TRAUMA TORÁCICO1

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TRAUMA TORÁCICO
Clênio Barrense
O QUE FAZER?
http://www.trauma.org/images/image_library/11199510117Surgery_pictures_006_thumb.jpg http://www.trauma.org/images/image_library/chest0052a_thumb.jpg
http://www.trauma.org/images/image_library/chest0050_thumb.jpg
http://www.trauma.org/images/image_library/21213356234TORA.PENETR_thumb.jpg
http://www.trauma.org/index.php/main/image/636/C11
http://www.trauma.org/index.php/main/image/112/C11
http://www.trauma.org/index.php/main/image/105/C11
http://www.trauma.org/index.php/main/image/688/C11
ASPECTOS GERAIS DO 
TRAUMA TORÁCICO
◼ Responsável por 25% das mortes por 
trauma;
◼ 85 a 90% dos traumatismos torácicos 
contusos são tratados por medidas simples 
(drenagem torácica e intubação);
◼ 15 a 30% dos ferimentos penetrantes de 
tórax necessitam de cirurgia (toracotomia).
TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: 
MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA
Principais causas 
acidentes 
automobilísticos 
 
quedas de altura
 
agressões
 
lesões 
esportivas
TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: 
MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA
◼ Impacto direto sobre o tórax  fraturas de costelas, 
tórax instável, contusões pulmonares e cardíacas
◼ Impacto direto sobre o pescoço hiperextendido  lesões 
laringo-traqueais
◼ Impacto direto sobre tórax com a glote fechada  
ruptura brônquica
◼ Desaceleração rápida  ruptura aórtica ou brônquica
◼ Desaceleração vertical (queda)  Ruptura aórtica
◼ Flexão espinhal  ruptura do ducto torácico
◼ Aumento súbito da pressão intra-abdominal  ruptura 
diafragmática
TRAUMA TORÁCICO 
PENETRANTE
◼ Sobrevida depende do tipo de arma, local da 
lesão e o pronto reconhecimento de lesões 
graves e encaminhamento aos centros de 
trauma;
◼ Mais freqüente que perfurações abdominais;
◼ Se a perfuração atinge a pleura parietal, 90% 
terá lesão pulmonar e 50-60% terá 
hemopneumotórax;
◼ A princípio não se deve explorar o ferimento.
AVALIAÇÃO DO 
TRAUMA DE TÓRAX
História clínica
ABC do trauma
Priorizar correção de 
danos que causem 
morte imediata
Documentar danos 
menos sérios para 
correção posterior
HISTÓRIA CLÍNICA
◼ Acidentes automobilísticos
 - tempo entre o trauma e a chegada ao hospital
 - tipo de impacto
 - local do paciente dentro do veículo
 - velocidade aproximada
 - ejeção do veículo
 - morte de ocupante do veículo
 - uso de cinto de segurança
◼ Quedas 
 - altura
 - superfície onde o paciente caiu
EXAME FÍSICO (ABC)
ÁREA AVALIADA SINAIS CLÍNICOS POSSÍVEIS LESÕES
Via aérea Taquipnéia, estridor Obstrução ou 
ruptura via aérea, 
corpo estranho
Respiração Movimentos torá-
cicos anormais, 
ausência de MV
Tórax instável, 
contusão pulmonar, 
hemo ou 
pneumotórax
Circulação Hipotensão, 
taquicardia
Hemorragia 
intratorácica
Coluna cervical Dor na nuca Fratura-luxação
SNC Imobilidade ou alte-
ração consciência
TCE
EXAME PRIMÁRIO - LESÕES 
COM RISCO IMINENTE DE VIDA
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Tórax instável
Hemotórax maciço
Tamponamento cardíaco
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
◼ Escape de ar do pulmão ou 
pela parede torácica para 
dentro do tórax, causando 
colapso pulmonar (válvula 
unidirecional);
◼ Deslocamento do mediastino 
para o lado oposto, dimi-
nuindo o retorno venoso e 
causando compressão 
pulmonar contralateral
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
◼ Quadro clínico: dor torácica
 dispnéia intensa
 taquicardia
 hipotensão
 desvio da traquéia
 ausência de MV unilateral
 distensão veias do pescoço
 Diferenciar de TAMPONAMENTO CARDÍACO
 PH = timpanismo à percussão + ausência de MV
 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
http://tbn0.google.com/images?q=tbn:WEhu4MCp6MwfzM:http://www.caep.ca/CMS/images/cjem/v9i3-p233-fig1.jpg
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.caep.ca/CMS/images/cjem/v9i3-p233-fig1.jpg&imgrefurl=http://www.caep.ca/template.asp%3Fid%3DF2F96A0290D744EAAF86FDC8BEC704CF&h=461&w=470&sz=48&hl=pt-BR&start=116&usg=__8hsfl-AH8z-EImuIC96hbBmE8E0=&tbnid=WEhu4MCp6MwfzM:&tbnh=127&tbnw=129&prev=/images%3Fq%3Dthoracic%2Btrauma%26start%3D100%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Dpt-BR%26sa%3DN
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
TRATAMENTO INICIAL
DESCOMPRESSÃO 
IMEDIATA 
(cateter no 2º 
espaço intercostal)
TRATAMENTO 
DEFINITIVO
DRENAGEM 
TORÁCICA
(dreno tubular no 5º 
espaço intercostal)
PNEUMOTÓRAX ABERTO
◼ Ferimentos extensos de parede torácica 
(> 2/3 do diâmetro da traquéia)
◼ O ar entra preferencialmente pela lesão 
(menor resistência)
◼ Ventilação inefetiva  hipóxia
TRATAMENTO INICIAL
TRATAMENTO DEFINITIVO
TÓRAX INSTÁVEL
◼ Múltiplas fraturas consecutivas de costelas (pelo 
menos quatro arcos costais fraturados em dois 
locais distintos);
◼ Ocorre em 5% dos traumatismos torácicos e em 
10 a 15% das lesões contusas graves;
◼ Aumenta incidência com a idade;
FISIOPATOLOGIA
Flail chest mechaincs
http://nurseako.com/wp-content/uploads/2008/07/flail-chest-mechaincs.jpg
Segmento instável
Respiração Paradoxal Dor Contusão Pulmonar
Hipóxia
TÓRAX INSTÁVEL
CONDUTA
◼ Observar FR, sat O2, 
gasometria
◼ Analgesia 
◼ Suporte ventilatório
◼ Fisioterapia / 
broncoscopia
◼ Hidratação cuidadosa
Parâmetros para 
intubação
FR > 30
PaO2 45 mmHg
HEMOTÓRAX MACIÇO
◼ Geralmente 
causado por 
ferimentos 
penetrantes;
◼ Lesão de grandes 
vasos, intercostais 
ou pulmonares.
HEMOTÓRAX MACIÇO
CONDUTA 
INICIAL
DRENO 
CALIBROSO
SE POSSÍVEL 
AUTO- 
TRANSFUSÃO
HEMOTÓRAX MACIÇO
DRENAGEM INICIAL 
MAIOR QUE 1500 ML
DRENAGEM CONTI-
NUADA DE 200 A 300 
ML/H POR 2 A 4 HORAS
INSTABILIDADE 
HEMODINÂMICAOU +
TAMPONAMENTO CARDÍACO
◼ Geralmente por ferimentos penetrantes;
◼ Sinais clínicos  Tríade de Beck (turgência 
jugular + hipotensão + abafamento de bulhas): 
raramente observada de forma completa; 
◼ Tríade de Elkin  ferimento precordial + 
ausência de PA + eliminação de fezes;
◼ Diferenciar de pneumotórax 
 hipertensivo;
◼ É fator de bom prognóstico nos
 ferimentos cardíacos (ocorre
 em 80-90% dos FAB).
 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
PACIENTES ESTÁVEIS
◼ Ecocardiografia (muitos falso negativos e positivos);
◼ Tomografia;
◼ Pericardiocentese (50% falsos negativos);
http://tbn0.google.com/images?q=tbn:vO3FOofIPpXBiM:http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/procedures/images/p181.gif
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA 
◼ US  se positivo  
pericardiocentese subxifóidea
Após estabilização  CIRURGIA (toracotomia ou 
esternotomia)
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/procedures/images/p181.gif&imgrefurl=http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/procedures/techniqueinsertpericardial.html&h=383&w=400&sz=11&hl=pt-BR&start=29&usg=__orgTNz99yPxV6ZboOsnmMeOZkn8=&tbnid=vO3FOofIPpXBiM:&tbnh=119&tbnw=124&prev=/images%3Fq%3DHEMOTHORAX%26start%3D20%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Dpt-BR%26sa%3DN
TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA
◼ Indicação: pacientes que chegam com ferimento 
torácico penetrante e sem pulso, porém com 
atividade elétrica miocárdica (ou apresentam 
parada cardíaca logo após a chegada);
◼ Os resultados são variáveis:
 - sobrevida de 1% em trabalhos sem critérios 
específicos em hospitais gerais;
 - sobrevida de até 30% para pacientes vítimas 
de ferimentos por arma branca em centros de 
trauma com equipes experientes;
 - benefício desprezível em trauma contuso.
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO
EXAME SECUNDÁRIO – LESÕES 
COM RISCO DE VIDA
◼ Pneumotórax simples
◼ Hemotórax
◼ Contusão pulmonar
◼ Lesões tráqueo-brônquicas
◼ Trauma cardíaco contuso
◼ Ferimento transfixante de mediastino
◼ Ruptura traumática da aorta
◼ Ruptura diafragmática
PNEUMO / HEMOTÓRAX SIMPLES
TRATAMENTO = DRENAGEM
Figure 1
http://icvts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/6/4/577/FIG1DRENAGEM TORÁCICA
CONTUSÃO PULMONAR
• Mortalidade de 22 a 33%
• Tratamento de suporte 
DIFERENCIAR 
DE 
ASPIRAÇÃO
CARACTERÍSTICAS 
CONTUSÃO
Presente no Rx inicial
Não respeita segmento
Secreção sanguino-
lenta no aspirado 
traqueal
ASPIRAÇÃO
Surgimento após horas 
do trauma
Infiltrado pode se 
localizar em segmentos 
específicos
Secreção de conteúdo 
particulado
X
LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS
◼ Sinais / sintomas clínicos: hemoptise, enfisema 
subcutâneo, pneumotórax hipertensivo.
http://www.trauma.org/images/image_library/chest0025a_thumb.jpg
http://www.trauma.org/index.php/main/image/73/C11
LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS
Quando suspeitar  escape aéreo volumoso por 
dreno de tórax
Diagnóstico
Tratamento = CIRURGIA
BRONCOSCOPIA
TRAUMA CARDÍACO CONTUSO
◼ Gravidade variável: contusão miocárdica, 
ruptura de câmaras cardíacas (tamponamento) 
ou laceração valvular;
◼ Sintomas: dor torácica, hipotensão;
◼ Quando suspeitar  trauma de alto impacto 
sobre o tórax (*anterior) – fraturas de esterno 
ou cartilagens costais;
TRAUMA CARDÍACO CONTUSO
◼ Diagnóstico
 - ECG: extra-sístoles ventriculares, taquicardia 
sinusal, bloqueio de ramo direito, alterações do 
segmento ST  se presentes, monitorar por 24 
horas;
 - Enzimas cardíacas (*troponina): úteis apenas 
para diagnóstico de IAM;
 - Ecocardiograma: alterações de motilidade.
TRATAMENTO
◼ Contusão miocárdica  monitorização e 
controle de arritmias;
◼ Ruptura do miocárdio ou válvulas  se 
sobreviver  CIRURGIA
FERIMENTOS TRANSFIXANTES 
DE MEDIASTINO
◼ Estruturas que podem ser 
lesadas: coração, grandes 
vasos, traquéia / brônquios, 
coluna vertebral, esôfago;
◼ Identificados pelos orifícios 
de entrada e saída de um 
projétil em hemitórax 
diferentes ou pelo rx de 
tórax mostrando o projétil 
no hemitórax contralateral 
ao da entrada;
FERIMENTOS TRANSFIXANTES 
DE MEDIASTINO
◼ CONDUTA:
 - Hemopneumotórax  drenagem
 - Instabilidade hemodinâmica  cirurgia de urgência
 
PACIENTE ESTÁVEL
- Hematoma mediastinal  TC / 
angiografia (possível lesão 
grandes vasos) 
- Esôfago  endoscopia e Rx 
contrastado
- Traquéia e brônquios  
broncoscopia
CIRURGIA
RUPTURA TRAUMÁTICA 
DE AORTA
◼ Alta mortalidade;
◼ Se sobrevive = lesão incompleta + 
hematoma mediastinal (geralmente a 
hipotensão tem outra causa;
◼ Não há sinais ou sintomas específicos = a 
suspeita é iniciada pelo mecanismo do 
trauma e pelo radiograma de tórax;
RUPTURA TRAUMÁTICA 
DE AORTA
SINAIS RADIOLÓGICOS
◼ Alargamento do mediastino (> 8 cm)
◼ Borramento do botão aórtico
◼ Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo
◼ Desvio do esôfago ou traquéia para a direita
◼ Obliteração do espaço paraespinhal
◼ Apagamento da janela aorto-pulmonar
◼ Hemotórax maciço (esquerda)
◼ Fratura de primeira costela
◼ Hemotórax extrapleral (apical ou não)
ALARGAMENTO MEDIASTINAL
> 8cm
DIAGNÓSTICO
◼ Ecocardiograma transesofágico (pouco 
disponível em nosso meio)
◼ Tomografia computadorizada
CONDUTA
http://tbn0.google.com/images?q=tbn:2LR80DyWIQO48M:http://www.emedicine.com/radio/images/Large/1096rad881-2.jpg
ARTERIOGRAFIA  necessária para avaliação da 
extensão da lesão e planejamento cirúrgico
PRÓTESE
http://www.emedicine.com/radio/images/Large/1096rad881-2.jpg
RUPTURA DIAFRAGMÁTICA
◼ Geralmente ocorre à esquerda (ausência 
do fígado);
◼ Trauma contuso: grandes rupturas com 
herniação de vísceras abdominais;
◼ Trauma penetrante: pequenas 
perfurações com herniações tardias.
DIAGNÓSTICO
◼ Suspeita inicial = 
Rx tórax
◼ Passar SNG
◼ Rx contrastado
◼ Tomografia
◼ Toracoscopia
Tratamento  CIRURGIA (geralmente 
por laparotomia)
OUTRAS
LESÕES
TORÁCICAS
ASFIXIA TRAUMÁTICA
- Trauma contuso severo 
(esmagamento)
- Petéquias faciais e de tórax 
superior, hemoragia 
subconjuntival e edema de 
retina
- Tratamento de suporte
http://external.doyma.es/images/6v37n06/6v37n06-13014303tab01.gif
http://external.doyma.es/images/6v37n06/grande/6v37n06-13014303tab01.gif
FRATURAS DE COSTELAS
- Dano torácico mais comum (35-40% das 
vítimas de trauma de tórax);
- Diagnóstico:
 suspeita clínica
 Rx: extensão do dano
 TC: fraturas + danos intra-torácicos
Fratura de 1 ou 2 costelas
Dor → diminui movimento de gradil costal
 
 ATELECTASIA /PNEUMONIA
- Analgesia (opióides, cateter peridural)
- Fisioterapia motora + Respiratória
- Broncoscopia
FRATURAS MÚLTIPLAS 
DE COSTELAS
* Analgesia
Prognóstico
1) Número de costelas
2) Idade
3) Status pulmonar basal
Mortalidade: idoso 20%
 criança 5%
FRATURA DE ESTERNO
◼ 4% de colisões graves;
◼ Idosos e passageiros dos bancos 
dianteiros;
◼ Fratura transversal e de terços médio e 
superior ;
Diagnóstico:
Exame físico + Rx em perfil
TC → avalia órgãos internos
TRATAMENTO
◼ Analgesia
◼ Observar risco de contusão miocárdica
Fratura estável
ECG normal → tratamento ambulatorial
Fratura instável, dor intratável, ausência de 
cicatrização
Redução aberta + fixação
FRATURAS DE ALTO IMPACTO
◼ Primeira e segunda costelas / escápula
◼ Possibilidade de lesões adicionais
◼ Aortografia
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
abdome cabeça estruturas tx
LESÕES ASSOCIADAS
EMBOLIA GASOSA
◼ Lesões de vênulas bronquiolares e 
pulmonares:
 Pressão endobrônquica deve ficar menor 
que 60 mmHg
 Risco de embolia para o átrio esquerdo
CASO CONTRÁRIO
TRATAMENTO
1) Oclusão hilar do pulmão afetado
2) Posicionar em Trendelemburg
3) Aspirar o ar diretamente do ápice 
cardíaco e aorta
4) Massagem cardíaca aberta
5) Manter pressão diastólica
6) Uso de adrenalina
LACERAÇÕES PULMONARES
◼ Tendem a ser mais periféricas;
◼ Tratadas com suturas simples, ressecção 
em cunha, trajetotomia e lobectomia/ 
pneumonectomia (lesões hilares).
	Slide 1: TRAUMA TORÁCICO
	Slide 2: O QUE FAZER?
	Slide 3: ASPECTOS GERAIS DO TRAUMA TORÁCICO
	Slide 4: TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA
	Slide 5: TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA
	Slide 6: TRAUMA TORÁCICO PENETRANTE
	Slide 7: AVALIAÇÃO DO TRAUMA DE TÓRAX
	Slide 8: HISTÓRIA CLÍNICA
	Slide 9: EXAME FÍSICO (ABC)
	Slide 10: EXAME PRIMÁRIO - LESÕES COM RISCO IMINENTE DE VIDA
	Slide 11: PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
	Slide 12: PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
	Slide 13: PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
	Slide 14: PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
	Slide 15: PNEUMOTÓRAX ABERTO
	Slide 16: TRATAMENTO INICIAL
	Slide 17: TRATAMENTO DEFINITIVO
	Slide 18: TÓRAX INSTÁVEL
	Slide 19: FISIOPATOLOGIA
	Slide 20
	Slide 21: TÓRAX INSTÁVEL
	Slide 22: CONDUTA
	Slide 23: HEMOTÓRAX MACIÇO
	Slide 24: HEMOTÓRAX MACIÇO
	Slide 25: HEMOTÓRAX MACIÇO
	Slide 26: TAMPONAMENTO CARDÍACO
	Slide 27: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
	Slide 28: TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA
	Slide 29: TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO
	Slide 30: EXAME SECUNDÁRIO – LESÕES COM RISCO DE VIDA
	Slide 31: PNEUMO / HEMOTÓRAX SIMPLES
	Slide 32: DRENAGEM TORÁCICA
	Slide 33: CONTUSÃO PULMONAR
	Slide 34: CARACTERÍSTICAS 
	Slide 35: LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS
	Slide 36: LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS
	Slide 37: TRAUMA CARDÍACO CONTUSO
	Slide 38: TRAUMA CARDÍACO CONTUSO
	Slide 39: TRATAMENTO
	Slide 40: FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO
	Slide 41: FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO
	Slide 42: RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
	Slide 43: RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
	Slide 44: ALARGAMENTO MEDIASTINAL
	Slide 45: DIAGNÓSTICO
	Slide 46: CONDUTA
	Slide 47: RUPTURA DIAFRAGMÁTICA
	Slide 48: DIAGNÓSTICO
	Slide 49: OUTRAS LESÕES TORÁCICAS
	Slide 50: ASFIXIA TRAUMÁTICA
	Slide 51: FRATURAS DE COSTELAS
	Slide 52: Fratura de 1 ou 2 costelas
	Slide 53: FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS
	Slide 54: FRATURA DE ESTERNO
	Slide 55
	Slide 56: TRATAMENTO
	Slide 57: FRATURAS DE ALTO IMPACTO
	Slide 58
	Slide 59: EMBOLIA GASOSA
	Slide 60: TRATAMENTO
	Slide 61
	Slide 62: LACERAÇÕES PULMONARES
	Slide 63
	Slide 64
	Slide 65
	Slide 66
	Slide 67