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ENDEREÇAMENTO:
QUALIFICAÇÃO:
 com fundamento no art. 5º, LXIX /// e LXX (se coletivo) /// da CRFB/88 e da Lei nº 12.016/09, vem impetrar o presente
MANDADO DE SEGURANÇA /// COLETIVO
em face do (autoridade coatora) Secretário de Estado / Governador / Presidente da autarquia X / Presidente da República / Ministro de Estado da Defesa / Ministro da Economia etc. E do/a União /// Estado… /// Município…, com sede funcional ..., que pode ser encontrado na sede funcional... e do Estado FF, pelos motivos a seguir expostos. 
I – TEMPESTIVIDADE
A presente ação é tempestiva, tendo em vista que o prazo entre ... e a impetração da ação foi inferior a 120 (cento e vinte) dias, satisfazendo assim o requisito exigido pelo art. 23 da Lei 12.016/09. 
II – DA PROVA PRÉ-CONSTITUÍDA 
O direito líquido e certo do impetrante é comprovado mediante os documentos que seguem em anexo, já que ..., cumprindo o requisito da prova pré-constituída, exigido pelo art. 6º, caput da Lei 12.016/09.
III - SÍNTESE DOS FATOS
A ..., ora impetrante 
Entretanto. Em razão desta .... violar direito líquido e certo da ..., faz-se necessário a impetração do presente remédio constitucional.
IV – LEGITIMIDADE ATIVA
...possui legitimidade ativa para impetrar o presente remédio constitucional tendo em vista a necessidade de ver reconhecido o seu direito líquido e certo à saúde, que foi desrespeitado pelo ... ////// A associação Nacional das Mulheres contra a violência doméstica, ora impetrante, foi legalmente constituída e está em funcionamento há mais de dez anos, cumprindo a exigência contida no art. 5°, LXX, alínea “b”, da CRFB/88 OU art. 21 da Lei 12.016/09. 
V – LEGITIMIDADE PASSIVA
A legitimidade passiva ... decorre do fato de ser a autoridade coatora... incidindo, portanto, o disposto no art. 5º, inciso LXIX, da CRFB/88 ou art. 1º da Lei nº 12.016/09. A autoridade coatora está vinculada ao ..., que, portanto, foi indicado, para atender ao disposto no art. 6º, caput, da Lei nº 12.016/09. 
VI – DA TUTELA DE URGÊNCIA 
A previsão para concessão da tutela de urgência no mandado de segurança está presente no art. 7º, III, da Lei 12.016/09 e tem natureza de medida cautelar/liminar. A probabilidade do direito é comprovada mediante os fatos e documentos que acompanham a presente. Já o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo é evidente, tendo em vista que ...
VII – DOS FUNDAMENTOS 
Na forma do art. 5º, LXIX, da CRFB/88, o mandado de segurança será concedido para proteger direito líquido e certo, não amparado por "habeas-corpus" ou "habeas-data", quando o responsável pela ilegalidade ou abuso de poder for autoridade pública ou agente de pessoa jurídica no exercício de atribuições do Poder Público.
///// Além disso, Na forma do art. 5º, LXX, b, da CRFB/88, “o mandado de segurança coletivo pode...
O referido remédio também está regulamentado pela Lei 12.016/09, que no art. 1º reforça a natureza residual do instituto. 
Importante destacar que ... é um direito fundamental, de acordo com os .... Ademais.... 
Deve-se ressaltar, ainda, a aplicação imediata das normas sobre direitos fundamentais, consoante art. 5º, § 1º da CRFB/88. 
VIII – DOS PEDIDOS 
a) a concessão da medida liminar para que a autoridade coatora..., na forma do art. 7º, III, da Lei 12.016/09; 
b) a notificação da autoridade coatora, o ... para que preste as informações que entender pertinentes do caso 
c) que seja dada ciência do feito ao órgão de representação judicial da pessoa jurídica interessada
d) a intimação do Representante do Ministério Público, conforme o art. 12 da Lei 12.016/09; 
e) a condenação do Impetrado em custas processuais; 
f) a juntada dos documentos anexos, na forma do art. 320 do CPC; 
g) que ao final seja julgado procedente o pedido com confirmação da concessão da ordem, atribuindo-se caráter definitivo à tutela liminar.

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