Glomerulopatias: Conceito e Diagnóstico

Prévia do material em texto

M402 T07 - Glomerulopatias
14 de junho de 2022.
CONCEITO
Imunocomplexos (IC) podem se depositar
em 4 estruturas glomerulares que são:
Mesângio; endotélio capilar; podócitos e
membrana basal glomerular.
Dependendo da localização do IC e da
intensidade da resposta inflamatória,
teremos um tipo de doença glomerular.
O depósito de IC + agressão inflamatória
que gera a desestruturação celular e
eletroquímica, permitindo a passagem de
proteínas, hemácias, leucócitos, etc.
QUANDO SUSPEITAR DE DOENÇA
GLOMERULAR
Proteinúria - marcador de glomerulopatias,
sendo a albumina o principal componente;
Hematúria - presente em doenças
“proliferativas”, ou seja, intensa atividade
inflamatória, encontrada classicamente nas
patologias que compõem o grupo de
síndrome nefrítica.
ATENÇÃO 1: Muita proteinúria com pouco
ou nenhuma hematúria é sinal de Síndrome
Nefrótica.
Muita hematúria, pouca proteinúria é sinal de
Síndrome Nefrítica.
ATENÇÃO 2: Urina espumosa - indicativo
de proteinúria.
Urina escurecida - indicativo de hematúria.
QUADRO CLÍNICO NEFRÓTICA X
NEFRÍTICA
SÍNDROME NEFRÍTICA
Hematúria sempre presente - formas
proliferativas.
Início abrupto.
Proteinúria 50% dos glomérulos - substrato
anatomopatológico da GNRP.
Definição de Crescente Celular - presença 2
ou mais camadas de células no espaço de
Bowman.
Tratamento com imunossupressão agressiva,
quando houver formas rapidamente
progressivas, independentemente da doença
de base.
Pulsoterapia com Ciclofosfamida +
Metilprednisolona.
Glomerulonefrite Difusa Aguda - GNDA -
Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica
Mais comum em crianças de 2 a 14 anos do
sexo masculino, com pico de 6 a 10 anos.
Estreptococo beta-hemolítico (Streptococcus
pyogeneses).
Dor de garganta, impetigo na pele.
Em adultos: associação com
imunossupressão, etilismo, outros agentes
infecciosos - prognóstico pior.
Antígeno estreptocócico nefritogênico (SPBE)
Receptor renal - GAPDH (identificado em bx
renal) e outros fatores nefritogênicos.
Intervalo entre a exposição ao
estreptococo e o desencadeamento da
GNDA
Faringite - 7 a 10 dias
Impetigo - a partir de 10 a 14 dias
Outras infecções - variável
Evolução com formas rapidamente
progressivas (GNRP) - 1% dos casos.
Quadro Clínico e Achados Laboratoriais
Hematúria microscópica - sempre (100%)
Hematúria macroscópica - 30%
Edema - 85%
Hipertensão arterial - 80%
Hipervolemia grave - 10 a 20%
Sintomas urêmicos - 10%
Urina 1: hematúria DISMÓRFICA,
leucocitúria, proteinúria variável.
Redução da taxa de filtração glomerular
(TFG).
Distúrbios eletrolíticos relacionados à
redução da TFG - hipercalemia, acidose
metabólica, etc.
Evidência sorológica de estreptococcia.
ASL (> 70% faringites).
aDNAse B (>70% impetigo).
Complemento total ↓ C3 (90% casos) -
Ativação do Sistema Complemento pela via
alternativa.
Doença autolimitada
Medidas dietéticas: restrição de sal e
líquidos.
Antibioticoterapia - não trata a GNDA, mas
evita que a criança seja uma portadora
assintomática da bactéria.
Diuréticos de alça, hipotensores,
vasodilatadores parenterais.
Insuficiência renal grave / congestão refratária
ao tratamento clínico - diálise.
GNDA - Evolução e Prognóstico
Contexto clínico de endocardite bacteriana,
pacientes com shunts ou abscessos viscerais;
Sintomas sistêmicos, como febre,
emagrecimento, artralgias e anemias;
Detecção de vários autoanticorpos, como
ANCA, FAN, fator reumatóide e crioglobulinas
devido à estimulação policlonal de linfócitos B.
Geralmente remissão clínica em 2 e 4
semanas.
Recuperação espontânea da natriurese em
cerca de 40 a 72 horas.
Normalização do complemento em cerca
de 8 semanas.
Hematúria microscópica e proteinúria
discreta podem persistir por vários meses.
Cura: 90-95% das crianças e 60-70% dos
adultos.
Evolução não favorável - indicação de biópsia
renal.
Nefropatia da IgA
Incidência na segunda e terceira décadas de
vida;
Também chamada de doença de Berger.
GN proliferativa mesangial.
Depósito de imunocomplexos de IgA no
mesângio (IF).
Desequilíbrio entre produção e clearance
hepática de IgA.
Associação com IVAS (potencial gatilho) - não
é necessário para o diagnóstico.
Pleomorfismo clínico.
Evolução insidiosa.
Normocomplemento - Não há consumo do
sistema complemento.
Quadro Clínico e Achados Laboratoriais
Associação com infecção de orofaringe 2 a
3 dias antes.
Hematúria macroscópica ou microscópica
(hematúria isolada é a forma mais frequente).
Caracteristicamente recorrente.
Proteinúria em geral não é muito importante.
IgA circulante elevada em 30 a 50% (sem
relação com prognóstico).
Tratamento
iECA (captopril) ou BRA (losartana) para
todos os pacientes - alvo PTU 1g e função renal preservada (TFG
>45-50 mL/minuto) - manter tratamento
inespecífico + 6 meses de corticóide oral.
Não associar imunossupressor em
pacientes com TFG 80% dos casos.
Associação clássica com Hepatite C.
Brasil - lembrar de esquistossomose como
causa secundária de GNMP.
Padrão clássico nefrítico-nefrótico - hematúria
+ PTU elevada.
Classificação
Tipo 1 - associação com Hepatite C +
presença de crioglobulinas circulantes (70
a 90% dos casos).
Pode ter etiologia de Hepatite B, LES,
endocardite infecciosa e doenças
linfoproliferativas;
Sem crioglobulinemia: pode ter etiologia
com as hepatites B e C, HIV, endocardite
infecciosa, infecção de shunt, deficiência
congênita de complemento, cirrose hepática,
tumores sólidos, etc;
Tipo 2 - associação com presença de fator
nefrítico C3 - um auto anticorpo que se liga à
C3-convertase da via alternativa e degrada
continuamente C3, e/ou deficiência de fator H
do complemento (mais rara).
GNMP tipo I, associada a hepatite C, com
presença de crioglobulinas circulantes.
Crioglobulinas- Imunocomplexos
circulantes que precipitam a baixas
temperaturas.
Podem se depositar em capilares de diversos
órgãos, além dos glomérulos, levando a um
acometimento vascular clássico - Vasculite
Crioglobulinêmica.
GNMP tipo I - consumo de C3 e C4.
Tipo 3 - hipocomplementemia não é comum,
quando acontece, apenas consumo de C3.
Tratamento
Resposta inconsistente com o tratamento
imunossupressor;
Tratamento em geral conservador:
Antiproteinúricos;
Controle Pressórico;
Formas rápidas progressivas - mesmo
tratamento preconizado + plasmaférese em
casos selecionados;
Imunossupressão não está indicado nas
formas GNMP relacionadas ao HCV - tratar a
doença viral (Sofosbuvir; Velvapatasvir, etc.)
SÍNDROME NEFRÓTICA
Proteinúria intensa;
Na vida, pode ocorrer hematúria; para prova,
ele vai dizer que não tem hematúria
associada, porque não é um quadro
proliferativo, que recruta células, gerando
mais inflamação e consequente hematúria
intensa. Esse quadro é compatível com
síndrome NEFRÍTICA.
Características Gerais
Proteinúria > 3,5g/24 horas (adultos) e >40
mg/hora/m² em crianças.
Hipoalbuminemia (normal + PTU entre 4 e 8g/24h (risco
intermediário);
deterioração de f. renal + PTU > 8g/24h (risco
elevado).
Tratamento
Não se utilizam corticóides de forma
isolada na imunossupressão de pacientes
com doença membranosa.