Parto Normal e Cesáreo

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1 – Identificar as indicações do parto normal e cesáreo (vantagens e desvantagens de cada um)
Características gerais e benefícios do parto normal 
O significado de parto normal é atribuído àquele que ocorra naturalmente como um fenômeno natural, sendo por isso considerado também como parto natural. Para que este fenômeno possa ser considerado como parto normal, ele tem que ser realizado de modo que intercorrências ou procedimentos desnecessários não ocorram ao longo do trabalho de parto propriamente dito, assim como no parto e também pós-parto, mantendo sempre atenção frequente para segurança e respeito aos direitos tanto da parturiente como de seu filho visando ao bem-estar. 
Sob essa concepção, e até mesmo como forma de reagir à violência obstétrica observada no atual contexto social, particularmente no transcurso do parto, surgiu a proposta de humanização na assistência à parturiente, abrangendo os momentos do pré-parto, parto e pós-parto. Essa proposta implica que o parto seja realizado sob um olhar holista, um parto realizado com holismo, provido de apoio, ternura, carinho, valorização e respeito à dignidade da mulher que está sendo assistida. 
Levando-se em consideração aspectos como estes, surge em nível internacional o movimento de humanização no parto, que objetiva o uso prioritário da tecnologia apropriada apenas quando realmente necessário, desincorporando as tecnologias danosas desnecessárias, além de promover melhor qualidade na relação entre o profissional de saúde e gestante/parturiente.
A expressão “humanização no parto” tem sido utilizada pelo Ministério da Saúde, desde o final dos anos 1990, como forma de se referir a uma série de políticas públicas promovidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), pela Organização PanAmericana de Saúde (OPAS), pelo Banco Mundial, com o apoio de diversos atores sociais, como organizações não governamentais (ONG) e entidades profissionais. Com a criação do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN), instituído pela portaria nº 569, de 01/06/2000, do Ministério da Saúde, pode-se dizer que o Brasil passou a apresenta grande iniciativa na implementação da humanização no parto.
Este programa visa principalmente ao longo do processo parturitivo resgatar a dignidade da mulher em trabalho de parto, suas transformações quanto aos cuidados durante a gravidez, parto e puerpério, tendo o parto de modo natural como prioritário, não expondo a gestante ao uso excessivo de terapia medicamentosa e procedimentos cirúrgicos sem que haja real necessidade, transformando-o cada vez mais ativo para usuária de saúde em questão.
A preocupação atual com a humanização no parto implica dar liberdade às escolhas da parturiente, prestar um atendimento focado em suas necessidades, aliviar seus anseios, esclarecer as suas dúvidas. Para que exista confiança entre a parturiente e a equipe que a assiste, a relação entre os sujeitos deve estar baseada no diálogo, na afetividade, no prazer em servir ao outro e na atenção dispensada; elimina preocupar-se apenas com crenças e mitos, acompanhando essas escolhas, intervindo o mínimo possível para que possa se desenvolver um processo natural e tranquilo.
O parto normal é o método natural de nascer e, como tal, possui a proteção das forças da natureza. Se a mãe for jogada à própria sorte, em mais de 92% das vezes ela terá o seu filho sem problemas. A sua recuperação é imediata, pois, logo após o nascimento, poderá levantar-se e atender seu filho. As complicações próprias do parto normal são menos graves quando comparadas com aquelas advindas do parto cirúrgico. 
A amamentação do recém-nascido se torna mais fácil e, mais saudável a ele; a infecção hospitalar é muito menos frequente no parto normal. Por outro lado, este produz, pela espera, ansiedade na futura mãe. Esta ansiedade é aumentada também pela preocupação com as dores do parto.
Durante o pré-natal, é ponto fundamental que os profissionais de saúde orientem a gestante sobre formas opcionais para controlar a dor durante o trabalho de parto, sobre a realização de diferentes atividades que facilitem ou contribuam para o desenvolvimento do trabalho de parto. A gestante precisa ser ajudada a compreender que não há justificativa para se realizar uma cesariana apenas com a finalidade de evitar as dores do parto, pois a cirurgia trará suas próprias complicações e riscos à saúde de mãe e filho.
Dados coletados no DATASUS (2010) evidenciam que no Brasil foi contabilizado 1.362.287 partos vaginais e 1.496.034 cesarianas, onde destes 26.452 partos vaginais e 22.900 cesarianas ocorreram no estado do Piauí. Tendo em vista que o número de partos vaginais cada vez mais supera o número de cesarianas neste estado, servindo assim como referência para os demais estados brasileiros, podendo ao longo dos anos fazer com que o número de partos normais se sobressaia sobre os de cesarianas realizados em todo o território nacional, isso vem acontecendo pelo fato dos profissionais estarem disseminando cada vez mais a importância do parto humanizado e demonstrando seus benefícios, a exemplo da recuperação mais rápida.
Principais aspectos sobre o parto cesáreo
O Brasil está entre os países que possuem as mais elevadas taxas de cesárea, o aproximadamente a 40%, ainda muito acima do limite de 15% esperado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Durante as últimas três décadas, o setor de saúde que mais tem colaborado com valores crescentes é o setor de serviço suplementar (ANS), cujas particularidades influenciam negativamente na redução de cesáreas desnecessárias. Portanto, o Brasil é um dos países com maior incidência de cesarianas em todo território mundial, sendo que desde a década de 1970, esses números vêem sendo elevados cada vez mais. Na década de 1990 os números mostraram que no Brasil as taxas de cesarianas foram de 27,1% em relação a outros países com histórico de cesarianas elevadas.
Em um retrospecto realizado no ano de 2004 na cidade paranaense de Maringá considerada de médio porte mostrou, foi evidenciado que a mesma é uma das comunidades que mais se destacam com relação a altas taxas de cesarianas 74,30%. Em âmbito estadual, o Paraná é o estado com um dos maiores índices de cesárias do país com 49,0%.
Em âmbito nacional, no ano de 2006, a taxa de cesáreas ocorridas no Sistema Único de Saúde e nos serviços não públicos foi de 30,1 e 80,7%, respectivamente. Esta desproporção sugere que fatores não médicos mantenham elevada a realização de parto operatório. Apesar da necessidade de ações para todos os serviços assistenciais, maiores esforços devem ser dispensados no setor suplementar.
Entre os motivos que levam os médicos a optarem pelas cesarianas pode ser justificado por justa causa em casos de necessidade real do procedimento, promovendo prováveis benefícios para a saúde do recém-nascido e da mãe como, por exemplo, sua importância em casos de descolamento prematuro de placenta, infecção pelo HIV, cardiopatia materna, má formação fetal, sofrimento fetal crônico, placenta prévia, rotura uterina, parto com desproporção céfalo-pélvica verdadeira e da eclampsia, dentre outras intercorrências obstétricas. No entanto, o aumento da frequência de parto cesáreo não apresentou uma associação positiva com o aumento simétrico dos benefícios para a mãe e recém-nascido, fato que corrobora com dados da Organização Mundial de Saúde, que caracteriza o parto operatório como uma das práticas mais freqüentes, sendo utilizado de modo inadequado e desordenado.
Ressalte-se que, as cesáreas sem a devida indicação estão associadas a maiores riscos para a saúde materna e infantil, para a parturiente aumentam os riscos de intercorrências como hemorragias, infecções puerperais, embolia pulmonar, complicações anestésicas e morte materna; para o recém-nascido há mais chances de ocorrer problemas respiratórios, icterícia fisiológica, prematuridade iatrogênica, anóxia e mortalidade neonatal entre outras.
Estudos realizados nos últimos tempos mostram que as complicações maternas associadas ao tipo de parto em umade parto (RPMO, também chamada amniorrexe prematura) é erroneamente denominada por muitos “bolsa rota”, visto que esse termo deve ser utilizado apenas durante o trabalho de parto, quando a “bolsa das águas” se forma.
A dilatação cervical é representada por uma curva sigmoide dividida em fase latente e fase ativa, sendo esta última composta de três subdivisões:
· Aceleração: em que a velocidade de dilatação começa a modificar-se e a curva se eleva.
· Dilatação ou aceleração máxima: quando a dilatação passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 cm.
· Desaceleração: que precede a dilatação completa.
A fase latente apresenta como característica contrações mais eficazes (em termos de coordenação e intensidade) sem, contudo, determinar modificações significativas na dilatação cervical. Apesar de ser difícil estabelecer exatamente a duração fisiológica do parto, o tempo é um dos parâmetros mais importantes para identificar alterações na sua evolução. Assim, de forma geral, segundo Friedman, a fase latente normalmente dura 8 horas, porém com variações conforme a paridade e mesmo entre gestantes de mesma paridade. A dilatação nessa fase é em torno de 0,35 cm/h, e sua evolução e duração dependem das modificações que ocorrem nas duas semanas que precedem o parto. Todavia, a fase latente será considerada prolongada quando durar mais que 20 horas em primíparas e mais que 14 em multíparas.
A fase ativa normalmente se inicia com dilatação cervical de 4 cm e dura em média 6 horas nas primíparas, com velocidade de dilatação de cerca de 1,2 cm/h, e 3 horas nas multíparas, com velocidade de dilatação de 1,5 cm/h.
Alguns estudos têm questionado se a curva que representa o trabalho de parto, proposta por Friedman na década de 1950, ainda é aplicável nos dias atuais. Considera-se que ocorreram mudanças nas características das gestantes (maior índice de massa corporal, idade materna mais elevada no primeiro parto) e também na prática clínica (maior uso de ocitocina e analgesia).
Zhang et al. avaliaram retrospectivamente 62.415 partos vaginais de gestações únicas em apresentação cefálica e encontraram algumas diferenças em relação à curva de Friedman. Nota-se que, segundo Zhang et al., o percentil 95 do tempo necessário para que a dilatação progrida de 4 para 6 cm é maior que o descrito anteriormente, podendo chegar a até 10 horas na primípara. É importante destacar que nesse estudo praticamente 50% das gestantes utilizaram ocitocina e/ou analgesia e que, por isso, a evolução apresentada não representa a evolução natural do trabalho de parto sem intervenções.
Diagnóstico de trabalho de parto
O diagnóstico de trabalho de parto está condicionado à presença de contrações uterinas com ritmo e características peculiares, combinadas a alterações progressivas no colo uterino (esvaecimento e dilatação) e à formação da bolsa das águas. Dessa forma, nesse diagnóstico não se deve considerar isoladamente a presença de contrações ou mesmo quantificar a dilatação cervical, mas sim todo o conjunto: a presença de contrações uterinas (pelo menos duas em 10 minutos) associada a dilatação cervical (pelo menos 2 cm), esvaecimento cervical e/ou modificações progressivas no colo uterino.2
EXPULSÃO
Na segunda fase do parto, denominada expulsão ou segundo período, o feto é expelido do útero através do canal de parto por meio da ação conjugada das contrações uterinas e das contrações voluntárias dos músculos abdominais (puxos). Nesse período, ocorre a maioria dos fenômenos mecânicos do parto e o canal de parto é completamente formado, ou seja, o segmento inferior do útero, o canal cervical totalmente dilatado e a vagina formam uma única cavidade. Assim, o segundo período tem início com a dilatação completa e se encerra com a saída do feto. Uma vez completada a dilatação, o útero fica imobilizado pela ação de contenção dos ligamentos largo (lateralmente), redondo (superiormente) e uterossacro (posteriormente); e a resultante de força das contrações miometriais converge sobre o orifício interno do colo uterino, contra o qual a apresentação fetal é impelida
A descida do polo cefálico pelo canal de parto é representada por uma curva hiperbólica e compreende duas fases bem definidas: fase pélvica e fase perineal. A primeira caracteriza-se pela dilatação completa do colo uterino e pela apresentação acima do plano +3 de De Lee, enquanto a segunda apresenta a cabeça rodada e em um plano inferior a +3 de De Lee. A duração do período de expulsão está condicionada à proporção cefalopélvica e à eficiência contrátil do útero e da musculatura abdominal. Assim, pode durar em média 30 minutos nas multíparas e 60 minutos nas primíparas. 
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) apontam que é difícil determinar o intervalo máximo de tempo que seria seguro para a duração do segundo período. Avaliam que diante de vitalidade fetal normal o período expulsivo pode se prolongar por um tempo maior e consideram período expulsivo prolongado quando ultrapassa, em primíparas, 3 horas sem analgesia e, em multíparas, 2 horas sem analgesia. Relatam, ainda, que a duração do segundo estágio teria acréscimo de 1 hora em sua duração caso fosse realizada analgesia epidural.
DEQUITAÇÃO
Nesse período, também chamado secundamento ou dequitadura, o útero expele a placenta e as membranas (após o nascimento do feto). Assim, após descolamento de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de parto e é expelida pela rima vulvar. Seu descolamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da expulsão fetal, associada às contrações uterinas vigorosas e indolores.
Há dois tipos clássicos de descolamento, o central (também chamado de descolamento de Baudelocque-Schultze) e o marginal ou periférico (também chamado de descolamento de Baudelocque-Duncan), definidos, respectivamente, quando começam no centro ou lateralmente. Classicamente, no descolamento central, a primeira face placentária visualizada na rima vulvar é a face fetal, e no periférico visualiza-se na rima a face materna. O primeiro é mais frequente e apresenta sangramento após a dequitação, com formação de hematoma retroplacentário. O segundo, menos comum, tem escoamento de sangue antes da total expulsão da placenta.
A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto. Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer dentro de 20 a, no máximo, 30 minutos. Porém, em 80% dos partos a dequitação se dá nos primeiros 10 minutos.
PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO
Também indevidamente denominada quarto período de Greenberg, a primeira hora após o parto inicia-se imediatamente após a dequitação, sendo, dessa forma, a primeira hora do puerpério e não um verdadeiro quarto período clínico do parto. Nesse período, ocorrem a estabilização dos sinais vitais maternos e a hemostasia uterina.
Essa primeira hora caracteriza-se pela ocorrência dos fenômenos de miotamponamento, de trombo-tamponamento, pela indiferença miouterina e pela contração uterina fixa que a segue.
A redução do volume uterino causa angulação das artérias uterinas e ovariana, provocando diminuição da perfusão uterina. A contração do útero causa oclusão dos vasos miometriais (miotamponamento) e foi descrita por Pinard como ligaduras vivas, ou globo vivo de Pinard. O trombotamponamento é a segunda linha de defesa contra a hemorragia e tem como característica a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, os quais se prolongam pelos coágulos intrauterinos que recobrem o leito placentário. A retirada desses coágulos intrauterinos após o final do parto é um processo não fisiológico e, portanto, deveria ser evitada. A indiferença miouterina é caracterizada por contração e relaxamento das fibras miometriais e ocorre na primeira hora pós-parto. Assim, pode haver enchimento e esvaziamento de sangue no interior do útero, e a hemostasia uterina depende, principalmente, do trombotamponamento nessa fase. Esse estado de indiferença uterina pode ser prolongado nos trabalhos de parto laboriosos, nas grandes multíparase quando há distensão excessiva do útero, como acontece nas gestações múltiplas ou com fetos macrossômicos ou, ainda, na presença de polidrâmnio. A contração uterina fixa surge com o fim desse período (depois de 1 hora), e o maior tônus uterino mantém a hemostasia pós-parto, auxiliando no retorno do útero ao estado pré-gravídico.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As fases clínicas clássicas do parto foram definidas nos casos em que existe um resultado normal para o recém-nascido e a mãe. A progressão e a normalidade só podem ser estabelecidas definitivamente de maneira retrospectiva e em pacientes de baixo risco com resultados perinatais normais, o que torna particularmente difícil predizer em cada caso particular de acompanhamento do parto os parâmetros de progressão.
ZUGAIB 2023
3 – Definir partograma e sua importância, identificando seus símbolos e avaliação
O partograma é um gráfico de acompanhamento da evolução clínica do TP (Trabalho de Parto) com base no trabalho pioneiro de Friedman que, analisando graficamente a evolução clínica de mais de 10 mil partos, estabeleceu as características de normalidade e de disfunção do TP. Ele mostrou que a curva da dilatação cervical tem aspecto sigmoide e divide-se em duas fases bastante distintas: a fase latente e a fase ativa. Seu uso clínico foi proposto pela primeira vez por Philpott e Castle, no Zimbábue, estabelecendo o sistema de duas linhas, denominadas linha de alerta e linha de ação (paralela à primeira e distanciada daquela em 4 horas), possibilitando, dessa forma, evidenciar claramente a evolução anormal do TP. 
Posteriormente, foram realizadas algumas modificações, como o partograma da Organização Mundial da Saúde (OMS), compreendendo todo o primeiro período do parto (fase latente e fase ativa), e o modificado, também da OMS, que considera apenas a fase ativa. Atualmente, este último é considerado o partograma de escolha, sendo seu uso recomendado em todo serviço em que se realiza treinamento de profissionais em obstetrícia. Assim, é possível acompanhar a evolução do TP, proporcionando a observação e a identificação precoces da progressão lenta (distúrbio de demora) ou da não evolução (distúrbio de parada) do TP. O gráfico do partograma facilita a identificação de um TP disfuncional. O diagnóstico da causa da disfunção (distúrbio contrátil ou desproporção) é clínico e só pode ser firmado após a realização do exame físico.
Estando a parturiente em fase ativa do TP, inicia-se o registro no gráfico do partograma com um “X”, marcando a dilatação cervical sobre a linha de alerta, o ponto convergente da dilatação e a hora correspondente ao exame determinando o ponto “zero”. A altura da apresentação é representada com um círculo, cujas referências são os planos de De Lee, marcados na margem direita do gráfico. 
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A avaliação da dilatação e da descida da apresentação deve ser realizada a cada 2 horas, a dinâmica uterina, a cada hora, e os batimentos cardíacos fetais, a cada 30 minutos, quando não houver fatores de risco que justifiquem controles mais frequentes.
Um progresso satisfatório no primeiro período é medido principalmente pela dilatação do colo do útero, tendo menos importância a altura da apresentação fetal. Para a detecção do parto disfuncional, a avaliação mais importante ocorre nas primeiras 3 horas após o início da fase ativa. Se na primeira avaliação, 2 horas após a inclusão no partograma, a evolução da dilatação for inferior a 1 cm/h, deve-se fazer cuidadosa avaliação do trajeto pélvico e das características da contratilidade uterina em busca das possíveis causas de disfunção. A correção de um TP lento, afastada desproporção cefalopélvica, pode ser realizada por meio da amniotomia ou da infusão de ocitocina. As duas intervenções não devem ser iniciadas no mesmo momento, pois pode haver hiperestimulação do parto. Realizada a primeira intervenção, novo toque vaginal deve ser realizado em duas horas, e, se o TP continuar disfuncional, deve-se verificar se há ou não sinais de DCP (bossa serossanguínea + edema de colo) ou condição fetal não tranquilizadora (cardiotocografia categoria II ou III). Afastadas essas duas condições, pode-se iniciar com infusão de ocitocina ou realizar a amniotomia, na dependência de qual foi a intervenção escolhida como primeira. A ocitocina pode ser infundida por gotejamento gravitacional ou pela bomba de infusão.
O gotejo não deve ultrapassar 60 gotas por minuto (15-20 gotas = 1 mL), e a dose deve ser a necessária para evolução de 1 cm/h. Deve-se ter cuidado para não utilizar doses que levem à hiperestimulação e ao risco de comprometimento fetal. Durante o uso da ocitocina, as contrações uterinas devem ser avaliadas constantemente, e deverá ser descontinuado se houver hiperestimulação do TP, evidenciada pela ocorrência de taquissistolia (mais de 5 contrações em 10 minutos). Quando a infusão de ocitocina é descontinuada, sua concentração plasmática cai rapidamente devido à sua meia-vida média ser de cerca de 5 minutos. Após correção do progresso lento do TP, a infusão de ocitocina não deve ser aumentada outra vez.
Se o diagnóstico de DCP ou a condição fetal não tranquilizadora forem evidenciados, a indicação de cesariana é mandatória.
Em 2014, o ACOG elaborou um consenso para prevenção segura da primeira cesariana, incluindo recomendações para manejo adequado do TP disfuncional
ROTINAS EM OBSTETRÍCIA – MARTINS-COSTA
Partograma 
O partograma é a representação gráfica e objetiva do trabalho de parto. Mostra, entre outros dados, a evolução da dilatação do colo e a descida da apresentação, associando dois elementos fundamentais na qualidade da assistência ao parto: a simplicidade gráfica e a interpretação rápida do trabalho de parto. 
O partograma deverá ser utilizado a partir do momento em que a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto. Seu início no momento em que o colo se encontra apagado, a dilatação atinge 3 cm e a contratilidade uterina é regular (pelo menos duas contrações em 10 minutos). O controle gráfico do trabalho de parto supera a intuição e permite um diagnóstico de evolução eutócica ou distócica do parto, mesmo para um observador menos experiente. 
Baseados nos trabalhos de Friedman, Castle e Philpott e idealizaram o partograma utilizando um papel quadriculado e duas linhas anguladas a 45° e paralelas entre si, distando 4 horas. Como a velocidade de dilatação pode variar de 0,8 a 1,5 cm/h, no trabalho de parto ativo, Philpott e Castle posicionaram a linha de alerta na hora subsequente ao primeiro exame; a linha de ação foi desenhada 4 horas à direita da linha de alerta. Normalmente, representa-se a dilatação com uma cruz ou um “X” e a altura da apresentação, com um círculo (no seu interior, ainda, pode ser sugerida a variedade de posição com um “Y”).
Caso a evolução da dilatação se situe à esquerda da linha de alerta (zona A), esta é considerada eutócica; quando cruzar a linha de alerta (zona B), medidas deverão ser tomadas visando a sua correção (evolução distócica). Entre essa medidas, destacam-se o uso de ocitocina, rotura artificial da bolsa das águas e analgesia (Figuras 3 a 6). 
A linha de ação, quando foi proposta, era utilizada para indicar intervenção médica para correção de distocia funcional ou parto operatório. Nos dias atuais, opta-se por valorizar mais a linha de alerta do que a linha de ação.
ZUGAIB – OBSTETRÍCIA BÁSICA
4 – Descrever a fisiopatologia do diabetes gestacional, identificando a epidemiologia e as complicações para gestante, concepto, recém-nascido e puérpera
O diabetes melito gestacional (DMG) é definido por qualquer grau de intolerância à glicose ocorrendo inicialmente durante a gravidez, a qual se manifesta principalmente durante o segundo e o terceiro trimestres. O diagnóstico e o controle clínico cuidadoso são essenciais, porque as mulheres com DMG apresentam um maior risco de complicações da gravidez, mortalidade e anormalidades fetais. As anormalidades fetais incluem macrossomia (i. e., tamanho corporal grande), hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia e hiperbilirrubinemia.Mulheres com DMG apresentam um aumento do risco de desenvolver DM tipo 2; portanto, as mulheres com diagnóstico da afecção devem ser acompanhadas após o parto, para detectar o diabetes em um momento precoce na sua evolução.
PORTH
Diabetes melito gestacional consiste em diminuição da tolerância aos carboidratos acompanhada de hiperglicemia, com início ou diagnóstico durante a gestação, atribuída a elevação dos níveis de hormônios contrarreguladores da insulina, ao estresse fisiológico da gravidez e a fatores genéticos ou ambientais. O principal hormônio associado à resistência à insulina na gravidez é o hormônio lactogênico placentário, embora outros, como cortisol, estrógeno, progesterona e prolactina, também participem do distúrbio metabólico. DM gestacional ocorre em 1 a 35% das gestações. Fatores predisponentes incluem obesidade, história familial de DM, síndrome de ovários policísticos, ganho de peso excessivo durante a gravidez, complicações obstétricas prévias, idade superior a 25 anos, baixa estatura e tabagismo. Se não tratado, o DM gestacional associa-se a risco aumentado de ruptura prematura de membranas, parto pré-termo, pré-eclâmpsia e complicações fetais (macrossomia, malformações, doença das membranas hialinas, icterícia, hipocalcemia, hipoglicemia e policitemia).
Hoje, recomenda-se rastreamento universal de DM gestacional, independentemente de fatores de risco. Toda mulher deve ter um teste para rastreio de diabetes em sua primeira consulta pré-natal. Valores entre 92 e 126 mg/dL são indicativos de DM gestacional, enquanto níveis acima de 126 mg/dL, confirmados em segundo teste, configuram diabetes prévio à gestação. Valores até 92 mg/dL são normais, sendo novo teste indicado entre 24 e 28 semanas de gravidez; neste, é indicado o teste de tolerância oral à glicose. A Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetricia e a Sociedade Brasileira de Diabetes recomendam o teste de tolerância oral à glicose (TTOG) com 75 g de glicose, com medida de glicemias em jejum, 60 e 120 minutos após a ingestão de glicose. Os valores de normalidade na gestação são: 92, 180 e 153 mg/dL nos tempos 0, 60 e 120 minutos, respectivamente. Apenas um valor alterado confere o diagnóstico de diabetes gestacional. Todas as mulheres com DM gestacional devem ser submetidas a novo TTOG entre 4 a 6 semanas após o parto, para avaliar a persistência ou não de DM.
O DM gestacional é um fator de risco para o desenvolvimento de DM 2. O risco aumenta se os níveis glicêmicos e a necessidade de insulina forem mais elevados no DM gestacional.
BOGLIOLO
FISIOPATOLOGIA
A gestação é caracterizada por acréscimo na resistência periférica à insulina e por incremento na produção de insulina pelas células beta do pâncreas. A resistência à insulina aumenta durante a gestação em virtude da secreção placentária de alguns hormônios considerados diabetogênicos, como hormônio do crescimento, cortisol e hormônio lactogênico placentário. Na gestação, o metabolismo energético pode ser dividido em duas fases distintas: 
A primeira é conhecida como fase anabólica, na qual a glicemia das gestantes tende a diminuir, em especial quando ocorre jejum prolongado.
A segunda fase é catabólica, com crescente consumo de nutrientes maternos pelo feto. Nela, tornase evidente o aumento da resistência periférica à insulina.
Quando as modificações na função pancreática não são suficientes para vencer a resistência à insulina, ocorre o diabetes mellitus gestacional. Mesmo nas gestantes com diabetes mellitus prégestacional, o conhecimento do metabolismo dos carboidratos na gestação é importante para facilitar o ajuste das doses de insulina durante o pré-natal, considerando que, no segundo e no terceiro trimestres, há aumento da necessidade de insulina e, no puerpério, há diminuição considerável.
Durante a gravidez normal ocorrem grandes modificações na produção de energia e no acúmulo de gordura. O depósito de gordura ocorre especialmente nos dois terços iniciais da gestação, enquanto no seu terço final há aumento do gasto metabólico.
As modificações no metabolismo materno são necessárias para alcançar as demandas do rápido crescimento e desenvolvimento do feto. Essas alterações incluem hipoglicemia de jejum, catabolismo exagerado dos lipídios com formação de corpos cetônicos e progressiva resistência à insulina, todas comandadas pelos hormônios placentários.
O desenvolvimento da resistência à insulina a partir do 2o trimestre da gestação é uma adaptação fisiológica que visa transferir o metabolismo de energia materna da oxidação dos carboidratos para o de lipídios, preservando a glicose a ser fornecida ao feto em acelerado crescimento. Cerca de 80% do gasto energético fetal é feito pelo metabolismo da glicose.
Na gravidez, em resposta ao aumento da resistência periférica à insulina (diminuição da sensibilidade), a grávida, a partir do 2o trimestre, eleva gradativamente a secreção de insulina de 200 a 250% para compensar a redução de ˜50% na sensibilidade. Os hormônios placentários contrainsulínicos – especialmente o lactogênio placentário humano (hPL), mas também o hormônio do crescimento placentário humano (hPGH) – contribuem para a aumentada resistência à insulina vista na gravidez.
Na mulher com DMG, não é a resistência à insulina que está elevada, quando comparada à da gravidez normal, e sim o mau funcionamento das células β pancreáticas, que secretam insulina insuficiente para vencer esse aumento fisiológico da resistência.
REZENDE – OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL
CLASSIFICAÇÃO
A classificação do diabetes mellitus que tem sido mais utilizada é aquela que se baseia nos fatores etiológicos que determinam a doença. Assim, são definidos quatro grupos: diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, diabetes mellitus de outros tipos e diabetes mellitus gestacional. A classificação etiológica remete ao conhecimento da fisiopatologia da doença e faz com que a abordagem terapêutica seja direcionada e forneça melhores resultados.
No diabetes tipo 1, a destruição das células-beta pancreáticas é o fator etiológico que responde pela deficiência completa de insulina. Esse tipo da doença se manifesta antes dos 30 anos de idade e mais frequentemente durante a adolescência. Estima-se que os casos de gestantes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 correspondam a 1 a 2% de todas as gestações.
O diabetes tipo 2 é a forma mais comum da doença, respondendo por 90% de todos os indivíduos que apresentam diabetes. É caracterizado por deficiência na secreção e na ação da insulina e ocorre com maior frequência após os 40 anos de idade. Caracteriza-se pelo predomínio da resistência à insulina, com deficiência relativa da sua secreção. Muitos desses casos têm a obesidade como um dos fatores desencadeantes do aumento da resistência periférica à insulina, o que faz com que a orientação nutricional seja suficiente para que se consiga o controle glicêmico.
Reconhecer o momento de manifestação do diabetes (prévio à gestação ou durante a gestação) é importante, pois o mau controle da doença na fase periconcepcional aumenta o risco de malformações fetais. Além disso, quanto mais longe da gestação ocorreu o surgimento do diabetes, maiores as chances de que, no momento da gravidez, já estejam presentes complicações de longo prazo da doença.
Outra classificação bastante útil na assistência a gestantes que apresentam diabetes mellitus foi a proposta por Priscilla White,51 em 1978, posteriormente modificada. Esta avaliava o tempo da doença e a presença de complicações vasculares (Tabela 2). Atualmente, de forma simplificada, reconhece-se que a presença de vasculopatias é fator de risco para resultados materno-fetais adversos.
DIABETES MELLITUS DIAGNOSTICADO NA GESTAÇÃO
O diabetes mellitus gestacional era definido como qualquer grau de intolerância a carboidratos diagnosticado pela primeira vez na gestação. Essa definição incluía casos de diabetes tipo 2 não diagnosticados previamente à gestação e que eram classificados (errônea ou temporariamente) como diabetes mellitus gestacional. Classificar como portadorade diabetes mellitus gestacional uma paciente que apresente diabetes tipo 2 e que, já no primeiro trimestre, exiba níveis glicêmicos elevados faz com que os fetos dessas gestantes, que têm risco aumentado para malformações fetais, sejam considerados de baixo risco. Omori e Jovanovic66 relataram que pacientes inicialmente diagnosticadas como portadoras de diabetes mellitus gestacional, e que posteriormente tiveram diagnóstico confirmado de diabetes tipo 2, apresentaram maior frequência de malformações fetais (12,7%) que aquelas já sabidamente diabéticas tipo 2 no período antenatal (4,0%).
Em 2010, a International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) propôs que o diabetes diagnosticado durante a gravidez fosse classificado de duas formas: diabetes pregresso desconhecido (overt diabetes) e diabetes mellitus gestacional. Seriam, portanto, consideradas portadoras de diabetes pregresso e desconhecido as pacientes que apresentassem, na primeira consulta de pré-natal, um dos seguintes critérios, utilizados para diagnóstico de diabetes fora da gravidez:
· Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL.
· Hemoglobina glicada ≥ 6,5%.
· Glicemia ocasional ≥ 200 mg/dL.58
Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, as pacientes que apresentarem glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL e hemoglobina glicada 90º percentil, hipoglicemia neonatal, valor de peptídio C > 90º percentil e percentual de gordura corporal no recém-nascido.
Assim, no consenso da IADPSG, define-se que serão utilizados os valores referentes a 1,75 desvio-padrão da média de glicemia obtida no estudo HAPO para determinar os pontos de corte do TTGO de 75 g. Considerando-se ainda que os valores de glicemia em jejum, da primeira e da segunda horas foram considerados preditores independentes dos resultados neonatais adversos, pode-se afirmar que um ou mais valores maiores ou iguais aos valores de referência permitem definir o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional.
Uma das principais modificações decorrentes dessa nova proposta é o fato de que houve aumento significativo do número de pacientes que passaram a ser consideradas portadoras de diabetes mellitus gestacional. Estima-se pelo estudo HAPO que aproximadamente 17% das gestantes serão classificadas como portadoras de diabetes mellitus gestacional.
Em 2015, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) apontou para a importância de que o diagnóstico de hiperglicemia na gestação (diabetes mellitus gestacional e diabetes mellitus) seja pesquisado em todas as gestações. Considerando, porém, as dificuldades técnicas e econômicas de cada país, a FIGO sugere que cada país deverá analisar e propor a melhor forma possível de diagnóstico de DMG, de acordo com os recursos disponíveis paratanto.
Em 2016, a Federação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (FEBRASGO), a Organização Pan Americana de Saúde/Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde apresentaram protocolo de diagnóstico de diabetes gestacional aplicável em todo o Brasil. Este protocolo teve como objetivo: proporcionar a todas as gestantes oportunidade de diagnóstico de DMG por meio do melhor teste diagnóstico possível, considerando-se a capacidade técnica e econômica da região; sabe-se também que o teste com melhor sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DMG é o TTGO com 75 g, com os valores propostos pela IADPSG e referendados pela OMS 2013 e pela FIGO 2015. Além destes fatores, levou-se em consideração o fato de que na reanálise do Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional, considerando os critérios propostos pelo IADPSG (2010), OMS (2013) e FIGO (2015), 86% dos casos que teriam diagnóstico de DMG pelo teste de tolerância à glicose de 75 g poderiam ser identificados apenas pela avaliação da glicemia em jejum do teste, pois apresentavam valor maior ou igual a 92 mg/dL.
TRATAMENTO
O tratamento do diabetes mellitus na gestação visa ao controle glicêmico estrito, com o objetivo de conseguir a normoglicemia e, com isso, diminuir as complicações maternas e fetais para frequências semelhantes àquelas observadas em gestações normais. É importante que a gestante possa se adaptar às mudanças que ocorrem durante a gestação. Mesmo mantendo controle dietético excelente, a resistência e, portanto, a necessidade de insulina irão aumentar durante a gestação, o que pode levar à introdução desse medicamento ou mesmo a frequentes ajustes de dose de insulina. A parceria entre a gestante e a equipe que irá atendê-la é essencial e será fator determinante no sucesso da gestação
Dieta
A educação dietética, muitas vezes, é terapêutica suficiente para atingir o controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 2 e em pacientes com diabetes mellitus gestacional. Os objetivos dessa terapêutica são atingir a normoglicemia, evitar a cetose, promover ganho adequado de peso e contribuir para o desenvolvimento e o bem-estar fetal. De maneira geral, estima-se a ingestão de 30 kcal/kg/dia (com ajustes de acordo com o índice de massa corporal pré-gestacional) e que no segundo e terceiro trimestres haja aumento da necessidade calórica diária de cerca de 300 kcal em comparação com a dieta basal no início da gestação.
Em geral, a necessidade calórica estimada situa-se entre 1.800 e 2.200 kcal diárias totais; porém, é importante salientar a necessidade de avaliação individual dos casos.
A dieta é constituída por aproximadamente 50% de carboidratos, 30 a 35% de lípides e 15 a 20% de proteínas e será fracionada em seis refeições (café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia). A distribuição das calorias será em média de 10% no café da manhã, 30% no almoço e 30% no jantar, sendo os 30% restantes divididos entre os dois lanches no decorrer do dia e a ceia.
A participação de nutricionista na elaboração e na flexibilização da dieta é essencial. A avaliação nutricional deve ser iniciada pelo conhecimento da realidade social da paciente, um fator decisivo para sua adesão a essa terapêutica.
Os adoçantes artificiais podem ser ingeridos durante a gestação com moderação, sendo preferido o uso da sucralose, do aspartame ou de adoçantes naturais como a estévia. O aspartame pode ser utilizado na gestação quando ingerido em quantidades habituais. Já o ciclamato deve ser evitado por causa do pequeno número de trabalhos na literatura e da suspeita de ser citotóxico aos linfócitos humanos.
Atividade física
O acompanhamento das gestantes diabéticas deve ser realizado por profissional afeito ao seguimento dessas pacientes. Exercícios físicos podem promover melhor controle glicêmico; porém, em pacientes diabéticas tipo 1, os exercícios podem promover episódios de hipoglicemia grave – por isso, cada caso deve ser cuidadosamente analisado. Descartadas eventuais contraindicações clínicas ou obstétricas, recomenda-se a realização de 150 minutos de atividade física leve a moderada por semana, adequada para a fase gestacional e o condicionamento da gestante. Deve-se atentar para a hidratação durante o exercício e para os níveis de glicemia antes de iniciar atividade física. Se a glicemia estiver abaixo de 70 mg/dL, é recomendável fazer um lanche leve antes do exercício, a fim de evitar hipoglicemia durante a prática. Caso a glicemia seja superior a 200 mg/dL, a atividade física não deve ser realizada.
Pacientes que rotineiramente praticam atividades físicas e já o faziam previamente à gestação deverão manter suas atividades com as adaptações necessárias a essa nova fase da vida. Pacientes que não tinham esse hábito, por sua vez, em especial as portadoras de diabetes tipo 2 ou diabetes mellitus gestacional, poderão ter benefícios com a prática de exercícios físicos apropriados para gestantes e para o trimestre específico da gestação. A realização de atividades físicas diminui a intolerância à glicose, podendo, com isso, reduzir a necessidade diária de insulina. Estudo randomizado realizado na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, envolvendo pacientes com diabetes mellitus gestacional, demonstrou que a prática de exercícios resistidos se associou à diminuição da necessidade de uso de insulina e ao maior tempo de controle glicêmico considerado adequado.
Monitorização glicêmica
A monitorização glicêmica feita por meio da glicemia sanguínea capilar (dextro) pela própria paciente é considerada a forma ideal, tanto pela sua segurança como pela diminuição da necessidade de internações. Esse método traz consigo registro detalhado do perfil glicêmico e facilita o entendimento da gestante sobre sua doença, além de possibilitar que ela verifique os efeitos da dieta sobre o controle da glicemia. Recomenda-se que a glicemia sanguínea capilar seja aferida de acordo com o tipo de diabetes e com o tipo de tratamento utilizado:
· Pré-gestacional (tipo 1 ou tipo 2) ou diabetes mellitus gestacional em uso de insulina: sete vezes ao dia (perfil glicêmico completo) – jejum, pré-prandial (almoço e jantar), 1 hora pós-prandial (café da manhã, almoço e jantar) e madrugada.
· Gestacional: quatro vezes ao dia (perfil glicêmico simplificado) – jejum e 1 hora pós-prandial (café da manhã, almoço e jantar).
Os valores recomendados nos diferentes momentos do dia são baseados naqueles encontrados em gestantes normais e estão apresentados na Tabela 6. 
A meta do controle glicêmico é que as glicemias das gestantes com diabetes se situem em valores os mais próximos possíveis daqueles encontrados em gestantes sem diabetes e que haja a menor frequência possível de hipoglicemias. Objetiva-se atingir o mínimo de 70% dos valores dentro da normalidade. É importante salientar que, em gestantes com diabetes tipo 1, os episódios de hipoglicemia podem ser fator limitante para esse controle rigoroso, obrigando a equipe médica a ser mais tolerante com episódios de hiperglicemia.
A avaliação da glicemia sanguínea capilar durante a madrugada, apesar de incômoda, tem sua justificativa, sobretudo em casos de diabetes tipo 1, por ser este o momento do dia em que mais frequentemente se observam hipoglicemias. Muitas vezes, valores de hiperglicemia no jejum são consequência de rebote por hipoglicemias na madrugada, que precisam ser prevenidas e adequadamente tratadas.
A hemoglobina glicada fornece informações sobre a média glicêmica das últimas 8 a 12 semanas. Acredita-se que, durante a gestação, essa medida reflita o controle glicêmico nas últimas 8 semanas. Recentemente, o sistema flash de monitoração glicêmica tem sido utilizado como alternativa para o acompanhamento da glicemia no tratamento do diabetes mellitus. Esse sistema faz aferições da glicemia intersticial, e não capilar, e dispensa a grande maioria das punções digitais diárias. O uso desse dispositivo foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para uso durante a gestação.
Insulinoterapia
Ainsulina exógena é a terapêutica medicamentosa de escolha no tratamento do diabetes durante a gestação. A administração de insulina deve ser indicada quando a dieta e a atividade física não forem suficientes para o controle metabólico adequado da gestante. A insulina humana é sempre preferida pelo menor risco imunogênico e também pela segurança verificada após anos de uso. Seus análogos (levemir e glargina) têm sido utilizados na gestação e são considerados seguros. As mais utilizadas na gravidez são caracterizadas quanto ao tempo de ação como intermediárias – insulina neutral protamine hagedorm (NPH) – ou rápidas – insulina regular. As insulinas de ação ultrarrápida (lispro e asparte), análogas da insulina humana, vêm sendo empregadas na gestação desde 1996 e mostram-se seguras, com passagem transplacentária mínima e sem evidências de teratogênese.
Insulinoterapia no diabetes mellitus pré-gestacional
Pacientes com diabetes mellitus pré-gestacional do tipo 2 podem apresentar bom controle glicêmico apenas com adequações na dieta, porém, para as pacientes com diabetes mellitus tipo 1, em geral, há necessidade de associação de insulina humana NPH (ou dos análogos levemir ou glargina) e insulina de ação rápida ou ultrarrápida. A insulina ultrarrápida (lispro ou asparte) é aplicada 15 minutos antes das refeições, e a insulina rápida (insulina regular), 30 minutos antes.
A necessidade diária de insulina varia sensivelmente durante a gestação. Mantém-se próxima à pré-gestacional nas primeiras 7 semanas de gestação, com diminuição significativa entre 7 e 15 semanas e voltando a se elevar consideravelmente entre 28 e 32 semanas de idade gestacional. Outros fatores que contribuem para necessidades maiores são o peso da mulher antes da gestação e o ganho de peso com a evolução da gravidez. Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, tem-se recomendado para cálculo da dose inicial total (NPH e ultrarrápida ou regular) utilizar para pacientes com diabetes tipo 2, no primeiro, no segundo e no terceiro trimestres da gestação: 0,5 U/kg/dia, 0,7 U/kg/dia e 0,9 U/kg/dia, respectivamente, fracionadas em 2/3 de insulina NPH e 1/3 de insulina regular. Mulheres com diabetes do tipo 1 que já façam uso de insulina também poderão necessitar de ajustes em suas doses. Existem grandes variações individuais, tornando-se necessário, durante o acompanhamento pré-natal, fazer ajustes que permitam adequado controle glicêmico.
É importante deixar claro que, para atingir o controle glicêmico desejado, há necessidade de utilização de múltiplas doses de insulina. Como alternativa para pacientes que fazem uso dessas doses, há a bomba de infusão contínua de insulina por via subcutânea, utilizada com o objetivo de manter os níveis glicêmicos os mais próximos possíveis de valores normais e permitir maior flexibilização do estilo de vida e da alimentação das pacientes diabéticas. Um dos critérios mais importantes para a seleção de gestantes para utilização de bomba de infusão contínua de insulina deve ser a motivação da paciente em obter excelente controle glicêmico. Outro critério a ser considerado é quando, mesmo com utilização de três ou quatro doses diárias de insulina, não se obtém o controle glicêmico desejado e necessário, sobretudo nos casos em que ocorrem múltiplos episódios de hiperglicemia alternados com hipoglicemias. O alto custo de manutenção da bomba de infusão de insulina, assim como o da insulina utilizada, também é fator limitante para o uso desse método. Preconizam-se insulinas de ação ultrarrápida, como a asparte, que se mantêm estáveis nas bombas de infusão. As principais complicações dessa modalidade de dispensação de insulina são a interrupção do fluxo de insulina – que pode levar a descontrole glicêmico importante e, em casos extremos, a cetoacidose –, além de infecção do local de inserção da agulha. Gestantes com nefropatias e, em especial, aquelas que realizam diálise se beneficiam de utilização de bomba de infusão contínua de insulina.
Insulinoterapia no diabetes mellitus gestacional
A introdução da insulina no diabetes mellitus gestacional se faz quando a terapêutica dietética e a realização de exercícios físicos não são suficientes para alcançar o controle metabólico desejado. Esquemas terapêuticos que agregam uso de insulinas intermediárias com insulinas rápidas são, sem dúvida, os mais fisiológicos; porém, em vários casos, consegue-se controle glicêmico adequado utilizando-se a insulina de ação intermediária (NPH) fracionada em três tomadas (jejum, almoço e às 22 horas). A dose inicial será calculada de acordo com o peso materno, sendo de 0,5 U/kg/dia, observando-se dose maior pela manhã (metade da dose total diária) e outras duas doses menores no almoço e ao deitar-se (um quarto da dose total diária). Caso necessário, a insulina regular será introduzida antes das refeições.
Estudos realizados na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP apontaram fatores capazes de predizer a necessidade de utilização de insulina em pacientes com diabetes mellitus gestacional diagnosticado pelo TTGO de 100 g ou pela glicemia em jejum maior ou igual a 92 mg/dL. Estes estudos, baseados nos valores da glicemia no teste e também em fatores clínicos, podem ser instrumentos úteis para que as pacientes mais propensas à necessidade de utilizar insulina sejam encaminhadas a serviços terciários para seu seguimento.
Outras opções terapêuticas: hipoglicemiantes orais
Os hipoglicemiantes orais têm sido considerados opção terapêutica para pacientes com diabetes tipo 2 ou diabetes mellitus gestacional. A metformina é uma droga bastante promissora, mas ainda não liberada pelo FDA e pela Anvisa para uso rotineiro durante a gestação. Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, foi realizado ensaio clínico randomizado comparando-se a utilização de metformina e de insulina no tratamento do diabetes mellitus gestacional. Observou-se que o grupo metformina apresentou menor frequência de hipoglicemia neonatal. Não ocorreram complicações maternas e fetais, porém aproximadamente 30% das pacientes do grupo metformina necessitou de insulina complementar. Os resultados foram animadores, mas os fatos de esse medicamento atravessar a barreira placentária e de não existirem estudos que assegurem a sua segurança em longo prazo para os filhos de mães diabéticas fazem com que ainda se considere a insulina como droga de escolha para tratamento do diabetes durante a gravidez.
ZUGAIB – 2023
COMPLICAÇÕES
Com diabetes clínico, o embrião, o feto e a mãe geralmente experimentam complicações graves diretamente atribuídas ao diabetes. Peterson e colaboradores (2015) estimam que milhares dessas complicações possam ser evitadas a cada ano por cuidados pré-natais para um melhor controle glicêmico. No entanto, a probabilidade de resultados bem-sucedidos com diabetes clínico não está simplesmente relacionada ao controle da glicose. O grau de doença cardiovascular ou renal subjacente pode ser mais importante. Portanto, estágios em progresso da classificação de White são inversamente relacionados aos resultados de gravidez favoráveis.
Efeitos fetais
Abortamento espontâneo. 
Vários estudos têm mostrado que o abortamento espontâneo precoce está associado a controle glicêmico insatisfatório (Cap. 18). Até 25% das gestantes diabéticas sofrem abortamento espontâneo. Aquelas cujas concentrações iniciais de HbA1c eram > 12% ou cujas concentrações de glicose pré-prandial persistentes eram > 120 mg/dL tinham risco aumentado. Bacon e colaboradores (2015) revisaram 89 gestações em mulheres com diabetes de início na maturidade do jovem (MODY), que é uma forma monogênica do diabetes. Esses pesquisadores descobriram que apenas as mulheres com a mutação causadora do gene da glicose-cinase (GCK) eram mais propensas a ter um abortamento espontâneo. Essas mulheres são caracterizadas por variabilidade hiperglicêmica difícil de controlar.
Parto pré-termo. 
O diabetes clínico é indiscutivelmente um fator de risco para nascimento pré-termo. Eidem e colaboradores (2011) analisaram 1.307 nascimentos em mulheres com diabetestipo 1 a partir do Norwegian Medical Birth Registry. Mais de 26% tiveram parto pré-termo em comparação a 6,8% na população obstétrica geral. Além disso, quase 60% foram partos pré-termo indicados, isto é, devido a complicações obstétricas ou médicas. Em uma revisão de mais de 500.000 nascimentos na Califórnia, 19% das mulheres com diabetes pré-gestacional tiveram um parto pré-termo em comparação com 9% nos controles. No estudo canadense mostrado na Tabela 57-5, a incidência de partos pré-termo foi de 28%.
Malformações. 
A incidência de malformações maiores em mulheres com diabetes tipo 1 é ao menos duplicada e aproxima-se de 11%. Essas são responsáveis por quase metade das mortes perinatais nas gestações diabéticas. Conforme mostrado na Tabela 57-6, as malformações cardiovasculares foram responsáveis por mais da metade das anomalias. Em um estudo de coorte com mais de 2 milhões de nascimentos no Canadá, o risco de um defeito cardíaco isolado foi cinco vezes maior em mulheres com diabetes tipo 1. A sequência de regressão caudal, é uma malformação rara frequentemente associada a diabetes materno.
Em geral, acredita-se que o risco elevado de malformações graves é a consequência de diabetes mal controlado, tanto pré-concepcionalmente quanto no início da gravidez. Os níveis maternos aumentados de HbA1c e as malformações maiores estão claramente correlacionados. Para explicar isso, pelo menos três reações em cadeia moleculares inter-relacionadas foram ligadas à hiperglicemia materna. Estas incluem alterações no metabolismo lipídico celular, produção excessiva de radicais de superóxido tóxico e ativação de morte celular programada. Em sua revisão dos mecanismos moleculares subjacentes à embriopatia diabética, Yang e colaboradores (2015) sugerem que essas respostas celulares ao estresse oxidativo representam alvos terapêuticos em potencial para prevenir a embriopatia induzida pelo diabetes.
Crescimento fetal alterado. 
A restrição de crescimento fetal pode resultar de malformações congênitas ou de privação de substrato decorrente de doença vascular materna avançada. Contudo, o crescimento fetal excessivo é mais típico do diabetes pré-gestacional. A hiperglicemia materna estimula a hiperinsulinemia fetal e, por sua vez, estimula o crescimento somático excessivo. Com exceção do cérebro, a maioria dos órgãos fetais são afetados pela macrossomia, que costuma caracterizar o feto de uma mulher diabética. Especificamente, os fetos cujas mães são diabéticas têm depósito de gordura excessivo sobre os ombros e o tronco, que predispõe a distocia de ombro ou cesariana.
A incidência de macrossomia eleva-se significativamente quando concentrações de glicose no sangue materno excedem 130 mg/dL. Hammoud e colaboradores (2013) relataram que as taxas de macrossomia para mulheres nórdicas com diabetes tipo 1, tipo 2 ou gestacional eram 35, 28 e 24%, respectivamente. A distribuição de peso ao nascer dos neonatos de mães diabéticas é consistentemente inclinada para pesos maiores.
No estudo de Hammoud e colaboradores (2013), os perfis de crescimento fetal em 897 exames ultrassonográficos de 244 mulheres com diabetes foram comparados com 843 exames de 145 mulheres do grupo-controle. A circunferência abdominal era desproporcionalmente maior nos grupos diabéticos. A análise das razões de circunferência da cabeça/circunferência abdominal (CC/CA) mostra que esse crescimento desproporcional ocorre principalmente em gestações diabéticas, que, por fim, resultam em recém-nascidos macrossômicos. Esses achados estão de acordo com a observação de que praticamente todos os neonatos de mães diabéticas têm promoção do crescimento, e o crescimento fetal acelerado é particularmente evidente em mulheres com controle glicêmico deficiente.
Morte fetal inexplicada. 
Em todo o mundo, o risco de morte fetal é 3 a 4 vezes maior em mulheres com diabetes pré-gestacional. Natimortos sem causas identificáveis são um fenômeno relativamente raro em gestações complicadas por diabetes clínico. Eles são “inexplicados” porque fatores como insuficiência placentária evidente, descolamento prematuro da placenta, restrição de crescimento fetal ou oligoidrâmnio não são identificados. Esses fetos geralmente são grandes para a idade gestacional e morrem antes do trabalho de parto, geralmente no final do terceiro trimestre.
Esses natimortos inexplicados estão associados a controle glicêmico insatisfatório. Lauenborg e colaboradores (2003) identificaram controle glicêmico aquém do ideal em dois terços dos natimortos inexplicados entre 1990 e 2000. Além disso, os fetos de mães diabéticas muitas vezes têm níveis elevados de ácido láctico. Salvesen e colaboradores analisaram amostras sanguíneas fetais e relataram que o pH médio no sangue venoso umbilical estava mais baixo em gestações diabéticas e estava significativamente relacionado aos níveis de insulina fetais. Esses achados forneceram crédito à hipótese de que aberrações crônicas mediadas por hiperglicemia no transporte de oxigênio e nos metabólitos fetais podem ser responsáveis por mortes fetais inexplicadas.
Além da hiperglicemia, a cetoacidose materna pode causar morte fetal. A natimortalidade explicável devido à insuficiência placentária também ocorre com mais frequência em mulheres com diabetes clínico, geralmente associada a pré-eclâmpsia grave. No estudo anterior da Califórnia de quase meio milhão de partos de fetos únicos, o risco de morte fetal foi sete vezes maior em mulheres com hipertensão e diabetes pré-gestacional em comparação com o risco três vezes maior associado apenas ao diabetes. As taxas de natimortalidade também são maiores em mulheres com diabetes avançado e complicações vasculares.
Polidrâmnio. 
As gestações diabéticas são muitas vezes complicadas por excesso de líquido amniótico. De acordo com Idris e colaboradores (2010), 18% de 314 mulheres com diabetes pré-gestacional foram identificadas com polidrâmnio, definido como um índice de líquido amniótico (ILA) > 24 cm no terceiro trimestre. E mulheres com valores elevados de HbA1c no terceiro trimestre eram mais propensas a ter polidrâmnio. Uma explicação provável, embora não comprovada, é de que a hiperglicemia fetal causa poliúria. Em um estudo do Parkland Hospital, Dashe e colaboradores (2000) descobriram que o ILA equipara-se ao nível de glicose no líquido amniótico entre mulheres com diabetes. Um suporte adicional para essa associação foi fornecido por Vink e colaboradores (2006), que ligaram o controle de glicose materna insatisfatório à macrossomia e ao polidrâmnio.
Efeitos neonatais. 
Antes dos testes de saúde e maturidade fetais tornarem-se disponíveis, o parto pré-termo era deliberadamente realizado em mulheres com diabetes para evitar natimortalidade inexplicada. Embora essa prática tenha sido abandonada, ainda há grande frequência de parto pré-termo em mulheres com diabetes. A maioria é indicada devido a diabetes avançado com pré-eclâmpsia sobreposta. No entanto, Little e colaboradores (2015), em sua análise de parto pré-termo (370/7 a 386/7 semanas), encontraram uma redução de 13% em tais partos em mulheres com diabetes entre 2005 e 2011.
Embora os cuidados neonatais modernos tenham reduzido as taxas de mortalidade neonatal devido à imaturidade, a morbidade neonatal decorrente de parto pré-termo continua sendo uma consequência séria. Em um estudo da Neonatal Research Network de 10.781 neonatos extremamente prematuros, os nascidos de mulheres diabéticas tratadas com insulina antes da gravidez tiveram maior risco de enterocolite necrosante e sepse de início tardio do que os neonatos de mães sem diabetes.
Síndrome da disfunção respiratória. 
A idade gestacional, em vez do diabetes clínico, é provavelmente o fator mais significativo associado à síndrome da disfunção respiratória. De fato, em uma análise de 19.399 neonatos de muito baixo peso ao nascer, nascidos entre 24 e 33 semanas de gestação, as taxas de síndrome da disfunção respiratória em recém-nascidos de mães diabéticas não foram maiores em comparação com as taxas de recém-nascidosde mães não diabéticas.
Hipoglicemia. 
Os fetos de uma mãe diabética têm uma rápida queda na concentração de glicose plasmática após o parto. Isso é atribuído à hiperplasia das células β das ilhotas fetais induzida por hiperglicemia materna crônica. As baixas concentrações de glicose – definidas como(2018) relataram que as taxas de parto pré-termo, peso ao nascer– 2,3 versus 1,8%. A taxa de natimortos não foi maior nesse estudo. Da mesma forma, a taxa de natimortos não foi aumentada em uma análise de Jovanovič e colaboradores (2015) de mais de 800.000 gestações de 2005 a 2011. Por outro lado, e não inesperadamente, mulheres com níveis elevados de glicemia de jejum têm taxas elevadas de natimortalidade inexplicável semelhantes às de mulheres com diabetes clínico. Esse risco crescente com hiperglicemia materna progressiva enfatiza a importância de identificar mulheres com evidências de diabetes preexistente no início da gravidez. Similares aos do diabetes clínico, os efeitos maternos adversos associados ao diabetes gestacional incluem frequência aumentada de hipertensão e cesariana.
Macrossomia fetal
O efeito primário atribuído ao diabetes gestacional é o tamanho fetal excessivo ou macrossomia, que é definido de forma variável. O objetivo perinatal é evitar o parto difícil devido à macrossomia, com concomitante traumatismo do nascimento associado à distocia de ombro. Em uma análise retrospectiva de mais de 80.000 partos vaginais em mulheres chinesas, Cheng e colaboradores (2013) calcularam um risco 76 vezes maior de distocia de ombro em neonatos pesando ≥ 4.200 g comparado ao risco naqueles pesandoamostra de 1.748 gestantes, os pesquisadores encontraram um total de 56,5% de cesáreas e 43,5% de parto normal; já em pacientes com mais de 35 anos, a taxa encontrada foi de 62,9% de cesáreas, mostrando assim as cesarianas como moires incidentes entre as gestantes que possam apresentar complicações durante o trabalho de parto. Lembrando que a faixa etária citada anteriormente está mais exposta a maior ocorrência de anormalidades clínicas.
Diante desses números e riscos ocasionados pela realização das cesarianas, principalmente em casos cuja realização não se faz realmente necessária, pode-se, então, afirmar que a prática do parto normal precisa ser estimulada a fim de se reduzir a mortalidade materna e proporcionar um melhor nascimento para o bebê. Neste sentido, o Ministério da Saúde baixou a Portaria MS/GM 2.815, de maio de 1998, a qual incluiu na tabela do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde o procedimento: “parto normal sem distorcia realizado por enfermeiro obstetra” e a Portaria 466 que estabelece limites diferentes para o parto cirúrgico, de acordo com a complexidade do serviço obstétrico hospitalar. 
Por outro lado, as Portarias MS/GM 569, 570, 571 e 572 de 01 de junho de 2000 instituem o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento visando olhar a assistência obstétrica de forma integral e afirmar os direitos das mulheres. Uma assistência baseada na humanização é prática que precisa ser estimulada em nosso meio para favorecer um atendimento digno ao binômio mãe e filho com a presença da família.
PARTO CESÁRIO E PARTO NORMAL: UMA ABORDAGEM ACERCA DE RISCOS E BENEFÍCIOS - VICENTE ET AL (2017)
PARTO NORMAL 
O nascimento no ambiente hospitalar se caracteriza pela adoção de várias tecnologias e procedimentos com o objetivo de torná-lo mais seguro para a mulher e seu filho ou filha. Se por um lado, o avanço da obstetrícia moderna contribuiu com a melhoria dos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatais, por outro permitiu a concretização de um modelo que considera a gravidez, o parto e o nascimento como doenças e não como expressões de saúde, expondo as mulheres e recém-nascidos a altas taxas de intervenções, que deveriam ser utilizadas de forma parcimoniosa e apenas em situações de necessidade e não como rotina. Esse excesso de intervenções deixou de considerar os aspectos emocionais, humanos e culturais envolvidos no processo, esquecendo que a assistência ao nascimento se reveste de um caráter particular que vai além do processo de adoecer e morrer. Quando as mulheres procuram ajuda, além da preocupação sobre a sua saúde e a do seu filho ou filha, estão também em busca de uma compreensão mais ampla e abrangente da sua situação, pois para elas e suas famílias o momento da gravidez e do parto, em particular, é único na vida e carregado de fortes emoções. A experiência vivida por eles neste momento pode deixar marcas indeléveis, positivas ou negativas, para o resto das suas vidas. Por isso, torna-se imprescindível a qualificação da atenção à gestante, a fim de garantir que a decisão pela via de parto considere os ganhos em saúde e seus possíveis riscos, de forma claramente informada e compartilhada entre a gestante e a equipe de saúde que a atende.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal
A gestação é um período fisiológico que envolve transformações físicas e emocionais para a mulher, podendo ser caracterizada como um momento de adequação, que se deve à preparação do corpo para gerar e nutrir o feto, dando muitas vezes continuidade a costumes e crenças que se perpetuam durante gerações, como a de que o relacionamento sexual durante a gestação pode afetar a criança. Dessa forma, a gestante passa a sofrer influência da sociedade, sendo obrigada a adequar-se ao ideal imposto, interligando o passado e o presente. Este fato, atrelado ao déficit de informação oferecida a essas mulheres, gera incertezas, dúvidas e insegurança quanto ao momento do parto. O ciclo gravídico e o processo de parturição sofreram modificações com o passar do tempo, visto que, apesar de ser um fenômeno natural, acabou tornando-se um evento medicalizado. O parto, que antes era realizado em ambiente domiciliar, com auxílio de parteiras e sem ações intervencionistas, tornou-se um ato comercial. Segundo Melo, Davim e Silva (2015), o aumento do número de cesáreas, atrelado às consequências negativas deste procedimento, fez com que a Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelecesse uma taxa de cesariana padrão entre 10 e 15% do total de partos, o que levou o Ministério da Saúde (MS) a estimular o parto normal. Os Indicadores e Dados Básicos (IDB) para a saúde do Brasil fornecem, em seus índices de cobertura, a proporção de partos cesáreos, cujos valores alcançaram o patamar de 52,34%, no ano de 2010. A escolha por essa via de parto, muitas vezes, está relacionada ao medo, à conveniência e à desinformação. O MS brasileiro prioriza a assistência humanizada em todo o pré-parto, parto e pós-parto (PPP), assistindo a mãe e criança por completo. Além disso, estabelece que para que se tenha uma assistência humanizada, o ideal é que haja a menor intervenção possível no período de parturição, resgatando a valorização da fisiologia do parto, priorizando a segurança do binômio mãe-filho, de forma que o processo seja saudável para ambos. Para que isso se concretize, faz-se necessário que essas mulheres tenham conhecimento de seus direitos, e que participem no ciclo gravídico tomando decisões com autonomia, segurança e controle, de forma a garantir a singularidade do nascimento. A mulher, quando embasada por essas informações, contribui com a melhoria na assistência e participa mais das decisões, podendo desfrutar de uma gestação mais segura, tranquila e que, consequentemente, promoverá a formação do vínculo mãe-filho e facilitará a aceitação da sua gravidez. Diante deste contexto, este estudo visa indagar os fatores que têm levado as mulheres à escolha da prática medicalizada do parto e ao abandono do parto normal. Acredita-se que o abandono do parto normal possa estar relacionado ao receio da dor durante o trabalho de parto, à praticidade da cesariana (trabalho de parto curto), e à utilização de analgésicos durante o processo. Sendo assim, este estudo tem como objetivo geral revisar de que forma o parto normal contribui para uma melhor qualidade de vida do binômio mãe-bebê. Logo, como objetivos específicos tem-se: Identificar a importância do parto normal para o desenvolvimento do bebê e relacionar os benefícios que o parto normal tem para a mulher.
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PARTO NORMAL
Assim como todo e qualquer procedimento, o parto normal possui vantagens e desvantagens tanto para as mães quanto para os bebês, e precisam ser explicadas minuciosamente durante a assistência de saúde.
As experiências da gestação e do nascimento, quando bem acompanhadas e esclarecidas, são capazes de influenciar positivamente na autoestima feminina, além de favorecer a autonomia e empoderamento da mulher. Na opinião de Scarton et al. (2015), apesar de o nascimento do bebê estar atrelado à intensas expectativas, não se pode ignorar o fato de que também envolve ansiedade e medo pelo desconhecido. Em concordância, o estudo 13 refere que o medo do desconhecido, da dor intensa ou de estar desacompanhada, tem como consequência a preocupação da segurança e bem-estar da própria mulher e do seu bebê.
Nesse viés, percebe-se a importância da informação referente às vantagens e desvantagens de cada tipo de parto para a parturiente, principalmente com incentivo para o parto normal, explicando a essência da fisiologia do processo, fazendo com que entenda suas possibilidades e estimulando-a a ser protagonista deste momento ímpar e sublime, favorecendo então uma parturição mais leve e prazerosa. 
O parto normal é incomparavelmente mais saudável, com a grande vantagem de tornar a mulher a protagonista dessa etapa. O corpo feminino foi preparado fisiologicamente para o processo de parturição. Por isso, é capaz de enfrentaré possível deparar-se com prematuridade espontânea ligada ao mau controle metabólico e a maiores incidências de polidrâmnio, macrossomia e infecções, sobretudo do sistema urinário; e prematuridade eletiva, em que o parto é propositalmente antecipado por necessidade materna ou fetal. A corticoterapia para maturação pulmonar fetal em gestantes diabéticas é restrita a gestantes com doença bem controlada e deve-se considerar que serão necessários introdução ou ajuste da dose diária de insulina.
A hipoglicemia neonatal é definida como valores de glicemia sérica inferiores a 40 mg/dL no recém-nascido de termo durante as primeiras 12 horas de vida. Acredita-se que o mecanismo que leva o recém-nascido a exibir hipoglicemia é o aumento relativo da secreção de insulina pelo pâncreas de fetos expostos a valores plasmáticos elevados de glicose (teoria de Pedersen).
A policitemia neonatal é complicação comum do diabetes e, à semelhança da hipoglicemia, é decorrente de hiperglicemia e hiperinsulinemia, que levam a diminuição do conteúdo de oxigênio livre arterial e estímulo da eritropoese. Também se descreve maior frequência de hiperbilirrubinemia neonatal em filhos de mãe diabética, além de maior frequência de hipocalcemia e hipomagnesemia nos primeiros dias de vida.
A síndrome do desconforto respiratório, caracterizada por taquipneia, retração da musculatura intercostal, hipoventilação, hipoxia, evidência de broncogramas e densidades granulares finas no parênquima pulmonar à radiografia simples de tórax, ocorre mais frequentemente em casos de diabetes com controle glicêmico irregular. A hiperinsulinemia inibe a ação do cortisol no pulmão fetal, levando à inibição da produção de lecitina pelo pneumócito tipo 2. A lecitina é um fosfolípide presente no surfactante que estabiliza o alvéolo pulmonar durante a expiração, e sua diminuição leva à síndrome do desconforto respiratório.
Complicações em longo prazo
As crianças nascidas de mães diabéticas têm maiores taxas de obesidade na infância e na vida adulta e ainda têm descritas maiores frequências de diabetes tipo 2 na vida adulta.
PÓS-GESTAÇÃO
As pacientes com diabetes tipo 1 retornam aos esquemas de insulinoterapia pré-gravídicos, caso tenham engravidado com bom controle glicêmico (HbA1Cdo IMC pré-gravídico. Abenhaim et al., em estudo mais recente, encontraram dados semelhantes em relação à pré-eclâmpsia, mostrando ainda a associação do excesso de peso com a hipertensão gestacional. Em estudo de coorte retrospectiva, com 18.633 pacientes classificadas de acordo com o IMC pré-gestacional, observaram aumento significativo na ocorrência de pré-eclâmpsia e de hipertensão gestacional nas pacientes com sobrepeso, obesidade e obesidade mórbida, quando comparadas com as pacientes de IMC normal.
No Brasil encontramos um único estudo que avaliou a associação entre sobrepeso e obesidade pré-gestacionais e o desenvolvimento de hipertensão na gravidez. Em uma coorte de 5314 gestantes, Nucci et al. verificaram risco elevado de desenvolvimento de doença hipertensiva específica da gestação entre as mulheres com sobrepeso e obesidade, quando comparadas com as de peso normal, com OR 2,5 e OR 6,6, respectivamente. Obesidade foi também um fator de risco para pré-eclâmpsia com OR 3,9. Verificando o impacto do estado nutricional na recorrência da pré-eclâmpsia, Mostello et al., analisaram uma coorte de 103.860 mulheres, que tiveram seus dois primeiros filhos no período do estudo, de 1989 a 1997. Dessas mulheres, 6.157 tiveram pré-eclâmpsia em uma gestação anterior e 97.703 não relataram antecedente dessa doença. A pré-eclâmpsia ocorreu em 14,7% das pacientes com antecedente e em 1,8% das sem antecedente de pré-eclâmpsia, dados compatíveis com outros estudos.
Após ajustes, os únicos fatores que influenciaram a recorrência foram a idade gestacional no primeiro parto e o estado nutricional, ou seja, quanto mais precoce o nascimento anterior, maior o risco de recorrência e quanto maior o IMC pré- -gestacional, maior o risco de recorrência, de modo progressivo e com significância estatística. Além do aumento na incidência de hipertensão induzida pela gestação, também o diagnóstico de hipertensão crônica foi mais freqüente entre as gestantes com excesso de peso pré-gestacional, de acordo com o estudo de Ehrenthal, et al.
Com base nos estudos citados, podemos concluir que fortes evidências indicam que o excesso de peso no período pré-gestacional é fator de risco para o desenvolvimento de doenças hipertensivas na gestação.
Diabete gestacional
Diabetes gestacional (DMG) é uma das complicações mais freqüentes da gravidez e sua prevalência aumentou nas últimas décadas. Também com uma incidência crescente, a obesidade e o sobrepeso pré-gestacionais são apontados com fatores de risco potencialmente modificáveis para o desenvolvimento desta doença.
O maior risco de desenvolvimento de diabete mellitus tipo 2 nas mulheres obesas, relacionado em grande parte com o aumento na resistência à insulina, em adição à diminuição na sensibilidade à insulina que ocorre no final da gestação, mesmo em pacientes com IMC normal, fornecem uma base teórica para a associação entre essas categorias nutricionais e o desenvolvimento de DMG.
Kim et al. determinaram a porcentagem de DMG que poderia ser atribuível ao sobrepeso e a obesidade pré-gestacionais, em população de 22.767 mulheres obtida no período de 2004 a 2006. Quando compararam o risco de desenvolvimento de DMG, utilizando mulheres com IMC normal como referência, encontraram RR para o desenvolvimento de DMG de 0,3 para baixo peso, 2,1 para sobrepeso, 2,4 para obesidade e 5,0 para obesidade grave (IMC acima de 35). Não encontraram alteração nesses riscos após ajustes para raça, idade, paridade e situação conjugal. Considerando o excesso de peso um fator de risco independente, os autores calcularam que o risco ajustado na população atribuível ao excesso de peso foi de 46,2%.
A presença de obesidade, além de aumentar o risco de desenvolvimento de DMG, também parece associar-se à piora nos resultados perinatais nas pacientes com essa doença. Langer et al. acompanharam 4001 gestantes com DMG, estratificadas nas categorias peso normal, sobrepeso e obesidade pelos critérios da OMS, identificando os resultados perinatais em relação ao controle glicêmico nas pacientes que foram tratadas apenas com dieta e nas que receberam insulina.
Observaram que, nas pacientes com DMG e excesso de peso tratadas com dieta, mesmo com controle glicêmico adequado, aumentou significativamente o risco de macrossomia, de recém nascido grande para idade gestacional e de desfechos como alterações metabólicas, alterações respiratórias, necessidade de suporte respiratório ou internação em unidade de tratamento intensivo neonatal por mais de 24 horas, em comparação com as gestantes com peso normal e bom controle glicêmico, independentemente do tipo de tratamento. O risco foi ainda maior naquelas com excesso de peso e que não alcançaram controle adequado, tanto no grupo tratado com dieta quanto no grupo submetido a insulinoterapia.
As únicas pacientes com obesidade e sobrepeso que não tiveram piora nos desfechos neonatais, quando comparadas com as diabéticas de peso normal com bom controle, foram aquelas que haviam sido tratadas com insulina e obtiveram controle glicêmico adequado.
Desse modo, fortes evidências indicam que o excesso de peso pré-gestacional é um importante fator de risco para o desenvolvimento de DMG, além de poder influenciar os resultados perinatais conseqüentes a essa doença. Considerando outros fatores implicados como risco familiar, antecedentes, idade materna e etnia, é provável que o excesso de peso, por sua freqüência e por tratar-se de condição modificável, seja um dos mais importantes fatores de risco para essa doença.
Tromboembolismo
A associação entre obesidade, embolia pulmonar e tromboembolismo venoso profundo (TVP) também é observada no ciclo gravídico puerperal. James et al. avaliaram retrospectivamente informações de 9.058.162 internações relacionadas à gestação e de 73.834 admissões pós-parto, observando risco global aumentado de TVP em pacientes obesas.
Com amostra obtida de uma base populacional, o estudo de caso-controle de Larsen et al. incluiu 129 pacientes com TVP na gestação e puerpério e 258 controles, selecionadas entre 71.729 mulheres que deram à luz no período do estudo na Dinamarca. Observaram risco aumentado de TVP durante a gestação nas pacientes obesas, após ajuste para idade materna, paridade, diabete mellitus e uso de Clomifeno.
Enfocando apenas o tromboembolismo pulmonar, um estudo tipo caso-controle prospectivo, realizado em uma base nacional do Reino Unido por Knight31, incluindo 143 mulheres que tiveram tromboembolismo pulmonar antenatal e 259 controles, avaliou fatores de risco para essa intercorrência. Após ajuste para outros fatores de risco conhecidos, observaram risco aumentado para tromboembolismo pulmonar entre as pacientes obesas.
Em conclusão, esses estudos indicam risco aumentado tanto para tromboembolismo pulmonar quanto para TVP nas mulheres obesas durante o ciclo gravídico puerperal. O tromboembolismo venoso profundo esteve mais nitidamente associado à gestação e não ao puerpério. Os estudos não foram capazes de identificar risco associado ao sobrepeso, embora pareça haver associação crescente entre tromboembolismo e IMC.
Gestação prolongada
O excesso de peso materno também está associado à gestação prolongada. Um dos primeiros relatos que associou o excesso de peso materno à gestação prolongada foi o estudo observacional de Kiran et al., realizado em população de 8.350 mulheres. Os autores avaliaram a associação desse e de outros desfechos com o excesso de peso, estratificando as gestantes em dois grupos: com IMC acima de 30 no início do pré-natal e com IMC entre 20 e 30 (grupo controle). Observaram, entre as obesas, maior freqüência de gestações com 41 semanas ou mais. É interessante observar que o grupo controle incluiu pacientes com peso normal e sobrepeso, o que pode ter determinado subestimação do risco, ao mesmo tempo em que impediu a avaliação do impacto de graus menos importantes de excesso de peso sobre a idade gestacional.
Stotland et al. também analisaram o excesso de peso e gestação prolongada em uma coorte retrospectiva com 9.336mulheres. Os resultados foram semelhantes aos de Kiran et al., ao evidenciar risco aumentado e estatisticamente significativo de gestação acima de 40, 41 e 42 semanas em gestantes obesas, com OR ajustado de 1,69 para a idade gestacional de 42 semanas. Também entre as gestantes com sobrepeso o risco de gestação atingindo 41 e 42 semanas foi maior do que nas gestantes de peso normal.
Portanto, são fortes as evidências de que o excesso de peso materno é fator de risco para gestação prolongada, que se faz notar mesmo em seus graus mais leves ou quando se considera a gestação com 41 semanas como desfecho. A progressão da gestação acima de 41 semanas associa-se, por outro lado, com morbidade materna e perinatal, além de aumentar os gastos com assistência, que poderão ser maiores no futuro, em vista da prevalência elevada e crescente do excesso de peso. Entretanto, considerando que o excesso de peso, ao contrário dos outros fatores de risco associados a essa condição, como primiparidade e antecedente de gestação prolongada, é um fator de risco modificável, a adoção de medidas que estimulem a perda de peso no período pré-concepcional, assim como a intensificação do cuidado pré-natal neste grupo de pacientes, podem ser uma estratégia útil na prevenção da gestação prolongada e suas complicações.
Complicações no trabalho de parto
Vahratian et al., em estudo observacional com 612 nulíparas (297 com peso normal, 115 com sobrepeso e 200 obesas, pela classificação do IOM) realizaram detalhada análise da evolução do trabalho de parto. Observaram que as gestantes com sobrepeso e obesidade tiveram mais internações precoces, apresentaram mais freqüentemente contrações irregulares ou ausentes na admissão e tiveram maior número de partos induzidos e uso de ocitocina que as gestantes com peso normal. Além disso, a média da duração da dilatação (de 4 a 10 cm) foi maior nas gestantes com excesso de peso do que nas pacientes com peso normal, durando 7,5, 7,9 e 6,2 horas respectivamente, nas pacientes com obesidade, sobrepeso e peso normal.
A maior diferença foi na duração da dilatação de 4 a 6 cm nas gestantes com sobrepeso e abaixo de 7 cm nas obesas. Essa maior demora no período de dilatação se manteve mesmo após ajuste para ganho de peso, indução do parto, uso de ocitocina, peso fetal, altura materna, momento do uso de anestesia peridural e rotura das membranas. Não houve diferença na duração do segundo período do parto entre os grupos estudados.
Por outro lado, Abenhaim et al. encontraram dados diferentes em relação à duração do trabalho de parto. Em uma coorte retrospectiva, observaram pequena, porém estatisticamente significativa, diminuição na duração do trabalho de parto entre nulíparas com excesso de peso (10,8 horas) em comparação com as de peso normal (11,5 horas). Os autores consideraram a hipótese de que a maior tendência à indicação de cesariana neste grupo de pacientes tenha selecionado para o parto vaginal as parturientes de evolução mais rápida. Após ajuste para idade, tabagismo, paridade e diabete clínico encontraram ainda um risco aumentado para indução do parto entre as pacientes com sobrepeso, obesidade e obesidade mórbida, e para falha de indução nas pacientes com IMC acima de 25. Não observaram aumento de partos instrumentais e de laceração de 3º e 4º graus. 
Jensen et al. também avaliaram a relação entre o IMC e a ocorrência de complicações e intervenções no parto, em estudo retrospectivo com 4.258 gestantes normais. Concluíram que o uso de ocitocina, a prática de amniotomia com menos de 6 cm de dilatação e o diagnóstico de inércia uterina primária e secundária foram significativamente mais freqüentes nas primíparas com sobrepeso e obesidade em relação às de peso normal. Também foi mais utilizada ocitocina entre as multíparas obesas, nas quais também houve maior ocorrência de inércia primária e secundária. Em relação à instrumentação do parto, houve aumento apenas entre as multíparas obesas. A realização de episiotomia, outro desfecho estudado, não foi influenciada pelo estado nutricional materno.
Os achados desses estudos apontam para a maior necessidade de utilização de ocitocina tanto na correção quanto na indução do trabalho de parto nas gentantes com excesso de peso, em comparação com as de peso normal. Em apenas um estudo observou-se maior risco de instrumentação do parto, achado observado somente nas multíparas com obesidade. Lacerações perineais graves e episiotomia não se associaram ao estado nutricional materno. São contraditórios os resultados quanto à duração do trabalho de parto em nulíparas, porém a incidência aumentada de cesarianas nestas pacientes pode atuar como um viés, dificultando o esclarecimento desta questão.
Concluindo, o excesso de peso parece determinar apenas um pequeno aumento de risco no trabalho de parto dessas pacientes, porém é interessante considerar a hipótese de que elas sejam melhor assistidas em instituições onde se usa ocitocina.
Infecção puerperal
Myles et al. avaliaram em 574 puérperas o impacto da obesidade e do IMC maternos no desenvolvimento de infecção puerperal após cesariana. Observaram que as puérperas obesas tiveram maior risco de desenvolver infecção após cesariana de urgência e que este risco permaneceu elevado entre as pacientes que receberam antibioticoprofilaxia. Entre as pacientes que não receberam antibioticoprofilaxia não houve diferença estatisticamente significativa no risco de infecção em relação ao estado nutricional. Entre as pacientes submetidas à cesariana eletiva o risco de infecção também foi maior entre as obesas, aumentando ainda mais entre as obesas que não receberam antibioticoprofilaxia. 
Os autores também avaliaram outros fatores de risco e concluíram que a obesidade foi o maior fator de risco para o desenvolvimento de infecção puerperal, mesmo entre as pacientes que receberam antibioticoprofilaxia, apontando para a necessidade de reavaliar doses, momento e duração do uso do antibiótico, assim como para a necessidade de outras formas de prevenção à infecção neste grupo de pacientes. 
Opøien et al. chegaram a conclusões semelhantes. Em estudo prospectivo com 326 mulheres, identificaram apenas dois fatores de risco para o desenvolvimento de infecção puerperal após cesariana, a obesidade e o tempo cirúrgico acima de 38 minutos. Quando associados, esses fatores tiveram efeito de aumento adicional no risco. Ambos estudos fornecem forte evidência do risco representado pela obesidade, embora em nenhum deles tenha ficado claro se a obesidade era prévia à gestação ou não.
Esses estudos permitem concluir que a obesidade é um importante fator de risco para a infecção puerperal, podendo esse risco ser agravado por outros fatores como a coexistência de diabetes e o tempo cirúrgico prolongado. O risco aumentado apesar da utilização de antibiótico profilático aponta para a necessidade de estudos que explorem outros regimes de antibioticoprofilaxia e outros métodos de prevenção.
Incidência de cesarianas
Duas metanálises recentes fornecem importante informação sobre a associação entre excesso de peso pré-gestacional e taxas de cesariana. A revisão sistemática de Chu et al. incluiu 33 estudos realizados em diferentes países e avaliou a associação entre IMC pré-gestacional ou do primeiro trimestre e taxas de cesariana em pacientes de qualquer paridade. Os autores observaram aumento do risco para a realização de cesariana, tanto ao considerar a totalidade dos estudos quanto ao analisar apenas aqueles que incluíam gestantes sem complicações. O OR não ajustado e o intervalo de confiança foram 1,46 (1,34–1,60), 2,05 (1,86–2,27) e 2,89 (2,28–3,79) nas gestantes com sobrepeso, obesidade e obesidade mórbida, respectivamente, em comparação com as de peso normal. Os resultados não se modificaram substancialmente quando se calculou o risco considerando apenas os estudos que forneceram riscos ajustados.
Poobalan et al. investigaram essa associação apenas nas pacientes primíparas, analisando 11 estudos de coorte em populações de diferentes países, compreendendoum total de 209.193 gestantes. Calculando o risco conjunto verificaram que a obesidade foi fator de risco independente para a realização de cesariana e que as taxas de cesariana aumentaram concomitantemente ao aumento do IMC materno. Em relação às cesarianas eletivas, as gestantes com sobrepeso, obesidade e obesidade grave tiveram maior taxa de cesarianas em comparação com as gestantes de IMC normal, com OR e intervalo de confiança (95% CI) de 1,53 (1,48- 1,58), 2,26 (2,04-2,51) e 3,38 (2,49-4,57), respectivamente. Em relação a cesarianas de emergência, o OR foi ligeiramente diferente, porém igualmente com significância estatística. Chihara et al., analisando uma população com características nutricionais nitidamente diferentes e com taxas de cesariana próximas de 18%, ou seja, consideravelmente menores que as observadas em outros países estudados, observaram relação semelhante entre aumento do IMC materno e taxas de cesarianas.
Assim, em estudo de 905 gestantes japonesas encontraram apenas 6% de pacientes com excesso de peso. Após ajuste para idade materna, tabagismo, presença de complicações obstétricas (pré-eclâmpsia, hipertensão, anormalidades uterinas, diabete gestacional) e peso fetal, as gestantes com excesso de peso tiveram risco superior às de peso normal de serem submetidas à cesariana.
Esses estudos permitem concluir que o excesso de peso contribui para o aumento geral na taxa de cesarianas e também especificamente para o aumento de cesarianas em primíparas, verificando-se aumento semelhante nas taxas de cesarianas eletivas, nas emergenciais e entre as gestantes sem complicações. Também parece influenciar essas taxas mesmo em países em que o excesso de peso é menos prevalente e naqueles em que as taxas de cesarianas são menores. Seria interessante investigar se essa influência permanece importante em países em que as taxas já se encontram elevadas, ou seja, se o excesso de peso concorreria nesses casos para um aumento adicional na prevalência. Ainda que o aumento nas taxas de cesarianas seja pequeno, considerando a prevalência do excesso de peso na população, esse risco implica na realização de um número considerável de cirurgias que talvez pudessem ser evitadas. Isso é ainda mais importante em um grupo em que o risco de complicações puerperais também é elevado.
Obesidade e sobrepeso pré-gestacionais: Prevalência e principais complicações maternas – UNESP
6 – Diferenciar o puerpério (imediato, mediato e tardio), enumerando as orientações
PUERPÉRIO
 O puerpério é o período de 6 semanas pós-parto no qual o organismo retorna progressivamente à condição pré-gestacional. Diversas modificações funcionais e algumas estruturais que ocorreram durante a gestação são revertidas no puerpério, por exemplo, afrouxamento dos ligamentos pélvicos, aumento do volume sanguíneo e da metabolização hepática e renal de várias substâncias, assim como das concentrações plasmáticas totais de hormônios tireoidianos e corticoides, além do crescimento do útero.
Neste período de transição biológica, ocorre uma série de ajustes dos mecanismos homeostáticos, que em mulheres suscetíveis pode elevar a vulnerabilidade a estados depressivos transitórios ou persistentes e a doenças autoimunes. Evidências sugerem uma associação destes distúrbios, mais frequentes no puerpério, e desajustes no eixo hipotálamo-hipófise suprarrenal pela deficiência de secreção de CRH.
Durante o período de puerpério, há ausência de menstruação (amenorreia), que pode prolongar-se por mais ou menos tempo, na dependência de a mulher estar amamentando ou não. A maioria das mulheres que não amamentam retoma o ciclo menstrual normal, com ovulação em torno de 6 semanas pós-parto. A amamentação pode prolongar a amenorreia pós-parto, devido à ação antigonadotrófica indireta da prolactina, inibindo a secreção de GnRH pelo hipotálamo. Algumas evidências indicam ainda uma ação direta da prolactina sobre o ovário, inibindo o crescimento folicular. O tempo decorrido depois do parto e o número de amamentações influenciam a manutenção da anovulação e amenorreia. Entretanto, a amamentação não garante um estado de anovulação, mesmo que a mulher puérpera esteja em amenorreia, principalmente se não é fonte exclusiva de alimentação do lactente e portanto o número de mamadas é menor.
FISIOLOGIA – MARGARIDA AIRES
CONCEITO E DURAÇÃO
O puerpério, ou período pós-parto, tem início após a dequitação e se estende até 6 semanas completas após o parto. Essa definição é baseada nos efeitos acarretados pela gestação em diversos órgãos maternos que, ao final desse período, já retornaram ao estado pré-gravídico. Entretanto, pelo fato de nem todos os sistemas maternos retornarem à condição primitiva até o término da sexta semana, alguns estudos postergam o final do puerpério para até 12 meses após o parto. As mamas são uma exceção, pois atingem o desenvolvimento e a diferenciação celular completos no puerpério e não retornam ao estado pré-gravídico.
CLASSIFICAÇÃO
Admitindo como tempo de duração normal do puerpério o período de 6 a 8 semanas, este pode ser dividido nos seguintes períodos:
· Puerpério imediato: até o término da segunda hora após o parto.
· Puerpério mediato: do início da terceira hora até o final do décimo dia após o parto.
· Puerpério tardio: do início do 11o dia até o retorno das menstruações, ou 6 a 8 semanas nas lactantes
ZUGAIB – 2023
ASSISTÊNCIA NO PUERPÉRIO
HOSPITALAR
A grande maioria das pacientes permanece nos primeiros dias de puerpério em ambiente hospitalar. A nova mãe necessita de suporte emocional e tranquilidade durante o período pós-parto para garantir que ela adquira confiança e estreite os laços emocionais com o recém-nascido. As informações adquiridas com o médico que a visita auxiliam na confiança de poder cuidar bem de seu filho. O pai também deve ser encorajado a participar desses cuidados, não apenas para colaborar com a mãe, mas também para fortalecer a relação com o recém-nascido e com a família.
Cuidados e controles
Durante a internação, especialmente no primeiro dia de puerpério, a mãe deve ter aferidos a temperatura, a pressão arterial, os batimentos cardíacos e a frequência respiratória em intervalos regulares. Ela deve ser submetida a exame físico geral e especial, com avaliação de mamas, abdome, trato urinário, região perineal e membros inferiores. Deve-se monitorizar o sangramento vaginal e palpar o fundo uterino, para verificar se o útero está contraído. Pela maior probabilidade de hemorragia significativa logo após o parto, mesmo em se tratando de gestação de baixo risco, a puérpera deve ser avaliada cuidadosamente até pelo menos o término da primeira hora após a dequitação.
Queixas frequentes
Nos primeiros dias após o parto vaginal ou a cesárea, a puérpera pode queixar-se de desconforto por uma série de razões, incluindo cólicas abdominais, dor na episiorrafia ou na cicatriz cirúrgica abdominal, ingurgitamento mamário e, raramente, cefaleia após anestesia raquidiana. É aconselhável a administração de analgésicos e anti-inflamatórios a cada 6 ou 8 horas, a fim de minimizar esse desconforto.
As cólicas abdominais ocorrem em 50% das puérperas dentro das 48 horas do parto vaginal ou cesariana devido a contrações uterinas hipertônicas. As dores são intermitentes e geralmente mais intensas durante a amamentação em consequência do efeito causado pela sucção, que libera ocitocina. São mais comuns em multíparas, em gestantes com sobredistensão uterina antes do nascimento (p. ex.: gestação múltipla, polidrâmnio) e em mulheres com antecedente de dismenorreia.
A dor na região da episiorrafia pode dificultar os movimentos da puérpera nos primeiros dias, e o uso de gelo local ou, em alguns casos, de spray anestésico, minimiza esse desconforto. Se este for muito intenso, deve-se atentar para um problema maior, como um hematoma, no primeiro dia, ou infecção, a partir do quarto dia do pós-parto. A episiorrafia deve ser avaliada como parte essencial do exame da puérpera.
Há poucas evidências científicas sobre qual o cuidado ideal com o períneo apóso nascimento. Deve-se realizar boa higiene perineal e, caso haja edema dessa região, recomenda-se a elevação dos pés da cama. Exercícios para a musculatura do assoalho pélvico podem ser benéficos para o fortalecimento desses músculos, mas não foi demonstrado que previnem o prolapso vaginal em intervalo curto de acompanhamento.
Dieta e deambulação
Tão logo seja possível, deve ser oferecida à mãe dieta geral, se não houver restrições dietéticas por alguma doença, encorajando-a também a deambular precocemente. A rápida deambulação é responsável por menor taxa de complicações urinárias e de obstipação, assim como menor risco de trombose venosa e de tromboembolismo pulmonar, já que há hipercoagulação persistente nas primeiras 3 semanas após o parto. Esse risco diminui gradativamente até atingir o risco basal, com 12 semanas de puerpério.
Alterações urinárias
Se houver retenção urinária, o tratamento inicial pode ser não invasivo, administrando-se analgésicos por via oral e permitindo que a paciente vá ao banheiro, tome um banho quente ou molhe as mãos em água fria corrente. O tratamento farmacológico, porém, não se mostrou eficaz. Se a bexiga puder ser palpada por via abdominal (bexigoma), deve-se realizar o cateterismo vesical, caso a paciente seja incapaz de esvaziá-la. O volume urinário obtido na sondagem vesical pode orientar o acompanhamento da puérpera a seguir: cateterização intermitente ou sondagem vesical de demora por mais 24 horas. Em um estudo realizado por Burkhart, foram necessários cateterismos repetidos em uma a cada dez mulheres com volume urinário menor que 700 mL, duas de quatorze mulheres entre 700 e 1.000 mL e em cinco de 25 pacientes acima de 1.000 mL.
Doença hemorroidária
Outra queixa relativamente frequente das pacientes é o aparecimento ou o agravamento de doença hemorroidária. Em um estudo prospectivo, por meio de exames proctológicos, verificou-se uma taxa de 7,8% de hemorroidas externas trombosadas no final da gestação e 20% no período pós-parto. Dessas pacientes, 91% notaram seu aparecimento no primeiro dia de puerpério. Partos traumáticos e recém-nascidos grandes podem ser considerados fatores de risco para o agravamento dessas afecções. Oito semanas depois do parto, a prevalência de doenças hemorroidárias relatada pelas pacientes foi de 30% e, depois de 6 meses, entre 13 e 25%.
Cuidado com as mamas
O alojamento conjunto (do recém-nascido com a mãe) durante a hospitalização deve ser encorajado, já que, juntamente à amamentação sob demanda, esteve associado à continuidade da amamentação, especialmente em primíparas. A ansiedade, especialmente em mulheres inexperientes, tem sido relatada como um dos motivos para a interrupção da lactação.
Recomenda-se o uso de sutiãs com alças largas e firmes, para manter os ductos mamários em posição anatômica. Se o colostro já estiver presente no momento do parto, recomenda-se que a mãe amamente logo nas primeiras horas após o nascimento. A descida do leite ocorre somente entre o segundo e o terceiro dias do puerpério, com desconforto considerável às pacientes, que devem ser orientadas acerca da técnica correta de amamentação.
A presença de deformidades nos mamilos, assim como de traumas mamilares, geralmente ocasionados por posicionamentos e pega inadequados, pode dificultar o processo de amamentação, gerando ansiedade no casal. Os traumas mamilares incluem eritema, edema, fissuras, bolhas e equimoses. O tratamento desses traumas mamilares consiste no uso de analgésicos, do próprio leite materno ou de cremes para acelerar a cicatrização das mamas (vitamina A e calciferol – vitamina D, lanolina anidra modificada ou corticosteroides).
Mastite é o processo inflamatório de um ou mais segmentos da mama (mais comumente o quadrante superior esquerdo), que pode ou não progredir para infecção bacteriana. As fissuras são, na maioria das vezes, a porta de entrada das bactérias. Essa infecção ocorre mais frequentemente na segunda ou terceira semana após o parto, e é raro que venha a aparecer depois da 12a semana. O leite acumulado, a resposta inflamatória e o dano tecidual resultante favorecem a instalação da infecção, em geral causada pelo Staphylococcus aureus. Na mastite, a parte acometida da mama encontra-se dolorosa, hiperemiada, edemaciada e quente. Quando existe infecção, pode haver manifestações sistêmicas importantes, como mal-estar, febre alta (acima de 38°C) e calafrios. O mais importante no tratamento da mastite é o esvaziamento adequado da mama; e a manutenção da amamentação está indicada por não oferecer riscos ao recém-nascido de termo sadio. Pode-se administrar também antibioticoterapia se os sintomas forem graves desde o início, se houver fissura mamilar visível ou abscesso e se não ocorrer melhora após 24 a 48 horas do início do quadro. A presença de abscessos faz necessária a drenagem das coleções.
Exames laboratoriais
Não se recomenda a avaliação de rotina da taxa de hemoglobina e do hematócrito após partos não complicados. A determinação dessas taxas pode ser útil nos casos de anemia materna prévia ou de hemorragia. Do mesmo modo, a contagem de leucócitos também não é preditiva de infecção iminente, já que leucocitose de até 15.000/mL ocorre frequentemente em puérperas. A avaliação laboratorial deve ser reservada para as pacientes com suspeita clínica de infecção.
Vacinação
Antes da alta hospitalar, devem ser checadas a situação vacinal e as sorologias da mãe. Se necessário, a imunização para rubéola, hepatite B e coqueluche (dTpa) pode ser realizada no próprio hospital ou no puerpério tardio. Mulheres RhD-negativo, não sensibilizadas e com recém-nascido RhD-positivo, devem receber imunoglobulina anti-D preferencialmente até 72 horas depois do parto.
Depressão
Infelizmente, muitas mulheres, após o parto, apresentam alterações de humor de curta ou longa duração. Tanto a depressão como a psicose pós-parto podem comprometer a função materna de cuidar e até colocar em risco o recém-nascido. Uma variante da depressão, o blues puerperal consiste em uma situação transitória caracterizada por alteração leve e rápida do comportamento, seguida de tristeza, irritabilidade, ansiedade, diminuição da concentração, insônia e choro fácil. Cerca de 40 a 80% das puérperas podem desenvolver essas alterações de humor, em geral 2 ou 3 dias após o parto. Os sintomas tipicamente se acentuam no quinto dia de pós-parto e desaparecem depois de 2 semanas. Na grande maioria dos casos, não é necessário nenhum tratamento, a não ser reconhecer o problema e tranquilizar a puérpera. Eventualmente, pode ser necessário o uso de benzodiazepínicos, em baixas doses, como o clonazepam ou o lorazepam, antes de dormir. Essas drogas devem ser administradas por curto período, já que chegam ao recém-nascido pelo leite materno. Se o blues puerperal persistir por mais de 2 semanas ou houver piora, deve-se proceder uma cuidadosa anamnese em busca de sintomas de depressão, presentes em quase 20% das puérperas.
A depressão pós-parto tem incidência semelhante à da depressão comum em mulheres não grávidas, mas o início de novos episódios depressivos é maior nas 5 primeiras semanas de puerpério. Antecedente de depressão (antes da gestação, do parto ou do puerpério) é o principal fator de risco para um novo episódio. Não há associação entre depressão pós-parto e o tipo de parto.
Os sintomas da depressão puerperal, em geral, costumam manifestar-se até 30 dias após o parto e incluem alterações somáticas, como distúrbios do sono, da energia, do apetite, do peso, da função gastrointestinal e da libido. Sintomas adicionais que podem aparecer consistem em ansiedade extrema (ataques de pânico), irritabilidade, raiva, sentimentos de culpa e incapacidade de cuidar do recém-nascido.
O médico deve pesquisar sintomas sugestivos de depressão, já na primeira visita após o parto, e também no retorno seguinte (4 a 6 semanas de puerpério). Até o momento não existe um instrumento específico a fim de detectar a depressão pós-parto. Sendo assim, algumas escalas foram desenvolvidas para caracterizaresse problema. Uma delas é a Escala de Depressão Pós-Natal de Edimburgo (Edinburgh Postnatal Depression Scale – EPDS), desenvolvida na Inglaterra, em 1987. Esse instrumento foi validado e adaptado em diversos países, entre eles o Brasil, onde tem caráter autoavaliativo e é específico para o pós-parto, além de ser considerado de fácil aplicação e interpretação. O rastreamento deve ser feito independentemente se a paciente tem ou não antecedente de depressão ou outras alterações psiquiátricas.
Para os casos leves e moderados de depressão pós-parto, a primeira abordagem de tratamento pode ser a terapia psicossocial (por exemplo, psicoterapia interpessoal, terapia comportamental e em grupo e terapia do cônjuge e familiar). Nos casos mais graves, deve ser administrado tratamento medicamentoso, com a terapia psicossocial como adjuvante.
A eletroconvulsoterapia também pode ser de grande auxílio para o tratamento de algumas formas de depressão pós-parto, com poucos efeitos adversos para a mãe e o recém-nascido. Ela é particularmente útil quando o tratamento rápido se impõe, em casos de depressão grave com sintomas psicóticos, episódios de mania ou ainda para puérperas com risco maior de suicídio ou infanticídio. Além disso, pode ser usada para a lactante, já que não há efeitos sobre o leite materno.
Alta hospitalar
Após parto vaginal não complicado, a puérpera poderá receber alta hospitalar em 24 horas e, em caso de cesárea, esta normalmente se prolonga para 48 horas.89 No entanto, antes de deixar o hospital, a mãe deve ser orientada com relação às modificações esperadas no período pós-parto e aos cuidados que deverá ter consigo (mamas, períneo etc.) e com o recém-nascido. Alguns hospitais oferecem manuais de orientação para referência futura.
Anticoncepção
Após 2 a 3 semanas do parto, mulheres que não amamentam podem fazer uso de anticoncepcionais de progesterona somente (pílulas, implantes, injeções) ou de métodos de barreira. O uso de anticoncepcionais hormonais orais (ACHO) combinados deve ser iniciado 28 dias depois do parto, segundo a maioria dos estudos (a ovulação pode retornar apenas 25 dias após o parto). O dispositivo intrauterino (DIU) pode ser inserido imediatamente depois do parto, apesar de ser maior a taxa de expulsão em comparação com a inserção mais tardia. Se não foi feita a inserção precoce, deve-se esperar cerca de 6 semanas após o parto para posicioná-lo na cavidade uterina.
É preciso salientar que a amamentação tem eficácia limitada como método anticoncepcional após o terceiro mês do pós-parto. Das mulheres que amamentam exclusivamente, 93% não ovulam por 3 meses após o parto, e 88% por até 6 meses. A amenorreia parece ser um bom preditor do sucesso da amamentação no atraso ao retorno da fertilidade. Mulheres que amamentam exclusivamente e mantêm-se amenorreicas estão 98% protegidas de uma nova gravidez pelos primeiros 6 meses.
Para as lactantes, o uso de anticoncepcionais de progesterona somente, minipílulas ou medroxiprogesterona de depósito não afeta a qualidade tampouco diminui a produção de leite. Esses são os anticoncepcionais de escolha para mulheres lactantes segundo o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Apesar de sabidamente reduzirem a quantidade e a qualidade do leite materno, os ACHO combinados de estrógeno e progesterona podem ser utilizados eventualmente por mulheres que amamentam. Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, não são prescritos ACHO combinados para mulheres lactantes, apesar dessa recomendação
Licença-maternidade e licença-paternidade
A licença à gestante está garantida no art. 7º, XVIII, da Constituição Federal, sem prejuízo do emprego e do salário, com duração de 120 dias. A licença-maternidade pode se iniciar a partir de 28 dias antes do parto e mediante a apresentação do atestado médico pela empregada. Caso o parto seja antecipado, a licença é assegurada pelo mesmo período integral a partir da data indicada para afastamento, o que também ocorre para a licença iniciada depois, que não prejudicará o período a que tem direito. A licença-maternidade pode ser ampliada por 60 dias, desde que a empresa na qual a gestante trabalha faça parte do programa Empresa Cidadã. O mesmo direito vale para as empregadas que adotarem crianças com até 1 ano de idade. Quando a criança adotada tiver de 1 a 4 anos, a licença será de 60 dias, e de 30 dias para mulheres que adotarem crianças de 4 a 8 anos.
Para mulheres que estejam amamentando, até que o filho complete 6 meses de vida, há o direito a dois descansos especiais remunerados por dia, de 30 minutos cada um, durante a jornada de trabalho, podendo até ser prorrogado esse período em razão da necessidade e da saúde da criança.
Já a licença-paternidade confere ao empregado o direito de ausentar-se do serviço por 5 dias, por ocasião do nascimento do filho, mediante a apresentação da certidão de registro de nascimento.
DOMICILIAR
Exercícios da musculatura pélvica
A fisioterapia pélvica (exercícios com a musculatura pélvica) realizada durante a gestação ajuda a diminuir o risco imediato de incontinência urinária em mulheres sem incontinência prévia, mas ainda não mostra benefício comprovado no longo termo. No período pós-parto imediato, esses exercícios podem estar contraindicados em puérperas que sofreram lesões no músculo elevador do ânus durante o nascimento, pois podem prejudicar a recuperação na primeira fase pós-injúria. Por outro lado, aguardando duas semanas do parto, em mulheres com lesão de esfíncter anal, a fisioterapia pélvica parece melhorar sintomas de incontinência após 12 semanas pós-parto em comparação com o cuidado habitual.
Atividade sexual
A disfunção sexual é relatada por 41 a 83% das mulheres após 2 a 3 meses pós-parto. Há, comumente, diminuição do interesse sexual nesse período. Em um estudo realizado 3 meses após o parto, 57% das pacientes relataram diminuição da libido. Esse desinteresse é atribuído à fadiga, à dor e ao sangramento vaginal. Apesar disso, cerca de 80% das puérperas relatam retorno à atividade sexual cerca de 6 semanas depois do parto.
Também se verifica com frequência atrofia do epitélio vaginal e diminuição da lubrificação em mulheres que amamentam exclusivamente ou que utilizam anticoncepcionais somente de progesterona. Lubrificantes ou cremes tópicos à base de estrógeno podem ser usados para alívio dos sintomas decorrentes da atrofia vaginal.
Tireopatias
Anormalidades da função tireoidiana são frequentemente encontradas no pós-parto. A taxa estimada de tireoidite pós-parto é de 5 a 10% dos casos. Como fatores predisponentes da tireoidite pós-parto, podem ser citados: detecção de anticorpos antitireoglobulina, antecedente de tireoidite pós-parto ou doença tireoidiana, diabetes mellitus tipo 1 e outras doenças autoimunes.
Retorno ambulatorial
O primeiro retorno solicitado deve acontecer entre 7 e 10 dias após o parto. Nesse momento, devem ser avaliadas as condições da episiorrafia em relação à deiscência, infecções e hematomas. Para as cesáreas, os pontos devem ser retirados e a cicatriz cirúrgica, avaliada quanto à presença de sinais sugestivos de infecção ou hematomas de parede.
Outro retorno de puerpério é agendado para 40 dias após o parto, ocasião em que a paciente recebe orientações anticoncepcionais e quanto ao retorno da atividade sexual. Devem ser discutidos com a paciente os problemas relacionados a essa nova fase, ressaltando-se questões relativas ao humor da puérpera, ao uso de anticoncepcionais, ao retorno à atividade sexual e às dificuldades na amamentação, entre outras. Também podem ser discutidos planos para uma nova gestação. Ainda não se estabeleceu qual o intervalo ideal entre partos. Estima-se que o intervalo de 18 a 23 meses entre partos diminua as taxas de baixo peso de nascimento, de fetos pequenos para a idade gestacional e de parto prematuro. Um intervalo entre o término da gestação anterior e o início da nova gestação inferior a 6 meses pode predispor a parto prematuro na nova gestação.
ZUGAIB – 2023
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image3.pngeste momentos em a necessidade de tecnologias interventistas. Além disso, os benefícios que esta via de parto proporciona para a mulher e o bebê são imensuráveis. 
Estudos realizados por Carneiro et al. (2015) evidenciaram que o benefício mais relatado por puérperas em relação ao parto normal é o fato de se ter uma recuperação mais rápida no pós parto. Pimenta et al. (2014) e Melo, Davim e Silva (2015) também confirmam esses resultados. Segundo Velho, Santos e Collaço, a recuperação da mulher é mais acelerada e melhor tolerada, visto que garante “independência para caminhar, realizar cuidados de higiene pessoal e atividades domésticas, cuidar do bebê, além de uma recuperação mais rápida do seu próprio corpo”.
Outros benefícios também são percebidos no processo natural de parturição, tais como aumento do contato do binômio mãe-bebê, que faz com que a criança fique aquecida e que perca menos energia; contribuição na estabilização cardíaca e respiratória do bebê, evitando o risco de adquirir taquipneia transitória e síndrome respiratória, além de diminuir o estresse, o que fortalece o vínculo no binômio e auxilia para uma melhor qualidade de vida de ambos. Por outra parte, Guedes et al. (2016) apontam que outra consequência positiva do parto natural é o fato da mulher e o bebê correrem menos risco de adquirir infecções, devido aos mecanismos fisiológicos propiciados pelo processo de parturição.
Em relação às desvantagens do parto vaginal, destaca-se a sensação de dor na maioria dos artigos encontrados. Conforme Freire et al. (2017), a dor pode ser elevada de acordo com determinados sentimentos, como medo, ansiedade, solidão, entre outros, mas desaparecem com o pós-parto. A dor do parto é caracterizada como uma “grande medida iatrogênica”, ou seja, danos que poderiam ser evitados, demonstrada através de uma assistência que introduz medidas desnecessárias, tal como o uso demasiado de ocitocina artificial, a manobra de Kristeller, a episiotomia e consequente episiorrafia. O receio do tempo de trabalho de parto, a evolução de complicações também são desvantagens que podem ocorrer durante a parturição. 
Portanto, ficou evidente que a vivência do processo de parto normal é encarada como um desafio para a mulher. Por isso, as informações relacionadas às vantagens e desvantagens são essenciais para a elucidação das dúvidas referentes ao período de parturição. A decisão da via de parto será mais segura, se a gestante for esclarecida de todo o processo, para assim poder usufruir do seu protagonismo e optar pelo parto normal. Isso a ajudará na construção precoce do vínculo mãe-bebê e trará enormes benefícios para ambos.
CONCLUSÃO
Os estudos revelaram que o ciclo gravídico puerperal é uma fase marcante na vida da mulher, durante a qual é preciso tomar decisões significativas, que contribuam para uma melhor qualidade de vida do binômio mãe-bebê. 
Tais decisões têm início na escolha da via de parto, para o qual a mulher deve ter uma orientação adequada, a partir de uma assistência à saúde de qualidade realizada por profissionais que acolham essa mulher de uma maneira humanizada e única, possibilitando que os medos e tabus sejam desmistificados e, ao mesmo tempo, encorajando-a e demonstrando a importância do seu protagonismo durante todo o decorrer da parturição.
Além dessas informações, foi possível entender que muitas mulheres optam pela cesariana em detrimento do parto normal, e que este fenômeno pode ser explicado por diversos fatores, como o déficit de informações durante a assistência de pré natal - devido a uma assistência precária ou até mesmo devido à deficiência na comunicação entre a equipe de saúde, a gestante e seus familiares; o receio da dor e do desconhecido; e as crenças, mitos e experiências anteriores de parentes e amigos.
Ademais, compreendeu-se que há necessidade de incentivo, por parte dos profissionais de saúde, sejam eles médicos ou enfermeiros, ao parto normal, devido à contribuição para a melhor qualidade de vida do binômio mãe-bebê, já que suas vantagens incluem a diminuição do risco de taquipnéia transitória e síndrome respiratória; redução do estresse (para o bebê); recuperação mais rápida no pós parto; o protagonismo no parto (para a mulher); diminuição do risco de infecção; e aumento do vínculo do binômio mãe-bebê.
Diante dessas evidências, conclui-se que os profissionais de saúde devem promover a educação em saúde, através da criação de rodas de gestantes, para um maior e melhor acolhimento, incentivando o parto natural e ressaltando os seus benefícios (e suas desvantagens), além do compartilhamento de experiências, com objetivo de promover a autonomia e o empoderamento feminino, prezando sempre a humanização no parto.
BENEFÍCIOS DO PARTO NORMAL PARA A QUALIDADE DE VIDA DO BINÔMIO MÃE-FILHO
Não raro, as cesarianas são agendadas antes de a mulher entrar em trabalho de parto, aumentando a chance de o bebê ser retirado do útero ainda prematuro, já que é impreciso o cálculo da idade gestacional realizado antes do parto por meio da ultrassonografia ou considerando-se a data da última menstruação. A definição exata se o bebê é ou não prematuro somente ocorrerá após o nascimento. 
A retirada cirúrgica de bebês do útero antes que tenham atingindo a completa maturidade fetal é grave, pois estudos demonstram que fetos nascidos entre 36 e 38 semanas têm 120 vezes mais chances de desenvolver problemas respiratórios agudos e, em consequência, necessitar de internação em UTI neonatal do que aqueles nascidos com 39 semanas ou mais. 
Esta situação, além de aumentar os custos hospitalares e o risco do desenvolvimento de outros problemas de saúde no bebê, ocasionados pela internação, gera uma separação abrupta e precoce entre mãe e filho, num momento primordial para o estabelecimento de vínculo, para uma melhor adaptação do recém-nato à vida extra-uterina e para o início do aleitamento materno.
Além disso, as chances de a mulher sofrer uma hemorragia ou infecção no pós-parto também são maiores em caso de cesárea, existindo ainda um risco aumentado de ocorrerem problemas em futuras gestações, como a ruptura do útero e o mau posicionamento da placenta. 
Tais riscos não são percebidos em nosso meio. Isso porque predomina a visão de que o desfecho da gestação será melhor e mais seguro quando abordado na perspectiva da ultra-especialização e do elevado uso de recursos tecnológicos. Ademais, a conveniência do agendamento e do tempo gasto na cesariana, bem como a insuficiente participação feminina nas decisões clínicas relacionadas ao tipo de parto, gerada pela assimetria de informação entre médico e paciente, estão entre as causas apontadas por especialistas para a “superindicação” de cesáreas. 
Outrossim, como muitos mitos sobre contra-indicação de parto normal fazem parte do imaginário coletivo e são utilizados para justificar cesarianas desnecessárias, é importante esclarecer que situações como cesariana anterior, gestação gemelar, fetos grandes, apresentação pélvica (quando o bebê está “sentado” no útero), podem ou não determinar a necessidade de uma cesariana. 
E ainda, que existem situações como o cordão umbilical envolto no pescoço, baixa estatura da mãe, idade gestacional de 40 semanas, entre outras, que isoladamente não justificam a realização de uma cesárea. Por último, é importante destacar, que quando a equipe de saúde possui uma atitude acolhedora, quando há estímulo para a participação de acompanhante durante todo o trabalho de parto e no parto, quando a mulher é encorajada a ter uma postura ativa, movimentando-se durante o trabalho de parto, adotando posições nas quais sinta-se mais confortável e tendo acesso a métodos para o alívio da dor, a vivência do parto pode configurar-se como uma enriquecedora experiência de vida. 
A ANS, a partir da constatação da proporção descabida de cesarianas desnecessárias no setor suplementar, tem proposto ações com o intuito de reverter esse quadro e nesse sentido lança um movimento pelo parto normal, em que um dos objetivos é capitanear as discussões sobreestratégias para redução das cesarianas desnecessárias e o incentivo ao parto normal, envolvendo todos os segmentos implicados com este tema. Contudo, esta é uma discussão que não deve ficar restrita ao âmbito da agência reguladora, deve mobilizar em especial as mulheres, as quais devem ousar reivindicar o direito de dar à luz por meio de parto normal, com autonomia e segurança, vivenciando esse momento especial de forma saudável e prazerosa.
Parto normal: Movimento ANS em favor do parto normal e da redução das cesarianas desnecessárias no setor suplementar
CESARIANA 
O Brasil vive uma epidemia de operações cesarianas, com aproximadamente 1,6 milhão de operações cesarianas realizadas a cada ano. Nas últimas décadas, a taxa nacional de operações cesarianas tem aumentado progressivamente, e a operação cesariana tornou-se o modo mais comum de nascimento no País. A taxa de operação cesariana no Brasil está ao redor de 56%, havendo uma diferença significativa entre os serviços públicos de saúde (40%) e os serviços privados de saúde (85%).
Em condições ideais, a operação cesariana é uma cirurgia segura e com baixa frequência de complicações graves. Além disso, quando realizada em decorrência de razões médicas, a operação cesariana é efetiva na redução da mortalidade materna e perinatal. Entretanto, é frequentemente utilizada de forma desnecessária, sem razões médicas que possam justificar as altas taxas observadas no Brasil. É importante salientar que o conjunto de evidências científicas que abordam a operação cesariana programada em relação com a tentativa de parto vaginal é de baixa qualidade, não permitindo afirmar com clareza benefícios e riscos para mulheres que não precisem daquela intervenção cirúrgica. 
Deve-se considerar que, embora as complicações maternas graves associadas à operação cesariana sejam muito pouco frequentes, quando esse procedimento é realizado centenas de milhares de vezes ao ano observa-se um número expressivo de complicações cirúrgicas graves. Juntamente com as questões sociais, estruturais e biomédicas que determinam a mortalidade materna no Brasil, acredita-se que as complicações maternas graves decorrentes da operação cesariana possam ser um fator adicional que contribui para a atenuação da velocidade de redução da mortalidade materna no Brasil.
Do ponto de vista neonatal, principalmente pela realização de operações cesarianas desnecessárias em mulheres com idade gestacional ao redor da 37ª semana (peritermo), o procedimento passa a ser um fator contribuinte para a prematuridade tardia iatrogênica, da ocorrência de desconforto respiratório neonatal e internação em unidades de terapia intensiva neonatal. Mas, além dos seus efeitos na morbidade e mortalidade materna e neonatal, a operação cesariana pode interferir na vinculação entre a mãe e o bebê, no aleitamento materno e no futuro reprodutivo da mulher, além de possíveis repercussões de longo prazo na saúde da criança.
Da mesma forma que a operação cesariana possui implicações complexas, são também complexas as causas do seu uso excessivo no Brasil. Essas causas incluem a maneira como a assistência ao nascimento é organizada no País (ainda bastante centrada na atuação individual dos profissionais em contraposição à abordagem multidisciplinar e de equipe), as características socioculturais, a qualidade dos serviços que assistem os nascimentos e as características da assistência pré-natal, que comumente deixa de preparar adequadamente as mulheres para o parto e nascimento. Estudos recentes da Organização Mundial da Saúde (OMS) sugerem que taxas populacionais de operação cesariana superiores a 10% não contribuem para a redução da mortalidade materna, perinatal ou neonatal.
Entretanto, em que pese o fato de que taxas tão baixas quanto 9% a 16% sejam possíveis e seguras em determinadas populações, o mesmo pode não ser verdadeiro em populações com características diferentes. Deve-se salientar que diversos fatores podem influenciar a taxa de operações cesarianas, fazendo com que taxas mais baixas possam não ser factíveis em um prazo curto. Alguns desses fatores são individuais (por exemplo, as características demográficas, clínicas e obstétricas das mulheres), outros são de ordem estrutural ou sistêmica (por exemplo, o modelo de atenção obstétrica) e há aqueles possivelmente mais subjetivos, como as preferências dos profissionais da saúde e das mulheres. 
Considerando que as características individuais das mulheres e da gestação podem influenciar de maneira independente a taxa de operação cesariana (por exemplo, paridade, operação cesariana prévia, apresentação fetal e modo de início do trabalho de parto, entre outras características), a OMS desenvolveu uma ferramenta para gerar uma referência adaptada às características da população obstétrica. 
Essa ferramenta foi desenvolvida e validada com mais de 10 milhões de nascimentos em 43 países (incluindo o Brasil). A aplicação desse modelo aos dados da Pesquisa Nascer no Brasil possibilita a identificação de uma taxa que poderia ser considerada como de referência para a população brasileira, situando-se entre 25% e 30%. Entretanto, como o perfil demográfico, obstétrico e de complicações dos serviços de saúde pode variar, é mais importante assegurar que as mulheres que realmente necessitem da operação cesariana recebam este procedimento de maneira segura e oportuna do que buscar uma taxa específica de operações cesarianas. 
Neste sentido, as presentes Diretrizes visam a oferecer aos profissionais da saúde e às mulheres brasileiras orientações e recomendações baseadas em evidências científicas sobre importantes questões relacionadas à operação cesariana.
Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana
INCIDÊNCIA
No decorrer do século XX, através da ascensão das práticas biomédicas e tecnológicas, a assistência ao nascimento também sofreu transformações. De atendimento por parteiras, a prática do nascimento foi transferida ao ambiente hospitalar e centralizado na figura médica, ficando, então, cada vez mais intervencionista e difundindo um novo modelo de nascimento. O crescimento dos índices de cesarianas faz parte desse processo, que também resultou em uma redução importante da morbidade e mortalidade materna e perinatal.
No ano de 1985, um grupo de especialistas convocado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), com base nas evidências disponíveis na época, concluíram que: “não há justificativa para qualquer região ter uma taxa de cesárea superior a 10-15%”. Ao longo dos anos, essa citação se tornou motivo de discussão na literatura médica, sendo muitas vezes interpretada e generalizada de maneira equivocada como uma “taxa ideal” de cesariana.
A taxa de cesárea nos estabelecimentos de saúde é afetada por diversos fatores como as características físicas e socioculturais da população, a disponibilidade de recursos humanos e materiais e os protocolos de manejo clínico adotados.
Em 2011, a OMS realizou uma revisão sistemática dos sistemas que permite comparar as taxas de cesariana em diferentes instalações, cidades, países ou regiões de forma útil e orientada para a ação e concluiu que a classificação desenvolvida por Michael Stephen Robson é o sistema mais apropriado para atender às necessidades atuais internacionais e locais. O sistema classifica todas as mulheres em uma de 10 categorias.
INDICAÇÕES
A cesariana é realizada quando o médico assistente e/ou a paciente acreditam que a via abdominal vai proporcionar um melhor resultado materno e/ou fetal. Portanto, suas indicações se dividem na solicitação materna ou indicação médica.
As indicações médicas são divididas em absolutas e relativas. Cada situação é discutida em seu capítulo específico. As indicações mais frequentes são a falha na progressão do trabalho de parto, os sinais de alteração na vitalidade fetal, as com cesarianas prévias e as posições fetais anômalas.
Distocia funcional ou falha na progressão do trabalho de parto
O quadro geralmente se deve a falha das contrações uterinas, variações de posição fetal ou a umadesproporção cefalopélvica absoluta ou relativa, no entanto, a verdadeira causa nem sempre é identificada. Deve-se atuar nos fatores corrigíveis, antes de indicar a cesariana.
Má posição fetal
Fetos cefálicos na posição occipital posterior (OP), transversa ou defletidas levam a maiores taxas de complicações perinatais e cesarianas. Especialmente quando a dilatação está completa, algumas más posições da cabeça fetal podem ser corrigidas, porém, ainda assim, muitas pacientes precisam de cesariana para o nascimento de seus conceptos. A apresentação córmica é uma indicação indiscutível da cesárea.
Na apresentação pélvica, a cesariana eletiva apresenta um menor risco de mortalidade perinatal e neonatal ou morbidade grave em comparação com partos vaginais (1,6% vs. 5,0%, respectivamente). Contudo, não há evidências claras para adotar a cesariana sistemática quando a gestante chega em trabalho de parto ativo, notadamente quando ela já teve um parto vaginal anterior e a equipe obstétrica é experiente.
Desproporção cefalopélvica (DCP)
Uma desproporção no tamanho do feto em relação à pelve materna só pode ser diagnosticada durante a fase ativa do trabalho de parto, de preferência com 6 cm ou mais de dilatação cervical. Resulta em parada da progressão do trabalho de parto. Os sinais clínicos são: dinâmica uterina maior ou igual a 4/10 min, bolsa rota, presença de bossa serossanguínea, edema de colo e parada de progressão.
Cesariana prévia e cicatriz uterina prévia
O trabalho de parto e parto vaginal não é recomendado para mulheres com cicatriz uterina fúndica ou longitudinal de cesariana anterior, bem como para aquelas submetidas previamente à miomectomia com comprometimento intramural significativo.
A repetição do nascimento por cesariana está associada ao aumento do risco de complicações, mas o risco de rotura uterina também aumenta na tentativa de um parto normal.
Sinais de alteração da vitalidade fetal
· Quando existem evidências de alteração da vitalidade fetal em fetos viáveis, tais como a cardiotocografia categoria III, Doppler obstétrico mostrando diástole zero ou reversa na artéria umbilical e/ou alteração do ducto venoso são diagnosticados previamente ao trabalho de parto, a cesariana eletiva pode ser protetora.
· Quando os sinais de alteração da vitalidade fetal são diagnosticados durante o trabalho de parto, as manobras para melhor oxigenação fetal não apresentam resultado e o parto via vaginal não for mais rápido, a cesariana deve ser indicada.
· O diagnóstico isolado de mecônio no líquido amniótico e/ou da redução do volume de líquido amniótico não são indicações de cesariana.
Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Recomenda-se a realização de cesariana na maioria dos casos, com exceção daqueles em que a via baixa é mais rápida. Se já existe o diagnóstico de óbito fetal e não havendo instabilidade hemodinâmica ou coagulopatia, pode-se aguardar até 4 horas pelo nascimento.
Placenta prévia total e acretismo placentário
Quando a placenta prévia é diagnosticada, a possibilidade de acretismo placentário deve ser considerada e esse risco aumenta de acordo com o número de cesarianas prévias.
Em ambas as situações a cesariana eletiva está indicada.
Vasa prévia
Quando o diagnóstico acontece durante o acompanhamento pré-natal, devemos considerar uma cesariana planejada. Se acontecer a rotura do vaso, o nascimento deve ser pela via mais rápida.
Prolapso de cordão umbilical
É uma emergência obstétrica porque o cordão prolapsado é vulnerável a compressão, oclusão da veia umbilical e vasoespasmo da artéria umbilical, o que pode comprometer a oxigenação fetal. O nascimento de emergência do concepto deve ocorrer pela via mais rápida e segura.
Macrossomia fetal
Considerando o risco de distocia de ombro e lesão de plexo braquial, é razoável programar cesariana eletiva se houve distocia prévia do ombro, especialmente com uma lesão neonatal grave, se o peso fetal estimado for maior que 5.000g em mulheres sem diabetes (risco estimado de distocia de ombro > 20%) ou peso fetal estimado maior que 4.500g em mulheres com diabetes (risco de distocia de cerca de 15%). Naturalmente, deve-se considerar o histórico obstétrico.
Gestação gemelar
Considera-se indicação para cesariana as gestações gemelares em que o primeiro feto não esteja em apresentação cefálica, as gestações com três ou mais fetos e as monoamnióticas.
Distensão uterina/ruptura uterina
A distensão segmentar é o prenúncio clínico da ruptura uterina, o chamado anel de Bandl. Quando percebido, a cesariana está indicada, em função da alta morbimortalidade materna e fetal, exceto se o diagnóstico é feito durante o período expulsivo, com a cabeça fetal profundamente insinuada e presentes as condições de parto instrumentalizado.
Gestante soropositiva para HIV
Em mulheres com carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas de gestação, a cesárea eletiva a partir da 38ª semana de gestação diminui o risco da transmissão vertical do HIV. Se apresentam trabalho espontâneo ou ruptura de membranas, não há evidências suficientes para determinar se a cesariana reduz o risco de transmissão perinatal do HIV e nesses casos a conduta deve ser individualizada.
Herpes-simples
A cesariana é recomendada nas mulheres com lesões genitais ativas (incluindo as que têm crosta), sintomas prodromais (por exemplo, dor, queimação) ou um primeiro episódio de infecção genital durante o último trimestre.
Não são indicações
Algumas situações podem gerar dúvidas, mas isoladamente não são indicações de cesarianas, como as hepatites virais; a gestante soropositiva para HIV com CV menor de 1.000 c/mL ou bolsa rota ou trabalho de parto ativo; a infecção genital por HPV, sem obstrução do canal vaginal; a gestação gemelar com o primeiro feto em apresentação cefálica; a gestação gemelar monocoriônica sem complicações; a simples presença de mecônio no líquido amniótico; o oligoâmnio; a história de uma cesariana segmentar anterior prévia; a prematuridade; o feto pequeno para a idade gestacional; a grande maioria das cardiopatias maternas e fetais e a obesidade materna.
COMPLICAÇÕES
As complicações mais frequentes das cesarianas são citadas a seguir, sendo que o diagnóstico e as condutas são abordados em seus capítulos específicos.
· Infecciosas: endometrite ocorre em cerca de 6% das cesarianas fora de trabalho de parto e em 11% das cesarianas realizadas durante o trabalho de parto; infecção da ferida operatória ocorre em 1% a 2% dos casos. Situações mais graves, como a fasceíte necrotizante, tromboflebite séptica pélvica e a sepse, são mais raras.
· Hemorragia (atonia uterina, acretismo placentário, trauma uterino extenso e lesão de vasos uterinos).
· Lesões de órgãos adjacentes ao útero (hematoma do ligamento largo, lesão vesical, lesão intestinal e lesão ureteral). Elas ocorrem em 0,2% a 0,5% das cirurgias e o risco aumenta em pacientes com cirurgias abdominais prévias.
· Laceração fetal. São geralmente causadas por bisturi, pinças ou fórceps utilizados durante a cesariana. O local mais comum de lesão é a cabeça do feto, seguida do dorso. A maioria das lesões é superficial e não requer sutura.
· Eventos tromboembólicos (trombose venosa, acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio e embolia por líquido amniótico).
· Pseudo-obstrução intestinal (íleo adinâmico ocorre em 10% a 20% das pacientes).
· Inserção anômala da placenta. A cesariana aumenta o risco de inserção anormal da placenta em gestações futuras, e o risco aumenta proporcionalmente ao número de cesarianas realizadas.
· Ruptura uterina em gestação subsequente.
· Gestação em cicatriz de cesariana.
· Alterações psicológicas.
PARTO VAGINAL APÓS CESARIANA
Em consequência ao aumento das taxas de cesarianas, aumentou o número de gestantes com cicatriz uterina prévia. Pacientes com cicatriz uterina transversal possuem risco aumentado, tanto quando submetidas a nova cesariana, quanto quando ao parto vaginal. Quanto maior o número de cesarianas prévias, maiores são os riscos.
A escolha
A escolha da via de partoem mulheres com cesariana prévia deve ser da parturiente, após ser orientada sobre os riscos de cesariana eletiva e de prova de trabalho de parto, inclusive do risco de necessitar cesariana de urgência. É importante que a mulher tenha apoio do médico obstetra no momento de decidir pela via de parto após uma cesariana. Todas as informações fornecidas à parturiente, assim como a escolha feita por ela, devem constar em prontuário. As evidências sobre a melhor via de parto nesses casos são de baixa qualidade pela escassez de estudos randomizados, de forma que os dados devem ser interpretados e repassados para as gestantes com cautela. Das pacientes que pretendem parto vaginal após cesariana, cerca de 645 a 75% o conseguem. A decisão da via de parto deve levar em conta os riscos das duas opções, as chances de sucesso e a intenção de gestações futuras, visto que, quanto mais cesarianas, maiores os riscos.
Os principais riscos que estão aumentados em uma cesariana eletiva quando comparada a prova de trabalho de parto em pacientes com cesariana prévia são:
· Sangramento e necessidade de transfusão (controverso).
· Morte maternal (13,4 por 100.000 cesariana eletiva versus 3,8 por 100.000 provas de trabalho de parto).
· Lesão de bexiga e intestino durante o procedimento devido às aderências.
· Tromboembolismo venoso (controverso).
· Acretismo placentário ou placenta prévia em gestações futuras.
· Taquipneia transitória do recém-nascido (risco de 4,2% com cesariana eletiva após 39 semanas e 3,6% com prova de trabalho de parto).
A prova de trabalho de parto em pacientes com cesariana prévia aumenta o risco de:
· Rotura uterina (chance de 0,2% a 0,4% com prova de trabalho de parto versus 0,03% com cesariana eletiva).
· Necessidade de cesariana de emergência, a qual está relacionada a maior risco de infecção, hemorragia, tromboembolismo venoso e mortalidade materna, quando comparada a cesariana eletiva e ao parto vaginal.
· Trauma perineal e a fraqueza do assoalho pélvico com consequente incontinência urinária e prolapso genital (controverso).
· Menores escores de Apgar e mais tocotraumatismos no caso de partos difíceis quando comparados a cesariana eletiva.
· Encefalopatia hipóxico-isquêmica (0,08% na prova de trabalho de parto e abaixo de 0,01% na cesariana eletiva acima de 39 semanas).
· Admissão do recém-nascido em unidade de cuidados especiais.
· Óbito neonatal ou morbidades graves (controverso).
A mulher deve estar ciente de que os riscos para o feto são muito pequenos no parto vaginal após cesariana e comparáveis ao de pacientes nulíparas que tentam parto vaginal.
Os fatores que aumentam o risco de rotura são: intervalo interpartal menor do que 12 meses, gestação prolongada (mais de 40 semanas), idade materna maior de 40 anos, obesidade, Bishop desfavorável, macrossomia fetal, miométrio do segmento fino ao ultrassom. Quanto a espessura do segmento ao ultrassom, não existe um ponto de corte para uso na prática clínica, mas espessura acima de 2,1 a 4 mm apresenta valor preditivo negativo importante de defeitos miometriais (deiscência e rotura), e valores abaixo de 0,6 a 2 mm apresentam valor preditivo positivo significativo. Como o exame ainda não é validado para uso na prática clínica, não se recomenda ultrassom para medir a espessura do miométrio de rotina nas pacientes cogitando prova de trabalho de parto.
Parece não haver diferença entre cesariana eletiva e prova de trabalho de parto, quanto ao bem-estar emocional materno, endometrite e histerectomia puerperal.
A chance de sucesso da prova de trabalho de parto:
· A morbimortalidade materna é menor com parto vaginal do que com cesariana eletiva, porém, é maior com cesariana de urgência do que com parto vaginal ou cesariana programada, de forma que a segurança da prova de trabalho de parto está diretamente relacionada com sua chance de sucesso. Daí a importância de mensurar a probabilidade de uma mulher conseguir um parto vaginal no momento de decidir a via que será tentada.
· Os principais fatores que aumentam a chance de sucesso são: parto vaginal prévio (principalmente se após cesariana, aumentando a chance de sucesso para 85% a 90%) e cesariana realizada por situação fetal não tranquilizadora ou por apresentação pélvica.
· E os que reduzem a chance de sucesso são: IMC alto (o qual também aumenta a morbidade em caso de cesariana eletiva), idade materna avançada, gestação prolongada (mais de 40 semanas), cesariana prévia por parada de progressão, necessidade de indução ou condução do parto, intervalo interpartal menor do que 19 meses, pré-eclâmpsia, feto macrossômico.
· Apesar de não melhorar o desfecho, algumas calculadoras são fidedignas em predizer a chance de lograr parto vaginal quando se possui cesariana prévia. Apesar de não haver consenso no ponto de corte, parece que as pacientes que possuem uma chance menor de 60% de conseguir parto vaginal apresentam morbidade menor se fizerem cesariana eletiva do que se tentarem parto vaginal. Já as que possuem mais de 60% a 70% de chance de sucesso calculado apresentam morbidade igual ou menor quando tentam parto vaginal do que quando fazem cesariana. A morbidade neonatal é semelhante nas duas vias de parto quando a chance é maior de 70%.
· Chance calculada menor do que 60% não contraindica de forma alguma a prova de trabalho de parto, sendo apenas mais um fator a ser pesado na decisão conjunta com a gestante.
· Em princípio, todas as pacientes que possuem apenas uma cesariana segmentar prévia e com feto cefálico são candidatas e devem ser estimuladas a fazer prova de trabalho de parto, caso não tenham outras contraindicações.
Particularidades
· Pacientes com 2 ou mais cesarianas prévias têm um risco aumentado de rotura uterina quando comparadas às com 1 cesariana prévia (de 0,9 para 1,8%). Apesar disso, pode-se tentar prova de trabalho de parto e a chance de sucesso parece ser a mesma do que nas pacientes com apenas uma cesariana prévia, além de ter o potencial de evitar os riscos relacionados a uma terceira ou quarta cesariana. A assinatura do termo de consentimento pós-informado é mais importante nessa situação.
· O uso de misoprostol aumentou a chance de rotura uterina quando utilizado no terceiro trimestre e, por isso, não deve ser usado. No segundo trimestre, ele pode ser utilizado com segurança, pois o risco de rotura uterina é menor de 1%. No processo de indução do parto, o uso da sonda de Folley é uma alternativa segura e eficaz para o preparo do colo.
· A analgesia de parto não é contraindicada e não aumenta o risco de rotura uterina ou insucesso da prova de trabalho de parto, devendo ser oferecida, pois aumenta a chance de uma mulher aceitar prova de trabalho de parto. Também não é esperado que mascare os sinais de rotura uterina, pois o principal deles é alteração do batimento cardíaco fetal.
· É controverso se o uso de ocitocina aumenta o risco de rotura uterina. Portanto, pode ser utilizado, nos casos em que a indicação é justificável, inclusive para a indução do parto.
· Pacientes que tiveram incisão uterina clássica, miomectomia grande ou rotura uterina prévia apresentam risco aumentado de rotura e devem evitar o parto vaginal. A idade gestacional para a interrupção nesses casos não está bem definida e encontram-se recomendações entre 36 e 39 semanas.
· Mulheres com tipo de incisão uterina desconhecida podem tentar parto vaginal, a não ser que haja forte suspeita de incisão clássica.
· Nas pacientes com cesariana prévia que entram em trabalho de parto prematuramente (espontaneamente ou induzido em caso de necessidade), apresentam a mesma chance de sucesso da prova de trabalho de parto do que das pacientes a termo, mas a chance de rotura uterina é menor.
· Gestação gemelar ou antecedente de incisão uterina vertical não aumentam o risco de rotura uterina ou do insucesso da prova de trabalho de parto.
· Para que a prova de trabalho de parto seja segura, deve ser realizada em um centro em que uma cesariana de emergência pode ser realizada rapidamente e em que esteja disponível a monitorizaçãofetal. Não é aconselhável prova de trabalho de parto após cesariana fora de hospitais.
Febrasgo - Tratado de Obstetrícia
2 – Caracterizar a fisiologia do parto, identificando suas fases
FISIOLOGIA DO PARTO (ASPECTOS HORMONAIS)
Em muitos mamíferos não humanos, uma diminuição nos níveis de estrogênio e de progesterona marca o início do parto. A diminuição dos níveis de progesterona é lógica, visto que a progesterona inibe as contrações uterinas. Nos seres humanos, entretanto, os níveis desse hormônio não diminuem até que o trabalho de parto esteja em andamento. Outro possível desencadeante do trabalho de parto é a ocitocina, um hormônio peptídico que causa a contração do músculo uterino. Quando a gestação se aproxima do final, o número de receptores para ocitocina no útero aumenta. Entretanto, estudos têm mostrado que a secreção de ocitocina não aumenta antes do início do trabalho de parto. A ocitocina sintética frequentemente é utilizada para induzir o trabalho de parto nas mulheres grávidas, mas nem sempre é eficaz. Aparentemente, o início do trabalho de parto requer algo mais do que quantidades adequadas de ocitocina. Outra possibilidade para a indução do trabalho de parto é que o feto libere alguns sinais que indiquem que o seu desenvolvimento está completo. 
Uma teoria apoiada por evidências clínicas é a de que o hormônio liberador da corticotrofina (CRH) secretado pela placenta é o sinal que começa o trabalho de parto. (O CRH também é um fator liberador hipotalâmico que controla a liberação do ACTH (hormônio adrenocorticotrófico) -produção de esteroides- pela adeno-hipófise.) Nas semanas anteriores ao parto, os níveis de CRH no sangue materno aumentam rapidamente. Além disso, as mulheres com níveis de CRH elevados já na 15a semana da gestação têm maior probabilidade de entrar em trabalho de parto prematuro.
Ainda que não seja conhecido com certeza o que inicia o parto, entendemos a sequência de eventos. Nos dias que antecedem o início do trabalho de parto ativo, o colo do útero torna-se mais macio (“amadurece”), e os ligamentos que mantêm os ossos pélvicos unidos se afrouxam à medida que as enzimas desestabilizam o colágeno do tecido conectivo. O controle desses processos não é claro e pode ser devido ao estrogênio ou ao hormônio peptídico relaxina, a qual é secretada pelos ovários e pela placenta. Uma vez que as contrações do trabalho de parto começam, inicia-se uma alça de retroalimentação positiva que consiste em fatores mecânicos e hormonais. 
O feto geralmente está orientado de cabeça para baixo. No incío do trabalho de parto, ele reposiciona-se sozinho na parte inferior do abdome (“o bebê desceu”) e a sua cabeça pressiona o colo do útero amolecido. O estiramento cervical desencadeia contrações uterinas que se deslocam como uma onda do topo do útero para baixo, empurrando o feto mais para dentro da pelve. A porção inferior do útero permanece relaxada, e o colo estira-se e dilata-se. 
O dilatamento cervical inicia um ciclo de retroalimentação positiva de contrações progressivas. As contrações são reforçadas pela secreção da ocitocina proveniente da neuro-hipófise, e o estiramento continuado do colo do útero reforça a secreção da ocitocina. As prostaglandinas são produzidas no útero em resposta à secreção de CRH e de ocitocina. As prostaglandinas são muito eficazes em causar contrações musculares uterinas em qualquer momento. Elas são a causa primária das cólicas menstruais e têm sido utilizadas para induzir o aborto no início da gestação. Durante o trabalho de parto e o período expulsivo do parto, as prostaglandinas reforçam as contrações uterinas induzidas pela ocitocina (Fig. 26.16d).
À medida que as contrações do trabalho de parto se in-tensificam, o feto move-se para baixo através da vagina para fora do útero (Fig. 26.16c), ainda ligado à placenta. A placenta, en-tão, se solta da parede uterina e é expelida pouco tempo depois. As contrações uterinas comprimem os vasos sanguíneos mater-nos e ajudam a impedir o sangramento excessivo, embora geral-mente a mãe perca cerca de 240 mL de sangue no parto.
FISIOLOGIA – SILVERTHORN
AUMENTO DA EXCITABILIDADE UTERINA PRÓXIMO AO TERMO 
Parto significa o nascimento do bebê. Ao final da gravidez, o útero fica progressivamente mais excitável, até que, por fim, desenvolve contrações rítmicas tão fortes que o bebê é expelido. Não se sabe a causa exata do aumento da atividade uterina, mas pelo menos duas categorias principais de eventos levam às contrações intensas, responsáveis pelo parto: (1) mudanças hormonais progressivas que aumentam a excitabilidade da musculatura uterina; e (2) mudanças mecânicas progressivas.
Os Fatores Hormonais que Aumentam a Contratilidade Uterina
Maior Proporção de Estrogênios em Relação à Progesterona: A progesterona inibe a contratilidade uterina durante a gravidez, ajudando, assim, a evitar a expulsão do feto. Por sua vez, os estrogênios têm tendência definida para aumentar o grau de contratilidade uterina, em parte porque elevam o número de junções comunicantes entre as células do músculo liso uterino adjacentes, mas também devido a outros efeitos pouco entendidos ainda. Tanto a progesterona quanto o estrogênio são secretados em quantidades progressivamente maiores durante grande parte da gravidez, mas, a partir do sétimo mês, a secreção de estrogênio continua a aumentar, enquanto a de progesterona permanece constante ou até mesmo diminui um pouco. Por isso, já se postulou que a produção estrogênio-progesterona aumenta o suficiente até o final da gravidez para ser pelo menos parcialmente responsável pelo aumento da contratilidade uterina.
A Ocitocina Causa Contração do Útero. A ocitocina é um hormônio secretado pela neuro-hipófise que, especificamente, causa contrações uterinas. Existem quatro razões para se acreditar que a ocitocina pode ser importante para aumentar a contratilidade do útero próximo ao termo:
1. A musculatura uterina aumenta seus receptores de ocitocina e, portanto, aumenta sua sensibilidade a uma determinada dose de ocitocina nos últimos meses de gravidez.
2. A secreção de ocitocina pela neuro-hipófise é, consideravelmente, maior no momento do parto.
3. Muito embora animais hipofisectomizados ainda consigam ter seus filhotes a termo, o trabalho de parto é prolongado.
4. Experimentos em animais indicam que a irritação ou a dilatação do colo uterino, como ocorre durante o trabalho de parto, pode causar reflexo neurogênico, através dos núcleos paraventricular e supraóptico, que faz com que a hipófise posterior (a neuro-hipófise) aumente sua secreção de ocitocina.
Os Efeitos de Hormônios Fetais no Útero: A hipófise do feto secreta grande quantidade de ocitocina, o que teria algum papel na excitação uterina. Além disso, as glândulas adrenais do feto secretam grande quantidade de cortisol, outro possível estimulante uterino. E, mais, as membranas fetais liberam prostaglandinas em concentrações elevadas, no momento do trabalho de parto, que também podem aumentar a intensidade das contrações uterinas.
Os Fatores Mecânicos que Aumentam a Contratilidade Uterina
Distensão da Musculatura Uterino: A simples distensão de órgãos de musculatura lisa geralmente aumenta sua contratilidade. Ademais, a distensão intermitente, como ocorre repetidamente no útero, por causa dos movimentos fetais, pode também provocar a contração dos músculos lisos. Observe, particularmente, que os gêmeos nascem em média 19 dias antes de um só bebê, o que enfatiza a importância da distensão mecânica em provocar contrações uterinas.
Distensão ou Irritação do Colo Uterino: Há razões para se acreditar que a distensão ou a irritação do colo uterino seja particularmente importante para provocar contrações uterinas. Por exemplo, os próprios obstetras, muitas vezes, induzem o trabalho de parto, rompendo as membranas, de maneira que a cabeça do bebê distenda o colo uterino mais efetivamente que o usual, ou irritando-o de outras formas.
Não se sabe o mecanismo pelo qual a irritação cervical excita o corpo uterino. Já foi sugerido que a distensão ouirritação de terminais sensoriais no colo uterino provoque contrações uterinas reflexas; no entanto, as contrações poderiam ser resultantes da pura e simples transmissão miogênica de sinais do colo ao corpo uterino.
O INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO — UM MECANISMO DE FEEDBACK POSITIVO PARA O SEU DESENCADEAMENTO 
Durante grande parte da gravidez, o útero sofre episódios periódicos de contrações rítmicas fracas e lentas, denominadas contrações de Braxton Hicks. Essas contrações ficam progressivamente mais fortes ao final da gravidez; então, mudam subitamente, em questão de horas, e ficam excepcionalmente fortes, começando a distender o colo uterino e, posteriormente, forçando o bebê através do canal de parto, levando, assim, ao parto. Esse processo é denominado trabalho de parto, e as contrações fortes, que resultam na parturição final, são denominadas contrações do trabalho de parto.
Não sabemos o que muda subitamente a ritmicidade lenta e fraca do útero para as contrações fortes do trabalho de parto. Entretanto, com base na experiência com outros tipos de sistemas de controle fisiológico, propôs-se uma teoria para explicar o início do trabalho de parto. A teoria de feedback positivo sugere que a distensão do colo uterino pela cabeça do feto torna-se, finalmente, tão grande que provoca forte reflexo no aumento da contratilidade do corpo uterino. Isso empurra o bebê para frente, o que distende mais o colo e desencadeia mais feedback positivo ao corpo uterino. Assim, o processo se repete até o bebê ser expelido.
Em primeiro lugar, as contrações do trabalho de parto obedecem a todos os princípios de feedback positivo, ou seja, quando a força da contração uterina ultrapassa certo valor crítico, cada contração leva a contrações subsequentes que vão se tornando cada vez mais fortes, até atingir o efeito máximo. 
Em segundo lugar, dois conhecidos tipos de feedback positivo aumentam as contrações uterinas durante o trabalho de parto: (1) a distensão do colo uterino faz com que todo o corpo do útero se contraia, e tal contração distende o colo ainda mais, devido à força da cabeça do bebê para baixo; e (2) a distensão cervical também faz com que a hipófise secrete ocitocina, que é outro meio de aumentar a contratilidade uterina.
Resumindo, podemos assumir que múltiplos fatores aumentam a contratilidade do útero ao final da gravidez. Por fim, uma contração uterina torna-se forte o bastante para irritar o útero, especialmente no colo, o que aumenta a contratilidade uterina ainda mais devido ao feedback positivo, resultando em segunda contração uterina mais forte que a primeira, uma terceira mais forte que a segunda, e assim por diante. Quando essas contrações se tornam fortes o bastante para causar esse tipo de feedback, com cada contração sucessiva mais forte que a precedente, o processo chega ao fim. Poderíamos questionar a respeito dos muitos casos de trabalho de parto falso, nos quais as contrações ficam cada vez mais fortes e depois diminuem e desaparecem. Lembre-se de que para o feedback positivo persistir, cada novo ciclo devido ao processo de feedback positivo deve ser mais forte que o precedente. Se em algum momento, depois de iniciado o trabalho de parto, as contrações não conseguirem reexcitar o útero suficientemente, o feedback positivo poderia entrar em declínio retrógrado, e as contrações do trabalho de parto desapareceriam.
TRATADO DE FISIOLOGIA MÉDICA – GUYTON
TEORIAS PARA O DETERMINISMO DO PARTO
Teoria Ocitócica
A ocitocina é um hormônio produzido pelo hipotálamo e armazenado na neuro-hipófise. Entretanto, durante a gestação também ocorre produção pela decídua basal. Na corrente sanguínea a ocitocina é rapidamente inativada pela enzima ocitocinase. Observa-se pico de concentração sérica de ocitocina em torno de 36 semanas de gestação e não ocorre declínio até o parto.
Apesar dessa manutenção do pico de ocitocina seu maior efeito durante o processo de parto ocorre em fases mais avançadas como expulsão fetal e dequitação placentária e seu efeito na contratilidade uterina depende da ativação de receptores na presença de produção aumentada de estrógenos e prostaglandinas, portanto a deflagração do trabalho de parto não parece estar relacionada a esse pico de ocitocina nas semanas finais de gestação.
Teoria da Gangorra
Essa teoria é pautada na clássica lei de Frank Starling de que o estiramento excessivo da fibra muscular leva à sua contração reflexa. No caso do útero, o crescimento do bebê e da bolsa amniótica levaria ao estiramento miometrial excessivo e este à deflagração das contrações, porém a alta concentração de progesterona mantém o útero refratário a esse mecanismo. Nos seres humanos, não se observa queda na concentração de progesterona antes do trabalho de parto, portanto essa teoria não tem suporte científico.
Teoria Prostaglandínica
Essa teoria baseia-se na tese que o aumento da sensibilidade uterina seja decorrente de um incremento na expressão de receptores estimulantes específicos para prostaglandinas. A produção de prostaglandinas se dá pela decídua, miométrio e membranas fetais, principalmente o âmnio. As enzimas COX estão envolvidas na redução/ oxidação do ácido araquidônico, que é precursor das prostaglandinas, e ocorre aumento dessas enzimas nas semanas anteriores ao parto.
Teoria Fetal
Essa teoria prevê uma “mensagem” fetal para o determinismo do parto. Foi descrito por Liggins que em ovelhas o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal do feto se relaciona com o trabalho de parto pelo aumento da síntese de estrógeno e consequente diminuição na concentração de progesterona, no entanto em humanos não se observa essa redução de progesterona próximo ao parto e a enzima que medeia essa reação nas ovelhas não está presente na placenta humana. Acredita-se que a participação do feto humano no desencadeamento do trabalho de parto esteja mais relacionada a modificações locais nas membranas do que a uma mensagem fetal propriamente dita.
O diagnóstico de trabalho de parto é complexo e pode até ser considerado como subjetivo, pois os aspectos diagnósticos variam entre os autores na literatura. Podem ser considerados os seguintes fatores: contrações dolorosas e rítmicas (mínimo 2 a cada 10 minutos), que se estendem a todo útero e possuem duração de 50 a 60 segundos; formação da bolsa das águas e perda de tampão mucoso (MONTENEGRO, 2014). Para Francisco e colaboradores (2012) o diagnóstico de trabalho de parto está condicionado à ocorrência de contrações uterinas ritmadas, combinadas a progressivas modificações do colo uterino (apagamento e dilatação) e à formação da bolsa das águas.
CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE CENÁRIOS PARA SIMULAÇÃO REALÍSTICA SOBRE ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM AO TRABALHO DE PARTO E PARTO VAGINAL – TCC – 2020 
FASES
O trabalho de parto é precedido por uma fase de latên-cia, com duração média de 8 horas. A dilatação nessa fase é em torno de 0,35 cm/h. A fase ativa se inicia com dilatação cervical de 3 cm e dura em média 6 horas nas primíparas (velocidade de dilatação de 1,2 cm/h) e 4 horas e 30 minutos nas multíparas (velocidade de dilatação de 1,5 cm/h).
Avaliação das contrações uterinas 
A fisiologia da contração uterina relacionada ao parto não está totalmente elucidada. Diferentemente de outros órgãos constituídos por músculo liso, o útero mantém-se distendido por um longo período sem expelir o seu conteúdo. No momento da parturição, ele se contrai regularmente, expulsa o feto e, em seguida, a placenta.
Admite-se que o aparecimento das contrações uterinas coordenadas, o esvaecimento e a dilatação cervical sejam consequentes a eventos fisiológicos em que participam processos bioquímicos maternos, placentários e fetais. A contratilidade uterina durante a gestação, o parto e o puerpério pode ser dividida em quatro fases, na dependência da ação de fatores inibidores ou estimulantes da atividade uterina:
· fase 0 (quiescência): durante a maior parte da gravidez, o útero apresenta contrações de pequena intensidade e não perceptíveis pela gestante em razão da ação predominante de fatores inibidoresda contração uterina, como pros taciclina, relaxina, óxido nítrico, hormônio liberador da corticotrofina (CRH), hormônio lactogênico placentário e, principalmente, progesterona; 
· fase 1 (ativação): próximo ao parto, ocorre aumento dos receptores de prostaglandinas e da ocitocina, ativação dos canais iônicos e produção de proteínas que formam as gap-junctions; 
· fase 2 (estimulação): para que ocorra a parturição, há aumento da produção de prostaglandinas contráteis (E2 e F2-alfa) e ocitocina; 
· fase 3 (involução): no pós-parto, a involução uterina ocorre por ação da ocitocina. As características das contrações uterinas diferem quanto a tônus, intensidade, frequência e duração em cada fase da gestação, do parto (dilatação, expulsão e dequitação) e do puerpério. 
As funções das contrações uterinas no parto são:
· esvaecimento ou encurtamento do canal cervical e dilatação do colo uterino; 
· descida e expulsão do feto; 
· descolamento e expulsão da placenta; 
· hemostasia puerperal.
Contrações uterinas durante a gestação (antes do trabalho de parto)
De alta frequência e baixa amplitude (tipo A): uma contração por minuto, com intensidade de 2 a 4 mmHg. Não são percebidas pela gestante. 
De alta amplitude (tipo B ou de Braxton Hicks): uma contração por hora. São raras até 30 semanas e apresentam intensidade de 10 a 20 mmHg. Estas contrações permitem, com o avançar da gestação, o esvaecimento do colo uterino e a distensão do segmento inferior e facilitam a acomodação do concepto no interior do útero.
Contrações uterinas no trabalho de parto (tipo C) 
Apresentam tônus de 8 a 12 mmHg, intensidade de 30 a
50 mmHg. Ocorrem com frequência de três a cinco contrações em 10 minutos e têm duração de 1 a 2 minutos (média de 70 segundos). São, portanto, contrações perceptíveis. Além disso, o trabalho de parto caracteriza-se pela presença do tríplice gradiente descendente, em que as ondas contráteis são mais intensas, mais duradouras e iniciam-se nas partes mais altas do útero, ou seja, em dois marca-passos, situados um de cada lado, junto à implantação das tubas. A propagação dessas ondas é de cima para baixo, até atingir a região inferior do corpo uterino.
Na prática clínica, as contrações uterinas são avaliadas, de forma não invasiva, pela palpação abdominal ou pelo tocodinamômetro externo. Com esses métodos, é possível estabelecer apenas a frequência e a duração das contrações uterinas, informação suficiente para o acompanhamento do trabalho de parto.
Modificações do colo uterino 
No trabalho de parto, além da avaliação das contrações uterinas, é importante verificar as modificações do colo, ou seja, o esvaecimento e a dilatação. Para isso, utiliza-se o toque vaginal, que deve ser realizado nos intervalos das contrações. Examina-se primeiramente a vagina, os fundos de sacos e, em seguida, o colo uterino. O número de exames vaginais deve ser limitado ao estritamente necessário, evitando-se, assim, o desconforto materno e o risco de infecção amniótica.
OBSTETRÍCIA BÁSICA – ZUGAIB 
O parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto. Essas contrações são dolorosas, porém, antes do seu início, o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes ao aumento da frequência de contrações indolores (contrações de Braxton Hicks), até que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado. O processo fisiológico que regula tais modificações não possui um marco bem definido como as fases clínicas do parto, contudo, pode ser dividido em quatro etapas:
· Quiescência (fase 1).
· Ativação (fase 2).
· Estimulação (fase 3).
· Involução (fase 4).
A quiescência (fase 1) é caracterizada por relativa ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade uterina. Ela se inicia com a implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação. Apesar de algumas poucas contrações serem observadas nesse período, elas não modificam a estrutura cervical nem causam dilatação do colo uterino. 
A ativação (fase 2) prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e dura aproximadamente 6 a 8 semanas. Esta preparação determina algumas modificações cervicais e caracteriza-se pela descida do fundo uterino. 
Esse processo é seguido pela estimulação (fase 3), que pode ser clinicamente dividida em três períodos (dilatação, expulsão e dequitação) e cujo fenômeno mais importante são as contrações uterinas efetivas. Para um adequado trabalho de parto, essas contrações devem apresentar uma frequência regular entre duas e cinco contrações a cada 10 minutos, intensidade de 20 a 60 mmHg (média de 40 mmHg) e duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos).
Finalmente, a involução (fase 4) destaca-se pelo retorno ao estado pré-gravídico (puerpério). Seu início ocorre após a dequitação e é caracterizado por uma contração persistente que promove a involução uterina. 
Alguns autores denominam a primeira hora do puerpério, erroneamente, quarto período, com o objetivo de destacar a necessidade de maior vigilância, pois é nessa fase que ocorrem as principais complicações hemorrágicas do pós-parto. O objetivo da separação do trabalho de parto em fases clínicas, ainda que exista variação em serviços e escolas no mundo todo, é importante, pois trata-se de diferenciar o que é normal do que é anormal e guiar o obstetra nos casos em que intervenções ativas no manejo do trabalho de parto se fizerem necessárias.
DILATAÇÃO
A fase de dilatação, ou primeiro período, inicia-se com as primeiras contrações dolorosas, cuja principal ação é a modificação da cérvix. Assim, esse período começa com as primeiras modificações cervicais e termina com a dilatação completa do colo uterino (10 cm), de modo a permitir a passagem fetal. Essas modificações abrangem dois fenômenos distintos: o esvaecimento do colo e a dilatação cervical propriamente dita.
O esvaecimento do colo e a dilatação cervical são fenômenos distintos. Nas primíparas, ocorrem nessa ordem, sucessivamente: primeiro o esvaecimento, de cima para baixo, e depois a dilatação do orifício externo; já nas multíparas, são simultâneos.
O esvaecimento ou apagamento do canal cervical consiste na incorporação do colo à cavidade uterina, terminando com a formação de um degrau ao centro da abóbada cervical. Esse processo ativo é decorrente de alterações bioquímicas que levam à fragmentação e à redisposição das fibras de colágeno e à alteração na concentração de glicosaminoglicanas. Próximo ao termo, ocorre aumento de infiltrado inflamatório no canal cervical decorrente de mudanças locais que promovem a maturação cervical e da lise de fibras de colágeno. Em modelos animais, a colagenólise está sob a influência de prostaglandinas, principalmente da prostaglandina E2, e de alguns hormônios esteroides placentários. A progesterona inibe a invasão e a ativação de polimorfonucleares no estroma cervical, e essa ação anti-inflamatória pode ter relação com seu efeito inibidor sobre o esvaecimento cervical. Por outro lado, as drogas antiprogesterona, como o RU-486, provocam esvaecimento cervical em qualquer época da gestação.
A dilatação do orifício externo do colo tem como principal finalidade ampliar o canal de parto e completar a continuidade entre útero e vagina. À medida que a dilatação cervical progride, surge um espaço entre o polo cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório), no qual ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas), cuja função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento do istmo. A bolsa das águas se forma no polo inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto, e sua rotura causa a saída parcial do seu conteúdo líquido, ocorrendo, via de regra, no período em que a dilatação cervical é maior que 6 cm. Todavia, essa rotura pode ser precoce (no início do trabalho de parto). Quando a rotura ocorre contemporânea à expulsão do feto, é denominada nascimento de feto empelicado. Faz-se mister ratificar que a rotura das membranas ovulares antes do trabalho