ANALISE E DIAGRAMA 01

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INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA 
DO AMAZONAS 
 CAMPUS MANAUS CENTRO 
 CURSO TÉCNICO SUBSEQUENTE EM QUÍMICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GESTÃO DA QUALIDADE, PROCESSOS E AMBIENTE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MANAUS -AM 
2023
CALISTIANE DOS SANTOS LISBOA 
CLEUMIRA FERREIRA DOS SANTOS 
VIVIANE DE JESUS MARQUES DE AZEVEDO 
INA ERICA PEDROSO DA SILVA 
 
 
 
 
 
 
 
ANALISE DO ACIDENTE NA DE THREE MILE ISLAND 
 
 
 
Trabalho apresentado ao curso Técnico em Química do 
Instituto Federal do Estado do Amazonas (IFAM) como 
requisito parcial para aprovação na disciplina de Gestão 
da Qualidade, Processos e Ambiente sob a regência do 
professor Dr. André Vilhena de Oliveira. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MANAUS- AM 
2023 
SUMÁRIO 
1. INTRODUÇÃO 3 
2. OBJETIVO GERAL 4 
3. OBJETIVOS ESPECIFICOS 5 
4. REFERENCIL TEÓRICO 6 
5. DIAGRAMA DE ISHIKAWA 8 
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS 9 
7. REFERÊNCIAS 9 
 
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1 INTRODUÇÃO 
O acidente nuclear de Three Mile Island foi, sem dúvida, o mais grave acidente acorrido 
numa central nuclear comercial de grande potência em todo mundo. Com base nisto, o presente 
trabalho tem como proposito abordar as causas subjacentes por meio de análises baseado na 
metodologia dos 6m que abrange a mão de obra, material, método, medida e meio ambiente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. OBJETIVO GERAL 
 
 O objetivo principal deste trabalho é apresentar as análises com base no acidente nuclear 
de Three Mile Island, utilizando o método 6M para identificar as causas que desencadearam o 
acidente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3. OBJETIVOS ESPECIFICOS 
 
• Analisar os fatores que ocasionaram em falhas mecânicas. 
• Identificar os erros da mão de obra 
• Investigar os métodos utilizados pela equipe. 
• Apontar as consequências ocasionadas no meio ambiente. 
 
 
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4. REFERENCIAL TEÓRICO 
O acidente ocorrido em 28 de março de 1979 por volta das 4:00 horas na unidade 2 da 
central nuclear de Three Mile Island (TMI-2) foi, sem dúvida, o mas grave acidente ocorrido 
numa central nuclear de grande potência em todo mundo. A central nuclear TMI, projetada pela 
Babcock e Wilcox é constituída de duas unidades independentes, cada uma delas operando um 
reator de água leve pressurizada com potência nominal elétrica de 880 mw. O acidente ocorreu 
na unidade 2 tendo como as principais causas que desencadearam falhas mecânicas e erros 
humanos. 
 O reator TMI-2 sofreu um derretimento parcial do seu núcleo devido ao 
superaquecimento, que foi desencadeado por uma falha no sistema de resfriamento. A bomba 
que faz a alimentação de água ao gerador de vapor é desligada, logo o turbo alternador pára e 
as bombas são acionadas. O tempo para que a alimentação auxiliar esteja em funcionamento 
ocorre por uma breve interrupção do arrefecimento, consequente subida de temperatura e da 
pressão do fluído. Após três segundos válvula de descarga abre-se para baixar a pressão. Com 
descarga ainda insuficiente depois de 8 segundos, houve uma parada devido ao alto nível de 
pressão, ocorrendo a queda das barras de segurança do núcleo, no entanto a válvula de descarga 
não se fechou. O que se observou no painel da sala de controle foi a ordem de fechamento, a 
indicação passa a ser que a válvula se encontra fechada, onde ela deixa passar 60 t/h de fluídos 
que se acumula no reservatório da área. A pressão cai e após 2 minutos o sistema de injeção de 
alta pressão introduz água no sistema primário. 
 No sistema secundário, houve válvulas de segurança que havia ficado fechada, nessas 
condições o gerador de vapor apaga em 3 minutos, e sem a troca de calor o fluído primário é 
levado a ebulição. Os operados dão conta das válvulas fechadas a 8 minutos e dão a ordem de 
abertura, com isto a situação do lado secundário fica estável a 25 minutos. Logo que o sistema 
de segurança é acionado o operadores obedecem a uma instrução, ( não deixar perder o nível 
de vapor no pressurizador) ignorando que válvula de descarga se encontra aberta, cortam o 
sistema de injeção de emergência a 4 horas e 38 minutos para não encher por completo o 
circuito primário com água. A partir deste momento o fluido primário perdido através da 
abertura deixa de ser compensado. O núcleo é descoberto pouco a pouco e a temperatura sobe. 
Somente as 2 horas e 22 minutos que os operadores dão conta que a válvula de descarga estava 
aberta. 
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Devido a esses erros, outros fatores ocorreram trazendo grave problemas a 
população e o meio ambiente. Vazamento de gases (urânio) com altos níveis de 
radiação e também a grande quantidade de água que saiu, com baixo índice de 
contaminação radioativa, que acabou escoando no rio. 
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5. DIAGRAMA DE ISHIKAWA 
 
 
 
 
 
 
 Liberação de materiais radioativos 
 Má interpretação Falha no sistema elétrico na água e ar 
 Falha na comunicação Falha nas Bombas 
 Falta de Treinamento Derretimento no núcleo do reator 
 
 Tomadas de decisões erradas Água 
Procedimentos incorretos 
 
 Urânio Informações incorretas 
 no painel de controle 
 
 
 
 
• Meio Ambiente: O vazamento dos gases radioativos afetou na qualidade do ar e da 
água. 
• Máquina: A válvula de segurança, sendo uma das principais razões pelas quais a 
situação não pôde ser controlada a tempo, bem como o derretimento do reator que 
resultou na liberação de materiais radioativos as falhas nos painéis de controle e nas 
bombas. 
• Mão de Obra: A falha humana foi um dos fatores que ocasionou o acidente. 
- Falha na comunicação entre os operadores. 
- Falta de treinamento na qual resultou no despreparo dos operadores ao lidar com a 
emergência. 
• Medida: Informações incorretas do painel de controle, levou os operadores a má 
interpretação, no que agravou ainda mais o acidente. 
• Método: As tomadas de decisões e procedimentos incorretos, resultaram no 
agravamento do acidente. 
A
C
ID
EN
TE 
N
U
C
LEA
R
 
MÃO DE OBRA 
 MÁQUINA 
 MEIO AMBIENTE 
 MEDIDA 
 MATERIAL 
 
 METODO 
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CONSIDERAÇÕES FINAIS 
A analise realizada sob ferramenta causa e efeito nos proporcionou a ter um entendimento 
amplo dos principais fatores que ocasionou o acidente de Three Mile Island. 
Portanto, as falhas operacionais e erros humanos resultam em drásticos acidentes. Com base 
nesses dois fatores, é de grande importância fazer inspeção no maquinário, se ágil, conhecer o 
local, ter conhecimento e controle sob as máquinas, tere manter uma boa comunicação em 
equipe, está devidamente treinado para exercer a função. 
 
 
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REFERÊNCIAS 
Energia Nuclear. Disponivel em: https://pt.energia-nuclear.net/acidentes-nucleares/three-mile-
island. 
 
MARTINS, Maria da Penha Sanches. Estudos de fatores humanos, e observação de seus 
aspectos básicos, focados em operadores do reator de pesquisa IEA-R1 objetivando a 
prevenção de acidentes ocasionados por falhas humanas. São Paulo, Ipen, 2008. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://pt.energia-nuclear.net/acidentes-nucleares/three-mile-island
https://pt.energia-nuclear.net/acidentes-nucleares/three-mile-island