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V��t�ia e Duda - T7
Transt�n�s ansi�s�s
fisiopatologia:
circuitos neurais envolvidos na ansiedade:
➔ se os eventos são ou não interpretados como
ameaçadores depende do equilíbrio entre os circuitos
de apoio e o circuito de comportamentos defensivos
➔ um mecanismo importante que pode permitir que um
sistema se sobreponha ao outro é o recrutamento de
determinadas populações definidas pela projeção de
neurônios na amígdala basolateral
➔ a valência positiva e a negativa são codificadas por
neurônios da amígdala basolateral, sendo interpretadas
como situações de recompensa ou medo (sistemas
nucleus accumbens e subdivisão centro medial da
amígdala, respectivamente)
➔ especifi camente, a ativação de neurônios da amígdala
basolateral que se projetam para a subdivisão centro
medial da amígdala pode influenciar o sistema de
interpretação em di reção a uma avaliação de ameaça
➔ outros aspectos que podem contribuir para
interpretações de perigo no meio ambiente são, por
exemplo, a exposição repetida a fatores estressantes ou
estímulos de ameaça que podem causar a
potencialização específica de circuitos que promovem
comportamentos relacionado à ansiedade, de forma
que, em situações ambíguas, os circuitos de ansiedade
prevaleçam
➔ posteriormente, os estímulos interpretados como
ansiosos serão avaliados pelo córtex pré-frontal medial,
pelo hipotálamo e pela área ventro tegumentar, que,
aliados ao córtex motor, ao núcleo parabraquial, à
substância cinzenta periaquedutal e ao nucleus
accumbens, originarão as respostas somáticas de
ansiedade, como dispneia, taquicardia, sudorese,
tremores, entre outras
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
➔ a literatura demonstrou que o eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) encontra-se
hiperativado em uma ampla gama de modelos animais
de ansiedade
➔ ademais, níveis reduzidos de cortisol circulante e
hipersensibilidade a glicocorticóides têm sido
observados nesses transtornos
➔ esses achados remetem às alterações cerebrais e
límbicas encontradas nos transtornos de ansiedade,
demonstrando que os glicocorticóides são mediadores
cruciais de anormalidades funcionais nesses sistemas
cerebrais
neurotransmissores
➔ os níveis plasmáticos de serotonina (5-HT) estão
reduzidos nos diversos transtornos de ansiedade
➔ evidências mostram que algumas subpopulações de
neurônios serotoninérgicos do núcleo dorsal e mediano
da rafe, por meio de projeções topograficamente
organizadas, direcionadas a diferentes alvos cerebrais,
têm funções importantes para a fisiopatologia desses
transtornos
➔ podem-se ser citados os neurônios serotoninérgicos do
núcleo dorsal da rafe, que se projetam para a amígdala,
facilitando a expressão do medo condicionado e da
ansiedade, bem como para a substância cinzenta
periaquedutal, inibindo as respostas comportamentais
do tipo fuga, e os neurônios serotonérgicos do mediano
da rafe, que apresentam a capacidade de aumentar a
resiliência ao estresse, ademais, o receptor
serotonérgico 5-HT1A é estimado como modulador da
ansiedade nas suas formas normais e patológicas
➔ a norepinefrina (NE) é uma catecolamina produzida
principalmente no locus coeruleus na ponte
➔ seu metabolismo e suas funções têm sido avaliados nos
transtornos de ansiedade, sendo que a sua hiperfunção
é evidenciada em tais transtornos, a NE é considerada
um marcador da atividade simpática
➔ o sistema do ácido gama-aminobutírico (GABA) serve
como o mais importante sistema neurotransmissor
inibitório do sistema nervoso central
➔ evidências crescentes apontam para seu envolvimento
na fisiopatologia dos transtornos de ansiedade, sendo
que os benzodiazepínicos, que atuam no sistema GABA,
são utilizados para tratar essas condições
a) Tag
➔ é provavelmente o transtorno de ansiedade mais
comum entre as pessoas que procuram um serviço de
atenção primária
➔ consiste em uma preocupação excessiva e abrangente,
acompanhada por uma variedade de sintomas
somáticos, que causa comprometimento significativo no
funcionamento sócio-ocupacional, ou acentuado
sofrimento, não ocorre exclusivamente, nem mesmo de
modo preferencial, em uma determinada situação, a
ansiedade tem caráter “flutuante’’
➔ ocorre na maioria dos dias, por pelo menos seis meses
consecutivos
➔ as preocupações são de difícil controle e,
costumeiramente, estão acompanhadas de sintomas
diversos, como tensão muscular, irritabilidade,
distúrbios de sono, exaustão, problemas de memória e
concentração, entre outros
epidemiologia
➔ a prevalência anual é de 3 a 8%, e é mais frequente em
mulheres (2:1), com início na segunda década de vida
➔ muitas vezes, está relacionado a situações de vida de
estresse constante
➔ apenas um terço dos pacientes procuram atendimento
psiquiátrico
➔ grande parte dos transtornos de ansiedade se manifesta
já na infância, sendo que sua prevalência de 12 meses
na infância
➔ a alguns transtornos de ansiedade, como o TAG, os
sintomas podem surgir na idade adulta e no final da
vida
etiologia
➔ neurotransmissores serotoninérgicos e gabaérgicos
parecem estar envolvidos
➔ estudos de neuroimagem indicam que o lobo occipital,
assim como o sistema límbico e o córtex frontal, está
relacionado ao transtorno
➔ teorias psicossociais estariam associadas à hipótese de
que os pacientes estejam respondendo incorretamente
aos perigos que percebem, ou ainda, que os sintomas de
ansiedade estão relacionados a conflitos inconscientes
não solucionados
➔ temperamentais: inibição comportamental, afetividade
negativa (neuroticismo), evitação de sofrimento,
dependência de recompensas e viés de atenção para
ameaças foram associados com o transtorno de
ansiedade generalizada
➔ ambientais: adversidades na infância e práticas
parentais (p. ex., superproteção e controle exagerado)
foram associados com o transtorno de ansiedade
generalizada
➔ genéticos e fisiológicos: um terço do risco de ter o
transtorno de ansiedade generalizada é genético, e esses
fatores genéticos são sobrepostos aos riscos de
afetividade negativa (neuroticismo) e são
compartilhados com outros transtornos de ansiedade e
de humor, particularmente transtorno depressivo maior
características clínicas
➔ o quadro clínico é caracterizado por ansiedade
generalizada e persistente, não restrita a uma situação
ambiental ou objeto específico, acompanhada de
queixas clínicas que envolvem três áreas principais:
➔ tensão motora: tremor, abalos, tensão muscular,
inquietação, fadiga fácil, dores
➔ hiperatividade autonômica: palpitações, sensação de
asfixia, sudorese, mãos frias e úmidas, dificuldade de
deglutir, sensação de nó na garganta
➔ vigilância: impaciência, sobressaltos, sensação de
incapacidade, dificuldade de concentração, insônia,
irritabilidade, lapsos de memória
➔ os sintomas do transtorno de ansiedade generalizada
tendem a ser crônicos e têm idas e voltas ao longo da
vida, oscilando entre formas sindrômicas e
subsindrômicas do transtorno
➔ pode haver tremores, contrações, abalos e dores
musculares, nervosismo ou irritabilidade associados a
tensão muscular
➔ muitos indivíduos com transtorno de ansiedade
generalizada também experimentam sintomas
somáticos (p. ex., sudorese, náusea, diarreia) e uma
resposta de sobressalto exagerada
➔ sintomas de excitabilidade autonômica aumentada (p.
ex., batimentos cardíacos acelerados, falta de ar,
tonturas) são menos proeminentes no transtorno de
ansiedade generalizada do que em outros transtornos
de ansiedade, tais como o transtorno de pânico
diagnóstico: o diagnóstico de TAG passa pela observação dos
seguintes critérios, conforme o DSM-5:
➔ a) ansiedade e preocupação excessivas (expectativa
apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo
menos seis meses, com diversos eventos ou atividades
(tais como desempenho escolar ou profissional).
➔ b) o indivíduo considera difícil controlar a preocupação
➔ c) ansiedade e a preocupação estão associadas com três
(ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelomenos
alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos
seis meses) nota: apenas um dos itens é necessário para
crianças
- inquietação ou sensação de estar com os nervos
à flor da pele
- fatigabilidade
- dificuldade em concentrar-se ou sensações de
“branco” na mente
- irritabilidade
- tensão muscular
- perturbação do sono (dificuldade em conciliar
ou manter o sono, ou sono insatisfatório e
inquieto)
➔ d) a ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos
causam sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em
outras áreas importantes da vida do indivíduo
➔ e) a perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos
de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento) ou a outra condição médica (p. ex.,
hipertireoidismo)
➔ a perturbação não é mais bem explicada por outro
transtorno mental
➔ o diagnóstico diferencial deve ser feito com as condições
clínicas que possam causar ansiedade, como:
intoxicação por cafeína ou abuso de estimulantes;
abstinência de álcool e sedativos; transtorno do pânico,
fobias, TOC, transtorno depressivo e distimia
tratamento
➔ o curso tende a ser crônico e flutuante
➔ em casos leves, os pacientes podem ser encaminhados
para psicoterapia, muitas vezes sem que seja necessária
intervenção medicamentosa
➔ orientações gerais como a prática de exercícios e
redução do uso de cafeína e álcool também podem ser
úteis
➔ o tratamento medicamentoso é baseado no uso de
antidepressivos ISRS ou venlafaxina (dual)
➔ benzodiazepínicos podem ser utilizados em associação,
com o cuidado de reduzir a dose ou descontinuar
gradativamente após 2-3 semanas
➔ a duração do tratamento pode ser longa, em alguns
casos, por toda a vida
➔ paroxetina (ISRS): melhor escolha
�) T�c
➔ o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é
caracterizado pela existência de pensamentos
obsessivos e/ou comportamentos compulsivos
➔ obsessões são pensamentos, imagens ou medos
intrusivos que geram reações de ansiedade ou
desconforto
➔ compulsões são comportamentos em que os pacientes
se sentem compelidos a realizar, em geral em resposta a
obsessões, para obter alívio do desconforto gerado pelas
obsessões
epidemiologia
➔ a prevalência de TOC na população geral, durante o
período de vida, está estimada em 2 a 3%
➔ na idade adulta, ambos os sexos são igualmente
propensos e a idade média de início costuma ser por
volta dos 20 anos
- metade dos pacientes têm os primeiros
sintomas antes dos 14 anos de idade
➔ as mulheres são mais afetadas que homens
etiologia
➔ o principal neurotransmissor envolvido é a serotonina,
o que é corroborado pelas altas taxas de melhora com
drogas serotoninérgicas
➔ as áreas cerebrais mais acometidas parecem ser o córtex
frontal, os gânglios basais e o cíngulo
➔ há um componente genético significativo
➔ alguns mecanismos de defesa psicodinâmicos são mais
relacionados a este transtorno, como isolamento (a
ideia obsessiva não é acompanhada de um afeto),
anulação (tentativa de reduzir o pensamento através de
comportamentos) e formação reativa (produção de um
comportamento para satisfazer um desejo)
➔ a existência de traços de personalidade obsessiva
pré-mórbida está relacionada a apenas 15 a 35% dos
casos
características clínicas
➔ classicamente, coexistem sintomas obsessivos
simultâneos às compulsões
➔ os sintomas obsessivos são pensamentos, impulsos ou
imagens recorrentes, estereotipadas e de difícil
resistência, que são experimentados como intrusivos e
inadequados, levando à intensa ansiedade
➔ as compulsões configuram comportamentos ou atos
mentais repetitivos, que o indivíduo se sente compelido
a executar como resposta a um pensamento obsessivo
ou tentativa de reduzir a angústia
➔ tanto as obsessões quanto as compulsões são
vivenciadas como algo estranho à sua personalidade, ou
seja, são reconhecidas como absurdas ou irracionais e,
muitas vezes, os pacientes tentam resistir a estes
sintomas sem sucesso, podem existir diversos tipos de
obsessões e compulsões
➔ o sintoma mais comum é a obsessão de contaminação,
seguido pela compulsão de lavagem ou esquiva
compulsiva de objetos supostamente contaminados,
pacientes com estes sintomas podem chegar a produzir
lesões dermatológicas nas mãos pelas repetidas
lavagens
➔ o segundo padrão mais comum é uma obsessão de
dúvida, seguida por rituais de verificação, por exemplo,
retornar diversas vezes para casa para verificar se a
porta estava fechada
➔ o terceiro padrão mais comum é o de pensamentos
intrusivos sem compulsões, essas obsessões,
geralmente, consistem em pensamentos repetidos de
algum ato sexual ou agressivo repreensível aos olhos do
paciente
➔ o quarto padrão mais comum é a necessidade de
simetria ou precisão, seguida por compulsão de lentidão
➔ os pacientes podem, por exemplo, levar horas para fazer
uma refeição ou barbear-se, preocupações com ordem
ou números de sorte ou azar também podem ser
observadas
diagnóstico
➔ os critérios diagnósticos são baseados na presença dos
pensamentos obsessivos recorrentes, e que causem
ansiedade significativa, ou sintomas compulsivos,
executados na tentativa de neutralizar os sintomas
obsessivos
➔ o paciente pode ter consciência de que as crenças do
transtorno não são verdadeiras, ou seja, pode ter insight
critérios de transtorno obsessivo-compulsivo no DSM-5
➔ presença de obsessões e/ou compulsões
➔ as obsessões e/ou compulsões consomem pelo menos
uma hora por dia e causam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo ao funcionamento social,
profissional ou a outras áreas importantes da vida do
indivíduo
➔ os sintomas obsessivos-compulsivos não se devem aos
efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de
abuso ou medicamento) ou a outra condição médica
➔ as manifestações não são decorrentes dos sintomas de
outro transtorno psiquiátrico
➔ especificar se:
- TOC associado a tiques
- insight bom ou moderado, pobre ou ausente
(nível de crítica)
➔ muito comum evoluir com depressão
tratamento:
➔ embora em 40 a 60% dos pacientes haja resposta
parcial ao tratamento, o uso de recursos terapêuticos
pode produzir redução dos sintomas e melhora na
qualidade de vida
➔ o tratamento medicamentoso é feito com
antidepressivos em doses elevadas (clomipramina ou
ISRS ou venlafaxina)
➔ outros psicofármacos (risperidona) podem ser
utilizados em associação aos antidepressivos
- risperidona/ quetiapina é um anti-psicótico, ele
age no pensamento intrusivo
- antipsicóticos com tricíclicos (clomipramina)
➔ a psicoterapia cognitivo-comportamental parece
auxiliar no tratamento
➔ em pacientes graves, resistentes aos tratamentos
convencionais, pode ser indicada psicocirurgia, embora
ainda sejam necessários estudos adicionais
c) Sínd��me d� �ânic�
➔ o transtorno do pânico se caracteriza pela ocorrência
espontânea, inesperada de ataques de pânico, de forma
recorrente
➔ os ataques de pânico são ataques agudos e graves de
ansiedade, de curta duração, e seus sintomas podem ser
confundidos com outras condições clínicas
➔ costuma ser acompanhado por agorafobia, isto é, medo
de estar sozinho em locais públicos – especialmente
aqueles onde sair possa ser difícil ou o auxílio pode não
estar disponível, caso sobrevenha um ataque de pânico
epidemiologia
➔ o transtorno de pânico apresenta uma prevalência de
1,5 a 5% e os ataques de pânico, de 3 a 5,6%, durante o
período de vida
➔ é mais frequente em mulheres (2:1) e a idade média de
início é de 25 anos
➔ o único fator social identificado que parece estar
envolvido no desenvolvimento do transtorno é história
recente de divórcio
➔ a prevalência de agorafobia é de 0,6 a 6% e pode estar
presente sem que haja transtorno de pânico associado
➔ em muitos casos, o início do quadro pode estar
relacionado a um evento traumático
➔ frequentemente, outros transtornos mentais, como
depressão, risco de suicídio e abuso de substâncias,
podem estar associados
etiologia
➔ algunspacientes apresentam tônus simpático
aumentado
➔ os principais neurotransmissores envolvidos são
norepinefrina, serotonina e GABA
➔ algumas substâncias podem induzir os ataques de
pânico em indivíduos portadores deste transtorno
➔ algumas dessas substâncias, também chamadas
panicogênicas, são: dióxido de carbono, bicarbonato e
lactato
➔ estudos com neuroimagem parecem indicar alterações
nos lobos temporais, principalmente atrofia do lobo
temporal direito
➔ quanto aos fatores genéticos, observou-se um aumento
de quatro a oito vezes no risco de parentes de pacientes
com transtorno do pânico, em comparação aos parentes
em primeiro grau de outros pacientes psiquiátricos
➔ mecanismos psicodinâmicos de defesa, como a
regressão, também parecem estar relacionados
características clínicas
➔ o primeiro ataque de pânico, na maioria das vezes,
ocorre de forma completamente espontânea
➔ no entanto, pode ter início após exercício físico, trauma
emocional, atividade sexual ou uso de substâncias,
como cafeína, álcool e outras
➔ frequentemente, tem duração de aproximadamente 20
a 30 minutos, com rápida progressão dos sintomas,
atingindo o máximo de sua intensidade em dez minutos
- raramente ultrapassam uma hora
➔ os sintomas psíquicos principais são:
- extremo medo e sensação de morte e catástrofe
iminentes
- medo de enlouquecer ou perder o controle
- desrealização e despersonalização
➔ os sintomas físicos incluem:
- palpitações, sudorese, tremores, boca seca,
calafrios ou sensações de calor, sensação de
falta de ar ou de asfixia, dor ou desconforto
torácico, náusea ou dor abdominal, tontura e
parestesias
➔ o paciente abandona qualquer atividade que esteja
fazendo para procurar ajuda
➔ podem se preocupar com a possibilidade de estarem
tendo problemas cardíacos
➔ em 20% dos casos pode haver síncope
➔ na agorafobia, os pacientes apresentam ansiedade em
situações nas quais possa ser difícil obter socorro (lojas,
espaços abertos, etc.) ou em que o auxílio pode não
estar disponível, preferindo estar sempre
acompanhados por amigos ou familiares
- as situações agorafóbicas são evitadas ou
suportadas com acentuado sofrimento
diagnóstico
➔ os ataques de pânico podem ocorrer em outros
transtornos psiquiátricos, principalmente fobias social e
específica, e transtorno de estresse pós-traumático
➔ por esse motivo, os critérios para ataques de pânico são
listados em separado daqueles para transtorno do
pânico, podendo o último ocorrer com ou sem
agorafobia
➔ a agorafobia é diagnosticada independentemente da
presença de transtorno de pânico
➔ se a apresentação de um indivíduo satisfizer os critérios
para transtorno de pânico e agorafobia, ambos os
diagnósticos devem ser dados
➔ o DSM-5-TR coloca como critério para transtorno de
pânico um ataque seguido de, pelo menos, um mês de
preocupação quanto a ter um novo episódio
➔ já a CID-11 não especifica tempo, só cita várias semanas
de preocupação
o diagnóstico é feito seguindo os seguintes critérios, segundo o
DSM-5:
➔ ataques de pânico recorrentes e inesperados, de pico em
minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos
seguintes sintomas:
- 1) palpitações, coração acelerado, taquicardia
- 2) sudorese
- 3) tremores ou abalos
- 4) sensação de falta de ar ou sufocamento
- 5) sensação de asfixia
- 6) dor ou desconforto torácico
- 7) náusea ou desconforto abdominal
- 8) sensação de tontura, instabilidade, vertigem
ou desmaio
- 9) calafrios ou ondas de calor
- 10) parestesias (anestesia ou sensações de
formigamento)
- 11) desrealização (sensações de irrealidade) ou
despersonalização (sensação de estar
distanciado de si mesmo)
- 12) medo de perder o controle ou “enlouquecer”
- 13) medo de morrer
➔ os ataques são seguidos de pelo menos um mês de
apreensão ou preocupação persistente acerca de
ataques de pânico adicionais ou sobre suas
consequências, ou mudança desadaptativa
➔ a perturbação não é mais bem explicada por outro
transtorno mental, condição médica ou uso de
substância
tratamento
➔ o início ocorre geralmente na fase adulta, e o curso, na
maioria das vezes, tende a ser crônico
➔ o tratamento do ataque de pânico baseia-se no uso de
antidepressivos, com atenção especial ao perfil de
efeitos colaterais, visto que estes pacientes costumam
ser mais sensíveis aos efeitos adversos
➔ por este motivo, prioriza-se, em geral, a farmacoterapia
com inibidores de recaptação de serotonina ou
venlafaxina, em doses mais baixas do que as usadas nos
transtornos depressivos
➔ no entanto, tricíclicos também podem ser utilizados
➔ os benzodiazepínicos de ação curta, como o alprazolam,
apresentam uma resposta rápida e, por isso, podem ser
usados em curto prazo com coadjuvantes na fase inicial
do tratamento
➔ a duração do tratamento costuma ser de 8 a 12 meses
após a melhora do quadro
➔ sempre que possível, é indicado orientar os pacientes a
procurarem um tratamento psicoterápico
d) F��ia
fobia:
➔ medo irracional que provoca ansiedade antecipatória e
comportamento consciente de esquiva do objeto,
atividade ou situação específica temida
➔ pode acarretar prejuízo na capacidade funcional do
indivíduo, que reconhece sua reação como sendo
excessiva
fobia social:
➔ medo excessivo de humilhação ou embaraço em vários
contextos sociais – falar ou escrever em público, por
exemplo
➔ pode ser circunscrita, isto é, ligada ao desempenho de
uma situação determinada, como comer ou escrever em
público; ou generalizada, quando os temores incluem a
maioria das situações
fobia específica:
➔ medo acentuado e persistente de objetos claramente
discerníveis ou situações isoladas
➔ pode ser classificada em diversos tipos, segundo a
situação fóbica
epidemiologia
➔ são transtornos mentais comuns e, na maioria das
vezes, não são diagnosticados
➔ estima-se que 5 a 15% da população apresente sintomas
fóbicos sociais, resultando em diferentes graus de
incapacitação e sofrimento
➔ costuma ser mais frequente em mulheres
➔ a idade de início geralmente se situa no início da
adolescência, podendo ocorrer entre 5 e 35 anos
➔ a fobia específica é mais comum que a fobia social
etiologia
➔ interação de fatores biológicos, genéticos e ambientais
➔ aspectos psicodinâmicos parecem estar intimamente
envolvidos, isto é, o sintoma fóbico estaria relacionado
à expressão consciente de conflitos inconscientes
➔ o deslocamento tem sido descrito como um dos
mecanismos de defesa principais – a ansiedade é
separada da ideia ou situação original e deslocada para
algum outro objeto ou situação simbólica
➔ na fobia específica, o sintoma pode resultar da
associação de um objeto ou situação com experiências
de medo, já vividas anteriormente
➔ tendem a ter incidência familiar, principalmente, o tipo
sangue-injeção-ferimentos
➔ alguns pacientes com fobia social podem ter
apresentado inibição comportamental durante a
infância
➔ além disso, os parentes em primeiro grau de indivíduos
com fobia social estão cerca de três vezes mais
propensos do que os parentes de indivíduos não
afetados
➔ atitude contrafóbica: a ansiedade fóbica fica oculta
através de um padrão de comportamento, que
representa negação de que o objeto temido é perigoso,
os pacientes confrontam as situações fóbicas em vez de
adotar o comportamento de evitação
características clínicas
➔ as fobias caracterizam-se pelo surgimento de severa
ansiedade, quando o paciente é exposto a uma situação
ou objeto específico ou quando prevê a exposição à
situação ou ao objeto específico
➔ geralmente, os pacientes tentam evitar o estímulo
fóbico
➔ é comum ocorrerem ataques de pânico em pacientes
com fobia social ou específica
➔ pode haver associação com outros transtornos ansiosos,
transtorno depressivo maior e transtorno relacionado a
substâncias, particularmente por uso de álcool
fobia social
➔ refere-se ao medo patológico de realizar atividades em
público como assinar cheques, ler, escrever, comer,
falar ou qualquer outrasituação em que o indivíduo se
sinta exposto ou ridicularizado na frente de outras
pessoas
➔ é classificada em circunscrita quando restrita a uma
situação específica; ou generalizada quando o
comportamento fóbico inclui todas ou quase todas as
situações sociais
➔ a ansiedade antecipatória, isto é, o aparecimento de
ansiedade antes da presença do estímulo fóbico, é uma
característica que pode atingir um grau de sofrimento
altamente incapacitante e grave, afetando o sono, o
apetite e a concentração
➔ outros sintomas incluem rubor facial, contrações
musculares e ansiedade acerca do julgamento dos
outros
➔ os critérios do DSM-5 que merecem destaque são:
- medo ou ansiedade de exposição a escrutínio
em uma ou mais situações sociais
- o sujeito teme transparecer ansiedade e causar,
por isso, constrangimento e rejeição por parte
de terceiros
- as situações sociais quase sempre causam essas
reações de ansiedade ou medo
- as exposições sociais são frequentemente
evitadas por ansiedade ou medo intensos
- a ansiedade é algo desproporcionalmente maior
do que o esperado para o que a situação
representa
- medo, ansiedade ou esquiva são persistentes,
pervasivos e ocorrem por pelo menos seis
meses
- tais sintomas causam grande prejuízo social,
profissional ou em outras áreas da vida do
indivíduo e desconforto clinicamente
significativo ao doente
➔ obs: se a sintomatologia se apresentar apenas para
momentos de performance pública ou atividades de
avaliação, tal característica deve ser especificada no
diagnóstico
fobias específicas
➔ são restritas a situações isoladas, surgem geralmente na
infância e podem persistir por toda a vida
➔ podem ser divididas segundo a situação/objeto fóbico e
os tipos mais comuns são: animais, tempestades,
alturas, doenças, sangue-injeção-ferimentos, morte e
espaços fechados (claustrofobia)
➔ a situação temida, apesar de ser limitada, pode provocar
grande ansiedade antecipatória ou durante o contato
➔ o DSM-5 traz os seguintes tipos de fobia descritos: fobia
de animal; fobia de sangue-injeção-ferimento; fobia
relacionada a ambiente natural; fobia situacional;
outros tipos de fobia
➔ os critérios diagnósticos para FE são:
- medo ou ansiedade excessivos direcionados a
um objeto ou situação
- o medo é deflagrado quase instantaneamente
com a exposição do objeto
- objeto ou situação envolvidos são evitados ao
máximo, ou, quando enfrentados, o são
mediante muito esforço e tensão
- o medo e a ansiedade são desproporcionais ao
perigo representado pelo objeto ou situação
- normalmente os sintomas são pervasivos e
duradouros, estando presentes por pelo menos
seis meses e causando prejuízo significativo ao
funcionamento do sujeito
- a perturbação não é mais bem explicada por
outro transtorno mental, condição médica ou
uso de substância, ou são excessivos se
relacionados
diagnóstico
➔ o diagnóstico é baseado na ocorrência de medo
acentuado e persistente, revelado pela presença ou
antecipação do objeto ou situação fóbica, seja uma
situação específica (fobia específica) ou relacionada ao
desempenho social (fobia social)
➔ a exposição ao objeto/situação temida quase
invariavelmente provoca ansiedade, que pode assumir a
forma de um ataque de pânico
➔ o indivíduo reconhece que o medo é irracional ou
excessivo, e há prejuízo social significativo
➔ é importante diferenciar as fobias específica e social do
medo apropriado e timidez normal, respectivamente –
nas fobias, os sintomas comprometem a capacidade
funcional do indivíduo
➔ uso de substâncias, tumores do SNC e doenças
cerebrovasculares devem ser descartadas
➔ esquizofrenia, transtorno do pânico, TOC e transtorno
depressivo também fazem parte do diagnóstico
diferencial
tratamento
➔ terapia comportamental é onde mais consegue mudar o
comportamento da pessoa
➔ o curso é crônico e as fobias podem piorar se não
tratadas
➔ pode haver melhora com o tratamento psicoterápico na
fobia específica, betabloqueadores podem ser utilizados,
principalmente quando há ataques de pânico
➔ nos quadros de fobia social, antidepressivos (ISRS e
venlafaxina), betabloqueadores (atenolol e propranolol)
e benzodiazepínicos (clonazepam e alprazolam) podem
ser indicados
Diagnós�ic�s dif��n�iais d�s quad��s ansi�s�s
➔ o diagnóstico diferencial dos transtornos de ansiedade
envolve a distinção entre transtornos de ansiedade,
outras condições psiquiátricas e outras condições
médicas gerais
➔ a determinação do diagnóstico de um transtorno de
ansiedade específico e sua distinção de outros
transtornos psiquiátricos são obtidas por meio de
entrevistas com o paciente, baseando-se nos critérios
diagnósticos do DSM-5 ou da CID-10
➔ esse processo inclui indagações sobre cada uma das
características dos sintomas de ansiedade do paciente e
as diferentes situações em que eles ocorrem: se são
episódicos ou crônicos, se ocorrem inesperadamente ou
em situações específicas
➔ determinar se os sintomas de ansiedade, como ataques
de pânico, estão ocorrendo como manifestações de
outros transtornos mentais, como depressão maior ou
transtorno bipolar, também é essencial
➔ no entanto, a presença de mais de um transtorno
psiquiátrico em um indivíduo, como a ocorrência
simultânea de depressão maior e transtornos de
ansiedade, é muito comum
➔ portanto, muitas vezes pode ser menos uma questão de
obter um diagnóstico diferencial do que de atribuir uma
multiplicidade de diagnósticos e priorizar o seu
tratamento e seguimento para o paciente
➔ diferenciar a ansiedade de outras condições médicas
gerais ou mentais é fundamental
➔ a into xi cação por medicamentos (p. ex., o uso de
estimulantes) e a abstinência de substâncias (p. ex.,
álcool) podem causar sintomas de ansiedade
proe minentes
➔ para transtornos de ansieda de induzidos por
substâncias ou por medicamentos, ataques de pânico ou
ansiedade são proeminentes e se desenvolvem
rapidamente após intoxicação ou retirada da substância
➔ além disso, a substância ou medicamento podem
produzir sintomas que não são mais bem explicados por
outro transtorno de ansiedade e que não ocorrem
somente durante um quadro de delirium
Ansi�lí�ic�s
barbitúrico
mecanismo de ação:
➔ os barbituratos também facilitam as ações do GABA em
vários locais no SNC, mas, diferente dos
benzodiazepínicos, eles aumentam o tempo de duração
da abertura do canal do cloreto, regulada pelo GABA
➔ esses efeitos envolvem um local de ligação ou locais
diferentes dos locais de ligação dos benzodiazepínicos
➔ os barbituratos são menos seletivos em suas ações
quando comparados aos benzodiazepínicos, pois
também deprimem as ações dos neurotransmissores
excitatórios (como ácido glutâmico) e exercem efeitos
nas membranas não sinápticas, em paralelo com seus
efeitos na transmissão do GABA
➔ esses múltiplos locais de ação dos barbituratos podem
ser a base para sua capacidade de induzir à anestesia
geral e seus efeitos depressivos, bem expressivos sobre
o SNC (que resultam em baixa margem de segurança),
em comparação com os dos benzodiazepínicos
➔ em doses baixas os barbitúricos produzem sedação
➔ por outro lado, em doses maiores, eles causam hipnose,
seguida de anestesia, coma e morte
classes
➔ pentobarbital, secobarbital, tiopental e amobarbital,
que têm sido empregados como hipnóticos e sedativos
➔ fenobarbital é usado como anticonvulsivante
➔ são classificados de acordo com a duração da sua ação:
- tiopental, de ação ultracurta, atua dentro de
segundos e tem uma duração de cerca de 30
minutos
- fenobarbital tem tempo de duração de ação em
torno de 24 horas
- pentobarbital, secobarbital, amobarbital e
butalbital são barbitúricos de ação curta (em
torno de 3 a 8 horas)
efeitos adversos
➔ no SNC, os barbitúricos causam sonolência, dificuldade
de concentração e lassidão
➔ também estão relacionados com “ressaca
farmacológica” e dependência física
➔ a retirada abrupta dos barbitúricos causa síndrome de
abstinência, caracterizadapor tremores, ansiedade,
náuseas, convulsões, delírio e parada cardíaca, podendo
levar o paciente à morte
➔ também é extremamente preocupante a intoxicação
causada por superdosagem de barbitúricos, pois está
relacionada à depressão respiratória, depressão
cardiovascular e choque
➔ barbitúricos atravessam facilmente a placenta e podem
deprimir o feto, portanto, são contraindicados na
gestação
B�nz�diaz��ínic�s
mecanismo de ação:
➔ os benzodiazepínicos potencializam a inibição
GABAérgica no SNC
➔ os alvos para as ações dos benzodiazepínicos são os
receptores do ácido γ-aminobutírico tipo A (GABA A)
➔ tais receptores para os benzodiazepínicos formam uma
parte do complexo molecular do canal iônico de cloreto,
do receptor do GABA
➔ os receptores do GABA A são compostos de uma
combinação, no somatório de cinco subunidades α, β e
γ inseridas na membrana pós-sináptica
➔ a interação do GABA ao seu receptor promove a
abertura do canal iônico central, permitindo a entrada
do íon cloreto através do poro
➔ o influxo do íon cloreto causa hiperpolarização do
neurônio e diminui a neurotransmissão, inibindo a
formação de potenciais de ação
➔ os benzodiazepínicos modulam os efeitos do GABA
ligando-se a um local específico de alta afinidade
(distinto do local de ligação do GABA), situado na
interface da subunidade α e da subunidade γ no
receptor GABAA
➔ os benzodiazepínicos aumentam a frequência da
abertura dos canais produzida pelo GABA
➔ os principais efeitos dos benzodiazepínicos são a
redução da ansiedade e da agressão, sedação e indução
do sono (efeito hipnótico), redução do tônus muscular e
da coordenação e efeito anticonvulsivante
➔ assim, esses fármacos também são usados no
tratamento da epilepsia (diazepam nas crises agudas e
clobazam como tratamento profilático), na abstinência
alcoólica, agitação psicomotora e tensão muscular, o
que é importante no tratamento e controle da
ansiedade, pois o tônus muscular aumentado é
característico dos estados de ansiedade e podem gerar
dores, especialmente cefaleias
➔ apesar dos benzodiazepínicos inibirem a resposta
ansiosa, não modulam nem agem no hipocampo para
extinção da ansiedade
➔ mais utilizados: diazepam e clonazepam
efeitos adversos:
➔ sedação e confusão são os efeitos adversos mais comuns
dos benzodiazepínicos
➔ em doses elevadas, pode interferir em atividades que
exigem coordenação motora fina, como dirigir
automóvel ou operar máquinas
➔ tais fármacos podem causar comprometimento
cognitivo (diminuição da evocação de memória e da
retenção de novos conhecimentos)
➔ outros efeitos colaterais relativamente comuns dos
benzodiazepínicos são fraqueza, dor de cabeça, visão
borrada, vertigem, náuseas e vômitos, desconforto
epigástrico e diarreia
➔ são muito mais raras as dores articulares e torácicas e a
incontinência
➔ devem ser usados com cautela em pacientes com
doença hepática
➔ eles devem ser evitados em pacientes com glaucoma de
ângulo fechado agudo
➔ álcool e outros depressores do SNC potencializam seus
efeitos sedativo-hipnóticos
➔ todos os benzodiazepínicos atravessam a placenta e
podem deprimir o SNC do neonato, se forem
administrados antes do parto
➔ o uso dos benzodiazepínicos não é recomendado
durante a gestação
➔ os lactantes também podem ser expostos aos
benzodiazepínicos pelo leite materno
Nã� ��nz�diaz��ínic�s
➔ agonistas dos receptores benzodiazepínicos são
hipnóticos comumente denominados compostos Z
➔ esses fármacos não são estruturalmente relacionados
aos benzodiazepínicos
➔ eles incluem zolpidem, zaleplona, zopiclona e
eszopiclona, que é um enantiômero S(+) da zopiclona
mecanismo de ação
➔ os hipnóticos zopiclona, zolpidem e zaleplona não têm
estrutura química benzodiazepínica, mas exercem seus
efeitos no SNC por meio da interação com alguns locais
de ligação dos benzodiazepínicos, classificados como
subtipo BZ1
efeitos adversos
➔ os efeitos adversos do zolpidem incluem pesadelos,
agitação, amnésia anterógrada, cefaleia, distúrbios
gastrintestinais, tonturas e sonolência diurna
➔ zaleplona causa menos efeitos residuais nas funções
psicomotoras e cognitivas em comparação ao zolpidem
ou aos benzodiazepínicos
Tratam�nt�s nã� farmac�lógic�s e � �ratam�nt�
mu��i��fissi�nal
➔ a terapia cognitivo-comportamental (TCC) é o principal
tratamento psicológico baseado em evidências para a
abordagem de transtornos de ansiedade na infância, na
adolescência e na idade adulta
➔ a TCC é o tratamento psicológico de primeira linha
para transtornos de ansiedade
➔ a TCC é um tratamento eficaz para os mais diversos
transtornos de ansiedade em crianças, adolescentes,
adultos e idosos
➔ a base de evidências para outros tratamentos
psicológicos é muito menos robusta do que para a TCC
➔ mindfulness (atenção plena) e abordagens baseadas em
aceitação e compromisso, ou seja, manter a atenção do
indivíduo e ensiná-lo a aprender e a aceitar sentimentos
e experiências, usando uma combinação de meditação e
exercícios de respiração, estão crescendo em
popularida de, mas as conclusões quanto a sua eficácia
ainda são dificultadas pela baixa qualidade dos estudos
e um número limitado de ensaios clínicos
randomizados
➔ a terapia interpessoal (tratamento de curta duração
focado em relacionamentos interpessoais) foi mais
eficaz para sintomas de ansiedade do que condições de
comparação inativas
➔ para o tratamento de transtornos de ansiedade
específicos, sabe-se que a terapia interpessoal é menos
eficaz do que a TCC para o tratamento do TP com
agorafobia
➔ em indivíduos de 7 a 17 anos de idade com quadros de
ansiedade, técnicas cognitivo-comportamentais de
exposição, modelagem e estratégias, e psicoeducação
mostraram as evidências mais consistentes e grandes
efeitos
➔ acupuntura e outras técnicas de relaxamento
(mindfulness, meditação, respiração), apresenta
diversos efeitos benéficos ao nosso organismo, como:
diminuição da dor, alterações imunológicas e
endócrinas, o tratamento envolve o equilíbrio dos
chamados canais meridianos, este tipo de tratamento
auxilia na alteração de neurotransmissores, fazendo
assim com que substâncias como a serotonina e a
noradrenalina tenham a concentração aumentada no
sistema nervoso, levando à sensação de bem-estar
Transt�n�s rea�i��s
a) s�mat�f�me
➔ são grupos de transtornos que envolvem sintomas
físicos para os quais não se pode encontrar uma
explicação médica adequada
transtorno de somatização
➔ somatização é um termo genérico utilizado para
designar a manifestação física de uma questão ou
conflito psíquico
➔ pode ocorrer em eventos pontuais, doenças
psicossomáticas (fibromialgia, síndrome do intestino
irritável) ou transtornos somáticos
➔ o transtorno de sintomas somáticos (TSS) é
caracterizado pela presença de uma ou múltiplas
queixas físicas (somáticas), levando a preocupação
constante ou perturbação da vida diária
➔ é caracterizado por múltiplos sintomas somáticos que
não podem ser explicados em exames físicos ou
laboratoriais
➔ são queixas variadas; e múltiplos sistemas orgânicos
são afetados, ex.: sintomas gastrointestinais, cutâneos e
cardiovasculares
- o sintoma físico mais comum é dor (cefaleia,
musculoesquelética, lombar), seguida por
fadiga, sintomas gastrointestinais e
respiratórios
➔ é um transtorno crônico, de evolução flutuante,
iniciando-se, geralmente, na terceira década de vida
➔ sua relação de mulheres para homens está entre 5 e
20:1 , possui uma prevalência entre 0,1 e 0,2% da
população
➔ como critérios diagnósticos, o paciente deve apresentar
pelo menos dois anos de sintomas físicos múltiplos sem
achados nos exames físicos ou laboratoriais,
acompanhados de recusa em aceitar que não há
explicação física para o sintoma e certo grau de
comprometimento familiar ou social, frequentemente
está associado a sintomas ansiosos ou depressivo
➔ o curso é crônico e frequentemente debilitador
➔ como tratamento devemos iniciar a psicoterapia e,
quando surgirem os sintomas,pode-se usar os
ansiolíticos ou antidepressivos, deve-se usar de forma
criteriosa, pois estes pacientes tendem a usá-los de
maneira errada e não confiável
transtorno de ansiedade de doença
definição
➔ o TAD é definido como uma preocupação excessiva em
ter ou adquirir uma doença grave
➔ antigamente retratado como “hipocondria”, esta
nomenclatura tem sido abandonada por conferir caráter
social pejorativo
➔ o centro do transtorno é um nível de ansiedade elevado
com relação à saúde, causando comportamentos
disfuncionais
➔ pacientes geralmente têm taxas elevadas de utilização
de serviços médicos e de saúde mental, se comparados a
população geral
➔ em uma minoria de casos de transtorno de ansiedade de
doença, os indivíduos ficam ansiosos demais para
buscar atenção médica e acabam evitando assistência
médica
➔ essas pessoas com frequência consultam múltiplos
médicos em virtude do mesmo problema e obtêm
repetidamente resultados negativos de testes
diagnósticos
epidemiologia
➔ a prevalência de TAD ao longo da vida varia entre 0,8 e
10,3%
➔ não há diferença de prevalência entre os gêneros
➔ o transtorno costuma iniciar-se no início ou meio da
vida adulta e tem curso crônico
➔ idosos, em razão de outras condições clínicas, tendem a
apresentar sintomas de TAD
etiopatogenia
➔ assim como no TSS, no TAD são fatores de risco
história de doença na infância, doença parental ou
excesso de busca por atenção médica na família, abuso
físico, sexual e negligência também estão associados
fisiopatologia
➔ estudos neurobiológicos encontraram hiperatividade
amigdaliana e hipoatividade do córtex pré-frontal
dorsolateral, estriado e tálamo esquerdo
➔ estes achados são semelhantes aos encontrados no
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e no transtorno
de pânico
diagnóstico
transtornos factícios (síndrome de munchausen)
➔ o transtorno factício (TF) é definido pela fabricação ou
falsificação intencional de sinais ou sintomas, físicos ou
psicológicos
➔ ele pode ser provocado a si (auto imposto) ou a
terceiros (imposto a outro)
➔ primordialmente, essa produção de doença ocorre como
forma de o paciente assumir a posição de adoecido, sem
que haja um ganho secundário bem definido além do
cuidado médico e do tratamento em si
➔ a presença de ganhos financeiros, afastamento ou bens
materiais afasta o diagnóstico de TF, tratando-se de
simulação, que não é uma condição médica
➔ em sua forma mais grave, o TF é conhecido pelo nome
de síndrome de Münchhausen
➔ nestes transtornos, os pacientes normalmente
produzem sinais de doenças físicas ou mentais e
apresentam de forma enganosa suas histórias
➔ o TF apresenta-se mais comumente entre mulheres,
com idade em torno de 30 anos, solteiras, com atividade
ocupacional relacionada à área de saúde e entre pessoas
com histórico de abuso físico ou sexual
➔ crianças com doenças graves e necessidade de repetidas
internações têm maior risco de desenvolver TF, assim
como pessoas que conviveram com familiares
gravemente doentes
diagnóstico
➔ o prognóstico é ruim e o tratamento tende a ser
ineficiente
➔ não há terapia psiquiátrica eficaz
�) c�n��si��
➔ define-se pela presença de um ou mais sintomas
neurológicos (ex.: paralisia, cegueira, parestesias) que
não podem ser explicados por um transtorno
neurológico conhecido
➔ pode ter início em qualquer idade, e a proporção entre
mulheres e homens é de 2:1
➔ o curso e prognóstico são favoráveis, com resolução dos
sintomas em alguns dias
➔ caracteriza-se por sintomas motores ou sensoriais cujos
achados aos exames neurológico e de imagem são
incompatíveis com condições médicas conhecidas
➔ o paciente não produz os sintomas conscientemente,
mas é acometido por eles de forma não deliberada,
como nas doenças neurológicas
➔ atualmente, é entendido como uma condição
neuropsiquiátrica
epidemiologia
➔ estima-se que até 25% dos pacientes em hospitais gerais
tenham sintomas conversivos e 5% atinjam os critérios
diagnósticos
➔ o TC é mais comum em mulheres e nos pacientes com
histórico de violência durante a infância
➔ estudos populacionais apresentam um bom grau de
concordância em relação à incidência, com taxas de 4
até 12 a cada 100.000
➔ o início do transtorno costuma ser na puberdade ou
início da idade adulta, sendo raro após os 35 anos
etiopatogenia
➔ ainda é incerto se existe apenas uma teoria que
explicaria a etiologia desse transtorno
➔ uma das formas de entender o transtorno conversivo é
como expressão de um conflito intrapsíquico na forma
de sintoma físico
➔ ainda que fatores estressores nem sempre estejam
presentes e não sejam essenciais para o diagnóstico, sua
prevalência é alta entre os pacientes
➔ entre os fatores de risco estabelecidos estão a presença
de adversidade e doenças na infância, comorbidades
clínicas e psiquiátricas, dificuldade de lidar com
situações adversas, estresse social ou ocupacional e
hábitos de vida não saudáveis
diagnóstico
tratamento
➔ como tratamento, a psicoterapia de apoio, orientada
para o insight, e a terapia comportamental são eficazes,
hipnose e ansiolíticos também fazem parte do arsenal
utilizado
c) es�resse �ós-�raumá�ic� (t��t)
➔ desenvolve-se após experiência de uma situação
estressante de ordem física ou emocional de magnitude
suficientemente traumática para qualquer pessoa (por
exemplo: guerras, torturas, estupro, acidentes,
catástrofes naturais)
➔ o indivíduo pode ter vivenciado diretamente o evento
traumático, ou pode ter sido testemunha, ou saber que
ocorreu com familiar ou amigo próximo ou, ainda, pode
acontecer se exposto de forma repetida a detalhes do
evento (exemplo: socorrista, policial...)
➔ a pessoa passa a reviver a situação traumática através
de sonhos ou flashbacks (pensamentos durante a
vigília), associados à evitação persistente de situações
que relembrem o trauma, dificuldades cognitivas,
sintomas ansiosos e depressivos
epidemiologia:
➔ o TEPT tem uma prevalência ao longo da vida estimada
em 1 a 14% da população
➔ pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais
frequente em adultos jovens
➔ o desenvolvimento deste transtorno parece estar
relacionado ao significado subjetivo do fator estressor
(evento traumático) para o paciente, além de fatores
biológicos e psicodinâmicos também estarem
implicados na etiologia deste processo
➔ nem todos experimentam o transtorno após um evento
traumático, o estressor isoladamente não é suficiente
para causar o transtorno, a resposta ao evento
traumático precisa envolver medo intenso ou terror
características clínicas
➔ os sintomas geralmente se iniciam nos primeiros três
meses após o evento desencadeante, variando de poucas
semanas a seis meses
➔ indivíduos com TEPT apresentam sintomas em três
domínios: sintomas intrusivos após o trauma, evitação
de estímulos associados ao trauma e experiência de
sintomas de aumento da excitação autonômica, como
maior reação de sobressalto
➔ flashbacks, nos quais o indivíduo age e sente como se o
trauma estivesse ocorrendo novamente, representam
um sintoma clássico de intrusão
➔ outros sintomas intrusivos incluem lembranças ou
sonhos com sofrimento e reações de estresse
fisiológicas ou psicológicas à exposição a estímulos que
tenham ligação com o trauma
➔ um indivíduo deve exibir pelo menos um sintoma
intrusivo para satisfazer os critérios para TEPT
➔ os sintomas de esquiva associados ao TEPT incluem
esforços para evitar pensamentos ou atividades
relacionadas ao trauma, anedonia, capacidade reduzida
de lembrar-se de acontecimentos relacionados ao
trauma, afeto embotado, sentimentos de
distanciamento e desrealização e uma sensação de
futuro abreviado
➔ os sintomas de excitação aumentada incluem insônia,
irritabilidade, hipervigilância e sobressalto exagerado
➔ o paciente pode apresentar sentimentos de culpa,
rejeição e humilhação; comprometimento da memória e
atenção, comportamento agressivo, pode haver ideação
suicida
➔ o curso é flutuante e pode haver recuperaçãocompleta
➔ o início rápido dos sintomas, bom funcionamento
pré-mórbido e presença de suporte social e familiar são
indícios de bom prognóstico
diagnóstico
tratamento
➔ o tratamento baseia-se no uso de antidepressivos e
psicoterapia
➔ o tratamento psicossocial tem papel central no manejo
dos transtornos relacionados ao trauma e ao estresse
➔ pode-se generalizar que medidas gerais de suporte,
acolhimento, manutenção da segurança (alojamento,
remoção de violência doméstica ou outras formas) e
redução de estressores são indicadas para todas as
condições aqui abordadas
➔ os ISRS como a primeira linha de tratamento
farmacológico, objetivando melhora dos sintomas
intrusivos, evitativos, de humor e hiperexcitabilidade
transtorno de estresse agudo
➔ tem as características clínicas semelhantes ao TEPT,
porém, no TEPT, as manifestações clínicas têm que
durar mais do que um mês, enquanto que no estresse
agudo duram de três dias a um mês após o trauma
➔ embora os critérios diagnósticos utilizem após três dias
do trauma, os sintomas começam, normalmente, logo
após o trauma
➔ como é um transtorno autolimitado, normalmente é
tratado com psicoterapia e benzodiazepínico
d) diss��ia�i��
➔ caracterizam-se por uma perda parcial ou completa da
integração normal entre as memórias do passado, da
consciência de identidade e sensações imediatas e do
controle dos movimentos corporais
➔ a dissociação surge como uma defesa contra os
traumatismos
➔ as defesas dissociativas executam uma dupla função de
ajudar as vítimas a distanciarem-se dos traumas e, ao
mesmo tempo, ocorrem elaborações necessárias para
alinhá-los com o restante de suas vida
➔ esses transtornos foram classificados anteriormente
como “histeria de conversão” ou mesmo “histeria”
➔ como diretrizes diagnósticas devemos excluir quaisquer
evidências de transtorno físico que possam explicar os
sintomas, e buscar uma causa de natureza psicológica,
mesmo que negada pelo paciente
➔ lembrar que transtornos dissociativos não são
simulações, estas últimas ocorrem de maneira
premeditada e consciente
➔ os transtornos dissociativos são subdivididos em várias
formas, de acordo com o sintoma apresentado
etiopatogenia
➔ é multifatorial e complexa
➔ entre os fatores de risco biológicos, encontram-se
existência de transtorno psiquiátrico, uso de
substâncias, epilepsia e traumatismo cranioencefálico
➔ variações nos genes 5-HTT, COMT, BDNF, OXTR e
FKBP5 também conferem maior risco
➔ o apego desorganizado na infância é um fator de risco
psicológico
➔ histórico de maus-tratos na infância, morte de ente
próximo, progenitor com doença mental grave,
conflitos, desastres, tortura e experiências traumáticas
são fatores sociais associados aos estados dissociativos
amnésia dissociativa
➔ o sintoma amnésia é comum à fuga dissociativa, ao
transtorno dissociativo de identidade e à própria
amnésia dissociativa
➔ dá-se o diagnóstico de amnésia dissociativa quando os
fenômenos dissociativos estão limitados à amnésia
➔ o sintoma-chave é a incapacidade de recordar
informações já armazenadas
➔ as informações esquecidas geralmente dizem respeito a
um evento estressante ou traumático na vida da pessoa
➔ deve-se descartar quaisquer evidências de um
transtorno cerebral
➔ a capacidade de aprender novas informações é mantida,
e este é o sintoma dissociativo mais comum
➔ a amnésia completa e generalizada é rara, quando
ocorre é geralmente parte de uma fuga dissociativa
➔ seu término geralmente é abrupto e a recuperação é
completa
➔ como tratamento adequado, o uso de benzodiazepínicos
intravenosos é de grande valor
➔ uma vez retomadas as memórias, um acompanhamento
psicoterápico é indicado
fuga dissociativa
➔ o paciente tem todos os aspectos da amnésia
dissociativa acompanhados de um afastamento físico de
seus lares, locais de trabalho, mantendo os cuidados
consigo e, frequentemente, assumindo nova identidade
e ocupação
➔ lembrar que as identidades antigas e recentes não se
alteram
➔ isto ocorre no transtorno dissociativo de identidade
➔ a fuga geralmente é breve, de horas a dias, e o
tratamento é similar ao anterior
transtorno dissociativo de identidade
➔ é um transtorno crônico, que a causa envolve um evento
traumático, abuso físico ou sexual na infância
➔ neste quadro, a pessoa possui duas ou mais identidades
e cada uma determina o comportamento e as atividades
durante o período em que predomina
➔ é o mais grave dos transtornos dissociativos
➔ pode ocorrer em crianças de até três anos de idade
➔ quanto mais precoce o início dos sintomas, pior o
prognóstico
➔ é o mais severo e crônico, e sua recuperação geralmente
é incompleta
➔ como piora do quadro, as demais personalidades
podem apresentar perturbações distintas, como
transtornos de humor, de personalidade e outros
➔ em seu tratamento, utilizamos psicoterapia e avaliação
de terapia medicamentosa, com antidepressivos e
antipsicóticos
Flux� de at�nd�m�nt� d�s �a�i�ntes
�siquiá�ric�s n� âm��t� d� SUS
➔ os CAPS são serviços de saúde de caráter aberto e
comunitário voltados aos atendimentos de pessoas com
sofrimento psíquico ou transtorno mental, incluindo
aquelas com necessidades decorrentes do uso de álcool,
crack e outras, que se encontram em situações de crise
ou em processos de reabilitação
➔ nos estabelecimentos atuam equipes multiprofissionais,
que empregam diferentes intervenções e estratégias de
acolhimento, como psicoterapia, seguimento clínico em
psiquiatria, terapia ocupacional, reabilitação
neuropsicológica, oficinas terapêuticas, medicação
assistida, atendimentos familiares e domiciliares, entre
outros
CAPS
➔ o objetivo dos Caps é atender as pessoas com transtorno
mental severo e persistente e seus familiares
➔ a equipe profissional do Caps está habilitada para
prestar o cuidado em atenção psicossocial, buscando
preservar a cidadania da pessoa, o tratamento no
território e seus vínculos sociais
➔ dentre os CAPS, temos:
CAPS I
➔ atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos
mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de
substâncias psicoativas
➔ atende cidades e ou regiões com pelo menos 15 mil
habitantes
CAPS II
➔ atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos
mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de
substâncias psicoativas
➔ atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil
habitantes
CAPS III
➔ atendimento com até 5 vagas de acolhimento noturno e
observação
➔ todas faixas etárias
➔ transtornos mentais graves e persistentes inclusive pelo
uso de substâncias psicoativas
➔ cidades e ou regiões com pelo menos 150 mil habitantes
CAPS i
➔ atendimento a crianças e adolescentes, para transtornos
mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de
substâncias psicoativas
➔ atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil
habitantes
CAPS AD (álcool e drogas)
➔ atendimento a todas faixas etárias, especializado em
transtornos pelo uso de álcool e outras drogas
➔ atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil
habitantes
CAPS AD III
➔ atendimento com de 8 a 12 vagas de acolhimento
noturno e observação
➔ funcionamento 24h
➔ todas faixas etárias
➔ transtornos pelo uso de álcool e outras drogas
➔ atende cidades e ou regiões com pelo menos 150 mil
habitantes
CAPS AD IV
➔ atendimento a pessoas com quadros graves e intenso
sofrimento decorrentes do uso de crack, álcool e outras
drogas
➔ sua implantação deve ser em municípios com mais de
500.000 habitantes e capitais de estado, de forma a
maximizar a assistência a essa parcela da população
➔ tem como objetivos atender pessoas de todas as faixas
etárias
➔ proporcionar serviços de atenção contínua, com
funcionamento 24h, incluindo feriados e fins de semana
➔ e ofertar assistência a urgências e emergências,
contando com leitos de observação
M�n�i
➔ usualmente, os diagnósticos em psiquiatria não
dependem de exames diagnósticos por imagem, mas da
satisfação de critérios clínicos listadosdo DSM
➔ a utilização de recursos de imagem ganha importância
especial quando a história clínica relaciona o
aparecimento de sintomas com traumas, alterações
clínicas sistêmicas ou sinais clínicos ou neurológicos
que levem à necessidade de exclusão de doença
orgânica como etiologia para os quadros ou
manifestações comportamentais
➔ uma variedade de estudos de imagens cerebrais, quase
sempre conduzidos em um transtorno de ansiedade
específico, produziu vários caminhos possíveis para o
entendimento desses transtornos
➔ estudos estruturais – por exemplo, imagens de
tomografia computadorizada (TC) e de ressonância
magnética (RM) – mostram ocasionalmente aumento
no tamanho dos ventrículos cerebrais
➔ em um estudo, o aumento foi correlacionado à duração
do tempo em que os pacientes estiveram usando
benzodiazepínicos
➔ em um estudo com RM, foi observado um defeito
específico no lobo temporal direito em pacientes com
transtorno de pânico
➔ vários outros estudos de imagens cerebrais relataram
achados anormais no hemisfério direito, mas não no
esquerdo
- isso sugere que alguns tipos de assimetrias
cerebrais podem ser importantes para o
desenvolvimento de sintomas de transtorno de
ansiedade em pacientes específicos
➔ estudos de imagens cerebrais funcionais (IRMf) – por
exemplo, tomografia por emissão de pósitrons (PET),
tomografia por emissão de fóton único (SPECT) e
eletrencefalografia (EEG) – de pacientes com
transtornos de ansiedade relataram, de forma variável,
anormalidades no córtex frontal, em áreas occipitais e
temporais e, em um estudo sobre transtorno de pânico,
no giro para-hipocampal
➔ vários estudos de neuroimagens funcionais implicaram
o núcleo caudado na fisiopatologia do TOC
➔ no transtorno de estresse pós-traumático, estudos de
IRMf encontraram atividade aumentada na amígdala,
uma região cerebral associada com medo