Fisiopatologia da dor (3)

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pode evoluir para dor crônica.
OBS: Hiperatividade do Sistema Nervoso Autônomo (SNA): Pode desencadear respostas fisiológicas, como:
· Aumento da frequência cardíaca (taquicardia);
· Elevação da pressão arterial;
· Sudorese intensa (diaforese);
· Midríase (dilatação das pupilas);
· Aumento da tensão muscular.
· Causas Comuns 
· Lesões traumáticas: Fraturas, cortes, queimaduras.
· Intervenções cirúrgicas: Pós-operatório imediato.
· Doenças inflamatórias agudas: Apendicite, infarto do miocárdio, infecções como pneumonia.
· Espasmos musculares ou viscerais: Cólica renal, cólica biliar.
· Dor Crônica 
Dor crônica é aquela que persiste ou recorre por mais de 3 meses, ou persiste por mais de 1 mês após a resolução de uma lesão tecidual aguda/ acompanha uma lesão que não se cura. Pode ser resultante de uma condição crônica (câncer, artrite, diabetes, AVC, entre outras) ou por consequência de lesão já previamente tratada ou curada (p. ex., dor neuropática, fibromialgia, cefaleia crônica).
É uma dor que pode se originar no corpo, no cérebro ou na medula espinhal, podendo ser neuropática, nociplástica, noceptiva ou idiopática (sem causa aparente). 
Provoca, com frequência, sinais vegetativos (p. ex., cansaço, distúrbio de sono, diminuição do apetite, perda do paladar por comida, perda ponderal, diminuição da libido, obstipação), que se desenvolvem gradualmente. A dor constante e persistente limita pode causar depressão e ansiedade e interferir em quase todas as atividades. 
Fatores psicológicos podem aumentar a dor persistente. Portanto, pode parecer desproporcional aos processos físicos identificáveis. A dor crônica comumente pode provocar ou exacerbar problemas psicológicos (p. ex., depressão, ansiedade), que tipicamente intensificam a experiência geral da dor. 
A dor crônica raramente deriva de uma única causa, mas é antes, o resultado de múltiplos fatores agindo uns sobre os outros. Uma variedade de elementos -físicos e psicológicos - entram em interação e favorecem o desenvolvimento da dor crônica.
Objetivo – 2: Definição de Nocicepção, Trasndução e Modulação e Vias de Transmissão de DOR ( lentas e ráidas )
Nocicepção: Mecanismo pelo qual os estímulos periféricos são transmitidos ao SNC (percepção dos estímulos nocivos)
Os nociceptores captam estímulos nocivos (químicos, térmicos ou mecânicos) e convertem essas informações em impulsos elétricos. Esse processo ocorre por meio da despolarização das terminações nervosas, resultando na geração de potenciais de ação.
Os nociceptores possuem terminações nervosas livres localizadas na pele, nos tecidos profundos e nas vísceras, porém não possuem estruturas especializadas, o que os torna altamente sensíveis a diversos tipos de estímulos.
· Os corpos celulares desses neurônios estão localizados nos gânglios das raízes dorsais (para o corpo) ou no gânglio do trigêmeo (para a face).
· Os axônios desses neurônios têm duas projeções:
· Uma para a periferia, onde detectam os estímulos nocivos.
· Outra para a medula espinhal ou tronco encefálico, onde o sinal será processado e transmitido ao cérebro.
Transduzem uma variedade de estímulos em potenciais de receptores, que por sua vez disparam potenciais de ação aferentes ( fibras aferentes são responsáveis por levar as informações que o corpo obtém do meio externo e de seu interior até SNC )
Originam-se de corpos celulares nos gânglios das raízes dorsais ( para o corpo ) ou no gânglio do trigêmeo ( para a face ) ) que emitem um processo axonal para a periferia, onde detectam os estímulos nocivos, e o outro para dentro da medula espinhal ou tronco encefálico, onde o sinal será processado e transmitido ao cérebro.
Os nociceptores transmitem impulsos da periferia para o corno dorsal da medula espinal, onde a informação é subsequentemente processada através de circuito sináptico e transmitida a diversas partes do cérebro. Esses sinais podem ser modulados por interneurônios excitatórios ou inibitórios, determinando a intensidade da dor.
Em seguida, os impulsos são transmitidos ao tálamo e ao córtex cerebral, onde ocorre a percepção consciente da dor.
Por conseguinte, os nociceptores são os primeiros na cadeia de neurônios responsáveis pela percepção da dor. São classificados de acordo com as propriedades dos axônios associados a eles. Como os nociceptores transmitem a informação ao SNC, seus axônios são denominados neurônios aferentes. 
Classificação dos Nociceptores (Tipos de Fibras)
Os nociceptores podem ser classificados com base no tipo de estímulo que detectam e na velocidade da condução do sinal. Isso está relacionado às características das fibras nervosas associadas a eles:
1. Nociceptores mecânicos – Fibras Aδ
a. Responsáveis por detectar estímulos mecânicos intensos, como pressão forte, cortes e perfurações.
b. Possuem baixa excitabilidade, ou seja, só disparam sinais quando há dano significativo.
c. Estão associados à dor aguda e bem localizada.
d. São mielinizadas, o que permite condução rápida do impulso nervoso.
2. Nociceptores térmicos – Fibras Aδ
a. Sensíveis a temperaturas extremas (quentes ou frias).
b. Também mielinizadas, transmitindo sinais rapidamente.
c. Produzem uma sensação de dor rápida e intensa.
3. Nociceptores polimodais – Fibras C
a. Responsáveis por responder a uma variedade de estímulos:
i. Mecânicos (pressão intensa)
ii. Térmicos (calor/frio extremo)
iii. Químicos (substâncias inflamatórias ou tóxicas)
b. São não mielinizadas, o que resulta em uma transmissão mais lenta do impulso nervoso.
c. Produzem uma sensação de dor difusa, contínua e de longa duração (como dor inflamatória ou queimaduras).
Etapas da Nocicepção:
 Reconhecimento do Estímulo Doloroso
· Um estímulo nocivo leva à ativação dos nociceptores e à geração de potenciais de ação 
· A lesão simultânea das células adjacentes causa sensibilização dos nociceptores. Os nociceptores ativados liberam substâncias, incluindo a substância P e o peptídio relacionado com o gene da calcitonina (CGRP)
· A dilatação de um vaso sangüíneo promove o recrutamento de leucócitos para a área; 
· A desgranulação dos mastócitos libera histamina e serotonina, aumentando, assim, a sensibilização.
Processamento da Dor na ME e no SNC
Neurônios de Primeira Ordem (Aferentes Primários):
Os neurônios sensoriais primários são responsáveis por captar os estímulos dolorosos e transmitir essa informação até a medula espinhal.
· Os corpos celulares dos neurônios de primeira ordem estão localizados nos gânglios das raízes dorsais.
· Seus axônios entram na medula espinhal através das raízes dorsais e terminam no corno dorsal da medula.
· Diferentes tipos de fibras aferentes terminam em lâminas distintas do corno dorsal:
· Fibras C (não mielinizadas, condução lenta) → terminam nas lâminas I e II.
· Fibras Aδ (mielinizadas, condução rápida) → terminam nas lâminas I e V.
Neurônios de Segunda Ordem
Os neurônios de segunda ordem processam a informação no corno dorsal e transmitem os sinais dolorosos ao encéfalo.
· Esses neurônios cruzam a linha média da medula espinhal e ascendem pela coluna anterolateral da medula.
· Seu destino principal é o tálamo, um centro de retransmissão no cérebro.
Neurotransmissores Envolvidos
Os neurônios nociceptivos primários liberam duas classes principais de neurotransmissores para ativar os neurônios do corno dorsal:
1. Glutamato → atua rapidamente em receptores pós-sinápticos, gerando excitação imediata.
2. Neuropeptídeos (Substância P e CGRP – Peptídeo Relacionado ao Gene da Calcitonina) → têm ação prolongada e difusão mais ampla, modulando a intensidade e duração da dor.
Neurônios de Terceira Ordem
· Os neurônios de terceira ordem estão localizados no tálamo e têm múltiplos destinos no córtex cerebral, onde a dor é percebida de forma consciente. Aferentes terciários têm muitos destinos, como:
· Córtex somatossensorial → responsável pela localização da dor no corpo.
· Sistema límbico → processa os aspectos emocionais e afetivos da dor, como sofrimento e estresse.
Processos da Neocicepção 
· Transdução: Impulso doloroso érecebido pelos nociceptores e transformado em potencial de ação. Estímulo nocivo (E) gera atividade elétrica no nociceptor (despolarização da membrana da terminação sensorial). ( E ) gera potencial de ação propagado p/ ME ocasionando liberação de neurotransmissores nas terminações aferentes centrais no CDME ( Corno Dorsal da Medula Espinhal )
· Transmissão: Impulso é conduzido até coluna posterior medula espinal
· Modulação: No CDME o impulso é modulado antes de chegar a níveis superiores do SNC
· Percepção: Impulso é integrado e percebido como dor
O processo da nocicepção pode ser dividido em três etapas principais:
1. Transdução: Nesta etapa, os nociceptores convertem os estímulos nocivos em sinais elétricos, também conhecidos como potenciais de ação. Os nociceptores possuem canais iônicos específicos que respondem a estímulos nocivos e geram sinais elétricos que são transmitidos ao longo das fibras nervosas. 
2. Transmissão: Uma vez que os sinais elétricos são gerados pelos nociceptores, eles são transmitidos ao longo das fibras nervosas aferentes até a medula espinhal e, em seguida, para o cérebro. Essas fibras podem ser classificadas em fibras de dor rápida (A-delta) e fibras de dor lenta (C). As fibras de dor rápida transmitem informações sobre estímulos nocivos agudos e são responsáveis pela sensação de dor aguda e bem localizada. As fibras de dor lenta transmitem informações sobre estímulos nocivos persistentes e são responsáveis pela sensação de dor crônica e difusa. 
3. Modulação: Durante a transmissão, os sinais nociceptivos podem ser modificados por diferentes mecanismos de processamento e modulação no sistema nervoso central. Esses mecanismos podem amplificar ou inibir os sinais nociceptivos, afetando a percepção da dor. O sistema de modulação envolve a interação de várias estruturas cerebrais e a liberação de substâncias químicas, como endorfinas e serotonina, que podem modular a atividade das fibras de dor.
Objetivo – 3: Neurotransmissores responsáveis pela DOR
Diferentes tipos de dor (aguda, crônica, neuropática, inflamatória) ativam vias específicas e modulam a percepção dolorosa de maneiras distintas. 
Neurotransmissores excitatórios (facilitadores da dor)
· Substância P: Neuropeptídeo liberado por fibras nervosas nociceptivas que amplifica a transmissão da dor na medula espinhal.
· Glutamato: Principal neurotransmissor excitatório no sistema nervoso central, fundamental na ativação dos neurônios da dor.
· CGRP (Peptídeo relacionado ao gene da calcitonina): Importante na sensibilização da dor, especialmente em condições como enxaqueca.
· Histamina e Bradicinina: Liberadas em resposta a lesões e inflamação, ativando fibras sensoriais que transmitem sinais de dor.
· Prostaglandinas e Tromboxanas: Mediadores inflamatórios que sensibilizam os nociceptores, tornando-os mais responsivos a estímulos dolorosos.
Neurotransmissores inibitórios (moduladores da dor)
· Serotonina (5-HT): Atua tanto inibindo quanto modulando a dor, dependendo da região e do tipo de receptor ativado.
· Noradrenalina (Norepinefrina): Modula a dor e está envolvida nos mecanismos de analgesia, especialmente nas vias descendentes do tronco encefálico.
· Dopamina: Regula a percepção da dor e o componente emocional da experiência dolorosa. Baixos níveis estão associados à dor crônica.
· GABA (Ácido gama-aminobutírico): Principal neurotransmissor inibitório, reduzindo a transmissão do sinal doloroso na medula espinhal.
· Endorfinas, Encefalinas e Dinorfinas: Neuropeptídeos opioides que atuam nos receptores opioides para reduzir a sensação de dor.
Objetivo – 4: Elucidar sobre a Herpes Zoster e determinar seus fatores de risco 
O herpes-zóster (HZ) é uma erupção cutânea vesicular dolorosa resultante da reativação do vírus varicela-zóster (VVZ) nos gânglios da raiz dorsal ou nos nervos cranianos, que persiste de forma latente no sistema nervoso por toda a vida do indivíduo após a infecção primária. Quando a imunidade celular específica para VVZ fica comprometida, ocorre a deflagração da doença. A reativação acontece principalmente em indivíduos imunocomprometidos por outras doenças, como câncer, síndrome da imunodeficiência adquirida, imumossupressão pós-transplante e quimioterapia
A doença geralmente começa com dor nevrálgica (em queimação ou choque elétrico), parestesias (formigamento), ardor e prurido (coceira) na área afetada. Esses sintomas podem ser acompanhados de febre, cefaleia (dor de cabeça) e mal-estar.
Após essa fase inicial, surgem as lesões cutâneas características, que são vesículas sobre uma base eritematosa (vermelha). A erupção vesicular é unilateral, raramente ultrapassa a linha mediana do corpo e segue o trajeto de um nervo sensorial ou dermatome. Surge de modo gradual e leva de dois a quatro dias para se estabelecer. 
Quando não ocorre infecção secundária, as vesículas se dissecam, formam-se crostas e o quadro evolui para a cura em duas a quatro semanas. 
As regiões mais comprometidas são a torácica (53% dos casos), cervical (20%), correspondente ao trajeto do nervo trigêmeo (15%) e lombossacra (11%). 
A complicação mais importante do herpes-zóster é a neuralgia pós-herpética, uma dor intensa e persistente que pode durar semanas ou meses após a cura das lesões cutâneas.
Casos mais graves incluem:
· Síndrome de Ramsay Hunt: Quando o vírus atinge o VII par craniano (nervo facial), causando paralisia facial periférica e lesões no ouvido. A recuperação pode ser difícil.
· Paralisia de Bell: Envolvimento do nervo facial, levando à distorção da face.
· Comprometimento oftálmico: Se houver lesões na ponta ou asa do nariz, pode indicar infecção do ramo oftálmico do nervo trigêmeo, o que pode causar problemas oculares graves.
Em pacientes imunossuprimidos, o herpes-zóster pode ser disseminado (com múltiplas lesões espalhadas pelo corpo) e ter evolução mais grave. Nesses casos, recomenda-se pesquisar HIV e cânceres subjacentes.
A dor é o sintoma mais importante no herpes zoster. Ela costuma preceder o aparecimento das lesões e pode persistir por várias semanas ou meses após a resolução das lesões. A complicação é conhecida por neurite pós-herpética. O diagnóstico costuma ser clínico. No estágio pré-lesão pode ser confundido com outras causas de dor localizada, no entanto, quando a erupção aparece, o diagnóstico é quase sempre óbvio.
Fatores de Risco
O herpes-zóster apresenta como principal fator de risco o aumento da idade, ocorrendo, principalmente, em pessoas com 55 anos. Esse fator está relacionado com uma queda na resposta imunológica mediada pelas células T à medida que a idade avança. Além dele, são fatores de risco o sexo feminino, etnia negra e casos da doença na família.
Objetivo – 6: Pesquisar os tipos de vacinações contra a Herpes Zoster
A vacina para Herpes Zoster diminui o risco de desenvolver a doença, bem como o surgimento da neuralgia pós-herpética, especialmente em pessoas com mais de 50 anos de idade. A vacina é contra indicada em pacientes com alto grau de imunodepressão, reação anafilática a gelatina e a neomicina e em mulheres grávidas.
A vacina contra herpes zóster é administrada em duas doses com intervalo de dois a seis meses.
A vacina contra a herpes-zóster é recomendada para pessoas a partir de 50 anos de idade, independentemente de terem tido herpes zóster alguma vez ou de terem recebido a vacina mais antiga com vírus vivo atenuado. Essa vacina também é recomendada para pessoas a partir de 19 anos de idade que têm ou terão um sistema imunológico enfraquecido devido a uma doença ou tratamento de uma doença.
Objetivo – 7: Listar as condutas terapêuticas
O herpes-zóster pode ser tratado com o uso de antivirais ou apresentar tratamento apenas sintomático. O Ministério da Saúde indica este último para pessoas que não têm risco de agravamento.
Nesse caso, pode-se usar anti-histamínicos para atenuar a coceira, analgésicos e também antitérmicos. Em casos em que ocorre a infecção secundária bacteriana, deve-se fazer uso de antibióticos para contornar o problema. O Ministériorecomenda a administração de antiviral para pessoas com risco de agravamento.
As escolhas terapêuticas geralmente dependem do estado imunológico do hospedeiro e da apresentação do zoster. A terapia conservadora inclui anti-inflamatórios não esteroides (AINEs); curativos úmidos com 5% de acetato de alumínio (solução de Burow), aplicados por 30-60 minutos 4-6 vezes ao dia; e loções (como calamina).
O tratamento cirúrgico geralmente não é indicado, embora possa ser necessário para tratar certas complicações (por exemplo, fascite necrosante). A rizotomia (separação cirúrgica das fibras da dor) pode ser considerada em casos de dor extrema e intratável.
O tratamento é de maior benefício nas populações de pacientes em risco de sintomas prolongados ou graves, especificamente, pessoas imunocomprometidas e pessoas com mais de 50 anos. Pacientes com doença disseminada ou imunossupressão grave ou que não respondem à terapia devem ser transferidos para um nível mais alto de cuidado.
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image2.png
image3.pngrecomenda a administração de antiviral para pessoas com risco de agravamento.
As escolhas terapêuticas geralmente dependem do estado imunológico do hospedeiro e da apresentação do zoster. A terapia conservadora inclui anti-inflamatórios não esteroides (AINEs); curativos úmidos com 5% de acetato de alumínio (solução de Burow), aplicados por 30-60 minutos 4-6 vezes ao dia; e loções (como calamina).
O tratamento cirúrgico geralmente não é indicado, embora possa ser necessário para tratar certas complicações (por exemplo, fascite necrosante). A rizotomia (separação cirúrgica das fibras da dor) pode ser considerada em casos de dor extrema e intratável.
O tratamento é de maior benefício nas populações de pacientes em risco de sintomas prolongados ou graves, especificamente, pessoas imunocomprometidas e pessoas com mais de 50 anos. Pacientes com doença disseminada ou imunossupressão grave ou que não respondem à terapia devem ser transferidos para um nível mais alto de cuidado.
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