Dor - Teixeira - Capitulo Dor Abdominal_230213_195500

Prévia do material em texto

48 Dor Abdominal MANOEL JACOBSEN TEIXEIRA FERNANDO CAMPOS GOMES PINTO Introdução me, pois a aferência sensitiva bilateral das vísceras e multisegmentar é a localização imprecisa, epigástrio, re- o abdome é um dos mais sítios de dores gião periumbilical ou mesogástrio, já que as vísceras regionais agudas ou crônicas causadas por doenças contêm menos terminações nervosas sensitivas que o te- viscerais abdominosos referida de vísceras torácicas, gumento. Usualmente é descrita como dor em cólica, e neuropáticos ou de lesões do aparelho locomotor. A dor pode associar-se a náuseas, vômitos, sudorese ou palidez. abdominal, portanto, pode ser visceral e priginar-se em A dor visceral referida é localizada mais precisa- vísceras dos aparelhos digestório, geniturinário, cardio- mente do que a visceral verdadeira. É resultado do circulatório e respiratório, parietal não-visceral ou so- mecanismo de facilitação "projeção convergência mática dos músculos, fáscias, tendões, articulações, neuronal no corno posterior da subs- tegumento e estruturas subtegumentares, neuropático. tância cinzenta da medula espinal. Localiza-se nos Pode ser devida à lesão da medula espinal torácica ou miótomos e dermatômeros supridos pelos neurônios cervical, do encéfalo ou dos seis nervos torácicos cau- que se projetam nos mesmos segmentos medulares dais, referida, e originada de estruturas distantes do supridos pelas vísceras local da dor ou decorrer de lesões sistêmicas. A incidên- cia anual de dor abdominal crônica é de 15 casos para A dor parietal localizada ou dor parietal não-referi- da decorre da irritação do peritônio parietal. A dor lo- 1.000 caliza-se na parede abdominal correspondente ao local da lesão (por exemplo: apendicite causa dor referida no Dor Visceral epigástrio e dor parietal no ponto de McBurney). A tensão ou o estiramento da parede das vísceras ocas ou A dor parietal referida manifesta-se em ponto distan- da cápsula de vísceras parenquimatosas e a tração ou o te do local da estimulação nociceptiva. Como exemplo, estiramento peritoneal são responsáveis pela ocorrência ocorre dor no ombro quando é acometido o peritônio da dor visceral abdominal. ato de cortar, o cizalhar e a parietal do segmento central do diafragma. compressão das vísceras abdominais não geram dor. A dor abdominal neuropática periférica caracteriza- As doenças viscerais podem causar dor visceral ver- se geralmente como queimor, choques, pontadas ou for- dadeira, visceral referida, parietal localizada ou parietal migamento na região de distribuição de uma ou mais referida. A dor visceral verdadeira não-referida, geral- raízes torácicas caudais (D8 a D12), associada à hiperal- mente, manifesta-se na região da linha média do abdo- gesia, hiperestesia, hiperpatia e/ou a outras anormalida- 457 DOR: MANUAL PARA 0 CLÍNICOdes sensitivas, e motoras, incluindo a flacidez da pare- sensível ao estímulo, estende-se da porção mediana do de, e/ou neurovegetativas. É comum na erupção causada até a junção endo/extra do canal pelo vírus do herpes zoster, tabes dorsalis, tumores, do sis- Outros estímulos efetivos são espasmos, contração tema nervoso periférico e hérnias discais, ou mielopatia. de músculo visceral, particularmente em condições iso- métricas, isquemia e inflamação. Aspectos Anatômicos e Neurológicos peritônio parietal que recobre a face inferior é inervado, centralmente, por ambos os nervos abdome é região do tronco compreendida superior- frênicos e, perifericamente, pelos seis nervos intercostais mente pelo músculo diafragma e inferiormente pela distais e pelos subcostais. Assim, a lesão, a inflamação abertura superior da pelve menor. Os músculos da pa- ou a irritação da região diafragmática periférica causam rede abdominal são numerosos e podem ser classifica- dor e rigidez muscular na distribuição dos seis nervos dos de acordo com sua localização como diafragma, intercostais inferiores. Quando o mesmo ocorre na re- grupo ântero-lateral e grupo posterior. É delimitado gião porção central do diafragma, a dor manifesta-se anteriormente pelos músculos retos abdominais, pira- em distribuição dos ramos cutâneos dos nervos cervi- midais e a região aponeurótica dos músculos oblíquo cais (C) C3 e C5. externo e interno e transverso abdominal, e, lateralmen- te, pela porção muscular destes três últimos músculos e Inervação Autonômica e Sensitiva das Abdominais também pelos músculos e ossos ilíacos. Posteriormen- te, pela coluna vertebral lombar, a parte posterior do Nervo Vago diafragma, os músculos quadrado lombar e psoas, e re- O nervo vago conduz as fibras parassimpáticas pré- gião posterior dos ossos ilíacos. ganglionares e sensitivas para as vísceras abdominais, peritônio é a maior e mais complexa membrana exceto para o segmento esquerdo do cólon transverso serosa do corpo humano. Constitui um verdadeiro saco e o cólon descendente, que são supridos por nervos pa- fechado no homem; na mulher, os segmentos terminais rassimpáticos sacrais. Os corpos celulares das fibras laterais dos tubos uterinos abrem-se na cavidade perito- pré-ganglionares parassimpáticas estão localizados no nial. É constituído pelo folheto visceral e pelo folheto núcleo motor do vago, no tronco cerebral, ao passo que parietal entre os quais se encontra a cavidade peritoni- os corpos celulares dos nervos sensitivos localizam-se al. O espaço entre estas camadas é virtual. no gânglio das raízes espinais O mesentério contém vasos nervos, va- No tórax, os vagos emitem ramos que se unem a fi- linfáticos que, ao serem estirados, evocam dor. Os lamentos dos troncos simpáticos para formar os plexos mesentérios constituem pregas mesentéricas, como o pulmonares direito e esquerdo e os plexos que envolvem mesocólon sigmóide, o mesocólon transverso, o meso- anterior e posteriormente o esôfago. Estas fibras recons- apêndice e o mesentério propriamente dito (relaciona- tituem-se como troncos dos nervos vagos, assentados do ao intestino delgado). Seus componentes posteriores nas paredes anterior e posterior do segmento distal do aderem-se à parede abdominal posterior, região deno- esôfago, e que penetram nas paredes esofágicas para, no minada de raiz mesentérica. estômago, dividir-se em ramos que se dirigem para vá- As camadas doperitônio parietal e visceral desen- rias regiões desse órgão e também para os plexos celía- volvem-se a partir da somatopleura e esplancnopleura co, esplênico, hepático, pancreático, renal, supra-renal e localizadas na superfície mesodérmica lateral respecti- mesentérico superior. vamente, o que justifica o suprimento nervoso comum do peritônio parietal dos músculos e peles e do argu- mento correspondente representados pelos nervos espi- Nervos Simpáticos nais. peritônio visceral é inervado como as vísceras, As vísceras abdominais são supridas por eferentes sim- incluindo a rede arterial e venosa pelos nervos anatômi- páticos (nervos motores e secretores) cujos corpos celu- cos. Essa inervação diferenciada explica a sensibilidade lares estão localizados na coluna intermédio lateral dos diferente. segmentos medulares T5 a L2, e cujos axônios passam Quando aplicados no peritônio parietal, ou vísceras, através das raízes anteriores para se dirigirem à cadeia mas, não no visceral, os estímulos nocivos causam dor, simpática. Tais axônios passam pela cadeia sem realizar devido à tração dos plexos nervosos da parede dos órgãos sinapses e formam os nervos torácico su- 458 ou dos mesentérios. A região do trato gastrintestinal, in- perior, médio e inferior que terminam em um segundode pré-vertebrais onde celíaco, aorticorrenal e grupo superior, neurônios realizam sinapses com os tam o sistema nervoso com o sistema nervo- celulares de pós-ganglionares. Os central (SNC). corpos oriundos dos neurônios pós-ganglionares, junta- trato gastrintestinal contém células que secretam nios com axônios pré-ganglionares parassimpáticos hormônios e substâncias neurotransmissoras como a gas- e mente aferentes, constituem o plexo celíaco e, a partir trina, a somatostatina, a substância P, a intesti- fibras formam plexos subsidiários que inervarão várias nal vasoativo (VIP) e o peptídeo liberador de gastrina. deste, abdominais (musculatura lisa e glândulas O intestino contém também diversas células croma- do visceras baço, rins, pâncreas, intestino delga- fins, particularmente as células enterocromafins que estomago, cólon ascendente e a metade direita do cólon sintetizam e armazenam aminas como a dopamina, a do, transverso). ceco, Outras fibras simpáticas terminam no gân- histamina e a serotonina. Estas células são provavel- mesentérico inferior suprindo a musculatura lisa e mente inervadas pelos nervos intrínsecos autonômicos glio da parte esquerda do cólon transverso, des- e influenciam o sistema nervoso parietal e regulam a atividade neuroendócrina do trato gastrintestinal. cendente as e sigmóide. Fibras distais emergem do segmento lombar da ca- deia paravertebral e se unem aos plexos inter- Inervação Sensitiva Aferente mesentérico e hipogástrico superior, para inervarem o Tais fibras convergem informações sobre mudanças reto e as vísceras pélvicas. da osmolaridade, temperatura, atividade química e me- As fibras eferentes simpáticas diminuem a motili- cânica e as transmitem aos neurônios sensitivos do sis- dade, relaxam os esfíncteres e inibem as secreções intes- tema nervoso central. tinais, ao passo que as fibras parassimpáticas têm efeito As fibras aferentes dos nervos simpáticos e parassim- oposto. As fibras aferentes parassimpáticas regulam fun- páticos são amplamente distribuídas no abdome. Cerca ções não-conscientes. As fibras simpáticas são eferentes de 90% das fibras do nervo vago são aferentes; dessas e participam de regulação das atividades não conscien- 80% a 90% são fibras amielínicas. O restante das fibras tes. Junto às fibras do sistema nervoso simpático, há fi- aferentes é mielinizada, a maioria do tipo A-d e, em bras aferentes nociceptivas. menor porcentagem, fibras Sistema Nervoso Intrínseco (Mioentérico) Características da Dor Abdominal o trato gastrintestinal também é suprido por um siste- A localização e a distribuição da dor têm caracterís- ma nervoso intrínseco constituído por um número ticas diagnósticas importantes. A dor segmentar sugere enorme de neurônios inseridos na intimidade das pare- radiculopatia ou neuropatia, ao passo que dores que des viscerais, e que se concentram nos plexos: mioenté- não seguem distribuição de dermátomo ou nervo perifé- rico ou plexo de Auerbach localizado entre as camadas rico podem ter origem visceral ou musculoesquelética. circular e longitudinal da músculo liso; e o submucoso Dor epigástrica: é causada principalmente por lesões ou plexo de Meissner localizado entre a camada circular no estômago, na vesícula biliar, no duodeno, no pân- da musculatura lisa e a camada mucosa. plexo de creas, no fígado, na região distal do esôfago, no coração, Auerbach controla a atividade da musculatura lisa do nos As lesões são causadas principalmente por trato gastrintestinal, do até o anal inter- úlcera péptica, úlcera perfurada, gastrites, espasmo pi- no, incluindo o trato biliar, e o plexo submucoso controla lórico, carcinoma gástrico, pancreatite crônica ou agu- a secreção glandular. São constituídos por três tipos de da, colecistite, litíase biliar, perfuração do esôfago na neurônios, que exercem funções específicas. Os do tipo porção inferior, esofagite química ou bacteriana, infar- I, exercem controle motor; os do tipo II, exercem fun- to do miocárdio, pericardites, insuficiência cardíaca ção sensorial e os do tipo III, provavelmente, exercem congestiva ou hérnia epigástrica. função integrativa e atuam como interneurônios. Dor no direito: pode ser causada por afec- Os axônios dos neurônios eferentes são distribuídos a ções do fígado, da vesícula biliar, da flexura hepática do várias células, incluindo a fibra muscular lisa, as células cólon; por distúrbios no hemitórax direito, no hemi- secretoras, as células absortivas e as células endócrinas. diafragma direito; por doenças musculoesqueléticas ou o sistema nervoso intrínseco entra em contato com do sistema nervoso. As mais importantes são colecisti- as terminações axonais simpáticas pós-ganglionares, tes crônica ou aguda, cólica biliar, câncer hepático e do sistema biliar, abscesso hepático e pancreático, hepatite 459 neurônios parassimpáticos e fibras aferentes que conec-crônica ou aguda, pleurisia hemidiafragmática direita, inter- sical ("bexigoma"), prostatite, hipertrofia abscesso úlcera duodenal, neuralgia carcinoma de bexiga, tumor constipa- ção crônica ou doenças da genitália feminina costal, síndrome pós-colecistectomia, pneumonia. Dor no esquerdo: pode ser causada por do Dor Nas Doenças Dos Órgãos Abdominais afecções do baço, flexura esplênica do cólon, lesão hemitórax esquerdo, cauda do pâncreas, doenças neuro- São apresentados na Tabela 48.1 os critérios de ROMA lógicas e musculoesqueléticas. As mais comuns são II versando sobre as causas gastroenterológicas de dor tromboembolismo ou trombose dos nervos esplênicos, abdominal. infarto esplênico, abscesso esplênico, esplenomegalia, co- lites, ruptura de baço, carcinoma de flexura esplênica do cólon, pneumonia, neuralgia intercostal, hérnia diafrag- Estômago e Duodeno mática, pericardite e angina pectoris. Os receptores nociceptivos do estômago e duodeno, as- Dor lombar: pode ser causada por lesão dos rins, ure- sim como em todo trato gastrintestinal (T.G.I.) são ati- teres, cabeça e cauda do pâncreas ou cólon. As causas vidades pela distensão, tração e pressão geradas pela mais comuns são: abscesso perirenal, pielite, pielonefri- contração muscular nessas estruturas e sensibilizados te, abscessos renais, tumor renal, tuberculose renal, sín- drome dolorosa pós-nefrectomia, neuralgia intercostal pela isquemia e inflamação. Esses estímulos nocicepti- vos são transmitidos pelas fibras aferentes que acompa- de um ou mais nervos (T8-T11) resultando de com- nham as estruturas do sistema nervoso neurovegetativo pressão radicular por tumor, doenças vertebrais, herpes simpáticos visceral, ou seja, plexo celíaco, nervo esplânc- zoster etc. nico maior, cadeia simpática vertebral e ramos. Comu- Dor na região periumbilical: usualmente resulta de le- nicantes brancos e raízes sensitivas dos nervos espinhais, são do intestino delgado, apêndice, ceco, corpo do pân- creas e distúrbios musculoesqueléticos ou neurológicas. seus corpos celulares localizam-se nos gânglios das ra- As causas mais comuns são obstrução intestinal aguda, ízes sensitivas, que transmitem impulsos para o corno diverticulite de Meckel, tromboembolismo da artéria posterior da substancia cinzenta da medula espinal. A mesentérica superior, enterocolite, hérnia umbelical, ta- dor visceral originada no estômago localiza-se usual- bes dorsalis, neuralgia intercostal (T9-T11) ousíndrome mente na região O acometimento da miofascial. camada parietal do peritônio por doenças gástricas po- Dor em região ilíaca direita: é usualmente causada por dem causar dor apenas no quadrante superior esquerdo lesões do apêndice, intestino delgado, ceco, rim e ureter do abdome; doenças que acometem o bulbo duodenal direito, tuba uterina direito ou ovário direito ou afec- usualmente causam dor visceral sentida no epigástrio e, ções musculoesqueléticos ou neurológicos. Dentre as às vezes, também no quadrante superior direito do ab- causas mais comuns destacam-se a apendicite aguda, a dome; doenças da porção distal do duodeno causam salpingite crônica, a ruptura do folículo ovariano, a có- dor sentida na região periumbilical. lica renal, a pielite aguda, o carcinoma do ceco, a hérnia inguinal, epididimite aguda e a psoite. Intestino Delgado e Intestino Grosso Dor em região esquerda: geralmente é causada por lesões do cólon sigmóide, trato urinário esquerdo, A dor proveniente do intestino delgado é geralmente genitália interna (feminina) ou distúrbios dos musculoes- sentida como cólica na região periumbilical, que pode queléticos, ou neurológicos. As causas mais comuns in- ser deflagrada pela distensão da luz visceral ou pela cluem a salpingite aguda, a gravidez ectópica, a colite atividade motora Processos infiltrativos e in- ulcerativa, a psoite, a diverticulite, o volvo do sigmóide, flamatórios que acometam o peritônio parietal podem a intussucepção intestinal, a obstrução intestinal, a hér- causar dor somática localizada a partir da região en- nia inguinal, a epididimite, a neurologia segmentar volvida. A tração da raiz do mesentério pode causar (herpes zoster, hérnias de disco, tumor medular), as dor somática, mas usualmente causa dor visceral pe- neuralgias dos nervos iliohipogástrico ou ilioinguinal ou riumbilical. Distensão do cólon ascendente e da meta- a síndrome miofascial lombar de direita do cólon transverso geralmente causa dor Dor no hipogástrica: geralmente é causada por lesões periumbilical e, em alguns doentes, dor suprapúbica. da bexiga, genitália interna, doenças intestinais, bem A distensão da metade esquerda e do cólon transverso como distúrbios musculoesqueléticos ou neurológicos. 460 e cólon descendente usualmente produz dor na porção As causas mais comuns são cistite aguda, distensão ve- mediana intra-umbilical e suprapúbica.TABELA 48.1 Critérios de ROMA II A. Anormalidades esofágicas B1. Dispepsia Funcional Globus Doente com sintomatologia que ocorre, pelo menos, durante Sindrome de ruminação 12 semanas (não necessariamente consecutivas), durante os A2. Dor torácica funcional de presumível origem esofágica últimos 12 meses: A4. A3. Queimor retroesternal funcional 1. dispepsia persistente ou recorrente (dor ou desconforto A5. Disfagia funcional no epigástrio); A6. Anormalidade funcional esofágica inespecífica 2. ausência de doenças orgânicas (após EDA); 3. ausência de síndrome do intestino irritável (sintomas B. Anormalidades gastroduodenais dispépticos não melhoram com a evacuação e nem estão Dispepsia funcional associados a possíveis alterações no modo e/ou Dispepsia tipo úlcera das evacuações). B1b. Dispepsia tipo dismotilidade Critérios para indicação de EDA Dispepsia inespecífica Dor ou desconforto no epigástrio (não inclui se B2. Aerofagia doente tiver idade igual ou superior a 45 anos e/ou sinais de B3. Vômitos funcionais alarma (anemia, anorexia, redução ponderal, icterícia, sangramentos, massa abdominal), modificação do padrão de C. Anormalidades funcionais do intestino dor, e/ou sintomatologia moderada a intensa. Se idade for Sindrome do intestino irritável inferior a 45 anos e a sintomatologia discreta e/ou haver C2. Distensão abdominal funcional ausência de sinais de alarma deve-se iniciar teste terapêutico C3. Obstipação funcional conforme a classificação da dispepsia e só realizar EDA em caso de resultado insatisfatório ou realizá-la (pesar C4. Diarréia funcional C5. Anormalidades funcionais inespecíficas do intestino Bla. Dispepsia funcional tipo úlcera Sintoma predominante: dor localizada no epigástrio. D. Dor abdominal funcional Dispepsia funcional tipo dismotilidade DI. dolorosa abdominal funcional Sintoma sensação de desconforto não doloroso D2. Dor abdominal funcional inespecífica localizado no epigástrio. Esta sensação pode ser caracterizada ou associada à saciedade precoce, sensação de peso epigástrico E. Anormalidades biliares pós-prandial, náuseas, vômitos, plenitude gástrica ou distensão. Disfunção da vesícula biliar E2. Disfunção do de Oddi Dispepsia funcional tipo inespecífica E2a. Disfunção tipo biliar Sintomas que não se enquadram em nenhum dos dois E2b. Disfunção tipo pancreática subgrupos prévios. C. Anormalidades funcionais do intestino E Anormalidades anorretais São anormalidades gastrintestinais funcionais com sintomas Incontinência fecal funcional do trato gastrintestinal médio ou distal. F2. Dor anorretal funcional C1. Síndrome do intestino irritável (SII) F2a. Sindrome dolorosa do ânus Durante pelo menos 12 semanas (não necessariamente F2b. Proctalgia fugax consecutivas) nos últimos 12 meses decorre desconforto ou dor abdominal com pelo menos duas das características abaixo G. Anormalidades pediátricas funcionais descritas: Vômitos 1. alívio com defecação; Gla. Regurgitação da infância 2. início associado à mudança na da defecação; G1b. Síndrome de ruminação da infância 3. início associado à mudança na forma ou na aparência Glc. dos vômitos cíclicos das fezes. G2. Dor abdominal G2a. Dispepsia funcional Sintomas de suporte que acumulativamente servem para o G2b. Síndrome do intestino irritável diagnóstico e subclassificação da SII: G2c. Dor abdominal funcional 1. anormal das fezes caracterizada por menos de G2d. Enxaqueca abdominal três dejeções/semana; G2e. Aerofagia 2. anormal das fezes caracterizada por mais de G3. Diarréia funcional três dejeções/dia; G4. Anormalidades da defecação 3. fezes duras ou em síbalos; G4a. Disquesia infantil 4. fezes pastosas ou líquidas; Obstipação funcional 5. esforço durante a defecação; G4c. Retenção fecal funcional 6. urgência de defecar; G4d. Incontinência fecal 7. sensação de incompletude 461 DOR: MANUAL PARA 0 CLÍNICOTABELA 48.1 (Continuação) Critérios de ROMA II E. Anormalidades biliares 8. presença de muco durante a defecação; E1. Disfunção da biliar 9. dor ou distensão abdominal. Episódios de dor constante, intensa, localizada no epigástrio e no quadrante superior direito do abdome que apresenta Diarréia-predominante todos os seguintes critérios: Um ou mais de 2, 4, ou 6 e nenhum de 1, 3 ou 5. episódios dor durante pelo menos 30 minutos ou 2. sintomas ocorrendo em uma ou mais ocasiões durante Obstipação -predominante os últimos 12 meses; Um ou mais de 1, 3, ou 5 e nenhum de 2, 4 ou 6. 3. dor constante e interrompe a atividade diária ou requer consultas médicas C2. Distensão abdominal funcional 4. ausência de anormalidades estruturais que expliquem Ocorrência pelo menos durante 12 semanas (não os sintomas; necessariamente consecutivas) nos últimos 12 meses de: 1. sensação de empachamento abdominal, distensão sentida 5. existência de anormalidade da função da alentecimento de esvaziamento. ou visível; 2. critérios insuficientes para diagnóstico de dispepsia E2. Disfunção do de Oddi (EO) funcional, SII ou outra anormalidade Pode estar presente em doentes com o trato biliar intacto, mas é mais em doentes C3. Obstipação funcional Ocorrência pelo menos 12 semanas (não necessariamente 1. Episódios de dor durante, pelo menos, 30 minutos ou mais; 2. Sintomas ocorrendo em uma ou mais ocasiões durante consecutivas) durante os últimos 12 meses, de dois ou mais os últimos 12 meses. dos seguintes itens, em mais de 1/4 das defecações: 3. Dor constante e interrompe a atividade diária ou requer 1. esforço; consultas médicas 2. fezes duras ou em síbalos; 4. Ausência de evidências de anormalidades estruturais 3. sensação de incompletude à evacuação; 4. sensação de obstrução anorretal; que expliquem os sintomas. 5. manobras manuais para facilitar a defecação; A dor pode estar associada a um ou mais dos seguintes achados: 6. menos de três defecações/semana. A perda de fezes está ausente e não há critérios enzimas séricas elevadas (transaminases, fosfatase alcalina (FA), bilirrubina direta, amilase e/ou lipase; suficientes para SII. pancreatite aguda recorrente. C4. Diarréia funcional Outras anormalidades podem estar associadas ao episódio Durante, pelo menos 12 semanas (não necessariamente de dor: náuseas e vômitos, dor irradia para o dorso e/ou região consecutivas) nos últimos 12 meses de: interescapular direita (biliar), dor parcialmente aliviada 1. fezes pastosas ou líquidas; durante a flexão do tronco (pancreática), instalação da dor 2. presente em mais de 3/4 do tempo; após as refeições e/ou ao despertar do sono. 3. ausência de dor abdominal. E2a. Disfunção tipo biliar C5. Anormalidades funcionais inespecíficas do intestino Episódios intermitentes de dor tipo biliar, algumas vezes Sintomas funcionais do intestino que não se enquadram acompanhados de alterações bioquímicas transitórias nos critérios das categorias previamente definidas. compatíveis com obstrução do trato biliar: aumento de D. Dor abdominal funcional transaminases, fosfatase alcalina ou bilirrubina Dor contínua, quase contínua, ou recorrente De acordo com as alterações laboratoriais, achados clínicos localizada no abdome, mas pouco relacionada à função intestinal. e da CPRE (colangiopancreatografia endoscópica), pode ser classificada como: D1. Síndrome dolorosa abdominal funcional (FAPS) disfunção EO biliar tipo I: dor, elevação de enzimas A dor geralmente é descrita em termos emocionais, envolve documentadas duas ou mais ocasiões, alentecimento grande área anatômica e está associada a outros sintomas da drenagem de contraste, ducto biliar comum dilatado dolorosos. Nestes casos, a duração dos seguintes sistemas com diâmetro igual ou maior 12mm à CPRE; devem ser de pelo menos seis meses: disfunção EO biliar tipo II: dor e somente um ou dois 1. dor abdominal contínua ou quase contínua; dos critérios previamente mencionados; 2. nenhuma ou apenas uma ocasional relação da dor com disfunção EO biliar tipo III: somente dor tipo biliar eventos exemplo: defecar); recorrente sem nenhum dos critérios acima. 3. algum comprometimento da capacidade diária; 4. a dor não é simulada, mas hiperdimensionada; E2b. Disfunção tipo pancreática 5. critérios insuficientes para outras anormalidades gastrintestinais que possam justificar a dor abdominal. A dor é do tipo pancreática, mas sem elevação de enzimas (amilase ou lipase). Pode ser uma manifestação e síndrome D2. Dor abdominal funcional inespecífica de dor abdominal funcional. 462 É aquela dor que não se enquadra nos critérios das FAPS. MANUAL PARA CLÍNICOacometimento peritoneal em casos de lesões pode ou causar regiões dor no quadrante inferior do T9). A dor somática decorrente de doenças do sistema ou esquerdo suprapúbica, devido à biliar são intensas e bem localizadas no quadrante supe- estimulação direito do mesentério que suspende as vísceras ab- rior direito do abdome. Vale dizer que, quando presente, dominais em que apresenta relação à extensa área rela- obscurece o componente visceral. cionada à parede abdominal. Pâncreas Reto e Os estímulos dolorosos do pâncreas são transmitidos Distensão rápida, inflamação ou infiltração do reto pro- por aferentes de modo que a vagotomia é duzem dor no reto ou dor mal localizada e profunda na ineficaz para controle da dor pancreática, mas o uso de região central pelvie. simpatectomia tem aplicação. segmento distal do canal anal até a linha pectínea O pâncreas pode sofrer ação de doenças inflamató- rias e onde a mucosa colunar é substituída por epitélio estra- tificado escamoso é inervado por nervos sensitivos so- A dor visceral pancreática é usualmente intensa como desconforto abdominal constante. A irradiação para as máticos. Diferente das outras partes do intestino e reto, regiões lombar ou dorsal distal é comum. canal anal tem sensibilidade ao frio, ao calor e ao to- que. A dor proveniente do ânus é geralmente bem loca- Ocorre dor somática quando há inflamação peri- lizada e de forte intensidade. pancreática. Rins e Ureteres Fígado Doenças dos rins ou ureteres podem causar dor visce- A dor hepática é atribuida à distensão da cápsula do fí- ral localizada (dor verdadeira) e dor visceral referida. gado. Acredita-se que a dor hepática é transmitida ao Dessas, a dor visceral referida é mais e mais sistema nervoso central pelas fibras aferentes simpáticas, importante. pois que vagotomias não limitam a percepção de dor Sabe-se que a distensão da pelve renal causa dor no hepática. Processo inflamatório hepático pode produzir dor somática bem localizada quando o peritônio pa- ângulo costo-vertebral. Distensão do segmento uretero- rietal é envolvido. A dor hepática é intensa e localizada pélvico produz dor adjacente à espinha ilíaca ântero-su- perior, distensão do segmento médio dos ureteres no hipocôndrio direito, epigástrio, ou região torácica distal; intensifica-se às expirações e pode ser referida no produz dor na região medial do ligamento inguinal e distensão na junção uretero-vesical produz dor na re- ombro e na escápula direitos. gião suprapúbica; a dor originada na pelve renal é fre- qüentemente referida no testículo ou ovário ipsilateral. Vias Biliares Além da dor, nesses casos, muitas vezes evidencia- A vesícula biliar e os ductos hepáticos recebem inerva- se hiperalgesia nos dermatômeros T10-L1 e nos tes- ção parassimpática através de ramos hepáticos do tículos. nervo vago esquerdo e da divisão celíaca do vago pos- A percussão do ângulo costo-vertebral produz dor e terior. Como no fígado, a dor visceral não é transmi- sinais de defesa em doentes com doenças renais espe- tida pelas fibras aferentes vagais, pois a vagotomia não cialmente quando inflamatórias (sinal de Giordano). alivia a dor biliar. As fibras de dor visceral do sistema biliar são prima- Dores Causadas por Outras Doenças Intra-abdominais riamente sensíveis à distensão da biliar ou dos ductos biliares e à contração muscular forçada na pre- Outras doenças podem cursar com síndrome dolorosas sença de obstrução ductal distalmente. A dor visceral abdominais, em locais variados, a depender da região biliar geralmente não é dramática quando a obstrução ou do órgão acometido, como: se desenvolve gradualmente nos ductos biliares e co- doenças vasculares intra-abdominais aneurisma muns talvez devido à adaptação funcional extra e intra- (aorta, ilíaca ou vaso visceral), oclusão aguda hepática dos tratos biliares. As doenças inflamatórias da mesentérica, insuficiência mesentérica crônica, biliar podem estimular fibras nervosas aferen- vasculites (poliartrite nodosa, lúpus, púrpura de tes do peritônio parietal, levando à dor somática (T6 a Henoch-Schönlein); 463doenças do peritônio e do mesentério: peritonites principalmente o músculo reto ou os oblíquos. Os sin- bacteriana ou química, granulomatosa, paroxística tomas das SDM podem mimetizar doenças familiar (febre familiar do mediterrâneo), neopla- A dor referida dos pontos gatilhos (PGs) miofasciais sias peritoneais (mesotelioma ou carcinomatose), da musculatura abdominal ocorre geralmente no mes- doença inflamatória mesentérica, tumor mesenté- mo quadrante, ocasionalmente em outro quadrante abdominal ou na região lombar ou dorsal. Esses PGs rico, torção do omento. incluindo podem intestinal, desencadear anormalidades Dores Abdominais Causadas por Doenças Sistêmicas vômitos, anorexia, náuseas, cólica diarréia, espasmos vesical ou esfincteriano ou disme- Doenças hematológicas: anemia hemolítica crônica, norréia. Estes sintomas em conjunto com a dor e rigi- crises hemolíticas agudas. dez da parede abdominal, podem mimetizar afecção Doenças metabólicas: porfiria intermitente aguda. visceral aguda, como apendicite ou colecistite. Doenças tóxicas: uremia, envenenamento com metal A ativação dos PGs da musculatura abdominal pode pesado. resultar de traumatismos ou estresses musculares. Pode, Fatores biológicos: picada de aranha (viúva negra). ainda, representar respostas viscerossomáticas de doen- Distúrbio endócrinos: hipertireoidismo e insuficiência ças viscerais, incluindo úlcera péptica, parasitoses intes- adrenal. tinais, colite ulcerativa, doença diverticular dos cólons ou colecistopatia. Doenças Extra-abdominais Decorrente de Doenças Os PGs ativados podem perpetuar-se devido a estres- de Origem Psicológica com Dor Abdominal ses emocionais, erros de postura ou exagero na exe- cução de exercícios físicos. Doenças viscerais torácicas: infarto agudo do miocár- dio, pericardite, tromboembolismo pulmonar, pneu- Fisiopatologia monia, pleurite. Doenças da próstata e da bexiga: distúrbios ginecoló- A dor abdominal pode ser gerada pelo estiramento ou gicos (infecção, gravidez ectópica e torção de anexos). pela tensão das paredes das vísceras ocas ou cápsulas de Dor abdominal de origem neuropática: encefálico ou vísceras sólidas. Dessa forma, as anormalidades motoras da medula espinal (segmentos torácicos caudais), le- intestinais que aumentam a pressão intraluminal causam sões das raízes ou dos troncos de nervos espinais (T5- dor visceral. Contudo, a intensidade da dor nem sempre L1), neuropatias dos nervos intercostais ou síndromes é proporcional à gravidade da doença. Por exemplo, dor compressivas dos nervos cutaneoabdominais. abdominal intensa pode decorrer de gastrite leve ou de Dor abdominal de origem musculoesquelética: síndro- me dolorosa da costela, xifoidalgia, síndrome do- gastroenterite não complicada, ao passo que dor discre- lorosa miofascial com pontos de gatilho, hematomas ta pode decorrer de câncer de cólon ou apendicite. Outras causas incluem os processos inflamatórios de musculares pós-traumáticos. Dor de origem tegumentar: cicatrizes, doenças derma- origem infecciosa ou química, as doenças isquêmicas, e tológicas, dor pós-operatória. as neoplasias. Dor abdominal de origem psicológica: somatoforme A dor visceral possui algumas características im- (em geral associado à úlcera péptica), aprendida (dor portantes: permanece após tratamento da causa da dor abdomi- não é evocada em todas as vísceras; órgãos sólidos nal visceral), alucinação (em doentes depressivos, como fígado, rins e parênquima pulmonar não são esquizofrênicos e outros psicóticos), histérico ou hi- sensíveis à dor. Algumas vísceras são deficientes de pocondríaco (sem achados físicos ou laboratoriais de receptores sensoriais ou as propriedades funcionais lesões patológicas; às vezes com perda de função, pa- de seus receptores periféricos não possibilitam per- ralisia ou anestesia sem base física), depressão (dor cepção consciente ou não são receptores sensoriais com localização e intensidade variáveis, mais frequen- verdadeiros; te em mulheres que em homens). não é necessário associação à lesão visceral. Um estímulo de baixo limiar pode ativar aferentes sen- Dores Abdominais de Origem Miofascial soriais viscerais; As síndromes dolorosas miofasciais (SDMs) são causas é difusa e mal localizada devido à organização 464 comuns de dor nos músculos da parede abdominal, da sensibilidade nas vias nociceptivas viscerais noSNC que se projetam em neurônios que também recebem aferências somáticas; cos, normalmente presentes na luz do órgão, evocam des- é referida em locais distantes da víscera acometida, carga periférica exagerada que é interpretada no sistema provavelmente relacionada à convergência das fi- nervoso central como dolorosa. Isso sugere que a sensi- bras nervosas viscerais e somáticas ao conectarem bilização ativa os receptores silenciosos viscerais e favore- em neurônios comuns do corno posterior da subs- ce o início e a manutenção da hiperalgesia visceral por tância cinzenta da medula espinal; mecanismos inflamação ceral periféricos. disso, secreção centrais e Além a lesão e a é acompanhada de reflexos autonômicos e motores visceral afetam a motilidade e a vis- que servem como sistema mantenedor e facilitador induzindo mudanças ambientais ao redor das ter- da transmissão dolorosa. minações Processamento da Dor Visceral Sensibilização Neuronal Os impulsos sensitivos dos 2/3 proximais do são A maioria dos mediadores inflamatórios periféricos (bra- transmitidos pelas fibras A-delta e C no vago e os do 1/3 dicinina, citocinas, prostaglandinas, serotonina, ATP, pró- distal, pelas fibras simpáticas, que vão de T5 a es- tons+) age nos receptores nociceptivos gastrintestinais e inicia a transmissão dolorosa. Ativa também imunócitos tômago e os intestinos delgado e grosso até o ângulo locais ou outras células, como os mastócitos, as varicosi- esplênico são supridos pelas fibras de T6 a dades que liberam interleucinas e substâncias L2. As fibras sensitivas que inervam o cólon descenden- adrenérgicas, perpetuando e facilitando a hiperexcitabili- te e reto trafegam através do nervo pélvico e penetram dade neuronal. A histamina dos mastócitos é liberada na medula espinal pelas raízes de S2-S4. durante a desgranulação mastocitária. As neurocininas trato gastrintestinal apresenta receptores químicos e (fator de crescimento nervoso) presentes no tecido intes- mecânicos de adaptação lenta e rápida. Os receptores de tinal estão envolvidas na plasticidade neuronal e podem primeira classe (esôfago, vias biliares, intestino delgado, alterar a distribuição de nociceptores e o limiar de sensi- cólon) apresentam limiar elevado para estímulos mecâ- bilidade para os estímulos mecânicos e químicos. Essas nicos fracos de modo que apenas estímulos nocivos ge- substâncias representam papel importante na transmis- ram atividade nervosa. Os receptores de segunda classe são das mensagens nociceptivas do intestino, pois muitas cólon) apresentam baixo limiar para estímulos fibras aferentes C apresentam "receptores silenciosos" mecânicos e reagem tanto a estímulos lesivos como inó- para neurocininas. O bloqueio dos receptores de taquici- cuos. Na musculatura lisa das vísceras ocas, há meca- ninas NK1 previne a hiperalgesia visceral, mas não inter- norreceptores relacionados às fibras A-8 e C que reagem fere na sensibilização medular previamente estabelecida. a estímulos mecânicos suaves, à tensão aplicada ao peri- O bloqueio dos receptores NK2 e NK3 reduz a dor visce- tônio ou à contração ou distensão da musculatura lisa. ral via mecanismos centrais e periféricos. É provável que A dor visceral aguda breve, como a cólica produzida as neurocininas estejam envolvidas apenas na inflamação pela contração das vísceras ocas, pode ser evocada ini- neurogênica. Dentre os mediadores, a serotonina libera- cialmente pela ativação de aferentes de elevado limiar. da pelas células enterocromafins, plaquetas e degranula- A ativa é mais prolongada quando há hipoxia ou infla- ção dos mastócitos é único que parece ser muito mação que resulta em sensibilização de receptores de ele- seletiva para a nocicepção visceral, age nos aferentes vis- vado limiar e de nociceptores silenciosos previamente cerais via receptores específicos, expressados também no não-responsivos. Os nociceptores silenciosos perfazem sistema nervoso central (sistema límbico, tronco encefá- 40% a 45% dos viscerais do cólon. Além de relacionar-se lico e medula espinal). O relacionado genetica- com a dor crônica, geram alterações prolongadas nos re- mente à calcitonina (CGRP) está presente na maioria dos flexos espinais e na regulação neurovegetativa dos órgãos aferentes esplâncnicos e perifericamente modifica a des- Isto significa que, após a resolução de um pro- carga das vias sensitivas, modificando o fluxo cesso inflamatório, podem ocorrer anormalidades no a contração da musculatura lisa, a reação imunitária e longo prazo traduzidas por alterações da função sensiti- causando degranulação dos mastócitos. A sensibilização va (hiperalgesia visceral) e motora. Estímulos como ato periférica também pode ser mediada pelos canais de só- de comer ou beber, precipitam o des- dio resistentes à tetrodotoxina (TTX). Esses canais estão conforto e a dor devido às regiões inapropriadas dos re- presentes nos aferentes nociceptivos do cólon; a den- ceptores viscerais alterados funcionalmente. A transdução sidade de corrente evocada aumenta após a aplicação de mediadores inflamatórios in vitro, 465 e a amplificação inadequadas desses estímulos fisiológi-Quando há sensibilização periférica ocorre redução potenciais de ação e ultra-estrutura dos nervos e suas si- da intensidade dos estímulos necessários à despolariza- napses (sensibilização medular e fenômeno de wind up). ção neuronal e ao aumento do número ou da amplitude A hiper-excitabilidade neuronal pode ser mediada por de descarga neuronal em resposta aos dados estímulos alças retroalimentadoras entre neurônios espinais e su- pra-espinais. Essas conexões são particularmente proe- químicos ou mecânicos. minentes nos neurônios nociceptivos viscerais e estão Existem duas classes de aferentes primários viscerais: relacionadas aos reflexos neurovegetativos e motores as que expressam a substância P (sP) CGRP, somatosta- que acompanham a dor visceral, como as náuseas e tina e/ou vasoativo intestinal (VIP) e os que aumento da tensão muscular da parede não expressam neuropeptídeos. Os seus receptores po- Os aferentes viscerais constituem 10% das projeções dem ser diferenciados pela presença de enzimas (fosfa- aferentes para a medula espinal. Estudos anatômicos e tase ácida resistente ao flúor presente no grupo sem eletrofisiológicos demonstraram que há convergência vis- ou de receptores para tirosina-cinase-A. Os cerossomática e viscerovisceral nos neurônios espinais e aferentes contendo peptídeos projetam-se nas lâminas I, supra-espinais que explica o caráter difuso e mal locali- II (porção externa) e V e os do corno posterior da subs- zado da dor visceral referida. As vias caudorrostrais en- tância cinzenta da medula espinal, no componente in- volvidas na transmissão dos estímulos viscerais nocivos terno da lâmina II. Ratos transgênicos sem receptores incluem o trato o para sP não desenvolvem hiperalgesia após a inflamação o espinossolitário, o espinorreticular e o espinoparabra- visceral e apresentam hiperalgesia após traumatismos quial, os tratos polissinápticos das colunas somáticos, achado que evidencia o papel específico da Os axônios são ipsilaterais e próximos à linha média e sP na hiperalgesia visceral. A atividade sustentada que convergem estímulos no núcleo grácil e ocorre na fibra aferente primária após a sensibilização A partir dessas fibras arqueadas internas transmitem os periférica favorece a liberação de neurotransmissores impulsos nociceptivos para o núcleo ventrol-posterola- excitatórios aumentando a eficácia da transmissão si- teral no tálamo (VPL). Parece que as colunas posterio- náptica entre os neurônios aferentes primários e os neu- res exercem papel mais importante na transmissão da rônios da medula espinal. A sensibilização central dor visceral que os tratos espinotalâmico e espinorreti- envolve receptores pré e pós-sinápticos específicos. Ape- cular, pois sua lesão no segmento T10 reduz a transmis- sar de as projeções dos nervos viscerais e somáticos na são dos impulsos nociceptivos viscerais, as reações à dor medula espinal ocorrerem em lâminas distintas, o me- provocados pela distensão colorretal e o fenômeno canismo de sensibilização é similar. de wind up; o mesmo não ocorre após a interrupção do Os receptores N-metil-d-aspartato (NMDA) além trato espinotalâmico. As CDs facilitam a transmissão da de sinalizarem estímulos nocivos agudos na ausência de nocicepção visceral em canais sensitivos na medula es- inflamação também contribuem para sinalizar estímu- pinal e participam da sensibilização de neurônios no los inócuos colorretais. Dessa forma, os antagonistas de CPME espinal. Esta é a razão pela qual a mielotomia é receptores NMDA podem atenuar as respostas ao estí- indicada no tratamento da dor visceral. mulo colorretal inócuo e agressivo tanto nos aferentes Doentes com anormalidades gastrintestinais e hipe- primários quanto nos neurônios espinais. ralgesia visceral (duodeno e cólon) apresentam anor- mecanismo de sensibilização visceral central não é malidade no núcleo rostrolventral e medida do bulba totalmente conhecido. Acredita-se que alguns mediado- (NRV). Este exerce influências inibitórias e excitatórias res como a sP, o CGRP, o aspartato, o glutamato, as neu- frente aos estímulos aferentes nociceptivos viscerais. rocininas, a somatostatina e o VIP estejam envolvidos balanço entre as influências inibitórias ou excitatórias no desenvolvimento e na manutenção da sensibilização determina o montante da informação dolorosa visceral central induzida pela inflamação, constatada através do que alcança os centros nociceptivos supra-espinais. registro do aumento da resposta evocada dos neurô- Doentes com síndrome do cólon irritável (SII) não ati- nios do CPME. A ação desses neuromediadores em re- vam estruturas mesencefálicas e talâmicas modulató- ceptores específicos ionotrópicos (AMPA, cainato) e rias da dor, após a estimulação nociceptiva repetida do metabotrópicos (NMDA) ativa segundos mensageiros cólon sigmóide, de acordo com estudos com tomogra- (cAMP, PKC, fosfatidili-nositol, fosfolipase C) abre ca- fia computadorizada de crânio com emissão de positrons nais de cálcio e facilita sua penetração no interior das (PET-scan). membranas celulares e induz produção de outros medi- Em indivíduos com SII, e PET-scan, a ativação pre- adores (óxido nítrico e metabólitos do ácido aracdôni- ferencial do córtex pré-frontal direito é associada à co) e formação de oncogenes (c-fos, fos B, C jun, jun B inibição comportamental, à elevação dos níveis de 466 e D), que provavelmente alteram a transmissão dos cortisol e das reações neurovegetativas e reação emo-cional negativa (medo, indiferença) e à ativação do do posterior e do córtex retroesplenial en- Modulação da Sensibilidade Viscerossomática volvidos giro na memória, na percepção de estímulos desa- Há evidências de que o estresse induz hipoalgesia somá- gradáveis, na depressão e na Ocorre tica (vias inibitórias rostrocaudais) e hiperalgesia visceral. redução da ativação da área ao redor do joelho do cor- Isso pode decorrer do desbalanço entre vias excitatórias caloso, nas proximidades da substância cinzenta pe- mesencefálica, da coluna intermediolateral e inibitórias centrais ou da ação indireta, via sistema do complexo vagal dorsal associado a reações afeti- nervoso neurovegetativo, que libera substâncias das cé- e neurovegetativas e à modulação da dor. A maior lulas da parede intestinal (mastócitos, células cromafins) ativação vas, da região rostral do giro do cíngulo anterior que sensibilizam os aferentes terminais viscerais. correlaciona-se com a intensidade da sensação desagra- dável dos estímulos nociceptivos viscerais. Ocorre me- Sistemas Monoaminérgicos nor ativação das regiões lateral e medial do córtex Neurônios noradrenérgicos, serotoninérgicos e colinérgi- pré-frontal, ínsula, núcleo lentiforme e tálamo relacio- que se projetam no córtex pré-frontal e subcortical nadas a atitudes de enfretamento e de adaptação à dor. (incluindo núcleo paraventricular, amígdala, hipocam- Doentes com SII, portanto, apresentam redução po, núcleo do trato solitário) exercem importante papel da ativação de áreas corticais que integram as res- na modulação do sistema emocional e motor. Por postas afetivas, neurovegetativas e supressoras de exemplo, a modulação noradrenérgica da transmissão dor quando após a estimulação nociceptiva e prefe- sináptica vagal no núcleo do trato solitário pode estar rencialmente acionam áreas envolvidas nas reações envolvida no controle dos reflexos vago-vagais e duode- emocionais negativas. no-gástricos, na acomodação gástrica e no relaxamen- to do esfíncter esofagiano inferior. Quando há estresse Neurobiologia do Estresse repetido, a hiperatividade desse sistema é associado à e Doença Gastrintestinal regulação descendente de receptores adrenérgicos e serotoninérgicos a aumento da liberação de Muitas situações em que a repetição da exposição à si- noradrenalina e de serotonina e à regulação descendente tuação agressiva altera a habilidade de o organismo em de receptores adrenérgicos e As alterações neuro- manter a homeostásia resultam em danos, exacerbam plásticas iniciais aumentam a liberação pré-sináptica de processos de adoecimento e predispõem à instalação noradrenalina e reduzem a ação pós-sináptica dos neu- de novas doenças. O estresse ativa e modifica as rea- rônios. Desse modo, o estresse pode alterar a efetividade ções do sistema nervoso central de individualizada- da rede neuronal central e ser responsável por várias mente de acordo com a história genética e psicossocial respostas mal adaptativas. dos indivíduos. Disto resulta regulação descendente de receptores pré e pós-sinápticos (adrenérgicos, seroto- Diagnóstico ninérgicos, glicocorticóides) e alterações estruturais em certas regiões encefálicas que exacerbam ou mini- diagnóstico da dor abdominal crônica e inespecífico mizam reações neurovegetativas simpáticas e paras- deve contemplar as doenças gastrintestinais funcionais, simpáticas, regiões do eixo hipotálamo-hipofisário e a que são responsáveis pela maior parte das consultas gas- percepção da dor, culminando com modificações com- troenterológicas. Procura-se identificar nos doentes cuja portamentais e nos receptores do sistema nervoso cen- investigação é negativa para alterações estruturais ou tral e periférico central. bioquímicas subgrupos de anormalidades gastrintestinais funcionais, conforme a sintomatologia predominante tal Eixo como ocorre com a dispepsia funcional e a síndrome do intestino irritável, entre muitas o eixo hipotálamo-hipofário ativa o sistema adrenérgi- As estratégias diagnósticas e terapêuticas das anor- e libera cortisol, o que exerce ação regulatória no hi- malidades funcionais em casos de dor abdominal crôni- pocampo e no córtex medial pré-frontal acarretando ca devem considerar: regulação descendente de receptores de corticóide em casos de hiperatividade do neuro-eixo e hipercortisolis- critérios de ROMA (sistema de classificação diag- nóstica estabelecido pelo comitê multinacional mo (depressão, transtorno do pânico, anorexia nervosa, abuso sexual) ou hipocortisolismo (estresse pós-trau- para anormalidades gastrintestinais); mático, síndrome da fadiga crônica, fibromialgia, diar- os parâmetros estabelecidos pelas diversas socieda- des de gastroenterologia. 467 réia em doente com SII).