(CASOS CLÍNICOS) - ATUALIZAÇÃO DO MANEJO CLÍNICO DA INFLUENZA

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(CURSO – ATUALIZAÇÃO DO MANEJO CLÍNICO DA INFLUENZA – UNASUS)
CASOS CLÍNICOS APRESENTADOS AO CURSO
CASO CLÍNICO – DONA MARIA APARECIDA 
Dona Maria Aparecida, 72 anos, residente em um asilo, é levada à Unidade de Pronto Atendimento queixando-se de febre, tosse e dor nas articulações, iniciadas há 24 horas.
Nega dispneia. Apresenta hipertensão controlada com uso de Enalapril e Hidroclorotiazida. Nega tabagismo. Sem história de pneumopatia.
Nega internações no último ano e não fez uso recente de antimicrobianos. Conta que foi vacinada contra gripe há um mês.
EXAME FÍSICO 
• Orofaringe sem alterações;
• Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios;
• FR: 18irpm;
• Eupneica;
• PA: 110 x 70mmHg.
• FC: 82bpm. Bulhas normoritmicas, normofoneticas, sem sopros;
• IMC: 26;
• Peso: 65kg.
A avaliação clínica inicial da Dona Maria Aparecida sugere diagnóstico de: 
Síndrome gripal. Diante da presença de febre de início súbito associada à tosse, a suspeita de síndrome gripal é aventada pela médica que atende Dona Maria Aparecida, a despeito de ter recebido vacinação contra influenza. Para melhor avaliação do quadro respiratório em uma paciente idosa, institucionalizada, hipertensa há vários anos e sem um controle clínico regular, a médica solicita exames laboratoriais e a radiografia de tórax para definir melhor a conduta.
EXAMES REALIZADOS – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: Maria Aparecida. Idade: 72 anos. Sexo: Feminino.
RADIOGRAFIA DO TÓRAX
Considerando o quadro clínico apresentado e os resultados dos exames realizados, a melhor conduta para essa paciente nesse momento seria:
Prescrição de Oseltamivir e orientação de repouso e hidratação, com retorno imediato se houver sinais de agravamento ou em 48h para acompanhamento clínico. A médica opta por prescrever Oseltamivir por saber que pacientes acima de 60 anos de idade apresentam maior risco de agravamento, independentemente da presença de condições ou fatores de risco para complicações por Influenza. D. Maria Aparecida é orientada sobre hidratação, repouso e retorno imediato em caso de sinais de agravamento ou em 48h para acompanhamento da evolução clínica. É orientada também em relação às medidas que evitam a transmissão da Influenza) na instituição asilar para reduzir a possibilidade de transmissão intra-institucional.
Após 48h a paciente retorna à unidade de pronto-atendimento. A despeito de ter iniciado o Oseltamivir e ter permanecido em repouso, passou a apresentar dispneia naquela manhã. Mantinha picos febris e tosse pouco produtiva, com secreção clara. Nega vômitos.
EXAME FÍSICO
• Ausculta pulmonar: Murmúrio vesicular diminuído com crepirações em tórax direto;
• FR: 32irpm. Oximetria de pulso: SpO2 90%;
• Apresenta-se torposa, mucosas coradas e leve cianose de extremidades;
• PA: 110 x 80mmHg;
• FC: 130bpm;
• TAX: 38,0°C.
NOVOS EXAMES REALIZADOS – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: Maria Aparecida. Idade: 72 anos. Sexo: Feminino.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Considerando os resultados dos novos exames realizados, qual a melhor conduta em relação a essa paciente nesse momento? 
Manter o Oseltamivir, associar antibioticoterapia, iniciar oxigenioterapia e solicitar internação em leito de terapia intensiva. Baseada na evolução clínica da paciente e na análise dos exames laboratoriais e de imagem, a médica opta pelo tratamento adjunto de antibiótico com o antiviral e solicita a internação da paciente em unidade de terapia intensiva.
Buscando realizar a cobertura dos agentes bacterianos mais prevalentes nesse caso, uma combinação antimicrobiana adequada seria: 
Associação de Cefalosporina de 3° geração e macrolídeo. A paciente é internada em unidade de terapia intensiva e a associação de Ceftriaxona e Claritromicina é adicionada ao antiviral.
Duas amostras de sangue para hemocultura são obtidas antes da administração dos antimicrobianos, bem como amostra de secreção nasofaríngea. Logo após a admissão na UTI a paciente evolui com insuficiência respiratória, sendo necessária intubação e ventilação mecânica. Em relação ao uso de Oseltamivir nessa paciente que agora se encontra em ventilação mecânica, o que pode ser feito? 
Deve ser diluído e administrado por sonda nasogástrica. Maria Aparecida passa a receber Oseltamivir por sonda nasogástrica, em dose dobrada, e a antibioticoterapia endovenosa é mantida. Hemoculturas coletadas na admissão não evidenciam crescimento de bactérias ou fungos. A análise das amostras de secreção respiratória identifica influenza A(H3N2).
Após cerca de duas semanas de internação, dona Maria Aparecida recebe alta em boas condições de saúde, retornando a sua instituição de origem. O médico responsável pela assistência às idosas da instituição de longa permanência recebe então a solicitação de avaliar os cuidados necessários aos outros idosos institucionalizados. Não houve outros casos no asilo, mas a companheira de quarto da idosa, dona Rosalina, não havia recebido a vacina por medo de que ela “causasse gripe”. Qual será a melhor conduta para dona Rosalina nesse momento? 
Não administrar quimioprofilaxia e orientar vacinação contra influenza. A indicação de vacina nesses casos está correta, mas decorridas duas semanas desde o último contato com a paciente, fonte de infecção, não existe mais indicação de quimioprofilaxia. A equipe de saúde família visita a instituição asilar onde residiam D. Aparecida e D. Rosalina e verificam o cartão de vacinação de todas as idosas da instituição e também dos funcionários. Os funcionários ainda não vacinados recebem a vacinação contra influenza e as idosas com cartão incompleto recebem, além da vacinação contra influenza, também dose única da vacinação pneumocócica e o reforço da vacina dupla adulto (difteria e tétano). Não são identificados outros casos de influenza na instituição.
DISCUSSÃO DE CASO
Esse caso aborda o manejo de um caso clínico de infecção respiratória em uma paciente idosa institucionalizada. Como a paciente não apresentava sinais de agravamento ou de descompensação de doença de base, o processo é conduzido inicialmente como um caso de síndrome gripal, sendo indicado corretamente o tratamento com Oseltamivir e optado pelo manejo ambulatorial. Na evolução clínica a paciente se agrava, passando a apresentar dispneia e quadro sugestivo de sepse. Como a administração do antiviral foi iniciada no tempo correto, a piora clínica apresentada pode indicar a presença de outro agente etiológico ou de resistência ao antiviral. No retorno, a paciente apresenta um quadro de pneumonia grave e é internada em unidade de terapia intensiva. A gravidade do caso é justificada pela presença de confusão mental, taquipneia, taquicardia, elevação de ureia, hiponatremia, hipoalbuminemia, em uma paciente com mais de 65 anos de idade, residente em instituição de cuidados prolongados. Escores como o CURP-65, PORT/PSI e SMART-COP podem auxiliar o médico na estratificação de risco de pacientes com pneumonia. 
Os agentes mais frequentemente envolvidos na situação apresentada são S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella sp., H. influenzae, além dos vírus respiratórios. A associação de infecção por influenza e pneumonia por S. aureus também tem sido descrita e deve ser considerada na seleção do melhor esquema antimicrobiano. Dessa forma, o manejo adequado do caso clínico apresentado envolve a manutenção do antiviral já iniciado na primeira consulta com acréscimo de antibióticos. O melhor esquema antimicrobiano nessa situação, indicado pelo protocolo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, seria composto de cefalosporina de 3ª geração e macrolídeo.
Com a paciente sendo submetida à ventilação mecânica, o oseltamivir passa a ser administrado por sonda, conforme recomendado pela Organização Mundial da Saúde - OMS (2010) e pelo Ministério da Saúde (2017). Para administração do Oseltamivir por sonda nasogástrica, a cápsula deve ser cortada e o seu conteúdo diluído em água, misturando-se bem. A estimativa do clearance de creatinina, particularmente em pacientes idosos, é importantepara avaliação de eventual necessidade de ajuste de dose. Por tratar-se de medicação de excreção renal, deve-se reduzir a dose em pacientes com clearance de creatinina menor que 30 ml/min.
Ao final do caso, os exames confirmam tratar-se de caso de influenza. A coleta de secreção respiratória está indicada em casos de pacientes hospitalizados com síndrome respiratória aguda grave (SRAG), independentemente da idade. Apesar das hemoculturas não terem evidenciado crescimento bacteriano, a paciente pode ter apresentado coinfecção ou superinfecção por algum agente bacteriano.
Por fim, destaca-se a discussão sobre quimioprofilaxia em instituições asilares. A quimioprofilaxia de outras idosas e também de funcionários do asilo deveria ter sido avaliada individualmente logo após a avaliação inicial da D. Maria Aparecida. O protocolo do Ministério da Saúde (2017) preconiza a quimioprofilaxia para pessoas com risco elevado de complicações, não vacinadas (ou vacinadas há menos de duas semanas), após exposição a caso suspeito ou confirmado de influenza. A quimioprofilaxia (H: 6) é também recomendada para controlar surtos entre pessoas com alto risco de infecção em ambientes institucionais em casos de surto suspeito ou confirmado. Como não ocorreram outros casos na situação apresentada, a quimioprofilaxia não foi indicada, devendo-se vacinar contra a influenza as idosas e funcionárias ainda não vacinadas. A quimioprofilaxia é recomendada apenas no intervalo de 48 horas após a última exposição.
Em relação à proteção contra agravos respiratórios, vale a pena ressaltar que todo paciente com 60 anos ou mais deve receber, além da vacinação anual contra influenza, também a vacina pneumocócica 23-valente, em dose única.
CASO CLÍNICO – MÁRIO 
Mário, 39 anos, pedreiro, procura atendimento na Unidade Básica de Saúde próxima a sua residência.
Mário foi à Unidade para receber orientações e para pedir um atestado médico, pois não se julgava em condições de trabalhar.
EXAME FÍSICO
• Corado, hidratado e acianótico;
• Tax: 38,3°C;
• Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. FR: 20irpm;
• FC: 102bpm;
• Exame cardiovascular: Ritmo cardíaco em dois tempos, sem sopros;
• Leve hiperemia de orofaringe;
• Ausência de linfadenomegalias;
• PA: 120x80mmHg;
• Abdome indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias;
• Eupneico.
Mário queixa-se de febre alta, tosse, secreção nasal clara, dor no corpo e fraqueza. Nega congestão nasal ou dor orofacial. Nega dispneia. O quadro clínico havia se iniciado há 36 horas. A avaliação clínica do paciente até esse momento sugere um diagnóstico inicial de: 
Síndrome gripal. A hipótese inicial de Síndrome Gripal é correta, pois o paciente apresenta febre de início súbito, tosse e manifestações sistêmicas como mialgia e não foi identificada, até o momento, a presença de dispneia ou de outros sinais de agravamento.
Ao identificar o paciente como caso suspeito de síndrome gripal, o médico que realiza o atendimento se preocupa em utilizar os equipamentos de proteção individual (EPI). Para se proteger adequadamente nessa situação:
O profissional deve utilizar máscara cirúrgica durante a consulta e lavar as mãos com água e sabão após o atendimento. O médico adota medidas de precauções de contato e precauções para gotículas, coloca a máscara cirúrgica e continua o atendimento ao paciente, complementando a anamnese e realizando o exame físico. O paciente rareviamente hígido, sem condições ou fatores de risco para complicações. Nega tabagismo. Nega casos semelhantes em seu domicílio e em seu trabalho. Havia recebido vacinação contra influenza três anos antes.
Qual a melhor conduta a ser adotada frente a esse paciente em relação a exames complementares e ao uso de antiviral?
Não realizar exames adicionais e não indicar Oseltamivir. Seguindo as orientações do protocolo de influenza do Ministério da Saúde, o médico não indica o Oseltamivir e o paciente é orientado em relação a repouso, hidratação e a permanecer atento aos sinais de agravamento. O paciente recebe orientações também em relação às medidas que evitam a transmissão da Influenza.
Em relação ao afastamento desse paciente do trabalho, deve-se recomendar que:
Seja afastado até pelo menos 24 horas após o término da febre. Mário recebe o atestado médico afastando-o do trabalho por cinco dias que corresponde ao tempo médio entre o início de sintomas e o momento em que se torna afebril por mais de 24h. É também orientado em relação às medidas que evitam a transmissão da Influenza no seu domicílio para reduzir a possibilidade de transmissão intradomiciliar.
FICHA DE NOTIFICAÇÃO DO MÁRIO 
Nome: Mário. Idade: 39 anos. Sexo: Masculino.
Após o atendimento, o médico lava suas mãos com água e sabão, retira a máscara cirúrgica e, antes de chamar o próximo paciente, reflete sobre a necessidade de notificação do caso que acabou de atender. O preenchimento da notificação desse paciente: 
Não é necessário, por se tratar de caso de síndrome gripal (SG). A notificação de casos de síndrome gripal (SG) só é obrigatória mediante suspeita de surto de influenza.
DISCUSSÃO DE CASO
Esse caso aborda o manejo clínico de síndrome gripal (SG) em um paciente adulto sem condições ou fatores de risco para complicação por influenza. O quadro adequa-se à definição de SG por apresentar febre de início súbito associada à tosse ou dor de garganta. Como o paciente não apresenta sinais de agravamento ou de descompensação de doença de base, não é enquadrado como caso de síndrome respiratória aguda grave (SRAG).
A proteção recomendada durante o atendimento clínico de pacientes com SG ou SRAG deve ser a indicada nas precauções de contato e precauções para gotículas. Dessa forma, o profissional deve colocar máscara cirúrgica para realizar o atendimento e deve lavar as mãos com água e sabão ou álcool 70% ao final da consulta. O uso da máscara que confere proteção contra partículas menores, como a N95, está indicada apenas em situações em que ocorra maior geração de aerossóis, como intubação e aspiração de secreções. Para minimizar a produção de aerossóis, recomenda-se avaliar a substituição de nebulização por medicação em spray com espaçador, sempre que possível.
Destaca-se também a necessidade de se organizar, nas unidades de saúde, o fluxo de atendimento a pacientes com quadro gripal para que haja identificação precoce e adoção de medidas de prevenção da transmissão também na sala de espera, enquanto o paciente aguarda atendimento. Os pacientes com suspeita de SG devem permanecer em local arejado, a no mínimo um metro dos demais pacientes, e sua circulação dentro da unidade deve ser limitada. Na impossibilidade de se manter distância de outros pacientes ou de limitar sua circulação dentro da unidade, o caso suspeito deve utilizar máscara cirúrgica. Além disso, deve ser orientado a manter medidas que evitam a transmissão da Influenza e outras doenças respiratórias (cobrir a boca ao tossir ou espirrar, utilizar lenço de papel e descartar de maneira apropriada) e lavar frequentemente as mãos com água e sabão ou álcool gel.
Em casos de SG em pacientes sem condições ou fatores de risco para complicações, o uso de Oseltamivir deve ser avaliado individualmente e pode ser considerado excepcionalmente, pois o benefício clínico é modesto. Também nesses casos não é necessária a notificação. No Brasil, recomenda-se a notificação de todo caso de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e, nos casos de SG, apenas na suspeita de surto da doença. 
O afastamento de pacientes com Síndrome Gripal deve se dar no período de maior transmissibilidade da doença, que corresponde ao período que vai do início da febre até 24h após o seu término. Crianças e pacientes imunossuprimidos com influenza podem excretar o vírus por períodos mais longos. A média de afastamento do trabalho ou da escola é de cinco dias, o que corresponde ao período médio entre o início dos sintomas e o momento em que o paciente permanece afebril por mais de 24h. O período de afastamento deverá ser maior para profissionais de saúdee para aqueles que têm contato com indivíduos que apresentem fatores de risco para complicações por influenza (como, por exemplo, trabalhadores de creches). Nessas situações, deve-se considerar o afastamento por pelo menos sete dias após o início do quadro ou até a resolução dos sintomas.
CASO CLÍNICO – MARCELA 
Marcela, 22 anos, encontra-se na 30ª semana de gestação e vem fazendo pré-natal na unidade básica de saúde próxima a sua residência, sem intercorrências até então.
Em uma manhã de inverno procura a sua equipe de saúde da família queixando-se de febre alta, tosse seca e dor de garganta, iniciada há 24 horas.
Nega dor torácica ou dispneia. Nega dor abdominal. Não havia recebido vacinação contra influenza apesar de ter sido recomendada durante seu pré-natal.
EXAME FÍSICO
• Tax: 38,1°C;
• Ausculta pulmonar: sem alterações. FR: 18irpm;
• Ausculta cardíaca: ritmo regular em 2 tempos, sopro sistólico +6/ no foco pulmonar;
• FC: 90bpm;
• Corada, hidratada, acianótica;
• Leve hiperemia de orofaringe, sem exsudato;
• Ausência de linfadenomegalia submandibular;
• PA: 120x70mmHg.
Diante da suspeita de síndrome gripal, qual a melhor conduta para ser tomada nesse momento?
Iniciar Oseltamivir e orientar hidratação, antitérmico, repouso e retorno imediato se houver sinais de agravamento ou em 48h para reavaliação clínica. Diante da suspeita clínica de síndrome gripal, o uso de Oseltamivir está bem indicado nessa gestante, bem como as orientações em relação ao repouso, hidratação oral, antitérmico e retorno em caso de sinais de agravamento. Porém, contrariamente à recomendação do médico, Marcela não faz uso de Oseltamivir, com receio de efeitos indesejáveis para sua gravidez.
Cerca de 36h depois da primeira avaliação na Unidade Básica de Saúde, Marcela procura a Unidade de Pronto-Atendimento mantendo quadro de febre alta e tosse seca. Vinha fazendo uso de Paracetamol, mas não quis usar o Oseltamivir e passou a apresentar dispneia, razão pela qual retorna ao pronto-atendimento.
O médico indica internação da paciente, mantém hidratação e inicia oxigenioterapia com cateter nasal. Exames complementares são solicitados.
EXAME FÍSICO 
• Tax: 38,1°C;
• Ausculta da frequência cardíaca fetal com sonar mostra batimentos cardíacos fetais (BCF) de 120bpm;
• Ausculta cardíaca: bulhas normorítmicas, normofonéticas, sopro sistólico +/6+ em foco pulmonar;
• FC: 92bpm;
• Corada, hidratada, acianótica;
• Orofaringe sem alterações;
• Ausência de linfadenomegalia submandibular;
• PA: 110x78mmHg;
• Abdome gravídico, indolor à palpação, com altura uterina compatível com a idade gestacional. Movimentação fetal ativa e frequente. 
Em relação à realização de radiografia de tórax nessa gestante:
Pode ser realizada, de preferência com proteção abdominal. 
NOVOS EXAMES REALIZADOS – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: Marcela. Idade: 22 anos. Sexo: Feminino.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Considerando o resultado dos exames solicitados na internação, qual o melhor tratamento a ser estabelecido para Marcela?
Oseltamivir 75mg 12/12h VO associado à antibioticoterapia. Amostras de sangue para hemocultura e de secreção nasofaríngea são obtidas na tentativa de identificação do agente etiológico. Diante da gravidade do quadro, o médico assistente opta por iniciar empiricamente o uso de antiviral e antibioticoterapia. O Oseltamivir é iniciado na dose de 75 mg 12/12h com previsão de duração de 5 dias.
Qual o melhor esquema antimicrobiano a ser associado ao Oseltamivir?
Combinação de Cefalosporina de 3ª geração e macrolídeo. Marcela recebe oseltamivir e é iniciado tratamento com cefalosporina de 3ª geração e macrolídeo.
Em relação à notificação dessa paciente:
É necessário notificar, pois todo caso de síndrome respiratória grave deve ser notificado. Com as medicações e o tratamento de suporte instituídos, Marcela apresenta boa evolução e está pronta para receber alta após 7 dias de internação, com proposta de continuar antibioticoterapia ambulatorialmente.
A prima de Marcela, Deise, também está grávida, na 10ª semana de gestação, e ficou assustada com a evolução clínica de sua familiar. Apesar de não ter tido contato com Marcela. Deise vem escutando notícias em relação ao aumento de casos de gripe no seu município. Havia recebido a vacina contra gripe no ano anterior, mas desejava saber se precisava ser vacinada novamente:
Deve ser revacinada, podendo receber a vacina em qualquer momento da gestação. A vacina contra influenza está bem indicada em gestantes e puérperas que são um dos grupos que mais se beneficiam da vacinação por protegerem a si mesmas e também aos seus bebês.
DISCUSSÃO DE CASO
A pneumonia constitui a principal causa de infecção não obstétrica na gravidez e constitui uma grave complicação por aumentar o risco de morte materna e parto pré-termo. O risco de complicações respiratórias é maior na gravidez, pois o aumento de consumo de oxigênio, aliado a mudanças na dinâmica respiratória (redução do volume de reserva expiratório ao longo da gravidez e do volume residual no final da gestação), reduz a capacidade da gestante de tolerar períodos de hipoxemia, particularmente no terceiro trimestre. A pandemia de influenza A (H1N1) em 2009 demonstrou claramente o aumento do risco de complicações em gestantes.
Deve-se ter particular atenção com relação à queixa de dispneia em gestantes. Como a hiperventilação mediada pela progesterona pode ser encontrada em gestantes hígidas, a dispneia pode ser subestimada pelo médico assistente e mesmo as gestantes podem demorar a perceber o agravamento de uma infecção respiratória. Cabe ressaltar que a frequência respiratória da gestante é geralmente semelhante à da mulher não gestante e, portanto, deve-se considerar como patológica a taquipneia apresentada pela paciente do caso clínico.
Em pacientes com síndrome respiratória aguda grave (SRAG), recomenda-se a realização de cobertura para influenza e infecção bacteriana simultaneamente, pela dificuldade de se diferenciar esses agentes etiológicos na avaliação inicial e pela possibilidade de coinfecção. Em relação à etiologia bacteriana de pneumonias adquiridas na comunidade, deve-se prover cobertura contra pneumococo, H. influenzae e Mycoplasma. A associação de infecção por influenza e pneumonia por S. aureus também tem sido descrita e deve ser considerada na seleção do melhor esquema antimicrobiano. As cefalosporinas e macrolídeos (exceto Estolato de Eritromicina) são seguros. As cefalosporinas, particularmente as de 3ª geração, oferecerão boa cobertura contra pneumococos e H. influenza. A adição de um macrolídeo irá ampliar a cobertura contra agentes atípicos (Mycoplasma pnuemoniae, Chlamydophila pneumoniae). A Azitromicina é considerada categoria B pelo FDA (Food and Drug Administration) e a Claritromicina é categoria C.
Para cobertura antiviral, recomenda-se a utilização preferencial do Oseltamivir por se ter maior experiência com esse medicamento em gestantes. Apesar dos dados limitados, não se observou teratogenicidade, sendo o Oseltamivir considerado como categoria C, ou seja, seu potencial benefício justifica eventuais riscos.
Nesse caso é necessária a notificação. No Brasil, recomenda-se a notificação de todo caso de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e, nos casos de síndrome gripal (SG), apenas na suspeita de surto da doença.
Por fim, discute-se a vacinação da gestante. A vacinação de gestantes contra a influenza é segura em qualquer idade gestacional e é recomendada também para puérperas (até 45 dias após o parto). A experiência pós-comercialização com a vacina influenza sazonal não identificou qualquer risco associado ao uso da vacina em gestantes. A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, o Comitê Consultivo em Práticas de Imunizações (ACIP), do Centro de Controle de Doenças (CDC), assim como o Comitê Técnico Assessor em Imunizações (CTAI) do Ministério da Saúde recomendam a vacinação de rotina contra a influenza para todas as mulheres gestantes durante o inverno.
CASO CLÍNICO – MÁRCIA 
Em um dia frio deinverno, Márcia procurou a Unidade de Pronto-Atendimento com seus dois filhos, que estão enfermos. Eduardo, de 1 ano e 6 meses de idade, havia iniciado, há 24 horas, quadro de febre, tosse, coriza e hiporexia.
O que mais preocupava Márcia era o seu filho mais velho, Frederico, de 4 anos. Ele havia iniciado, há 72 horas, quadro semelhante ao de Eduardo, mas, nas últimas 12 horas, apresentava-se mais “cansado”.
Seus dois filhos eram previamente hígidos, sem passado de doenças relevantes. Márcia estava angustiada, pois tinha lido nos jornais que o “vírus da gripe” estava circulando com intensidade na região e seus filhos não tinham sido vacinados contra influenza. O restante dos cartões vacinais de ambas as crianças estava em dia.
EXAME FÍSICO – EDUARDO 
• Corado, hidratado, anictérico, acianótico;
• Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. FR: 28irpm;
• Bulhas taquicardíacas, sem sopros. FC: 110bpm;
• Leve hiperemia de orofaringe. Leve hiperemia timpânica, bilateral;
• Ausência de esforço respiratório;
• PA: 90x50mmHg. SatO2: 98%.
• 12kg.
Considerando essa apresentação clínica, qual a melhor conduta para Eduardo nesse momento? 
Orientar a mãe em relação aos sinais de agravamento, indicar repouso e hidratação para a criança, iniciar tratamento com Oseltamivir e acompanhar ambulatorialmente. 
EXAME FÍSICO – FREDERICO 
• Corado, hidratado, anictérico, acianótico;
• Tax: 38,3°C;
• MV fisiológico com crepitações em hemotórax direto. Triagem intercostal. FR: 40irpm;
• Bulhas taquicárdicas, sem sopros. FC: 118bpm;
• PA: 105x70mmHg;
• Ausência de alterações à inspeção de orofaringe e à otoscopia;
• Abdome indolor, sem visceromegalias. Sat02: 94%;
• 17kg.
EXAMES REALIZADOS – FREDERICO
Nome: Frederico. Idade: 4 anos. Sexo: Masculino.
Analisando a situação clínica apresentada, o médico pede alguns exames complementares. Qual a melhor conduta para Frederico nesse momento? 
Orientar a mãe, indicar internação hospitalar, iniciar hidratação, oxigenioterapia e tratamento com Oseltamivir e antibioticoterapia. O médico indica a internação de Frederico e inicia hidratação, oxigenioterapia, oseltamivir e antibioticoterapia.
Qual o melhor esquema antimicrobiano a ser associado ao Oseltamivir no tratamento de Frederico?
Cefalosporina de 3ª geração. Uma cefalosporina de 3ª geração é acrescentada ao Oseltamivir para cobertura de infecção por pneumococo ou por gram negativos como H. influenzae.
Para investigação específica de vírus respiratórios como causadores da infecção respiratória em Frederico deve-se solicitar:
Coleta de aspirado de nasofaringe. A amostra coletada na internação evidencia infecção por influenza A (H1N1). Com o tratamento instituído, Frederico apresenta boa evolução e recebe alta 96h após a internação. Eduardo também apresenta uma boa evolução, sem necessidade de internação.
Na escola onde Frederico estuda, um colega de sala também apresentou sintomas gripais e está sob acompanhamento clínico. Qual a melhor conduta em relação à escola? 
Não indicar suspensão das aulas e avaliar individualmente a necessidade de quimioprofilaxia. A indicação para quimioprofilaxia deve ser feita apenas em situações especiais, avaliados os fatores de risco para complicações) individualmente.
DISCUSSÃO DE CASO 
A incidência de infecções respiratórias agudas em crianças é elevada, estimando-se em cerca de 4 - 6 episódios por ano. A etiologia dessas infecções é muito variada e os vírus são muito prevalentes, sendo aqueles com maior destaque o rinovírus, vírus da influenza (A e B), sincicial respiratório, parainfluenza, adenovírus e metapneumovírus. A faixa etária da criança e a sazonalidade podem ajudar na diferenciação de alguns quadros, ressaltando que o vírus sincicial respiratório é mais frequente no outono e em crianças menores de dois anos e o vírus da influenza circula com maior intensidade no inverno. Os dados de vigilância da região podem ajudar a orientar os profissionais de saúde. A avaliação do cartão vacinal da criança também é importante no diagnóstico diferencial entre os vários agentes causadores de infecção respiratória como, por exemplo, a coqueluche.
Um aspecto discutido no caso de Eduardo é a preparação da solução de Oseltamivir a partir da apresentação do fosfato de Oseltamivir 75 mg em cápsula. De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde (2017), deve-se adicionar todo o conteúdo da capsula em um copo de vidro limpo e com uma seringa graduada adicionar 5 ml de água. Misturar bem o pó com a água. A concentração da suspensão preparada a partir da capsula de 75 mg e de 15 mg/ml. Aspire com a seringa a quantidade prescrita ao paciente, de acordo com a receita médica. A quantidade a ser administrada dependerá do peso do paciente. Em pacientes com suspeita de influenza, particularmente crianças, devem evitar a utilização de ácido acetilsalicílico (AAS) devido ao risco de desenvolvimento da síndrome de Reye (quadro grave de hepatopatia associada à encefalopatia).
O quadro de Frederico é mais preocupante. Sabendo-se que a criança apresenta tiragem intercostal e satO2