a situações de doença ou promoção da saúde ou do 
bem‑estar que podem estar em curso (reais) ou se manifestar (potenciais);
• metas terapêuticas e determinação do nível de seu alcance em termos de tempo e de abrangência;
• prescrições, aprazamento da prescrição;
• implantação da ação terapêutica, conduta terapêutica ou intervenções, operacionalização da 
conduta terapêutica de uma abordagem individualizada do problema;
• avaliação, evolução ou assessment – aferição da eficácia e eficiência das intervenções 
selecionadas para uma situação em foco (BARROS, 2009).
Este método de assistência oferece atendimento individualizado e permite que o enfermeiro se 
aproxime do cliente, participando mais de sua realidade e favorecendo o relacionamento entre o 
profissional de enfermagem e o usuário, na perspectiva da empatia. No decorrer da evolução da 
área, o método assistencial teve como finalidade validar a prática de enfermagem e dar autonomia 
à profissão em relação aos outros profissionais de saúde, e dadas as mudanças efetivadas no 
contexto sociocultural e econômico geradas pelo desenvolvimento científico e tecnológico dos 
países. A assistência integral e humanizada ao paciente, considerando seus aspectos biopsicossociais, 
também foi favorecida pelo PE (HORTA, 2005).
Estruturada e proposta por Wanda Horta, a Sistematização da Assistência da Enfermagem (SAE) tem 
sua fundamentação teórica nas Necessidades Humanas Básicas de Maslow (ou teoria sobre a motivação 
humana hierarquizada), organizada em cinco níveis de necessidades: fisiológicas; de segurança; 
sociais; de autoestima; de autorrealização; e, segundo a divisão proposta por João Mohana, de nível 
psicobiológico, psicossocial e psicoespiritual (ARREGUY‑SENA, 2008).
Para viabilizar esta proposta de assistência, é necessário que ela esteja baseada em princípios 
científicos com ações planejadas a partir de um levantamento e análise de dados que nos conduzam a 
uma posterior avaliação de seus resultados. Isto determina que a utilização do PE se faça por profissional 
qualificado e reflexivo. Destaca‑se a necessidade de documentar o PE no prontuário por meio do registro 
de suas fases, basicamente constituídas pelo histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e 
avaliação da assistência de enfermagem, as quais são interdependentes. A documentação da assistência 
ao paciente permite acompanhar as condições de saúde e a evolução clínica do usuário, favorecendo 
a avaliação dos cuidados prestados pelos profissionais em suas respectivas áreas de conhecimento 
(OCHOA‑VIGO et al., 2001).
É de responsabilidade da equipe médica diagnosticar a enfermidade, prescrever o tratamento 
terapêutico e acompanhar a evolução da doença. Ao enfermeiro compete a assistência geral ao paciente, 
planejando‑a com base nos diagnósticos de enfermagem real e de risco. Cabe a esse profissional 
82
Unidade II
ainda garantir a execução de suas prescrições e as de outros profissionais, assim como a observação 
das respostas do paciente à doença e aos cuidados oferecidos. Para isso, é necessário manter uma 
comunicação objetiva, específica e contínua de todas as manifestações relacionadas às reações do 
paciente para garantir a manutenção do processo. As anotações de enfermagem são indispensáveis no 
prontuário do paciente, como parte da documentação do processo de saúde‑doença, especialmente 
considerando que a equipe de enfermagem acompanha todo esse decorrer de forma mais integral, pela 
permanência na unidade hospitalar durante 24 horas, garantindo qualidadee fidedignidade em suas 
observações.
 Lembrete
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) organiza o trabalho 
profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, possibilitando a 
operacionalização do PE, que é uma ferramenta metodológica utilizada 
para sistematizar e organizar em fases a assistência de enfermagem, com 
o objetivo de orientar o cuidado profissional de enfermagem e promover a 
qualidade no cuidado prestado.
7.2 Modelos de registro de enfermagem
7.2.1 Cipe
Em 1989 foi apresentada ao Conselho Internacional de Enfermagem (CIE), durante o Congresso 
Quadrienal em Seul, Coreia, a necessidade de desenvolver um sistema classificatório internacional. 
Como resposta, o CIE iniciou, em 1991, o projeto de Classificação Internacional para a Prática de 
Enfermagem (Cipe) (NÓBREGA; GARCIA, 2005).
Com a constatação de sistemas na Austrália, Bélgica, Dinamarca, Suécia, Estados Unidos, entre 
outros, confirmou‑se a existência de diferentes classificações descritoras da prática de enfermagem, o 
que enfatizou a necessidade de desenvolver um sistema classificatório unificado, capaz de representar 
esta prática em âmbito mundial. O projeto inicial da Cipe propôs o desenvolvimento de um vocabulário 
que atuasse como uma linguagem unificada, para descrever a prática da enfermagem contemplando 
uma estrutura de termos e definição de vocábulos.
Cipe, então, é um sistema de linguagem unificado da enfermagem, apresentando terminologia 
funcional para sua prática. Um de seus objetivos é mesclar vocabulários locais com terminologias 
existentes mundialmente, para aprimorar a assistência à saúde da população. De acordo com o CIE, a 
Cipe contém termos para composição de diagnósticos, intervenções e resultados, e pode ser utilizada 
para mapeamento de dados, sendo visualizada como um instrumento de informação capaz de 
descrever a prática da enfermagem, dando maior visibilidade aos sistemas de informação em saúde.
Os objetivos do projeto Cipe são o estabelecimento de uma linguagem comum para a prática da 
enfermagem e uma representação de conceitos e descrição de cuidados utilizados na prática local e 
83
ENFERMAGEM INTEGRADA
mundial. Possibilita a comparação de dados, incentiva a pesquisa, auxilia no ensino e permite projetar 
tendências das necessidades dos pacientes.
A estruturação de um sistema classificatório para as práticas de enfermagem permite, entre outras 
ações, avaliar a contribuição da enfermagem no cuidado à saúde, melhorando a qualidade do processo 
assistencial, do ensino, da gestão e da pesquisa. Visando o constante aperfeiçoamento, a Cipe foi 
atualizada a partir das contribuições de enfermeiros de todo o mundo, totalizando, entre 1996 e 2009, 
seis versões.
A contribuição à Cipe foi coordenada pela Associação Brasileira de Enfermagem, que assumiu o 
compromisso de desenvolver o projeto da Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem em 
Saúde Coletiva (Cipesc), revelando termos relacionados à prática da profissão na atenção primária.
A versão beta da Cipe teve componentes distribuídos em fenômenos de enfermagem, ações de 
enfermagem e resultados de enfermagem, todos com modelo multiaxial. Esta proposta, dependendo 
da realidade e da experiência do profissional, permite maior liberdade na combinação dos conceitos 
contidos na classificação (NIELSEN; MORTENSEN, 1997). A classificação dos fenômenos de enfermagem 
representava aspectos de saúde relevantes para a prática, constituindo‑se de oito eixos: foco da 
prática de enfermagem, julgamento, frequência, duração, lugar do corpo, topologia, probabilidade e 
portador. A classificação das ações de enfermagem foi definida como o desempenho dos enfermeiros na 
prática assistencial, e era também composta por oito eixos: tipo de ação, alvo, meio, tempo, topologia, 
localidade, via e beneficiário. Os resultados de enfermagem representavam uma medida da efetividade 
das condutas tomadas pelos enfermeiros, adotando os mesmos eixos da classificação de fenômenos.
Em janeiro de 2002, o CIE divulgou a versão beta 2, com a mesma estrutura multiaxial e conceitos. 
As  codificações e o conteúdo gramatical foram corrigidos. Para compor um diagnóstico de 
enfermagem, entendido como o nome dado pelo enfermeiro a uma decisão sobre um fenômeno que 
é o foco da intervenção de enfermagem, são utilizados termos presentes nos eixos da classificação dos 
fenômenos. Para compor as intervenções de enfermagem, compreendidas como ações em resposta 
a um diagnóstico com o intuito de produzir um resultado, são utilizados termos presentes nos eixos 
da classificação das ações. A composição do resultado de enfermagem, definido como a medida ou 
o estado de um diagnóstico, num determinado período, após a intervenção, usa os mesmos termos 
formadores desse diagnóstico. Um resultado de enfermagem se origina de intervenções relativas a um 
diagnóstico de enfermagem, gerando sempre um novo diagnóstico.
A Cipe versão beta 2 foi submetida à análise e utilização em diversos países, inclusive no Brasil, na 
busca constante por aperfeiçoamento e desenvolvimento, e foi consolidada pelo CIE em 2005, em Genebra.
Em março de 2006, a Ordem dos Enfermeiros de Portugal, em associação ao CIE, reconheceu a 
importância dos sistemas e tecnologias de informação para as tomadas de decisão, a qualidade 
e a  segurança dos cuidados, e lançou a versão oficial em português europeu da primeira edição da 
Cipe 1.0. No Brasil, a Cipe 1.0 foi publicada em julho de 2007 (CIE, 2007).
84
Unidade II
A Cipe 1.0 propôs um novo agrupamento de eixos e unificou as duas estruturas multiaxiais, em 
um modelo de sete eixos. Este novo modelo soluciona os problemas de redundância e ambiguidade 
presentes na versão beta 2. As definições dos sete eixos, segundo o CIE, representam as ações de 
enfermagem, e são:
Foco: a área de atenção que é relevante para a enfermagem. Julgamento: 
opinião clínica ou determinação relacionada ao foco da prática de 
enfermagem. Cliente: sujeito ao qual o diagnóstico se refere e que é o 
recipiente de uma intervenção. Ação: um processo intencional aplicado 
a um cliente. Meios: uma maneira ou um método de desempenhar uma 
intervenção de enfermagem. Localização: orientação anatômica e espacial 
de um diagnóstico ou intervenções. Tempo: o momento, período, instante, 
intervalo ou duração de uma ocorrência (CIE, 2007).
7.2.2 Padrão Nanda, Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC) e 
Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC)
O uso de taxonomias, criadas para definir as questões e práticas de enfermagem, tal como a 
Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC, do inglês Nursing Intervention Classification), 
a Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC, do inglês Nursing Outcomes Classification) e a 
sugerida pela Nanda Internacional, pode expressar a variedade de intervenções de enfermagem na 
prática profissional internacional e nortear sua avaliação.
Essas classificações são estratégias capazes de padronizar a linguagem, ou seja, são um acordo sobre 
regras para a utilização de determinados termos do processo de enfermagem, validados em cada país. 
São capazes de favorecer sistemas computadorizados de informação em enfermagem e formar um 
conjunto uniformizado de dados, permitindo a permuta internacional e a qualificação quantificada de 
cuidados de enfermagem, avaliando sua eficiência. São, assim, importantes instrumentos de validação e 
ensino de enfermagem, documentando cada passo com base em critérios clínicos e científicos.
A atividade diagnóstica aproxima profissionais e usuários, possibilitando‑lhes conhecer melhor as 
respostas físicas e emocionais apresentadas durante o processo aplicado ao cliente. A Nanda é exemplo 
de uma taxonomia que desenvolveu terminologias para descrever os julgamentos dos enfermeiros 
quando propõem cuidados para indivíduos, famílias, grupos e comunidades. Tais julgamentos – ou 
diagnósticos – são a base para a seleção de resultados e intervenções de enfermagem. A identificaçãode 
um diagnóstico, o acompanhamento da intervenção terapêutica selecionada para tratá‑lo e a avaliação 
de seu impacto sobre o tratamento – redefinindo novos diagnósticos, intervenções e avaliações em um 
processo retroalimentado e contínuo até que as prescrições sejam de longo prazo, em uma semana, mês 
ou ano, ou até a alta do cliente – constituem fatores relevantes e de impacto sobre o processo de cuidar 
em enfermagem.
85
ENFERMAGEM INTEGRADA
 Observação
Vários estudos contribuem para a evolução das classificações: 
validações de conteúdo e clínica, validações por consenso, estudos 
sobre a exatidão dos diagnósticos de enfermagem, análises de conceito, 
mapeamentos cruzados de termos, adequações transculturais, estudos 
exploratórios, entre outros. As investigações e o uso das classificações no 
cotidiano conferem cientificidade à profissão. Todos podem contribuir com 
novas propostas diagnósticas.
Independentemente do ambiente onde o cuidado é prestado, analisar a sua eficácia, efetividade 
e eficiência viabiliza decisões que podem ser locais, nacionais e internacionais, a respeito da saúde da 
população e da sua qualidade de vida. Este método‑ferramenta auxilia o profissional de enfermagem 
a sistematizar suas ações por meio de etapas contínuas que, operacionalizadas, na maioria das vezes 
possibilitam a avaliação e intervenção rápidas, conferindo‑lhe, portanto, flexibilidade. Este método, 
se desprovido de referenciais teóricos, não permite a constatação de fenômenos observados pelos 
enfermeiros na sua prática cotidiana, ou seja, dos diagnósticos, e dos resultados das suas ações, isto 
é, das intervenções (BARROS, 2009).
A ciência da enfermagem evoluiu, inicialmente, com o desenvolvimento de inúmeros modelos 
teóricos transpostos às classificações de diagnósticos, intervenções e resultados. O uso das taxonomias 
Nanda/NIC/NOC no processo de sistematização da assistência de enfermagem possibilitou uma ligação 
entre as etapas do processo, favoreceu a aplicação do método científico à práxis de enfermagem, 
mostrou‑se factível do ponto de vista do alinhamento entre as três taxonomias, foi compatível com 
o referencial teórico adotado e possibilitou a inclusão de técnicas comunicacionais e educacionais no 
processo de cuidar (PEREIRA; STUCHI; ARREGUY‑SENA, 2010).
As classificações servem como forma de agrupar os organismos vivos, ordenando o ambiente e 
simplificando a comunicação. Contribuem também para o avanço da base de conhecimentos de 
determinada área, por meio da organização desses conhecimentos, e permitem a identificação de falhas 
através da pesquisa.
Estabelecida a linguagem para diagnósticos de enfermagem da Nanda, surgiu a necessidade de criar 
uma classificação padronizada similar que tratasse de intervenções e resultados, culminando na NIC e 
na NOC, respectivamente. Anteriormente à NIC, e para se referir a intervenções, utilizavam‑se os termos 
ação, atividade, intervenção, tratamento, terapêutica, prescrição e implementação. As intervenções 
eram descritas com poucos detalhes – por exemplo, observar a tosse –, além de não haver padronização 
de termos e características observadas. Os títulos das intervenções da NIC são conceitos implementados 
por um conjunto de ações de enfermagem voltadas para a resolução de problemas potenciais ou reais 
do cliente, descrevendo o cuidado oferecido com apenas alguns títulos. Com a NIC, foi possível sintetizar 
quais intervenções de enfermagem podem ser realizadas para determinado diagnóstico.
86
Unidade II
Além disso, a padronização da linguagem de intervenções permite constituir uma base para 
determinar os custos dos procedimentos, o que ajuda a avaliar se estes evitarão ou reduzirão gastos 
futuros. É  possível ainda identificar as intervenções dos enfermeiros, estudando seu tempo de 
execução, seu custo e sua eficiência. Estas informações contribuem para o planejamento da quantidade 
de funcionários e equipamentos necessários para a implementação das intervenções (DOCHTERMAN; 
BULECHEK, 2008).
A NIC auxilia a descrever as particularidades da enfermagem e, com isso, a identificar suas 
semelhanças com outras profissões da saúde. A formalização destes dados também oferece um material 
consistente e confiável para produção científica e troca de informações, permitindo aos estudantes 
praticar habilidades sobre diagnóstico, intervenção e resultado de enfermagem com base em teorias 
testadas, desenvolvendo o raciocínio clínico.
A NOC, por sua vez, é um método padronizado para documentar e definir os resultados, de forma a 
facilitar sua utilização. A aplicação de uma escala de mensuração possibilita classificar os participantes 
com base nos resultados obtidos e afirmar que as intervenções propostas auxiliaram o nível de 
conhecimento. A ligação entre diagnóstico e intervenção de enfermagem favorece a aplicação do 
raciocínio diagnóstico e norteia a tomada de decisão do enfermeiro ao indicar critérios explícitos na 
seleção de opções de tratamento.
Com a constante renovação da percepção das doenças e técnicas utilizadas, a remodelação 
da NOC é frequente. A adição de novas intervenções e das técnicas que as compõem é avaliada e 
discutida sempre que esta classificação é reestruturada (JOHNSON; MASS; MOORHEAD, 2004).
No Brasil, a Nanda foi apresentada numa publicação em português em 1990 pelas enfermeiras da 
Universidade Federal da Paraíba e lançada no I Simpósio Nacional de Diagnósticos de Enfermagem. 
As primeiras versões oficiais da Nanda, da NIC e da NOC em língua portuguesa foram publicadas na 
primeira década do século XXI. Os termos destas classificações são cuidadosamente traduzidos, pois 
compõem conceitos que refletem fenômenos da prática, exigindo, portanto, que reflitam fenômenos 
encontrados no Brasil. Ressalta‑se que estas classificações também compõem os termos da Cipe, 
organizada por iniciativa do CIE e definida como uma classificação de fenômenos, ações e resultados 
de enfermagem.
7.2.3 Outros modelos
Atualmente, as propostas de nomenclatura visam também sistemas informatizados para associar e 
trocar dados. Para tal, precisam de interpolaridade, ou seja, aceitar o compartilhamento entre sistemas 
de informações. Com essa necessidade, se desenvolveram terminologias específicas na área da saúde 
que permitem tais trocas, e a principal delas é a Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms 
(Snomed CT).
A Snomed CT sistematiza os termos clínicos de medicina em dimensão internacional e multilíngue, 
sendo sua língua oficial o inglês. É um recurso com conteúdo clínico abrangente e cientificamente 
validado, e permite o processamento eletrônico dos registros de saúde. É estruturado para ser utilizado 
87
ENFERMAGEM INTEGRADA
por outras normas internacionais e, nos sistemas de informação, viabiliza o intercâmbio eletrônico de 
informações clínicas.
Atualmente, a Snomed CT é utilizada por mais de 50 países. Se implementada em aplicações de 
software, permite registrar informações num processo eletrônico que abarca não só diversos contextos 
clínicos – como sinais e sintomas no diagnóstico –, mas também sociais e administrativos. A linguagem 
usada é muito próxima da linguagem clínica natural de cada país, possibilitando captar os diferentes 
dialetos e idiomas usados pelos clínicos, garantindo um código único. A terminologia está organizada 
em conceitos inter‑relacionáveis, permitindo refinar e detalhar cada vez mais a informação clínica.
Por sua vez, a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a 
Saúde, frequentemente designada pela sigla CID ou ICD (do inglês International Statistical Classification 
of Diseases and Related Health Problems), fornece códigos relativos à classificação de doenças e de 
uma grande variedade de sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas 
externas para ferimentos ou doenças. É mais adequada à prática médica. A CID é publicada pela OMS e 
é usada globalmente para viabilizar estatísticasde morbidade e mortalidade e para orientar sistemas de 
reembolso e de decisões automáticas de suporte em medicina.
Por fim, o Logical Observation Identifier, Names and Codes (Loinc) é uma base de dados formada 
por nomes e códigos que identificam observações clínicas e laboratoriais. Seu objetivo é uniformizar 
essas informações para facilitar a troca e análise de resultados. O Loinc foi criado para uso em hospitais, 
laboratórios clínicos, consultórios médicos, departamentos de saúde pública, serviços terceirizados e 
organizações responsáveis pela qualidade e garantia dos testes realizados, e se baseia na criação de 
códigos universais que transmitem informações sobre um teste e seus resultados, para que possam ser 
reconhecidos e identificados em qualquer país.
7.3 Prontuário eletrônico do paciente (PEP), Sistema de Informações em 
Enfermagem e prontuário pessoal
O prontuário de saúde do paciente é obrigatório em todo atendimento. No passado, era registrado 
somente em papel, e hoje pode ser feito por meio eletrônico, desde que sejam cumpridas as exigências 
legais e respeitado o sigilo profissional.
Conhecido como prontuário eletrônico do paciente (PEP), é atualmente um grande desafio na área 
da informática. Sua implantação nas unidades hospitalares, ambulatoriais e nos demais serviços abre 
uma discussão quanto a mudanças históricas de processos de trabalho, rotinas assistenciais e preceitos 
éticos, e a armazenamento dos dados exigidos por lei, informatização de todos os setores prioritários, 
planejamento e capacitação de todos os envolvidos (BEZERRA, 2009).
O PEP deve contemplar todos os atendimentos e internações, inclusive os de emergência ou em UBS, 
permitindo o acompanhamento de cada evento, com uma visão detalhada da história e da evolução 
clínica do paciente. Todas as áreas devem estar envolvidas, iniciando pela gestão hospitalar, que deve 
contemplar os participantes de cada ação, como almoxarifado, farmácia, serviço de nutrição, higiene 
e manutenção, além de serviços ligados diretamente ao paciente. O PEP possibilita que o serviço de 
88
Unidade II
saúde, pacientes, gestores e seguradora de saúde interajam de forma eficiente, com meios de armazenar 
o histórico dos atendimentos, imagens diagnósticas e dados relevantes dos tratamentos anteriores. 
A implantação do PEP precisa estar inserida em uma política institucional, porque envolve, além do 
cuidado ao paciente, a parte administrativa e a auditoria (MASSAD; MARIN; AZEVEDO NETO, 2003).
A implantação do PEP traz diversas vantagens: melhora a qualidade e segurança no cuidado dos 
pacientes e a produtividade dos profissionais de saúde; facilita o acesso aos serviços disponíveis; 
reduz custos administrativos; acelera a consulta à base de conhecimentos sobre problemas de saúde e 
intervenções; melhora a qualidade e legibilidade da informação clínica; permite o uso simultâneo por 
diversos agentes; permite a sistematização e o processamento contínuo dos dados; elimina a necessidade 
de redigitar informações; e garante a confiabilidade dos dados usados na gerência, na assistência direta 
ao paciente, nas pesquisas clínicas e nas auditorias, permitindo a criação de indicadores administrativos, 
assistenciais e gerenciais e viabilizando o controle e a avaliação das ações, o que permite eliminar 
redundâncias de dados e pedidos de exame (GOES et al., 2013).
A enfermagem produz diariamente muitas informações relacionadas ao cuidado dos pacientes, 
mas algumas anotações podem ser inconsistentes, ilegíveis e subjetivas, sem uma definição 
metodológica estruturada, tornando‑se um método pessoal. Por isso, os sistemas de informatização 
das unidades hospitalares devem obedecer às normas do Conselho Federal de Medicina (CFM) e da 
Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), acatando critérios de segurança da informação 
com software e hardware adequados aos perfis de cada unidade. É importante que seja observado e 
avaliado todo o processo de registro dos eventos ocorridos durante os atendimentos ou internações 
dos pacientes. A padronização dos formulários e o controle e avaliação dos resultados são passos 
que devem ser considerados. A interligação e integração entre as áreas assistencial e administrativa 
é que fará a diferença na qualidade do cuidado dos pacientes e nos resultados gerenciais esperados 
(RONDINA; CANÊO; CAMPOS, 2016).
As normas técnicas para guarda e manuseio dos prontuários em sistemas informatizados são 
exigentes e complexas. Demandam que o sistema assegure a integridade da informação e a 
qualidade do serviço com métodos eficientes de autenticação e controle do acesso, conforme 
a Norma ISO/IEC 15408. Requerem ainda que seja feita cópia de segurança a cada 24 horas e que 
o procedimento de backup siga as recomendações da Norma ISO/IEC 17799 sobre a garantia da 
privacidade, da confidencialidade e do sigilo profissional, com acesso restrito e limitado a cada perfil 
de usuário, de acordo com a função do profissional no processo assistencial, com uso de senhas de no 
mínimo 5 caracteres compostas por letras e números e trocadas periodicamente, a cada, no máximo, 
60 dias. As normas técnicas exigem ainda que o sistema de informação seja capaz de identificar 
cada usuário através de algum método de autenticação e permita auditoria através de registro (log) 
de eventos, impondo ainda a obtenção da Certificação dos Sistemas Informatizados para Guarda e 
Manuseio do Prontuário Médico. Todas as pessoas físicas, organizações ou empresas desenvolvedoras 
de sistemas informatizados para a guarda e manuseio do prontuário médico devem ser certificadas pelo 
CFM e pela SBIS (BEZERRA, 2009).
O PEP foi inserindo gradativamente novas funcionalidades para incorporar todos os serviços, 
programas e projetos do SUS. É uma ferramenta de registro simples, rápido e fácil, e que permite aos 
89
ENFERMAGEM INTEGRADA
operadores analisar de forma sistematizada as informações sobre o território e a população atendida 
nas unidades. Além disso, permite acesso a um amplo conjunto de informações já registradas em 
outros sistemas.
Na atenção básica, o PEP permite identificar o motivo pelo qual a família procura a unidade e suas 
formas de acesso, o que possibilita mapear e identificar a cobertura da rede prestadora de serviços. 
É possível acessar as informações do Cadastro Único, do Programa Bolsa Família e do Serviço de 
Convivência e Fortalecimento de Vínculos. O PEP oferece ao profissional da equipe de referência um 
conjunto de informações importantes para a avaliação e o diagnóstico da situação de vulnerabilidade 
social da família que está sendo atendida. É possível monitorar o fluxo de referência e contrarreferência 
entre as unidades do território, uma vez que os registros inseridos por outro profissional, em outra 
unidade do mesmo ou de outro município, permanecem no sistema, permitindo mapear a trajetória da 
família no SUS.
Em contrapartida, são desvantagens do uso do PEP: a necessidade de grandes investimentos em 
hardware, software e treinamento de toda a equipe médica; a resistência dos profissionais de saúde 
ao uso de sistemas informatizados; o receio dos profissionais em expor suas condutas clínicas, uma 
vez que o PEP pode ser visualizado por outros membros da equipe médica; a demora em obter reais 
resultados da implantação do PEP; o risco de o sistema ficar inoperante por horas, indisponibilizando as 
informações; a dificuldade de coletar todos os dados obrigatórios; e a possibilidade de seu uso e acesso 
indevidos colocarem a questão da confiabilidade e segurança das informações do paciente em risco 
(PATRÍCIO et al., 2011).
Segundo Bezerra (2009, p. 80),
 
A utilização das ferramentas e instrumentos da informática no processo do 
atendimento de pacientes auxilia os profissionais da saúde, facilita a coleta 
e armazenamento das informações, e a troca das mesmas informações entre 
profissionais e instituições, proporcionando qualidade no atendimento e 
criando condições de enfrentamento dosdesafios do mundo globalizado.
 Observação
O software de prontuário eletrônico, quando baseado no sistema 
de armazenado em nuvem, é protegido com métodos de criptografia, 
mantendo as informações dos pacientes seguras. Em caso de ataques de 
hackers, os arquivos automaticamente se tornam ilegíveis. Para manter o 
sigilo, deve‑se limitar o acesso por senhas.
Portanto, o PEP pode registrar, armazenar e disponibilizar, em tempo real, informações sobre o 
paciente e seu tratamento, e representa um enorme potencial em diversas pontas, da melhoria do 
atendimento à redução de custos. Contudo, o dispositivo ainda não é visto em diversas organizações 
90
Unidade II
de pequeno e médio porte. No SUS, sua implantação foi prevista na Portaria n. 2.488/2011, do Ministério 
da Saúde, que determina a todas as UBS do país adotar o PEP, mas isso ainda não é uma realidade.
O uso do PEP é estimulado mundialmente pela Healthcare Information and Management Systems 
Society. O recurso permite ao profissional de saúde incluir as informações sobre o paciente, e estas 
podem ser compartilhadas entre clínicas, laboratórios e outras unidades. Sua função primordial é 
racionalizar a rotina administrativa e agilizar os processos internos, reduzindo desperdícios. Percebe‑se 
que os benefícios também confortam e dão segurança ao paciente, uma vez que as informações 
registradas podem ser acessadas por médicos, enfermeiros e todos os profissionais de saúde para 
contextualizar diagnósticos e tratamentos.
O PEP evolui constantemente, e hoje é um software escalável, que pode ser adaptado à realidade 
operacional de cada instituição de saúde. Sua interface é fácil de manusear, auxiliando o processo de 
adoção ao demandar menos tempo para o treinamento dos funcionários. Também, as informações 
coletadas podem ser guardadas na nuvem de forma segura, garantindo que os profissionais tenham 
acesso aos dados em tempo real até fora das instalações de saúde.
7.4 E‑saúde, telessaúde
A extensão territorial do Brasil, com 5.570 municípios, quase todos eles contando com um sistema 
de saúde, se reflete em uma série de necessidades de instrumentos que possibilitem uma gestão de 
saúde eficiente e unificada, permitindo maior segurança na formulação de políticas e ações voltadas ao 
atendimento do cidadão. Essa necessidade está tanto no sistema público de saúde como no segmento 
privado (DANTAS; TEIXEIRA, 2016).
A informatização do sistema de atendimento em saúde e sua integração em todos os níveis e 
segmentos, público e privado, utilizando modernos conceitos de Registro Eletrônico de Saúde, 
semelhante ao PEP, oferecem informações pertinentes do usuário, família e comunidade a todos os 
profissionais de saúde do território nacional.
Outra questão relevante na saúde brasileira é o compartilhamento de conhecimento e novas 
experiências. O Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes na atenção básica é um componente do 
Programa de Requalificação das UBS que objetiva ampliar a resolutividade da atenção básica e integrá‑la 
ao conjunto da RAS (BRASIL, 2011c). Tem como proposta melhorar a qualidade do atendimento, 
ampliar a possibilidade de ações ofertadas pelas equipes e aumentar a capacidade clínica, a partir do 
desenvolvimento de ações de apoio à atenção à saúde e de educação permanente para as equipes de 
atenção básica.
Para a OMS, a telessaúde é a oferta de serviços de atenção à saúde nas situações em que a distância 
é um fator crítico, utilizando tecnologias da informação para a troca de dados importantes para o 
diagnóstico, tratamento e prevenção de doenças, e também para pesquisas e avaliação e educação 
continuada dos profissionais de saúde (WHO, 2010).
91
ENFERMAGEM INTEGRADA
Telemedicina e telessaúde empregam modernas tecnologias interativas, eletrônicas e de 
telecomunicações para criar novas soluções de processos, com potencial de aumentar a eficiência dos 
serviços. Podem gerar uma série de serviços inter‑relacionados, desde a prevenção e promoção de saúde 
até a reintegração social. A associação de soluções tecnológicas e serviços de saúde pode melhorar as 
atividades de educação e planejamento da logística de saúde (WEN et al., 2000).
No caso da telessaúde no Brasil, várias localidades ainda não têm acesso à internet, o que as 
exclui dos mecanismos de participação e consulta a informações e dos sistemas que evidenciam 
os problemas de saúde da população e incitam respostas das autoridades sanitárias, por exemplo, 
quanto à qualidade e ao desempenho da rede de atenção. As informações dessas regiões são lançadas 
por centros formadores, como universidades, e podem não refletir a realidade de locais sem acesso a 
muitas tecnologias (SILVA; MORAES, 2012).
Novas soluções, viabilizadas por um conjunto expressivo de ferramentas para qualificar os 
profissionais de saúde, a telemática, podem impactar favoravelmente a resolutividade no SUS. 
A redução nos custos de hardware e telecomunicações e o desenvolvimento de softwares na área 
são exemplos de soluções possíveis. A OMS, a Unesco e a International Telecommunication Union 
têm se dedicado a estudar este potencial, e suas diretrizes integram as bases do Projeto Telessaúde 
do Ministério da Saúde brasileiro.
Deve‑se destacar como referência o documento Guidelines for a country feasibility study on 
telemedicine, de 2003, produzido pelo Centro Norueguês para Telemedicina, por encomenda da OMS. 
Nele se condensaram resultados de estudos de praticabilidade da telemedicina em diferentes países, 
como África do Sul, Cuba e outros (SØRENSEN, 2003).
Com base nos resultados encontrados na literatura, percebe‑se que a telessaúde é uma tecnologia 
promissora para a formação e o aprimoramento dos diversos conhecimentos dos profissionais de saúde. 
Para seu sucesso, é necessário investir em equipamentos específicos e adequados e na capacitação 
de profissionais de saúde para sua utilização, para uma melhor experiência em educação a distância 
(ALMINO et al., 2014; DANTAS; TEIXEIRA, 2016).
Historicamente, a enfermagem é um trabalho baseado em comunicação, confiança e segurança. 
A percepção de enfermeiros que atuam em telessaúde no Brasil é que a tecnologia tem facilitado 
sua prática profissional; contudo, ressalvam que é mais difícil comunicar‑se pela telemedicina, 
principalmente devido à dificuldade de perceber sinais não verbais na assistência a distância. 
Para superar essas dificuldades, acreditam que é necessária capacitação para aprimorar a coleta e 
interpretação de dados através da tecnologia disponível. Comunicação é uma competência que deve 
ser ensinada aos profissionais que atuam na telessaúde (BARBOSA; SILVA, 2017).
92
Unidade II
7.5 Sobre a Biblioteca Virtual da Atenção Primária à Saúde (BVS APS)
A Biblioteca Virtual da Atenção Primária à Saúde (BVS APS) é um banco de dados resultante da 
cooperação técnica entre o Centro Latino‑Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde 
(Bireme) e o Ministério da Saúde. Segundo seu site,
 a BVS APS está orientada para a gestão da informação científica e técnica 
relacionada à atenção primária à saúde (APS), tendo como objetivos […]:
– Prover amplo acesso ao conhecimento científico e técnico atualizado, 
relevante e aplicável para APS no âmbito do SUS para apoiar as atividades 
de teleconsultoria, telediagnóstico e tele‑educação realizadas no âmbito do 
Programa Nacional de Telessaúde Brasil Redes.
– Ampliar a visibilidade da coleção de Segunda Opinião Formativa (SOF) e 
promover o seu acesso e uso para além do Programa Nacional Telessaúde 
Brasil Redes. […]
– [Dar continuidade ao] desenvolvimento e operação da coleção de fontes 
de informação em atenção primária à saúde para responder às necessidades 
mais específicas dos principais profissionais das equipes de Saúde da 
Família e para subsidiar as atividades de teleconsultoria, telediagnóstico, 
tele‑educação e SOF no âmbito do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes;
– Atualizar e ampliar a coleção SOF a partir das teleconsultorias respondidas