Malária: Agente, Transmissão e Tratamento

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Álvaro Furtado Costa
CLÍNICA MÉDICA VII
MALÁRIA
2
SUMÁRIO
MALÁRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1. Introdução e epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1. Dados brasileiros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2. Vetor, etiologia e transmissibilidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.1. Ciclo de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
4.1. Malária não complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
4.2. Malária grave e complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
5.1. Malária grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
6. Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
6.1. Quimioprofilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
6.2. Proteção contra picadas de insetos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Mapa mental . Malária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
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MALÁRIA
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Malária é uma doença de notificação compulsória, causada por um protozoário do gênero Plasmodium sp.
 u OMS: problema de saúde global, mais de 90 países acometidos.
 u Agentes: Plasmodium falciparum (gravidade), P. vivax (principal agente no Brasil), P. malariae e P. ovale.
 u Vetor: mosquitos fêmeas do gênero Anopheles, com hábitos bem específicos.
 u A região mais afetada no Brasil é a Amazônia legal (com mais de 99% dos casos).
 u Período de incubação varia de 7 a 21 dias, vivax com maior incubação; indivíduos com episódios prévios 
de malária podem apresentar quadro clínico menos sintomático.
 u Primoinfecção costuma ser mais grave; populações mais vulneráveis à gravidade nesse contexto (crianças, 
gestantes e viajantes).
 u Formas do agente invadem, reproduzem-se e promovem o rompimento de hepatócitos e eritrócitos, pro-
vocando a maioria dos sintomas da doença: febre, calafrios, tremores, mialgias intensas e mal-estar geral. 
Esses sintomas podem ocorrer em padrões cíclicos e também não obedecer esses padrões.
 u O diagnóstico de casos suspeitos de malária e o controle do tratamento são dados pelo parasitológico 
direto (exame da gota espessa). Atualmente, também há disponível testes rápidos moleculares. Precoci-
dade no tratamento implica prognóstico melhor, especialmente nas formas graves.
 u O P. falciparum habitualmente determina a forma mais grave da doença, que é caracterizada por maior 
parasitemia, produção de proteínas de aderência à hemácia e hipoglicemia/hiperlactatemia por consumo. 
Deve-se ficar atento aos sinais de gravidade.
 u Tratamento das infecções pelo P. vivax ou P. ovale se faz com cloroquina por 3 dias e primaquina por 7 
dias. Para infecção por Plasmodium falciparum (sem critérios de gravidade): combinação fixa de artemeter 
+ lumefantrina em 3 dias. Se houver critérios de gravidade, o artesanato EV ou IM é a droga de escolha.
1. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
A malária é uma doença infecciosa cujo agente 
etiológico é um parasita do gênero Plasmodium. As 
espécies mais importantes associadas à malária 
humana são: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. 
malariae e P. ovale. A transmissão natural da malária 
ocorre por meio da picada de fêmeas infectadas de 
mosquitos do gênero Anopheles, sendo mais impor-
tante a espécie Anopheles darlingi, cujos criadouros 
preferenciais são coleções de água limpa, quente, 
sombreada e de baixo fluxo, muito frequentes na 
Amazônia brasileira (Figura 1).
importância/prevalência
Malária
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Infectologia
Figura 1. Anopheles darlingi, agente 
transmissor da malária.
Fonte: nechaevkon/Shutterstock.com¹.
É uma doença febril aguda restrita preferencialmente 
a algumas áreas geográficas (Figura 2): estados 
da região Norte e Centro-Oeste e viajantes interna-
cionais de locais de risco (África, principalmente).
Figura 2. Mapa de risco da malária por município de infecção.
Fonte: Acervo Sanar.
Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) 
mostram que seu impacto sobre as populações 
humanas continua aumentando: ocorre em mais de 
90 países, pondo em risco cerca de 40% da popula-
ção mundial. Estima-se que ocorram de 300 a 500 
milhões de novos casos, com média de 1 milhão 
de mortes por ano. Representa, ainda, risco elevado 
para viajantes e migrantes infectados provenientes 
de áreas de transmissão e que venham a adoecer 
em áreas não endêmicas. É uma importante doença 
para se considerar como diagnóstico diferencial 
de quadro febril agudo em viajantes que voltam de 
áreas endêmicas. Um outro problema atual relacio-
nado à doença é a crescente resistência a drogas 
antimaláricas no mundo.
 DIA A DIA MÉDICO
Não esquecer: doença de notificação compulsória! Na 
região extra-amazônica: notificação imediata, além de ser 
também compulsória. Lembrar que podem haver casos 
de malária na região de mata atlântica. 
Malária
5
Cap. 6
1 .1 . DADOS BRASILEIROS
Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde 
(OPAS), a malária avança na região amazônica do 
Brasil. Em 2016, o país registrou 117.832 casos da 
doença em 9 estados. Em 2017, o número chegou a 
174.522, valor que representa um aumento de 48%.
A unidade federativa mais afetada é o Amazonas, 
com cerca de 74 mil ocorrências da patologia em 
2017. Em 2016, foram aproximadamente 45 mil 
casos.
O crescimento ocorreu depois de 6 anos de queda 
– em 2016, o Brasil registrou o menor número de 
casos em 40 anos, o que foi visto como um grande 
sucesso no combate à doença.
As tendências da região amazônica acompanham 
a expansão da malária nas Américas, identificada 
pela OPAS em sua atualização epidemiológica. Não 
há uma explicação definitiva, apenas hipóteses. A 
única certeza é que a malária está aumentando no 
mundo todo, não só no Brasil, por algum motivo 
ainda desconhecido. Em 2016, os casos de malária 
subiram 2% nos 91 países analisados pela Organi-
zação Mundial de Saúde.
Condições de vulnerabilidade e pobreza são alguns 
dos fatores que explicam o atual avanço da malária. 
Certas atividades trabalhistas e econômicas, como 
a mineração, a extração de produtos naturaise a 
agricultura aumentam o risco de exposição das 
populações aos vetores nas áreas com transmis-
são da doença. Populações migrantes são grupos 
singularmente vulneráveis, posto às condições habi-
tacionais e à falta de proteção social. Nos últimos 
anos, houve uma queda nos casos de falciparum e 
aumento de casos graves de vivax.
 DIA A DIA MÉDICO
A Mata Atlântica caracteriza-se pela diversidade paisa-
gística e pela existência de áreas de grande beleza, que 
a tornam atrativa para indústria do turismo. Também é 
uma área de casos de malária por vivax. Preste atenção 
em viajantes com febre que voltam do litoral em estados 
com SP, RJ, ES, BA. Pode ser malária!
2. VETOR, ETIOLOGIA E 
TRANSMISSIBILIDADE
É causada por 4 espécies: P. falciparum, P. vivax, 
P. malariae, P. ovale. Os vetores são do gênero 
Anopheles e, geralmente, têm hábitos noturnos. 
Os estágios de ovo, larva e pupa são aquáticos, 
enquanto os adultos são terrestres. O mosquito 
necessita, para o seu desenvolvimento, de cria-
douros de porte pequeno a médio, água limpa, fria 
e corrente com sombra.
Figura 3. Mosquito Anopheles. 
Fonte: Acervo Sanar.
O período de incubação varia de 7 a 28 dias. A 
malária por vivax tem menor período de incubação 
comparada com a falciparum. O principal reserva-
tório é o homem, cujo tratamento é fundamental 
para o controle da doença. No Brasil, a maior parte 
dos casos de malária é pelo P. vivax.
Joanna Cohen
Joanna Cohen
Malária
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Infectologia
Figura 4. Trofozoítos de Plasmodium vivax.
Fonte: Acervo Sanar.
Os vetores são os mosquitos pertencentes ao gênero 
Anopheles, que pode ser encontrado no interior e 
nas proximidades das residências.
Modo de transmissão: ocorre por meio da picada 
da fêmea do mosquito Anopheles, infectada pelo 
Plasmodium. Os vetores são mais abundantes nos 
horários crepusculares, ao entardecer e ao amanhe-
cer. Todavia, são encontrados picando durante todo 
o período noturno, porém com menor frequência 
em algumas horas da noite. Não há transmissão 
direta da doença de pessoa a pessoa. Raramente 
pode ocorrer a transmissão por meio de transfusão 
de sangue contaminado ou do uso compartilhado 
de seringas contaminadas. Mais rara ainda é a 
transmissão vertical.
2 .1 . CICLO DE VIDA
 BASES DA MEDICINA
O Plasmodium apresenta um ciclo de vida heteroxênico, 
ou seja, para completar o seu ciclo de vida são neces-
sários 2 hospedeiros diferentes: um vertebrado e outro 
invertebrado. O fígado e as hemácias são partes cruciais 
desse ciclo, e as espécies de Plasmodium apresentam 
especificidades e parasitismo diferentes.
Tudo começa com a picada do mosquito fêmea 
(o macho não vive tempo suficiente para que se 
complete o ciclo). Este, antes de sugar o sangue, 
injeta a sua saliva, que contém a forma infectante 
(esporozoíto). Esses esporozoítos desaparecem 
rapidamente da corrente sanguínea (cerca de uma 
hora) e vão para os hepatócitos, onde ocorre o ciclo 
de reprodução.
Os esporozoítos dividem-se e formam uma célula 
gigante multinucleada que se divide em várias célu-
las – merozoítos –, levando ao rompimento e à lesão 
do hepatócito. Então, esses merozoítos voltam 
a entrar em novos hepatócitos, e o processo se 
repete. Isso corresponde a uma fase de incubação 
(2 a 4 semanas, em média), na qual o doente não 
apresenta sintomas e que varia de espécie para 
espécie: 7 a 10 dias para o P. falciparum e 10 a 17 
dias para o P. ovale e P. vivax.
Joanna Cohen
Malária
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Cap. 6
Figura 5. Ciclo da malária.
Fonte: Acervo Sanar.
Alguns desses merozoítos, em vez de entrarem nos 
hepatócitos, vão para a corrente sanguínea e parasi-
tam os eritrócitos. Passa-se, assim, a ter trofozoítos 
em forma de anel de sinete. Este trofozoíto inicial 
vai amadurecer e sofrer processo de reprodução 
semelhante ao que ocorre nos hepatócitos. Nesse 
ponto, passa-se a ter uma célula gigante, multinu-
cleada, que se divide em merozoítos, que acabam 
por romper e lesar os eritrócitos. Estes merozoítos 
vão entrar em novos eritrócitos, e o ciclo se repete.
Nas infecções por P. vivax e P. ovale, alguns trofo-
zoítos ficam em estado de latência no hepatócito. 
São, por isso, denominados hipnozoítos (do grego, 
hipnos: sono). Esses hipnozoítos são responsáveis 
pelas recaídas da doença, que ocorrem após perío-
dos variáveis de incubação (quase sempre dentro 
de 6 meses).
Alguns dos trofozoítos não entram nos eritrócitos e 
sofrem diferenciação em gametócitos. O mosquito, 
quando pica alguém infectado com malária, aspira 
sangue contendo gametócitos. No seu intestino, 
ocorre a fusão entre o macrogâmeta (masculino) e 
o microgâmeta (feminino), iniciando o ciclo sexuado 
do parasita. Ou seja, o mosquito é o hospedeiro 
definitivo e o humano é apenas um hospedeiro 
intermediário.
É da lise dos eritrócitos que provém a maioria dos 
sintomas da malária, correspondendo às fases de 
crise: febre, arrepios, tremores, mialgias intensas e 
mal-estar geral, que dura entre 15 minutos a 1 hora.
Joanna Cohen
Joanna Cohen
Malária
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Infectologia
3. DIAGNÓSTICO
Baseia-se no encontro de parasitos no sangue. O 
método mais utilizado é o da microscopia da gota 
espessa de sangue, colhida por punção digital e 
corada pelo Método de Walker. O exame cuidadoso 
da lâmina é considerado o padrão-ouro para a detec-
ção e a identificação dos parasitos da malária. É 
possível detectar densidades baixas de parasitos (5 
a 10 parasitos por µL de sangue) quando o exame 
é feito por profissional experiente.
O exame da gota espessa permite diferenciação das 
espécies de Plasmodium e do estágio de evolução 
do parasito circulante. Pode-se, ainda, calcular a 
densidade da parasitemia em relação aos campos 
microscópicos examinados. A gota espessa também 
é utilizada para controle de tratamento.
Os métodos oleculares rápidos são ferramentas 
importantes para o diagnóstico. Os testes rápidos 
imunocromatográficos baseiam-se na detecção 
de antígenos dos parasitos por anticorpos mono-
clonais, que são revelados por método imunocro-
matográfico. São realizados em 15 a 20 minutos. 
Entre suas desvantagens estão: não distinguem P. 
vivax, P. malariae e P. ovale; não medem o nível de 
parasitemia; não detectam infecções mistas que 
incluem o P. falciparum. No entanto, são importantes 
em situações de gravidade.
 DIA A DIA MÉDICO
Testes rápidos: utilizar em locais sem equipe capacitada, 
distantes para gota espessa (que diferencia falciparum 
de não falciparum).
4. QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico típico é caracterizado por febre 
alta, acompanhada de calafrios, sudorese profusa 
e cefaleia, que ocorrem em padrões cíclicos.
Inicialmente, apresenta-se o período de infecção, 
que corresponde à fase sintomática inicial, carac-
terizada por mal-estar, cansaço e mialgia.
O ataque paroxístico inicia-se com calafrio, acom-
panhado de tremor generalizado, com duração de 
15 minutos a 1 hora. Na fase febril, a temperatura 
pode atingir 41°C. Esta fase pode ser acompanhada 
de cefaleia, náuseas e vômitos. É seguida de sudo-
rese intensa.
Contudo, novos episódios de febre podem aconte-
cer em um mesmo dia ou com intervalos variáveis, 
caracterizando um estado de febre intermitente. O 
período toxêmico ocorre se o paciente não receber 
terapêutica específica, adequada e oportuna.
Os sinais e sintomas podem evoluir para formas 
graves e complicadas, dependendo da resposta 
imunológica do organismo, do aumento da parasi-
temia e da espécie do plasmódio.
4 .1 . MALÁRIA NÃO COMPLICADA
O período de incubação da malária varia de 7 a 
14 dias, podendo, porém, chegar a vários meses 
em condições especiais, no caso de P. vivax e P. 
malariae.
A crise aguda da malária caracteriza-se por episódios 
de calafrios, febre e sudorese. Tem duração variável 
de 6 a 12 horas e pode cursar com temperatura igual 
ou superior a 40°C. Em geral, esses paroxismos 
são acompanhados por cefaleia, mialgia, náuseas 
e vômitos. Após os primeiros paroxismos, a febre 
pode passar a ser intermitente.
O quadro clínico da malária podeser leve, mode-
rado ou grave, dependendo da espécie do parasito, 
da quantidade de parasitos circulantes, do tempo 
de doença e do nível de imunidade adquirida pelo 
paciente. As gestantes, as crianças e os primoin-
fectados estão sujeitos à maior gravidade, sobre-
tudo por infecções pelo P. falciparum, que podem 
ser letais. O diagnóstico precoce e o tratamento 
correto e oportuno são os meios mais adequados 
para reduzir a gravidade e a letalidade por malária.
Devido à inespecificidade dos sinais e sintomas 
provocados pelo Plasmodium, o diagnóstico clí-
nico da malária não é preciso, pois é possível que 
Malária
9
Cap. 6
outras doenças febris agudas apresentem sinais e 
sintomas semelhantes, tais como a dengue, a febre 
amarela, a leptospirose, a febre tifoide e outras. 
Dessa forma, a tomada de decisão de tratar um 
paciente por malária deve ser baseada na confir-
mação laboratorial da doença, pela microscopia 
da gota espessa de sangue ou por testes rápidos 
imunocromatográficos.
4 .2 . MALÁRIA GRAVE E COMPLICADA
 BASES DA MEDICINA
O principal fator responsável pela gravidade da malária é o 
bloqueio microvascular devido ao sequestro de hemácias 
parasitadas nos capilares de órgãos como cérebro, rins, 
pulmão e placenta. Este fenômeno é somente encontrado 
na malária por P. falciparum. A maior adesão das hemácias 
parasitadas às células endoteliais dos capilares e das 
vênulas faz com que elas comecem a se aderir umas às 
outras, formando “rosetas” (hemácias não parasitadas 
em volta de hemácias parasitadas). A obstrução microcir-
culatória é um dos fatores que ajuda a explicar a malária 
cerebral, a renal e as manifestações pulmonares.
Para o diagnóstico de malária grave, algumas carac-
terísticas clínicas e laboratoriais devem ser obser-
vadas atentamente (Quadro 1).
Quadro 1. Manifestações clínicas e laboratoriais 
da malária grave e complicada, causada 
pela infecção por P. falciparum.
Sintomas e sinais
• Prostração
• Alteração da consciência, 
dispneia ou hiperventila-
ção; convulsões
• Hipotensão arterial ou cho-
que; edema pulmonar ao 
Rx de tórax; hemorragias; 
icterícia
• Hemoglobinúria; hiperpi-
rexia (>41°C)
• Oligúria
Alterações laboratoriais
• Anemia grave; hipoglice-
mia; acidose metabólica; 
insuficiência renal; hiper-
lactatemia; hiperparasi-
temia
Fonte: Ministério da Saúde2.
Se presentes, deve-se conduzir o paciente, de acordo 
com as orientações, para tratamento da malária 
grave, que, em grande número, é causada pelo 
Plasmodium falciparum.
Principais alterações clínico-patológicas presentes 
na malária grave:
 u Acometimento do SNC (malária cerebral)
 W A malária cerebral ocorre com uma frequência 
variável, atingindo 0,1 a 16% dos pacientes. É 
uma apresentação clínica relativamente comum 
da malária grave e a principal causa de óbito, 
com uma letalidade de 10 a 50%. Define-se 
pela presença de coma ou convulsões em in-
divíduos infectados por P. falciparum que não 
apresentem outra etiologia de encefalopatia.
 u Anemia grave
 W Trata-se de uma manifestação constante e 
precoce da malária, a qual ocorre devido a 
múltiplos fatores, incluindo destruição ou se-
questro dos eritrócitos, alteração da eritropoe-
se e perda sanguínea decorrente de eventual 
coagulopatia. Ocorre maior parasitemia na 
malária por P. falciparum.
 u Insuficiência renal
 W Nas infecções causadas pelo P. falciparum, as 
alterações tubulares são mais proeminentes 
do que as glomerulares, variando desde um 
acometimento de pequena monta até necro-
se tubular aguda e Insuficiência Renal Aguda 
(IRA), frequentemente oligúrica e hipercata-
bólica. A IRA é uma complicação frequente e 
séria da malária por P. falciparum em crianças 
e adultos não imunes.
 u Disfunção pulmonar
 W Ocorre com uma incidência de 3% a 10% nas 
infecções causadas por P. falciparum, com 
letalidade próxima a 70%. O primeiro sinal de 
disfunção pulmonar é o aumento da frequência 
respiratória, o qual, habitualmente, precede as 
alterações radiográficas. A apresentação mais 
grave é a Síndrome do Desconforto Respira-
tório Agudo (SDRA), caracterizada por lesão 
endotelial difusa e aumento da permeabilidade 
Malária
10
Infectologia
capilar, manifestando-se em poucos dias no 
curso da doença.
 u Coagulação intravascular disseminada
 W A infecção pelo P. falciparum está usualmente 
associada com um estado pró-coagulante, ca-
racterizado por trombocitopenia e ativação da 
cascata de coagulação e sistema fibrinolítico; 
entretanto, a ocorrência de eventos hemorrá-
gicos é incomum.
 u Acidose metabólica (lática)
 u Disfunção hepática
Um resumo das apresentações clínicas pode ser 
visto no Quadro 2.
Quadro 2. Apresentações clínicas da malária.
Clínica Ciclo de vida Malária grave
Febre, mialgia,
calafrios, paroxismos
PI: 7 a 14 dias(vixax
maior)
Formas leves e graves
Imunidade prévia
importante
Fase hepática:
esporozoítos
(hipnozoítos)
Falciparum
Internação
imediata
Hemácias:
parasitismo
Fase hemática:
merozoítos
(hemólise)
Critérios clínicos
IRA, malária
cerebral, CIVD
Antimaláricos EV
Fonte: Adaptado pelo autor.
5. TRATAMENTO
 BASES DA MEDICINA
Objetivo do tratamento: zerar a parasitemia, atuar na esqui-
zogonia hepática e eliminar hipnozoítos e gametócitos. 
Interromper a esquizogonia sanguínea: manifestações 
clínicas (drogas esquizontícidas).
O tratamento tradicional da malária visa atingir o 
parasita em pontos-chave de seu ciclo evolutivo, os 
quais podem ser resumidos em:
 u Interrupção da ruptura dos eritrócitos, responsá-
veis pela doença e pelas manifestações clínicas 
da infecção.
 u Destruição de formas latentes do parasita das 
espécies P. vivax e P. ovale, os quais ficam em 
estado de latência nos hepatócitos, evitando, por 
conseguinte, as recaídas tardias.
 u Interrupção da transmissão do parasito com o 
uso de drogas que impedem o desenvolvimento 
de formas sexuadas dos parasitas (gametócitos).
Para atingir esses objetivos, diversas drogas são 
utilizadas; cada uma age de forma específica, ten-
tando impedir o desenvolvimento do parasita no 
hospedeiro.
A droga utilizada depende da espécie do parasita, 
da gravidade da doença e da pessoa infectada. As 
mais utilizadas no tratamento convencional são 
cloroquina e mefloquina, embora se saiba que o 
Plasmodium falciparum já desenvolveu resistência 
a ambos os medicamentos.
Devido à resistência do parasita desenvolvida em 
relação às drogas tradicionais, e a partir de um 
programa de desenvolvimento de novos fármacos 
Malária
11
Cap. 6
aplicado na China e iniciado em 1956, tem-se estu-
dado uma nova droga, a artemisinina, hoje utilizada 
para o tratamento do P. falciparum e da malária 
grave.
A decisão de como tratar o paciente com malária 
deve ser precedida de informações sobre os seguin-
tes aspectos:
 u Espécie de plasmódio infectante, pela especi-
ficidade dos esquemas terapêuticos a serem 
utilizados.
 u Idade do paciente, pela maior toxicidade para 
crianças e idosos.
 u História de exposição anterior à infecção, uma 
vez que indivíduos primoinfectados tendem a 
apresentar formas mais graves da doença.
 u Condições associadas, por exemplo: gravidez e 
problemas de saúde.
 u Gravidade da doença, pela necessidade de hos-
pitalização e de tratamento com esquemas es-
peciais de antimaláricos.
Infecções pelo P. vivax ou P. ovale: cloroquina por 
3 dias e primaquina por 7 dias (esquema curto).
Infeccções pelo Plasmodium falciparum (sem cri-
térios de gravidade): combinação fixa de artemeter 
+ lumefantrina por 3 dias.
5 .1 . MALÁRIA GRAVE
Qualquer paciente portador de exame positivo para 
malária falciparum que apresente um dos sinais e/
ou sintomas relacionados à gravidade deve ser con-
siderado portador de malária grave e complicada. 
O tratamento deve ser orientado, de preferência, 
em unidade hospitalar. Pode-se ter malária grave 
por vivax.
Nesses casos, o principal objetivo é reduzir a mor-
bimortalidade. Para isso, antimaláricos potentes 
e de ação rápida devem ser administrados,junta-
mente com todas as medidas de suporte à vida 
do paciente. Secundariamente, após evidência de 
melhora das complicações da malária grave, deve-se 
preocupar com a prevenção de recrudescência, da 
transmissão ou da emergência de resistência. A 
linha para tratamento de formas graves nos últimos 
guias nacionais tem se baseado no uso do artesu-
nato. Quanto mais rápida a administração dessa 
medicação, melhor o prognóstico. Deve-se fazer a 
abordagem como uma emergência médica: acesso 
venoso, exames, gasometria arterial (choque, edema 
agudo de pulmão, ARDS). A qualquer sinal/sintoma 
de gravidade, as gestantes devem ser internadas e 
consideradas como malária grave; crianças sempre 
devem ser consideradas graves.
A malária grave é uma urgência. Deve-se utilizar 
artesunato EV/IM por causa da queda rápida da 
parasitemia. Se não houver derivados de artemisina, 
usar a clindamicina até chegar o artesunato. A dose 
do artesunato deve ser de 2,4 mg/kg EV/IM em 3 
doses (0, 12, 24 horas da primeira dose). Depois 
desses 3 dias, manter 7 dias EV/IM ou completar 
com artemeter/lumefantrina.
Obs.: Cuidado com as questões antigas sobre esse 
assunto (antes de 2019), porque ocorreram mudan-
ças no tratamento da malária grave. Antes era utili-
zado artesanato em combinação com clidamicina.
Quadro 3. Tratamento da malária.
P. vivax Cloroquina + primaquina
P. falciparum (sem 
critérios de gravidade) Artemeter + lumefantrina
Malária grave Artesunato
 Fonte: Adaptado pelo autor.
Deve-se realizar por meio da lâmina de verificação 
de cura, da seguinte forma:
 u P. falciparum – em 3, 7, 14, 21, 28 e 42 dias após 
o início do tratamento.
 u P. vivax – em 3, 7, 14, 21, 28, 42 e 63 dias após o 
início do tratamento.
 DIA A DIA MÉDICO
Os antimaláricos são dispensados apenas pelo SUS, não 
sendo vendidos em farmácias. Com resultado positivo, 
devem-se acionar os polos de dispensação (com vigilância 
local) e retirar as medicações. Na dúvida, ligar para centros 
de referência das secretarias de saúde de cada estado.
Malária
12
Infectologia
6. PREVENÇÃO
6 .1 . QUIMIOPROFILAXIA
Não há vacina contra a malária. A prevenção se dá 
pelo uso de medidas de proteção contra a infecção 
transmitida por insetos e, em algumas situações 
específicas, com o uso de quimioprofilaxia.
Uma medida de prevenção da malária é a quimiopro-
filaxia (QPX), que consiste no uso de drogas antima-
láricas em doses subterapêuticas, a fim de reduzir 
formas clínicas graves e o óbito devido à infecção 
por P. falciparum.
A quimioprofilaxia deve ser reservada para situações 
específicas, na qual o risco de adoecer de malária 
grave por P. falciparum seja superior ao risco de 
eventos adversos graves relacionados ao uso das 
drogas quimioprofiláticas.
No Brasil, a malária tem baixa incidência e há pre-
domínio de P. vivax em toda a área endêmica, para 
a qual a eficácia da profilaxia é baixa. Logo, em 
função da ampla distribuição da rede de diagnóstico 
e tratamento para malária, não se indica a QPX para 
viajantes em território nacional.
As medidas de proteção individual passam a ser 
as medidas mais importantes na orientação aos 
viajantes.
6 .2 . PROTEÇÃO CONTRA 
PICADAS DE INSETOS
 u Informação sobre o horário de maior atividade 
de mosquitos vetores de malária: ao pôr do sol 
e ao amanhecer.
 u Uso de roupas claras e com mangas longas du-
rante atividades de exposição elevada.
 u Uso de medidas de barreira, quais sejam: telas 
nas portas e janelas, ar-condicionado e uso de 
mosquiteiro impregnado com piretroides.
 u Uso de repelente à base de DEET (N,N-dietilme-
tatoluamida), que deve ser aplicado nas áreas 
expostas da pele seguindo a orientação do fa-
bricante. Em crianças menores de 2 anos, não é 
recomendado o uso de repelente sem orientação 
médica. Para crianças entre 2 e 12 anos, usar 
concentrações de até 10% de DEET, no máximo 
3 vezes ao dia, evitando-se o uso prolongado.
Malária
13
Cap. 6
Plasmodium vivax, 
P. falciparum, 
P. malariae e P. ovale
Tratamento
Tríade: febre + 
cefaleia + calafrio
Diagnóstico
Doença infecto parasitária
40% da população mundial 
em área de risco. Predomínio 
África ( 90%), Brasil (Norte 
e Centro-PA,AM,RO e MT)
Picada da fêmea de 
mosquitos do gênero 
Anopheles 
Complicada: parasitemia 
alta, dispneia, oligúria, 
hemorragia, RNC, convulsão, 
icterícia, hipoglicemia, 
febre alta persistente 
Gota espessa: 
parasita no sangue
Teste rápido: 
não detecta 
todas as espécies
Não complicada: 
P. vivax/ovale: cloroquina 
+ primaquina
P. malariae: cloroquina
P falciparum: artemeter+ 
lumefantrina OU artesunato 
+ mefloquina e primaquina
Complicada: 
artesunato + clindamicina
Malária
Mapa mental. Malária
Malária
14
Infectologia
REFERÊNCIAS
1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, 
disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/ima-
ge-photo/dangerous-malaria-infected-mosquito-skin-
-bite-1483138139. Acesso em: 23 nov 2022.
2. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, 
Departamento de Vigilância Epidemiológica (BR). Guia 
prático de tratamento da malária no Brasil. Brasília: Minis-
tério da Saúde; 2010.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Malaria. Centers for Disease Control and Prevention – CDC. 
[Internet]; 2018. [acesso em 23 nov 2022]. Disponpivel em: 
https://www.cdc.gov/malaria/about/biology/index.html.
Ministério da Saúde [Internet]. Mapa de risco da malária por 
município de infecção, Brasil; 2018. [acesso em 23 nov 2022.] 
Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/
pdf/2019/julho/31/Mapa-de-risco-da-mal--ria-por-munic--pio-
-de-infec----o-Brasil-2018-.pdf.
Pina-Costa A, Brasil P, Di Santi SM, Araujo MP, Suárez-Mutis 
MC, Santelli AC, Oliveira-Ferreira J, et al. Malaria in Brazil: what 
happens outside the Amazonian endemic region. Mem Inst 
Oswaldo Cruz. 2014;109(5): 618-33.
Malária
15
Cap. 6
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – GO – 2021) Entre 
os anos de 2003 e 2014, os casos de malária entre 
crianças e adolescentes, no Brasil, representaram 
cerca de 47% do total registrado. Qual é a espécie 
que tem maior prevalência no Brasil?
	⮦ Plasmodium vivax.
	⮧ Plasmodium falciparum.
	⮨ Plasmodium malariae.
	⮩ Plasmodium ovale.
Questão 2
(CENTRO UNIVERSITÁRIO DO ESPÍRITO SANTO – ES – 2021) Mar-
que a alternativa onde todos os medicamentos são 
utilizados no tratamento da malária no Brasil:
	⮦ Praziquantel, Cloroquina, Niclosamida.
	⮧ Sulfadiazina, Pirimetamina, Ácido Folínico.
	⮨ Nitazoxanida, Nitrofurantoina, Antimonial Pen-
tavalente.
	⮩ Cloroquina, Primaquina, Lumefantrina.
	⮪ Mefloquina, Praziquantel, Primaquina.
Questão 3
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – PA – 2021) É conside-
rado marcador de gravidade nos casos de malária:
	⮦ Temperatura acima de 39 graus.
	⮧ Infecção pelo P. vívax.
	⮨ Hiperparasitemia acima de 100.000 mm cúbicos.
	⮩ Primoinfecção.
	⮪ Crianças menores de 3 anos.
Questão 4
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC – 2020) Assinale a 
alternativa correta em relação à malária grave.
	⮦ A leucocitose é comum na malária grave.
	⮧ A infecção por Plasmodium falciparum é a me-
nos relacionada a formas graves.
	⮨ O sangramento espontâneo é comum na ma-
lária grave.
	⮩ Alterações neurológicas (confusão, coma, convul-
sões fazem parte dos critérios de malária grave.
	⮪ O choque deve ser tratado com reposição volê-
mica agressiva, não necessitando monitoração 
hemodinâmica.
Questão 5
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE/RJ – 2014) Um turista 
volta de um lugar onde há endemia de malária fal-
ciparum. Alertar os médicos em caso de febre é de 
suma importância para o diagnóstico e instituição 
precoce do tratamento, o que melhora o prognósti-
co da malária por Plasmodium falciparum. Deve-se 
ter forte suspeita desta doença em pessoas que se 
apresentem febris após retornaram de zona endê-
mica em até:
	⮦ 1 ano.
	⮧ 7 dias.
	⮨ 2 meses.
	⮩ 6 meses.
Malária
16
Infectologia
Questão 6
(HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE – 2017) A Amazônia con-
centraa grande maioria dos casos de malária do 
país. Diante de um paciente adulto, masculino, com 
malária por P. vivax diagnosticada laboratorialmen-
te, que evolui com sinais de gravidade, você indica 
como primeira escolha o tratamento com:
	⮦ Cloroquina associada à primaquina endovenosas.
	⮧ Artemether combinado com lumefantrine oral.
	⮨ Artesunato associado à clindamicina endove-
nosos.
	⮩ Quinino associado à clindamicina endovenosos.
Questão 7
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LIMEIRA – 2017) Qual dos 
agentes de malária determina a forma mais grave 
da doença habitualmente?
	⮦ Plasmodium falciparum.
	⮧ Plasmodium vivax.
	⮨ Plasmodium malariae.
	⮩ Plasmodium ovale.
Questão 8
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE/RJ – 2018) Um paciente re-
torna de viagem a trabalho em Angola e, em poucas 
semanas, desenvolve quadro de febre e calafrios. 
Evolui com piora do estado geral e é internado no 
CTI com hipotensão e hipoxemia. Relata uso pro-
filático de doxiciclina durante sua estadia no país. 
Suspeita-se que ele esteja com malária. Nesse 
caso, o melhor método diagnóstico para confirmar 
essa suspeita é:
	⮦ Gota fina.
	⮧ Hemocultura.
	⮨ Gota espessa.
	⮩ Pesquisa de antígeno.
Questão 9
(HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO – 2018) A malária é a 
mais importante das doenças parasitárias huma-
nas, sendo uma doença transmitida pela picada do 
mosquito do gênero:
	⮦ Aedes.
	⮧ Anopheles.
	⮨ Plasmodium.
	⮩ Phlebotomus.
	⮪ Culex.
Malária
17
Cap. 6
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade: 
 Y Dica do professor: Questão direta sobre a malária. 
Malária é uma doença infecciosa febril aguda trans-
mitida pela picada da fêmea do mosquito Anopheles, 
infectada por Plasmodium. No Brasil, três espécies 
estão associadas à malária em seres humanos: P. 
vivax, P. falciparum e P. malariae.
Alternativa A: CORRETA. É o mais frequente no Brasil 
e causa um tipo de malária mais branda.
Alternativa B: INCORRETA. Presente no Brasil, mas 
não é o mais frequente. Associado às formas mais 
graves de malária.
Alternativa C: INCORRETA. Presente no Brasil, mas 
não é o mais comum.
Alternativa D: INCORRETA. Causa doença menos fre-
quente e menos grave.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 2 dificuldade:   
 Y Dica do professor: Após a confirmação da malá-
ria, o paciente recebe o tratamento em regime am-
bulatorial, com comprimidos que são fornecidos 
gratuitamente em unidades do Sistema Único de 
Saúde (SUS). Somente os casos graves deverão 
ser hospitalizados de imediato. O tratamento indi-
cado depende de alguns fatores, como a espécie 
do protozoário infectante; a idade e o peso do pa-
ciente; condições associadas, tais como gravidez e 
outros problemas de saúde; além da gravidade da 
doença. Para otimizar o trabalho dos profissionais 
de saúde e garantir a padronização dos procedi-
mentos necessários para o tratamento da malária, 
o Guia de Tratamento da Malária no Brasil apresenta 
tabelas e quadros com todas as orientações rele-
vantes sobre a indicação e uso dos antimaláricos 
preconizados no Brasil de acordo com a espécie 
parasitária, o grupo etário e o peso dos pacientes. 
Dentre as opções supracitadas os medicamentos 
utilizados são Cloroquina, Primaquina e Lumefan-
trina. A maioria dos esquemas utilizam os dois 
primeiros, mas podendo se rinserida a Lumefantri-
na, por exemplo, no tratamento das infecções por 
Plasmodium falciparum com a combinação fixa de 
artemeter+lumefantrina em 3 dias.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 3 dificuldade:  
 Y Dica do professor: Questão mal formulada, algu-
mas alternativas podem estar corretas, então nesse 
momento vamos analisar e pensar em qual crité-
rios seria o marcador de maior gravidade. A malária 
grave, maioritariamente causada pelo Plasmodium 
falciparum, continua a ser uma das principais cau-
sas de morte por infeção no mundo, principalmente 
na África subsariana. A aquisição de imunidade na 
malária é lenta, e para ser mantida requer a exposi-
ção a variantes antigénicas múltiplas do parasita e 
a maturação do sistema imune do hospedeiro. Os 
sinais de gravidade são: Hiperpirexia, Rebaixamen-
to do nível de consciência, Glasgow 2 convulsões/24h, Acidose, Vômitos, 
Hipoglicemia, Anemia grave, Insuficiência renal, Ic-
terícia, Edema pulmonar, Sangramento importante, 
Choque, Hiperparasitemia.
Alternativa A: INCORRETA. Hiperpirexia (temperatu-
ra > 41ºC).
Alternativa B: INCORRETA. Casos mais graves quando 
P. falciparum > 10% ou > 500 mil/mm³.
Alternativa C: INCORRETA. Hiperparasitemia > 10% 
ou > 500 mil/mm³
Malária
18
Infectologia
Alternativa D: INCORRETA. A primoinfecção pode ser 
mais grave, mas não é um marcador definitivo.
Alternativa E: CORRETA. Pacientes nos extremos de 
idade apresentam maior gravidade.
 ✔ resposta: ⮪
Questão 4 dificuldade:  
 Y Dica do professor: O espectro clínico da malária 
pode variar de manifestações oligossintomáticas 
até quadros graves e letais. São manifestações clí-
nicas e laboratoriais indicativas de malária grave e 
complicada: dor abdominal intensa (ruptura de baço, 
mais frequente em P. vivax); icterícia; redução do 
volume de urina a menos de 400 mL em 24 horas; 
vômitos persistentes; sangramento; dispneia; cia-
nose; taquicardia (avaliar fora do acesso malárico); 
convulsão ou desorientação (não confundir com o 
ataque paroxístico febril); prostração (em crianças); 
comorbidades descompensadas; anemia grave; hi-
poglicemia; acidose metabólica; insuficiência renal; 
hiperlactatemia; hiperparasitemia (> 250.000/mm3 
para P. falciparum).
Alternativa A: INCORRETA. Na malária grave os leucóci-
tos podem estar normais ou pode haver leucopenia.
Alternativa B: INCORRETA. O P. falciparum é respon-
sável pela maioria dos casos letais.
Alternativa C: INCORRETA. Apesar da plaquetopenia 
ser comum nesses casos, os sangramentos espon-
tâneos são raros.
Alternativa D: CORRETA.
Alternativa E: INCORRETA. Todo paciente em choque 
hemodinâmico necessita de monitorização contínua.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 5 dificuldade:  
 Y Dica do professor: É importante investigar a hi-
pótese de malária em toda pessoa que tenha sido 
exposta ao risco de infecção – comumente viagem 
a uma área de transmissão – e apresente qualquer 
tipo de febre. O exame padrão é a demonstração 
do parasita em lâminas de sangue periférico (gota 
espessa). A literatura indica que o espaço de tempo 
entre a picada do mosquito infectante e o apareci-
mento do quadro clínico varia, em geral, de 12 até 
30 dias, dependendo da espécie do agente infec-
cioso. O tempo de incubação do P. falciparum é de 
8 a 12 dias nos casos de transmissão por picada 
do mosquito. O P. malariae é o que pode apresen-
tar maior período de incubação, que é em torno de 
30 dias. Avaliando as opções disponíveis nessa 
questão, vemos que não temos nenhuma dessas 
duas opções: 12 dias ou 30 dias como resposta. 
Avaliando outras vias de transmissão, a malária 
transmitida por transfusão sanguínea permanece 
como uma das infecções mais relevantes para os 
serviços de hemoterapia. Embora no Brasil a inci-
dência de malária por transfusão sanguínea não 
seja conhecida, em áreas de transmissão ativa a 
frequência de malária transfusional pode chegar a 
mais de 50 casos por milhão de unidades de san-
gue. Apesar de o enunciado não ter mencionado 
transfusão sanguínea nesse paciente, quando a 
infecção se deve a uma transfusão de sangue o 
período de incubação, pode ser de até 2 meses. 
Questão controversa e específica.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 6 dificuldade:   
 Y Dica do professor: Qualquer paciente com malária, 
que apresente um dos sinais relacionados a seguir, 
deve ser considerado portador de malária grave e 
complicada: hiperpirexia (temperatura > 41°C), con-
vulsão, hiperparasitemia (> 200.000/mm3), vômitos 
repetidos, diminuição da quantidade de urina, res-
piração ofegante, anemia intensa, icterícia, hemor-
ragias e hipotensão arterial.
O paciente apresenta malária grave e, portanto, 
antimaláricos potentes e de ação rápida devem ser 
administrados. Artesunato + clindamicinaé o único 
esquema entre as alternativas recomendado para 
o tratamento de formas graves.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 7 dificuldade: 
 Y Dica do professor: A gravidade da malária depen-
de da relação entre hospedeiro (vulnerabilidade e 
estado imunológico) e o Plasmodium spp (espécie 
infectante e densidade parasitária). Quanto ao hos-
pedeiro, os que se encontram mais vulneráveis às 
Malária
19
Cap. 6
formas graves da doença são os primoinfectados, 
as gestantes e as crianças pequenas.
Devido à menor duração do seu ciclo tecidual, à maior 
produção de merozoítas durante as esquizogonias 
tecidual e eritrocitária e à capacidade de infectar 
hemácias de qualquer idade, o P. falciparum tem a 
potencialidade de produzir hiperparasitemias, intima-
mente relacionadas à gravidade da infecção. Além 
disso, o P. falciparum é a única espécie que claramente 
produz alterações na microcirculação, concorrendo 
assim para o surgimento de uma doença mais grave.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 8 dificuldade:  
 Y Dica do professor: Pela inespecificidade dos sinais 
e sintomas provocados pelo Plasmodium, o diag-
nóstico clínico da malária não é preciso, pois outras 
doenças febris agudas podem apresentar sinais e 
sintomas semelhantes, tais como a dengue, a fe-
bre amarela, a leptospirose, a febre tifoide e muitas 
outras. Dessa forma, a tomada de decisão de tratar 
um paciente por malária deve ser baseada na con-
firmação laboratorial da doença, pela microscopia 
da gota espessa de sangue ou por testes rápidos 
imunocromatográficos.
Alternativa A: INCORRETA. Gota fina não é habitual-
mente utilizada no diagnóstico de malária.
Alternativa B: INCORRETA. Hemocultura não é habi-
tualmente utilizada no diagnóstico de malária.
Alternativa C: INCORRETA. A técnica de gota espes-
sa demanda cerca de 60 minutos, entre a coleta do 
sangue e o fornecimento do resultado. Sua eficácia 
diagnóstica depende da qualidade dos reagentes, 
de pessoal bem treinado e experiente na leitura das 
lâminas e de permanente supervisão. Num contexto 
de extrema urgência, como no caso, necessitamos 
de um resultado mais rápido.
Alternativa D: CORRETA. Os testes rápidos para pes-
quisa de antígeno da malária são de fácil execução 
e interpretação de resultados, dispensam o uso de 
microscópio e de treinamento prolongado de pes-
soal. Permitem diagnósticos rápidos, em cerca 
de 15 a 20 minutos; logo, seriam mais aplicáveis 
neste caso.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 9 dificuldade: 
 Y Dica do professor: A possibilidade de malária deve 
ser cogitada em todo indivíduo que apresente quadro 
febril a esclarecer e história de deslocamento para 
regiões endêmicas ou entrada em região de Mata 
Atlântica. Além de pensar nas viagens em associa-
ção ao quadro de malária por transmissão natural 
– ou seja, pela picada do mosquito Anopheles spp. 
–, deve-se também suspeitar da possibilidade em 
casos de febre e hemotransfusão, transplante de 
órgãos ou acidentes com material perfurocortante.
Alternativa A: INCORRETA. Aedes é o agente trans-
missor de dengue, zika e chikungunya.
Alternativa B: CORRETA. A transmissão natural da 
doença se dá pela picada de mosquitos do gênero 
Anopheles infectados com o Plasmodium. Estes 
mosquitos também são conhecidos por anofelinos, 
dentre outros nomes.
Alternativa C: INCORRETA. Phlebotomus pode trans-
mitir leishmaniose.
Alternativa D: INCORRETA. Plasmodium é o gênero 
do protozoário que causa a malária.
Alternativa E: INCORRETA. Culex transmite filariose 
e febre do Nilo.
 ✔ resposta: ⮧
Fixe seus conhecimentos!
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FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS
Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!
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	Malária 
	Introdução e epidemiologia 
	Dados brasileiros 
	 Vetor, etiologia e transmissibilidade 
	Ciclo de vida 
	Diagnóstico 
	Quadro clínico 
	Malária não complicada 
	Malária grave e complicada 
	Tratamento 
	Malária grave 
	Prevenção 
	Quimioprofilaxia 
	Proteção contra picadas de insetos 
	Mapa mental. Malária
	Referências
	Bibliografia consultada 
	Questões comentadas