Malária: Agentes e Sintomas

Prévia do material em texto

MALÁRIA
1
A malária é a 
parasitose humana 
doença humana. 
Seus agentes são 
protozoários 
(esporozoários) do 
gênero Plasmodium.
Agente Etiológicos
1. Plasmodium falciparum (Welch, 1897), que produz a
“febre terçã maligna”. O quadro clínico caracteriza-se por
apresentar acessos febris repetindo-se com intervalos de
36 a 48 horas. É responsável pela maioria dos casos fatais.
2. Plasmodium vivax (Grassi e Feletti, 1890), agente da
“febre terçã benigna” com ciclo febril que se repete cada
48 horas (A) e é a mais freqüente no Brasil.
3. Plasmodium ovale (Stephens, 1922), tem sua distribuição
limitada à África e é responsável por outra forma de “febre
terçã benigna”.
4. Plasmodium malariae (Laveran, 1881), o agente da “febre
quartã”, com acessos febris a cada 72 horas (B). É pouco
freqüente no Brasil.
2
Tem como vetor os mosquitos 
anofelinos
Anopheles (Nyssorhynchus) darlingi
3
Ciclo da Malária
4
Malária: a doença
A malária é também denominada paludismo,
impaludismo e febre palustre ou segundo seus
agentes e formas clínicas:
• febre terçã benigna (Plasmodium vivax),
• febre terçã maligna (P. falciparum) e
• febre quartã (P. malariae).
A malária é doença sistêmica que pode afetar
a maioria dos órgãos, variando sua gravidade
dentro de amplos limites.
Produz anóxia dos tecidos devido a vários
fatores: Um é a destruição de hemácias, ao
serem liberados os merozoítas, no fim de cada
ciclo esquizogônico.
5
Patologia da malária (1)
• A circulação do organismo pode ser afetada
pela vasoconstrição arteriolar e pela dilatação
capilar, que agravam a anóxia;
• Obstrução de pequenos vasos, sobretudo no
sistema nervoso central (SNC);
• Nas células do fígado e de outros tecidos, a
atividade oxidativa das mitocôndrias é inibida
promovendo o metabolismo anaeróbio;
• Há acumulação de ácido láctico, com aumento
do consumo de glicose (hipoglicemia);
• Este se soma ao consumo dos plasmódios, que
é intenso, reduzindo as reservas hepáticas de
glicogênio.
6
Patologia da malária (2)
• A hemozoína produzida pelo metabolismo dos plasmódios
acumula-se nos restos celulares (corpos residuais etc.).
• Os corpos residuais são fagocitados por macrófagos, e
levam a uma pigmentação escura do fígado, baço e outros
órgãos, sobretudo na malária crônica.
• Mas, lentamente, a hemozoína é transformada em
hemossiderina e reaproveitada pelo organismo do
hospedeiro.
• Nos rins podem acumular-se imunocomplexos resul-tantes
da combinação dos antígenos circulantes dos plasmódios
com os anti-corpos correspondentes e o complemento (C3).
• A nefrite produzida pela febre quartã pode advir do
depósito renal desses com-plexos.
• No sangue – Há anemia de grau variável visto que, na
terçã benigna, são destruídas 0,5 a 1% das hemácias, em
cada esquizogonia eritrocítica
7
Alterações anátomo e fisiopatológicas
8
Diferentes graus de 
esplenomegalia
No baço - O órgão apresenta-se dila-
tado, congesto e de tonalidade escura,
com os capilares e seios venosos
repletos de hemácias parasitadas:
Esplenomegalia de grau variável com
fagocitose intensa.
No fígado - O mesmo se passa nesse
órgão, podendo haver hepatomegalia nas
formas crônicas.
Na medula - Hiperplasia do sistema
fagocitário e reação eritroblástica.
Redução da granulocitose.
No cérebro - Na terçã maligna, há
congestão, edema, microembolias ou
tromboses capilares.
O quadro clínico da malária (1)
O período de incubação
dura cerca de 12 dias na terçã
maligna, 14 dias na terçã
benigna e 30 na quartã, com
amplas variações.
Sintomas precursores po-
dem surgir nesse período,
como cefaléia, mal-estar, do-
res pelo corpo e ligeira febre,
mas o quadro típico costuma
instalar-se com as esquizogo-
nias sanguíneas.
O acesso malárico apresen-
ta 3 fases:
1. O início costuma ser súbi-
to, com sensação de frio inten-
so ou calafrios, quando a febre
já se encontra em elevação.
9
O paciente apresenta-se
pálido e cianótico, com a
pele fria.
O frio passa depois de 15
minutos a meia hora.
2. Em seguida, o pacien-
te sente muito calor, com
forte cefaléia, rosto afo-
gueado e a temperatura
elevada (39-40ºC), durante
2 a 4 horas, o que o faz
rejeitar as cobertas que
havia pedido.
3. Na última fase, a tem-
peratura cai, ocorre sudo-
rese abundante e o doente
sente-se aliviado.
Distribuição Mundial da Malária
10
Distribuição Mundial da 
malária por P. falciparum
Formas graves da malária (3)
Malária cerebral.
É vista em 1 a 2% das infec-
ções por P. falciparum, em
indivíduos não imunes, sendo
responsável por 80% dos óbitos
por malária.
Malária grave em crianças.
A infecção congênita é rara,
mas a malária é grave e
potencialmente fatal em lactentes
e crianças com menos de 5 anos.
A imunida-de materna pode
protegê-las nos primeiros meses.
Nefropatias maláricas.
Glomerulonefrite e síndromes
nefróticas agudas ou leves,
reversíveis, foram descritas em
casos de terçã maligna aguda,
com deposito de imunoglobuli-nas
(geralmente IgM) e com-plemento
no glomérulo renal.
Malária grave na gestação.
Complicação que ocorre na
gravidez e pode causar a morte
materna, a natimor-talidade ou o
abortamento.
Febre hemoglobinúrica.
Complicação rara da terçã
malígna, com crises hemolí-ticas,
em geral em casos tratados com
quinina; ou com primaquina, se
houver déficit de glicose-6-fosfato
desidrogenase.
Síndrome esplenomegálica
tropical.
A esplenomegalia é normal na
malária crônica e diminui com o
tempo e a imunidade.
Mas na síndrome tropical, ob-
servada em formas recorrentes
de malária, é resposta imune
aberrante, com níveis elevados de
IgM específico no soro.
11
Diagnóstico clínico da malária
1. Febre intermitente com sintomas que se
repetem com regularidade a cada 48 ou 72
horas.
2. Sinais clínicos de anemia hipocrômica
3. Baço aumentado e doloroso (mas pouco
freqüente na Amazônia).
4. Residência ou procedência de zona
endêmica.
5. Resposta favorável e rápida aos
antimaláricos.
12
Diagnóstico laboratorial da malária
O método mais seguro e mais utilizado para o
diagnóstico é demonstrar a presença de Plasmodium no
sangue do paciente. O exame deve ser feito o mais breve
possível para se evitarem as formas grave da malária.
Preparar um esfregaço de sangue,
como indica a figura, fixá-lo e corá-lo pelo
método de Giemsa ou equivalente.
Recomenda-se também fazer uma
preparação de “gota espessa”, que será
desemoglobinizada, fixada e corada.
A busca de plasmódios deve ser
minuciosa e feita por um profissional
competente.
A espécie do plasmódio deve ser
identificada, para orientar a escolha da
terapêutica adequada a cada caso.
13
Diagnóstico imunológico da malária
Fazer uma gota de sangue do
paciente (1), lisada ao ser misturada
com a solução “buffer” A (2), migrar
por capilaridade sobre uma fita de
nitrocelulose (3) que contém os anti-
corpos monoclonais de plasmódios.
Estes estão dispostos em 3 sítios
ao longo da fita:
O 1º, contendo a proteína II (rica
em histidina) testemunha se o teste
está funcionando.
O 2º, contendo a desidrogenase
láctica (existente nas formas asse-
xuadas dos 4 plasmódios), diz se há
anticorpos de algum plasmódio:
diagnóstico positivo para malária.
O 3º, diz se eles são de P. falcipa-
rum: diagnóstico de terçã maligna.
Os complexos antígeno-anticor-
pos formados são revelados pela
solução “buffer” B, que migra ao
longo da fita e opera a lavagem,
tornando visível o resultado (4).
14
Tratamento da malária (1)
• Aminoquinoleínas são muito eficazes contra as formas assexuadas.
• Cloroquina é a mais usada por ter absorção rápida e alta concentração no
plasma.
• A modiaquina é menos eficiente.
• Quinina – alcalóide encontrado na casca da quina (Cinchona ledgeriana) Foi o
primeiro antimalárico utilizado e o único disponível, durante anos.
• Mefloquina (análoga da quinina) usada em casos resistentes à cloroquina.
Reservada só para tratamento dos casos polifármaco-resistentes da terçãmaligna.
• Trimetoprim que desenvolve ação potenciadora sobre as sulfonamidas e as
sulfonas.
• Pirimetamina - É uma pentamidina e poderoso supressivo da malária que age
contra o ciclo esquizogônico hepático e impede a evolução dos gametócitos no tubo
digestivo dos mosquitos.
• Sulfamidas: ação prolongada são inadequadas isoladamente para o tratamento
da malária. Mas mostram-se úteis como potenciadoras de outros medica-mentos.
• Sulfadoxina é usada juntamente com pirimetamina, encontrando-se já
associadas no comércio sob o nome de Fansidar.
• Dapsona (DDS), de uso corrente na hanseníase e outras infecções
micobacterianas possui ação anti-malárica, como clinoprofilático e supressivo.
• Artemisina e derivados: rincipio ativo da planta chine-sa (Artemisia annua) de
uso popular contra a febre há mais de 1.000 anos – de nome qinghaosu.
15
Tratamento segundo o nível 
de atendimento
Em nível periférico (cuidados 
primários de saúde):
O agente sanitário ou enfer-
meiro deve tomar uma amostra
de sangue em todos os casos de
febre (excluídos os casos de
etiologia clara, como sarampo,
amigdalites, otites etc.).
Aos suspeitos de malária
administrar o tratamento pre-
suntivo (600 mg de cloroquina-
base ou amodiaquina, via oral,
um só dia, para os adultos).
Se comprovado o diagnóstico
laboratorial, dar o tratamento
radical.
Os pacientes graves serão
encaminhados ao Centro de
Saúde ou Hospital.
Nos Centros de Saúde ou 
Hospitais:
Estabelecer sem demora o
diagnóstico laboratorial e, se
positivo, instituir o tratamento
radical.
Onde não houver resistência,
tratar com cloroquina.
As formas mais graves devem
receber a orientação de um
especialista.
Depois, medicamentos ade-
quados devem ser dados para
prevenir recrudescências ou re-
caídas, assim como impedir a
transmissão pelos mosquitos
(medicamentos anti-recidivantes
e gametocitocidas ou esporonti-
cidas).
16
Prognóstico na malária (1)
Um tratamento correto
assegura quase sempre um
excelente prognóstico, com
total recuperação do pa-
ciente.
Nas infecções por P.
vivax, costuma haver
recaídas, nos casos tra-
tados, até 3 anos depois da
cura.
Só a medicação com as
amino-8-quinoleínas pode
impedi-las.
É com P. malariae que se
observam as recaídas mais
tardias, podendo ocorrer
mesmo depois de 20 anos
da cura.
A freqüência das recaídas
depende inclusive das con-
dições epidemiológicas.
Ela varia de 15%, em
áreas de baixa endemici-
dade, a 80% nos focos
epidêmicos de P. vivax.
17
Prognóstico na malária (2)
Curva térmica da malária por P. 
falciparum antes e depois do 
tratamento (OMS).
Nas infecções por Plas-
modium falciparum só podem
ocorrer recaídas a curto
prazo, isto é, recrudescên-
cias.
Na terçã maligna não tra-
tada, o prognóstico é grave,
podendo resultar na morte do
paciente, sobretudo em cri-
anças pequenas, gestantes e
adultos procedentes das
áreas não-endêmicas.
Na malária cerebral, a
mortalidade varia de 5 a 25%
dos casos e, se aparecerem
convulsões ou coma, os
óbitos chegam a 80% dos
casos.
18
19
Leituras recomendadas
HAWORTH, J. – Malaria in man: its epidemiology, clinical aspects and control.
Tropical Disease Bulletin, 86, 1989.
GOMES, M. et al. – Antimalarial suppositories set to reduce malaria deaths in
children. TDR news, 69 (Nov. 2002), Rectal artesunate: last steps to
registration.
IOC - 7ª Reunião Nacional de Pesquisa em Malária. Rio de Janeiro, Instituto
Oswaldo Cruz, 2000.
MS/ Fundação Nacional de Saúde – Manual de terapêutica de Malária.
Brasília, 1990.
OMS – Tratamento da Malária Grave e Complicada. Condutas práticas.
Genebra, 1991; Brasília, 1995.
REY, L. – Bases da Parasitologia. 2ª edição. Rio de Janeiro, Editora
Guanabara, 2002 [380 páginas].
REY, L. – Parasitologia. 3ª edição. Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 2001
[856 páginas].
WORLD HEALTH ORGANIZATION – Guidelines for the diagnosis and
treatment of malaria in Africa. Brazzaville, WHO, 1992.