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SUMARIO Cap1 – Técnica da anamnese Cap2 – Semiologia geral Cap3 – Medicina da dor Cap4 – fisiopatologia da dor Cap5 – Etiologias da dor Cap6 – Tratamento da dor Cap7 – SAUDE DA MULHER Cap8 – corrimentos Cap9 – Doenças inflamatória pélvica Cap10 – Menstruação Cap11 – Climaterio e Menopausa Cap12 – GERIATRIA E ENVELHECIMENTO Cap 13 – Processo de envelhecimento Cap 14 – Senescência Cap 15 – Comorbidades do envelhecimento Cap16 – ONCOLOGIA Cap17 – Biologia celular Cap18 – Oncogenese Cap19 – Epidemiologia do câncer Cap20 – Terapeutica do câncer Cap21 – ELETROCARDIOGRAMA Cap22 – Generalidades do ECG Cap23 – Alteraçoes do ECG Cap24 – CARDIOLOGIA Cap25 – Dispneia Cap26 – Dor torácica Cap27 – Etiologias de dor torácica Cap28 – Terapêutica da dor torácica e IAM Cap29 – Comorbidades cardiovasculares Cap30 – miocardiopatia hipertrófica e HAS São Paulo – SP, janeiro de 2016 MEDICAL – GUIDES LTDA MANUAL DE MEDICINA INTERNA 2016 ELEMENTOS PARA ANAMNESE ESTRUTURA Identificação - Data em que é feita a anamnese (é um documento além da doença mudar c/ freq.) - Nome do paciente (caracteriza-o como pessoa) - Idade (cada grupo etário tem sua própria patologia) - Sexo (fisiologia distinta e doenças próprias de cada sexo) - Cor/ raça - Branco, parda, negra - Estado civil (traz aspectos sociais) - Ocupação/profissão - Local de trabalho: hábitos e exposição a fatores de risco - Residência/bairro - Naturalidade - Escolaridade - Outros; - Filiaçao à previdência - Religiao - Internaçoes anteriores - Nome do responsável, (qndo necessita permissão p/ procedimentos de risco) QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO – QPD Queixa que levou o paciente a procurar o medico, se possível, utilizase as palavras do paciente. OBS: Não aceitar os rótulos diagnósticos sugeridos pelo paciente na hora da queixa. Quando ocorrer este fato; dizer que ficou subentendido... Ex; o paciente relata ter hemorroidas pois quando evacua, apresenta sangramento. É comum que o medico entenda mas não deve aceitat o diagnostico sem antes fazer o exame físico e compravaçao com pelomenos uma palpação ano-retal. Nesse campo tbm se registra as encaminhamentos. HISTORIA DA DOENÇA ATUAL – HDA Costuma ser a chave mestra para se chegar ao diagnostico, algumas historia são curtas e com poucos sintomas já distribuídos em ordem cronologia, já outras são longas e complexas com inúmeros sintomas cujo a inter-relaçao não é fácil ENTÂO: 1determine um sintoma guia – 2marque a época do seu inicio – 3use o sintoma guia como fio condutor da historia e então estabeleça as relações das outras queixas com ele – 4verifique se a historia obtida tem começo meio e fim. Usar termos técnicos. Relatar p/ cada sintoma: -INICIO: gradativo/súbito – houve situação ou fator desencadeante? -DURAÇAO: época de inicio e perpetuação -CARACTERISTICAS DO SINTOMA NA EPOCA DE INICIO: local, intensidade e relação com a queixa -EVOLUÇAO: comportamento ao decorrer do dia, semana, mês... -RELAÇAO COM OUTRAS QUEIXAS: ex; dor torácica relaciona-se; tosse, dispneia hemoptise... -SITUAÇAO DO SINTOMA NO MOMENTO ATUAL ANTECEDENTES PESSOAIS (DOENÇAS PREEXISTENTES E MEDICAMENTOS EM USO) – HISTORIA MORBIDA DA DOENÇA PREGRESSA - ANTECEDENTES PATOLOGICOS - ANTECEDENTES FISIOLOGICOS A.PATOLOGICOS: doenças preexistentes e anteriores. Verificar se há vinculo com a doença atual EX; paciente C/ IAM. Devesse indagar sobre doenças acerca disso; diabetes, hipertensão... e então o contexto clinico do IAM ficara mais claro se haver estas doenças preexistentes. Inter-relacionando-se e criando a conduta terapêutica mais eficaz. O paciente pode relatar não saber, mas indicar alguns sintomas que sugerem tal doença, então o medico deve investigar. MEDICAMNETOS: Verificar possível iatrogenia ANTECEDENTES FAMILIARES Enxaqueca, Diabetes, Tuberculose, Hipertensão arterial, Câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronária (IAM), angina, AVE, dislipidemia, ulcera péptica, colelitiase e varizes HABITOS DE VIDA E CONDIÇOES SOCIOECONOMICAS E CULTURAIS DO PACIENTE -alimentaçao: _em qntd adequada - déficit calórico global, déficit proteína, déficit lipídio, déficit carbohidrato - consumo calórico acima do normal - dicifit de legumes e verduras - alimentação láctea exclusiva -habitaçao= tipo e condiçoes -ocupaçao atual e anteriores= relacionar com aspectos da medicina do trabalho -atividades físicas = sedentário Atividades físicas moderadas Atividades físicas intensamente e frequentemente Atividades físicas ocasionais -habitos - Tabagismo - Etilismo Pessoa em abstinência de uso alcolico e desde qndo Pessoa de uso ocasional em pequena, moderada ou grande qntd Uso frequente de qntd moderada Uso diário chegando a embriaguez ou em quantidade elavadas de altíssima embriaguez -Drogas -condiçoes socieo-econômicas= relações interpessoais e papel na sociedade, lazer... -condiçoes culturais -nivel cultural baixo, médio, elevado -vida conjugal e afastamento familiar - relacionamento entre filhos, cônjuge, irmãos, pais e etc... INTERROGATORIO SINTOMATOLOGICO OU COMPLEMENTAR Tambem chamado de anamnese especial ou revisão dos sistemas. De um modo geral, uma HDA bem feita deixa poucas coisas para o interrogatória sintomatológico; Serve para que o medico possa levantar novas hipóteses e então chegar a outra conclusão, mais acertiva O paciente pode também não ter trago a tona alguns sintomas na hora do HDA e que então se pergunta nesse estagio da anamnese Toda queixa deve-se extrair suas características semiológicas fundamentais. SISTEMATIZAÇAO 1sintomas gerais 2. cabeça e pescoço 3. tórax 4. abdome 5. sistema genito-urinario 6. sistema hemolinfopoietico 7. sist. Endócrino 8. metabolismo 9. coluna vertebral e extremidades 10. sist.. nervoso 11. exame psíquico e condições emocionais SINTOMAS GERAIS: Febre; sim não e acompanhada de outros sintomas Astenia; fraqueza Sudorese Calafrios Prurido: desejo de coçar (generalizado ou localizado) Alteraçoes do revest. Cutâneo; áreas anestésicas, lesões, temperatura. Alt do desenvolvimento físico. Nanismo, gigantismo, acromegalia, puberdade precoce... CABEÇA E PESCOÇO Dor: relatar caract semiológicas da dor Alt cabelos e fâneros: quedas, modificações, aparecimento de pelos, cor... Alt movimento: paralisia tiques, mov. Involuntários Alt do pescoço: dor, tumoraçao, pulsaçoes anormais, alt. Mov OLHO Dor ocular e cefaleia: localização e tipo Queimação e ardor Lacrimejamento Sens. Ohos secos Xantopsia, iantopsia cloropsia. Visão amarela, violeta e verde Diminuição ou perda da visão uni ou bi-lateral, súbita ou gradual Diplopia; visão dupla, constante-intermitente Fotofobia: hipersensibilidade a luz Nistagmo: mov repetitivo do olho Escotomas manchas ou campos escuros visuais Secreção: purulente ao redor do olho Alucinações visuais OUVIDOS Dor localizada irradiada Otorragia Acuidade auditiva parcial ou total, uni ou bi-lateral Zumbidos Vertigem NARIS E CAVIDADES PARANASAIS Dor e caract semiológicas Espirros isolados ou em crise, condições, subst. Rel... Obstrução nasal. Rinorreia; cheiro e aspecto Epistaxe Dispneia Diminuição do olfato Aumento do olfato Alt. Do olfato Cacosmia, sentir mau cheiro sem razão para tal Parosmia. Perversão do olfato Alt. Da fomaçao CAVIDADE BUCAL ALt apetite polifagia, hiporexia inapetência ou anorexia Sialose excesso de saliva Halitose Dor FARINGE Dor de gargante, artic. Dentes, língua Dispneia Disfagia Tosse Halitose Pigarro ato de raspar gargante Vomita eliminação através da glote de liquido ou pus Chieira ruído sibilante Cornagem ruído grave provocado pela passagem de ar nas vias resp. LARINGE Dor espontane ou deglutição Dispneia Alt voz Tosse Disfagia TIREOIDE E PARATIREOIDES Dor Outras alt nódulos bócio rouquidão, dispneia, disfagia VASOS E LINFONODOS Dor Adenomegalias Pulsações e turgência jugular TORAX PAREDE TORACICA DOR caract e relação com os mov do tórax Alt na forma DispneiaMAMAS Dor rel com menstruçao e outra carac semio Nódulos localiz e evolução Secreção mamilar uni ou bilateral TRAQUEIA, BRONQUIOS, PULMOES E PLEURA Dor Tosse seca ou expectorante, freq., intensidade, tonalidade, relaç com decúbito, período de predomínio Expectoração volume cor odor aspecto e consistência (mucoide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptoica) Dispneia e rel com decúbito e tosse, súbita ou gradativa DIAFRAGMA E MEDIASTINO Dor Soluço Dispneia Sintoma de compressão( comprometimento simpático do n recurrente, frênico veias cavas, vias respiratórias ou esôfago) CORAÇAO E GRANDES VASOS Dor Palpitações percepção de incomodo no bat cardíaco, rel c/ esforço... Dispneia rel com esforço e decúbito Tosse e expectoração Desmaio súbito ou transitório, parcial ou total da consiencia, situação, duração, manifestaçoes ant e post Alt do sono insônia, sono inquieto Cianose Edema Astenia Posição de cócoras ESOFAGO Disfagia alta ou baixa Odinofagia dor retro esternal durante deglutição Dor Pirose: queimação retro esternal e relação Regurgitamento Eructação relação com ingesta de alimentos ou alt emocionais Soluço horários , isolado ou em crises, duração Hematêmese vomito c sangue. Caract do sangue eliminado. ABDOME PAREDE ABDONIMAL DOR Alt forma e vol. Crescimento de massas, hérnias e tumoraçoes ESTOMAGO Dor-regiao epigástrica e caract Nauseas e vômitos horário e rel c alimentos, aspecto Dispepsia: conjunto de desconforto epigástrico. Empanzinamento, sensação de distensão por gases, náuseas e intolerância Pirose- queimação INTESTINO DELGADO Diarreia duração volume, consistência, aspecto e cheiro Esteatorreia aumento da qntd de gordura nas fezes Dor Distençao abdominal, flatulência e dispepsia – rel c/ alimento Hemorragia digestiva aspecto borra de café(melena) ou sangue vivo (enterorragia) COLON RETO E ANUS Dor, tenesmo DIAGNOSTICOS -SINDROMICO: síndrome produto dos sinais e sintomas que estão se desencadeando no paciente - TOPOGRAFICO: órgão ou sistema afetado - FISIOPATOLOGICO: fisiopatologia que esta ocorrendo no paciente - ETIOLOGICO: Causa do problema, ex: diabetes mellitus MEDICINA DA DOR CONCEITOS: Dor – experiência sensorial e emocional desagradável, relacionada com lesão tecidual atual ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão. Alodínia – termo utilizado para a dor que surge como resultado de estimulação não-nociva da pele, mas que pode provocar dor nos locais de dor referida. Analgesia – ausência de dor à estimulação nociva. Anestesia Dolorosa – dor numa área anestesiada. Dor Central – dor associada a uma lesão do SNC; por ex. infarto do tálamo, ou em casos de esclerose múltipla. Hiperalgesia aumentada à resultante da diminuição do limiar de sensibilidade. – sensibilidade estimulação nociva, Hiperestesia – sensibilidade aumentada à estimulação, excluindo os sentidos especiais, mas incluindo outras modalidades de sensibilidade cutânea, como o toque e as mudanças de temperatura. Hiperpatia – síndrome caracterizada por reação excessiva e retardada após um estimulo repetitivo. Pode estar associada com hipo- ou hiperestesia ou disestesia. dolorosa dolorosa Hipoalgesia – sensibilidade diminuída à estimulação nociva. Hipoestesia – sensibilidade diminuída à estimulação nociva, excluindo as sensações especiais. Limiar de Dor – a menor intensidade de estimulo na qual a pessoa percebe a dor. Neuropatia – distúrbio de função ou alteração patológica em um ou em vários nervos. Neuralgia – dor na distribuição de um ou mais nervos. Este termo não deve ser reservado apenas para dores paroxísticas. Parestesia – sensação anormal, seja espontânea ou provocada. CONCEITOS: DOR AGUDA E CRÔNICA A dor também pode ser classificadas quanto ao tipo (2tipos): ● RAPIDA: em pontada, agulhada, aguda, elétrica. ● LENTA: queimação, continuada, latejante, orgânica. DOR AGUDA: dura por até 3 meses. Também chamada de dor fisiológica, com finalidade de alertar através das terminações nervosas livres (nociceptores), estímulos térmicos, transportando mecânicos e químicos. Também promovem o estimulo adaptativo e cicatricial da lesão. DOR CRÔNICA: Dura mais que 3 meses e define-se como um resposta exagerada em amplitude e duração, por longo tempo, com resposta pobre as terapias analgésicas, onde também podem estar envolvido processos de neuroplasticidade que aumentam a magnitude de percepção contribuindo para síndromes dolorosas crônicas por estimulo de fibras nervosas tipo C. Todos os tecidos tem terminações de dor. A maior parte esta distribuídos nas camadas superficiais do corpo, periostio, artérias, articulações. Já os tecidos profundos tem inervação pobre em nervosas livres, onde devem ser amplos e terminações os estímulos difusos, que geralmente ocorrem por somação (estimulo aproximado de campo) mais ou menos 5 cm do receptor, levando a estimulação de fibras lentas. FISIOPATOLOGIA AFERENTES PRIMARIOS Os nociceptores podem ser: Podem ser excitados por histamina, bradicinina, serotonina, ions K, ácidos H, enzimas proteolíticas, tromboxanos, leucotrienos e prostaglandinas. As prostaglandinas apesar de não excitarem diretamente os nociceptores, provoca aumento da sensibilidade e favorece ao aparecimento da dor tipo lenta. RECEPTORES: ● MECANO-NOCICEPTORES: são fibras A(delta) de alto limiar. Respondem a estímulos mecânicos de alta intensidade ou estímulos térmicos nocivos. ● NOCICEPTORES POLIMODAIS (TIPO C): Amielinicos, os nociceptores de baixo limiar reconhecem e conduzem impulsos originários de estímulos inócuos. Já os polimodais de alto limiar reconhecem e conduzem impulsos originários de estímulos nocivos que podem lesar tecidos. Tem alto limiar de sensibilidade e ausência de acomodação, sendo sensibilizados somente por estímulos nocivos. ● NOCICEPTOR MECANOTERMICO: São fibras tipo A(delta) e C, lentas e rápidas para estímulos dolorosos ocasionados por frio. O NEURONIO AFERENTE PRIMARIO Para que o impulso chegue na medula, depende da participação do neurônio aferente primário: neurônios bi-polares e pseudo unipolares cujo corpo se encontra no gânglio da raiz dorsal da medula. O axônio desses gânglios possuem as terminações livres; nociceptores. A parir de onde seguem direção antidrômica ( direção contraria do habitual), da terminação até o gânglio. A partir de então, ortodrômicamente, é conduzido para a medula através do axônio central do NAP (neurônio aferente primário). Realizando sinapse de 2ª ordem no CORNO POSTERIOR da medula, na lâmina de REXED, onde encontramos: 5 laminas nos cornos posteriores: As laminas I, II e III são as mais superficiais, possuem alto limiar de disparo, respondendo somente a estímulos dolorosos de alta intensidade, sendo denominadas: NOCICEPTORES ESPECIFICAS. As laminas IV e V, são mais profundas e respondem a estímulos dolorosos estímulos e táteis, de baixo limiar, sendo também denominada como células de faixa dinâmica ampla. A partir de então, podemos distinguir os tratos: NEOESPIOTALA MICOS CONSCIENTE São vias exclusivamente rápidas, penetram a medula pelos Cornos posteriores da medula atravessando as laminas I ou II (subst. gelatinosa) e logo ascendem em direção ipsilateral pelos fascículos grácil e cuneato da substancia branca posterior da medula até o bulbo cerebral ondem fazem sinapse (neurônio de 2ª ordem) e cruzam-se em direção contra-lateral. Ascendendo até o tálamo, núcleo ventral dorso-lateral e seguindo para a área somestesica primaria do córtex. PALEOESPINOTALAMICAS: INCONSCIENTE. – LAMINA III de REXED ● E SPINO-MESENCEFALICA ● ESPINO-RETICULAR ● PRIOESPINAL VIA ANTERO-LATERAL: fibras lentas e rápidas, penetram a medula pelos cornos posteriores e cruzam-se a Formam fechado a medula nível medular. 2º neurônio: FAZEM SINAPSE NAS LAMINAS I, IV e V DE REXED. seguindo para o quadrante antero-lateral até o tálamo onde fazem sinapse com o 3º neurônio no núcleo ventral dorso-lateral, segindo para região somestesica primáriado córtex. VIA COLUNA DORSAL-LEMNISCO MEDIAL um circuito nível de e tronco. Fazendo sinapse como neurônios límbicos e adquirindo conotação afetiva, emocional e inconsciente por não chegar ao córtex associativo. Quando atingem o córtex associativo, informam dor mal localizada e resposta autonômica, endócrina, motivacional e afetiva de experiências dolorosas. Quanto aos pares cranianos, as informações aferentes caminham pelos nervos V, VII, IX e X ( trigêmeo, facial, glossofaríngeo e vago). Os neurônios aferentes primários encontram-se no gânglio trigeminal (de glasser), realizando sinapse de 2ª ordem no núcleo espinhal do tálamo, no tronco cerebral, de onde ascendem até o tálamo onde realizam sinapse de 3ª ordem no núcleo ventral pósteromedial e depois dirigem-se ao córtex somestesico. SENSIBILIZAÇÃO PERIFERICA. No gânglio dorsal do neurônio aferente primário, encontramos a capacidade de síntese de diversas substancias com potencial neurotransmissor ou neuromodulador, podendo ser transportada tanto para o ramo periférico central como para o ramo As produzidas a PROSTAGLANDINAS nível periférico são responsáveis pela sensibilização do receptor, diminuindo o potencial de deflagração e promovendo o fenômeno da SENSIBILIZAÇÃO PERIFERICA. A COX_2, produzida na cascata do acido aracdônico, estimula produção de AMP_C, facilitando a geração local de estímulos. Liberando BRADCININA a partir de vasos rompidos ativando receptores Beta_2 e nociceptores, o nociceptor libera subst. P que ativa mastócitos e plaquetas, as plaquetas liberam SEROTONINA e os mastócitos liberam TNF_a, IL1 e IL6 aumentando a síntese de prostaglandinas e consequentemente potencializando nociceptores. SUBST. a sensibilização de PRODUZIDAS NO GANGLIO DORSAL QUE ATUAM COMO ESTIMULANTES NOCICEPTIVOS ESPINHAIS: ● Substancia P ● Glutamato ● Neurocinina A ● Nociceptina ● CCK SUBST. PRODUZIDAS NO GANGLIO DORSAL QUE ATUAM COMO INIBIDORES NOCICEPTIVOS ESPINHAIS: ● Peptidios opioides ● Encefalina ● Dinorfina ● Somatostatina ● Galina SINAPSES MEDULARES: na membrana do terminal pós-sinaptico dos neurônios medulares de associação localizam-se receptores de membrana: ● Neurocinina 1 (NK-1) ● AMPA; Receptores para subst. P ● NMDA (N-metil-D-aspartato): receptores pra Glutamato Ao chegarem impulsos nociceptivos ao terminal pré-sinaptico de Neurônio aferente primário, despolariza-se sua membrana, a subst. P cruza a fenda sináptica, alcança a membrana do terminal pós-sinaptico enquanto o e acopla-se à NK-1, glutamato cruza a mesma fenda acoplando-se nos receptores NMDA e os potenciais de ação sobem em direção ao córtex cerebral. SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL Inicialmente, o receptor para Glutamato NMDA (excitatório) encontra- se inativado no terminal póssinaptico, pois seu canal iônico é bloqueado pelo Mg (magnésio). Esse receptor contem enzimas cálcio dependentes: ● Oxido-Nitrico-sintetase ● Ciclooxigenase ● Fosfolipase Durante a lesão tecidual e estimulação crônica, as fibras C proporcionam estímulos nociceptivos contínuos e repetitivos no botão sináptico, aumentando as concentração de Ca+ e diminuindo o bloqueio dos ions de Mg+++, penetrando a membrana póssinaptica e estimulando os receptores NMDA e sistema Oxido-nitricosintetase; produzindo NO (oxido nítrico) que transpassa a membrana e atua como 2º mensageiro na membrana pré-sinaptica Glutamato que fixa-se ao liberando receptor NMDA= originando assim um sistema de retro alimentação que quando prolongado leva a NEUROPLASTICIDADE, inicialmente benéfica para facilitar a via dolorosa porem a longo prazo originando uma via nervosa aberrante e ocasionando dor neuropática. SINAPSES MEDULARES DO IMPULSO NOCICEPTIVO Basicamente 3 caminhos: Basicamente 3 caminhos: Passam do corno posterior da hemi-medula para o corno lateral fazendo sinapse com neurônios simpáticos, cuo as fibras descem levando impulsos aos vasos sanguíneos da região da dor, produzindo reflexo simpático; vasoconstrição e hipóxia regional. hipóxia regional. Passam do corno posterior para o corno anterior da hemimedula, fazendo sinapse com neurônios motores a partir de onde as fibras caminham para a periferia levando estímulos ao musculo esquelético da regia da dor, causando contração reflexa e hipóxia com liberação de subst. Algogênicas: dorespasmo-dor. espasmo-dor. Via ascendendo antero-lateal das laminas IV e V levando o estímulos consciente ao tálamo, já descrita anteriormente. MODULAÇÃO A nível do tronco, as vias fazem sinapses na: subst. Cinzenta periaqueductal do mesencéfalo, subt cinzenta periventricular, núcleo magno da RAFE, LÓCUS COERULEUS e núcleo gigantocelular, que interconectam-se para fotmar fibras descendentes que através do TRATO DORSOLATERAL constituem o Sistema analgésico central descendente. mielinizadas A(beta) inibem, no nível do corno posterior da medula espinhal, a transmissão dos impulsos aferentes nociceptivos conduzidos pelas fibras A(delta) e C. Os interneuronios neurônios encefalinergicos localizados no corno posterior, Subst gelatinosa, lamina II de REXED tem, papel na modulação da dor – TEORIAS DAS COMPORTAS A modulação se da no nível segmentar ou medular e no nível supra segmentar ou supramedular. MEDOLAÇÃO SEGMENTAR: envolve atividade de vias discriminativas de tato, pressão e propriocepção consciente. O corpo do NAP apresenta prolongamentos periféricos, constituído de fibras grossas mielinizadas A(beta) que diriji-se aos tecidos periféricos onde terminam em forma de receptores: (Merkel, Meissner e Pacini e terminações livres dos folículos pilosos) que respondem por sensações de tato protopatico e epicritico, pressão e propriocepção consciente. Segue a via ANTEROLATERAL, a mesma da dor, porem o seu prolongamento curto, o qual penetra no corno posterior da medula espinhal, onde faz sinapse com neurônios encefalinergicos e dinorfinergicos, cujas fibras conectam a membrana pré primário sinaptica do aferente nociceptivos. Assim, impulsos conduzidos pelas fibras aferentes grossas MODULAÇAO SUPRA-SEGMENTAR: ocorre através do sistema analgésico central descendente. A estimulação proporcionada principalmente pelo trato paleoespinotalamico, estimula a subst. Cinzenta periaqueductal a produzir encefalinas que agem sobre o núcleo da rafe e o lócus coeruleus, produzindo serotonina e noradrenalina, Caminhando através das fibras serotoninérgicas e noradrenérgicas, os impulsos descem pela via descendente dorso lateral, estimulando o interneuronio encefalinergico do corno posterior da medula, que produz encefalinas. Esta acopla-se ao receptor opióide da membrana terminal présináptica do NAP- nociceptivo (neurônio aferente primário), produzindo inibição pré- sináptica por hiperpolarizaçao da membrana do NAP, bloqueando a liberação de subst. P e glutamato para a fenda sináptica. AVALIAÇÃO CLINICA DA DOR A historia clinica é responsável por cerca de 80% do diagnostico do paciente. É fundamental estabelecer um grau de confiança com o paciente. O medico deve entender o paciente e seu sintoma subjetivo, a dor, onde não pode ser mensurada e só o paciente pode passar tais informações que por muitas vezes o paciente passa por desacreditado. Quanto ao sintoma, clinicamente devesse estabelecer: ● Cronologia: desde quando há a dor, por quanto tempo... ● Localização ● Qualidade/tipo: agulhada, queimação, dissecante... ● Intensidade: classificação clinica 1-ESCALA DE EXPRESSÃO VERBAL: SEM DOR – DOR LEVEDOR MODERADADOR INTENSA- DOR INSUPORTAVEL. 2-ESCALA ANALOGICA VISUAL (para adultos): linha reta de 10 cm e numerada de acordo, onde 0= sem dor e a pior dor=10. 3-ESCALA GRAFICA NÃO NUMERICA, DE FASCIES (para crianças, idosos e adultos com baixo nível cultural. ● Irradiação ● Presença em outro foco. ● Fator de melhora ou piora Devesse também relacionar a dor ao uso de medicamentos feito pelo paciente. Ainda pode-se associar a fatores psicológicos como; morte familiar, conflitos, estress e etc. EXAME FISICO: Analisar em inspeção e palpação; ●FASCIES ● ATITUDE ● COLORÇÃO DA PELE ● TROFISMO CIRCUNJASCENTE ● HIPERIDROSE, sinais de autonômicas SIALORREIA: manifestações ● EDEMA E SINAIS FLOGISTICOS ● POTNTOS DE GATILHOS ● MARCHA E POSTURA ● REFLEXOS Por meio das informações obtidas, é possível identificar um mecanismo fisiopatológico e refletir sobre a estratégia terapêutica a ser adotada. Os exames complementares devem ser solicitados apenas quando há a necessidade de complementação para chegar a um diagnostico ou para excluir outras hipóteses. DOR NEUROPATICA: tipo FERROADA, EM QUEIMAÇÂO, OU EM CHOQUE, acompanha o trajeto do nervo no dermatomo podendo coexistir com parestesia ou redução de força da regia afetada. O E.F deve evidenciar: ● ● ● Alodinia Hiperpatia (reação dolorosa exacerbada) Hiperestesia aumentada a Hipoestesia (sensibilidade estímulos) ou (sensibilidade diminuída a estímulos). Assimétrica. DOR NOCICEPTIVA: bem localizada (ex; dor miofacial ou lesão osteo articular), ou Difusa e “surda”, quando provocada por lesão de órgão interno. Podendo apresentar-se como dor referida ou irradiada, sendo a dor miofacial com irradiação que acompanha o trajeto do nervo; DOR DE MANUTENÇÃO SIMPATICA - além de alterações tróficas, coloração da pele e hiperidrose, a acompanhar o vascular. área da dor costuma trajeto de distribuição DOR MISTA: ocorrem de mecanismos nociceptivos e psicogênicos. Ex; dor por neoplasias malignas. DOR PSICOGENICA: afetivo-emocionais, como muito intensa, excruciante, lancinante,, incapacitante. A descrição geralmente é feita de forma dramática. O E.F não apresenta qualquer achado relevante, mas percebe-se um grande incomodo quando se pressiona a região referida. Exames complementares: avaliação psicquiatrica com suspeita de depressão, ansiedade, hipocondria, histeria e etc. envolve aspectos sendo relatada TIPOS DOR SOMATICA SUPERFICIAL: é a dor decorrente de estimulação de nociceptores do tegumento. É bem localizada e ocorro devido a traumas, queimaduras e processos inflamatórios. DOR SOMATICA PROFUNDA: dor nociceptiva consequente à ativação de nociceptores dos músculos, fáscias, ligamentos e articulações. tendões, Causada contração rupturas, síndromes miofacial, artrite e artrose. DOR VISCERAL: dor nociceptiva por estimulação de nociceptores viscerais. É difusa, difícil localização, dor vaga, continua e profunda tendendo-se a acentuar-se com a solicitação funcional do órgão acometido. Podemos ter: por estiramento isquêmica, muscular, contusão, ● DOR VISCERAL VERDADEIRA: tende a localizar-se próxima ao órgão que a origina. Ex: dor cardíaca précordio esofágica gastroduodenal hipocôndrio uretral é ventre, etc. que localiza-se em ou retro-esternal, é direito, pélvica epigastica, é em vesical e em baixo ● DOR REFERIDA: Pode ocorrer por estímulo direto de fibras nervosas somáticas que se originam em níveis superiores da medula espinhal. É o que ocorre por exemplo no diafragma, que tem dupla inervação somática devido à sua origem embriológica. Quando seu centro tendíneo é estimulado por ar, sangue, suco gástrico ou pus, a dor se localizará na região cervical cuja inervação é feita pelos nervos cervicais originários das mesmas raízes nervosas que o nervo frênico (C3, C4, C5); quando os estímulos atingem sua porção mais periférica a irradiação se fará na parede abdominal, no território dependente dos nervos intercostais. ● DOR IRRADIADA: É a dor sentida a distancia de sua origem, porem, obrigatoriamente em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou nervo cuja estimulação noxica é responsável pela dor. Ex: isquiatalgia, dor de testículo em dor renal, etc. EPIDEMIOLOGIA DA DOR Estima-se que 80% da população mundial procure ajuda por queixa de dor. No brasil, 30-40% da população é acometida por dor crônica, gerando aposentadorias precoce, indenizações trabalhistas e produtividade, problema de baixa qualidade Um verdadeiro saúde publica, interferindo na qualidade de vida do paciente. A maioria dos pacientes são do sexo feminino, cerca de 87%, com intensidade de dor media entre 2.16 – 7.3. FARMACOLOGIA ESCALA ANALGESICA DA OMS Sugere-se uma organização e padronização do tratamento analgésico da dor baseado em uma escada de três degraus de acordo com a intensidade de dor que o paciente apresenta. O primeiro degrau recomenda o uso de medicamentos analgésicos simples e antiinflamatórios para dores fracas. O segundo degrau sugere opioides fracos, que podem ser associados aos analgésicos simples ou antiinflamatórios do primeiro degrau, para dores moderadas. O terceiro degrau consta de opioides fortes, associados ou não aos analgésicos simples ou antiinflamatórios, para dores fortes. Os adjuvantes podem ser usados nos três degraus da escada. Princípios da Escada Analgésica OMS Pela Escada: Para dores agudas: usar a escada de forma descendente, ou seja, usar o terceiro ou segundo degrau nos primeiros dias de hospitalização ou após cirurgias/procedimentos dolorosos de acordo e as escalas de mensuração de dor e técnicas de analgesia regional em princípios multimodal. Nos dias subseqüentes ao trauma tecidual, descer a escada analgésica da OMS. Para dores crônicas: Inicia-se pelo primeiro degrau para dores fracas. Quando não ocorre alívio da dor, adiciona-se um opioide fraco para a dor de intensidade leve a moderada (segundo degrau). Quando esta combinação é insuficiente deve-se substituir este opioide fraco por um associados a ou anestesia de analgesia opioide forte. Somente um medicamento de cada categoria deve ser usado por vez. Os medicamentos devem ser associados em degraus da escada, de acordo com as indicações específicas (antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, bifosfonados, corticosteróides, etc.). Via Oral: Os analgésicos devem ser administrados de preferência pela via oral. Vias de administração alternativas como retal, transdérmica ou parenteral podem ser úteis em pacientes com disfagia, vômitos incoercíveis ou obstrução intestinal. Intervalos Fixos: Os analgésicos devem ser administrados a intervalos regulares de tempo. A dose subseqüente precisa ser administrada antes que o efeito da dose anterior tenha terminado. A dose do analgésico precisa ser condicionada à dor do paciente, ou seja, inicia-se com doses pequenas, sendo progressivamente aumentada até que ele receba alívio completo, ou seja, titulação da dose opióide. Não prescrever no regime se necessário. Alguns pacientes que utilizam opioides necessitam de doses de resgate além das doses regulares para as dores incidentais ou súbitas (10 a 30% da dose total diária). Individualização: A dose correta dos opióides é a que causa alívio da dor com o mínimo de efeitos adversos. Se a analgesia é insuficiente, o paciente deve ser reavaliado e deve-se subir um degrau da escada analgésica e não prescrever medicamento da mesma categoria. Atenção aos detalhes: Explicar detalhadamente os horários dos medicamentos e antecipar as possíveis complicações e efeitos adversos, tratando-as profilaticamente. O adjuvantes todos os paciente que usa opioide de forma crônica deve receber orientações sobre laxativos. OS AINES (ANTI INFLAMATORIOS NÃO ESTEROIDAIS) Para entendermos os AINES devemos entender inicialmente a resposta inflamatória. Basicamente são 3 fases: ● Inflamaçao aguda: Há liberação de substancias autacóides (substancias específicas que mediam a sinalização) Ex: Histamina que promove os fenômenos vasculares ● Resposta Imune: ativação imune perante Ags (quando houver). ● Inflamação Crônica: Liberação continua de mediadores deletérios provocando incapacidade ( PDGF, TNF_a). Quando há lesão organismo libera endógenas, os tecidual, o substancias autacoides; HISTAMINA, SEROTONINA e BRADICININA para proporcianar perfusão tecidual à lesão e alertar o organismo. Logo se sucede a cascata do acido aracdônico com a produção de eicosanoides, Leucotrienos e prostaglandina s, potencializand o a atividade dos autacoides e criando um circuito de retroalimentação da via. A lesão celular, sobre tudo quando hàativação imune, associase a derivação de síntese das substancias EUCOSANOIDES, subst. Derivada da degradação dos ácidos graxos (leucotrienos) na via LOXlipo oxigenasse. Os leucotrienos, em processos inflamatórias intensos promovem potente quimiotaxia imune e poderosa BRONCOCONSTRIÇÃO – de acordo com o grau, deve-se empregar CORTICOIDES. Já a via da COX, exerce função sobre vasos sanguíneos, terminações nervosas e algumas células inflamatórias. ● COX-1: funçao homeostática (constitutiva) ● COX-2: (induzida), facilita a resposta inflamatória sendo produzida no local da lesão. ● COX-3: descoberta recentemente, localiza-se nos rins, Sistema nervoso e musculo liso. Assim, os fármacos que atuam na COX1 consequentemente também inibem a COX-2 e por isso são considerados inibidores não seletivos, enquanto os que atuam na COX-2 São inibidores seletivos. FARMACOCINETICA: os aines são ácidos orgânicos fracos. A droga é bem absorvida e sua biodisponibilidade não se altera significativamente na presença de alimentos. DISTRINUIÇÃO: Albumina 98%, a fração livre é a forma ativa do fármaco. EXCREÇAO: através do sistema microssomal, enzima P450, do fígado (biliar), porem a via de excressao mais importante é a RENAL(final). FARMACODINAMICA: inibem a quimiotaxia, diminuem a produção de radicais livres. Interfere nos eventos intra-celulares mediados por Ca+. CONTRA INDICAÇOES: Hepatotoxicidade e nefrotoxicidade: Hepatite, cirrose, gastrite, insulficiencia renal, ulcera péptica e entre outros. A mucosa gástrica em condições fisiológicas produz uma prostaglandina; a prostaglandina E2 (PGE2) que é responsável produção pela estimulação de de MUCO PROTETOR gástrico. Os AINES inibem a formação de prostaglandina e do MUCO, tornando o epitélio gástrico sensível. INDICAÇOES: Diminuem a sensibilidade dos vasos à bradcinina e histamina, afetam a produção de linfócitos e revertem a vasodilatação com ação; ANALGESICA, ANTIINFLAMATORA e APIRÉTICA. Todos, com exceção dos inibidores da COX-2, inibem a agregação plaquetaria. ASPIRINA: inibição irreversível da COX_plaquetaria a partir de 80mg/dia, COX_plaquetaria a partir de 80mg/dia, 10dias (sobrevida plaquetaria) Dose analgésica: 200mg 3xdia Dose anti-inflamatoria: anti-inflamatoria: 4000mg/dia. Efeitos adversos: náuseas, vômitos e hemorragias. CELECOXIB: altamente seletivo para COX-2 (375-1)(375.cox- 2/1.cox-1), absorção reduzida em 20-30% com alimentos. MV; 11 horas, metabolizado pelo sistema microssomal, hepático, comprometida quando há transtornos hepáticos. INDICAÇÕES: artrite reumatoide, osteoartrite: 100-200 mg 2xdia. DICLOFENACO: não seletivo, rapidamente absorvido porem a biodisponibilidade é de apenas 30-70% devido a primeira passagem hepática. Efeitos adversos em cerca de 20% dos pacientes. IBUPROFENO: metabolismo hepático, ação anti-inflamatoria 20- 40vezes> aspirina em 2.400mg/dia. Analgésico em doses menores que 2.400mg. EA: hepatotoxico. Os inibidores da COX-3, apresentam somente função analgésica, inibindo a hipersensibilidade espinhal e ativando mecanismos inibitórios descendentes da nocicepção: PARACETAMOL: Hepatotoxico DIPIRONA: Pode causar aplasia medular e pancitopenia. Ao iniciar uma terapêutica devese considerar: TOXICIDADE/ EFICACIA/ CUSTO/ FATORES PESSOAIS (doença/rigor do uso/ inclusão em plano de saúde). Paciente com risco de sangramento gástrico, considerar emprego de misoprostol ou omeprazol. ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL E MEDULA ESPINHAL A Coluna vertebral é onstituída de 4 porções: ● CERVICAL- 7 ● TORACICA-12 ● LOMBAR- 5 ● SACROCOCCIX.- 9 Somando 33 vertebras. Esta formada por ossos irregulares sobrepostos; as vertebras. CARACTERISTICAS COMUNS: todas as vertebras apresentam: ● CORPO; cilíndrico e anterior ● FORAME VERTEBRAL: por onde passa a medula ● PROCESSO ESPINHOSO: impar, medial ● PROCESSO TRANSVERSO: par, lateral ● 4 PROCESSOS ARTICULARES: articula uma vertebra com outro, sendo 2 superiores e 2 inferiores ● 2 LAMINAS; direita e esquerda que une o processo espinhoso aos transversos ● 2 PEDICULOS: Une o processo transverso ao corpo vertebral ● Diferenças entre o corpo surgem a medida que a a coluna vai tornando cada vez mais distal. Articulação; INTERVERTEBRAL. São anfiartroses (semi-moveis) fixas pelos ligamentos: ● INTER-OSSEO: Tambem chamado de menisco ou disco intercalando os corpos vertebrais ● LIGAMENTO PERIFERICO OU VERTEBRAL COMUM; 2 cintas fibrosas verticais longas que envolve anteriormente e posteriormente os corpos vertebrais ● LIGAMENTO AMARELO: revestindo o canal medular e formando os espaços raquidianos ● PROCESSO ARTICULARES: articulam as facetas ● LIGAMENTO INTER-ESPINHOSO ● LIGAMENTO SUPRA-ESPINHOSO Assim, a partir dos forames de conjugação, de onde saem os nervos raquideos, temos a formação dos plexos nervos a nível das intumescências medulares: ● CERVICAL ● BRAQUIAL ● LOMBOSACRO BRAQUIAL: LOMBOSACRO REFLEXOS DE INTEGRIDADE ● REFLEXO BICIPTAL integridade C5 ● REFLEXO BRAQUIORRADIAL: integridade C6 ● REFLEXO TRICIPITAL: integridade C7 ● REFLEXO PATELAR: integridade L4 ● REFLEXO PATELAR E AQUILEU: L5 e S1 Estes reflexos podem estar diminuídos ou abolidos em eventos compressivos de raiz nervosa. LOMBALGIAS ESPONDILOARTROSE OU ARTROSE VERTEBRAL “do disco cartilaginoso” É um processo degenerativo do disco intervertebral que pode ocorrer em ambos os sexos a partir dos 30 anos. Pode ser diagnosticado ao RAIO X; onde nota-se degeneração do disco e formação de osteófito (bico de papagaio). Quadro Clinico: dor e limitação do movimento. Muitas vezes pode haver obstrução dos forames de conjugação, levando a compressão nervosa com dor irradiada para membros afetado. FISIOPATOLOGIA: ocorre devido ao envelhecimento natural onde o tecido se desidrata, diminuindo de espessura, ao termino somando-se gradual da vida replicativa dos fibroblastos e condroblastos. Aumentando a destruição periostio da matriz cartilaginosa e por enzimas sinoviais (Metaloproteinases e Serinoproteinases). TRATAMENTO: exercícios aeróbicos, para aumentar a perfusão sanguínea e fortalecer a musculatura. ANALGESIA: 1º aines/ 2º corticoide/ 3º cirurgia. HERNIA DE DISCO TIPOS: ● PROTRUSA: ruptura do ligamento vertebral anterior ● EXTRUSA: ruptura do anel fibroso do disco ● SEQUESTRADA: hernia contida em canal vertebral CAUSA: Geralmente mecânicas, movimentos bruscos de flexão e rotação da coluna, rompendo o anel fibroso do disco, podendo comprimir a raiz nervosa no forame de conjugação. QUADRO CLINICO: ocorre entre 30-40 anos, de forma súbita por esforço físico intenso em má posição da coluna. Geralmente em L4, L5 e S1. Gera dor intensa no local com irradiação para membro afetado. A dor pode ter caráter de choque elétrico, imobilizante. EXAME FISICO: o paciente apresenta-se em posição antálgica, inclinado lateralmente. A palpação de linha espondilinea há dor no disco herniado FISIOPATOLOGIA: Ruptura de ligamento ou disco com compressão de raiz nervosa. DIAGNOSTICO: radiológico, diminuição do espaço intervertebral com perda da lordose fisiológica. TC: disco rompido. TRATAMENTO: Multidisciplinar ● MEDICO: Analgesia e repouso ● FISIOTERAPIA: pilates, hidroginástica ● EDUCADOR FISICO: Fortalecimento de cintura abdominal. LOMBALGIA MECANINCA Causa mais comum, ocasionada por esforço intenso. QUADRO CLINICO: Não irradia, limita-se a região lombar e nadegas. Surgindo sempre pela manhã e desaparecendo mesmo sem tratamento em 3 ou 4 dias. FISIOPATOLOGIA: Cintura muscular não apropriada para a quantidade de esforços realizados, ativando via da glicólise anaeróbica e liberação de lactato do musculo, onde acumula-se por perfusão irregular ocasionando a síndrome dolorosa. DIAGNOSTICO: Clinico TRATAMENTO: repouso. Pode-se fortalecimento de cintura escapular. Analgesico e indicar OSTEOMA OSTEOIDE É um tumor benigno de causas incertas, sugestiva para causa infecciosas e traumáticas ou genéticas. QUADRO CLINICO: dor na madrugadaou matinal. FISIOPATOLOGIA: As células tumorais durante a liberam prostaglandinas noite devido ao ritmo circadiano que faz com que o corpo quase não produza cortisol neste horário. O cortisol atua como um antiinflamatorio endógeno durante o dia, diminuindo a dor. DIAGNOSTICO: Radiologiaco: Raios X ou tomografia. TRATAMENTO: cirúrgico. ESPONDILITE ANQUILOSANTE“sinovias das vertebras” Transtorno inflamatório crônico de causas desconhecidas. QUADRO CLINICO: ocorre na faiza etária dos 15-40 anos, maioria do sexo masculino, manifestando-se por rigidez matinal com comprometimento dos ligamentos localizada em podendo aparecer lesões articulares (insulficiencia fibrose pulmonar, etc.) FISIOPATOLOGIA: Aparentemente há uma ligação entre fatores infecciosos, ambientais e genéticos ligados a um especifico evoluindo para antígeno anquilose (rigidez/disfunção articular), artrite sinovial das vertebrais e calcificação dos ligamentos. DIAGNOSTICO: clinico + imagem (raio X articulação) vertebrais e dor região Sacro-iliaca extraaórtica, ● ● ● MANOBRAS SEMIOLOGICAS balançar, balançar irregularmente ou mesmo cair. A característica principal a ser observada é que o paciente se torna mais instável com os olhos fechados. Positivo em polirradiculopatias desmielinizantes crônicas. SINAL das Pontas: é positivo quando o paciente não consegue andar com qualquer um dos calcanhares ou não consegue andar com qualquer uma das pontas dos pés, indicando compressão de raiz a nível de L5 ou S1. Sinal do Arco De CORDA: Inicia-se como na manobra de laségue, ao aparecer a dor; flexiona-se o joelho do paciente, caso a dor desapareça: dizse positiva para hérnia de disco. Não orgânica/psicossomática: Dor em rotação da pelve e discrepância de Laségue. ● Manobra de valsalva: Inspiraçao profunda e contração da musculatura ● abdominal. É aumento da positiva pressão acarreta dor ao paciente. ● Manobra de Laségue: decúbito dorsal, o examinador eleva a perna do paciente em hiper-extensao. Se diz positiva quando o paciente queixa-se de dor irradiada no trajeto do dermatomo L4 e L5 ou L4-S1, em inclinação de 30-70º. 60º comprova compressão de raiz nervosa ● Manobra de Romberg: Avalia as colunas dorsais da medula espinhal, a quando o abdominal Sinais de alerta: outros sinais que indiquem enfermidades sistêmicas: fraturas, anestesia em sela, nocturias e bacteremia. Exemplos: paciente em 1. De tumor ou Infecção: idade acima de 50 ou abaixo de 20; história de câncer; sintomas como febre, calafrios, perda de peso, sem outra explicação convincente; Infecção dependentes químicos, bacteriana recente, imunossu primidos; propriocepção articulações). pedir para o paciente permanecer em pé com os pés juntos, mãos ao lado do corpo e olhos fechados por um minuto. O examinador deve permanecer perto do paciente por precaução, já que este pode cair ou se machucar. O teste é considerado positivo quando se observa o paciente (localizar posição das O examinador deve dor com piora noturna; dor com piora em decúbito dorsal. 2. De fratura: trauma Maior; trauma menor em idosos ou osteoporóticos. 3. De síndrome de cauda eqüina: Complicação de hérnias, tumores, fraturas ou espondilite anquilosante: anestesia em sela; disfunção de bexiga; déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores. TRATAMENTO CONSERVADOR REPOUSO Não pode ser muito prolongado, pois também tem ação deletérica ao aparelho locomotor, o paciente deve ser estimulado a retornar suas atividades habituais, o mais rapidamente possível. O posicionamento em repouso, principalmente nas hérnias discais, geralmente é feito com o corpo em decúbito supino, com joelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito e/ ou com flexão das pernas num ângulo de 90° com as coxas e, um mesmo ângulo destas com a bacia, objetivando a retificação da coluna lombar (posição de Zassirchon. Reduzindo a pressão sobre os discos intervertebrais e a musculatura paravertebral lombar. 3-4 dias e, no máximo, de 5-6 dias. MEDICAMENTOS Controle sintomático da dor para propiciar a recuperação funcional, o mais rapidamente possível. ● Acetaminofen (paracetamol) na dose de 500 mg, 4 a 6xdia, é eficaz na dor de intensidade discreta e moderada. Risco baixo, mas deve ser usado com cautela em hepatopatas e pacientes em uso concomitante de antiinflamatórios.. ● Dipirona 500 mg, até 4Xdia. Os opióides não são recomendados na lombalgia crônica, pelo risco da dependência química. São opção no tratamento da lombalgia e ciatalgia agudas e em casos muito restritos. Codeína 30 mg, 3 a 4 Xdia. EA: sonolência, déficit de atenção e constipação intestinal. Cloridrato de tramadol 100 mg a 400 mg DIA com mesmo efeito acima. Corticoesteróides: em lombalgia aguda mecânica ou nas não- mecânicas, seja por via parenteral ou epidural, são de uso conflitantes. No entanto, na hérnia discal, considerando que a compressão radicular pode se acompanhar de inflamação, lesão axonal e das células de Schwann, a sua utilização pode oferecer vantagens adicionais, uma vez que a inibição do referido processo inflamatório é mais completa e eficaz do que com AINHs. A infiltração epidural com glicocorticóides, anestésicos e opióides é uma opção no manejo da dor radicular aguda após falha com o tratamento conservador. Os benzodiazepínicos não parecem úteis e não estão indicados na lombalgia mecânica comum. Os antidepressivos não são recomendados na lombalgia mecânica aguda. Os antidepressivos tricíclicos são uma opção nas lombalgias crônicas, mesmo quando não associadas à depressão. TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento cirúrgico da hérnia discai está indicado nos casos com déficit neurológico grave agudo (menos de 3 semanas), com ou sem dor; na lombociatalgia hiperálgica e, nas outras de menor intensidade, apenas para os pacientes que não melhoram após 90 dias de adequado tratamento clínico . REABILlTAÇÃO Os meios físicos de tratamento (frio e calor nas diversas modalidades) são meros coadjuvantes no processo de reabilitação. Em relação à estimulação elétrica transcutânea, não está indicada como medida inicial na lombalgia mecânica aguda. Não existem evidências científicas que comprovem o benefício da acupuntura em pacientes lombálgicos. Os exercícios aeróbicos e de fortalecimento da musculatura paravertebral são comprovadamente eficazes. FIBROMIALGIA Diagnostico diferencial: depressão, fadiga crônica, etc. CAUSA: idiopática, em 2% da população geral, 15% das consultas de reumatologia. QUADRO CLINICO:É um processo doloroso crônico, não inflamatório, difuso. Sono alterado, fadiga e dor ao despertar, cansaço pela dor constante. FISIOPATOLOGIA: ocorre o mecanismo de sensibilização central da dor com inibição da modulação descendente da dor. DIAGNOSTICO: Clinico TRATAMENTO: Antidepressivos tricíclicos e bloqueadores seletivos da receptação da serotonina. DOR MIOFACIAL Dor de músculos, fascies e tecido conectivo. É uma dor regional, principalmente em região cervical e de cintura escapular. Os pontos dolorosos podem ser palpados em bandas musculares decorrentes de sobrecarga dinâmica (traumatismo ou uso excessivo). FISIOPATOLOGIA: contração extenuante; isquemia e acumulo de metabolitos nos vasos musculares ativando nociceptores químicos. DIAGNOSTICO: clinico TRATAMENTO: AINES, relaxantes musculares. DOR NEUROPÁTICA Ocasionada por lesão ou disfunção do SNP ou do SNC. MECANISMO: ocorre uma exacerbação dos processos de sensibilização central e periféricos. (ver sensibilização) O aumento da concentração de Ca++ desencadeia uma cascata de eventos dentro da célula, responsável pela neuroplasticidade: translocação de proteinocinase, formação de NO e expressão de genes, como c-fos, c-jun, krox-24, jun-D, fos-B e outros. Produtos desses genes facilitam a produção de enzimas e neuropéptides e induzem alterações nas células.O resultado é a amplificação e aumento da duração da resposta a estímulos, denominado de “Wind up”. Após lesão do sistema nervoso, ocorre uma cascata de eventos com alterações biológicasimportantes. A ruptura parcial ou total da fibra aferente causa degeneração do terminal pré-sinaptico, fazendo com que ocorra neuroplasticidade no NAP. As sinapses do neurônio desnervado pode sofrer re-inervação por outros axônios: ● Sinapses inibitórias podem passar a ser excitatórias ● Sinapses ineficazes tornan-se ativas Assim os neurônios do SNC tornanse mais sensíveis a estímulos para liberação de neurotransmissores (glutamato), e a representação sensitiva da região desnervada é mantida no SNC Estimulos antes inócuos passam a causar dor. O broto do SNP é sensível a noradrenalina, citocinas e prostaglandinas, começa a produzir fator de crescimento neural, NGF-1 e IL-1. Na medula, fibras grossas fazem conexão com fibras finas aumentando o campo receptor e reduzindo mecanismos inibitórios descendentes por hiperatividade de receptores NMD de glutamato. FORMAÇÃO DO NEUROMA: após a lesão do nervo, forma-se uma massa nodular de axônios em regeneração e células de Schwann que não conseguem atingir o órgão terminal, ocorrendo dor em região da cicatriz. Muito comum na neuralgia herpética. Com a lesão, há atrofia do corpo celular do neurônio e fibras posganglionares, aumentando a sensibilidade dos vasos as catecolaminas que promovem vasoconstrição, isquemia e a dor tipo “queimação”, já que os nociceptores encontram-se nos vasos e meninges. Controle Inibitório: Áreas envolvidas na inibição descendente: ● Hipotálamo anterior ● Área septal inferior ● Substancia cinzenta periventricular (anterior, mediano e posterior) ● Núcleo centromediano do tálamo ● Cápsula interna ● Substancia cinzenta periaquedutal (SCPA) ● Núcleo da rafe. Mediadores envolvidos na inibição: ● Serotonina ● Noradrenalina ● Opióide ● GABA ● Glicina ● Acetilcolina Após lesão de nervo, a ação dos opióides está alterada na medula espinhal devido a degeneração de fibras aferentes, com perda de receptores opióides das fibras C. A ação pós-sináptica requer dose maior de opióide que a necessária para ação em receptores pré-sinápticos. PRINCIPAIS SINDROMES NEUROPATICAS PRINCIPAIS CAUSAS: NEUROPATIA DIABETICA QUADRO CLINICO: Dor em queimação em porção distal dos membros inferiores, com piora noturna. Pode ser somático ou autonômica. FOCAL: nononeurite compressiva causada por isquemia ou infarto do nervo. Recuperação 6 meses. DIFUSA: Polineuropatia, simétrica de fibras grandes e pequenas. Q.C Monosinaptica Polisinaptica Inicio Subito Gradual Dor aguda Cronica Evoluç. Resolve persiste Trat. Fisioterapia Medicaçao FISIOPATOLOGIA: a hiperglicemia é a causa que leva á lesão vascular, neurite e desidratação por osmolaridade originando insulficiencia microvascular, isquemia de vasos do endoneuro, acumulo de metabolitos no nervo (sorbitol e frutose) devido a ativação da glicólise anaeróbica, causando déficit de neurotransmissores e inflamação (neurite). A glicólise anaeróbica a longo prazo diminui a atividade da bomba Na/K-ATPase com retenção de Na no nervo e consequentemente Edema de bainha de mielina e degeneração nervosa. DIAGNOSTICO: Glicemia + clinica NEUROPATIA PÓS-HERPETICA Causada pelo Herpes Zooster (mesmo da varicela-varicela zoster). QUADRO CLINICO: dor persistente por até 12 semanas após cicatrização das feridas, podendo reaparecer meses ou anos depois. ● FASE AGUDA: errupção ● NEURALGIA PÓS-HERPETICA: dor persistente por 4 meses. ● NEURALGIA HERPETICA: dor por menos de 30 dias, regredindo antes do diagnostico. FISIOPATOLOGIA: Na inflamação, os canais de Na+ apresentam-se anormais que amplificam e aumentam a excitabilidade da membrana, aumentando a percepção sensitiva no gânglio dorsal. Na medula espinhal há facilitação de vias levando ao fenômeno de “WIND UP” por estímulos constantes. Pode haver: ALODÍNIA, pela plasticidade. DIAGNOSTICO: a neuralgia pósherpetica resolução 47% dos é a que persiste após e diagnostico das feridas.. pacientes até 70 anos apresentam incidência. Paroxetina (Aropax, Paxil) TRATAMENTO DA DOR NEUROPATICA Além do tratamento medicamentoso podem se requerer medidas neurocirúrgicas, bloqueios anestésicos, infusão simpaticolíticos, neuroestimulação com infusão intratectal de drogas. Deve-se ponderar PCI, com terapias fisiátricas, psicológicas e ocupacionais que ajudem o paciente a conviver com a dor e ter recuperação funcional. Os AINEs praticamente não têm eficácia. São considerados principalmentes os antidepressivos tricíclicos e os bloqueadores dos canais de sódio, que também são utilizados como anticonvulsivantes. Drogas com atividade no sistema GABA, opióides e antagonistas dos receptores NMDA também possuem alguma eficiência. Alguns pacientes se beneficiam de inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina, bem como corticóides, neurolépticos, anestésicos. É comum a politerapia. regional de infiltrações, eletrodos e ANTIDEPRESSIVOS TRI-CICLICOS Amitriptilina (Tryptanol, Amytril) Clomipramina (Anafranil) Imipramina (Tofranil) Nortriptilina (Pamelor) Citalopram (Cipramil) Fluoxetina (Prozac, Eufor, Daforin, Psiquial) Sertralina (Zoloft, Novativ, Sercerin, Tolrest) Venlafaxina (Efexor) Produzem analgesia em virtude da inibição da recaptação recaptação HT2) para terminações pré-sinapticas. Aumento de endorfinas e bloqueio de canais de Na+, bloqueio simpático e melhora da depressão. Apresenta eficácia comprovada no tratamento da dor neuropática e/ou por nocicepção, na profilaxia de enxaqueca herpética, e da neuralgia pósdiabética e de membro ● Gabapentina,– 300 e 400mg ● Lamotrigina – 25, 50 e 100mg. fantasma. O mais utilizado é cloridrado de amitriptilina. Efeitos colaterais: bloqueio de receptores histaminérgicos (sonolência, tontura, fadiga, náusea, e aumento de peso); anticolinérgicos (boca seca, constipação, sonolência, visão turva, e retenção urinaria, tontura, sedação, alteração da memória); e do bloqueio de receptores a-1 adrenérgico (tontura, taquicardia, ortostática, nasal, e disfunção sexual). tremor, sonolência, ANTICONVULSIVANTES hipotensão obstrução CARBAMAZEPINA, CLONAZEPAM, GABAPENTINA. carbamazepina possui ação anticolinérgica, antidepressiva, antiarrítmica e causa diminuição da transmissão neuromuscular. É considerada anticonvulsivante de primeira linha para tratamento de dor neuropática. A carbamazepina causa diminuição da liberação de glutamato das terminações nervosas e bloqueio dos canais de sódio. A dose usual de carbamazepina é de 300-1200 mg/d, divididos em 3 doses. Seu efeito é melhor para dor lancinante, em choque, em fisgada ou em queimação. Os anticonvulsivantes, frequentemente, são utilizados em associação com outras medicações e técnicas. Mecanismos de ação dos anticonvulsivantes: 1. Potencialização da ação inibitória do GABA; 2. Diminuição do glutamato; 3. Modulação da permeabilidade da membrana a íons sódio, cálcio e potássio; 4. Bloqueio da atividade anormal de fibras simpáticas pósganglionares. clonazepam possui efeitos ansiolítico, antiespasmódico, sedativo e hipnótico. Sua eliminação é lenta, e metabólitos ativos permanecem por vários dias ou semanas. Deve ser considerada a droga adicional para dor lancinante, especialmente em pacientes que necessitam de grandes doses de carbamazepina. O clonazepam age em receptores GABA, no sistema reticular bloqueando límbica. ativador a excitação ascendente, cortical e 8mg, mas doses promover o efeito contra-indicações: porfiria e glaucoma. gabapentina ansiolítico, anticonvulsivante e analgésico. Não interage com outras medicações, não é metabolizada, não provoca indução enzimática e não ativa a enzima necessária para crise de porfiria. A gabapentina não se liga diretamente a receptores ou a canais diretamente a receptores ou a canais menores podem analgésico. São miastenia grave, tem efeito ● Carbamazepina– 200 e 400mg ● Fenitoina – 100mg ● Clonazepan – 0,5 e 2mg ● Oxcarbamazepina– 300 e 600mg ● Topiramato – 25, 50 e 100mg iônicos, de maneira semelhante a outras drogas conhecidas.Promove: modulação dos canais de cálcio; aumento da síntese de GABA; diminuição do PA dependente de sódio; diminuição do glutamato; e ativação da inibição serotoninérgica. Geralmente é utilizada entre 900-1800mg/d (até 3600mg/d), dividida em 3 doses. Os principais efeitos colaterais dos anticonvulsivantes são: sonolência, ataxia, tontura, sedação e confusão. ANSIOLITICOS BENZODIAZEPÍNICOSdiazepam, tiazepam... Se liga aos receptores diazepínicos localizados na região do complexo receptor GABA, facilitando a penetração de íons cloreto, gerando hiperpolarização e reduzindo a excitabilidade neuronal. Ação cortical e, parcialmente, no sistema límbico. Dores lancinantes. Podem acoplar-se a receptores opióides-k, podendo ainda (diazepam) ativar de forma modesta receptores GABA, permitindo estimulação direta de receptores opióides ou estimular receptores GABAA na região supraespinhal antagonizando a analgesia opióide. EA: depressão respiratória. AGONISTAS RECEPTORES 5-HT – quetamina. BARBITURICOSFenobarbital, pentobarbital. ANTAGONISTA DOS RECEPTORES Propanolol, NORADRENERGICOS: atenolol, carbacol. EA: broncoconstrição NEUROLÉPTICOS Efeitos extra-piramidal: hipercinesia. Tipicos: Clorpromazida, haloperidol Atipicos: Clonazina, ziprasidona Bloqueiam dopaminérgicos, alterando a percepção da dor. A dopamina é um precursor das catecolaminas. Possuem ação sobre a afetividade modulação percepção. risperidona, receptores e agem no sistema de da dor, alterando sua CEFALÉIAS EPIDEMIOLOGIA Admite-se que 95% da população mundial tem ou terá algum episodio de cefaleia ao longo da vida. No Brasil, dados ainda são relativamente escassos, porem em 2007 foi realizada uma revisão de 107 estudos das regiões sudeste e sul, onde mostrou-se que: A media de 47% da população adulta sofre de cefaleias, sendo ● 11% migranea ● 42% tensional ● 3% crônica ● 44% outras As migraneas foram associadas a maior incidência em mulheres de cor branca e ao uso de Anticoncepcional oral. Obtendo-se menor incidencia em indivíduos que praticam atividades físicas aeróbicas diariamente a longo prazo. A cefaleia tensional é cerca de 1.6-2 vezes maior stress diário escolaridade atividades físicas habituais. As crônicas, tiverem maior incidência em mulheres, desempregadas e sedentárias. em homens, ligada ao e indivíduos com alta e sem hábitos de DEFINIÇAO DE CEFALEIA É um sintoma frequente, devendo ser considerado um sinal de alerta. Sua classificação tem importância clinica, auxiliando no diagnostico, prognostico, abordagem e tratamento. CLASSIFICAÇÕES ● PRIMARIA: Segundo Etiologia sem etiologia demonstrável por exames clínicos ou laboratorias usuais. Ex; migranea, cefaleia tensional, cefaleias em salvas e etc. Tem sido demonstrada desordens neuroquímicas encefálicas (desequilíbrio neurotransmissor), herdadas ou ambientais ● SECUNDARIAS: Provocada por doenças demonstradas por exames. A dor é consequência de agressão ao organismo. Ex: infecções sistêmicas, meningites, etc. Deve-se solicitar exames subsidiários quando se tem incerteza do diagnostico. Segundo Instalação e Evoluçao ● CEFALEIA EXPLOSIVA: surge de forma abruta atingindo intensidade máxima em segundos. Sugere: ruptura de aneurisma intracraniano ou deformação vascular, também pode ser benigna ● CEFALEIA AGUDA: atinge intensidade máxima em minutos ou horas. Podendo ser primaria ou secundaria. ● CEFALEIA SUB-AGUDA: Instalaçao insidiosa atingindo apice em dias ou semanas (até 3 meses). Principalmente de causas secundarias, ex: hematomas subdurais, tumores de crescimento rápido, meningites crônicas. ● CEFALEIAS CRONICAS: persistem por meses ou anos, em geral, primarias (recidivas) ocorrendo por minutos, horas ou dias para depois desaparecerem e reaparecerem. Podem ser diária por um periodo de 4 horas, com intensidade constante. FISIOPATOLOGIA (MIGRANEA) Os vários mecanismos ainda não são bem elucidados, porem se base em 4 eventos: 1º Antes do aparecimento da cefaleia, há uma região de ativaçao neuronal seguida de inativação no córtex, este fenômeno chama-se depressão programada do Cortex ou DEPRESSÃO ALASTRANTE DE LEÃO. Consiste em uma onde que se origina no córtex visual e se propaga a uma velocidade de 3mm/min, causando depressão da atividade elétrica que se propaga em todas as direções, oque ocasiona também a aura da enxaqueca, vasoconstrição dos vasos intracranianos e vasodilatação dos vasos do sistema trigêmeo- vascular. 2ª Nas aferências trigeminais dos vasos, a partir do gânglio de glasser, há liberação de neuropeptídios CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina) induzido pela excitação neuronal. 3º os aferente da vasculatura da duramater são ativados sensibilizados pela liberação local de neuropeptideos e sensibilização local. Então ocorre a chamada inflamação neurogênica, vasodilatação, extravasamento de plasma e ativação de mastócitos por neurotransmissores (SP e CGRP). 4º Ocorre alto grau de atividade das fibras aferentes de alto limiar da trigêmeo (fibras C), provocando sensibilização secundaria e central, hiperalgesia alodinia tátil. Sendo considerada uma manifestação aguda ainda não envolvendo mecanismos de neuroplasticidade. Algumas citocinas estimulam a síntese de oxido nítrico a partir da L-arginina, sendo a importante molécula algogênica das crises de enxaqueca. MIGRANEA OU ENXAQUECA Pode ser definida como desordem idiopática neurológica do córtex ou do tronco cerebral, UNILATERAIS, podendo causar anorexia, náuseas e vômitos. Associadas ao histórico familiar ou condições ambientais. TIPOS: MIGRANEA COM AURA: cefaleia vascular de 4-72hrs e/ou grupos de sintomas visuais ou motores ou ambos, Se desenvolvem gradualmente em 5 a 20 (PRDROMO) minutos e duram menos de 60 minutos. Os sintomas neurológicos incluem distúrbios visuais homónimos, distúrbios sensoriais unilaterais, tais como parestesia e/ou adormecimento das extremidades e face e problemas de linguagem ou de motricidade unilaterais. Os distúrbios visuais incluem fosfenos (manchas, clarões ou ziguezagues brilhantes), névoa parcial do campo visual e escotomia cintilante (névoa visual central envolta por uma linha cintilante e em ziguezague) e como são bilaterais pensa-se que terão origem no córtex Podem ocorrer premonitórios ocorrem em sintomas cerca de 60% dos doentes com igual frequência que incluem hiperactividade, depressão, sede, para determinados alimentos, bocejos repetidos, foto enevoada e inespecíficos relatados pelos doentes. SEM AURA: Não clássica, comum, vascular sem sinais visuais e motores HEMIPLEGICA: associada a Motores Na enxaqueca hemiplégica familiar e esporádica, incluem-se os doentes com enxaqueca com aura, incluindo parésia totalmente reversível, associada ou não a uma forma de hipoactividade, irritabilidade, apetite específico e fonofobia, visão outros sintomas cefaleia vascular distúrbios somente hereditariedade de tipo dominante. A enxaqueca de tipo basilar, anteriormente denominada de enxaqueca da artéria basilar, é uma enxaqueca com sintomas de aura claramente originados encefálico e/ou em no tronco ambos os hemisférios cerebrais simultaneamente mas sem nenhuma parésia. DIAGNOSTICO: Clinico (limitação para atividades Vômitos). secundaria habituais, Náuseas, Deve-sse descartar causa (sinusite, transtornos da ATM, pós-trauma, nevralgias, etc.) CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL – CTT É o tipo mais comum de cefaleia, cefaleia de contração muscular. Pode incidir em qualquer idade da vida porem tem maior incidencia na adolescência e na fase mais jovem da idade. ● DOR DIFUSA E CONSTANTE ● BILATERAL ● APERTO OU EM PRESSAO ● DURA MINUTOS OU HORAS ● INTENSIDADE LEVE A MODERADA ● PIORA NOTURNA EXISTEM 2 TIPOS: EPISODICA: 15 crise/mês ou menos, duração de 30 min/7dias CRÔNICA: CTC CEFALEIA EM SALVAS É o tipo mais comum ocorre em episódios marcante regularidade nos homens, cíclicos de com longos períodos de remissão de crises. Pode iniciar em qualquer idade, geralmente entre 20-40anos.● ● ● ● ● ● Dor aguda excruciante e penetrante Latejante ou pulsátil Intensa manifestação vegetativa; sudorese, lacrimejamento, rinorreia, ptose e rubor facial Dura de 15-180min/ 3 vezes por dia. Única dor que desperta o paciente Distribuição orbitaria e temporal Não se sabe o mecanismo, mas demonstran-se mecanismos hipotalâmicos com as crise álgicas. CEFALEIA CRÔNICA DIARIA OU MIGRANEA TRANSFORMADA. A International headache S. não define como clinica a cefaleia crônica diária. Exceto/ não é a mesma coisa que cefaleia tensional crônica. ● Cefaleia +15 dias/mês com duração de pelo menos 4 horas A CCD, é desencadeado pelo abuso de medicamentos analgésicos. CRITERIOS: ● Consumo maior/igual 50g aspirina/mês ou equivalente de outro analgésico. ● Consumo maior igual 100 pilulas/mês analgésico. Outro critério de diagnostico é quando a retirada da pílula altera o padrão da cefaleia, cefaleia NAUSEAS, SINTOMAS). produzindo a chamada rebote (DOR SEVERA, VOMITOS E OUTROS FISOPATOLOGIA Geralmente, é uma migranea cronificada, mascarada pelos analgésico. Sua fisiopatologia inicia-se como na da migranea. O uso continuo de analgésico – condição perpetuadora, que transforma o padrão da migranea para migranea transformada ou CCD. Basicamente ocorrem 3 eventos ● Abuso de analgésicos ● Produção fator de cresc. Neural (NGF) ● Sensibilização e modulação da dor no diencéfalo O uso de medicação modula a sensibilidade dolorosa, sendo essa já uma funçao do núcleo rostro-ventral medial do gânglio trigeminal. Temos: ● Of-cells: inibem a percepção dolorosa. ● On-cells: facilitam a nocicepção A dor é um processo fisiológico, quando há abuso analgésicos, há aumento da atividade de On-cells que facilitam a nocicepção O NGF estimula os receptores aferentes através da degranulação dos mastócitos. Alterando ainda as concentrações de substancia P e CGRP, atuando na sensibilização dolorosa. Há sensibilização central do núcleo espinhal do trigêmeo, aumentando a frequência de descargas espontâneas e responsividade à estímulos nociceptivos periféricos, assim há estimulação prolongada de fibras C e fenômeno de WIND UP (aumentando amplitude e duração de um estimulo). Na CCD, observou-se um deposito de ferro na substancia cinzenta periaqueductal ( visualizado em Ressonancia magnética). A hiperoxigenação da subst. Cinzenta nas crises de dor leva ao aumento dos receptores de transferrina, incorporação responsáveis pela do ferro intracelular nesses neurônios, sendo estes depositos de ferro lesão neuronal, um marcador de uma alteração estrutural no sistema anti-nociceptivo relacionado à analgesia do sistema trigêmeo-vascular. MIGRANEA CRÔNICA Cefaleia por 15 dias ou mais por mês. Por mais de 3 meses, NA AUSENCIA DE USO EXCESSIVO DE ANALGESICO. Não deve ser sugestiva de transtorno neurológico. Maioria dos casos SEM AURA. + subtipo de migranea precedente. ● CRITERIOS PERMANECEM ATIVOS POR 2 MESES AO CESSAR USO DE MEDICAMENTOS FARMACOLOGIA E TRATAMENTO As crises de enxaqueca associam-se a liberação de SEROTONINA de plaquetas A abordagem básica consiste na utilização de TRIPTANOS. ● Agonistas dos receptores 5_HT1: Para crises ● Antogonista dos receptores 5_HT2: para profilaxia. O envolvimento do 5_HT na enxaqueca foi observado inicialmente pela excreção de 5_hidroxiindolacetico, um metabolito da serotonina que se encontrava aumentado durante as crises de enxaqueca, observando-se também que as plaquetas liberavam serotonina. Entre as crises, os doentes tem níveis baixos de serotonina e alto de 5_hidroxiindolacetico. Os receptores de serotonina (5_HT) consistem em 7 familias (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7), alocadas por vários subtipos (a, b, c, d, e, f). as famílias melhores elucidadas são: FAMILIA 1: localizados nos vasos do sistema trigêmeo-vascular. FAMILIA 2: localizados nos vasos intra-cranianos (polígono de willis, cerebrais e carótida). A primeira opção são os AINES por inibirem prostaglandinas, caso não responsivos; os agonistas do 5_HT1 são primeira escolha. AGONISTAS do 5_HT1 – TRATAMENTO DAS CRISES. ● Sumatriptano ● Naratriptano ● Rizatriptano Induzem vasoconstrição ao ligaremse ao receptor. Os vasos geralmente são dilatados nas crises. 5_HT1b: vasoconstrição 5_HT1d: (pré-sinaptico) inibição de neuropeptídios vasoativos trigeminais que promovem a inflamação neurogênica. 5_HT1f: inibe ativação mastócitos e exsudação plaquetaria. ANTAGONISTAS DO DO PROFILAXIA Indicada quando crises frequentes e duradouras ● Metzeguide ● Pizotifeno ● Ciproeptadina Inibem: 5_HT2b: expresso em vasos intra-cranianos e quando relaxam a musculatura dependente do endotélio inativados vascular EFEITOS ADVERSOS DOS TRIPTANOS Náuseas, boca seca, astenia muscular, mialgia, fadiga, tonturas, sonolência, dormência, parestesias, sensação de calor na cabeça, pescoço, peito e membros; os menos frequentes (inferior a 1 em 100) são afrontamentos, taquicardia, palpitações, dor, rigidez, aperto, peso ou pressão no pescoço e peito. Vasospasmo coronário e enfarte de miocárdio associado à toma de sumatriptano na prática clínica. CONTRA INDICAÇOES: Contraindicados na doença cardiovascular, pelo que se recomenda uma avaliação da função cardíaca nos doentes com factores de risco cardíaco: hipertensão, diabetes, história familiar de doença cardíaca hipercolesterolémia, obesidade, tabagismo, coronária, homens com idade superior a 40 anos, mulheres pós-menopáusicas. MEDIDAS NÃO-FARMACOLOGICAS: combate ao estress, evitar substancias que ativem a zona de gatilho (café, chocolate, queijos, odores...) Acumpultura e suplementação com Vit B2 – riboflavina- aumenta fosforilação mitocondrial. TERAPEUTICA CEFALEIAS, PROFILAXIA: ● BETA_BLOQUEADORES: 1ªescolha 1ªescolha 80 mg-dia /atenolol 50-120mg-dia ● ANTAGONISTAS 5_HT2: pizotifeno 3mg-dia / ciproeptatina 8- 24mg/dia ● ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS: amitriptilina/nortriptilina. CI: arritimia, glaucoma, hipotensão. ● INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO SEROTONINA: fluoxetina 10mg- dia ● BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CA+: verapramil 80mg, 3xdia. DOR ONCOLOGICA CONCEITOS Dor de múltiplas etiologias que se somam e se potencializam em um paciente com câncer, podendo estar relacionada ou não com doença base. Apresentam mais de 1 tipo de dor, constante ou intermitente, aguda ou sobreposta à crônica de fundo. ● 30-45%oncológicos sentem dor em fase precoce. ● 70% dor em fase avançada ● 98-100% dor em fase terminal. Dos pacientes que se queixam de dor, 60-90% estão relacionadas com a neoplasia, por invasão e compressão de estruturas. 5-20% queixam dor ao tratamento e 3-10% a dor não tem relação com a doença neoplásica ( osteoartrite, espondilite). ETIOPATOGENIA Os fatores depressão, ansiedade podem influenciar na intensidade. psicológicos: e cognição percepção e DORES RELACIONADAS AO TUMOR EXPANSÃO DO TUMOR: Crescimento, angiogenese, isquemia do órgão e compressão de vasos com distençao da capsula e dor visceral por ativação de nociceptores SECREÇÃO DE HIPERALGICOS: prostaglandinas e TNF_a liberadas pelo tumor como forma de burlar o sistema imune, causando resposta inflamatória local e sistêmica podendo parcialmente ativar o processo de sensibilização central e dor neuropática. Há também a liberação de prótons e acidose local. INFILTRAÇÃO NERVOSA: ocasionando dor neuropática, o tumor também produz enzimas proteolíticas danificando fibras. METASTASE OSSEA: mais comum, infiltração de neurônios sensitivos que inervam a medula óssea, alterando o metabolismo ósseo e perda dos mecanismo de regulação da atividade perdendo osteoblasto/osteoclasto, força levando a distorção mecânica do periósteo (fonte dolorosa dos nociceptores do osso) PERDA hipercatabolismo TNF_a, liberação ativação da supra-renal (cortisol e aldosterona), caquexia e astenia. MEDIADORES Endotelina, DE PESO: estimulado por de glucagon e DORES RELACIONADAS AO TRATAMENTO RADIOTERAPIA: causa fibrose de tecidos com consequente compressão de nervo e obstrução microvasculardo nervo, contribuindo para neuropatia e sensibilização central. Também pode comprimir raízes descendentes comprometendo resposta motora. Mucosite dolorosa, plexopatia QUIMIOTERAPIA: Lesão de DNA, ruptura de microtubulos com liberação de citocinas. Degeneração sensitiva e sensibilização aferente. Dor articular, polineuropatia. Intervenções cirúrgicas: podem dar origem à lesão neural e à dor pósoperatória crônica. AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTESICA Consiste na avaliação sistemática de fatores fisiológicos que aumentem o risco intra-operatorio: HISTORIA: HISTORIA: DEFINIÇAO ESTADO FISIOLOGICO: desnutrição, obesidade, F.C, P.A... desnutrição, obesidade, F.C, P.A... DEFINIÇAO PROCESSOS PATOLOGICOS: alergias, HAS, cardiopatia, diabetes, DPOC, etc. cardiopatia, diabetes, DPOC, etc. AVALIAÇAO NUTRICIONAL AVALIAÇAO NUTRICIONAL FUNÇÃO FISICA, COGNITIVA E MENTAL: ASA e outras avaliações. Feita pelo anestesista antes da ciirurgia: REVISAO DE PRONTUARIA, ENTREVISTA, SOLICITAÇÃO DE EXAMES. Historico de anestesia e avaliação física (mais comum: ASA) avaliação física (mais comum: ASA) IDENTIFICAÇAO DE RISCO CIRURGICO CIRURGICO DESENVOLVIMENTO DE PLANO DE AÇÃO: diminuir os risco e melhorar os resultados AVALIAÇÃO ASA AVALIAÇÃO DE RISCO GOLDMAN Levar em consideração: ● Idade ● Estado de consciência, nutrição e emocional ● Raça e anemia (marcante em negros) ● Deformidades que técnica ● Tipo respiratório ● Edemas, hipertermia maligna (por anestesia) ● Historia anterior anestésica falciforme dificultem a PRINCIPAIS COMPLICAÇOES: ● -HAS ● -CHOQUE ● -DISRRITMIAS ● -DISTURBIOS DE HEMOSTASIA, CID. Obesos apresentam insuficiência biventricular. Menor volume residual pulmonar e hipoxemia artéria, devido ao volume ocupado por tecido adiposo. IAM prévio, aguardar 6meses Hipertensão; controlar Controlar tabagismo, asma e DPOC. EXAMES LABORATORIAIS SCORE DA DOR: (Potencia analgésica - intensidade dolorosa) ESCORE NEGATIVO: uso inadequado 0-3: uso adequado (quanto mais próximo do 0 melhor). AGONISTA DOS RECEPTORES OPIOIDES; Ação analgésica ao ligarem-se aos receptores opioides no cérebro, tronco, medula e terminações aferentes primarias, também estão nas células do trato Na febre maligna há hipermetabolismo; rigidez muscular, maior consumo de O2, Acidemia (respiratória e metabólica), taquicardia, taquipneia, hiperpotassemia, rabdomiolise e mioglobinuria. A entrada de Ca+ na célula desencadeia uma cascata de lesão celular ativando set point (hipertermia) e ativando mecanismos de coagulação. gastroinstestinal. Pode causar respiratória, vômitos por ativação de quimiorreceptores do tronco, confusão mental, euforia, sedação, urinaria, dependência física quando abruptamente síndrome de abstinência (não sendo critério de exclusão em dor do câncer). A via oral é a mais recomendada, no tratamento crônico, como no caso da dor neoplásica. As vias subcutânea, intramuscular e intravenosa são mais utilizadas na emergência e na dor aguda. A via epidural é utilizada no controle da dor pós-operatória, em alguns casos de dor crônica (dor neuropática) e no câncer terminal. A via transdérmica (Fentanil) é reservada ao tratamento da dor neoplásica. TRATAMENTO DA DOR ONCOLOGICA depressão Nauseas, disforia, retenção retirado criando RECEPTORES Quando se liga ao receptor induz mudanças conformacionais que permitem o acoplamento intracelular a diferentes formas da proteína G. Inibindo a adenilciclase diminuindo o níveis celulares de AMPc o que afeta as vias de fosforilação das proteínas e dessa forma a função celular. Por outro lado, e por receptor e inibindo Ca2+. Ao reduzir o acoplamento à proteína G atuam diretamente sobre os canais iónicos ativando as correntes de K+ ligadas ao as correntes de neuronal e/ou propagação potenciais de ação. libertação enquanto sináptica, mediam a hiperpolarizaçao através da abertura de canais de K+ com entrada de Na+, impedindo excitabilidade dos influxo de Ca2+ reduzem a excitabilidade neural e/ou a de neurotransmissores que na membrana pósos receptores opióides ● AGONISTAS- morfina, meperidina, alfaprodina, fentanil, alfentanil, sufentanil, fenoperidina, codeína, hidromorfona, oximorfona, metadona e heroína. ● ANTAGONISTAS-naloxona e naltrexona. ● ANTOGONISTA PARCIAL: buprenorfina. ● Agonista/Antagonista (agonista k/antagonista m) - nalbufina, nalorfina, levalorfan, pentazocina, butorfanol e dezocina. ● ● ● TRAMADOL(FRACO): indicado para dor leve a moderada. parenteral Disponível em vias oral e estimulação dos receptores opioides um com 1q10 potencia da morfina com menor constipação intestinal Dose oral: 200-400 mg/dia Dose EV: 600mg a cada 4/6horas CODEINA(NATURALFRACO): potencia de 1/10 da morfina. Não usado em via parenteral (que não passa pelo sist. Digestivo). Possui os mesmo efeitos adversos da morfina em geral.Dose: 30-120mg, VO 4/4hrs Solução oral de liberação controlada;12-24 horas (reduzindo doses diárias) MORFINA(NATURAL -FORTE) : Derivado natural da papoula, de rápida absorção no intestino delgado após ingestão oral. Metaboliza- se no fígado, em frações: ● M3G(fração inativa - toxica) ● M6G(fração metabólica ativa - analgesica). Excreção renal. A administração de 4-4horas é necessárias para alcançar concentrações terapêuticas adequadas, por qualquer via. Indicação: pacientes que não estão com controle adequado da dor no 2ºdegrau da da 10mg, aumentando conforme necessidade). ● Solução oral de liberação controlada;12-24 horas (reduzindo doses diárias) ● Intra venosa e subcutânea: indicados em dor do câncer, traumatismo ou queimaduras. ● Epidural ou pre-tectal: Morfina com efetiva analgesia prolongada. EFEITOS ADVERSOS ● Depressão respiratória severa ● Náusea e Vômitos ● Retenção urinária aguda ● Broncoconstrição: diminuição das trocas gasosas ● Hipotensão arterial ● Urticárias e prurido ● Constipação HIDROCODONA E OXICODONA (FORTE-SEMISSINTETICO) Agonista do receptores K e u, com propriedades similares a da morfina, menor sedação, menor delirium, menor vomito e prurido porem mais obstipação intestinal. MV 3/5 horas, a biodisponibilidade oral é 2/3 ou mais quando comparada a 1/3 da morfina. Dose: VO, 1,5-2 vezes mais potente que a morfina oral. Pode ser associada ao acetominofeno. FENTANIL, METADONA E MEPEREDINA – FORTES SINTETICOS FENTANIL: Meia vida curta, usado em anestesias. Não mais efetivo que qualquer outro opiaceo. Possui menos efeitos colaterais que a morfina porem a constipaçao intestinal, sedação e náuseas são considerados menos intensos em alguns pacientes. INDICAÇÃO: quando há intolerância a morfina ou incapacidade de ingestão oral pela própria evolução da doença. ADM: adesivos (cada 3 dias) SAUDE DA MULHER DOR PELVICA: ● Aguda; inicio súbito e abrupto. ● Crônica; dor não cíclica com duração maior que 6 meses ● Cíclica; dor reincidente relacionada a um período do ciclo, ex; dor menstrual ou dor do meio ( dor do meio-ciclo, período ovulatório, onde há contato de liquido do folículo ovulatório com a cavidade peritoneal. Má formações, endometriose, adenomiose. AGUDA: geralmente envolvem vários aparelhos e sintomas podendo ter origem fora do aparelho genital feminino; Aguda, Intensa e que geralmente faz o paciente procurar atendimento imediato. que também pode resultar em infecção da cavidade abdominal. TORÇÃO DE ANEXOS; pode envolver cistos, massas ou hidrossalpingite. MIOMAS EM DEGENERAÇÃO: tumores tumores 50 anos mas podem surgir a partir da menarca. Alterações hormonais e excesso de peso podem desregular a função endócrina gerando fator de risco para a patologia GRAVIDEZ ECTOPICA: implantação anormal do blastocisto, geralmente na trompa ou até em cavidade abdominal. ABORTAMENTO: infecção séptica CAUSAS GASTRO-INTESTINAIS PRINCIPAIS CAUSAS: (G.O) ENDOMETRIOSE; presença de tecido endometrial e glandular fora da cavidade uterina. OCORRE EM IDADE REPRODUTIVA. Ataca 5- 10% das mulheres, tem uma prevalência de 80-90% nas mulheres com dor pélvica Etiopatogênia:Existem varias teorias; - Transplantação/metastática: ocorre um refluxo do endométrio durante a menstruação (via circulação ou linfática) onde as células do endométrio migram. Ex: endometriose; umbilical, retro-peritoneal. - Metaplasia (transformação do epitélio) do tecido ovariano e peritoneal em endométrio. Porem esta teoria é pouco aceita. Diagnostico: clinico (sinais e sintomas: Dor pélvica, dispareumia, Confirmatório com US. dismenorreia). APENDICITE: inflamação apêndice, causando dor aguda em fossa ilíaca direita com irradiação para região epiastrica. DIVERTICULITE: inflamação dos divertículos (evaginaçao do epitélio colonico) do intestino grosso. Geralmente no sigmoide. Podem ser obstruídos por fezes ou alimentos não digeridos desencadeando processo inflamatório e infeccioso Caracteristicas: dor pélvica aguda, febre, prurido... LINFEDEMA VENEREO; doença bacteriana sexualmente transmissível (clamydia trachomatis) com inflamação do sistema linfático, hipertrofia vulvar OBSTRUÇAO INTESTINAL SALPINGITE: inflamação das trompas, comum em mulheres sexualmente ativas e CAUSAS UROGENITAIS CISTITE: infecção bacteriana da bexiga e trato urinário inferior Características; ardência, piúria. disúria, sangramento, PIELONEFRITE: infecção urinaria ascendente que atinge a pelve renal. Características: febre, piúria, polaciúria. NEFROLITIASE: formação de cálculos. Dieta rica em Na e proteínas, distúrbios metabólicos, etc... OBSTRUÇOES DOR PELVICA Crônica partir de 3-6 meses ETIOLOGIA: ENDOMETRIOSE ADERENCIA: quando um tecido de qualquer órgão toca o peritoneo, irritandoo. ocorre geralmente quando um processo inflamatório forma uma massa de tecido cicatricial entre os órgãos. DIP-DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA. Infecção bacteriana comum em mulheres em idade reprodutiva, sexualmente transmissível. As transtornos como; sequelas incluem risco de gravidez ectópica, infertilidade por fator tubário, DPC, necessidade de múltiplas internações e cirurgias. Caraceriza-se como infecção ascendente que acomete vagina, colo, endométrio e trompas, causadas em sua maioria por Clamydias e gonococos, micoplasma hominis e ureaplasma, sendo fator de risco para DST´s. É raro em mulheres que não mestruam. As mulheres usuárias de DIU apresentam maior incidenci de DIP associada a ACTINOMICES ISRAELI Tambem podem estar associadas a bactérias da flora vaginal não- pertencentes as DST’s ( bacterioides, peptoestreptococos, gardnerela, e. coli, streptococos B-hemoliticos do grupo A) Em geral, a ascençao ocorre quando há infecção do colo, diminuindo o muco cervical (maior barreira), ocorrendo então destruição da endosalpinge e formação de exsudato purulento resultando em pelviperitonite. Para proteger a pelve superior as fimbrias se fecham, formando PIOSALPINGITE, envolvendo o ovário e formando abscessos tubo-ovarianos. Podemos citar alguns fatores que contribuem para a ascençao bacteriana: contribuem para a ascençao bacteriana: Instrumentação uterina Instrumentação uterina Alterações hormonais que levam a modificação cervical levam a modificação cervical Menstruação retrograda Menstruação retrograda Virulência dos M.O QC; DOR PELVICA e as vezes febre ligada ao agente Dx; clinica + US Tx: tratar infecção (antibioticoterapia), alivio dos sintomas e prevenir complicações. Geralmente a antibióticoterapia soluciona grande parte do transtorno: TX ambulatorial CEFOXITINA 2g, IM, Dose única + PROBENICIDA 1g, VO, dose única + DOXICICLINA 100mg, VO, 12/12 por 14 dias na adolescência frequentemente decorre Tx hospitalar:Tx hospitalar: 8 horas + clindamicina 600-900 mg, EV, 8-8 horas + penincilina G cristalina 5milhoes UI, da estimulação sem oposição assim, os ciclo estrogênica prolongada da progesterona. Sendo menstruais anovulatórios EV 4/4. DISMENORREIA: Iniciando pela caracterizado pelo puberdade, conjunto de modificações biológicas que ocorrem como consequência da maturação do SNC, RESULTANDO do aumento da secreção de esteroides sexuais pelas gônadas (GONADARCA) os quais promovem desenvolvimento das características sexuais secundarias e função reprodutora. Entao na puberdade ocorre decréscimo na sensibilidade do mecanismo retro-controle negativo da unidade hipotálamo-hipofisaria aos esteroides sexuais e redução da influencia dos centros inibitórios. Iniciando a pulsatibilidade do GnRH . Paradoxalmente o GnRH em quantidades continuas dessensibiliza a hipófise e inibe a puberdade. Durante os 10-16 anos ocorrem inicialmente pulsos de LH durante o sono, decorrente de pulsos de GnRH e, após pulsos semelhantes porem de menor amplitude durante o dia. Na idade adulta esses pulsos de LH ocorrem com intervalos de 1-2horas. Em consequência, resultam picos episódicos de estradiol e então, a menarca. Pela metade da puberdade, surge a maturação do mecanismo de retrocontrole positivo do LH ao estradiol, oque determina o inicio dos ciclos menstruais ovulatorios. O crescimento puberal contribui na estatura final cerca de 27-29 cm. TRANSTORNOMESTRUAL NA ADOLESCENCIA: O sangramento menstrual são devido a imaturidade do eixo HHO, muito frequente nos primeiros meses posmenarca, prolongando por até 18-24 meses. Sendo a conduta expectante a melhora ser tomada inicialmente. Deve-se também, primeiramente, afastar hipótese de gravidez. Quando optar pela investigação, sugere-se pedir dosagens de LH, FSH, estradiol, pool de prolactina, TSH ultra-sensível e testosterona entre o 2º e 8º dia do ciclo. A DISMENORREIA, corresponde habitualmente por dor em cólica no hipogástrio, podendo irradiar p/região lombar e até raiz das coxas, sendo uma queixa comum, 50 – 70%, na adolescência. A menstruação dificultosa e dolorosa associa-se ao ciclo da PROGESTERONA, que quebra alguns lisossomos liberam enzimas que fosfolipídios de desencadeando a cascata celulares e degradam membrana; do acido araquidônico (fosfolipídios de membrana). Essas substancia produzem hipercontratibilidade uterina, que causa isquemia e consequente dor. CLASSIFICAÇÃO: PRIMARIA ( ausência de patologia subjacente, característica do próprio ciclo desregulado.) costuma ocorrer nos primeiros 12 meses após a menarca, por algumas horas antes da menstruaçao e costuma ceder com analgésicos comuns. Pode ser tratada com AINES e inicialmente com contracepção oral. SECUNDARIA: são menos comuns e usualmente podem ser descartadas por meio de uma anamnese ou e.fisico. Porem entre as cauas destacam-se: - endometriose -DIP - Varizes pélvicas - uso de DIU - miomatose -estenose cervical - pólipo endometrial - tumor anexial - retroversão de útero e má formações. Pode-se iniciar com a menarca ou anos após, sendo a patologia sua causa básica. SIDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS É comum que nos primeiros dia após a menarca que a menina apresente irregularidade menstrual devido à imaturidade do eixo hipotálamo-hipófiseovario, porém, este período não deve ultrapassar 2 anos, que é considerado o tempo normal para tal amadurecimento. Se após este período, a irregularidade persistir, deve-se fazer a busca da causa. 2. Predisposição secreção de hiperinsulinemia e resistência a insulina, aumentando a síntese de androgênios Ovarianos por: Diminuí a produção de SHBG e IGFBP-1, aumento da fração livre dos androgênios e IGF-1 • IGF-1 (fator de crescimento insulina símile):secreta inibina, diminui FSH levando a anovulação. aumenta atividade da 5_redutase_converte a T em deidrotestosterona levando ao hirsutismo A síndrome dos ovários policísticos é uma disfunção ovariana, que tem como característica principal a ausência da ovulação O quadro clínico clássico compreende irregularidade menstrual, que pode ser amenorréia com teste de progesterona positivo, oligomenorréia ou hemorragia uterina disfuncional, obesidade, hirsutismo e infertilidade de causa ovulatória. O quadro se estabelece logo após a menarca, e nem todos os sinais e sintomas estão presentes em todas as pacientes. Hiperandrogenismo Clínico ou Laboratorial – Acne, pele oleosa, hirsutismo, acantosenigrans A etiologia não é muito clara, mas as possíveis causas são: A resistência insulínica (pela obesidade ou por defeito em receptores), leva ao estímulo ovariano, via receptores para insulina e para fatores de crescimento, resultando em um aumento da produção androgênica e um quadro de anovulação, outros autores sugerem que seja um estímulo excessivo supra-renal na época da puberdade, um bloqueio parcial de enzimas da supra-renal, que leva a um aumento do ACTH, hiperplasia da supra-renal e produção androgênica excessiva, ou ainda fatores genéticos. Fisiopatologia - Teorias 1. Defeito primário hipotalâmico na freqüência e amplitude do pulso de LH_ Anovulação genética na ação e insulina, levando a 3.Hiperandrogenismo Inibiçao da ação da aromatase, não converte androgênios em estrogênios Inibindo a emergência de folículo dominante e conduz à atresia folicular Defeito na síntese ovariana de androgênio– Alteração no metabolismo do cortisol_ aumento da produção de androgênio pela adrenal Envolve basicamente uma perda da ciclicidade ovulatória, com abolição do pico de estradiol produzido pelo folículo dominante, ou seja, com níveis hormonais sem as variações do ciclo ovulatório. Consistindo em um círculo vicioso, do qual não se sabe onde foi o início, mas cujos pontos principais são: Níveis de FSH plasmático diminuídos levam a um desenvolvimento folicular insuficiente, resultando num ovário aumentado com múltiplos folículos (ovários policísticos). A atividade da aromatase nas células da granulosa está diminuída, inadequada resultando ovariano, que contribui para o processo de atresia folicular, além da acne e do hirsutismo. Não existe a formação do folículo pré-ovulatório e a conseqüente ovulação. Em alguns casos mais intensos, pode existir um quadro de hipertricose ovariana. As conseqüentes da SOP são a infertilidade hirsutismo disfuncional. de origem ovulatória, o e hemorragia uterina Eventualmente, uma hiperplasia ou câncer de endométrio pode aromatizando de forma os androgênios ovarianos, em hiperandrogenismo desenvolver-se como estímulo estrogênico Entretanto, a SOP é vista hoje como uma doença metabólica importante, levando a um risco aumentado para doença coronariana devido à ação do hiperandrogenismo e hiperinsulinemia. Também pode estar associada com o desenvolvimento de diabetes futuramente e com aumento da incidência de câncer de mama, aparecendo na pósmenopausa. O diagnóstico clínico é feito pela presença de infertilidade, hirsutismo, alterações menstruais e obesidade. O diagnóstico laboratorial é feito através da relação LH/FSH acima de 2.5, US pélvica apresentando aumento ovariano bilateral, predominância estromal, vários folículos subcorticais em numero acima de 12 por corte isolado, entre outros. conseqüência do sem oposição. ANTIINFLAMATORIOS AUTACOIDES: utilizados em respostas inflamatórias mediadas por histaminas AINES: é uma classe de medicamentos, analgésico, antipirético e anti-inflamatório. Podendo ser de ação seletiva (inibidores da COX-2) e não seletiva. Devemos citar que o acido acetil salicílico (AAS) e o paracetamol, embra sejam AINES, são utilizados de forma distinta dos demais medicamentos por terem despeito de compartilhar sua atividades AINE com outras ações relevantes para sua ação clinica. Atuam na inibição da COX e impedindo a formação de prostaglandinas, entretanto, não inibem a formação de outros mediadores inflamatórios derivados dos LEUCOTRIENOS. Há dus formas da COX, COX-1 e COX-2. A COX-1 é uma isoforma constitutiva da maioria das células e tecidos normais, sendo tbm a enzimas mais dominante, enquanto que os mediadores inflamatórios produzem COX-2 alem de serem encontradas em órgãos específicos como cérebro e rins. Ressalva para o COX-1 expressa de forma dominante nas células epiteliais gástricas, constituindo fonte de prostaglandinas citoprotetoras. Sua inibição neste ponto e tida como o principal motivo para os efeitos adversos gástricos que complicam o tratamento com AINES O AAS; liga-se covalentemente a COX, do forma irreversível inibindo a COX-1 e COX-2, sendo sua duração dos seus efeitos relacionados a taxa de regeneração da COX. Já os outros fármacos com mecanismo de ligação por competição, estão relacionados ação/disponibilidade do fármaco. Este efeito ASS e notável nas plaquetas que por serem anucleadas (síntese proteica deficiente) sofrem ligação irreversível, sendo a COX-1 principal elemento para conversão do TXA2, levando aproximadamente 8-12( tempo rotação de plaquetas) dias para desaparecer após cessar do tratamento. DOENÇAS GENITURINÁRIAS E DSTs CERVICITE ASSINTOMÁTICA Sempre que uma paciente chega ao consultório é importante avaliar o risco dela ser uma portadora de cervicite assintomática. Isso nada mais é do que uma infecção no cérvix que não causa sintomas, podendo resultar futuramente em uma DIP de maior grau. Para esta avaliação foi feita uma tabela onde se pode avaliar por meio de escore. Diz-se que a paciente tem grande possibilidade de portar uma cervicite assintomática caso o escore >= 2 ● Parceiro com corrimento uretral = 2 ● Idade menor que 20 anos = 2 ● Sem parceiro fixo = 1 ● Mais de 1 parceiro em 3 meses = 1 ● Novo parceiro nos últimos 3 meses = 1 VAGINOSE BACTERIANA Normalmente a flora vaginal é constituída de bacilos de doderline que são benéficos e possuem efeitos protetores contra outros agentes infecciosos. Na VAGINOSE: Bact; Gardnerella Vaginalis (gram -). O motivo disto ocorrer ainda é pouco conhecido, porém, suspeita-se de algumas causas: visto que o pH da vagina é levemente ácido pela secreção de acido lático pelos bacilos, a maior suspeita para esta substituição é a repetida alcalinização da vagina ocorrendo pelo uso de ducha e coito freqüentes. Isso faria com que bactérias patogênicas, porém, presentes na flora normal se multiplicassem e aumentassem esta alcalinização deixando o ambiente desfavorável para os bacilos benéficos. ● odor fétido característico de peixe podre é o principal. Ele se deve pela concentração de uma substancia chamada cadaverina. ● Outros sinais são secreções acinzentadas e pH vaginal alcalino entre 4,7 e 5,7 (pH normal=4,5). À microscopia pode ser visível células pista “CLUE CELLS”, que são células vaginais com Gardnerella (cocos aos pares) aderidos a ela. Não se encontra um infiltrado de leucócitos importante, visto que a Gardnerella libera uma substância que impede a atração destes neutrófilos. Isto resulta microscopicamente em uma não infiltração leucocitária e macroscopicamente em uma vagina que não apresenta sinais flogísticos. DX : clínico, porém, pode ser usada microscopia ou o teste da amina (adição de KOH), que resulta em uma liberação de odor de peixe. A cultura não é recomendada por inespecificidade do meio. TX: ● Metronidazol 400mg VO 12/12 por 7 dias ● Metronidazol 2g VO dose única ● Tinidazol 2g VO Dose Única ● Secnidazol 2g VO Dose única ● Clindamicina 300mg VO 12/12h 7 dias O tratamento de dose única tem melhor adesão, porém, o tratamento prolongado tem melhor efeito. Recomenda-se usar primeiramente o medicamento de dose única, porém, se este não funcionar deve orientar a paciente sobre o tratamento mais prolongado. Recomendar a não utilização de duchas vaginais. TRICOMONÍASE Uma DST caracterizada por alta taxa de transmissão. Protozoarios - Trichomonas Vaginallis. (flagelado) Gera um ambiente anaeróbio a partir da síntese de hidrogênio para a combinação peróxido com o oxigênio, formando de hidrogênio. Outra característica deste parasita é sua grande capacidade de ascensão . Muitas vezes este parasita é assintomático e com isso sua proliferação ocorre de modo exacerbado, podendo levar a um quadro de DIP. Por sua maior mobilidade também pode acarretar uma infecção urinário uretral levando a um quadro caracterizado por disúria e polaciúria. SINTOMAS: ● Corrimento vaginal fétido amareloesverdeado e purulento. De aspecto espumoso. ● Prurido vulvar intenso, podendo causar até lesões porcoçar freqüentemente o local. ● A vaginoscopia revela um eritema vaginal segmentar. ● A colposcopia pode revelar uma colpite macular (colo de morango), característico desta patologia. ● Ao teste de shiffler (IODO) apresenta-se com aspecto tigróide. ● A microscopia a fresco revela trofozoítos no corrimento. TX: Metronidazol 2,0g VO Dose Única Metronidazol 250mg 12/12h 10 dias Secnidazol 2g VO Dose Única Tinidazol 2g VO dose única Deve-se tratar também o parceiro para evitar re-infecção. A abstinência sexual durante o tratamento e a não ingestão de álcool deve ser recomendada. CANDIDÍASE Ag: Cândida sp. Para ocorrer esta proliferação de cândida, alguns autores associam a diminuição dos bacilos de doderline pelo uso de antibióticos de largo espectro ou supressão imunológica fazendo com que aumentasse a carga parasitária de cândida. Altos níveis hormonais (principalmente PROGESTERONA) aumentam o glicogênio nas células superficiais vaginais e com isso pode aumentar a proliferação da cândida. SINTOMAS: ● corrimento esbranquiçado em flocos com característica de queijo tipo cottage. ● Outros sintomas são: queimação e prurido vulvar e vagina eritematosa. DX: clínico, porém, pode ser auxiliado por exame microscópico a fresco, bacterioscopia pela coloração de gram revelando hifas e esporos. A cultura em meio específico é contra indicada pelo seu alto custo, sendo desnecessária. TX: Fluconazol – 1 comprimido VO dose única Itracinazol – dois comprimidos VO de manha e dois a noite um dia Cetoconazol – 2 comprimidos VO após Jantar 5 dias DX: clinico, porém, pode ser realizada coloração de gram que revelará presença de diplococos ou então a cultura em Thayer- Martin. URETRITE NÃO GONOCÓCICA Ag: clamídia Trachomatis, gram-negativa intracelular obrigatória e sua transmissão ocorre pelo contato sexual. A Clamídia geralmente desenvolve um quadro assintomático (90%), principalmente se a infecção ocorrer somente na vagina, o que pode contribuir para um aumento da carga bacteriana, levando a uma DIP. A sintomatologia que mais leva a paciente para o consultório é: ● Quadro urinário com polaciúria, disúria e corrimento uretral purulento. PODE LEVAR A LINFOGRANULAMA VENEREO ECOMPROMETIMENTO LINFATICO REGIONAL A clamídia apresenta um tropismo por células colunares o que explica a maior incidência em mulheres. O diagnóstico baseia-se na clínica, porém, testes como ELISA, imunoflorecência, PCR e LCR podem detectar esta bactéria TX: Doxiciclina 100mg VO de 12/12h 7dias Azitromicina 1 g VO dose única O tratamento do parceiro também deve ser feito, por se tratar de uma DST. GONORRÉIA (uretrite gonocócica) Ag: diplococo Neisseiria Gonorreae, transmissível. Assim como a infecção geralmente é assintomática, o que pode levar a uma DIP. Sua sintomatologia baseia-se em quadros urinários com fluxo uretral purulento. Lembrando também que a bactéria tem um tropismo por células escamosas e colunares o que faz dela uma infecção mais comum em mulheres. gram-negativo sexualmente clamídia, sua TX: Ceftriaxona 250mg IM dose única Ofloxacina 400mg VO dose única Ciprofloxaxina 500mg VO dose única Tianfenicol 2,5 g VO dose única FLUXOGRAMA CORRIMENTOS HERPES GENITAL Ag; VIRUS Herpes simplex_2, A sintomatologia dependerá da carga viral presente no indivíduo, podendo causar febre, astenia e mialgia. Seu sinal mais exacerbado é uma exulceração dolorosa que passará a uma vesícula e posteriormente a uma cicatrização formando uma crosta. DX: baseia-se em cultura, Esfregaço com coloração de Giemsa e alterações citopatológicas no papanicolau. TX aciclovir oral durante 7 a 10 dias ou até resolução clínica. SIFILIS DST causadora de úlceras genitais. Ag; Treponema pallidum, gramnegativo das espiroquetas. Sua sintomatologia é composta de três fases: 1ª fase aparece uma lesão ulcerada no local de invasão da bactéria. Algum tempo depois ocorre o aparecimento de máculas, pápulas, eritemas e crostas e por final ocorre uma reação sistêmica. O diagnóstico clínico baseia-se nos sinais. Em geral 2 a 3 semanas após a contaminação haverá uma lesão papulosa INDOLOR no local da penetração do agente que em poucos dias estará ulcerada e com bordas salientes, endurecida com base vermelha e não purulenta. 4- 5 sem, regride sem deixar cicatriz. 2ª fase: evolui durante 1 ou 2 anos, 2ª fase: evolui durante 1 ou 2 anos, 8sem, a doença entra novamente em atividade afetando pele e órgão internos, correspondendo a disseminação do treponema manifestar: nefrotica, pelo corpo. Podendo Hepatomegalia, síndrome artralgia, glomerulonefrite, febre, astenia, cefaleia. Então: 1/3 obtem cura clinica e sorológica 1/3 evolui sem sintomatologia, porem portador 1/3 evolui p/ sífilis terciaria 3ª fase: sistêmicas por complexos. Cardicirculatorio, ossos, cartilagens, SNC, fígado ou músculos. DX: clinica + Exames treponemicos e exames não treponemicos, exame de campo escuro, imunofluorescencia direta SOROLOGIA: Não-treponemica (VDRL, RPR)mais comum: VDRL para imuno complexos apartir 30-50 dias Treponemica (TPI, FTA-abs, TPHA, ELISA). Mais comum FTA-abs IGM lesões localizadas ou deposição de imunoAcometendo sist. TX: PENINCILINA G PROCAINA (2,4milhoes/dia) + probenecida(1g/dia, VO) para prolongar a meia vida, até 10 dias. S. primaria: penincilina G Benzatina, 2400.000 Ui, IM, dose única S. secundaria Penincilina B, 4800.00 Ui, IM 2 doses em 2 semanas. S. Terciaria Penincilina B, 7200.000 Ui, IM 3 doses/3 semanas. ALERGIA A PENINCILINA então: TETRACICLINA 500 mg VO de 6/6 horas ERITROMICINA 500 mg VO de 6/6 horas. 15 dias p/sífilis recente e 30 dias p/ sífilis tardia. CANCRO MOLE Ag; estreptococo Haemophilus Ducreyi, Apresenta um quadro de ulcera genital. As lesões são dolorosas com bordas irregulares e base com exsudato purulento, necrótico e fétido. Acompanha linfadenopatia inguinal dolorosa. DX: clinica + bacterioscopia pela coloração de gram também pode revelar Estreptobacilos. TX Azitromicina 1g, VO, dose unica DONOVANOSE Ag: Calymatobacterium granulomatis, gram-negativo – intracitoplasmática O quadro que ulceram. caracteriza-se Crescem e nódulos sangram facilmente c/ tecido granulomatoso entre as lesões. A principal complicação é a ulcera que cresce em profundidade DX; clinica + histopatológico, já que bactéria não cresce em cultivo TX: eritromicina 500 mg 6/6 horas – 21 dias FLUXOGRAMA DE ULCERAS possuem a mesma forma e propriedades físicas que o ergosterol e levam a formação da membrana com propriedades alteradas, que não desempenha as funções básicas necessárias ao desenvolvimento do fungo. Inibem a transformação das células da cândida em hifas (forma invasiva e patogênica do fungo). Os principais efeitos colaterais são: náuseas, vômito, cefaléia e exantema. ● Cetoconazol: Os efeitos colaterais são: náuseas, vômitos, desconforto abdominal, diarréia, tonteiras, cefaléia, diminuição da libido, erupção maculopapular, alterações hepáticas, ginecomastia e teratogenicidade. ANTIBIOTICOS, MICROBICIDAS E ANTI-FUNGICOS ● Clotrimazol: Raros efeitos colaterais ANTIFÚNGICOS Ligam-se ao ergosterol (componente da membrana do fungo), formando canais na membrana, alterando sua permeabilidade e permitindo o extravasamento de íons de sódio, potássio e hidrogênio. ● Anfotericina B: Possui absorção oral ruim e intramuscular tóxica. Uso endovenoso e tópico. inativada pela luz. ao colesterol ● Fluconazol: não é muito recomendado ANTIMICROBIANOS -BETALATAMICOS, bactericidas Penicilinas A penicilina possui atividade bactericida, causando inibição da síntese da parede Termolábil e Sua ligação celular e a ativação do sistema autolítico endógeno da bactéria. Durante o processo endógeno a torna tóxica e seus principais efeitos colaterais são: vômito, febre, diarréia, anorexia, cefaléia e tromboflebite. de replicação bacteriana, a penicilina inibe as enzimas que fazem a ligação entre as cadeias peptídicas, impedindo o desenvolvimento da estruturanormal do peptídeoglicano. ● Nistatina: Uso tópico ou oral, não deve ser administrada por via endovenosa. Tem maior efetividade bactericida se as bactérias estiverem em crescimento ativo. Seus principais efeitos colaterais são: Benzofuranos ● Griseofulvina: Seu provável mecanismo de ação é que ela liga se a ceratina na pele, protegendo a de nova infecção hipersensibilidade, náuseas e vômitos, alteração (levando na agregação plaquetária à hemorragias) e nefrite Azóis Prejudica a síntese do ergosterol, levando ao acúmulo de metilesterois, que não intersticial dose-dependente FORMAS: A penincilina G, assim como a penincilina V são extremamente eficazes contra cocos gram-positivos, mas são facilmente hidrolisadas pelas betalactamases, ex: ineficaz conta S. aureus A ampicilina, amoxicilina são penincilinas de amplo espectro contra gram-positivos e gram-negativos. A penincilina Benzatina e a penincilina G procaína é de adm IM, produzem níveis baixos porem prolongados do farmaco CEFALOSPORINA amplo espectro, com mecanismo de ação semelhante a penincilina. Sendo uma alternativa caso paciente apresente hipersensibilidade a penincilina. -MACROLIDEOS, bacteriostaticos Ligam-se aos bacterianos, suprimindo protéica. É um dos antibióticos com menos efeitos colaterais, exceto p/ gestante. ribossomos sua síntese Tetraciclina, muito teratogênico p/ gestante Amplo inibição da bloqueando a união de RNAt ao complexo ribossômico de RNAm. Seus efeitos colaterais são: descoloração permanente dos dentes em lactantes e crianças, gastrite, descoloração ou escurecimento da língua, glossite, diarréia, aumento da fotossensibilidade cutânea (queimadura), inflamação da boca ou língua, náuseas ou vômito, exantemas maculopapulares e eritematosos, anemia hemolítica, trombocitopenia, neutropenia e eosinofilia e inibição do crescimento ósseo do feto. Glicopeptídeos Clindamicina Não são ligados às outras classes de antimicrobianos. É derivado semi-sintético da lincomicina, a qual se liga aos ribossomos bacterianos, suprimindo a síntese protéica. Devido à sua elevada concentração no meio intracelular, exerce ação bacteriostática e bactericida. Tem atividade imunoestimuladora, potencializando a opsonização, acelerando a quimiotaxia e fagocitose dos leucócitos e favorecendo a destruição intracelular dos microrganismos. espectro que atuam por síntese de proteínas, Seus efeitos colaterais são: náuseas, vômitos, hipersensibilidade, bloqueio neuromuscular, aumento reversível das transaminases hepáticas e trombocitopenia e granulocitopenia. Metronidazol O metronidazol penetra no citoplasma da bactéria ou protozoário e forma radicais livres altamente tóxicos, inibindo a síntese DNA protozoários. Por ser substância de metabolismo hepático, o medicamento é contraindicado em caso de cirrose e doença hepática. O medicamento pode alterar a coloração da urina para marromamarelado e ainda deixar gosto metálico na boca. CONSULTA GINECOLOGICA Sistematização de seu atendimento. No exame ginecológico é sempre bom ter alguns cuidados, dentre eles o mais importante é sempre ter algum outro profissional da saúde na mesma sala, para evitar processos legais por mau entendimento do procedimento, por parte da paciente. 1. ANAMNESE 2. E. FISICO A VULVOSCOPIA é o primeiro procedimento realizado, nela devem ser analisados os aspectos macroscópicos de presença de anomalias, como sinais flogísticos, máculas, pápulas, verrugas e ulcerações. EXAME ESPECULAR. Logo a seguir, o primeiro passo do exame especular é a VAGINOSCOPIA, procedimento que busca a visualização avaliando corrimento e sinais flogísticos. A seguir faz-se a COLPOSCOPIA, exame que necessita de um colposcópio, que propicia um aumento do colo do útero. São avaliados nesse exame a presença de muco (normal) ou de corrimentos (patológicos), a integridade do colo do útero e presença de lesões. Nesse das paredes vaginais, integridade, presença de exame também é avaliada a Junção escamo-colunar. Para a avaliação da JEC é necessário que se observe qual a posição dela em relação ao orifício. Alguns laudos colposcópicos podem descrever qual a posição da JEC em relação ao orifício de modo a analisar primeiramente a parte anterior (de cima) e depois a parte posterior (de baixo) sendo o numero 0 para JEC sobre o orifício, números positivos para sinalizar o grau de ectopia e negativos para sinalizar JEC endocervical. Ex: JEC 0/0 ou -1/0 Outro tipo de laudo colposcópico e mais atual funciona assim: JEC 0 = exatamente no orifício externo (anatômico) do canal cervical JEC +1 = pouco acima de JEC 0 , dentro do canal JEC +2 = entre JEC +1 até a quarta parte da altura do canal JEC +3 =entre JEC +2 e a metade da altura do canal JEC +4 =na metade superior do canal cervical JEC - 1 = pouco abaixo de JEC 0 JEC -2 =entre JEC –1 e a quarta parte da distância entre o orifício externo e o fundo de saco vaginal JEC -3 =entre JEC –2 até a metade da distância entre o orifício externo e o fundo de saco vaginal JEC -4 = de JEC –3 até o fundo de saco vaginal É importante salientar que a Ectopia (JEC externa ao orifício) é normal na fase de adolescência até uns 20 anos, pois o epitélio ainda esta em transformação. O único problema é que se a JEC estiver muito ectópica, a mulher se queixará de corrimento abundante colunar em produzir muco. Daí será necessária cauterização. Pode se usar a última também para prevenção de doenças já que o epitélio escamoso é mais suscetível a doenças. mucoso transparente devido à função do epitélio COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA Sendo assim podemos dizer que um laudo de colpocitologia oncótica normal seria: presença de células vaginais superficiais. Presença de células metaplásicas com reatividade e caracteres tintoriais normal. Células endocervicais normais. Discreto processo inflamatório. Presença de bacilos. A avaliação das anormalidades são classificadas em Neoplasias Intra-epiteliais (NIC) NIC I significa pequeno número de células com alterações, porém, a atipia celular não esta tão evidente. A relação núcleo-citoplasma está um pouco aumentada com discreta hipercromasia. NIC II significa uma maior quantidade de células alteradas com núcleos mais aumentados e relação núcleo-citoplasma bastante aumentada, as células apresentam atipia mais intensa com formas ovóides e redondas com característica de células intermediárias ou basais. NIC III é a perda da maturação das células por um processo de mutação genética. As células extremamente parecidas com células basais e parabasais perdem suas adesões. A alteração da forma é marcante, podendo apresentar atipia extrema. TOQUE VAGINAL O toque vaginal é outro exame feito em consultório. É bem simples e não necessita de custo algum. Neste exame serão avaliados: a mobilidade deste colo, o fundo de saco e o tamanho do ovário e do útero. Alguns sinais também podem ser vistos como a dor à mobilização e a presença de massas atípicas nas regiões. O toque pode ser bidigital e bimanual. ULTRASSONOGRAFIA Neste exame são avaliadas a presença de massas, tamanho e forma dos órgãos, entre outros. É normal que o útero possua volume de até 90 ml, tenha miométrio de espessura até 5 mm, textura homogênea em anteversoflexão. Os ovários devem ter volume de 5 à 9 ml com limites precisos e textura homogênea. Vale lembrar que palavras como hipoecogênico, ecogênico e hiperecogênico são comuns no ultrassom. Ecogenicidade é a densidade visualizada pelo aparelho de ultra-som. Diz-se hipoecogênico quando a massa visualizada quase não é visível ao ultrassom e hiperecogênico o que possui um contraste acima do normal. SINAN É importante salientar que HIV, sífilis na gestação e sífilis congênita são doenças de notificação compulsória, porém, todas as infecções genitais devem ser notificadas para o SINAN, pois elas devem ter um levantamento epidemiológico e um repasse adequado de verba, bem como a construção de estratégias para seu combate de acordo com as necessidades. ASPECTOS ÉTICOS NA COTRACEPÇÃO Quandouma paciente menor de idade chega ao consultório pedindo um contraceptivo oral devem-se avaliar algumas questões. Primeiramente deve-se avaliar a parte ética e legal que diz que acima dos 14 anos a menina possui o direito de sigilo, porem o médico ainda deve avaliar as condições a qual esta menina se apresenta, quanto à sua responsabilidade, saúde mental ou ate mesmo o motivo da solicitação, visto que o índice de estupro domiciliar tem aumentado nos últimos tempos. Só deve-se comunicar aos responsáveis sobre a anticoncepção prescrita se a paciente não tiver condições de administrar a medicação ou se houver a possibilidade de algum acontecimento que deve ser comunicado às autoridades. MODIFICAÇÕES NO 3º TRIMESTRE DE GRAVIDEZ Podem ser divididas em locais, quando relacionada ao aparelho genital, e sistêmicas quando relacionada ao resto do corpo. O volume do útero que normalmente gira em torno de 10 ml a 90 ml pode expandir-se para até 5000ml ou em casos extremos 10000ml. O peso também é modificado em função da hiperplasia, hipertrofia e posterior estiramento do miométrio que resulta da secreção das poliaminas. Este aumento do peso é em mais de 1 kg. Outra modificação forma, antes piriforme e agora intrapélvica localização resultado de tais modificações temos uma mudança no centro de gravidade, deslocando as costas para trás para compensar. Isso cria a marcha característica das grávidas, a marcha anserina que conseqüentemente levará à dor nas costas, que somando ao peso do feto presente ali levará também a sensação de peso em baixo ventre. Este fator pode ser corrigido ou prevenido pela simples orientação do médico de caminhadas vagarosas após o almoço, que manterá o tônus dos músculos abdominais e perineais. Outra forma de solução é o uso de cintas de contenção e suspensão abdominal visando à sustentação do útero. Com o crescimento do útero ele fará uma pressão na bexiga, visto que é apoiada sobre ela, isso pode resultar em polaciúria. Vale lembrar que o crescimento do útero é desigual, isso ocorre pois ele é impedido pelo cólon descendente e sigmóide, já que estes conferem maior resistência, pois geralmente são mais maciços. Com isso o útero faz a DEXTRORROTAÇÃO, isso aumenta a pressão especialmente na veia cava inferior diminuindo o retorno venoso e levando a edema nos membros inferiores e muitas vezes a síndrome da hipotensão, que pode levar à tontura e vertigem. Como medida de auxílio, deve-se instruir a grávida deitar em decúbito lateral esquerdo, que aliviará todos estes sintomas. No colo do útero também observase modificações. A maior quantidade de progesterona induz a chamada embebição evidente é a de localização ovalado com pélvica e abdominal. Como gravídica, que nada mais é do que a retenção de água em todas as células do organismo. Com isso o colo fica mais amolecido. Também há uma hipertrofia glandular do cérvix, que resulta em maior secreção de muco formando o tampão mucoso, que serve de proteção a agentes infecciosos. As poliaminas também exercem efeitos na vagina. Há uma hipertrofia muscular vaginal com conseqüente aumento da vascularização, que resulta na cor arroxeada do período gravídico. Esta maior vascularização também aumenta a transudação, que ocasiona um aumento do corrimento vaginal. Eis um ponto importante, pois o médico deve instruir a paciente para evitar confusão entre corrimento normal e corrimento possivelmente patológico, diminuindo muitas vezes o estresse da gestante. Com a ação da progesterona aumentada também haverá, nas células vaginais, um maior conteúdo de glicogênio que aumentará a quantidade de bacilos de doderline, aumentando a proteção à infecção. O sistema vascular apresenta modificações importantes. Algum fator ainda desconhecido é responsável por alterar o funcionamento do sistema reninaangiotensina-aldosterona exacerbando-o e, assim, fazendo uma maior absorção de sódio e aumentando a volemia sanguínea, que por sua vez aumenta o debito cardíaco, aumentando a distensão atrial e liberando causará compensatória ao aumento do débito cardíaco. Na verdade a liberação de peptídeo natriurético atrial é mais intensa, fazendo com que a pressão arterial caia em vez de subir. A vasodilatação periférica em conjunto com a embebição gravídica também é responsável pelo quadro de edema nas gestantes. O fato de o útero pressionar a cava reduzindo o retorno venoso associado com a maior volemia também pode causar varizes na perna e exacerbação do edema. Todos estes sintomas podem ser resolvidos com o uso de meias elásticas, porém, as mesmas fator natriurético atrial, que uma dilatação periférica devem ser precedidas de elevação das pernas para ocorrer um esvaziamento venoso. Outra forma de diminuir os sintomas é dormir com um travesseiro em baixo das pernas e evitar passar muito tempo em uma posição só. Com o aumento da volemia causada por retenção hídrica também se observa uma hemodiluição nas grávidas, o que representa valores padrões mais baixos de Hemoglobina (11 mg/dl) e Hematócrito. No sistema urinário observa-se uma maior taxa de filtração glomerular devido ao aumento da volemia, que adicionado à pressão do útero sobre a bexiga resultará em poliúria. A ação das prostaciclínas e progesterona causam um relaxamento geral dos músculos lisos e isto também afeta a bexiga fazendo uma estase urinária, aumentando o risco de infecção. As modificações no sistema digestório ocorrem em função do relaxamento do músculo liso causado pela prostaciclína e progesterona e nem todas as alterações são maléficas, muitas vezes são a favor das necessidades. Com o relaxamento do músculo liso a motilidade gástrica e intestinal são diminuídas e isso aumenta o tempo de exposição ao suco gástrico e à mucosa intestinal resultando, respectivamente, em melhor quebra do alimento e melhor absorção dos nutrientes. Por outro lado o relaxamento da musculatura lisa associada à pressão que o útero faz sobre os órgãos intestinais resulta em relaxamento hormonal e mecânico da cárdia, resultando em refluxo evidenciado pela pirose. O relaxamento da musculatura lisa também aumenta o tempo de exposição do bolo fecal ao intestino grosso, fazendo uma maior absorção de água, causando ressecamento das fezes e obstipação intestinal. A conduta necessária para a melhora dos sintomas é bem simples. Para se reduzir a pirose recomenda-se a ingestão ingestão bebidas fracionada de alimentos, evitar de grandes volumes hídricos e gasosas. É recomendado deambular após as refeições e dormir em decúbito cefálico elevado. Para a obstipação intestinal recomenda-se a maior ingestão de frutas, grãos e vegetais. No sistema respiratório também ocorrem modificações. As mulheres em geral possuem uma respiração mais torácica do que diafragmática, mas na gravidez, músculos devido ao relaxamento dos intercostais, a respiração diafragmática é aumentada, que por sua vez, é dificultada pela pressão do útero sobre o diafragma resultando em falta de ar, respiração mais curta e aumento da FR. A pele também sofre modificações. O Cloasma gravídico é um sinal bastante evidente em algumas grávidas. Essas manchas enegrecidas na pele juntamente com o aparecimento da linha negra e escurecimento das mamas deve-se ao aumento de hormônio melanocítico. Outras modificações que devem ser lembradas com grande importância são as psíquicas. Ainda é especulativo o fator biológico pelas alterações, porém, psicologicamente há muitas explicações para a angústia e ansiedade, entre outras. No terceiro trimestre o bebê começa a ganhar uma identidade própria, isso é evidenciado pela escolha do nome e o começo da arrumação do quartinho bem como o enxoval, isso tudo causa certa ansiedade para o nascimento e um questionamento de se ‘’eu serei uma boa mãe’’, se sei criar um filho. Os mitos e falácias da dor do parto também podem ser agravantes para o medo. A conduta das pessoas também muda. Geralmente as ajudas e gentilezas como lugar para sentar passam a sensação a mulher de incapacidade. A melhor conduta neste período é esclarecertodas as dúvidas da paciente e orientá-la para freqüentar alguns cursos para grávidas. Após o parto tem-se a depressão pós-parto (baby blues). Estudos recentes mostraram que a queda do estrogênio libera uma enzima chamada monoaminaoxidase-A que bloquearia a serotonina, dopamina e noradrenalina. Já é evidente que estes neurotransmissores estão ligados ao humor da pessoa. Os sintomas clássicos são instabilidade emocional, ansiedade, desânimo, irritabilidade e diminuição do apetite. LICENÇA MATERNIDADE E SALÁRIO-MATERNIDADE Tem-se direito a salário maternidade e licença maternidade todas as gestantes que trabalham e contribuem corretamente com a previdência social. No ano de 2010 foi implantada a licença maternidade de 180 dias, obrigatória em todas as empresas. A licença terá inicio em qualquer momento da gestação dependendo da necessidade da grávida e da avaliação médica. É aconselhável que se retire a licença maternidade após o nascimento a fim de manter o maior tempo possível de relação direta mãe-filho, além de que a amamentação é preconizada até os 6 meses de idade no mínimo. AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL É de grande valia para o médico conseguir avaliar a vitalidade do bebê, pois são principalmente estes dados que determinarão a maioria das intervenções médicas. Sua indicação pode variar, mas é sempre aconselhado um procedimento de rotina no final da gestação e indicado em caso de: DHEG, oligohidrâmnio, sofrimento fetal agudo, RCIU, isoimunização e parto prolongado. A avaliação da vitalidade fetal pode ser dividida em 2 grandes grupos: os métodos clínicos e os métodos biofísicos. O método clínico é o famoso mobilograma. Ele se baseia em uma sistematização de contagem da movimentação sentida pela mãe com um registro diário. Este método, apesar Manual do Acadêmico: Módulo Saúde da Mulher 2010 21 de não muito confiável, é prático e não necessita de custo algum e também serve de alerta para a mãe procurar seu médico. Existem 4 métodos para a contagem: O método numero 1 preconiza a contagem dos movimentos fetais 3x durante 1 hora em 12 horas. Sempre atentar para estar em decúbito lateral esquerdo e de preferência em período pós-prandial para não ocorrer a possibilidade de este feto estar hipoglicêmico. Este método não é muito indicado, pois não é NADA prático. O método 2 é um pouco mais prático, porém, pode ser dificultado pelo grande tempo de contagem. A gestante contará os movimentos fetais ocorridos em 12 horas fazendo suas atividades normais. O valor de referencia é o mínimo de 10 Movimentos Fetais (MF) /12 horas. O método 3 é mais simples. Em período pós-prandial, em um local tranqüilo e silencioso, a gestante deve sentar por uma hora e contar os movimentos sentidos. O valor de referencia é de 6 MF/ h. O método 4 é o mais complicado e trabalhoso. Em um período de um dia a mãe deve fazer 4 pausas de 30 minutos totalizando 2 horas. Na soma dos 4 períodos de 30’ deve haver um mínimo de 10 MF entre a 30ª e 40ª SG. Outra forma de método clínico para a avaliação da vitalidade fetal é a prova da aceleração cardíaca fetal. Com um sonar o médico deve auscultar os BF e observar uma aceleração na FCF em relação a sua movimentação. Lembrando que a paciente deve ter comido antes, estar em repouso e decúbito lateral esquerdo em local tranqüilo e confortável. Caso não houver movimentação suspeitar de que este feto possa estar dormindo daí fazer uma estimulação mecânica ou sonora. Os métodos biofísicos são métodos onde necessita da intervenção de equipamentos sofisticados, cabendo ao médico a interpretação desses exames. A cardiotocografia é o método biofísico mais usado. Deve ser usada para avaliação anteparto (Cardiotocografia Anteparto de Repouso) e se possível intraparto. Para a realização desta é necessário de um aparelho chamado de cardiotocógrafo. O cardiotocógrafo avalia 3 coisas: batimentos fetais, tônus uterino e suas contrações e movimentos fetais. O instrumento deve ser devidamente instalado na paciente e o tempo de avaliação anteparto é de 20 minutos. Deve ser avaliado 5 parâmetros, cada um deles vale 2 pontos para sim e 0 para não, totalizando um escore máximo de 10 e mínimo de 0. 1º parâmetro é o BCF que deverá estar entre 120 e 160 BPM. O 2º é a variabilidade de freqüência cardíaca fetal que deve ser de 10 a 20bpm. O 3º é a aceleração transitória em relação a MF, isto é, cada vez que o feto se movimentar sua freqüência cardíaca deverá elevar em 15bpm durante15 segundos, para a confirmação deste parâmetro isso devera acontecer em 80% das vezes ( 4 em cinco). O quarto parâmetro é a aceleração transitória em relação às contrações uterinas que é igual à anterior e também deverá ocorrer em 80% das vezes. O 5º parâmetro é a desaceleração da FCF que não deverá haver. Para a interpretação do escore: 10-8 = Ativo 6-4 = hipoativo 2-0 = inativo Caso o feto não se movimentar nestes 20 minutos de exame deve-se considerar a possibilidade dele estar dormindo. Para avaliar isso se encontra o pólo cefálico do feto através da palpação e buzina-se com um buzina de bicicleta marca Kobo® durante 5 segundos. Após este ato o feto deve elevar sua freqüência cardíaca em 20bpm com uma duração de 3 min. Se sim, pode-se dizer que o feto esta REATIVO; se reagir pouco pode se dizer que o feto está HIPOREATIVO; se não reagir diz-se que o feto está INATIVO. Outro método biofísico que pode ser usado é a dopplervelocimetria. Este exame é muito útil para a detecção de um sofrimento fetal crônico. A dopplervelocimetria tem como base medir a velocidade do fluxo de sangue em vários vasos do corpo transformando isso em gráfico. Caso ocorra alguma situação onde ocorra uma insuficiência uteroplacentária progressiva (sofrimento fetal crônico) o feto entrará em hipóxia gradativa. Isto o levará a fazer a chamada centralização, que nada mais é do que uma constrição das artérias pouco após o arco aórtico para centralizar o fluxo nos órgão nobres (cérebro, coração, supra-renais) levando à uma alteração de fluxo sanguíneo visível na artéria umbilical examinada). AVALIAÇÃO DA FETAL Fundamental nas situações onde o feto e a mãe correm risco. Ela é necessária para se saber qual a conduta tomar e qual será o prognostico. Existem diferentes interpretaçoes, pois fisiologicamente diz-se que um feto está maduro quando é alcançada a maturidade pulmonar, que seria o ultimo sistema fundamental a maturar para a sobrevivência do feto. A idade gestacional é a principal forma de se avaliar a maturidade fetal. Sua forma é calculada a partir da: ● data da última menstruação (DUM), ● altura uterina (AU) ● biometria fetal pelo Ultrassom. Para idade gestacional acima de 37 semanas sugere maturidade fetal. Altura acima de 28 cm também é sugestivo de maturidade fetal. O US ideal é realizado no primeiro trimestre de gestação, antes da 20ª semana de preferência, e a idade gestacional é estima pelo comprimento nádega-cabeça (o ultrassonografista dará o laudo). Alem da US alguns outros exames complementares podem ser feitos para a avaliação, como o RX que em maturidade fetal apresentará núcleos de ossificação e também a amnioscopia. Este exame além de avaliar a maturidade fetal, pode ser usado para avaliar o sofrimento fetal intraparto, indicado quando a dilatação está maior do que 3 cm. (principal artéria MATURIDADE Ao exame amnioscópico deve apresentar, para boa maturidade, a presença de grumos que nada mais são do que o vérnix caseoso que começa a se desprender da pele do feto. Para avaliação da vitalidade fetal deve-se apresentar preferencialmente claro o que indica ausência de mecônio. Outro procedimento usado é a amniocentese, que consiste em retirada de liquido amniótico para avaliação. No procedimento a agulha é guiada pelo ultrassom a fim de se desviar da inserção da placenta e cordão umbilical. Após a retirada do líquido amniótico pode-se avaliar diversos parâmetro nele. A macroscopia deve apresentar um liquido branco e com grumos após as 36 semanas. A pesquisa de fosfolipídios (fostatidilglicerol)LECTINA/ESFINGOMIELINA 2:1 pode ser feita laboratorialmente e traduz uma maneira quase sem falhas de se avaliar a maturidade fetal visto que cadeias fosfolipídicas são os principais componentes do surfactante que é necessário para maturidade pulmonar. Outro teste bastante usado é o teste de Clements, que consiste em agitar o liquido amniótico verificando a formação de espuma. Se formar espuma significa que o líquido contém fosfolipídios e a maturidade pulmonar está presente. Este exame pode ser prejudicado por sangue ou mecônio. Outros exames laboratoriais também podem ser feitos porem não são usados por sua demora, como o Sulfato de azul de Nilo a 1%, lugol, diferença de densidade óptica a 650ª. DETERMINISMO DO PARTO MODIFICAÇÕES ENDÓCRINAS PARA DETERMINISMO DO PARTO E CONTRATILIDADE MIOMÉTRICA Durante a gravidez observam-se contrações de pequenos níveis podendo ou não ser sentidas pela gestante, mas sempre indolor. Isso ocorre por que o útero possui seu marca-passo para o inicio da contração, porém, o mesmo está parcialmente inibido pela relaxina, um hormônio que impede que a contração do útero seja feita. A prostaglandina E sintetizada no âmnio, que será futuramente a responsável pelas dores da contração, é inibida, pois o córion produz uma enzima chamada de PGDH (prostaglandina desidrogenase) que inativa PGDE. Outro fator é também o CRF, hormônio liberador de corticotrofina, produzida pela placenta, mas que também é inativada por ligações ali mesmo. Pode-se concluir que a real definição da hora do parto são fatores mais fetais do que maternos. FISIOLOGIA Com o passar do tempo algumas modificações começam a ocorrer, o feto passa a produzir, por sua adrenal, DHEA (diidrostenediona) que será aromatizado em Estradiol e alterará o equilíbrio entre a concentração de estadriol/progesterona. Esse desequilíbrio é progressivo e lento e começará um processo de maturação do miométrio aumentado suas junções GAP, aumentando os receptores de ocitocinas e prostaglandinas e ajudando até mesmo na estimulação dos fibroblastos da cérvice a secretar colagenases e elastases. O feto também aumenta a produção de cortisol que inibirá a enzima PGDH, que conseqüentemente aumentará a produção de prostaglandina ativa. O cortisol também estimula a produção de ocitocina pelo âmnio, cório e decídua que juntamente com a prostaglandina aumentará as contrações por meio de mudanças na permeabilidade de cálcio do miométrio. Essas modificações começam se intensificar principalmente a partir da 30ª semana, que é o período de pré- parto em freqüência de acentuando. Então a modulação uterina dividise em 4 fase: ● fase 0 / fase de quiescência, fase onde o útero permanece ‘’quieto’’. Em decorrência da maior produção que a intensidade e contrações vão se de progesterona, prostaciclina e relaxina, hormônios estes que impedem a contração uterina. Sua duração é desde o inicio da gravidez até em torno da 30ª semana. ● A fase 1 / ativação. Inicia-se próximo ao termo. A fase de ativação nada mais é do que a preparação do útero uma contratilidade para haver correta. Fisiologicamente é o período em que se aumentam as junções GAP e receptores de ocitocina, já descritos no parágrafo anterior. ● A fase 2 é quando o útero está pronto para a estimulação. Esta fase realmente se inicia intraparto e tem como evento fisiológico o aumento de prostaglandina e ocitocina. ● A fase 3 é o período de involução. Inicia-se geralmente após a dequitação (expulsão da placenta) e tem como principal evento fisiológico a secreção de ocitocina. ASSISTÊNCIA AO PARTO Cerca de 15 dias antes da data do parto varias modificações (já citadas) ocorrem fisiologicamente no corpo da gestante. Esta fase é chamada de Préparto. É dever do médico diagnosticar o inicio do trabalho de parto, quando uma paciente chega em suposto trabalho de parto deve-se avaliar 3 coisas.: 1º Cólica coincidente com contração uterina. Para se diagnosticar trabalho de parto deve-se haver um mínimo de 2 contrações em 10 minutos e estas contrações devem durar no mínimo 20 segundos. 2ª é a eliminação do tampão mucoso com raias de sangue que evidencia a ação das colagenases e elastases do colo uterino fazendo seu esvaecimento, e as raias de sangue evidenciam o inicio do descolamento de placenta. 3ª A dilatação deve ser de no mínimo 2 cm em nulíparas e 3 centímetros em multíparas. É importante salientar que se a paciente não apresentar um diagnóstico certo de trabalho de parto é necessário que o médico saiba avaliar se o mesmo está por vir ou não. Pode-se orientar a paciente a dar uma voltinha ali por perto ou mantê-la em observação, porém, sempre deixar a paciente se movimentar livremente, pois a deambulação ajuda nas contrações e no amadurecimento do colo uterino. MODIFICAÇÕES DO COLO UTERINO Por fatores indeterminados sabe-se que no final da gravidez o colo do útero vai ficando mais amolecido devido à ação de colagenases e elastases. Estas seriam produzidas mais ao final da gestação e principalmente no trabalho de parto, causando o fenômeno de esvaecimento, que seria o encurtamento e amolecimento do colo uterino formando uma só cavidade com o útero, o chamado canal de parto. FISIOLOGIA. Fatores Imunológicos: não se sabe o que estimula a quimiotaxia, mas perto do trabalho de parto e, principalmente, quando já instalado, ocorre uma inversãp de resposta imune TH2 para TH1, observase um grande aumento no numero de leucócitos, principalmente de neutrófilos que produzem uma reação inflamatória levando à secreção de IL-1 e IL-8, que atuam sobre os fibroblastos cervicais induzindo-os elastases e a secretar colagenases e também promovendo a quimiotaxia de mais leucócitos. Por este motivo também que infecções cervicais durante a gestação aumentam os risco de parto prematuro ou amniorrexe. Ocorre também um maior produção deprostaglandinas Fatores hormonais: A progesterona é apontada como um forte inibidor da IL-8 e do ácido hialurônico. Quando a gestação está chegando ao final percebe-se uma queda deste hormônio e uma elevação do estrogênio que em contrapartida estimula a produção de colagenases pelos fibroblastos do colo uterino. Isso ocorre devido a produção de ACTH pela hipófise fetal, que estimula a placenta a produzir 17_hidroxilase, desviando a produção de progesterona para estrógenos. Fatores mecânicos: Os estímulos aferentes através dos nervos sensoriais vao ate os núcleos do hipotálamo que como resposta eferente libera ocitocina na corrente sanguínea, que sinergicamente comas prostaglandinas promovem as contrações uterinas. Sabe-se que a dilação do colo é contração-dependende. A dilatação sem contração é limitada a no máximo 4 cm em multíparas e 3 cm em nulíparas, e esta se deve ao esvaecimento. PRÉ-PARTO Caso dx de trabalho de parto, devese explicar a paciente os possíveis procedimentos que podem ser realizados. Ex; indução ao parto, episiotomia, e etc.. O preparo da paciente vem a seguir. A paciente sempre deve ficar confortável e ter o mínimo de exposição possível. A tricotomia (raspagem de pelos) e o enteroclisma ou enema colonico são muito discutidos ainda. Os procedimentos devem ser feitos de acordo com a vontade da paciente. Outros autores afirmam que é um procedimento obrigatório, primeiramente para diminuir o risco de infecção, segundo para evitar o constrangimento da paciente na hora do parto pela defecação. A seguir é necessário solicitar alguns exames, principalmente se a paciente não possui nenhum tipo de referência (cartão da gestante). Os exames pedidos de rotina são: ● Hemoglobina e hematócrito ● Urina tipo I ● Teste rápido para HIV. Em seguida leva-se a paciente para a sala de procedimento para se fazer um exame clínico minucioso avaliando principalmente a bacia, o feto e a dinâmica uterina. O toque vaginal é a principal metodologia empregada para fazer este exame clínico. Ao toque vaginal deve-se de identificar: ● APRESENTAÇÃO: região do feto que ocupa a área do estreito superior e que nele se insinuara. Ex (cefálica/pélvica/cormica)podendo ser de 1ºgrau ou bregmatica, 2º grau ou da fronte, 3ºgrau ou da face ● ATITUDE: relação das diversas partes do feto entre si, ex (flexão/extensão-cabeçao, trono e membros) OBS: lambda-coccix – 25cm ● SITUAÇAO: relação do maior eixo do útero com o maior eixo fetal. Ex(longitudinal/transversa/obliqua) ● POSIÇÃO: relação do dorso fetal com o lado materno. Ex Esquerda 1 – direita2, assim posição esquerda ou 1 ● PLANO DE LEE nível zero; nível da espinha ciática. Ainda; presença de membranas, volume cefálico, grau de flexão do bebe e os fenômenos plásticos Com o toque vaginal também é realizada a PELVEGRAFIA, que nada mais é do que uma avaliação dos processos ósseos da pelve. Na pelvegrafia observa-se: diâmetros ântero posteriores, espinhas esquiáticas, retropulssão cóccica, promontório, e envergadura sacral. Ao toque também distensibilidade do canal episiotomia), pélvico e verifica-se a vaginal (avaliar possível assoalho resistência do graus de por hora). No cervicodilatação (avaliado último é importante que se reduza ao máximo o número de toques vaginais evitando os desnecessários. Isto além de criar um grau menor de estresse na paciente também reduzirá a chance de infecção intra e pós-parto. A contra-indicação da deambulação é se a paciente já estiver com a bolsa rota e a dilatação não pode estar superior a 7 cm em multíparas e 8 cm em nulíparas. Orienta-se oferecer pedaços de chocolate durante o parto por ser pouco volumoso e altamente calórico. Não se esquecendo de manter soro glicosado 10% endovenoso. Métodos para avaliação da vitalidade fetal intra-parto: ● cardiotocografia ● ausculta do BCF ● amnioscopia (somente se a paciente tiver com mais de 3 cm de dilatação) devem ser feitas de 20 em 20 minutos. Outro padrão para se avaliar a vitalidade fetal é a gasometria cefálica. Esta é indicada quando se tem um sofrimento fetal agudo. Serve para verificar o grau de sofrimento. Qualquer caso com Po2 fetal < 30% é sinal de sofrimento fetal. Para a melhora do aporte de oxigênio fetal pode-se indicar o decúbito lateral esquerdo, a oxigênioterapia e a correção da hipertonia se esta for a causa de insuficiência uteroplacentária. A dinâmica uterina tem de ser observada. O padrão normal de contração é de 5 contrações a cada 10 minutos com duração máxima de 1 minuto. Qualquer coisa acima disto é chamada de hipertonia uterina. Sua preocupação se deve ao fato de que isso acarretará um esmagamento das artérias por tempo prolongado causando insuficiência uteroplacentária. Sua correção pode ser feita posicionando a paciente em decúbito lateral esquerdo ou por fármacos. O controle da cérvicodilatação deve ser também monitorado. Em geral deve-se obter 1 cm/h com duração máxima no período de dilatação de 12 horas. Quando a paciente está com dilatação cervical acima de 8 cm e colo uterino médio, é indicado que se faça a amniotomia se a bolsa ainda não tiver rompido, isto ajuda na descida do feto. É recomendado que se faça o cateterismo vesical, porém, o parto humanizado questiona isso devido ao incômodo da paciente. O melhor é explicar os motivos desta conduta para a paciente e a deixar escolher. PARTO O período que antecedo o trabalho parto e prepara o colo do útero, chamamos de período PRODROMICO, que é marcado pela: ● Descida do fundo do útero ● Eliminaçao de muco vaginal ● Amolecimento e apagamento do colo Logo após vem o TRABALHO DE PARTO, processo pelo qual o produto da concepção e expelido para o ambiente externo, onde podemos dividi-lo em 3 fases: ● 1º período/ fase de dilataçao; compreende o período do inicio do trabalho de parto até a dilatação completa (10cm), contrações uterinas dolorosas e regulares que a medidas que o trabalho de parto evolui tornan-se mais frequentes e intensas. As fibras do útero são tracionadas sobre o colo somandose a maior pressão fetal sobre colo. ● ● 2horas começa com a dilatação total até a expulsão do feto; ocorrem intensas metro-sistoles com duração de até 60seg c/ frequência de 5/10mim. As contrações abdominais aumentam a pressão sob o útero resultando em uma força semelhante ao reflexo da defecação, porem de maior intensidade. Ocorre então: Insinuação: Passagem pelo estreito superior Descida: Avanço da apresentação do superior para o estreito inferior Ocorre junto com a rotação Rotação Interna: Visa encontrar o melhor jeito para sair Procurar os menores diâmetros da cabeça para os maiores da pelve (lambdoide) estreito Desprendimento: Exteriorização da apresentação Rotação externa: Volta ao ponto de reparo fetal. Visa a melhor posição de saída( extensão da cabeça) Desprendimento fetal final: Desprendimento fetal total ● 3º período/secundamento; iniciase após o desprendimento do feto e se caracteriza pelo descolamento e expulsão da placenta. Com a saída da placenta o fundo do útero desce até a cicatriz podendo haver perda umbilical, sanguínea fisiológica de 300-500ml de sangue. Em media 10 minutos Entao, logo após, temos um quarto período também chamado de 4ºperiodo do parto, onde se processa a hemostasia fisiológica da ferida uterina. Essa etapa merece ênfase pois podem ocorrer as hemorragias, dependentes das contrações do utilizar ocitocito auxiliar na coagulação. útero. Pode-se profilático para dequitação e DISTÓCIAS DE PARTO São qualquer anormalidade no parto. As distócias são divididas em subgrupos. ● Distócia óssea: Quase sinônimo de desproporção porém, é na dificuldade de céfalo-pélvica, realidade uma progressão e ultimação do parto por alguma anormalidade óssea pélvica. Avaliação dos diâmetros: interna Promontório: <12cm Diâmetro Biciático: <10cm Ângulo Subpúbico: <120° Avaliação do tipo de pelve: Platipelóide (5%) Andróide (20%) Ginecóide (50%) Antropóide (25%) Desproporção Céfalo-Pélvica: Biparietal > 9,8cm ● Distócia de trajeto: condição que dificulte a progressão e ultimação do parto por obstrução do trajeto. Ex; ma formações, etenose, rigidez neoplasias, distopias, edema ● Distócia funcional: também conhecida como distócia de força ou discinesias. É definida como alguma anormalidade que atinge a contratilidade uterina. Hiper/hipoatividade uterina. ● Distócia fetal: são condições criadas pelo feto que dificultam e impedem a progressão do parto. Podem ser de apresentação, atitude, situação ou volume. ● Distócias anexial: São dificuldades relacionadas aos anexos (cordão umbilical, membranas ovulares e placenta). AMINIORREXE É um processo fisiológico do parto, porem algumas infecções são causas de rupturas prematuras pro produzirem elastases e colagenases. PRINCIPAIS CONDUTAS: ● Intervencionista- indução ao parto ● Conservadora= aguardar inicio espontâneo do trabalho de aprto. Normalmente ate 34sem. A conduta ira variar segundo IG. - Gestaçao a termo >37 sem= indução imediata c/ ocitocina para diminuir incidência de infecção materna - GESTAÇAO 34-36sem conduta intervencionista traz mais benefícios já que conduta conservadora podecausar sepse, além de ambiente intra-utero apresentar benefícios diminuídos para o desenvolvimento fetal - GESTAÇÃO 24-34sem mortalidade fetal alta, cada dia intra-utero representa um ganho de sobrevida de 3%. Pode-se utilizar corticoterapia materna para acelerar processo de maturação fetal. Alto risco de infecção ( fazer antibioticoterapia profilaxica). PACIENTE INTERNADA. Se sinal del infecção ( febre >37,8ºC + taquicardia) resolução da gestação. - GESTAÇAO <24sem; baixo sucesso em conduta conservadora e elevado risco de infecção materna- indução ao parto deve ser discutida. PARTOGRAMA Muitas vezes a gestante entrará em trabalho de parto, porém, terá uma evolução lenta o que poderá prejudicar sua saúde e da criança. Para acabar com as suposições e haver uma padronização neste tipo de urgência, foi criado o Partograma. O Partograma nada mais é do que um instrumento gráfico que representa facilmente o plano de descida, a dilatação, a apresentação e a posição; sem falar que pode ser descrito o uso de medicamentos (logo abaixo dográfico). Este gráfico é muito útil, pois, nele há o traçado de duas linhas, chamada linha de alerta e a linha de ação. A linha de alerta é traçada diagonalmente uma hora após o primeiro registro A linha de ação após 4 horas. Como estes traçados são fixos é muito importante o certo diagnóstico de trabalho de parto para não inserir a paciente no partograma muito cedo, pois assim ela não terá o desempenho correto (1 cm de dilatação por hora) e entrará muito cedo nas linhas de alerta e ação. A linha de alerta geralmente representa a possibilidade de indução de parto e a linha de ação geralmente implicada em alguma intervenção cirúrgica como a possibilidade de uma cesariana ou a locação de fórceps. PREENCHIMENTO PREENCHIMENTO Primeiro registro no inicio da Primeiro registro no inicio da 3em 10 mim) 3em 10 mim) Após primeiro registro, marcar linha de alerta 1 hora e 1cm após e acima. após e acima. Marcar a linha de ação 4 horas após linha de alerta após linha de alerta Dilatação cervical TRIANGULO e descida da apresentação BOLA BOLA Os toques vaginais devem ser 2/2horas e registrados no PG 2/2horas e registrados no PG Avaliar condições do colo (dilatação e esvaecimento), altura da apresentação e integridade da bolsa integridade da bolsa Avaliar BCF PERIODOS Fase Latente (Período Preparatório): Amolecimento do colo, apagamento do colo, início da dilatação. Duração: ● Nulípara: 16-20h ● Multípara: 12-16h Disfunção:Fase Latente Prolongada Fase Ativa: Aumento da velocidade de dilatação. Velocidade: ● ● Duração: ● ● Disfunções: 2Parada Secundária da Dilatação.3Parto Precipitado ou Taquitócito. Nulípara: 1,2cm/h Multípara: 1,5cm/h Nulípara: 3,4h Multípara: 1,5h 1Fase Ativa Prolongada. Período Pélvico: Exploração do trajeto pélvico e expulsão. ● Duração: 1-2h. Disfunção: Parada Secundária da Descida. Prolongamento da Descida. Ou prolongamento da DESCIDA--------→ PARTOGRAMA NORMAL IDENTIFICANDO DISTOCIAS 1 fase ativa prolongada- dilatação progressiva porem lenta, inferior a 1cm. Ultrapassa linha de alerta chegando a linha de ação. Na maioria da vezes causada por contrações ineficientes. Deficiência de apresentação ou desproporção CP Pode ser corrigida com ocitocina ou aminiotomia. PARADA SECUNDARIA DA DILATAÇAO ou da DESCIDA ; persistência da mesma dilatação evidente por 2 TV’s, estando amulher já em trabalho de parto ativo, podendo atingir linha de ação. Pode ser causada por desproporção CP e associase a sofrimento fetal. Posição transversa. 3-Fase Latente Prolongada Conduta: Repouso em casa. Evitar ocitócitos. Tranquilizar família 4 PARTO PRECIPITADO; A cervical e descida do feto dilatação ocorrem simultaneamente em 4 horas ou menos. Pode ocorrer sofrimento fetal visto que devido a esta contrações o nível de O2 e diminuído ao feto. Tbm pode trazer lacerações do canal como complicações. Conduta: monitorar o feto e revisar canal de parto INDUÇAO DE PARTO Quando os registros do partograma entram na linha de alerta, tem-se de considerar uma indução do trabalho de parto, porém, como induzir um trabalho de parto? PRIMEIRO p/INDUÇAO: ● ● – CONTRA-INDICAÇOES Desproporção céfalopélvica Apresentações anômalas ● Sofrimento fetal ● Macrossomia fetal ● Miomectomias ● Gestação gemelar ● Infecção genital ativa por herpes ● Carcinoma invasivo de colo Raciocina-se sempre que a indução é contra indicada quando o feto corre risco se tiver de passar pelo canal de parto. Se não houver contra-indicações é necessário avaliar colo uterino. O sucesso da indução do trabalho de parto é diretamente proporcional às condições do cérvice. Pode-se usar índice de Bishop. Dizse que o colo uterino é favorável à indução quando Bishop >=5. E se Bishop não for favorável? Bem, aí teremos de preparar esse colo uterino antes de realizar a indução. Essa indução segue alguns passos: 1. Administração de gel intracervical 0,5 mg com PGE2. 2. Reavaliar em 4 horas 3. Se Bishop >=5 Induzir o parto com Ocitocina Se Bishop <5 Repetir administração (Max. 3 doses/24h) 4. Acompanhamento da vitalidade Fetal e atividade Uterina. Após o colo uterino estar favorável pode-se iniciar a indução do trabalho de parto: SOFRIMENTO FETAL Basicamente existem 2 tipos de sofrimento fetal: o agudo e o crônico. O CRONICO é aquele causado por uma insuficiência uteroplacentária progressiva, também causando uma hipóxia progressiva no feto. Já foi comentado o fenômeno de centralização e seu diagnóstico por dopplervelocimetria na avaliação da vitalidade fetal. O que se deve entender do crônico é sua causa (insuficiência uteroplacentária progressiva), seu diagnóstico (Dopplervelocimetria) e suas conseqüências (RCIU, Má formações...). O AGUDO é aquele que ocorre na hora do parto. Mesmo se ele for crônico e permanecer durante o trabalho de parto diz-se que houve uma agudização do sofrimento crônico. Geralmente o SF agudo resulta de uma Insulficiencia UteroPlacentaria aguda e também por isso é dever do médico corrigi-la se possível, e se não for possível retirar a criança por via alta (cesárea). Como o sofrimento fetal nada mais é do que uma situação de hipóxia ao feto, é de se esperar que algumas modificações óbvias acontecesse em sua metabolismo. Em primeira instância, quando o feto entrar em estado de hipóxia, seu corpo irá tentar compensar a falta de oxigenação com uma circulação mais rápida de sangue, fazendo assim uma taquicardia nos momentos de hipóxia. Pode-se dizer que esta aceleração é até fisiológica e corresponde a uma reatividade do feto, mostrando que ele esta em condições para se manter bem. O problema está quando este feto está hipoglicêmico de tanto sofrer hipóxia ou porque não está tendo um aporte suficiente de glicose e começa a apresentar uma bradicardia em momentos de hipóxia. Para se medir o grau deste sofrimento, mede-se as desacelerações do feto em relação à dinâmica uterina. Isto é visualizado pela cardiotocografia. De acordo com a análise da cardiotocografia é definido DIP I desaceleração INTRA-PARTO precoce , DIP II ou DIP III . A DIP I é quando a bradicardia (ponto máximo da desaceleração) se situa junto com a contração uterina (momento de hipóxia e ponto máximo da contração). A DIP II é quando o ponto mais baixo da desaceleração está atrasado com o ponto máximo da contração. Os gráficos são ilustrados abaixo: Em função da queda da freqüência tem-se que classificar o quanto ela cai. Podem ser classificados em leves, moderados e graves: Leves (menos de 15 bpm) Moderadas (entre 16-44 bpm) Graves (mais de 45 bpm) Quanto maior for a depressão do BCF pior será o prognóstico do bebê. Há outra situação em que a bradicardia não coincide com a contração uterina. Esta é a DIP III. Pode ser explicada por uma compressão de cordão e não terá nenhuma correlação com a contração uterina. A análise do pH fetal é considerado padrão-ouro na verificação de sofrimento fetal intraparto. Esta técnica é feita quando a dilatação está acima de 3 cm e depois que as membranas estão rotas. Primeiramente deve-se expor o crânio fetal com um endoscópio cônico. Aplica-se um anti-séptico, depois se borrifa gel de silicone no lugar da punção, e faz-se uma incisão de 2 mm. O sangue capilar que pinga em cima do filme de silicone estará coletado em vários tubos heparinizados. O tempo de coleta estará registrado, e as amostras são imediatamente mandadas ao laboratório para determinar o pH. Para deter o sangramento, basta pressionar o lugar durante 1 interpretação do seguinte forma: à 2 contrações. A resultado é feita da Normal pH = 7.25–7.35 Limite pH= 7.20–7.25 Anormal (baixo)= 7.20 Deve-se sempre lembrar que quando o escalpo é muito cabeludo prejudicará o exame. CARDIOTOCOGRAFIA A cardiotocografia, consiste no registro: FCF, da contratilidade uterina espontânea, e dos movimentos fetais (MF). Informando o bem estar fetal, permitindo que se obtenha indiretamente, informações relativas ao grau de higidez do seu SNC. INDICAÇÕES - Gestação deAlto-Risco; - Indução do Parto; - Na presença de líquido amniótico meconial; - Na presença de anormalidades na ausculta cardíaca fetal. ● Alterações da FCF Acelerações: Podem estar relacionadas com movimentos fetais (transitórias) ou contraçõesuterinas (periódicas).Início: 20 semanas de gestação Primeiro parâmetro a alterar frente a hipóxia. Padrão normal: amplitude 15 bpm e duração 15 segundos ( 10 bpm e 10 segundosantes de 32 semanas de gestação) Desacelerações :Periódicas: relacionadas com contrações uterinas Precoce ou cefálico (DIP I): queda uniforme, gradual (inicio até nadir > 30 segundos),coincide com o pico da contração Tardio (DIP II) : uniforme, queda gradual (início até nadir > 30 segundos), ocorre após opico da contração (decalagem 20 segundos) Variável (DIP III ou Umbilical): início, decalagem e forma variáveis, queda abrupta (iníciopara nadir < 30 segundos INSULFICIENCIA PLACENTARIA CRONICA: Comum nos qudros de diabetes gestacional. O órgão exerce funçao nutritiva para o feto, sendo assim, o transtorno levara a uma desnutrição fetal . Então, se ocorre diminuição da pressão parcial de O2, o feto procura por um mecanismo de readaptação hemodinâmica, redistribuindo o DC. Vasodilatação central e vasoconstricção periférica, levando a Restriçao de crescimento fetal (RCF). À USG pode-se notar Oligodramia e fluxo cerebral ao doppler velocimetria. CTG; sofrimento fetal DIPIII. Espica ou DIP 0 : desaceleração com duração < 15 segundos relacionada com compressãofunicular de curta duração ou soluço fetal, mais comum no prematuro.Desaceleração prolongada: desacelerações com duração maior que 3 minutos, relacionadacom hipotensão postural materna, bloqueios hiperatividade uterina, anestésicos, compressões funiculares intensas e duradouras. Quando espontânea são semprepatológicas HIPERTENSAO GESTACIONAL: HIPERTENSÃO CRÔNICA NA GRAVIDEZ Mulher portadora de hipertensão arterial precedente à gestação ou diagnosticada antes de 20 semanas de gestação. Leve para moderada • Hipertensão abaixo de 160/110mmHg; • Função urinária preservada; • Área cardíaca normal; • Fundo de olho somente com espasmos arteriolares; • Sintomatologia leve. Grave • Hipertensão igual ou maior a 160/ 110mmHg, oligúria, hipertrofia ventricular esquerda; • Fundo de olho com cruzamentos patológicos ou edema de papila; • Cefaléia; • Escotomas; • Dispnéia. A definição de DHEG nada mais é do que um aumento da PA acompanhado de proteinúria acima da 20ª semana gestacional. Este último dado é extremamente importante, pois se a paciente apresenta uma hipertensão arterial antes da 20ª semana gestacional ela é diagnosticada como portadora de Hipertensão Arterial Crônica. Isto se deve a fisiopatologia da DHEG que será escrita mais em breve. Para Dx, em primeira instância a mulher tem de estar acima da 20ª semana gestacional. A pressão diastólica dela deve estar acima de 90 mmHg, porém, para a aferição desta deve ser utilizado a 4ª bulha (abafamento). Em ultimo lugar a mulher deve manifestar uma proteinúria acima de 0,3g em 24 horas. Com todos esses dados podemos dizer que ela está com pré- eclâmpsia. Não é muito clara a distinção em livros sobre a diferença de DHEG para Préeclâmpsia, porém, observa-se que DHEG é a condição geral e pré-eclampsia é a forma de manifestação que poderá evoluir para a eclâmpsia. Revisando: Pré-eclampsia pode ser definida como: após a 20ª semana gestacional um aumento da pressão diastólica acima de 90mmhg auscultada na 4ª bulha com uma proteinúria maior que 300mg em 24 horas. O sinal mais clássico da préeclampsia é o edema, principalmente nos membros inferiores. Este se deve principalmente pela proteinúria, que diminui a concentração de proteínas plasmáticas e com isso diminui a pressão coloidosmótica, aumentando assim o extravasamento de liquido. A fisiopatologia exata da pré-eclampsia é pouco conhecida ainda. Sabe-se que o aumento da pressão arterial ocorre em resposta à uma reação endotelial. Não se sabe o motivo desta reação, porém, sabese que o endotélio fica menos responsivo aos vasodilatadores e mais responsivo aos vasoconstritores, sem falar que ele próprio produz mais vasoconstritores (endotelina e tromboxano) do que vasodilatadores (óxido nítrico), o que agrava ainda mais a situação. Além desse fator foi observado que há fatores genéticos e imunológicos. Observou-se em mulheres grávidas um aumento da resposta Th1. Essa teoria é bastante aceita, pois é de extrema certeza que a pré-eclampsia é relacionada com a placenta materno aloenxerto, que no caso é a placenta, tem propriedades invasoras que devem ser toleradas pela mãe; se não for bem tolerada as substancia imunes da resposta Th1 da mãe podem causar uma reação sistêmica. Alguns fatores de risco também foram observados, como: primigesta (6x), gestação múltipla (5x), mola hidatiforme (10x), raça negra, árabe e judia, e ainda idade acima de 40 anos. Como fator inibidor, a gravidez anterior com o mesmo parceiro atua como um fator protetor, provavelmente pelo sistema imunológico já ter tido um contato prévio e não realizar mais uma resposta Th1. De acordo com seu quadro clínico a pré-eclampsia é separada em leve e grave. Esta divisão é o que guia a conduta do médico. A pré-eclampsia leve é aquela com a PA diastólica menor que 110 mmHg e proteinúria leve (>2g). Sua conduta ainda é controversa. Não se obteve melhoras em mulheres que foram internadas e também não há indícios de vantagens com o uso de hipotensores. O melhor a fazer é solicitar o retorno de 15 em 15 dias para reavaliação até a 30ª semana e semanalmente após a mesma. A orientação é a melhor conduta. Deve-se ter uma dieta hipossódica (apesar da HA não ser sódio-dependente, a alta concentração pode agravar), hiperprotéica (repor a perda de proteína plasmática) e sem restrição de líquidos. A pré-eclampsia leve não é indicação para cesárea, porém, que funciona no organismo como um aloenxerto. Esse deve- se ter um maior cuidado com a mãe e o bebe. A via baixa é sempre mais indicada. A pré-eclampsia grave é aquela em que a gestante apresenta PA diastólica maior que 110 mmHg e com proteinúria de 24h acima de 2g. Está presente também cefaléia occipital, distúrbios visuais, dor epigástrica, plaquetopenia (<100.000/mm3) e RCIU (restrição de crescimento intra-útero). A internação é conduta universal. A terapêutica antihipertensiva é obrigatória, porém, não se deve usar inibidores da ECA, pois causa má formação fetal. Deve-se também usar sulfato de magnésio para evitar a convulsão. ● O anti-hipertensivo- Metildopa. É a droga mais utilizada, pois não possui efeito maléfico ao bebê. Seu mecanismo de ação é a estimulação de receptores alfaadrenérgicos inibitórios centrais. É uma droga de efeito lento e por isso não é usada para crises hipertensivas. ● A segunda droga anti-hipertensiva é a Hidralazina, relaxamento do arteriolar. que promove músculo liso ● Em terceiro lugar deve-se usar a Nefedipina, que é um inibidor dos canais de cálcio. Como droga anti-convulsiva, a de primeira escolha é o sulfato de magnésio. Este medicamento causa efeito depressor do SNC, diminuindo a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, diminuindo a sensibilidade e excitabilidade da placa motora e desta forma diminuindo a intensidade das contrações do músculo estriado. CONDUTA; avaliar a maturidade fetal, se estiver acima de 34 semanas o feto tem um prognóstico muito bom, mas mesmo assim realiza-se a corticoterapia para induzir a maturidade. O sofrimento fetal também deve ser avaliado. A retirada do bebe deve ser feita sempre que a mãe sofra risco de morte, estando o bebê maduro ou não. Neste caso está indicada a cesárea. A melhor conduta é tentar estabilizar a mãe sulfatando-a e dando anti-hipertensivos. Após 36 horas que ela foi sulfatada pode-se retirar o bebe sem intercorrências. Relembrando que o parto vaginal é sempre a melhor escolha. É de grande valia para o médico conseguir identificar uma eminência de eclâmpsia.Só é considerado em quadro de eclâmpsia após a mulher ter convulsionado e a eminência de eclampsia é o quadro clínico pouco antes da convulsão. Seus sintomas são: cefaléia holocraniana ou occipital, escotomas cintilantes, e dor é sulfatar epigástrica. A conduta imediatamente. Toda convulsão na gravidez é considerada eclâmpsia, até que se prove o contrário. A conduta é sulfatar e controlar a pressão. Há controvérsias sobre a conduta obstétrica, porém, sempre se presa a vida da mãe. A paciente deve ser acompanhada da seguinte forma: • Repouso compulsório com restrição de exercícios físicos exagerados; • Evitar ganho excessivo de peso materno; • Proibir álcool e tabagismo; • Consultas quinzenais com avaliação laboratorial: Série vermelha, plaquetometria e pesquisa de esquizócitos do hemograma; Uréia e creatinina; Ácido úrico; DHL, AST e ALT; Bilirrubina e frações; Pesquisa da proteinúria. • Rastrear crescimento fetal restrito – ultrasonografia; • Diagnóstico do bem-estar fetal – cardiotocografia, volume do líquido amniótico e dopplervelocimetria13(A); • Parto deve acompanhar as indicações obstétricas, com indicação eletiva no termo. NA PRE-ECAMPSIA GRAVE; conduta acima mais: - Internação obrigatória; • Corrigir a emergência hipertensiva; • Monitorização fetal diária; • Corticoterapia antenatal entre 24 e 34semanas de gravidez: • Sulfato de magnésio para prevenção da eclampsia com os mesmos esquemas da eclampsia SE ECLAMPSIA: 2ml de sulfato de magnésio a 50% + 58ml de soluto glicosado infundidos em 1 hora (1 grama/hora). Síndrome HELLP Forma grave de pré-eclampsia caracterizada pelo aparecimento de hemólise, elevação das enzimas hepáticas e queda de plaquetas em cursando com hipertensão. alterações nem sempre simultaneamente, admitindo o conceito de HELLP parcial. Feito o diagnóstico, a paciente deve ser conduzida como uma préeclampsia grave. Devemos lembrar alguns pontos inerentes a este quadro: • A anestesia deverá ser geral pela plaquetopenia, evitando acidentes das punções lombares; • A hemostasia e a drenagem cirúrgica devem ser generosas; • A transfusão de plaquetas durante o parto e puerpério deve ser incentivada (valores menores que 50.000mm3); • Na possibilidade de rotura hepática, tentarum tamponamento sem tentar hemostasia; • Optar pela interrupção da gestação, independente da idade gestacional; • Dexametasona 10mg/200 ml de soro fisiológico a cada 12 horas até a normalização das plaquetas17,18(B). paciente As três aparecem CONDUTA E TERAPEUTICA PARA EVITAR PRÉ-ECLAMPSIA ● Uso de ASPIRINA na dose de 100mg/dia para as pacientes de risco: história prévia de hipertensão e/ou pré-eclampsia (eclampsia, síndrome HELLP, DPP), história familiar de pré-eclampsia, crescimento restrito sem causa ou prematuridade anterior. • Uso do CALCIO na dose de 2 gramas diárias para: -Pacientes de risco, e com baixa ingesta do íon na alimentação. Ambas as propostas iniciam-se na 14º semana de gestação com administração até o parto. HEMORRAGIA PÓS-PARTO É definida como perda sanguínea superior a 500 ml após o parto. Por ser uma patologia que necessita de intervenção rápida, é uma das maiores causas de mortalidade materna. Pode também ter o caso de placenta anômala, como é o caso de placentas acreta, increta e percreta. Acreta é aquela que está aderida profundamente na decídua. A Increta é aquela que está aderida ao miométrio. A percreta é aquela que esta aderida à serosa. As condutas nestes casos variam, mas sempre tenta-se salvar o útero da paciente, caso seja impossível faz-se a histerectomia. Após o parto, durante o parto e até antes do parto, se a paciente apresentar um sangramento vaginal importante é necessário lembrarse da ruptura uterina. Seu diagnóstico pode ser feito através do toque bimanual que não apresentará uma continuidade pelo quadro clínico de abdome agudo, já que o sangue estará sendo derramado na cavidade peritoneal. As lacerações do trajeto podem ser outra causa. É importante que o médico sempre revise o canal de parto fazendo a busca ativa de lacerações após o término do parto. Caso encontre alguma é só suturar. Como causa de hemorragia pósparto também podemos citar a inversão uterina, que se faz principalmente por erro médico. Esta situação ocorre em geral quando há uma tração excessiva do cordão umbilical que acarreta uma inversão do útero. A conduta é a manobra de taxe, sobre ação de anestesia e miorrelaxantes. INFECÇÃO PUERPERAL. ADM profilaxica Ampicilina e a Cefalosporina. A manifestação da infecção puerperal em geral ocorre como uma hipertermia. Para ser considerada infecção puerperal devem-se apresentar as seguintes possibilidades de quadro clinico. 1ª é uma temperatura de 38°C em 4 tomadas diárias. 2ª é uma hipertermia acima de 38°C manifestada após o parto e em 3º uma hipertermia que ocorra pelo menos 2 dias dentre os 10 primeiros dias após parto. Varias causas são citadas como predisponentes, mas para melhor raciocínio é só pensar que os fatores predisponentes são os que podem carrear bactérias endógenas (microbiota vaginal) ou exógenas para a parte interna do organismo. Esses são os casos de grande numero de toques aplicação de fórceps. tempo prolongado também é fator de risco, já que ela confere proteção ao feto. A placenta prévia e a retenção ovular também são fatores, pois o trofoblasto é um excelente meio de cultura. Até mesmo a hemorragia é um fator de risco, pois com a perda de sangue ocorre uma queda da volemia e assim uma queda da resistência imunológica. A infecção puerperal localizada de maior epidemiologia é a endometrite, mas também citam-se a vaginite-cervicite, infecção vulvoperineal e infecção da parede abdominal pelo corte da cesárea. Como propagada pode-se citar as miofascites, endomiometrite, salpingiteanexite, parametrite, e como generalizada as peritonites generalizadas e por fim o choque séptico. vaginais, cesárea, A bolsa rota por MORTALIDADE MATERNA É definida como a morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação. As mortes maternas ainda são classificadas em causa obstétricas diretas, indiretas e não obstétrica. Vale dizer que a mortalidade materna não obstétrica é aquela em que a mulher está dentro do período de puerpério (42 dias), mas a causa de sua morte não teve correlação alguma com complicações puerperais e sim causas acidentais. A mortalidade materna obstétrica direta é aquela onde a situação de gravidez criou um cenário patológico próprio da gestação e isso levou ao óbito. A hemorragia, a pré-eclâmpsia/eclâmpsia, a infecção e as complicações do aborto constituem as principais causas diretas de morte materna;. A mortalidade materna obstétrica indireta é aquela em que a gravidez agravou um quadro já pré-existente. a cardiopatia, a hipertensão arterial crônica e a broncopneumonia as principais causas indiretas. A mortalidade materna é responsável por 114 mortes para cada 100.000 nascidos vivos no Brasil. Não resta dúvida que a qualidade e a abrangência da assistência obstétrica e neonatal oferecidas à população, são as principais responsáveis por tais indicadores vergonhosos. CLIMATÉRIO E MENOPAUSA Em primeiro lugar temos que diferenciar e conceituar climatério e menopausa. Climatério é o conjunto de alterações somáticas e psíquicas que se observam na mulher no final de seu período reprodutor e no homem quando diminui progressivamente a sua atividade sexual. Menopausa é a última menstruação da paciente quando com mais de 40 anos de idade e que não retorna mais pelo menos 12 meses, com alteração dos níveis de gonadotrofinas e estradiol. Classifica-se menopausa em: ● Menopausa normal: +/- 50 anos ● Menopausa precoce: menos de 45 anos ● Menopausa tardia: mais que 55 anos Todos sabem que a mulher nasce com uma quantidade de óvulos e somente vai maturando-os de acordo com os ciclos menstruais. Os óvulos recrutados que não ovulam sofrem atresia. Estes óvulos em suas maturações produzem um hormônio chamado estradiol,que é responsável por uma série de eventos e regulações metabólicas durante o período entre a menarca e a menopausa. À medida que estes óvulos vão se esgotando há um decréscimo dos níveis de progesterona. Há de se salientar que este processo é gradativo. Esse período em que há um decréscimo da produção de estrogênios varia de 2 a 8 anos antes da menopausa e é chamado de perimenopausa. Basicamente inúmeras células do seu corpo possuem receptores para o estrógeno e é de se esperar que com a diminuição dele haja varias modificações metabólicas nestas células, repercutindo sistematicamente no organismo da mulher. Com a queda do estrógeno e inibina, a hipófise secretará mais LH e FSH tentando aumentar a maturação dos folículos, porém, não há folículos para serem maturados e não haverá maior produção de estradiol, sendo que o aumento de LH e FSH é o indicador de que a mulher está entrando no climatério. Com a baixa produção de estrógenos também ocorre a diminuição da produção de colágeno, o que acarretará rugas e flacidez na pele e, principalmente, uma atrofia genital, que por sua vez leva ao ressecamento genital que conseqüentemente leva à dispareunia. Especula-se que o estrógeno atue no centro termorregulador do cérebro, e sua falta acarretará uma disfunção desta parte, que será responsável pelo famoso sintoma vasomotor: o fogacho. A queda de estrógeno também impedirá a maturação do epitélio vaginal e isso nutrirá menos os bacilos benéficos e conseqüentemente haverá uma maior probabilidade de infecções genitais. Com a queda de estrogênio também haverá uma maior concentração relativa de andrógenos no organismo da mulher o que acarretará quebra e queda dos cabelos podendo causar até calvície. Aumento do LDL e diminuindo o de HDL assim fazendo com que haja maior risco de efeito aterosclerótico; também se observa uma menor estimulação endotelial sistêmica diminuindo a produção de óxido nítrico e prostaciclina, causando maior vasoconstrição e favorecendo a agregação plaquetária aumentando assim o risco de fenômenos trombóticos. Outra situação preocupante é a diminuição de uma substância chamada osteoprotegina, que impede a reabsorção de cálcio do osso pelo osteoclasto. Com essa atividade aumentada os osteoclastos passam a reabsorver cálcio dos ossos, favorecendo a osteoporose. Por fim especula-se que o estrógeno age diretamente na secreção de neurotransmissores como a adrenalina, noradrenalina e serotonina e é este fato que explica a labilidade emocional causando ansiedade, depressão e irritabilidade na mulher climatérica; sem falar que esta fase gera uma verdadeira impotência feminina, pois é marcada pelo fim do período reprodutivo. Muitas mulheres passam a se achar inúteis a partir desta data. Os mitos e falácias bem como o exagero da sintomatologia sentida por outras amigas podem ainda mais agravar o quadro psicológico. Algumas peculiaridades também ocorrem. As mulheres mais obesas tendem a sofrer menos com todos esses sintomas, pois o tecido adiposo converte andrógenos em estrona. A estrona é um estrógeno porem 12x mais fraco que o estradiol que é secretado pelos ovários. Frente à tantos sintomas causados pela queda de um simples hormônio, é mas do que óbvio que a qualidade de vida da mulher irá piorar muito nesta fase da vida. É dever do médico apontar uma solução para isso tudo: a Terapia Hormonal que será discutido mais adiante. Geralmente todos esses sintomas vêm acompanhados de outro sintoma EXTREMAMENTE importante. O Sangramento Uterino Anormal. O motivo é obvio. Irregularidade estrogênica faz uma maturação irregular do endométrio o que por sua vez causará uma irregularidade menstrual. queixa mais freqüente em consultórios ginecológicos. Para se entender o que é anormal, primeiramente tem-se que entender o que é normal. Quantidade: 25 a 70 ml Duração: 2 a 7 dias Freqüência dos fluxos: 21 a 35 dias Polimenorréia: Frequência igual ou menor a 21 dias Oligomenorréia: Frequência igual ou maior a 35 dias Hipomenorréia: Fluxo Escasso Menorragia/Hipermenorréia: Volume superior a 80 ml ou sangramento superior a 7 dias Metrorragia: sangramento com intervalos variáveis Menometrorragia: Sangramento prolongado à intervalos irregulares Sangramento intermenstrual: Sangramento entre os ciclos. Os sangramentos uterinos possuem 2 etiologias: ● Orgânica ● Endócrina, ou também conhecida como disfuncional. Eis aqui a situação de cuidado. É necessário ao médico antes de dar um diagnóstico de climatério descartar qualquer alteração orgânica, pois quase todas elas são estrógeno-dependente o que acarretará uma piora no quadro clínico se diagnosticarmos erroneamente um climatério e fizermos a reposição hormonal. Como causas orgânicas têm-se: coagulopatias, hepatopatias, intercorrências gestacionais, miomas, pólipos, hiperplasia endometriais, DIP, neoplasias uterinas, lesões de vagina e cérvix. Os autores firmam bastante a necessidade de se buscar principalmente um diagnóstico de gravidez ou aborto em queixas de sangramento uterino anormal, pois não são raras mulheres que engravidam perto do período de climatério, podendo causar confusões para o certo diagnóstico. O diagnóstico de sangramento uterino por causas endócrinas (disfuncionais) é um diagnóstico de exclusão, portanto devem ser feitos inúmeros exames realizando a busca de causas orgânicas. A ultrassonografia parece ser o mais bem aceito pela sua facilidade, comodidade e custo, além de que possui um número muito grande de patologias detectáveis. Caso neste exame ocorra alguma alteração deve-se impor exames mais específicos, como a biópsia de endométrio , histeroscopia, curetagem entre outros. O SUD se classifica em 3 categorias: - Sangramento por deprivaçao de estrogenio; característicos de mulheres ooferoctomisadas, onde os níveis de estrógenos encontram-se onde naõ há sangramento, no quando voltam ao normal passam por limiar hemorrágico sendo deprivada deestrogenos e CARACTERISTICO por sangramento regular no meio do ciclo. SANGRAMENTO POR DISRRUPTURA ESTROGENICA; ocorre inicialmente um endométrio muito proliferado as custas do estrogênio em níveis muito elevados, exigindo cada vez elevados entanto mais vascularização, tornando-se insulficiente e causando pontos necróticos Apresentando caracteriscas de menstruaçao normal Esse tipo de sangramento a principal variante é o estrogênio, podendo estar em altas doses (pre-menopausa) ou em baixas doses (pos-menopausa). Qndo em altas doses, caracterizase por períodos mais longos de amenorreia seguida de sangramento agudo e intenso. Podendo ser TRATADO com ACO PROGESTOGENICO ( sendo um poderoso anti-estrogenio inibindo o mesmo e protegendo o endométrio)usar usar 16ºdia. Quando em baixas doses de estrogênio, caracteriza-se um sangramento localizado, em pequena quantidade, pois não houve descamação umiforme do endométrio. Como tratamento pode-se utilizar ACO COMBINADO. SANGRAMENTO POR DISRRUPTURA PROGESTOGENICA; característicos de mulheres em menacme, com uso de anticoncepção de longa data, onde na ausência de estrogênio, a progesterona levaria a um sangramente semelhante ao menstrual. TERAPIA HORMONAL Antes de qualquer coisa é necessário afirmar que a terapia hormonal não é um tratamento absoluto. Não se repõe toda a quantidade de hormônio que era secretado anteriormente. É indispensável também que a decisão de fazer ou não a reposição deve ser vista juntamente com a paciente, deixando muito claro os prós e contras. Como o organismo varia de individuo para individuo muitas mulheres apelarão para obter a terapia hormonal, outras nem sentirão qualquer alteração. Antes de se iniciar a terapia hormonal é feita uma anamnese da paciente em buscas de contra-indicações para essa terapia hormonal. Como o estrógeno é uma droga que induz as divisões mitóticas e metabolismo celular é importante que a paciente não tenha predisposição genética. São contra-indicações absolutas para a TH: ● Câncer de mama prévio ● Câncer de endométrio prévio ● Sangramento genital de origem desconhecida● Antecedentes de doença tromboembólica ● Insuficiência Hepática Grave (estrogênio é metabolizado no fígado) ● Insulficiencia renal grave Há também as relativas, que devem médica individual. São elas: ● Endometriose ● diabetes mellitus ● HAS grave. A última deve-se por risco direto aos rins que farão a excreção dos estrógenos. Com todas essas recomendações é necessário ao médico antes de iniciar a TH solicitar alguns exames. São eles: FSH/LH: Para diagnóstico confirmatório de climatério TSH: Descartar hipo ou hipertireoidismo contra-indicações ter uma avaliação Colesterol total e frações: O estrógeno alterara essas relações. Creatinina: Verificar função renal TGP/TGO: verificar função hepática pois isso detectará qualquer problema em sua fase inicial. Recomenda-se uma mamografia bianual e colpocitologia oncótica e USG transvaginal anualmente. INDICAÇOES DA TH: ● Alivio sintomatologico: fogachos, alterações menstruais. e ● Na prevenção tratamento da atrofia Hemoglobina e hematócrito: Verificar possível anemia pelo sangramento Mamografia: Descartar câncer de mama USG: Descartar anormalidades uterinas urogenital. ● Na prevenção das principais conseqüências decorrentes do hipoestrogenismo característico do climatério: preservação da massa óssea e sobre os parâmetros do perfil lipídico FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO A MULHER NO Outro exame usado para triar uma anormalidade endométrica é o teste da progesterona. Esse teste consiste em dar progesterona à mulher durante 7 dias e retirar abruptamente verificando se haverá ou não descamação endométrica, ou seja, se há um endométrio responsivo ou não. Após a confirmação do climatério e exclusão de outras patologias pode-se iniciar a TH. Existem inúmeras drogas para se realizar a TH, porém, deve-se ater a uma única coisa. As pacientes que possuem o útero deverão fazer a TH combinada, ou seja, estrógeno junto com progesterona. O estrógeno como já foi dito tem um efeito estimulador, fazendo o crescimento do endométrio. Para conferir uma proteção a este endométrio e não deixá-lo se desenvolver demais e evitar uma hiperplasia endometrial, usa-se junto a progesterona que impede o crescimento do endométrio conferindo- lhe proteção. Após o inicio da TH a mulher deve ter uma rotina mais assídua à seu médico, CLIMATERIO CLIMATERIO Paciente de 35 anos, GII PI A0 C0, chega ao consultório da Unidade Básica de Saúde com idade gestacional de 40 semanas e 3 dias, pela data da última menstruação, confirmada pela ultrassonografia do 1° trimestre. Não apresenta qualquer queixa e refere boa movimentação fetal. Mediante as orientações do Manual Técnico do Ministério da Saúde, qual a conduta adequada para essa paciente? Após verificaçaodo bem estar fetal ( cardiotocografia + US) e o mesmo se encontrar adequado, deve-se aconselhar a paciente a voltar p/casa e permanecer em repouso até o inicio do trabalho de parto, com contrações mais intensas e frequentes. Deve-se tb realizar o toque vaginal e verificar dilatação e o estado do colo do útero e órgão genital externo. Como a gravidez não é de alto risco, nem foram registrada queixas e nem complicações, a internação não se justifica, além da IG ainda não estar toda completa (42 sem total) (42 sem total) A) Conceitue Dismenorréia primária. (0,5) A dismenorreia primaria ocorre, comumente, nas pacientes com ciclos ovulatorios, sendo que 80% dos casos iniciam nos dois primeiros anos pos-menarca, decrescendo com o envelhecimento da mulher. B) Cite quatro fatores desencadeantes da Dismenorréia primária. (0,5) Fator obstrutivo, fator psicogênico, fator genético, fator endócrino, ação da vasopressina, ação da prostaglandina. prostaglandina. Considerando o traçado da cardiotocografia abaixo de gestante com Idade Gestacional de 41 semanas e 2 dias, sem intercorrências. Identifique a possível complicação e descreva como a investigação do bem estar fetal deve prosseguir. Esse traçado revela periodos de desaceleraçoes complicação oligoâmnio (IG: variaveis, associada a 41s 2d). Diante desse exame há necessidade de avaliar o liquido amniótico pela Ultrassonografia. O oligoâmnio é achado comum nas gestações prolongadas. GERIATRIA E GERONTOLOGIA ENVELHECIMENTO O envelhecimento e a sociedade. No contexto social, o idoso encontra-se em fragilidade, iniciada por perda de suas reservas fisiológicas que então provoca deterioramento funcional, tornando o podemos individuo vulnerável. Assim citar 2 modelos de envelhecimento: A medida que vão passando-se os anos, há um aumento da prevalência de enfermidades, porem de forma relativa pois muitos indivíduos podem chegar a idades avançadas gozando de boa saúde (15-40% dos anciões de 70 anos). Portanto, não possível predizer a saúde de um individuo somente em questão de sua idade. Assim, podemos diferir distintos perfis de anciões: Modelo de BROCKLEHURST: define a fragilidade como o risco de perder a capacidade de continuar vivendo na comunidade, proveniente de um desequilíbrio sanitários e de saúde e recursos sociais, levando a uma Ancião são: possui idade avançada mas ausência de enfermidade. Capacidade funcional bem conservada, independente para atividades básicas e apresentando problemas diárias, não mentais ou sociais derivados da sua saúde. dependência, agravada com incapacidade familiar e institucionalização do idoso. Modelo de BUCHNER: é um modelo assistencial que biológicos e valoriza os aspectos preventivos do envelhecimento. Focando na influencia de fatores externo, estilo de vida e hábitos do individuo. Assim, os acontecimentos seria marcados por: Ancião enfermo: apresenta enfermidade aguda, assim como um adulto normal enfermo, ingressa aos hospitais por um processo único não apresentando outras enfermidades importantes, problemas mentais ou sócias. Ancião frágil: apresenta independência precária. para atividades básicas. com grande risco de tornar-se dependente, apresentando varias enfermidades de base, dependendo do equilíbrio sóciofamiliar. Deve-se atentar ao risco para que o paciente se torne dependente. Paciente geriátrico : idade avançada, com enfermidade crônica evoluída, com incapacidade evidente, sendo totalmente dependente para suas atividades básicas diárias. SENESCENCIA E SENILIDADE É um conceito importando do envelhecimento, onde deve-se atentar para sua modificações e discernimento entre qual processo se manifesta no individuo em questão, assim: ● SENESCENCIA: A distinção entre senescência ou senectude, que resulta do somatório de alterações orgânicas, funcionais e psicológicas próprias do envelhecimento normal. ● SENILIDADE: que é caracterizada por modificações determinadas por afecções que frequentemente acometem a pessoa idosa, é por vezes, extremamente difícil ou patológicas. MECANISMOS BIOCELULARES DO ENVELHECIMENTO As mudanças fundamentais relacionadas com a idade devem obedecer 4 condições bases: 1. Devem ser deletericas, reduzindo a funcionalidade. 2. Progressiva e gradual 3. Intrínsecas, endógenas. apesar de haver grande influencia do meio ambiente e seu aparecimento. 4. Universais; todos membros de uma espécie devem mostrar tais mudanças com o avanço da idade. Essas mudanças caracterizam a senescência, já seu termino ou agravantes; senilidade. TEORIAS ESTOCASTICAS / DO ACASO Proteínas Alteradas: As mudanças que ocorrem em moléculas protéicas após a tradução, e que são dependentes do tempo, provocariam alterações conformacionais e mudariam a atividade enzimática, comprometendo da célula. Possivelmente, a eficiência as enzimas alteradas são moléculas de longa vida, isto é, com baixa taxa de turnover, e residem na célula por um tempo longo o bastante para sofrerem uma desnaturação sutil no ambiente citoplasmático. Calcula-se que 30-50% do total de proteína em um animal idoso podem ser compostos de proteína oxidada. Traduzindo-se em dano oxidativo pelo uso e existência Mutações Somáticas: O acumulo de mutações somáticas ao longo da vida alteraria a informação genética e reduziria a eficiênciada célula até um nível incompatível com a vida. Sendo seus cromossomos de idosos parecem ser mais frágeis. Nem todo dano cromossômico pode resultar em anormalidades visíveis. A literatura mostra um aumento de certas anormalidades cromossômicas em células somáticas ao longo da vida, principalmente em resposta à radiação ou a mutagênicos, mas não há evidencias teriam efeitos funcionais. Teorias de Uso e Desgaste: O acumulo de agressões ambientais no dia-a-dia levaria ao decréscimo gradual da eficiência do organismo, e por fim, à morte. Todos os organismos são constantemente expostos a infecções, ferimentos e agressões que causam danos leves às células, aos tecidos e aos órgãos. Duas exceções: ocorrência de aberrações e de mutações afetando genes específicos para reparação do DNA e do ciclo celular, e a inativação gênica via elementos de transposição, resultando em longevidade reduzida. Erro Catastrófico: Processos incorretos de transcrição e/ou de tradução dos ácidos nucléicos reduziriam a eficiência celular a um nível incompatível com a vida . Mesmo que o genoma não contenha nenhuma mutação somática ou dano no DNA, erros de gene apoptóticos poderiam durante o processo de tradução, levar a morte celular. variáveis complexas, tais como o tipo de radical presente, sua taxa de produção, a integridade estrutural das células e a atividade dos diferentes sistemas de defesa antioxidantes presentes no organismo. Um erro catastrófico aconteceria quando a frequencia de erros alcançasse um valor no qual um ou mais processos vitais para a célula assumissem uma ineficiência letal. Se morrerem células em quantidade suficientes para causar esse efeito, o resultado seria o decréscimo na capacidade funcional que caracteriza o envelhecimento. Desdiferenciação: As compõem determinados desviar-se de seu estado células que tecidos podem apropriado de diferenciação. Assim, na hipótese de desdiferenciação, mecanismos errôneos de ativação e repressão gênica fariam a célula sintetizar proteínas desnecessárias, diminuindo a eficiência celular até a morte. Onde mudanças estocásticas que ocorrem no aparelho da regulação gênica resultariam em mudanças na expressão gênica. Dano Oxidativo e Radicais Livres: A longevidade seria inversamente proporcional à extensão do dano oxidativo e diretamente proporcional à atividade das defesas antioxidantes. A teoria do dano oxidativo postula que todas as deficiências fisiológicas características de mudanças realmente relacionadas com a idade, ou a maioria delas, podem ser atribuídas aos danos intracelulares produzidos pelos radicais livres. A própria respiração celular é afetada por radicais livres, O2, que gradualmente ocasiona dano ao DNA. O dano “em rede” produzido seria o resultado de diversas Lipofuscina e Causada pelo o Acúmulo de Detritos: acumulo intracelular de produtos do metabolismo que não podem ser destruídos ou eliminados. Acredita- se que lipofuscinas e o AMILOIDE, geralmente surgem como resultado de auto-oxidação induzida por radicais livres em componentes celulares, principalmente estruturas de membrana que contenham lipídios insaturados. Sendo responsável pelo pigmento senil, coloração parda típica do órgão senil. Duas situações podem ocorrer: 1. Formação de substancias que, mesmo inertes e sem influencia nos processos celulares, se acumulariam ocupando espaço e, gradativamente prejudicariam as atividades da células; 2. Os produtos não excretáveis teriam ação tóxica ou perturbariam de alguma forma as atividades celulares, provocando o declínio das funções da célula, com reflexos no tecido de que faz parte. Mudanças Pós-Tradução em Proteínas; As mudanças parecem postuladas por essa teoria estar relacionadas com a senescência da pele e de outros tecidos. Mudanças na molécula do colágeno, à medida que o repercussões praticamente individuo envelhece, têm importantes em todos os aspectos morfológicos e fisiológicos do organismo. Ligações cruzadas entre proteínas formam um dos subgrupos desta categoria. Muitas formas de ligação cruzada entre moléculas poderiam surgir como um efeito colateral dos produtos formados pela lipoperoxidação. TEORIAS SISTEMICAS Basicamente, todas admitem, em diferentes graus, a modulação ambiental do envelhecimento e da longevidade. Teorias Metabólicas: A taxa metabólica tende a declinar com a idade avançada. Os dois principais grupos de teorias metabólicas, o da taxa de vida e do dano à mitocôndria, propõem diferentes mecanismos para o declínio metabólico: Como resultado, a mitocôndria mutada iria sofrer degradações lisossomais menos freqüentes do que a mitocôndria normal e, assim, teria maiores chances de sobreviver e de se replicar. 3- Teoria de dano exponencial por déficit energético – um numero cada vez menor de mitocôndrias funcionais precisa arcar com a demanda energética total da célula, aumentando exponencialmente a taxa de dano oxidativo a si mesmas. Teorias Genéticas Teorias Genéticas A teoria da taxa de vida estabelece que a longevidade seria inversamente proporcional à taxa metabólica. Essas primeiras interpretações foram descartadas após investigações. O potencial metabólico difere entre as espécies e não constantes nem populações de se mantém em valores mesmo para diferentes uma mesma espécie. O controle do metabolismo parece ser o motivo das diferenças na longevidade. 2- As teorias de dano mitocondrial sugerem que os danos cumulativos do oxigênio sobre a mitocôndria seriam os responsáveis pelo declínio. Principalmente sobre as células diferenciadas, que não se dividem, as quais apresentam uma baixa taxa de turnover, quando comparadas com as células não diferenciadas de divisão rápida. A produção de energia seria gradualmente comprometida, à medida que a produção de energia, na membrana mitocondrial interna, fossem lesadas pelo dano peroxidativo. Assim, mitocôndrias com reduzida capacidade respiratória causada por uma deleção ou mutação no DNA mitocondrial iriam, consequentemente, infligir menos danos à suas próprias membranas do que ocorreria em mitocôndrias normais. Sugerem mudanças na expressão gênica, que causariam modificações senescentes nas células. As mudanças poderiam ser gerais ou específicas. Mecanismos genéticos básicos atuantes na longevidade: ● Enzimas de defesa antioxidante ● Sistemas de controle da síntese protéica ● Mudanças na expressão gênica induzidas pela restrição calórica Outros mecanismos passíveis de constituir uma base genômica para o envelhecimento dos telômeros, seriam o encurtamento levando à perda de informação genética e à instabilidade genômica ao longo da vida; a transdução de sinais e a atenuação da transmissão de informações, como no caso da manutenção do equilíbrio entre proliferação celular e apoptose. Apoptose: os sinais heterogenios, de tecido, ativam gene ou conjunto de genes que ativará um programa de apoptose. Fagocitose: Nesse caso, células senescentes apresentariam proteínas de membranas típicas, que as identificariam e as marcariam como alvo para a destruição por outras células, tais como os macrófagos. Levando a atrofia e hipoplasia do órgão. Teorias Neuroendócrinas: A progressiva de células com falência funções integradoras especificas (axônios e seus estímulos), levariam ao colapso da homeostasia corporal, à senescência e à morte. Teorias Imunológicas: A longevidade seria dependente das variantes de certos genes para o sistema imune presentes nos indivíduos, alguns deles estendendo, outros encurtando a longevidade. Supõe-se que tais genes regulariam uma larga variedade de processos básicos que regulam a homeostasia. ALTERAÇÕES DA VISÃO Normalmente, a luz incide sobre o olho, ultrapassando a córnea, humor aquoso, cristalino e chega a câmara escura do olho ao atravessar o humor vítreo, barrando-se na camada pigmentada da coroide. Então, incide sobre os cones e bastonetes para que seja interpretado o estimulo luminoso. A partir de então, o estimulo é transmitido pela retina até as fibras ganglionares onde convergem para o nervoótico. Com destaque para uma região onde o numero de cones e bastonetes é maior, sendo o foco da visão, conhecido como fóvea. A existência de uma acuidade visual inferior a 0,7 deve fazer com que o medico suspeite de enfermidade, podendo ser um obstáculo para a vida normal quando inferior a 0,5. Cifras entre 0,3 e 0,1 podem significar cegueira. Patologías oculares mais frequente no idosos CATARATAS: São opacidades do cristalino em qualquer de suas capas. Clínica. Origina uma miopia por aumento do índice de refração, podendo perceber os objetos com tons amarelados. Quando a opacidade é periférica, as opacidades são periféricas e a clinica é mais discreta ou inexistente mas se centrais o mais comum é: diminuição de tolerância a luz solar, faróis de carros, luzes brilhantes...) e dificuldade para imagens com pouco contraste, como rostos). Tratamento. Extração cirúrgica. A extração melhorara a acuidade visual em 96% dos pacientes Degeneração macular associada a idade: Se trata de atrofia das células da região central (macular) do epitélio pigmentário da retina, que causa perda de visão central. É a causa mais frequente de cegueira irreversível a partir dos 60 anos Clínica.: Diminuição progressiva da acuidade visual, alteração cores (discromatopsia), tamanho e forma de visão das alteração de dos objetos (metamorfopsia), deslumbramento e perda de campo visual central Existem duas formas: ● Seca» ou não exudativa, onde através do oftalmoscópio predominam as zonas atróficas. ● Úmida» ou exudativa por neovascularização subretinal, onde o liquido seroso da coroide se filtra e causa desprendimento parcial da retina. Diagnóstico . Oftalmoscopia Tratamento. Não existe tratamento curativo nem preventivo. La foto coagulação a laser das membranas neovasculares na forma exudativa pode melhorar Glaucoma: Se trata de uma enfermidade caracterizada pela tríade: ● Aumento da pressão intraocular acima de 21 mmHg. ● Concavidade e atrofia da cabeça do nervo óptico. ● Perda de campo visual. Clínica. Existem duas formas: ● De angulo fechado, onde se interrompe o fluxo aquoso por obstrução do ângulo da câmara anterior do olho. Pode ocasionarse de forma aguda em uma dilatação pupilar súbita, cursando com dor ocular, eritema, distorção visual e cefaleias. ● De ângulo aberto (90% de casos), por obstrução crónica de baixo grau ao fluxo aquoso da câmara anterior. Nestes casos, assintomático, onde posteriormente ocorre perda de campo visual lentamente, que uma vez instalada pode ser irreversível. Diagnóstico. Exame de fundo de olho e prova de campos visuais. Tratamento: busca diminuir a produção de liquido pelo musculo ciliar: (bloqueadores beta adrenérgicos), ou aumentar a drenagem aquosa com análogo de prostaglandinas. Em últimos casos; tratamento cirúrgico Retinopatia diabética : Transtorno crónico da micro vascularização da retina por micro angiopatia diabética do paciente. Clínica e diagnóstico: progressiva da Oftalmoscópicamente podemos diferenciar duas formas: ● Exudativa. Se formam micro aneurismas e as veias se tornam tortuosas. Existem hemorragias em forma de chama e hemorragias pontuais. ● Proliferativa. a isquemia da retina forma vasos frágeis que se aderem a parte posterior do humor vítreo. A hemorragia destes vasos frágeis origina hemorragia intensa no h. vítreo e perda visual súbita. Tratamento . O controle de glicemia a longo prazo pode reduzir a incidência de retinopatia. A foto coagulação das zonas avasculares evita a formação de novos vasos. Existe uma perda acuidade visual. Os idosos que enxergam melhor: ● Sofrem menos queda ● Cometem menos erros com medicamentos ● Apresentam menor índice de depressão ● Menor isolamento e maior independência. Na historia clinica, os fatores de risco para agravo precoce estariam relacionados com sexo (maior no homem), uso de chapéus, óculos e etc. AUDIÇÃO o aparelho vestibulococlear é regulado através de mecanorreceptores que detectam a posição da cabeça, são células de origem capazes de gerar epitelial; quinocilios potenciais quando estimulados, realizam assim transdução de sinais e convertendo-os nas sinapses nervosas (neurônios de 2ªordem) que geram o potencial de ação devido. Esse aparelho encontra-se no labirinto ósseo, banhado por um liquido iônico, a perilinfa, que possibilita sua operação. No idoso, os processos degenerativos da senescência podem levar a senilidade do aparelho, causando atrofia do órgão de corti e do Nervo vestibulococlear, atrofia vascular e modificação iônica da perilinfa. A avaliação da incapacidade auditiva do ancião: Prova da voz sussurrada: Se explica ao paciente que repita três números. O examinador se coloca atrás do paciente para evitar que o mesmo possa ler os sues lábios. Tampando seu ouvido contralateral. Em continuação o examinador expira completamente (o que reduz o tônus da voz) e, a partir de uma distancia de 60 centímetros da orelha, sussurra três números. Se o paciente não pode repetir 50% em duas vezes, se considera que não superou a prova. Classificação da patologia (6, 7, 8) Ouvido externo 1. Tampão de cerúmen. 2. Oitis externa. 3. Oitis externa maligna. 4. Tumores benignos. 5. Lesiones precancerosas. 6. Tumores malignos. Ouvido médio 1. Otosclerose. 2. Oitis media aguda. 3. Oitis media crónica. 4. Tumores. Ouvido interno 1. Presbiacusia. 2. Acúfenos. EQUILIBRIO E QUEDAS ANATOMIA VESTIBULAR: O vestíbulo é uma pequena cavidade colocada entre a cóclea e os canais semicirculares. É composto por duas vesículas, o utrículo e o sáculo, também chamados de órgãos otolíticos. O utrículo é maior e ocupa a parte superior do 2 vestíbulo, o sáculo é inferior e menor. Uma pequena área de revestimento do utrículo e do sáculo se diferencia em órgão sensorial, a mácula. A mácula do utrículo é chamada lápilus, e a do sáculo, rágata. O lápilus/macula do utriculo fica na superfície horizontal inferior do utrículo, e desempenha um quase papel importante na determinação da orientação da cabeça quando a pessoa esta ereta, enquanto a rágata/ macula do saculo está localizada no plano vertical e é importante para o equilíbrio quando a pessoa está em decúbito. As máculas apresentam células ciliadas sensoriais intercaladas por células de sustentação. Cada mácula é recoberta por uma camada gelatinosa, na qual estão mergulhados os otólitos, formações de carbonato de cálcio. As milhares de células ciliadas projetam cílios para dentro da camada gelatinosa. O peso dos otólitos inclinará os cílios em direção a força da gravidade. O sáculo é ligado ao ducto coclear pelo canalículo de Hensen. Do utrículo e do sáculo originam-se ductos que vão se unir para formar o ducto endolinfático. Este atravessa o aqueduto vestibular termina (um estreito canal ósseo) e no saco endolinfático, uma pequena dilatação em fundo cego recoberta por Dura-mater. O saco endolinfático tem duas funções: equilibrar a pressão entre sistema vestibular absorver e sistema nervoso central e endolinfa. No outro polo, correspondente à base, surge um fino prolongamento que passa a constituir uma fibra do nervo vestibular, o qual, juntamente com o nervo coclear, forma o nervo estato-acústico que leva a informação sobre o equilíbrio e a audição ao encéfalo. Para compreender a atividade, destacam-se a função de dois setores que o formam: por um lado, a função dos dois sacos membranosos denominados utrículo e sáculo; por outro, a dos canais semicirculares. Função do sáculo e do utrículo: há espécie de bolsas membranosas cheias de líquido endolinfático, encontram-se grandes máculas otolíticas que contêm células sensoriais específicas: ● Uma disposta no plano horizontal, situada no utrículo, ● Outra no plano vertical, localizada no sáculo. Estas células sensoriais, cujos prolongamentos formam as fibras do nervo vestibular, possuem na sua face superficial cílios muito reduzidos, imersas numa massa gelatinosa, que contém minúsculos cristais de carbonato de cálcio. O peso destes grânulos curva os cílios das células sensoriaise, dependendo do grau de distorção, gera os estímulos nervosos que, através dos nervos vestibular e auditivo, informam o encéfalo sobre a posição da cabeça no espaço, mesmo com os olhos fechados. Além disso, quando se produz um movimento linear e progressivo da cabeça, os grânulos atrasam o seu movimento e torcem os cílios das células sensoriais na direção contrária, gerando assim uma informação sobre as acelerações lineares da cabeça. massa gelatinosa que forma uma cúpula e que, com os movimentos da cabeça, se desloca pela endolinfa, a qual ocupa todas estas estruturas. Desta forma, ao efetuar um movimento angular ou de rotação da cabeça, as células sensoriais geram estímulos nervosos, dependendo do grau de torção dos seus cílios, e enviam a informação ao encéfalo. Visto que cada canal semicircular está situado num plano do espaço, com a informação que recebe de todos eles, o cérebro é capaz de distinguir o sentido e a intensidade quer dos movimentos rotativos, quer das acelerações angulares em qualquer plano do espaço. A nível do SNS, há atrofia do córtex cerebral, desmielinização e gliose da substancia branca, alargamento compensatório do sistema ventricular e atrofia do vérmis anterior do cerebelo são algumas das alterações observadas no processo normal de envelhecimento do SNC. Ocorre também perda neuronal nos gânglios da base, redução das células de Purkinje do cerebelo e dos neurônios motores da medula espinhal e tronco cerebral. Fatores Fisiológicos- mudanças e transtornos envelhecimento necessárias do relacionados ao que afetam funções equilíbrio e postura. Ex: Função dos canais semicirculares . Os três canais semicirculares nascem e desembocam no utrículo, têm forma de arco e cada um está disposto num dos três planos do espaço. Cada canal situa-se num extremo de uma pequena dilatação, denominada ampola, onde existe uma crista ampolar que contém células sensoriais. Os pequenos cílios superficiais dessas células estão englobados numa propriocepção, função vestibular e visual, que se integram a nível cortical. Também é importante citar a função musculo esquelética e cognitiva. Assim, existem 2 fatores de risco relacionados com possibilidades de quedas: a diminuição do diâmetro do gastrocnêmico e a impossibilidade para manter-se sobre uma perna durante 5 segundos, representando a fisiopatologia da queda. Resumindo; seria velocidade do arco-reflexo a diminuição do equilíbrio somado a atrofia muscular e deficiência mecânica articular que dificultam uma resposta rápida. A falta de equilíbrio seria o fator desencadeante e os fatores musculoesqueléticos condicionariam a um mecanismo deficiência de compensatório. ● Alterações oculares: a derivação visual. Contribui em 50% diminuindo a acuidade visual e incapacidade para discriminar cores e intolerância a luz. ● Alterações vestibulares: Com a idade se produz uma perda de cílios do ouvido interno, angioesclerose e alterações bioeletricas que se traduzem em uma resposta deficiente do reflexo vestíbulo ocular (de equilíbrio durante o movimento) e do reflexo de endereçamento. ● Alterações da propriocepção. A sensibilidade proprioceptiva é a que permite ao corpo orientar-se em bipedestaçao e movimentar-se respeitando o solo e as partes do corpo. Se produz um deterioramento progressivo dos mecanorreceptores das articulações. Sendo maior nas extremidades inferiores que nas superiores. As articulações mais atingidas são: Coxofemoral, mãos e joelhos. ● Alterações musculoesqueléticas. Com a idade, há diminuição progressiva de massa magra muscular (sarcopenia), traduzindose em uma diminuição progressiva de força, também sobre todos os músculos anti-gravitarios (quadríceps, extensores da pelve, dorso flexores do tornozelo e tríceps), essa diminuição de força atinge cerca de 20-30% aos 70 anos. A presença de um IMC (índice de massa corporal) menor de 20 e a sarcopenia supõem maior risco de queda. Além de se produzir uma degeneração das cartilagens articulares da pelve e joelhos que afeta principalmente as transferências de massa. Conforme envelhecemos, nosso corpo tende a adotar uma postura encurvada com cifose e genu varo. Citados acima, seria as condições fisiológicas das quedas no processo de envelhecimento, porem é importante ressaltar as condições patológicas que favorecem tais acontecimentos: ● Alterações cardiovasculares: É obrigatório descartar patologia cardíaca. Com o envelhecimento se produz diminuição da sensibilidade de barorreceptor por rigidez arterial, que se traduz em uma má adaptação das alterações de tensão vascular. Os transtornos de ritmo, patologias valvulares ou cardiopatias isquêmicas podem provocar baixo DC e favorecer a queda. • A hipotensão tem uma prevalência em anciões de 5-25%. Ao passar de decúbito para bipedestação, podendo produzir vertigem, náuseas ou ate sincope devido as alterações hemodinâmicas. • A hipersensibilidade do seio carotídeo Pode em ocasiões, ser a causa de quedas repetitivas sem explicação. Patologia degenerativa articular: Facilitam o aparecimento de quedas, dor, instabilidade articular Como consequência, É frequente que o ancião tenha um pe doloroso e uma marcha insegura Deterioramento cognitivo. A demência pode acrescentar ao numero de quedas por ter alterada a capacidade de percepção viso espacial, compreensão e orientação geográfica. Em geral, todas as patologias agudas (infecções, incontinência...) podem favorecer ao aparecimento de quedas. Fatores extrínsecos- fatores ambientais O domicilio. pisos irregulares, deslizantes, com desníveis, presença de cabos ou outros elementos nao fixos. Calçado inadequado não fechado e solto do pé. Iluminação insuficiente ou excessivamente brilhante. Escadas sem corrimão, vasos sanitários muito baixos, ausência de barras nas duchas, objetos moveis no solo. Etc Nas ruas : desníveis e obstáculos; pavimento defeituoso, mal conservado ou deslizante; semáforos de breve duração, bancos em alturas excessivamente alta o baixa, etc. Nos meios de transporte. Escadas de acesso excessivamente altas, movimentos bruscos do veiculo, tempos curtos para entrar ou sair. Existem ainda mais, fatores iatrógenos que aumentam o risco de quedas. risco de sofrer uma queda. O mais importante é produzido por medicamentos. Como por exemplo, os fármacos psicotrópicos: em primeiro lugar; os benzodiazepinos. Também aumentam o risco o uso de antidepressivos inibidores da captação de serotonina e tricíclicos, alguns antiarrítmicos e diuréticos. As mudanças recentes nas doses de qualquer fármaco e a polifarmacia se associam ao risco de quedas. Síndromes vestibulares centrais Enfermidade cerebrovascular A vascularização do labirinto, VIII par e tronco cerebral se originam no sistema vertebro basilar. A vertigem é um sintoma predominante na INSULFICIENCIA CIRCULATORIA do território da artéria basilar e da cerebral posterior, raramente da cerebral anterior, raramente pode ser único sintoma de acidente isquêmico transitório, acompanhando- se de outros déficits neurológicos como disartria, hemiplegia facial, cegueira transitória ou alterações de consciência. Se a vertigem apresenta-se isolada, deve-se suspeitar de arritmias, empregando anticoagulantes. Alteração cerebelosa O infarto e a hemorragia cerebelosa, podem-se apresentar através de vertigem, instabilidade, náuseas, vómitos, nistagmo e ataxia do tronco. Pode confundir-se com alteração do labirinto vestibular, neurite vestibular. A chave diagnostica encontra-se nos achados de sinais cerebelosos ipsilaterais, incluindo o nistagmo de paresia do foco; o paciente é incapaz de manter o foco de forma que se desencadeia um nistagmo. cujo componente lento está dirigido ao centro e com fase rápida a periferia. Sendo mais rápido ao lado da lesão. METABOLISMO OSSEO DO IDOSO O começo da diminuição das reservas fisiológicas e senescência celular faz com que as células pouco a pouco vão perdendo sua capacidade de divisão, acumulando gordura e pigmento no citoplasma. Em relação ao sistema ósseo, há uma perda progressivade mineral e incapacidade de células osteogenitoras. As células osteoprogenitoras são célulastronco mesênquimais pluripotentes localizadas na vizinhança de todas as superfícies ósseas. Quando estimuladas, sofrem divisão celular e produzem descendentes que se diferenciam em osteoblastos. A geração dos osteoblastos a partir das células osteoprogenitoras é vital para o crescimento, remodelamento e reparo do osso durante toda a vida. Esse processo se agrava com a incapacidade e atrofia do sistema gastrointestinal, provendo menor absorção de cálcio, vit b12, ferro, entre outros, acelerando ainda mais a desmineralização óssea por ativação de osteoclastos que degradam o osso com finalidade de manter a homeostasia dos líquidos corporais. Alguns fatores podem influenciar na velocidade de perda de mineral ósseo, como por exemplo: genética, (aporte proteico, cálcio e hormônios, atividades físicas, nutrição fosforo), hábitos tóxicos (tabaco, álcool, café), fármacos e enfermidades associadas. Os ossos esponjosos apresentam trabéculas, nas epífises dos ossos longos principalmente e ossos chatos, sendo metabolicamente mais ativo e portanto sofrendo maior perda a partir dos 40 anos. As articulações perdem elasticidade, alteram a cor e a superfície torna-se mais fina, frágil e diminui a resistência ao sobrepeso. O liquido sinovial diminui a viscosidade e pode produzir fibrose da membrana sinovial, isso ocorre devido a menor capacidade de proliferação dos fibroblastos, diminuindo a capacidade de cicatrização e manutenção das células com ciclo normal de aproximada de 60 dias. Aumentando a rigidez do tecido conectivo, traduzindo-se em menor resistência de ligamentos e tendões. PRINCIPAIS TRANSTORNOS OSTEOARTROSE ou artrose é um grupo heterogêneo de patologias com manifestações clinicas similares e alterações patológicas e radiológicas similares. A artrose é resultante de fatores mecânicos e biológicos que desestabilizam o acoplamento normal entre a degradação e a síntese pelos condrócitos da matriz extracelular da cartilagem articular o do osso subcondral. Podendo ser iniciada por múltiplos fatores, entre eles; fatores genéticos, ambientais, metabólicos e traumáticos. Prevalência: 1/3 dos indivíduos maiores de 35 anos apresentam algum sinal de artrose, aumentando com a idade. A artrose de mãos e joelhos é mais comum nas mulheres, enquanto a artrose de pelve é similar em ambos sexos. Fatores herança de risco: Idade, osteoporose, e sexo. Os fatores locais da articulação, como traumatismos, alterações anatómicas da articulação e a ocupação. Obesidade; o sobrepeso aumenta a pressão realizada sobre uma articulação, induzindo a ruptura casos ocupacionais, da cartilagem, em há exigência de prolongados e repetidas flexões da articulação. A densidade mineral óssea também sugere que pacientes com elevação da densidade óssea tem risco elevado de produzir artrose. O sexo; na mulher, a menopausa é um acontecimento fisiológico importante que favorece a degeneração da cartilagem. Patogenia A artrose é resultado da perda da função articular como consequência da ruptura da cartilagem articular. Ainda que a degeneração da cartilagem seja o evento central na patogenia, outros tecidos; como a sinovial e o osso subcondral, participam no inicio e desenvolvimento da patologia. O resultado final é acelerada da matriz uma destruição por enzimas procedentes dos condrócitos e das células sinoviais seguidas por sistemas de reparação alterações nos da cartilagem. Fatores: Fatores mecânicos: articulações que suportam cargas estão submetidas a pressões repetitivas, ainda que a função seja dissipar a carga, algumas força são transmitidas a cartilagem. Mecanismos enzimáticos: o grupo de enzimas que desenvolvem uma função essencial são as metaloproteinases e as serinoproteinases. Levando a inflamação do tecido sinovial destruindo o tecido de forma crônica e levando a patologia. Manifestações clínicas Dor: mais frequente e localizado na articulaçao. Melhorando com o repouso, a medida que progride a enfermidade tornase mais continuo aparecendo inclusive em repouso, interferindo no sono. As mais dolorosas são; pelve, joelho, mãos e processos espinhosos vertebral. A dor ocorre por: Incremento da pressão intraóssea secundário a obstrução venosa Estiramento formação de subcondrais. periosteal osteofitos Hipertrofia secundário a Micro fraturas sinovial que origina inflamação. Distensão capsular, distensões ligamentosas e contraturas musculares. Rigidez articular: A rigidez é outro sintoma característicos da artrose, aparecendo depois de um período de inatividade podendo existir também rigidez matutina. De duração curta, menor de 30 minutos. Há também incapacidade funcional. Exploração física da articulação artrósica Há crepitação óssea ao movimento ativo e passivo . pode existir dor com a pressão e diminuição da gama de movimentos, as vezes pode-se encontrar incremento de temperatura e deformidades. Em estágios avançados pode haver atrofia muscular Peri articular devido a inibição da contração reflexa. Classificação e diagnóstico O diagnóstico e a graduação da intensidade se faz a partir de dados clínicos e de imagem. Podendo ser LOCALIZADA ou GENERALIZADA. Então, deve-se confirmar se o paciente cumpre os critérios clínicos de artrose, proposto pelo Colégio Americano de Reumatologia: ● DOR. ● OSTEOFITOS (crescimento anormal de tecido osseo ao redor de uma articulaçao) ● Na pelve há redução do espaço inter-articular. • Líquido sinovial de OA • Rigidez matutina < 30 min. • Crepitações. Critérios radiológicos : Em AP e lateral, com diminuição de espaço articular, osteófitos, esclerose subcondral, cistos, anormalidades do contorno ósseo. Analise líquido sinovial: deve apresentar características não inflamatórias, viscoso, não turvo e o número de células é inferior a 2.000/mm. Descartar presença de cristais, fundamentalmente de pirofosfato cálcico dihidratado. Diagnóstico diferencial Descartar a presença de enfermidade inflamatória e identificar os pacientes que apresentam artrose secundaria (sepse, diabetes, lúpus, etc..) Complicações Inflamatorias: mais frequente é a artrite por microcristais que, em ocasiones, se origina por gota Infecçao bactérias grampositivas, principalmente por Staphylococcus aureus. Se deve suspeitar quando a dor é intensa e continua acompanhado de dados inflamatórios, como derrame sinovial e calor local. Traumatológica: ex: meniscopatía degenerativa e a osteocondrite. Qualquer destas complicações obriga encaminhamento especialista. Tratamento Os principais objetivos são:: — Controlar a sintomatologia. — Manter a função articular. — Reduzir ao máximo a progressão da artroses. Assim, classificamos o tratamento em dois grandes grupos terapêuticos: FARMACOLOGICOS e NãoFAMACOLOGICOS Tratamento não farmacológico Se deve explicar a natureza da enfermidade para provocar atitudes positivas. Alertar sobre cargas elevadas e diminuição de esforço articular, redução de peso em obesos, exercício aeróbico para proteção da articulação, incremento de força muscular, melhora do fluxo sanguíneo e nutrição da cartilagem. Utilização de calçados adequados. Tratamento farmacológico a) fármacos modificadores de sintomas, dirigidos ao controle da dor: ● Analgesico: paracetamol, paracetamol, 4mg/dia ou compinados com opiaceos quando a dor for muito intensa. ● AINES: paciente sem resposta a analgesia ou dados inflamatórios. Apresenta risco de gastropatia; combinar com inidor de bomba de prótons. ● Corticoides; ultima escolha, de ação lenta. b) fármacos modificadores de estrutura, dirigidos a preservar a cartílagem articular e freia a evolução da enfermidade. C) cirurgia OSTEOPOROSE Osteoporose é a doença de maior prevalência na população geriátrica. As fraturas da porção proximal do fêmur, muitas vezes comprometendo a capacidade funcional da pessoa idosa. Sendo assintomática até que ocorra uma fratura. Para realizar o diagnóstico precocemente, contamos com a densitometria óssea,método não- invasivo e de rápida execução. Diagnóstico Valorizar fatores de risco do paciente, existência de fratura previa ou aumento de risco de quedas. Radiologia: A radiologia convencional é um método pouco sensível, pois é necessário uma perda superior a 30% de massa óssea para que seja observado osteopenia e hipertransparencia óssea. Sendo pouco útil, porem se o interesse é avaliar fraturas vertebrais, permite também avaliar outras patologias como calcificações, espondiloartrose, escoliose, tumoraçoes e infecções. Densitometria: Quantificação de massa óssea, sendo a base padrão ouro para diagnostico de osteoporose: A interpretação dos resultados deve ser feita sempre pela comparação com padrões de normalidade para adulto jovens. O escore T é o número de desvios padrão distantes da média da massa óssea de um grupo de adultos jovens. Escore T até – 1 DP: Resultado Normal; Escore T abaixode–1 até – 2,5 Osteopenia; Escore T abaixo de – 2,5 Osteoporose passou a ser aplicável, abaixo de – 2,5 associado à fratura óssea, atribui-se o termo Osteoporose Estabelecida. ● Evidencia osteogenia vertebral. radiológica de ou deformidade ● Perda de altura ou cifosis dorsal. ● Fratura previa por fragilidade. ● Tratamento prolongado com corticoides. ● Hipogonadismo. ● Historia familiar de fratura de pelve. ● Índice de massa corporal bajo (< 19 kg/m2). ● Baixa ingestao de calcio. Com medição a cada 2 anos. Outras técnicas: TAC, RNM, ultra-som Laboratorio Avaliação serica de Ca e P , que sao normais na osteoporese, hipoalbuminemia pode notar-se. O calcio de 24 horas em urina pode trazer dados: ● Calciuria baixa sugere um aporte deficitário, mal absorção, tratamento com tiacidas. ● Calciuria alta (> 4 mg/kg de peso) pode haver um aumento da absorção de Ca, resolução óssea aumentada ou menor reabsorçao pelo túbulo distal. Exames hormonais, TSH (hormona estimulante da tiroides), PTH (hormona paratiroidea). mediçao sérica de 25-hidroxivitamina D es como indicador de reserva de vit D, O escore Z compara o paciente com a sua própria faixa etária e deve ser levado em consideração apenas em situações especiais, como em crianças ou para reforçar a suspeita de uma osteoporose secundária em adultos (se < - 2 ) Indicaçoes para solicitação: Definição: A OP é definida como um distúrbio osteometabólico, de origem multifatorial, caracterizado pela diminuição da densidade mineral óssea, e deterioração de sua microarquitetura. À modificação do osso associam-se aumento da fragilidade e maior risco de fratura após mínimo trauma. Acomete as pessoas idosas, tanto homens quanto mulheres, principalmente após a menopausa. O desenvolvimento subótimo da massa óssea na infância e adolescência é tão importante quanto a perda óssea no idoso. A OP pode ser classificada como primária subdividida em tipos I e II, ou secundária: ● Primária tipo I ● Predominantemente em mulheres, associada à menopausa ● Perda acelerada do osso trabecular ● Comuns fraturas vertebrais ● Primária tipo II ● Ocorre tanto em mulheres quanto em homens idosos ● Compromete ossos cortical e trabecular ● Ocorrência de fraturas vertebrais e de fêmur Epidemiologia ● Secundária: ● Endocrinopatias (tireotoxicose, hiperparatireoidismo e hipogonadismo) ● Drogas (glicocorticóides, antiácidos alumínio, contendo hormônio tireoidiano, anticonvulsivantes, ciclosporina A) ● Doenças genéticas ● Artrite reumatóide ● Doenças gastrointestinais ● Transplante de órgãos ● Imobilização prolongada ● Mieloma múltiplo ● Câncer de mama ● Anemias crônicas ● Mastocistose ● Tratamento prolongado com heparina Por ser uma doença assintomática, seu registro se faz, muitas vezes, secundariamente, através de suas complicações, que são as fraturas. As fraturas de punho ocorrem mais frequentemente por volta da 5º década; as vertebrais aumentam depois dos 60 anos, enquanto as fraturas de fêmur tem sua maior incidência a partir da 7º década. A dor, a cifose, a perda de altura, a restrição dos movimentos respiratórios, a compressão postural são gástrica e a instabilidade conseqüências das fraturas vertebrais. Há também o desconforto social. Fisiopatologia O osso é uma forma rígida de tec. conjuntivo, formado por células, os osteócitos, osteoblastos e osteoclastos. Os osteócitos encontram-se embebidos em uma matriz protéica de fibras colágenas impregnadas de sais especialmente de fosfato de minerais, cálcio. A orgânica, matriz apresenta-se, na fase constituída de colágeno, proteínas e glicosaminoglicanos; na fase inorgânica, encontram-se, principalmente, hidroxipatita, e menores quantidades de outros minerais. Os Ob e os Oc estão no periósteo e no endósteo, formando a matriz óssea. As fibras colágenas dão elasticidade, e os minerais, resistência. Na velhice, são predominam. Essa os minerais que transposição de conteúdo leva a menor flexibilidade e aumenta a fragilidade do osso. Na composição do esqueleto, há aproximadamente 80% de osso cortical ou compacto, com funções mecânicas e protetora, e 20% de osso trabecular ou esponjoso, responsável pela função metabólica. Remodelação Óssea O osso é um tecido dinâmico que está em remodelação constante, nãouniforme, por toda a vida. Entende-se por remodelação o processo de reabsorção e formação ósseas realizadas pelos Oc e Ob. Esse processo tem 3 funções: reparar esqueléticas, esquelética e manter a retirar cálcio microlesões resistência ósseo para manutenção da calcemia. A remodelação ocorre na face interna do osso e é realizada por um conjunto celular justaposto com os Oc, na frente, e os Ob, atrás, formando a unidade básica multicelular. Uma vez atingido o pico de massa óssea, o processo de remodelação torna-se a principal atividade metabólica do esqueleto, desencadeada pela lesão óssea devido ao estresse excessivo. O resultado final é a reposição óssea em igual quantidade da absorvida, mantendo a massa constante. Após os 30 anos, em vários locais do esqueleto, o processo de reabsorção e reposição não se faz em igual proporção, predominando a fase de reabsorção, devido ao aumento da atividade Oc ou por diminuição da Ob, sendo mais marcante na mulher pós- menopausa. Ativação Os pré-osteoclastos estimulados pelas forças mecânicas, CSF-GM e microfraturas transformamse em Oc. Reabsorção Os Oc secretam substancia acida e digerem a matriz (14 a 21 dias) orgânica e a mineral do osso. Inversão (7 a 10 dias) Há cobertura da cavidade por células derivadas dos monócitos, formando uma superfície de cimento que previne a erosão óssea adicional. Essa fase é mediada por fatores de crescimento liberados pela matriz óssea. Formação (150 dias) Os osteoblastos preenchem a lacuna com osteóide, o qual é mineralizado progressivamente. ● Fatores Maiores ● Fatores Menores ● ● ● ● ● ● ● ● Sexo feminino Baixa massa óssea Fratura prévia Raça asiática ou caucásica Idade avançada em ambos os sexos História materna de FF e/ou OP Menopausa precoce não tratada Tratamento com corticóides ● Amenorréia primária ou secundária ● Hipogonadismo primário ou secundário em homens ● Perda de peso após os 25 anos ou baixo índice de massa corpórea ● Tabagismo, alcoolismo, sedentarismo ● Tratamento com outras drogas que induzem perda de massa óssea (heparina, varfarina, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, lítio e metotrexato) ● Imobilização prolongada ● Passado de dieta pobre em cálcio ● Doenças que induzem à perda de massa óssea Sequência da Remodelação Óssea Fatores de Risco Podem ser divididos em 5 categorias: 1. Idade ou relativo à idade; 2. Genética; 3. Ambiental; 4. Doenças crônicas e hormonais; 5. Características físicas do osso. A diferença sexual no esqueleto está mais relacionada ao tamanho que à densidade, sendo o osso masculino frequentemente maior que o feminino. Contribuindo para a maior freqüência de fratura osteoporótica nas mulheres, sabe-se que a diminuição da massa esquelética é primariamente causada pela queda dos hormônios gonadaisdependente da idade. A queda dramática dos hormônios nas mulheres está relacionada à redução da massa óssea, enquanto, no homem o decréscimo é gradual. Fatores de Risco para Osteoporose: Os glicocorticóides atuam no metabolismo do cálcio de várias formas, produzindo OP: ● Reduzem a absorção de cálcio atuando diretamente no intestino, suprimindo o seu transporte ativo através da mucosa intestinal; ● Aumenta a excreção de cálcio e fosfato na urina por ação direta no túbulo renal, elevando o PTH e estimulando a reabsorção óssea; ● Diminuem a concentração de androgênios e estrogênios, talvez por inibição central do hormônio central de gonadotrofina A maioria das fraturas vertebrais ocorre nas vértebras torácicas inferiores ou lombares, provocadas por mínimos traumas. A dor por compressão vertebral é aguda. O colapso vertebral progressivo acaba produzindo cifose, diminuição da altura e da lordose natural lombar. Tratamento O objetivo principal é prevenir as fraturas e assegurar ingestão adequada de cálcio e bons níveis de vitmina D. Medidas não farmacológicas ● Corrigir deficiências nutricionais, assegurando aporte adequado de Ca e vit D :1.500 mg/día de cálcio e 800 U.i de vitamina D. ● Modificação do estilo de vida. Deve-se evitar a imobilidade, recomendar passeios diários e seções de fisioterapia que diminuam a deformidade e a dor. Evitar álcool e tabaco, já que influenciam no metabolismo do cálcio e tem ação toxica sobre os osteoblastos ● Avaliação e valorização dos risco de queda domiciliares. ● Apoio psicológico para buscar diminuir o risco de dependência. ● Reduzem piora do a formação óssea por recrutamento, bloqueio na maturação e inibição dos osteoblastos. Sinais e Sintomas Geralmente OP é assintomática. Os locais de maior ocorrência de fraturas são vértebras, punho e região proximal do fêmur. Tratamento farmacológico ● Suplementação acompanhada nas refeições Fármacos de reabsorção do cálcio: ● Moduladores receptores seletivos de estrogênicos: Raloxifeno. ● Bifosfonatos: etidronato, alendronato, risedronato. ● Calcitonina. ● corticoides ● Flúor- efeito osteo formador. ● Testosterona: SISTEMA CARDIOVASCULAR É relevante destacar que, após o nascimento, não há mais aumento, hiperplasia, das células musculares principalmente da musculatura lisa e do musculo cardíaco, já que este é um tecido de células diferenciadas e não potencializadas. Assim, alguns fatores podem influenciar no padrão deste orgao. Então, essas alterações seriam provenientes de: ● Alterações de padrões de doença ● Variantes de estilo de vida ● Envelhecimento, senescência Para que ocorra isso, há basicamente 2 teorias: TEORIA gradualmente, pelo próprio FISIOLOGICA : processo de senescência, há alterações da matriz extracelular, onde a diminuiçao do colágeno seria a base da rigidez pericárdica, miocárdio, valvular e vasos associados. TEORIA ORGANICA: referente a disfunção de imunológica, resposta e diminuição da reatividade de linfócitos; favorecendo acumulo de substancias nocivas como o amiloide por exemplo. Endócrina, relacionada a regulação e a funcionalidade de condução do musculo cardíaco, que sofrem bloqueios. Portanto, em uma visao senil, o coração como uma bomba não apresenta redução importante do DC em repouso mas quando há maior demanda, os mecanismo para manutenção podem falhar, resultando em processos isquêmicos. Isso seria consequência da esclerose provendo de vasos (arteriosclerose) menor sensibilização dos barorreceptores somado a hipotrofia do endotélio vascular. Essa alteração caracteriza a PRESBICARDIA No miocárdio, assim como em outros tecidos, há acumulo de gordura nos átrios e septos, ocorrendo também certa degeneração das células do miocárdio e deposição de tecido fibroso, há também, uma deposição intracelular de lipofuscina ou “Pigmento Senil”, também conhecido como atrofia fosca. O aumento da RVP, pode ocasionar moderada hipertrofia do miocárdio, principalmente do ventrículo esquerdo. Com o passar do tempo, aumentase o deposito de amiloide, que não é mais eliminado através da reatividade com linfócitos, assim; começa a ocupar áreas do nó sinoatrial podendo levar a bloqueios de condução e arritmias. Havendo um desequilíbrio nas leis de Frank Starling pela incapacidade da bomba, seja por alterações iônicas do plasma e alterações de condução; Nó sinusal-> nó sinoatrial-> feixe de hiz-> fibras de purkinje. Ou por alterações extrínsecas; simpático/parasimpatico. VALVULOPATIAS Estenosis aórtica degenerativa É a valvulopatia mais frequente na senescência. Silenciosa. Fatores de risco: ● Idade avançada. ● Sexo masculino. ● Tabagismo. ● Baixa estatura. ● Hipertensão. ● LDL colesterol elevado. ● Lp (a) elevada. ● Diabetes. Fisiopatología: Se trata de uma enfermidade progressiva, de carácter degenerativo, que compartilha fatores de risco com arteriosclerose sistêmica. Possivelmente as força de tração e o sofrimento mecânico, estabelecido na face aórtica, VE, geram uma lesão endotelial que permite a entrada de lipoproteínas, que antes de ser oxidadas, iniciam o fenômeno de quimiotaxia de leucócitos e formação de células espumosas e inicio do processo inflamatório e produção de proteínas como a osteopondina, que modula a calcificação tissular. A ruptura e trombose são raras em diferença do que ocorre na arteriosclerose. Nas etapas iniciais este processo produz estenose significativa ou esclerose. Como media se produz uma progressão anual com incremento de 0,2 a 0,4 m/seg na velocidade do fluxo bombeado, de 6 a 8 mmHg de pressão no gradiente e diminuição da área valvular de 0,1 cm2. A estenose condiciona uma hipertrofia ventricular esquerda destinada a manter o DC; o aumento da massa facilita a isquemia subendocárdica e a rigidez ventricular com disfunção diastólica. A medida que a lesao progride se desenvolve uma disfunção sistólica, sendo todas estas alterações sintomatologia. responsáveis pela insuficiência cardíaca pode ocorrer por um fracasso contrátil ou disfunção diastólica por rigidez ventricular. Oque pode levantar suspeita seriam: Sopro sistólico: em foco aortico Pulso: carotídeo clássico é fraco e lento, ou seja; diminuído em amplitude e atrasado na sístole tardia. Porem podem ter pouco valor devido a arteriosclerose se instalada. Insuficiência mitral É similar a estenose aórtica, onde na metade dos anciões pode-se identificar através de ecocardiográfica Calcificação no anel mitral. As válvulas se desestruturam, o anel se calcifica, isquemia, músculos papilares sofrem as cordas tendineas sofrem envelhecimento ou dilatação ventricular por disfunção sistólica. pode incidir em eventos vasculares graves, dilatação graves como; fibrilação auricular, defeitos de condução AV, ictus tromboembolitico e IAM. Sendo 4 vezes mais incidente entre mulheres. A degeneração mixoide é uma patologia frequente onde a matriz normal se transforma em um material frouxo com metacromia associada a fatores genéticos e do envelhecimento. Atentando para as taquiarritmias e facilidade para que se instale endocardite Sintomas e diagnóstico: Não são expressivos em muitas ocasiões o período pré-clínico é longo. E o inicio sintomático acima dos 70 anos. Quando se manifestam; podem iniciar com uma intolerância ao esforço, quedas e instabilidade postural, oque dificulta o diagnostico. A angina se deve a um aumento da demanda miocárdica frequente pela elevada pós-carga e enfermidade coronariana. A sincope de esforço provavelmente seria por desequilíbrio da resistência vascular periférica e o debito cardíaco. A Fisiopatología O orifício insuficiente permite que parte do volume ventricular escape anterógradamente de forma direta com a pressão sistólica ventricular esquerda. Teoricamente uma redução na resistência vascular periférica diminuiria o refluxo mitral. A dilatação atrial facilita a aparição de fibrilação auricular tromboembolísticos. O pressão atrial promove e fenômenos incremento de a dilatação das câmaras com dificuldade para mantero ritmo sinusal e instalar-se fenômenos tromboemboliticos. Síntomas e diagnóstico: Derivam da congestão pulmonar, astenia, arritmias e Insuficiência tricúspide Muito frequente, geralmente secundaria a hipertensão pulmonar, normalmente por EPOC e DPOC. fenómenos chamativo pansistolico tromboembólicos. O mais é a presença de um sopro mais intenso no ápice, irradiado a axila e relacionado em sua gravidade com a gravidade da insuficiência valvular. Eletrocardiograma pouco especifico e radiografia detalham projeções obliquas de calcificação anelar. Podendo ver; crescimento ventricular, cicatrizes ventriculares, alterações do ritmo, fibrilante. HIPERTENSAO ARTERIAL: ocorre associada a arteriosclerose no idoso, aumentando risco para AVE, ICC, IR, etc. A arteriosclerose aumenta a resistência vascular periférica. Há diminuiçao do DC por consequente redução do volume intra vascular, como mecanismo compensatório há uma hipertrofia do ventrículo esquerdo, produzindo a cardiopatia hipertensiva. Assim, apesar de se produzir uma hipertensão, o individuo idoso tende facilmente ao choque hipovolêmico devido a debilidade de controle do tônus vascular pela arteriosclerose e outros mecanismos. Outras lesões valvulares Insuficiência aórtica: tratamento é a profilaxia de endocardite, vigilância periódica e inibidores da ECA, para diminuir após carga. Geralmente, se produz por dissecção aórtica ou endocardite. Em algumas ocasiões se acompanha de dor torácica transfixante irradiada para região dorsal por dissecção vascular. INSULFICIENCIA CORONARIANA; há diminuição coronária, indivíduos obstruindo e estreitamento da luz ainda mais agravada em com colesterol elevado, vasos e formando placas aterogênicas levando a isquemia do miocárdio. O principal sintoma é a angina com risco para IAM. Desenvolve-se uma cardiopatia isquêmica. Estenose mitral: Pouco frequente no ancião, quando ocorre, geralmente se diagnostica e trata-se apropriadamente. Os pacientes congestão, fenómenos pacientes normais têm sintomas de fibrilação auricular e embólicos; geralmente são com hipertensão pulmonar DIABETES: diabetes i idoso tenda a desenvolver tipo2, por alterações dos receptores Sglut_4 das células e uma intolerância aos carboidratos. Sintomas: poliúria, polidipsia e perda de peso. Glicemia em jejum maior que 126mg/dl. Em TOTG com dextrose em 2 horas; resultado maior que 200mg/dl. secundaria e muita congestão direita. O tratamento se deriva do uso de diuréticos para reduzir a congestão. (furosemida e espironolactona), antiarrítmicos para controlar a frequência ventricular da fibrilação auricular e anticoagulantes orais. SISTEMA NERVOSO A longo prazo, de forma degenerativa, há alterações cognitivas provenientes da atrofia cortical senescente e formação de placas e deposição de beta_amiloide, toxico a célula. Assim, a partir dos 60 anos, em geral, o SNC começa a degenerar- se, acentuando-se entre os 70-90anos, havendo perdas neurais. Fisiologicamente, há uma redução do metabolismo celular que reduz a síntese de RNA citoplasmático, reduzindo a substancia de Nissl (ribossomos e RER produtores de neurotransmissores), havendo então uma disfunção de neurotransmissores e atrofia do tecido. cerebrovasculares, metabólica ou psicóticas.) Critérios diagnósticos de deterioramento cognitivo leve (anamnese) 1. Queixas de perda súbita de memoria, podendo ser fornecido por um informante confiável 2. Rendimento cognitivo general normal. 3. Evidencia memoria 4. Ausência relevantes na objetiva de defeitos de de defeitos funcionais Deterioramento cognitivo leve O deterioramento cognitivo e a demência constituem um dos problemas de saúde mais importantes dos idosos. Na atualidade, consegue-se intervir primariamente diminuindo seus agravos e transtornos maiores. Fatores: Extrínsecos (enfermidade instaladas, idade ou dependência de repercussão cerebral), sendo: cerebrovascular, (hipertensão, diabetes, endocrinopatias), patologia psiquiátrica, isolamento sociocultural, alterações sociais e o próprio processo de envelhecimento. intrínsecos : reserva funcional e estrutural cerebral, a genética e o grau de adaptação as mudanças da senescência. Inicialmente definido como um esquecimento memoria. Porem benigno, isolado da no final dos anos 90, Petersen definiu o conceito mais utilizado para tal transtorno: onde o individuo não deve apresentar critérios clínicos de doença neurodegenerativa, mas apresentam um rendimento anormal na esfera neuropsicológica. Podendo ter afecção a: MEMORIA (o mais frequente), ou a MULTIPLAS AREAS COGNITIVAS, ou a UMA SÓ área distinta da memoria. (proveniente de doenças degenerativas atividades de vida diária. 5. Ausência de critérios diagnósticos de demência. Fatores prognósticos Demência 10-15% ao ano. Porem a maior incidência de evolução é para o Alzheimer, Avaliação de deterioromento cognitivo Para evidenciar se realmente existe decline-o cognitivo, é necessária avaliar as perdas: assim as modificações carente de patologias são: ● Memoria: se afeta a memoria de trabalho, episódica, enquanto a memoria de curto prazo, o reconhecimento, recordações, memoria semântica implícita e prospectiva se mantem preservadas. ● Linguagem: se deteriora a denominação e diminui a fluência verbal, mas se conserva a sintaxe e o léxico. ● Raciocinio: a capacidade de resolver problemas e a velocidade de processamento declinam. Porem se preserva a atenção. Portanto a queixa principal seria a perda de memoria fornecida por indivíduos da família. Diagnóstico diferencial Delírium : o curso clínico pode ser agudo-subagudo, com flutuações importantes no estado mental e alterações no grau de atenção e nível de consciência. È importante sua detecção porque indica a existência de enfermidade medica subjacente com elevada mortalidade se não tratado a tempo. Depressão : influi negativamente sobre as funções cognitivas e pode confundir-se com demência ainda que também possa coexistir. Geralmente tem maior perda de memoria com escassa motivação Exploração neuropsicológica Avaliar funções cognitivas fundamentais. Deve incluir, exame de atenção, orientação, linguaje, memoria, habilidades construtivas, cálculo, raciocínio e capacidade de abstração. Alguns de testes rápidos se mostram uteis na detecção do deterioramento cognitivo, são: Mini Mental State Examination (MMSE): o mais empregado: atenção, cálculo, examina a orientação, memoria imediata e diferida, capacidade visuoespacial, linguagem e habilidade construtiva. Para ajustar seus valores preditivos se recomenda corrige a pontuação em função da idade e do nível educacional. Mini Mental State Examination (MMSE) 1. Orientação (1 ponto por cada resposta correta) TEMPORAL Em que ano estamos? _____ Em que mês estamos? _____ Em que dia do mês estamos? _____ Em que dia da semana estamos? _____ Em que estação do ano estamos? _____ Nota:____ ESPACIAL Em que país estamos? _____ Em que distrito vive? _____ Em que terra vive? _____ Em que casa estamos? _____ Em que andar estamos? _____ Nota:____ 2. Retenção (contar 1 ponto por cada palavra corretamente repetida) Pêra _____ Gato _____ Bola _____ Nota:____ 3. Atenção e Cálculo (1 ponto por cada resposta correta. Se der uma errada mas depois continuar a subtrair bem, consideram-se as seguintes como corretas. Parar ao fim de 5 respostas) "Agora peco-lhe que me diga quantos são 30 menos 3 e depois ao número encontrado volta a tirar 3 e repete assim até eu lhe dizer para parar". 27_ 24_ 21 _ 18_ 15_ Nota:____ 4. Evocação (1 ponto por cada resposta correcta.) "Veja se consegue dizer as três palavras que pedi há pouco para decorar". Pêra ______ Gato ______ Bola ______ Nota:____ 5. Linguagem (1 ponto por cada resposta correcta) a. "Como se chama isto? Mostrar os objectos: Relógio ____ Lápis______ Nota:____ b. "Repita a frase que eu vou dizer: O RATO ROEU A ROLHA" Nota:____ c. "Quando eu lhe der esta folha de papel, pegue nela com a mão direita, dobre-a ao meio e ponha sobre amesa"; dar a folha segurando com as duas mãos. Pega com a mão direita____ Dobra ao meio ____ Coloca onde deve____ Nota:____ EPIDEMIOLOGIA : a prevalência: 1. Se incrementa com a idade. 2. obtém-se prevalência similares em sexos e idades. d. "Leia o que está neste cartão e faça o que lá diz". Mostrar um cartão com a frase bem legível, "FECHE OS OLHOS"; sendo analfabeto lê-se a frase. Fechou os olhos____ Nota:____ e. "Escreva uma frase inteira aqui". Deve ter sujeito e verbo e fazer sentido; os erros gramaticais não prejudicam a pontuação. Frase: Nota:____ 6. Habilidade Construtiva (1 ponto pela cópia correta.) Deve copiar um desenho. Dois pentágonos parcialmente sobrepostos; cada um deve ficar com 5 lados, dois dos quais intersectados. Não valorizar tremor ou rotação. NOTA:_______ Cópia: TOTAL(Máximo 30 pontos):____ Considera-se com defeito cognitivo: • analfabetos ≤ 15 pontos • 1 a 11 anos de escolaridade ≤ 22 • com escolaridade superior a 11 anos ≤ 27 Critérios de demência a) Desenvolve déficit cognitivos múltiplos que se manifestam por: 1. Alteração da memoria: alteração na capacidade de aprender nova informação ou recordar informação previamente aprendida. 2. Uma ou mais das seguintes alterações: a) Afasia. b) Apraxia. c) Agnosia. d) alteração da função executiva (capacidade para pensamento abstrato e para planejar, iniciar, sequenciar, monitorizar e manter um comportamento complexo). b) Os defeitos cognoscitivos dos critérios A1 e A2 devem ser de suficiente intensidade para provocar um deterioramento significativo da atividade social ou laboral. A demência pode ser de múltiplas causa: ● Memory Impairment Screen (MIS): é um teste breve, de 4 minutos onde se explora a memoria, com quatro item de recordação livre e facilitado. DEMENCIA Conceito : Grande problema de saúde, sendo uma enfermidade terrível e altamente incapacitante. Originada a partir do declínio das funções superiores, entre elas: memoria, alterações psicológicas e de comportamento, sendo durante o tempo, afetando persistente diferentes funções e repercutindo no funcionamento biopsicossocial do individuo. A causa mais frequente no sujeito anciã o ocidental é a enfermidade de Alzheimer. CLASSIFICAÇOES 1. Demências cortical a) Enfermidade de Alzheimer (EA) É uma enfermidade degenerativa primaria de origem desconhecida, caracterizada por perda de memoria de instalação gradual e continua, com afecção global do resto das funções superiores, que repercute na atividade social. Há um grau de inervação colinérgica reduzido em áreas neo-corticais e hipocampicas, com uma perda de neurônios dos núcleos colinérgicos do prosencefalo basal. Os risco são: historia de depressão, traumatismo cerebral, baixo nível de instrução, assim como historia genética de suscetibilidade: 1. Apolipoproteína E alelo 4 localizado no cromosoma19. A presença de ApoE4 incrementa o depósito de proteína beta-amiloide de forma agregada, associando-se com maior frequência para desenvolvimento das placas neurítica e marcante déficit colinérgico. 2. Gene de receptor de lipoproteína de baixa densidade localizado no cromossomo 12. 3. O alelo A2 do antígeno de histocompatibilidade HLA, que se codifica no cromosomo. O diagnóstico de presunção é clínico, com achados de atrofia cortical com Apagamento dos sulcos cerebrais e dilatação ventricular compensatória 3. Demências vasculares È uma demência secundaria derivada da morte neuronal por processos isquêmicos ou hemorrágicos. Apresentando maior incidência em pacientes com hipertensão arterial, cardiopatia e diabetes. Os critérios incorporam uso de diagnósticos métodos de neuroimagen. As causas podem ser infartos múltiplos, infarto único em área estratégica, enfermidade de pequenos vasos, hemorragias e hipoperfusión. 4. Demências secundarias È um conjunto de processos que pode produzir deterioramento cognitivo, destacando-se transtornos do sistema nervoso central (infecções, tumores, hematomas subdurais, hidrocefalia), sistémicos ou metabólicos (enfermidades tireóideas, déficit vitamínico B12, etc.) e polifarmacia. b) Demências frontotemporais Se caracterizam por declive das funções superiores de progressão lenta, acompanhado de alterações de condutas sociais, função executiva e linguagem desproporcional em relação ao defeito de memoria. Sendo de menor frequência, já que mentem suas funções cognitivas complicando o diagnostico, apresentando somente alterações de condutas marcantes. 2. Demências subcorticais Associados a pacientes com coreia ou Parkinson, encontrando alterações de marcha, rigidez, bradcinesia, movimentos anormais. Caracterizando-se por um deterioramento cognitivo progressivo, com alucinações visuais, perda transitória de consciência e sincopes. Há tendência a quedas repetitivas. ALZEHIMER Critérios ● Demência. ● Piora progressiva da memoria e de outras funções cognitivas. ● Começo entre os 40 e os 90 anos, com maior frequência depois dos 65 anos ● Ausência de alterações sistémicas ou outras enfermidades cerebrais que possam produzir deterioramento progressivo observado da memoria. ● Alzheimer provável: ● Deterioro progressivo de alguma função cognitiva específica (afasia, apraxia, agnosia). ● Alterações de conduta e na realização das atividades diárias habituais.. É o estado transitório entre o ancião normal e a demência leve. Identificando-se como fator de risco para demência. Se recomenda acompanhamento continuo do paciente. Tratamento Tratar os sintomas cognitivos e condutais, educações e suporte de cuidados, assim como tratamento das complicações. 1. Tratamento sintomático O tratamento colinérgico inclui diversas possibilidades, inibir a colinesterase, estimulação direta do receptor colinérgico e estimulação indireta colinérgica. INCONTINECIA URINARIA É caracterizada por uma desordem vesical. ● Antecedentes familiares transtorno similar. ● Provas complementares: de TAC cranial atrofia cerebral, líquido cefalorraquídeo e eletroencefalograma normal. A bexiga é um órgão de musculo liso, composta pelos músculos: DETRUSOR e o TRIGONO. Apresentando uma de aproximadamente aproximadamente capacidade 500ml. O DETRUSOR: apresenta Diagnóstico 1. Síndrome confusional ou delírium Síndrome cerebral transitória, aguda reduzindo o nível de consciência, alteração do ciclo sono- vigília, evolução transitória e reversível. Causada por abstinência de substancia, deprivaçao ou superestimação sensorial. Tratamento etiológico. Depressão : falta de motivação e baixo processamento mental, causando alterações do sono apetite, tristeza, ideias de suicídio. Tratamento: anti depressivo Deterioro cognitivo leve complacência, sua funçao é armazenar e expulsar a urina. Apresenta 3 camadas de musculo liso: longitudinal, circular e espiral. O TRIGONO encontrasse no colo vesical, entre os esfíncteres uretrais, sua contração previne o refluxo pelo ureter novamente e também previne a saída do fluxo pela uretra. A uretra começa desde o meato uretral interno da bexiga e estende- se ao meato externo, composta por 2 camadas do musculo detrusor e tecido conjuntivo. O esfíncter externo, esquelético, tem inervação voluntaria. INERVAÇAO: os neurônios motores são do plexo lombo sacro- Nervo pudendo, simpático e para-simpatico, enquanto a coordenação depende de estruturas localizadas na ponte e núcleos da base cerebral. A percepção e atividade dependem do centro cortical da micção (giro precentral), lobo frontal, que determina: inicio-retardo-interrupçao da micção. SNA para-simpatico (s2-s4), através da acetilcolina; promove a contração do musculo liso nos receptores nicotínicos e muscarinicos. A ação simpática, beta_2, é inibitória, relaxando a musculatura e facilitando o enchimento. Os alfas (base da bexiga);contraem o colo promovendo resistência. O centro cortical da micção inibe o detrusor. Portanto, lesoes por demências, AVE, tumores (por exemplo), resultam em CONTRAÇOES DESCONTROLADAS do detrusor; aumentando a frequência de micção(polaciúria) e súbito e intenso desejo de urinar (incontinencia), Os núcleos da base (putamem, g. pálidos, subst.. negra) demostram ação no esfíncter externo, modulando seu tônus de contração Assim, o CICLO seria: enchimento/expulsão. ENCHIMENTO: simpático: BETArelaxamento do detrusor, ALFAtônus esfincteriano. Nervos somáticos mantem os músculos do assoalho pélvico contraídos com parassimpático inibido. EXPULSAO: maior de 150-300ml, inversão; parassimpático- contração do detrusor com relaxamento esfincteriano. Também pode ser causada por uso de medicamentos: ● Diuréticos: emergência ● Antipsicoticos: anti-colinergico ● Antagonistas frequência de sedação e efeito alfa-adrenérgicos: relaxamento uretral ● Agonistas urinaria adrenérgicos: retenção INCONTINENCIA DE URGENCIA; mais comum, há hiperatividade do detrusor com redução de força de contraçao causando urgência miccional com jato fraco e grande volume residual. CAUSAS INSTABILIDADE; cistite, próstata, cálculos... HIPER-REFLEXIA; do SNC; Parkinson, demencia... INCONTINENCIA DE ESFORÇO Perda de urina por aumento de pressão intra-abdominal. Produzida por fraqueza do assoalho pélvico. INCONTINENCIA POR TRANSBORDAMENTO, neurológica ou por obstrução; ocorre uma perda continua de pequenas quantidades de urina. INCONTINENCIA FUNCIONAL: não tem acometimento do trato, relaciona-se com a incapacidade do paciente em atingir o toalete a tempo, por limitações físicas, déficit cognitivo ou limitações ambientais. INCONTINENCIA MIXTA : mais de 1 tipo de incontinência no mesmo paciente. INCONTINENCIA NO HOMEM: associa-se ao aumento da próstata. NA MULHER: redução da pressao máxima por redução vascular e atrofia de músculos e tecidos. INCONTINECIA FECAL E OBSTIPAÇAO MULTIFARIAIS : má higiene, debilidade, estados confusionais, depressão e uso de medicamentos são as causas mais frequentes de prisão de ventre nessa idade. A maioria dos pacientes não apresentam causa patológica, havendo uma prisão de ventre crônica idiopática. COMPLICAÇOES: ● Impactaçao fecal (fecaloma); pode ocorrer a nível retal ou colonico, caracterizando-se por dor tipo cólica em hipogástrio, podendo aparecer diarreia paradoxal. Na radiografias, pode ser observada massa hipo densa em todo trajeto intestinal. ● Úlceras colônicas; resultado de necrose de parede colônica devido a pressão da massa fecal imóvel. Geralmente não apresenta manifestações clinicas. Exceto em casos muito crônicos que pode originar retorragia. O diagnóstico pode ser feito observando fissuras em região anal como consequência de esforço intenso, assim como prolapso da mucosa anal pela manobra de Valsalva. ● Herniais, como consequência continua do aumento da pressão intra-abdominal ● Alterações circulatórias, como hemorroidas internas e externas e inclusive dilatações varicosas nas extremidades. ● Obstrução por torção de cólon, em regiao sigmoide. Causando distensão abdominal, dor e prisão de ventre, necessitando intervenção cirúrgica por comprometimento de circulação. ● Incontinência fecal: fator predisponente de câncer de cólon. O tratamento dietético é a primeira escolha, com uma dieta rica em fibras, aumentando a massa fecal e a proliferação de bactérias; diminuindo o tempo de transito intestinal estimulando a mortalidade e descamação de células colônicas, através de acido graxos voláteis que se desprendem ao ser destruída a célula pela flora bacteriana. Consumo de fibra vegetal (de 10 a 60 g/dia) e suficientes líquidos (1- 2 litros/dia), assim como realizar exercício físico de forma regular. A fibra insolúvel (composta por celulose) é mais recomendável que a solúvel (pectina, gomas e mucílagos), pois capta maior quantidade de agua, determinando aumento da massa fecal e acelerando o transito intestinal. Produz menos flatulência já que produz fermentação parcial, (a solúvel se fermento por completo). Incontinência fecal Descrito como a segunda causa de institucionalização no idoso. Sobre tudo quando esta associada a incontinência urinaria Mecanismo: depende de elementos (cólon sigmoide e reto) que atuam como reservatório, e estruturas que fazem função de barreira; esfíncteres anais interno e externo. Na incontinência anal, se faz uma seletividade inespecífica com passagem de gases e fezes. Não armazenando fezes liquidas. Produzindo reflexo de defecação súbito ao enchimento da ampola retal, com para desencadear o relaxamento reflexo do interno, aumento da volume suficiente arco reflexo.com esfíncter anal pressão intra Tratamento Tratamento nao farmacológico ● Dietético abdominal e relaxamento do esfíncter externo (fase voluntaria). Etiología: diarreia severa. Com dois tipos básicos: incontinência fecal baixa e incontinência fecal alta. Factores de risco ● Incontinência urinaria. ● imobilidade ● Enfermidades neurológicas previas. ● Alterações cognitivas. ● Idade maior de 70 anos. Clasificaçao ● Grau I: continência normal. ● Grau II: dificuldade de controle de gases e líquidos. ● Grau III: incontinência total para líquidos. ● Grau IV: incontinência a fezes sólidas. Tratamento Corrigir a enfermidade subjacente, se possível. Tratamento codeína (30 mg/8 h) mg/día; farmacológico: e loperamida (4-8 OBSTRUÇAO INTESTINAL A obstrução intestinal pode ser aguda ou crónica, mecânica ou adinâmia e simples ou estrangulada; obstrução mecânica quando existe um obstáculo a passagem do conteúdo intestinal (podendo acompanhar-se de compromisso vascular), e de íleo paralítico, quando não há verdadeira interrupção. As aderências e hérnias são as lesiones do intestino delgado mais habituais como causa de obstrução aguda. O íleo paralitico aparece quando a ausência de estimulação nervosa reflexa impedindo o peristaltismo, aparecendo peritoneal, em períodos de agressão secundário a cirurgias abdominais, em complicação de hérnias. Causas de obstrução intestinal Mecânica: Íleo paralítico Extra luminar: • Hérnia. • aderencias. • Torção • Vólvulo. • Invaginarão. • Compressão extrínseca. Parietal: • Neoplasia. • Diverticulite. • Hematoma parietal. • Processo inflamatório. Intraluminar: • Impactaçao fecal. • Corpo estranho. • Bezoar. • Parasitoses Adinâmia: • Pos-cirúrgico. • Peritonite. • Alterações metabólicas: uremia, coma diabético, mixedema, hipoklemia. • Traumatismos, processos abdominais inflamatórios (apendicite, pancreatite...). • Compromisso medular. • Fármacos. • Enfermidades torácicas (pneumonia basal, IAM). Espasmo: • Intoxicação por metais pesados. • Porfirias. Vascular: • Embolia arterial. • Tromboses venosa. CANCER E NEOPLASIAS A incidência de câncer acima dos 70 anos aumentou, assim como a expectativa de vida. Portanto devemos atuar na prevenção e detecção precoce. Causas mais frequentes de mortalidade por câncer no ancião, segundo idade e sexo -60 a 79 anos Homem ● 1.º Bronco pulmonar ● 2.º Colorretal ● 3.º Próstata Mulher ● 1.º Mama ● 2.º Colorretal Maiores de 79 anos Homem ● 1.º Próstata ● 2.º Bronco pulmonar ● 3.º Colorretal Mulher ● 1.º Colorretal ● 2.º Mama Etiopatogênia A idade é o principal fator de risco para proceder o câncer. ● Alterações mudanças produzem diminuição hepática, implicando metabolização e do metabolismo: as fisiológicas que se na velhice, como a da função renal e uma menor excreção de productos potencialmente carcinogênicos, somado a atrofia das mucosas digestivas, a diminuição da secreção gástrica, as carências de zinco e de selênio . ● Alterações do sistema imune: sua função diminui com a idade, reduzindo provável os linfócitos T com aumento de risco para infecções e neoplasias. ● Radicais libres: e mutações. Geralmente há um retardo no diagnostico de câncer na população anciã, explicando-se pelos seguintes fatores: a) A presença de sintomas e sinais de varias enfermidades crónicas pode ofuscar quadros clínicos b) Os anciões não se beneficiam de programas de detecção precoce. Falta de informação e pouca adesão a campanhas. DETECÇAO A prova de antígeno prostático ouPSA, por exemplo, permite que o câncer de próstata seja detectado em um estagio mais precoce, devendo-se iniciar a partir dos 65 anos, segundo a Sociedade Americana do Câncer. Tratamento Os benefícios do tratamento do câncer proporcionam desde aumentar a expectativa de vida, manter e melhorar a qualidade de vida e funcionalidade até palear os sintomas. Seus riscos incluem as complicações da cirurgia, radioterapia e quimioterapia, (infecções por neurogenia, anemia, hemorragia, mucosite, cardio e neurotoxicidade, alterações cognitivas, de humor, de equilíbrio, alterações visuais, auditivas e incontinência esfincteriana), podendo todos estes fatores precipitar a dependência funcional do paciente. Fisiopatologia A próstata tem um tamanho variável, forma de castanha e consistência elástica, com superfície lisa e um sulco que a divide. Sendo palpável somente pela parede retal. Apresentam receptores adrenérgicos entre os componentes do músculo liso. Os sintomas são causados por 2 mecanismos: A obstrução mecânica b) obstrução dinâmica No estagio inicial há uma obstrução em nível da saída da urina. Na segunda fase o detrusor não é capaz de vencer a obstrução, podendo aparecer retenção urinaria, irritação e hipersensibilidade com risco de infecção urinaria e renal. Etiologia ● Idade avançada ● Aumento de estrógenos e de alguns metabolitos da testosterona; ● Aumento da atividade da 5-αreductase, que é a encarregada da transformação de testosterona a di-hidrotestosterona (DHT) ● Outros fatores de crescimento. Apesar da diminuição dos níveis de testosterona, no ancião, há um incremento dos receptores de DHT estrógenos junto com induzido pelos o aumento da síntese de DHT, sendo suficiente para o aumento da próstata. HIPERPLASIA ENIGNA DE PROSTATA Epidemiologia 40% a partir da sexta década; os sintomas de HBP raramente aparecem antes dos 40 anos, com maior mortalidade entre o homem ancião. Manifestações clínicas Sintomas obstrutivos e outras manifestações como: hematúria, infecção urinaria, insuficiência renal, incontinência urinaria, litíases vesical...a hematúria é consequência da ruptura dos capilares sanguíneos na bexiga e formação de coágulos. Tratamento médico ● Terapia antiandrogénica; análogos dos GNrH ● Bloqueantes α-adrenérgicos ● Tratamento combinado ● Fitoterapia. (emissão); o ejaculado cai na uretra e então ocorre a EJACULAÇAO. Na mulher, as alteraçoes clássicas da menopausa, atrofia genital, dispareumia (dor ao ato sexual) e mudança estéticas, afetam seu psicológico inibindo o desejo sexual. DISFUNÇAO SEXUAL A partir dos 50 anos, a funçao sexual torna-se decrescente devido a menopausa na mulher e a disfunção erétil no homem. Há também uma diminuição na frequência de atividade sexual do individuo, onde podemos citar, na ordem de maior prevalência, os seguintes fatores: de maior prevalência, os seguintes fatores: Capacidade e interesse do parceiro parceiro Estado de saúde Estado de saúde Impotência masculina ou dispareumia feminina dispareumia feminina Efeito colateral de medicamentos medicamentos Perda de privacidade, ex: viver com filhos. FISIOLOGIA: Inicia-se com o desejo sexual, podendo ser de origem somática, visual, olfatica ou auditiva, sendo qualquer estimulo capaz de causar excitação a nível cortical. No caso do estimulo tátil, clássico, a sensibilidade provem do nervo pudendo do plexo lombosacro, onde afere ate a área cortical do desejo sexual. Como resposta eferente, podemos ter ativação do SNA: PARA-SIMPATICO: vasodilatação dos corpos ereteis; EREÇAO, abertura das glândulas lubrificantes para favorecer o coito. SIMPATICO: provem de L1 e L2, fazendo contração do duto deferente No homem, ocorre de forma inespecífica, embora a espermatogênese decresça a partir dos 40 anos, continua ativa até os 80-90 anos, assim, a maioria das disfunções ocorrem por déficit de ereção (alterações vasculares), e não por diminuição do desejo. TIPOS DE DISFUNÇAO SEXUAL DISFUNÇAO SEXUAL ORGANICA; mais comum nas mulheres, de causas psicológicas ou depressão medicamentosa. DISFUNÇAO SEXUAL ERETIL: mais comum nos homens, apresentando como causas: ● Transtornos vasculares: dificuldade de vasodilatação/vasoconstrição ● Medicação: farmacodinâmica e famacocinetica ● Medicamentos: anti-hipertensivos, psicotrópicos, anti-ansioliticos, diuréticos... ● Toxicos: álcool, tabaco. ● Endócrino: tireoidopatias, cushing, diabetes ● Neurologicos: AVE, epilepsia, esclerose, Parkinson ● Enfermidades sistêmicas: insulficiencia renal, DPOC, ICC... ALERTA: quando há transtorno de ereção por causa vascular, antes de tratar a disfunção, deve-se pesquisar cardiopatia coronariana e risco de IAM por aterosclerose, sendo então a DE de causa vascular fator de risco para doença coronariana. Farmacodinâmica – o que a droga faz com o corpo. TRATAMENTO 1-DROGAS DE AÇAO CENTRAL E PERIFERICA; não inibidores da fosfodiesterase_5, mais indicadosmpara disfunção erétil orgânica, ( depressão, ansiedade, baixa libido e sem patologia orgânica). Os fármacos atuam como antidepressivos de ação serotoninérgica promovendo relaxamento da musculatura cavernosa e excitação. cavernosa e excitação. INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE_5; atua na via mais importante da ereção, na liberação de oxido nítrico que promove a vasodilatação cavernosa. Através da transformação do GTP em GMP_ciclico, diminuindo o cálcio intra-celular e relaxando a musculatura lisa cavernosa. Após isso, a fosfodiesterase_5 hidrolisa o GMP levando o pênis ao estado flácido. Assim, os inibidores da PDE5, matem a resposta erétil: ● Sildenafil ● Vardenafil ● Tadalafil Tem metabolismo e excreção hepática, assim, contraindicados em cirrose, insuficiência renal e doença cardíaca insuficiência renal e doença cardíaca INJEÇAO DE DROGAS VASOATIVAS; prostaglandinas E e fentolamina, sendo tratamento de segunda escolha após falha de tratamento oral. Complicações: priaprismo e hipotensão sistêmica. FARMACOLOGIA DO IDOSO Farmacocinética – o que o corpo faz com a droga. FARMACOCINETICA A farmacocinética engloba os seguintes processos: absorção, distribuição, metabolização e eliminação. Absorção: O processo de absorção das drogas nos idosos é pouco influenciado pelo envelhecimento, trazendo repercussões mínimas na prescrição, exceto em idosos mais frágeis e com polifarmácia. Nestes, o uso concomitante de drogas que reduzem o pH gástrico pode prejudicar a absorção de determinadas drogas. Por outro lado, alguns cuidados devem ser obedecidos: Algumas drogas são capazes de alterar a palatibilidade dos alimentos, causando inapetência e perda de peso: fluoxetina, digoxina, inibidores da ECA, sulfato ferroso, anticolinérgicos, etc. Nos idosos dementados, o comprimido ou cápsula pode ficar mais tempo na cavidade oral, aumentando o risco de irritação e erosão local. Disperistalse esofageana comumente associada ao envelhecimento pode favorecer a permanência de comprimidos na luz esofagiana, aumentando o risco de reações locais, como, por exemplo, com os bifosfonatos. Redução da síntese de HCL e aumento do pH gástrico: alteração no grau de ionização e solubilidade de certas drogas. Redução do esvaziamento gástrico e da motilidade gastrintestinal: taxa de absorção mais lenta. Redução do fluxo esplâncnico. Difusão passiva: a polifarmácia pode causar competição pelo sítio de absorção e conseqüente aumento ou redução da absorção das drogas. Redução do transporte ativo transmembrana: redução das células absortivas intestinais. Distribuição: O nível sério das drogas depende da composição dos compartimentos corporais, e das características físico-químicas e moleculares das drogas. A meia-vida é diretamente proporcional ao volume de distribuição e inversamente proporcional à velocidade de depuração da droga. O volume de distribuição é a quantidade da droga no corpo a uma dada concentração. Tendo em vista a redução da quantidade de água e o aumento proporcional de tecido adiposo, via de regra as drogas hidrofílicas se distribuemnum menor compartimento enquanto que nas drogas lipofílicas ocorre o contrário. As drogas ácidas circulam ligadas à As drogas ácidas circulam ligadas à ácido glicoproteína. Com o envelhecimento, há tendência à redução do nível sérico de albumina e aumento da α1-ácido glicoproteína. ● Redução da água corporal total: Menor volume de distribuição das drogas hidrossolúveis: aumento na concentração plasmática inicial. O uso de diuréticos reduz mais ainda o volume de distribuição. ● Aumento da gordura corporal; Maior volume de distribuição de drogas lipossolúveis prolongando a duração do efeito. ● Redução da massa muscular magra: Maior concentração sérica inicial: reduzir dose de ataque Metabolização e Excreção Com o envelhecimento ocorrem alterações na eliminação pré- sistêmicas (1º passagem hepática), metabolização hepática e eliminação renal. A redução do efeito da primeira passagem hepática aumenta a biodisponibilidade das drogas lipossolúveis, como o propanalol, nitrato, metildopa, morfina, etc. Além disso, o clearance hepático não se faz pela eliminação da droga (excreção biliar) e sim pela inativação das drogas. A biotransformação hepática é fundamental para as drogas altamente lipofílicas, que apresentam difícil excreção renal. Com o envelhecimento ocorre comprometimento da hepática, secundário biotransformação às seguintes alterações: ● Redução de 35% dos fluxos sanguíneo hepático. ● Redução do tamanho do fígado (35%). ● Redução do conteúdo, afinidade e atividades das enzimas hepáticas (sistema microssomal hepático): algumas drogas são indutoras do clearance enquanto microssoma hepático, outras tem efeito inibidor, aumentado o risco de interação droga-droga. As alterações hepáticas mais significativas restringem-se ao comprometimento do sistema microssomal hepático. O envelhecimento renal associado às co-morbidades comuns no idoso compromete o clearance das drogas, aumentando o risco de toxicidade daquelas excretadas pelos rins. A queda do clearance de creatinina não é acompanhada por uma elevação proporcional da creatinina sérica, provavelmente pela redução concomitante da massa muscular (sarcopenia). Assim, a dosagem sérica da creatinina não reflete adequadamente a função renal. A dose das drogas excretadas pelo rim deverá ser corrigida conforme o clearance de creatinina medido ou estimado: inibidores da enzima conversora, amantadina, clorpropamida, cimetidina, digoxina, furosemida, litium, metformim, ranitidina, vancomicina, entre outras. FARMACODINAMICA A farmacodinâmica das drogas está modificada pelas alterações dos mecanismos de controle homeostático e alterações nos receptores e pós-receptores ligadas ao envelhecimento. Ambas são agravadas pela presença de co-morbidades e/ou drogas. As principais alterações dos mecanismos de controle homeostático são: ● Controle da pressão arterial: mais tendência à hipotensão ortostática por disfunção do barorreceptores, agravadas pelo uso de antihipertensivos, neurolépticos, tricíclicos, benzodiazepínicos, antiparkinsonianos, etc. ● Menos atividade colinérgica central: mais tendência à confusão mental e delirium agravado pelo uso de drogas como a teofilina, drogas anticolinérgicas, betabloqueadores, hipnóticos, etc. ● Comprometimento do controle postural: mais tendência a quedas, agravada pelo uso de psicotrópicos, particularmente os benzodiazepínicos de média e longa ação (lipossolúveis). ● Comprometimento da termorregulação, agravado pelo uso de neurolépticos, barbitúricos, álcool. ● Redução da função dopaminérgica: mais sensibilidade extrapiramidal. As principais alterações no receptor e pósreceptor ligadas ao envelhecimento são: ● Hiporresponsividade α e βadrenérgicas: menos efeito antihipertensivo dos simpaticolinérgicos. ● Menos atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona. ● Aumento da sensibilidade anticolinérgica: risco mais alto de controle mental, retenção vesical, fecaloma, constipação intestinal. ● Comprometimento dos quimiorreceptores: risco mais alto de depressão respiratória. ● Aumento da sensibilidade ao warfarin, opióides e benzodiazepínicos. IMUNIDADE E SENESCENCIA Embora virtualmente todas as células imunologicamente ativas possam exibir modificações relacionadas à idade, as células T são as que teriam maior vulnerabilidade aos potenciais efeitos deletérios do envelhecimento. Declínio na função envolvendo a proliferação das células T. tem-se demonstrado que o acompanhado por envelhecimento é um progressivo aumento na proporção de células que funcionam pobremente. Esta alteração seria atribuída tanto ao prejuízo na produção do fator de crescimento da célula T (IL-2 produzida pela célula T-auxiliar), como também ao prejuízo da resposta a este fator de crescimento, quando comparado com jovens. O declínio da capacidade imune com a idade poderia ser atribuído à prevalência de um linfócito T com fenótipo “senescente”. Sua maior característica é a irreversibilidade da perda de sua capacidade replicativa. A senescência replicativa é uma conseqüência da divisão celular e não de um tempo cronológico. Com o avanço da idade há um aumento parecem no numero de células que normais, mas falham em matéria de intensa controvérsia na literatura. A alteração parece ser maior na qualidade (mecanismo de ativação), do que na quantidade de linfócitos. Alterações Linfocitárias com o Envelhecimento Fatores Efeito responder ao estímulo ativador. Há também, no envelhecimento, um aumento na proporção das células de memória em relação às virgens, o que resultará numa diminuição do potencial de reatividade a novos antígenos. As células secretam menos IL-2 que é um fator de crescimento para linfócitos T. Além disso, as células de doadores velhos não expressam receptor para IL-2 na mesma proporção e não transcrevem mRNA para IL-2 da mesma forma que em jovens. Produção de IL-1 Aumenta Produção de IL-2 Diminui Produção de IL-6 Aumenta Expressão do Diminui receptor para IL-2 Modificações da Resposta Imunológica com o Envelhecimento Ação Efeito Estudos da transdução de sinais mostram que a mobilização do cálcio, a fosforilação de proteínas, a ativação de quinases e a ativação genética para a progressão do ciclo celular estão modificadas nas células de indivíduos velhos, comparados com jovens. A ativação celular por si só resulta em diferentes padrões de resposta pelas células de doadores velhos. Enquanto algumas células podem após a ativação, elas não liberar IL-2 liberam outros fatores, como o IFN-γ, o TNF-α, IL-1, IL-6 e TGF, mais do que os liberados por células mais jovens. Assim, existe uma perda da função celular, uma modificação da habilidade em responder aos eventos modificações básicas da eventos desta ativação. de ativação e resposta aos O sistema imune se modifica com a idade: a dimensão e as conseqüências destas modificações, porém, ainda são Ativação e proliferação do linfócito T Diminui Ativação dos linfócitos T auxiliares e citotóxicos Diminui Ativação de NK Diminui A maioria das análises mostra pouca ou nenhuma modificação do numero de linfócitos B no sangue periférico em indivíduos velhos. Ocorrem poucas modificações nos níveis de anticorpos, incluindo IgA, IgM e IgG, com o envelhecimento. Modificações Relacionadas ao Linfócito B com o Envelhecimento Fatores Ação IgG1, IgG2, IgG3, IgA Aumentam IgM, IgG4 Diminuem Resposta do anticorpo a novos antígenos Diminui Resposta do anticorpo a antígenos próprios Aumenta Expressão de imunoglobulinas de membrana Diminui Produção de anticorpos de alta Diminui afinidade ● ● Aumenta a freqüência de auto● Ao diminuir a célula nativa, também ocorre uma diminuição no potencial de reação a novos antígenos. Além disso, o envelhecimento levaria a um declínio na proporção de células T capazes de produzir IL-2. CALENDARIO VACINAL NUTRIÇAO DO IDOSO No envelhecimento normal, há mudanças da demanda metabólica. Prevalencia de desnutrição: 20% pacientes ambulatorias 60% paciententes em hospitalizaçao 90%idosos institucionalizados reatividade, que parece diminuição do potencial originar-se na de regulação imune, ou talvez pelo fato de que o sistema imune também preencha a dramática autólogo função de remover material danificado. Geralmente estes Os 9 “d”, fatores de risco para desnutrição Demencia, no idoso: Drogas, depressão, disfagia, dentição, doenças, diarreias, disgeusia (disfunção do paladar), disfunção. auto-anticorpos são IgM e, mais frequentemente, IgG de baixa afinidade. Existem algumas linhas de evidencia sugerindo que modificações envolvendo as células T ingênuas, que diminuem, e as células T de memória, que parecem aumentadas, contribuiriam para a imunodeficiência da idade avançada. Há redução da secreção gástrica de fator intrínseco que produz saciedade precoce somado e menor velocidade de esvaziamento gástrico. A diminuição de vit D e menor exposição ao sol aceleram o balanço negativo do cálcio e favorecem a caquexia. RESTRIÇOES PARA SE ALIMENTAR: Incapacidade funcional, redução visão, olfato e paladar, xerosmia. ● Vitamina E (prevençao de desmielinizaçao), acido fólico e ferro. CONCEITOS: ● SARCOPENIA: perda de massa muscular em níveis prejudicias para a homeostasia. ● INANIÇAO: desnutrição calóricoproteica que leva a redução de massa gorda ou magra, secundário a o jejum prolongado. ● ANOREXIA: complexo perda de apetite, por redução de neurotransmissores, atraso de esvaziamento gástrico, aumento de leptina e citocinas tnf, il6 e il1. ● COMSUPÇAO: perdade peso involuntária, de massa magra e gorda, independente de ingestão. ● CAQUEXIA: perda de massa magra e gorda secundaria a processo inflamatorio e neoplásico. ANTROPOMETRIA ● IMC: 22-27 22-27 ideal. < desnutrição, > sopre-peso. ● Cicunferencia da panturrilha: medir massa muscular no idoso, se menor que 31cm; indica perda de massa muscular. ● Necessidade energética basal p idosos 20-30 kcal/kg/dia ● Proteinas 0,8-10 g/kg/dia Fragilidade: 1,o-1,2 g/kg/dia UTI e caquexia: 1,5-2,0 g/kg/dia ● H2O 30ml /kg/dia ● VITAMINA D: 700-8000 UI/dia; melhora força muscular, funçao de extremidades superiores e diminui quedas em 20% ● Fibras e prébioticos: melhora obstipação. ● SODIO < 100 meq ou 2g / dia TIREOIDE Síntese e Armazenamento de Hormônios nas Células Foliculares A tireóide é a única glândula endócrina que acumula seu produto de secreção em quantidade apreciável. O armazenamento é feito no colóide. O colóide é constituído principalmente por uma glicoproteína denominada tireoglobulina, a qual contém os hormônios da tireóide T3 e T4. A síntese e o acúmulo de hormônios ocorrem em quatro etapas: ● Síntese de tireoglobulina, que se dá no reticulo endoplasmático granuloso, carboidrato é adicionado à proteína no interior das cisternas do retículo e no Complexo de Golgi e o produto final, a tireoglobulina, deixa o aparelho de Golgi no interior de vesículas que se dirigem para a porção apical da célula e liberam a tireoglobulina para o lúmen do folículo. ● A captação de iodeto circulante é realizada por uma proteína situada na membrana basolateral das células foliculares que transporta dois íons simultaneamente em direções opostas. Esta proteína é chamada co-transportador de Na/I, ou BOMBA DE IODETO, concentrando o iodo dentro da célula folicular por cerca de 20-100 vezes acima dos níveis séricos, e traz para dentro da célula um íon iodeto ao mesmo tempo que coloca para fora um íon sódio. ● O iodeto intracelular é oxidado por H2O2, TIREOPEROXIDASE, em seguida é transportado para uma cavidade do folículo por um transportador de ânions. Um candidato a esse transporte é uma molécula chamada pendrina. ● No interior do colóide ocorre iodação das moléculas de tirosina da tireoglobulina. Deste modo são produzidos T3 e T4,fazem parte de grandes moléculas de tireoglobulina. A TIREOPEROXIDASE converte o iodeto em iodo, dois átomos de iodo são ligados a cada resíduo de tirosina (monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT))= 2 DIT= T4, 1DIT+1MIT=T3 Liberação de T3 e T4 e Suas Ações no Organismo As células foliculares da tireóide captam colóide por endocitose. O colóide é então digerido por enzimas lisossômicas e as ligações entre as porções iodinadas e o restante da molécula de tireoglobulina são quebradas por proteases. Desta maneira, T3, T4, diiodotirosina (DIT) e monoiodotirosina (MIT) são liberadas no citoplasma. T3 e T4 cruzam livremente a membrana basolateral da célula e se difundem até os capilares sanguíneos. MIT e DIT não são secretadas, seu iodo é removido enzimaticamente no citoplasma os produtos (iodo e tirosina) são usados de novo pelas células foliculares. T4 é mais abundante na tireóide (90%), porém T3 exerce sua ação mais rapidamente e é mais potente. Controle da Produção de Hormônios Tireoidianos Os principais reguladores são o teor de iodo no organismo e o hormônio tireotrópico (TSH ou tireotropina) secretado pela pars distalis da hipófise. O TSH estimula a captação de iodeto circulante, produção e liberação de hormônios da tireóide, enquanto o iodo tem ação inibitória. Os hormônios tireoidianos circulantes, por sua vez, inibem a síntese do TSH, estabelecendo-se um equilíbrio. No ancião, observan-se áreas de atrofia e fibrose. Associadas atrofia dos folículos e seu conteúdo coloide. Assim a resposta sensível ao TSH e TRH pode diminuir com a idade, ainda que os valores de TSH não se modifiquem fisiologicamente. Há diminuição da recaptaçao renal de iodo e captação de iodo pela tireoide, assim uma menor produção de T4 e menor concentração de T3 porem, os níveis de T4 encontran-se normais devido a redução do metabolismo basal e menor degradação de T4, normatizando as concetraçoes plasmáticas. Paratireoides: em alguns casos se encontram valores elevados de hormônio em resposta a valores baixos de cálcio sérico. Porem, as alterações osseas que se produzem não se relacionam com alterações da paratireoide. A associação americana de Tireoide recomenda realização de triagem de tireoide para indivíduos acima de 35 anos, a cada 5 anos, principalmente grupos de risco: ● Mulheres menopausadas ● Historia familiar ● Bocio tireotoxico ● Hipertireodismo ou hipo familiar ● Radioterapia cervical anterior ● Diabetes ● Anemia perniciosa Avalia-se: TSH, T4 e T3 basicamente, representando a função do eixo. HIPOTIREOIDISMO: ● TSH reduzido e T4 reduzido; um hipotireoidismo central, com inibição do eixo. ● TSH elevado e T4 diminuido, podem sugerir hipotireoidismo por possível tireoidite autoimune, com infiltração de linfócitos e fibrose, com perda de tecido funcional. Sinais: edema, apatia, bradipsiquia, deterioramento psíquico, diminuição de transporte ativo (renal e das bombas) levando a hipocalcemia e hiponatremia que acarretariam fadiga, astenia, disfunção de homeostasia, bradicardia hipotonia, aumento da creatinina. A alteração da Homeostasia, favorece ao aparecimento de COMA MIXEDEMATOSO. Transtorno com mortalidade superior a 50%, pode ocorrer tanto em hipotireoidismo primaria como secundario É uma condição 4 a 8 vezes mais comum em mulheres do que em homens, o que se deve à maior incidência do hipotireoidismo primário no sexo feminino. O quadro pode ser precipitado por condições diversas, tais como: exposição ao frio, infecção, trauma, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca (ICC), hemorragias gastrointestinais, hipoglicemia ou drogas (tranqüilizantes, sedativos, anestésicos, analgésicos, narcóticos, amiodarona, lítio, fenitoina). Os sinais que o antecedem são; letargia, hipotonia, bradpneia, bradicardia e hipoglicemia. FISIOPATOLOGIA No hipotireoidismo de longa duração, algumas adaptações fisiológicas ocorrem para manter a homeostase, ainda que mediante um balanço precário. A redução do metabolismo basal e a diminuição do consumo de oxigênio resultam em vasoconstrição periférica para manter a temperatura corporal. O número de receptores b, adrenérgicos está reduzido, usualmente com preservação dos receptores a adrenérgicos e das concentrações de catecolaminas,levando a um desequilíbrio b/a adrenérgico, o que acarreta hipertensão diastólica e redução do volume sangüíneo total. O CM é uma forma de hipotireoidismo descompensado, na qual os mecanismos de adaptação não serão mais suficientes e, essencialmente, todos os órgãos são afetados. Alterações neurológicas: O mecanismo exato não é bem conhecido, mas a diminuição do fluxo cerebral, associada à diminuição do consumo de oxigênio e das concentrações de glicose, assim como a redução dos concentrações de T4 e T3 influenciam a função cerebral. hiponatremia decorrente de disfunção renal pode ser um fator contribuinte adicional. Alterações cardiovasculares: bradicardia e diminuição da contractilidade miocárdica determinam a diminuição do débito cardíaco. Essas alterações são causadas por diminuição das proteínas contráteis dos miócitos e de enzimas, incluindo a Na+, K+ATPase, decorrentes da diminuição da transcrição gênica, na ausência de T3. O volume plasmático está reduzido; a aumentada permeabilidade capilar determina acúmulo de fluído nos tecidos e espaços e pode ser a causa do derrame pericárdico, encontrado em muitos pacientes. Alterações pulmonares: não são afetados gravemente e a mais consistente anormalidade é a diminuição do controle ventilatório, acarretando, ambos, hipoxemia e hipercapnia, e depressão de controle respiratório. Alterações renais: a função renal poderá estar gravemente comprometida, em parte em decorrência do baixo débito cardíaco e da vasoconstrição, acarretando baixa taxa de filtração glomerular. Concentrações reduzidas de Na+, K+ ATPase diminuem a reabsorção de sódio, assim como a excreção de água livre, resultando em iponatremia, que usualmente está presente no CM. Alterações gastrointestinais: diminuição da motilidade intestinal. TRATAMENTO Se houver suspeita clínica de CM, Internar em cuidados intensivos. As primeiras 24 48 horas são críticas. Prioridade Iniciais: 1. Ventilação mecânica, se houver hipercapnia/hipóxia significantes. 2. Reposição hormonal imediata, enquanto se aguardam resultados confirmatórios. 3. Aquecimento com cobertores comuns e uma sala quente (aquecimento rápido, ativo, é contra-indicado, pois pode provocar vasodilatação periférica e induzir o choque circulatório). 4. Administração de corticóides, após a coleta de sangue para cortisol plasmático. 5. Tratamento de infecção associada. 6. Correção de hiponatremia grave (Na < 120 mEq/L). Correção de endovenosa - tratamento administração hipoglicemia com glicose, de hipotensão grave, com cuidadosa de solução glicosada a 5-10%, e solução fisiológica a 0,9% ou salina hipertônica, se existir hiponatremia <120 mEq/L); - reajuste de dose de qualquer medicação para compensar a diminuição da perfusão renal, ou o aumento da meia vida da droga, etc.; - digital ou diuréticos deverão ser administrados com cautela para os pacientes com ICC. Reposição Hormonal: A conversão de T4 para o T3, nesses pacientes, está prejudicada. Assim, a administração de T3 seria recomendável. Entretanto, a administração de T3, por ser de ação imediata e ter meia-vida curta, pode, provocar arritmias, principalmente se a função miocárdica estiver comprometida. Terapia com esteróides: Hidrocortisona – 100 mg a cada 8 h, EV, continuadamente até que o a valor da dosagem de cortisol plasmático, colhido previamente, seja conhecido e mostre-se normal Reposição de volume: Administração de glicose e de salina deverá ser realizada cuidadosamente, porque os pacientes são, usualmente, hipervolêmicos e podem desenvolver ICC em face da disfunção ventricular, decorrente do hipotireoidismo. Se o Na for < 120 mEq/l, considerar a administração de salina hipertônica, EV, seguida de furosemide, EV. Tratamento cirúrgico Os pacientes deverão ser estabilizados com T4e glicocorticóides antes de procedimentos cirúrgicos. Em situações que requerem cirurgia de urgência, deverá ser administrada uma dose de 200-500 mcg de L-T4 e glicocorticóides, endovenosos, antes da indução anestésica. Dieta Considerando que a motilidade intestinal está usualmente diminuída, a ingestão alimentar não deverá ser permitida até que o paciente esteja alerta e com ruídos hidroaéreos ativos, quando, então, alimentação pastosa deverá ser gradualmente instituída. São considerados fatores de mau prognóstico: ● temperatura corporal abaixo de 34°C; hipotermia persistente,não responsiva até 72 h de terapia; idade avançada; ● bradicardia com freqüência cardíaca menor que 44 bp/min; septicemia; infarto do miocárdio e hipotensãoarterial. HIPERTIREOIDISMO Aumento excessivo dos níveis de hormônios tireoidianos. CAUSAS: ● Doença de Graves, auto-imune cujo acs estimulam os receptores de síntese e secreção de T3 e T4. ● Bocio Multinodular: podendo ser toxico ou não-toxico, quando toxico proporciona mutações celulares a nível do receptor de TSH, levando a uma expansão clonal de células autônomas. ● Adenoma toxico produtor de hormônio, produz T3 e T4 ● Raramente por excesso de TSH ● Iatrogenia por excesso de medicamento estimulante da tireoide. SINAIS E SINTOMAS: perda de peso, taquicardia, fibrilação auricular, angina (por excesso de esforço do miocárdio e isquemia) icc, hipersudorese e hipertermia. Analisar TSH e T4 Livres TRATAMENTO: iodo radioativo; deprimi as reservas de T3 e t4, porem pode converter o quadro para hipotireoidismo, onde deve-se então tratar hipotireoidismo posteriormente. ESCALA DE GLASGOW Pontuação total: de 3 a 15 ● 3 = Coma profundo; (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo) ● 4 = Coma profundo; ● 7 = Coma intermediário; ● 11 = Coma superficial; ● 15 = Normalidade. Classificação do Trauma cranioencefálico (ATLS, 2005) ● 3-8 = Grave; (necessidade de intubação imediata) ● 9-12 = Moderado; ● 13-15 = Leve. CRITERIOS DE MORTE ENCEFALICA Definição: Ausência total e irreversível das funções cerebrais, cerebral. Os exames incluindo tronco clínicos devem ser realizados por 2 médicos diferentes sendo: ● Um Neurologista ou Neurocirurgião não membro da equipe da UTI. ● Um Intensivista (de preferência) ● Nenhum deles pode participar da equipe de transplante ou de remoção. ● Deve ser respeitado o intervalo entre os exames para cada faixa etária. ● Deve ser feito o teste de Apnéia (contestado por alguns pesquisadores mas aceito legalmente no Brasil). ● O diagnóstico não admite apenas os exames clínicos. Inicio do Protocolo por Fases: FASE I: Descartar causas reversíveis de coma capazes de mimetizar M.E. ● Hipotermia. (paciente deve estar com temperatura > 32ºC). ● Hipotensão / Choque (independe da etiologia) ● Drogas Depressoras SNC (Intoxicação x Uso) ● Distúrbios Metabólicos ou Endócrinos (hipoglicemia, Dist. Ácido Base ou eletrolíticos etc.) FASE II: Exame Clínico e Teste de Apnéia. A não confirmação de qualquer dos achados fundamentais obriga a interrupção do teste e a não confirmação de M.E. Os três achados fundamentais para o diagnóstico são: 1) Coma Aperceptivo de Causa Conhecida. 2) Ausência de Reflexos de Tronco Cerebra.l 3) Apnéia. 1) Coma Aperceptivo: sem resposta motora a estímulos dolorosos em todas as extremidades (leito ungueal e órbitas). 2) Ausência de Reflexos de Tronco: Pupilas: Não Fotoreagentes (direto e consensual), medianas (4mm) ou dilatadas (9mm). Movimentos Oculares: Ausência de reflexo oculocefálico (somente se afastado lesão cervical) Ausência de reflexo córneo palpebral. Ausência de resposta às provas calóricas.(otoscopia prévia / 50ml de água gelada +- 4ºC) Ausência reflexo da Tosse / Engasgo 3) Apnéia: Pré-Requisitos: T > 32ºC Sem Hipotensão, Euvolêmico ou com BH + nas últimas 6h. PaCO2 normal ou > 40mmHg PaO2 normal ou > 100mmHg ● Hiperoxigenar por 15 minutos antes do início do teste (FiO2=1). ● Colher gasometria conferir inicial para pré-requisitos gasométricos. ● Desconectar o paciente do Ventilador Mecânico e colocar uma sonda com O2 6l/min dentro da COT. ● Observar atentamente por período de 10 a 15 minutos quando então será colhida nova gasometria. Interpretação:Caso ocorra movimentos respiratórios o teste é dito negativo e interrompido de imediato. Caso não ocorra movimentos respiratórios e a PaCO2 final seja > 60mmHg ou tenha ocorrido um aumento superior a 20mmHg em relação à primeira gasometria o teste é dito positivo (suporta o diagnóstico de M.E.). Nos pacientes com Doenças Pulmonares Crônicas levando à hipercapnia crônica deve ser valorizado juntamente o aumento da PaCO2 superior a 20mmHg e a PaCO2 final superior a 60mmHg. Caso o valor da PaCO2 final seja inferior a 60mmHg ou tenha se elevado menos do que 20mmHg o teste de apnéia não será válido e deve ser repetido após 1h. Durante o teste caso ocorra hipotensão, queda significativa da saturação de oxigênio ou arritmias: Interromper de imediato Colher gasometria (análise conforme já mencionado). Após a realização de cada exame clínico deverá ser preenchido o Protocolo de Declaração de Morte Encefálica conforme Resolução CFM 1.480/97 (formulário padrão) bem como o registro em prontuário. Contactar agendamento do o Neurologista para segundo exame clínico respeitando os limites de tempo para cada idade. Confirmar para a Central de Captação de Órgãos a positividade (ou não) do primeiro exame clínico e comunicar hora prevista para realização do segundo exame. CUIDADO: ARMADILHAS Exclusivamente reatividade supraespinhal (testadas no protocolo) Não é afastado por sinais infraespinhais: 1. Reflexos osteotendinosos profundos. 2. Cutâneos abdominais. 3. Cutâneos plantares (flexão ou extensão). 4. Cremastérico Superficial ou profundo. 5. Ereção peniana reflexa. 6. Sinal de Lázaro (isquemia aguda dos neurônios motores periféricos) Diabetes Insípidos não é obrigatória. CONTEUDO EXTRA - LPI CLINICA: ● ANAMNESE ● EXAME FISICO ● EXAMES LABORATORIAS HEMOGRAMA- (avaliação medula óssea) SERIE VERMELHA; ● Hemoglobina: avaliação anemia; hipocromia/hipercromia ● Hematócrito: Hemácias em sangue total ● VCM: tamanho de hemoglobina, pode avaliar; macrocitose/microcitose ● VHS: marcador inflamatorio de sedimentação sanguínea por maior atividade enzimático hidrolitica. Fibrinogenio que causa adesão de hemácias, maior densidade e maior sedimento. ● RDW: avalia heterogenicidade das hemaceas em relação ao seu tamanho, marcador de precocidade. RECICLAGEM 100-120 dias SERIE BRANCA; relevância para identificação de leucemias no idoso. LEUCOCITOS: total de células Neutrófilos (PMN)- th2 Bastonetes Segmentados Eosinófilos (PMN)- th2 Basófilos (PMN)- th2 Monócitos (MMN)- th1 Linfocitos (MMN)- th1 PLAQUETAS; coagulação Uma redução total dos 3 elementos do hemograma: pancitopenia MARCADORES possíveis de hemograma: ● VHS ● PCR DE INFLAMAÇAO: solicitação no ● ELETROFORESE DE PROTEINAS ● TESTES BIOQUIMICOS PARA TRIAGEM DE SISTEMAS: TGI: PSO (sangue oculto- indicativo de ulceras e tumores), se positivo= colonoscopia. METABOLICO: Carboidratos: glicose: glicemia/ TOTG/ recentemente HBA hemoglobina glicada ( avalia vida útil da HB mo metabolismo, em 120 dias). LIPIDIOS: lipidograma(HDL, LDL, VHDL) ácidos graxos (gordura livre), colesterol (funçao estrutural e hormonal). PROTEINAS: Albumina, plasmática e homeostasia. carregadora FUNCIONAL ● SNCLCR: glicose40-70, proteínas20-59 e leucócitos <5 ● RENAL: UREIA (indicativo de metabolismo de proteínas) / CREATININA (proporcional ao volume de massa muscular) CLEARANCE DE CRATININA: urina 24 horas. URINA, EAS: Leucocitos, hemaceas, bactérias (inflamação), densidade, filtração glomerular, ions, etc. (função renal). Sangue: lesão renal ou bexiga. ● HEPATICA: TGO e TGP (indicadores de inflamação hepática), albumina (indicador de funçao hepática), Gama-GT (obstruçao), bilirrubina e anomia serica (funçao hepatócito) ● CARDIOVASCULAR; colesterolpara risco de ultra-sensível coronariana, aterosclerose, PCR para doença enzimas cardíacas mioglobina/troponina. ONCOLOGIA A CELULA TIPOS DE CELULAS: Procariontes: são células que não possuem a carioteca que é uma fina membrana em volta do núcleo deixando este núcleo organizado. Eucariontes: possuem carioteca organizada Atravez fosfolipideo de expressa seus do glicocalix, um membrana, a célula receptores CAM’s, promovendo então a ligação e comunicação celular. Quando ocorre uma mutação nesta célula a primeira coisa a se perder são estes receptores e por isso as células crescem desordenadamente. Especializações da membrana: MICROVILOSIDADES : são evaginações da MP para o lado externo da célula afim de aumentar a superfície de contato. É muito útil para células as quais tem função de absorção de substâncias. São formados por prolongamentos de actina. DESMOSSOMO : é uma placa arredondada que é constituída pela membrana de duas células vizinhas. Dentro dessa placa se insere filamentos intermediários que ficam presos na membrana conferindo assim uma certa aderência entre as células. Esses filamentos variam de célula para célula de acordo com sua necessidade. Quando esse tipo de junção ocorre entre uma célula de um epitélio e um lamina basal , é chamado de hemidesmossomo pois a placa não vem de deus células. JUNÇÃO ADERENTE : é basicamente um cinto formado na região apical de vários tipos de epitélio de revestimento com função de adesão nas células. Este cinto é formado de um material citoplasmático amorfo onde se inserem filamentos de actina que fazem parte do cito esqueleto. Este tipo de junção é menos aderente que os desmossomos. Desmossomo mais fraco. ZONULA OCLUSIVA : é uma faixa continua em torno da região apical da célula cuja função é vedar o local e impedir a passagem de íons e moléculas entre as células. Também é responsável por permitir a existência de potenciais elétricos diferentes devido a diferente concentração de íons, neste caso rece COMPLEXO JUNCIONAL : Muito presente em várias células do epitélio próximo a extremidades celulares livre. O complexo juncional é a união da zônula oclusiva ou junção oclusiva com a junção aderente mais desmossomos , o que lhe confere uma aspecto de vedação e adesão entre uma célula e outra. JUNCOES COMUNICANTES : é bastante freqüentes em células do nosso corpo. Essas junções comunicantes são um conjunto de túbulos que atravessas a membrana de duas células formando com se fosse uma ponte de comunicação. É muito útil quando as células de um determinado tecido necessitam de se comunicar para agir coordenadamente. COMUNICAÇÃO As células se comunicam para organizar o crescimento dos tecidos e a proliferação mitótica e coordenar as funções dos diversos órgãos. Elas podem estabelecer junções comunicantes que possibilitam trocas de íons e pequenas moléculas entre as organelas contíguas. Pelas junções comunicantes moléculas sinalizadoras passam sem passar pelo meio extra e participam de três tipos de sinalização: Endócrina: Quando são chamadas de hormônios e chegam às células alvo pelo sangue. Parácrina: Quando agem apenas no local, atuando sobre células que estão próximas, sendo rapidamente inativadas, se ela atingir o mesmo tipo de célula que a sintetizou chama-e autócrina. receptor -> altera conformação do receptor -> ativa Proteina G -> Transforma GDP em GTP e há liberação da subunidade alfa da proteína G e atua sobre efetores (enzima que converte precussor inativo em segundo mensageiro ativo), esse segundo mensageiro faz uma cascata de modificações no comportamento celular. Sináptica: Exclusica do SNC onde são denominadas neurotransmissores e agem nos contatos celulares sinapses. especializados, PRINCIPAIS ORGANELAS Cada célula tem um conjunto Mitocôndrias: esféricas e alongadas, de formato possuem duas diferente de proteínas receptoras que permite a célula responder as moléculas sinalizadoras de uma maneira especifica e programada. unidades de membrana fazendo a transformação de ácidos graxos e glicose em ATP Elas variam quanto solubilidade na água, hidrofóbicas e hidrofílicas. Os sinalizadores de ação loca ativam proteínas receptoras localizadas na superficie da célula alvo e ai então se liga a uma molecula intermediaria citoplasmáticaque na maioria das vezes é a proteína G, que irá retransmitir o sinal até o destino intrecelular final. Ou seja, Ligante + Ribossomos: Organelas constituídas de RNA ribossomal por duas subunidades com origem no núcleo. Principal função é montar proteínas de acordo com o RNAm Reticulo endoplasmático : são redes de vesículas achatadas, podendo ser Lisas ou Rugosas RER ou reticulo endoplamatico rugoso: Possui ribossomos em sua parede. Funçao: Sintese de proteínas mediante transcrição do RNAm , proteínas para a exportação (grânulos de secreção, exocitose) ou uso intracelular. Hipertrofiado em células que secretam proteínas (pâncreas e linf B). Reticulo endoplasmatico liso; Síntese de lipídios como hormônios, desentoxicacao. Hipertrofiado em células hepáticas e em glândulas que secretam hormônios. Complexo de golgi : Após as proteínas e lipídios serem secretados pelo RE liso e rugoso eles devem ser empacotados e endereçados a algum lugar. Essa é a função do complexo de golgi. Maturacao-Empacotamento-Enderecamento Lisossomo ; são vesícula contendo enzimas hidrolíticas. Possui função de digestão Autofagia = digestacao de organelas ruins pela fusao lisossomo e organela = autofagossomo Autólise = quando o lisossoma se rompe e distrói a célula Proteossomo : Vesícula com diversas proteases que destrem proteínas errôneas ou inutilizáveis, importante para a degradação de proteínas excessivas. Pode ser uma nova esperança para o ratamento de cancer Peroxissomo são vesículas incorporada por meio de endossimbiose. Com caracteristicas catalase (enzima que converte peróxido de hidrogênio em água e oxigênio). Papel importante na desintoxicação principalmente por álcool e drogas , podem também ajudar a converter AC graxo em acetil Co-a Endossomo é a vesícula formada a partir do englobamento de particulas podendo ser tanto por pincitose como por fagocitose Citoesqueleto : São proteínas que preenchem o citoplasma . Podem ser microfilamentos (actina e miosina), microtubulos (polímeros de tubulina) ou filamentos intermediários. Os microfilamentos são proteínas maiores e mais densas. São formadas por filamentos de actina e miosina. Geralmente instáveis em células não musculares. Se concentram principalmente ao redor da membrana plasmática formando a camada gel do citoplasma que constitui o córtex celular. Esse córtex celular é necessário, pois a membrana da célula não é muito resistente e necessita de um reforço. Essas proteínas também são responsáveis por muitas das movimentações celulares e também por manter algumas características morfológicas como as vilosidades. Os microfilamentos são ricos em células que necessitam mudar a sua morfologia constantemente como células musculares e leucócitos visto que são mais rígidas. Sua modificação estruturais pode ser desencadeada pelo aumento de Ca+ e AMP ciclico que promoverá o deslizamento da actina sobre a miosina. Os microtubulos são polímeros de tubulina. As tubulinas são cadeias polipetideas instáveis que estão em constante reorganização. Esta instabilidade e constante reorganização são controladas pelo Ca+ e pelo MAPS (proteínas associadas aos microtubulos). Com a reorganizacao freqüente ocorre então a mobilizacao das organelas citoplasmáticas. Muitas vezes essas tubulinas permanecem estáveis para a formação de outras estruturas como os cílio flagelos e centríolos. Os cílios e flagelos nada mais são do que microtubulos alongados e organizados sistematicamente(2 a 2) unidos por proteínas (dineína) que ao adentrarem no citoplasma formam o corpúsculo basal. Esta é uma estrutura semelhante a um centríolo responsável pela formação do cílio ou flagelo. O centríolo é uma outra estrutura que é sintetizada a partir microtubulos em uma regiao chamada de centrossomo ou centro celular. O centríolo é a estrutura primária que marca a inicialização dos fusos mitóticos. Os filamentos intermediários são muito mais estáveis que os microfilamentos e microtubulos. Por ser assim esta estruturas são responsáveis por manter a forma celular. É importante dizer que os filamentos intermediários são característicos de tecido para tecido e por isso podem ser dosados para a identificação de um tumor. Queratinas : codificadas por genes com diferenças químicas e imunitárias, encontradas em células de tecido epitelial. Vimentina ,(proteína dos intermediários do tecido FIBROBLASTO) Desmina dos filamentos dos filamentos conjuntivo, (proteína músculos), Proteina fibrilar ácida da glia, proteínas dos neurofilamentos, ( proteínas das células nervosas; glias e neurônios). NUCLEO : região efetora onde fica contido todo o DNA da celular. “é onde encontramos a programação celular”. Membrana plasmática: Estrutura trilaminar, unidade de membrana pois é uma estrutura comum a todas. Bicamada de fosfolipídeos com seus agrupamentos hidrofóbicos voltados para centro da membrana e hidrofílicos para a superfície da membrana. Além do fosfolipídeos há colesterol e glicolipídeos na membrana. Todavia a composição lipídica de cada metade da membrana é diferente em casa célula, formando uma assimetria. As proteínas na membrana se inserem totalmente ou parcialmente e servem como pólos funcionais por onde transitam moléculas e íons. Outras proteínas são receptores ou moléculas sinalizadoras. Uma função importante da membrana é a manutenção da Constancia do meio intracelular que é diferente do extra. As proteínas da membrana são dividas em: Proteínas integrais: diretamente incorporadas na estrutura da membrana, só são extraídas após destruição da membrana. Existe o subtipo que atravessa toda a membrana, que são as transmembrana e estas podem ser dividas em proteínas de passagem única e proteínas de passagem múltipla, dependendo de sua conformação na membrana. A endocitose se dá por, pinocitose de fase fluida, endocitose mediada por receptores e fagocitose. Proteínas periféricas: associadas a membrana, extraídas por solução salina. fracamente facilmente LESAO CELULAR E ADAPTAÇÃO A integração dessas moléculas de proteína com a membrana depende da ligação de seu aminoácido lipofílico com os lipídeos da membrana, além disso, a sua posição depende de sua interação com o citoesqueleto e suas moléculas. Ao serem impulsionadas pelo citoesqueleto as proteínas podem deslizar no plano da membrana pois a camada lipídica é fluida, dando origem ao modelo mosaico fluido. As proteínas da membrana são sintetizadas no complexo de Golgi e transportadas para a superfície por vesículas. A superfície externa da membrana é mal delimitada por uma camada de hidratos de carbono, os glicocálice, ele participa do reconhecimento entre as células e união das células umas com as outras e com moléculas extracelulares. As trocas intra e extra tem lugar através da membrana. Moléculas pequenas como Na+, K+, Ca, podem atravessar a membrana por canais de proteínas integrais, se não usar energia chama-se difusão passiva. Mas se usar energia, transporte ativo. Ainda há a passagem com ajuda de proteínas carreadoras que estão na membrana, chamando de transporte facilitado. A entrada de material em quantidade chama-se endocitose, a saída, exocitose, mas elas dependem de proteínas diferentes. A célula é capaz de lidar com exigências fisiológicas normais, mantendo um estado estável chamado de homeostasia. Estresses fisiológicos severos e alguns estímulos patológicos podem desencadear adaptações morfológicas.. um grande número de celulares fisiológicas e Hiperplasia aumento do número de células de um órgão ou tecido, resultando em aumento de seu volume. Ela ocorre se a população celular for capaz de sintetizar DNA permitindo que ocorra a mitose. Pode ser fisiológica ou patológica. ➢ Hiperplasia Fisiológica: pode ainda ser dividida em hormonal, a qual hiperplasia aumenta a capacidade funcional de um tecido; ou compensatória, na qual ocorre aumento da massa tecidual após dano ou ressecção parcial. ➢ Hiperplasia Patológica: a maioria é causada por estimulação excessiva das células-alvo por hormônios ou por fatores decrescimento. Apesar de anormal, o processo permanece sob controle, pois a hiperplasia regride se o estímulo hormonal é eliminado, e isto é o que diferencia hiperplasia patológica normal de câncer. Mecanismos de Hiperplasia: é geralmente causado pela produção local de fatores de crescimento, aumento dos receptores de fatores de crescimento nas células envolvidas ou a ativação de determinadas vias de sinalização intracelular, e todas elas levam à produção de fatores de transcrição que ativam muitos genes celulares, receptores (acima citados) e reguladores do ciclo celular, resultando na proliferação celular. Então há ativação de células tronco satélites (potencializadas) que se diferenciam em células hiperplásicas diferenciadas do tecido em demanda. Na hiperplasia hormonal os próprios hormônios funcionam como fatores de crescimento e na hiperplasia compensatória o estímulo ainda não foi definido. Hipertrofia aumento no volume das células, devido à síntese de mais componentes do citosol, resultando em um aumento do tamanho do órgão. Pode ser fisiológica ou patológica, sendo causada pelo aumento da demanda funcional ou por estímulos hormonais específicos. O estímulo mais comum para hipertrofia muscular é um aumento da carga. O mecanismo da hipertrofia envolve muitas vias de transdução de sinais, levando à indução de vários genes que, por sua vez, estimulam a síntese de numerosas proteínas celulares. Os genes que são estimulados durante a hipertrofia incluem aqueles que codificam fatores de transcrição, fatores de crescimento e agentes vasoativos. Além disso, alguns genes que só fases iniciais se expressam durante as do desenvolvimento se expressam novamente nas células hipertróficas e seus produtos participam da resposta celular ao estresse. Atrofia redução do tamanho da célula devido à perda da substância celular. A atrofia pode ser fisiológica ou patológica, a fisiológica é comum durante as fases iniciais do desenvolvimento, e a patológica depende da causa e pode ser localizada ou generalizada. As causas mais comuns são: ▪ Diminuição da carga (atrofia por desuso): A rápida diminuição inicial do tamanho celular é reversível assim que o uso é retomado [músculo no exercício físico]. ▪ Perda da inervação (atrofia por desnervação): O funcionamento normal da célula depende do sistema nervoso e a lesão dos nervos causa uma rápida atrofia das células inervadas por eles. ▪ Diminuição do suprimento sanguíneo: A redução do suprimento sanguíneo de um tecido leva à atrofia devido a uma perda progressiva das células. ▪ Nutrição inadequada: A desnutrição protéico-calórica acentuada está associada ao uso de células musculares como fonte de energia depois que outras reservas foram esgotadas. ▪ Perda da estimulação endócrina: Muitas glândulas endócrinas, a mama e os órgãos reprodutivos dependem da estimulação endócrina para seu metabolismo e função normais, e a perda de tal estimulação causa atrofia. ▪ Envelhecimento (atrofia senil): o processo de envelhecimento está associado com perda celular. ▪ Pressão: a compressão de um tecido por período de tempo pode causar atrofia Metaplasia alteração reversível na qual um tipo de célula adulta é substituído por outro tipo de célula adulta. Isso pode representar uma substituição adaptativa de células que são sensíveis ao estresse por tipos celulares mais capazes de sobreviver ao ambiente adverso. Se as influência que predispõem à metaplasia persistirem, elas podem induzir transformações malignas no epitélio metaplásico. A metaplasia mais comum é do epitélio colunar para escamoso, que ocorre no trato respiratório em resposta à irritação crônica, mas também pode ocorrer metaplasia do tipo escamoso para o colunar. A metaplasia do tecido conjuntivo se dá pela formação de cartilagem, osso ou tecido adiposo em tecidos que normalmente não contêm esses elementos. A metaplasia é o resultado de uma reprogramação de células-tronco, com diferenciação de células-tronco em uma linhagem em particular ocorre por meio de sinais gerados por citocinas, fatores de crescimento e componentes da matriz extracelular no ambiente que cerca a célula. Esses fatores de crescimento, agindo como estímulos externos, induzem fatores de transcrição específicos que direcionam a cascata de genes específicos para determinado fenótipo para formar uma célula totalmente diferenciada. Ausência de Oxigênio, hipóxia causa lesão celular pela redução da respiração aeróbica oxidativa. Dependendo da gravidade, podem se adaptar, sofrer alguma lesão ou morrer. Agentes Físicos trauma mecânico, temperaturas extremas, mudanças bruscas na pressão atmosféricas, radiação e choque elétrico. Agentes Químicos e Drogas Agentes Infecciosos: lesão genica e opsonização celular Reações Imunológicas Distúrbios Genéticos anormalidades cromossômicas, erros inatos do metabolismo e presença de RNA de dpla fita no interior da célula, estimula receptores p/ INF_g, ativando macrófagos a fagocitar a célula anormal. Desequilíbrios Nutricionaisprincipal causa de lesão celular. Podem ser deficiências protéico-calóricas ou excessos nutricionais. LESÃO CELULAR Se os limites da resposta de adaptação a um estímulo são excedidos, ocorre uma seqüência chamada de lesão celular, que é até certo ponto reversível, mas se o estímulo persistir ou se for severo o suficiente desde o início, a lesão se torna irreversível levando a morte celular. Inicialmente a lesão reversível se manifesta por alterações funcionais e morfológicas estímulo que são revertidas se o nocivo for retirado. Características: redução da fosforilação oxidativa, redução na quantidade de ATP e edema celular causado por alterações na concentração de íons e influxo de água. As conseqüências da lesão celular dependem do tipo, estado e grau de adaptação da célula danificada, ou seja, do estado nutricional e hormonal da célula e suas necessidades metabólicas, que indicarão a vulnerabilidade da célula às modificações. DIMINUIÇÃO DO ATP a diminuição do ATP ou a redução de sua síntese estão freqüentemente associadas a lesões hipóxicas e químicas (tóxicas), e essa redução em menos de 5 a 10% dos níveis normais tem efeitos disseminados em muitos sistemas celulares cítricos, como: A atividade da bomba de sódio da membrana plasmática depende de energia, causando acúmulo intracelular de sódio e perda de potássio da célula, o que causa acúmulo de água e conseqüente edema celular e dilatação do retículo endoplasmático. Com o suprimento de oxigênio reduzido, a célula muda para metabolismo anaeróbico, que é dependente da glicólise para produção de energia. Conseqüentemente os depósitos de glicogênio são rapidamente reduzidos, e o ácido lático e fosfatos inorgânicos acumulados, o que leva a uma redução do pH intracelular, resultando na diminuição da atividade de muitas enzimas celulares. Nas células privadas de oxigênio ou glicose, as proteínas podem ser dobradas de forma incorreta e iniciar uma reação celular chamada de resposta das proteínas não dobradas, que pode acarretar lesão e mesmo morte celular. DANO MITOCONDRIAL as mitocôndrias são alvos importantes para quase todos os tipos de estímulos nocivos, e a lesão da mesma geralmente resulta na formação de um canal de alta condutância, chamado poro de transição de permeabilidade mitocondrial, na membrana mitocondrial interna. Como a manutenção do potencial de membrana é crítico para a produção de ATP, este poro não-seletivo significa uma sentença de morte para a célula. O dano mitocondrial também pode estar associado ao extravasamento do citocromo C no citosol, podendo iniciar as vias de morte por apoptose no citosol fator essencial para morte celular. FLUXO INTRACELULAR DE CÁLCIO E PERDA DA HOMEOSTASIA DO CÁLCIO o cálcio livre no citosol é mantido em concentrações extremamente baixas comparado aos níveis extracelulares, a maior parte do cálcio intracelular está na mitocôndria e no RE. As isquemias e certas toxinas causam um aumento inicial da concentração de cálcio no citosol devido ao influxo de Ca2+ atravésda membrana plasmática e liberação do Ca2+ das mitocôndrias e do RE, o excesso ativa várias enzimas, como as ATPases, fosfolipases, proteases e as endonucleares, além de causar um aumento na permeabilidade mitocondrial, induzindo apoptose. ACÚMULO DERIVADOS OXIDATIVO) através de DE RADICAIS LIVRES DO OXIGÊNIO (ESTRESSE são eliminados das células sistemas de defesa para prevenir lesões causadas por esses produtos. Um desequilíbrio entre os sistemas de geração e eliminação desses radicais livres causa um estresse oxidativo, condição associada com a lesão celular. Lesões causadas por radicais livres nas membranas e nos ácidos nucléicos iniciam reações autocatalíticas, convertendo mais moléculas em radicais livres para propagar a cadeia de danos. Esses radicais livres podem ser criados dentro das células de várias maneiras. DEFEITOS NA MEMBRANA a PERMEABILIDADE DA perda inicial da permeabilidade seletiva da membrana leva a um dano evidente da membrana, podendo afetar a mitocôndria, a membrana plasmática e outras membranas celulares. A lesão à membrana plasmática resulta em perda do equilíbrio osmótico com influxo de fluídos e íons, assim como a perda de proteínas, enzimas, coenzimas e ácidos ribonucléicos, além de extravasamento de metabólitos vitais para reconstituição de ATP e extravasamento de enzimas do lisossomo para o citoplasma, que quando ativadas levam à digestão enzimática de componentes celulares, causando morte celular por necrose. exposição continuada a influências que resultam no acúmulo progressivo de danos celular e molecular. As células sofrem alterações seqüenciais conforme a lesão progride e finalmente sofrem necrose. As células necróticas são incapazes de manter a integridade das membranas e seu conteúdo geralmente extravasa, causando inflamação no tecido adjacente. As células têm uma capacidade limitada de se multiplicarem, após um número fixo de divisões as células estacionam em um estágio terminal sem capacidade de se dividir, conhecido como senescência mecanismo celular. Um possível para a senescência é que a A aparência morfológica da necrose resulta da desnaturação das proteínas intracelulares e da digestão enzimática da célula, que pode ser por enzimas do lisossomo da célula (autólise) ou dos lisossomos de leucócitos que migram para região durante processo inflamatório. No paciente vivo a maioria necróticas e de seus das células fragmentos cada divisão celular ocorra uma replicação incompleta das extremidades do cromossomo, o que leva, em última instância, à parada do ciclo celular. A extensão do dano oxidativo de uma célula, que aumenta conforme o organismo envelhece, pode ser um componente importante da senescência, e o acúmulo de lipofuscina nas células é uma indicação de tal dano. desaparecem através da combinação de digestão enzimática e fragmentação, seguidas pela fagocitose dos fragmentos pelos leucócitos. Se isso não ocorre imediatamente, elas atraem sais de cálcio e outros minerais e se calcificam, fenômeno chamado de calcificação distrófica, que é um fenômeno local. Por outro lado, deposição de cálcio em tecidos normais é conhecida como calcificação metastática e quase sempre resulta da hipercalcemia secundária a algum distúrbio no metabolismo do cálcio. Essa hipercalcemia pode ocorrer por quatro causas principais: aumento da secreção e hormônio da paratireóide com a conseqüente reabsorção óssea, a destruição de tecido ósseo, desordens relacionadas à vitamina D e insuficiência renal. ENVELHECIMENTO CELULAR é o resultado de um declínio progressivo na capacidade proliferativa, tempo de vida das células, e APOPTOSE Morte celular programada, ou seja, a própria célula por mecanismos intrínsecos se autodestrói. Esse mecanismo pode ser fisiológico ou patológico. Como exemplos fisiológicos, podemos colocar a apoptose que ocorre na embriogênese; a involução de um tecido hormôniodependente; a eliminação de linfócitos auto-reativos. Como situações patológicas têm-se: a lesão do DNA por influência do meio; o acúmulo de proteínas dobradas devido ao estresse metabólico celular e a apoptose feita em infecções. A apoptose é um mecanismo antes de tudo fisiológico podendo ser desencadeado em qualquer célula do organismo. É uma maneira da célula se defender de mutações, dano do DNA, as células imunes como citotóxicos reconhecem os linfócitos células que apresentam anormalidades de receptores, seja por invasão de agentes agressores (vírus e bactérias) ou por uma mutação nuclear a qual a célula não deu conta de executar apoptose antes de mutar. Smac/DIABLO são proteínas que inativam a Caspase-3 Caspase-6 e Caspase-6. A Caspase-3 e são proteínas ativadoras das reações de apoptose. Quando esta é ativa dá-se inicio à parte de execução. Alterações morfológicas ● Retração celular, devido à compactação das organelas para formar os corpos apoptóticos ● Condensação da cromatina: Característica mais marcante. É em função da fragmentação do DNA. ● Formação de bolhas citoplasmáticas e corpos apoptóticos: necessário para o englobamento dos macrófagos. Características Bioquímicas = Ativação das Caspases (será explicada), a quebra do DNA e alterações na membrana que facilitam a fagocitose. Mecanismo da apoptose Toda célula possui o mecanismo de desencadear a apoptose, portanto, a célula tem de possuir um mecanismo antiapoptótico. Quando a célula está recebendo sinais de sobrevivência (podem ser hormônios, enzimas, fatores de crescimentoe e/ou o DNA está íntegro e sem alterações), estas características estimulam a produção de um grupo de proteínas chamadas BEL’s, IAP’s e a Smac/DIABLO. As BEL’s controlam a permeabilidade da mitocôndria. Isso tem grande importância visto que a mitocôndria possui uma proteína chamada de citocromo C, que é pró-apoptótica, ou seja, induz a apoptose pela ativação de outra proteína plasmática, chamada de BH3. Esta BH3 quando ativada inibe as IAP’s e a Smac/DIABLO. IAP’s e A via da apoptose se divide em intrínseca (ou mitocondrial) e extrínseca. VIA INTRÍNSECA A perda dos sinais de sobrevivência por si só ativa diretamente as proteínas BH3. A radiação ou a invasão por vírus, assim como qualquer modificação do DNA, também ativa estas proteínas. As BH3 quando são ativadas alteram a permeabilidade da mitocôndria formando um canal chamado BAX-BAK, e também inativa IAP’s e Smac/DIABLO. O canal BAXBAK também pode ser criado pelo excesso de proteínas dobradas que é resultado do estresse metabólico celular. Quando o canal BAX-BAK é criado, ocorre um extravasamento do citocromo C ao citoplasma. Este por sua vez irá se ligar a uma proteína já existente no citoplasma, chamada Apaf-1, formando o apoptossomo, que ativará a Caspase-9 e Caspase -10. Indutoras, ativando a Caspase-3 e Caspase-6, que são chamadas de proteínas executoras. A inativação das IAP’s e Smac/DIABLO ativa diretamente as Caspase-6 e Caspase-3. VIA EXTRINSECA Quando há modificação do DNA de uma célula haverá também modificação nos receptores de superfície, os linfócitos, então, reconhecerão esta célula como RUIM. Ao reconhecer este processo o linfocito liga-se pelo Faz-L a uma receptor da célula alvo chamado de Faz. Este receptor possui um domínio de morte que, quando ativado fará a ativação de outra proteína chamada FADD. Ativando a Caspase-8 e 10 desencadeando ativação da Caspase-3 e Caspase- 6 que farão as modificações morfológicas. NECROSE A lesão à membrana plasmática resulta em perda do equilíbrio osmótico com influxo de fluídos e íons, assim como a perda de proteínas, enzimas, coenzimas e ácidos ribonucléicos, além de extravasamento de metabólitos vitais para reconstituição de ATP e extravasamento de enzimas do lisossomo para o citoplasma, que quando ativadas levam à digestão enzimática de componentes celulares, causando morte celular por necrose. A necrose se refere ao conjunto de alterações morfológicas que ocorrem após a morte celular em um tecido vivo. Morfologia: As células necróticas são eosinófilas devido à perda de RNA. Aparência homogênea mais vítreado que as células normais devido a perda de glicogênio. Os lisossomos digerem as organelas e o citoplasma torna-se um vacuolado. Calcificação das células mortas Características de células necróticas: MC e organelas descontinuas , mitocôndrias, figuras dilatação das de mielina intracitoplasmáticas, restos desnaturadas. devido à amorfos , Proteínas nucleares: Alterações degradação ● Perda do DNA pela degradação da endonuclease, causando basofilia da cromatina (cariólise) ● Retração nuclear (picnose) ● Fragmentação nuclear (cariorrexe) Tipos de Necrose De coagulação há a preservação da anatomia básica dos tecidos mortos (por alguns dias). Os tecidos afetados exibem textura firme. A lesão desnatura as proteínas estruturais bloqueando a proteólise e enzimas, das células por dias/semanas. mortas; persistindo Depois as células fagocitose pela infiltração pela digestão por ação são removidas por leucocitária e das enzimas lisossômicas. cérebro. Ex: isquemia, exceto no Liquefativa é das células caracterizada pela digestão mortas, resultando na transformação do tecido em uma massa viscosa líquida. Ex: infecções bacterianas, fúngicas, pela estimulação do acúmulo de leucócitos e liberação de enzimas dessas células. cremoso Material necrótico é amarelo pela presença de leucócitos mortos (pus). Ex: hipóxia de células do SNC. Gangrenosa é aplicada a um membro (perna, por exemplo) que tenha perdido seu suprimento sanguíneo e sofreu necrose (de coagulação), envolvendo varias camadas do tecido. Quando surge uma infecção bacteriana ocorre mais necrose liquefativa, pela ação das enzimas degradativas (gangrena úmida). inespecífica do DNA Caseosa encontrada em focos de infecção tuberculosa. “Caseoso”= aparência de queijo, friável esbranquiçada. Nessa área há células rompidas ou fragmentadas e restos granulares dentro de uma borda inflamatória em um foco de inflamação (granuloma). Gordurosa áreas de destruição gordurosa, pela liberação de lipases pancreáticas ativadas na substância do pâncreas e na cavidade peritoneal. Os ácidos graxos liberados combinam-se com o cálcio, produzindo áreas brancas gredosas. ● M: 1 a 2 horas Total: 24 horas G1: Crescimento celular. Metabolismo normal ocorrendo duplicação de organelas S: Sintese, replicação do DNA e duplicação cromossômica Fibrinoide presente em reações imunes que envolvem vasos sanguíneos; ocorre quando complexos de antígenos e anticorpos são depositados nas paredes das artérias; esses depósitos combinam-se com a fibrina que extravasou do vaso, resultando em uma aparência amorfa e róseo-brilhante G2: Crescimento celular e preparação para mitose ● Sinais químicos que controlam o ciclo Sinais externos: Hormônios, fatores de crescimento, Sinais internos são proteínas de 2 tipos: Ciclinas e Quinases (CDKs) Para que o ciclo seja iniciado, uma seqüência ordenada de eventos necessita ocorrer: 1) Ligação de um fator de crescimento a um receptor plasmática; específico na membrana O CICLO CELULAR Processo contínuo dividido principais: ● INTÉRFASE ● MITOSE em 2 fases Falhas nos mecanismos célula podem ser: Encaminhada para apoptose (morte celular programada) ou desenvolvimento tumoral 2) Ativação transmembrana), transdutoras de deste receptor (proteína que ativa proteínas sinais presentes no citoplasma através do domínio interno do receptor; 3) Transmissão do sinal, por estas proteínas transdutoras, até o núcleo; 4) Ativação de proteínas regulatórias nucleares; 5) Iniciação e progressão do ciclo celular. Fases do Ciclo: G0, G1, S e G2 fazem parte da intérfase, enquanto M representa a mitose. INTERFASE: G0 ● G1: 12 horas ● S: 7 a 8 horas ● G2: 3 a 4 horas ● Os fatores de crescimento podem ser divididos em duas grandes classes: * De ampla especificidade, que atuam sobre muitos receptores e consequentemente sobre muitas classes de células (ex: PDGF – fator de crescimento derivado das plaquetas, EGF – fator de crescimento epidérmico, VEGF – fator de crescimento vascular endotelial, FGF – fator de crescimento fibroblástico); *De estreita especificidade, que atuam sobre células específicas. CDKs e Ciclinas) Controladores Positivos do Ciclo Celular: Fatores de Crescimento Os fatores de crescimento liberados ligam-se aos receptores de membrana das células alvo. Então, o complexo receptor-ligante ativa produção de sinalizadores intracelulares ativando a cascata de fosforilação intracelular, induzindo a expressão de genes Produto da expressão destes genes componentes essenciais do Sistema de Controle do Ciclo celular (composto por Estimulam a progressão da célula no ciclo celular, a fim de que ocorra a divisão normal em duas células-filhas. ● CDKs (Cinases Dependentes de Ciclina) Presentes durante todo o ciclo celular, mas só tivadas em determinadas fases, quando ligadas às ciclinas. Este complexo CDK- ciclina fosforila proteínas específicas. Ex: a proteína Rb é fosforilada pelo complexo CDK-ciclina, tornando-se inativa e liberando proteínas de regulação gênica, permitindo progressão do ciclo. ● Ciclinas: Suas unidade variam periodicamente, seno sintetizadas somente em fases específicas, de acordo com a necessidade, e destruídas após a sua utilização. Ligam-se às CDKs para que possam juntas exercer suas funções. Controladores Negativos do Ciclo Celular: Inativam as funções dos controladores positivos, levando à parada no ciclo celular e à apoptose (morte programada). • CKIs (Inibidores de Cinase dependente de Ciclina) São proteínas que interagem com CDKs ou complexos ciclina-CDK, bloqueando sua atividade de cinase. As cinases não mais fosforilam proteínas, o que determina parada do ciclo. As CKIs podem ser de dois tipos: ● Específicas (ex: p15, p16, p18, p19): são seletivas sobre os complexos ciclinaDCDK4 e ciclina DCDK6, que atuam em G1. ● Inespecíficas (ex: p21, p27, p53, p57): atuam sobre diversos tipos de complexos ciclina-CDK. Complexo ubiquitina: Degrada ciclinas e outras proteínas, impedindo a progressão do ciclo celular. Fosfatases :Atuam na desfosforilação de CDKs e complexos ciclina- CDKs, tornandoos inativos. INTÉRFASE: Interpõe a duas mitoses, preparando divisão em duas células-filhas. 16 a 24 h para se processar, mas a velocidade depende do tipo celular. Ex: derme e mucosa intestinal necessitam renovar-se constantemente e, por isso, sua interfase tem duração menor se comparada à de outras células. Checkpoint – Pontos de verificação: Zela pela correta execução dos eventos, impedindo o início de eventos subseqüentes até que o anterior esteja concluído com sucesso. Em suma, se detectada qualquer alteração no genoma celular, este mecanismo interrompe a progressão do ciclo até que seja feito o reparo. Dividida em 4 fases: G0, G1, S e G2. G0 –As células estão em repouso, tipos celulares, como os hepatócitos, podem entrar provisoriamente em G0, mas de acordo com a necessidade do órgão (ex: abuso de álcool, vírus da hepatite C, malária...), retornam a G1 e continuam o ciclo. Todas essas estruturas protéicas envolvidas no controle do ciclo celular são codificadas por genes específicos. Qualquer mutação nesses genes pode resultar em proteínas alteradas, EX: A mutações em genes específicos, alteradas, gene pRb = proteínas pRb desencadeando proliferação G1 – Quando uma célula é estimulada a se multiplicar, ela entra em G1. Nesta fase, a célula responde a estímulos positivos ou negativos, sendo levada a crescimento, diferenciação, multiplicação ou apoptose. Há aumento do volume celular e aumento no número de organelas. celular aumentada e desenvolvendo o retinoblastoma (Rb) Logo no início de G1, ocorre a síntese de ciclina D, que vai se ligar com a CDK4 e a CDK6, formando dois complexos. Mais tardiamente, ocorre a síntese de ciclina E, que se liga à CDK2. Estes três complexos irão atuar na fosforilação da proteína pRb. Inicialmente, a proteína pRb está na forma ativa, ligada ao fator E2F. Quando fosforilada pelos complexos ciclina-CDKs, torna-se inativa e libera o fatorE2F (proteína de regulação gênica) que vai ativar a transcrição de vários genes cujos produtos são necessários para que a célula progrida para a fase S. A proteína pRb, então, não fosforilada permanece ligada ao E2F, impedindo que a célula saia do estágio G1 e entre na fase S. Já quando fosforilada, libera E2F e permite a progressão do ciclo. As CKIs p21, p53 e p57 exercem um controle negativo sobre a proteína pRb por bloquearem a atividade de cinase dos três complexos ciclina-CDKs, podendo impedir que a célula saia do estágio G1. A importância destas CKIs reside no fato de que, por exercerem função de bloqueio, são consideradas supressoras tumorais. Infelizmente, seus genes codificadores são alvos freqüentes de mutação; assim, quando mutados (sobretudo o p53), não promovem repressão do ciclo celular e células tumorais não vão à morte por apoptose. A célula tumoral torna-se, então, imortal. S – É nesta fase que ocorre a síntese de DNA (cópia idêntica), a fim de que cada cromossomo seja formado por duas cromátides-irmãs geneticamente iguais. Leva entre 6 a 8 h para se processar. Os mecanismos envolvidos permanecem um tanto obscuros, mas sabe- se que o complexo ciclinaA-CDK2 mostra importante função imediatamente antes da síntese de DNA, fosforilando proteínas específicas envolvidas nas origens de replicação do DNA. Estas proteínas específicas são conhecidas como fatores licenciadores, os quais ligam-se a determinados pontos da molécula de DNA, permitindo a deselicoidização da estrutura dupla-fita, a fim de que seja replicada. Os fatores licenciadores acumulam-se durante G1, atuam em S, e são destruídos em G2 para impedir nova replicação antes da mitose. Como são várias as origens de replicação (ou seja, a duplicação do material genético ocorre em vários locais simultaneamente), são igualmente importantes nesta fase os pontos de metilação. Eles sinalizam que determinada seqüência da molécula já replicou, impedindo excesso de material duplicado. Um outro componente é o complexo mitótico ciclinaB-cdc2 ou Fator Promotor da Mitose (MPF). Ele permanece inativo durante toda a fase S e protege a célula de uma divisão antes que ela esteja totalmente pronta para isto. G2 – Há basicamente a síntese de RNA, de proteínas e outras estruturas necessárias para o início da divisão celular. Nesta fase, inicia-se a condensação da cromatina, o que facilitará as fases de metáfase e anáfase da mitose. O MPF permanece inativo durante quase toda a fase G2, sofrendo fosforilações e desfosforilações, até que uma fosfatase específica remove alguns fosfatos; o complexo é então ativado e a célula é encaminhada à mitose. MITOSE: Divisão celular propriamente dita. Leva de 1 a 2 h e é dividida nas seguintes fases: Prófase: É a primeira fase da mitose. Enquanto o fuso está sendo formado, o material cromatínico do núcleo fica comprimido em cromossomos bem definidos. envelope desintegra, microtubulos mitótico em Pró-Metáfase: O nuclear se enquanto os do aparelho formação se prendem aos cromossomos. Metáfase: Durante este período os pares de centríolos são afastados pelo fuso em desenvolvimento, enquanto os cromossomos são puxados pelos microtubulos para a parte central da célula ficando alinhados no plano equatorial do fuso mitótico. Anáfase: Com o crescimento adicional do fuso, cada par de cromossomos replicados é agora afastado. Telófase: O fuso mitótico ainda fica mãos longo, tracionando os dois conjuntos de cromossomos filhos, afastando-os cada vez mais. Em seguida o aparelho mitótico se dissolve e forma-se uma nova membrana nuclear em torno de cada conjunto de cromossomos, sendo essa membrana formada a partir dos restos do RE que permanece no citoplasma. Pouco depois, a célula apresenta um anel de constrição em um ponto situado entre os dois núcleos. Isso é causado por um anel de microfilamentos, formado de actina e miosina, as duas proteínas contráteis. O aparelho mitótico: No começo da mitose, os dois pares de centríolos começam a se afastar um do outro. Provocado pelo crescimento de microtubulos protéicos a partir dos centríolos, o que os faz afastar. Ao mesmo tempo, crescem microtubulos em direção radial, a partir de cada um dos centríolos, formando uma estrela de múltiplas pontas, chamada áster, em cada extremidade da célula. Algumas dessas pontas penetram no núcleo e tem papel na separação dos dois conjuntos de hélices de DNA, durante a mitose. O conjunto de microtubulos que liga os dois pares de centríolos é chamado fuso, e a totalidade dos microtubulos mais os dois pares de centríolos chama-se aparelho mitótico. CONTROLE GENICO DA FUNÇAO CELULAR O controle da síntese de proteínas começa com a formação do ácido ribonucléico (RNA) no núcleo, sob o controle do DNA. São formados três tipos diferentes de RNA, todos eles difundindo do interior do citoplasma, desempenhando papeis específicos para formação de proteínas. RNA ribossômico forma grande parte da estrutura do ribossomo, as organelas citoplasmáticas, onde ocorre na realidade a síntese das proteínas. RNA transferidor fixa-se a aminoácidos específicos no citoplasma e os transfere para o ribossomopara formar a cadeia protéica. RNA mensageiro é uma longa molécula que, passa ao longo do ribossomo, determinando a seqüência dos diferentes aminoácidos (aa’s) na molécula de proteína que está sendo sintetizada. Cada molécula de DNA é formada por seqüência de nucleotídeos. Cada grupo de três nucleotídeos forma um codinome, de tipo único de aminoácido na molécula As moléculas de RNA também são formadas por seqüências de nucleotídeos. O código de DNA, é passado para o RNA mensageiro, quando este é formado por três nucleotídeos forma o códon. Esse processo é chamado de transcrição. Em seguida o RNAm passa pelo ribossomo, fazendo com que aminoácidos reajam entre si para formar a molécula de proteína, processo chamado de tradução. O DNA sofre ou replicação virando outra fita de DNA através da DNA polimerase, processo ocorrido no núcleo. Ou o DNA sofre transcrição virando uma fita de RNA correspondente, para síntese de proteínas, isso ocorre no núcleo também através de RNA polimerase. Genes: Os genes funcionamento das controlam o células ao determinarem quais substancias serão sintetizadas por essas células, quais estruturas, quais enzimas e quais moléculas. Cada gene, que é um ácido nucléico, chamado DNA, que controla a formação do RNA que se difunde por toda a célula, regulando a formação de uma proteína especifica. Existem mais de 100.000 tipos diferentes de genes nas células humanas, formados por elementos básicos de DNA: Ácido fosfórico, um açúcar chamado desoxirribose e quatro bases nitrogenadas (adenina, guanina, timina e citosina). As bases de cada par podem fixarse frouxamente por pontes de hidrogênio entre si, o que representa o mecanismo que faz com que os dois filamentos de DNA fiquem unidos. SÍNTESE DE RNA Elementos básicos do RNA: Açúcar: Ribose e a Timina é substituída por Uracila. Transcrição é o processo pelo qual uma molécula de RNA é sintetizada a partir de um molde de DNA. Através da transcrição, são sintetizados todos os tipos de RNAs da célula, ou seja, o RNA mensageiro (mRNA), o RNA ribossômico (rRNA), o RNA transportador (tRNA) e outros RNAs menores. Todos os RNAs estão envolvidos ativamente na síntese protéica. O mRNA será usado para transferir a informação genética do DNA às proteínas, mas os demais RNAs sintetizados têm, por si, funções finais na célula, tanto estruturais como catalíticas. ● Somente partes do DNA são transcritas para produzir RNA. ● Somente uma porção ainda menor da seqüência de nucleotídeos do RNA sobrevive os passos de processamento pelo qual o RNA recém transcrito passa para se tornar maduro e funcional. ● A seqüência linear de nucleotídeos no DNA é decodificada para dar uma seqüência linear de nucleotídeos no RNA que, por sua vez, pode ser decodificada em grupos de três nucleotídeos (códons) para dar uma seqüência linear de aminoácidos (3bases = 1 códon = 1 aminoácido) no produto polipeptídico.Os códons de terminação (UAA,UAG,UGA) são responsáveis pelo fim, ou “stop” (no quadro acima) da transcrição. Já o início da transcrição é dado pelo códon AUG. O RNA transcrito tem a mesma direção e a mesma seqüência de bases (com exceção da U pela em vez da T) que a fita oposta da hélice dupla, ou seja, a que não é molde. Por essa razão a fita não- molde freqüentemente é chamada de fita senso, e a fita molde de fita antisenso. Para a diferenciação embrionária, com características humana ( ex; crescer uma perna e não uma antena), foram descobertos os genes Homeobox, em pares homólogos (HOX), encontrados no cromossomo 7, 17, 12, 2 que quando ativados promovem a gastrulação. Entao inicia-se a DIFERENCIAÇAO CELULAR REGENERAÇAO E REPARO Temos 2 processos básicos; regeneração e cicatrização REGENERAÇAO , ocorre crescimento de células e tecidos para substituir estruturas perdidas. EX: membro amputado de anfubio Nos mamíferos raramente acontece, o mais comum seria a cicatrização. No casa de órgãos como; Figado e Rins, ocorre em crescimento compensatório regeneração verdadeira. verdade um ao invés de inflamatório. Apartir dai, pode-se ocorrer 2 processos distintos: ● REGENERAÇAO; onde os ferimentos somente epitélio, superficiais danificam o havendo regeneração epitelial. ● DEPOSIÇÃO DE TECIDO FIBROSO Os ferimento que danificam a hipoderme cicatrizam por deposição de colágeno e formação de matriz fibrosa. ATIVIDADE PROLIFERATIVA Encontramos basicamente, 3 grupos de tecidos no corpo, classificados quanto a sua atividade proliferativa. 1-LABEIS, tecidos de divisão continua, proliferando por toda vida substituindo as células que são destruídas. Ex: epitélio escamoso, dutos de glândulas, mucosas, medula óssea... 2- ESTAVEIS, tecidos quiescentes, tem baixo nível de replicação, no entanto as células podem ser submetidas a divisões rápidas. Ex; fibroblastos, células musculares lisa, células parenquimatosas, linfócitos, endotélio vascular, fígado... linfócitos, endotélio vascular, fígado... PERMANENTE, tecidos não divisores, contem células quedeixaram o ciclo celular e não podem sofrer mitose. Ex: neurônio e miocitos. Podemos citar também, tecidosde alta capacidade proliferativa (Sist. Hematopoietico, epitélio cutâneo e epitélio do TGI) que renovam-se constantemente desde suas células tronco. CICATRIZAÇÃO ; é a resposta tecidual a um ferimento ou processo CELULAS TRONCO, atuam na homeostasia dos tecidos, ex: células da medula óssea. Podem migrar para os tecidos durante a vida embrionária tornando-se células tronco adultas permanentes dos tecidos, assim, sendo ativadas conforme sua demanda. Assim o controle da proliferação fica mantido sob liberação dos fatores de crescimento INICIALMENTE; ● EGF-(fator crescimento epidérmico) ● TGF_a-(fat. transformador de crescimento) O EGF é altamente mitogenico, sendo amplamente distribuído nas secreções e líquidos teciduais. Na cicatrização da ferida, o EGF é produzidos por queratinocitos, Macrofagos e outras células inflamatórias, ligando-se ao EGFR de atividade tirosinacinase fosforilando proteínas e emitindo transdução de sinais intra celulares. O TGF_a relaciona-se com crescimento epidermal HGFFat. Cresc. Do Hepatocito; promove celular, migração e diferenciação principalmentena vida embrionária. VEGFFat. Cres. Endotélio vascular, induz formação de vasos snguineos e angiogenese PDGFfat. Cresc. Derivado das plaquetas liberado na própria ativação plaquetaria, ativação de macrófagos e células musculares, causando migração e proliferação de fibroblastos FGFfat. Cresc. Dos fibroblastos, promove quimiotaxia, reparo, hematopoiese e angiogenese TGF-b – fat. Transf. Cresc. Beta; penetra o nucleo cellular e ligam-se a outras proteinas ativando ou inibindo a transcrição genica. conectados por neurônios. São conhecidos cerca de 27 tipos de colágeno, porem os mais importantes são: Colageno Ide tecidos moles e duros, sendo seu déficit: osteogênese imperfeita Colageno IIde cartilagens, sendo seu déficit; acondrogenese Colageno III- mais comum de órgãos ocos e tecidos moles Colageno IV- compõem a lamina basal de todos os epitélios Colageno Vcompõem tecidos moles e vasos sanguíneos Dentro desse contexto temos: ● Colageno fibrilar (I, II, III, V) + abundantes ● Colageno Não-fibrilar, tipo IV O colágeno fibrilar forma uma tripla hélice apartir da hidroxilaçao da lisina e prolina, os resíduos da lisina podem se oxidar pela LISILOXIDASE resultando em ligações cruzadas, estáveis e arranjadas, conferindo resistência. Sendo a vit C importante p/ a reação. PROTEINAS DE ADESAO CELULAR ; também chamadas de CAM’s (molécula de adesão celular), as principais são: ● CADERINAS interação homotípica ● INTEGRINAS- adesividade entra matriz e lamina basal ● LAMININA- união da lamina basal ao epitélio. RESPOSTA FIBRO-PROLIFERATIVA; inicia-se por: A MATRIZ EXTRA-CELULAR COLAGENO ; forma o preenchimento do organismo, onde sem colágeno todas as célula seriam aglomerados amorfos 1-INDUÇAO de processo inflamatório com remoção do tecido danificado ou morto resultado da citologia, além de exames 2-Proliferaçao e migração de células 3-Formaçao de novos vasos e tecido de granulomaçao 4-Sintese de MEC e deposição de colágeno 5-Remodelaçao tecidual 6-Contração da ferida 7-Aquisiçao de resistência da ferida Basicamente, ocorre: inflamação (precoce ou tardia), formação de tecido granulomatoso e reepitelizaçao, contração da ferida e deposição de MEC. Em reações inflamatórias crônicas, os macrófagos liberam grande quantidade de mediadores inflamatórios que intensificam crescimento a liberação de fatores de e citocinas fibrogenicas levando a FIBROSE. ASSITENCIA ONCOLOGICA NO RASTREAMENTO DE CANCER DE COLO DE UTERO Na unidade básica: ● exame clínico-ginecológico ● teste de Schiller ● coleta de material para citologia oncótica (se normal, repetir de 3 em 3 anos) Critérios de Encaminhamento: citologia alterada. Presença de HPV. Schiller positivo e grandes ectopias. Pólipos As pacientes deverão ser encaminhadas ao nível secundário com o formulário referência, contendo de Referência e Contraexplicitando o motivo e história, exame clínico e prévios realizados. Condutas baseadas no resultado da citologia oncótica: ● Amostra insatisfatória: repetir coleta o mais breve possível. ● Amostra satisfatória, mas limitada por ausência de células endocervicais: orientar para repetição do exame em um ano. ● Processo infeccioso: avaliação médica (DST: tratar; Candida ou Gardnerella: associar a dados clínicos para indicação ● ou não de tratamento). ● Presença de ASCUS (Atipias de Significado Indeterminado em Células Escamosas) e AGUS (Atipias de Significado Indeterminado em Células Glandulares): devem ser submetidas ao tratamento de infecções associadas (se houver) e à nova coleta citológica após 04 meses. Na persistência deste diagnóstico, as pacientes devem ser encaminhadas a serviço de colposcopia. No nível secundário: ● colposcopia ● biópsia dirigida ● cirurgia de alta frequência- CAF- ( em algumas unidades secundárias) Quando as pacientes forem reencaminhadas à unidade de origem, deverá ser preenchido o formulário de Referência e Contra-referência explicitando exames e tratamentos que tenham sido realizados e orientações cabíveis ao acompanhamento do caso. No nível terciário: ● amputação cirúrgica de colo ● cirurgias maiores As mulheres com diagnóstico de malignidade que necessitarem tratamentos na oncologia (cirugia, quimioterapia ou radioterapia) deverão ser encaminhadas à Comissão de Oncologia A periodicidade do exame preventivo deve ser realizado prioritariamente entre mulheres de 25 a 59 anos uma vez por ano e após dois exames anuais negativos consecutivos, a cada três anos. Toda mulher submetida a relações sexuais deve fazer o preventivo até os 69 anos. Em mulheres com algum fator de risco o exame deve ser anual. Situações especiais: Mulher grávida: Pode ser feito em qualquer período da gestação ateo sétimo mês, sendo a espátula de Ayre utilizada na coleta endocervical. Mulher virgem: Não deve ser realizada em rotina, a presença de condilomatose em região anal e vulvar exige a realização de exame. Mulheres submetidas a histerectomia: Recomenda-se coleta de esfregaço da cúpula vaginal. Mulheres com DST: Devem ser submetidas ao exame mais frequentemente, por maior risco de serem portadoras de CA colo de útero. No HPV, o DNA viral produz proteínas responsáveis por seu mecanismo oncogenitco. As principais seriam as proteínas E6 e E7 do HPV de alto risco (16,18 e 45). Quando sofrem transcrição no núcleo, estas proteínas interagem com a proteína do inativando-o imortalidade genômica. gene RB, fosforilando-o e e assim conferindo celular e instabilidade ● E6- causa proteólise da p53 do RB ● E7- Forma através dos fosfatos, a forma ativa da (hipofosforilada) Assim, a RB libera a proteína RB proteína E2F promovendo a replicação celular. Certas pré- disposiçoes cromossômicas, como lesões das frações 3P e amplificações da 3Q, foram associadas aos canceres de HPV. As formas de baixo risco podem involuir Promoção: é a proliferação ou expansão das células mutadas iniciais. É um processo demorado. Os agentes promotores atuam pelo tempo de exposição e pela intensidade das reações teciduais. A hiperplasia pode atuar como um agente promotor. O mais conhecido é o TPA, o qual prossui a propriedade de modular a expressão gênica, o crescimento e a diferenciação ativando a proteína cinase C (PKC), uma enzima de distribuição universal que catalisa a fosforalizaçao de varias proteínas. Um importante alvo da PKC é os receptores de fatores de crescimento ( EGF, IL-2..), que são proteínas da membrana que regulam os canais de íons e proteínas citoplasmáticas. A PKC é o principal receptor do TPA presente na membrana celular. O promotor não se liga com o DNA e nem provoca mutações. Progressão são modificações biológicas que tornam cada vez mais agressivo e espontaneamente. mais maligno o tumor. Iniciação; transformação celular; induzidas por carcinógenos químicos ou biológicos, genéticas, causando modificações tornando-as capazes de se multiplicarem de forma autônoma e menos responsiva aos fatores de inibição dessa proliferação exarcebada. Esses agentes desencadeadores são substancias ontogênicos atuando diretamente no DNA, causando mutações. Os agentes oncogênicos ativam protooncongenes ou inativam genes supressores de tumor. Também pode ocorrer mutações espontâneas. Os fatores dependem do hospedeiro; como por exemplo a resposta imunitária. Com o passar do tempo, o tumor fica mais agressivo, mas há casos raros que eles forem involução de forma espontânea. Disseminação: metástase. Imortalização: Consequencia da mutação genica, tornam-se: ● Auto-suficiêntes nos sinais necessários para o ciclo celular ● Sintetiza e libera fatores de crescimento de efeito autócrino ● Produção de receptores para fatores de crescimento ● Sintetizar outros fatores de crescimento ● Ativação da transmissão de sinais de receptores de fatores de crescimento ▪ Capacidade de se evadir da apoptose: Hiperexpressão de genes antiapoptóticos ● inativação da mutação dos alelos da p 53, resultando na diminuição da trombospondina-1. ● Angiostatina, tumstatina são endostatina e produzidos em ▪ Síntese continua da telomerase, enzimas responsáveis pelo alongamento dos telômeros, mantendo a capacidade de replicação das células As células imortalizadas adquirem algumas propriedades: resposta ao tumor; todos são potentes inibidores da angiogênese e são derivados da clivagem proteolítica Capacidade de invadir tecidos e Metastatizar: Possibilitado pelo rompimento da adesão com as células vizinhas: Angiogênese - sustentada pela produção de fatores angiogênicos e da inibição de fatores antiangiogênicos. crescimento crescimento tumoral: nutrição e das células tumorais adjacentes por meio da secreção de fatores de crescimento polipeptídios (insulina-like e PDGF). ● A angiogênese da origem a vasos tortuosos, de forma irregular, por serem mais permeáveis (aumento da produção de VEGF). ● As próprias células tumorais podem realizar o mimetismo vasculogênico, formado pelo alinhamento das suas estruturas. ● Também pode ser influenciado por células inflamatórias (macrófagos, mastócitos e neutrófilos), que infiltram os tumores; VEGF e o fator de crescimento de fibroblastos (bFGF), produzidos pelas próprias células tumorais e/ou estroma tumoral – podem ser detectados na urina e soro. ● Fator inibido da hipóxia (HIF-1) estimula a VEGF Mas o organismo possui mecanismos para inibir a angiogênese: ● Produção de metaloproteases que destroem a matriz celular ● Expressão de receptores para fatores quimiotáticos gerados pela matriz celular ● Síntese de fatores quimiotáticos de efeito autócrino – deslocamento das células tumorais O destacamento, deslocamento e invasão são realizados por alterações nos genes que codificam as moléculas de adesão. Etapas da metástase: Cada etapa está sujeita a diversas influências, portanto, em qualquer ponto a célula pode ser parada e não sobreviver; com isso milhares de células são liberadas a partir do tumor primário, mas poucas metástases são produzidas. A cascata metastática é dividida em duas fases: Invasão da matriz extracelular (ECM) formada por colágeno, glicoproteínas e proteoglicanos. Por um descolamento (afrouxamento) das células tumorais umas das outras pela diminuição da expressão de glicoproteínas transmembranicas (ecaderina, nas células epiteliais); facilitando o desligamento do tumor primário e sua migração para tecidos adjacentes. 2. Deve ocorrer a ligação/adesão das células com o componente da matriz. As células tumorais são separadas do estroma por uma membrana basal, com isso a membrana deve ser degradada e remodelada. À medida que a membrana é degradada e remodelada, os seus componentes enviam sinais de crescimento, os quais são + e – para as células tumorais e possuem um papel importante na angiogênese. As células tumorais expressam mais receptores de alta afinidade (integrina e imunoglobulina) com a lâmina das membranas; existe uma correlação entre a expressão das lâminas e sua capacidade de metastatizar. 3. A invasão da ECM não depende somente do aumento crescente da pressão, mas sim da degradação da ECM, por ação enzimática ativa dos seus componentes; para que isso ocorra, as células tumorais secretam enzimas proteolíticas ou induzem as células hospedeiras (fibroblastos e macrófagos infiltrantes) a elaborar as proteases, sendo que sua atividade antiproteases. é regulada pelas Tipos de proteases: serina, cisteína e metaloproteinase da matriz (MMPs). MMP são colagenases e destroem colágenos do tipo IV (das membranas basais epiteliais e vasculares), mobilizando a VEGF; além de produzirem VEGF (fator angiogênico), A expressão de MMP aumenta à medida que o tumor aumenta. Esses MMPs são produzidos principalmente pelas células do estroma tumoral. 4. Atravessar o tecido intersticial. degradação Os produtos dos componentes conjuntivo finais da da matriz (derivados de colágenos e proteoglicanos) induzem o crescimento, angiogênese e quimiotáticas (promovem a migração das células tumorais para a ECM afrouxada). 5. Acesso a circulação pela penetração da vascularização da membrana basal (diapedese). Dentro dos vasos sanguíneos, as células tumorais, são vulneráveis à destruição por defesas imunes inatas e adaptativas. Assim se agregam em grupos (adesões homotípicas), e também se agregam as células sanguíneas- plaquetas (adesões heterotípicas), reforça a capacidade tumorais). sobrevida mecanismo que celular e sua de implantação (êmbolos Também há alterações genéticas para a síntese de moléculas de adesão ao endotélio; após essa modificação, as células tumorais induzem a produção de fibrina, que forma um revestimento protetor contra anticorpos e células citotóxicas. 6. Migração das células tumorais, adesão ao endotélio, seguido pela saída pela membrana basal. Oprocesso de adesão se dá por moléculas de adesão (integrinas, receptores de laminina) e as enzimas proteolíticas. No novo local, as células tumorais precisam proliferar, e para isso deve desenvolver um aporte vascular e escapar das defesas do hospedeiro. O tropismo para o órgão (órgão-alvo): As quimiocinas determinam os tecidos-alvo para metástase, como células tumorais da receptores CSCR4 e possuem preferência por exemplo, as mama expressam CCR7, os quais para metastatizar para os linfonodos e pulmões, devido à quimioatraentes que alguns órgãos (tende a recrutar as células tumorais para o local), como por exemplo, os fatores de crescimento insulina-like I e II. Vias da Metástase Disseminação Linfática : É a via mais comum para disseminação inicial dos carcinomas, e os sarcomas. O padrão de comprometimento dos linfonodos segue as vias de drenagem linfática; servindo como uma barreira para disseminação. Disseminação Hematogênica: É típica dos sarcomas, mas também é utilizada pelos carcinomas. As artérias, com suas paredes mais espessas, são mais difíceis de penetrar. Com a invasão venosa, as células seguem o fluxo do sangue; é comum que o fígado e os pulmões estejam envolvidos secundariamente a disseminação, pois toda drenagem porta flui para o fígado e toda drenagem da cava flui para o pulmão. Já os tumores próximos a coluna vertebral, frequentemente disseminam para a tireóide e próstata, devido o caminho realizado pela via do plexo paravertebral. IMUNIDADE TUMORAL O câncer pode ser evitado pela vigilância imunológica, antes que se transformem em tumores. Em sequencia à: ● IMUNIDADE INATA: NKs: destroem vários tipos de células tumorais, mas em especial aquelas que têm expressão de moléculas do MCH I reduzida, mas expressões ligantes para receptores das NKs; também possuem a capacidade de responder na ausência de MHC I, pois não ocorre a inibição da NK sobre essa célula. As NK também podem ser induzidas pelos anticorpos IgG pelos receptores Fc, e sua capacidade é aumentada pela presença de IL-2,12. Macrófagos: possuem uma maior eficiência em destruir células tumorais do que células normais; pode ser induzido por MHC, IFN-y (produzido pelos LT). ● IMUNIDADE ADAPTATIVA As APC’s exercem o reconhecimento celular anormal e então executam apresentação de ags via MHC1 aos linfócitos TH0 que se diferenciam em LT CD4 (produtores de citocinas e ativadoras de macrofagos) e LT CD8 citotoxicos. Na infecção e então ativação de receptores TLR_9 por ativação do TGF_b no núcleo e então ativação de transcrição de receptores IFN_1 para resposta TH1 e lise celular. ● Tambem há reconhecimento pelos LB, promovido pela liberaçao das citocinas liberadas pelos LT CD4. Então formando anticorpos específicos para tumores que podem neutralizar a célula, ativar fagocitose e citotoxicidade ou ativar o complemento levando como finalidade a lise celular. Os tumores expressam antígenos que são reconhecidos como “estranhos” pelo sistema imunológico. Segundo estudos, muitos tumores são circundados por LT, NK e Macrófagos, sendo que LT e macrófagos ativados estão presentes nos linfonodos, drenando os locais de crescimento tumoral, o que indica um bom prognóstico. As células tumorais derivam de células normais próprias, portanto são muito parecidas, a maioria dos tumores expressa apenas alguns antígenos que podem ser reconhecidos como não-próprios, sendo assim caracterizados como fracamente imunogênicos. Há células tumorais que mudam completamente, onde as proteínas virais são antígenos não-próprios, ou por ação de carcinógenos, desencadeando uma resposta imune forte. No descontrole e malignidades, o rápido crescimento e disseminação do tumor superam a capacidade do sistema imune de erradicar com as células tumorais. Há também mecanismos especializados para burlar as respostas imunes Os antígenos tumorais são produzidas por mutantes oncogênicos de genes celulares normais, devido a anomalias não corrigidas ou inserções de genes virais envolvendo protoncogenes ou genes tumor. Ocorre mutação supressores de nas proteínas, principalmente nos genes supressores de tumor, p53 e Rb. Evasão das respostas imunológicas ● Falta de produção de tumoral, onde a célula perde antígenos antígeno tumoral ● Mutações nos genes do MHC ou genes necessários para o processamento de antígenos ● Produção de proteínas imunossupressoras (FATOR DE CRESCIMENTO DE FIBROBLASTO _b, inibe a proliferação e as funções efetoras dos linfócitos e macrófagos), inibindo a ação do LT Os tumores podem não induzir os LT pela ausência da expressão coestimuladora/MHC II, pois são necessárias para ativação de CD4. Sistema imune e promoção do crescimento tumoral Inflamação crônica, principalmente pela ação dos macrófagos, angiogênese e remodelação tecidual, e também pela participação dos mastócitos, neutrófilos e macrófagos, pela secreção de fatores que promovem a progressão do ciclo celular e a sobrevivência de células tumorais. ONCOGENES Temos basicamente 2 tipos de genes que regulam a expresssao tumoral. PROTO-ONCOGENES: codificam proteínas que quando ativas levam ao câncer.Ex: BCR_ABL GENES SUPRESSORES DE TUMOR; causam câncer quando há bloqueio em suas atividades.EX:Rb, p53 sensibilidade ao tumor. O oncogene RAS CAMINHOS DO CANCER Os oncogenes virais promovem transdução dos Proto-oncogenes normais (sinalizando para o núcleo). Transformando-se em TGF-a, interagindo com o RAS (proto-oncogene), aumentando a expressão de proteínas nucleares ocorrendo uma transmissão exacerbada: Entao, os PROTO-ONCOGENES levam a uma redução da martalidade celular e acumulo de células neoplásicas, por maior expressão de BCL-2 e bloqueio da apoptose pela diminuição da sinalização de morte TNF_a Caso sejam afetados os genes supressores do tumor. Que normalmente regulam de forma negativa, inibindo, a proteína E2F do ciclo. Então não há supressão celular, aumentando a As proteínas RAS foram descobertas como produtos os oncogenes virais. O ponto de mutação dos genes RAS é a anormalidade isolada mais comum dos oncogenes dominantes nos tumores humanos. 15 a 20% dos tumores humanos estão relacionados com versões modificadas reduzindo das proteínas RAS todas drasticamente a atividade GTPase das proteínas RAS, essas mutações geralmente envolvem códons 12, 59 ou 61do HRAS, KRAS E NRAS. Muitos estudos trazem que o RAS desempenha importante função na mitogenese induzida pelos fatores de crescimento. Por exemplo: O bloqueio da função RAS pela microinjeção de anticorpos faz parar a resposta proliferativa ao EGF, PDGF e CSF-1. As proteínas RAS normais estão ao lado interno da membrana com transmissão de sinal inativo e quiescente, são encontradas também no RER e CG, podendo também serem ativadas por fator de crescimento celular que se liga na membrana plasmática por mecanismo incerto. Quando a célula normal é estimulada o RAS liga- se com GTP, GDP transforma-se em GTP e o RAS é ativo por via da MAP quinase, trazendo para citosólica RAF-1. A MAP mitogenese, em células si a proteína ativa promove normais h;a enzima GTPase que transforma novamente GTP em GDP, ficando em forma quiescente. Nas proteínas mutantes de RAS não ocorre esta ligação de proteínas ativadoras de GTPase no RAS para aumentar a ação da GTPase fazendo o crescimento controlado, então ocorre a ativação aptologica de via de sinalização mitogenica. Essa mesma cascata é sugestiva para mutações em RAS/RAF/MAP quinase. Além do RAS atuar na transdução, atua também regulando a passagem de G1 para S pela ativação da via MAP quinase e fator de transcrição AP-1. Elas tem função no ciclo celular e sua desregularão favorece a proliferação celular. A anormalidade da expressão de CDKs estão presentes em diversos tumores humanos, o fato mais comum parece ser contra-tempos com super expressão em diversos tumores, inclusive mama, fígado, esôfago, entre outros. Isso podo ocorrer pela translocação cromossomal do gene. Alterações nas Tirosinas quinases não receptoras. também funcionam na via de transduçãodo sinal crescimento celular. O que regula o produto do protooncogene ABL apresenta atividade tirosina quinase, que é reduzida pelos domínios reguladores negativos. Ela ocorre por mutação genética onde o gene c-ABL é translocado de lócus gerando uma fusão com o gene BCR, assim ocorre uma atividade potente e constitutiva da tirosina quinase. O oncogene MYC É expresso praticamente em todas as células eucarioticas e pertence aos genes de resposta imediata precoce, que são rapidamente induzidos quando as células quiescentes recebem um sinal para divisão. Depois de um aumento transitório do RNAm MYC, a expressão cai para limites basais. A base molecular para a função do MYC não esta completamente esclarecida, mas surgiram alguns princípios gerais. A proteína MYC é rapidamente translocada para o núcleo se liga as sequencias de DNA dos genes-alvo, que são conhecidos por sua associação aumento na com proliferação celular, síntese de proteínas e diminuição da atividade da proteinase. Essa proliferação exagerada, pode estar amplificado em casos de CA de mama, cólon, pulmão e outros carcinomas. Ciclinas e Quinases Ciclinas Dependentes Oncogênese física: e ionizante, é carcinógeno físico. energia radiante, solar o mais importante Cânceres de mama, ossos e do intestino são menos suscetíveis à carcinogênese por este tipo de radiação. O mecanismo da carcinogênese pela radiação reside na sua capacidade de induzir mutações. Essas mutações podem resultar de algum efeito direto da energia radiante ou de efeito indireto intermediado pela produção de radicais livres a partir da água ou do oxigênio. As radiações na forma de partículas (como partículas alfa e nêutrons) são mais carcinogênicas do que a retenção eletromagnética (raios X, raios gama). Raios ultravioleta (RUV) A radiação ultravioleta natural, proveniente do sol, pode causar câncer de pele. Há que se considerar dois tipos de pele. Há que se considerar dois tipos de 320 nm). Os RUV-B são carcinogênicos e sua ocorrência tem aumentado muito com a destruição da camada de ozônio. Por sua vez, os RUV-A não sofrem influência da camada de ozônio e causam câncer de pele em quem se expõe a doses altas e por um longo período de tempo. Dois mecanismos podem estar envolvidos na indução do câncer por raios ultravioleta: lesão do ADN pela formação de dímeros de pirimidina e imunossupressão. Radiação ionizante As radiações eletromagnéticas e na forma de partículas são todas arcinogênicas e a sua ação perniciosa é evidenciada em várias circunstâncias: dos fatores de inibição do crescimento, e o resultado final dependerá do balanço obtido entre estes fatores e a intensidade das alterações provocadas na células pela ação dos agentes iniciadores e promotores. Os mineiros que trabalham com elementos radioativos ae câncer de pulmão. Bombas atômicas lançadas sobre o Japão e do acidente atômico ocorrido em Chernobyl, com leucemias Oncogênese química A oncogênese química é um processo seqüencial, dividido em duas fases – a iniciação e a promoção. A primeira etapa (iniciação) consiste de um fator iniciador ou carcinogênico que causa dano ou mutação celular. A mutação dos ácidos nucléicos é o fenômeno central da etapa de iniciação da carcinogênese. As células “iniciadas” permanecem latentes até que sobre elas atuem agentes promotores. A segunda etapa (promoção) estimula o crescimento da célula que sofreu mutação, e pode acontecer a qualquer momento, após a transformação celular inicial. Os fatores de promoção podem ser agentes químicos (p. ex. asbesto), processo inflamatório, hormônios, fatores que atuam no crescimento celular normal. É importante destacar que o agente promotor não tem ação mutagênica nem carcinogênica e que, para conseguir efeito biológico, deve persistir no ambiente. Muitos dos agentes carcinogênicos químicos encontram-se no meio ambiente humano e relacionam-se a hábitos sociais, alimentares ou ocupacionais. Nos processos de iniciação e promoção, a célula ainda pode encontrar-se sob a ação Oncogênese biológica Diversos vírus de ADN e de ARN produzem cânceres em animais, e alguns foram implicados na gênese do câncer humano. Entre os vírus de ADN, encontram-se os do Papilomavírus humano (HPV), de EpsteinBarr (EBV) e o da hepatite B (HBV). Os vírus de ARN (retrovírus) se relacionam mais raramente com o câncer humano. O único comprovadamente oncogênico é o retrovírus HTLV 1, responsável pela leucemia/linfoma da célula T do adulto e pelo linfoma cutâneo de célula T. Os vírus agem pela incorporação do seu ADN (ou, no caso dos retrovírus, do ADN transcrito de seu ARN pela enzima transcriptase reversa) ao da célula hospedeira, que passa a ser utilizada para a produção de novos vírus. Durante este processo, ou mesmo anos após ele, pode haver a inativação de anti-oncogenes celulares pelas proteínas virais (dando-se a imortalização da célula pela inibição da apoptose) ou a ativação de proto-oncogenes humanos ou virais (que estimulam a replicação celular). Diversos estudos demonstram que apenas essas alterações genômicas, isoladamente, não são capazes de induzir a transformação maligna de uma célula. Para que esta aconteça, adicionais, freqüentes são necessárias mutações muito facilitadas pelas mitoses que ocorrem nas células infectadas. Diversos outros agentes biológicos são suspeitos de promoverem a carcinogênese, entre eles, o Helicobacter pylori, uma das bactérias mais prevalentes no homem, responsável pela gastrite crônica. DIFERENCIAÇÃO NEOPLASICA ● Relaçao núcleo citoplasma aumentada ● Aumento do tamanho e nº dos nucléolos ● Mitoses atípicas 2. Ritmo de crescimento. Benignos= lentos / malignos= rápido 3. Invasao local: Benignos; crescem por expansão, permanecendo no local de origem, sem infiltrar ou invadir tecidos vizinhos ou metastizar capsula de delimita as . geralmente tem tecido fibroso que margens, formando palpáveis e massas isoladas, moveis. MALIGNOS; invasivos, provocando destruição tecidual adjacente, podendo desenvolver metástase regional ou a distancia. Devido a isso, é necessário ressecção de grande parte de tecido; cirurgia residual. Exceção para: Linfoma, melanoma, mieloma e neuroma múltiplos = MALIGNOS CARACTERISTICAS GRADUAÇÃO E ESTADIAMENTO DOS TUMORES 1. Grau de diferenciação e anaplasia: as células imitam bem o tecido de origem= diferenciadas. As células não se parecem com as células de origem= indiferenciadas/anaplasia DIFERENCIADAS= BENIGNAS INDIFERENCIADAS= MALIGNAS ● Principais variações: (tamanho e forma) ● Pleomorfismo (variação de tamanho e forma do núcleo) ● Nucleo hipercromado A graduação de um tumor se baseia no grau de diferenciação das células tumorais, e o número de mitoses dentro do tumor, como presumido, tem correlação com a agressividade do neoplasma. Os tumores são classificados como grau I até IV com anaplasia crescente. É comum caracterizar o tumor em termos apenas descritivos. O estagiamento dos tumores se baseia no tamanho da lesão primária, na sua extensão de disseminação para os linfonodos regionais e na presença ou ausência de metástases hematogênicas. Dois grandes sistemas de estagiamento estão atualmente em uso, o UICC e AJC. A UICC emprega o sistema TNM (T= tumor primário, N= linfonodos regionais comprometidos e M= metástase). Com o aumento de tamanho, a lesão primária se caracteriza de T1 a T4, e T0 seria lesão in situ. N0 significa que não houve comprometimento nodal, enquanto N1 a N3 denota envolvimento de um número crescente ausência enquanto de linfonodos. de metástase M0 significa a distância, M1 ou às vezes M2 indica a presença de metástase hematogênicas e algum julgamento relativo a seu número. ao tipo histológico, o N não existe e o M deixa de ter importância, pois a maioria dos pacientes não sobrevive o suficiente para desenvolver metástase à distância. T - TUMOR PRIMÁRIO ● T1 = ≤ 5 cm: a = superficial ● b = profundo ● T2 = > 5cm: a = superficial ● b = profundo N - LINFONODOS REGIONAIS ● N0 = sem metástase ● N1 = com metástase M - METÁSTASEÀ DISTÂNCIA ● M0 = ausente ● M1 = presente O AJC divide todos os tumores em estágios 0 a IV, incorporando dentro de cada um destes estágios o tamanho da lesão primária assim como a presença de disseminação de linfonodos e metástases a distância. G - GRADUAÇÃO HISTOLÓGICA ● G1 = bem diferenciado ● G2 = moderadamente diferenciado ● G3 = pouco diferenciado ● G4 = indiferenciado DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O estagiamento provou ser de maior valor clínico do que o grau histológico e tem por objetivos: auxiliar o médico no planejamento prognóstico, do tratamento, estimar o uniformizar a linguagem médica, facilitar o intercâmbio entre os centros de tratamento e contribuir para a pesquisa na área de oncologia. O primeiro linfonodo a receber drenagem linfática do tumor primário é o linfonodo de sentinela (LNS), que pode ser identificado com ajuda de corante. Ao ser visualizado, o LNS pode ser biopsiado. Indica-se a pesquisa do LNS para tumores iniciais em que os linfonodos regionais são negativos (N0) ao exame clínico e de imagem. Existem tumores que não são classificados pelo sistema TNM, como os tumores do SNC, pois neste tumor o T não é o fator mais importante em relação à topografia e Métodos citológicos e histológicos: Mais comumente usados Mais baratos 1. Excisão ou biópsia: Retirada do tumor ou parte dele 2. Aspiração por agulha: Menos invasiva, células e fluidos presentes. Indicados em lesoes prontamente palpável (mama, tireóide). Tecnicas modernas (US) ajuda em locais mais profundos 3. Esfregaço citológico: Papanicolau I MUNOHISTOQUIMICA : Categorização de tumores malignos indiferenciados, ou seja, descobrir o tipo : Dosar proteína do citoesqueleto. Determinação da origem de tumores antígenos Detecção significado metastáticos : Dosagem de tecido ou órgão especifico de moléculas que apresentam terapêutico : alguns cânceres apresentam melhor prognostico quando secretam algum tipo de proteína, hormônio. CITOMETRIA DE FLUXO Usado para mensurar características individuais das células como antígenos de membrana e o conteúdo de células tumorais DIAGNOSTICO MOLECULAR: O exame molecular é um exame de alto custo, que verifica a susceptibilidade de um tumor a um determinado tratamento. Sabe-se hoje em dia, que o mesmo tipo de câncer, possui diferentes tipos de ativação de genes. O exame molecular visa identificar genes em um determinado tumor. DIAGNÓSTICO DE HPV O diagnóstico leva em conta os dados da história, exame físico e exames complementares com a pesquisa direta de vírus ou indiretamente através das alterações provocadas pela infecção nas células e no tecido. Papanicolaou É o exame preventivo mais comum. Ele não detecta o vírus, mas sim as alterações que ele pode causar nas células. Indicado na rotina de “screening” para o câncer cervical ou na presença, nos genitais, de lesão HPV induzida no sentido de diagnóstico de neoplasia intra-epitelial ou câncer invasor associado. Inspeção com ácido acético a 5% A avaliação do colo uterino com esta solução mostrou-se eficaz para ajudar na identificação de lesões precursoras do câncer cervical, aumentando a sensibilidade da citologia cérvicovaginal. Pode, ainda, ser de grande auxílio na triagem dos casos para a colposcopia e biópsia, mesmo em locais em que não haja condições adequadas para a realização da citologia. Colposcopia e peniscopia Exame feito por um aparelho chamado colposcópio, que aumenta o poder de visão do médico, permitindo identificar as lesões na vulva, vagina, colo do útero e pênis. A importância da colposcopia é demonstrada por vários estudos. Entre eles, podemos destacar um estudo que mostrou que uma alta porcentagem dos casos de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) de alto grau (NIC 2 e 3) e lesões microinvasoras passariam sem diagnóstico não fosse o uso da metodologia. No caso feminino, a indicação está vinculada à suspeita de lesão cervical no momento da avaliação clínica ou se houver alteração citológica positiva para neoplasia intraepitelial ou câncer ou atipias celulares de significado indeterminado. No homem, a indicação é controversa. Os estudos têm demonstrado alto índice de resultados falsopositivos. Biópsia É a retirada de um pequeno pedaço para análise. aspecto A sua indicação baseia-se no e localização. Se a atipia colposcópica é maior, a lesão é plana e está localizada no colo uterino, fica claro que devemos biopsiá-la para termos o correto diagnóstico histológico para dirigir a conduta. Lesões verrugosas, localizadas na vagina ou vulva, que pelo aspecto levamnos ao diagnóstico clínico de infecção viral, no geral não precisam ser biopsiadas. Teste de hibridização molecular É, sem dúvida, a técnica mais sensível de detecção da infecção pelo Papilomavírus Humano. O uso desta tecnologia no reconhecimento oncogênico da presença do HPV pode reduzir consideravelmente o número de citologias falso- negativas. Captura híbrida É uma reação de amplificação de sinal e associa métodos de hibridização molecular e antígenos monoclonais. É o exame mais moderno para fazer diagnóstico do HPV. Apesar de existirem diferentes técnicas de biologia molecular, este é o único teste aprovado pela Anvisa e FDA para o diagnóstico laboratorial da infecção por HPV na clínica do dia-a-dia. Detecta com alta sensibilidade e especificidade o DNA/HPV em amostra de escovado ou biópsia do trato genital inferior, grupo (de baixo ou alto riscos) e a carga viral. É evidente para alguns que a detecção do HPV não pode ser utilizada como ferramenta de diagnóstico isoladamente, mas pode melhorar muito a avaliação de NIC na prática clínica. Dentre os vários estudos que utilizaram esta metodologia para o diagnóstico da infecção viral, da neoplasia intra-epitelial e do câncer do colo uterino, o estudo denominado Alts, conduzido pelo Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos, foi o que recentemente teve maior repercussão. Nele, avaliou-se a melhor conduta quando do encontro de Ascus à citologia. Os autores concluíram que o mais indicado é a pesquisa do DNA do HPV. Denominaram esse ensaio como ReflexTest. Reação em cadeia de polimerase (PCR) Teste de alta sensibilidade, consiste em amplificação do alvo, ou seja, do DNA viral, e posterior hibridização. Tem sido utilizado principalmente em pesquisas, especialmente como um padrão ouro para comprovar ou não a existência do DNA do HPV. Estudo em nosso meio, utilizando este método, encontrou prevalência de 16% de DNA do HPV em mulheres. Na análise de citologias falso- negativas, colhidas anteriormente ao desenvolvimento de câncer cervical uterino, observou-se a presença do DNA do HPV em grande parte dos esfregaços, em especial os tipos 16 e 18, quando este material foi colhido até seis anos antes do aparecimento do câncer. Na maior parte das pacientes, o DNA encontrado foi o mesmo na lâmina de citologia e nas biópsias de câncer. Concluiu-se que os erros no rastreamento pela citologia podem ser reduzidos se for associada à técnica de PCR para a pesquisa do HPV. Estudo demonstrou que, por esta técnica, conseguiu-se boa correlação na comparação entre os resultados obtidos na análise do material colhido do colo e o colhido de vagina para a detecção do DNA do HPV, assim como na identificação dos diferentes genótipos. A utilização da colheita de material vaginal como rotina para a detecção do HPV e para o seguimento de infecções persistentes por este vírus é recomendada pelos autores. A sensibilidade e a capacidade de identificar a prevalência viral dos métodos de captura híbrida e de PCR são semelhantes. Hibridização in situ Método de hibridização que demonstra o DNA viral na célula, tendo- se a oportunidade de avaliação do tecido ou esfregaço celular ao mesmo tempo em que se avalia a presença ou não do vírus. É menos sensível que os dois anteriores. Quando se aumenta muito esta sensibilidade, principalmente na análise de lesões de baixo grau, pode haver reação cruzada, diminuindo a acurácia do método, devido à grande reaçãocruzada entre as sondas (tipos 6/11, 16, 18,31 e 33) e outros tipos não relacionados nas sondas (39, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 56, 58 e 66). A análise do tipo viral por PCR deve ser realizada para confirmação. TERAPEUTICA DO CANCER QUIMIOTERAPIA ; Para tratamento sistêmico. Os agente quimioterápicos são citotóxicos e agem tanto na célula neoplásica EM MITOSE, quanto nas células normais. Antes de se iniciar todo tratamento, é necessario o estadiamento do câncer, já que determinadas drogas atuam diferentemente em diversas fase do tumor. Sendo fundamental o conhecimento do ciclo celular. A maioria dos agente quimioterápicos causam dano ao DNA e toxicidade durante a fase S da interfase. Já outros agentes atuam bloqueando a formação dos fusos mitóticos da fase M da mitose. Então, as neoplasias que tem maior suscetibilidade ao tratamento quimioterápico são as que se encontram em alta taxa de proliferação. Em contra partida, algumas funções fisiologiacas que estão em constante funçao mitótica ficam expostas a lesões citotóxicas, ex: medula óssea, folículo piloso, derme, epitélio gastro- intestinal, promovendo então seus efeitos adversos: Leucopenia, estomatite, náuseas, vômitos, diarreias, alopecia, oligoespermia, anemia, etc. Para tratamento (combinada), melhores efeitos do indica-se poliquimioterapia assim 2 ou mais drogas atuam de forma sinérgica exigindo menor dose e diminuindo os efeitos colaterais. Tbm pode-se usar combinada com a radioterapia e cirurgia. PRINCIPIOS ● ERRADICATIVA> usa-se maior dose c/ toxidade aceitável ● INTENSIVA: dose erradicativa única ou em poucos dias ● INTERMITENTE; Sem intervalos para recuperação dos tecidos Indicaçao: Curativa Adjuvante: como pos cirúrgico ou combate a possível metástase Neo-adjuvante: abordagem inicial do câncer AVALIAÇAO DA REPOSTA ● Resposta completa: resolução total em ate 30 dias ● Resposta parcial: resolução >50% em ate 30 dias ● Ausencia: resolução inferior a 50% em ate 30 dias ● Progressão da doença: progessao igual ou sup. A 25% em 30 dias RADIOTERAPIA Tratamento localizado ou regionalizado= a radiação ionizante danifica o núcleo SUSCETIBILIDADE GENÉTICA AO CÂNCER Todos os dias entramos em contato com substancias carcinogênicas, essas substancias são chamados de xenobióticos. A suscetibilidade genética ao câncer se dá exatamente nesse ponto. Nosso corpo tem uma capacidade de inativar essas substancias ou então de reparar as mutações causadas por elas. Caso algum ou alguns DANO DO NUCLEO Direto: quando a radiação quebra a molécula de DNA diretamente genes que exerce essas funções esteja mutado podemos dizer que a pessoas possui uma susceptibilidade genética ao câncer. Indireto: quando a radiação ioniza a agua dissociando OH e H. os ions de OH reagem c/ bases de duplicação INDICAÇOES: DNA interferindo sua ● Curativa: tratamento de tumores radio sensíveis ● Neo-adjuvante: pré operatório p/redução tumoral e eliminação de células variáveis. ● Adjuvante: pos operatório ● Paliativa: alivio sintomatológico em estagio avançado CURURGIA Praticamente o tratamento para o tumor. principal Remoção de O principal gene é o Citocromo P450. Essa família de genes codificam varias enzimas que são responsáveis pela metabolização de numerosas substancias do corpo, como hormônios e substancias toxicas. Praticamente todos os tecidos possuem essas enzimas, porem estão presentes em grande concentração no fígado, por isso esse é o órgão responsável pela desintoxicação do organismo. Bioativação é quando um composto prégenotóxico é transformado em composto genotóxico, ou seja, nocivo a célula. Bioinativação é quando esse composto genotóxico é metabolizado em composto não genotóxico. massa. Tumores de crescimento lento apresentam melhores condições para cirurgia. Ao mesmo tempo em que o Citocromo P450, inativa muitos compostos genotóxicos ela também pode ativar muitos deles. Quando o composto é inativado ele pode ser excretado facilmente, porem, quando ele é bioativado há outra classe de enzimas para fazer sua inativação as NATs (Nacetiltransferase). As NATs são uma classe de enzimas do gene Citocromo P450 que inativam muitos metabolitos que foram ativados. Outra clase de enzimas que também realizam a inativação de compostos genotóxicos são as GSTs (glutatiao-STransferases). Pode-se concluir então que a suscetibilidade esta ligada a aquele individuo que pode ter genes de bioativação hiper-expressados ou então a aqueles indivíduos que possuem uma supressão ou erro na codificação dos genes responsáveis pela produção de enzimas de Bioinativação. GENÉTICA E CÂNCER potencializar seu metabolismo anaeróbico, ficando menos susceptível a hipóxia. Se isso ocorrer, mais danos no DNA serão acumulados, e a displasia passa a ser severa, podendo logo evoluir para um tumor maligno. Para que a carcinogênese ocorra são necessárias algumas condições, entre elas: - Ocorrência de mutação não-letal que confira algum tipo de vantagem à célula (por exemplo, vantagem proliferativa); - Ocorrência de outras mutações em outros genes da mesma célula que também confiram vantagens e que não sejam letais; O câncer é uma doença genética, independentemente de ocorrer de forma esporádica ou hereditária, pois a carcinogênese sempre inicia com danos no DNA. A formação das neoplasias se dá pelo desequilíbrio entre a proliferação celular (ciclo celular) e a apoptose (morte celular programada). Esses eventos são regulados por uma grande quantidade de genes, que, ao sofrerem mutações, podem ter seus produtos expressos de maneira alterada, iniciando a Portanto, o formação de um tumor. câncer é uma doença de múltiplas etiologias. Uma vez danificado o DNA, há três processos que podem ocorrer na célula: a morte celular pela ativação da apoptose; o reconhecimento e reparo do dano; ou, mais raramente, a transmissão do dano para as células descendentes por falhas nos outros mecanismos. Mesmo que isto ocorra, pode não haver conseqüências importantes para a célula; no entanto, em alguns casos, danos ao DNA provocam uma alteração celular morfológica e funcional chamada displasia. A displasia confere vantagem à célula, pois ela passa a - Existência de uma instabilidade genética (acúmulo de mutações gênicas por defeitos no reparo do DNA e/ou instabilidade cromossômica), isto é, deve haver uma diminuição dos mecanismos de controle celular sobre as mutações. Todavia, essa instabilidade não pode ser muito intensa a ponto de ativar o mecanismo de apoptose celular. PROTO-ONCOGENES: Os oncogenes são protooncogenes que sofreram mutações ativadoras, ou seja, que passaram a ter um ganho de função ou hiper-expressão. Um único alelo mutado é suficiente para alterar o fenótipo de uma célula normal para maligna. Esses genes são responsáveis por aumentar a proliferação celular, ao mesmo tempo em que inibem a apoptose. São vários os tipos de mutações que formam oncogenes: 1. MUTAÇÕES GÊNICAS: as formas mais comuns são as mutações pontuais, ou seja, troca de um par de bases na fita dupla de DNA. Muito freqüentemente são causados por agentes químicos. Um exemplo disso é a mutação do gene RAS que será apresentada adiante. 2. MUTAÇÕES CROMOSSÔMICAS: um mecanismo importante envolvido na carcinogênese é a translocação cromossômica. 3. AMPLIFICAÇÃO GÊNICA: é a existência de múltiplas cópias de um proto-oncogene potencializando a sua função. 4. SUPEREXPRESSÃO GÊNICA: é o aumento da função de um gene, mesmo não ocorrendo aumento do número de cópias. GENES SUPRESSORES TUMORAIS permanentemente hiperfosforilado, permitindo a progressão do ciclo e dando início a um processo neoplásico. Gene APC: produz a proteína apc,que regula a quantidade de b- catenina livre no citoplasma. Em condições normais, quando a célula não precisa se multiplicar, a bcatenina se encontra ligada a E- caderina, inibindo a progressão do ciclo celular. Se o gene APC estiver mutado, produzirá uma proteína truncada, responsável por um aumento da porção livre de b-catenina, que é transportada para o núcleo, ativando a transcrição de genes de proliferação celular,incluindo o gene MYC. Os genes supressores tumorais são divididos em dois grandes grupos: os Gatekeepers e os Caretakers. 1) GATEKEEPERS OU GENES PROTETORES: regulam diretamente o ciclo celular. São genes de suscetibilidade para câncer. Gene p53 : este gene está mutado em cerca de 2/3 dos casos de câncer. Ele é responsável pela interrupção do ciclo celular na fase G1 quando há qualquer alteração na seqüência de DNA, a fim de que o dano seja reparado. Se o reparo não for feito, o gene induzirá a ativação do mecanismo de apoptose. A disfunção desse gene faz com que o ciclo celular prossiga mesmo que haja uma mutação no DNA, permitindo sua transmissão às células um processo descendentes e iniciando neoplásico. Gene RB1: produz uma proteína que bloqueia o ciclo celular quando hipofosforilada. Nesta forma, a proteína pRB se liga ao fator de transcrição E2F, que estimula a síntese de várias outras proteínas necessárias à continuidade do ciclo celular. Quando o RB1 está mutado, seu produto encontra-se 2) CARETAKERS OU GENES DE MANUTENÇÃO: atuam reparando danos no DNA, mantendo a integridade genômica e evitando a instabilidade genética. Sozinhos não induzem a formação de neoplasia, pois alterações nesses genes não conferem vantagens proliferativas à célula, mas facilitam a ocorrência de mutações nos genes protetores, as quais darão início à carcinogênese. Genes BRCA1 e BRCA2: São ativados nas fases G1 e S do ciclo celular. Os produtos dos dois genes estão em um mesmo complexo multiprotéico e são responsáveis pela resposta celular às quebras do DNA que ocorrem normalmente na recombinação homóloga ou de forma anormal quando há danos na estrutura do DNA. Se mutados, predispõem ao aparecimento de câncer de mama e de ovário, que tanto podem ter caráter esporádico quanto hereditário. Genes MMR: são genes responsáveis por reparar erros de pareamento do DNA. Há inúmeros genes de reparo existentes, mas somente alguns já foram identificados como causadores de tumores como: MLH1, MSH2, PMSL1, PMSL2 e MSH6. Mutações nesses genes provocam aumento da incidência de mutações de ponto no DNA e tendência à instabilidade dos microssatélites. Essa instabilidade é chamada de fenótipo Erro de Replicação Positivo (RER+), que ocorre em vários tipos de tumores. POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAL (FAP) Definição: Síndrome familiar rara caracterizada pela pré-disposição genética ao aparecimento de centenas ou milhares de adenomas, principalmente no reto e cólon, podendo também afetar estomago e intestino. Epidemiologia: Afeta 1 a cada 30 mil pessoas Aparecimento das lesões em media aos 35 anos 90% casos não tratados evoluem para câncer aos 45 anos . Outras doenças que podem aparecer: 7x risco de câncer SNC, Adenoma na ampola duodenal. Hipertrofia congênita do epitélio pigmentado Condromas retiniano. Osteomas. Fisiopatologia: A FAP tem como principal característica uma mutação em um gene chamado APC. O gene APC é um gene extenso que contem cerca de 3 mil aminoácidos com 15 exons. Por ser um gene extenso ele pode adquirir diversos tipos de mutação e não necessariamente uma só para que ocorra patologia porem geralmente esta associado a mais de uma mutação. O gene APC é o responsável pela síntese da proteína APC. Essa proteína é de extrema importância para célula. São 2 as principais funções: 1. APC liga-se a catenina e gama-catenina que possuem. Essas Proteínas atuam no complexo do citoesqueleto formando os complexos desmossomicos e junção aderente. 2. APC possui função de estimulação negativa na regulação de CDK2, sendo assim ela impede a passagem da célula de G1 para S sendo uma importante proteína na regulação do ciclo celular Obviamente que não é de se estranhar que se o gene APC estiver alterado a célula alem de perder grande parte de sua adesividade, o que diminuirá a inibição por contato, também perdera grande parte de sua regulação do ciclo celular , resultando em um crescimento exagerado o que explica a lesão polipóide múltipla. DETECCAO DE MUTAÇÃO: feita a partir de linfócitos do sangue periférico afetadas; Ao menos um dos casos de câncer associado ao HNPCC deve ter sido diagnosticado antes dos 50 anos; Polipose adenomatosa familiar deve ser excluída. Sequenciamento físico do gene COMO ACOMPANHAR O PACIENTE? Vários testes podem ser feitos como : ● ● Analise de heteroduplexes ● Ensaio de proteção de RNAse ● Polimorfismo de confirmação de fita simples ● Clivagem química ● Eletroforese em gel com gradiente desnaturante ● MAIS USADO – teste de truncagem de proteína QUANDO FAZER O TESTE GENÉTICO? Geralmente não é necessário fazer o teste genético visto que já se sabe na família tem o histórico. Porem aconselha-se sempre em uma família que nunca teve nenhum histórico e de repente alguém expõe o fenótipo, ai sim aconselha-se a fazer de todos os membros da família para ver a suscetibilidade a doença. CRITÉRIOS DE AMSTERDAM Amsterdam I - Ao menos três familiares devem ter câncer cólon/retal verificado histologicamente. Um deve ser parente em primeiro grau dos outros dois; Ao menos duas gerações sucessivas devem ser afetadas; Ao menos um dos casos de câncer cólon/retal deve ter sido diagnosticado antes dos 50 anos; Polipose Adenomatosa Familiar deve ser excluída. Amsterdam II - Ao menos três familiares devem ter um câncer associado com HNPCC (cólon/retal, endométrio, urotélio ou intestino delgado); Um deve ser parente em primeiro grau dos outros dois; Ao menos duas gerações sucessivas devem ser ● ● RETOSSIGMOIDOSCOPIA E /OU /OU 14 anos a cada 18 meses GASTROSCOPIA : Ao diagnostico / a cada 3 anos AVALIACAO OFTALMOLÓGICA: Ao diagnóstico / a cada 3 anos ELETROCARDIOGRA MA O CORAÇÃO COMO UMA BOMBA ● Coração direitocirculação pulmonar ● Coração esquerdocirculação geral ● Possui 2 câmaras= aurícula(átrio) e ventrículo Possui um sistema propiro de condução, o sistema cardionector; conformado por nódulo sinoatrial (sinusal), fibras internodulares, nódulo atrioventricular, anel fibroso, feixe de Hiss, feixe direito e esquerdo, células de purkinje. O CORAÇÃO SINCITIO de células unidas entre si por membranas inter-celulares como se fossem uma só (UNIOES APERTADAS) Tem 2 SINCÍCIOS; auricular(átrio) e ventricular, SEPARADOS pelo ANEL FIBROSO Se comunicam com os ventrículos através do feixe de HIS ● 1ºcontraçao auricular(atrial) ● 2º contração Ventricular - se dao assim por retraso de 0,10seg do nódulo átrio(auriculo)-ventricular Sistole- contraçao- coraçao contraido e esvaziamento sanguineo para aorta e art. pulmonar Diastole- relaxamento Sistole ventricular=diastole auricular/ Sistole auricular=diastole ventricular FUNÇAO CEBADORA= 25% sangre do atrio vai ao ventrículo pela pressão auricular O sangue dos ventriculos na DIASTOLE se chama: VOLUMEN TELE DIASTOLICO 120 ml sangue em media REGULAÇAO DE BOMBEIO ● INTRINSECA=(própria do coração) bombeia todo o volume sem se acumular nas veias = LEI DE FRANK STARLING ● EXTRINSECA=(SNA) simpático aumenta contração. Para– simpatico Iníbi contrações FALHA CARDIACA FALHA VENTRICULAR DIREITA E ESQUERDA ● DIREITA= maior preção nas veias – CONSEQUENCIAS= edemas de membros inferiores, ascite, e generalizados, congestão hepática e esplênica. HipoAlbuminemia, perda peso Realizado pelo aparelho eletrocardiógrafo; é um registro gráfico da eletricidade produzida pelo coração ( pequena voltagem)= Sistole e diastole A voltagem se mede em milivolts (Mv) Eletrocardiografo= Registra, Amplia e escreve ● ESQUERDA= diminuição de irrigação tissular. CONSEQUENCIAS= cansaço facil/congestão de circulação venosa pulmonarmenor hematose- hipóxia, tosse, dispneia por edema de pulmão, ortopneia FALHA BI-VENTRICULAR INDICAÇÕES = alterações de corrente elétrica do coração e nada mais. ● Pode-se visualizar: arritimias, isquemia(infarto), bloqueio eletrico, crescimento das cavidades do coração, alterações das concentrações dos eletrólitos, sobre dosagem de medicamentos que afetam o coração anemia dilucional; hematocritos diluido em H2O. Tratamento:dieta/ albumina+diurético (diuretico nao indicado p/ pac, c/ hipotensao) EX: ● SENHORA DE 90 ANOS, COM APARENTE ANEMIA DILUCIONAL E EDEMA COM RETENÇAO DE VOLUME E FALHA HEPATICA. Medicamentos : digoxina, dopamina, dobutamina= aumenta força contraçao do coraçao. *NAO DEVEMOS LEVANTAR AS PERNAS DA VOVÓ PORQUE VAI GERAR UMA CONGESTAO DOS MEMBROS INFERIORES (EDEMAS DE MEMBRO INF). TEM QUE USAR UMA POSIÇAO EM 45° A corrente eletrica passa por pranchas/eletrodos de metal nos seguintes pontos de observação: ● MEMBROS: punho e tornozelo ● TORAX ANTERIOR: 4º e 5º espaço inter-costal Eletrodo + cabo= DERIVAÇAO ELETROCARDIOGRAFICA DERIVAÇÕES DO ECG DERIVAÇAO UNIPOLAR (punho direito e esquerdo, tornozelo esquerdo) PUNHO DREITO: AVR(rigth) PUNHO ESQUERDO: AVL(left) TORNOZELO ESQUERDO: AVF (fut) ELETROCARDIOGRAFIA essenciais são somente ponto de vista Não tem Cabo, são as derivações DI, DII, DIII AVL e DII- observa a Face esquerda AVR e DIII- Observa a face direita AVF- Face inferior DI, nasce entre avr e avl DII, nasce entre avr e avf ● AVL observa lado esq, face pulmonar DII, nasce entre avl e avf ● AVR observa lado direito, face mediastinica ● AVF observa inferior, face diafragmatica Triangulo de TOB DERIVAÇAO BIPOLAR: não são DERIVAÇOES PRÉ-CORDIAIS, derivações da parte anterior do tórax V1- 4º espaço inter-costal, ao lado direito do osso esterno V2-4º espaço inter-costal, ao lado esquerdo do esterno V3- ao meio de V2 e V4 V4- 5º espacio inter-costal linha clavicular media esquerda V5- 5º espaço inter-costal, linha axilar anterior esquerda V6- 5º espaço inter-costal, linha . axilar media esquerda V1 e V2: ventriculo direito/ V3 e V4: ponta do coraçao/ V5 e V6 ventriculo esquerdo ONDA(P+(positivo) ou T (negativa)):atividade elétrica átrio direito do Coração Nasce da linha ISOELETRICA _______/\ (linha onde não há atividade elétrica) INTERVALO PQ: isométrico ou positivo, Intervalo PQ negativo(-) é anormal, tem que ser muito pequena p/ ser fisiologica COMPLEXO(QRS): União de ondas Q+R+S Isodifasico :quando tem o mesmo tamanho e um +(positivo) e outro – (negativo) ondas: Q negativa(-) grande= anormal, R(+), S(-) INTERVALO(PQ ou PR): é o espaço que separa uma onda e outra. Tem-se ACTIVIDADE ELETRICA SEGMENTO(ST): espaço de separação entre ciclos, NAO TEM ATIVIDADE ELETRICA ● Onda P- despolarização auricular(atrial) ● Complexxo QRS- despolarização ventricular ● Onda T- REPOLARIZAÇAO ventricular PAPEL DE ELETROCARDIOGRAFIA É um papel milimetrado com quadrados de 1mm X 1 mm, e que cada 5 quadradinhos pequenos se faz um grande para facilitar a leitura HORIZONTAL: tempo, 0,04seg/ sendo que um grande= 0,2seg VERTICAL: VOLTAGEM, 0,1Mv / sendo que um grande vale 0,5Mv VALORES DE REFERÊNCIA: potencial de ação gerado pelo nó sinusal ONDA P: despolarização auricular(atrial) HORIZONTAL; MAX:2,5mm, 2 e meio quadradinhos, tempo 0,1seg VERTICAL: MAX: 2,5mm, 2e meio quadradinhos, voltagem 0,25Mv INTERVALO PQ OU PR, do inicio da onda P até o inicio do complexo QRS, só interessa o Tempo(horizontal). ESTE INTERVALO OBSERVA OS BLOQUEIOS DE CONDUÇAO MINIMO: 3 quadradinhos ou 0,12seg MAXIMO: 5 quadradinhos ou 0,2seg COMPLEXO QRS: despolarização ventricular, HORIZONTAL(tempo) 1-2 e meio quadradinhos, 0,04 a 0.1segundos Voltagem ventricular esquerdo= INDICE DE SOKOLOF(indice hipertrofia) aplica-se a soma: Onda R V5 + onda S V1= 35 mm ou mais Ex: S( 8,5 mm) e R(8mm) = 16,5 mm (NORMAL). / > que 35 mm (hipertrofia) VETORES= RESUMEM A DIREÇAO DA CORRENTE ELETRICA (MESMA DO CORAÇAO) AURICULA(ATRIO)- VETOR P VENTRICULO- VETOR QRS SEGMENTO ST do final do QRS aa inicio da onda T,SÓ IMPORTA A VOLTAGEM Serve p/ detectar INFARTO DO CORAÇAO ACIMA- 1 quadradinho ou 0,1Mv NADA MAIS!! ABAIXO- meio quadradinho ou 0,05Mv NADA MAIS!! MANEIRA BASICA P/ ORDENAR E DIAGNOSTICAR UM ELETROCARDIOGRAMA 1) SEMPRE QUE REALIZAR UM ELETROCARDIOGRAMA, COLOQUE O NOME DO PACIENTE E A DATA E HORA. 2) REGULARIDADE, É DIZER QUE OS COMPLEXOS SE REPITAM NOS MESMOS ESPACOS DE TEMPO OU NAO. SENDO ASSIM ECG REGULAR OU IRREGULAR NESSTE CASO A FREQUENCIA ESTA ENTRE 75 E 60 BATIDAS P/MIN ESTE METODO SÓ SE APLICA PARA ELETROCARDIGRAMAS REGULARES!!!! 3) RITIMO CARDIACO- SE FIXA NA PRESENÇA DE ONDA P, SE HÁ ONDA P AO INICIAR TODOS OS COMPLEXOS ENTAO TEM UM RITIMO SINUATRIAL ( 60-100 CONTRAÇOES P/ MIN), SE NAO HÁ ONDA P ENTAO HÁ UM RITIMO ANORMAL 4) FREQUENCIA CARDIACAFREQUENCIA CARDIACA 100/MIN, INFERIOR: BRADICARDIA/TAQUICARDIA PARA SE FAZER RAPIDO E SIMPLES SE FAZ: ELEGE UMA ONDA R(DO QRS) QUE COINCIDA COM UMA LINHA GROSSA VERTICAL OU QUE SE APROXIME MAIS, APARTIR DE AI SE CONTA AS LINHAS GROSSAS ATÉ A PROXIMA ONDA R, COM OS SEGUINTES VALORES: IRREGULARES=NAO SE PODE MEDIR FREQUENCIAS FIBRILAÇAO AURICULAR 5) EIXO CARDIACOÉ o resumo da atividadE do coraçao em um VETOR com a mesma direçao do coraçao, se CHAMA; VETOR QRS qndo o vetor se aproxima da derivaçao; imprimi uma onda positiva qndo o vetor se afasta da derivaçao; imprimi uma onda negativa qndo o Vetor passa em um angulo reto se obtêm uma onda isoelétrica -agora com as 2 derivacoes, só há que observar o papel na derivaçao AVF e ver se a onda R(QR S) é positiva(direita) ou negativa(esquera) - e a derivaçao DI observa a onda R, negativa(acima) positiva(abaixo) Juntar os hemi-circulos e encontar o eixo: FISIOLOGICO= entre 0° e 90°+ 6- ANALASE ONDA P = TEMPO(0.04SEG) E VOLTAGEM(O.1Mv) (2,5QUADRADINHOS) 7-INTERVALO PR-PQ = ANALASE TEMPO 5 QUADRADINHOS HORIZONTAIS, SE HÁ ALTERAÇAO, HÁ CONDUCAO DE UM BLOQUEO E A ATIVIDADE ELETRICA 8-COMPLEXO QRS - TEMPO HORIZONTAL 0.1SEG(2 E MEIO QUADRADINHOS) E APLICAR O INDICE DE SOKOLOF P/ VOLTAGEM DO VENTRICULO ESQUERDO. < 35MM 9-SEGMENTO ST - AFASTAMENTO 1 QUADRADINHO ACIMA OU ½ ABAIXO, AFASTAMENTO DIFERENTE: INFARTO 10-ONDA T- SEMPRE NEGATIVA EM AVR VARIAVEL EM V1- DIII É DIZER, PODE SER POSITIVA OU NEGATIVA O RESTO DAS DERIVAÇOES SAO SEMPRE POSITIVAS 11- EMISSAO DE UM INFORMATIVO ; DIAGNOSTICAR AS ALTERAÇOES, PARA O TRATAMENTO DE SEU PACIENTE ALTERAÇÕES DO ECG ARRITMIAS O sistema condutor do coração consiste de células especializadas, que exibem capacidade de despolarização espontânea rítmica. As células situadas no nódulo sinusal ou sino-atrial são as que têm a ritmicidade inerente mais rápida, de tal sorte que o nódulo sinusal atua como marca-passo do coração, dando início à onda de despolarização que se espalha através dos átrios até a junção átrioventricular. A partir da junção átrioventricular, o impulso penetra no feixe de His e alcança os ventrículos através dos ramos direito e esquerdo do feixe, e das fibras de Purkinje. O nódulo sinusal está sob controle simpático e parassimpático, assim como, em menor grau, a junção átrio- ventricular. A diminuição da formação do impulso no nódulo sinusal leva a função de marcapasso a ser assumida por células situadas mais abaixo no sistema condutor, em freqüência inerente mais do nódulo bradicardia Quando a freqüência cardíaca fica abaixo de 60 batimentos por minuto, permanecendo sob o comando sinusal, fala-se em sinusal. As causas compreendem: alto tônus vagal (como em atletas treinados) mixedema, hipertensão intracraniana e icterícia obstrutiva. Está presente uma arritmia quando o impulso que inicia a contração cardíaca se origina fora do lenta. A freqüência cardíaca normal é 120 batimentos por minuto na criança, e cerca de 70 a 100 batimentos por minuto no adulto. A freqüência cardíaca se durante a inspiração e se durante a expiração. Não se conhecem completamente as vias reflexas pelas quais a respiração atua sobre a freqüência de descarga do nódulo sinusal. A arritmia sinusal é achado normal, sendo particularmente notável nos jovens e em pessoas de alto tônus vagal. A arritmia sinusal está ausente em comunicações interatriais onde é grande o fluxo sangüíneo pulmonar. Fala-se em taquicardia sinusal quando a freqüência cardíaca está
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