CA de próstata

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CA DE PRÓSTATA 
• Identificar a epidemiologia e os fatores de risco para desenvolvimento do câncer de 
próstata; (genes relacionado, fatores ambientais) 
No Brasil, o câncer de próstata é o segundo mais comum entre os homens (atrás apenas do 
câncer de pele não melanoma). Em valores absolutos e considerando ambos os sexos, é o 
segundo tipo mais comum. A taxa de incidência é maior nos países desenvolvidos em 
comparação aos países em desenvolvimento. Incidência maior também nos estados onde o 
acesso da população aos médicos e às tecnologias diagnósticas são mais fáceis. 
O Adenocarcinoma de próstata é a neoplasia não-cutânea mais comum e a segunda causa de 
óbitos por neoplasia no sexo masculino. Após a introdução do Antígeno Prostático Específico 
(PSA) no início da década de 90, observou-se uma redução da mortalidade em torno de 40%, 
com uma redução marcante de diagnóstico de casos metastáticos, entretanto isso leva a um 
debate cada vez mais atual com o aumento do diagnóstico de casos indolentes, o que está nos 
levando a um supertratamento desta neoplasia com seus possíveis efeitos colaterais. Ainda 
não há nenhuma medicação disponível que reduza com segurança a incidência de CaP, 
portanto, os esforços devem ser direcionados para aconscientização de um estilo de vida e 
alimentação saudável para a sua prevenção bem como orientação para um diagnóstico precoce 
e tratamento adequado para minimizar seus danos. 
A próstata é uma glândula que só o homem possui e que se localiza na parte baixa do 
abdômen. Ela é um órgão pequeno, tem a forma de maçã e se situa logo abaixo da bexiga e à 
frente do reto (parte final do intestino grosso). A próstata envolve a porção inicial da uretra, 
tubo pelo qual a urina armazenada na bexiga é eliminada. A próstata produz parte do sêmen, 
líquido espesso que contém os espermatozoides, liberado durante o ato sexual. 
Mais do que qualquer outro tipo, é considerado um câncer da terceira idade, já que cerca de 
75% dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. O aumento observado nas taxas de 
incidência no Brasil pode ser parcialmente justificado pela evolução dos métodos diagnósticos 
(exames), pela melhoria na qualidade dos sistemas de informação do país e pelo aumento na 
expectativa de vida. 
Alguns desses tumores podem crescer de forma rápida, espalhando-se para outros órgãos e 
podendo levar à morte. A maioria, porém, cresce de forma tão lenta (leva cerca de 15 anos 
para atingir 1 cm³) que não chega a dar sinais durante a vida e nem a ameaçar a saúde do 
homem. 
O estudo do câncer de próstata (CaP) reveste-se de grande relevância clínica, em função da sua 
elevada incidência e das altas taxas de cura desses pacientes quando a doença é detectada em 
fases iniciais. Por motivos não muito claros, o CaP ocorria, ou era detectado, de forma 
infrequente até há dois ou três séculos, o que fez com que o papel da próstata fosse quase 
ignorado nessa época. Atualmente, grande atenção e apreciável soma de recursos materiais 
têm sido destinadas ao estudo dessa glândula, não apenas porque ela é sede de crescimento 
benigno, que atinge e produz incômodos urinários em quase todos os indivíduos maduros, 
mas, também, por originar a neoplasia mais comum dos homens. De todos os tumores 
malignos detectados em clínicas, 25% originam-se na próstata, numa proporção muito maior 
que os cânceres de pulmão (15%) e de cólon (10%). 
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No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) vem realizando esforços desmedidos para 
definir a incidência local do CaP. De acordo com essa instituição, em 2012 estimou-se 60.180 
casos, sendo a frequência da doença duas a três vezes maior nas regiões sul e sudeste, 
comparado com as regiões norte e nordeste2. Esses números são cerca de 3,6 vezes menores 
do que os observados no hemisfério norte e, embora uma diferença real de incidência 
geográfica da doença possa existir, é provável que as estimativas brasileiras estejam 
subdimensionando a incidência de CaP em nosso país. 
O câncer apresenta duas características bem peculiares. A sua ocorrência aumenta com a 
idade, atingindo quase 50% dos indivíduos com 80 anos; esse tumor, provavelmente, não 
poupará nenhum homem que viver até 100 anos. Além disso, o câncer da próstata é 
encontrado em um número elevado de indivíduos, sem lhes causar qualquer mal. Por exemplo, 
o estudo da próstata em necropsias de homens com idade entre 61 e 70 anos que faleceram 
sem doença prostática aparente, revela focos neoplásicos em 24% deles. Contudo, apenas 11% 
dos indivíduos dessa faixa etária apresentam, em vida, manifestações clínicas relacionadas com 
a doença. Em outras palavras, 13% dos indivíduos nesse grupo etário têm um tumor com 
caráter indolente, são assintomáticos e morrem por outros motivos, com o câncer, mas não 
pelo câncer 
Estimativa de novos casos: 71.730 (2022 – INCA) e Número de mortes: 16.301 (2021 – Atlas de 
Mortalidade por Câncer – SIM). 
ETIOLOGIA 
− Papel da testosterona A regressão da neoplasia após a supressão dos níveis séricos de 
andrógenos e a observação experimental de que ratos tratados cronicamente com 
testosterona desenvolvem adenocarcinoma da próstata fizeram com que se postulasse uma 
associação entre câncer da próstata e esses hormônios. Estudos subsequentes não 
conseguiram demonstrar alterações hormonais (testosterona, dihidrotestosterona, FSH, LH, 
estradiol) em pacientes portadores da neoplasia e, ao que parece, os andrógenos não 
constituem agentes carcinogenéticos em relação à próstata. Esses hormônios apenas aceleram 
o crescimento da neoplasia se ela já existir, da mesma forma que estimulam e mantêm as 
condições tróficas do tecido prostático normal. 
 – Instabilidade genética Todo homem nasce com potencial para ter câncer da próstata, pois 
todos carregam em seu código genético proto-oncogenes, que podem instruir uma célula 
normal a se transformar em outra maligna. Isso só não ocorre indiscriminadamente porque a 
função dos proto-oncogenes é neutralizada por outro grupo de genes protetores, chamados de 
supressores, dos quais os mais conhecidos são o p53, o Rb e o p21. Esses genes promovem a 
apoptose das células toda vez que elas sofrem um processo de degeneração maligna. O câncer 
da próstata surge porque as múltiplas divisões celulares que vão ocorrendo com o passar dos 
anos acompanham-se de discreta fragmentação dos cromossomos, com perdas de genes 
supressores e de ativação de oncogenes, relacionados com inflamação ou com proliferação 
celular 
FATORES DE RISCO 
 Raça 
A incidência do CaP é cerca de 70% maior em negros e 70% menor em índios, quando 
comparada com a frequência em brancos4 . Ademais, a mortalidade pela doença é cerca de 
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três vezes maior em negros, contribuindo para isso, não apenas fatores genéticos, mas também 
menor acesso aos cuidados de saúde. No Brasil, índios da tribo Parkategê, do Pará, 
apresentaram aumento expressivo da incidência do CaP depois de colonizados pelos brancos, 
com dados sugerindo que a aquisição de hábitos alimentares ocidentais possam ter sido 
responsáveis pelo fenômeno. 
Homens de ascendência asiática tendem a ter taxas mais baixas de câncer de próstata, o que 
pode estar relacionado a fatores genéticos e de estilo de vida, como uma dieta 
tradicionalmente mais rica em vegetais, soja e chá verde, que podem oferecer algum grau de 
proteção. 
 Dieta 
O excesso de peso corporal (sobrepeso e obesidade) está associado ao maior risco de câncer 
de próstata avançado. Alguns mecanismos biológicos têm sido propostos para explicar essa 
associação, como o metabolismo esteroide sexual desregulado, a hiperinsulinemia e níveis 
elevados de citocinas pró-inflamatórias. No entanto, as evidências que ligam essas vias 
especificamente ao câncer de próstata são limitadas. 
As gorduras podem aumentar os níveis de andrógenos, que, como mencionadomesenquimatosos, como vimentina), perda de polarização basoapical e aquisição de 
polarização frente-costas, e a remodelagem do citoesqueleto com alterações na actina cortical 
e fibras de actina sob estresse. Além de mobilidade aumentada, as células induzidas a passar 
por TEM podem apresentar resistência à apoptose, outro requisito fundamental para 
metástase bem-sucedida. Muito semelhante àquele observado no desenvolvimento 
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embrionário, o processo de TEM na progressão do câncer envolve a ativação de vias de 
sinalização relacionadas com TEM observadas durante o desenvolvimento, como o TGF-b e 
repressores transcricionais de E-caderina como proteínas dedo de zinco (ZEB1 e ZEB2), 
proteína bHLH (Twist) e a família snail das proteínas dedo de zinco (Snail, Slug). Assim, as 
análises moleculares baseadas em TEM em embriologia foram aplicadas na progressão do 
câncer. Durante o desenvolvimento, TEM depende de atividades adicionais altamente 
controladas, espacial e temporalmente, de moléculas de sinalização distintas e específicas que 
não ocorrem sob circunstâncias normais. No câncer, a TEM pode ocorrer por meio de uma 
ativação oncogênica autônoma de moléculas sinalizadoras sem estímulos adicionais. 
 REMODELAGEM DA MB E MEC 
Outro passo importante na formação de cânceres localmente invasivos e suas metástases 
subsequentes é a invasão e o rompimento da MB e da MEC que circunda as células tumorais. 
Pode ocorrer, seja por forças mecânicas ou por degradação enzimática da MEC, um processo 
que acontece quando colágeno, laminina, fibronectina (FN) e vitronectina são degradados por 
metaloproteinases (MMP), catepsinas e/ou serinoproteases secretadas por células tumorais e 
células hospedeiras especialmente recrutadas pelo tumor, por exemplo, macrófagos, células 
endoteliais e fibroblastos. Além disso, a MEC que circunda as células do tumor funcionam 
como um repositório de fatores de crescimento essenciais para a progressão maligna. 
Fisiologicamente, a degradação da matriz é controlada pela secreção de enzimas em sua forma 
inativa, que pode ser ativada localmente, inibidores de protease e receptores da superfície 
celular para proteases (como u-PA), e enzimas associadas à membrana (como o MT-MMPs) que 
modulam onde a enzima vai agir. Por outro lado, a perda desse equilíbrio entre as MMP e seus 
inibidores é uma das principais características dos tumores invasivos e metastáticos. Esse 
processo, juntamente da TEM, contribui para a migração das células cancerosas da massa do 
tumor para o estroma do tecido conjuntivo reativo onde finalmente sofrem disseminação, 
passando através da parede endotelial dos vasos linfáticos para a circulação linfática e 
sistêmica. 
 INTRAVASAMENTO, RESISTÊNCIA À APOPTOSE,EXTRAVASAMENTO E INVASÃO 
SECUNDÁRIA 
Após as células tumorais invadirem a MB epitelial e MEC, e migrarem através do estroma local, 
elas podem entrar em contato com a microvasculatura associada ao tumor. Por meio de 
processos mediados pela integrina, as células tumorais podem interagir e atravessar 
(especialmente pela dissolução mediada por enzimas proteolíticas) as células endoteliais da 
MB, aderir e passar entre as células do endotélio vascular e, depois, entrar na circulação 
sistêmica. As células de câncer metastático também devem se esquivar dos efetores 
imunológicos ou cooptar células imunes/inflamatórias para ajudá-las a concluir as etapas 
subsequentes da cascata metastática e resistir a forças de cisalhamento hidrostáticas (ou seja, 
a turbulência dentro dos vasos). Como as células tumorais são mais suscetíveis a serem 
destruídas do que as células que trafegam em grupos, acredita-se que contatos com plaquetas, 
leucócitos e endotélio vascular podem cobrir e proteger as células tumorais de destruição 
imune e mecânica durante o processo metastático. Outra etapa importante a ser superada 
pelas células tumorais circulantes é a apoptose, um mecanismo que pode proteger micro-
organismos multicelulares de células duvidosas fixando-se fora de sua localização anatômica 
correta. Como as células epiteliais normais em geral sofrem anoikis, uma forma especializada 
de apoptose que ocorre quando a adesão ao substrato correto é interrompida, as células 
metastáticas devem desenvolver mecanismos de resistência a esse processo. Alguns desses 
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mecanismos, para citar apenas alguns, são a ativação de vias de sobrevivência (por exemplo: 
PI3 quinase AKT), suprarregulação de MMP (que regula os receptores de morte para baixo, 
liberam fatores de crescimento e condicionam a MEC para a invasão), superexpressão de 
proteínas antiapoptóticas (Bcl-2 e BCL-XL) ou quinases de adesão focal e inativação de p53. As 
células tumorais podem, então, aderir, estimular a reação celular e passar através do endotélio 
microvascular, degradando a MB subjacente por meio da secreção de proteases e, em seguida, 
estabelecendo um tumor secundário em um novo local. 
 DETERMINANTES GENÉTICOS 
Os genes de iniciação da metástase conferem uma vantagem ao tumor primário ao facilitar a 
entrada das células tumorais na circulação e a chegada a seus locais metastáticos. Genes que 
estão envolvidos na motilidade, invasão ou angiogênese celular estão incluídos nessa classe. Os 
genes de progressão da metástase são definidos como genes que estão envolvidos em funções 
no tumor primário e também são fundamentais para a colonização metastática. O fator de 
crescimento endotelial vascular (VEGF, do inglês vascular endotelial growth fator) é um bom 
representante desse grupo, porque tem propriedades angiogênicas e também pode promover 
o recrutamento de células derivadas da medula óssea VEGFR1-positivas para nichos pré-
metastáticos, influenciando a colonização de locais distantes. Os genes de virulência da 
metástase estão envolvidos na colonização metastática, mas não no desenvolvimento do 
tumor primário. Eles acentuam a capacidade metastática de células de câncer que atingiram 
com êxito os estágios de iniciação e progressão metastáticas. Isso significa que sua expressão 
alterada torna-se evidente apenas nas células tumorais em locais distantes. 
 O NICHO METASTÁTICO 
O modelo de nicho metastático sugere que, para que as células tumorais enxertem e formem 
lesões metastáticas em locais secundários, um microambiente adequado deve evoluir nesses 
órgãos pré—metastáticos. Essa teoria defende que a proliferação metastática não depende 
apenas das características e alterações genéticas das células do câncer em si, mas que a 
formação desse nicho pré-metastático é também essencial para que a metástase ocorra. Esses 
nichos são formados em decorrência dos fatores de crescimento, por exemplo, VEGF-A ou fator 
de crescimento placentário (PIGF), secretado pelo tumor primário. 
Em resposta a esses fatores solúveis, as células associadas ao tumor, tais como células 
progenitoras hematopoiéticas ou macrófagos, são mobilizadas para os nichos pré-metastáticos. 
Na verdade, as células da medula óssea positivas para o receptor do fator de crescimento 
endotelial vascular 1 (VEGFR1) são observadas nos locais pré-metastáticos,antes da chegada 
das células tumorais. 
Essas células são de linhagem mieloide e preservam a expressão de marcadores imaturos, tais 
como o KIT e SCA-1. Além disso, elas expressam o receptor da FN VLA-4. FN é uma 
glicoproteína envolvida em diferentes processos celulares, tais como a migração das células 
embrionárias e desenvolvimento vascular, e é expressa nos pulmões pré-metastáticos perto 
dos bronquíolos terminais e veias bronquiolares, locais comuns para o enxerto de células 
tumorais. Isso leva à hipótese de que aglomerados de células mieloides imaturas e FN servem 
como locais de ancoragem para as células tumorais de órgãos pré-metastáticos. O 
recrutamento de células mieloides imaturas não só foi induzido por fatoressolúveis secretados 
pelo tumor primário, mas também por citocinas inflamatórias, incluindo S100A8 e S100A9 ou a 
proteína soroamiloide A3 (SAA3). Essas citocinas são suprarreguladas nos órgãos pré-
metastáticos em resposta aos fatores de crescimento secretados pelas células tumorais, 
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incluindo o VEGF-A, fator de crescimento transformador b (TGF-b) e fator a de necrose tumoral 
(TNF-a). Além de células mieloides imaturas, outras células também estão envolvidas 
ativamente na formação do nicho pré-metastático. As plaquetas, fibroblastos residentes e as 
células endoteliais também são importantes nesse processo. No nicho pré-metastático, as 
células derivadas da medula óssea mobilizadas juntamente das células residentes produzem 
quimiocinas, fatores de crescimento e proteínas degradantes da matriz (por exemplo: MMP9). 
Esses alteram o microambiente ao redor, tornando-o mais adequado para o enxerto de células 
tumorais e formação de lesões metastáticas. Como exemplo, TNF-a é secretado por células 
mieloides em resposta a fatores derivados do tumor; 
As células tumorais chegam a esses locais de destino de futura metástase, extravasam para os 
tecidos locais, enxertam no nicho pré-metastático e crescem progressivamente em 
micrometástase e, possivelmente, macrometástase. As células tumorais localizam-se 
preferencialmente nas áreas de deposição de FN e em aglomerados de células mieloides. 
Entretanto, o mecanismo exato de enxerto ainda não está completamente compreendido. 
Após o enxerto, as células começam a proliferar e formar metástases. Para que essas lesões 
progridam para macrometástases, é necessário um suprimento vascular bom e funcional. 
Células progenitoras endoteliais derivadas da medula óssea (CPE), bem como as células 
hematopoiéticas e mesenquimatosas, são reguladores essenciais na ativação da mudança 
angiogênica (angiogenic switch). Essas células são recrutadas para as metástases pela 
sinalização de VEGF-A e as CPE em si expressam uma variedade de moléculas angiogênicas que 
sugere que seu recrutamento potencializa ainda mais a angiogênese e o crescimento das 
metástases. Suspeita-se também que as metástases latentes não conseguem crescer devido à 
sua falta de vascularização. 
 
 LATÊNCIA DO TUMOR 
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Mesmo após adquirir autossuficiência na sinalização do crescimento, insensibilidade a sinais 
anticrescimento, resistência à apoptose, uma capacidade para divisões celulares ilimitadas e 
tumorigenicidade, as células tumorais podem permanecer assintomáticas, não detectáveis e 
quiescentes durante toda a vida de uma pessoa em um estado conhecido como latência do 
tumor. Nesse estado, as células podem permanecer em um fenótipo quase “normal” por 
muitos anos, geralmente fugindo da agressão imunológica e terapêutica, que tem como alvo as 
células tumorais em rápida multiplicação. Levantou-se a hipótese de que essas células também 
podem emigrar a partir da massa tumoral primária, invadir e, então, ficar latentes em um 
tecido receptivo (em geral, formando micrometástases). Aqui, as células tumorais, sob a 
influência de microambientes distintos daqueles presentes na massa tumoral primária, são 
propensas a gerar clones fenotipicamente diferentes de células metastáticas. A fim de iniciar o 
desenvolvimento de um fenótipo altamente maligno e mortal, essas células devem recrutar e 
manter seu próprio suprimento sanguíneo por meio da promoção de angiogênese e/ou 
cooptação de vaso sanguíneo no processo de gatilho angiogênico. Assim, essas células 
quiescentes podem iniciar uma fase de taxa de crescimento muito rápida e evoluir para uma 
doença macroscópica deletéria. 
Observações empíricas sugerem que esse fenômeno de latência pode ser desencadeado em 
períodos de estresse ou doença. Esses traumatismos modificam o equilíbrio entre os sinais 
estimulatórios e inibitórios, além de desencadearem a liberação da latência para um início de 
cascata metastática. Essa mudança pode ser desencadeada por aumento da expressão de 
proteínas angiogênicas (por exemplo: VEGF, bFGF, IL-8, HGF/SF e angiopoietinas) pelas células 
tumorais ou do estroma (por exemplo: fibroblastos do estroma), pela diminuição da expressão 
de inibidores angiogênicos endógenos (por exemplo: trombospondina-1 e TSP1) tanto em 
células tumorais como do estroma, e em alguns tumores, por meio do recrutamento de 
precursores endoteliais derivados da medula óssea. Também é sugerido que a difusão do 
oxigênio limitada em células tumorais com pouca irrigação sanguínea pode, por si só, aumentar 
a produção de fator induzível de hipóxia (HIF), levando a regulação para cima de proteínas pró-
angiogênicas, como VEGF, PDGF e NOS, bem como a promoção subsequente da angiogênese e 
interrupção da latência. Outro importante mecanismo envolvido na latência do tumor é 
imunodependente. Tem sido proposto que um estado de equilíbrio entre o sistema 
imunológico e o tumor, denominado “imunovigilância” ou “edição do câncer”, pode controlar o 
crescimento da massa tumoral, promovendo a morte das células tumorais pela ação de células 
T citotóxicas. Além disso, por meio da liberação de IFN-g e IL-12, células do sistema 
imunológico também podem atuar por meio da inibição da angiogênese e manutenção da 
latência do tumor. 
 METÁSTASE COMO ALVO TERAPÊUTICO 
A doença metastática é a principal causa de mortalidade relacionada ao câncer. Apesar dos 
avanços no diagnóstico e tratamento do câncer, o prognóstico geral do paciente com metástase 
continua muito precário. Assim, melhorias na sobrevida ao câncer só serão baseadas em um 
conhecimento mais profundo do processo de metástase e na melhor gestão da disseminação 
metastática. Atualmente, o uso da quimioterapia e da hormonioterapia diminui o risco de 
metástases à distância em cerca de um terço. No entanto, um grande número de pacientes que 
receberam tratamento adjuvante ainda teria sobrevivido sem essas terapias. Pelo fato de não 
podermos identificar com precisão quais pacientes correm o risco de metástases, alguns deles 
foram tratados em excesso desnecessariamente. 
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Por exemplo, a expressão dos genes supressores de metástase KISS1 e MKK4 por células 
tumorais está associada a uma diminuição de macrometástase no pulmão em relação aos 
transfectantes controles. Vias de sinalização específicas acometidas por supressores de 
metástase no desenvolvimento metastático incluem a modulação de Nm23 da via ERK, 
alteração do Brms1 para sinalização de fosfoinositídeo e ativação por MKK4 das vias de 
estresse Jnk e p38. Demonstrou-se que alta dose de acetato de medroxiprogesterona (MPA) 
aumenta a expressão de Nm23-H1 em linhas de células de câncer de mama. In vivo, o 
tratamento com MPA resultou em uma redução de 33 a 62% no desenvolvimento de 
metástases em um modelo de carcinoma de mama. 
Principais Sítios Metastáticos do Câncer de Próstata: 
1. Osso: 
 Mais comum: Aproximadamente 85-90% dos casos de câncer de próstata 
metastático apresentam metástases ósseas. 
 Locais frequentes: Coluna vertebral, quadril, fêmur, pelve e costelas. 
 Impacto: Pode causar dor óssea, fraturas patológicas e compressão da medula 
espinhal. 
2. Linfonodos: 
 Regiões envolvidas: Principalmente os linfonodos pélvicos e retroperitoneais. 
 Impacto: Pode levar a linfedema (inchaço dos membros) e pode ser um indicador 
de progressão da doença. 
3. Fígado: o 
 Menos comum que os ossos, mas ainda significativo em casos avançados. 
 Impacto: Pode causar disfunção hepática, icterícia e perda de peso. 
4. Pulmões: 
 Metástases pulmonares são menos frequentes, mas ainda ocorrem em fases 
avançadas. 
 Impacto: Pode causar dificuldade respiratória, tosse persistente e dor torácica. 
5. Outros locais: 
 Rim, glândulas suprarrenais e cérebro: Metástases em órgãos menos comuns 
como estes ocorrem em casos de doença muito avançada e disseminada. 
Mecanismos de Disseminação Via hematogênica: As células cancerosas entram na corrente sanguínea e são 
transportadas para locais distantes, como ossos e fígado. 
 Via linfática: As células cancerosas viajam através do sistema linfático para os 
linfonodos e, potencialmente, para outros órgãos. 
Tratamento da metástase 
O tratamento do câncer de próstata metastático é multidisciplinar e pode incluir: 
 Terapia hormonal (ou privação androgênica): Para reduzir os níveis de testosterona, 
que alimenta o crescimento do câncer. 
 Quimioterapia: Usada em casos mais avançados ou quando a terapia hormonal falha. 
 Terapia de Radiação: Para tratar lesões ósseas dolorosas ou metástases específicas. 
 Terapias direcionadas e imunoterapia: Tratamentos mais recentes que podem ser 
indicados para alguns pacientes. 
• ⁠Conhecer as políticas públicas do CA de próstata 
O combate ao câncer de próstata no Brasil é abordado por meio de programas de saúde 
pública focados na prevenção, diagnóstico precoce e tratamento. As principais políticas 
públicas incluem: 
Novembro Azul: 
 Campanha nacional de conscientização: Realizada anualmente em novembro, o 
movimento promove a conscientização sobre a saúde do homem, com foco especial no 
câncer de próstata. Envolve ações educativas, palestras, e a promoção do exame de 
próstata. 
 Mobilização social: A campanha envolve governos, ONGs, empresas e a sociedade civil 
para incentivar os homens a buscarem o diagnóstico precoce. 
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH): 
 Diretrizes gerais: Estabelecida pelo Ministério da Saúde, essa política busca promover a 
saúde do homem de forma abrangente, incluindo o acesso aos exames de 
rastreamento do câncer de próstata. 
 Fortalecimento da Atenção Básica: Integra o cuidado ao câncer de próstata nos 
serviços de atenção primária, promovendo o acesso a exames e orientações sobre 
fatores de risco. 
 Redução das desigualdades no acesso: A PNAISH visa ampliar o acesso aos serviços de 
saúde para homens em todas as regiões do país, combatendo desigualdades regionais 
e socioeconômicas. 
Incorporação de Tecnologias de Diagnóstico e Tratamento: 
 Ampliação do acesso ao PSA e à biópsia: Através do Sistema Único de Saúde (SUS), os 
exames de PSA e biópsia são oferecidos gratuitamente para a população-alvo. 
 Tratamento integral: O SUS também garante acesso ao tratamento do câncer de 
próstata, incluindo cirurgia, radioterapia e hormonioterapia. 
Planos de Oncologia: 
 PNO (Plano Nacional de Oncologia): Esse plano visa integrar os serviços de saúde 
voltados à prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer em geral, incluindo o de 
próstata, com ênfase na melhoria da infraestrutura e no treinamento de profissionais. 
Desafios e Perspectivas: 
• Desigualdade de acesso: Apesar das políticas públicas, há disparidades no acesso ao 
diagnóstico precoce e tratamento, especialmente em regiões remotas e entre populações mais 
vulneráveis. 
• Resistência ao exame preventivo: A conscientização ainda enfrenta desafios culturais, como o 
estigma associado ao exame de toque retal, o que pode atrasar o diagnóstico. 
• Educação continuada: A necessidade de campanhas educacionais contínuas e eficazes para 
desmistificar o câncer de próstata e promover a saúde masculina é crucial. 
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nullanteriormente, 
estimulam o crescimento das células prostáticas, aumentando o risco de câncer. Além disso, 
dietas ricas em gordura podem contribuir para a obesidade, que está relacionada ao risco de 
câncer agressivo. 
As gorduras podem aumentar os níveis de andrógenos, que, como mencionado anteriormente, 
estimulam o crescimento das células prostáticas, aumentando o risco de câncer. Além disso, 
dietas ricas em gordura podem contribuir para a obesidade, que está relacionada ao risco de 
câncer agressivo. 
O consumo elevado de carne vermelha e processada pode aumentar o risco de câncer de 
próstata devido à presença de compostos potencialmente cancerígenos, como aminas 
heterocíclicas e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, que são formados durante o 
cozimento em altas temperaturas. 
 IDADE 
À medida que os homens envelhecem, o equilíbrio hormonal muda, com uma diminuição 
gradual nos níveis de testosterona livre e um aumento relativo de estradiol, o que pode 
contribuir para o crescimento de células anômalas na próstata. 
A idade é o fator de risco mais significativo para o câncer de próstata. A maioria dos casos é 
diagnosticada em homens com 65 anos ou mais. Com o envelhecimento, as células da próstata 
acumulam mutações ao longo do tempo, aumentando a probabilidade de transformação 
maligna. 
 História familiar 
Indivíduos com antecedentes familiares de CaP têm maior chance de desenvolverem a doença. 
Os riscos aumentam de 2,2 vezes quando um parente de 1º grau (pai ou irmão) é acometido 
pelo problema, de 4,9 vezes quando dois parentes de 1º grau são portadores do tumor e de 
10,9 vezes quando três parentes de 1º grau têm a doença. Nos casos hereditários, o câncer 
manifesta-se mais precocemente, frequentemente antes dos 50 anos. Fatores genéticos como 
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alteração nos genes BRCA 1 e 2 e ATM estão associados ao aparecimento da doença em fases 
mais precoces da vida e com casos de pior evolução prognóstica. 
 EXPOSIÇÕES 
Exposições a aminas aromáticas (comuns nas indústrias química, mecânica e de transformação 
de alumínio- As aminas aromáticas são compostos orgânicos que podem ser metabolizados no 
corpo em produtos químicos reativos que se ligam ao DNA, formando adutos de DNA. Esses 
adutos podem causar mutações se não forem reparados adequadamente, potencialmente 
levando à transformação maligna das células da próstata.), arsênio (usado como conservante 
de madeira e como agrotóxico- é um conhecido carcinógeno que pode causar danos ao DNA 
através da produção de espécies reativas de oxigênio (ROS), além de interferir com a reparação 
do DNA e a metilação do DNA (um processo epigenético crucial). Essas alterações podem 
promover a carcinogênese na próstata ao induzir mutações e alterações epigenéticas que 
afetam o crescimento celular e a apoptose.), produtos de petróleo, motor de escape de 
veículo( contêm uma mistura de compostos químicos tóxicos, incluindo HPA e dioxinas. Esses 
compostos podem ser genotóxicos, causando danos diretos ao DNA, além de gerar ROS que 
levam ao estresse oxidativo, inflamação crônica e dano celular, criando um ambiente favorável 
ao desenvolvimento de câncer.) hidrocarbonetos policíclicos aromáticos (HPA- são 
metabolizados no organismo em compostos reativos que podem interagir com o DNA, 
formando adutos que levam a mutações. A exposição crônica aos HPA está ligada ao estresse 
oxidativo e inflamação, ambos processos que podem promover a iniciação e progressão do 
câncer de próstata.), fuligem e dioxinas(fuligem contém uma mistura de HPA e outras 
substâncias tóxicas, enquanto as dioxinas são compostos altamente persistentes no ambiente, 
ambos com propriedades carcinogênicas. Eles podem promover o câncer de próstata ao 
interferir com a sinalização celular, induzir estresse oxidativo, inflamação e por causar danos 
diretos ao DNA. Além disso, as dioxinas podem se ligar a receptores celulares como o receptor 
de aril hidrocarboneto (AhR), que regula a expressão de genes envolvidos na resposta a 
toxinas, crescimento celular e diferenciação, contribuindo para a carcinogênese.) estão 
associadas ao câncer de próstata. 
• ⁠Esmiuçar fisiopatologia, e o quadro clinico, relacionado ao CA de próstata; 
A próstata é uma pequena glândula localizada na pelve masculina, cujo peso normal é 
aproximadamente 20g. Ela é responsável em produzir 40% a 50% dos fluidos que constituem o 
sêmen ou esperma, tendo uma função biológica importante na fase reprodutora do homem, 
conferindo proteção e nutrientes fundamentais à sobrevivência dos espermatozóides. Além 
disso, a próstata é muito importante na prática urológica, já que é sede de vários processos que 
causam transtornos a pacientes de idades variadas. 
É uma glândula presente nos homens, localizada na frente do reto, abaixo da bexiga, 
envolvendo a parte superior da uretra (canal por onde passa a urina). A próstata não é 
responsável pela ereção nem pelo orgasmo. Sua função é produzir um líquido que compõe 
parte do sêmen, que nutre e protege os espermatozoides. 
À medida que o homem envelhece sua próstata vai aumentando de tamanho. Em razão deste 
aumento, é comum que a partir dos 50 anos os homens sintam o fluxo urinário mais lento e 
um pouco menos fácil de sair. Por isso, quando aumenta de volume, a próstata se transforma 
em uma verdadeira ameaça para o bem-estar do homem, pois começa a comprimir a uretra e a 
dificultar a passagem da urina: o jato urinário se torna gradativamente fino e fraco. 
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Para Corrêa e colaboradores (2003) e Dini e Koff (2006), como todos os outros tecidos e órgãos 
do corpo, a próstata é composta por células, que normalmente se dividem e se reproduzem de 
forma ordenada e controlada, no entanto, quando ocorre uma disfunção celular que altere 
este processo de divisão e reprodução, produz-se um excesso de tecido, que dá origem ao 
tumor, podendo este ser classificado como benigno ou maligno. Segundo Srougi e Simon 
(1996), a próstata pode ser sede desses dois processos: o crescimento benigno, chamado de 
hiperplasia prostática benigna (HPB), e o maligno, denominado CP, podendo este último surgir 
associado ou não ao crescimento benigno. 
Velocidade de crescimento do CP é lento, sendo necessário entre 4 a 10 anos para que uma 
célula produza um tumor de 1 cm (MIRANDA et al., 2004), todavia, esse crescimento leva a 
próstata a atingir volumes de 60g ou mesmo de 100g, passando a exigir quase sempre 
tratamento cirúrgico (CALVETE et al., 2003). Nos estágios iniciais, o câncer limita-se à próstata, 
entretanto, se deixado sem tratamento, poderá invadir órgãos próximos como vesículas 
seminais, uretra e bexiga, bem como espalhar-se para órgãos distantes como ossos, fígado e 
pulmões, quando se torna incurável e de nefastas consequências 
As neoplasias da próstata são representadas pelos adenocarcinomas em cerca de 98% das 
vezes e o restante compreende casos de sarcomas, carcinoma epidermoide e carcinoma de 
células transicionais. Os adenocarcinomas se localizam na zona periférica da glândula em cerca 
de 75% dos casos, na zona transicional em aproximadamente 25% dos pacientes e na zona 
central em menos de 5% dos casos. Nos pacientes com adenocarcinoma da próstata, a 
diferenciação glandular constitui um importante fator prognóstico, relacionando-se com o 
comportamento biológico do tumor e a sobrevida do paciente. Como os tumores da próstata 
são bastante heterogêneos sob o ponto de vista histológico, com áreas de maior e menor 
diferenciação, a classificação histológica da neoplasia é feita considerando-se as áreas de maior 
anaplasia. Sob o ponto de vista prático, o sistema de graduação histológico mais utilizado é o 
proposto por Gleason, que valoriza principalmente o padrão glandular e a relação entre as 
glândulas e o estroma prostático. 
HISTÓRIA NATURAL 
A evolução dos pacientescom câncer da próstata é relativamente imprevisível, com casos de 
rápida disseminação da neoplasia, antes mesmo de surgirem sintomas locais, e casos de 
evolução lenta e indolente, com lesões que permanecem estacionárias. De uma maneira geral, 
tende a prevalecer esta forma de comportamento, que é corroborada por estudo de Stamey e 
Kabalin, demonstrando que o tempo médio de duplicação tumoral em câncer da próstata é de 
cerca de 2 a 3 anos, um dos mais baixos entre tumores sólidos humanos. Sob o ponto de vista 
clínico, esses dados são confirmados por trabalhos nos quais se analisou a evolução de 
portadores de câncer de próstata localizado e não submetidos a tratamento. Embora a 
progressão local da neoplasia tenha sido observada em 42 a 83% desses pacientes, após um 
segmento. 
Vários parâmetros podem ser utilizados para definir o prognóstico de pacientes com CaP. O 
estágio inicial do tumor, o escore histológico, o volume da neoplasia, as medidas de PSA e o 
número de fragmentos de biópsia envolvidos representam os principais métodos de previsão 
prognóstica nesses casos. Tanto os índices de sobrevida como os de cura relacionam-se 
diretamente com o estágio da doença. Os pacientes com Estágios T1 e T2 apresentam chances 
elevadas de cura, enquanto aqueles com estágio M+ tendem a evoluir de forma precária. Da 
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mesma forma, os pacientes com tumores bem diferenciados (escore 6) quase sempre são 
curados da doença, quando tratados adequadamente; enquanto a maioria dos casos de 
neoplasias indiferenciadas (escores 8 a 10) evoluem de forma mais precária e imprevisível. 
O volume tumoral também está ligado ao prognóstico dos casos de CaP e essa correlação foi 
demonstrada por Stamey et al, que não observaram metástases ósseas ou em linfonodos 
ilíacos nos tumores prostáticos com menos de 3cc de volume, e notaram tais fenômenos em 
quase 30% das neoplasias com 3 a 12 cc e em mais de 80% dos tumores com mais de 12cc de 
volume. Os níveis séricos de PSA se elevam progressivamente na medida em que aumenta a 
extensão e o estágio de neoplasia. Pacientes com tumores localizados costumam evidenciar 
níveis séricos inferiores a 20 ng/mL, e nos casos de doença regional extraprostática, costumam 
se situar entre 20 a 80 ng/mL, e quando a neoplasia se dissemina os valores de PSA 
ultrapassam 100 ng/mL. Isso explica a menor sobrevida dos pacientes com níveis de PSA mais 
elevados. 
CLÍNICA 
Até a década de 1980, a maioria dos pacientes com CaP apresentava-se com neoplasia 
disseminada, mas em decorrência dos programas de detecção precoce e orientação preventiva, 
esse fenômeno se modificou e, atualmente, a maior parte desses casos é identificada com 
doença localizada. De acordo com o último levantamento da American Cancer Society, nos 
Estados Unidos da América, 88 a 92% dos novos casos evidencia neoplasia confinada à 
glândula e apenas 4 e 6% dos pacientes apresenta inicialmente tumor metastático. 
Nos pacientes com tumor circunscrito à próstata, a doença é assintomática. Por outro lado, 
mais de 90% dos pacientes com CaP localmente avançado apresenta—se com manifestações 
de obstrução infravesical e evidência hematúria macroscópica, em geral relacionada com 
infiltração do trígono vesical pelo tumor. O aparecimento súbito de obstrução infravesical em 
um paciente com padrão miccional recente satisfatório é manifestação comum em câncer de 
próstata. Em casos de hiperplasia benigna, os sintomas obstrutivos tendem a evoluir de forma 
mais lenta. De forma incomum, pacientes com câncer de próstata podem apresentar dores 
ósseas, uremia, anemia, perda de peso, adenopatia cervical ou inguinal, linfedema, trombose 
venosa de membros inferiores ou hemospermia, como primeira manifestação da doença. 
O câncer de próstata é uma enfermidade silenciosa na maioria das vezes. Os sintomas locais 
podem acontecer por obstrução uretral causada pelo crescimento do tumor, com quadro 
parecido como o do crescimento benigno da próstata (jato urinário fraco, hesitação, 
intermitência, hidronefrose). Quando o tumor avança e provoca metástases é quando os 
sintomas e sinais ficam exuberantes. Geralmente isso se dá por dor óssea (sítio mais comum de 
metástase), dificuldade de deambulação por dor, anemia e caquexia. 
Na doença avançada, hematúria e sintomas de obstrução do colo vesical (p. ex., esforço, 
hesitação, jato de urina fraco ou intermitente, sensação de esvaziamento incompleto, 
gotejamento terminal) ou obstrução ureteral (p. ex., cólica renal, dor no flanco, disfunção 
renal) podem se manifestar. Dor óssea, fraturas patológicas ou compressão da coluna podem 
resultar de metástases osteoblásticas nos ossos (comumente pelve, arcos costais e corpos 
vertebrais). 
• Explanar os métodos diagnósticos e o diagnostico diferencial do câncer de próstata, HPB e 
prostatite (exame clinico, de imagem, laboratoriais com ênfase ao PSA e biopsia e suas 
recomendações) 
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DIAGNÓSTICO 
 Detecção do tumor primário 
A detecção do CaP é feita pelo toque digital da glândula, através de medidas do PSA sérico e da 
ultrassonografia transrretal. O toque digital tem sensibilidade que varia entre 18 e 35%, 
dependendo do tipo de paciente que está sendo avaliado. Nos casos pouco sintomáticos, e que 
provavelmente têm tumor de pequeno volume, são comuns os resultados falso-negativos. As 
dosagens do PSA têm sensibilidade um pouco maior que o toque digital, da ordem de 40 a 
50%. Sob o ponto de vista prático, níveis séricos de PSA inferiores a 2,5 ng/mL, em pacientes 
com o toque prostático normal, acompanham-se de riscos desprezíveis de presença de CaP, o 
que permite que esses casos sejam apenas seguidos clinicamente. Por outro lado, níveis 
superiores a 2,5 ng/mL acompanham-se de riscos substanciais da doença9 (Tabela 132.4). Vale 
ressaltar que pacientes mais idosos ou com quadros de hiperplasia benigna mais acentuada, 
podem apresentar pequenas elevações do PSA sem que isso indique a presença de neoplasia 
local. Nos casos de hiperplasia benigna toleram-se níveis de PSA equivalentes a 1/15 do peso 
ou do volume da próstata, avaliados pelo ultrassom. Valores mais elevados exigem biópsia local 
para descartar processo maligno. Quando os níveis de PSA situam-se entre 10 e 20 ng/mL, a 
chance de existir neoplasia prostática é de cerca de 55%, estando indicada biópsia local, 
independente da idade ou de volume da glândula. Embora o uso rotineiro de PSA tenha 
contribuído para a detecção de câncer de próstata, uma das principais desvantagens tem sido a 
sua baixa especificidade, o que resulta em uma alta taxa de biópsias negativas. Por 
conseguinte, surgiu uma grande população de homens com níveis séricos elevados de PSA e 
uma ou mais biópsias negativas. A descoberta de novos testes é necessária para ajudar a 
identificar quais pacientes apresentam risco elevado de portarem câncer de próstata, e para os 
quais a repetição da biópsia está indicada. A identificação do PCA3, que apresenta uma forte 
associação entre a sua expressão e a presença de CaP, pode melhorar a especificidade do 
diagnóstico do CaP. A quantificação dos níveis de PCA3 na urina é o primeiro teste diagnóstico 
molecular para CaP em fluidos corporais que está disponível em clínica. O PCA3 apresenta uma 
expressão de 60 a 100 vezes maior em 95% dos pacientes com CaP do que nos casos de 
hiperplasia benigna da próstata10. Em um grupo de 443 homens submetidos à biópsia de 
próstata, a sensibilidade de 66%, e 89% de especificidade foram alcançados, e no subgrupo de 
94 doentes com um nível de PSAe 30% dos casos, 
respectivamente. Dessa forma, a USTR não costuma ser empregada sistematicamente nessa 
situação, sendo, contudo, indicada quando o toque digital ou as dosagens de PSA se 
acompanham de resultados incoerentes ou duvidosos. Sob o ponto de vista prático, o 
rastreamento do câncer da próstata deve ser feito por meio de avaliações anuais, quando os 
níveis de PSA situam-se acima de 1 ng/mL, e a cada dois anos quando esses níveis são 
inferiores a 1 ng/mg. 
Apesar do PSA apresentar uma sensibilidade bem maior, a avaliação digital prostática se faz 
fundamental para complementação diagnóstica em busca de nódulos prostáticos durante o 
screening, bem como, ao ajudar o raciocínio semiológico, uma vez que é possível estimar o 
volume prostático (cada polpa digital ao toque retal corresponde a um peso de 10g), além de 
ser uma ferramenta usada no estadiamento clínico e na avaliação de risco de doença extra 
prostática na classificação D`Amico. 
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 Biópsia da próstata 
A biópsia da próstata deve ser indicada em todos os pacientes com áreas de maior consistência 
na glândula e/ou com elevação dos níveis séricos de PSA. Essas alterações traduzem a presença 
de adenocarcinoma em 5 a 95% dos casos, sendo que afecções benignas com nódulos de 
hiperplasia benigna, infecção prostática, cálculos ou infartos, são responsáveis nos demais 
pacientes pelas alterações encontradas no toque retal ou nas medidas de PSA. A realização de 
biópsia prostática com ajuda da USTR e com sedação endovenosa constitui o método mais 
recomendado na prática. A possibilidade de resultados falso-negativos em 10 a 22% dos casos 
submetidos à biópsia exige que, nos pacientes com indícios significativos e biópsia negativa, o 
procedimento seja repetido precocemente. Convém ressaltar que a biópsia deve ser sempre 
bilateral, mesmo em casos com nódulo unilateral. Essa manobra aumenta a sensibilidade do 
exame, já que lesões bilaterais, muitas vezes imperceptíveis, são encontradas em 80% dos 
pacientes com câncer da próstata. A biópsia prostática, realizada por via transrretal, associa-se 
a maior incidência de complicações sépticas, que surgem sob forma de infecção urinária em 8 a 
25% dos pacientes. Quando é realizada por essa via, cerca de 70% dos pacientes evidenciam 
hemoculturas positivas, mas manifestações clínicas de bacteremia surgem em apenas alguns 
desses casos. Outras complicações como hemospermia, hematúria severa e retenção urinária 
são observadas, respectivamente, em 85%, 20% e 4% dos pacientes, e têm sempre evolução 
benigna. A fim de reduzir os riscos de complicações sépticas, os pacientes devem receber, 
antes do procedimento, um clister retal e antibioticoterapia profilática com agentes contra 
Gram-negativos e anaeróbios. A preferência tem sido pelo emprego de fluoroquinolonas como, 
por exemplo, a ciprofloxacina, 500 mg por via oral, 2 horas antes do procedimento e a cada 12 
horas, por 7 dias. Em 5 a 15% dos pacientes submetidos à biópsia prostática, são encontradas 
áreas de neoplasia intraepitelial (PIN) de alto grau e proliferação de pequenas glândulas 
atípicas (ASAP). No passado, considerou- -se que essas lesões eram precursoras do CaP, mas o 
entendimento atual é que PIN de alto grau apresenta associação frágil com a ocorrência de 
neoplasia, e ASAP constitui, com frequência, alteração presente na periferia de uma área de 
câncer já instalado11. Em função disso, pacientes com PIN de alto grau encontrado em biópsias 
que envolveram a retirada de mais de 12 fragmentos, devem ser apenas acompanhados 
clinicamente, repetindo-se biópsias da glândula se os níveis de PSA ou o toque local piorarem 
com o tempo. Por outro lado, nova biópsia concentrada em áreas próximas às regiões 
contendo ASAP, revela a presença de câncer em cerca de 55% dos pacientes. Esse dado torna 
obrigatória a repetição de biópsias da próstata cerca de dois meses após exame inicial 
revelando ASAP. 
Usualmente a biópsia era realizada colhendo apenas 6 amostras (biópsia sextante), entretanto 
deixou de ser realizada quando se demonstrou que a realização de uma biópsia com 12 
fragmentos apresentava um ganho de 20-35% na acurácia, sendo o método utilizado 
atualmente. 
PIN – Neoplasia intraepitelial prostática – Parece estar relacionada a um risco aumentado de 
CaP apenas se tiver uma quantidade superior ou igual a 3 fragmentos com este resultado, 
portanto deve ser realizada uma nova biópsia após 6 meses. 
ASAP – Proliferação atípica de pequenos ácinos – Apresenta um claro risco para CaP. Os 
fragmentos que apresentem ASAP devem ser encaminhados para imunoistoquímica para 
descartar a presença de adenocarcinoma. Caso o resultado seja negativo para malignidade, 
este paciente merece ser acompanhado de perto e sugere-se uma nova biópsia após 6 meses. 
3. Adenocarcinoma de próstata. Mais de 95% dos CaPs são representados pelos 
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adenocarcinomas, os demais correspondem aoscarcinomas de células transicionais, tumores 
neuroendócrinos ou sarcomas. 70% dos adenocarcinomasde próstata se originam da zona 
periférica, enquanto 20% na zona transicional e 10% na zona central. 
 Fosfatase ácida 
Essa enzima se encontra elevada em 30% dos casos em estágio T3 e em 70% dos pacientes com 
estágio N+/M+ indicando, pois, a existência de doença extraprostática regional ou metastática. 
Ademais, a especificidade dessas medidas situa-se em torno de 95%, observando-se 5% de 
resultados falso-positivos em doenças e tumores primários dos ossos, fígado e sistema 
hematopoiético. Além de auxiliar no estagiamento dos casos de CaP, as medidas de fosfatase 
ácida sérica apresentam grande valor no seguimento desses pacientes. Níveis iniciais elevados 
de fosfatase ácida não têm qualquer valor prognóstico. Por outro lado, a redução desses níveis 
com a adoção do tratamento indica melhor prognóstico, principalmente quando os valores 
dessas enzimas se normalizam. Elevações posteriores de fosfatase ácida traduzem 
recrudescimento da doença. 
 Fosfatase alcalina 
Eleva-se em pacientes com metástases ósseas, e valores iniciais elevados de fosfatase alcalina 
parecem se relacionar com o pior prognóstico3 . Por outro lado, variações com a instituição do 
tratamento não têm maior significado clínico, já que a remissão da doença pode ser 
acompanhada de redução ou elevação dos níveis dessa enzima. 
 Antígeno prostático específico 
 Os níveis de PSA dependem diretamente do volume de tecido prostático existente. Em 
hiperplasia benigna da próstata, cada grama de tecido eleva os níveis séricos de PSA acima de 
0,31 ng/mL. Nos casos de adenocarcinoma da próstata, cada grama de tecido neoplásico 
aumenta os níveis séricos de PSA a 3,5 ng/mL, indicando que quanto maior o valor do PSA, 
maior é o volume e a extensão do tumor no paciente. O extravasamento tumoral para fora da 
cápsula (estágio T3 ) e a doença metastática em osso (estágio M+) se acompanham de níveis 
séricos de PSA que ultrapassam, respectivamente, 20 e 100 ng/mL. 
PSA livre/PSA total: Aproximadamente 90% do PSA sérico é ligado à alfa-1-antiquimotripsina ou 
à alfa-2-macroglobulina, sendo chamado de PSA conjugado. As demais se encontram na forma 
livre. Pacientes com CaP apresentam menor porcentagem de PSA livre, de forma que 
geralmente se encontram com a relação Livre/Total inferior a 15% e na HPB superior a 20%. 
 Cintilografia óssea 
Cintilografia óssea com Tc99 constitui forma relativamente precisa de identificação de 
metástases ósseas em câncer da próstata. As lesões surgem, geralmente, sob a forma de áreas 
hipercaptantes múltiplas, assimétricas, acometendo principalmente coluna, pelve, costelas, 
escápula, crânio e fêmur. Esse exame se apresenta alterado em cerca 70% dos casos com 
metástase ósseas e tais alterações podem preceder de até 6 meses à visualização radiológica 
da lesão, o que torna a cintilografia óssea mais sensível quea radiografia do esqueleto3 . Entre 
10 e 50% dos pacientes com radiografia óssea normal evidenciam metástases locais no 
mapeamento e apenas 2% dos casos com radiografias alteradas apresentam cintilografia 
normal. Resultados falso-positivos são observados em 6 a 15% das cintilografias e devem-se, 
principalmente, à existência de processos degenerativos articulares, fraturas antigas, doenças 
ósseas metabólicas e doença óssea de Paget. Nas lesões cintilográficas de natureza duvidosa 
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deve-se recorrer, sucessivamente, a estudo de imagem por ressonância magnética ou à 
tomografia computadorizada e, quando necessário, à biópsia óssea, se a área suspeita for de 
fácil acesso e os exames anteriores não dirimirem a dúvida. 
 Ultrassonografia transrretal 
Por meio da ultrassonografoa transrretal (USTR) se pode caracterizar com certa precisão o 
envolvimento neoplásico da cápsula prostática e das vesículas seminais, o que é feito 
corretamente em 50 a 85% dos casos. Isso justifica a análise da USTR no estagiamento dos 
pacientes com CaP, devendo-se considerar, contudo, que o método falha quando existe 
extensão extraprostática microscópica da doença. 
Geralmente o CaP aparece como uma lesão hipoecóica na zona periférica, entretanto pode ser 
confundido facilmente com nodulações benignas. 
 Tomografia computadorizada de abdome e pélvis 
Esse exame tem sido recomendado para a avaliação da extensão local e do envolvimento dos 
linfonodos pélvicos em pacientes com CaP. Apesar do entusiasmo inicial, a tomografia 
computadorizada (TC) não se mostra muito eficiente nesse sentido, já que apenas 47% dos 
casos com lesões extraprostáticas é diagnosticado corretamente e o exame falha em 30% dos 
pacientes com metástases em linfonodos ilíacos. Dessa forma, o emprego da TC abdominal e 
pélvica tem menor valor prático e raramente deve ser solicitado para estagiar pacientes com 
câncer da próstata. 
 Ressonância nuclear magnética do abdome e pélvis com bobina endorretal 
A utilidade do estudo de imagem por ressonância nuclear magnética (RNM) foi investigada em 
pacientes com CaP, tanto no sentido de delinear a lesão primária como de estagiar localmente 
a doença. Contrariamente à tomografia computadorizada, a RNM acompanha-se de maior 
precisão quando se procura avaliar a extensão local da neoplasia e se pretende definir o 
envolvimento dos linfonodos pélvicos. Com o aperfeiçoamento dos equipamentos de RNM e 
com o uso concomitante da análise espectrográfica da próstata, a acurácia desse exame na 
avaliação da extensão da lesão primária situa-se em torno de 80 a 85% (Tabela 132.5), o que 
justifica a utilização do método rotineiramente nos pacientes com lesões aparentemente 
agressivas. 
 Linfadenectomia ilíaca 
Representa o método mais sensível para a identificação de metástases ganglionares pélvicas. 
Por meio da linfadenectomia demonstrou-se que menos de 5% dos pacientes com estádio T1a, 
25% dos T1b, 15% dos T2a, 35% dos T2C e 55% dos T3 apresentam linfonodos acometidos, e 
tal fato tem grande importância para o prognóstico e planejamento terapêuticos desses casos3 
. De acordo com esses dados, a linfadenectomia pélvica deve ser realizada rotineiramente em 
pacientes com neoplasia localmente avançada ou com características agressivas. O 
procedimento é recomendado no momento do ato cirúrgico, quando o paciente está sendo 
submetido à prostatectomia radical ou como intervenção isolada precedendo a radioterapia, 
quando se opta por essa modalidade em casos com lesão primária de características 
desfavoráveis. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
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• TOQUE RETAL: Pode identificar alterações que indiquem tumores. Na HPB, a próstata pode 
estar aumentada de tamanho, mas é geralmente firme e uniforme ao toque. No câncer de 
próstata, a próstata pode estar aumentada, mas a consistência pode variar e apresentar áreas 
endurecidas ou irregulares. 
• PSA De modo a aumentar a sensibilidade e a especificidade das dosagens de PSA para a 
detecção de CaP, tem-se recorrido a duas avaliações adicionais, envolvendo as medidas de PSA: 
 medidas da relação entre PSA livre e PSA total sérico: nos casos de crescimento 
benigno, essa relação costuma ser maior que 25%. Por outro lado, valores mais baixos 
da fração livre aumentam consideravelmente os riscos de CaP. Nos pacientes com 
níveis de PSA total entre 2,5 ng/mL e 10 ng/mL, câncer da próstata é encontrado, 
respectivamente, em 25% e em 55% dos casos com fração livre entre 10 e 15%, e 
abaixo de 10%; 
 velocidade de ascensão do PSA: em pacientes com CaP, os níveis de PSA tendem a 
subir entre 50 e 100% ao ano. Quando essa velocidade é superior a 200% ao ano, é 
provável que a doença de base seja uma prostatite e não neoplasia local. Vale salientar 
que quadros de prostatite (muitas vezes assintomáticos) produzem elevações 
substanciais dos níveis de PSA, que podem atingir valores de 70 e 80 ng/mL nos 
processos agudos febris. Em função dessas observações, pacientes com elevação 
abrupta e intensa de PSA podem ser tratados inicialmente com antibióticos 
(fluoroquinolonas), que rapidamente reduzem os níveis séricos desse marcador. Se 
esses níveis se mantiverem anormais 10 ou 20 dias após o tratamento, o paciente deve 
realizar biópsia prostática. 
• Biópsia É o exame que confirma o câncer de próstata, pois retira pequenos pedaços da 
próstata para análise laboratorial. A biópsia é indicada se houver alterações no exame de PSA 
ou no toque retal. 
 
• ⁠Caracterizar a escala de Gleason e estadiamento. 
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O escore de Gleason (EG), obtido através da análise anátomo-patológica das peças da 
prostatectomia, é o fator prognóstico isolado mais relevante. É um preditor bem estabelecido 
do comportamento clínico e da resposta à terapêutica e um importante parâmetro patológico 
para a estratificação de risco e à tomada de decisão terapêutica em pacientes com câncer de 
próstata6. O sistema de Gleason tem vários princípios básicos. Classificam-se os padrões 
histológicos de acordo com a extensão de diferenciação glandular e o padrão de crescimento 
no estroma prostático. 
O EG refere-se ao padrão arquitetural da neoplasia de próstata, sendo obtido através da soma 
das graduações de Gleason mais abundantes na amostra e é dividida em 5 graus, sendo que 1 
é bem diferenciado e 5 é pobremente diferenciado. Escores de Gleason com valores de 8 a 10 
têm mais chance de recorrência após tratamento primário, assim como maior letalidade. Já 
valores de 2 a 6 estão relacionados a um melhor prognóstico. O Gleason 7 compreende um 
grupo heterogêneo, pois o EG 7 (4+3) tem pior prognóstico que o EG 7 (3+4). 
A escala classifica a citoarquitetura tecidual ao microscópio em pequeno aumento, baseado na 
diferenciação glandular, em 5 graus distintos, sendo nessa graduação as células do câncer 
comparadas às células prostáticas normais. Dessa forma, o grau 1 é o mais bem diferenciado e 
menos agressivo, possuindo melhor prognóstico, e o grau 5 é o menos diferenciado e mais 
agressivo, com pior prognóstico. O escore tem como objetivo identificar a provável taxa de 
crescimento e tendência à disseminação da doença. 
Devido à característica multifocal da doença, são encontrados, geralmente, pelo menos 2 graus 
distintos na amostra de biópsia, e a soma dos dois padrões encontrados gera a pontuação final, 
caracterizando o escore de Gleason. Se três ou mais padrões diferentes são encontrados na 
mesma amostra, utiliza-se os dois padrões mais frequentes (dominante/primário e 
subdominante/secundário) para somatório. Se existir um padrão menos diferenciado (com 
grau maior) em uma amostra com outros 2 padrões mais diferenciados predominantes, deve-
se fazer uma observação no laudo anatomopatológico descrevendo esse padrão. Quando 
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apenas um padrão é encontrado, duplica-se o grau parao escore. Assim, o Gleason varia de 2 a 
10. 
Tumores classificados como bem diferenciados são achados, em geral, incidentais. A maioria 
dos tumores detectados pelo rastreamento com PSA possui interpretação clínica entre 
intermediário e pouco diferenciado. Um Gleason maior ou igual a 8 está associado a tumores 
avançados. 
 Gleason de 2 a 4 – câncer com crescimento provavelmente lento; cerca de 25% de 
chance de disseminação do câncer para fora da próstata em 10 anos, com dano em 
outros órgãos, afetando a sobrevida. 
 Gleason de 5 a 7 – câncer de crescimento lento ou rápido, a depender de outros 
fatores; cerca de 50% de chance de disseminação do câncer para fora da próstata em 
10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida. 
 Gleason de 8 a 10 – câncer de crescimento muito rápido; cerca de 75% de chance de 
disseminação do câncer para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, 
afetando a sobrevida. 
Nesse contexto, os graus 1 e 2 foram descritos, mas, posteriormente, concluiu-se que a maioria 
desses representava hiperplasia adenomatosa atípica. Esse dado, aliado ao fato de que um 
escore de Gleason abaixo de 5 favorece uma conduta terapêutica expectante, levaram os 
patologistas a assinalarem nas biópsias de próstata apenas graus iguais ou acima de 3 (escores 
≥ 6), conforme as recomendações adotadas para a graduação do carcinoma de próstata após o 
consenso da Sociedade Internacional de Patologistas de 2005. 
 
ESTADIAMENTO 
null
A necessidade de se classificar os casos de câncer em estádios baseia-se na constatação de que 
as taxas de sobrevida são diferentes quando a doença está restrita ao órgão de origem ou 
quando ela se estende a outros órgãos. Estadiar um caso de câncer significa avaliar seu grau de 
disseminação. Para tal, há regras internacionalmente estabelecidas, as quais estão em 
constante aperfeiçoamento. O estádio de um tumor reflete não apenas a taxa de crescimento e 
a extensão da doença, mas também o tipo de tumor e sua relação com o hospedeiro. 
A classificação das neoplasias malignas em grupos obedece a diferentes variáveis: localização, 
tamanho ou volume do tumor, invasão direta e linfática, metástases a distância, diagnóstico 
histopatológico, produção de substâncias, manifestações sistêmicas, duração dos sinais e 
sintomas, sexo e idade do paciente, etc. 
O sistema de estadiamento mais utilizado é o preconizado pela União Internacional para o 
Controle do Câncer (UICC), denominado Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. 
Esse sistema baseia-se na extensão anatômica da doença, levando em conta as características 
do tumor primário (T), as características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do 
órgão em que o tumor se localiza (N), e a presença ou ausência de metástases a distância (M). 
Estes parâmetros recebem graduações, geralmente de T0 a T4, de N0 a N3 e de M0 a M1, 
respectivamente. 
Além das graduações numéricas, as categorias T e N podem ser subclassificadas em graduações 
alfabéticas (a, b, c). Tanto as graduações numéricas como as alfabéticas expressam o nível de 
evolução do tumor e dos linfonodos comprometidos. O símbolo “X” é utilizado quando uma 
categoria não pode ser devidamente avaliada. 
Quando as categorias T, N e M são agrupadas em combinações pré-estabelecidas, ficam 
distribuídas em estádios que, geralmente, variam de I a IV. Estes estádios podem ser 
subclassificados em A e B, para expressar o nível de evolução da doença. 
Entretanto, existem sistemas de classificação que utilizam algarismos romanos sem que estes 
resultem da combinação de valores de T, N e M, como ocorre no estadiamento da doença de 
Hodgkin e dos linfomas malignos. Estes também são subclassificados em A e B, significando, 
respectivamente, ausência ou presença de manifestações sistêmicas. 
Grupos que se dedicam ao estudo de tumores específicos costumam desenvolver sistemas 
próprios de estadiamento, mesmo que o tumor já possua regras de classificação pela UICC. Isto 
não significa que os sistemas sejam incompatíveis, mas que se complementam. É o caso, por 
exemplo, dos sistemas de estadiamento que expressam a classificação do tumor através de 
letras maiúsculas (A, B, C, D), tal como ocorre nos tumores de próstata, bexiga e intestino. 
Outro exemplo se verifica com o estadiamento dos tumores ovarianos (UICC e Federação 
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia – Figo), atualmente compatibilizados. 
O estadiamento pode ser clínico e patológico. O estadiamento clínico é estabelecido a partir 
dos dados do exame físico e dos exames complementares pertinentes ao caso. O estadiamento 
patológico baseia-se nos achados cirúrgicos e no exame anatomopatológico da peça 
operatória. É estabelecido após tratamento cirúrgico e determina a extensão da doença com 
maior precisão. O estadiamento patológico pode ou não coincidir com o estadiamento clínico e 
não é aplicável a todos os tumores. 
Independentemente do tipo de sistema utilizado para a classificação anatômica do tumor, este 
deve ser classificado quanto ao grau de diferenciação histológica, que varia de Gx a G4. 
null
null
null
Os parâmetros de estadiamento devem incluir os fatores relacionados ao tumor e ao 
hospedeiro, quais sejam: 
 Órgão e tecido de origem do tumor; 
 Classificação histopatológica do tumor; 
 Extensão do tumor primário: tamanho ou volume; invasão de tecidos adjacentes; 
comprometimento de nervos, vasos ou sistema linfático; 
 Locais das metástases detectadas; 
 Dosagem de marcadores tumorais; 
 Estado funcional do paciente. 
ESTADIAMENTO DO CA DE PRÓSTATA 
A classificação é aplicável somente para adenocarcinomas. O carcinoma de células transicionais 
da próstata é classificado como um tumor uretral. 
Categorias T Exame físico, diagnóstico por imagem, endoscopia, biópsia e exames 
bioquímicos 
Categorias N Exame físico e diagnóstico por imagem 
Categorias M Exame físico, diagnóstico por imagem, investigação do esqueleto e exames 
bioquímicos 
Os linfonodos regionais são os da pélvis verdadeira, que são, essencialmente, os linfonodos 
pélvicos localizados abaixo da bifurcação das artérias ilíacas comuns. A lateralidade não afeta a 
classificação N. 
 
 Graduação Histopatológica 
GX O grau de diferenciação não pode ser avaliado. 
G1 Bem diferenciado (anaplasia discreta) (Gleason 2-4) 
G2 Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (Gleason 5-6) 
G3-4 Pouco diferenciado/indiferenciado (anaplasia acentuada) (Gleason 7-10) 
 Grupamento por Estádios 
 
 
• ⁠Elucidar o tratamento do CA de próstata, HPB e da prostatite e a prevenção do CA de 
próstata. 
Ao se planejar o tratamento dos casos de CaP, deve-se levar em consideração a extensão da 
doença, o grau histológico do tumor e as condições gerais do paciente. Os tumores localizados 
inteiramente dentro da glândula (estágio T1 e T2 ) nem sempre precisam ser tratados, mas, se 
for necessário, pode-se recorrer à cirurgia ou à radioterapia conformada. Quando o câncer 
atinge os envoltórios da próstata (estágio T3 ) costuma-se indicar tratamento radioterápico 
associado à terapêutica hormonal antiandrogênica. Finalmente, quando tumor se estende para 
outros órgãos (estágios N+ e/ou M+), a doença é tratada com castração ou hormônios 
antiandrogênicos. O grau histológico do tumor também deve ser levado em conta ao se 
planejar o tratamento dos casos de câncer da próstata, uma vez que as lesões bem 
diferenciadas (escore de Gleason 6) tendem a ter um comportamento mais indolente e podem 
ser tratadas de forma mais conservadora. Por outro lado, as neoplasias indiferenciadas 
(escores de Gleason 8 a 10), são extremamente agressivas e respondem de forma imprevisível 
às diferentes opções de tratamento. Tal fato justifica a adoção de terapia combinada nesses 
casos, em geral, à associação de cirurgia ou radioterapia com terapêutica hormonal. 
Finalmente, a estratégia de tratamentodos casos de CaP deve levar em conta as perspectivas 
de vida do paciente. A orientação conservadora (vigilância clínica ou tratamento hormonal) 
está justificada nos casos com perspectiva de vida menor que 10 anos, quer pela idade 
avançada do paciente, quer pela existência de doenças complexas associadas. Quando as 
condições gerais e a idade prenunciam chances razoáveis de sobrevida de mais de 10 anos, o 
tratamento curativo radical deve ser adotado. Entre 10 e 15% dos pacientes com CaP apresenta 
lesões com características muito favoráveis e que, em consequência, evoluem de forma muito 
lenta, com pequeno risco de gerar metástases. Estudos realizados nos Estados Unidos, na 
Inglaterra e na Suécia, demonstraram que grupos de pacientes acompanhados, sem qualquer 
tratamento inicial, evoluíram de forma favorável, com aparecimento de metástases em apenas 
9 a 37% dos casos e óbito pelo câncer em 0 a 16% dos mesmos. Em decorrência, chegou-se a 
questionar a necessidade de tratamento dos pacientes com câncer da próstata (Tabela 132.2). 
Uma análise mais detalhada desses trabalhos revela que a maioria dos pacientes estudados 
tinha idade muito avançada e portava tumores bem diferenciados, sob forma de focos 
microscópicos. Essas lesões tendem a crescer lentamente, fazendo com que eventuais 
manifestações clínicas surjam somente 10 anos após o diagnóstico da neoplasia. Em outras 
palavras, esses tumores não chegavam a causar problemas simplesmente porque os seus 
portadores eram muito idosos e não viviam o suficiente para tanto. Além disso, muitos desses 
casos tinham apresentado progressão do tumor e continuavam vivos apenas porque passaram 
a receber tratamento hormonal. De qualquer forma, esses estudos tiveram o mérito de 
demonstrarem que alguns homens com CaP não precisam ser tratados. Incluem-se, aqui, os 
pacientes que têm menos de 10 anos de perspectiva de vida pela frente, que apresentam 
níveis de PSA baixos e que têm tumores de baixo escore histológico (Gleason 6). Nos demais 
casos, com doença de maior significado, deve-se realizar alguma forma de tratamento objetivo, 
tanto a cirurgia radical, como a radioterapia ou a terapêutica hormonal. Cabe enfatizar que a 
opção do não tratamento deve ser adotada com cautela, em pacientes motivados e 
acompanhados cuidadosamente. A adoção dessa estratégia em neoplasias mais agressivas 
pode transformar uma doença curável em outra não curável. 
 TRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO 
Existe, presentemente, um consenso de que a cura do câncer localizado da próstata só poderá 
ocorrer se os níveis de PSA no sangue caírem para valores abaixo de 0,4 ng/mL, após o 
tratamento. Enquanto esse fenômeno é observado em 90% dos pacientes submetidos à 
prostatectomia radical, ocorre em apenas 40% dos casos tratados com radioterapia, segundo 
dados do MD Anderson Cancer Center, de Houston3 . Em segundo lugar, a cirurgia pode curar 
pacientes que têm PSA inicial até 50, mas, de acordo com estudos realizados na Filadélfia e em 
Boston, a radioterapia externa só age quando o PSA inicial é inferior a 15 ou 20. Em terceiro 
lugar, observou-se que entre 60 e 70% dos casos submetidos a tratamento radioterápico 
evidenciam focos neoplásicos na próstata, quando a glândula é biopsiada dois anos após o 
tratamento. Embora se divulgue que tais lesões talvez sejam biologicamente inativas, de 
comportamento indolente, estudo realizado na Universidade de Baylor demonstrou que os 
riscos de aparecimento de doença metastática são de três a quatro vezes maiores nos 
pacientes com biópsias positivas do que naqueles com biópsias negativas. 
Em resumo, de acordo com os dados científicos que agora começam a emergir, fica claro que as 
técnicas minimamente invasivas acompanham-se de complicações e sequelas no mínimo 
iguais, talvez maiores, do que as da prostatectomia aberta, em parte pelo longo e difícil 
período de aprendizado. Esses dados indicam que a técnica laparoscópica pura tende a 
desaparecer e o procedimento robótico somente emergirá como método padrão de 
prostatectomia radical se forem resolvidos os problemas de custos, de ausência de 
sensibilidade táctil e se for comprovado que ela produz melhores índices de preservação da 
continência e da função erétil, o que não pode ser feito até o momento. A radioterapia 
conformada, apesar da sua característica não invasiva, também se acompanha de efeitos 
indesejáveis. Entre 40 e 50% dos pacientes desenvolvem impotência sexual, que surge um ou 
dois anos após o tratamento e, por isso, nem sempre é atribuída à radioterapia. Além disso, 
cerca de 20% apresentam reação actínica em reto, ânus e bexiga durante o tratamento, que 
tende a melhorar após um ou dois meses, mas pode se perpetuar em cerca de 10% dos 
pacientes. Em resumo, cada um dos métodos atuais de tratamento do câncer localizado da 
próstata envolve vantagens e inconvenientes que devem ser apresentados aos pacientes para 
que participem conscientemente da decisão. Dos especialistas, espera-se que sejam 
transmitidas informações precisas e sem viés, apresentando aos pacientes as situações em que 
a cirurgia radical, a radioterapia externa ou braquiterapia, acompanham- -se de menores 
chances de sucesso. 
 TRATAMENTO DO CÂNCER LOCALMENTE AVANÇADO 
Define-se por câncer localmente avançado aquelas neoplasias que apresentam, ao toque ou 
por estudos de imagem, extensão da doença para os tecidos periprostáticos, mas sem 
metástases aparentes. Incluemse, também, nesse grupo, os pacientes com níveis de PSA 
superiores a 20 ng/mL e os casos com escore de Gleason 9 a 10 ou 100% dos fragmentos da 
biópsia positivas para tumor, nos quais as chances de envolvimento periprostático pela 
neoplasia são elevadas. A utilização isolada de cirurgia ou radioterapia externa nos tumores 
localmente avançados acompanha-se de índices modestos de controle da doença. Nesses 
casos, a braquiterapia de baixas doses provavelmente não tem qualquer ação terapêutica. Por 
isso, e baseado em dados recentes da literatura, esses pacientes são melhor controlados com o 
emprego de hormonioterapia antiandrogênica por três anos, associado à radioterapia externa 
iniciada no 3º ou 4º mês de tratamento. Estudo randomizado publicado por Bolla et al18, 
comparando esse esquema com o emprego de radioterapia externa isolada, demonstrou que 
após 8 anos, respectivamente 50% e 25% dos pacientes apresentavam-se vivos e sem 
recorrência da doença. 
Outra opção que vem sendo proposta para esses casos é a da realização de cirurgia radical 
exclusiva, associada ou não à radioterapia externa local no pós- -operatório. Trabalho recente 
publicado pelo grupo da Cleveland Clinic, dos Estados Unidos, referiu sobrevida livre de doença 
em 70%, em 281 pacientes tratados dessa forma, ressalvando-se que houve uma seleção de 
casos mais favoráveis e o seguimento pósoperatório médio foi de apenas 34 meses. 
 TRATAMENTO DO CÂNCER DISSEMINADO 
Apesar de sucessivas tentativas de se controlar a doença por outros meios, a terapêutica 
endócrina representa, ainda, o único método eficiente e objetivo para se deter a evolução do 
câncer da próstata em suas fases mais avançadas. A próstata normal e as neoplasias da 
próstata sofrem influências hormonais, em função da presença em seu aparato celular de 
mecanismos sensíveis à ação da testosterona. Por ação da 5ª-redutase, a testosterona é 
transformada no citoplasma das células prostáticas em dihidrotestosterona (DHT), que se liga a 
um receptor e é transportada ao núcleo celular, no qual favorece a síntese de RNA e DNA. 
Isto estimula a função e a proliferação das células prostáticas, ao passo que a redução dos 
níveis de testosterona inibe o metabolismo e a divisão das mesmas. Nas neoplasias da próstata 
existem dois contingentes diferentes de células, um com o aparato de metabolização da 
testosterona preservado (células andrógeno-sensíveis) e outro sem esse aparato (células 
andrógeno-resistentes).A proporção desses dois contingentes celulares varia em cada tumor, o 
que torna imprevisível a resposta das neoplasias da próstata à ação da testosterona. Nos 
tumores com grande nú mero de células andrógeno-sensíveis, pode-se obter um bloqueio da 
atividade celular através de medidas que suprimem os níveis plasmáticos de testosterona, ao 
passo que esse efeito não é atingido quando a população de células andrógeno-sensíveis é 
escassa. Sob o ponto de vista clínico, a supressão da atividade androgênica pode ser realizada 
de diferentes formas: orquiectomia bilateral; supressão da liberação hipotalâmica ou 
hipofisária de LH e FSH, por meio de, respectivamente, estrógenos ou análogos do LHRH; 
bloqueio da ação periférica da testosterona através dos antiandrogênicos; bloqueio da síntese 
de testosterona pela ciproterona. Embora se atribua às modalidades a mesma eficiência 
terapêutica, a vivência clínica tem indicado que a orquiectomia e a estrogenoterapia 
representam as alternativas mais eficazes nesses casos. Os análogos do LHRH apresentam uma 
eficiência um pouco menor e os antiandrogênicos periféricos são os menos atuantes sob o 
ponto de vista clínico. 
Como esses métodos apresentam efeitos colaterais e inconvenientes de maior significado, o 
tratamento dos pacientes com CaPD deve ser personalizado. Dessa forma, pacientes 
institucionalizados, com recursos financeiros limitados e com dificuldade de acesso a cuidados 
médicos são mais bem tratados com a orquiectomia, que os protege de forma definitiva. Nos 
pacientes sem afecções cardiovasculares e que não aceitam a castração, pode-se recorrer aos 
estrógenos como, por exemplo, o dietilstilbestrol, 1 a 3 mg ao dia. Devem receber irradiação 
mamária (3x35 0rads), no sentido de prevenir ginecomastia, e o efeito da radioterapia só se 
manifesta se o tratamento for realizado antes do início do estrógeno. Ademais, com o objetivo 
de reduzir a incidência de fenômenos tromboembólicos, deve-se administrar AAS, 100 mg ao 
dia, continuamente. Nos pacientes com maior disponibilidade econômica, a terapêutica 
antiandrogênica pode ser realizada com os análogos do LHRH, que além de não induzirem 
ginecomastia ou complicações cardiovasculares, são de fácil administração, feita com injeções 
repetidas a cada 1, 2 ou 3 meses. Cerca de 60% dos pacientes tratados apresentam ondas de 
calor (hot flashes) que, quando intensas, podem ser suprimidas por meio do fornecimento de 
estrógeno oral (0,3 mg ao dia de dietilstilbestrol) ou de progesterona parenteral 
(medroxiprogesterona depot, 1 amp IM cada 60 a 90 dias). A primeira injeção do análogo 
produz de imediato um aumento dos níveis de testosterona, que pode exacerbar quadros 
dolorosos e precipitar retenção urinária ou paraplegia em pacientes com tumores primários 
volumosos ou com compressão metastática incipiente da medula espinhal. Essas 
intercorrências e a elevação precoce dos níveis de testosterona são abolidas com o emprego de 
antiandrogênicos (flutamida, nilutamida, ciproterona ou bicalutamida), aplicados 10 dias antes 
e mantidos por 10 dias após a primeira injeção do análogo. A utilização isolada dos 
antiandrogênicos periféricos representa a modalidade menos atuante em casos de CaPD, mas, 
sob o ponto de vista clínico, o emprego desses agentes está indicado em pacientes que 
desejam preservar a função sexual. Realmente, a flutamida (750 mg ao dia), a nilutamida (150 
mg ao dia) e a bicalutamida (50 mg ao dia) permitem que cerca de 50% dos pacientes tratados 
mantenham-se sexualmente ativos, já que os níveis séricos de testosterona permanecem 
elevados durante a administração dessas medicações. Os antiandrogênicos periféricos causam 
ginecomastia e, ocasionalmente, diarreia ou hepatite tóxica. Esta complicação pode se instalar 
de forma silenciosa, evoluindo para quadros significativos de lesão hepática. Por isso, todos os 
pacientes tratados com esses agentes devem se submeter a aferições frequentes da função 
hepática. A terapêutica intermitente representa outra estratégia que vem sendo testada nos 
casos de CaPD e consiste em se fornecer a medicação antiandrogênica por 8 a 12 meses, 
interromper o tratamento e reiniciá- -lo, quando o PSA se eleva a níveis mais significativos. A 
utilização dessa abordagem se apoia na ideia, comprovada experimentalmente, de que a 
interrupção da terapêutica permite a repopulação do tumor por células hormônio-sensíveis e, 
por competição, dificultariam a proliferação das células hormônio-resistentes, responsáveis 
pelo desenvolvimento de doença hormônio- -refratário. Sob o ponto de vista clínico, a 
terapêutica intermitente teria a vantagem adicional de abolir temporariamente os 
inconvenientes do tratamento hormonal, permitindo, por exemplo, o reinício da função sexual. 
Resultados preliminares com esse tipo de estratégia demonstram que a mediana de progressão 
da doença é menor com o tratamento intermitente, mas a aderência dos pacientes a essa 
abordagem é melhor do que nos casos submetidos a tratamento antiandrogênico contínuo20. 
Presentemente, continua indefinida a relevância do tratamento antiandrogênico intermitente 
em pacientes com CaPD. Em resumo, apesar das novas medicações e das novas estratégias de 
tratamento do CaPD, a orquiec tomia e a estrogenoterapia, introduzidas há cerca de 70 anos 
para tratamento do câncer da próstata, continuam representando as opções mais eficientes de 
tratamento sistêmico da doença. 
 TRATAMENTO DO CÂNCER HORMÔNIO-REFRATÁRIO 
A grande maioria das neoplasias malignas da próstata responde, de início, à ablação 
androgênica, mas com o tempo esses tumores adquirem autonomia e passam a se proliferar 
mesmo na ausência de testosterona. Nessa nova situação, surgem alterações genéticas nos 
sítios andrógeno-sensíveis (mutações e deleções) e nos genes apoptóticos, com aumento na 
expressão de produtos que aceleram a divisão celular, com o p21 e o bcl-2 e desaparecimento 
de proteínas reparadoras, como a p51. Ademais, a ocorrência de mutações nos receptores 
androgênicos pode tornar tais moléculas ativas, mesmo na ausência de testosterona, levando- 
-as a estimularem a proliferação celular por expressão descontrolada dos genes andrógeno-
sensíveis. A emergência de clones celulares resistentes ao tratamento antiandrogênico explica 
os índices precários de respostas quando terapêutica endócrina, de segunda linha, é 
introduzida em pacientes que falharam ao tratamento primário. Por isso, novas estratégias, 
como bloqueio adrenal, terapêutica citotóxica combinada, inibição dos fatores de crescimento 
e terapia genética, vêm sendo exploradas clinicamente. 
 Prostatectomia radical 
Consiste na retirada da próstata, vesículas seminais ou linfonodos pélvicos em casos de doença 
de risco intermediário ou Linfadenectomia Extendida, nos casos de doenças de alto risco. Pode 
ser realizada por via perineal, retropúpica ou por técnicas minimamente invasivas (Cirurgia 
Laparoscópica e Cirurgia Laparoscópica Assistida por Robô). A cirurgia urológica vem passando 
por profundas transformações nas últimas duas décadas. Por meio do maior conhecimento da 
anatomia pélvica e biologia tumoral, a cirurgia para este câncer ficou cada vez mais segura, 
apresentando percentual cada vez menor de complicações. Em séries recentes, a sobrevida 
livre de recorrência bioquímica em cinco anos situa-se em torno de 80%, com mortalidade 
inferior a 1% e baixas taxas de complicações. As principais complicações são: IU, em torno de 
10%, e DE, em 30% dos casos. Fatores que predizem a potência no pós-operatório incluem a 
função erétil pré-operatória, a idade do paciente e a preservação dos feixes vsculonervosos. Os 
fatores que influenciam os resultados da continência urinária incluem preservação dos feixes 
nervosos, idade do paciente, manutenção do esfíncter uretral estriado e obesidade. A cirurgia 
de próstata era classicamente realizada somente por via “aberta”, atravésde uma incisão 
infraumbilical e acesso retropúbico. A partir de 1997, dois grupos franceses passaram a aplicar 
a técnica de videolaparoscopia no tratamento do câncer de próstata: o grupo do professor 
Guillonneau e o grupo do Prof. Claude Abbou, ambos em Paris. Esta técnica demonstrou 
superioridade em relação à cirurgia convencional, por alguns motivos: 1) O uso de uma ótica 
possibilita a visualização de uma imagem magnificada e com maior riqueza de detalhes 
anatômicos; 2) Menor sangramento intraoperatório, com consequente redução na taxa de 
transfusões sanguíneas; 3) Menor dor pós-operatória, resultando em uma recuperação mais 
rápida; 4) Vantagens cosméticas 5) com a evolução da técnica observou-se um ganho nas taxas 
de continência, além de abreviar o tempo de incontinência e as taxas de potência. No ano 
2000, o Prof. Claude Abbou foi o primeiro a descrever a cirurgia robótica para câncer de 
próstata e nos últimos 15 anos observou-se uma disseminação impressionante do número de 
robôs nos EUA e Europa, com um reflexo maior no Brasil nos últimos cinco anos. A técnica 
cirúrgica da cirurgia Laparoscópica e robótica é a mesma, entretanto a plataforma robótica, por 
ter uma visão tridimensional, atenua o tremor e por ter pinças articuladas que permitem maior 
grau de liberdade, tem sido preferida em grandes centros. Entretanto seu custo ainda é 
proibitivo para a maioria dos estados brasileiros. 
 Radioterapia 
A radioterapia parece ser uma boa opção no tratamento de pacientes mais idosos, com uma 
doença bem diferenciada. Nestes casos parece haver índices de cura semelhantes à cirurgia 
quando empregadas doses superiores a 72 Gy. Outra indicação da radioterapia é como 
tratamento adjuvante após a cirurgia ou resgate após uma recidiva bioquímica. A evolução da 
radioterapia com a técnica conformada tridimensional e de intensidade modulada permitiu 
aumentar a radiação no ponto de interesse e reduzir a exposição de órgãos adjacentes aos 
efeitos indesejados. Entretanto ainda podem apresentar complicações como hematúria e 
hematoquesia resultantes de cistite e retite actínicas. As taxas de disfunção erétil e disfunção 
urinária também são consideráveis com este método. 
PREVENÇÃO 
A prevenção do CaP não pode ser feita de forma eficiente, porque ainda não são conhecidos os 
fatores que modificam a maquinaria celular, tornando-a maligna. Hábitos dietéticos específicos 
talvez possam reduzir os riscos de CaP. Nesse sentido, tem-se recomendado alimentação com 
baixo teor de gordura animal, hábito comum nos países onde a incidência da doença é baixa (o 
ideal é que sejam ingeridos diariamente apenas 15% do total de calorias sob forma de 
gordura). O consumo abundante de tomate cozido e seus derivados parece diminuir em 35% os 
riscos de CaP, segundo estudo realizado na Universidade de Harvard. O efeito benéfico do 
tomate resultaria da presença de grandes quantidades de licopeno, um betacaroteno natural 
precursor da vitamina A. Finalmente, complementação dietética com vitamina E (800 mg ao 
dia) e com selenium (200 µg ao dia) talvez tenha um efeito protetor contra o CaP, reduzindo 
riscos de ocorrência da doença em 32 a 63% dos pacientes analisados em dois estudos caso-
controle25,26. Como a testosterona contribui para o crescimento do câncer da próstata, é 
possível que o bloqueio parcial desse hormônio possa reduzir a incidência da doença. Com essa 
perspectiva, o Southwest Oncology Group, dos Estados Unidos, estabeleceu um projeto para 
explorar o eventual papel da finasterida na prevenção dos tumores malignos da próstata. Tal 
medicação bloqueia a enzima 5ª-redutase, responsável pela ação da testosterona na célula 
prostática e não interfere significativamente com a função sexual do paciente, comum quando 
se utilizam outros antagonistas da testosterona. Cerca de 9.000 homens foram randomizados 
em dois grupos, recebendo placebo ou 5 mg/dia de finasterida, por 7 anos. Ao final do estudo, 
a incidência de câncer da próstata foi 24% menor nos pacientes recebendo finasterida, 
contudo, os casos de neoplasia identificados nesse grupo eram mais indiferenciados e, 
portanto, mais agressivos. A conclusão preliminar foi de que a finasterida não deveria ser 
utilizada na prevenção do câncer de próstata, até que o real impacto da piora histológica do 
tumor, observada nesses casos, possa ser dimensionada clinicamente. 
• ⁠Explicar a metástase e como ocorre a evolução da neoplasia 
A metástase, que é responsável por mais de 90% das mortes por câncer, é uma doença 
sistêmica definida como o desenvolvimento de tumores secundários a certa distância do local 
primário do câncer. Os tumores malignos primários podem frequentemente ser removidos 
cirurgicamente; no entanto, os tumores metastáticos podem migrar para todo o corpo, 
semeando e proliferando em órgãos distantes. A metástase representa um grande desafio para 
as atuais estratégias terapêuticas contra o câncer, uma vez que produz os efeitos mais nocivos. 
Geralmente, acredita-se que o processo de metástase segue uma cascata estocástica, 
sequencial, que envolve intravasamento de células tumorais, disseminação através do sangue 
e/ou vasos linfáticos, extravasamento para órgão secundário, angiogênese e, finalmente, 
crescimento de tumor secundário. No entanto, nos últimos anos, estudos têm proposto 
perspectivas novas e interessantes sobre a natureza da doença metastática, impulsionando 
uma mudança conceitual na teoria metastática canônica. Esses modelos têm rompido com a 
estrutura de progressão do tumor aceita e levantam questões difíceis e intrigantes para os 
pesquisadores no campo da terapêutica do câncer. 
Atualmente, acredita-se que as metástases são derivadas de células cancerosas que escaparam 
da massa do tumor primário. Esse processo, também conhecido como cascata metastática, é 
composto por uma série de etapas que devem ser concluídas por uma célula tumoral para que 
seja atingido seu nicho metastático. Essas medidas incluem mudanças na migração e 
propriedades de adesão célula-célula, degradação e invasão da membrana basal (MB) e da 
matriz extracelular (MEC), entrada (também conhecida como intravasamento) na corrente 
sanguínea e sobrevida em seu interior, identificação de um órgão adequado no qual se 
estabelecer e extravasamento seguido pela invasão do órgão metastático. Esse processo 
também depende do desenvolvimento de novos vasos sanguíneos no local alvo (angiogênese). 
É importante ter em mente, porém, que nem todos os tumores são metastáticos e nem todas 
as células no interior dos chamados tumores metastáticos são capazes de sofrer metástase. A 
fim de se superarem os controles de crescimento homeostático, o ataque imunológico e as 
restrições ambientais, características como instabilidade genética e fenotípica, juntamente de 
uma seleção do tipo darwinista – sobrevivência dos mais aptos – são cruciais para o 
desenvolvimento de células tumorais resistentes. Além disso, seguindo a hipótese de Steven 
Paget da “semente e solo” que afirma que é necessário um microambiente receptivo para as 
células malignas enxertarem tecidos distantes e formarem metástase, as pesquisas atuais têm 
destacado a importância crucial de eventos que podem ocorrer simultaneamente ou até antes 
dessa cascata, como a formação de nichos pré-metastáticos tornados mais adequados para 
alojar células metastáticas pelos fatores liberados pela massa tumoral primária. 
 TRANSIÇÃO EPITELIAL-MESENQUIMATOSA NO DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER 
Originalmente descrito como um dos mecanismos embriológicos mais importantes para a 
remodelagem do tecido, como a gastrulação e a formação do segmento, o processo de 
transição epitelial-mesenquimatosa (TEM) também tem sido associado à progressão do câncer 
e a metástases. Esse processo consiste em várias etapas: desintegração da adesão célula-célula 
(com a perda de marcadores epiteliais, como E-caderina e do ganho de marcadores