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PLANEJAMENTO DE 
TRATAMENTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO DE BOTOX 
 
DATA: / / 
 
 
Nome do paciente: 
Telefone: E-mail: 
 
PONTOS DE APLICAÇÃO 
 
UNIDADES 
Frontal 
Nasal 
Depressor do septo nasal 
Orbicular da boca 
Levantador do lábio superior 
Depressor do lábio inferior 
Depressor do ângulo da boca 
Prócero 
Corrugador 
 
Orbicular do olho 
Mentoniano 
Masseter 
Temporal 
Platisma 
TOTAL DE UNIDADES 
 
 
OBSERVAÇÕES 
 
 
 
 
 
 
 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS 
Sessão número: Data da aplicação: 
Marca do produto: Número do lote: 
Data de validade: Diluição: Total de unidade: 
Observação: 
 
 
 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS 
Sessão número: Data da aplicação: 
Marca do produto: Número do lote: 
Data de validade: Diluição: Total de unidade: 
Observação: 
 
 
 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS: 
Sessão número: Data da aplicação: 
Marca do produto: Número do lote: 
Data de validade: Diluição: Total de unidade: 
Observação: 
 
 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
 
 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS 
Sessão número: Data da aplicação: 
Marca do produto: Número do lote: 
Data de validade: Diluição: Total de unidade: 
Observação: 
 
 
 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS: 
Sessão número: Data da aplicação: 
Marca do produto: Número do lote: 
Data de validade: Diluição: Total de unidade: 
Observação: 
 
 
 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COM BIO ESTIMULADORES DE 
COLÁGENO CORPORAL 
 
Nome do paciente: 
Telefone: E-mail: 
 
PONTOS DE APLICAÇÃO 
 
 
 
 
OBSERVAÇÕES 
 
 
 
 
 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS 
Sessão número: Data da aplicação: 
Marca do produto: Número do lote: 
Data de validade: Diluição: Total em mL: 
Observação: 
 
 
 
 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS 
Sessão número: Data da aplicação: 
Marca do produto: Número do lote: 
Data de validade: Diluição: Total em mL: 
Observação: 
 
 
 
 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS 
Sessão número: Data da aplicação: 
Marca do produto: Número do lote: 
Data de validade: Diluição: Total em mL: 
Observação: 
 
 
 
 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS 
Sessão número: Data da aplicação: 
Marca do produto: Número do lote: 
Data de validade: Diluição: Total em mL: 
Observação: 
 
 
 
 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO DE MICROVASOS 
 
Nome do paciente: 
 
AVALIAÇÃO DOS MICROVASOS 
 
Sente algum desses sintomas nas pernas? 
( ) Dor 
( ) Cansaço 
( ) Sensação de desconforto 
( ) Câimbra 
( ) Inchaço 
( ) Outro: 
 
Fototipo - Escala Fitzpatrick: 
( ) Pele branca – sempre queima – nunca bronzeia – muito sensível ao sol 
( ) Pele branca – sempre queima – bronzeia muito pouco – sensível ao sol 
( ) Pele morena clara – queima (moderadamente)– bronzeia (moderadamente) – sensibilidade normal 
ao sol 
( ) Pele morena moderada – queima (pouco) – sempre bronzeia – sensibilidade normal ao Sol 
( ) Pele morena escura – queima (raramente) – sempre bronzeia – pouco sensível ao sol 
( ) Pele negra – nunca queima – totalmente pigmentada – insensível ao sol 
 
Quanto a classificação do vaso: 
( ) Primárias 
( ) Secundárias 
 
Quantidade: 
( ) Leve 
( ) Moderada 
( ) Avançada 
 
Morfologia: 
( ) Linear/simples 
( ) Arborizadas 
( ) Aracneiforme 
( ) Pápulas 
 
Observações 
 
 
 
 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS 
Sessão: Data da aplicação: Marca do produto: 
Número do lote: Data de validade: 
Observações: 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS 
Sessão: Data da aplicação: Marca do produto: 
Número do lote: Data de validade: 
Observações: 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS 
Sessão: Data da aplicação: Marca do produto: 
Número do lote: Data de validade: 
Observações: 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS 
Sessão: Data da aplicação: Marca do produto: 
Número do lote: Data de validade: 
Observações: 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS 
Sessão: Data da aplicação: Marca do produto: 
Número do lote: Data de validade: 
Observações: 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO FACIAL COM BIO ESTIMULADORES DE 
COLÁGENO 
 
Nome do paciente: 
Telefone: E-mail: 
 
 
PONTOS DE APLICAÇÃO 
 
 
 
 
 
OBSERVAÇÕES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS 
Sessão número: Data da aplicação: 
Marca do produto: Número do lote: 
Data de validade: Diluição: Total em mL: 
Observação: 
 
 
 
 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS 
Sessão número: Data da aplicação: 
Marca do produto: Número do lote: 
Data de validade: Diluição: Total em mL: 
Observação: 
 
 
 
 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS 
Sessão número: Data da aplicação: 
Marca do produto: Número do lote: 
Data de validade: Diluição: Total em mL: 
Observação: 
 
 
 
 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS 
Sessão número: Data da aplicação: 
Marca do produto: Número do lote: 
Data de validade: Diluição: Total em mL: 
Observação: 
 
 
 
 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO FACIAL COM PREENCHEDORES DE 
ÁCIDO HIALURÔNICO 
 
Nome do paciente: 
Telefone: E-mail: 
 
 
PLANO DE APLICAÇÃO 
 
OBSERVAÇÕES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO 
Data da aplicação: Marca do produto: 
Número do lote: Data de validade: 
Total em mL: 
 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO FACIAL COM FIOS DE PDO 
 
Nome do paciente: 
Telefone: E-mail: 
 
 
PONTOS DE APLICAÇÃO 
Marque na figura acima a quantidade de fios em cada área 
 
 
OBSERVAÇÕES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO E PROCEDIMENTOS 
Sessão número: Data da aplicação: 
Marca do produto: Número do lote: 
Data de validade: Total de fios aplicados:: 
 
 
 
 
 
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional