Propedêutica Venosa

Prévia do material em texto

Marianne Barone (T5) Cirurgia Vascular – Érica P. Nardino
Propedêutica Venosa
Anatomia venosa
• Os vasos (artérias e veias) apresentam 3 camadas: íntima (mais interna, em contato com o sangue), média e a adventícia (camada externa);
• A principal diferença entre veias e artérias é que as artérias apresentam uma maior camada média, enquanto as veias possuem uma menor camada muscular, com isso, as artérias têm maior capacidade de contração e as veias uma maior capacidade de dilatação (possuindo uma maior quantidade de sangue no sistema venoso);
• O sistema venoso é formado pela junção de vários capilares, unindo-se em vênulas que confluem em veias de maior calibre. As artérias bifurcam, saindo da aorta dividindo-se em artérias cada vez menores para chegar na arteríola e sistema capilar, transferindo sangue arterializado para nutrir o tecido e retornar para o sistema venoso;
• Um trombo ou placa que estejam na artéria, como na aorta, e que se desprendem são incapazes de gerar embolia pulmonar, por incapacidade de atravessar o sistema capilar. Um trombo na veia pode resultar em oclusão arterial aguda, através da comunicação por defeitos congênitos entre câmaras direita e esquerda;
• Os capilares realizam trocas gasosas e nutritivas entre sangue e tecidos.
→ Circulação venosa:
• As veias cavas inferior e superior atingem o átrio direito, com o sangue seguindo para o ventrículo direito e, através da artéria pulmonar, ocorre a oxigenação nos pulmões;
• A partir daí, o sangue já oxigenado é encaminhando para o átrio esquerdo, ventrículo esquerdo e, por fim, deixa o coração por meio da aorta até o organismo;
• Uma comunicação entre as câmaras cardíacas pode causar embolia arterial iniciada por uma embolia venosa;
• As veias apresentam sentido de confluência do distal para proximal (mão coração). As veias profundas distais são duplas e acompanham a artéria de mesmo nome e, quando proximal, tornam-se únicas (uma artéria para uma veia);
 Ex: na perna e antebraço tem 1 artéria para 2 veias, tornando-se únicas na coxa e braço
• Os calibres aumentam gradativamente.
→ Membros superiores:
• A rede venosa superficial do braço é responsável por 80% da drenagem sanguínea;
• Principais superficiais: veias cefálica e basílica.
→ Membros inferiores:
• 20% do sangue retorna pela rede venosa superficial (veias safenas magna e parva);
• Os 80% restantes voltam pelas veias profundas, como as veias tibiais posteriores e anteriores, veias musculares (gastrocnêmias e soleares), veias fibulares. A confluência das veias profundas forma as veias poplítea e femoral, que se unem e formam a veia femoral profunda, desembocando nas veias ilíacas até atingir a veia cava.
Fisiologia venosa
• A área total da secção transversa das veias é, em média, cerca de 3-4x maior do que a da artéria correspondente por apresentar uma maior complacência devido a menor camada média. As veias são mais distensíveis que as artérias;
• O sistema venoso contém de 65-70% do volume de sangue (de 3,5L);
• Do ponto de vista de gravidade, uma lesão em veia é pior que artéria, visto que, artérias realizam contração até interromper o sangramento (principalmente em choque), o que não ocorre com acometimento venoso;
• A função das veias é trazer o sangue de volta ao coração, após ter cumprido sua função de trocas metabólicas e térmicas no nível dos tecidos;
• A pressão sanguínea das vênulas e veias de médio calibre é muito mais baixa para se opor a pressão da gravidade. Com isso, as veias contêm válvulas unidirecionais que impedem o refluxo de sangue ao possuírem um tempo de fechamento valvular (na sístole a coluna de sangue empurra o sangue e a válvula para cima, enquanto na diástole cardíaca a válvula venosa se fecha e não ocorre o refluxo do sangue).
→ Retorno venoso parado:
• Em pé/parado, o efeito negativo do ortostatismo do retorno venoso tem muita influência;
• A pressão hidrostática da coluna de sangue que é transmitida do átrio direito para as veias cavas inferior e superior segue para as veias do membro inferior;
• As veias cavas são avalvuladas, assim como as veias ilíacas;
• As veias dos membros possuem válvulas unidirecionais, que compartimentalizam o sangue no interior desses vasos, dividindo a pressão do sangue e sobrepondo a força da gravidade para subir ao coração, impedindo o refluxo do sangue;
• A pressão hidrostática da coluna de sangue é dividida com as válvulas, sobrepondo a força da gravidade e retornando o sangue para o coração, em um sistema semelhante a comportas com a abertura e fechamento destas;
• São 3 fatores que atuam ininterruptamente no retorno venoso, independentemente da posição do corpo;
 - “Vis a tergo”: é o 1º passo, referindo-se à contração do ventrículo esquerdo, que faz uma diferença de pressão e empurra o sangue do compartimento arterial para o venoso através do sistema capilar. A pressão residual de 10-15mmHg é transmitida do sangue que passa do capilar arterial para o venoso;
 Ex: em casos de IC grave, ocorre perda do mecanismo mesmo com o paciente parado 
 - “Vis a fronte”: movimento diafragmático durante a respiração muda a pressão entre cavidades torácica e abdominal, auxiliando na subida do sangue;
 ▷ No momento em que se enche o peito de ar, o diafragma é empurrado e desce, aumentando a pressão intra-abdominal e permitindo que, durante a inspiração, o sangue do braço (por pressão negativa) retorne para o coração, enquanto na expiração ocorre retorno venoso dos membros inferiores pela subida do diafragma = fluxo venoso difásico;
 ▷ Bomba toracoabdominal: as veias de grande calibre (cavas) não têm válvulas. As mudanças de pressão na cavidade torácica facilitam o movimento do sangue para o coração;
 - “Vis a latere”: na sístole tem aumento do volume da artéria com distensão de suas paredes e, consequentemente, ocorrem compressões excêntricas na parede das veias adjacentes, impulsionando o sangue em direção proximal (já que as veias profundas estão juntas de artérias do mesmo nome).
→ Retorno venoso em movimento:
• Ocorre pelo mecanismo de bomba muscular;
• Nos membros, tem-se as válvulas unidirecionais que impedem o refluxo do sangue. Na deambulação, a contração dos músculos circundantes facilita a propulsão do sangue em direção ao coração;
• Bomba do pé: as veias plantares contêm válvulas voltadas para a região proximal. Atuam como uma bomba que se esvazia durante a contração dos músculos intrínsecos do pé durante a fase de apoio da marcha, abrindo as válvulas e auxiliando na subida do sangue;
 Ex: deformidade do pé = perda de marcha adequada, com estase que impede o retorno venoso, aumentando a pressão hidrostática e resulta em edema
• Bomba da panturrilha: contração muscular que auxilia no retorno venoso;
• Sem bomba muscular: a coluna de sangue na veia não esvazia, causando aumento da pressão hidrostática e consequente aumento da pressão nos capilares, com extravasamento do líquido e formação de edema.
Anamnese
→ Identificação:
• Sexo: mulher = mais comum com patologia venosa, principalmente pelas alterações da gestação;
• Idade:
 - Aumento da prevalência com a idade;
 - Crianças ou jovens (alterações congênitas);
• Profissão: relacionada a ortostatismo prolongado (ou sentado).
→ História da doença atual:
Varizes:
• As varizes são veias tortuosas permanentemente dilatadas, impedindo que as válvulas se fechem corretamente;
• “Uni ou bilaterais?”: geralmente as varizes são bilaterais, e se apresentarem-se unilateralmente, podendo ser recorrente por um trauma, cirurgia, trombose etc.;
• “Tempo de início dos sintomas?”: avaliar se é quadro agudo (trombose) ou crônico (varizes ou outras patologias);
• “Aparecimento pós TVP ou outras?”: cirurgia, imobilização, fratura, trauma etc.;
• Diagnóstico diferencial: primárias x secundárias.
Dor:
• As dores difusas de MMII são imputadas a “varizes”, mas podem ter as mais variadas causas, sendo importante uma maior investigação para determinar corretamente sua origem;
• Característica da dor:
 - Queimação;- Desconforto;
 - Peso;
 - Cansaço;
 - Ardor;
 - Prurido;
 - Formigamento;
• Dor aguda: deve-se descartar TVP aguda ou crônica;
• Sobre trajeto venoso superficial: calor + rubor? = considerar flebite;
• “Muscular espontânea e contínua ou pós-esforço, deambulação ou flexão e extensão do pé?”: edema com saída de líquido da veia para musculatura, com inchaço do músculo e expansão em compartimento da perna = dor em peso/cansaço;
• “Qual sua localização?”;
• “Outras causas para dor?”: afastar dores articulares (que podem surgir à movimentação), deformidades, origem neurológica (nervo ciático);
• “Condições do aparecimento de dor?”: repouso no leito, pós-cirurgia, espontânea;
• “Dor que acomete membro todo?”;
• “Dor contínua?”;
• “Piora com os membros pendentes ou com o paciente em pé, à compressão e à movimentação?”: 
 - Se tem alívio na movimentação: origem venosa (ativa as bombas musculares); 
 - Se tem origem ortopédica ou arterial: não melhora na movimentação;
• Além disso, em casos de trombose extensa (como em veias ilíacofemoral/axilar e subclávia), a dor em peso (edema com distensão do músculo) não melhora com a deambulação, visto que, a movimentação aumenta a necessidade metabólica do músculo, aumentando o envio de sangue para a região e que não consegue retornar pela presença da trombose venosa = flegmasia cerulea dollens x flegmasia alba dollens, com cianose e temperatura fria por estase venosa;
 Ex: paciente paraplégico não tem bombas musculares, causando estase venosa com edema e alteração de perfusão, e perna fria por falta de troca de calor
• “Dor de aparecimento progressivo?”;
• “Piora em pé, sentado ou com as pernas pendentes?”;
• “Piora no período menstrual?”;
• “Piora no calor?”: evento relacionado com vasodilatação e lentificação do retorno venoso;
• “Melhora com o uso de compressão elástica?”;
• “Melhora com os membros na posição horizontal ou elevados?”;
• “Dor na pele e no tecido subcutâneo?”: processo inflamatório resultante do edema recorrente (lipodermatoesclerose aguda);
• O edema de origem venosa causa dor se muito intenso ou associado a infecção. Realizar diagnostico diferencial de: erisipela, flegmásia ou celulite;
• Outras causas de dor: neurológica, articular, muscular (fadiga), ortopédica (pé plano) ou síndrome das pernas inquietas;
• Avaliar: insuficiência venosa crônica = varizes primária ou secundária.
Edema:
• “Tempo de aparecimento?”: abrupto ou insidioso;
• “Unilateral ou bilateral?”: se bilateral, pode estar associado a alteração cardíaca, como ICC. Nos casos unilaterais, avaliar comprometimento local por linfonodos (câncer);
• “Hiperemia?”;
• “Depressível à compressão?”;
• “Localização?”;
• “Melhora com repouso?”;
• Diagnóstico diferencial: insuficiência venosa primária, cardíaco, pós-TVP, ortopédico, imobilidade, infecção ou outros. Nem todo edema é devido a varizes.
→ Interrogatório sobre diversos aparelhos:
• Na suspeita de trombose venosa, deve-se pesquisar neoplasia, principalmente se TVP espontânea sem fator de risco (pode demorar anos para manifestar);
• Compressão de veias: síndrome obstrutiva com ou sem TVP;
 - Síndrome da compressão do desfiladeiro torácico: pode levar a trombose venosa de membros superiores;
 - Síndrome de compressão de veia ilíaca (“síndrome de pocket”);
 - Compressão de veia cava.
→ Antecedentes pessoais e hábitos:
• Operações;
• Parto;
• Anticoncepcionais;
• Puerpério;
• Traumatismos;
• Drogas injetáveis (flebite) ou tabagismo (tromboangeite obliterante flebites transitórias);
• Fraturas;
• Períodos prolongados de repouso no leito;
• Considerar: FAV (fístula arteriovenosa) ou TVP = quadro de insuficiência venosa crônica.
→ Antecedentes familiares:
• Evidências que as varizes apresentem um componente genético do tipo multifatorial ou poligênico; 
• Componente genético para TVP: antitrombina III, proteína C, proteína S, fator V Leiden e a protrombina 20210 e hiper-homociteinemia.
Exame físico
→ Posição do exame:
• Ortostatismo: avaliação de varizes;
• Decúbito dorsal: avaliação de TVP.
→ Inspeção:
• Pigmentação: hiperpigmentação ou dermatite ocre. A diminuição do retorno venoso resulta no aumento da pressão hidrostática, que faz com que ocorra vazamento de conteúdo do sangue para o tecido, dentre estes estão a hemoglobina e o ferro que, entrando em contato com o oxigênio, são degradados e oxidados, causando a hiperpigmentação da pele;
 - Qualquer alteração no retorno venoso pode resultar em dermatite ocre, não apenas varizes;
 - É fisiológico nos pacientes com excesso de ferro no organismo;
• Rubor intenso;
• Veias varicosas;
• Veias varicosas na parede abdominal e torácica anterior/lateral = trombose de veia cava superior/inferior (com drenagem secundária por comunicações pelas veias epigástrica ou vertebral);
• Cianose: estase/perfusão lentificada com TVP, apresentando melhora em membro pendente;
• Os edemas intensos são facilmente verificáveis à inspeção;
• Eczema/dermatite de estase: saída de componentes do sangue do vaso para o tecido, causando irritação. A dermatite eritematosa pode progredir com vesículas, exsudação ou descamação e ressecamento da pele dos membros inferiores;
 - Pode ter queixa de prurido pela irritação;
 - Localiza-se nas proximidades de varizes ou no 1/3 inferior da perna (porém, qualquer local do membro pode ser acometido);
 - Pode evoluir para lipodermatoesclerose/dermatosclerose ou dermatofibrose e até úlceras venosas;
• Lipodermatosclerose ou dermatofibrose e abertura de úlcera venosa: sinal de doença vascular grave e hipertensão venosa de longa duração, em área localizada de pele fina, rígida, brilhante, com coloração acastanhada sobre subcutâneo endurecido, significando um quadro irreversível de fibrose da pele e do subcutâneo.
→ Palpação:
Edema:
• Medida da circunferência dos membros: permite avaliar evolução ou regressão, com alteração da pressão digital (não retorna a pele);
 - É caracteristicamente depressível à compressão, com piora vespertina e melhora na elevação do membro inferior e/ou exercícios;
 - O edema unilateral, de aparecimento abrupto sem outros sinais inflamatórios, acompanhado ou não por dor e alteração de cor, deve levantar como principal suspeita diagnóstica a hipótese de TVP;
• Sinal da bandeira: empastamento musculatura edemaciada dentro do compartimento muscular. Ocorre a perda da movimentação da panturrilha;
• Sinal de Moses: dor à compressão da musculatura de panturrilha com os dedos.
Outros:
• Frêmitos: são presentes em:
 - Fístula arteriovenosa;
 - Insuficiência das válvulas venosas acima desse local (esforço de tosse);
• Sinal de Homans: dor na panturrilha na dorsiflexão do pé.
→ Percussão:
• Determinação da continuidade de uma veia superficial: se pérvia é possível sentir a transmissão da percussão ao longo da veia. Na presença da flebite, ocorre a interrupção da onda de percussão;
• Teste de Schwartz: verificar da funcionalidade valvular, quando a percussão é feita proximalmente em relação à mão que palpa. É feito com paciente em posição ortostática com a perna a ser examinada relaxada, e o examinador palpa as varizes com a ponta dos dedos de uma das mãos e, com os dedos das outras mão, realiza percussão ao longo do curso da veia.
→ Ausculta:
• Sopro consequente a uma fístula arteriovenosa;
• Insuficiência valvular: esforço abdominal (tossir).
Exames complementares iniciais
• Doppler de onda contínua: não fornece informações sobre a morfologia venosa, tem baixa confiabilidade na detecção de obstrução ou refluxo em veias profundas;
• Ultrassonografia duplex de membros inferiores: teste diagnóstico de escolha. Permite avaliação de anatomia venosa, permeabilidade, patologia da parede venosa e fluxo
Exames diagnósticos
• Venografia por RM;
• Venografia por TC;
• Venografia: flebografia;
• USG intravascular;
• Pletismografia.
image4.jpeg
image5.png
image6.png
image7.png
image8.png
image9.png
image10.png
image11.png
image12.jpeg
image13.jpeg
image14.jpeg
image15.jpeg
image16.jpeg
image17.jpeg
image18.jpeg
image19.jpegimage1.png
image2.png
image3.png