1 Apostila

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DIABETES MELLITUS: INSULINOTERAPIA
JANEIRO/2022
P R O F . M A R I A T E R E Z A G U E R R A
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Diabetes Mellitus: Insulinoterapia
PROF. MARIA TEREZA 
GUERRA
APRESENTAÇÃO:
Prezado(a) colega!
Seja bem-vindo(a) ao curso de Endocrinologia e 
Metabologia do Revalida Exclusive. Cientes das obrigações 
que um Revalidando tem ao longo da sua jornada, nossa 
metodologia foi cuidadosamente pensada para trazer 
a você o resultado desejado da maneira mais eficiente 
possível, ou seja, colocaremos à sua disposição todas (e 
somente) as armas de que você precisa para vencer essa 
batalha. Todo conhecimento pode ser importante para a 
vida de um(a) médico(a), mas a prova não é a vida. É uma 
simulação criada pela mente do examinador. 
Como toda mente tem seus padrões, preferências 
e hábitos, estudamos as provas minuciosamente para 
elaborar um material teórico completo, mas escrito em 
linguagem direta e didática.
Basta dominar todo esse conteúdo para conseguir 
o seu CRM? Não. A prova não é uma livre-demonstração 
de conhecimento; é, acima de tudo, um teste em que 
suas chances de sucesso são diretamente proporcionais 
à qualidade de seu treino. Resolver questões de prova 
não lhe trará somente ganhos cognitivos, também 
proporcionará autoconhecimento e tranquilidade, duas 
coisas fundamentais ao longo dessa jornada. Nisso também 
nos diferenciamos, pois disponibilizamos um completo e 
atualizado banco de questões comentadas, alternativa por 
alternativa, porque reconhecer o errado também ensina o 
certo.
Entender o estilo da prova é essencial para calcular 
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Diabetes Mellitus: Insulinoterapia
/estrategiamedt.me/estrategiamed
Estratégia MED
@dramariaterezaguerra
@estrategiamed
o que é previsível, mas também estamos atentos aos 
assuntos que, eventualmente, podem ganhar notoriedade 
por acontecimentos sociais, econômicos e epidemiológicos. 
Disponibilizaremos questões inéditas, quando necessário, 
para que você não seja surpreendido(a), e nossos simulados 
contemplarão essas apostas. 
Uma vez apresentado o curso, permita que eu me 
apresente. Realizei a Residência de Clínica Médica no Real 
Hospital Português de Beneficência em Pernambuco – 
RHP, onde trabalho até hoje como endocrinologista. Já a 
Residência Médica de Endocrinologia e Metabologia, fiz no 
Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira 
– IMIP, hospital-escola da Faculdade Pernambucana de 
Saúde – FPS, onde fui tutora de 2018 a 2020. A seguir, um 
resumo de meu histórico de aprovações em concursos:
• Aprovações em provas de Residência Médica: 
Clínico Geral Plantonista (1ª colocada).
 ◦ Tribunal Regional do Trabalho da 6ª Região 2018 
– Analista Judiciário – Área Especializada – Medicina (2ª 
colocada). 
 ◦ Tribunal Regional Federal da 5ª Região 2017 – 
Analista Judiciário – Apoio Especializado – Medicina (3ª 
colocada). 
 ◦ Ministério Público da União 2013 – Analista do 
Ministério Público da União – Área de atividade: Medicina 
– Especialidade: Clínica Médica.
 ◦ EBSERH/UFPE 2014 – Médico – Clínica Médica. 
Feitas as devidas apresentações, desejo bons 
 ◦ SES-DF 2013 – Clínica Médica (Hospital 
Universitário de Brasília – HUB-UNB).
 ◦ SES-PE 2013 – Clínica Médica (RHP).
 ◦ SES-PE 2015 – Endocrinologia e Metabologia 
(IMIP).
• Aprovações em Concursos Públicos:
 ◦ Ministério Público do Estado de Pernambuco 2018 
– Analista Ministerial – Área Medicina (1ª colocada).
 ◦ Prefeitura da cidade do Recife 2014 – Médico 
estudos. Caso surja alguma dúvida ao longo do caminho, 
estarei no fórum de dúvidas para compartilharmos 
aprendizados e experiências sobre a especialidade mais 
linda da Clínica Médica.
Cordialmente,
Professora Maria Tereza Guerra.
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https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw
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http://www.ebserh.gov.br/web/hub-unb
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Prof. Maria Tereza Guerra | Endocrinologia | Janeiro 2022
Diabetes Mellitus: Insulinoterapia
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO DA AULA 5
1.0 INTRODUÇÃO 5
2.0 FARMACOCINÉTICA DAS INSULINAS 6
3.0 INSULINOTERAPIA NO DIABETES MELLITUS TIPO 2 9
3.1 A PRIMEIRA DECISÃO A SER TOMADA 9
3.2 PASSO 1: ESQUEMA BASAL 11
3.3 PASSO 2: ESQUEMA BASAL-PLUS 14
3.4 PASSO 3: ESQUEMA BASAL-BÓLUS 15
4.0 INSULINOTERAPIA NO DIABETES MELLITUS TIPO 1 24
4.1 PRINCÍPIOS GERAIS 24
4.2 PRESCREVENDO INSULINA PARA O PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1 25
5.0 LISTA DE QUESTÕES 31
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 32
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Prof. Maria Tereza Guerra | Endocrinologia | Janeiro 2022
Diabetes Mellitus: Insulinoterapia
APRESENTAÇÃO DA AULA
Prezado(a) colega,
O tema insulinoterapia foi abordado em 7 questões do Revalida (6 do INEP e 1 da UFMT). Tal como foi exposto 
no primeiro livro do presente módulo, isso corresponde a 28% das questões sobre diabetes mellitus e a 12% das 
questões de endocrinologia.
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
A insulinoterapia deve imitar e corrigir as 
deficiências da secreção pancreática de insulina. 
Portanto, quanto maior o grau de disfunção pancreática, 
maior será a necessidade de insulina exógena. 
Os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 
(DM1) têm uma deficiência absoluta de insulina; logo, 
necessitam de insulina em doses plenas, ou seja, 
insulinas basal e prandial em doses suficientes para 
substituir a secreção pancreática em sua totalidade. 
Os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) 
têm uma deficiência relativa de insulina, ou seja, a 
insulina produzida é insuficiente para as demandas 
glicêmicas do paciente e/ou o hormônio encontra 
resistência periférica à sua ação. Nesse caso, a 
necessidade de insulina exógena surgirá à medida que a 
função das células beta pancreáticas declinar ao longo 
do tempo.
 INEP UFMT
Múltipla escolha 5 1
Discursiva 1 0
Entretanto, ressalto que essa estatística não reflete necessariamente a real importância do tema, pois os 
conceitos gerais sobre a terapia insulínica serão muito úteis quando você estudar cetoacidose diabética (tópico 
bastante cobrado no Revalida). Portanto, encare este livro digital como uma base para um aprendizado mais amplo, 
que, sem sombra de dúvidas, vai garantir a você valiosos pontos na prova.
Como sempre gosto de reforçar: “decorar” deve ser a última opção, e “entender” sempre será a melhor 
estratégia. Tentaremos dar o máximo de sentido e ancoragem aos conceitos aqui abordados, entre teoria e questões.
Finalmente, vamos caminhar juntos ao longo do estudo e garantir as questões que vão coroar sua aprovação e 
assegurar o seu CRM.
Cordialmente,
Professora Maria Tereza Guerra.
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Prof. Maria Tereza Guerra | Endocrinologia | Janeiro 2022
Diabetes Mellitus: Insulinoterapia
Glicemias controladas por cada classe de insulina:
• Insulina basal
 ◦ Glicemia de jejum
 ◦ Glicemias pré-prandiais
• Insulina prandial
 ◦ Glicemias pós-prandiais.
CAPÍTULO
2.0 FARMACOCINÉTICA DAS INSULINAS 
Antes de expormos os princípios da prescrição insulínica no paciente diabético, é de fundamental importância 
que você compreenda o comportamento farmacocinético das insulinas. Com esse conhecimento sedimentado, os 
passos subsequentesserão automaticamente compreendidos.
A secreção de insulina acontece de forma bifásica:
• secreção basal (constante ao longo o dia);
• secreção prandial (picos secretados após as três refeições principais).
IMAGEM 1. Variação diária na secreção de insulina.
Adaptado de: POLONSKY, K. S; GIVEN, B. D.; VAN CAUTER, E. Twenty-four-hour profiles and pulsatile patterns of insulin secretion in normal and 
obese subjects. J Clin Invest 81:442–448, 1988.
A secreção basal de insulina corresponde 
a 40-60% da produção diária total do hormônio e 
tem como objetivo suprimir a produção hepática de 
glicose, a glicogenólise e a cetogênese (o que mantém 
a euglicemia no estado de jejum e nos períodos pré-
prandiais). 
Já os picos pós-prandiais de secreção de insulina 
destinam-se a cobrir a incursão glicêmica decorrente da 
ingestão alimentar, por meio da promoção de captação 
e armazenamento periféricos de glicose. É justamente 
esse padrão de secreção bifásica que a insulinoterapia 
deve imitar.
FIQUE
ATENTO!
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Prof. Maria Tereza Guerra | Endocrinologia | Janeiro 2022
Diabetes Mellitus: Insulinoterapia
Logo, a primeira divisão que você deve ter em mente é a que separa as insulinas em basais (NPH – Neutral 
Protamine Hagedorn, detemir, glargina e degludeca) e prandiais (regular, lispro, asparte, glulisina, faster aspart e 
inalável tecnosfera): 
TABELA 1
Insulinas basais x prandiais
Insulinas basais
NPH
Detemir
Glargina
Degludeca
Insulinas prandiais
Regular
Lispro
Asparte
Glulisina
Faster aspart
Inalável tecnosfera
Dentro da classificação basal x prandial, há uma subdivisão que leva em consideração a duração do efeito 
terapêutico das insulinas:
TABELA 2 
Insulinas basais
Ação 
intermediária
• NPH
Ação longa 
• Glargina U100
• Detemir
Ação ultralonga 
• Glargina U300
• Degludeca
TABELA 3 
Insulinas prandiais
Ação rápida • Regular
Ação 
ultrarrápida
• Lispro
• Asparte
• Glulisina
• Faster aspart
• Inalável tecnosfera
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Diabetes Mellitus: Insulinoterapia
Entre as insulinas de ação prolongada, temos 
duas cujo efeito se estende para além de 24 horas: a 
glargina U300 e a degludeca. Entretanto, ainda assim, 
tais insulinas devem ser aplicadas a cada 24 horas para 
que atinjam o estado de equilíbrio no plasma. 
No gráfico a seguir, ilustramos como cada 
insulina se comporta do ponto de vista farmacocinético. 
Na tabela em sequência, sumarizamos esses dados de 
maneira objetiva, com os nomes comerciais de cada 
formulação.
IMAGEM 2. Perfil farmacocinético das insulinas e análogos de insulina.
TABELA 4
Perfil farmacocinético das insulinas e análogos de insulina
INSULINA
INÍCIO 
DE AÇÃO
PICO DE 
AÇÃO
DURAÇÃO DO EFEITO 
TERAPÊUTICO
Ação longa
Glargina U100
(Lantus®, Basaglar®)
2-4 h Ausente 20-24 h
Detemir (Levemir®) 1-3 h 6-8 h 18-22 h
Ação ultralonga
Glargina U300 (Toujeo®) 6 h Ausente 36 h
Degludeca (Tresiba®) 4 h Ausente 42 h
Faster aspart
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Diabetes Mellitus: Insulinoterapia
Ação intermediária
Insulina NPH 2-4 h 4-10 h 10-18 h
Ação rápida
Insulina regular 30 min-1 h 2-3 h 5-8 h
Ação ultrarrápida
Lispro (Humalog®) 
Aspart (Novorapid®)
Glulisina (Apidra®)
5-15 min 30 min-2 h 3-5 h
Faster aspart (FIASP®) 2,5 min 1-3 h 5 h
Insulina inalável tecnosfera 
(Afrezza®) 
Imediato 10-20 min 1-2 h
Adaptado de: 
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Posicionamento oficial SBD nº 01/2020. Conduta terapêutica no diabetes tipo 1: algoritmo SBD 2020. 
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Posicionamento oficial SBD nº 02/2020. Tratamento da hiperglicemia no diabetes tipo 2.
CAPÍTULO
3.0 INSULINOTERAPIA NO DIABETES MELLITUS TIPO 2 
3.1 A PRIMEIRA DECISÃO A SER TOMADA 
A primeira questão acerca do tratamento 
farmacológico do DM2 é sabermos se o paciente tem 
indicação de insulinoterapia imediata ou se podemos 
começar o tratamento pelos antidiabéticos não 
insulínicos (antidiabéticos orais e/ou agonistas do 
receptor do GLP-1). 
A insulina deve ser considerada sempre que o 
paciente com DM2 apresentar sinais de catabolismo, 
clínica de hiperglicemia descompensada ou glicemias 
muito elevadas. Em situações como essas, o estado 
de glicotoxicidade já instalado prejudica ainda mais a 
função das células betapancreáticas e a ação periférica 
da insulina. Ou seja, ainda que o paciente com DM2 
tenha função pancreática residual, em estados de 
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Prof. Maria Tereza Guerra | Endocrinologia | Janeiro 2022
Diabetes Mellitus: Insulinoterapia
ESCLARECENDO!
hiperglicemia importante, os antidiabéticos não 
insulínicos são insuficientes para contornar os efeitos 
deletérios da glicotoxicidade. Uma vez que o controle 
glicêmico é alcançado, podemos tentar suspender 
a insulinoterapia e manter o paciente apenas com 
antidiabéticos não insulínicos.
Outra situação em que devemos iniciar a 
insulinoterapia no DM2 é quando os antidiabéticos não 
insulínicos, em associação tripla ou quádrupla, falham 
em alcançar o controle glicêmico. 
Quando devemos introduzir a insulinoterapia no DM2?
Em qualquer tempo, na vigência de um dos seguintes requisitos:
• sinais de catabolismo (perda de peso, cetose e hipertrigliceridemia);
• sinais e sintomas de hiperglicemia descompensada (poliúria, polidipsia, noctúria e perda de 
peso);
• glicemias muito elevadas:
 ◦ glicemia plasmática ≥ 300 mg/dL ou HbA1c ≥ 10% (segundo a ADA*);
 ◦ HbA1c ≥ 9% (segundo a SBD**).
Como terceiro antidiabético:
• pacientes com doenças cardiovasculares;
• pacientes com doença renal crônica;
• pacientes de baixo poder aquisitivo.
Como quarto antidiabético:
• pacientes com risco de hipoglicemia;
• pacientes com sobrepeso/obesidade.
*American Diabetes Association
**Sociedade Brasileira de Diabetes.
A insulina é a terapia antidiabética mais associada à hipoglicemia e ao ganho 
de peso, por isso é a 4ª linha de tratamento para os pacientes com sobrepeso/
obesidade ou risco elevado de hipoglicemia.
É a 3ª linha de tratamento nos pacientes com doenças cardiovasculares 
e renais, porque esses grupos se beneficiam de maneira especial de alguns 
antidiabéticos orais e injetáveis (nomeadamente, os inibidores do SGLT2 e os 
agonistas do receptor do GLP-1).
Constitui-se como uma opção mais precoce nos pacientes com baixo poder aquisitivo, porque os preços 
dos novos antidiabéticos ainda são um fator limitante à sua aquisição.
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Prof. Maria Tereza Guerra | Endocrinologia | Janeiro 2022
Diabetes Mellitus: Insulinoterapia
INDO MAIS
FUNDO!
3.2 PASSO 1: ESQUEMA BASAL 
O paciente com DM2 tem uma deficiência insulínica relativa, ou seja, ainda tem alguma reserva pancreática ao 
diagnóstico; portanto, geralmente a insulinização é iniciada com uma insulina basal, ao deitar-se. 
O fenômeno do “alvorecer” (ou aurora) trata-se da tendência natural do organismo 
a apresentar glicemias mais elevadas ao acordar. Isso resulta do aumento da secreção de 
hormônio do crescimento (GH) durante o sono (o que aumenta a resistência insulínica) e do 
pico de cortisol por volta das 8 horas da manhã (o que estimula a gliconeogênese hepática). 
É justamente esse fenômeno que justifica o fato de iniciarmos a insulinoterapia pela 
aplicação de uma dose de insulina basal na hora em que o paciente vai deitar (esquema bedtime).
Vamos conhecer esse passo a passo de maneira intuitiva e ilustrada a partir de agora:
Passo 1
Esquema basal inicial ou bed time
• Introduzir insulina basal: 
 ◦ NPH ao deitar-se (geralmente, às 22 horas).
OU
 ◦ Análogos de ação longa ou ultralonga (podem ser aplicados em qualquer horário do dia).
• Dose inicial sugerida: 
 ◦ 10 unidades internacionais (UI) ou 0,1-0,2 UI/kg.
• Titulação: 
 ◦ Pela glicemia de jejum.
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Prof. Maria Tereza Guerra | Endocrinologia | Janeiro 2022
Diabetes Mellitus: Insulinoterapia
IMAGEM 3. Esquema bed time com insulina NPH.
IMAGEM 4. Esquema basal inicial com análogo de insulina de ação longa ou ultralonga.
Independentemente de prescrevermos análogos 
de insulina ou NPH, poderemos reavaliar a dose de 
insulina a cada 2-3 dias, tendo como parâmetros as 
glicemias pré-prandiais (principalmente a glicemia de 
jejum).
Com a evolução da doença, pode ser necessário 
aumentar gradativamente a insulina basal. Entretanto, 
tenha em mente que um paciente que necessite de 30-40 
UI noturnas de insulina NPH para se manter euglicêmico 
provavelmente se beneficiará da introdução de uma 
segunda aplicação da insulina. Ou seja, em vez de 
prescrevermos 38 UI de insulina NPH às 22 horas, seria 
mais prudente dividir essa dose em duas aplicações: a 
primeira dose em jejum e a segunda dose ao deitar-se. A 
proporção de cada dose dependerá do comportamento 
glicêmico do paciente, mas, inicialmente, pode-se optar 
por uma proporção de 50% e 50% ou 70% e 30%. 
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Prof. Maria Tereza Guerra | Endocrinologia | Janeiro 2022
Diabetes Mellitus: Insulinoterapia
Tratando-se de insulinoterapia, as “receitas de bolo” servem apenas para o pontapé 
inicial do tratamento, pois o manejo dependerá essencialmente da resposta do paciente 
à medicação. 
Classicamente, em doses plenas, a NPH costuma ser ofertada em duas aplicações (antes do café da manhã e 
ao deitar-se). Sua ação pode perdurar de 10 a 18 horas, ou seja, se o efeito de cada dose durar apenas 10 horas, o 
paciente ficará sem cobertura basal durante 4 horas do dia. Portanto, o esquema em três aplicações é considerado 
mais adequado e semelhante à secreção pancreática basal de insulina. 
IMAGEM 5. Esquema basal ampliado com insulina NPH em duas doses.
IMAGEM 6. Esquema basal ampliado com insulina NPH em três doses.
ESCLARECENDO!
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Prof. Maria Tereza Guerra | Endocrinologia | Janeiro 2022
Diabetes Mellitus: Insulinoterapia
FIQUE
ATENTO!
Em suma, os horários de aplicação da insulina NPH dependerão da quantidade de vezes 
que a insulina será aplicada:
Esquema com 1 dose de insulina NPH • Ao deitar-se
Esquema com 2 doses de insulina NPH • Antes do café da manhã 
• Ao deitar-se
Esquema com 3 doses de insulina NPH • Antes do café da manhã 
• Antes do almoço 
• Ao deitar-se
Se houver evolução para a necessidade de duas aplicações de NPH ou doses elevadas de análogo de insulina 
basal, devemos reavaliar os antidiabéticos utilizados pelo paciente. Uma vez que esse requerimento de insulina denota 
baixa reserva pancreática, os secretagogos de insulina (sulfonilureias e glinidas) perdem eficácia como terapêutica 
antidiabética. Ou seja: não adianta “chicotear” um pâncreas exaurido.
3.3 PASSO 2: ESQUEMA BASAL-PLUS 
Caso o paciente se apresente com as glicemias pré-prandiais normais, mas evolua com hiperglicemia pós-
prandial, é hora de avançarmos para o segundo passo: a introdução de insulina prandial.
Passo 2
Esquema basal-plus
• Introduzir insulina prandial antes da refeição mais copiosa do dia ou daquela após a qual a 
glicemia esteja fora da meta glicêmica.
• Dose inicial sugerida:
 ◦ 4 U/dia ou 10% da dose basal.
• Titulação da insulina prandial:
 ◦ Pela glicemia observada 2 horas após a refeição em que a insulina foi aplicada.
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IMAGEM 7. Esquema basal-plus.
Com o evoluir da doença, pode ser necessário introduzir mais uma aplicação de insulina prandial, ou seja, uma 
ampliação do esquema basal-plus.
IMAGEM 8. Ampliação do esquema basal-plus.
3.4 PASSO 3: ESQUEMA BASAL-BÓLUS 
Quando, para manter a euglicemia, precisarmos prescrever insulina basal em dose plena e insulina prandial 
antes das três refeições principais, dizemos que o paciente está em uso do esquema basal-bólus (ou insulinização 
plena). Seria o último passo no processo de insulinização: 
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Passo 3
Esquema basal-bólus ou insulinização plena
• Insulina basal em dose plena (suficiente para cobrir as 24 horas do dia) associada à insulina 
prandial antes das três refeições principais. 
• Atentar-se para a quantidade de aplicações de cada tipo de insulina basal:
 ◦ NPH: 2-3 vezes ao dia;
 ◦ Detemir: 1-2 vezes ao dia*;
 ◦ Demais insulinas basais: 1 vez ao dia.
*A detemir é o único análogo basal cujo efeito dura menos de 24 horas.
IMAGEM 9. Esquema basal-bólus com insulina NPH em duas doses.
IMAGEM 10. Esquema basal-bólus com insulina NPH em três doses.
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HORA DE
PRATICAR!
IMAGEM 11. Esquema basal-bólus com análogo de insulina.
Por fim, internalize as duas regras de ouro do ajuste insulínico:
1. Ajustamos a dose de insulina basal de acordo com as glicemias pré-prandiais.
2. Ajustamos a dose de insulina prandial de acordo com as glicemias pós-prandiais 
comparadas ao valor prévio à refeição.
Ou seja…
Para ajustar a insulina basal Para ajustar a insulina prandial
Olhe as glicemias pré-prandiais dos horários 
cobertos pela insulina basal.
Olhe a glicemia pós-prandial e compare-a 
com a glicemia pré-prandial.
Agora, vamos fazer um exercício para sedimentar os conceitos 
expostos até aqui.
Paciente de 65 anos, portador de DM2, faz uso de metformina em dose plena e esquema basal-bólus com 
insulina NPH em jejum (20 UI) e ao deitar-se (10 UI), além de insulina regular antes das três refeições principais nas 
seguintes dosagens: 4/6/4 UI. Traz para a consulta de retorno o seguinte registro de hemoglicotestes (HGTs):
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Jejum
2 horas 
após café
Pré-almoço
2 horas 
após almoço
Pré-jantar
2 horas 
após jantar
223 mg/dL 204 mg/dL 146 mg/dL 257 mg/dL 142 mg/dL 227 mg/dL
Primeira pergunta:
Quais são as metas de HGT para esse paciente?
Alvos mais ou menos rigorosos podem ser 
considerados a depender do paciente em questão. 
As metas devem ser individualizadas com base na 
duração do DM, na idade, na expectativa de vida, nas 
Metas de controle glicêmico
ADA* SBD**
Glicemia pré-prandial (mg/dL) 80-130acima da meta, 
devemos aumentar a insulina em todos os horários, 
correto? Nem sempre! 
Mesmo em mapas glicêmicos completamente 
desregulados, muitas vezes o ajuste a ser feito deve 
ser pontual, pelo simples fato de que a hiperglicemia 
pode ser cumulativa, ou seja, o fato de a insulina em 
determinado horário ser insuficiente pode prejudicar o 
controle glicêmico subsequente. Mas voltemos ao caso 
para analisar cada horário separadamente:
comorbidades, na presença de complicações crônicas e 
no risco de hipoglicemia oculta. Entretanto, de maneira 
geral, perseguimos as seguintes metas terapêuticas no 
tratamento do DM:
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Horário HGT Análise
Jejum 223 mg/dL
Insulina determinante desse HGT: 
• NPH noturna.
Conduta: 
• Aumentar a dose de insulina NPH noturna.
2h após café 204 mg/dL
Insulina determinante desse HGT: 
• Insulina prandial do café da manhã.
Conduta: 
• Apesar desse HGT estar acima da meta, repare que é menor que a 
glicemia pré-prandial, ou seja, a insulina pré-prandial do café foi suficiente 
para metabolizar a incursão glicêmica do café da manhã. O paciente encontra-
se hiperglicêmico nesse horário porque já se encontrava hiperglicêmico 
antes da refeição. Portanto, o simples aumento da NPH noturna já deve ser 
suficiente para normalizar a glicemia de jejum e a glicemia pós-prandial do 
café, ou seja, a insulina prandial do café está em dose adequada.
Pré-almoço 146 mg/dL
Insulina determinante desse HGT: 
• Insulina NPH da manhã.
Conduta: 
• Essa glicemia reflete principalmente a adequação da NPH, mas trata-
se de um desvio pequeno em relação à meta e é possível que a melhora da 
glicemia de jejum (pelo aumento da NPH noturna) também tenha um efeito 
positivo nesse horário. Portanto, insulina NPH da manhã mantida (por ora).
2h após 
almoço
257 mg/dL
Insulina determinante desse HGT: 
• Insulina prandial do almoço.
Conduta: 
• Repare que houve um incremento importante da glicemia após a 
refeição. Logo, a insulina prandial do almoço precisa ser aumentada com 
toda a certeza.
Pré-jantar 142 mg/dL
Insulina determinante desse HGT: 
• NPH da manhã.
Conduta: 
• Muito embora essa glicemia esteja sob influência direta da NPH 
matinal, é possível que o aumento da insulina prandial do almoço seja 
suficiente para compensar a glicemia pré-jantar. Portanto, no momento, não 
é mandatório aumentarmos a insulina NPH da manhã.
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2h após 
jantar
227 mg/dL
Insulina determinante desse HGT: 
• Prandial do jantar.
Conduta: 
• A insulina prandial do jantar foi insuficiente para compensar a incursão 
glicêmica dessa refeição, portanto faz-se necessário aumentar a dose de 
insulina prandial do jantar.
Geralmente, quando aumentamos ou diminuímos a dose de insulina, fazemos isso de 2 em 2 UI e podemos 
reavaliar a eficácia de nossas modificações a cada 2-3 dias (em estados hiperglicêmicos mais pronunciados, o ajuste 
poderá ser mais proeminente e frequente).
Para finalizarmos esse tópico, quero que você imagine a seguinte situação:
Um paciente diabético de 54 anos comparece à consulta de retorno em uso de metformina 500 mg de 8/8 
horas, insulina NPH (22 UI em jejum e 14 UI antes do jantar) e insulina regular (06 UI antes do café da manhã, almoço 
e jantar). Trazia consigo o registro glicêmico a seguir.
Horário Variabilidade glicêmica (mg/dL)
Jejum 184-232
Pós-café 147-158
Pré-almoço 89-95
Pós-almoço 134-149
Pré-jantar 91-99
Pós-jantar 118-125
Ao deitar-se 91-98
Ou seja, nosso paciente encontra-se com a glicemia de jejum elevada, apesar de estar indo dormir euglicêmico. 
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INDO MAIS
FUNDO!
Enquanto você já se preparava para informar ao paciente que, em razão da hiperglicemia de jejum, você 
pretende aumentar a NPH noturna, ele diz:
“Tenho acordado durante a madrugada com mal-estar, batedeira no peito e suor frio.”
O que essa fala pode representar? Ela mudaria sua conduta? Bem, se aparecer uma questão de prova com esse 
script, não tenha dúvidas, a banca quer induzi-lo(a) a pensar no “efeito Somogyi”.
Efeito (ou fenômeno) Somogyi
A hipoglicemia apresentada durante a madrugada resulta na liberação de hormônios 
contrarreguladores, os quais estimulam os processos de gliconeogênese e glicogenólise. Como 
resultado, o paciente evolui com hiperglicemia ao amanhecer.
Voltando ao caso, nosso paciente tem um 
importante fator de risco para o desenvolvimento 
de hipoglicemia durante a madrugada: a aplicação 
de insulina prandial + insulina NPH antes do jantar. 
Tal prática aumenta as chances de ocorrerem picos 
somados de ação insulínica durante o final da noite e 
a madrugada, entretanto é prescrita por uma questão 
de comodidade do paciente, pois permite que, em uma 
única “picada”, ele receba as duas insulinas. 
Portanto, a conduta diante da suspeita do 
efeito Somogyi é solicitar que o paciente realize o 
HGT às 3 horas da madrugada. Confirmando-se essa 
possibilidade, precisamos neutralizar os dois fatores 
que podem colaborar para o surgimento desse efeito, 
ou seja, transferir a aplicação da insulina NPH do jantar 
para o horário em que o paciente for se deitar e avaliar 
se há a necessidade de reduzir a dose de insulina basal 
noturna. Em termos ilustrativos, devemos realizar a 
seguinte alteração:
Em alguns casos, além da alteração de horário, pode ser necessário reduzir a dose de insulina basal noturna.
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CAI NA PROVA
(REVALIDA NACIONAL – INEP – 2014) Um paciente com 56 anos de idade, com antecedentes de obesidade desde 
a adolescência e hipertensão arterial sistêmica há cerca de 15 anos, em uso de enalapril – 10 mg duas vezes ao dia, 
procurou ambulatório de clínica médica com queixas de poliúria e polidipsia iniciadas há cerca de três meses. Ele 
refere que perdeu cerca de 9 kg nesse período, sem alterações na dieta habitual. Nega também doenças cardíacas, 
renais ou hepáticas. O paciente é sedentário e trouxe exame da semana anterior que mostra glicemia de jejum de 346 
mg/dL (valor de referência = 75-99 mg/dL) e uma outra glicemia de jejum, do dia anterior à consulta, de 334 mg/dL. 
A glicemia capilar no momento da consulta foi de 441 mg/dL. Ao exame físico, paciente encontra-se em estado geral 
regular, eupneico, desidratado (+/4+) e corado. Observa-se acantose nigricans cervical, índice de massa corporal (IMC) 
= 28,7 kg/m², circunferência abdominal = 105 cm, pressão arterial 130 x 70 mmHg sentado e de pé. Auscultas cardíaca 
e pulmonar normais. Além da orientação dietética e da prática de atividade física, a conduta a ser adotada, neste 
momento, com posterior reavaliação, deve ser: 
A) Tratamento sem medicamentos por enquanto. 
B) Metformina – 500 mg 2 vezes ao dia. 
C) Glibenclamida – 5 mg 2 vezes ao dia. 
D) Insulina NPH – 10 U ao deitar.
COMENTÁRIO:
O enunciado traz o caso clínico de um paciente com DM2 e apresentação clínica e laboratorial de hiperglicemia 
descompensada. Diante dessa situação, o tratamento de primeira linha é a prescrição de insulinoterapia, que, 
geralmente, é iniciada pelo esquema bed time. 
Gabarito: alternativa D.
(REVALIDA NACIONAL – INEP – 2012) Uma mulher de 64 anos de idade, obesa, diabética dotipo II há 10 anos, faz 
uso de metformina em dose alta (2 g/dia), sem obter controle glicêmico adequado. Em consulta ambulatorial de 
controle, realizada há dez dias, apresentava: peso = 70 kg; glicemia de jejum = 197 mg/dL (valor de referência: 99 mg/
dL); hemoglobina glicada = 7,9% (valor de referência: 4 a 6,4% Hb); microalbuminúria. Naquela ocasião, foi negociada 
com a paciente a suspensão da metformina e o início de insulina NPH - 14 UI antes do café da manhã e 7 UI antes do 
jantar. Retornando à consulta hoje, a paciente traz controles de glicemias capilares > 200 mg/dL em cada três de quatro 
dosagens diárias, realizadas durante uma semana. Qual a conduta mais adequada em relação às doses de insulina? 
A) Trocar a insulina NPH por insulina lispro antes do café da manhã. 
B) Trocar a insulina NPH por insulina glargina antes do café da manhã. 
C) Acrescentar insulina regular antes das refeições e meia dose às 22h. 
D) Aumentar a dose da insulina NPH da manhã e acrescentar dose extra às 22h. 
E) Aumentar as doses da insulina NPH antes do café da manhã e antes do jantar. 
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COMENTÁRIO:
Perceba que as glicemias trazidas pela paciente encontram-se fora das metas terapêuticas em 75% das dosagens. 
Apesar de o examinador não deixar claro em que horários essas hiperglicemias aconteceram, devemos supor que 
ocorreram antes das refeições, uma vez que a aferição das glicemias pós-prandiais só costuma ser realizada em 
pacientes que utilizam insulina prandial.
Incorreta a alternativa A: não devemos ofertar insulina prandial antes de compensarmos as glicemias pré-prandiais 
por meio do ajuste nas doses de NPH. Além disso, quando o paciente diabético recebe a indicação de insulina 
prandial, esta deverá somar-se ao esquema basal, e não o substituir. 
Incorreta a alternativa B: estamos diante de uma necessidade de incremento de dose da insulina basal. Ou seja, não 
adianta trocarmos a insulina sem aumentar a sua oferta em termos quantitativos.
Incorreta a alternativa C: não devemos ofertar insulina prandial antes de compensarmos as glicemias pré-prandiais 
por meio do ajuste nas doses de NPH. Além disso, a insulina prandial somente deve ser aplicada antes das três 
refeições principais. 
Incorreta a alternativa D: Em doses plenas, a insulina NPH costuma ser aplicada através de dois esquemas distintos:
• esquema de 2 doses (antes do café da manhã e ao deitar-se).
• esquema de 3 doses (antes do café da manhã, antes do almoço e ao deitar-se).
Ou seja, pode ser uma opção ofertar a dose noturna ao deitar-se (em vez de aplicá-la ao jantar), mas jamais 
ofertamos duas aplicações noturnas de NPH. 
Correta a alternativa E: uma vez que as glicemias prandiais estão elevadas ao longo das 24 horas do dia, devemos 
aumentar a oferta de insulina basal nos dois horários em que ela é aplicada.
Gabarito: alternativa E.
(REVALIDA NACIONAL – UFMT – 2006) Mulher, diabética, usuária de insulina NPH humana antes do café da manhã e 
às 23h, apresenta, há uma semana, episódios de sudorese de madrugada, cefaléia e palpitação. Considere as seguintes 
afirmações, tendo como referência o caso apresentado.
I. Trata-se de episódios de hiperglicemia. Recomenda-se ajustar as doses de insulina.
II. Trata-se de episódios de hipoglicemia. Recomenda- se reduzir a dose noturna de insulina.
III. Trata-se de efeito Somogyi.
Quais estão corretas?
A) Apenas I. 
B) Apenas II. 
C) Apenas III. 
D) Apenas II e III. 
E) Apenas I e III.
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CAPÍTULO
4.0 INSULINOTERAPIA NO DIABETES MELLITUS TIPO 1
4.1 PRINCÍPIOS GERAIS 
Em um paciente com DM1, ou seja, com 
deficiência absoluta de insulina, devemos ofertar o 
esquema basal-bólus (insulinização em doses plenas). 
Entretanto, antes de partirmos para as devidas 
explicações sobre a insulinização plena, convém que 
você entenda um fenômeno conhecido como “período 
de lua de mel”.
O período de lua de mel acontece na fase inicial 
do diagnóstico do DM1. Caracteriza-se por uma redução 
no requerimento de insulina para o alcance das metas 
terapêuticas. Essa fase, também chamada de remissão 
parcial, acontece em razão de uma produção residual 
de insulina pelo pâncreas; entretanto, dura poucos 
meses e ocorrerá evolução inexorável para o estado de 
insuficiência insulínica absoluta. 
Para ilustrar esse conceito, imagine uma situação 
hipotética: um escolar de 8 anos, previamente hígido, 
dá entrada em um serviço de emergência pediátrica 
com sinais clínicos de hiperglicemia e catabolismo; os 
exames laboratoriais atestam o diagnóstico de DM. 
Indica-se, portanto, o tratamento insulínico intensivo. 
Após a alta e seguindo corretamente a prescrição de 
insulina em domicílio, o escolar evolui com hipoglicemias 
persistentes. O que explicaria essa sucessão de fatos?
Sabemos que, muitas vezes, os pacientes 
recebem o diagnóstico de DM1 no pronto-socorro 
durante um estado de hiperglicemia aguda. Como já 
explicamos previamente, a glicose elevada é tóxica 
à função das células betapancreáticas e reduz a 
sensibilidade periférica à ação da insulina. Ou seja, 
mesmo que o pâncreas ainda tenha alguma função 
residual, a secreção de insulina e a ação periférica do 
hormônio estarão prejudicadas.
Com a normalização dos níveis glicêmicos e o 
COMENTÁRIO:
A hipoglicemia pode causar sintomas neurogênicos (autonômicos) e neuroglicopênicos. Os sintomas neurogênicos 
podem ser mediados pelas catecolaminas (tremores, palpitações, ansiedade e excitação) ou pela acetilcolina 
(sudorese, fome e parestesia). Já os sintomas neuroglicopênicos decorrem do efeito da escassez de glicose na 
homeostase das funções neurológicas: cefaleia, tontura, fraqueza, sonolência, delírio, confusão, convulsão e coma. 
Portanto, é perceptível que nossa paciente está evoluindo com episódios hipoglicêmicos durante a madrugada.
Para resolvermos o problema, devemos reduzir a dose de NPH noturna. Entretanto, não podemos afirmar que 
ocorreu efeito Somogyi, pois o enunciado não relatou hiperglicemia matinal.
Gabarito: alternativa B.
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controle do estresse oxidativo, haverá um incremento 
transitório da função pancreática e da sensibilidade 
insulínica, o que pode levar a episódios de hipoglicemia 
nos primeiros meses de tratamento do DM1. Dessa 
forma, você poderá encontrar um paciente com 
diagnóstico recente de DM1 que não esteja em uso de 
esquema basal-bólus, mas tenha em mente que se trata 
de uma situação transitória. 
No DM1 estabelecido, temos duas opções de 
esquema terapêutico:
• Esquema basal-bólus com insulina NPH
 ◦ Insulina NPH em 2-3 doses ao dia.
 ◦ Insulina prandial antes das três refeições principais.
• Esquema basal-bólus com análogo de insulina como insulina basal
 ◦ Análogo de insulina basal 1-2 vezes ao dia.
 ◦ Insulina prandial antes das três refeições principais.
4.2 PRESCREVENDO INSULINA PARA O PACIENTE COM DIABETES MELLITUS 
TIPO 1
Em geral, pacientes recém-diagnosticados 
requerem uma dose diária total inicial de insulina, 
que varia de 0,5 a 1 UI/kg, conforme o contexto 
clínico apresentado. Crianças pré-púberes geralmente 
requerem doses mais baixas e doses mais altas 
podem ser necessárias na puberdade, em quadros 
de cetoacidose diabética ou em pacientes em uso de 
medicações hiperglicemiantes (glicocorticoides, por 
exemplo).
Uma vez calculada a dose total de insulina, 
devemos ter em mente que40 a 50% desse valor deverá 
ser ofertado na forma de insulina basal; o restante será 
dividido entre as três aplicações pré-prandiais. Caso o 
paciente faça uso de NPH, uma opção é dividir a dose 
total de NPH em duas aplicações:
• 2/3 antes do café da manhã;
• 1/3 ao deitar-se.
Outra estratégia possível é dividir a dose total 
de NPH em 3 aplicações com doses iguais. Vamos a um 
exemplo para fixar a teoria.
• Em um paciente de 30 kg, a dose diária total pode variar de 15 a 30 UI/dia.
• Digamos que se trata de um paciente asmático em uso de corticoides orais, ou seja, um 
paciente propenso ao desenvolvimento de hiperglicemia.
• Optamos pela dose diária total de 30 UI. Como dividir essa quantidade ao longo do 
dia?
 ◦ 50% de insulina basal (vide tabela a seguir);
 ◦ 50% de insulina prandial (vide tabela a seguir).
ESCLARECENDO!
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Em uso de NPH 
como insulina basal
Em uso de análogo de insulina 
como insulina basal
NPH1
• 10 UI antes do café da manhã
• 5 UI ao deitar-se
Regular ou análogos ultrarrápidos
• 5 UI antes do café da manhã
• 5 UI antes do almoço
• 5 UI antes do jantar
Análogo de ação longa ou ultralonga
• 15 UI ao deitar-se ou antes do café da manhã
Regular ou análogos ultrarrápidos
• 5 UI antes do café da manhã
• 5 UI antes do almoço
• 5 UI antes do jantar
1 Uma segunda opção seria ofertar três aplicações de 5 UI de NPH.
CAI NA PROVA
(REVALIDA NACIONAL – INEP - 2017) Um homem com 18 anos de idade procura a Unidade Básica de Saúde com 
queixas de indisposição, poliúria, polidipsia e perda ponderal de 5 kg nos últimos 4 meses. Realizou teste de glicemia 
de jejum no dia anterior, cujo resultado foi de 382 mg/dL. O paciente relata que não há história de diabetes melito na 
família. Ao exame físico, constata-se índice de massa corporal = 20,9 kg/m², circunferência abdominal 90 cm, pressão 
arterial = 123 x 82 mmHg; não se observa acantose nigricans. O resultado do exame clínico dos aparelhos circulatório 
e respiratório do paciente é normal. Diante desse quadro, o médico introduziu insulinas NPH e regular de imediato e 
encaminhou o paciente ao endocrinologista para seguimento. Nessa situação, a orientação médica adequada a esse 
paciente e seus familiares é 
A) a introdução de dieta hipocalórica, para perda de 5 a 10% do peso e redução mais rápida da glicemia. 
B) a suspensão da dieta e da insulina em casos de síndromes febris ou diarreia, para diminuir riscos de hipoglicemia. 
C) a suspensão da insulina NPH quando a glicemia de jejum for menos que 100 mg/dL, devido ao risco de hipoglicemia. 
D) o adiamento do início de atividade física, pois existe o risco de o paciente desenvolver cetoacidose glicêmica nesse 
momento.
COMENTÁRIO:
Pela conjunção das informações a seguir, concluímos que o enunciado nos traz um caso de DM1:
• 18 anos de idade;
• peso normal (IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2);
• circunferência abdominalpupilas simétricas e fotorreagentes, 
sem rigidez nucal; temperatura axilar = 36,4 ºC; pressão arterial = 90 x 50 mmHg; frequência cardíaca = 116 bpm; 
frequência respiratória = 24 irpm e glicemia capilar = HI (high, elevada). Aparelhos cardiovascular e respiratório sem 
anormalidades ao exame físico. Havia dor à palpação difusa do abdome, sem massas, visceromegalias ou sinais de 
irritação peritoneal. Ruídos hidroaéreos presentes. Foi prescrita solução salina a 0,9% - 1.000 mL e, após 1 hora de 
atendimento, verificou-se: glicemia capilar = 584 mg/dL; pressão arterial = 110 x 65 mmHg; glicemia = 566 mg/dL (VR 
= 70 - 99); gasometria venosa: pH = 6,9; HCO3-= 8 mEq/L (Vr = 22-25); K+= 2,9 mEq/L (VR = 3,5-5,0); Cl-= 115 mEq/L; 
ânion gap = 27; Na+= 150 mEq/L (VR = 135-145mEq/L ); ureia = 35 mg/dL (Vrtherapy in diabetes mellitus. UpToDate (2021).
3. Ruth S. Weinstock. Management of blood glucose in adults with type 1 diabetes mellitus. UpToDate (2021).
4. Linda M. Delahanty. Nutritional considerations in type 1 diabetes mellitus. UpToDate (2021).
5. Deborah J. Wexler. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate (2021).
ARTIGOS ORIGINAIS:
1. Polonsky, K.S.; Given, B.D.; Van Cauter, E. Twenty-four-hour profiles and pulsatile patterns of insulin secretion 
in normal and obese subjects. J Clin Invest 81:442–448, 1988.
CAPÍTULO
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Prezado(a) colega,
Insulinoterapia acaba sendo um tema bastante técnico e protocolar, mas, para nossa alegria, é também um 
assunto bastante lógico. Com os conceitos-chave na cabeça, você conseguirá resolver todas as questões com confiança 
e tranquilidade.
Treine bastante em nosso sistema de questões para ancorar todos os conceitos aprendidos. Se porventura surgir 
alguma dúvida, estarei a postos no fórum para dirimi-la. 
Foi uma satisfação estar com você em mais uma jornada de aprendizado e evolução.
Cordialmente,
Professora Maria Tereza Guerra.
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	APRESENTAÇÃO DA AULA
	1.0 INTRODUÇÃO
	2.0 FARMACOCINÉTICA DAS INSULINAS 
	3.0 INSULINOTERAPIA NO DIABETES MELLITUS TIPO 2 
	3.1 A PRIMEIRA DECISÃO A SER TOMADA 
	3.2 PASSO 1: ESQUEMA BASAL 
	3.3 PASSO 2: ESQUEMA BASAL-PLUS 
	3.4 PASSO 3: ESQUEMA BASAL-BÓLUS 
	4.0 INSULINOTERAPIA NO DIABETES MELLITUS TIPO 1
	4.1 PRINCÍPIOS GERAIS 
	4.2 PRESCREVENDO INSULINA PARA O PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1
	5.0 Lista de questões
	6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS