2020

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Bíblia dos Checklists Instituições 
2020 
Bíblia dos Checklists
Instituições 
MEDWAY 
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Bíblia dos Checklists Instituições 
2020 
ÍNDICE
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Unifesp-2020
Bibliografia
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Bíblia dos Checklists Instituições 
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Unifesp-2020
CLÍNICA MÉDICA 
Vamos com tudo nessa estação de Clínica Médica da UNIFESP!
Concentração e foco a partir de agora. 
Orientações ao aluno: 
Tempo para realização da estação: 5 minutos 
Cenário: 
Examinador 
Ator 
Objetos disponíveis na cena: martelo de Babinski em cima da
maca
INÍCIO DA ESTAÇÃO 
Caso clínico: 
Você atende um homem de 34 anos, operador de telemarketing,
com dor lombar há 7 dias. Na anamnese, ele refere piora da dor à
movimentação e melhora em repouso. Nega alterações urinárias ou
sistêmicas. Nega episódios semelhantes anteriores. 
Tarefa 01: 
Faça e descreva o exame físico direcionado. 
Ao realizar o exame físico: 
O paciente apresentava dor à digitopressão óssea; 
Não apresentava alterações neurológicas; 
Não apresentava outras alterações ao exame físico; 
Tarefa 02: 
Qual é o diagnóstico sindrômico? 
Tarefa 03: 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
3
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Você pediria algum exame complementar nesse momento? Se sim,
qual? 
TÉRMINO DA ESTAÇÃO 
CHECKLIST
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DEBRIEFING 
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Estação interessante e direta cobrada pela UNIFESP em 2020.
Lombalgia é um dos principais motivos de procura ao
departamento de emergência e a estação cobrou do candidato
basicamente a realização do exame físico de um paciente com
queixa de dor lombar, conforme vocês podem observar nos itens
do checklist.
 
No caso clínico da estação, temos um homem jovem, operador de
telemarketing com queixa de lombalgia de início recente que
piora à movimentação. Conceitualmente, a lombalgia é definida
como dor, sensação de tensão muscular ou rigidez que ocorre na
região entre abaixo da margem costal e acima da região glútea.
Frequentemente não é encontrada uma causa específica para a
lombalgia e acredita-se que os músculos paravertebrais
responsáveis pela manutenção da posição ereta da coluna sejam os
principais responsáveis pela lombalgia aguda. 
As lombalgias podem ser classificadas em causas mecânicas e não
mecânicas (que podem ser causadas por artrites, neoplasias,
infecções, etc). De forma característica, a do tipo mecânica pode
piorar durante a realização do movimento, enquanto a do tipo não
mecânica piora no repouso. 
Além da classificação citada acima, as lombalgias podem ser
classificadas ainda conforme o tempo de evolução: aguda (menos
que 3 meses) e crônica (maior que 3 meses). Apenas com esses
dados já poderíamos pensar que o paciente da estação
aparentemente apresentava uma lombalgia de origem mecânica
aguda, mas vamos prosseguir com nosso raciocínio.
 
Mesmo tendo a hipótese diagnóstica em mente pela história do
caso clínico, na tarefa 01 a instituição queria apenas que o
candidato realizasse o exame físico direcionado para a queixa do
paciente. Antes de partir para o exame físico propriamente dito, não
podemos esquecer de alguns pontos básicos que devem estar
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medular na nossa cabeça: explicar como vai ser a realização do
exame físico ao paciente, pedir o consentimento, higienizar as
mãos antes de realizar o exame e solicitar para o paciente retirar
a vestimenta caso a área a ser examinada esteja coberta. Após a
realização desses pontos básicos, o candidato deveria partir para o
exame físico, que na lombalgia é composto principalmente por
avaliações dos sistemas musculoesquelético e neurológico. 
No roteiro abaixo, encontra-se um passo a passo que pode auxiliar
caso o tema seja abordado novamente: 
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É importante ressaltar que este roteiro é direcionado para a
realização de uma estação de 5 minutos, como foi cobrada na
UNIFESP. Portanto, esses pontos são essenciais e não podem ser
esquecidos. Eventualmente, outros itens podem ser avaliados no
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exame da coluna lombar, mas não foi especificamente cobrado
nessa estação da UNIFESP. 
Ao avaliar um paciente com lombalgia aguda, devemos buscar,
através da história e exame físico, sinais de alarme (veja tabela
abaixo) que nos façam pensar em outras condições potencialmente
mais graves. Vejam que na história clínica não eram observados
outros achados além da dor e, no exame físico, notava-se apenas
dor à digitopressão óssea. Portanto, a ausência de sinais de
alarme reforça a nossa hipótese de lombalgia do tipo mecânica
aguda, sendo este o diagnóstico sindrômico que deveríamos citar
na tarefa 02. Além disso, aventada esta hipótese, geralmente NÃO
é necessária a solicitação de exames laboratoriais e/ou de
imagem, pois o diagnóstico é clínico. Este conceito foi justamente
abordado na tarefa 03. 
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Apesar de não ter sido cobrado nesta estação, o tratamento inicial
diante desses casos é realizado com anti-inflamatórios não
hormonais e analgésicos comuns. Opioides podem ser
considerados agentes de segunda linha, podendo ser usados em
dores muito severas ou refratárias. Além disso, há evidência na
literatura de que deve ser evitado o repouso absoluto, devendo o
paciente manter-se ativo. 
Vejam que, nesta estação da UNIFESP, mais importante do que
saber o diagnóstico, era realizar um bom exame físico. Fiquem
atentos pois a instituição já cobrou em provas anteriores a
realização de exame físico. Treinem bastante e continuem dando
aquele gás! 
Um grande abraço e bons estudos! 
Equipe Medway 
REFERÊNCIAS 
VELASCO, Irineu Tadeu; BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio;
SOUZA, Heraldo Possolo de; et al. Medicina de emergência:
abordagem prática. [S.l: s.n.], 2019. 
Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th
ed. New York: McGraw-Hill, 2018. 
MARTINS, Milton de Arruda. Manual do Residente de Clínica
Médica. 2° ed. São Paulo: Manole, 2017
CIRURGIA GERAL 
Estaçãozinha de procedimento com um tema muito importante
para a vida em geral, mas principalmente para a do cirurgião,
fazemos muito na prática, mas costumamos deixar a teoria de lado.
Do que estamos falando? Espiem só: 
Orientações ao aluno: 
Tempo para realização da estação: 5 minutos 
A estação é composta por 1 tarefa 
1. 
2. 
3. 
• 
• 
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Cenário: 
1 examinador 
Cenário: modelo para sutura (esponja) + materiais (2 seringas -
10 mL e 3 mL, gaze, lidocaína, agulha rosa e preta, nylon 2.0 e
4.0, vicryl, porta-agulhas, pinça dente-de-rato, pinça
anatômica, tesoura de Mayo e Metzenbaum, pinças
hemostáticas - Kelly, Crile retas e curvas, não havia solução
degermante ou soro fisiológico) 
INÍCIO DA ESTAÇÃO 
Caso clínico: 
Rosana Santos, 43 anos de idade, trabalhadora do lar, sem
comorbidades, apresenta corte no antebraço provocado por objeto
de vidro há 30 minutos. 
Exame Físico: bom estado geral, PA = 130 x 80 mmHg, FC = 82
bpm, lesão incisa superficial que envolve pele e tecido celular
subcutâneo no membro superior direito com sangramento de
pequena monta, sem exposição de estruturas nobres e sem
contaminação grosseira. Todos os pulsos estão presentes, cheios e
simétricos. 
Tarefa única: 
Realize a sutura da pele, prescrição e orientações relacionadas ao
procedimento. 
Ao solicitar exploração da ferida, o examinador dizia que era
para considerar o ferimento superficial. 
Quando solicitado limpeza da ferida e anestesia local, o
examinador dizia que era para considerar feito. 
TÉRMINO DA ESTAÇÃO 
CHECKLIST
• 
•• 
• 
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DEBRIEFING
Galerinha, a bola da vez é a discussão sobre suturas! Muito do que
aprendemos vem de “orelhadas” na técnica operatória ou no
próprio PS. Francamente, quem aqui já parou para ler sobre a teoria
da sutura? Quase ninguém. O problema disso é que, muitas vezes,
cometemos erros absurdos por causa da falta de bagagem teórica
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sobre o assunto. Vamos aprofundar um pouco na matéria de
maneira rápida e objetiva para que vocês ganhem um bom
embasamento teórico. Aplicando e alinhando esse conhecimento à
prática, não vai ter para ninguém! 
Sempre que iniciamos o estudo de um procedimento, temos que
saber o porquê de indicá-lo em primeiro lugar. No caso da sutura,
suas indicações são tanto quanto óbvias: fechar e fixar. Fechar
incisões, feridas e fixar drenos e acessos. 
Um procedimento tão simples como uma sutura, será que tem
alguma contraindicação? Claro e vocês sabem qual é: a
possibilidade de infecção. 
Para que a gente faça essa suspeição, alguns dados devem estar
presentes na nossa anamnese, tais como: tempo entre a lesão e a
avaliação da ferida, a localização e o mecanismo pelo qual se
originou a ferida. Exemplificando: lesões em extremidades,
intervalo de tempo maior que 6 horas, feridas por mordedura -
todas essas são condições que devem ser avaliadas
individualmente e podem contraindicar uma sutura. 
Percebam, então, que a nossa paciente estava apta para a
realização do procedimento! 
Sendo assim, vamos iniciar falando sobre os materiais necessários,
começando pelo principal: o fio! As quatro principais
características de um fio são: absorção (absorvível ou não), origem
(sintético ou orgânico), estrutura (mono ou multifilamentar) e
calibre. 
Fio absorvível é degradado nos tecidos por digestão enzimática e
hidrólise, perdendo gradualmente sua resistência à tração, além de
provocar reação inflamatória local, gerando piores resultados
estéticos. Portanto, não é a melhor opção para a pele. Fio
inabsorvível não perde a tensão com o passar do tempo. 
A origem orgânica do fio (seda, algodão, linho, categute) implica
menor força tênsil e maior reação inflamatória. No geral, fios
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orgânicos vêm caindo em desuso, com exceção ao fio de algodão
que é largamente utilizado para amarraduras vasculares. 
A estrutura do fio está diretamente relacionada às suas
características físicas. Fios multifilamentares, como o nome já diz,
são formados por vários filamentos, apresentam mais
maleabilidade, permitem a realização do nó com mais facilidade e
possuem maior força tênsil. Entretanto, suas fibras entrelaçadas
estão associadas à maior trauma tecidual e permitem a migração e
proliferação bacteriana, portanto são mais propensos a gerar
infecção.
O calibre dos fios é dado pelo número de “zeros”. Quanto mais
zeros, menor será. Lugares mais delicados como pálpebras, exigem
fios mais delicados, ao contrário de lugares de pele mais espessa,
como planta do pé, que necessitam de um fio mais grosso - por
possuir maior tensão. De maneira prática: temos fios de maior
diâmetro (1, 2, 3, 4, 5, 6, este último o maior) e de menor diâmetro
(1-0, 2-0, 3-0, 4-0 ... 12-0, este último o menor). Vejam a figura abaixo: 
Diante do exposto, necessitamos de um fio que seja sintético,
inabsorvível e monofilamentar, concordam? Voltem na figura e
procurem quais fios se encaixam nessa descrição. 
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São três: náilon, aço e polipropileno (prolene). O fio de aço é o mais
resistente de todos, muito utilizado na cirurgia cardíaca, torácica e
ortopédica. O prolene é bastante utilizado para estruturas delicadas
como anastomoses em geral. O náilon ou nylon, também
denominado poliamida - é o fio mais famoso que temos, conhecido
como o fio da pele, por ser praticamente inerte - possui mínima
reação tecidual. 
Em relação ao diâmetro, guarde o seguinte: para sutura de pele
vamos usar nylon 3-0, 4-0 ou 5-0, a depender da espessura tecidual.
Já para fixação de drenos necessitamos de um fio mais grosso,
utilizamos o 2-0 ou 0.
Na prova, ele nos deu 3 possibilidades de fio: nylon 2-0, 4-0 e vicryl.
O que melhor se encaixa para o procedimento proposto é, sem
dúvidas, o nylon 4-0. Beleza? 
Só para ilustrar, o vicryl é um fio muito utilizado no mundo
cirúrgico. É absorvível, sintético e multifilamentar, ideal para síntese
de subcutâneo e suturas de vias urinárias. 
Pronto, feita essa breve revisão de qual fio escolher, vamos agora
destrinchar o procedimento em questão. 
Como qualquer outro, precisamos explicá-lo e pedir autorização
para o paciente. Depois, separar o material: antisséptico (clorexidina
degermante), anestésico (lidocaína), seringa e agulhas para
aspiração e injeção, soro fisiológico para a limpeza da ferida, campo
cirúrgico, além do fio de nylon 4-0, necessitamos de porta-agulhas,
pinça dente-de-rato, tesoura reta (de Mayo), gaze e micropore para
curativo. Posicionar o paciente (neste caso não era necessário, pois
você tinha à disposição um material para demonstrar a sutura) e
paramentar com touca, óculos, máscara e luvas. 
Inicialmente, realizamos a antissepsia dos bordos da lesão com
uma pinça, luva de procedimentos e gaze. Aplicamos a solução
degermante de clorexidina ao redor da ferida, jamais dentro, pois
causa intensa irritação dos tecidos. Agora pulamos para a infusão
do anestésico em suas bordas, sempre aspirando antes de infundir.
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Percebam que anestesiamos antes de colocar o campo, por quê?
Pois devemos sempre lavar e explorar a nossa ferida antes da sutura
e imaginem a dor que isso deve causar em uma lesão não
anestesiada! 
A laceração deve ser lavada com água corrente ou soro fisiológico
até que se apresente limpa - não importa a quantidade utilizada.
Agora sim, com o corte limpo, trocamos a nossa luva de
procedimento por uma estéril, aplicamos o campo cirúrgico e
vamos explorar a nossa ferida em busca de corpos estranhos e
avaliar a necessidade de desbridamento, ou seja, retirada de tecido
necrótico eventualmente presente. 
Feito isso, finalmente chegamos ao momento da sutura! Já de
posse do nosso material, precisamos definir qual o tipo ideal de
sutura. Pessoal, a prova prática tem que ser algo adaptado à sua
realidade, dificilmente vão pedir um fechamento de aponeurose
com Chuleio, por exemplo. Afinal, quantos aqui já fecharam
aponeurose durante o internato? Raros os casos! A estação cobra o
que todo médico deve saber fazer: ponto simples - o ponto mais
utilizado em cirurgia! De fato, é o ponto de escolha! As suturas
podem ser divididas em interrompidas e contínuas: as
interrompidas são menos isquemiantes e com resultado estético
melhor, ideal para pele! 
Vamos aos detalhes do ponto simples: 
A agulha, ao penetrar a pele, deve fazer um ângulo de 90º
(graus);
A distância de entrada deve ser a mesma da saída
(denominamos de largura); 
A profundidade do ponto deve ser ligeiramente maior do que
a largura, permitindo leve eversão dos bordos, dando melhores
resultados estéticos; 
• 
• 
• 
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Após a passagem da agulha pelos lados simétricos, deve ser
dado um nó duplo seguido por nós simples de fixação,
geralmente 2; 
A tensão no fio deve ser suficiente para aproximar os bordos
da ferida sem isquemia-los; 
Os pontos, em geral, devem distar 1 cm. 
Procedimento finalizado, hora do pós! Devemos realizar o
curativo com gaze e micropore e orientar limpeza diária com
soro fisiológico.Além disso, questionar sobre vacinação para
tétano e indicar se necessário ou em caso de
desconhecimento. Por fim, marcar retorno para retirada dos
pontos, aqui cabe uma regra mágica: 7-10 dias! 
A estação não cobrou, mas é justo com a paciente que a gente
prescreva analgésicos, se necessário, para casa.
Um último detalhe: quando indicamos o uso de antibiótico?
Anotem aí: na presença de infecção óbvia, nos casos de mordedura,
extremos de idade, imunodeprimidos, diabéticos, presença de
contaminação grosseira, acometimento de estruturas profundas,
tempo > 6 horas. 
Por isso, sempre que possível, incluam no seu atendimento
perguntas que te falem a favor ou contra o uso de atibiótico - idade,
comorbidades, mecanismo e intervalo de tempo entre a lesão e
avaliação - e solicitem dados do exame físico, explore a ferida
buscando avaliar a profundidade, presença de contaminação e
sinais de infecção. 
Nesta estação o foco estava no procedimento, mas no caso já
tínhamos diversas informações relevantes, tais como: 43 anos, sem
comorbidades, corte no antebraço por objeto de vidro, intervalo de
tempo da lesão de 30 minutos, ao exame físico: lesão incisa
superficial, sem exposição de estruturas nobres e sem
contaminação grosseira. Sendo assim, não havia necessidade de
antibioticoterapia, certo? 
• 
• 
• 
• 
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REFERÊNCIAS
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática
cirúrgica moderna. 20a ed. Saunders. Elsevier. 
Medeiros, Aldo Cunha, Irami Araújo-Filho, and Marília Daniela
Ferreira de Carvalho. "Fios de sutura." Journal of Surgical and
Clinical Research 7.2 (2016): 74-86. 
Barros, Mónica, et al. "Princípios básicos em cirurgia: fios de
sutura." Acta Med Port 24.S4 (2011): 1051-1056
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 
Estação de GO da UNIFESP, bastante prática que misturou
habilidades do exame físico com conhecimento teórico e um pouco
de perspicácia do candidato. Preparado para mais essa? 
Orientações ao aluno: 
Tempo para realização da estação: 5 minutos 
A estação é composta por 03 tarefas sequenciais 
O caso clínico e as tarefas estavam dispostas em cards
plastificados em cima da mesa 
Cenário: 
Examinador 
Objetos disponíveis na cena: Um manequim de toque vaginal
+ caixa de luvas de procedimento + gel + soro fisiológico na
bandeja
INÍCIO DA ESTAÇÃO 
Caso clínico: 
Você irá atender uma puérpera pós-parto vaginal há 45 dias, que
refere secreção vaginal amarronzada com odor fétido há 15 dias.
Encontra-se em bom estado geral, corada, hidratada, afebril.
Mamas puerperais com saída de leite. Abdome flácido, indolor, sem
outras alterações. 
1. 
2. 
3. 
• 
• 
• 
• 
• 
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Tarefa 01: 
Faça o toque vaginal descrevendo as etapas e os achados do
exame. 
Durante o toque vaginal o candidato percebia algo estranho dentro
do canal vaginal e, ao retirar o objeto, percebia se tratar de um
chumaço de gaze. 
Tarefa 02: 
Realize a conduta necessária. 
Tarefa 03: 
Dê as orientações em relação ao diagnóstico. (Tarefas 02 e 03 eram
entregues juntas) 
TÉRMINO DA ESTAÇÃO
CHECKLIST 
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DEBRIEFING 
Moçada, a prova da UNIFESP é outra prova composta por estações
bem diretas e práticas, afinal são só 5 minutos por estação e ainda
temos uma prova multimídia para fazer. No ano de 2020, a estação
de GO cobrou uma etapa do exame físico fundamental para o
obstetra e ginecologista, e que já foi tema de discussão aqui no
nosso Debriefing, na prova da USP-RP: o toque vaginal.
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Bíblia dos Checklists Instituições 
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Durante o toque, o candidato percebia que tinha alguma coisa
diferente lá dentro do canal vaginal. Nesse momento, ele tinha que
ser perspicaz e correlacionar seu achado no exame com a histórica
clínica da paciente, mulher no puerpério tardio com queixa de
corrimento amarronzado e fétido. Muito provavelmente, aquilo que
o candidato estava tocando era algo esquecido intravaginal pós-
parto. E, quando ele tirava o objeto, percebia que era um chumaço
de gaze. 
Frente a esse diagnóstico de erro médico, temos que explicar para a
paciente o ocorrido, que situações como essa podem acontecer,
mas que não houve nenhuma repercussão sistêmica, como
infecção, e que não há, portanto, a necessidade de uso de
nenhuma medicação, muito menos antibioticoterapia ou profilaxia.
Na prova da UNIFESP, a estação de GO só tinha um avaliador
dentro de sala, mas, mesmo assim, uma das tarefas era dar as
condutas frente ao diagnóstico. Nunca se esqueça de falar tudo,
mesmo que não tenha nenhum atriz na cena. 
Dois pontos teóricos que temos que abordar nessa estação são:
relembrar o passo a passo da realização do toque vaginal e os
diagnósticos diferenciais de secreção fétida no pós-parto. 
Relembrando o toque vaginal 
Como vimos na prova da USP-RP, também de 2020, o toque vaginal
faz parte do exame físico tanto obstétrico quanto ginecológico. A
técnica é praticamente a mesma, a única diferença é que no exame
ginecológico fazemos o toque vaginal bimanual, colocando a
segunda mão sobre o baixo ventre, no intuito de avaliar também
útero e anexos, e, no exame físico obstétrico, devido ao aumento do
útero, a palpação dos anexos fica prejudicada, mas caso a paciente
tenha queixa de dor em fossa ilíaca, a palpação dos anexos
também é preconizada.
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Diagnósticos diferenciais 
Na estação da UNIFESP 2020, temos uma paciente no puerpério
tardio/ remoto com queixa de corrimento amarronzado e fétido há
15 dias. Diante desse quadro clínico o diagnóstico de infecção
puerperal tem que acender em nossa cabeça, mas veja que ela não
possui nenhum outro sintoma associado como febre, dor
abdominal, disúria, polaciúria, entre outros. Como vimos, ela não
possui nenhum desses outros sintomas pois o diagnóstico é de
corpo estranho esquecido dentro do canal de parto e que
repercutiu apenas com a saída de secreção fétida. 
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Obs: Classificação do puerpério: 
Puerpério imediato: 1 ao 10º dia pós-parto 
Puerpério tardio 11º ao 42º/45º dia pós-parto 
Puerpério remoto: além do 42º/45º dia pós-parto 
No puerpério o grande diagnóstico diferencial dentre as causa de
corrimento fétido é a endometrite e suas complicações
(endomiometrite, parametrite, salpingite, peritonite, absceso
pélvico e tromboflebite pélvica séptica)). O diagnóstico de infecção
puerperal é definido como um quadro de temperatura superior a
38oC com duração superior a 48h, dentre os primeiros 10 dias de
puerpério, excluindo-se as primeiras 24h.
A cesariana é o fator de risco mais importante para o
desenvolvimento de infecção puerperal, aumentando o riso em
5-30 vezes. Outros fatores incluem: ruptura prematura de
membranas ovulares (RPMO), trabalho de parto prolongado,
anemia, DM, bacteriúria na gestação, episiorrafia. Os
microorganismos causadores dessas infecções são na sua maioria
da microbiota do trato genital inferior (Streptococcus beta-
hemolítico, Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Proteus,
Enterobacter, enterococos). 
Os sintomas da endometrite compõem a tríade de de Bumm
(útero amolecido, doloroso e subinvoluído) associado a lóquios
piossanguinolentos e fétidos. O diagnóstico é clínico e a
antibioticoterapia deve ser iniciada logo após o diagnóstico e deve
ser mantida até 48 ou 72 horas (a depender da literatura) da
paciente afebril e assintomática. O esquema de antibióticos
recomendado é: clindamicina 900mg IV de 8/8 horas +
gentamicina 240mg IV 1x/dia.No puerpério tardio, infecção puerperal é muito mais rara, e as
causas de corrimento fétido são parecidas com as causas em uma
mulher não puérpera como cervicites e doenças sexualmente
• 
• 
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transmissíveis, juntamente com causas puerperais como a
presença de corpo estranho esquecido dentro do canal de parto. 
E aí, galera? A estação de GO da UNIFESP 2020 foi bastante prática
e cobrou a realização do toque vaginal no puerpério em uma
mulher com queixa de corrimento fétido. O diagnóstico de corpo
estranho esquecido dentro do canal de parto não é o mais comum,
mas ele precisa estar na nossa mente. Essa estação colabora para a
importância da revisão do canal de parto após a extração da
placenta, no 4o período pós-parto normal. 
Foco nos estudos e bora nessa! 
Grande abraço, 
Equipe Medway
REFERÊNCIAS 
ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. 3a ed. Barueri, São Paulo:
Manole, 2016 e alterações 
REZENDE,J. Obstetrícia. 11a ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2008. 
HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed.
Porto Alegre. Artmed. 2014. 
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4543092/mod_page/
intro/ EXAME%20GINECOLOGICO.pdf
PEDIATRIA
Vamos conferir como foi a estação de pediatria na UNIFESP 2020?
Concentre-se porque o tema é quente! 
Orientações ao aluno: 
Tempo para realização da estação: 5 minutos 
A estação é composta de 4 tarefas 
Caso clínico e tarefas em cards dentro da sala 
O aluno tinha autonomia para antecipar tarefas 
1. 
2. 
3. 
4. 
• 
• 
• 
• 
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Cenário: 
Examinador 
Atriz 
Objetos disponíveis na cena: manequim coberto com lençol •
Tema: Maus tratos na infância 
INÍCIO DA ESTAÇÃO 
Caso clínico: 
Menina, 4 anos de idade, vem trazida ao pronto atendimento por
sua tia, com queixa de dor e inchaço na coxa direita há 1 dia. A mãe
da menina disse à tia que a criança brigou com o irmão de 3 anos e
foi atingida por um cabo de vassoura. A tia não presenciou o
ocorrido, mas, como a menina está chorosa e não quer sair da
cama, decidiu trazê-la para ser examinada. 
Tarefa 01: 
Faça o exame físico direcionado à queixa e descreva os seus
achados. 
Caso o candidato, ao exame, realizasse a exposição completa
do paciente, eram observadas no manequim diversas lesões
contusas em variados estágios de evolução. A principal estava
na coxa, porém também havia lesões no tórax e dorso. 
Durante a anamnese, a tia se omitia em todos os
questionamentos com "não sei" ou “não estava presente” 
Tarefa 02: 
Elabore a hipótese diagnóstica e justifique. 
Tarefa 03: 
Solicite exames para investigação diagnóstica e interprete os
resultados. 
Caso o candidato solicitasse exames para investigação, era
entregue uma radiografia da coxa com fratura em espiral do fêmur
associada a calo ósseo. 
Demais exames solicitados não eram entregues. 
• 
• 
• 
• 
• 
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Tarefa 04: 
Cite as condutas indicadas para essa paciente e informe a
acompanhante. 
TÉRMINO DA ESTAÇÃO
CHECKLIST
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DEBRIEFING 
Pessoal, o tema abordado pela banca da UNIFESP 2020 é tema
quente! Cada vez mais abordado nas provas práticas, devido à
possibilidade de entremear assuntos de conduta ética profissional
e fluxos de acionamento social, como a vara da infância e o
conselho tutelar. Lembre-se que as bancas têm aumentado cada
vez mais a pontuação de condutas que envolvem ética médica e
relação médico-paciente, as provas de pediatria e de preventiva são
campos cheios para isso! Não vamos dar esse mole e deixar esses
pontos de lado, combinado? Vamos lá! 
Para começar, estamos diante de um breve caso clínico descrito
como uma lesão na coxa direita de uma criança. Podemos conduzir
como um acidente simples, descrevendo condutas de ATLS, porém
não podemos deixar de considerar a hipótese de maus-tratos. Você
chegou a pensar nessa hipótese logo quando leu o caso clínico?
Vamos ajustar esse conceito para que na próxima você esteja mais
preparado para questionar se está numa estação de maus-tratos! 
De acordo com a Academia Americana de Pediatria (AAP), a
identificação da violência f ísica pode ser dificultada pelos
seguintes fatores: é incomum haver testemunhas, os perpetradores
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dificilmente admitem suas ações, as vítimas frequentemente são
pré-verbais ou estão muito machucadas ou assustadas para revelar
o abuso e as lesões podem ser inespecíficas. Por isso, é importante
obter na anamnese informações sobre o ambiente em que a
criança vive e estar atento ao histórico discrepante, como a
incompatibilidade de informações relatadas e achados no
exame físico. Alguns indicadores de violência na criança podem
ser encontrados abaixo: 
Introspecção, timidez e passividade exageradas; 
Incompatibilidade entre dados do histórico e achados clínicos;
• Omissão total ou parcial do histórico de trauma; 
Informantes que mudam o histórico a cada vez que fornecem
dados; • Demora inexplicável na procura de recursos médicos
na presença de trauma evidente; 
Crianças maiores que não querem relatar o que aconteceu,
com medo de represálias; 
Histórico de outras violências na família. 
Para isso, a banca solicitou como primeira tarefa o exame
físico. Optando pelo fluxograma do ATLS ou de maus-tratos,
ambos exigem uma exposição total do paciente para avaliação
e esse era o passo mais importante dessa tarefa. Depois de já
ter a revisão sobre quando pensar em maus-tratos, associado
ao fato de que a atriz apenas oferecia respostas vagas, a
história nos leva a crer que estamos diante de uma estação de
maus-tratos! Para confirmar precisamos direcionar nosso
exame clínico. O que podemos encontrar no exame físico para
reforçar nossa hipótese? 
Aspecto geral: ao ser abordada, a criança vítima de violência
pode apresentar-se temerosa, arredia, agressiva e, com
frequência, adotar posições de defesa, isto é, encolher-se e
proteger o rosto, já que essa é a região na qual
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frequentemente é agredida. Algumas vezes pode mostrar-se
apática, sonolenta e triste, já não esboçando muita defesa. 
Cabeça e pescoço: o exame da cabeça, dos olhos, dos ouvidos,
do nariz e da orofaringe deve ser minucioso. Na região ocular,
além dos hematomas e edemas, pode haver
comprometimento de cristalino ou mesmo da retina,
podendo levar à amaurose. O aparecimento da conhecida
“orelha de lata” (orelha deformada por puxões) pode ser
motivado por trauma repetitivo na região. Na cavidade oral,
são frequentes as lesões de mucosas, além de alterações dos
dentes (amolecimento, escurecimento, etc). 
Pele: costuma ser a região acometida com maior frequência,
podendo aparecer hematomas, escoriações e queimaduras.
Deve-se prestar atenção especial quando houver hematomas
no dorso, nas nádegas, na região genital e no dorso das
mãos, já que esses são locais menos frequentes de lesões
acidentais. Também se deve observar quando estão em fases
distintas de evolução, sugerindo traumas repetitivos. Lesões
equimóticas com formato definido podem sugerir o tipo de
objeto utilizado na agressão, como cintos, fivelas, dedos,
colheres, pás, mordidas, etc. As queimaduras estão presentes
em até 10% das crianças vítimas de abuso físico. É importante
reparar quando são de extremidades e simétricas e,
principalmente, se há predominância em regiões de
extensão, sugerindo algum esboço de defesa pelo
agredido. As lesões agudas ou cicatriciais de forma numular
em mãos ou pés podem sugerir queimaduras por cigarro. 
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Evolução esperada das lesões equimóticas com o tempo
Tórax e abdome:traumatismos nestas regiões podem ser
causa de morte. O mecanismo é agressão direta, geralmente
pelo punho do adulto ou por brusca desaceleração após a
criança ser empurrada. No tórax, pode haver hemo ou
pneumotórax secundários às fraturas de costelas (bastante
raras em traumas acidentais). Os traumas fechados (socos ou
pontapés no abdome podem provocar perfurações de vísceras
ocas e rupturas de fígado ou baço, podendo levar a um quadro
característico de abdome agudo. 
Ossos: as fraturas podem aparecer em até 30% das crianças
vítimas de abuso físico. Quando a força do trauma é aplicada
nas zonas de inserção ligamentar, há arrancamento de
fragmentos ósseos e fratura transmetafisiária. Esses tipos de
fratura sugerem trauma intencional. São também altamente
sugestivas de violência as fraturas espiraladas, especialmente
de membros superiores ou membros inferiores em crianças
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que ainda não andam, e as fraturas múltiplas bilaterais em
diferentes estágios de consolidação. As fraturas de crânio
que sugerem abuso têm como características serem
múltiplas, complexas e principalmente de região occipital ou
parietal posterior.
 
A partir desses conhecimentos, ficou fácil partir para a tarefa dois e
responder como principal hipótese diagnóstica, o abuso físico.
Nesse caso, era preciso ser claro com a banca quais os fatores que
levaram você a esse diagnóstico. Lembre-se que, na prova prática,
você nunca terá certeza absoluta do que estará sendo pontuado.
Por isso, é preciso falar e expor todo seu raciocínio clínico ao longo
da prova, independentemente do tema ou da grande área
abordada. 
A tarefa três foi instituída para finalizarmos o diagnóstico final
através de exames complementares. Quais são os principais
exames para nos ajudar a elucidar um caso de maus-tratos? 
Exames hematológicos: hemograma com plaquetas e
coagulograma para avaliar distúrbios hemorrágicos e
possíveis complicações; • Exames bioquímicos: CPK (eleva-se
nos casos de trauma), amilase, transaminases e gama-GT na
suspeita de trauma abdominal;
Exame toxicológico: na suspeita de intoxicação exógena; •
Exames de imagem: radiografia de crânio, coluna cervical,
membros superiores e inferiores, coluna lombar e pelve. 
Lembre-se que todos os exames devem ser direcionados com a
suspeita e podem ser ampliados conforme o caso, como a suspeita
de traumas cranianos no qual deve-se solicitar tomografia
computadorizada de crânio e fundo de olho para avaliação de
hemorragias. 
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Especificamente, a avaliação radiológica deverá sempre ser
realizada em crianças com idade inferior a 2 anos e naquelas que
não se comunicam, mesmo não havendo evidências de trauma
ósseo ao exame físico. Os principais achados em imagem são: 
E, além de maus-tratos, quais poderiam ser nossas outras hipóteses
diagnósticas? Para aprofundarmos nossa discussão, lembre-se que
diante de hematomas devemos considerar traumas acidentais,
distúrbios de coagulação, meningites e erros inatos de
metabolismo. O histórico clínico cuidadoso e o exame físico
apurado são essenciais para avaliar a etiologia das hemorragias.
Além disso, devemos sempre nos atentar para o fato de que, por
mais que as alterações radiológicas possam ser altamente
sugestivas para o diagnóstico de abuso, deve-se sempre considerar
outras afecções como traumatismos de parto, osteomielite,
intoxicação por vitamina A, osteogênese imperfeita, sífilis
congênita, hiperostose cortical infantil (doença de Caffey) e
escorbuto.
Já a tarefa quatro solicita a conduta diante do caso. A primeira
questão a ser abordada é qual fator indicaria internação hospitalar
da criança. Primeiramente, devemos considerar motivos clínicos
para internação do paciente mediante gravidade das lesões,
mas também devemos analisar o contexto social e risco ao qual o
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paciente é exposto. Lembre-se que estamos diante de um
paciente vulnerável. 
Quando as lesões são leves e, na avaliação da equipe
multiprofissional, o risco de lesões graves ou mesmo morte for
pequeno com o retorno para casa, basta notificar o Conselho
Tutelar da região de moradia do paciente mediante relatório
médico, social e/ou psicológico encaminhado no primeiro dia útil
após o ocorrido. O conselho tutelar é composto por membros
eleitos pela comunidade, sendo um órgão municipal responsável
por zelar pelo direitos da criança e do adolescente, sem poder
judicial. 
Por outro lado, se as lesões forem graves e na violência sexual sem
definição do agressor, o paciente deve ser internado, pois assim ele
ficará sob a proteção da instituição hospitalar, e notificar a Vara
da Infância e da Juventude. Neste caso, a alta do paciente ficará
condicionada à decisão judicial. Deve-se considerar risco de morte
quando o agressor ou as circunstâncias não forem controláveis, a
família ou os cuidadores do paciente não parecerem competentes
e capazes de proteger a vítima, com risco de revitimização. Toda
essa avaliação é multiprofissional, porém a equipe médica possui
papel essencial no diagnóstico e acionamento de instâncias sociais
para segurança da criança e do adolescente. 
 
Por fim, para abordar um pouco sobre preventiva, tema que não
teve estação em 2020, a UNIFESP cobrou sobre a notificação desse
caso. E aí, notifica ou não notifica? Sim! E a notificação deve ser
realizada dentro de uma semana. Uma outra notificação associada
a traumas infantis é a que ocorre em vítimas de acidente de
trabalho, sendo essa notificação imediata (em até 24 horas). Só a
título de curiosidade, você lembra as outras indicações de
notificação imediata em acidente de trabalho? Pra guardar: as que
envolvem mutilação de órgão ou morte associadas.
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Para finalizar, não se esqueça que existem outras formas de
violência à criança e ao adolescente além do abuso físico, como
violência sexual e negligência. Fique atento! Ficou mais fácil lidar
com esse tema? Estamos juntos nessa! 
À disposição, 
Equipe Medway. 
REFERÊNCIAS 
KLIEGMAN, R. Nelson Textbook of Pediatrics. Edition 21.
Philadelphia, PA: Elsevier, 2020. 
BURNS, D. [et al]. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de
Pediatria. 4a edição. Barueri, SP: Manole, 2017. 
Cindy W. Christian, MD, FAAP, COMMITTEE ON CHILD ABUSE
AND NEGLECT. The Evaluation of Suspected Child Physical
Abuse. American Academy of Pediatrics. Volume 135, number
5, May 2015. 
SCHVARTSMAN, C. Reis, A. Farhat S. Pronto-socorro Pediatria
Instituto da Criança Hospital das Clínicas da USP. 3a edição.
Manole, 2018
1. 
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Bibliografia
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