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PRÉ-NATAL P R O F . A N A S O U Z A , P R O F . M A R I N A A Y A B E E P R O F . N A T Á L I A C A R V A H O Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Pré-Natal 2OBSTETRICIA PROF. ANA SOUZA, PROF. MARINA AYABE E PROF. NATÁLIA CARVAHO APRESENTAÇÃO: Olá, Doc! Você está prestes a iniciar o estudo de um dos temas mais importantes para a prática da Obstetrícia e para as suas provas de Residência Médica: a assistência pré-natal. Apesar de à primeira vista parecer um tema corriqueiro, minha sugestão é para que você faça essa leitura de forma bastante cuidadosa, buscando solidificar esses conhecimentos relativamente simples, mas fundamentais para a sua prova de obstetrícia. Particularmente, considero que o sucesso para responder corretamente às questões a respeito dos cuidados relativos ao pré-natal esteja em habituar-se a prestar atenção aos detalhes. São questões, na maioria das vezes, relativamente fáceis, sendo fundamental que você não perca pontos ao respondê-las. @profnataliacarvalho Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina https://www.instagram.com/profnataliacarvalho Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Pré-Natal 3OBSTETRICIA Uma consideração bastante importante a respeito desse tema é que, geralmente, as provas de Residência Médica baseiam-se no protocolo de cuidados para assistência pré-natal proposto pelo Ministério da Saúde, porém é essencial que você conheça o protocolo assumido pelo serviço onde você está realizando a prova. Particularidades de cada um desses serviços podem influenciar na escolha correta da questão. Durante esta leitura, chamarei sua atenção, sempre que necessário, para as condutas diferentes de alguns serviços. No decorrer desta leitura, você perceberá que farei referência a diversos livros do nosso curso, o que é natural ao pensarmos que o pré-natal envolve o momento de diagnóstico e cuidado das diversas condições que se associam ou ocorrem durante a gravidez. Apesar de tantas correlações com outros livros digitais, minha dica, antes de iniciarmos o estudo da assistência ao pré-natal, visando que ele seja facilitado e, dessa forma, mais prazeroso, é que você estude previamente o livro digital MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO. Ter clareza a respeito das transformações que ocorrem no corpo materno durante a gravidez vai ajudá-lo a entender as queixas e os cuidados mais característicos de cada trimestre da gestação e até mesmo critérios relacionados ao diagnóstico da gestação. Então, se ainda não estudou esse tema, minha Estratégia MED realizou das principais provas do país nos últimos anos. Porcentagem bastante expressiva, não é, Doc? Portanto, anime-se!!! Você está iniciando um livro digital que lhe garante cerca de 10% das questões de Obstetrícia da sua prova. O gráfico abaixo demonstra a distribuição dos principais grandes temas obstétricos de acordo com sua frequência nas provas de Residência Médica. Ressalto que, dentro de assistência ao pré-natal, os tópicos relativos à rotina de exames complementares são muito mais frequentes nas provas do que as questões a respeito de anamnese obstétrica, exame físico ou datação da gestação, porém estes últimos são essenciais para que você realize com segurança a maioria das estações práticas de Obstetrícia, por isso também serão abordados com atenção nas próximas páginas. A engenharia reversa revela que cerca de 10% das questões de obstetrícia nas provas de Residência Médica são a respeito de assistência ao pré-natal, de acordo com o levantamento que a equipe de Obstetrícia do sugestão é que interrompa sua leitura por aqui e estude-o. Agora, caso já tenha feito isso, vamos prosseguir lapidando seus conhecimentos obstétricos sobre esse tema extremamente relevante. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Pré-Natal 4OBSTETRICIA 0 20 40 65 80 100 120 140 160 Diabetes na gestação Assistência ao parto Sangramento da segunda metade Vitalidade fetal Distúrbios hipertensivos da gestação Assistência pré-natal Sangramento da primeira metade Doenças infecciosas Partograma e distocias Trabalho de parto prematuro Rotura prematura de membranas fetais Hemorragia pós-parto Estática fetal, bacia obstétrica e mecanismos de parto Modificações fisiológicas Gestação múltipla Restrição de crescimento fetal Indução do parto Aloimunização e doença hemolítica perinatal Ultrassom em obstetrícia Parto vaginal operatório Abortamento de repetição Rastreamento de aneuploidias Infecção puerperal Anemia na gestação Alteração do volume de líquido amniótico Lúpus na gestação Trombose na gestação Outras doenças na gestação Cardiopatias Tireoidopatias Pós-termo Óbito fetal Fisiologia fetal ESTATÍSTICA OBSTETRÍCIA PROVA DE RESIDÊNCIA MÉDICA ÚLTIMOS 6 ANOS Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Pré-Natal 5OBSTETRICIA Os tópicos mais cobrados dentro desse tema foram: exames complementares e imunização. O gráfico abaixo mostra todos os tópicos cobrados sobre esse tema. Esperamos ter conseguido demonstrar a você a relevância desse estudo para a sua caminhada rumo à aprovação e que esta leitura seja agradável e contribua para que seu aprendizado seja natural e progressivo. Vamos lá? A Residência aguarda você! 36% 24% 16% 11% 6% 5% 2% Imunização Exames complementares Exame �sico Avaliação de risco gestacional Anamnese Queixas mais comuns na gestação Periodicidade de consultas @estrategiamed /estrategiamed Estratégia MED t.me/estrategiamed @estrategiamed Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina https://www.instagram.com/estrategiamed/ https://www.facebook.com/estrategiamed1 https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw https://t.me/estrategiamed https://t.me/estrategiamed https://www.tiktok.com/@estrategiamed Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 6 OBSTETRICIA SUMÁRIO 1.0 PRÉ-NATAL 9 2.0 ANAMNESE OBSTÉTRICA 14 2.1 IDENTIFICAÇÃO 14 2.1.1 IDADE 14 2.1.2 ESCOLARIDADE 16 2.1.3 PROCEDÊNCIA 16 2.1.4 SITUAÇÃO CONJUGAL 17 2.1.5 OCUPAÇÃO 17 2.2 ANTECEDENTES FAMILIARES 18 2.3 ANTECEDENTES PESSOAIS CLÍNICOS 18 2.3.1 USO DE MEDICAÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ 20 2.3.2 HÁBITOS E VÍCIOS DURANTE A GRAVIDEZ 27 2.4 ANTECEDENTES PESSOAIS CIRÚRGICOS 29 2.5 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS 30 2.6 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS 33 2.6.1 PARIDADE 33 2.6.2 ORDEM CRONOLÓGICA DOS DESFECHOS E PARTICULARIDADES DAS GESTAÇÕES ANTERIORES 36 2.7 QUATRO PERGUNTAS-CHAVE PARA ANAMNESE OBSTÉTRICA 39 2.8 DETERMINAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL 40 3.0 EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO 45 3.1 PRESSÃO ARTERIAL 46 3.2 PESO 46 3.3 MEMBROS INFERIORES 53 3.4 EXAME OBSTÉTRICO ABDOMINAL 54 3.4.1 INSPEÇÃO ABDOMINAL 54 3.4.2 MANOBRAS OBSTÉTRICAS 55 3.4.3 ALTURA UTERINA 59 3.4.4 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS 64 4.0 DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO 69 4.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 69 4.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 70 4.3 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 71 Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 7 OBSTETRICIA 5.0 CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL 73 5.1 PELA DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO (DUM) 73 5.2 PELA ULTRASSONOGRAFIA 75 5.3 PELA ALTURA UTERINA 79 6.0 DATA PROVÁVEL DO PARTO 82 7.0 PRINCIPAIS SINTOMAS NA GESTAÇÃO 84 7.1 HIPERÊMESE GRAVÍDICA 84 7.1.1 QUADRO CLÍNICO 86 7.1.2 TRATAMENTO 86 8.0 EXAMES COMPLEMENTARES – ROTINA DA PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL 90 8.1 EXAMES SÉRICOS GERAIS 91 8.1.1 HEMOGRAMA 92 8.1.2 TIPAGEM SANGUÍNEA E PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES/COOMBSAyabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 31 OBSTETRICIA Figura 1. Métodos contraceptivos. Ainda sobre o histórico ginecológico, a história de nódulos ou outras alterações mamárias precisa ser conhecida, especialmente se não foi adequadamente investigada previamente. Sabendo-se que tumores mamários podem desenvolver-se de maneira acelerada quando expostos aos hormônios femininos, o que ocorrerá abundantemente durante a gravidez, o exame físico no início da gestação, quando as modificações gravídicas ainda não são tão marcantes, poderá revelar alterações que demandarão cuidados específicos. Detalhes sobre o seguimento do câncer de mama durante a gestação podem ser estudados no livro digital CÂNCER DE MAMA. Quanto às cirurgias ginecológicas anteriormente realizadas pela gestante, algumas delas poderão influenciar nos cuidados oferecidos à gestante, tanto durante a gravidez quanto no parto. Por exemplo, na presença de cicatrizes uterinas, como no caso de mulheres que realizaram miomectomia, ou seja, cirurgia para retirada de mioma uterino, com abertura do endométrio, é desaconselhado o parto via baixa, em razão de aumento do risco de rotura uterina, devendo ser encaminhadas para planejamento do parto cesáreo eletivo no momento oportuno. Perceba, ainda, que, se a gestante tiver miomas uterinos, a localização e o tamanho deles podem também impactar no decorrer da gestação. Poderá acarretar, por exemplo, mais desconforto e dor associados ao aumento do volume uterino, como também interferir na decisão de via de parto, se obstruir eventualmente a passagem do feto para o canal de parto, ou aumentar o risco de atonia uterina após o nascimento. Observe a figura abaixo para relembrar as diversas possíveis apresentações do mioma uterino. Você pode estudar a respeito da miomatose uterina e seu tratamento no livro digital MIOMATOSE UTERINA. REVERSÍVEIS Laqueadura MÉTODOS CONTRACEPTIVOS IRREVERSÍVEIS HORMONAIS Vasectomia DIU de cobre DIU de levonorgestrel* * O DIU de levonorgestrel também está incluso nos métodos hormonais Pílulas de progesterona APENAS COM PROGESTÁGENOS Injetável trimestral Pílulas combinadas Anel vaginal COMBINADOS Injetável mensal Adesivo transdérmico Diafragma Espermicidas Preservativo feminino Preservativo masculino Esponjas Capuz cervical Muco cervical Amenorreia lactacional Ogino- Knaus Temperatura basal Sintotérmico Coito interrompido Implante subdérmico de etonogestrel DIU de levonorgestrel DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU)BARREIRACOMPORTAMENTAIS Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 32 OBSTETRICIA Figura 2. Miomatose uterina. Outra cirurgia ginecológica que pode interferir na evolução da gestação é a realização de exérese da zona de transformação (EZT) do colo uterino, também chamada de cirurgia de alta frequência (CAF) ou conização, por lesões pré-neoplásicas em colo uterino, conforme você pode estudar no livro digital RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO. Figura 3. EZT realizada por meio de cirurgia de alta frequência com eletrodo alça. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 33 OBSTETRICIA Perceba que, a depender da porção do colo que foi retirada, pode haver risco maior ou menor de a gestante apresentar colo curto ou parto prematuro. Assim como esses, muitos são os exemplos de como o histórico ginecológico pode influenciar nos cuidados obstétricos atuais. Cirurgias prévias para endometriose podem impactar na gestação, como já abordado nos antecedentes cirúrgicos; história de síndrome de ovário policístico representa maior risco de a grávida apresentar diabetes gestacional; lesões relacionadas à infecção pelo HPV podem desenvolver-se de forma acelerada durante a gestação e até obstruir o canal de parto; infecção herpética genital ativa contraindicará o parto vaginal, sendo um cuidado importante realizar o tratamento profilático para essa gestante; entre tantos outros. 2.6 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Enfim, chegamos ao estudo dos antecedentes obstétricos. Para iniciarmos essa leitura, quero pedir sua atenção cuidadosa, Doc! Esse é um tópico bastante importante para que você compreenda diversos conceitos obstétricos que influenciam tanto nos cuidados pré-natais quanto no parto. Respire fundo e vamos lá! Quando investigamos os antecedentes obstétricos, é essencial investigar: • Paridade • Ordem cronológica dos desfechos das gestações • Particularidades do(s) abortamento(s) que ocorreu(ram) • Particularidades do(s) parto(s) que ocorreu(ram) 2.6.1 PARIDADE Paridade refere-se a quantas vezes a gestante engravidou, quantos partos e/ou abortamentos já teve. Classicamente, essa informação é apresentada por números que antecedem letras. Podem ser usados números romanos ou arábicos na descrição. A primeira letra refere-se ao número de gestações e simboliza gesta (G). A segunda representa o número de partos e simboliza a palavra para (P). A última letra representa as gestações que culminaram em outros desfechos que não um parto, mais comumente em um abortamento (A). À primeira vista, um conceito bastante simples, não é, Doc? Porém, vamos pensar juntos algumas situações que podem causar dúvida para que isso não ocorra com você. Perceba que o número de gestações demonstra quantas vezes essa mulher concebeu, independentemente de o desfecho ter sido um parto ou abortamento. Muitas vezes, as mulheres respondem à pergunta de quantas vezes ficaram grávidas contabilizando apenas as gestações que culminaram em partos de filhos vivos. Enfim, Doc, a lista é grande. Minha intenção, aqui, foi tentar chamar sua atenção para como os tópicos que você estuda no curso de ginecologia podem ser aplicados nos cuidados obstétricos. Habitue-se, para a sua prática clínica e para a prova, a fazer o intercâmbio de seus conhecimentos. Dessa maneira, seu raciocínio diagnóstico será mais amplo e fluido. Uma dica para a sua prática clínica ou para a sua estação prática com atriz é complementar essa pergunta questionando se ela já teve algum aborto. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 34 OBSTETRICIA Quanto ao número de partos, lembre-se de que eles se referem ao número de nascimentos, independentemente de tratar- se de um nascido vivo ou de um natimorto. Aqui, o conceito importante para não ter dúvida se contabilizará o natimorto como parto ou abortamento, ao determinar a paridade da gestante, é ter clareza sobre a definição de abortamento, que você pode estudar detalhadamente no livro digital SANGRAMENTO DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO. Abortamento refere-se ao produto conceptual eliminado ainda menor de 20 semanas com menos de 500 gramas. Portanto, perceba que, se o nascimento foi de um feto com mais de 20 semanas e com mais de 500 g, deverá ser chamado de parto; do contrário, será chamado de abortamento. Outro ponto que pode gerar dúvidas na determinação da paridade de uma gestante é diante do relato de gestações múltiplas. A maioria dos autores e, consequentemente, as questões das provas observadas pela engenharia reversa consideram que a contabilização seja de um único evento, independentemente de quantos fetos foram concebidos e nasceram. Quanto ao número de abortamentos, é frequente associar-se ao número que acompanha a letra A, na descrição da paridade, não só as gestações que culminaram em abortamento, mas também gestações ectópicas e molares. A dica para quando você for apresentar um caso clínico ou responder a uma questão dissertativa, em que a gestante apresente históriade gestação ectópica ou molar, é que especifique o desfecho diferente de abortamento, acrescentando a informação entre parênteses após a nomenclatura da paridade, por exemplo: 3G 1P 1A (gestação ectópica à esquerda). DE OLHO NA PROVA PRÁTICA Doc, para realizar bem qualquer estação prática de obstetrícia, será fundamental que você consiga determinar ou interpretar a nomenclatura obstétrica para determinar a paridade da gestante. __G __P __A Vamos fazer uma pausa para responder a uma questão sobre esse tema e fixar esse conceito. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 35 OBSTETRICIA (UFPB 2022) Puérpera, 30 anos, teve parto cesáreo de trigêmeos há 3 dias. Em sua história obstétrica, consta um episódio de aborto e um parto normal. Qual seria a representação gráfica da paridade desta paciente? A) G5 P1 C3 A1 B) G5 P1 C1 A1 C) G3 P1 C1 A1 D) G3 P1 C3 A1 E) G5 P4 A1 CAI NA PROVA COMENTÁRIOS: Resolvendo a questão: - parto cesáreo de trigêmeos há 3 dias (1 gestação e 1 paridade) - um episódio de aborto (1 gestação e 1 aborto) - um parto normal (1 gestação e 1 paridade) Logo a paciente é G3P2A1 ou também classificada como G3P1C1A1. Portanto, está correta a alternativa C. (SCMRP – 2021) Uma mulher – que já teve 2 partos vaginais, sendo um deles gemelar, 2 cesáreas, sendo que, numa cesárea, o feto nasceu morto – agora está grávida de gêmeos novamente. A representação é A) V-gesta IV-para. B) V-gesta V-para. C) VII-gesta V-para. D) VII-gesta III-para 1 natimorto. E) V-gesta III-para 1 natimorto. COMENTÁRIOS: Doc, o autor apresenta a você uma extensa história obstétrica para tentar confundi-lo. No entanto, lembre-se de que você é Coruja e está preparado para não cair nas “pegadinhas”. Vamos pensar juntos! Já sabemos que a maior parte dos autores considera que a paridade independe da quantidade de fetos em uma única gestação, da idade gestacional de resolução da gravidez ou de o feto ter nascido vivo ou morto. Sendo assim, perceba que a gestante apresentada no enunciado engravidou cinco vezes e teve quatro partos. Vou esquematizar as gestações em uma ordem hipotética para isso ficar claro para você: Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 36 OBSTETRICIA Correta a alternativa A, porque a gestante é V gesta IV para, uma vez que relata história de quatro gestações anteriores e está grávida atualmente, somando-se cinco gestações, e que as quatro gestações anteriores culminaram em parto, nenhuma em abortamento. 2.6.2 ORDEM CRONOLÓGICA DOS DESFECHOS E PARTICULARIDADES DAS GESTAÇÕES ANTERIORES Além de conhecer a paridade de uma grávida, é importante que o pré-natalista saiba também as particularidades do que ocorreu em cada uma das gestações anteriores, porque algumas delas podem se repetir e demandar cuidados específicos nessa gestação. Note que é muito comum as questões de provas apresentarem a você gestantes primigestas. Essa é uma forma de evitar brechas para dúvidas quanto a alguns diagnósticos e condutas obstétricas, facilitando o raciocínio do aluno e evitando abrir margem para recursos. Uma forma de organizar o registro da sua anamnese sobre o histórico obstétrico da gestante e, dessa forma, também seu raciocínio diagnóstico é montar uma pequena tabela com as informações mais relevantes. Observe, a seguir, um exemplo de uma gestante cuja paridade é 3G 1P 1A: 1) parto vaginal – gestação única 2) parto vaginal – gestação gemelar 3) parto cesáreo – feto natimorto 4) parto cesáreo – feto vivo 5) gestação atual – gemelar Ordem Desfecho Idade gestacional Intervalo de tempo Dados do RN Intercorrências 1a Parto cesáreo 36 semanas Há 4 anos Nativivo, masculino, 2.600 g Trabalho de parto prematuro, apresentação córmica 2a Abortamento 8 semanas Há 6 meses Espontâneo, não realizado curetagem 3a Atual Tabela 5. Exemplo de esquematização dos antecedentes obstétricos. RN = recém-nascido. Nesse ponto do estudo, você pode estar se perguntando: qual é a relevância de coletar essas informações? Por que não basta apenas a informação quanto à paridade? E essas são excelentes indagações. Vamos analisar juntos algumas situações hipotéticas. Um exemplo sobre a importância da determinação da ordem cronológica dos desfechos gestacionais é perceber se uma gestante 6G 2P 3A (sextigesta, secundípara e com história de três abortos) deverá ou não receber o diagnóstico de abortamento de repetição e receber cuidados específicos a partir disso. Vamos pensar juntos? Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 37 OBSTETRICIA A definição clássica de abortamento de repetição é a ocorrência de três ou mais perdas gestacionais espontâneas e consecutivas antes da 20ª semana de gestação. Caso queira estudar mais detalhadamente esse tema, basta acessar o livro digital ABORTAMENTO DE REPETIÇÃO. Perceba que, segundo a definição clássica de abortamento de repetição, fará toda diferença saber se os abortamentos foram espontâneos ou provocados, se eles foram consecutivos ou os partos ocorreram intercalados a eles, isto é, a primeira, terceira e quinta gestações culminaram em abortamentos espontâneos, mas a segunda e a quarta terminaram em partos de nativivos, por exemplo. Se foram abortamentos provocados, podem levar ao raciocínio diagnóstico de complicações relacionadas à maior probabilidade de abortos infectados. Outro aspecto a ser observado é referente a procedimentos operatórios relacionados aos desfechos gestacionais. Note que o histórico de partos cesáreos ou curetagens uterinas acarretam aumento de riscos como acretismo placentário, que não estará presente em gestantes de mesma paridade, mas que apresentam histórico obstétrico de partos via baixa e abortamentos em que não foi realizada curetagem para esvaziamento uterino. Os fatores de risco e as demais particularidades relacionadas ao acretismo placentário podem ser estudados no livro digital SANGRAMENTO DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO. O conhecimento do sexo do recém-nascido e de possíveis malformações ou desfechos desfavoráveis fetais pode alertar para investigação de heranças genéticas ligadas ao sexo ou alterações maternas que impactaram no desenvolvimento fetal, por exemplo, diante do histórico de infecções congênitas. O peso ao nascer dos filhos anteriores auxilia o raciocínio diagnóstico quanto a causas que levem à restrição de crescimento fetal, pensadas especialmente diante de recém-nascidos com menos de 2.500 g ao nascer, ou, ao contrário, doença materna que acarretou crescimento fetal acelerado. Deve-se pensar na possibilidade de diabetes gestacional quando houver relato de recém-nascido macrossômico, isto é, com 4.000 g ou mais ao nascer. A idade gestacional do desfecho gestacional também lhe ajudará a diferenciar os abortamentos precoces, ou seja, que ocorreram antes da 12ª semana de gestação, dos tardios e suas respectivas causas, conforme é abordado no livro digital SANGRAMENTO DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO. Outro exemplo é que uma grávida com histórico de partos prematuros deverá receber cuidados específicos na gestação atual para que nova prematuridade seja evitada, uma vez que o maior fator de risco para o trabalho de parto prematuro (TPP) é o antecedente de um TPP na gestação anterior, tema que você pode estudar detalhadamente no livro digital TPP – PREMATURIDADE E TRABALHO DE PARTO PREMATURO. Durante a investigação dos antecedentes obstétricos, também é possível identificar a história de infecção neonatal por Streptococcus do grupo B no recém-nascido anterior, o que motivará quea gestante receba a antibioticoprofilaxia anteparto para Streptococcus do grupo B, independentemente de resultado do swab anal e vaginal para sua pesquisa, como estudaremos a seguir neste livro. Pode ocorrer, ainda, de a investigação mais minuciosa do histórico obstétrico revelar que, apesar do antecedente de partos, a gestante não tem filhos vivos. A história de óbito fetal sem causa definida, descolamento prematuro de placenta, partos de extremos prematuros, isto é, menores do que 28 semanas, eclâmpsia, entre outros desfechos graves, relaciona-se ao diagnóstico de mau passado obstétrico e essa gestante deverá receber cuidados específicos nessa gestação para evitar que se repitam. O livro digital SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GESTAÇÃO E HIPERTENSÃO CRÔNICA aborda alguns desses cuidados. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 38 OBSTETRICIA Doc, você percebeu quantas vezes sugeri leituras mais específicas nos últimos parágrafos? E note que esses são só alguns dos exemplos de diagnósticos e cuidados que o histórico obstétrico pode motivar em seu raciocínio diagnóstico ao ler o enunciado de uma questão ou entrevistar uma gestante. A intenção, aqui, não foi aprofundar seus conhecimentos a respeito desses diagnósticos e tratamentos. Isso é feito cuidadosamente nos livros digitais de cada intercorrência obstétrica ou doença associada à gestação de nosso curso de obstetrícia. Meu objetivo, neste capítulo, foi ensiná-lo como investigar e valorizar adequadamente a história clínica da gestante, ampliando seu raciocínio diagnóstico e estabelecendo relações com todo conhecimento que você já adquiriu e ainda vai adquirir em seus estudos e sua prática clínica. Antes de prosseguirmos, gostaria que você observasse as questões a seguir. Esse será um “CAI NA PROVA” diferente. Dessa vez, não espero que você encontre as respostas corretas, uma vez que os temas abordados nas questões são detalhados em outros livros digitais, mas, sim, que compreenda como os antecedentes da gestante podem ser apresentados na sua prova e, ainda, como será fundamental que você saiba questioná-los em uma prova prática para poder chegar à resposta correta. CAI NA PROVA (ABC – 2019) RFS, 40 anos, 2G 1P cesárea, vai à sua primeira consulta de pré-natal e pergunta se nesta gestação ela tem chance de ter diabetes. Como antecedentes pessoais, ela tem hipertensão arterial sistêmica, hipertrigliceridemia e ITU de repetição. Nos antecedentes obstétricos, além do parto cesárea anterior com RN pesando 4.125 g, ela teve um abortamento. A paciente tem 1,60 m de altura e pesa 65 kg. Tem uma glicemia de jejum coletada antes da gestação com resultado de 90 mg/dL. Frente a esse quadro, quais fatores de risco a paciente apresenta para diabetes gestacional? A) RN com peso maior que 4.000 g, IMC, glicemia de jejum. B) IMC, glicemia de jejum, ITU de repetição. C) Idade, IMC, glicemia de jejum, hipertensão arterial crônica. D) Idade, RN com peso maior que 4.000 g, hipertensão arterial sistêmica, hipertrigliceridemia. COMENTÁRIOS: Doc, perceba como tanto os dados da identificação quanto os dos antecedentes pessoais clínicos e obstétricos foram explorados nessa questão para a determinação de fatores de risco da gestante. Incorreta a alternativa A: apesar de a história de recém-nascido anterior maior do que 4 kg ao nascer e de o IMC associado a sobrepeso representarem risco aumentado para diabetes gestacional, a glicemia de jejum de 90 mg/dL não é fator de risco para o diabetes gestacional. Incorreta a alternativa B: apesar de o IMC associado a sobrepeso representar risco aumentado para diabetes gestacional, nem a glicemia de jejum de 90 mg/dL nem a história de infecção urinária de repetição são fatores de risco para o diabetes gestacional. Incorreta a alternativa C: apesar de a idade de 40 anos, de o IMC associado a sobrepeso e de a história de hipertensão arterial representarem risco aumentado para diabetes gestacional, a glicemia de jejum de 90 mg/dL não é fator de risco associado. Correta a alternativa D: idade de 40 anos, história de hipertensão arterial e hipertrigliceridemia e antecedente obstétrico de recém- nascido anterior maior do que 4 kg ao nascer são fatores de risco para que a grávida apresente diabetes gestacional na gestação atual. Você pode estudar esse assunto no livro digital DIABETES NA GESTAÇÃO. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 39 OBSTETRICIA (CERMAM – 2018) Uma paciente G3P1A1, encontra-se na 14ª semana de gestação. Apresenta antecedente obstétrico de 2 perdas gestacionais, a primeira com 25 semanas e a segunda com 22 semanas. Refere que ambos nasceram vivos, rapidamente, com poucas dores. Realizou exame morfológico do primeiro trimestre normal na atual gestação, momento no qual a cervicometria indicou um colo de 14 mm de comprimento. O obstetra deve: A) Avaliar colo uterino por ultrassonografia seriada. B) Investigar sífilis e diabetes. C) Indicar cerclagem. D) Orientar repouso e uterolítico. COMENTÁRIOS: Note que a história obstétrica é explorada nessa questão para determinação do plano de cuidados a ser oferecido à gestante. Incorreta a alternativa A: não há necessidade de avaliar o colo uterino de maneira seriada, uma vez que o antecedente obstétrico é clássico do diagnóstico de incompetência cervical. Incorreta a alternativa B: o histórico da gestante é sugestivo de incompetência cervical, e não de abortamento por sífilis e diabetes, em que a perda gestacional ocorre por óbito intrauterino. Correta a alternativa C: nesses casos. 2.7 QUATRO PERGUNTAS-CHAVE PARA ANAMNESE OBSTÉTRICA As perguntas minuciosas realizadas durante a anamnese de uma gestante em sua primeira consulta de pré-natal, desde que realizado o adequado registro dessas informações no prontuário e cartão de pré-natal da grávida, não precisarão ser repetidas durante a anamnese das consultas subsequentes. Por isso, é muito importante ter atenção aos registros realizados durante as consultas de pré-natal. Eles impactarão em todos os atendimentos subsequentes. Por outro lado, a anamnese obstétrica cuidadosa deverá, sim, ser realizada a cada consulta pré-natal, no intuito de detectar possíveis intercorrências obstétricas. E, por isso, talvez esse seja um dos tópicos mais importantes desse livro. Capriche na atenção prestada a ele, que será útil tanto para a sua prova quanto para a sua prática clínica. Muito bem! Até aqui, exploramos detalhadamente como as particularidades da identificação e antecedentes da gestante podem ser relevantes para o seu raciocínio diagnóstico. A partir de agora, estudaremos como a história atual deve ser abordada em sua anamnese. o histórico obstétrico da gestante de dois abortamentos tardios, indolores e que ocorreram tardiamente sugere o diagnóstico de incompetência cervical, sendo recomendada a realização de curetagem uterina Incorreta a alternativa D: não há indicação de repouso e de uterolítico, pois o quadro descrito no enunciado não é de trabalho de parto prematuro. Você poderá estudar esse tema no livro digital ABORTO DE REPETIÇÃO. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 40 OBSTETRICIA Assim como ocorre nas demais especialidades, as intercorrências obstétricas em geral motivarão a gestante a apresentar queixas ativas, que deverão ser exploradas no intuito de realizar o diagnóstico correto. No entanto, ao atender uma grávida, é importante ter quatro perguntas sempre em mente. Caso elas não sejam respondidas pelas queixas ativas da gestante, deverão ser abordadas durante a anamnese.Isso porque essas quatro respostas ajudarão você a não deixar passar informações que a gestante pode não ter valorizado inicialmente, mas que podem estar associadas a intercorrências obstétricas. As quatro perguntas estão descritas na tabela abaixo, assim como exemplos de intercorrências obstétricas que você deve investigar diante de resposta positiva para cada uma delas. Tabela 6. Quatro perguntas fundamentais para a anamnese obstétrica. Doc, observe que essas perguntas ajudarão você a realizar uma adequada anamnese obstétrica em qualquer cenário que envolva o atendimento de uma gestante, seja no pré-natal, foco de nosso estudo nesse momento, seja no atendimento de emergência, centro obstétrico ou enfermaria obstétrica. Essas são também as informações que não podem faltar no seu registro em prontuário ao escrever sua anamnese ou ao passar um caso obstétrico em uma estação de prova prática. 2.8 DETERMINAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL Terminamos, assim, o estudo da anamnese obstétrica, que, ao ser concluída, deverá motivá-lo a definir o risco gestacional da grávida e, a partir dele, estabelecer o plano de cuidados adequado para ela. A gestante deve ser classificada em risco habitual, risco intermediário ou alto risco. De uma forma geral, tudo o que for achado positivo relacionado às condições prévias da gestante, sua SANGRAMENTO? Investigar causas dos sangramentos da primeira ou da segunda metade da gestação. PERDA DE LÍQUIDO? Investigar rotura prematura de membranas ou presença de vulvovaginites. DOR? CONTRAÇÕES? Investigar presença de dinâmica uterina, alteração do tônus uterino, infecções, como as urinárias, entre outras afecções que podem culminar em dor durante a gestação. MOVIMENTAÇÃO FETAL? Avaliar vitalidade fetal diante do relato de redução da movimentação fetal. história reprodutiva anterior ou atual, fará com que a gestação deixe de ser considerada de risco habitual e que ela passe a ser seguida como uma gravidez de alto risco ou risco intermediário. Gestantes de risco habitual são aquelas com idade entre 16 e 34 anos, com ausência de intercorrências clínicas ou obstétricas, anterior ou na gestação atual. Essas gestantes devem realizar o pré- natal na assistência primária à saúde (APS). Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 41 OBSTETRICIA As gestantes de risco intermediário ou alto risco são aquelas que apresentam intercorrências clínicas ou obstétricas na gestação atual ou nas gestações anteriores. As de risco intermediário podem ser acompanhadas na APS, em conjunto com equipe multiprofissional e com o apoio do pré-natal de alto risco. As de alto risco devem ser encaminhadas para o acompanhamento do pré-natal de alto risco. A tabela abaixo é baseada na classificação de risco gestacional presente no Manual de Alto Risco do Ministério da Saúde de 2022. Critérios para classificar a gestante como risco intermediário Condição sociodemográfica adversa História reprodutiva anterior Condições clínicas prévias à gestação Intercorrências clínicas/ obstétricas na gestação atual Idade menor que 15 anos ou maior que 35 anos. Condições de trabalho desfavoráveis Indícios ou ocorrência de violência doméstica ou de gênero. Situação conjugal insegura. Insuficiência de apoio familiar. Capacidade de autocuidado insuficiente. Não aceitação da gestação. Baixa escolaridade (na gestação atual. Anemia grave (hemoglobina Lembre-se de que o examinador em uma estação prática estará atento a COMO você faz, e não apenas ao que você sabe que precisa ser feito. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 46 OBSTETRICIA Visando otimizar seu tempo de estudo, darei ênfase aos aspectos do exame físico mais frequentemente apresentados nas questões e que influenciam no raciocínio obstétrico, mas lembre- se de que os conceitos de exame físico aplicados a mulheres não grávidas valem também para as gestantes, com as ressalvas necessárias para avaliação dos achados fisiológicos esperados, que são estudados detalhadamente no livro digital MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO. Considerando-se o exame físico geral da gestante, três parâmetros devem sempre ser investigados em todas as consultas: • Pressão arterial • Peso • Membros inferiores Vamos avaliar as particularidades de cada um deles? 3.1 PRESSÃO ARTERIAL A avaliação da pressão arterial da gestante deve sempre ser realizada e valorizada, independentemente da natureza da avaliação, seja ela ambulatorial ou hospitalar, seja de rotina ou de urgência, uma vez que os distúrbios hipertensivos na gestação são um dos grandes responsáveis pela mortalidade materna, ao lado das causas hemorrágicas. A avaliação pressórica da gestante deve ser realizada idealmente em repouso, sentada e com o membro superior na altura do coração. Lembre-se de que um descenso fisiológico dos níveis pressóricos é esperado no período gravídico, associado à redução da resistência vascular periférica. Figura 4. Aferição da pressão arterial da gestante. Medidas de pressão arterial sistólica maiores ou iguais a 140 mmHg e/ou pressão diastólica maior ou igual a 90 mmHg devem sempre chamar a atenção do examinador para a possibilidade de pré-eclâmpsia, especialmente se associadas à ganho ponderal e/ou edema. Alterações pressóricas devem ser confirmadas em ao menos duas medidas e motivar investigação, conforme detalhado no livro digital SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GESTAÇÃO E HIPERTENSÃO CRÔNICA. 3.2 PESO A avaliação do ganho de peso materno é um dado bastante relevante na evolução da gestação. O peso materno pode influenciar o peso do recém-nascido ao nascer e ser um sinal de alerta para distúrbios hipertensivos, por exemplo. A medida padronizada para avaliação ponderal da gestante é a do índice de massa corpórea (IMC) segundo a curva de Atalah, assumida pelo Ministério da Saúde. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 47 OBSTETRICIA IMC = peso (kg)/altura (m2) De um modo geral, espera-se que o ganho ponderal médio da gestante que inicia a gestação com o IMC normal seja de 12,5 kg, e esse ganho deve variar para mais ou para menos de acordo com o IMC apresentado por ela no início da gestação. Além disso, é importante que você saiba que o ganho de peso não é uniforme no decorrer da gestação, devendo, idealmente, Figura 5. Aferição ponderal da gestante. ocorrer primordialmente no segundo e terceiro trimestres. Para gestantes que são classificadas dentro do peso normal, o esperado é um ganho de cerca de 400 g por semana na segunda metade da gestação. Observe a tabela a seguir. Ela descreve o ganho ponderal total considerado ideal durante a gestação de acordo com o IMC da gestante, assim como o ganho de peso semanal esperado na segunda metade da gestação para que esse objetivo seja alcançado. Perceba que esse conhecimento é fundamental para que o pré-natalista consiga orientar a gestante a cada consulta de pré-natal. IMC pré-gravídico IMC (kg/m2) Ganho de peso ideal durante a gestação Semanal no 2º e 3º tri TOTAL Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 50 OBSTETRICIA O que se deve incluir nas refeições diárias? - 6 porções do grupo cereais (arroz, milho, pães e alimentos feitos com farinha de trigo e milho) e tubérculos (batatas e raízes), preenchendo metade de seu prato. Os cereais e alimentos integrais (farinha integral, pão integral, aveia e linhaça) auxiliam a regularizar o funcionamento intestinal. - 3 porções de legumes e verduras. - 3 porções ou mais de frutas nas sobremesas e lanches. - 3 porções de leite e derivados. - 1 porção de carne, aves, peixes ou ovos. Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Brasília – DF, 2012. Cirurgia bariátrica: repercussões e cuidados A gestação após a cirurgia bariátrica é considerada segura, mas requer cuidados pré-concepção, durante a gestação e no puerpério. Além disso, há redução de complicações como hipertensão arterial, pré-eclâmpsia, diabetes e macrossomia fetal. Quando a técnica escolhida para a paciente é a técnica de Capella, que consiste na realização da gastroplastia e derivação em Y de Roux ou biliopancreática, existe uma maior perda de folato, ferro, vitamina B12, vitamina D, cálcio e tiamina do que em outras cirurgias. Assim, quais são os cuidados que devemos tomar para programar e acompanhar uma gestação após uma cirurgia bariátrica? Pré-concepção Atenção e cuidado especial devem estar na orientação pré-concepcional durante o primeiro ano pós-cirúrgico. Com a perda de peso, a paciente aumenta o risco de engravidar, sendo necessário um método contraceptivo efetivo para o período. Deve-se evitar engravidar no 1o ano após a cirurgia, especialmente por um período de 12 a 18 meses, já que é o ano de maior perda ponderal e o potencial de perda de peso pode não ocorrer adequadamente após o parto. Além disso, deve-se atentar à menor quantidade de alimentos e ao aumento do risco de desnutrição. Outro ponto importante que não pode ser esquecido é que as mulheres obesas são consideradas como de maior risco para defeitos do tubo neural, já que o ácido fólico participa da fase inicial da embriogênese. Assim, a recomendação é que as doses de ácido fólico devem ser 10 vezes maiores do que as doses habituais, com início 30 a 90 dias antes da concepção e com manutenção até a 12a semana de gestação. Gestação: Manter o seguimento tanto do obstetra quanto do cirurgião bariátrico. Deve-se realizar controle ultrassonográfico rigoroso do crescimento fetal e manter suplementação durante a pré-concepção, gestação e puerpério: • Vitamina B12. • Vitamina D. • Cálcio. • Ferro. • Tiamina. • Além da suplementação adicional recomendada para a gestante. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 51 OBSTETRICIA Observe como esse tema foi abordado na prova. CAI NA PROVA (UFRJ – 2020) Mulher, 36 anos, foi submetida a cirurgia bariátrica pela técnica de derivação em "Y de Roux", por videolaparoscopia. Solicita orientação quanto ao seu planejamento reprodutivo, pois deseja engravidar. A orientação correta para esta paciente é: A) iniciar anticoncepcional oral imediatamente B) aguardar entre 12 e 24 meses para engravidar C) contraindicar a gestação pelo resto da vida D) indicar técnica de reprodução assistida COMENTÁRIO: Incorreta a alternativa A. A cirurgia bariátrica com derivação em Y de Roux é realizada por meio de uma redução no volume do estômago com um desvio do duodeno e parte do intestino delgado. Assim, ocorre uma redução da superfície de absorção do intestino, alteração do pH do estômago e alteração no tempo de trânsito da medicação no intestino, interferindo na forma como remédios tomados via oral são dissolvidos e absorvidos pelo corpo. Assim, o uso de contraceptivos orais não está indicado pela provável alteração de sua eficácia, e outro método deve ser recomendado. Correta a alternativa B. Deve-se evitar engravidar no 1o ano após a cirurgia, especialmente por um período de 12 a 18 meses, já que é o ano de maior perda ponderal. Incorreta a alternativa C. A gestação após a cirurgia bariátrica é considerada segura, mas requer cuidados pré-concepção, durante a gestação e no puerpério. Incorreta a alternativa D. Não é necessária a indicação da técnica de reprodução assistida, já que a fertilidade com a redução de peso aumenta e a possibilidade de gestação espontânea se torna maior. Proponho, neste momento, uma pausa para que você observe como esse conceito pode aparecer em sua prova. Puerpério: Está indicado o uso de meias de compressão graduadas, hidratação e deambulação precoce para evitar o tromboembolismo venoso. Atenção especial está no risco de anemia, por isso o controle de hemoglobina materna durante a gestação deve ser rigoroso e realizado por meio da suplementação de ferro e outras vitaminas e minerais Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 52 OBSTETRICIA (SES GO - 2022) Segundo orientações do Ministério da Saúde, para o pré-natal nas unidades básicas, uma gestante de 13 semanas que se apresenta para início do pré-natal com peso de 60 kg e 1,60 m de altura deverá ganhar, semanalmente, no 2º e 3º trimestres, cerca de A) 200 gramas. B) 300 gramas. C) 400 gramas. D) 500 gramas. COMENTÁRIOS: Uma gestante com 60kg e 1,60m no início do pré- natal tem o IMC de 23,4, isto é, um IMC adequado, por isso deve ganhar no segundo e terceiro semestres, semanalmente, cerca de 400g. Portanto, está correta a alternativa C. (USP RP – 2021) Tercigesta, 37 anos, com 10 semanas de gravidez, sem doenças, apresenta a você um motivo de grande apreensão em consulta pré-natal. Ela sente muita fome e não quer ganhar muito peso nessa gestação. Mas, se preocupa em colocar seu filho em risco se engordar pouco. Não lembra o peso pré-gestacional. Hoje, ela pesa 68 kg e tem índice de massa corpórea de 25,6 kg/m². Para que essa mulher ganhe o mínimo peso necessário, qual é a recomendação de ganho de peso semanal e total permitido, respectivamente, nessa gestação? A) 440 gramas e 12,5 kg. B) 230 gramas e 7,0 kg. C) 300 gramas e 9,0 kg. D) 400 gramas e 11,5 kg. COMENTÁRIOS: Doc, se você fez Medicina porque não curtia muito exatas, vou precisar que se dedique um pouquinho a alguns tópicos deste livro que parecerão mais suas questões do vestibular, mas eu garanto que são referentes à obstetrícia e que poderão render pontinhos importantes em sua prova. O primeiro desses tópicos é o que se apresenta a você nessa questão a respeito do ganho ponderal durante a gestação. Vamos pensar sobre ele juntos? Uma vez que o IMC inicial da gestante é de 25,6 kg/m2, ela deve ser classificada como estando em sobrepeso e você deve recordar que, nesse caso, o ganho ponderal esperado para ela durante a gestação é de 7 a 11,5 kg. Não tem jeito, Doc, a tabela 3 precisa ser decorada. Continuando: considerando que estimamos que a gestação dura cerca de 40 semanas e a gestante do enunciado já tem 10 semanas, temos pela frente cerca de 30 semanas a serem acompanhadas durante o pré-natal, durante as quais ela ganhará peso. Uma vez que o ganho mínimo de peso esperado para gestantes com sobrepeso durante a gestação é de 7 kg ou 7.000 g, dividimos 7.000 g por 30 semanas e descobrimos que ela deve ganhar cerca de 230 g por semana para chegar ao final da gestação com o mínimo de ganho de peso esperado. Matemática mais do que obstetrícia, né? Eu sei! Mas vamos juntos, que você estará preparado para conquistar os pontos da sua prova, não importa o desafio! Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof.Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 53 OBSTETRICIA 3.3 MEMBROS INFERIORES A compressão dos vasos em razão do aumento do volume uterino no decorrer da gestação, normalmente, acarreta edema em membros inferiores, especialmente no final da gestação. Apesar disso, é muito importante que a possibilidade de edema patológico seja sempre cogitada ao se avaliar a gestante, especialmente quando o edema de membros inferiores está associado ao edema de mãos e face, sendo a hipótese diagnóstica de pré-eclâmpsia um importante diagnóstico diferencial a ser feito nesses casos. Outro diagnóstico diferencial a ser pensado é o de trombose, relacionado a edemas assimétricos e presença de sinais flogísticos. Lembre-se de que a gestação se caracteriza por ser um estado pró- trombótico que aumenta as chances desses eventos ocorrerem, especialmente se houver presença de varizes associadas. Incorreta a alternativa A, porque 12,5 kg é o ganho mínimo de peso esperado para gestantes que iniciam a gravidez com baixo peso. Correta a alternativa B, porque o ganho ponderal mínimo para uma gestante em sobrepeso é de 7 kg no decorrer da gestação, o que representa cerca de 230 g no decorrer das 30 semanas de gestação que restam, já que a grávida apresentada no enunciado já está com 10 semanas. Incorreta a alternativa C, porque 9 kg é o ganho máximo de peso esperado para gestantes que iniciam a gravidez em obesidade. Incorreta a alternativa D, porque 11,5 kg é o ganho mínimo de peso esperado para gestantes que iniciam a gravidez com peso adequado. Matemática resolvida, vamos voltar para nosso estudo do exame físico da gestante, Doc! Figura 8. Alterações em membros inferiores que devem ser avaliadas durante o exame físico da gestante. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 54 OBSTETRICIA 3.4 EXAME OBSTÉTRICO ABDOMINAL 3.4.1 INSPEÇÃO ABDOMINAL A inspeção abdominal de uma gestante pode apresentar diferentes aspectos, dependendo do trimestre em que ela se encontra. As principais alterações observadas serão quanto ao formato e tamanho do abdômen, além de alterações cutâneas, como da coloração ou aparecimento de estrias. Conforme estudado no livro digital MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO, lembre-se de que é comum ocorrer hiperpigmentação por estímulo dos melanócitos em decorrência do aumento dos níveis hormonais na gestação e de que a alteração da coloração de regiões da face, mamas, axilas, região genital e linha alba tende a aparecer precocemente durante a gestação. A hiperpigmentação da linha alba recebe o nome de linha nigra (figura 9) durante a gestação e é observada com frequência na prática clínica durante a avaliação física da gestante. Figura 9. Linha nigra. Outra alteração comum de ser observada no abdômen gravídico é o surgimento de estrias, especialmente no final da gestação, associadas à distensão cutânea e ao hipercortisolismo (figura 10). Figura 10. Estrias gravídicas. Observe que é importante que o pré-natalista esteja preparado para orientar a gestante sobre essas alterações, as quais, em geral, causam bastante preocupação na grávida, que vê seu corpo mudar tão expressivamente. A avaliação da presença de cicatrizes prévias é um importante passo durante a inspeção abdominal da gestante. É o momento oportuno para descobrir procedimentos cirúrgicos que a gestante possa ter eventualmente esquecido de mencionar durante a anamnese, assim como avaliar a cicatriz de partos cesáreos prévios. Lembre-se de que, classicamente, o edema será descrito, seja no enunciado da questão, seja em uma imagem que simula o cartão de pré-natal, em cruzes, variando de uma cruz (+), edema leve, a quatro cruzes (++++), referindo-se a uma gestante com anasarca. Uma vez que estudamos os pontos do exame físico geral mais relevantes para avaliação obstétrica, vamos, agora, debruçar-nos sobre as particularidades do exame físico obstétrico propriamente dito. Preparado?! Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 55 OBSTETRICIA Figura 11. Cicatriz de parto cesáreo realizado com a técnica Pfannenstiel. Algumas gestantes podem também apresentar diástase dos músculos retos abdominais, que se torna mais pronunciada à medida que o útero aumenta de volume. Tendo terminado a inspeção abdominal, iniciaremos a palpação e a ausculta específicas do exame obstétrico. Vamos começar conhecendo as manobras obstétricas realizadas durante a palpação abdominal. Lembre-se de que a técnica mais utilizada para a realização da cesariana é a de Pfannenstiel (figura 11) e de que cicatrizes longitudinais no abdômen referentes a partos cesáreos, em geral, relacionam-se a urgências obstétricas. Esteja atento a esses detalhes! 3.4.2 MANOBRAS OBSTÉTRICAS As manobras obstétricas são manobras de palpação abdominal divididas em quatro tempos e que têm o intuito de definir parâmetros da estática fetal. Perceba que, se vamos relacionar o exame físico da gestante a parâmetros do posicionamento do feto intraútero, é importante que você conheça esses parâmetros. Caso ainda não tenha estudado esse tópico, ele é detalhado no livro digital "BACIA OBSTÉTRICA, PELVIMETRIA E ESTÁTICA FETAL". A seguir, apenas vou relembrá-lo didaticamente, combinado?! Imagine que a grávida está em decúbito dorsal e que realizaremos a palpação de seu abdômen de formas bem específicas com o intuito de identificar como o feto está posicionado dentro do útero. Preparado para colocar “olhinhos nas pontas dos dedos”, Doc? Então, observe a figura a seguir e acompanhe a descrição de cada um dos tempos relacionados a ela. Figura 12. Manobras obstétricas. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 56 OBSTETRICIA A primeira manobra, ou primeiro tempo, caracteriza-se pela palpação do fundo uterino com as bordas cubitais das duas mãos procurando perceber com as faces palmares qual é a porção fetal que ocupa essa região. O polo cefálico é mais irredutível ao toque em comparação com o polo pélvico, assim como tende a ser menor do que ele. A segunda manobra, ou segundo tempo, também chamada de manobra de Budin, é realizada deslizando-se as mãos para as laterais do útero na intenção de perceber para que lado materno o dorso fetal está voltado. A porção referente ao dorso do feto será sentida à palpação como uma superfície mais contínua e densa, enquanto, na porção contralateral, que contém as partes e os membros fetais, a sensação será oposta. A terceira manobra, ou terceiro tempo, é também chamada de manobra de Leopold e dedica-se a investigar se o polo fetal que se apresenta ao estreito superior da pelve materna está móvel ou não. É realizada apreendendo-se o polo fetal presente na porção inferior do útero com a mão em formato de “C”, isto é, entre o dedo médio e o polegar da mão direita, e realizando movimentos de lateralização que tentam movimentar de um lado para o outro o polo cefálico apreendido. Caso o polo fetal realize o movimento, isso demonstra que ainda não penetrou na pelve materna, o que denominamos, na prática clínica, de “estar alto e móvel”. A quarta e última manobra, ou quarto tempo, tem o intuito de avaliar a escava. Nesse momento, é necessário que o examinador fique de costas para a gestante e posicione cada uma de suas mãos nas fossas ilíacas, projetando-as em direção ao hipogástrio da grávida, na tentativa de penetrar na pelve materna. A percepção de polo fetal liso e irredutível revela tratar- se de apresentação cefálica; já a percepção de polo fetal irregular e deprimível caracteriza o polo pélvico. Aindacom relação à quarta manobra, a descrição da escava pode remeter à definição da apresentação fetal. Essa informação pode eventualmente ser utilizada na descrição do exame físico da gestante no enunciado da questão. Note que é intuitivo pensar que, se a escava estiver vazia, o feto estará em situação transversal ou apresentação córmica, uma vez que seus diâmetros são incompatíveis com sua insinuação. Por outro lado, o polo cefálico, por ser irredutível, não permitirá a progressão da mão do examinador, caracterizando a escava completamente ocupada, enquanto a apresentação pélvica permitirá uma penetração maior da mão que examina a escava, relacionando-se à escava parcialmente ocupada. Observe a imagem a seguir, que demonstra exemplos das três apresentações fetais citadas. Figura 13. Variedades de apresentação fetal. • Escava vazia – apresentação córmica. • Escava parcialmente ocupada – apresentação pélvica. • Escava completamente ocupada – apresentação cefálica. Apresentação cefálica Apresentação pélvica Apresentação córmica Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 57 OBSTETRICIA Além de saber realizar os quatro tempos das manobras obstétricas, o examinador espera que você consiga relacionar cada uma delas a um dos parâmetros da estática fetal também, Doc. Então, vamos lá! • Primeiro tempo – situação fetal, isto é, ao perceber qual é a porção fetal que ocupa o fundo uterino, é possível definir a relação entre os maiores eixos do feto e do útero entre si. Lembre-se de que a situação pode ser longitudinal, oblíqua ou transversal (figura 14). Figura 14. Variedades da situação fetal. • Segundo tempo – posição fetal, ou seja, ao perceber para que lado do corpo materno o dorso fetal está voltado, define-se a posição fetal caracterizada por ser a relação do dorso fetal com o corpo materno. Pode ser esquerda, direita, anterior ou posterior (figura 15). Figura 15. Variedades de posição fetal. • Terceiro tempo – apresentação fetal, isto é, ao apreender o polo cefálico que está próximo da pelve materna, é possível determinar qual é a porção fetal que se relaciona com o estreito superior da bacia materna e que nele vai se insinuar. Conforme demonstrado na figura 13, o feto pode estar em apresentação cefálica, pélvica ou córmica. • Quarto tempo – insinuação fetal, que, embora seja uma avaliação relacionada ao toque vaginal, quando se percebe o feto ocupando a escava materna, infere- se que esteja insinuado, isto é, que seu maior diâmetro transverso da apresentação atravessou o estreito superior da pelve materna. Essa é a forma como o tema aparece nas provas, então é importante que você o conheça assim, mas não “bagunce” os critérios para que se considere que um feto está insinuado, combinado, Doc? Figura 16. Planos da bacia obstétrica. Note que esse é um tema bastante propício para ser avaliado em uma estação prática de obstetrícia, embora também apareça na prova teórica. A questão a seguir é um exemplo disso. Tente resolvê-la antes de prosseguirmos. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 58 OBSTETRICIA CAI NA PROVA (ENARE - 2022) O exame físico obstétrico consiste em inspeção, palpação, ausculta e, se necessário, toque. Quanto à palpação, devemos frisar a avaliação do útero e do seu conteúdo, visando ao reconhecimento do feto nele contido, sua apresentação e posição. Para sistematizar a técnica de palpação, são consideradas diversas fases (manobras de Leopold-Zweifel). Sobre essas fases, assinale a alternativa correta. A) No primeiro tempo, delimita-se o fundo uterino, diagnosticando a situação fetal. Na maioria dos casos, sentimos, no fundo uterino, o polo pélvico, sendo mais volumoso, irregular, resistente, mas redutível. Se encontrado o polo cefálico, este será de superfície mais regular, resistente e irredutível. O feto pode estar em situação posterior, anterior, à esquerda e à direita. B) No segundo tempo, objetiva-se determinar a posição fetal, podendo ser longitudinal (vertical), transversal, ou córmica, ou oblíqua em relação ao eixo materno. As mãos são deslizadas para a lateral, em direção ao polo inferior do órgão, tentando sentir o dorso fetal e as pequenas partes ou membros, de um lado ou do outro lado do útero. C) O terceiro tempo é conhecido, mais particularmente, por manobra de Leopold ou Pawlick. Tem como objetivo avaliar a mobilidade do polo fetal inferior em relação ao estreito superior da pelve materna, determinando, assim, a apresentação fetal. Quando o polo fetal estiver mais insinuado, mais móvel estará, havendo demonstração da dilatação cervical. A apresentação pode ser pélvica, cefálica e córmica. D) No quarto tempo, objetiva-se a determinação da insinuação fetal. É a única manobra feita com as costas do examinador voltada para os pés das pacientes, colocando-se as mãos sobre as fossas ilíacas, em direção ao hipogástrio, com movimento de escavação. E) Durante a palpação, foi vista posição fetal à esquerda. Assim, fica perceptível que o dorso está à esquerda e os membros fetais orientados à direita em relação ao eixo materno. COMENTÁRIOS: Incorreta a alternativa A: a situação fetal pode ser longitudinal, oblíqua ou transversal. Incorreta a alternativa B: a posição fetal, caracterizada por ser a relação do dorso fetal com o corpo materno, pode ser esquerda, direita, anterior ou posterior Incorreta a alternativa C: quando o polo fetal estiver mais insinuado, mais imóvel estará. Incorreta a alternativa D: é a única manobra feita com o examinador de costas para a gestante. Correta a alternativa E: se a palpação mostrou posição fetal à esquerda, isso mostra que o dorso fetal está à esquerda da gestante e os membros, à direita da gestante. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 59 OBSTETRICIA (UFG – 2021) Sobre as manobras de Leopold, A) No primeiro tempo (ou primeira manobra), o examinador consegue palpar o polo pélvico quando o feto está em apresentação transversa. B) No segundo tempo (ou segunda manobra), o examinador poderá identificar o dorso fetal, assim como partes fetais. C) No terceiro tempo (ou terceira manobra), o examinador poderá apreender o polo cefálico, caso o feto esteja em apresentação pélvica. D) No quarto tempo (ou quarta manobra), o examinador poderá palpar o polo pélvico, caso o feto esteja em situação cefálica. COMENTÁRIOS Incorreta a alternativa A, porque, ao realizar a primeira manobra, avalia-se a porção fetal que ocupa o fundo uterino. A palpação do polo pélvico durante a realização do primeiro tempo das manobras relaciona-se à situação longitudinal. Correta a alternativa B, porque o segundo tempo das manobras obstétricas caracteriza-se pela palpação das laterais do útero e permite determinar para que lado materno o dorso fetal está voltado, ou seja, a posição fetal. Incorreta a alternativa C, porque, durante o terceiro tempo, a manobra de Leopold visa apreender a porção fetal que está próxima da pelve materna, portanto, caso seja o polo cefálico a porção apreendida, o feto estará em apresentação cefálica, e não pélvica. Incorreta a alternativa D, porque, ao realizar a quarta manobra, o examinador avalia a escava materna, portanto, se o polo pélvico for percebido apresentando-se ao estreito superior da pelve materna, trata-se de feto em apresentação pélvica, e não cefálica. Vale ressaltar que a situação seria longitudinal; cuidado para não confundir os parâmetros, Doc! Além das manobras obstétricas para avaliação do conteúdo uterino, a palpação obstétrica deve avaliar também a consistência do útero, classicamente denominada de tônus uterino,e a presença de contrações, chamada de avaliação da dinâmica uterina. Em ambos os casos, o examinador deve espalmar sua mão no fundo do útero e avaliar se há atividade uterina ou não. A percepção da presença da movimentação fetal também pode ocorrer nesse momento. Lembre-se de que, em geral, a gestante passará a notar os movimentos fetais por volta da 19ª-20ª semana de gestação. 3.4.3 ALTURA UTERINA A altura uterina é determinada posicionando-se o zero da fita métrica na borda superior da sínfise púbica e estendendo-a medialmente, passando pela cicatriz umbilical, utilizando-se a borda cubital da mão, até o fundo uterino (figura 17). Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 60 OBSTETRICIA Figura 17. Aferição da altura uterina. A altura uterina, também chamada de altura de fundo em algumas localidades do Brasil, é um importante parâmetro do exame físico obstétrico por se relacionar com a idade gestacional e, dessa forma, permitir que o crescimento fetal seja avaliado de forma indireta no decorrer do pré-natal, além de ser uma opção para a estimativa da idade gestacional quando outros métodos não estão disponíveis, como veremos adiante neste estudo. A respeito do crescimento uterino, é importante que você conheça alguns marcos importantes e que os examinadores gostam de apresentar nas provas. O útero: • deixa de ser um órgão pélvico por volta da décima segunda semana de gestação; • atinge a altura da cicatriz umbilical por volta da 20ª semana; e • a partir da 20ª semana, cresce cerca de 1 cm por semana, correlacionando-se com a idade gestacional até próximo do termo. Observe a figura a seguir para fixar esse conceito. Ela relaciona o tamanho uterino com a idade gestacional. Figura 18. Correlação do crescimento uterino e idade gestacional. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 61 OBSTETRICIA Esteja atento, Doc! Caso esse gráfico seja apresentado a você durante uma estação prática de Obstetrícia, você deve preenchê-lo. A figura a seguir é adaptada da curva apresentada pelo Ministério da Saúde para seguimento das gestações de risco habitual. Figura 19. Gráfico de evolução da altura uterina durante a gestação. Adaptado de Cadernos de Atenção Básica – Atenção ao Pré-Natal de baixo risco, Ministério da Saúde, 2013. Além da correlação entre a idade gestacional e o tamanho uterino, o preenchimento do gráfico de seguimento da evolução do crescimento uterino também é utilizado para acompanhar o desenvolvimento fetal. O preenchimento do gráfico referente à altura uterina é uma importante ferramenta para identificar alturas uterinas que estão abaixo do percentil 10 ou acima do percentil 90, segundo o esperado para idade gestacional, assim como, para que mudanças na curva de crescimento, para mais ou para menos, sejam prontamente notadas e investigadas. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 62 OBSTETRICIA Lembre-se de que pontos abaixo da curva relativa ao percentil 10 devem fazê-lo cogitar a hipótese de restrição do crescimento fetal, assim como pontos registrados acima da curva que descreve o percentil 90 de crescimento uterino devem motivar a investigação de causas relacionadas a crescimento fetal acelerado e macrossomia fetal, como o diabetes gestacional. Embora a altura uterina seja muito importante para o seguimento do crescimento fetal, ela pode ser influenciada por diversos outros fatores além do tamanho do feto, por isso a incompatibilidade entre altura uterina e idade Sendo assim, conhecer os fatores de confusão, além do tamanho fetal, que podem interferir na avaliação do tamanho do útero, é essencial para acertar as questões que avaliam seu conhecimento acerca da evolução uterina, assim como, para sua prática clínica. Por exemplo, gestações múltiplas associam-se a alturas uterinas aumentadas em relação ao esperado para a idade gestacional, assim como o aumento de líquido amniótico ou a presença de miomas uterinos. Ao contrário, oligoâmnio é uma das causas de crescimento uterino menor do que o esperado. Observe, na tabela abaixo, possíveis causas relacionadas à altura uterina incompatível com a idade gestacional. Lembre-se sempre de considerar a possibilidade de erro de medida ou erro no cálculo da idade gestacional nesses casos. gestacional precisa ser melhor avaliada ultrassonograficamente, uma vez que a ultrassonografia obstétrica é um método mais fidedigno para a avaliação do tamanho fetal. Fatores relacionados à altura uterina Maior do que o esperado para IG Menor do que o esperado para IG Macrossomia fetal Restrição de crescimento fetal Polidrâmnio Oligoâmnio Gestação múltipla Situação transversal Miomatose uterina Mola hidatiforme Obesidade materna Erro técnico na aferição da altura uterina Erro no cálculo da idade gestacional Doc, perceba que, se o intuito de aferir a altura uterina é avaliar indiretamente o crescimento fetal, em gestações múltiplas não se aplica essa avaliação, afinal a altura uterina não permitirá avaliar o crescimento de cada feto distintamente ou a elaboração de gráficos de curva para realizar esse seguimento. As questões abaixo exemplificam como esse tema pode ser abordado na prova. Tente resolvê-las antes de prosseguirmos para o próximo tópico de nosso estudo sobre o exame físico obstétrico. Tabela 8. Fatores relacionados à altura uterina incompatível com idade gestacional. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 63 OBSTETRICIA CAI NA PROVA (HCAL – 2020) Gestante de 28 semanas em consulta de pré-natal, ao exame físico apresenta altura uterina de 38 cm. A patologia que pode ser descartada nesse caso é: A) Mola hidatiforme. B) Polidramnia. C) Gemelaridade. D) Macrossomia fetal. COMENTÁRIOS: Doc, o primeiro passo para responder corretamente a essa questão é perceber que a altura uterina está bastante aumentada para o esperado para a idade gestacional. Note que, se a idade gestacional é de 28 semanas, esperaria-se que a altura uterina fosse em torno de 28 centímetros. A partir disso, você deveria avaliar se as condições apresentadas em cada uma das alternativas são compatíveis com essa situação. Todas as alternativas apresentam causas de crescimento uterino maior do que o esperado para a idade gestacional. Então, vamos analisá-las juntos para escolhermos a correta. Correta a alternativa A, porque, embora a mola hidatiforme relacione-se ao crescimento uterino acelerado, é uma alteração diagnosticada, em geral, já na primeira metade da gestação, não sendo esperado um feto com vitalidade associado a ela na 28ª semana de gestação. Cuidado com a “pegadinha”, Doc! Incorreta a alternativa B, porque o polidrâmnio é uma possível causa de crescimento uterino maior do que o esperado. Incorreta a alternativa C, porque a gemelaridade é uma possível causa de crescimento uterino maior do que o esperado. Incorreta a alternativa B, porque a macrossomia fetal é uma possível causa de crescimento uterino maior do que o esperado. (UNESP – 2020) No acompanhamento pré-natal de uma primigesta, observa-se a curva de crescimento uterino (imagem a seguir). US obstétrico: peso fetal no percentil 30, líquido amniótico normal e resistência normal na Dopplerfluxometria da artéria umbilical. O diagnóstico é A) Crescimento normal. B) Feto pequeno constitucional. C) Restrição de crescimento fetal. D) Feto grande para idade gestacional. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicinaINDIRETO 93 8.1.2.1 PROFILAXIA DA ALOIMUNIZAÇÃO E DA DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL 95 8.1.3 GLICEMIA DE JEJUM 99 8.1.4 TSH 102 8.2 EXAMES SÉRICOS SOROLÓGICOS 103 8.2.1 SOROLOGIA PARA HIV 105 8.2.2 SOROLOGIA PARA SÍFILIS 108 8.2.3 SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE 113 8.2.5 SOROLOGIA PARA HEPATITE B 119 8.2.6 SOROLOGIA PARA HEPATITE C 120 8.3 EXAMES NÃO SÉRICOS 121 8.3.1 URINA TIPO 1 E UROCULTURA 121 8.3.2 COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA 124 8.3.3 PARASITOLÓGICO DE FEZES 126 9.0 EXAMES COMPLEMENTARES – ROTINA DE SEGUIMENTO PRÉ-NATAL 129 9.1 TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE 75 G 130 9.2 SWAB ANAL E VAGINAL PARA PESQUISA DE ESTREPTOCOCO DO GRUPO B 134 10.0 ORIENTAÇÕES GERAIS 141 10.1 IMUNIZAÇÃO 141 10.2 VITAMINAS DURANTE A GESTAÇÃO 147 10.2.1 ÁCIDO FÓLICO 147 10.2.2 SULFATO FERROSO 150 10.2.3 OUTRAS VITAMINAS E MINERAIS 151 Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 8 OBSTETRICIA 10.2.4 POLIVITAMÍNICOS ASSOCIADOS 154 10.2.5 RESTRIÇÕES ALIMENTARES 154 10.3 ATIVIDADE FÍSICA NA GESTAÇÃO 154 10.3.1 BENEFÍCIOS 155 10.3.2 FREQUÊNCIA 155 10.3.3 POSIÇÃO 156 10.3.4 CONTRAINDICAÇÕES 156 10.3.5 HIPERTERMIA 157 10.4 OUTRAS RECOMENDAÇÕES PARA A GESTANTE 157 10.4.1 VIAGENS AÉREAS 157 10.4.2 ATIVIDADE SEXUAL 158 10.4.3 PLANO DE PARTO 158 11.0 LISTA DE QUESTÕES 159 12.0 VERSÕES DAS AULAS 160 13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 160 14.0 ÍNDICE DE TABELAS E FIGURAS 160 15.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 163 Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 9 OBSTETRICIA CAPÍTULO 1.0 PRÉ-NATAL Pré-natal, em sua essência, é o seguimento da gestante, desde o diagnóstico da gravidez até o parto. Objetiva evitar impactos na saúde do binômio materno-fetal e garantir que o recém-nascido e a mãe estejam saudáveis ao final do período gravídico, oferecendo cuidados clínicos, mas também psicossociais, preventivos e educacionais. A assistência pré-natal é muito bem estruturada, alicerçada em três grandes pilares: • Anamnese obstétrica • Exame físico • Exames complementares Alicerces simples e acessíveis. Mas não os subestime, Doc! É justamente sua facilidade de replicação que garante que os principais cuidados à gestante e ao feto sejam assegurados, independentemente das condições técnicas e econômicas das mais diversas realidades de um país continental como o Brasil. A assistência pré-natal realizada adequadamente é fundamental para a redução até mesmo da mortalidade materna e é um importante marcador da qualidade do cuidado materno, sendo um aspecto que merece toda a atenção das políticas de saúde. A anamnese e o exame físico realizados durante a consulta pré-natal permitem que o risco gestacional seja definido e guiam a decisão dos exames complementares a serem solicitados. É importante esclarecer que há exames complementares que serão solicitados rotineiramente para todas as grávidas. É uma “receitinha de bolo” que deve ser realizada por todas as gestantes, as de risco habitual ou não; diante de alguns fatores de risco ou de comorbidades identificadas, outros exames deverão ser solicitados. Neste livro, abordaremos a assistência pré-natal a ser garantida a uma gestante de risco habitual. As particularidades do seguimento pré-natal quando a gestante apresenta comorbidades serão abordadas em seus livros digitais específicos, por exemplo: DIABETES NA GESTAÇÃO e SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO. Uma vez que a assistência pré-natal é um atendimento muito bem estruturado, outra particularidade dela é que há intervalos mínimos pré-estabelecidos para que os retornos da gestante aconteçam. Enquanto em outras especialidades a reavaliação, se ocorrer em um ou dois meses, não interferirá tanto no seguimento do paciente, na obstetrícia isso pode representar perder janelas importantes de oportunidades de diagnóstico e tratamento. Tenha sempre em mente que há um feto desenvolvendo-se ininterruptamente e que todo tempo pode ser decisivo para garantir seu bem-estar, Doc. A Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde (MS) preconizam que a gestante passe, ao menos, por seis consultas de pré-natal para que a assistência seja considerada adequada. O intervalo entre as consultas de pré-natal em uma gestação de risco habitual obedece aos seguintes intervalos: • A cada quatro semanas até a 28ª semana de gestação. Excetuando-se o primeiro retorno, que deve ocorrer em até 15 dias para avaliação dos exames da rotina de pré-natal solicitados na primeira consulta. • A cada 15 dias entre a 28ª semana e 36ª semana de gestação. • Semanalmente a partir do termo até o parto. Atenção, Doc! NÃO há alta do pré-natal! Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 10 OBSTETRICIA ATÉ QUANDO AGUARDAR PELO PARTO? O Ministério da Saúde sugere que as gestações de risco habitual sejam acompanhadas até a 41ª semana e, se não ocorrer trabalho de parto espontâneo, seja realizada a indução do parto com a concordância da gestante, em razão do aumento de morbimortalidade fetal com o aumento da idade gestacional. Esse é o protocolo assumido por muitas maternidades. No entanto, tenha muita atenção ao protocolo assumido no serviço em que você vai prestar sua prova de Residência, Doc! O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e o Zugaib (USP-SP) orientam aguardar o trabalho de parto espontâneo até a 42ª semana de gestação e só então realizar a indução do parto. Em qualquer um dos casos, é fundamental que a gestante e a vitalidade fetal sejam monitoradas a partir de 40-41 semanas, em reavaliações a cada 48-72 horas, enquanto se aguarda o trabalho de parto espontâneo. Estude mais sobre esse tema no livro digital INDUÇÃO DO PARTO E PÓS-DATISMO. A questão abaixo é um exemplo de como esse tema pode ser avaliado em sua prova. Tente resolvê-la. CAI NA PROVA (HPEV – 2019) Com relação à Assistência Pré-Natal de Risco Habitual (Baixo Risco), é INCORRETO afirmar que: A) Não existe alta do pré-natal, independentemente da classificação de risco da gestação até a 41ª semana. B) A Organização Mundial de Saúde recomenda o mínimo de 6 consultas de pré-natal para adequada assistência. C) O principal indicador do prognóstico ao nascimento é o acesso e assistência pré-natal de qualidade. D) As consultas deverão ser mensais até a 28ª semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo. E) Deve-se aguardar o início do trabalho de parto até a 42ª semana de gestação, nestes casos. COMENTÁRIOS: Atenção, o examinador quer a alternativa incorreta! Correta a alternativa A: a gestante deve ser mantida em seguimento pré-natal até o parto. Não existe alta do pré-natal. Correta a alternativa B: a Organização Mundial de Saúde recomenda que sejam realizadas seis consultas ou mais de pré-natal para uma assistência adequada. Correta a alternativa C: desfechos desfavoráveis, tanto maternos quanto fetais, estão mais associados a mulheres que não tiveram acesso à assistência adequada de pré-natal. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 11 OBSTETRICIA Outro aspecto importante em relação à assistência ao pré- natal é que, em cada período da gestação, queixas mais comuns serão esperadas, assim como possíveis complicações também serão mais frequentes. Dessa forma, em geral, o olhar do pré-natalista deve estar voltado a investigar as peculiaridades mais comuns a cada idade gestacional, prevenir complicações e identificar alterações precocemente para prevenir complicações maiores. Em geral, dividimos a gestação em três trimestres, o que auxiliaEstratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 64 OBSTETRICIA COMENTÁRIOS: Mesmo tema, porém apresentado de uma maneira diferente. Perceba que, nesse caso, o examinador espera que você seja capaz de avaliar os dados apresentados no gráfico de evolução do crescimento uterino e correlacione-os aos dados ultrassonográficos apresentados no enunciado. Note que, segundo o gráfico, o crescimento uterino apresenta-se menor do que o esperado. Não acompanha a curva de crescimento e está abaixo do percentil 10 para a idade gestacional. Diante disso, a hipótese de restrição do crescimento fetal deve ser aventada e a avaliação ultrassonográfica descrita no enunciado, solicitada. Sabendo disso, vamos avaliar as alternativas. Correta a alternativa A, porque, embora o gráfico referente à evolução do crescimento uterino sugira restrição do crescimento fetal, por marcações registradas abaixo da curva relativa ao percentil 10 do crescimento, a ultrassonografia demonstra um crescimento fetal adequado, ao classificar o peso fetal no percentil 30 e, portanto, normal. Lembre-se de que a medida da altura uterina pode estar menor do que o esperado para a idade gestacional por erro na técnica de aferição, falha no cálculo da idade gestacional ou, ainda, por apresentação córmica do feto. Aproveite essa questão para fixar este conceito: incompatibilidades da altura uterina devem motivar avaliação fetal minuciosa, a ultrassonografia, embora também possa apresentar falhas na avaliação, é mais fidedigna para determinar o diagnóstico final nesses casos. Incorreta a alternativa B, porque, assim como o feto restrito, o feto pequeno constitucional também se apresenta com peso fetal estimado abaixo do percentil 10 para idade gestacional, sendo incompatível com o percentil 30 apresentado no enunciado. Incorreta a alternativa C. Atenção, Doc! Se essa foi a alternativa escolhida por você, provavelmente o que aconteceu foi que você avaliou corretamente o registro gráfico da altura uterina que está abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, mas não considerou a avaliação do peso normal pela ultrassonografia, que, por ser percentil 30, permite considerar o feto com crescimento fetal normal. Relembre os fatores que podem levar à avaliação errada da altura uterina descritos na tabela 4 e na alternativa A, e cuidado com esse tipo de “pegadinha”! A avaliação ultrassonográfica é mais fidedigna do que a altura uterina, ok?! Incorreta a alternativa D, porque fetos considerados grandes para a idade gestacional são aqueles que apresentam peso estimado acima do percentil 90, e o feto apresentado no enunciado tem peso estimado no percentil 30. O próximo tópico que avaliaremos será como a ausculta dos batimentos cardíacos fetais pode ser realizada. 3.4.4 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS A ausculta dos batimentos cardíacos fetais é muito importante na avaliação obstétrica porque permite analisar a vitalidade fetal, primordialmente identificando se o feto está vivo, e, quando realizada de forma mais prolongada e em idades gestacionais mais avançadas, ainda permite identificar sinais de sofrimento fetal. Os batimentos cardíacos fetais (BCF) são considerados normais no intervalo de variação entre 110 e 160 bpm. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 65 OBSTETRICIA Batimentos cardíacos fetais mantidos acima de 160 bpm caracterizam taquicardia fetal; quando mantidos abaixo de 110 bpm, caracterizam feto bradicárdico. A possibilidade de auscultar o BCF depende tanto da idade gestacional quanto do instrumento utilizado para realizar essa ausculta, e esse costuma ser um tema explorado pelos examinadores ao apresentarem esse conceito na prova. Entre as ferramentas que podem ser utilizadas para a ausculta dos batimentos cardíacos fetais, estão: • Ultrassonografia • Sonar • Estetoscópio de Pinard • Cardiotocografia A ultrassonografia obstétrica será o método de escolha quando os batimentos cardíacos do feto não são identificados pelos outros métodos de ausculta. Por volta da 9ª e da 12ª semana de gestação, a ausculta dos batimentos cardíacos fetais passa a ser possível utilizando-se o sonar Doppler, método mais amplamente utilizado na prática clínica atual. Figura 20. Sonar Doppler. Porém, vale lembrar que há também o estetoscópio de Pinard, que permite a ausculta dos batimentos cardíacos do feto por volta da 16ª-20ª semana de gestação. Figura 21. Estetoscópio de Pinard. A ultrassonografia Modo-M é o método que permite identificar mais precocemente os batimentos cardíacos do embrião, podendo ser visualizados por volta da quinta semana de gestação. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 66 OBSTETRICIA Para isso, ele deve ser posicionado com a extremidade que tem abertura bem coaptada no abdômen da gestante, enquanto o examinador acomoda seu pavilhão auricular na extremidade contrária do estetoscópio e faz uma leve pressão com a cabeça. No posicionamento correto, é essencial que o examinador não segure o estetoscópio com as mãos, a fim de não interferir na ausculta. Observe a figura a seguir, que demonstra como o estetoscópio de Pinard deve ser usado. Figura 22. Ausculta dos batimentos cardíacos fetais utilizando o estetoscópio de Pinard. É importante salientar que, tanto na ausculta com o sonar Doppler quanto com o estetoscópio de Pinard, os batimentos do feto são audíveis com mais facilidade onde se percebeu o dorso fetal durante a palpação obstétrica e na topografia mais próxima ao coração fetal, isto é, próximo de onde estima-se estar a quarta vértebra dorsal do feto. Simplificando: a partir da segunda metade da gestação, quando o feto estiver em apresentação cefálica, o ponto mais fácil de ausculta fetal será na região central do quadrante inferior do abdômen, compatível com o lado para o qual o feto está voltado. Caso a apresentação seja pélvica, há maiores chances de a ausculta fetal ser facilitada nos quadrantes superiores do abdômen materno na lateralidade compatível com a posição fetal. Isso significa que não precisa lambuzar o abdômen todo da gestante em busca do BCF, Doc! O gel utilizado, infelizmente, ainda não tem Figura 23. Local facilitado da ausculta do BCF de acordo com a apresentação e posição fetal. Por fim, a cardiotocografia também permite que os batimentos cardíacos fetais sejam auscultados, mas é essencial que você se lembre de que, muito mais do que auscultar o BCF, a cardiotocografia é uma importante ferramenta para avaliação da vitalidade fetal, conforme você pode estudar no livro digital VITALIDADE FETAL. Figura 24. Cardiotocografia (acervo da profa. Natalia Carvalho). propriedades hidratantes, portanto seremos Corujas elegantes e certeiras em determinar o ponto mais provável de ausculta dos batimentos fetais na sua estação prática de obstetrícia ou respondendo questões teóricas sobre o tema. A figura a seguir ilustra essa dica. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 67 OBSTETRICIA Antes de terminarmos esse tópico, observe a tabela abaixo e memorize esses conceitos. Método de ausculta Idade gestacional mínima para ausculta cardíaca Ultrassonografia Modo-M 5 semanas Sonar Doppler 9-12 semanas Estetoscópio de Pinard 16-20 semanas Tabela 9. Correlação entre método de ausculta fetal e idade gestacional mínima para ausculta dos batimentos cardíacos do concepto. Agora, que tal uma pausa para praticar o que aprendeu até aqui? CAI NA PROVA (SUS – 2020) Gestante de 13 semanas chega ao pré-natal sem queixas. O médico não consegue ouviros batimentos cardíacos fetais com o Pinard. É correto afirmar que os batimentos não estão audíveis, pois A) com 13 semanas, o coração fetal só é audível por meio de ultrassonografia com Doppler. B) nessa idade gestacional, a ausculta fetal deve ser feita com o sonar. C) deve ter ocorrido óbito fetal. D) o feto deve estar em apresentação anômala. E) o útero deve ser retrovertido. COMENTÁRIOS: O conceito que precisa estar claro para responder a essa questão é a partir de qual idade gestacional espera-se ouvir os batimentos cardíacos do feto com cada um dos instrumentos disponíveis na propedêutica obstétrica. Incorreta a alternativa A, porque, com 13 semanas de gestação, é possível auscultar os batimentos cardíacos fetais com a ultrassonografia e com sonar Doppler. Correta a alternativa B, porque, com 13 semanas de gestação, a ausculta dos batimentos cardíacos fetais deve ser realizada com o sonar Doppler, e não com o estetoscópio de Pinard, que permite ausculta apenas a partir da 20ª semana de gestação. Incorreta a alternativa C, porque os batimentos cardíacos fetais não foram audíveis em razão de o estetoscópio de Pinard só permitir sua ausculta a partir da 20ª semana de gestação. É necessário método adequado para avaliar a vitalidade do feto nesse caso. Incorreta a alternativa D, porque os batimentos cardíacos fetais não foram audíveis em razão de o estetoscópio de Pinard só permitir sua ausculta a partir da 20ª semana de gestação, independentemente da apresentação fetal. Incorreta a alternativa E, porque, tanto no caso de útero anteverso fletido quanto retrovertido, os batimentos cardíacos fetais são audíveis com o estetoscópio de Pinard apenas a partir da 20ª semana de gestação. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 68 OBSTETRICIA (HAC PR – 2020) Sobre ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF), avalie as assertivas abaixo e assinale a alternativa correta. I. A identificação dos batimentos cardiofetais é feita com o ultrassom a partir da oitava semana de gestação. II. O BCF pode ser identificado com o sonar Doppler a partir da décima ou décima primeira semana de gestação. III. O BCF pode ser identificado com o estetoscópio de Pinard a partir da décima quinta semana de gestação. IV. A frequência dos batimentos cardiofetais deve situar-se entre 110-160 bpm. A) Todas as assertivas são verdadeiras. B) Todas as assertivas são falsas. C) Assertivas I, III e IV são verdadeiras. D) Assertivas II e IV são verdadeiras. E) Apenas a assertiva IV é verdadeira. COMENTÁRIOS: Mais uma questão avaliando seus conhecimentos acerca da correlação entre método de ausculta dos batimentos cardíacos fetais e idade gestacional. Vamos avaliar cada uma das afirmações para fixar esse conceito, Doc. Assertiva I está INCORRETA – porque a identificação dos batimentos cardiofetais pela ultrassonografia é possível já por volta da 5ª semana de gestação. Assertiva II está CORRETA – porque, de fato, os batimentos cardíacos fetais podem ser identificados pelo sonar Doppler por volta da 10ª ou 11ª semana de gestação. Assertiva III está INCORRETA – porque a identificação dos batimentos cardiofetais pelo estetoscópio de Pinard é possível apenas por volta da 20ª semana de gestação. Assertiva IV está CORRETA – porque a frequência dos batimentos cardiofetais é considerada normal quando situada entre 110 e 160 pbm. Agora, escolher a alternativa correta ficou simples, não é? Correta a alternativa D, porque apenas as assertivas II e IV estão corretas. Muito bem, Doc! Concluímos mais um tópico desse tema extenso e cheio de nuances que é a assistência ao pré-natal. Antes de prosseguirmos, veja uma dica de ouro, para a sua prova, a respeito do que estudamos até aqui: DICA DE PROVA Tanto em uma estação prática quanto em uma prova teórica de obstetrícia, esteja atento às informações apresentadas no cartão de pré-natal! Muitas vezes, o examinador apresentará a você informações, como aumento pressórico, ganho excessivo de peso, edema importante de membros inferiores, altura uterina incompatível com a idade gestacional ou batimentos cardíacos fetais alterados, obtidas apenas a partir dos dados registrados em uma sequência de consultas de pré-natal. Esteja atento para interpretar essas informações corretamente, baseando-se em tudo que estudou até aqui. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 69 OBSTETRICIA CAPÍTULO 4.0 DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO Agora, que você já aprendeu tudo sobre anamnese e exame físico da gestante, chegou a hora de aprender como pode ser feito o diagnóstico de gestação. Um dos primeiros momentos tensos (no bom sentido) de uma gestante é o famoso "será mesmo que estou grávida?" Para isso, existem 3 formas de diagnóstico: clínico, laboratorial e por imagem, auxiliado pela ultrassonografia. Vamos avaliar cada um deles: 4.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO A principal queixa encontrada pela mulher no início da gravidez é o atraso menstrual. Se o atraso for do que 12 semanas, o diagnóstico poderá ser feito clinicamente. Diante do atraso menstrual, os principais sintomas iniciais são fadiga, mastalgia, náuseas ou vômitos matinais e aumento da frequência urinária. Portanto, existem sinais de presunção, de probabilidade e de certeza. É importante saber essa diferença, já que é um tema muito cobrado nas provas e detalhado no livro de modificações fisiológicas da gestação. Não deixe de se aprofundar nesse tópico. Os sinais de presunção incluem manifestações sistêmicas e sinais mamários: Manifestações clínicas (atraso menstrual de até 14 dias, náuseas, vômitos, polaciúria, sonolência, alterações do apetite, sinal de Halban – lanugem –, linha nigra). Manifestações mamárias (hipersensibilidade dos mamilos, aumento do volume das mamas, sinal de Hunter – hiperpigmentação da aréola –, presença dos tubérculos de Montgomery, rede venosa de Haller, saída de colostro). Os sinais de probabilidade são sinais do trato genital: atraso menstrual maior do que 14 dias, aumento do volume uterino, amolecimento do colo uterino, alteração do muco cervical, sinal de Piskacek (formato assimétrico do útero onde se implantou o embrião), sinal de Hegar (amolecimento do istmo cervical), sinal de Nobile-Budin (ocupação dos fórnices laterais), sinal de Kluge (arroxeamento da vagina), sinal de Osiander (pulsação das artérias vaginais no fórnice lateral). E os 3 sinais de certeza: sinal de Puzos (rechaço fetal sentido ao empurrar o útero pelo fórnice anterior), palpação e percepção dos movimentos fetais e de partes fetais e ausculta dos batimentos cardíacos fetais. Veja, na tabela a seguir, um resumo com os principais sinais de presunção, probabilidade e certeza de gestação. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 70 OBSTETRICIA Trato genitalSistêmicos e mamários Sinto/escuto SINAIS DE PRESUNÇÃO SINAIS DE PROBABILIDADE SINAIS DE CERTEZA Atraso menstrual até 14 dias Atraso menstrual maior que 14 dias Sinal de Puzos Náuseas e vômitos Aumento do volume uterino Palpação e percepção de movimentos fetais ou de partes fetais Congestão mamária Amolecimento do colo uterino Ausculta de batimentos cardíacos fetais Rede de Haller Alterações do muco cervical Sinal de Hunter Sinal de Piskacek Tubérculos de Montgomery Sinal de Hegar Polaciúria Sinal de Nobile-Budin Cloasma gravídico Sinal de Jacquemier-Chadwick Linha nigra Sinal de Kluge Sinal de Halban Sinal de Osiander Tabela 10. Sinais de presunção, probabilidade e certeza de gestação. Se quiseraproveitar, você pode estudar com mais detalhes este tópico no livro de MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS NA GESTAÇÃO. Mas não deixe de retornar aqui e terminar a leitura deste livro. 4.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL É realizado por meio da dosagem de gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG) para o diagnóstico precoce da gestação, quando o atraso menstrual é menor do que 14 dias. O teste imunológico de gravidez (TIG) é sensível e confiável, porém é considerado caro e deverá ser solicitado após atraso menstrual de 15 dias. Os testes urinários (beta-hCG qualitativo) têm baixos resultados falso-positivos, porém podem apresentar resultado falso-negativo, levando ao atraso no início do pré-natal. O beta-hCG quantitativo é detectado por meio do sangue periférico, 8 a 11 dias após a concepção. A maioria dos testes apresenta um corte de 25 a 30 mUI/mL, com resultados indeterminados e falso-positivos entre 2 e 25 mUI/mL. São considerados negativos valores menores do que 5 mUI/mL, e acima de 25 mUI/mL são considerados positivos. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 71 OBSTETRICIA 4.3 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM O diagnóstico de uma gestação intrauterina pela ultrassonografia obstétrica inicial pode ser realizado a partir de 4,5 a 5 semanas por meio da visualização do saco gestacional. Já o embrião pode ser visualizado a partir de 5,5 a 6 semanas, e os batimentos cardíacos fetais devem estar presentes quando o embrião apresenta o comprimento cabeça-nádega (CCN) maior ou igual a 7 mm. O exame ultrassonográfico oferece à gestante a oportunidade de confirmação da idade gestacional, de detecção precoce de gestações múltiplas ou de malformações fetais. Porém, os benefícios da ultrassonografia ainda são incertos, já que sua omissão não diminui a qualidade do pré-natal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). A datação da gestação em idade gestacional 20 semanas) ou o sonar (> 10/12 semanas) é um sinal de certeza de gestação, e não de probabilidade. Incorreta a alternativa D. O aumento do volume uterino é um sinal de probabilidade e pode ocorrer por outras patologias que não somente a gestação. A miomatose uterina é um exemplo comum para isso. Incorreta a alternativa E. O atraso menstrual maior do que 14 dias é um sinal de probabilidade de gestação, já que outras patologias podem levar à irregularidade menstrual e à amenorreia que não a gestação. Mas vale lembrar que, em toda amenorreia, deve-se descartar uma gestação. (SES-PE – 2019) Assinale abaixo o achado que indica certeza de gravidez. A) Amolecimento do colo uterino percebido pelo toque B) Tubérculos de Montgomery C) Polaciúria D) Sinal de Puzos E) Aumento de sensibilidade álgica mamária COMENTÁRIO: Incorreta a alternativa A. O sinal de Hegar, ou seja, o amolecimento do colo uterino, é sinal de probabilidade de gestação, e não de certeza. Incorreta a alternativa B. Os tubérculos de Montgomery são glândulas sebáceas hipertrofiadas nos mamilos e são sinais de presunção de gestação, e não de certeza. Incorreta a alternativa C. A polaciúria é o aumento da frequência de micções e é um sinal de presunção de gestação, e não de certeza. Correta a alternativa D. O sinal de Puzos caracteriza-se pelo rechaço fetal, quando se impulsiona o fundo de saco anterior e se percebe o retorno do feto ao local. É um sinal de certeza de gestação. Incorreta a alternativa E. O aumento da sensibilidade álgica nas mamas é um sinal de presunção de gestação, e não de certeza. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 73 OBSTETRICIA CAPÍTULO 5.0 CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL Doc, como você já deve ter percebido, a assistência ao pré-natal é estruturada de acordo com a evolução das semanas de gestação, assim como a programação do parto e os cuidados diante de intercorrências obstétricas. Sendo assim, observe que o cálculo da idade gestacional impacta diretamente as condutas obstétricas durante toda a gravidez, sendo fundamental, portanto, que a datação da gestação seja realizada de forma correta. Neste capítulo, analisaremos as três principais maneiras de determinar a idade gestacional: • Pela data da última menstruação (DUM). • Pela ultrassonografia (USG). • Pela altura uterina (AU). 5.1 PELA DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO (DUM) Provavelmente, a primeira ideia que lhe vem à cabeça quando pensa em determinar a idade gestacional é calculá-la a partir da data da última menstruação, frequentemente conhecida na prática clínica e nas provas por "DUM". E você está certíssimo! Um conceito essencial que você precisa sempre ter em mente para determinar a idade gestacional a partir da data da última menstruação (DUM) é saber que ela representa o primeiro dia do último ciclo menstrual. É comum o examinador apresentar a você o primeiro e o último dia do ciclo menstrual no enunciado da questão e solicitar que você determine a idade gestacional. Você é Coruja e não cairá nessa “pegadinha”, combinado?! Data da última menstruação (DUM) É o PRIMEIRO dia da menstruação do último ciclo menstrual. Outro ponto importante a ser pensado a respeito do cálculo da idade gestacional é que, apesar de, na prática clínica, utilizar-se amplamente os aplicativos para realizaressa conta, no momento da prova, você não terá acesso ao celular, à calculadora ou ao calendário, sendo importante estar apto para calcular a idade gestacional sem essas ferramentas. Aqui, entram suas habilidades matemáticas e seu conhecimento de quantos dias tem cada mês, uma vez que a determinação da idade gestacional (IG) será feita pelo número de dias entre a data da última menstruação e o dia da consulta médica dividido por sete, para se ter o resultado em semanas. Perceba, portanto, que o enunciado precisará fornecer as duas datas. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 74 OBSTETRICIA Que tal um exemplo para ajudar a esclarecer esse conceito, Doc? Suponha que a data da última menstruação seja 6 de fevereiro de 2022 e que se deseje conhecer a idade gestacional em 12 de abril de 2022. Observe a figura a seguir, que exemplifica os cálculos envolvidos na determinação de que, nesse caso, a idade gestacional será de 9 semanas e 2 dias na data de 12 de abril de 2022. Cálculo da Idade Gestacional pela DUM IG = 9 semanas e 2 dias 65 63 Dias Semanas 7 9 2 DUM = 06/02/2022 Data da consulta pré-natal = 12/04/2022 Fevereiro - 22 dias (28 dias - 06 dias da DUM) Março - 31 dias Abril – 12 dias 22 + 31 + 12 = 65 dias de gestação Figura 25. Exemplo de cálculo da idade gestacional a partir da DUM. Dica de prova Saiba quantos dias tem o mês olhando para suas mãos. Provavelmente você aprendeu isso na infância e nunca pensou que seria útil, mas pode ajudá-lo bastante no momento da prova. Caso fique em dúvida sobre quantos dias tem cada mês, feche suas mãos e observe as saliências ósseas de cada dedo. Cada uma das saliências representa um mês de 31 dias, enquanto os espaços entre elas representam os meses de 30 dias, ou de 28/29 dias quando se referir a fevereiro. Comece a contar os meses a partir da primeira saliência óssea que representa janeiro, e, ao chegar à última, será julho. Comece de trás para a frente, contando agosto na mesma saliência óssea de julho (ou seja, julho e agosto têm 31 dias!) SOMA DOS DIAS ENTRE A DUM E A DATA EM QUE SE DESEJA SABER A IG 7 =IG (EM SEMANAS) Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 75 OBSTETRICIA A figura a seguir ilustra isso para você. Figura 26. Dica para determinar quantos dias tem o mês. Obstetrícia também é cultura, Doc! Desenterrando dicas do fundo do baú para seu sucesso na prova! É importante ter em mente que a fidedignidade do cálculo da idade gestacional a partir da DUM se relaciona, por exemplo, à regularidade do ciclo menstrual da mulher, a ela lembrar a data corretamente e a se ela estava ou não em uso de contraceptivos. 5.2 PELA ULTRASSONOGRAFIA Outra forma de calcular a idade gestacional é a partir da ultrassonografia. Sendo que a estimativa da IG pelo ultrassom é fundamental nos casos em que há dúvidas a respeito de quão fidedigna é a data da última menstruação ou quando ela é desconhecida. O raciocínio do cálculo é bastante semelhante ao usado para o cálculo a partir da DUM. O que muda é que você deverá considerar a data de realização da ultrassonografia como se fosse a DUM e, ao final do cálculo, adicionar, à idade gestacional encontrada, a idade gestacional que constava na ultrassonografia. +IG (USG) = IG (EM SEMANAS) SOMA DOS DIAS ENTRE A DATA DO USG E A DATA EM QUE SE DESEJA SABER A IG 7 )( Acompanhe, a seguir, um novo exemplo, dessa vez para o cálculo da idade gestacional a partir da ultrassonografia. Suponha a mesma data de consulta, isto é, 12 de abril de 2022; suponha que a gestante lhe apresenta uma ultrassonografia realizada no dia 18 de março de 2022 e que, nessa ultrassonografia, a idade gestacional estimada era de 10 semanas de gestação. Observe que, de acordo com a ultrassonografia, a idade gestacional seria de 13 semanas e 6 dias nessa data. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 76 OBSTETRICIA Figura 27. Exemplo de cálculo da idade gestacional a partir do USG. Cálculo da Idade Gestacional pelo USG IG= 13 semanas e 6 dias 1º USG 18/03/2022 - 10 sem 25 21 Dias Semanas 7 3 6 Data da consulta 12/04/2022 Março - 13 dias (31 dias - 18 dias data do USG) Abril - 12 dias 13 + 12= 25 dias de gestação Somar 10 semanas do resultado doUSG Nesse momento, você deve estar se perguntando: “mas e aí? Que idade gestacional devo considerar correta: a calculada a partir da DUM ou a partir do USG?”. E a resposta é "depende"! Depende de quão diferentes são as idades gestacionais calculadas a partir da DUM e do USG e de quando a ultrassonografia foi realizada. Sabendo-se que a idade gestacional é estimada a partir do tamanho do embrião ou do feto à ultrassonografia, quanto mais precocemente for realizado o ultrassom, mais fidedigna será a determinação da idade gestacional. Isso porque quanto menor a idade gestacional, menores os efeitos genéticos e de possíveis comorbidades maternas sobre o crescimento fetal, por exemplo. Devemos, então, comparar as idades gestacionais calculadas a partir da DUM e do USG e decidir qual delas será mais adequada. Diferenças menores de dias do que os citados a seguir indicam que a idade gestacional estimada pela DUM é a mais correta. Quando a diferença for maior do que os dias indicados, devemos considerar a IG do USG, isso é chamado de erro de data, ou seja, a DUM não deve ser levada em consideração para a estimativa da IG. Ultrassonografias realizadas: • antes de 9 semanas apresentam erro de até 5 dias; • entre 9 e 14 semanas apresentam erro de até 7 dias; • entre 14 e 21 6/7 semanas apresentam erro entre 7 e 10 dias; • entre 22 e 27 6/7 semanas apresentam erro de 14 dias; • a partir de 28 semanas apresentam erro de 21 dias. DICA DE PROVA Decorar todos esses intervalos não é fácil. Embora não seja tão fidedigna, uma dica para ajudá-lo a responder às questões sobre esse assunto é que o trimestre em que o ultrassom foi realizado representa o número de semanas consideradas para o erro, isto é: Ultrassonografias de: • 1º trimestre – apresentam erro de 1 semana (7 dias); • 2º trimestre – apresentam erro de 2 semanas (14 dias); • 3º trimestre – apresentam erro de 3 semanas (21 dias). Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 77 OBSTETRICIA Lembre-se, Doc: a datação correta baseia-se nos intervalos especificados no texto, e o examinador pode, sim, cobrá-los dessa forma na prova! Porém, em provas de acesso direto e considerando-se que você não consiga memorizar os detalhes mais específicos, essa dica pode ajudá-lo a direcionar-se melhor para escolher a alternativa correta. Se tiver possibilidade, decore os intervalos mais específicos, combinado? Você pode estudar mais a respeito dos aspectos relacionados à datação da gestação no livro digital "ULTRASSOM NA GESTAÇÃO". A datação da gestação realizada no primeiro trimestre não se altera. Lembre-se de que, durante o terceiro trimestre, tamanhos fetais incompatíveis com a IG devem levar à investigação de causas para um crescimento fetal acelerado ou retardado. Proponho uma pausa para praticar, afinal cálculos são melhor aprendidos colocando-os na ponta do lápis. Vamos tentar? CAI NA PROVA (UERJ 2022) Gestante é atendida na UBS em 10/11/2021 para iniciar acompanhamento pré-natal. Relata não saber a data da última menstruação, mas apresenta ultrassonografia de 06/09/2021, que mostra embrião único, tópico com CCN = 13 mm, BCF = 162 bpm, idade gestacional de 7 semanas e 4 dias. A idade gestacional, no momento do atendimentoprestado na UBS, é de: A) 17 semanas e 1 dia. B) 17 semanas e 5 dias. C) 16 semanas e 4 dias. D) 16 semanas e 6 dias. COMENTÁRIOS: Diante disso, para calcular a idade gestacional pela ultrassonografia, sem saber a data da última menstruação, você deve calcular quantas semanas e dias se passaram da data da ultrassonografia até a data da consulta e NÃO ESQUECER DE SOMAR a idade gestacional que a paciente já estava na data do ultrassom. Assim, observe o cálculo. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 78 OBSTETRICIA Portanto, está correta a alternativa D. (SMS RJ – 2021) A estimativa da idade gestacional pela data da última menstruação deve ser corrigida pela ultrassonografia transvaginal de 1º trimestre quando a discrepância for: A) maior que 3 dias B) maior que 7 dias C) menor que 3 dias D) menor que 7 dias COMENTÁRIOS: Incorretas as alternativas A, C e D, porque a estimativa da idade gestacional pela DUM deve ser corrigida pela ultrassonografia de primeiro trimestre quando a discrepância for maior do que uma semana. Correta a alternativa B, porque, quando há discrepância de mais de 7 dias, a estimativa da idade gestacional pela DUM deve ser corrigida pela ultrassonografia de primeiro trimestre. (SES MA – 2021) Hoje (06/12/2020), a paciente comparece com resultado de exame de ultrassom realizado em 23/11/2020 com idade gestacional estimada de 8 semanas e 4 dias. Considerando que a data da última menstruação (DUM) da paciente é: 03/10/2020. Assinale a idade gestacional da paciente: A) 9 semanas e 1 dia. B) 10 semanas e 1 dia. C) 1 semana e 6 dias. D) 10 semanas e 3 dias. E) 9 semanas e 3 dias. Cálculo Idade Gestacional pelo USG IG= 16 semanas e 6 dias 1º USG 06/09/2021 - 7 sem 4 dias 65 dias dias Semanas 7 92 Data da consulta 10/11/2021 Setembro 25 dias (30 dias - 06 dias data do USG) Outubro 31 dias Novembro 10 dias (data da consulta) Somar 7 sem 4 dias (resultado do USG) Somar 9 sem 2 dias (diferença de dias) Passo 1: somar número de dias da USG até a data da consulta Passo 2: somar o resultado com a idade gestacional na USG Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 79 OBSTETRICIA COMENTÁRIOS: Doc, responder corretamente a essa questão depende de que você faça os cálculos. • IG pela DUM – dias entre a DUM (03/10/2020) até a data de “hoje” (06/12/2020) = 28 (outubro) + 30 (novembro) + 6 (dezembro) = 64 dias divididos por 7 = IG de 9 semanas e 1 dia. • IG pelo USG – dias entre a data do USG (23/11/2020) até a data de “hoje” (06/12/2020) = 7 (novembro) + 6 (dezembro) = 13 dias divididos por 7 = 1 semana e 6 dias + 8 semanas e 4 dias (IG no dia do USG) = 10 semanas e 3 dias. • Sabendo-se que a margem de erro considerada para uma ultrassonografia realizada antes das 9 semanas de gestação é de 5 dias e que a diferença observada é de 9 dias, a IG calculada a partir da ultrassonografia é mais adequada. Agora, é só escolher a alternativa correta. Incorretas as alternativas A, B, C e E, porque a idade gestacional mais fidedigna, nesse caso, é a calculada a partir da ultrassonografia. Correta a alternativa D, porque a idade gestacional é de 10 semanas e 3 dias, calculada a partir do USG, caracterizando um caso de erro de data. E o que fazer quando a DUM é desconhecida e não se tem informação a respeito da ultrassonografia? Uma terceira opção para datar a gestação é a avaliação da altura uterina. 5.3 PELA ALTURA UTERINA Conforme já estudamos no capítulo de exame físico obstétrico, há correlação entre a altura uterina e a idade gestacional, embora a altura uterina possa ser influenciada por fatores como presença de miomas, número de fetos, tamanho fetal, biotipo materno, quantidade de líquido amniótico, entre outros fatores que fazem com que a estimativa da idade gestacional não seja tão fidedigna a partir da altura uterina quando comparada à realizada a partir da DUM ou do USG. No entanto, esse pode ser um parâmetro importante em situações em que a datação da gestação é importante e em que não se têm outros meios, como, por exemplo, em um atendimento de urgência de uma gestante sem cartão de pré-natal ou quando não se sabe o quanto é possível confiar na DUM, entre diversas outras situações que podem se apresentar. Alguns marcos da avaliação da altura uterina são importantes de serem conhecidos. A figura a seguir auxilia sua memorização: • na 12ª semana, o útero é palpável na sínfise púbica; • na 16ª semana, o fundo uterino é palpável entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; • na 20ª semana, a altura uterina é palpável na altura da cicatriz umbilical; • a partir da 20ª semana, observa-se relação direta entre a medida da altura uterina e as semanas de gestação, sendo menos fidedigna após a 30ª semana de gestação. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 80 OBSTETRICIA Figura 28. Relação entre a altura uterina e a idade gestacional. Há ainda outra forma de utilizar a altura uterina para estimar a idade gestacional: o uso da regra de McDonald em gestante entre 28 e 34 semanas. Seu uso não é frequente nas provas nem na prática clínica, porém despenca nas provas do SES-PE, por isso, se você pretende concorrer nessa prova, é fundamental que memorize que, por essa regra, a idade gestacional é estimada multiplicando-se a altura uterina por 8 e dividindo-a por 7. REGRA DE MCDONALD Altura uterina x 8 7 Idade gestacional (Semanas) = Figura 29. Cálculo da idade gestacional pela regra de McDonald. Por exemplo, se a altura uterina aferida for de 30 centímetros, a idade gestacional estimada será de 32 semanas (28 X 8 / 7 = 224/7 = 32). Resolva os exercícios a seguir para fixar esse conceito, Doc. CAI NA PROVA (CERMAM – 2020) Gestante no interior do Amazonas foi à primeira consulta do pré-natal. Não sabia a data da última menstruação nem tinha nenhum exame. Sabendo que se trata de uma gestação única e fisiológica, e que, ao exame físico, o fundo de útero estava ao nível da cicatriz umbilical, qual idade gestacional essa gestante deve estar? Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 81 OBSTETRICIA A) 20 semanas. B) 24 semanas. C) 16 semanas. D) 18 semanas. COMENTÁRIOS: Correta a alternativa A, porque o útero é palpável na altura da cicatriz umbilical por volta da 20ª semana de gestação. Incorreta a alternativa B, porque, na 24ª semana de gestação, é esperado palpar o útero acima da cicatriz umbilical. Incorreta a alternativa C, porque, na 16ª semana de gestação, é esperado palpar o útero entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. Incorreta a alternativa D, porque, na 18ª semana de gestação, é esperado palpar o útero abaixo da cicatriz umbilical. (SES PE – 2020) Pela regra do McDonald, calcule a idade gestacional quando a altura de fundo uterino é de 30 cm. A) 30 semanas e 06 dias. B) 32 semanas. C) 33 semanas e 01 dias. D) 34 semanas e 02 dias. E) 35 semanas. COMENTÁRIOS: Regra de McDonald = AU * 8 / 7 = 30 * 8 / 7 = 240/7 = 34,28. Incorretas as alternativas A, B, C e E, porque a idade gestacional estimada pela regra de McDonald, quando a altura uterina é de 30 cm, é de 34 semanas e 2 dias. Correta a alternativa D, porque a idade gestacional estimada pela regra de McDonald, quando a altura uterina é de 30 cm, é de 34 semanas e 2 dias. Vale lembrar que outro marco clínico que pode auxiliar na estimativa da idade gestacional é o início da percepção dos movimentos fetais, que ocorre entre a 18ª e a 20ª semana de gestação. Além da datação da gestação,outro cálculo bastante frequente na prática obstétrica é o utilizado para determinar a data provável do parto, e é ele que vamos estudar a seguir. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 82 OBSTETRICIA CAPÍTULO 6.0 DATA PROVÁVEL DO PARTO A data provável do parto (DPP) refere-se a quando se completam 40 semanas de gestação segundo a DUM e não necessariamente à data em que de fato ocorrerá o parto. A DPP é calculada, segundo a regra de Naegele, somando- se 07 ao número de dias da DUM e subtraindo-se 03 dos meses da DUM. Esteja sempre atento para realizar os ajustes necessários para ser uma data fidedigna quanto a dias, mês e ano. REGRA DE NAEGELE = somar 07 aos dias e subtrair 03 dos meses da DUM = DPP. Observe o exemplo a seguir, considerando-se uma DUM de 27 de agosto de 2021. Figura 30 . Exemplo de cálculo da DPP a partir da regra de Naegele. DUM = 27/08/2021 ≥ 27(dia) + 7 = 34; 08 (mês) -3 = 05, portanto, DPP = 34/05/2021 DPP = 03/06/2022 Mês de maio tem 31 dias Ajustar o ano para o seguinte Observe, a seguir, como esse tema pode ser abordado em sua prova. CAI NA PROVA (HCPA 2023) A regra de Nägele pode ser utilizada para o cálculo da data provável do parto. Considerando que uma gestante informou ter sido 01 de junho de 2022 a data da última menstruação, a data provável do parto será A) 26 de fevereiro de 2023. B) 01 de março de 2023. C) 04 de março de 2023. D) 08 de março de 2023. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 83 OBSTETRICIA COMENTÁRIOS: REGRA DE NAEGELE = somar 07 aos dias e subtrair 03 dos meses da DUM = DPP. 01/06/2022 +7/-3/2023 = 08/03/2023 Portanto, correta a alternativa D. (SCMRP – 2021) Uma gestante refere que sua última menstruação foi dia 01/04/2020. Qual será sua data provável pela regra de Naegele e com quantas semanas completas ela está no dia 6/12/2020? A) DPP: 08/01/2021, 35 semanas. B) DPP: 08/01/2021, 36 semanas. C) DPP: 11/02/2021, 30 semanas. D) DPP: 11/01/2021, 35 semanas. E) DPP: 15/01/2021, 34 semanas. COMENTÁRIOS: • Regra de Naegele = somar 07 ao número de dias da DUM e subtrair 03 do mês → 01 + 7 e 04 – 3 = 08/01/2021 (lembre-se de ajustar o ano). • IG pela DUM = 29 (abril) + 31 (maio) + 30 (junho) + 31 (julho) + 31 (agosto) + 30 (setembro) + 31 (outubro) + 30 (novembro) + 06 (dezembro) = 249 dias dividido por 7 = 35 semanas e 4 dias. Correta a alternativa A, porque a DPP é 8 de janeiro de 2021, e a idade gestacional é de 35 semanas e 4 dias. Incorretas as alternativas B, C, D e E, porque a DPP é 8 de janeiro de 2021, e a idade gestacional é de 35 semanas e 4 dias. (HAC PR – 2020) Paciente G3 P1 A1, com beta-HCG positivo, informa que a última menstruação iniciou em 08/05/2019 e terminou em 13/05/2019. Calcule a data provável do parto pela regra de Naegele. A) 8 de fevereiro de 2020. B) 15 de fevereiro de 2020. C) 8 de fevereiro de 2020. D) 20 de fevereiro de 2020. E) 23 de fevereiro de 2020. COMENTÁRIOS: • Regra de Naegele = somar 07 ao número de dias da DUM (primeiro dia do último ciclo menstrual! Cuidado com a pegadinha, Doc!) e subtrair 03 do mês = 08 + 7 e 05 – 3 = 15/02/2020 (lembre-se de ajustar o ano). Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 84 OBSTETRICIA Correta a alternativa B, porque a DPP é 15 de fevereiro de 2020. Incorretas as alternativas A, C, D e E, porque a DPP é 15 de fevereiro de 2020. Doc, assim, concluímos mais um tema importante para a assistência pré-natal. Perceba que não é um tema complexo, porém não menospreze a dificuldade de questões que envolvem cálculo durante a prova. A ansiedade e o tempo podem atrapalhar. Minha dica é que você sempre faça os cálculos no papel e revise seu raciocínio para não cometer erros por desatenção. 7.0 PRINCIPAIS SINTOMAS NA GESTAÇÃO CAPÍTULO A principal e mais comum queixa na primeira metade da gestação são as náuseas e vômitos. Devido à alta incidência, em torno de 70 a 80% das gestações, estão considerando-a até como sintoma fisiológico na gestação. Por ser a queixa mais comum, ela é a mais cobrada pelas bancas de provas. 7.1 HIPERÊMESE GRAVÍDICA O momento das náuseas e vômitos gera dúvidas e ansiedades para muitas mulheres que pensam em engravidar. As náuseas, acompanhadas ou não de vômitos, ocorrem em 70 a 80% das gestações. Elas iniciam entre a 5a e a 6a semana de gestação, com pico na 9a semana e diminuem por volta da 16a a 18a semana em 90% dos casos. "Mas, professora, quando é definida a hiperêmese gravídica?" Quando os sintomas são mais graves e requerem hospitalização. A hiperêmese gravídica caracteriza-se pela persistência dos vômitos, acompanhada de perda de peso maior do que 5% da massa corporal pré-gravídica e cetonúria, excluídas outras causas. A hiperêmese afeta de 0,3 a 3% das gestantes e é umas das indicações mais comuns de hospitalização durante a gravidez. A gestante apresenta vômitos incoercíveis, o que pode levar a quadros de desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos, perda de peso e, em outros casos, alterações da função hepática e renal, hemorragia retiniana e até distúrbios neurológicos (encefalopatia de Wernicke), ocasionando risco para a vida materna e fetal. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 85 OBSTETRICIA Etiologia A etiologia parece ser multifatorial. Existe uma maior associação com o aumento do hCG, além da progesterona, do estrogênio, do hormônio estimulante da tireoide (TSH), do córtex da adrenal, das infecções pelo H. pylori e das deficiências nutricionais ou causas psicológicas. Aqui, deixo o aviso de que devemos lembrar da ocorrência de náuseas e vômitos, com maior frequência, em gestações múltiplas e na doença trofoblástica gestacional. Vou abordar, resumidamente, o papel de cada um: hCG: O hCG é o hormônio que mais está associado à hiperêmese gravídica, tanto que o pico sérico do hCG coincide com o pico dos sintomas. Além disso, existem estudos que identificaram isoformas diferentes do hCG em gestantes. Isoformas que, além de apresentarem concentrações elevadas, estão associadas ao meio ácido (pHperceberam que causas biológicas não explicavam de forma satisfatória os vômitos. Porém, ainda é de afirmação incerta, geralmente com ligação a conflitos psicológicos como ansiedade e tensão relacionada à gestação. Existe a correlação com histeria, neurose ou depressão, além de pobreza e conflitos conjugais. Mas existem pesquisas que se opõem a isso devido ao fato de os sintomas psicológicos serem resultantes do estresse e da debilidade física da hiperêmese. HIPERÊMESE GRAVÍDICA hCG PROGESTERONA ESTROGÊNIOS CORTEX DA ADRENAL (Produção insuficiente de ACTH) INFECÇÃO POR H. PYLORI DEFICIÊNCIA DE VITAMINA CAUSAS PSICOLÓGICAS TSH Figura 31. Etiologia da hiperêmese gravídica. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 86 OBSTETRICIA 7.1.1 QUADRO CLÍNICO A hiperêmese é caracterizada por vômitos incoercíveis que podem gerar distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico, além de desidratação e perda de peso (maior do que 5% da massa corporal pré-gravídica). Em alguns quadros, podem ocorrer alterações de enzimas hepáticas e renais, além de hemorragia retiniana e distúrbios neurológicos. A síndrome Korsakoff ocorre em quadro grave de fases avançadas com sintomas de psicose, alucinações com desenvolvimento de doença crônica neuropsiquiátrica com perda de memória (amnésia retrógrada) e de aprendizado (amnésia anterógrada). E a síndrome de Wernicke é caracterizada pela tríade confusão mental, ataxia e alterações oculares e, sem tratamento adequado, pode evoluir para coma e óbito. A determinação da gravidade por de ser realizada por meio do escore de PUQE (Pregnancy Unique Quantification of Emesis). Escore de PUQE (Pregnancy Unique Quantification of Emesis) 1 – Por quanto tempo se sentiu nauseada nas últimas 24 horas? Nunca (1) – Até 4 horas (2) – Até 8 horas (3) – Até 12 horas (4) – > de 12 horas (5) 2 – Quantos episódios de vômitos apresentou nas últimas 24 horas? Nenhum (1) – 1 episódio (2) – Até 3 episódios (3) – Até 4 episódios (4) – Mais de cinco (5) 3 – Em quantos momentos observou intensa salivação e esforço de vômito nas últimas 24 horas? Nenhum (1) – Até 3 vezes (2) – Até 5 vezes (3) – Até 8 vezes (4) – Todo o tempo (5) Fonte: Adaptado de KOREN et al., 2005. Classificação: pontuação ≤ 6 – forma leve; entre 7 e 11 – forma moderada; ≥ 12 – forma grave. Tabela 11. Escore de PUQE para determinação da gravidade de náuseas e vômitos. 7.1.2 TRATAMENTO A internação hospitalar é OBRIGATÓRIA e deve ser mantido o JEJUM por 24 a 48 horas. A hidratação deve ser feita de forma intravenosa, com adição de vitaminas de ácido ascórbico para eventuais reposições. O controle da hidratação deve ser realizado por meio da diurese clara, preferencialmente por solução glicofisiológica entre 2.000 e 4.000 mL em 24 horas. Além disso, deve ser corrigido o distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico. Com a ocorrência dos vômitos incoercíveis, existe perda de ácido clorídrico, cloreto de sódio e cloreto de potássio, levando a uma alcalose metabólica hipoclorêmica. Logo, a reposição deve incluir o cloro, o sódio e o potássio até que seus níveis sejam normalizados. Terapêutica medicamentosa As medicações antieméticas são classificadas como categoria B. O uso de vitaminas como a piridoxina (vitamina B6), na dose de 25 mg, a cada 8 horas, ou a ingestão de gengibre, 250 mg, a cada 6 horas, podem ser úteis. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 87 OBSTETRICIA A metoclopramida não aumenta o risco de abortamento nem de malformações fetais e tem maior efetividade quando associada à piridoxina. A clorpromazina, um antipsicótico, também é uma alternativa para as náuseas e vômitos. Geralmente, a ondansetrona é uma escolha em casos graves e refratários à terapêutica inicial. É uma medicação classificada como categoria B pela FDA, porém é evitada durante o primeiro trimestre da gestação. Além disso, nos casos graves refratários, pode ser associado o uso de benzodiazepínicos (diazepam), apesar de serem classificados como classe D, e de corticosteroides (metilprednisolona). Além disso, a escolha do anti-histamínico (dimenidrinato, meclizina, prometazina) é uma alternativa terapêutica no tratamento de náuseas e vômitos, e não foi verificado risco de teratogenicidade. Nutrição É importante, nas primeiras 24-48 horas de internação, a paciente permanecer em jejum. Após esse período, iniciar a introdução de uma dieta leve hipercalórica, pobre em lipídeos e progredindo para uma dieta mais consistente. Em casos mais graves e persistentes, pode-se optar por uma nutrição enteral ou parenteral. Deve-se evitar a suplementação de ferro e derivados, pois pode aumentar os sintomas. Outros tratamentos Deve ser oferecida psicoterapia de apoio devido à correlação de distúrbios comportamentais. A prática de acupuntura e acupressão também apresenta uma alternativa com o estímulo do ponto P6 (ponto chamado de Neiguan). Agora é aquela hora em que você deve testar seus conhecimentos e ver como isso já foi cobrado na prova. CAI NA PROVA (UFRJ 2022) Na hiperêmese gravídica torna-se mandatória a hospitalização, e o antiemético melhor indicado é: A) ondansetrona. B) metoclopramida. C) prometazina. D) doxilamina. COMENTÁRIOS: Correta a alternativa A: a ondansetrona é muito efetiva tanto nos casos mais leves como nos mais graves, apresentando baixa incidência de efeitos colaterais. Pode ser utilizada por via oral e intravenosa. Embora alguns estudos tenham mostrado um aumento do risco de defeitos congênitos (cardíacos e orofaciais) com o uso precoce de ondansetrona, outros estudos não o fizeram, além disso, o risco absoluto para qualquer feto é baixo. Incorreta a alternativa B: a metoclopramida pode ser utilizada para controle da hiperemese gravídica, mas tem efeito menor do que a ondansetrona. Incorreta a alternativa C e D: prometazina e doxilamina são antialérgicos que podem ser utilizados para o controle da hiperemese gravídica, mas não são tão efetivos com a ondansetrona e apresentam mais efeitos colaterais. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 88 OBSTETRICIA (USP-SP – 2022) Mulher de 31 anos de idade, secundigesta, nulípara, chega ao pronto atendimento referindo náuseas e vômitos intensos (3 a 4 episódios por dia). Refere data da última menstruação em 23/09/2021. Portadora de distúrbio de ansiedade em uso de sertralina 100 mg por dia, chegou bastante agitada. Ao exame clínico, paciente em regular estado geral, desidratada 2+/ 4+, PA 90x62 mmHg, FC 124 bpm, rítmico. Saturação 98%. Exame ginecológico mostrou conteúdo vaginal fisiológico, colo impérvio e útero compatível com a idade gestacional. Foram colhidos os seguintes exames: Hb 11,4 g/dL; Ht 34,2%, Leucócitos 10,66mil/mm³; Plaquetas 268 mil/mm³; TSH 0,02 UI/mL, T4 total 8,2 mcg/dL; TGO 19U/L; TGP 28U/L; Cr 0,51 mg/dL; U 15 mg/dL; Na 136 mEq/L; K 3,0 mEq/L; PCR 0,06 mg/L; gasometria venosa (pH 7,47; pO₂ 80,1 mmHg; pCO₂ 29,2 mmHg; HCO₃ 29,1 mmol/L; BE +10). Eletrocardiograma: Além da prescrição de antiemético e hidratação, qual é a prescrição mais adequada no pronto atendimento? A) Reposição de bicarbonato endovenoso. B) Ofertar oxigênio em máscara aberta. C) Reposição de potássio endovenoso. D) Administrar diurético endovenoso. COMENTÁRIO: Por meio desse enunciado longo, observamos uma gestante com quadro de hiperêmese gravídica com TSH suprimido, taquicardia, alcalose metabólica e hipocalemia. Incorreta a alternativa A. Não está indicada a reposição de bicarbonato endovenoso em uma alcalose metabólica. Incorreta a alternativa B. Pela gasometria arterial demonstrandoalcalose metabólica, não está indicada a oferta de oxigênio em máscara aberta. Correta a alternativa C. Está indicada a reposição de potássio (K 3,0 mEq/L), já que a hiperêmese gravídica pode levar à alcalose metabólica hipoclorêmica, e a reposição deve incluir o potássio até que seus níveis sejam normalizados. Incorreta a alternativa D. Não está indicada a administração de diuréticos para as alterações indicadas pelo caso clínico. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 89 OBSTETRICIA (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO – SES PE – 2020 ) Na gravidez, a síndrome de Wernicke é uma complicação da seguinte doença: A) Placenta prévia B) Descolamento prematuro das membranas C) Gravidez prolongada D) Hiperêmese gravídica E) Doença hemolítica perinatal COMENTÁRIO: Acredito que, após a leitura do texto, ficou mais simples a associação da hiperêmese com a síndrome de Wernicke. Incorretas as alternativas A, B, C e E. Essas patologias não estão relacionadas à síndrome de Wernicke. Correta a alternativa D. A síndrome de Wernicke é uma complicação de casos graves de hiperêmese gravídica, caracterizada pela tríade confusão mental, ataxia e alterações oculares e que, sem tratamento adequado, pode evoluir para coma e óbito. Agora, que estudamos mais a fundo a hiperêmese gravídica, vou detalhar outros sintomas que também podem estar presentes durante a gestação. LOMBALGIA Piora de intensidade com o evoluir da gestação. Ocorre em 70% dos casos. SONOLÊNCIA Comum no início da gestação devido ao efeito da progesterona sobre o sistema nervoso central. CEFALEIA Mais comum no início da gestação, regride a partir da metade da gestação, mas pode estar associada a outras patologias (sinusite, enxaquecas, erros de refração). VARIZES Relacionadas à posição supina prolongada, à genética e à idade avançada. Para tratamento, é indicado repouso com membros inferiores elevados e meia elástica. OBSTIPAÇÃO A piora dos sintomas é maior com o progredir da gestação. DOENÇA HEMORROIDÁRIA Ocorre por aumento da pressão das veias retais pela compressão uterina. Pode manifestar-se pela primeira vez na gestação e ser agravada com o evoluir da gestação. O tratamento é por meio de sintomáticos tópicos, correção da obstipação e compressa morna. SIALORREIA Ocorre devido à estimulação das glândulas salivares na ingesta de amido e de componente psicossomático. PIROSE Ocorre pela compressão uterina sobre o estômago e relaxamento do esfíncter esofágico com refluxo do conteúdo gástrico. Geralmente, os sintomas são leves, e o tratamento indicado é o fracionamento da dieta, o uso de antiácidos e a evitação de alimentos gordurosos e com cafeína. PICA A pica pode ocorrer com desejos estranhos de comer, por exemplo, terra, gelo, arroz cru. LEUCORREIA As gestantes apresentam um aumento fisiológico do fluxo vaginal devido ao aumento da secreção de muco pelas glândulas endocervicais pelo aumento do estrogênio. Porém, é necessário o exame ginecológico para afastar outras causas. Tabela 12. Principais sintomas na gestação. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 90 OBSTETRICIA Assim, concluímos o estudo de uma primeira etapa do pré-natal. Para que continuemos nos aprofundando nesse assunto tão importante para sua prova, tome uma água, suco ou um cafezinho bem coado e fique ainda mais atento a um dos principais tópicos do estudo do pré-natal, os exames complementares. Vamos lá? Sente, que lá vem a faca e o queijo na mão. 8.0 EXAMES COMPLEMENTARES – ROTINA DA PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL CAPÍTULO Doc, se precisássemos escolher apenas um capítulo deste livro para orientar seus estudos, não teríamos dúvidas sobre ser este o tema escolhido. Embora tudo que estudamos até aqui seja, sim, muito relevante para que você esteja apto para realizar a avaliação adequada da gestante nos mais diversos cenários obstétricos, anamnese e exame físico obstétricos são conceitos que, em geral, aparecem como pano de fundo das questões de obstetrícia. Por outro lado, a avaliação da rotina de exames complementares a serem realizados pelas gestantes após sua primeira consulta de pré-natal é o tema queridinho dos examinadores. Aquele que cai ano sim e outro também, portanto a leitura atenta e dedicada deste capítulo tem tudo para garantir a você pontos certos na prova. Preparado? Vamos lá! A primeira coisa a ser destacada neste nosso estudo é que, neste livro, serão apresentados a você os exames complementares propostos como a rotina pré-natal para gestantes de risco habitual. Os exames que complementam essa lista de acordo com a condição clínica ou obstétrica apresentada por uma gestante de alto risco estão particularizados nos livros digitais relativos a cada uma delas. Além disso, é essencial que você esteja atento ao protocolo assumido pela instituição em que você irá realizar sua prova. Os exames destacados a seguir são os recomendados pelo Ministério da Saúde, e farei, no decorrer desta leitura, algumas ressalvas a respeito de diferenças dos protocolos propostos por alguns autores para facilitar seu entendimento. Você irá notar que, assim como o que ocorreu durante o estudo das particularidades da anamnese obstétrica, citarei diversas vezes os livros digitais em que você poderá aprofundar o estudo de cada um dos tópicos. Perceba que isso é justamente o que acontece na prática clínica. Os exames complementares propostos rotineiramente para avaliação da gestante têm o intuito de rastrear as principais condições que podem interferir na evolução da gravidez e que, ao serem identificados achados positivos em cada um deles, exigirão cuidados específicos, particularizados para cada situação. Portanto, os itens a seguir, além de proporem o estudo da rotina de exames complementares referentes à primeira consulta de pré-natal, podem também ser uma boa revisão dos principais aspectos a serem avaliados no atendimento inicial da gestante, caso você já tenha estudado os temas obstétricos anteriormente e esteja lapidando os conhecimentos adquiridos previamente. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 91 OBSTETRICIA Segundo o Ministério da Saúde em seu Manual de Alto risco de 2020, os exames que devem ser solicitados para toda gestante em sua primeira consulta de pré-natal são: • Hemograma. • Tipagem sanguínea e fator Rh Coombs indireto, se o Rh for negativo. • Glicemia em jejum. • Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR. • Teste rápido diagnóstico anti-HIV ou sorologia anti-HIV. • Sorologia para toxoplasmose IgM e IgG. • Sorologia para hepatite B, preconizada apenas a pesquisa do HBsAg. • Sorologia para hepatite C. • Urina tipo I, também chamada de sumário de urina. • Urocultura. Já desanimou com essa lista, Doc? Respire fundo! Meu objetivo é auxiliar a memorização dela e, mais do que isso, sua compreensão, inclusive com adendos a ela. Mas vamos por partes, porque não quero você desanimado antes mesmo de começarmos. Avaliaremos cada um dos itens a seguir e espero que sua apreensão desses conceitos seja progressiva e agradável. É importante, ainda, que eu saliente a você que, no intuito de otimizar seu estudo e de sermos mais didáticos, neste livro, apenas citarei a rotina de avaliações ultrassonográficas propostas durante • Exames séricos gerais – hemograma, tipagem sanguínea e Coombs, glicemia de jejum. • Exames séricos sorológicos – sífilis e HIV, toxoplasmose e hepatite B e C. • Exames não séricos – urina I, urocultura e citopatológico de colo uterino. Então, vamos lá! O primeiro grupo de exames quedetalharemos será o de exames séricos gerais. Esteja atento aos marcadores diferentes no decorrer do texto. Eles serão usados para chamar sua atenção para exames que fazem parte de protocolos de rotina de pré- natal diferentes do proposto pelo Ministério da Saúde. 8.1 EXAMES SÉRICOS GERAIS Os exames que você precisa lembrar dentro desse primeiro grupo são: • Hemograma. • Tipagem sanguínea e fator Rh Coombs indireto, se o Rh for negativo. • Glicemia em jejum. 3 TSH – Zugaib, 2020. 3 Pesquisa de anticorpos irregulares (PAIC) – Zugaib, 2020. o pré-natal, debruçando-me em destacar as particularidades dos exames laboratoriais a serem realizados. Você pode estudar os exames ultrassonográficos em profundidade no livro digital "ULTRASSOM EM OBSTETRÍCIA". A seguir, estudaremos cada um dos exames citados acima, e mais alguns que não fazem parte dos preconizados como obrigatórios pelo Ministério da Saúde, sendo que, para facilitar sua memorização, proponho que você pense sobre eles divididos basicamente em três trios de exames: Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 92 OBSTETRICIA 8.1.1 HEMOGRAMA A avaliação do hemograma da gestante deve sempre considerar as modificações hematológicas que ocorrem fisiologicamente durante o período gravídico e motivar a análise criteriosa dos níveis de hemoglobina, leucócitos e plaquetas, conforme estudado no livro digital "MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO". Lembre-se de que, devido à hemodiluição gravídica, apesar do aumento absoluto do número de eritrócitos, os níveis de hemoglobina tendem a ser mais baixos durante a gestação, não devendo motivar o diagnóstico de anemia a partir dos valores de referência utilizados em mulheres não grávidas. Portanto, é essencial que você esteja preparado para identificar quando se trata de hemodiluição gravídica e quando a anemia deve ser tratada na gestante. Segundo o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015), os valores mínimos de hemoglobina considerados normais durante a gestação são de: • 11 g/dL durante o 1º trimestre. • 10,5 g/dL durante o 2º e 3º trimestres. Diante de níveis normais de hemoglobina, a reposição profilática de sulfato ferroso deve ser proposta, como estudaremos adiante neste livro, e o seguimento pré-natal, mantido conforme protocolo. Quanto aos aspectos relativos ao diagnóstico de anemia na gravidez e seu tratamento, você pode estudá-los nos livros digitais sobre os diferentes tipos de ANEMIAS. Ainda com relação à avaliação do hemograma, lembre-se de que a gestante tende a apresentar discretas leucocitose e plaquetopenia. Lembre-se disso especialmente para avaliar quadros infecciosos durante a gravidez. Leucocitose que não excede 14.000/mm3 tende a se relacionar ao aumento fisiológico, especialmente do número de neutrófilos. A seguir, um exemplo de como esse conceito pode ser abordado em sua prova. CAI NA PROVA (SUS BAHIA 2023) DISCURSIVA Mulher, 34 anos de idade, gestante de 23 semanas, realizou exames laboratoriais de rotina pré-natal e vem para consulta médica após ultrassonografia morfológica de 2º trimestre, sem nenhuma alteração. Fez exames laboratoriais: Hb: 10,0 g/dL e Hematócrito: 30%; VCM: 76 fl (VR: 80 – 100 fl) e HCManticorpos irregulares identificará que anticorpo especificamente está presente. Lembre-se de que a doença hemolítica perinatal (DHPN) pode ocorrer por incompatibilidade dos sistemas Rh e ABO, mas também por outros sistemas bem menos conhecidos, denominados Kell, Duffy, MNS e P. Observe a tabela abaixo, que lhe ajudará a memorizar esse conceito. ANTÍGENOS QUE CAUSAM DHPN ANTÍGENOS QUE NÃO CAUSAM DHPN D (95-98% dos casos) Lewis ABO P1 Kell I MNS Duffy C E Tabela 13. Anticorpos eritrocitários de acordo com sua relação com a doença hemolítica perinatal (DHPN). Perceba que, uma vez que gestantes Rh positivo não têm risco de serem aloimunizadas pelo fator Rh, elas não demandarão cuidados específicos nesse sentido, devendo-se seguir a rotina pré- natal habitual nesse caso. No entanto, caso a gestante seja Rh negativo, ela terá risco de ser aloimunizada caso o feto seja Rh positivo, o que só poderá ocorrer se o parceiro for Rh positivo. Portanto, gestantes Rh negativo com parceiros Rh negativo também deverão ser seguidas conforme rotina pré-natal habitual, uma vez que não apresentam risco de aloimunização pelo fator Rh. Dessa forma, será a gestante Rh negativo com parceiro Rh positivo ou do qual não conheçamos a tipagem sanguínea que deverá ser monitorada durante todo o pré-natal pelo risco de ser aloimunizada pelos eritrócitos do feto, que pode ser Rh positivo, nesse caso. Quando há risco de aloimunização materna e o Coombs indireto ou PAI são negativos, a gestante deverá ser rastreada para o risco de aloimunização até o final da gestação ou até a 28ª semana de gravidez, quando receberá a imunoglobulina anti-D profilaticamente, como estudaremos a seguir. Rastreamento de aloimunização materna é realizado pelo Coombs indireto ou pela PAI, mensalmente. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 95 OBSTETRICIA Por outro lado, quando o Coombs indireto ou PAI já se apresenta positivo, significa que essa gestante já foi previamente aloimunizada e deverá ser seguida em serviço que ofereça seguimento com medicina fetal para monitoramento fetal, uma vez que, nesse caso, há risco de o feto apresentar doença hemolítica perinatal, relacionada aos títulos de anticorpos antieritrocitários maternos ≥ 1/16. Ficou confuso em definir o plano de cuidados em cada caso? Observe o fluxograma a seguir. Ele irá ajudá-lo a sistematizar seu raciocínio diagnóstico e a memorizar os cuidados necessários. Figura 32. Seguimento pré-natal de acordo com a tipagem sanguínea materna. 8.1.2.1 PROFILAXIA DA ALOIMUNIZAÇÃO E DA DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL Rh positivo e Coombs Indireto negativo Não há risco de aloimunização Rh Pré-natal de rotina Pai Rh negativo Não tem risco de aloimunização Rh Pré-natal de rotina Risco de aloiminização Rh Fazer seguimento com coombs indireto mensal Profilaxia com imunoglobiulina anti-D Pai Rh positivo ou desconhecido Seguimento em pré-natal de alto risco Tipagem sanguínea do pai biológico do feto Gestante com aloimunização Rh Rh negativo e Coombs Indireto negativo Rh negativo e Coombs Indireto positivo TIPAGEM SANGUÍNEA + COOMBS INDIRETO OU PAI Felizmente, a aloimunização materna e a DHPN relacionadas ao antígeno anti-D podem ser evitadas pelo uso da imunoglobulina anti-D. A profilaxia dessas complicações é realizada ao se prescrever, para toda gestante Rh negativo com Coombs ou PAI negativos, imunoglobulina anti–D 300 µg via intramuscular sempre que estiver em situações de alto risco de exposição aos antígenos eritrocitários do feto. A tabela a seguir descreve as situações em que há indicação da profilaxia de aloimunização materna pelo antígeno D. Note que quatro delas são indicações relacionadas ao período gravídico, enquanto a última, ao período puerperal. Em cada uma dessas situações, a imunoglobulina anti-D deve ser prescrita. É fundamental que você memorize cada uma dessas indicações para acertar as questões sobre elas, que aparecem com muita frequência nas provas de Residência Médica. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 96 OBSTETRICIA Indicações de profilaxia de aloimunização materna pelo antígeno D Com 28 semanas de gestação Sangramento de primeira ou segunda metade da gestação Realização de procedimentos intrauterinos Trauma abdominal Em até 72 horas após o parto se o recém-nascido for Rh positivo Tabela 14 . Indicações de profilaxia da aloimunização materna pelo antígeno D. “PEGADINHAS” Doc, esse tema é tão frequente nas provas que ganhou um subitem especialmente para alertá- lo sobre possíveis “pegadinhas” que os examinadores costumam apresentar nas questões para confundi-lo. Mas, como boa Coruja, você estará preparado para voar alto, longe dessas armadilhas. Então, respire fundo e redobre a atenção para mais esses conceitos. • Gestante Rh negativo, DU fraco ou positivo O D fraco é considerado uma variante que expressa menos o antígeno eritrocitário D. Para sua prova, o importante é que você saiba que gestantes Rh negativo, mas que apresentam DU positivo ou fraco devem ser seguidas como as gestantes Rh positivo, ou seja, não devem receber imunoglobulina anti-D profilaticamente. • Puérpera Rh negativo, Coombs indireto positivo O Coombs indireto de puérperas Rh negativo pode estar positivo após o parto, mas não se tratar de um caso de aloimunização se a gestante recebeu a imunoglobulina anti-D por volta da 28ª semana de gestação. Estima-se que os anticorpos poderão ser identificados por até 12 semanas após a realização da dose de imunoglobulina. Nesse caso, a puérpera deverá receber outra dose de imunoglobulina anti-D, se o recém-nascido for Rh positivo, até 72 horas após o parto, uma vez que o Coombs indireto poderá estar positivo devido aos baixos títulos de anticorpos ainda circulantes e que foram passivamente adquiridos. A nova dose de imunoglobulina precisa ser realizada, porque, durante o parto, a exposição materna ao sangue fetal é bem maior e não será adequadamente neutralizada se nova dose de imunoglobulina não for realizada. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 97 OBSTETRICIA 1 mL de sangue fetal precisa de 10 µg de imunoglobulina para ser neutralizado. • Gestante Rh positivo, parceiro Rh negativo Cuidado para não ler a questão distraidamente e se confundir, Doc. Embora haja incompatibilidade Rh quando a gestante é Rh positivo e o parceiro é Rh negativo, não há risco de aloimunização materna nesse caso. • Coombs indireto x Coombs direto Mais uma vez, tenha bastante atenção para, na pressa da prova, não ler a questão sem cuidado. O exame utilizado para o seguimento da gestante Rh negativo é o Coombs INDIRETO. O Coombs direto pode ser realizado para detecção de anticorpos antieritrocitários no sangue do recém-nascido. Pausa para treinar! Responda às questões a seguir, que exemplificam como esse tema aparece em sua prova. CAI NA PROVA (FMABC – 2020) Primigesta, com idade gestacional de 9 semanas, com tipagem sanguínea O negativo, inicia pré-natal na UBS de seu bairro. Nessa situação, o médico que a acompanha deve questionar a tipagem do marido e: A) Caso ele seja negativo, solicitar teste e Coombs direto mensalmente. B) Caso ele seja negativo, solicitar teste e Coombs indireto mensalmente. C) Caso ele seja positivo, solicitar teste e Coombs indireto mensalmente. D) Caso ele seja positivo, solicitar teste e Coombs direto mensalmente. COMENTÁRIOS Incorreta a alternativa A, porque, além de não haver risco de aloimunização materna nesse caso, o exame que deveria ser realizado mensalmente frente a essa possibilidade deveria serna sistematização desse raciocínio diagnóstico a respeito das características e dos cuidados específicos a cada etapa da gestação. • 1º trimestre – até a 12ª semana de gestação; • 2º trimestre – da 13ª até a 27ª semana de gestação; • 3º trimestre – a partir da 28ª semana de gestação. Além da classificação por trimestres, há a classificação quanto ao termo da gestação. Observe, abaixo, a classificação da ACOG de 2013. Definição dos limites do termo gestacional - ACOG 2013 Nomenclatura Idade Gestacional Pré-termoo Coombs indireto, e não o direto. Incorreta a alternativa B, porque não há indicação de seguimento mensal com Coombs indireto quando o parceiro é Rh negativo, uma vez que, com mãe e pai Rh negativo, o feto também será Rh negativo, sem risco de aloimunização. Correta a alternativa C, porque, quando o parceiro é Rh positivo, o feto também pode ser, possibilitando a ocorrência de aloimunização materna. O monitoramento, nesse caso, deve ser realizado pela pesquisa de Coombs indireto mensalmente, até a 28ª semana de gestação, quando, ao permanecer negativo, indicará a prescrição de imunoglobulina anti-D para a gestante. Incorreta a alternativa D, porque, embora a gestante Rh negativo deva ser monitorada mensalmente se o parceiro for Rh positivo devido ao risco de aloimunização, o exame a ser realizado é o Coombs indireto, e não o direto. Cuidado para não confundir, Doc! Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 98 OBSTETRICIA (HEB – 2021) Puérpera de 37 anos, G3 P3 C0 A0, primeiro dia pós-parto normal, sem intercorrências. Durante a visita, ela lhe questiona se não vai tomar a “vacina” em virtude do seu tipo de sangue, pois nos dois partos prévios ela tomou a tal “medicação”. Os exames de pré-natal e da internação disponíveis foram: Tipagem sanguínea ABO: “B”; Fator Rh: negativo; Coombs indireto: negativo. Recém-nascido: Tipagem sanguínea ABO: “O”; Fator Rh: negativo; Coombs direto: negativo. Sua resposta para essa puérpera foi: A) Sim, você vai receber uma dose da imunoglobulina anti-D em virtude da incompatibilidade Rh do seu sangue e do seu filho. B) Não, você não vai receber uma dose da Imunoglobulina anti-D porque já é isoimunizada. C) Sim, você vai receber uma dose da Imunoglobulina anti-D porque já é isoimunizada. D) Não, você não precisa receber uma dose da imunoglobulina anti-D, porque não existe incompatibilidade Rh. E) Não, você não precisa receber uma dose da imunoglobulina anti-D, porque não existe incompatibilidade ABO. COMENTÁRIOS Incorreta a alternativa A, porque não há incompatibilidade Rh, uma vez que o recém-nascido também é Rh negativo. Incorreta a alternativa B, porque, apesar de estar correto que não deve receber a imunoglobulina anti-D, a puérpera não é isoimunizada, uma vez que seu Coombs indireto é negativo. Incorreta a alternativa C, porque, caso a puérpera fosse isoimunizada – o que não é, já que seu Coombs indireto é negativo –, não haveria indicação de receber imunoglobulina anti-D para profilaxia da aloimunização. Correta a alternativa D, porque, uma vez que mãe e recém-nascido são Rh negativo, não há incompatibilidade Rh, portanto não há indicação de receber imunoglobulina anti-D. Incorreta a alternativa E, porque a imunoglobulina anti-D é indicada quando há incompatibilidade Rh, e não ABO. (UNICAMP – 2021) Mulher, 33a, G3P2A1, em alojamento conjunto com 24h de puerpério, tipo sanguíneo A e Rh negativo, com Coombs indireto positivo anti-D (coletados na admissão hospitalar para o parto). Recém-nascido (RN): tipo sanguíneo O e Rh positivo. Antecedente pessoal: imunoglobulina anti-Rh após o primeiro parto, após o aborto e às 28 semanas desta gestação. A conduta é: A) Contraindicar nova gestação, pois paciente isoimunizada. B) Solicitar Coombs direto para orientar uso de imunoglobulina anti-Rh. C) Imunoglobulina anti-Rh não indicada por Coombs indireto positivo. D) Prescrever imunoglobulina anti-Rh, por RN Rh positivo. COMENTÁRIOS Incorreta a alternativa A, porque a puérpera pode apresentar Coombs indireto positivo devido à imunoglobulina que recebeu na 28ª semana de gestação, e não por estar isoimunizada. Perceba que o enunciado faz questão de deixar claro que ela recebeu imunoglobulina anti-D profilática em todas as situações em que havia indicação. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 99 OBSTETRICIA Correta a alternativa D, porque há indicação de realizar a nova dose de imunoglobulina anti-D devido à incompatibilidade Rh entre mãe e recém-nascido. Esclarecidas as particularidades da avaliação da tipagem sanguínea materna, vamos estudar o próximo exame a ser solicitado na primeira consulta de pré-natal: a glicemia de jejum. 8.1.3 GLICEMIA DE JEJUM Doc, sem dúvida, esse é outro exame queridinho dos examinadores das provas de Residência Médica e do Revalida. Primeiro porque o diabetes na gestação é uma doença muito frequente e que traz complicações maternas e fetais caso não seja tratado adequadamente, e porque é relativamente recente a padronização do rastreamento do diabetes durante a gravidez no Brasil. Até pouco tempo atrás, havia bastante diferença entre os protocolos de rastreamento do diabetes na gestação realizados no Brasil, mas, em 2016, o Ministério da Saúde, em associação com a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), publicou o "Manual de Rastreamento e Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil", determinando como esse rastreamento deve ser realizado em todo o país, o que motivou os examinadores a abordar bastante esse tema nas provas para avaliar se você está ciente dessa mudança. Esse documento determina que o rastreamento do diabetes na gestação deve ser universal, isto é, todas as gestantes devem ser rastreadas, e não apenas as que apresentarem fatores de risco para desenvolver o diabetes. Além disso, o rastreamento do diabetes na gestação deve ser realizado em dois momentos: no início do pré-natal, pela realização da glicemia de jejum, e entre a 24ª e a 28ª semana de gestação, apenas para as gestantes com glicemia de jejum normal no início da gestação, pela realização do teste oral de tolerância à glicose 75 g, que estudaremos mais adiante. Acertar as questões sobre esse tópico depende de você memorizar os valores de glicemia considerados normais e relacionados ao diagnóstico do diabetes: • Glicemia 126 mg/dL Figura 33. Fluxograma de diagnóstico do diabetes na gestação pela glicemia de jejum. TRATAMENTO DO DIABETES NA GESTAÇÃO Além disso, a grávida deve ser orientada a iniciar o controle glicêmico por meio da glicemia capilar, que será avaliada durante toda a gestação. Quando apenas dieta e atividade física não bastarem para se atingir o adequado controleglicêmico, indica-se a associação de insulinoterapia para que os alvos glicêmicos sejam atingidos. Você pode estudar detalhadamente esse tema no livro digital "DIABETES NA GESTAÇÃO". Diante do diagnóstico do diabetes na gestação, a gestante deve ser orientada, na mesma consulta de pré- natal, a iniciar medidas para o controle da hiperglicemia. Dieta e atividade física, desde que não haja contraindicação obstétrica para sua prática, são a primeira linha de tratamento. Antes de prosseguirmos, mais algumas questões para fixar esse conceito. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 101 OBSTETRICIA CAI NA PROVA (SCMSP – 2021) Uma gestante de 39 anos de idade, G2 PN1 A0, com idade gestacional de dez semanas e três dias, compareceu à consulta de pré-natal com glicemia de jejum de 94 mg/dL. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta. A) A paciente deverá repetir a glicemia de jejum e, caso esteja acima de 94 mg/dL, realizar imediatamente TOTG 75 g para a confirmação diagnóstica de diabetes gestacional. B) A paciente deverá realizar TOTG 75 g para a confirmação diagnóstica de diabetes gestacional. Caso seja confirmada, deverá ser encaminhada para acompanhamento nutricional e iniciar tratamento medicamentoso e controle glicêmico. C) A paciente deverá realizar TOTG 75 g para a confirmação diagnóstica de diabetes gestacional. Caso seja confirmada, deverá ser encaminhada para acompanhamento nutricional, recebendo indicação de atividade física e controle glicêmico. D) A paciente tem diagnóstico de diabetes gestacional, devendo ser encaminhada para acompanhamento nutricional e iniciar tratamento medicamentoso e controle glicêmico. E) A paciente tem diagnóstico de diabetes gestacional, devendo ser encaminhada para acompanhamento nutricional e iniciar atividade física e controle glicêmico. COMENTÁRIOS: Incorreta a alternativa A, porque um único valor de glicemia alterada durante a gravidez basta para o diagnóstico de diabetes gestacional (DMG), não sendo indicado realizar nenhum outro exame para confirmação do diagnóstico. Incorreta a alternativa B, porque, embora esteja correto que a gestante deve ser encaminhada para seguimento nutricional e que deve iniciar controle glicêmico, a primeira linha de tratamento do diabetes na gestação é dieta e atividade física, não a medicação. Além disso, não há indicação de realizar o teste oral de tolerância à glicose 75 g (TOTG 75) para confirmação diagnóstica, uma vez que basta um único valor de glicemia alterada durante a gestação para o diagnóstico de DMG. Incorreta a alternativa C, porque, embora esteja correto que a gestante deve ser encaminhada para seguimento nutricional e que deve iniciar controle glicêmico e atividade física, o teste oral de tolerância à glicose 75 g (TOTG 75) não é indicado nesse caso, uma vez que a gestante já tem o diagnóstico de DMG a partir de um único valor de glicemia alterada. Incorreta a alternativa D, porque, embora esteja correto que a gestante tem o diagnóstico de DMG, que deve ser encaminhada para acompanhamento nutricional e que deve iniciar controle glicêmico, o tratamento medicamentoso não é a primeira linha de cuidado nesse caso. Correta a alternativa E, porque uma gestante que apresenta glicemia de jejum de 94 mg/dL deve ser orientada quanto ao diagnóstico de diabetes gestacional e ser encaminhada para seguimento nutricional, iniciando atividade física como primeira linha de tratamento da hiperglicemia e devendo realizar controle glicêmico pela glicemia capilar para avaliação da eficácia do tratamento durante a gestação. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 102 OBSTETRICIA (AMRIGS – 2021) Na primeira consulta de pré-natal, com 11 semanas de gestação, uma gestante apresenta seus exames de rotina com uma glicemia de jejum de 93 mg/dL. Segundo a Organização Mundial de Saúde, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, e a American Diabetes Association, qual é o diagnóstico e a conduta para esse caso? A) Glicemia normal – realizar teste de tolerância com 75 g de glicose com 24-28 semanas. B) Glicemia normal – encerrar a investigação. C) Diagnóstico de Diabete Melito Gestacional – iniciar tratamento com dieta e atividade física. D) Diagnóstico de Diabete Melito Gestacional – iniciar tratamento com dieta, atividade física e insulina. COMENTÁRIOS Incorreta a alternativa A, porque, apesar de estar correto que gestantes com glicemia de jejum normal no início do pré-natal devem realizar teste oral de tolerância à glicose 75 g entre a 24ª e a 28ª semana de gestação, euglicemia na gestante relaciona-se à glicemia de jejum menor do que 92 mg/dL e, no caso apresentado no enunciado, a glicemia é de 93 mg/dL. Incorreta a alternativa B, porque a euglicemia na gestante se relaciona à glicemia de jejum menor do que 92 mg/dL e, no caso apresentado no enunciado, a glicemia é de 93 mg/dL. Além disso, diante de glicemia de jejum normal no início do pré-natal, deve ser realizado novo rastreamento entre a 24ª e a 28ª semana de gestação com o teste oral de tolerância à glicose 75 g, e não o encerramento da investigação. Correta a alternativa C, porque valores de glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL durante a gestação, como o de 93 mg/dL do caso apresentado no enunciado, fazem diagnóstico de diabetes gestacional, e o tratamento inicial recomendado para controle glicêmico é dieta adequada e atividade física, desde que não haja contraindicação obstétrica. Incorreta a alternativa D, porque, embora esteja correto que a gestante deve ser diagnosticada com diabetes gestacional e que se deve orientar dieta adequada e atividade física, desde que não haja contraindicação obstétrica, para controle glicêmico, insulinoterapia só é indicada quando essas medidas iniciais não foram suficientes para que a gestante atinja os alvos glicêmicos. Terminamos, assim, de estudar o primeiro trio de exames do protocolo de exames obrigatórios a serem solicitados na primeira consulta de pré-natal, os exames séricos gerais: hemograma, tipagem sanguínea e glicemia de jejum. Antes de iniciarmos o estudo dos exames sorológicos, gostaria de apresentar-lhe um exame que não faz parte do protocolo do Ministério da Saúde, mas que é recomendado como rastreio universal por Zugaib: o TSH. 8.1.4 TSH A gestação interfere no metabolismo da tireoide, que precisa atender ao aumento da demanda energética do período gestacional e de desenvolvimento fetal, sendo fisiológico ocorrer o aumento dos hormônios tireoidianos no início da gestação. O rastreamento de alterações da função da tireoide durante a gestação é controverso na literatura médica. Há sociedades que advogam para que o rastreamento seja universal, e outras que recomendam que a pesquisa seja indicada apenas para grávidas que apresentem fatores de risco para disfunção tireoidiana. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 103 OBSTETRICIA diagnosticar cerca de 30% das grávidas que deveriam ser tratadas. Sendo assim, atenção ao protocolo assumido pela instituição em que você fará sua prova, Doc. Aquelas com protocolos que têm como referência esse autor apresentarão o TSH como exame obrigatório a ser solicitado na primeira consulta de pré-natal, como no caso do FMUSP. Embora os valores de referência variem de acordo com a idade gestacional, no início da gestação, TSH maior do que 0,1 e menor do que 2,5 é considerado normal. Zugaib preconiza que o rastreio seja universal sob as justificativas de que a população brasileira apresenta alta prevalência dos fatores de risco, de que os sintomas de hipotireoidismopodem • 1º trimestre: 0,1 1.000 cópias ou desconhecida AZT IV CESÁREA ELETIVA (após 38 semanas) INDICAÇÃO OBSTÉTRICA Preferência vaginal AZT IV Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 107 OBSTETRICIA Vale lembrar que a infecção materna pelo HIV é contraindicação absoluta da amamentação, independentemente do controle clínico da gestante, de sua carga viral ou do uso regular da TARV. Tal orientação pode ser fornecida já durante o pré-natal, esclarecendo os riscos associados, assim como as dúvidas da gestante. TARV NA GESTAÇÃO O esquema de tratamento inicial mais recomendado para gestantes segundo o "Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais" do Ministério da Saúde, de 2022, é: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG) O estudo desse tema pode ser aprofundado no livro digital "HIV". Antes de prosseguirmos para o estudo do próximo exame sorológico, observe como esse tema pode ser abordado em sua prova. CAI NA PROVA (HAC PR – 2021) Assinale a alternativa correta sobre gestante HIV soropositiva: A) A via de parto é definida a partir da contagem de linfócitos T CD4+ realizada com 34 semanas de gestação. B) Gestantes com carga viral indetectável e em uso de TARV estão aptas a amamentar. C) A carga viral não necessita ser solicitada se indetectável desde o início do pré-natal. D) A contagem de CD4 correlaciona-se com o risco de infecção oportunista e morte. E) A ligadura do cordão umbilical deve ser realizada 3 minutos após a expulsão do feto. COMENTÁRIOS: Incorreta a alternativa A, porque é a carga viral a partir da 34ª semana de gestação que determina a via de parto, e não os níveis de LT-CD4. Incorreta a alternativa B, porque a infecção materna pelo HIV contraindica sempre a amamentação, independentemente do uso de TARV ou da carga viral. Incorreta a alternativa C, porque, independentemente do resultado da carga viral no início do pré-natal, ela deve ser novamente solicitada na 34ª semana de gestação para determinação da via de parto. Correta a alternativa D, porque o nível de LT-CD4 em portadores do vírus do HIV se correlaciona com o risco de apresentarem infecções oportunistas, que se associam ao aumento da mortalidade. Incorreta a alternativa E, porque, em geral, a literatura médica recomenda que o clampeamento imediato do cordão umbilical seja realizado para reduzir o risco de transmissão vertical ao diminuir a troca de sangue materno-fetal. Doc, caso essa alternativa tenha causado dúvida, fique tranquilo. Você pode estudar mais sobre esse tema no livro digital "HIV NA GESTAÇÃO". Meu objetivo em apresentar essa questão a você nesse momento foi ajudá-lo a fixar os conceitos apresentados nas alternativas. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 108 OBSTETRICIA (SUS BA – 2021) Mulher, 34 anos de idade, gestante de 36 semanas e 2 dias, secundigesta e primípara (parto vaginal há 10 anos, fruto de outro relacionamento), está realizando pré-natal em maternidade de alto risco por ser paciente HIV positiva. Vem em consulta de pré-natal para trazer resultado de carga viral que realizou com 34 semanas e 2 dias: 1.050 cópias/mL. Carga viral com 30 semanas era de 2.000 cópias/ mL. Está assintomática, referindo boa movimentação fetal. Ao exame físico: corada e hidratada, altura uterina: 35 cm, BCF: 144 bpm em QIE, tônus uterino preservado, dinâmica uterina ausente. Frente ao quadro, é correto afirmar: A) Como houve redução da carga viral, a melhor via de parto nesse caso será a via obstétrica. B) A via de parto deverá ser vaginal, de forma humanizada, reduzindo o risco de sangramento ou de complicações e, portanto, de transmissão vertical. C) Como a carga viral está alta após 34 semanas, a via de parto deverá ser cesariana. D) A via de parto ainda não pode ser decidida, necessitando de nova carga viral com mais de 37 semanas. COMENTÁRIOS: Incorreta a alternativa A, porque o parto em gestante com carga viral maior do que 1.000 cópias após a 34ª semana de gestação deve ser o parto cesáreo, para reduzir o risco de transmissão vertical. Incorreta a alternativa B, porque a via de parto baixa não é recomendada em gestantes com carga viral maior do que 1.000 cópias após a 34ª semana de gestação, para prevenir a transmissão vertical. Correta a alternativa C, porque a transmissão vertical é prevenida em gestantes com carga viral maior do que 1.000 cópias após a 34ª semana de gestação, realizando-se o parto via alta, isto é, o parto cesáreo. Incorreta a alternativa D, porque é a carga viral realizada a partir da 34ª, e não da 37ª, semana de gestação que define a via de parto em gestantes com HIV. A próxima sorologia que vamos estudar está entre as queridinhas dos examinadores. Então respire fundo, e vamos continuar! 8.2.2 SOROLOGIA PARA SÍFILIS Conhecer como se realiza o rastreamento e o tratamento da sífilis durante a gestação é uma excelente estratégia para garantir pontos rumo a seu sonho da aprovação, já que esse é um ainda está longe de ser alcançado, sendo observado o aumento do número de casos nos últimos anos. A sífilis neonatal associa-se a complicações graves e depende da identificação e do tratamento adequados da infecção materna para não ocorrer. Sabendo disso, fica simples entender a relevância dos cuidados pré-natais nesse cenário. O rastreamento da sífilis durante a gestação é universal, devendo ser solicitado para todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal. dos temas que mais aparecem nas provas de Residência Médica. A infecção por sífilis em gestantes é uma das grandes preocupações de saúde pública. Isso ocorre porque, apesar de ser uma doença de tratamento acessível e de baixo custo, seu controle Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 109 OBSTETRICIA Há dois tipos de exames que podem ser solicitados para o rastreamento do Treponema pallidum, agente causador da sífilis: • Testes treponêmicos – detectam anticorpos específicos contra o Treponema pallidum. São os primeiros a tornarem-se reagentes, porém não podem ser utilizados no monitoramento do tratamento, por permanecerem positivos. • Testes não treponêmicos – detectam anticorpos anticardiolipina não específicos para o Treponema pallidum e podem ser utilizados para controle do tratamento e cura por serem expressos em títulos. Observe a tabela a seguir. Nela, está especificado como cada um dos exames utilizados para o diagnóstico da sífilis é classificado. CLASSIFICAÇÃO DO TESTE EXAME CARACTERÍSTICAS Treponêmico FTA-Abs ELISA/EQL TPHA/TPPA MHA-TP Teste rápido Úteis apenas para o diagnóstico, pois permanecem reagentes mesmo após o tratamento. São os primeiros a ficar reagentes. Não treponêmico VDRL RPR TRUST USR Úteis tanto para o diagnóstico quanto para o monitoramento da eficácia do tratamento, por serem quantificáveis. Tabela 15. Testes treponêmicos e não treponêmicos. VDRL - Venereal Disease Research Laboratory; RPR - Rapid Test Reagin; TRUST - Toluidine Red Unheated Serum Test; USR - Unheated Serum Reagin; FTA-Abs - Fluorescent Treponemal Antibody-absorption; ELISA - Enzyme-linked Immunosorbent Assay; TPHA - T. pallidum Haemagglutination Test; TPPA - T. pallidum Passive Particle Agglutination Test; MHA-TP - Microhaemagglutination Assay for T. pallidum. Doc, memorizá-los é fundamental para acertar algumas questões sobre esse tema, uma vez que, para confirmação do diagnóstico, é necessário ter um exame de cada grupo positivo, ou seja, um exame treponêmico e um não treponêmico. Observe o esquema a seguir para fixar esse conceito. TREPONÊMICO Teste rápido FTA-Abs ТР TPPa NÃO TREPONÊMICO VDRL RPR TRUST USR DIAGNÓSTICO DE SIFILIS CONFIRMADO Figura 35. Diagnóstico da sífilis. atravessa a barreira placentária. Sendo assim, caso a gestanteseja alérgica a esse antibiótico, deverá ser dessensibilizada, uma vez que outros tratamentos, como a eritromicina, não são reconhecidos pelo Center for Disease Control and Prevention como tratamento da gestante com sífilis. Apesar de serem necessários dois exames positivos para o diagnóstico da sífilis, o início do tratamento não deve ser retardado pela espera do resultado do segundo exame, visando, dessa forma, reduzir o risco de transmissão vertical da infecção para o feto. O único tratamento reconhecidamente eficaz para a sífilis na gestação é o uso de benzilpenicilina benzatina intramuscular, que Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 110 OBSTETRICIA A determinação do esquema terapêutico dependerá de como a sífilis será classificada. Observe, na tabela a seguir, o tratamento relativo a cada estadiamento da sífilis. Estadiamento Tratamento Recente Primária Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM dose única (1,2 milhão UI/glúteo) Secundária Latente recente ( 1 ano) ou duração ignorada Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal, (1,2 milhão UI/glúteo) por 3 semanas Dose total: 7,2 milhões UI, IMTerciária Neurossífilis Benzilpenicilina procaína (cristalina) 18-24 milhões UI/dia, EV, 3-4 milhões UI, 4/4h ou infusão contínua por 14 dias Tabela 16. Estadiamento e tratamento da sífilis. Lembre-se ainda de que o parceiro deve sempre ser tratado concomitantemente à gestante, de modo a interromper a cadeia de transmissão e evitar, especialmente, a transmissão vertical, mesmo que sua sorologia seja negativa. Nesse caso, diagnostica-se sífilis presumida e realiza-se o tratamento com penicilina benzatina 2,4 milhões de UI, intramuscular, dose única. Geralmente, as gestantes estão ASSINTOMÁTICAS, e não é possível determinar o tempo de infecção. Nesse caso, ela é classificada como INDETERMINADA, e o tratamento deve ser como o da LATENTE TARDIA. • Penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, semanal, por 3 semanas. Você pode estudar todas as particularidades desse tema no livro digital "SÍFILIS NA GESTAÇÃO E SÍFILIS CONGÊNITA". Esteja atento, Doc, que mesmo gestantes adequadamente tratadas para sífilis devem ser monitoradas por meio da coleta do VDRL durante a gestação, tanto para verificar a eficácia do tratamento quanto para o risco de serem reinfectadas. Que tal uma pausa para fixar esses conceitos respondendo às questões a seguir antes de prosseguirmos? CAI NA PROVA (ENARE – 2021) Gestante com 12 semanas apresenta teste VDRL positivo nos exames de pré-natal. Paciente não refere história clínica de úlcera genital e desconhece sorologia do parceiro. A prescrição do tratamento dessa gestante deve ocorrer A) no momento da consulta. B) se houver elevação da titulação de VDRL. C) após resultado de teste treponêmico. D) após resultado de teste do parceiro. E) após resultado do teste no recém-nascido. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 111 OBSTETRICIA COMENTÁRIOS: Correta a alternativa A, porque, diante de um único teste positivo para sífilis, seja treponêmico ou não treponêmico, a conduta sempre deve ser iniciar imediatamente o tratamento. Incorreta a alternativa B, porque qualquer valor de VDRL já indica o tratamento para sífilis, não sendo necessário aguardar a elevação dos títulos. Incorreta a alternativa C, porque, apesar de o diagnóstico de sífilis ser confirmado quando há dois testes positivos, sendo um deles treponêmico e o outro não treponêmico, o resultado do segundo teste não deve atrasar o tratamento de sífilis durante a gestação, devendo ser prescrito imediatamente diante de um único teste diagnóstico positivo. Incorreta a alternativa D, porque o teste do parceiro não interfere na indicação do tratamento de sífilis da gestante. Incorreta a alternativa E, porque o resultado do teste do recém-nascido não influencia no tratamento da gestante com sífilis. (SCMRP – 2021) No ambulatório de pré-natal, chegou uma gestante de 7 semanas de gravidez para primeira consulta. A enfermeira fez teste rápido para sífilis e HIV. O teste rápido para sífilis veio reagente. Diante desse achado, é correto A) solicitar VDRL e FTA-Abs para a gestante e para seu companheiro, agendando o retorno para o menor período possível com o resultado do exame, para iniciar a terapêutica. B) administrar o início do esquema penicilina benzatina para a gestante ou prescrevê-lo e prescrever tratamento para o marido. C) prescrever esquema de penicilina benzatina para a gestante e convocar o companheiro para fazer sorologia para sífilis. D) prescrever penicilina benzatina para a gestante, mas, se for alérgica, optar pela segunda opção que é a eritromicina. E) dizer que, se a gestante já fez o tratamento correto com penicilina benzatina, não há necessidade de se repetir a sorologia na 28a semana, pois sabidamente permanecerá positiva. COMENTÁRIOS: Questão bastante prática a respeito da conduta a ser assumida já durante a primeira consulta de pré-natal, frente ao resultado positivo no teste rápido para sífilis. Incorreta a alternativa A, porque, apesar de estar correto que se deve solicitar VDRL para confirmação do diagnóstico de sífilis, o tratamento deve ser prescrito imediatamente, devido a seu benefício para reduzir o risco associado à transmissão vertical. Correta a alternativa B, porque, diante do resultado positivo no teste rápido para sífilis, deve-se sempre realizar o tratamento da gestante, independentemente do resultado do VDRL. Além disso, o parceiro deve também ser tratado para interromper a cadeia de transmissão. Incorreta a alternativa C, porque, apesar de estar correta a prescrição do tratamento para sífilis para gestante diante do resultado positivo do teste rápido, o parceiro deve ser convocado para tratamento para sífilis, independentemente de sua sorologia, uma vez que é alta a chance de reinfecção caso ele não seja tratado, o que aumenta o risco de infecção vertical. Incorreta a alternativa D, porque, apesar de estar correto prescrever penicilina benzatina para gestante, caso ela seja alérgica, deve ser dessensibilizada, porque a eritromicina não é reconhecida como tratamento eficaz para sífilis durante a gestação. Incorreta a alternativa E, porque, mesmo que a gestante seja adequadamente tratada, deverá ser seguida pelo acompanhamento da titulação do VDRL para confirmação da eficácia do tratamento. Além disso, é importante identificar a reinfecção, caso ela ocorra. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 112 OBSTETRICIA (UFF – 2021) Mulher inicia acompanhamento pré-natal com 16 semanas de gestação. O teste rápido para sífilis, realizado na Unidade Básica de Saúde, é positivo. Não há história de tratamento anterior para sífilis. O resultado do teste não treponêmico é 1:2. Nesse caso, assinale a opção verdadeira A) deve-se descartar tratamento, pois o título baixo do teste não treponêmico sugere resultado falso positivo. B) deve-se prescrever tratamento para sífilis em função da história clínica e dos exames. C) o teste rápido é específico, sendo o mais indicado para seguimento do caso. D) o teste treponêmico torna-se negativo após tratamento adequado para sífilis. E) deve-se solicitar novos testes em três meses para então decidir a conduta. COMENTÁRIOS: Doc, essa questão é interessante para ajudá-lo a fixar a interpretação de exames treponêmicos e não treponêmicos e como devem ser utilizados no rastreamento e seguimento da sífilis. Incorreta a alternativa A, porque, diante da ausência de história de tratamento prévio e do risco relacionado à sífilis, o tratamento deve serindicado independentemente da titulação do teste não treponêmico. Correta a alternativa B, porque gestantes com exame positivo para sífilis devem ser sempre tratadas, seja qual for a titulação do teste não treponêmico, especialmente quando não há história de tratamento prévio. Incorreta a alternativa C, porque, uma vez que o teste rápido é um teste treponêmico, trata-se de um teste útil para o rastreamento da sífilis, mas não para seguimento dos casos, porque seu resultado não é dado em titulações, as quais devem apresentar redução para demonstrar eficácia do tratamento. Incorreta a alternativa D, porque, uma vez que os testes treponêmicos detectam os anticorpos contra o antígeno T. pallidum, permanecem sempre positivos, mesmo após o tratamento, o que impossibilita que sejam utilizados para controle de cura. Incorreta a alternativa E, porque o tratamento para gestante deve ser iniciado imediatamente, não sendo necessário aguardar novos testes para decidir a conduta. Concluímos, assim, o estudo das sorologias para HIV e para sífilis, sendo que o Ministério da Saúde preconiza que o rastreamento de ambas as infecções seja realizado ao menos em três momentos durante a gestação: • No início do pré-natal. • No terceiro trimestre. • Na admissão da maternidade para parto. Vamos, agora, prosseguir com o estudo do rastreamento da toxoplasmose durante a gestação. Preparado? Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 113 OBSTETRICIA 8.2.3 SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE Doc, o rastreamento da toxoplasmose durante a gestação está entre os temas que mais aparecem nas provas de obstetrícia, sendo que a interpretação dos resultados sorológicos e a decisão terapêutica como abortamentos, óbitos fetais e malformações fetais graves, especialmente se a infecção ocorrer durante o primeiro trimestre de gestação. Isso ocorre porque, apesar de o risco de transmissão vertical ser menor no primeiro trimestre, devido à menor vascularização placentária em comparação à do terceiro trimestre, o risco de consequências graves para o feto é bem maior se a infecção ocorrer durante o período de maior organogênese fetal. Além disso, o diagnóstico em tempo hábil possibilita o tratamento que visa reduzir o risco de transmissão vertical, havendo possibilidade de tratamento fetal, se necessário. frente a esses resultados são os aspectos mais explorados pelos examinadores. A relevância desse tema relaciona-se ao fato de que a toxoplasmose durante a gestação pode acarretar consequências Risco de transmissão ou gravidade Gravidade 1º trim 2º trim 3º trim Idade gestacional Transmissão Figura 36. Relação entre o risco de transmissão vertical e gravidade do acometimento fetal em relação à idade gestacional. Diante disso, o Ministério da Saúde preconiza que o rastreamento da toxoplasmose durante a gestação seja realizado pela avaliação da sorologia no início do pré-natal. Aqui, temos o primeiro ponto importante deste estudo: saber interpretar o resultado da sorologia para toxoplasmose. A avaliação da sorologia depende de que esteja claro para você que o anticorpo IgM é o primeiro a ser produzido quando há exposição a um novo antígeno, podendo ser detectado já entre 5 e 14 dias após uma infecção, relacionando-se, portanto, às infecções agudas. Por outro lado, o anticorpo IgG é produzido mais tardiamente em relação ao IgM, tendendo a apresentar um pico cerca de dois meses após a infecção e mantendo-se positivo por toda a vida em baixos títulos. Sabendo disso, observe a tabela a seguir, que demonstra como a sorologia para toxoplasmose durante a gestação deve ser interpretada: Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 114 OBSTETRICIA IgM IgG Diagnóstico Negativo Negativo Gestante suscetível Negativo Positivo Gestante imune Positivo Negativo Gestante com infecção aguda Falso-positivo Positivo Positivo Necessário prosseguir investigação para elucidação diagnóstica Tabela 17. Interpretação da sorologia para toxoplasmose durante a gravidez. Vamos pensar a respeito de cada uma dessas situações juntos, Doc? Anticorpos IgM e IgG negativos indicam que essa gestante nunca entrou em contato com o Toxoplasma, sendo, portanto, suscetível a ser infectada por ele durante a gravidez. Diante disso, é fundamental que ela seja orientada a respeito de medidas que evitem que essa infecção ocorra. As orientações estão descritas no quadro a seguir. DE OLHO NA PROVA PRÁTICA Frente ao diagnóstico de uma gestante suscetível à toxoplasmose, é fundamental que se indiquem cuidados como: • Não ingerir carnes cruas, malpassadas ou malcozidas. • Ingerir frutas e verduras bem higienizadas. • Evitar contato com gatos e com o que possa estar contaminado por fezes de gatos. • Higiene adequada das mãos ao manipular alimentos e limpeza da bancada e dos utensílios após contato com alimentos crus. • Evitar contato com a terra e, caso o faça, utilizar luvas de borracha. Tais orientações fundamentam-se no conhecimento de que os felídeos são os hospedeiros definitivos do Toxoplasma gondii e em evitar situações relacionadas a sua transmissão oral, que pode ocorrer pela ingestão de bradizoítos presentes em carnes cruas ou malcozidas ou pela ingestão de esporozoítos presentes na comida, água ou solo contaminados. A figura a seguir ilustra o ciclo evolutivo e a transmissão da toxoplasmose. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 115 OBSTETRICIA Figura 37. Ciclo evolutivo e transmissão da toxoplasmose. Você pode estudar mais a respeito da toxoplasmose no livro digital "INFECÇÕES CONGÊNITAS". Além de receber orientações para prevenção primária da infecção pelo Toxoplasma, gestantes suscetíveis devem realizar periodicamente a sorologia durante a gravidez. O intervalo entre a realização desses exames varia de acordo com o perfil epidemiológico de cada região, mas o Ministério da Saúde recomenda que sejam realizados a cada 1 a 2 meses. Atenção! Caso seu interesse seja realizar a prova da USP-SP ou de instituições que seguem o protocolo do HC-FMUSP, o intervalo de rastreamento da sorologia para toxoplasmose em gestantes suscetíveis é mensal nessa instituição. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 116 OBSTETRICIA Por que o teste de avidez para IgG é útil apenas se realizado antes da 16ª semana de gestação? Porque a capacidade de ligação e avidez da imunoglobulina aumenta conforme ocorre maturação da resposta imunológica, ou seja, a baixa avidez sugere menor maturidade imunológica, relacionando-se à infecção recente, isto é, que ocorreu há menos de 4 meses ou 16 semanas, enquanto a alta avidez sugere maior maturidade imunológica, associando-se à infecção tardia, há mais de 4 meses. • IgG de baixa avidez é o R1 na primeira semana de Residência, baixa probabilidade de fazer as tarefas corretamente. • IgG de alta avidez é o R3, altamente preparado para não deixar o caos se instalar apesar do R1. (Já fui R1, Doc... O sonho geralmente começa por uma semana meio esquisita! Mas vale a pena e garante boas risadas depois.) Por outro lado, diante de anticorpos IgM negativo e IgG positivo, faz-se o diagnóstico de uma gestante imune à toxoplasmose. Nesse caso, não é necessário repetir esse exame durante o pré-natal, e mantém-se o seguimento habitual da gestação. Alegria do obstetra! No entanto, se ocorrer o contrário, anticorpo IgM positivo e IgG negativo, é provável que se esteja diante de um caso de infecção recente ou aguda pelo Toxoplasmaou de um caso falso-positivo. Nesse caso, recomenda-se repetir a sorologia em duas semanas e, caso ocorra soroconversão, isso é, IgM permaneça positivo e IgG torne-se positivo, confirma-se o diagnóstico de toxoplasmose aguda. Caso IgG persista negativo, faz-se o diagnóstico de um caso falso-positivo e a gestante não necessita de tratamento. A situação que representa maior desafio diagnóstico é quando tanto o anticorpo IgM quanto o IgG estão positivos. Nesse caso, para elucidação diagnóstica, será necessário realizar o teste de avidez para IgG. Quando o teste revela avidez baixa ( 60), diagnostica-se infecção tardia. Isso ocorre porque o IgM pode se manter positivo por até um ano. Porém, é fundamental destacar que o teste de avidez para IgG só é útil se a gestante estiver com menos de 16 semanas. Após essa idade gestacional, quando a gestante não tem sorologia prévia, não é possível garantir que a infecção ocorreu antes do início da gestação, portanto deve-se seguir o caso como uma infecção recente. Observe o fluxograma a seguir para fixar esse conceito. TOXOPLASMOSE IgM negativo IgG negativo Susceptível Imune baixa alta Infecção recente Infecção recente Infecção antiga Teste de avidez para IgG se IG 16 semanas Infecção aguda Infecção antiga Falso-positivo Suspender espiramicina Suspender espiramicina Alta >60 Que tal uma pausa para testar seus conhecimentos antes de conhecermos a próxima sorologia, Doc? Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 118 OBSTETRICIA CAI NA PROVA (SCMMA – 2020) Gestante de 6 semanas traz resultado de sorologia para toxoplasmose com IgM positiva e IgG positiva, com teste de avidez de IgG de 80%. É correto afirmar que? A) Trata-se de infecção recente, passível de tratamento clínico. B) Provavelmente a infecção ocorreu antes da gestação. C) O teste é inconclusivo, devendo-se repeti-lo em 6 semanas. D) O teste indica infecção tratada anteriormente. COMENTÁRIOS: Incorreta a alternativa A, porque, uma vez que o teste demonstra alta avidez de IgG, por ser maior do que 60, trata-se de uma infecção que ocorreu há mais de quatro meses, não sendo necessário nenhum tipo de tratamento para toxoplasmose nesse caso. Correta a alternativa B, porque, uma vez que a gestante está com seis semanas de gestação e apresenta teste com alta avidez de IgG, conclui-se que a infecção ocorreu antes do início da gravidez. Incorreta a alternativa C, porque o teste é conclusivo e, por demonstrar alta avidez de IgG, relaciona-se com infecção tardia, não havendo indicação de repeti-lo. Incorreta a alternativa D, porque, embora o teste demonstre que a infecção é tardia por apresentar alta avidez para IgG, não é possível concluir se ela foi tratada ou não. (INTO – 2020) Gestante na 10ª semana apresenta IgG e IgM positivas para toxoplasmose. A pesquisa de avidez da IgG revela taxas de alta avidez. Qual a conduta mais adequada para o caso? A) Recomendar a interrupção da gravidez. B) Amniocentese com 16 semanas para fazer PCR do líquido amniótico. C) Orientar o casal que a infecção é passada. D) Sulfadiazina e pirimetamina. E) Espiramicina. COMENTÁRIOS: Incorreta a alternativa A, porque, uma vez que a gestante está com 10 semanas de gestação e o teste demonstra avidez alta para IgG, conclui-se que a infecção ocorreu antes do início da gravidez, não representando risco fetal. Além disso, vale ressaltar que o aborto terapêutico devido às infecções congênitas não é permitido no Brasil. Incorreta a alternativa B, porque, uma vez que o teste de avidez demonstra que a infecção ocorreu há mais de quatro meses, não há indicação de investigação fetal. Aproveite essa alternativa para lembrar que a infecção do feto é avaliada pesquisando-se, por meio de PCR, se há DNA do Toxoplasma gondii no líquido amniótico colhido por amniocentese. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 119 OBSTETRICIA Correta a alternativa C, porque, uma vez que a gestante realizou o teste de avidez de IgG antes da 16ª semana de gestação e o resultado demonstra avidez alta, conclui-se que a infecção ocorreu antes do início da gravidez, não representando risco para o feto. O casal deve ser avisado de que o pré-natal será seguido habitualmente. Incorreta a alternativa D, porque sulfadiazina e pirimetamina, em associação com o ácido folínico, são utilizadas quando há infecção fetal, o que não ocorre no caso descrito no enunciado. Incorreta a alternativa E, porque a espiramicina é indicada para tratamento materno de gestantes com infecção recente pelo toxoplasma, o que é descartado, nesse caso, diante do resultado de alta avidez do IgG. Pronto para o próximo tópico? Vamos estudar, agora, o diagnóstico das hepatites durante a gestação. 8.2.5 SOROLOGIA PARA HEPATITE B A transmissão vertical de hepatite relaciona-se com o aumento do risco de a doença cronificar. Devido à idade precoce de infecção, 90% dos recém-nascidos desenvolvem a forma crônica da doença, sendo fundamental o rastreamento da hepatite B durante o pré-natal para que se ofereça os cuidados necessários às gestantes infectadas e a seus recém-nascidos, além de identificar as grávidas suscetíveis à doença e, dessa forma, orientá-las quanto à imunização. Atenção! A vacina contra hepatite B é produzida a partir de vírus inativo e recomendada durante a gestação para mulheres suscetíveis à doença. O Ministério da Saúde recomenda a solicitação do antígeno de superfície (HBsAg) na primeira consulta de pré-natal para todas as gestantes, sendo que o HBsAg é o primeiro marcador que se torna positivo quando há infecção pelo vírus da hepatite B, além de ser o responsável pelo diagnóstico de infecção crônica quando se mantém positivo por mais de seis meses ou 24 semanas. Gestantes identificadas com HBsAg reagente devem ter a pesquisa sorológica completada, assim como a pesquisada função hepática, e devem ser encaminhadas para pré-natal de alto risco. A literatura médica não demonstra redução do risco de transmissão vertical quando se opta pelo parto cesáreo em vez do parto vaginal, por isso a escolha da via de parto deve ser obstétrica nesses casos. Tratamento da hepatite B durante a gestação Gestantes que apresentam carga viral elevada (HBsAg positivo e HBeAg positivo ou com HBV-DNA > 10⁶ cópias/mL ou > 200.000 Ui/mL) devem ser orientadas quanto ao uso de tenofovir, como forma de reduzir a carga viral e, assim, o risco de transmissão vertical. O uso deve ser iniciado a partir da 28ª semana de gestação até, pelo menos, 30 dias ou quatro semanas após o parto. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 120 OBSTETRICIA É fundamental que os recém-nascidos de grávidas com hepatite B recebam a vacinação contra a doença já nas primeiras horas de vida, além da imunoglobulina específica anti-HBs (HBIg) para reduzir o risco de transmissão vertical do vírus. Quanto à amamentação, ela deve ser incentivada! Apesar de o vírus poder ser detectado no leite materno, as medidas profiláticas realizadas corretamente parecem auxiliar na prevenção da transmissão vertical. Por outro lado, a imunidade contra o vírus da hepatite B é verificada pela presença do anticorpo contra o antígeno de superfície (anti-HBs). Ele pode estar presente após a resolução da doença ou após a vacinação. O Ministério da Saúde recomenda que seja solicitado para gestantes que não sabem se foram vacinadas contra a doença. Esteja atento, porque o rastreamento para hepatite B deve ser repetido durante o terceiro trimestre para gestantes suscetíveis à doença e sem histórico de vacinação e deve ser orientado que o esquema vacinal seja completado para aquelas que já o iniciaram. O estudo da hepatite B pode ser aprofundado no livro digital "HEPATITES VIRAIS", ressaltando que, no presente livro, estamos destacando os tópicos principais relacionados à doença durante a gestação. A seguir, mais uma questão para sedimentar seu conhecimento. Vamos juntos resolvê-la? CAI NA PROVA (CEPOA – 2020) Paciente de 20 anos, G3P1A1, vem para avaliação pré-natal na 36ª semana de gestação. Verificou-se que o HBsAg e o anti-HBc apresentavam-se positivos, confirmando o diagnóstico de portadora crônica de hepatite B. Em relação a este caso é correto afirmar: A) Devido ao alto risco de transmissão vertical, deve-se optar pelo parto cesáreo imediato. B) A gestante deve ser submetida à profilaxia, recebendo a vacina contra hepatite B + profilaxia medicamentosa com tenofovir. C) O recém-nascido deve receber a vacina contra hepatite B e imunoglobulina preferencialmente nas primeiras 12h pós-parto. D) O aleitamento materno está contraindicado. COMENTÁRIOS: Incorreta a alternativa A, porque não há redução da transmissão vertical de hepatite B quando se compara o parto cesáreo ao parto vaginal, sendo que a via de parto deve ser obstétrica. Incorreta a alternativa B, porque, uma vez que a gestante está com hepatite B, não há indicação de vacinação. Vale ressaltar que o tenofovir é indicado a partir da 28ª semana de gestação para grávidas com alta carga viral para reduzir o risco de transmissão vertical. Correta a alternativa C, porque recém-nascido filho de mãe com hepatite B deve ser vacinado para a hepatite B e receber imunoglobulina em até 12 horas após o parto para prevenir a transmissão vertical da doença. Incorreta a alternativa D, porque o aleitamento materno não deve ser contraindicado em mulheres com hepatite B, apesar de o vírus ser detectado no leite materno, porque as medidas profiláticas corretamente realizadas parecem evitar a transmissão vertical. 8.2.6 SOROLOGIA PARA HEPATITE C O relatório de recomendação de agosto de 2018 do Ministério da Saúde, “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais”, sugere a realização do rastreamento para hepatite C, preferencialmente pelo teste rápido, para todas as gestantes durante a primeira consulta de pré-natal, inclusive para mulheres em planejamento reprodutivo. Por isso, esteja atento a como esse exame pode aparecer em sua prova, ok? Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 121 OBSTETRICIA ESCHERICHIA COLI Atenção! A sorologia para hepatite C faz parte dos exames obrigatórios a serem solicitados durante a primeira consulta de pré-natal, segundo o protocolo do HC-FMUSP. Esteja atento a isso ao realizar a prova da USP-SP ou de instituições que seguem esse protocolo. Apesar de o tratamento para hepatite C não ser realizado durante a gestação, a identificação de gestantes com sorologia positiva permite que a gestante e os recém-nascidos sejam monitorados e acompanhados. Lembre-se de que não existe profilaxia para hepatite C. Você pode estudar mais a respeito da hepatite C no livro digital "HEPATITES VIRAIS". Assim concluímos o estudo do segundo grande grupo de exames que fazem parte da rotina da primeira consulta de pré- natal: as sorologias. A seguir, estudaremos o terceiro e último conjunto de exames: os exames não séricos. Espreguice, respire fundo, e vamos lá! 8.3 EXAMES NÃO SÉRICOS Nesse terceiro grupo, os exames que você precisa memorizar são: • Urina tipo I (também chamado de sumário de urina, EAS) e urocultura. • Colpocitológico do colo do útero. • Protoparasitológico – Zugaib, 2020. Vamos estudar os principais aspectos desses exames na gestação? 8.3.1 URINA TIPO 1 E UROCULTURA Doc, entender a importância da avaliação do exame de urina I e urocultura durante a gestação é simples se pensarmos que mulheres grávidas são mais pré-dispostas a apresentar infecção urinária (ITU), devido à estase urinária, à glicosúria e ao aumento da produção urinária, conforme estudado no livro digital "MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO". Além disso, a ITU é a complicação clínica mais comum durante a gravidez e associa-se ao aumento do risco de abortamento, trabalho de parto prematuro, rotura de membranas, corioamnionite, entre outras complicações obstétricas, sendo, portanto, fundamental seu diagnóstico e tratamento corretos. Seu principal agente etiológico é a Escherichia coli, mas agentes como Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Enterococcus e Streptococcus do grupo B também estão associados à ITU na gestação. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 122 OBSTETRICIA Antibioticoterapia durante a gestação - Embora a nitrofurantoína não apresente risco de teratogenicidade e, por isso, esteja entre os antibióticos de escolha para tratamento da infecção urinária durante a gravidez, recomenda-se que seu uso seja evitado nas últimas semanas de gestação por associar-se ao aumento do risco de hemólise em fetos e recém-nascidos com deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). - Quinolonas devem ser evitadas durante a gravidez, porque a segurança fetal não está bem estabelecida, além de também não serem recomendadas durante a amamentação por serem excretadas no leite materno. - Apesar de ser uma boa alternativa durante a gestação, a fosfomicina trometamol não está disponível no Sistema Único de Saúde (SUS). A ITU pode apresentar-se basicamente em três formas clínicas: • Bacteriúria assintomática. • Cistite aguda. • Pielonefrite. Seu tratamento apresenta particularidades durante a gestação que diferem do proposto para não grávidas e que serão destacados a seguir. A bacteriúria assintomática é definida quando se observa urocultura com mais de 100 mil colônias por mL e a gestante apresenta-seassintomática. É uma condição que pode evoluir para formas sintomáticas (cistite ou pielonefrite) e deve sempre ser tratada durante a gestação. Uma vez que, em grande parte das vezes, o exame de urina I estará normal nos casos de bacteriúria assintomática, é essencial que a urocultura seja solicitada para toda grávida, por isso esse exame está entre os obrigatórios a serem solicitados durante a primeira consulta de pré-natal e no terceiro trimestre, Doc! Sempre que possível, o tratamento de qualquer uma das formas clínicas da ITU deve ser guiado pelo teste antibiograma, porém isso não deve retardar o início do tratamento das formas sintomáticas da doença. Nesses casos, é recomendado iniciar a antibioticoterapia imediatamente após a coleta da urocultura com antibiograma, que será importante para troca do antibiótico, se necessário, de acordo com o perfil de sensibilidade detectado. Os principais antibióticos utilizados para tratamento de infecção urinária durante a gestação são: • Cefalexina. • Nitrofurantoína. • Fosfomicina trometamol. • Cefadroxil. • Amoxicilina. • Ampicilina. Outro aspecto importante é que o tratamento da gestante com PIELONEFRITE deve ser realizado preferencialmente em ambiente hospitalar, promovendo hidratação adequada e antibioticoterapia endovenosa. Além disso, gestantes que apresentam quadro de pielonefrite durante a gravidez devem ser orientadas a utilizar antibioticoprofilaxia, em geral realizada com 100 mg/dia de nitrofurantoína, e a realizar nova urocultura de controle após uma ou duas semanas do fim do tratamento para confirmação de que a bacteriúria foi erradicada. Esses são os principais tópicos a respeito das infecções urinárias durante a gestação, mas você pode estudar detalhadamente cada uma dessas formas clínicas no livro digital "INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)". Vamos fazer uma pausa para sedimentar os conceitos relacionados a esse tema, Doc? Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 123 OBSTETRICIA CAI NA PROVA (ENARE – 2021) Gestante de 17 semanas, queixa-se de sintomas urinários durante um atendimento do pré-natal. O diagnóstico realizado foi de uma infecção do trato urinário (ITU) não complicada. Sobre as ITU na gestação, é correto afirmar que A) a conduta expectante com analgesia e hidratação é a primeira linha de tratamento. B) a ITU sintomática deve ser tratada somente após resultado da urocultura. C) a nitrofurantoína deve ser evitada em ITU de terceiro trimestre por risco de hemólise em fetos com possível deficiência de G6PD. D) quinolonas são opções de primeira linha para o tratamento de cistite não complicada. E) tratando-se de uma gestante, a internação com medicamento endovenoso é mandatória. COMENTÁRIOS: Incorreta a alternativa A, porque toda gestante com infecção urinária deve receber antibioticoterapia independentemente da forma clínica da ITU, e não apenas analgesia e hidratação. Incorreta a alternativa B, porque, embora se recomende aguardar o antibiograma para tratamento da bacteriúria assintomática, o tratamento deve ser iniciado empiricamente nas formas sintomáticas concomitantemente à coleta de urocultura com antibiograma para guiar mudança do antibiótico, se necessário. Cuidado para não confundir, Doc! A gestante do enunciado está sintomática. Correta a alternativa C, porque, apesar de a nitrofurantoína ser um dos antibióticos de escolha para o tratamento da infecção urinária durante a gestação e não apresentar riscos de teratogenicidade, quando utilizada durante as últimas semanas de gestação, aumenta o risco de hemólise em fetos ou recém-nascidos com deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). Alternativa bem “rodapé” de livro, Doc! Incorreta a alternativa D, porque as quinolonas não são os antibióticos de primeira escolha durante a gestação por não terem sua segurança para o feto bem estabelecida e devem ser evitadas durante esse período por serem excretadas no leite materno. Incorreta a alternativa E, porque o tratamento hospitalar está indicado em gestantes com pielonefrite, por exemplo, e não para aquelas com quadros de cistite não complicada. (SURCE – 2021) G.E.M., 30 anos, G2P1vA0, com dois episódios de bacteriúria assintomática no primeiro trimestre da gestação, comparece à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) no segundo trimestre queixando-se de febre e dor lombar à direita. No exame físico, foi visto pressão arterial de 90x50 mmHg, pulso de 124 bpm e confusão mental. Qual a conduta adequada? A) Antibioticoterapia venosa após resultado de urocultura para garantir adequado efeito da medicação. B) Quimioprofilaxia contra novo episódio de infecção urinária após adequado tratamento do quadro séptico atual. C) Cefalosporina de primeira geração oral no nível ambulatorial, após adequada hidratação venosa com 30 mL/kg de cristaloide. D) Quinolona oral no nível ambulatorial, após adequada hidratação venosa com 50 mL/kg de cristaloide na primeira hora. COMENTÁRIOS: Doc, o primeiro aspecto importante para responder a essa questão corretamente é perceber que se trata provavelmente de um quadro de pielonefrite na gestação, uma vez que a gestante tem história de bacteriúrias assintomáticas e se apresenta com febre e lombalgia à direita. Perceba ainda que há sinais preocupantes associados: ela está hipotensa, taquicárdica e com confusão mental. Sabendo disso, vamos avaliar as alternativas. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 124 OBSTETRICIA Incorreta a alternativa A, porque, embora esteja correto que deva ser realizada a antibioticoterapia endovenosa, ela deve ser iniciada empiricamente o mais rápido possível, e não aguardar o resultado da urocultura. Correta a alternativa B, porque toda gestante tratada para pielonefrite deve receber antibioticoprofilaxia durante a gestação para evitar novos episódios da doença. Incorreta a alternativa C, porque, diante do quadro de pielonefrite, ainda mais com sinais de sepse, o tratamento da gestante deve ser realizado em ambiente hospitalar e com antibioticoterapia endovenosa. Incorreta a alternativa D, porque, além de o tratamento adequado nesse caso ser endovenoso em ambiente hospitalar, quinolonas não são recomendadas durante a gestação. Os próximos dois exames não são solicitados de rotina pelo protocolo do Ministério da Saúde. 8.3.2 COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA Quando pensamos sobre a colpocitologia oncótica durante a gravidez, é importante perceber que a gestação é um momento oportuno para realizar o rastreamento do colo uterino em mulheres que procuram o serviço de saúde por estarem grávidas, mas não para avaliações de rotina quando não estão grávidas. Figura 40. Coleta da citologia oncótica convencional. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 125 OBSTETRICIA A coleta do colpocitológico do colo uterino durante a gestação segue os mesmos critérios de rastreamento utilizados para mulheres não gestantes. Atenção! Devem ser rastreadas as mulheres sexualmente ativas com idade igual ou superior a 25 anos. Os dois primeiros exames devem ser feitos com intervalo anual e, se negativos, o rastreamento pode ser feito a cada três anos. O livro digital "RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO" traz o estudo detalhado desse tema para você! Quando há resultado alterado na colpocitologia oncótica, a indicação e realização de colposcopia em gestantes é semelhante à aplicada a mulheres não grávidas, porém a biópsia apenas é recomendada se houver suspeita de lesão invasiva, isto é, suspeita de tratar-se de câncer. Isso ocorre porque as alterações fisiológicas que ocorremno colo uterino durante a gestação podem mimetizar alterações colposcópicas, além do maior risco de sangramento de biópsias realizadas durante a gravidez. É importante que mulheres com alterações ao exame sejam reavaliadas 90 dias após o parto. ATIPIAS CITOLÓGICAS Doc, a tabela a seguir apresenta resumidamente a conduta diante de cada um dos achados de atipias no exame citológico do colo do útero. Aquele tipo de informação que vale a pena sempre ser revisto, porque despenca nas provas de ginecologia. Aproveite este momento do estudo para relembrar ou para se encorajar a estudar esse importante tópico no livro digital "RASTREAMENTO DO COLO UTERINO". DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO FAIXA ETÁRIA CONDUTA INICIAL Células escamosas atípicas de significado indeterminado Possivelmente não neoplásicas (ASC-US). obstétricos • Antecedentes familiares • História obstétrica atual Vamos começar? 2.1 IDENTIFICAÇÃO Muitas vezes, ao realizar a identificação de um paciente, avaliamos mecanicamente as informações que obtemos, porém, ao realizar a identificação da gestante, é fundamental estar atento a diversos fatores de risco para gravidez que podem ser conhecidos já a partir das informações coletadas durante sua identificação. 2.1.1 IDADE O primeiro item da identificação que precisamos lembrar é a idade da gestante. Os extremos de idade deverão chamar sua atenção pelo aumento potencial de risco gestacional que representam. Durante a gestação, consideramos extremos de idade as gestantes adolescentes, ou seja, aquelas menores de 18 anos, segundo a definição da Organização Mundial de Saúde, e as grávidas com 35 anos ou mais, que podem ser chamadas de gestantes idosas ou com idade materna avançada. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 15 OBSTETRICIA Perceba que gestantes muito jovens têm potencialmente maiores chances de apresentar fragilidades com relação a aspectos sociais. Trata-se, geralmente, de gestações não planejadas, que, muitas vezes, relacionam-se ao abandono do parceiro ao serem descobertas e, não raro, até dos próprios familiares. Além disso, é comum ocorrer o início tardio do pré-natal e a baixa adesão ao seguimento relacionados à tentativa de negar ou esconder a gestação até se tornar inevitável a constatação da gravidez. Além disso, adolescentes tendem a ter dietas bastante pobres em alimentos saudáveis e balanceados, o que pode refletir em déficit de vitaminas no decorrer da gravidez. Outra particularidade é que gestantes muito jovens podem apresentar bacias ósseas que ainda não completaram seu pleno desenvolvimento, o que pode aumentar as chances de distocias no momento do parto. ASPECTOS ÉTICOS DO PRÉ-NATAL DA GESTANTE ADOLESCENTE Não é raro que as provas apresentem a você questões envolvendo o atendimento de adolescentes e, dessa forma, avaliem seus conhecimentos a respeito do sigilo médico. Então, aproveite esse tópico para relembrar pontos importantes a esse respeito. Internacionalmente, há consenso de que adolescentes entre 12 e 18 anos devem ter sua privacidade garantida, especialmente se já tiverem 14 anos e 11 meses ou mais, considerados maduros para entender e cumprir o que lhes for orientado. O documento “Orientações básicas de atenção integral à saúde de adolescentes nas escolas e unidades básicas de saúde” (Brasília – DF, 2013), do Ministério da Saúde, lista os seguintes direitos dos adolescentes: - Privacidade no momento da consulta. - Garantia de confidencialidade e sigilo. - Consentimento ou recusa de atendimento. - Atendimento à saúde sem autorização e desacompanhado dos pais. - Informação sobre seu estado de saúde. Saiba que, conforme previsto no capítulo IX do Código de Ética Médica (CEM), o Conselho Federal de Medicina (CFM) também garante o direito do adolescente à privacidade. É vedado ao médico: (...) Art. 74. Revelar sigilo profissional relacionado a paciente criança ou adolescente, desde que estes tenham capacidade de discernimento, inclusive a seus pais ou representantes legais, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente. O Parecer do CFM nº 25, de 2013, descreve o seguinte acerca do mesmo tema: (...) Com relação aos pacientes adolescentes há o consenso internacional, reconhecido pela lei brasileira, de que entre os 12 e 18 anos estes já têm sua privacidade garantida, principalmente se com mais de 14 anos e 11 meses, considerados maduros quanto ao entendimento e cumprimento das orientações recebidas; Os aspectos éticos do atendimento ao adolescente podem ser estudados detalhadamente no livro digital ÉTICA MÉDICA. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 16 OBSTETRICIA Quanto às gestantes mais velhas, isto é, com 35 anos ou mais, o aumento de risco relaciona-se especialmente à maior probabilidade de apresentarem cromossomopatias e comorbidades, como hipertensão arterial ou diabetes mellitus, por exemplo. Visando otimizar o uso dos recursos escassos disponíveis, o Ministério da Saúde ressalta especialmente o encaminhamento ao pré-natal de alto risco quando a gestante tem 40 anos ou mais. Mas lembre-se: é importante estar atento ao protocolo assistencial de cada serviço quanto à idade materna de encaminhamento por idade materna avançada ou gestante idosa. 2.1.2 ESCOLARIDADE Outro ponto importante a ser conhecido é o nível de escolaridade da gestante, o que permitirá adequar a linguagem mais adequada a ser empregada durante a comunicação com ela. Lembre- se de que, independentemente da especialidade, a escolaridade influencia na maior dificuldade ou facilidade do paciente em entender as orientações fornecidas. Portanto, influenciará na adesão da grávida ao pré-natal e, consequentemente, aos cuidados propostos a ela. DE OLHO NA PROVA PRÁTICA Doc, muita atenção quando a estação da prova prática envolver a presença de atriz ou a orientação da gestante, mesmo que seja um boneco! Cuidado para não utilizar termos médicos que criem barreiras de linguagem ao entendimento de suas orientações. O examinador obviamente entenderá o que você está dizendo, mas a paciente, não, assim, sua capacidade de fazer-se entender pela paciente não será bem avaliada. 2.1.3 PROCEDÊNCIA A gestante pode morar e ser natural da localidade onde está sendo atendida, mas pode também ser de outra cidade, estado ou país. Perceba que conhecer a procedência da grávida pode auxiliá- lo a pensar em doenças mais prevalentes em determinada região de onde essa grávida é procedente. Além disso, note que saber a procedência também auxilia na percepção da situação social que permeia essa gestação. Essa pergunta pode ser o pressuposto para entender se a gestante tem familiares por perto, se tem rede de apoio ou, por exemplo, se é uma refugiada no país vivendo em situações provisórias. Lembre-se de que a gravidez representa uma grande transformação na vida de qualquer mulher e ter uma rede de apoio, seja ela formada por familiares ou não, ajudará bastante nesse processo. Na ausência dela, faz parte dos cuidados a serem oferecidos durante o pré-natal pensar em alternativas que possam ser disponibilizadas à gestante para amenizar possíveis dificuldades, muitas vezes sendo necessário solicitar acompanhamento conjunto do serviço social. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 17 OBSTETRICIA 2.1.4 SITUAÇÃO CONJUGAL Assim como a procedência, conhecer a situação conjugal da gestante também é uma informação que ajuda a entender o apoio e a aceitação dessa mulher diante da gravidez. Apenas imagine os seguintes exemplos que poderiam ser apresentados como resposta à pergunta referente ao parceiro e à aceitação da gestação, Doc. Mulher abandonada pelo parceiro quando este soube da gravidez. Mulher que engravidou em uma relação esporádica ou que não tem certeza de quem é o pai do filho. Parceiro que pressiona a gestante para interromper a gestação por não ter sido planejada. Concorda que são exemplos de situações que podem interferir profundamente na aceitação da gravidez por essa mulher e em possíveis complicações psicossociais que ela possa apresentar durante a gravidez e o puerpério? E esses são apenas alguns exemplos. A lista de situações de fragilidade emocional é extensa. Perceba que, muitas vezes, essa gestante não vai se sentir à vontade para falar sobre essas questões espontaneamente, ainda mais em uma primeirapossibilidade de recurso apenas depois que sair da prova. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 128 OBSTETRICIA Incorreta a alternativa B, porque eletroforese de hemoglobina e proteinúria não são exames solicitados rotineiramente na primeira consulta de pré-natal de risco habitual. Incorreta a alternativa C, porque hemoglobina glicosilada não faz parte da rotina do pré-natal de risco habitual. Ela é solicitada para gestantes com diabetes. Incorreta a alternativa D, porque apenas a letra A está correta. Dica, Doc. Se apenas a alternativa B estivesse correta, a questão estaria anulada porque a alternativa D também estaria. Mesmo que você não soubesse nada sobre esse tema, poderia escolher entre as alternativas A e C, sabendo que B e D estariam erradas. O examinador deu uma ajudazinha nessa questão. (SES PE - 2021) Qual dos exames abaixo deve ser solicitado de rotina, já no início do pré-natal de risco habitual? A) Hemoglobina glicada. B) Urocultura com antibiogramas. C) IgG e IgM para rubéola. D) Anti-HCV. E) Cultura para estreptococo do Grupo B. COMENTÁRIOS: Mais uma questão “decoreba” sobre a mesma lista de exames, Doc. Incorreta a alternativa A, porque o exame de hemoglobina glicada é solicitado durante a primeira consulta de pré-natal apenas para gestantes diabéticas. Correta a alternativa B, porque urocultura e antibiogramas estão entre os exames complementares a serem solicitados para toda gestante em sua primeira consulta de pré-natal. Incorreta a alternativa C, porque IgG e IgM para rubéola não são indicados de rotina pelo protocolo do Ministério da Saúde, embora façam parte da solicitação habitual de exames complementares de outros protocolos do país. Incorreta a alternativa D, porque a sorologia para hepatite C não é recomendada para todas as gestantes pelo protocolo do Ministério da Saúde. Doc, perceba que essa alternativa poderia ser considerada correta pela norma do CONITEC, porém a alternativa B é claramente mais adequada do que essa por não haver conflitos de fonte. Esteja atento a isso quando for responder a questões sobre hepatite C. Incorreta a alternativa E, porque, embora a pesquisa de estreptococo do grupo B faça parte dos exames realizados habitualmente durante o pré-natal, a cultura é coletada rotineiramente entre a 35ª e a 37ª semana de gestação, e não no início da gestação. (INTO – 2021) Dos exames elencados abaixo, o que não deve rotineiramente solicitado na primeira consulta de pré-natal é o (a): A) Glicemia de jejum. B) EAS. C) HBsAg. D) Sorologia para Toxoplasmose. E) Anti-HCV. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 129 OBSTETRICIA COMENTÁRIOS: Doc, já percebeu que essa “decoreba” precisa estar na “ponta da língua” para fazer uma boa prova, né? Incorretas as alternativas A, B, C e D, porque glicemia de jejum, exame de urina tipo I (EAS), pesquisa do antígeno da hepatite B (HBsAg) e sorologia para toxoplasmose fazem parte da lista de exames complementares recomendados pelo Ministério da Saúde para todas as gestantes no início do pré-natal. Correta a alternativa E, porque está INCORRETA. A sorologia para hepatite C não faz parte dos exames a serem solicitados rotineiramente no início do pré-natal segundo o protocolo do Ministério da Saúde. Perceba que, em 2021, as provas demonstraram considerar o protocolo dos “Cadernos de Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco” de 2012 do Ministério da Saúde como bibliografia. Agora, você já conhece quais são os exames que fazem parte da rotina da primeira consulta do pré-natal e quais são os principais aspectos relacionados aos resultados de cada um desses exames. Esse é o tópico que mais aparece em sua prova quando o assunto é pré-natal. Por isso, volte a este capítulo sempre que precisar esclarecer qualquer dúvida e comemore o conhecimento adquirido até aqui. Certamente, ele contribuirá para você conquistar pontos importantes em sua prova. E vamos em frente, porque tem mais exames que você precisa conhecer da rotina de pré-natal. CAPÍTULO 9.0 EXAMES COMPLEMENTARES – ROTINA DE SEGUIMENTO PRÉ-NATAL Doc, até aqui, estudamos os exames complementares que fazem parte da primeira consulta de pré-natal de baixo risco. E, como você já sabe, uma vez que todos eles tenham apresentado valores dentro da normalidade, a gestante deverá continuar sendo seguida em consultas em intervalos regulares e investigada por meio da anamnese e do exame físico obstétricos, conforme estudamos na primeira parte deste livro. Porém, mesmo gestantes identificadas como de risco habitual deverão ser submetidas a mais alguns exames de rastreio durante a gravidez, além dos realizados no início da gestação, sendo importante que o pré-natalista esteja atento às idades gestacionais recomendadas para solicitação de cada um deles. Os exames a serem solicitados rotineiramente após os do início da gestação são: • Teste oral de tolerância à glicose 75 g – entre a 24a e a 28a semana de gestação. • Sorologia para HIV e sífilis – após a 28a semana de gestação. • Urocultura – após a 28a semana de gestação. • Swab anal e vaginal para pesquisa de estreptococo do grupo B - entre a 35a e a 37a semana de gestação. • Coombs indireto para gestante Rh negativo e marido Rh positivo – mensalmente até aplicar a imunoglobulina anti-D com 28 semanas de gestação. • Toxoplasmose – mensalmente, se mãe suscetível (IgM e IgG negativos). As particularidades a respeito das sorologias e sobre a urocultura já foram abordadas anteriormente. Aqui, estudaremos a respeito dos demais exames. Vamos juntos? Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 130 OBSTETRICIA 9.1 TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE 75 G O teste oral de tolerância à glicose 75 gramas (TOTG 75 g), que você pode conhecer como curva glicêmica, é indicado durante a gestação para rastreamento do diabetes. Ele é composto por três medidas de glicemia sérica: • A primeira realizada em jejum. • A segunda realizada após uma hora da ingestão de 75 gramas de glicose. • A terceira realizada após duas horas da ingestão de 75 gramas de glicose. Neste momento, você pode estar se questionando por que ele é realizado se, no início deste livro, já verificamos que a glicemia de jejum é indicada entre os exames de rotina da primeira consulta de pré-natal justamente para o rastreamento do diabetes. E você está certíssimo! De fato, o diabetes deve ser pesquisado já no início do pré-natal, porém, para aquelas gestantes que apresentarem valores normais de glicemia de jejum, um novo rastreamento para diabetes deve ser realizado entre a 24ª e a 28ª semana de gestação. Atenção! Você acaba de ler uma das informações mais importantes a respeito do TOTG 75 g: Teste oral de tolerância à glicose 75 gramas SÓ deve ser indicado para gestantes com valores de glicemia NORMAIS no início do pré-natal. Perceba que isso faz muito sentido se refletirmos que esse é um exame realizado para o rastreamento do diabetes, portanto não faz sentido que seja realizado em gestantes que já têm esse diagnóstico, seja ele prévio à gestação ou gestacional. Outro aspecto fundamental que você precisa saber a respeito desse exame, porque despenca nas questões de sua prova de Residência Médica e de Revalidação do diploma, são os valores de referência para o diagnóstico do diabetes. Aqui, não tem jeito. Precisa decorar, Doc! • Jejum ≥ 92 mg/dL. • Primeira hora após sobrecarga ≥ 180 mg/dL. Diabetes gestacional • Segunda hora após sobrecarga ≥ 153 mg/dL. } Valores de glicemia abaixo dos indicados acima relacionam-se à gestante euglicêmica. Observe o fluxograma a seguir. Aproveitepara revisar os conceitos que já estudamos a respeito da glicemia de jejum e complete seu raciocínio a respeito do rastreamento do diabetes na gestação. Tenha bastante atenção aos valores referentes ao TOTG 75 g. E lembre-se sempre: basta um único valor de glicemia alterado para o diagnóstico do diabetes durante a gestação! Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 131 OBSTETRICIA Figura 41. Fluxograma para rastreamento do diabetes durante a gestação com disponibilidade técnica e viabilidade financeira. Glicemia de jejum (início do pré-natal) 92 mg/dL. Além disso, considero que essa alternativa poderia ser questionada em recurso, porque as gestantes com diagnóstico prévio de diabetes não devem ser submetidas ao TOTG (elas já têm diagnóstico!). Sendo assim, o teste não deve ser realizado em TODAS as gestantes. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 134 OBSTETRICIA Incorreta a alternativa C, porque está CORRETA. Segundo a recomendação de 2019 da Associação Americana de Diabetes (ADA), o diagnóstico do diabetes gestacional deve ser realizado pelo teste oral de tolerância à glicose 75 g entre a 24ª semana e a 28ª semana de gestação. Antes disso, considerar o diagnóstico, especialmente de diabetes pré-gestacional sem diagnóstico prévio à gestação, na presença de fatores de risco para diabetes ou de acordo com o valor da glicemia de jejum. Mas, novamente, atenção, Doc! A recomendação adotada no Brasil para rastreio do diabetes na gestação segue a da Organização Mundial da Saúde, em que o rastreio do diabetes na gestação deve ser universal, ou seja, realizado em todas as gestantes por meio da glicemia de jejum, independentemente da presença de fatores de risco, no início do pré-natal e novamente entre a 24ª e a 28ª semana de gestação, pelo teste oral de tolerância à glicose 75 g naquelas que apresentaram glicemia de jejum menor do que 92 mg/dL, isto é, normal. Incorreta a alternativa D, porque está CORRETA. A primeira linha de tratamento para o diabetes durante a gestação é a associação da prática de atividade física, se não houver contraindicações obstétricas para isso, e dieta adequada. A avaliação do controle glicêmico determinará se outras medidas terapêuticas serão necessárias ou não. Incorreta a alternativa E, porque está CORRETA. A insulina é a primeira opção medicamentosa para o tratamento do diabetes durante a gestação quando não se alcança controle glicêmico adequado com dieta e atividade física. Sem polêmicas, vamos para o estudo do último exame que iremos avaliar neste livro, Doc? Respire fundo, que é um exame que aparece com frequência nas provas! 9.2 SWAB ANAL E VAGINAL PARA PESQUISA DE ESTREPTOCOCO DO GRUPO B O estreptococo do grupo B (Streptococcus agalactiae) é uma bactéria que pode colonizar de forma assintomática o trato gastrointestinal e geniturinário, mas que pode causar colonizadas apresentam infecções neonatais graves. Diante disso, o Ministério da Saúde, em seu "Caderno de Atenção Básica número 32", “Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco”, de 2012, descreve que não há justificativas suficientes até o momento para a realização sistemática da pesquisa de estreptococo do grupo B durante a gestação. No entanto, a maiorias dos protocolos preconiza a coleta do swab anal e vaginal para cultura do estreptococo do grupo B de forma sistemática entre a 35ª e a 37ª semana de gestação, como forma de rastrear a colonização do trato genital e intestinal materno. A engenharia reversa demonstra que é assim que esse conceito é cobrado nas provas de Residência Médica e de Revalidação Médica. Muitas vezes, as gestantes identificam esse exame como “teste do cotonete”, porque o material utilizado para coletá-lo assemelha-se a um grande cotonete (Figura 43). infecção sintomática no recém-nascido, relacionando-se a doença respiratória, sepse e meningite. É transmitida da mãe para o bebê no momento do parto, sendo que o rastreamento materno para identificação das mulheres colonizadas pelo estreptococo do grupo B e a realização da antibioticoprofilaxia anteparto são medidas relacionadas à prevenção da infecção neonatal. A colonização materna por essa bactéria não contraindica o parto vaginal. A custo-efetividade dessa medida é questionada por muitos estudos que apontam que apenas alguns recém-nascidos de mães Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 135 OBSTETRICIA DE OLHO NA PROVA PRÁTICA! É importante saber que gestantes com urocultura que identifique o estreptococo do grupo B, em qualquer momento da gestação, já devem ser consideradas como de risco para transmissão da bactéria no momento do parto. A coleta do swab para pesquisa do estreptococo do grupo B é um exame que pode ser realizado durante a consulta de pré-natal ou laboratorialmente, dependendo da rotina de cada serviço. A realização da coleta é simples e está demonstrada na figura a seguir. 1. Identifique, com os dados da gestante, o tubo próprio para a pesquisa do estreptococo do grupo B. 2. Abra o tubo e perceba que a tampa é conectada ao coletor (que se assemelha a um cotonete). 3. Colete a secreção do introito vaginal primeiro e, em seguida, da região perianal. 4. Reintroduza o coletor no tubo e feche a tampa. Figura 43. Técnica de coleta do swab anal e vaginal para pesquisa do estreptococo do grupo B. O aspecto que mais aparece nas provas de Residência Médica a respeito do estreptococo B durante a gestação são as indicações de antibioticoprofilaxia anteparto. Conhecer os principais fatores de risco para infecção do recém-nascido facilita sua memorização dos casos em que a antibioticoprofilaxia está indicada. São eles: • Parto prematuro. • Rotura prematura de membranas antes da 37ª semana de gestação. • Rotura prematura de membranas há mais de 18 horas. • História de infecção neonatal por estreptococo do grupo B em filhos anteriores. • Febre durante o trabalho de parto. Sabendo disso, esses serão os casos em que se deverá prescrever a antibioticoprofilaxia para prevenir a infecção neonatal, sendo que ela só será considerada adequada quando forem realizadas ao menos duas doses de antibiótico, pelo menos quatro horas antes do parto. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 136 OBSTETRICIA Os esquemas de antibiótico preconizados são: Penicilina G cristalina intravenosa – sendo uma dose de ataque com 5 milhões de UI e 2,5 milhões de UI a cada 4 horas até o parto. Ampicilina endovenosa – dose de ataque com 2 g, e 1 g a cada 4 horas até o parto. A antibioticoprofilaxia não é necessária nos casos indicados acima quando a cultura para estreptococo do grupo B é sabidamente negativa. Por outro lado, em casos de parto cesáreo eletivo (o que você deve conhecer como a “cesárea agendada”, Doc), ou seja, aquele realizado no termo, fora de trabalho de parto e com bolsa das águas íntegra, mesmo que a pesquisa de estreptococo do grupo B seja positiva, NÃO está indicada a antibioticoprofilaxia. Atenção, porque essa costuma ser uma “pegadinha” clássica de prova. Outra “armadilha” comum sobre esse assunto são mulheres com pesquisa desconhecida para estreptococo do grupo B na gestação atual, mas com relato de cultura positiva para estreptococo do grupo B na gestação anterior. Cuidado, Doc! Não há indicação de prescrever antibiótico nesses casos. É a história de filho recém-nascido com infecção neonatal anterior que indica a antibioticoprofilaxia na gestação atual, não exame positivo, ok? Resultados negativos de pesquisa swab anal e vaginal para cultura de estreptococo do grupo B com mais de cinco semanas devem ser desconsiderados, e o exame deve ser repetido. O fluxograma a seguir sintetiza o que foi apresentado até aqui. Analise-o com cuidado! ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA EGB EGB positivo Penicilina cristalina EGB negativo Não fazer antibioticoprofilaxia para EGB Filho com sepse por EGB URC positiva para EGB = EGB positivo Penicilina cristalina EGB desconhecido 37 semanas Penicilina cristalina ≥ 18h RPM Febre ≥ 38 graus Penicilina cristalina Fazer somente se TP ou RPM Não fazer se cesariana eletiva Medicina livre, vendaproibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 137 OBSTETRICIA Momento de respirar e testar seus conhecimentos respondendo às questões a seguir. CAI NA PROVA (UERJ 2022) A infecção por Streptococcus do grupo B (EGB) é hoje a principal causa de sepse neonatal precoce. Em pacientes com cultura desconhecida, a profilaxia antimicrobiana é indicada em casos de: A) gestação anterior com rastreio positivo para EGB. B) bacteriúria assintomática positiva para EGB. C) idade gestacional menor que 40 semanas. D) amniorrexe há mais de 12 horas. COMENTÁRIOS: Incorreta a alternativa A: no caso de cultura positiva para Streptococcus agalactiae em gestação anterior, não é necessário realizar antibioticoprofilaxia. Correta a alternativa B: no caso de infecção urinária por EGB, mesmo que bacteriúria assintomática, deve ser realizada a profilaxia para o EGB, mesmo sem resultado de cultura ou desconhecida. Incorreta a alternativa C: a indicação de antibioticoprofilaxia para o EGB não tem a ver com a idade gestacional, ela é feita de acordo com seu resultado conhecido ou desconhecido e com os fatores de risco (trabalho de parto prematuro, febre intraparto, filho anterior com história de infecção por Streptococcus agalactiae, rotura de membranas ovulares há mais de 18 horas e urocultura durante o pré-natal positiva para Streptococcus agalactiae). Incorreta a alternativa D: a rotura de membranas ovulares acima de 18 horas pode indicar a antibioticoprofilaxia, no caso de cultura desconhecida. (SES MA – 2021) São indicações para uso de antibiótico intraparto objetivando profilaxia antenatal de Estreptococo B-hemolítico, EXCETO: A) Febre. B) Secreção vaginal de odor fétido. C) Trabalho de parto pré-termo. D) Rotura prematura de membranas ovulares há mais de 18 horas. E) Filho anterior infectado por essa bactéria. COMENTÁRIOS: Incorreta a alternativa A, porque está CORRETA. Febre intraparto é uma indicação de antibioticoprofilaxia para prevenção da infecção neonatal por estreptococo do grupo B. Correta a alternativa B, porque está INCORRETA. Secreção vaginal de odor fétido não é indicador de colonização pelo estreptococo do grupo B. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 138 OBSTETRICIA Incorreta a alternativa C, porque está CORRETA. Trabalho de parto pré-termo, isto é, antes da 37ª semana de gestação, é uma indicação de antibioticoprofilaxia para prevenção da infecção neonatal por estreptococo do grupo B. Incorreta a alternativa D, porque está CORRETA. Filho anterior infectado por essa bactéria é uma indicação de antibioticoprofilaxia para prevenção da infecção neonatal por estreptococo do grupo B. (HAC PR – 2021) O estreptococo do grupo B (Streptococcus agalactiae) é um coco Gram-positivo que frequentemente coloniza os tratos genital e gastrintestinal de humanos. Avalie as assertivas I, II, III, IV e V e assinale a alternativa correta com relação à infecção por essa bactéria na gestação: I. A infecção materna geralmente é assintomática. II. Pode ocasionar complicações no recém-nascido nascido como pneumonia, meningite e sepse. III. O diagnóstico é realizado por swab vaginal e retal realizado no momento do parto. IV. É uma contraindicação ao parto vaginal. V. O tratamento de escolha para profilaxia é com ceftriaxona. A) I, II, III, IV e V estão corretas. B) I, II, III, IV e V estão incorretas. C) Somente as alternativas I e II estão corretas. D) Estão corretas as alternativas II, III e V. E) Estão corretas as alternativas I, II, e IV. COMENTÁRIOS: Responder a essa questão depende de avaliar corretamente as afirmativas. Vamos analisá-las juntos? I. Correta – a colonização intestinal ou geniturinária pelo estreptococo do grupo B é assintomática. II. Correta – a transmissão vertical do recém-nascido pelo estreptococo do grupo B relaciona-se a formas graves de sepse neonatal. III. Incorreta – a identificação do estreptococo do grupo B é realizada pela coleta de secreção do introito vaginal e perianal, em geral entre a 35ª e a 37ª semana de gestação. IV. Incorreta – a colonização materna pelo estreptococo do grupo B não contraindica o parto vaginal. V. Incorreta – o antibiótico de escolha para profilaxia do estreptococo do grupo B é a penicilina cristalina ou a ampicilina. Agora, é só escolher a alternativa correta: Incorretas a alternativas A, B, D e E porque apenas as afirmativas I e II estão corretas. Correta a alternativa C, porque apenas as afirmativas I e II estão corretas. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 139 OBSTETRICIA (UFRJ – 2021) Identificada estreptococcia do grupo B (GBS) em gestante, pode-se afirmar que está indicada profilaxia intraparto quando: A) cultura vaginorretal de GBS for negativa entre 35 e 37 semanas na gravidez atual, quaisquer que sejam os fatores de risco intraparto. B) rastreamento de GBS vaginorretal for positivo entre 35 e 37 semanas de gravidez. C) colonização por GBS em gravidez anterior (a menos que haja indicação na gravidez atual). D) cesárea realizada antes do início do parto, em mulher com membranas íntegras, independente do estado de colonização do GBS. COMENTÁRIOS: Veja só como esse é o aspecto queridinho dos examinadores a respeito desse tema, Doc! Mais uma questão a respeito das indicações da antibioticoprofilaxia para estreptococos do grupo B. Incorreta a alternativa A, porque as gestantes com pesquisa da colonização por estreptococo do grupo B negativa não necessitam de profilaxia durante o parto, desde que o nascimento ocorra até cinco semanas após a coleta do exame, uma vez que ele tem “validade” de cinco semanas. Correta a alternativa B, porque gestantes com pesquisa da colonização por estreptococo do grupo B positiva devem receber antibioticoprofilaxia anteparto para prevenção da infecção neonatal, a menos que o parto seja realizado via alta eletivamente. Incorreta a alternativa C, porque a colonização materna em gestação anterior não indica profilaxia na gestação atual, apenas se houver história de infecção do recém-nascido anterior pela mesma bactéria. Cuidado com a “pegadinha”, Doc! Incorreta a alternativa D, porque, independentemente do resultado da pesquisa da colonização por estreptococo do grupo B ser positivo ou negativo, o parto cesáreo eletivo não tem indicação de antibioticoprofilaxia por ser realizado no termo, na ausência de rotura de membranas e fora de trabalho de parto. Muito bem, Doc! Você acaba de concluir o estudo dos principais exames realizados durante uma gestação de risco habitual e já conhece os principais aspectos relacionados à interpretação e às condutas a serem assumidas para cada um deles. Antes de continuarmos, proponho a você um pequeno desafio. Até aqui, respondemos às questões específicas de cada um dos exames que estudamos. Que tal juntar tudo e testar o que você fixou desse conhecimento até aqui? Vamos tentar juntos? CAI NA PROVA (HPP – 2020) Paciente gestante de 26 semanas vem para mostrar exames da segunda rotina de pré-natal. A cultura de urina mostrou-se positiva para S. agalactiae com uma contagem de 50.000 UFC/mL. O teste oral de tolerância a glicose mostrou glicemia de jejum de 90 mg/dL, 1 hora após sobrecarga de glicose glicemia de 180 mg/dL e 2 horas após a glicemia foi 140 mg/dL. Quimioluminescência para sífilis não reagente, e sorologia para toxoplasmose mostrou IgG reagente e IgM não reagente. Assinale a alternativa CORRETA segundo o Protocolo Rede Mãe Curitibana Vale a Vida: A) A gestante deve ser tratada com ampicilina e repetir a cultura após uma semana do término do tratamento. B) A paciente deve fazer o teste de avidez para IgG para toxoplasmose. Medicinalivre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 140 OBSTETRICIA C) A paciente deve repetir o teste com sobrecarga de glicose para confirmar o diagnóstico. D) A paciente tem diabetes gestacional e deve fazer controle glicêmico. E) Deve-se solicitar o VDRL, pois o exame realizado não é adequado para rastreamento de sífilis. COMENTÁRIOS: Incorreta a alternativa A, porque a urocultura apresenta menos de 100.000 UFC/mL, não havendo indicação de tratamento para bacteriúria assintomática. Vale lembrar que o cuidado frente a esse resultado deve ser considerar essa gestante positiva para pesquisa de estreptococo do grupo B, sem necessidade de coleta de swab anal e vaginal a partir da 35ª semana de gestação. Incorreta a alternativa B, porque a gestante é imune à toxoplasmose e já está na 26ª semana de gestação. Lembre-se de que a dúvida quanto à toxoplasmose ser aguda ou não ocorre na presença de IgM e IgG positivos para toxoplasmose e de que o teste de avidez para IgG só tem relevância se realizado antes da 16ª semana de gestação. Incorreta a alternativa C, porque um único valor de glicemia alterado basta para o diagnóstico de diabetes na gestação e, embora os valores de glicemia de jejum e duas horas após sobrecarga estejam normais, o valor da primeira hora após sobrecarga de glicose (180 mg/ dL) caracteriza o diagnóstico de diabetes gestacional, sendo indicado iniciar o tratamento. Correta a alternativa D, porque glicemia maior ou igual a 180 mg/dL após a primeira hora de sobrecarga de glicose caracteriza o diagnóstico de diabetes gestacional, sendo indicado encaminhar a gestante para seguimento em pré-natal de alto risco e orientá-la quanto à dieta adequada, à atividade física e a iniciar aferições de glicemia capilar para avaliação do controle glicêmico. Incorreta a alternativa E, porque o VDRL seria indicado se o teste treponêmico fosse positivo, mas, no caso apresentado no enunciado, a quimioluminescência para sífilis é não reagente, dispensando a realização de outros exames para elucidação diagnóstica. (SCMRP – 2021) A assistência pré-natal se constitui num dos pilares da medicina preventiva e, como tal, deve ser assistida com muito cuidado e atenção. Muitos exames são efetuados como exames de rotina e devem merecer orientações por parte do profissional. A partir dessas considerações, assinale a alternativa correta. A) A pesquisa de estreptococos do grupo B deve ser feita com 35 semanas, e, se positiva, a gestante deve iniciar o tratamento com ampicilina. B) Quando a sorologia para toxoplasmose no primeiro trimestre apresentar IgG e IgM positivo, a gestante deverá ser tratada com espiramicina, sulfadiazina e pirimetamina. Essa associação deve ser sempre acompanhada pelo uso do ácido folínico. C) Se a gestante for Rh negativo, teste de Coombs indireto positivo e apresentar sangramento no primeiro trimestre, está indicada a administração de imunoglobulina anti-Rh. D) Gestantes não vacinadas ou com sorologia para hepatite B negativa devem receber a vacina. E) Exame de urina tipo 1 apresentando glicosúria na gestante implica a presença de hiperglicemia, pois o Tm de glicose é 180, isto é, só há perda de glicose na urina com glicemias maiores que 180 mg. COMENTÁRIOS: Incorreta a alternativa A, porque, embora esteja correto que a pesquisa de estreptococo do grupo B seja realizada a partir da 35ª semana de gestação, a antibioticoprofilaxia, quando indicada, deve ser realizada apenas periparto, com o intervalo mínimo de quatro horas. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 141 OBSTETRICIA Incorreta a alternativa B, porque a conduta correta diante do resultado de IgG e IgM positivos para toxoplasmose deve ser realizar o teste de avidez para IgG, se a gestante tiver menos de 16 semanas de gestação, para elucidar a hipótese de tratar-se de infecção aguda ou não. Vale lembrar que o tratamento inicial é realizado com espiramicina, e o esquema tríplice é indicado apenas quando há infecção fetal. Incorreta a alternativa C, porque, embora gestantes com Rh negativo tenham indicação de receber imunoglobulina anti-D quando apresentam sangramentos durante a gestação, essa indicação só existe se o Coombs indireto for negativo. Uma vez que a alternativa cita Coombs positivo, essa mulher já foi aloimunizada e deve ser encaminhada para seguimento de pré-natal de alto risco, não se beneficiando da prescrição de imunoglobulina anti-D. Correta a alternativa D, porque gestantes que são suscetíveis à hepatite B devem ser vacinadas, sem contraindicação para vacina durante a gravidez. Incorreta a alternativa E, porque o diagnóstico de diabetes é realizado pelos valores de glicemia sérica, e não pela presença de glicosúria. Como curiosidade para essa alternativa, Doc, saiba que, além do diabetes, outras causas relacionadas à glicosúria são: desordens tubulares renais (síndrome de Fanconi, glicosúria familiar benigna), síndrome de Cushing, uso de corticosteroides, doenças hepáticas, hipertireoidismo entre outros. Espero que esses exercícios não tenham sido muito desafiantes para você e que tenham contribuído para sedimentar tudo que estudamos até aqui, Doc. Não hesite em retornar aos conceitos que você percebeu que não ficaram claros e em me perguntar sobre qualquer dúvida, combinado? Aproveite para dar uma boa espreguiçada, comemorar o conteúdo concluído acima, e vamos em frente! CAPÍTULO 10.0 ORIENTAÇÕES GERAIS 10.1 IMUNIZAÇÃO Doc, uma importante orientação que deve ser oferecida para todas as gestantes durante o pré- natal é a respeito de sua cobertura vacinal. A relevância desse tema na prática clínica reflete-se em sua natal e conquiste pontos importantes em sua prova. Um aspecto importante que precisa estar claro para você é quais são as vacinas que são recomendadas pelo Programa Nacional de Imunização em seu calendário vacinal da gestante e quais são as vacinas que não devem ser realizadas. Tenha sempre em mente que, durante a gravidez, não devem ser realizadas as vacinas vivas pelo risco potencial de causarem a doença, enquanto as vacinas inativadas não oferecem esse risco. A tabela a seguir resume todas as vacinas que devem ser realizadas durante a gestação. grande frequência nas provas de Residência Médica. Você pode estudar esse tema detalhadamente no livro digital "IMUNIZAÇÕES" da Pediatria. Apresento, aqui, apenas os aspectos mais relevantes com relação às vacinas na gestação, de forma que você sedimente esse conceito junto com seus conhecimentos a respeito do pré- Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 142 OBSTETRICIA Vacina Situação vacinal Vacinação na gestação dT/dTpa Previamente vacinada com duas ou três doses Uma dose de dTpa a partir de 20 semanas Vacina incompleta, tendo recebido apenas uma dose. Uma dose de dT e uma dose de dTpa, com intervalo de um mês, sendo que a dTpa deve ser feita após 20 semanas Gestantes não vacinadas ou com histórico vacinal desconhecido Duas doses de dT e uma dose de dTpa, com intervalo de um mês entre as doses, sendo que a dTpa deve ser feita após 20 semanas. Hepatite B Vacinadas com esquema completo ( 3 doses) Não vacinar Vacinadas com esquema incompleto Completar o esquema vacinal Não vacinadas e susceptíveis Três doses, no esquema 0-1-6 meses Influenza Todas as gestantes Dose única anual COVID-19 Todas as gestantes Conforme protocolo vigente Outro ponto a que você deve ficar atento é o conhecimento das vacinas contra a covid-19 na gravidez. A Febrasgo e o Programa Nacional de Imunizações (PNI) recomendam que as gestantes e puérperas recebam a vacina da Pfizer (mRNA) ou, comoalternativa, a de vírus inativado (Coronavac) quando a vacina da Pfizer não estiver disponível. A Febrasgo e o PNI contraindicam as vacinas de vetor viral (AstraZeneca e Janssen) para as mulheres nesse período especial. Figura 44. Vacinas contra a covid-19 que são permitidas ou contraindicadas na gestação. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 143 OBSTETRICIA Outro aspecto importante a respeito da imunização durante a gestação é lembrar de que, embora a vacina tríplice viral contra caxumba, sarampo e rubéola não seja recomendada durante a gestação, por ser produzida a partir de vírus vivos atenuados, ela pode ser realizada durante o puerpério sem interferir na amamentação. Veja, na tabela a seguir, as vacinas que podem ser indicadas na gestação em situações especiais. VACINAS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS FEBRE AMARELA ̵ Indicada se a gestante vive em áreas de risco ou vai viajar para áreas endêmicas e não esteja com vacinação atualizada. RAIVA HUMANA ̵ Vacina de vírus inativado, indicada em gestantes com elevado risco pré-exposição (veterinárias, vacinadores, profissionais de laboratório, laçadores e treinadores de cães). MENINGOCOCO ̵ Pode ser utilizada em situações de bloqueio de surto. PNEUMOCOCO ̵ Em gestantes de risco sem vacina prévia: asplênicas, doenças cardíacas, renais, metabólicas, pulmonares e imunossuprimidas. POLIOMIELITE ̵ Indicada se gestante não imunizada for viajar para área endêmica. Tabela 20. Vacinas indicadas na gestação em situações especiais. Ok, revisamos as vacinas indicadas e contraindicadas na gestação. Mas, também, vale, pela praticidade, relembrar as situações em que podemos utilizar a imunoglobulina frente ao risco pelo esquema abaixo. CONTRAINDICADA NA GESTAÇÃO Vacinas de vírus vivos atenuados - TRÍPLICE VIRAL (sarampo, caxumba, rubéola) - VARICELA-ZÓSTER - POLIOMIELITE - TUBERCULOSE (BCG) Vacina de antígeno recombinante - Papilomavírus humano (HPV) Tabela 19. Vacinas contraindicadas na gestação. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 144 OBSTETRICIA Figura 45. Imunoglobulinas disponíveis na exposição ao risco da gestante. Vamos aproveitar e treinar um pouco por meio das questões. CAI NA PROVA (UNESP 2023) Durante a assistência pré-natal de baixo risco de uma gestante com 20 semanas, o resultado do AgHBs (antígeno de superfície do vírus da hepatite B) foi não reagente e, em sua carteira de vacinação, não há registro de vacina contra hepatite B. A conduta em relação a essa imunização é A) iniciar esquema de vacinação. B) orientar vacinação no terceiro trimestre. C) orientar vacinação no puerpério. D) contraindicar vacinação na gestação. COMENTÁRIOS: Correta a alternativa A, como a paciente não é imunizada contra hepatite B, ela deve receber o esquema vacinal na gestação. Incorreta a alternativa B, não existe recomendação de período para realizar a vacina contra hepatite B. Incorreta a alternativa C, essa é uma vacina segura na gestação. Incorreta a alternativa D, a vacina contra hepatite B não é contraindicada na gestação. Imunoglobulina Hepatite B Imunoglobulina Vacina Vacina Imunoglobulina Imunoglobulina Imunoglobulina antirrábica Imunoglobulina 1as 96 horas após o contágio Tétano Sarampo Raiva Varicela-Zoster Pós-exposição Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 145 OBSTETRICIA (AMRIGS 2022) Qual das vacinas abaixo deve ser evitada durante a gestação, segundo os protocolos do Ministério da Saúde? A) Difteria B) Sarampo C) Coqueluche D) Tétano COMENTÁRIOS: Incorretas as alternativas A, C e D: as vacinas de difteria, tétano e coqueluche são permitidas na gestação e fazem parte da vacina Dtpa, que deve ser realizada em todas as gestantes após 20 semanas, independentemente do esquema vacinal anterior. Correta a alternativa B: a vacina de sarampo contém vírus vivo atenuado, por isso deve ser evitada na gestação. (FMABC – 2021) Das vacinas a seguir, qual NÃO deve ser realizada NUNCA durante a gestação? A) Influenza. B) Tríplice viral. C) dTpa. D) Hepatite. COMENTÁRIOS: Incorreta a alternativa A, porque a vacina contra influenza é recomendada durante a gravidez. Correta a alternativa B, porque a vacina tríplice viral contra rubéola, caxumba e sarampo é contraindicada durante a gestação por ser produzida a partir de vírus vivos atenuados. Incorreta a alternativa C, porque a vacina dTpa deve ser administrada a toda gestante, independentemente de quando recebeu dose prévia. Incorreta a alternativa D, porque a vacina contra hepatite é recomendada durante a gravidez. (SUS-RR – 2021) Primigesta de 20 anos, 10ª semana de gestação, compareceu à UBS para dar início ao pré-natal. Durante o preenchimento do cartão da gestante o médico aborda sobre o cartão de vacinação. De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde, vacinação de rotina para gestantes são: A) Vacina dupla do tipo adulto - dT (difteria e tétano), vacina contra influenza (fragmentada), vacina contra hepatite B. B) Vacina contra raiva humana, vacina dupla do tipo adulto - dT (difteria e tétano), vacina contra influenza (fragmentada). C) Vacina dupla do tipo adulto - dT (difteria e tétano), vacina contra influenza (fragmentada). D) Vacina dupla do tipo adulto - dT (difteria e tétano), vacina contra influenza (fragmentada), vacina contra hepatite B, vacina contra febre amarela (atenuada). Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 146 OBSTETRICIA COMENTÁRIOS: Correta a alternativa A, porque a vacina dT (difteria e tétano), a vacina contra influenza e a vacina contra hepatite B são recomendadas para as gestantes pelo Ministério da Saúde. Incorreta a alternativa B, porque, embora a vacina dT (difteria e tétano) e a vacina contra influenza sejam recomendadas de rotina pelo Ministério da Saúde durante a gestação, a vacina contra raiva humana não o é. Incorreta a alternativa C, porque, embora a vacina dT (difteria e tétano) e a vacina contra influenza sejam recomendadas de rotina pelo Ministério da Saúde durante a gestação, a vacina contra hepatite B também deve ser. Incorreta a alternativa D, porque, embora a vacina dT (difteria e tétano), a vacina contra hepatite e a vacina contra influenza sejam recomendadas de rotina pelo Ministério da Saúde durante a gestação, a vacina contra febre amarela não o é. (UFES – 2020) A vacina tríplice bacteriana acelular do tipo adulto contra difteria, tétano e coqueluche (dTpa) deve obedecer à seguinte recomendação na gestação: A) Realizar a cada 05 anos a dTpa em gestantes previamente vacinadas com esquema completo de dT (difteria e tétano). B) Se o esquema de vacina dupla do tipo adulto (dT) estiver completo, a gestante deve receber dTpa em todas as gestações a partir de 20 semanas. C) Gestante vacinada com 1 dose de vacina dT e 2 doses de vacina dTpa na última gestação há menos de 05 anos não precisa receber dTpa na gravidez atual. D) Se a gestante não for vacinada com dTpa na gestação atual, deve aguardar a próxima gravidez para vacinar. COMENTÁRIOS: Incorreta a alternativa A, porque a dTpa deve ser recomendada a toda gestante, independentemente do intervalo de imunização prévia. Correta a alternativa B, porque a vacina dTpa (contra difteria, tétano e coqueluche) está indicada para todas as gestantes após a 20ª semana de gestação. Incorreta a alternativa C, porque uma dose de dTpa deve ser recomendada a toda gestante, independentemente de imunização prévia. Incorreta a alternativa D, porque mulheres que não receberam a vacina dTpa durantea gestação podem ser vacinadas até 45 dias após o parto, embora isso não seja o idealmente recomendado. Vamos, agora, transitar do mundo das vacinas para o mundo da nutrição e das vitaminas durante a gravidez. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 147 OBSTETRICIA 10.2 VITAMINAS DURANTE A GESTAÇÃO Vamos iniciar o estudo da nutrição na gestação, considerado um tema chato de estudar por muitos, porém é um tópico de fácil memorização e que será sempre uma dúvida comum da gestante na primeira consulta de pré-natal. O que devo ou não devo consumir na gestação? O que realmente é necessário suplementar durante a pré-concepção e a gestação? Tenho medo de engordar demais na gestação, como devo controlar isso? Essas e outras dúvidas são comuns durante o pré-natal, mas vou precisar de um pouquinho de sua atenção para ajudá-lo a orientar tanto para as provas quanto para seu trabalho com atendimentos de pré-natal de risco habitual na USF. Diretrizes da OMS É recomendado, para todas as gestantes, a suplementação diária do ácido fólico e do ferro para reduzir o risco de baixo peso ao nascimento, de anemia materna e de deficiência de ferro (forte recomendação). Então, vamos entender com mais detalhes as particularidades de cada uma delas e, na sequência, vou detalhar as recomendações de outras vitaminas e minerais. 10.2.1 ÁCIDO FÓLICO O estudo da vitamina B9, conhecido como ácido fólico, deve ser um momento de maior atenção para seus estudos das vitaminas, já que é considerada a única suplementação realmente necessária. A deficiência do ácido fólico é frequente, já que ele é facilmente perdido pelo cozimento dos alimentos. As maiores fontes de folato são: vegetais verdes (espinafre, repolho, brócolis, aspargo), além de nosso prato nacional (arroz, feijão e carnes), laranja e levedo de cerveja. Vou ajudar você a entender de uma vez por todas de onde vêm as terminologias do ácido fólico. Vamos lá! O ácido fólico é a forma sintética do folato. Já o L-metilfolato é a forma ATIVA formada após a absorção intestinal (duodeno e jejuno proximal) do ácido fólico e a ação da enzima chamada metiltetrahidrofolato redutase (MTHFR). VOO ALTO DA CORUJA A suplementação do ácido fólico é a única suplementação realmente necessária, pois reduz o risco de defeitos de fechamento do tubo neural (espinha bífida, anencefalia, encefalocele). DOSE RECOMENDADA: 400 µg por dia. Início: 1 mês antes da concepção até 12 semanas de gestação. A utilização em doses tradicionais de ácido fólico (0,4 a 0,8 mg ao dia, na pré-concepção) reduziu 44% dos casos de crianças com espectro do autismo. Mas, atenção! Existem pacientes que necessitam de suplementação com doses maiores por serem consideradas de risco para deficiência de ácido fólico. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 148 OBSTETRICIA GRUPOS DE ALTO RISCO: indicar 4 a 5 mg por dia (dose 10 vezes maior!). São gestantes consideradas do grupo de alto risco: lactente anterior com defeito de tubo neural, obesidade, uso de anticonvulsivantes (carbamazepina e ácido valproico), síndromes de má absorção (doença celíaca), diabetes insulinodependente, alcoolismo, cirurgia bariátrica (redução do estômago). Também vários fármacos prejudicam o metabolismo do folato, como 5-fluoruracila, metformina, metotrexato, fenitoína, fenobarbital, sulfassalazina, triantereno e trimetoprima. Com o objetivo de minimizar a deficiência de folato, muitos cereais já são enriquecidos com ácido fólico nos EUA e no Canadá. CAI NA PROVA (UFRJ – 2021) A mielomeningocele é a forma mais grave de disrafismo, envolvendo coluna vertebral e medula espinhal. Acomete, aproximadamente, 1 em 4.000 nascidos vivos. Apesar de grave, é evitável a partir da suplementação, em mulheres na idade fértil, com: A) vitaminas do complexo B. B) ferro. C) vitamina D. D) ácido fólico. COMENTÄRIO: Incorreta a alternativa A, porque a vitamina B6 é recomendada para gestantes com nutrição inadequada (usuárias de drogas, com gestação múltipla, adolescentes). Já a vitamina B12 está indicada no caso de gestante vegana. Incorreta a alternativa B, porque a deficiência de ferro é a principal causa de anemia materna. Existe uma necessidade aumentada de ferro na gestação devido a sua captação de 15 a 20% do total de plasma materno pela placenta e pelo feto e da expansão volêmica. Recomenda-se a suplementação de 16 semanas até 8 semanas após o parto, na dose de 60 mg/dia de ferro elementar, que corresponde a 300 mg de sulfato ferroso ou de ferro quelato glicinato. Incorreta a alternativa C, porque a vitamina D é essencial no equilíbrio de cálcio e fósforo e está associada ao crescimento ósseo e à imunidade. A vitamina D está indicada para suplementação no caso de deficiência e pode levar à osteomalácia materna, ao CIUR, à hipocalcemia fetal, ao raquitismo e ao prejuízo no esmalte dentário. Correta a alternativa D, porque o ácido fólico está indicado para prevenção de defeitos abertos do tubo neural em pacientes sem antecedentes, na dose de 400 microgramas por dia, e em pacientes com fatores de risco, 4 mg/dia. (HCPA – 2021) Assinale a assertiva correta sobre dosagem e período ideal de administração de ácido fólico para pacientes que pretendem engravidar. A) Todos as pacientes devem utilizar 5 mg/dia, por via oral, por pelo menos 30 dias antes de concepção e até a 1ª semana de gestação. B) Pacientes com filho com defeito do tubo neural em gestação anterior devem receber 4 mg/dia, por via oral, por pelo menos 30 dias antes da concepção e até a 12ª semana de gestação. C) Pacientes que não apresentam fator de risco para malformação do tubo neural devem receber pelo menos 1 mg/dia, por via oral, desde a concepção até o final da gestação. D) Pacientes em uso de carbamazepina devem receber 0,4 mg/dia, por via oral, por pelo menos 30 dias antes da concepção e até a 12ª semana de gestação. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 149 OBSTETRICIA Incorreta a alternativa A, porque a dosagem recomendada de ácido fólico para prevenção primária de defeitos do tubo neural é de 400 a 800 µg/dia, e não de 5 mg/dia, e deve ser suplementada de 30 a 90 dias antes da concepção e mantida ao menos até a 12ª semana de gestação. Vale ressaltar que a dosagem de 5 mg/dia é recomendada para as mulheres em uso de anticonvulsivantes, como carbamazepina e ácido valproico, devido ao risco aumentado de fetos com defeitos de fechamento do tubo neural. COMENTÁRIOS: Correta a alternativa B, porque as mulheres que já tiveram filhos afetados com defeitos de fechamento do tubo neural são aconselhadas a utilizar dosagem maior de ácido fólico, ou seja, 4 mg por dia, de um a três meses antes da concepção e ao menos até a 12ª semana de gestação para evitar outro filho com malformação semelhante, o que é chamado de prevenção secundária. Incorreta a alternativa C, porque a dosagem recomendada de ácido fólico para prevenção primária de defeitos do tubo neural é de 400 a 800 µg/dia, e não de 1 mg/dia, e deve ser suplementada de 30 a 90 dias antes da concepção e mantida ao menos até a 12ª semana de gestação. Incorreta a alternativa D, porque a suplementação com ácido fólico com 400 µg/dia é recomendada para mulheres com risco habitual para fetos com defeito de tubo neural, o que não é o caso de mulheres que fazem uso de carbamazepina, um anticonvulsivante que aumenta o risco de fetos com defeitos de tubo neural, sendo recomendada, nesses casos, a suplementação com 4 a 5 mg de ácido fólico ao menos de um a três meses antes da gestação. (HUB – 2020) A respeito do cuidado à saúde da mulher na APS,julgue o item subsequente. Na consulta de avaliação pré-concepcional, recomenda-se a prescrição de ácido fólico, na dose de 0,4 mg/dia a 0,8 mg/dia, para mulheres que desejam engravidar. A) Certo. B) Errado. COMENTÁRIOS: A administração preventiva de ácido fólico no período pré-gestacional, para a prevenção de anormalidades congênitas do tubo neural, é de 0,4 a 0,8 mg/dia. CERTO. No geral, a deficiência nutritiva na gestação inicial é um problema evidente, sendo, por isso, inquestionável o efeito protetor das vitaminas e da adequada quantidade de folatos, especialmente durante a pré-concepção e a gravidez inicial. Já houve uma recomendação anterior de utilizar se a dosagem de 5 mg/dia, mas percebeu-se que o consumo maior do que 1 mg diário resulta em ácido fólico não metabolizado, liberado na corrente sanguínea com possibilidade de alguns efeitos prejudiciais ao organismo, a exemplo de redução da captação de folatos pelos epitélios renal e intestinal, citotoxicidade para tecidos neurais, redução da citotoxicidade de células T natural killer em mulheres pós-menopausa, desregulação da expressão gênica em células linfoblastoides e efeito prejudicado da enzima diidrofolato redutase. A alta ingestão pode estar ainda associada ao aumento da incidência de gêmeos, aumento de massa gorda, aumento do risco de câncer colorretal e a alguns malefícios no neurodesenvolvimento dos fetos, como o aumento de incidência de autismo. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 150 OBSTETRICIA Correta a alternativa A. Portanto, o ácido fólico deve ser usado em mulheres que desejam engravidar, na dose de 0,4 mg/dia a 0,8 mg/dia, tendo o cuidado apenas com a orientação de evitar-se a superdosagem. 10.2.2 SULFATO FERROSO Existem diferentes recomendações quanto à dose para suplementação diária de ferro durante a gestação. O mais cobrado nas provas é pelo Programa Nacional de Suplementação de Ferro, do Ministério da Saúde, 2005, que recomenda a suplementação de 40 mg/dia de ferro elementar (200 mg de sulfato ferroso) 1 hora antes das refeições. Ela está indicada acima de 20 semanas de gestação e mantida no pós- parto e no pós-aborto por 3 meses. Em 2013, a OMS orienta, por meio da diretriz para suplementação diária de ferro e ácido fólico em gestantes, de 30 a 60 mg de ferro elementar e 400 µg de ácido fólico diário durante toda a gestação. Entretanto, pelo “Tratado de Obstetrícia da FEBRASGO”, o ferro deve ser suplementado na dosagem de 30 mg por dia nas mulheres não anêmicas. Ela ajuda a diminuir o risco de anemia materna no momento do parto. Deve-se evitar a suplementação do ferro no período da embriogênese devido ao maior estresse oxidativo trofoblástico e ao maior risco de diabetes e pré- eclâmpsia. É recomendada a suplementação com base na ferritina. Se menor do que 30 mg/mL, iniciar o ferro no primeiro trimestre; se entre 30 e 70 ng/mL, no segundo trimestre; se > 70 ng/mL, não suplementar ferro. Já pelo “Zugaib Obstetrícia”, 2020, está recomendada a suplementação de ferro da 16a semana de gestação até 8 semanas após o parto na dose de 60 mg/dia de ferro elementar ou 300 mg de sulfato ferroso ou ferro quelato glicinato. Então, é verdade quando dizem que vai depender da literatura recomendada por sua instituição. Fique atento ao edital de provas de sua instituição. “Mas, professora, o que acontece nas gestantes com anemia?” As gestantes com anemia (no 1o ou no 3o trimestre, com Hb | 2024 Pré-Natal 152 OBSTETRICIA VITAMINA A: evitar a suplementação, já que os alimentos já suprem a necessidade. Se a ingestão for acima de 10.000 UI por dia, há risco de teratogenicidade. VITAMINA B2 (riboflavina): recomenda-se o consumo diário de 1,4 mg. Suas principais fontes são os derivados lácteos, as frutas, os cereais e as carnes. VITAMINA B3 (niacina): recomendado o consumo diário de 18 mg. É encontrada nas carnes, nos peixes e nos cereais. Sua deficiência leva a lesões de pele e mucosas, o que é denominado pelagra. VITAMINA B5 (ácido pantotênico): encontrada em carnes, batatas, tomates e ovos. Sua deficiência pode causar dor abdominal, cãimbras, vômitos, fadiga e insônia. VITAMINA B6 (piridoxina): indicada para adolescentes, usuárias de drogas, grávidas com gestação múltipla e ingestão inadequada. Existem trabalhos que indicam seu uso para o manejo da hiperêmese gravídica, mas há poucas evidências de consistência. VITAMINA B12: deve ser indicada a suplementação em pacientes veganas e com cirurgias bariátricas. VITAMINA C (ácido ascórbico): as maiores fontes consistem em frutas e verduras. A necessidade na gestação é de 80 a 85 mg/dia, obtidos geralmente pela própria dieta. Logo, não se recomenda a suplementação de vitamina C durante a gestação. VITAMINA D: produzida na pele por meio dos raios ultravioletas B (UVB) do Sol e pelos alimentos (peixes, fígado, gema de ovo e gordura do leite). Ainda é incerta a definição de suplementação de 1.000 UI por dia de vitamina D como recomendação clínica. É necessária a orientação quanto ao consumo de alimentos que contenham a vitamina D e quanto à exposição solar e, para mulheres vulneráveis, deve- se prescrever 600 UI (15 µg) ou mais de vitamina D por dia. Geralmente, a deficiência ocorre devido ao aumento da demanda com o rápido crescimento na infância e na adolescência, além de na gestação e na lactação. A deficiência de vitamina D pode levar ao risco de desenvolver diabetes gestacional, diabetes do tipo 1, cânceres e doenças cardiovasculares. VITAMINA E: não houve benefício em sua suplementação para a prevenção de pré-eclâmpsia, óbito fetal ou neonatal, rotura de membranas, restrição de crescimento intrauterino. VITAMINA K: não houve redução de risco na indicação da ingestão de vitamina K para gestantes com objetivo de diminuir hemorragia periventricular. CÁLCIO: recomendado na dose de 600 mg/dia se a gestante não consome produtos lácteos. A ingesta de cálcio diária em gestantes, lactentes e em mulheres entre 19 e 50 anos é de 1.000 mg ao dia e em meninas entre 14 e 18 anos de idade, de 1.300 mg. DICA DA CORUJA: a suplementação de cálcio está indicada nas gestantes com fatores de risco para desenvolver a pré-eclâmpsia, desde que apresentem ingesta inadequada de cálcio pela dieta. Veja mais detalhes no livro Síndromes hipertensivas da gestação. IODO: pela Associação Americana de Tireoide, está indicada a suplementação de 150 µg por dia de iodo durante a gestação e a lactação. A OMS e a UNICEF aumentaram para a suplementação de 250 µg por dia, já que é essencial para a produção de hormônios tireoidianos normais e para o desenvolvimento do cérebro e do sistema nervoso central. O déficit de iodo leva a quociente de inteligência rebaixado em níveis leves a moderados. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 153 OBSTETRICIA OMEGA 3: o ácido docosa-hexaenoico (ômega-3-DHA), presente no óleo de peixe e na amamentação materna, é um nutriente essencial para o desenvolvimento do cérebro e do sistema nervoso central de uma criança. Além disso, mulheres que ingerem DHA têm maior probabilidade de evoluir com idade gestacional maior quando comparadas às mulheres que não o ingerem. Mas, sua suplementação não diminuiu a incidência de parto pré-termo nem provocou a melhora do prognóstico neonatal. A ingesta de peixe e frutos do mar está indicada para completar as necessidades de ácidos graxos com ômega 3 (FDA, 2017). É considerado um nutriente essencial para o desenvolvimento do cérebro e do sistema nervoso central da criança, favorecendo o desenvolvimento visual e cerebral do feto. A ingesta MODERADA de peixe (3 porções ou 340 g por semana) antes de 22 semanas associou-se ao risco reduzido de parto pré-termo. Em comparação, as mães que não consomem peixes e frutos do mar durante a gestação têm maior risco de déficit do neurodesenvolvimento. São recomendados peixes e frutos do mar com baixo teor de mercúrio: tilápia, salmão, atum, bacalhau, camarão e mexilhões. E evitar comer carne de tubarão, cavala e peixe-espada. CAI NA PROVA (Hospital Oftalmológico de Sorocaba – HOS – 2021) O monitoramento sistemático do estado nutricional das populações é fundamental para traçar adequado planejamento e executar ações efetivas de promoção da saúde e prevenção de doenças. Em relação ao consumo de ácido fólico na gestação, assinale a alternativa correta. A) A obesidade (IMC ≥ 30kg/m² não é fator de risco para o desenvolvimento de deficiência de ácido fólico. B) A vitamina B12 não é essencial para a adequada captação e utilização do ácido fólico pelo organismo. C) A anemia megaloblástica está relacionada apenas à deficiência de ferro. D) A deficiência de ácido fólico interfere, principalmente, até a oitava semana de idade gestacional, na formação do tubo neural. E) Os defeitos do tubo neural ocorrem, mais comumente, a partir da oitava semana de idade gestacional. COMENTÁRIO: Incorreta a alternativa A, porque a obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²) é um fator de risco para a deficiência de ácido fólico, assim como o uso de anticonvulsivantes e mulheres com filho anterior acometido por defeitos de tubo neural. Incorreta a alternativa B, porque as gestantes veganas necessitam de maiores suplementações de vitamina B12, já que a principal fonte é de origem animal. Sua forma ativa, metilcobalamina, atua na formação de hemácias, na síntese de DNA e para o equilíbrio do sistema nervoso central, essencial para a síntese de proteínas, fosfolipídeos e neurotransmissores. Assim, a vitamina B12 é essencial para uma adequada captação e utilização do ácido fólico pelo organismo. Incorreta a alternativa C, porque a anemia megaloblástica está relacionada à deficiência de ácido fólico. Com sua suplementação, há redução significativa, em torno de 79%, na anemia megaloblástica. Correta a alternativa D, porque o ácido fólico tem papel na síntese de ácido nucleico e de proteínas, modulando a resistência do sistema imune a infecções. Sua forma ativa é a 5-metilenotetraidrofolato, após a conversão do folato pela enzima diidrofolato redutase. A suplementação de metilfolato tem importância para prevenção dos defeitos abertos de tubo neural em pacientes sem antecedentes. É recomendada a dose de 400 microgramas/dia iniciada 3 meses antes da gestação e continuada até 12 semanas de gestação. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 154 OBSTETRICIA Incorreta a alternativa E, porque o tubo neural inicia sua formação desde a terceira semana após a fecundação, pela fusão das pregas neurais, primórdio do sistema nervoso central. Para a prevenção dos defeitos de tubo neural em pacientes sem antecedentes, recomenda- se a suplementação de 400 microgramas em pacientes sem fatores de risco e de 4 mg/dia em pacientes com fatores de risco (ex.: uso de medicações anticonvulsivantes), com início 3 meses antes da gestação e continuação até a 12ª semana de gestação. Na gestação, observa- se um aumento das necessidades do ácido fólico pela diminuição de sua absorção ou pela maior demanda pelo organismo. 10.2.4 POLIVITAMÍNICOS ASSOCIADOS Não existem evidências de benefícios da suplementação de polivitamínicos e minerais em mulheres sem deficiências em micronutrientes. Fiqueatento, já que, na prática clínica, a suplementação ocorre de forma rotineira, porém ainda sem uma evidência de recomendação. A auto suplementação tem elevado os casos de toxicidade a vitaminas e minerais. As vitaminas tóxicas, se ingeridas em grande quantidade, são: ferro, iodo (risco de bócio fetal), vitamina D (risco de hipercalcemia), selênio e vitamina A (> 10.000 UI por dia pode levar a malformações fetais). 10.2.5 RESTRIÇÕES ALIMENTARES Deve-se evitar ou eliminar alguns alimentos durante a gestação por apresentarem risco de toxicidade. São eles: café, alguns peixes (tubarão, peixe-espada e cavala), carnes cruas, produtos não pasteurizados, frutas e verduras não lavados. 10.3 ATIVIDADE FÍSICA NA GESTAÇÃO É recomendada à gestante a realização de atividades físicas regulares, na ausência de contraindicação. Porém, vai depender de como era a atividade física prévia à gestação, já que não é o momento de iniciar novos exercícios aeróbicos ou intensificar o treinamento. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 155 OBSTETRICIA Principais atividades físicas recomendadas durante a gestação: • Caminhada: deve ser praticada durante toda a gestação, indicada para controle do ganho de peso na gravidez e para gestantes previamente sedentárias e que desejam iniciar atividade física na gestação. • Natação: indicada por não oferecer impacto nas articulações e pelo fato de a água apresentar o efeito termorregulador, estabilizando a elevação da temperatura corporal. • Hidroginástica ou exercícios na água: estão entre os mais praticados pelas gestantes e incluem exercícios que trabalham todos os grupos musculares, além de apresentarem atividade aeróbica e respiratória. • Treinamento de resistência muscular: o fortalecimento muscular contribui para a prevenção de traumas e quedas e para o controle das alterações posturais que ocorrem com o evoluir da gestação. • Alongamento: para toda gestação com maior foco para o final da gestação e preparo para o parto. BENEFÍCIOS DA ATIVIDADE FÍSICA RISCO DIABETES PRÉ-ECLÂMPSIA PARTO PREMATURO TRABALHO DE PARTO PREMATURO TROMBOSE VENOSA PROFUNDA PARTO CESÁREO VARIZES EDEMA CÃIMBRAS FADIGA TRABALHO DE PARTO PROLONGADO 10.3.1 BENEFÍCIOS Os principais benefícios da atividade física são a prevenção de: Figura 46. Benefícios da atividade física. 10.3.2 FREQUÊNCIA A frequência vai variar entre previamente sedentárias e não sedentárias. PREVIAMENTE SEDENTÁRIAS: INÍCIO: 15 min – 3 vezes por semana. Progredir para 30 min – 4 vezes por semana. META RECOMENDADA: 150 minutos de exercício aeróbico por semana ou 30 minutos de exercício, 5 vezes na semana. NÃO SEDENTÁRIAS: manter a prática de exercícios ou adaptá-la de acordo com sua tolerância. Pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG), estão indicados exercícios moderados por 30 minutos ou mais, na maioria ou em todos os dias da semana. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 156 OBSTETRICIA ATLETAS DE ELITE A ACOG considera seguro e razoável que as gestantes que já praticam atividade aeróbica de alta intensidade possam continuar ativas durante a gestação. Mas não há consenso sobre a definição de atletas de alto desempenho, pois é difícil medir o grau de esforço durante o exercício. Apenas é necessário o acompanhamento da equipe de profissionais que prestam o cuidado à atleta gestante com mudança do suporte nutricional adicional para garantir o peso adequado. 10.3.3 POSIÇÃO É sugerida para a gestante, durante a prática de atividades físicas, a posição LATERAL, SENTADA ou EM PÉ. Deve ser evitado o decúbito dorsal após a 16a semana de gestação devido à redução do débito cardíaco pelo menor retorno venoso. 10.3.4 CONTRAINDICAÇÕES As contraindicações para a atividade física durante a gestação são um ponto que não deve ser esquecido em seus estudos. Deixo um quadro a seguir com as contraindicações relativas e absolutas descritas pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG). ABSOLUTAS RELATIVAS Doença pulmonar obstrutiva crônica Obesidade mórbida extrema Doenças cardiovasculares Anemia materna grave Síndromes hipertensivas gestacionais (pré-eclâmpsia / eclâmpsia) Arritmia cardíaca materna Incompetência istmocervical (IIC) Hipertensão arterial descontrolada Hemorragias persistentes Hipertireoidismo mal controlado Placenta prévia Limitações ortopédicas Rotura prematura de membranas Diabetes tipo 1 mal controlado Trabalho de parto prematuro Restrição de crescimento fetal Gestação múltipla Bronquite crônica Tabela 21. Contraindicações relativas e absolutas de atividade física durante a gestação. Além disso, devem ser evitadas algumas modalidades: levantamento de peso, esportes coletivos de contato (futebol, voleibol, futsal, handebol, basquetebol), hipismo, esportes aquáticos e mergulho devido ao risco de trauma materno e fetal. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 157 OBSTETRICIA 10.3.5 HIPERTERMIA Pode levar à teratogênese e a defeitos de tubo neural quando ocorre no primeiro trimestre da gestação. Há indícios de que a atividade física exagerada pelo risco de hipertermia em ambientes pouco arejados pode levar à malformação fetal. O banho quente de imersão no primeiro trimestre de gestação está associado ao risco de defeito de tubo neural, porém a hipertermia não foi confirmada com a sauna. Acredita que isso já foi alvo de questão? Veja só como foi cobrado. CAI NA PROVA (Centro médico de Campinas (CMC) – 2021) Assinale a alternativa incorreta. A) A hipertermia pode ser teratogênica quando ocorre no primeiro trimestre gestacional. B) O banho quente de imersão aumenta o risco de abortamento. C) A exposição solar não apresenta riscos, desde que respeitado período máximo de 20 minutos diários, evitando o horário de pico. D) O banho quente de imersão não se associa a defeitos abertos do tubo neural. COMENTÁRIO: Incorreta a alternativa A, porque a hipertermia pode ser teratogênica para o embrião durante seu desenvolvimento no primeiro trimestre da gestação. Incorreta a alternativa B, porque, devido à associação da hipertermia com risco de teratogênese ao embrião no primeiro trimestre da gestação, o banho de imersão quente deve ser evitado, pois leva a um maior risco de abortamento. Incorreta a alternativa C, porque a exposição solar não aumenta o risco para a gestação, desde que limitada ao máximo de 20 minutos diários. Correta a alternativa D, porque a hipertermia e os banhos quentes de imersão têm associação com maior risco de teratogênese e de defeitos abertos do tubo neural se ocorrerem no primeiro trimestre da gestação. 10.4 OUTRAS RECOMENDAÇÕES PARA A GESTANTE 10.4.1 VIAGENS AÉREAS Geralmente, as viagens aéreas costumam ser seguras para as gestantes de risco habitual e sem complicações maternas ou fetais. Porém, devem ser evitadas até 4 semanas antes da data provável do parto. Existem, também, algumas modificações maternas pela altitude: hemoconcentração, aumento da frequência cardíaca e pressão arterial. Assim, algumas precauções devem ser tomadas, como evitar viagem aérea para gestantes com risco materno ou fetal; durante o voo, recomenda-se à gestante o uso de meia elástica; a gestante deve movimentar braços e membros regularmente; deambular quando permitido e manter-se hidratada. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 158 OBSTETRICIA 10.4.2 ATIVIDADE SEXUAL Na ausência de complicações durante a gestação, como sangramentos, placenta prévia, rotura prematuraconsulta de pré-natal, por isso realizar a identificação cuidadosa e perguntar sobre isso ativamente é tão fundamental. Nesse momento da anamnese, é também importante questionar se a gravidez foi programada e se é desejada e aceita. Gestações não aceitas são fontes de grandes angústias. O aborto nos casos de gestação não desejada não é permitido no Brasil, mas a gestante deve ser amparada e seguida mesmo nesses casos. O acompanhamento psicológico será muito importante. 2.1.5 OCUPAÇÃO O trabalho exercido pela gestante pode impactar bastante na evolução da gestação, abrangendo desde riscos teratogênicos ao feto (por exemplo, em razão de funções que envolvam o contato com produtos químicos, como no caso de mulheres frentistas ou médicas anestesistas ao utilizarem anestésicos inalatórios) até riscos biológicos (como professoras de educação infantil ao entrarem em contato com crianças com doenças exantemáticas ou profissionais de saúde ao atenderem pacientes com doenças infectocontagiosas). O trabalho da gestante pode também aumentar os riscos de algumas intercorrências obstétricas, por exemplo, o trabalho de parto prematuro em mulheres que exercem funções fisicamente extenuantes, como profissionais de limpeza, ou agravar quadros de distúrbios hipertensivos, especialmente em funções relacionadas a bastante estresse. Perceba que conhecer a ocupação da gestante será fundamental para orientá-la adequadamente quanto aos cuidados que deve assumir ao exercer suas funções laborativas e também para que o pré-natalista avalie se deve solicitar a adaptação das funções dessa mulher durante a gravidez ou até mesmo o seu afastamento do trabalho para repouso domiciliar. Esse plano de cuidados deve ser individualizado para cada gestante diante da função de trabalho exercida e de critérios como o resultado das sorologias da grávida ou fatores de risco para prematuridade, por exemplo. Você pode estudar detalhes a respeito das particularidades da saúde do trabalhador no livro BASES DE SAÚDE DO TRABALHADOR. Uma vez que se realizou a identificação adequada da gestante, o próximo tópico a ser investigado são seus antecedentes familiares. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 18 OBSTETRICIA 2.2 ANTECEDENTES FAMILIARES Tenha especial atenção para informações relativas à mãe e às irmãs da gestante, principalmente se o histórico delas for positivo para trombose, distúrbios hipertensivos, prematuridade ou outras intercorrências obstétricas. Atenção para uma possível “pegadinha” relacionada a esse tópico. A família do pai do feto não representa histórico familiar relevante para a gestação, exceto por histórico de gemelaridade ou de malformações congênitas. Comorbidades que a sogra ou sogro tenham, como diabetes e hipertensão, não interferem na avaliação de risco da grávida. Lembre-se de que eles não apresentam consanguinidade com a gestante, portanto não interferirão em seu risco gestacional. Os antecedentes familiares podem levantar hipóteses diagnósticas ou percepção de riscos aumentados que a grávida pode apresentar. Outra forma que a família do parceiro ou da própria gestante pode representar risco para a evolução da gravidez é expondo a grávida a situações de risco, por exemplo, um dos moradores da casa estar em tratamento o hábito de fumar perto da gestante. Lembre-se de que essa abordagem e essa orientação também devem ser realizadas. Concluídos a identificação da grávida e o levantamento de seu histórico familiar, o próximo item a ser investigado na anamnese obstétrica são os antecedentes pessoais da gestante. Conhecê-los será fundamental para estabelecer o plano de cuidados individualizado e orientar a grávida a respeito de possíveis modificações que precisem ser feitas durante o período gravídico e de lactação ou de riscos a serem minimizados diante dos achados. Nos próximos itens desta leitura, pensaremos juntos a respeito das particularidades dos seguintes itens para o pensamento obstétrico: • Antecedentes clínicos • Hábitos/vícios • Medicações em uso • Antecedentes cirúrgicos • Antecedentes ginecológicos • Antecedentes obstétricos Vamos começar? inicial para tuberculose, ou ainda ser tabagista importante com 2.3 ANTECEDENTES PESSOAIS CLÍNICOS Quando pensamos sobre os antecedentes clínicos, precisamos ter em mente duas situações possíveis: a gestante ter comorbidades previamente conhecidas ou o diagnóstico de alguma comorbidade apenas no início do pré-natal. Lembre-se de que gestantes são mulheres frequentemente bastante jovens e que não costumam procurar os serviços de saúde para avaliações de rotina. Independentemente do momento do diagnóstico, fato é que grande parte das doenças pode interferir bastante na evolução da gestação, muitas vezes sendo responsáveis, inclusive, pela gravidez passar a ser considerada de alto risco. Portanto, é fundamental que sejam diagnosticadas corretamente. Mulheres previamente hipertensas, diabéticas, portadoras de trombofilias, com tireoidopatias, epilépticas, migranosas, enfim, a gama de possibilidades estende-se por todas as possibilidades de diagnósticos médicos das diferentes especialidades, precisam ser identificadas e os riscos, maiores ou menores, de tais comorbidades para a gestação precisam ser conhecidos; dessa forma, um plano de cuidados é estabelecido, visando prevenir complicações associadas a tais comorbidades. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 19 OBSTETRICIA Conhecer as comorbidades da gestante é importante também para complementar os exames de rotina solicitados durante a primeira consulta de pré-natal e que visam auxiliar no seguimento e tratamento de tais doenças durante a gestação. Como já citado, reafirmo que essas particularidades são abordadas detalhadamente nos respectivos livros digitais de cada doença, por exemplo: SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GESTAÇÃO e DIABETES NA GESTAÇÃO. Conhecer o histórico de doenças já tratadas, ainda que curadas no momento da gestação, também pode ser uma informação bastante relevante. Um exemplo disso, como veremos adiante neste estudo, é o conhecimento de tratamento anterior para sífilis, que pode influenciar na interpretação da sorologia para sífilis e na necessidade de tratamento da infecção. Outra preocupação que o pré-natalista precisa ter ao identificar doenças relacionadas à gestação é avaliar quais são as medicações que essa gestante está usando. Lembre-se de que há substâncias que não devem ser utilizadas durante a gravidez porque podem causar malefícios ao feto. É sobre elas que vamos estudar no próximo item desta leitura. CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL Embora não seja frequente que mulheres que estão planejando engravidar procurem avaliação médica pré-concepcional, os cuidados oferecidos antes da concepção permitem melhora da saúde materna, perinatal e infantil. Todo profissional de saúde, e não apenas ginecologistas e obstetras, que atende mulheres em idade fértil, especialmente aquelas portadoras de doenças crônicas, deve ter em mente que orientações relacionadas ao desejo e planejamento da gravidez devem ser oferecidas sempre, considerando-se que cada atendimento é um momento oportuno para evitar-se gestações não programadas que expõem mãe e o feto a eventos adversos que poderiam ter sido evitados com educação preventiva adequada. Dois cuidados bastante importantes a serem pensados na avaliação de uma mulher que pretende engravidar são com relação a suas sorologias e medicações em uso. As sorologias e o cartão vacinal indicarão se há imunizações a serem realizadas, sendo especial atenção dada a vacinas de vírus atenuados que não podemde membranas e outras, a atividade sexual não é contraindicada. 10.4.3 PLANO DE PARTO É um documento em que a gestante manifesta suas preferências e escolhas nos momentos do trabalho de parto, do parto e do pós- parto. Esse documento deve ser elaborado durante o pré-natal junto com a equipe que estará presente no momento do parto. Estamos quase encerrando, mas veja que, após o início do pré-natal ou durante o seguimento da gestante, existe um tópico importante, que é a determinação do risco gestacional. Quando devemos encaminhar ao pré-natal de alto risco? Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 159 OBSTETRICIA Baixe na Google Play Baixe na App Store Aponte a câmera do seu celular para o QR Code ou busque na sua loja de apps. Baixe o app Estratégia MED Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula! Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação. Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser. Resolva questões pelo computador Copie o link abaixo e cole no seu navegador para acessar o site Resolva questões pelo app Aponte a câmera do seu celular para o QR Code abaixo e acesse o app https://estr.at/S8Vq Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina https://estr.at/S8Vq Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 160 OBSTETRICIA 12.0 VERSÕES DAS AULAS CAPÍTULO Caro aluno! Para garantir que o curso esteja atualizado, sempre que alguma mudança no conteúdo for necessária, uma nova versão da aula será disponibilizada. 13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAPÍTULO 1. MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; REZENDE FILHO, Jorge de. Rezende Obstetrícia. Guanabara Koogan. 2. MORAIS, R.M.; ROCHA, J.E.S., TISSIANE, M.P.; FILHO, R.M.M. Tratado de Obstetrícia FEBRASGO. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019. 3. ZUGAIB, M.; CABAR, F.R.; CODARIN, R.R.; BUNDUKI, V. Zugaib Obstetrícia. São Paulo: Atheneu, 2020. 4. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de Gestação de alto risco. Brasília – DF, 2022. 5. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Cadernos de Atenção Básica – Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco. Brasília, 2013. 6. PEIXOTO, Sergio. Manual de assistência pré-natal – FEBRASGO, 2a ed. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2014. 7. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE; MINISTÉRIO DA SAÚDE; FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Rastreamento e Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil, Brasília, 2016. 8. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, Brasília, 2019. CAPÍTULO 14.0 ÍNDICE DE TABELAS E FIGURAS ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Métodos contraceptivos. 31 Figura 2. Miomatose uterina. 32 Figura 3. EZT realizada por meio de cirurgia de alta frequência com eletrodo alça. 32 Figura 4. Aferição da pressão arterial da gestante. 46 Figura 5. Aferição ponderal da gestante. 47 Figura 6. Gráfico para monitoramento da evolução ponderal em gestantes. Fonte: Cadernos de Atenção Básica – Atenção ao pré-natal de baixo risco, Ministério da Saúde, 2012. 48 Figura 7. Curva de ganho de peso de acordo com o estado nutricional. 49 Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 161 OBSTETRICIA Figura 8. Alterações em membros inferiores que devem ser avaliadas durante o exame físico da gestante. 53 Figura 9. Linha nigra. 54 Figura 10. Estrias gravídicas. 54 Figura 11. Cicatriz de parto cesáreo realizado com a técnica Pfannenstiel. 55 Figura 12. Manobras obstétricas. 55 Figura 13. Variedades de apresentação fetal. 56 Figura 14. Variedades da situação fetal. 57 Figura 15. Variedades de posição fetal. 57 Figura 16. Planos da bacia obstétrica. 57 Figura 17. Aferição da altura uterina. 60 Figura 18. Correlação do crescimento uterino e idade gestacional. 60 Figura 19. Gráfico de evolução da altura uterina durante a gestação. Adaptado de Cadernos de Atenção Básica – Atenção ao Pré-Natal de baixo risco, Ministério da Saúde, 2013. 61 Figura 20. Sonar Doppler. 65 Figura 21. Estetoscópio de Pinard. 65 Figura 22. Ausculta dos batimentos cardíacos fetais utilizando o estetoscópio de Pinard. 66 Figura 23. Local facilitado da ausculta do BCF de acordo com a apresentação e posição fetal. 66 Figura 24. Cardiotocografia (acervo da profa. Natalia Carvalho). 66 Figura 25. Exemplo de cálculo da idade gestacional a partir da DUM. 74 Figura 26. Dica para determinar quantos dias tem o mês. 75 Figura 27. Exemplo de cálculo da idade gestacional a partir do USG. 76 Figura 28. Relação entre a altura uterina e a idade gestacional. 80 Figura 29. Cálculo da idade gestacional pela regra de McDonald. 80 Figura 30 . Exemplo de cálculo da DPP a partir da regra de Naegele. 82 Figura 31. Etiologia da hiperêmese gravídica. 85 Figura 32. Seguimento pré-natal de acordo com a tipagem sanguínea materna. 95 Figura 33. Fluxograma de diagnóstico do diabetes na gestação pela glicemia de jejum. 100 Figura 34. Fluxograma para decisão da via de parto e administração de AZT intravenoso profilático para gestantes infectadas pelo HIV. 106 Figura 35. Diagnóstico da sífilis. 109 Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 162 OBSTETRICIA Figura 36. Relação entre o risco de transmissão vertical e gravidade do acometimento fetal em relação à idade gestacional. 113 Figura 37. Ciclo evolutivo e transmissão da toxoplasmose. 115 Figura 38. Fluxograma para interpretação da sorologia para toxoplasmose. 116 Figura 39. Fluxograma para escolha terapêutica a partir da interpretação do status sorológico da gestante para toxoplasmose. 117 Figura 40. Coleta da citologia oncótica convencional. 124 Figura 41. Fluxograma para rastreamento do diabetes durante a gestação com disponibilidade técnica e viabilidade financeira. 131 Figura 42. Fluxograma para rastreamento do diabetes durante a gestação com indisponibilidade técnica e inviabilidade financeira. 131 Figura 43. Técnica de coleta do swab anal e vaginal para pesquisa do estreptococo do grupo B. 135 Figura 44. Vacinas contra a covid-19 que são permitidas ou contraindicadas na gestação. 142 Figura 45. Imunoglobulinas disponíveis na exposição ao risco da gestante. 144 Figura 46. Benefícios da atividade física. 155 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1. Definição dos limites do termo gestacional segundo a ACOG, 2013. 11 Tabela 2. Classificação para o uso de fármacos e substâncias proposta pela Food and Drug Administration (FDA), 1980. 20 Tabela 3. Categorização do uso durante a gestação das medicações mais abordadas nas provas, segundo a classificação anterior do FDA. 23 Tabela 4. Principais implicações do uso de álcool, tabaco, maconha e cocaína durante a gravidez. 28 Tabela 5. Exemplo de esquematização dos antecedentes obstétricos. RN = recém-nascido. 36 Tabela 6. Quatro perguntas fundamentais para a anamnese obstétrica. 40 Tabela 7. Ganho ponderal de peso durante a gravidez, de acordo com o índice de massa corpórea (IMC) (fonte: Ministério da saúde, 2012). 47 Tabela 8. Fatores relacionados à altura uterina incompatível com idade gestacional. 62 Tabela 9. Correlação entre método de ausculta fetal e idade gestacional mínima para ausculta dos batimentos cardíacos do concepto. 67 Tabela 10. Sinais de presunção, probabilidade e certeza de gestação. 70 Tabela 11. Escore de PUQE para determinação da gravidade de náuseas e vômitos. 86 Tabela 12. Principais sintomas na gestação. 89 Medicina livre, venda proibida. Twitterser realizadas durante a gestação, como a tríplice viral contra caxumba, sarampo e rubéola, detalhadamente estudada no livro digital IMUNIZAÇÕES. Quanto às medicações em uso, lembre-se de que é importante que eventuais doenças de que a gestante seja portadora devem estar bem controladas clinicamente para minimizar os possíveis impactos delas durante a gestação. Além disso, sempre que possível, deve-se realizar a troca e o ajuste de medicações que podem oferecer riscos ao feto por aquelas que são mais recomendadas durante a gestação, para que a adaptação a elas seja realizada antes da gravidez. Lembrar também da prescrição de ácido fólico de 90 a 30 dias antes da concepção para reduzir o risco de defeitos de fechamento do tubo neural. Esse tema é melhor abordado nos próximos capítulos deste livro digital. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 20 OBSTETRICIA 2.3.1 USO DE MEDICAÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ Esse é um item de bastante “decoreba” e que pode causar um pouco de confusão em razão de uma mudança relativamente recente da classificação de risco proposta para o uso de medicações durante a gestação. Então vamos juntos e coragem! Classicamente, os fármacos eram classificados em cinco categorias, conforme o risco que representavam para a gestação, e as cinco categorias de risco eram representadas por letras: A, B, C, D e X. Porém, desde 2015, a Food and Drug Administration (FDA) deixou de adotar essa classificação por acreditar que o sistema de cinco letras era falho. Segundo a FDA, a antiga classificação não permitia que tanto pacientes quanto profissionais estivessem plenamente informados a respeito do risco de cada substância durante a gestação, uma vez que o significado de cada categoria representada por uma letra não deixava isso claro. Dessa forma, não se conhecia, de fato, o risco de cada uma delas para a gravidez. Sendo assim, a partir de 2015, a FDA substituiu as categorias de risco descritas por cinco letras por seções narrativas e subseções que descrevem o registro de exposição na gravidez, o resumo do risco e as considerações clínicas a respeito de cada fármaco. Apesar disso, é importante que você conheça a classificação antiga, porque ela ainda é muito presente na prática clínica, assim como nas questões das provas de Residência Médica. Observe a tabela abaixo, que descreve o que significa cada uma das cinco categorias da classificação clássica do risco de substâncias durante a gestação. Tabela 2. Classificação para o uso de fármacos e substâncias proposta pela Food and Drug Administration (FDA), 1980. CATEGORIA A Estudos controlados em gestantes não demonstraram risco do fármaco para o feto no primeiro trimestre de gravidez, sem evidências de risco no restante da gestação, sendo remota a possibilidade de dano fetal. CATEGORIA B Estudos em animais não demonstraram risco fetal, porém não há estudos controlados em mulheres grávidas; OU estudos em animais demonstraram riscos, que no entanto não foram observados em estudos adequados em gestações humanas. CATEGORIA C - Não existem estudos nem em animais nem em mulheres grávidas; OU estudos em animais demonstraram risco fetal e não existem estudos adequados em gestações humanas. - Benefício do fármaco pode justificar seu risco potencial. CATEGORIA D - Existem evidências positivas de risco fetal humano. - Os benefícios potenciais para gestante podem justificar o risco. CATEGORIA X - Estudos em animais e em mulheres grávidas demonstraram anomalias fetais, evidenciando que o risco fetal é maior do que qualquer benefício possível à gestante. - Contraindicação na gestação. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 21 OBSTETRICIA Aqui, não tem jeito, é importante que você decore essas categorias, Doc. Minha dica para facilitar a memorização desse conceito é: só as medicações que conseguiram notas acima da média podem ser usadas durante a gestação. Vou explicar a você. Pense nas letras que denominam as categorias como “notas” para cada medicação. A medicação que tirou “A” ganhou estrelinha para ser usada na gestação; “B” é mais adequada que “C”, embora ambas tenham deixado alguma coisa a desejar, já que não “tiraram” o “A”, mas passam de ano; o fármaco que tirou “D” ficou de recuperação; já “X” repetiu de ano, sem chance de aproveitamento algum durante a gravidez. Ainda sobre o uso de medicações durante a gestação, além de saber o que significa cada categoria da classificação clássica em cinco categorias de letras, o examinador espera, algumas vezes, que você também saiba como o uso de algumas medicações durante a gestação é classificado. Como você deve imaginar, a lista de medicações classificadas pela FDA é imensa e seria pouco didático apresentá-la em detalhes aqui para você. Vou, então, apresentar a seguir algumas medicações que a engenharia reversa mostrou serem as que mais apareceram nas provas de Residência Médica nos últimos anos. Observe a tabela a seguir e retorne a ela em sua revisão, na véspera da prova, para relembrá-la. CLASSIFICAÇÃO MEDICAÇÃO IMPLICAÇÃO DO USO DURANTE A GRAVIDEZ X Talidomida (imunomodulador) Redução de membros, atresia esofágica ou duodenal, hemangioma facial, malformações genitourinárias e cardiovasculares. X Isotretinoína (tratamento de acne) Relaciona-se a abortamento e malformação fetal quando utilizada durante o primeiro trimestre. X Ribavirina (antiviral) Teratogênica relacionada a malformações, como hidrocefalia e de extremidades. X Metotrexato (antineoplásico) Síndrome do metotrexato-aminopterina fetal (restrição crescimento fetal, malformações craniofaciais, retardo mental), quando usado no primeiro trimestre, e toxicidade e óbito fetal, quando usado no segundo ou terceiro trimestres. D/X Varfarina (anticoagulante oral) Durante o primeiro trimestre, é contraindicada por ser teratogênica. Nos demais trimestres, deve ser evitada por associar-se a malformações fetais, a não ser que o benefício materno justifique seu uso. D Fenitoína (anticonvulsivante) Síndrome da fenitoína fetal (restrição de crescimento fetal, atraso do desenvolvimento, alterações cardíacas e craniofaciais). DURANTE A GESTAÇÃO, SÓ AS DROGAS ACIMA DA MÉDIA Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 22 OBSTETRICIA D Ácido valproico (anticonvulsivante) Associa-se a defeitos de fechamento do tubo neural, alterações cardíacas, craniofaciais, genitourinárias e esqueléticas. D Tetraciclinas (antibiótico) O uso no segundo e terceiro trimestres relaciona-se à descoloração marrom-amarelada dos dentes fetais e redução do crescimento dos ossos longos. D Carbonato de lítio (antipsicótico, usado no tratamento de episódios de mania do transtorno afetivo bipolar) Risco de malformações cardiovasculares (doença de Ebstein), polidrâmnio, bócio e espinha bífida, quando a exposição fetal ocorre no primeiro trimestre, e risco de toxicidade neonatal, se ocorrer exposição no terceiro trimestre. D Atenolol (betabloqueador) (anti-hipertensivo, antiarrítmico) Restrição do crescimento fetal e hipoglicemia neonatal. C/D Betabloqueadores (ex.: propranolol, metoprolol) (anti-hipertensivos, antiarrítmicos) Restrição de crescimento fetal, quando usados no segundo e terceiro trimestres (categoria C no segundo trimestre), e hipoglicemia neonatal (no terceiro trimestre). C/D Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA – ex.: captopril, enalapril) e bloqueador dos receptores da angiotensina II (BRA – ex.: losartan, valsartan) (anti- hipertensivos) Restrição do crescimento fetal, malformaçõesrenais, hipoperfusão renal, oligoâmnio, hipoplasia pulmonar quando utilizado no segundo e terceiro trimestres (categoria D). Categoria C no primeiro trimestre. C / D Ácido acetilsalicílico (AAS) Uso parece ser seguro durante os dois primeiros trimestres (categoria C) e associa-se a aumento do sangramento materno e fetal e fechamento do ducto arterioso quando utilizado em dose plena no terceiro trimestre (categoria D). C Sulfonamidas (sulfametoxazol) (antibiótico) Quando utilizadas próximo do termo da gestação, podem provocar hiperbilirrubinemia fetal. Não utilizar próximo do parto. Evitar uso do trimetoprim no primeiro trimestre por risco de malformação do tubo neural, cardiovascular e genitourinário. C Heparina (anticoagulante) Não é teratogênico, não atravessa a barreira placentária. C Hidralazina (anti- hipertensivo) Segura quando utilizada por períodos curtos. É utilizada especialmente nas emergências hipertensivas. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 23 OBSTETRICIA C Omeprazol (inibidor das bombas de prótons (antiácidos) Não há evidências de malformações fetais associadas ao uso. C Levomepromazina (fenotiazina) (antipsicótico, sedativo) Considerada relativamente segura durante a gestação pelo amplo uso na prática clínica. Comumente utilizada no tratamento de formas graves de pré-eclâmpsia. B Hidroclorotiazida (diurético) Diuréticos não são recomendados durante a gestação, porém hipertensas crônicas podem beneficiar-se de seu uso. B Antagonistas dos receptores de H2 (ex.: ranitidina) Não há evidências de malformações fetais associadas ao uso. B Enoxaparina (anticoagulante) Não é teratogênico, não atravessa a barreira placentária. B Dimenidrinato (dramin), metoclopramida (plasil), ondansetrona (vonau), meclizina (meclin) (antieméticos) Não são teratogênicos. B Metildopa (anti- hipertensivo antiadrenérgico) Seu uso há anos em gestantes não demonstra prejuízos na saúde materno-fetal, sendo o mais utilizado no tratamento dos distúrbios hipertensivos durante a gestação. B Insulina (ex.: NPH e regular) Uso seguro durante a gestação, não atravessa a barreira placentária. B Metformina (hipoglicemiante oral) Não há evidências de teratogenicidade. B Paracetamol (acetaminofeno) (analgésico) Uso seguro durante a gestação. B Antibacterianos (penicilinas, cefalosporinas, azitromicina) Não se associam a malformações fetais. B Anti-inflamatórios não hormonais (AINEs) (ex.: cetoprofeno, ibuprofeno, naproxeno) Não são teratogênicos, mas podem causar o fechamento precoce do ducto arterioso no terceiro trimestre. Tabela 3. Categorização do uso durante a gestação das medicações mais abordadas nas provas, segundo a classificação anterior do FDA. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 24 OBSTETRICIA Tabelas de categorização, em geral, incomodam pela “decoreba”, não é, Doc? Mas não desanime! Essa categorização é realmente desafiante para ser memorizada e a frequência de questões sobre ela nas provas não é tão grande que justifique você perder muito tempo sobre ela, a menos que você almeje concursos ou especialidades muito concorridas. Como mencionei acima, é recomendado que você volte a essa tabela na sua revisão antes da prova para ter os dados mais “frescos” na memória e minha dica é resolver questões de obstetrícia! E não só as especificamente sobre a classificação dos fármacos durante a gravidez, mas qualquer questão de obstetrícia. Habitue-se a estar atento às medicações mencionadas nas questões de prova. Quanto mais familiarizado com o nome das medicações habitualmente utilizadas na gestação, mais fácil será para você identificar os fármacos categoria B e C e diferenciá-los das categorias D e X. Outra dica é que você, inicialmente, memorize as medicações categoria X. Elas são bem menos numerosas e podem ajudá-lo a escolher a alternativa certa por raciocínio lógico. DICA PARA PROVA Memorize as drogas categoria X na gestação. Outro ponto importante sobre o uso de medicações durante a gestação é que você tenha clareza de que nem sempre é simples suspender um fármaco de uso contínuo, apesar de seu uso não ser recomendado durante a gravidez. Imagine, por exemplo, gestantes epilépticas em uso de ácido valproico ou fenitoína. Você já sabe que essas drogas são Na maioria das vezes, em casos como esse, será inclusive necessário que o especialista na comorbidade da gestante auxilie o pré-natalista nesse processo de ajuste de medicações e plano terapêutico. Note que a consulta pré-concepcional para mulheres com Esse tópico é bastante denso. Proponho fazermos uma pausa para que você pratique como ele pode aparecer na sua prova. A seguir, apresento a você quatro formas de como seu conhecimento sobre ele pode ser avaliado. Por isso, tenha sempre em mente que, para o feto ser saudável, é necessário que a mãe seja saudável, portanto, muitas vezes, precisaremos avaliar os riscos e benefícios do uso de certas medicações durante a gestação. classe D durante a gestação, porém a suspensão brusca dos anticonvulsivantes pode levar à descompensação clínica da grávida, podendo acarretar crises convulsivas sem controle que representarão mais risco à saúde do binômio materno-fetal do que o próprio uso das medicações anticonvulsivantes. doenças crônicas é bastante importante e deve ser incentivada no intuito de reduzir possíveis impactos tanto do uso de medicações inadequadas à gestação quanto do processo de transição do tratamento medicamentoso. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 25 OBSTETRICIA CAI NA PROVA (UNESP – 2021) Tercípara, portadora de HAS sob controle, em uso de inibidor de receptor de angiotensina (IECA) e hidroclorotiazida (HCTZ), em consulta de rotina com clínico geral, refere que pretende engravidar e quer orientação sobre os medicamentos que está usando, a qual deve ser: A) Substituir o IECA por alfametildopa e manter a HCTZ. B) Manter os medicamentos em uso, pois a PA está sob controle. C) Substituir o IECA por bloqueador de receptor de angiotensina. D) Substituir os medicamentos em uso por levomepromazina. COMENTÁRIOS: Doc, caso você tenha ficado em dúvida sobre a melhor indicação de anti-hipertensivo para tratamento da hipertensão crônica durante a gestação, fique tranquilo! Isso é abordado detalhadamente no livro digital DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO E HIPERTENSÃO CRÔNICA. Minha intenção em apresentar essa questão neste momento é que você perceba como a abordagem da consulta pré-concepcional pode ser feita, assim como identifique que não era necessário ter memorizado a classificação dos fármacos para escolher a alternativa, apenas saber que IECA não deve ser utilizado durante a gestação, enquanto a hidroclorotiazida poderia ser mantida. Correta a alternativa A, porque o uso de IECA não é recomendado durante a gestação, sendo classificado como categoria D por se relacionar ao aumento de malformações fetais e por seu efeito hipotensor e de hipoperfusão fetal durante o segundo e o terceiro trimestres. Alfametildopa é o anti-hipertensivo amplamente utilizado no tratamento dos distúrbios hipertensivos durante a gravidez e pode substituir o IECA, assim como a hidroclorotiazida, diurético categoria B na gestação, pode ser mantida. Incorreta a alternativa B¸ porque, embora o controle pressórico esteja adequado e a hidroclorotiazida possa ser mantida no período pré- concepcional, é recomendado suspender o uso de IECA por ser um fármaco considerado categoria D durante a gestação. Incorreta a alternativa C, porque, assimcomo o IECA, o BRA também não deve ser utilizado durante a gestação por se associar a malefícios fetais, sendo igualmente classificado como categoria D durante a gestação. Incorreta a alternativa D, porque, embora a levomepromazina seja utilizada como sedativo leve para auxiliar o controle pressórico de gestantes com pré-eclâmpsia, ela não é indicada para substituir anti-hipertensivos de uso crônico de gestantes hipertensas crônicas. (AMRIGS – 2021) Não existem respostas definitivas sobre quais medicamentos são os mais seguros durante a gestação e lactação. A Food and Drug Administration (FDA), agência norte-americana, classifica os fármacos em cinco categorias de risco para o uso durante a gravidez. Relacione a Coluna 1 à Coluna 2, associando os exemplos de fármacos às categorias com sua definição. Coluna 1 1. Ácido valproico. 2. Acetaminofeno. 3. Aspirina. 4. Lítio. 5. Ferro. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 26 OBSTETRICIA Coluna 2 ( ) Categoria A: ausência de risco para o feto em estudos controlados com seres humanos. ( ) Categoria B: ausência de risco para o feto em estudos com animais, mas sem estudos controlados para seres humanos, ou risco para o feto em animais, sem risco em estudos bem controlados com seres humanos. ( ) Categoria C: efeitos adversos para o feto em animais; sem disponibilidade de dados para seres humanos. ( ) Categoria D: risco observado para fetos humanos (pode ser usado em situação potencialmente letal). ( ) Categoria X: risco comprovado para fetos humanos (sem indicação para uso, mesmo em situações potencialmente letais). A ordem correta de preenchimento dos parênteses, de cima para baixo, é: A) 2 – 5 – 3 – 1 – 4. B) 3 – 2 – 5 – 4 – 1. C) 5 – 3 – 2 – 1 – 4. D) 5 – 2 – 3 – 4 – 1. COMENTÁRIOS: Doc, outra maneira de o tema ser apresentado na prova é abordando diretamente a categorização dos fármacos. Questões assim podem inibir à primeira leitura em uma prova, porque envolvem bastante “decoreba”. Nessas situações, respire fundo e analise a questão com calma. Pule para voltar e resolvê-la depois, se for o caso. Aqui, vamos pensá-la juntos. O primeiro passo para responder corretamente essa questão é categorizar cada um dos fármacos apresentados. Caso você tenha memorizado apenas os classificados como X durante a gravidez, já desconfiaria que essa questão não tinha resposta, uma vez que nenhuma das medicações apresentadas na coluna 1 era classificada como X na categorização anterior do FDA. Anticonvulsivantes, em geral, são classificados como categoria D durante a gestação. O que já lhe permitiria relacionar o número 1 ao D e descartar as alternativas B e D. Outro raciocínio que seria bastante útil para ajudar a escolher uma alternativa é de que acetaminofeno ou paracetamol, aspirina e ferro são amplamente utilizados na prática clínica, o que você pode se recordar do seu rodízio em estágios de obstetrícia ou percebendo a frequência com que essas medicações são citadas nas questões de obstetrícia, portanto excluiria serem categoria D ou X. O restante dependeria de você ter decorado de fato, mas, se “chutasse” o risco gestacional relacionado à frequência de uso, você diria que o ferro, reposto profilaticamente para a maioria das gestantes, seria categoria A; o analgésico simples, paracetamol, seria categoria B; e a aspirina, utilizada em gestações de alto risco, seria C. Assim, acertaria a categorização desses fármacos. Dito tudo isso, essa questão foi anulada, Doc. Você de fato não deveria encontrar uma resposta correta para ela, porque nenhuma dessas medicações é categorizada com X durante a gestação, já que tanto o lítio quanto o ácido valproico são classificados como categoria D durante a gestação. Apresentei essa questão a você, apesar de não termos uma resposta correta, para exercitarmos seu raciocínio lógico e mostrar a você que seus conhecimentos podem ajudar a encontrar as respostas mais prováveis. O famoso “saber chutar” quando não tiver 100% de segurança sobre a resposta correta. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 27 OBSTETRICIA (ISCMS – 2019) Droga que, quando utilizada no último trimestre da gravidez, pode causar kernicterus no feto: A) Sulfametoxazol. B) Cefalosporina. C) Metronidazol. D) Ceftriaxona. COMENTÁRIOS: Por fim, o examinador pode também apresentar esse tema avaliando seu conhecimento a respeito de impactos fetais especificamente relacionados a determinadas drogas. Correta a alternativa A: sulfametoxazol é uma sulfonamida considerada categoria C durante a gestação por atravessar a barreira placentária e competir com a bilirrubina para ligar-se à albumina. Dessa forma, ocasiona aumento dos níveis de bilirrubina livre e pode acarretar icterícia e kernicterus neonatal se utilizada por gestantes periparto. Dessa forma, seu uso é contraindicado no terceiro trimestre, pois pode não haver tempo de o feto eliminar a hiperbilirrubinemia pela circulação placentária. Incorreta a alternativa B: cefalosporinas são categoria B durante a gestação, sendo prescritas com frequência para tratamento de infecções do trato urinário em grávidas, por exemplo. Incorreta a alternativa C: metronidazol é classificado como categoria B durante o segundo e o terceiro trimestres. Atravessa a barreira placentária e deve ser utilizado apenas quando necessário, evitando-se o primeiro trimestre. Indicado para tratamento de vaginose bacteriana e tricomoníase durante a gestação, por exemplo. Incorreta a alternativa D: ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira gestação classificada como categoria B durante a gestação. Atravessa a barreira placentária e é utilizada para tratamento da pielonefrite na gestação, por exemplo. Ufa! Vencemos esse tópico a respeito do uso de medicações na gestação. Ele não teve o intuito de abranger todas as medicações e todos os fármacos, uma vez que não seria didático neste momento para você. O intuito era preparar você para responder corretamente a maioria das questões sobre o tema, caso se depare com elas. E vamos adiante, porque estamos só começando a esmiuçar o universo da assistência pré-natal. 2.3.2 HÁBITOS E VÍCIOS DURANTE A GRAVIDEZ Assim como questiona-se a grávida quanto ao uso de medicações habitualmente utilizadas, inclusive sobre dose e frequência, é necessário também investigar o uso de drogas lícitas e ilícitas, com muito cuidado para não inibir a resposta da gestante e transparecer juízos de valor próprios com relação a esse uso, especialmente referente às drogas ilícitas. O uso de bebidas alcoólicas e tabaco são os mais frequentes entre as drogas lícitas, enquanto maconha e cocaína, incluindo o crack, são os mais comuns entre as drogas ilícitas. O uso de qualquer uma delas deve ser desencorajado durante a gravidez e seus potenciais malefícios orientados a toda mulher em idade fértil. As particularidades relativas ao uso de drogas lícitas e ilícitas, seu seguimento e seu tratamento podem ser estudados no livro digital DEPENDÊNCIA QUÍMICA. Observe, na tabela a seguir, as principais associações do uso de tabaco e álcool durante a gravidez. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 28 OBSTETRICIA DROGA IMPLICAÇÃO DO USO DURANTE A GRAVIDEZ Tabaco Contém mais de três mil substâncias, sendo a nicotina e o monóxido de carbono os que oferecem maior risco fetal – a quantidade de cigarros consumidos interfere no impacto fetal. Associa-se a gestação ectópica, abortamento, restrição do crescimento fetal, prematuridade, placenta prévia e descolamento prematuro de placenta. Álcool É teratogênico e não há dose segura estabelecida para uso segurodurante a gravidez. Exposição do feto ao álcool relaciona-se à síndrome fetal do alcoolismo materno ou síndrome alcoólica fetal, caracterizada por restrição do crescimento fetal, alterações no sistema nervoso central e fácies características. Maconha Relaciona-se à redução da perfusão uteroplacentária e à restrição do crescimento fetal e aumenta risco de defeito do septo interventricular. Prejudica o neurodesenvolvimento, com repercussões inclusive na infância e adolescência. Potencializa o efeito do álcool. Cocaína Seu uso associa-se à restrição de crescimento fetal, malformações cardíacas, genitourinárias e do sistema nervoso central. Aumenta ainda o risco de descolamento prematuro de placenta e prematuridade. Tabela 4. Principais implicações do uso de álcool, tabaco, maconha e cocaína durante a gravidez. Antes de continuarmos, responda à questão a seguir. CAI NA PROVA (SCMA – 2018) Em relação ao consumo materno de álcool na gestação: I. Deve ser evitado apenas no primeiro trimestre de gestação, pelo efeito teratogênico do álcool; II. Está associado à ocorrência de restrição de crescimento intrauterino, malformações cerebrais, faciais e cardíacas; III. Mesmo que o indivíduo não apresente as características fenotípicas clássicas, os efeitos da exposição fetal ao álcool podem se manifestar tardiamente com alterações do desenvolvimento neuropsicomotor. DE OLHO NA PROVA PRÁTICA Doc, tanto na prática clínica quanto na sua prova prática, cuidado para não externalizar opiniões pessoais ou julgamentos a respeito da paciente à sua frente. É importante que acolhamos adequadamente a gestante para que ela possa se sentir segura tanto para não omitir informações quanto para seguir as orientações fornecidas a ela. Tenha bastante atenção para fazer perguntas que não inibam a gestante a contar a respeito do uso de substâncias. Muitas vezes, perguntas assim originam-se da própria dificuldade do médico em lidar com o assunto caso a resposta seja positiva, o que deve ser enfrentado pelo profissional de saúde estudando e estando preparado para assumir a conduta adequada nessas situações. Observe, a seguir, um exemplo de pergunta adequada e outro de uma pergunta que induz a resposta. “Você faz uso de algum tipo de droga?” – tende a não transmitir juízo de valor “Você não usa drogas, né?” – induz a resposta negativa Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 29 OBSTETRICIA A) Apenas II está correta. B) Apenas I e III estão corretas. C) Apenas II e III estão corretas. D) Todas as alternativas estão corretas. COMENTÁRIOS: Doc, para escolher a alternativa correta, vamos avaliar cada uma das afirmativas. I – INCORRETA – Porque, mesmo depois do primeiro trimestre, o consumo de álcool pelas gestantes está associado a retardo mental, microcefalia, TDAH, anomalias congênitas não hereditárias, síndrome de abstinência neonatal, entre outros malefícios ao feto. II – CORRETA – Porque o consumo de álcool pela gestante pode causar restrição do crescimento fetal, malformações em corpo caloso, tálamo, hipocampo, hipotálamo, além de malformações cardíacas, como defeito de septo atrial ou ventricular e diversas variações de alterações anatômicas faciais. III – CORRETA – Porque se sabe que filhos de mães alcoolistas podem apresentar prejuízos de aprendizagem e fala, TDAH, transtornos de personalidade e conduta, deficiência intelectual, entre diversos outros prejuízos do neurodesenvolvimento. Correta a alternativa C, porque apenas as afirmativas II e III estão corretas. Concluímos, assim, o estudo dos antecedentes pessoais clínicos. Vamos, agora, conhecer as particularidades dos antecedentes pessoais cirúrgicos para o pensamento obstétrico. 2.4 ANTECEDENTES PESSOAIS CIRÚRGICOS Assim como o histórico de doenças e drogas em uso pode impactar na evolução da gestação, o histórico de cirurgias já realizadas pela gestante também pode interferir tanto em cuidados necessários durante a gravidez quanto em possíveis interferências no momento do parto. Pense, por exemplo, em uma mulher que tenha realizado cirurgia bariátrica. Ao engravidar, ela deverá ter um cuidado individualizado quanto à reposição vitamínica, por exemplo, uma vez que a cirurgia interfere na absorção do que poderia ser adquirido pela dieta. Para essa gestante, a reposição vitamínica preconizada rotineiramente não será a melhor assistência pré-natal que ela poderia ter. Outro aspecto a ser avaliado a respeito do histórico cirúrgico é que cirurgias abdominais e pélvicas se associam ao aumento do risco cirúrgico do parto cesáreo, mesmo tratando-se de uma primigesta. A presença de possíveis aderências e alterações anatômicas aumenta o risco cirúrgico durante a abertura da cavidade para extração fetal no parto via alta. Por isso, é importante destacar esse tipo de informação no cartão de pré-natal e prontuário da gestante, para que qualquer médico que venha a atendê-la tenha acesso a essas informações que foram coletadas oportunamente durante o pré-natal. Além dos antecedentes clínicos e cirúrgicos da gestante, conhecer o histórico de características ginecológicas e obstétricas dela auxilia imensamente a pensar em hipóteses diagnósticas e a estabelecer o plano de cuidados obstétricos. É sobre eles que vamos estudar nos itens a seguir. Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Curso Extensivo | 2024 Pré-Natal 30 OBSTETRICIA 2.5 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS A investigação dos antecedentes ginecológicos permite que o pré-natalista conheça características da saúde do sistema reprodutor da gestante. Entre os aspectos a serem pesquisados, podemos citar: • Características do ciclo menstrual • Uso de métodos anticoncepcionais • Coitarca, tratamento prévio de infecções sexualmente transmissíveis, antecedentes sexuais • Alterações mamárias • Cirurgias ginecológicas anteriores Perceba que o entendimento dessas características auxiliará no entendimento de quanto a data da última menstruação (DUM) dessa gestante poderá ser valorizada para o cálculo da idade gestacional, assim como pode ajudar a levantar hipóteses diagnósticas como endometriose, insuficiência lútea, miomatose uterina, síndrome dos ovários policísticos, entre outras, dependendo da descrição da gestante para os seus períodos menstruais. Cada uma dessas condições pode ser estudada detalhadamente nos livros digitais respectivos do curso de ginecologia. Outro aspecto a ser investigado é se a gestação ocorreu em uso de algum método contraceptivo. Isso porque o uso de métodos hormonais interferirá na avaliação da data da última menstruação para o cálculo da idade gestacional, por exemplo, ou indicará se a gestação foi programada ou ocorreu na falha do método hormonal ou não. Note que esse poderá ser o momento oportuno para orientar o uso correto do método contraceptivo, ao perceber, pelo relato da gestante, que a gravidez ocorreu por uso inadequado do método, e não necessariamente por falha dele. Lembre-se sempre de que todo método contraceptivo pode apresentar falha, mesmo com uso adequado. Observe, no fluxograma abaixo, os métodos contraceptivos disponíveis e, caso deseje, estude as particularidades de cada um deles no livro digital PLANEJAMENTO FAMILIAR. Conhecer as características do ciclo menstrual permite que diversas hipóteses diagnósticas sejam pensadas e melhor investigadas, se necessário. Os parâmetros que devem ser pesquisados são: • Menarca • Dias de sangramento • Intervalo entre um ciclo e outro (é regular ou não) • Quantidade do fluxo (intenso ou não) • Sintomas associados (dor em cólica, dispareunia, alterações intestinais ou urinárias) Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina Estratégia MED Prof. Ana Souza, Prof. Marina
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