Resumo de Principios da Tecnica Cirurgica

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Resumo de Princípios da Técnica Cirúrgica
Conceitos Básicos
Biossegurança
	“É o conjunto de ações voltadas para a prevenção, minimizar ou eliminação de riscos inerentes as atividades, visando à saúde do homem, animais, preservação do meio ambiente e a qualidade dos resultados. ”
	Qualquer infecção mata, devemos tomar o maior cuidado para não levarmos microrganismos para o campo cirúrgico.
Antissepsia
	É o preparo prévio do paciente.
	Controle do número de microrganismos usando substancias bactericidas ou bacteriostáticas em tecidos vivos
Sepsia = presença de microrganismo na corrente sanguínea.
	Para a limpeza do paciente comumente utilizamos o PVPI ou quando paciente é alérgico a iodo usamos a clorexidina a 0,12%.
Assepsia
	É o conjunto de medidas para promover a destruição completa de microrganismos nos instrumentais e/ou materiais.
	Cadeia asséptica é o conjunto de ações a fim de evitar infecções.
Barreiras
São meio físicos para impedir ou dificultar a contaminação (luvas, campos, óculos etc.).
Biofilme
	Camada de microrganismos aderidos a uma superfície
Descontaminação 
	Redução de microrganismos nos instrumentais ou superfícies
Desinfecção
	É a destruição do número de microrganismos patógenos, não necessariamente esporos. Essa nomenclatura é utilizada para pisos, paredes, superfícies de equipamentos, moveis etc.
Nível Alto: bactérias, vírus e esporos
Nível Intermediário: bactérias e alguns vírus
Nível Baixo: bactérias patogênicas
Degermação
	É o tipo de antissepsia para a remoção ou redução de microrganismos na pele, detritos, sujidades por meio da ação mecânica com sabão na escovação ou agentes químicos.
	Para degermação cirúrgica utilizamos a esponja mais a escova com iodo
Desinfecção
	É a eliminação de insetos, roedores e outros (macro organismos) que possam transmitir doenças.
EPI
	São os equipamentos de proteção individual (óculos, máscara, luvas, gorro, capote, sapatilhas etc.)
Esterilização
	É o processo de eliminação total de microrganismos (vírus e esporos), de instrumentos e aparatos cirúrgicos.
	Processos Químicos
Glutaraldeido
Formaldeído
Ácido peracético
Processos Físicos
Autoclave (calor úmido pressurizado – mais utilizado e eficaz)
Estufa
Raios gama
Processos Físico-químico
Óxido de etileno
Plasma peróxido de hidrogênio
Vapor de formaldeído 
Infecção
	É a invasão de microrganismos no hospedeiro, podendo ser própria (endógena) ou externa (exógena).
	Direta: transmitida pelo profissional ou equipe ao paciente ou vice-versa, por intermédio das mãos, instrumentos ou secreções.
	Cruzada: transmitida entre pacientes, pelo profissional, equipe, equipamentos ou materiais.
Existem 3 tipos de procedimentos na área da saúde
Procedimentos críticos
	São aqueles que tem contato direto com o sangue, pus ou matéria contaminada com perda de continuidade (solução de continuidade), ou seja, corte tecidual
Procedimento semicríticos
	São aqueles que tem contato direto com o sangue, pus ou matéria contaminada sem a perda de continuidade, ou seja, sem corte.
Procedimento não críticos
	Sem contato com paciente ou secreções. Esse não existe na odontologia
Sanificação
	É a redução do número de microrganismos em níveis seguros. Aplicado em objetos, dependências hospitalares, lavanderias, refeitórios etc.
Virulência
	Capacidade patogênica de um microrganismo.
Sépsis
	Colapso dos tecidos vivos pela ação dos microrganismos.
Artigos: veículos de contaminação
Críticos: aqueles que não tem barreiras naturais estéreis
Semicríticos: aqueles em contato com mucosa integra e exigem desinfecção.
Não-críticos: contato com pele integra ou não entram em contato algum
Descartáveis: aqueles que perdem características e devem ser descartados.
Medidas de Proteção
Gorro
Mascara
Luvas
Sapatilhas (propés)
Óculos de proteção
Jaleco 
Principal função dos EPI é reduzir exposição a agentes infeccioso, reduzir riscos e danos ao corpo do agente, reduzir exposição a produtos químicos e reduzir contaminação do ambiente.
Degermação das mãos
	Para efetuar esse procedimento nó usamos o PVP-I (polivinilpirrolidona 10% com 1% de iodo ativo).
Degermante (sabão) – escavação das mãos
Tópico (aquoso) – bochecho, mucosa e pele
Tintura (alcoólico) – antissepsia da pele
Preparo do paciente
Preparo da boca: PVP-I aquoso ou clorexidina 0,12% - bochecho
Preparo extrabucal: PVP-I tintura, aquoso ou clorexidina 4% - limpeza de toda área exposta no campo fenestrado.
Classificação dos resíduos
Grupo A – Resíduos Biológicos 
Sangue, derivados e fluidos
Grupo B - Resíduos Químicos
Saneamento, líquidos radiográficos
Grupo C – Resíduos Radioativos
Grupo D – Resíduos Comum
Sem contaminação, coisas comuns – luvas
Materiais perfuro cortantes podem ser tanto A, B ou C. Mas quando infectados devem ser despejados no lixo A.
Equipe, Indumentária e Instrumental em cirurgia bucal básica
Indumentária
	São as vestimentas ou roupas adequadas para a participação ou realização de um ato cirúrgico. Também conhecida como paramentação cirúrgica.
	A paramentação é um conjunto de barreiras contra a invasão de microrganismos nos sítios cirúrgicos dos pacientes e para proteção de exposição dos profissionais a sangue e outros fluidos orgânicos. Constituem de:
Propés
Uniforme privativo (jaleco e calça)
Gorro
Máscara
Proteção ocular
Avental
Luvas
Campo da área cirúrgica
A infecção do sitio cirúrgico é uma das causas mais comuns de infecção hospitalar. Apesar de se manifestar após, a cirurgia a maior chance de contaminação.
	Existe diferença na indumentária que se utiliza na clínica e no centro cirúrgico. Na clínica é algo menos invasivo, logo não é necessário ter uma preocupação tão grande com a esterilização.
Rupas da Clínica
Roupas privadas
Jaleco (atendimento clinico)
Gorro
Propés
Máscara
Óculos de proteção
Luvas de procedimento
Sobreluvas
Roupas do Centro Cirúrgico
Roupas privadas – trocar no ambiente ANTES de entrar
Jaleco (manga curta) + calça
Gorro
Propés
Máscara – colocar quando for atender o paciente
Óculos de proteção
Avental cirúrgico + luvas cirúrgicas
Barreiras ou protetores para: bancada, foco, superfícies e/ou aparelhos ou parte deles que farão parte do procedimento
Equipe Cirúrgica
	A equipe cirúrgica é composta por todos aqueles que fazem parte direta ou indiretamente do ato operatório. Trabalham na sala de operação ou centro cirúrgico e tem controle direto do paciente antes, durante e depois da cirurgia.
	É considerada a fonte mais comum de infecção bacteriana, seja por transporte dos microrganismos, contato com as secreções dos pacientes ou ambos.
	Ela é composta por:
Cirurgião: é da sua competência planejar e executar o ato cirúrgico, comandar e manter a ordem no campo operatório e substituir o cirurgião caso necessário.
Auxiliar: é de sua competência manter o campo sempre limpo e com a maior visibilidade possível para o cirurgião. Deve estar sempre atento e conhecer a ordem da cirurgia para sempre estar um passo à frente do cirurgião. O auxiliar pode ou não ser um médico (dentista).
Instrumentador: esse é responsável pelo preparo da mesa, fornece instrumentais ao cirurgião e o auxiliar, manter a mesa em ordem e deve estar atento para não lhe faltar nenhum material, caso falte precisa solicitar ao circulante.
Circulante: é responsável por buscar materiais, medicamentos e pegar tudo que não está esterilizado, pois esse é o único que não está paramentado num centro cirúrgico. 
Equipe de enfermagem: compõe-se de enfermeiras, técnicos de enfermagem e auxiliar de enfermagem. A previsão de pessoal depende do tipo de hospital, número de leitos cirúrgicos e período de funcionalidade e rotatividade de leitos.
Instrumentos Cirúrgicos
Antissepsia do paciente
	Pinça Collins
Anestesia
	Seringa carpule
Incisão
Cabo de bisturi nº 3 e 4
Lâminas 15, 15c, 12, 11 e 10
Descolamento - Sindesmotomia
Descolador de molt n°9 – fazer a sindesmotomia com a ponta mais fina no instrumental e depois para destacar regiões maiores utiliza o outro lado que parece uma colher.
Destaca periósteo Woodson nº1 – variação
 
Pinça hemostática 
	Reta, curva esadio (caso não haja possibilidade não tem problema). O fragmento deve ter a profundidade de modo que tire todo o tecido de interesse e se possível um pedaço de sadio também. Para suturar caso seja necessário é feito uma divulsão do tecido para tentar fechar a ferida por primeira intenção.
	Removido o tecido é feito a coleta de dados do paciente, descrição da lesão (tipo de biopsia, local, características clinicas - crescimento, tamanho, base, cor, sintomatologia, sangante, ulcerada e limites - características radiográficas e outros exames complementares que foram feitos)
	O fragmento deve ser armazenado em uma embalagem com formol a 10%, essa embalagem deve ter em média 10 vezes o tamanho do fragmento, mas se tiver um recipiente em que o fragmento passe e fique coberto completamente e seja menor que isso não tem problema.
	Assim que for feita a identificação do frasco e do paciente esse deve ser mando junto com o fragmento para o laboratório e ele irão fazer a lamina e dar o laudo histopatológico. Caso o seu fragmento seja insuficiente ou for um tecido ruim (necrosado) o laudo virá inconclusivo.
Emergencias no Consultório
	Diversos casos de emergencia podem ocorrer num consultório odontológico, mas o que mais mata são as complicações das cardiopatias que podem levar a uma parada cardiorespiratoria e essa sim é tensa. Dentre as cardiopatias podemos dizer o infarto do miocardio, asfixia, overdose e anaflaxia.
	Quando ocorre a parada cardiorespiratoria no seu consultório a primeira coisa que deve ser feita é ligar para o socorro (deve ser feita pela auxiliar/secretária) enquanto o CD está fazendo a reanimação caridopulmonar (RCP).
	Os principios de uma parada cardiorespiratoria são:
Reconhecimento imediato do S. de Emergencia
RCP precoce com ênfase nas compressões torácicas
Desfibrilação rapida
Suporte avançado de vida
Acompanhamento integrado pós parada cardio
	Quando se está num consultório você assiste o paciente tendo a parada cardíaca então de inicio não é necessário atestar o óbito dele, mas caso você encontre uma pessoa num quarto com um quadro de Midriase Paralítica e Rigidez Cadavérica são sinais de morte. Caso a sua RCP não seja suficiente e não deu tempo do socorro chegar e o paciente apresenta tais características não tem mais o que fazer, está morto.
	As lesões cerebrais são a consequência mais perigosa da parada cardíaca, visto que em:
10 seg - perda da consciencia
4 min - acaba as reservas de glicose no cérebro
6 min - depressão severa do ATP e começa o dano nas células
16 min - morte cerebral completa
	A sobrevida desses pacientes depende da sua capacidade e da velocidade que o socorro é prestado. Caso o paciente não seja socorrido a chances de sobreviver sem a RCP diminui de 7-10% a cada minuto e com a RCP essa chance de sobreviver cai para 3-4% a cada minuto.
	A respiração artificial em consultório deve ser feita com uma mascara própria para ela onde é feita uma vedação completa e o ar é passado via um tubinho. Caso não tenha essa mascara é feita no boca a boca com expirações leves ate ver o tórax da pessoa inflar.
	Então quando está fazendo o procedimento é importante fazer a avaliação rápida da consciência:
A - abertura dos olhos
V - resposta verbal
D - resposta a dor
I - inconsciencia
	Uma vez identificado que o paciente está numa parada cardiorespiratoria começa o protocolo PCABD 1 ciclo. Onde primeiro deve sempre chamar o socorro e depois começar o protocolo:
P - posição horizontal (preferencia no chão onde você possa apoiar os joelhos e usar o peso do seu corpo para a massagem cardíaca) e 30 compressões
C - circulação - pulso carótideo por 10 segundos
A - vias aéreas - extensão cervical e remoção de qualquer corpo estranho
B - respiração - 2 ventilações 
D - cuidados definitivos (socorro)
	Ao final do primeiro ciclo checa a pulsação e caso não tenha pulso repete o ciclo. Apos 5 ciclos de 30 compressões e 2 ventilações é feito uma desfibrilação e troca a pessoa que esta fazendo as compressões.
Cirurgia de Dentes Inclusos
	Dentes impactados, inclusos ou retido são nomenclaturas para aqueles dentes que não erupcionaram na boca do indivíduo. O fator causador dessa impacção não é bem definido na literatura, mas está fortemente associado a falta de espaço ou de um osso muito denso que impede que o germe do dente erupcione. Os dentes mais comuns de estarem inclusos são os terceiros molares superiores e inferiores, caninos superiores e segundos pré-molares inferiores pois são os últimos dentes a irromperem na cavidade bucal e com isso se não houver espaço suficiente eles não conseguem nascer.
	Dentes inclusos devem ser removidos a partir do momento em que ele foi identificado como dente incluso pois esse dente com o passar dos anos na boca pode causar problemas maiores e que causarão um dano maior as estruturas adjacentes em comparação com os que ja foram removidos antes. Dentes inclusos estão associados a lesões císticas como: Cistos dentigeros, Ameloblastomas unicisticos e Tumor odontogencios ceratocistico (serão melhore explicados mais pra frente).
	Por isso é essencial que esses dentes sejam removidos de forma preventiva e não devemos esperar que causem problemas para que sejam removidos. O estresse para o paciente e o risco de complicações fica muito maior que se for feito antes de forma planejada e sem problemas.
Indicações:
Prevenção de Doenças Periodontais
Prevenção de Cárie
Prevenção de Pericoronarite
Prevenção de Reabsorção Radicular
Dentes Impactados sob Próteses Dentárias
Prevenção de Cistos e Tumores Odontogênicos
Tratamento de Dores sem Origem Aparente
Prevenção de Fraturas Mandibulares
Facilitação do Tratamento Ortodôntico
Otimização da Saúde Periodontal
Contra-Indicações:
Extremos de Idade (6-7 anos e acima de 50)
Condição Médica Comprometida
Dano Excessivo as Estruturas Adjacentes Possível
Sistema de Classificação de Dentes Impactados
	A extração de dentes impactados pode ser relativamente fácil ou extremamente difícil, mesmo para os cirurgiões mais experientes. Com isso foi criado um sistema de classificação de modo que o cirurgia possa se preparar e ter uma abordagem diferente em cada caso a partir de experiências anteriores.
	O fator primário para definir se uma cirurgia será fácil ou difícil é o acesso ao local, isso é determinado pelo dente adjacente ou outras estruturas que estejam prejudicando o acesso ou o trajeto de remoção, o ponto de apoio para fazer alavanca e outros.
	A maioria dos sistemas leva em consideração a avaliação radiografica de panorâmicas, pois essa mostra de forma acurada a anatomia de toda a região e a escolha para planejamentos cirúrgicos. Assim como pode ser feito com tomografias computadorizada caso o CD ache melhor para avaliar a situação das raízes próximas a estruturas importantes.
	Com os dentes inclusos mandibulares podem ser classificados quando a:
Angulação:
Mesioangular: é o dente que tem o menor grau de dificuldade, pois ele está ja posicionado no seu eixo de saída. Ocorre em 43% dos casos. Figura A
Horizontal: é quando o dente está numa posição perpendicular ao dente adjacente. Considerado de uma dificuldade maior que o mesioangulado e ocorre em 3% dos pacientes. Figura B
Vertical: é quando o dente está paralelo ao longo eixo do dente adjacente. É considerado a terceira mais difícil de se operar. Ocorre em 38% dos casos. Figura C
Distoangular: é quando o dente possui a coroa virada para distal, possui o maior nível de dificuldade para remoção. Apenas 6% dos pacientes possuem dentes assim. Figura D
Relação com a Margem Anterior do Ramo
	Essa classificação utiliza da quantidade de dente impactado que está coberta com osso no ramo da mandíbula. Conhecida como classificação de Pell Gregory. É classificado por 1,2 e 3.
Classe 1: se o dente estiver com o seu diâmetro mesiodistal completamente anterior a margem anterior do ramo.
Classe 2: se o dente estiver com metade do diâmetro mesiodistal coberto pelo ramo.
Class 3: se o dente estiver completamente dentro do ramo.
Relação com o Plano OclusalEssa classificação é em relação a profundidade do dente impactado comparada a altura do segundo molar adjacente. Também sugerido por Pell e Gregory é classificado por A,B e C.
Classe A: superficie oclusal do dente impactado está a altura ou próxima do nivel oclusal.
Classe B: superfície oclusal está abaixo da linha cercado do segundo molar.
Classe C: superficie occluso do dente impactado está abaixo da linha cervical do dente adjacente.
Morfologia Radicular
	A morfologia da raíz também influencia na dificuldade de extração. Logo existem muitos fatores a serem observados.
	O comprimento da raíz é muito importante, sendo que o melhor momento para fazer a extração de terceiros molares é quando esta com 1/3 a 2/3 de raíz formada. Isso da em média 18-20 anos de idade cronológica. Isso facilita pois a raiz em formação possui o “ápice" rombo e logo sem aspecto de morfologia anormal, mas conforme o dente vai terminando de formar a raíz pode ocorrer de formar uma raíz anômala e que cause muita dificuldade de extrair. 
	Se as raízes estiverem fusionadas e cônicas são de mais fácil remoção. Se assemelha ao um ICS.
	A curvatura da raíz é importante pois quando muito curvas ou dilaceradas mais difícil vai ser de extrair e maior as chances de fratura do ápice.
	O espaço do ligamento periodontal também é importante e deve sempre ser observado pois pode sugerir que alem de impactado o dente pode estar anquilosado e isso sim vai trazer muito mais dificuldade no procedimento. Um dente com o espaço do ligamento periodontal na, radiografia, normal ou aumentado facilitam a extração.
Tamanho do Saco Folicular
	Se o saco folicular for grande e amplo mais fácil é para acessar o dente, cuidado para não confundir um saco folicular aumentado com um cisto ou tumor odontogenico. Caso nao haja saco folicular ou seja bem pequeno uma maior quantidade de osso deve ser removido para conseguir acessar o dente.
Contato com o Segundo Molar Inferior
	Caso haja espaço entre o terceiro e o segundo molar inferior a cirurgia fica mais fácil pois diminui os riscos de fraturar o segundo molar, porém se o dente impactado estiver na posição de distoangular ou horizontal, frequentemente, está em contato com o segundo molar e com isso deve-se ter muito cuidado para não fraturar o dente vizinho. Usar a alavanca com um bom apoio e com muita cautela.
Relação com o Nervo Alveolar Inferior
	Quando é feito a radiografia panorâmica deve-se olhar a relação do ápice do dente incluso com o canal mandibular e com o nervo. Pois caso esteja muito próximo é possível que haja qualquer dano ao nervo e isso causaram parestesia temporária ou até mesmo paralisia facial. Caso seja identificado essa relação o paciente deve fazer uma tomografia computadorizada cone-beam para que tenha um melhor planejamento cirúrgico.
Modificação do Sistema de Classificação para dentes Maxilares
	As classificações são muito parecidas para os dentes superiores em relação aos inferiores, entretanto devem ser feitas distinções.
	Em relação a angulação:
Mesioangular: são os mais difíceis de serem extraídos pois não estão no eixo de saída, ocorrem 12% dos casos.
Vertical: sao os mais fáceis de serem extraídos pois possuem apoio e não são atrapalhados pelos segundo molares. Ocorrem cerca de 63% dos casos.
Distoangulado: são os segundo mais fáceis de sairem devido ao fato de a força do movimento é para distal. Ocorrem em 25% dos casos.
Horizontais, transversos e invertido são mais raros e ocorrem em apenas 1% dos casos. 
	Em relação aos cuidados operatórios são muito semelhantes aos dos inferiores. Porém os riscos de complicações são diferentes, visto que os superiores possuem intimo contato com o seio maxilar, logo deve-se ter muito cuidado ao remover esses dentes e não fazer muita força errada para não lesionar o seio maxilar. Outra complicação são as fraturas de túber de maxila pois o eixo de saída deles é pra distal e caso haja muita força pode ocorrer fraturas. Alem de que as raizes do superiores possuem maiores divergências.
Cistos e Tumores Odontogênicos
	Lesões patológicas são tratadas de formas diferentes e variadas entre diversos cirurgiões bucomaxilofacial. Cada um tem uma forma especifica de tratar tal lesão, baseado na experiência clínica, formação e cientifica. Porém em comum a eles todos devem tratar o paciente de modo que haja erradicação da patologia e posteriormente possa ser reablitado. Por isso é importante que patologias sejam diagnosticas precocemente e quanto menor for melhor o prognostico de reabilitação e menor são as consequências cirúrgicas. 
Tratamento cirúrgico de Pseudocistos e Leões Císticas da Maxila e da Mandíbula
	Cistos nos ossos maxilares possuem duas origens. 
	A primeira origem é inflamatória onde existe um processo inflamatório decorrendo de uma infecção pulpar, periodontal ou outras infecções na cavidade bucal, que não são tão agressivas e o corpo consegue combater elas fazendo uma “parede" epitelial que impede que as bactérias da infecção progridam para dentro do tecido e com isso causem mais destruição. A partir disso conforme o corpo vai formado uma espécie de capsula envolta da lesão (normalmente associada ao ápice dentário) ela continua crescendo, expandindo porém o corpo não deixa que ela saia e assim se formam os cistos de origem inflamatória, são exemplos: cistos periapicais, cistos periodontais laterais, granulomas (fase inicial do cisto).
	Cistos de origem odontogênicas são aqueles que derivam das células da lamina dentária no processo de embriogênese. Essas células podem ficar estáticas durante anos mas por algum estimulo, ainda não bem definido na literatura, elas começam a se proliferar e formar cistos. Esses cistos normalmente são mais invasivos e caso não sejam tratados de forma precoce pode crescer de forma que toma todo o osso do paciente.
	Ambos os cistos são assintomaticos, apenas expandem cortical e possuem um halo radiopaco envolto de uma área radiolúcida (que clinicamente pode ser material fluído ou semi sólido.
	Os tratamentos desse tipo de lesão consiste em:
Enucleação
	É o processo através do qual se consegue a remoção total de uma lesão cística. Por definição é a remoção de toda a lesão cística sem ruptura. Essa técnica é possível pois o cisto forma uma camada epitelial que está em contato com o osso porém é passível de remoção por completa e sem precisar remover tecido sadio.
	As indicações são para a remoção de cistos dos ossos gnaticos onde não precise remover tecido sadio e não vai sacrificar as estruturas adjacentes.
	A principal vantagem é poder fazer o exame histopatologico de toda a lesão e também serve como tratamento ja da lesão.
	Desvantagens são todas as indicações onde é possível fazer a marsupialização. Por isso cada caso deve ser tratado como único.
Marsupialização
	A marsupialização consiste na descompressão do cisto, fazendo uma janela no osso de modo que esvazie o conteúdo interno do cisto e não deixando ele fechar para que diminua ao máximo e forme osso onde era o cisto. Ela pode ser utilizada como terapia ou como primeira etapa de uma terapia de duas fases.
	As indicações são:
1- Quantidade de lesão tecidual: quando existe uma proximidade do cisto com estruturas vitais que se fosse feito a enucleação direta causaria muitas sequelas.
2- Acesso Cirúrgico: quando o cisto é muito grande e não é possível remover por completo a lesão pois não existe acesso é optado pela marsupialização para diminuir a lesão e ter acesso a toda ela.
3- Auxilia na erupção do dente: caso o dente esteja envolvido em um cisto e a presença dele na boca é essencial é feito a marsupialização para criar via de erupção.
4- Extensão da Cirurgia: pacientes sistemicamente comprometidos que não suportariam uma cirurgia muito extensa, pois é um procedimento simples e menos estressante.
5- Tamanho do cisto: cistos muito grandes, onde existe a possibilidade de fratura mandibular.
	As vantagens são de um procedimento simples, rápido, seguro, conservador e que não afeta estruturas vitais.
	As desvantagens é que você deixatecido patológico no local, não é feito uma análise por completo da lesão. Além de ser um procedimento que gera desconforto ao paciente pois é necessário que seja lavado diariamente e precisa de uma confiança grande no paciente que ele vai seguir todas as recomendações.
Enucleação após Marsupialização
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image5.jpegangulada – servem para puxar tecido inutilizável e pegar gazes. 
Apreensão de tecidos
	Pinça de Adson – sem dentes (pode usar com mais força) e com dentes (coisas refinadas)
	Pinça Stilleis
	Pinça Dietrich – mais delicada
	Pinça de Allis – vários dentinhos e é utilizadas para biópsia e no nosso caso para pegar objetos (tubetes e agulhas) assim como transferência de materiais.
Empunhadura de caneta em ambas.
 
Remoção de Tecido Ósseo
	Pinça goiva – com articulação e para remoção de osso em maior quantidade.
	Cinzeis – Monoangulados (remoção de osso mais duro)
 – Biangulado (odontosecção)
 – Goiva (mais utilizado) com formato de calçadeira 
	Lima para osso – usada para regularizar e arredondar osso. É utilizada na pegada de caneta, possui duas pontas ativas. É utilizada em qualquer procedimento em que não haja osso arredondado.
 
Remoção de Tecidos Moles
	Cureta periapical de Lucas nº85, 86, 87 – usada na inspeção do alveolo após exodontias e para a remoção de tecido de granulação ou lesões periapicais.
Sutura
	Porta Agulhas Mayo Hegar – com estrias na ponta para melhor segurar a agulha do fio de sutura.
	Tesouras Dean
	Tesouras Iris – remoção de sutura 
	Tesoura Metzenbaum – ponta romba e utilizada no transoperatório
 
Afastamento de Tecidos moles
	Afastador de Minessota – vestíbulo 
	Afastador de Farabeuf e Bruenings – língua
Aspiração
	Aspiradores metálicos – Fraser (com desentupidor e controle de aspiração)
	Aspiradores metálicos – normal 
Pinça de Campo
	Backhaus
Irrigação
	Seringa descartavel – é utilizada para irrigação de alveolo quando há necessidade, para resfriar as pontas quando utilizado alta rotação (usar soro fisiologico ou água destilada) e para remover algumas lesões.
Extratores
	São os instrumentos de exerese e nós utilizamos 5 deles. Quando utilizado a empunhadura é com a palma da mão e o dedo indicador proximo da ponta ativa para aumentar a sensibilidade e diminuir as chances de acidentes.
Seldin retos: a parte reta que encosta no dente com apoio na crista óssea alveolar.
Seldin angulados: trabalha-se com movimentos de roda e eixo
301 e 304: indicado para extração de restos radiculares
Pottis: em T – não usamos pois é criado um braço de alanca que pode causar fraturas na mão de quem não sabe usar.
Todos eles tem a funçao de expandir osso e extrair o dente. 
Forceps
	Existem forceps especificos para mandibula e para maxila. O que diferen eles é a questão da angulação tendo em vista que os mandibulares são mais angulados (paciente levemente sentado) e os maxilares são mais retos pois o paciente estará mais deitado. 
Quanto a empunhadura os mandibulares a mão por cima do instrumento e os maxilares a mão vai por baixo dele.
	Para definir a escolha de um forceps é necessario saber o colo anatomio desse dente pois isso que determina qual forceps usar.
1 – caninos
16 – molar inferior sem coroa
17 – molar inferior com coroa
18R – molar superior lado direito
18L – molares superior lado esquerdo
150 – de pré molar a pré molar superior
151 – de pré molar a pré molar inferior 
65 – resto radicular superior
69 – resto radicular inferior
Manobras Cirurgicas Fundamentais
Diérese
	“Diérese é a interrupção da integridade dos tecidos para atingir áreas de interesse”
	Os tipos de diérese são:
Incisão
Divulsão
Os materiais que utiliza-se para incisões são cabo e lamina de bisturi.
Princípios das Incisões
Lâmina afiada e tamanho apropriado
Preservar estruturas vitais
Planejamento (osso saudavel)
Corte firme e continuio
Bisturi perpendicular a superficie – entrar com o bisturi a 90º e retira ele a 90º tambme, durante o corte a lâmina fica a 45º. 
Incisão sempre de posterior para anterior
Princípios do Planejamento do retalho
Preservação da necrose
Incisões convergente
Base duas vezes maior que a altura
Não interromper o suprimento sanguineo
Técnica atraumatica – distender ou comprimir a base
Borda distante da área da cirurgia e sobre osso sadio
Preservação da dilaceração do retalho
Sempre que for feito um retalho com o afastador de minessota tomar cuidado para não comprimir o retalho que assim voce acaba impedindo o fluxo sanguineo causando necrose e dilacerando o tecido.
Incisões relaxantes são as verticais.
Tipos de incisão
Retalho mucoperiostial ou de espessura total
Envolve as 3 camadas e descolamento do osso
Retalho de espessura parcial
Envolve só duas camadas de epitélio. Fica somente o periosteo.
Incisão Horizontal
	É aquela incisão em envelope, intrasulcular, sem nenhuma relaxante.
Incisão Triangular ou de Neumann
	É aquela incisão intrasulcular com uma relaxante formando um triangulo.
Incisão Trapezoidal ou de Neumann Modificada
	É aquela incisão intrasulcular com duas relaxantes formando um trapézio. 
Incisão de Partsh ou semilunar
	É aquela incisão submarginal que deixa a gengiva inserida e a incisão é feita a cima dela. Muito utilizada para cistos periapicais e cirurgias parendodônticas. 
Incisão de Wasmud
	É uma incisão submarginal também a cima da gengiva inserida, porém essa é reta com incisões relaxantes verticais.
 Incisão de Luebke – Oschsenbein ou Submarginal
	É aquela submarginal feita seguindo o formato do colo dos dentes e com duas relaxantes. Respeita o contorno dos dentes.
Divulsão e descolamento
	É o ato de separação ou divulsão dos tecidos por meio de instrumentos (molt nº9, tesouras e pinça mosquito).
Exérise
	É a manobra fundamental que consiste na remoção de parte ou todo o órgão ou tecido.
	São consideradas manobras de exérise:
Biópisia/patologias
Curetagem
Avulsão exodontias
Ostectomia/osteotomia
Osteotomia = separamento de osso planejado
Ostectomia = remoção parcial de osso para aumentar apoio, visibilidade
Curetar alveolo após exodontia não é necessario em todos os casos, apenas quando houver lesões. Caso não haja somente deve ser feito a inspeção do alveolo com a cureta de Lucas pois a remoção do tecido ali presente no alveolo pode interferir no processo de cicatrização.
Curetagem
	É a manobra cirurgica pela qual remove-se formações estranhas, patologicas ou não, presentes no campo operatório ou ainda decorrentes do desdobramento do ato cirurgico.
Ostectomia
	A ostectomia é feita em diversos momentos nas cirurgias para facilitar a remoção do tecido ou então dar acesso para algo que está intraósseo.
	Portanto, para se fazer uma boa ostectomia deve-se respeitar algumas caracteristicas importantes:
Ostectomia em linha única
Uso de instrumentos cortantes
Resfriamento continuo de instrumento rotatorios
Adequada visualização
Suficiente acesso
O procedimento de limagem com a lima para osso ou com a pinça goiva são consideradas ostectomias.
Exodontia
	“É o deslocamento do dente do alveolo”
	Uma boa exodontia é aquela que foi bem planejada e para tal deve-se avaliar alguns critérios antes de iniciar o procedimento:
Auto avaliar a capacidade do profissional para tal procedimento
Técnica cirúrgica mais adequada
Determinar o tipo de anestesia – de acordo com as condições sistêmicas e o tempo necessário que deseja-se ter anestesia
Determinar as medidas pré-operátorias
Estabelecer o padrão cirúrgico
Formas de avulsão:
Via alveolar – extração com fórceps e extratores
Via não alveolar
Tem também as técnicas de extração
Técnica primeira – consiste na utilização de fórceps sem incisão, somente com a sindesmotomia
Técnica segunda –consiste na utilização de incisões para descolar papilas e utilizar alavancas
Técnica terceira – consiste na odontosecção com rotatórios ou martelos e cinzeis
Extratores – Princípios da utilização
	Os extratores utilizam 3 princípios da física para remover os dentes dos alvéolos, são eles:
Alavanca – com apoio na crista óssea alveolar utiliza-se do braço de alavanca para extrair o dente
Cunha – consiste na utilização do princípio da física de que dois corpos não ocupam o mesmo espaço então enquanto o extrator entra no alvéolo por esse princípio o dente sai
Roda – com os extratores bandeirinhas é feito o movimento de rotação entre dois dentes e com isso o que está em contato com a pontaativa é extraído.
Fórceps – Princípio da utilização
	Já os fórceps utilizam-se de 4 princípios que são divididos didaticamente mas na prática eles acontecem quase que simultaneamente, são eles:
Impulsão ou pressão apical – é o primeiro movimento feito com os fórceps e ele gera uma pequena extrusão
Lateralidade – também conhecido como luxação e é feito no sentido V-L para expandir a parede óssea do alvéolo
Rotação – mais indicado para dentes uniradiculares onde você gira o dente no alvéolo
Tração – é movimento de puxar o dente para fora.
Para uma boa luxação do dente é necessário conhecer a anatomia óssea da maxila e da mandíbula, visto que dependendo da região a tábua óssea vestibular é mais fina que a lingual ou vice versa. Portanto quando temos um dente na maxila a ser extraído esse deve sempre sair pela vestibular devido a espessura da taboa óssea ser mais fina e isso faz com que tenha menos resistência nos movimentos de luxação e assim o alvéolo se expanda mais e o dente sai mais fácil.
Quando se trata da mandíbula temos os dois casos (dente sair pela vestibular ou pela lingual) pois na região de molares inferiores devido a presença da fóvea da glândula submandibular a parede óssea nessa região é menos espessa por lingual, portanto nos movimentos de luxação é preferível fazer mais para lingual que para vestibular. Os demais dentes mandibulares saem por vestibular.
	Os movimentos de luxação devem ser sempre lentos e constantes e mais demorados nas tábuas ósseas mais delgadas para melhor expandir o osso. 
Hemostasia
	“É a manobra cirúrgica destinada a previnir ou interromper o sangramento, facilitando o tempo operatório e a cicatrização”.
	Muito importante da hemostasia é manter sempre o campo operatório limpo e visível para quem estiver operando. Alem de conhecer os tipos de sangramento como por exemplo: um sangramento de uma artéria é pulsátil enquanto o de uma veia é mais continuo.
	Existe vário métodos para se fazer a hemostasia e o primeiro que deve ser tentado é a compressão com gazes no local por 20/30 segundo caso seja um capilar e de ate 5min se for um vaso mais calibroso.
Existe também a termocoagulação que consiste na utilização de bisturi elétrico onde ocorre o processo de cauterização do vaso e com isso estanca o sangramento. Não pode nunca ser utilizado em hemostasia no alvéolo devido ao fato do plexo neurovascular e com isso pode levar a uma parestesia local ou até paralisia dependendo do nervo que é lesionado. Para a utilização do bisturi elétrico é necessário que o paciente esteja com um fio terra em suas mãos a fim de evitar que ocorra descargas elétricas sobre ele.
	Temos também a pinçagem que consiste em pinçar vasos e suturar eles no transoperatório. Essa técnica é mais utilizada em vasos de maior calibre o que não acontece nas cirurgias de exodontias. Porem pode-se utilizar essa técnica em tecidos da boca somente para estancar o sangramento. Quando utilizado em cirurgias de acessos extrabucais é muito comum que utilizem essa técnica.
	Existe as substâncias hemostáticas que são produtos que são colocados sobre o sangramento a fim de estancar ele. Das mais variáveis formas e funções temos:
Esponja de colágeno (hemospon) – é uma gelatina de colágeno liofilizada de origem suína e absorvível que é colocada dentro do alvéolo e é feito a sutura com ela lá dentro.
Gelatina absorvível (gelofoam) – é feita de pele de porco purificada que liquefaz em uma semana, absorvida completamente entre 4-6 semanas.
Surgicel – tecido trançado absorvível e estéril, preparado pela oxidação controlada de celulose regenerada. O tecido é de cor branca e pode ser suturado ou cortado, sem desfiar. É utilizado no controle de hemorragias de capilares, veias e pequenas artérias, atingido a hemostasia entre 2 a 8min. Sua completa absorção no corpo leva de 1-2 semanas.
Cera para osso – é uma mistura opaca e estéril de cera de abelha, parafina e diluentes. Tem a função de atuar como barreira mecânica na hemostasia local, não possui atuação bioquímica e é minimamente absorvível. Indicada para hemorragias a partir de superfícies ósseas. Esterilizada pelo óxido de etileno, não deve ser esterilizada novamente e o que sobrou deve ser descartado.
O que fazer quando o sangramento não para e não se tem hemostasia com as manobras locais?
	É necessário conferir a PA do paciente – PA elevada sangra muito
	Desnutrição – anemia – menos plaquetas – coagulação de baixa qualidade
	Hemofilia – deve ser consultada antes do procedimento
Todo problema sistêmico deve ser observado no pré-operatório
Síntese - Sutura
	“É o conjunto de manobras que visam aproximar os tecidos divididos ou separados durante os atos cirúrgicos de incisão e divulsão”.
	A sutura tem como função de imobilização da ferida, estabilização do coagulo e redução dos espaços anatômicos.
	Para uma boa sutura deve tomar os seguintes cuidados:
Antissepsia e assepsia da ferida
Hemostasia
Minimizar “espaço morto” – espaço remanescente entre um tecido e outro que durante a sutura ficaram separados
Bordas da ferida limpo e regulares
Ausência de corpos estranhos
Posição anatômica correta
Tração moderada dos nós
Escolha correta dos instrumentais e materiais de sutura
Princípios da Sutura
Agulha perpendicular ao tecido
Não exercer força excessiva na introdução da agulha
Número de suturas limitado ao fechamento da ferida
Sutura plano a plano – todo tecido deve ser suturado em contato com o mesmo tipo de tecido, por exemplo: epitélio – epitélio, conjuntivo – conjuntivo.
Deixar de 2 a 3mm da margem da ferida
Agulhas para sutura
	Existem agulhas para suturas das mais variáveis formas e cada uma com a sua indicação. Elas variam no formato, tamanho e a montagem. Na odontologia para cirurgia menores usamos a agulha no tamanho de ½ de circulo.
	Formato
		Cilíndrico – agulha cilíndrica com somente a ponta perfurante. É uma agulha traumática pois ela vai comprimindo o tecido durante o seu percurso.
		Cortante – agulhas com a borda triangular e cortante nas laterais, conforme passa no tecido essa vai cortando as bordas e passa de forma atraumática. 
	Tamanho
		¾ de circulo
		½ de circulo
		5/8 de circulo
Montagem
	Traumática – a agulha vem separada do fio e você monta o conjunto na hora. 
	Atraumática – a agulha já vem montada de fábrica.
Fios de Sutura
	Os fios de suturas são classificados de várias formas e cada uma com sua vantagem/desvantagem e suas devidas indicações.
	
Quanto a origem
Animal
Seda
Categute
Vegetal
Algodão
Linho
Sintética
Nylon
Poligalactina 910
Poliamida
Polipropileno
Teflon
Ác. Poliglicólico
Quanto a absorção
Absorvível
Categute
Poligalactina 910
Ác. Poliglicólico
Não absorvível
Nylon
Seda
Linho
Poliéster
Polipropileno
Quanto ao filamento
Monofilamentares
Categute
Nylon
Polipropileno
Multifilamentares - ↑ resistência 
Seda
Algodão
Poliéster
Poligalactina 910
Fio cromado = com sais de cromo para ele resistir mais tempo
Quanto ao calibre
Características de um fio Ideal
Grande resistência a tração e torção 
Calibre fino e regular
Mole, flexível e pouco elástico
Ausência de reação tecidual
Fácil esterilização
Custo baixo
Não é possível juntar todas as características ideais num fio.
Tipos de fios
	Categute
Origem animal
Monofilamentoso
Absorvível - fagocitose
Simples ou cromado
Reações inflamatórias moderadas
Resiste de 5 a 7 dias normal e cromado de 9 a 14 dias
Perda de 50% da sua força tensora nas primeiras 24h e o categute cromado resiste 40-50% por 5 dias.
Seda
Origem animal
Multifilamentoso
Não absorvível
Embebição
Reação inflamatória leve
Acumulo de placa – orientar paciente quanto a higienização e não é indicado para cirurgias periodontais.
Algodão
Origem vegetal
Multifilamentoso
Não absorvível
Acumulo de placa
Ligadura de vasos – não tem elasticidade
Nylon
Sintético
Monfilamentoso
Não absorvível
Reação inflamatória leve
Pouco acumulo de placa
Trauma tecidos moles – muito utilizado em cirurgias periodontais e cirurgias mais delicadas
Poliéster
Sintético
Multifilamentoso
Trançado
Não absorvível
Reação inflamatória leve
Poliglicólico – PGASintético
Multifilamentoso – trançado
Absorvível – hidrolise de 30 a 60 dias
Reação inflamatória leve
Acumulo de placa
Poligalactina 910
Sintético (capolimero – ác. Glicóico e lático)
Multifilamentoso – trançado
Absorvível – hidrolise de 60 a 80 dias
Reação inflamatória leve
Nós cirúrgicos
	Os princípios dos nós cirúrgicos são
Aproximar e não comprimir as bordas
Força uniforme em direções opostas
Posição vestibular
Extremidade 2-3mm
Coeficiente de fricção determina a capacidade de o nó soltar
Nó do cirurgião consiste em dar duas voltas no porta agulhas em direção ao paciente e depois uma para o operador, caso haja necessidade pode se fazer mais uma volta para o paciente.
Tipos de Sutura
	Simples e interrompida
		Unir as papilas
	
Sutura em X
		É mais utilizada para fechar espaços maiores e tem como característica a cicatrização por segunda intenção. Muito utilizada em suturas de alvéolos pós exodontia. Não se desenha o X ele se forma sozinha caso a sutura seja feita com qualidade.
	
Colchoeiro vertical
	
Colchoeiro horizontal
	
Sutura simples continua
		Esse tipo de sutura apesar de parecer muito segura não é visto que é dado apenas dois pontos simples (no início e no final) então caso um ponto solte por qualquer motivo corre o risco de a sutura toda se soltar e falhar.
	
	Sutura continua festonada
		Essa é mais segura pois a cada alça da sutura o nó é travado diminuindo os riscos de soltar a sutura.
	
Sutura colchoeiro horizontal continua
	
Remoção de sutura
	A sutura deve ser removida no período de 5-7 dias após o procedimento e não podendo estender mais que 14 dias.
	É necessário tomar cuidados para a remoção visto que o acumulo de placa sobre os fios é grande e caso seja removida errada pode levar placa para a ferida que não está completamente cicatrizada, correndo risco de infecção. 
	Para diminuir esses riscos é feito uma antissepsia previa e remoção com cuidado para não contaminar o trajeto.
Princípios da Exodontia simples
Princípios gerais
	Um dos princípios gerais para a exodontia simples é a análise do paciente. Diversos aspectos são relevantes e que podem influenciar no transcirúrgico e nos pós cirúrgicos. Dentre eles podemos levar em consideração a ansiedade do paciente visto que um paciente ansioso tudo fica mais complicado.
Anestesia
	A anestesia é essencial para qualquer procedimento. Uma boa anestesia com as substancias adequadas para cada situação fazem diferença no procedimento. 
	Outro aspecto relevante é a técnica a ser utilizada uma vez que é necessário conhecer a anatomia da cabeça assim como os nervos responsáveis pela sensibilidade da cavidade bucal. Dentre as técnicas as que são de praxe para as exodontias simples são:
Infiltrativas – para todos os dentes da maxila. Fica atento ao dente 16 e 26 pois esse é inervado tanto pelo nervo alveolar superior médio quanto o posterior. 
Alveolar inferior – para a anestesia dentaria de uma hemi mandíbula. A técnica consiste em entrar com a seringa na região de pré-molares oposto ao lado que vai anestesiar e cerca de 1cm a cima do plano oclusal, colocar 2/3 da agulha longa se sentir o osso antes virar a seringa mais para mesial e se não sentir nada de osso colocar a seringa mais para distal. Nessa técnica pela proximidade anatômica é feita a anestesia do nervo bucal (responsável pela anestesia dos tecidos moles de uma hemi mandíbula)
Nervo lingual – essa é comumente associada a técnica do alveolar inferior devido a inervação dos tecidos moles linguais e de 2/3 anterior da língua. Ela é feita na região retromolar.
 Mentoniano – essa técnica é utilizada somente para anestesia de tecidos moles na região anterior de uma hemi mandíbula. Não tem anestesia de dentes nessa técnica.
Além disso também temos que levar em consideração os tipos de sais anestésico que vão ser utilizados e a indicação de cada um.
	Os tipos de anestésicos em relação a duração são:
Curta – sem vaso constritor – DS 10-20 min e DI 40-60min
Média – com vaso constritor – DS 50-60min e DI 91-100min
Longa – anestésicos locais de longa duração com vaso constritor – DS 60-90min e DI 3h
Indicações para extrações dentarias
Cárie extensa envolvendo a furca ou com destruição de parte da raiz
Necrose pulpar não tratável por endodontia
Doença periodontal severa aguda ou crônica que não seja passível de tratamento
Razões ortodônticas
Dentes mal posicionados
Dentes fraturados
Extrações pré-protéticas
Dentes impactados
Dentes supranumerários
Dentes associados a lesões patológicas que colocam em risco dentes vizinhos
Terapia pré-radiação
Dentes envolvidos em fraturas dos maxilares
Motivos econômicos. 
Contraindicações
	Locais
Maxilares irradiados
Trismo (prado)
Doenças malignas onde o tumor está envolvido com o dente
Pericoronarite aguda severa (terceiros molares)
Uso de bisfosfonato (IV e alguns orais)
OBS: Os abcessos dento-alveolar agudos não é uma contraindicação para exodontias, pois a remoção do foco (dente) resulta numa melhora mais rápida, portanto, o dente deve ser removido o mais cedo possível.
	
Sistêmicas
Doenças metabólicas descompensadas
Diabetes
Doença renal no estágio final
Leucemia
Doenças sanguíneas
Hemofilia
Deficiência de plaquetas
Doença auto-imune
Febre de origem desconhecida
Gravidez – pelo fato de que se a mulher perder o filho a culpa vai ser sua. O que restringe de verdade é o 1º e 3º trimestre de gravidez.
Pacientes em uso de corticoides, imunossupressores e agentes 
Avaliações Clinicas dos dentes para extração
Acesso ao dente (abertura da boca)
Mobilidade do dente
Doença periodontal – mais fácil
Anquilose/hipercementose – mais difícil
Condição da coroa (do dente e dos adjacentes)
Presença de grandes caries ou restaurações
Acumulo grosseiro de cálculo deve ser removido antes da exodontia
Exames radiográficos
	Os exames radiográficos são essenciais para a avaliação de uma extração ou não. Com eles podemos ver:
Relação com as estruturas vitais
Proximidade com seio maxilar
Raízes próximas do canal alveolar inferior
Forame mentoniano
Condições do osso circunjacente
Densidade óssea
Presença de osteíte condensante
Presença de lesão apicais
Objetivos da Exodontia
Expansão do osso alveolar usando as pontas ativas do fórceps 
Remoção
É necessário também sempre avaliar as condições das raízes:
Número de raízes
Curvatura e grau de divergência
Forma das raízes (cônica e curta/ longa com dilaceração)
Presença de hipercementose
Reabsorção radicular
Presença de tratamento endodôntico antigo
Anquilose – raiz friável
Técnica de Extração a Fórceps (fechada)
Posição do cirurgião
Braços juntos ao corpo
Punhos retos
Cadeira mais baixa, fazendo um ângulo de 120º entre o braço e o cotovelo do cirurgião
Posição do paciente
Mandíbula – plano oclusal paralelo ao solo
Maxila – plano oclusal 60º em relação ao solo
Preparo e colocação dos campos
Anestesia
Sindesmotomia – descolamento do tecido gengival ao redor do dente)
Seleção do fórceps
1 – caninos
16 – molar inferior sem coroa
17 – molar inferior com coroa
18R – molar superior lado direito
18L – molares superior lado esquerdo
150 – de pré molar a pré molar superior
151 – de pré molar a pré molar inferior 
65 – resto radicular superior
69 – resto radicular inferior
Adaptação do fórceps
Mordente do fórceps deve ser posicionado primeiro por lingual ou palatino depois por vestibular
Fórceps em paralelismo ao longo eixo do dente
Posicionamento o mais apical possível
Pressão no sentido apical desloca o fulcro da força, resultando em maior eficácia na expansão alveolar e menor probabilidade de fratura do apice radicular
Inspeção do alveolo
Limagem
Sutura
Técnica de Exodontia com Alavancas
	São indicadas o uso das alavancas para remoção de dentes e restos radiculares (geralmente restos radiculares onde a aplicação do fórceps não é possível)
	Muito utilizada na extração de terceiros molares e dentes impactados, associados a técnica cirúrgica a retalho
	Semelhante a técnica primeira porem com algumas modificações
	A ponta ativa da alavanca fica voltada para o dente a ser extraído e deve ser adaptada entreo osso alveolar e o dente. O primeiro apoio da alavanca é na crista óssea alveolar ou no espaço inter-radicular.
Não utiliza o dente vizinho como fulcro da alavanca (a menos que tenha de ser também extraído)
	Aplicar a força bem selecionada na região mesial ou distal da raiz a ser extraída de forma progressiva e controlada.
	Não utilizar corticais palatinas ou línguas como ponto de apoio.
Técnica Cirúrgica a Retalho
Denominada método aberto ou técnica terceira
Desenhos dos retalhos
Expor raízes fraturadas (m. fechado)
Extrações seriadas
Dentes multiradiculares (DM) com coroa destruídas
DM com raízes convergentes e septo inter-radicular volumoso
Dentes anquilosados
Restos radiculares de PM e M muito próximos ao seio maxilar
Molares com raízes finas, longas e ou divergentes
Dentes com hipercementose
Dentes com lesões apicais que necessitem de curetagem ou enucleação de cistos
Restos radiculares sepultados sob próteses dentarias
Quando empregadas forças excessivas sem êxito durante a exodontia pela técnica fechada.
Retalhos Cirúrgicos
Planejamento de forma a evitar injuria a estrutura vitais (n. mentoniano)
Base do retalho maior que a margem livre
Tamanho adequado para favorecer a visualização de toda área manipulada
As margens do retalho devem estar apoiadas em osso sadio
Devem ser manipulados cuidadosamente e delicadamente evitando-se torções, compressões e distensões excessivas
Retalho deve ser mucoperiosteal
Incisões relaxantes (verticais)
Ostectomia 
Alta rotação
Baixa rotação
Cinzéis e martelos
Pinça goiva
Odontosecção 
	Vantagens
Diminui a resistencia óssea à exodontia
Reduz o tempo operatorio
Cirurgia menos traumatica
Diminui o risco de lesar dentes vizinhos ou estruturas adjacentes
Indicações
Dentes multiradiculares com coroa totalemte destruidas ou restaurações extensas
Dentes multiradiculares com raizes divergentes e ou curvas
Dentes deciduos om germe do dente permanente entre suas raizes
Dentes multiradiculares com raízes convergentes e septo intre-radicular volumoso.
Fragmentos de raíz
	Critérios de permanencia
Comprimento beneficio
Proservação
Cuidados Pós Operatórios
Orientações
	As orientações pós-operatórias são cruciais e são elas que fazem de você um bom cirurgião, visto que um paciente desinformado qualquer coisa que acontecer com ele já é motivo para preocupação, porém caso você tenha alertado ele das possíveis situações que ele pode enfrentar desde o momento que ele sai do seu consultório até o dia que ele volta para remoção de sutura o paciente se sente muito mais seguro e confiante em você. Alem do que isso diminui as chances de o paciente ligar no meio da noite preocupado que aconteceu tal coisa ou ate mesmo tirar uma hora do seu consultório para que você diga pra ele que isso é normal. Bem melhor já deixar avisado tudo certinho para evitar complicações e problemas no futuro.
	Dentre as orientações que devemos passar para os pacientes devemos ressaltar:
Repouso nas primeiras 24h (ou mais caso a cirurgia tenha tido alguma intercorrência)
Compressas geladas na região da face operada – 24h
Evitar esforço fisico por 5 dias
Evitar trauma na região – próteses, escovas etc.
Seguir recomendações medicamentosas
Alimentação liquida/pastosa nas primeiras 48h
Fria nas primeiras 24h
Higiene bucal cuidadosa
Bochechos a partir do segundo dia
Cabeceira ligeiramente elevada – travesseiro
Medicações pós-operatórias
	Antibioticos
		Penicilina – 500mg – 1comprimido – 8/8h por 7dias
		Clindamicina – 300mg – 1comprimido – 6/6h por 7dias
		Azitromicina – 500mg – 1comprido – 24h por 3 dias
	
	Antiinflamatório
		AIES – somente pré operatório: meia vida plasmatica prolongada
		AINES – se trauma for grande ou tempo cirúrgico prolongado
			Ex: Diclofenaco Sódico – 50mg – 1comprimido – 8/8h por 3 dias
			 Nimesulida – 100mg – 12/12h por 3 dias
	Analgésico
		Dipirona gotas – 20gotas – 4/4h por 2 dias
		Dipirona – 500mg – 1comprimido – 6/6h por 2dias
		Paracetamol – 500mg – 1comprimido – 6/6h por 2 dias
		Paracetamol – 750mg – 1comprimido – 8/8h por 2 dias
	Antisséptico
		Digluconato de Clorexidina 0,12% - 1frasco – 15mL por 7 a 10 dias (somente usar após o segundo dia) – bochechar por 1 minuto
Sangramento
Comum nas primeiras 24h
Morder uma gaze úmida para diminuir
Manter a cabeça levantada
Alimentação fria por 24h
Sem esforço físico
OBS: É essencial evitar pressão negativa intrabucal por sucção, ou seja, não pode fumar, não pode sugar liquido por canudinho e não cuspir.
Evitar atividade intensa
Desconforto
Pico ocorre 12h após a extração
Raramente persiste mais de 2 dias no pós operatório
Controle com analgésicos convencionais
Tomar antes do término do efeito anestesia
Dieta
Liquida e pastosa (leve)
Hipercalorica e hiperproteica
Alimentos frios no primeiro dia
Sorvete
Suco
Vitamina
Água
Leite
Caldos frios
Higiene Oral
Manter a região limpa
Escovação suave
Bochecho com antisséptico
Sem álcool
Edema
Gelo nas primeiras 24h
Pico máximo em 72h
Permanece por 4 a 6 dias
Desaparece em 1 semana
Corticosteroide no pré-operatorio??? Somente quando houver necessidade
Equimose vs Hematoma
	A equimose diferentemente do hematoma é um sangramento submucoso e/ou subcutaneo, caracteristica difusa e com o tempo vai mudando de cor. É comum em pacientes idosos, não aumenta a dor ou infecção e desaparece entre 7 e 14 dias.
	Hematoma é o preenchimento de espaços morto com sangue e tem um potencial de infecção e deve ser drenado.
Trismo
	“Limitação da abertura da boca devido à inflamação envolvendo os músculos da mastigação”
	Pode originar devixdo a multiplas injeções anestesicas, musculo pterigoideao medial é o mais afetado (técnica do alveolar inferior), mais frequente em terceiros molares inclusos e riscos de infecção.
	Tratamento com calor humido (somente depois do segundo dia), fisioterapia e relaxantes muscular.
Acidentes e Complicações Cirúrgicas – Prevenção 
Definição
	Acidentes: São acontecimentos casual, fortuito e inesperado, ocorrência. É a quebra do planejamento cirúrgico que ocorre durante o seu desdobramento.
	Complicações: São agravamento observado durante a evolução de uma doença, processo agravante que ocorre no quadro médico de um paciente.
Acidentes – causas
Exames complementares inadequados
Radiografias inadequadas
Exames laboratoriais incompletos
Planejamento incorreto
Odontosecção
Ostectomias
Patologias de base
Anatomia
Presença de acidentes anatômicos (nervos, vasos, etc.)
Habilidade cirúrgica
Curva de aprendizado
Uso do instrumental inadequado
Instrumentos de má qualidade e sem afiação
Uso inadequado do instrumental
Forças excessiva ou com vetores incorretos
Acidentes – ocorrências
Fratura do elemento dental a ser extraído
Endodontia 
Odontosecção incorreta
Carie
Fraturas ósseas
Fraturas de tabuas ósseas
Fratura de tuberosidade maxilar
Fratura mandibular
Lesões a dentes adjacentes
Fraturas coronárias
Luxações
Avulsões
Lesões a estruturas adjacentes
Lesões nervosas
Lesões vasculares
Luxação da atm
Invasão de estruturas anatomicas circunvizinhas
Seio maxilar
Fossa nasal
Fossa infratemporal
Espaço submandibular
Efisema subcutâneo
Ar comprimido devido alta e baixa rotação deslocado para os tecidos
Acidentes e como proceder
Fraturas ósseas
	Causas
Força excessiva
Planejamento incorreto
Uso inadequado do instrumental
Patologias
Reabsorções
Conduta
Fragmentos pequenos
Remoção e alisamento se não aderido ao perioesteo
Fragmentos grandes
Ordem local (imobilizar)
Considere
Vascularização
Infecção
Necessidade de FIR
Acompanhamento
Sequestros ósseos
Suturas
No caso de fraturas de mandíbula é necessário o encaminhamento para o cirurgião Bucomaxilofacial para contenção de hemorragias, imobilização, medicação e restrição da dieta.
Lesão a estruturas adjacentes
	Causas
Falta de atenção
Afastamento inadequado
Uso inadequado dos instrumentais (apoio/força excessiva)
Planejamento inadequado do retalho e da ostectomias
Conduta
Varia de acordo com o tipo de lesão
Informar/orientar o paciente
Lesões vasculares – manobrasde hemostasia
Ferimentos corto-contusas – suturas
Tratamento queimaduras – sulfadiazina de prata/bepantol
Lesões a Nervos
	A recuperação é imprevisível pois vai depender do nível de lesão e do nervo que foi lesado. O fator mais importante é a relação anatômica.
	Nervo alveolar inferior – 0,35% (permanente 0,12%) e tem uma melhora após 3-6 meses (60% após um ano).
	Numa avaliação radiográfica nesse tipo de lesão é necessário olhar a integridade da cortical do canal (inferior, vestibular, lingual e inter-redicular). Nervo lingual por não ter uma cortical é maior as chances de lesar.
	Nervo lingual – 0,69% (permanente 0,16%) e a posição distoangular do dente 38/48 está mais associada a esse tipo de lesão.
	Classificação de Seddon
Neuropraxia: lesão não rompe a continuidade do axônio ou do endoneuro
Axonotmese: perda de continuidade, porém o endoneuro é preservado
Neurotmese: rompimento da continuidade do axônio e endoneuro.
Classificação de LaBlanc
Anestesia: perda sensitiva temporária sem lesão ao SNP
Parestesia: hipoestesia, hiperestesia, hipoalgesia e hiperalgesia – é temporária e com o tempo volta a sensibilidade.
Disestesia: alodínia – mudança na qualidade da dor, estímulos que antes não causavam dor por serem leves agora causam muita dor.
Luxação da ATM
	É o deslocamento do côndilo para fora da fossa mandibular, geralmente afeta mais o sexo feminino (55 a 83%) e mais comum na terceira década de vida.
	Etiologia
Trauma
Máxima abertura bucal
Bocejar
Gargalhada
Intubação
Atendimento odontológico
Vômito
Convulsão
Tratamento
	Clinico – redução manual quando a lesão for aguda, aplicação de agente esclerosantes (causando uma esclerose nos ligamentos retrodiscais impedindo o avanço da mandíbula) e injeção de sangue autógeno (gera um processo inflamatório na região)
	Tratamento cirúrgico – restringem o movimento mandibular e não restringem o movimento mandibular (ostectomia da eminência articular)
Comunicação Buco-sinusal
	Causas
Planejamento inadequado
Uso inadequado do instrumental
Habilidade do cirurgião
Pneumatização do seio maxilar
Patologias radiculares
Anomalias radiculares
Conduta
Restabelecer a reparação tecidual
Retalhos oclusivos
Proservação
Diagnóstico
Inspeção – cureta de Lucas
Manobra de vassalva – que consite em pedir para o paciente assoprar com o nariz mas com ele tampado, caso haja essa comunicação o ar vai sair pelo alvéolo (ou pela comunicação onde ela estiver). Sempre que for fazer uma exodontia de um molar superior e recomendável que se faça essa manobra para confirmar se não houve nenhuma comunicação.
Deslocamentos
	Podem ocorrer deslocamentos tanto iatrogênicos quanto traumáticos na cavidade oral, o mais comum deles é de terceiros molares nos espaços fasciais (bucal, temporal, infra-temporal, submandibular e faringeal). Na máxima o mais comum é o seio maxilar.
	Para evitar esse tipo de deslocamento temos alguns critérios a seguir:
Acesso adequado
Geralmente apical e vestibular ao segundo molar
TC pré-operatória
Na mandíbula o mais comum é o ápice romper por lingual o m. milo-hióide em direção ao espaço submandibular, quando isso acontece é preciso que faça apalpação extra oral na região medial ao ângulo mandibular para estabilizar e depois com um acesso por retalho mucoperiosteal e dissecação romba remover o fragmento.
	Na maxila o mais comum é o espaço infra-temporal e esse quando acontece deve fazer pressão digital na região temporal para estabilizar, aguardar de 10 a 14 dias e com um fio de Kirshner (lateralmente a órbita) empurrar o dente.
Aspiração ou Deglutição de dentes
	Causas
Paciente tenso
Posição inadequada
Despreparado
Força excessiva e instrumental inadequado
Conduta
Para o tratamento
Sentar o paciente
Pedir para tossir
Manobra de Heimlich – 4 compressões
Caso visível remover com os dedos o fragmento
Acompanhamento
A manobra de Heimlich é uma técnica de primeiros socorros para asfixia que deve ser realizada quando a vítima estiver engasgada, a fim de retirar um pedaço de alimento ou qualquer outro objeto da traqueia, facilitando a passagem de ar para os pulmões e evitando o sufocamento. A técnica consiste em:
Segurar a vítima engasgada por trás (em pé);
Fechar uma das mãos, com o punho bem fechado e o polegar de fora;
Colocar a outra mão aberta sobre o punho fechado;
Empurrar o punho com firmeza e força para dentro e para cima 5 vezes;
Avaliar se o alimento ou objeto já saiu e se a vítima respira;
Se a vítima continuar não respirando, fazer a manobra de Heimlich quantas vezes forem necessárias.
A manobra de Heimlich pode salvar a vida da pessoa que está engasgada porque o sufocamento pode ser fatal.
http://www.tuasaude.com/manobra-de-heimlich/
	Se o paciente aspirar o fragmento e as vias aéreas estiver obstruída é necessário fazer intubação, ventilação mecânica e até cricotireoidotomia.
80-90% dos objetos passam sem dificuldade pelo trato gastrointestinal. O maior risco é o esôfago por ser a porção mais estreita. Pedir um Rx PA e perfil da região cervical, torácica e abdominal.
Enfisema Subcutâneo
	Causas
Ar dos motores (alta e baixa rotação)
Trauma cirúrgico – rompimento do periósteo
Vômito pós-operatório
Traumas de face
Conduta
Proservação
Antibioticoterapia – riscos de infecção
Prevenção
Descolamento cuidadoso
Manutenção da caneta de alta rotação
Fratura de instrumental
	Causas
Uso indadequado do instrumental
Força excessiva
Fadiga do material
Defeito de fabricação
Conduta
Remoção da porção fraturada
Acompanhamento
Complicações
	As complicações pós exodontia são diversas e devemos ter muito cuidado quando elas aparecem. Dentre essas complicações podemos ressaltar como principais causas as:
Respostas inflamatórias exacerbadas
Extravasamento de sangue
Alveolite
Infecções
Dor e Edema
	Causas
Trauma
Características individuais
Exsudação plasmática
Resposta emocional
Conduta
Controle da inflamação
Medicação
Fisioterapia
Prevenção
Minimizar trauma tecidual
Anestésico de longa duração
AINES
Analgésicos de ação central
Paracetamol/dipirona sódica
Hemorragia mediata
	Causas
Avaliação pré-operatória inadequada
Fatores locais
Tecido de granulação
Fragmentos ósseos
PA elevada
Conduta
Hemostasia
Compressão
Ligadura
Cauterização
Hemostáticos
	Prevenção
Anamnese – doenças sistêmicas, historias prévias de sangramento e medicação em uso
Exames complementares – coagulograma (INR)
Técnica cirúrgica correta – desenho do retalho
Incisão sobre tecido ósseo
Identificação do feixe vasculho-nervoso do NAI – ostectomia e odontossecção.
Quando estiver em casa lavar a boca com água gelada e morder gaze por 30 minutos
No consultório aspirar sangue e saliva, compressão local por 5 minutos, observar, caso o sangramento persista (anestesiar e identificar a origem – homeopáticos) e observar por mais 30 minutos antes de liberar o paciente.
Hematoma e Equimose
	Causas
Traumas
Retalhos extensos
Lesões vasculares
Falta de hemostasia
Espaço morto
Conduta
Aguardar de 10 a 14 dias
Fisioterapia
Medicação (hirudóide+ATB)
Incisão e drenagem
Alveolite
	A incidência desse tipo de inflamação no alvéolo é menor que 5%, porem quando acontece é um desconforto terrível para o paciente (dor intensa, pulsátil e irradiada).
	Acomete mais terceiros molares mandibulares.
	A etiologia da lesão é fibrinólise prematura do coagulo e ativação da via do plasminogeno – causas fisiológicas e enzimas bacterianas.
	Induz a febre baixa, halitose e linfadenopatia regional.
	Os sintomas começam a surgir a partir do 3-5 dias após a exodontia, e os fatores de risco para desenvolver esse tipo de lesão são:
Doença periodontal
HO ruim
Dentes impactado
Maior idade
Tabaco
Contraceptivos orais
O tratamento consiste em
Controle dos sintomas
Analgésico e antimicrobiano tópico
Eugenol, bezocaina, guaicol e iodofórmido
Irrigação com soro fisiológico 0,9% e remoção de restos de tecido necrótico e alimentos
Trocas sucessivas da medicação (a cada 2-3 dias)
Compressa morna
Infecção pós operatória
	Essa é a complicação mais séria de todas devido ao risco de vida que o paciente tem caso desenvolva um quadro infeccioso. 
	É necessárioobservar os sintomas, duração deles e fazer tratamentos prévios. Dentre os sintomas que deve ser observado temos:
Postura da cabeça
Voz
Trismo (abertura bucal menor que 30cm)
Elevação do soalho da boca e desvio da úvula
Odinofagia/disfagia
Tambem observar os sinais vitais: 
Taquicardia – desidratação, dor ou febre
Hipotensão – desidratação e sepse
Conduta
Identificar gravidade da infecção – hospitar ou ambulatorial
Permeabilidade das vias aéreas – infecções nos espaços fasciais
Antibioticoterapia
Remoção da causa – verificar se há remanescentes dentários ou fragmentos de tecido ósseo necrosado
Incisão e drenagem (dreno de penrose/dreno rígido)
Cultura e antiblograma
	
Avaliação Pré-Operatória
Anamnese
	É extremamente necessário que se faça uma boa anamnese num paciente ante de qualquer procedimento cirúrgico. Nessa anamnese é importante tomar dados da vida do paciente (idade, sexo, estado civil e nome do médico que trata desse paciente) de modo que se crie um vinculo e uma confiança maior com esse paciente.
	Durante a anamnese é necessário também levar em consideração a queixa principal do paciente, visto que é o motivo pelo qual o paciente procura o profissional. Ela deve ser anotada com os dizeres do paciente e sempre que possível escrita entre “aspas. Ela é de extrema importância pois a partir dela o profissional vai buscando respostas que possam justificar essa queixa e assim propor um plano de tratamento para ela.
	Seguido da queixa principal o próximo passo para uma boa anamnese é checar a história médica do paciente, levando em consideração problemas sistêmicos (coração, rim, fígado, pulmão e sangue), alergias a medicamentos (anestésicos locais, penicilina ou outros medicamentos), alergias a certos alimentos (frutos do mar - por causa do iodo) e também histórias familiares (histórico de câncer, diabetes e pressão alta). Isso deve ser sempre documentado e assinado pelo paciente para que ele ateste que todas as informações coletadas são verdadeiras, mas não é necessário fazer esse procedimento a cada consulta, apenas quando der mais de um ano entre a ultima consulta ou se houver alguma alteração no estado de saúde do seu paciente.
	Dessa forma, uma vez ja conhecendo melhor o seu paciente é interessante que se faça uma revisão dos sistemas do seu paciente pois é comum paciente que possuem problemas crônicos estarem tão acostumados com eles que esquecem que isso é problema e pode interferir no seu procedimento. Um exemplo disso é a pressão arterial elevada porém controlada, paciente com PA de 140x110 mmHg estabilizadas por anti hipertensivos como o lozartan e outros medicamentos. Deve se revisar todos os sistemas.
	Para finalizar uma anamnese é necessário que se faça um exame fisico de apalpação, toque, auscultação e avaliação dos sistemas vitais. Essa etapa é crucial para o preenchimento correto do prontuário do paciente visto que o profissional deve sempre estar atento a situações de variações de normalidade e deixa-las escritas no prontuário uma vez que futuramente você notar algo diferente você tem escrito o que foi visto pela primeira vez numa consulta e pode ser utilizado como método de comparação para a progressão de uma doença ou então apenas a presença de uma variação.
	Dentre os sinais vitais devemos avaliar:
Ausculta cardíaca - na altura do osso externo 5 pontos ao redor dele.
Ausculta pulmonar - no dorso ou abaixo da clavícula 
Pulso arterial - 60 - 80 bat/min
Temperatura - 37º C
Freqüência respiratória - 14 - 18 resp/min (oxímetro)
Grau de saturação de oxigênio no sangue
	Alem disso quando necessário é importante pedir um exame laboratorial para avaliar a glicose, hemograma completo, TGO e TGP, Creatinina, Uréia e Tempo de coagulação (esse pode ser avaliado clinicamente fazendo um leve furo no dedo do paciente, de modo que um tempo de coagulação normal varia de 5 - 8 minutos e o tempo de sangramento varia de 1 - 3 minutos).
	Classificação do Estado do Paciente
	ASA I
	Normal sem doença sistêmica
	ASA II
	Doença sistêmica moderada (obesidade, tabagismo e alcoolismo)
	ASA III
	Doença sistêmica severa, mas não incapacitante
	ASA IV
	Doença sistêmica severa, incapacitante. Tratamento hospitalar
	ASA V
	Moribundo, não se espera sobrevivência em 24h com ou sem tratamento.
	ASA VI
	Morte clínica
Tratamento de Pacientes com Problemas Médicos
Problemas Cardiovasculares
Hipertensão
	Pacientes hipertensão são muito comuns no consultório odontológico hoje me dia e o tratamento desses pacientes deve ser feito com muito planejamento e cuidado. 
	Os paciente cardiopatas são divididos de acordo com a sua pressão arterial.
	Ótima
	120/80
	Atendimento normal
	Normal
	130/85
	Atendimento normal
	Normal - Alta
	130 a 139/ 85a 89
	Atendimento normal
	Hipertensão leve
	140 a 159/ 90 a 99
	Cautela
	Hipertensão moderada
	160 a 179/ 100 a 109
	Avaliação médica
	Hipertensão severa
	≥180/≥110
	Emergência
Doença Cardiaca Isquemia
	Angina Pectoris
		A angina pectoris é uma condição cardíaca na qual ocorre uma obstrução progressiva das artérias coronárias e isso leva uma discrepância da demanda de oxigênio do miocárdio e capacidade das artérias coronárias de suprirem a demanda de sangue oxigenado.
		Com a diminuição de oxigênio no coração ocorre uma isquemia muscular que gera um desconforto na região do mediastino do paciente, essa dor pode progredir para os ombros e para a região de mandíbula.
		A angina é uma condição que deve ser descoberta no momento da anamnese, tendo em vista os risco de ocorrer um episódio de angina pectoris durante o procedimento cirúrgico visto que essa condição ocorre quando o coração precisa de mais suprimentos para acelerar os batimentos num momento de estresse, nervosismo ou até mesmo por adrenalina exógena. É uma condição que pode levar a um enfarto do miocárdio 
		Então uma vez decidido que deve ser efetuado uma cirurgia eletiva deve ficar muito atento a quantidade de anestésico e de adrenalina ou epinefrina a ser utilizado, não podendo exceder mais que 4mL de anestésico com concentração de adrenalina 1:100.000. Os sinais vitais do paciente deve ser aferido constantemente e deve ser feita a comunicação verbal durante todo o procedimento, além de sessões rápidas, curtas, sem dor e no período da tarde deve sempre ser solicitado um parecer médico ao cardiologista para que possa garantir que o paciente está apto a fazer o procedimento.
	Enfarto do Miocárdio
		O enfarto do miocárdio é quando ocorre uma isquemia nos tecidos cardíacos porém essa isquemia causa a morte celular e a necrose do tecido. Isso faz com que o tecido muscular do coração fique fragilizado e dependendo do local e do tamanho da região necrosada o infarto pode ser fulminante levando o paciente a óbito imediato. Quando o paciente sobrevive esse tecido que foi necrosado ao longo do tempo sofre um processo de fibrose formando um tecido fibroso incapaz de contrair e receber estímulos elétricos como antes.
		Quando um paciente que sofreu EM, sobreviveu, e precisa ser submetido a um procedimento odontologia eletivo esse deve ser feito sempre em contato com o cardiologista do paciente, NUNCA DEVE OPERAR UM PACIENTE COM HISTÓRICO DE EM COM MENOS DE 6 MESES, deve tomar muito cuidado com o anestésico local (medidas seguras) e deve ser feito um protocolo de diminuição da ansiedade desse paciente a fim de evitar episódios de EM durante o procedimento.
Prolapso de Válvula (Febre Reumatica)
	Pacientes que ja fizeram cirurgia de válvula cardíaca devem fazer o uso de antibiótico terapia profilática previamente ao procedimento por risco de endocardite bacteriana.
	O protocolo é sempre o dobro da dose usual de antibiótico 1 hora antes do procedimento. Amoxicilina 1g, Clindamicina 600mg.
	
Problemas Pulmonares
Asma
	Paciente com histórico de asma devem ser questionados quanto a freqüência de episódios, medicamentos utilizados, como é a resposta a esses medicamentos, quando foi a ultima crise e se esse tipo de crise ocorre perante a um estimulo (imunológico, ansiedade, infeccioso, etc).
	O paciente asmaticocostuma utilizar medicamentos broncodilatadores e/ou corticoesteroides.
	Pacientes que precisam ser submetidos a procedimentos odontológicos e que possuem um histórico de crises de asmas por estresse/ansiedade devem ser medicado para tratamento da ansiedade e também devem ter por perto sempre um kit com uma ampola de adrenalina e teofilina para casos de emergências assim como a própria bombinha do paciente.
	Procedimentos eletivos podem ser adiados até que o paciente esteja mais estável.			
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
	É uma série de sinais e sintomas que formam a DPOC, antigamente eram confundidas com bronquites e efisemas. Hoje observa-se que pacientes expostos a um alto teor de fumaça como por exemplo a do tabaco.
	Manifestações clínicas dessa doença são: secreções em excesso, broncoespasmos, infecções nas vias aéreas frequentes e tosse crônica.
	Esses pacientes fazem uso de broncodilatadores, geralmente, e em casos mais graves utilizam corticoesteroides. 
	Deve-se ficar atento a essas medicações e fazer profilaxia antibiótica para evitar infecções pós operatórias. Devem também evitar drogas que causa depressão respiratória como os narcóticos e sedativos.
Problemas Renais
Diálise Renal
	Pacientes que sofrem de doença renal crônica e necessitam fazer o uso de diálise utilizam uma fistula endovenosa que é por onde o sangue passa para que a maquina faça a filtragem e essa mesma fistula é utilizada para fazer a injeção de Heparina (forte anti agregador plaquetário) para que o sangue não coagule na maquina. 
	Com isso esse tipo de paciente deve ser muito bem assistido devido ao risco de infecção pela fistula, paciente deve receber profilaxia antibiótica para o tratamento dentário e o CD não deve utilizar a fistula para acesso IV a não ser que seja uma situação de emergencia.
	Esses pacientes devem ser operado um dia após a diálise a fim de garantir que a Heparina seja toda metabolizada evitando hemorragias no procedimento. 
	Deve dar preferencias para drogas que não sejam metabolizada ou excretada pelos rins e deve-se fazer um ajustes nas doses desses medicamentos.
	AINE`s não devem ser utilizados nesses pacientes.
Desordens Hepaticas
	Pacientes com disfunção hepática deve ser bem analisado antes de qualquer procedimento cirúrgico dentário, uma vez que é necessário escolher melhor as drogas que serão utilizadas desde os anestésicos (dando preferência para os esteres - metabolizado no plasma sangüíneo) aos medicamentos pós operatórios de metabolização hepática para não sobrecarregar um fígado que ja está em mau funcionamento.
	Outro aspecto que deve ser considerado é o nível de plaquetas desse paciente que pode estar baixo. É necessário, num paciente descompensado, que seja feito um exame de sangue para avaliar o tempo de coagulação.
	Sempre suspeitar da doença viral hepatite B.
Desordens Endocrinas
Diabetes Mellitus
	A diabetes mellitus é um distúrbio na produção ou por uma resistência dos receptores de insulina no corpo (pode ser ambas) e isso faz com que os pacientes sejam divididos em dois grupos: insulina dependente e insulina não dependente. Dessa forma quando encontramos um caso de um diabético para a realização de uma cirurgia oral menor é preferível que essa seja no período da manha e que a glicose do paciente seja monitorada previamente ao procedimento.
	Durante o procedimento é importante que seja avaliado os sinais vitais do paciente constantemente e sempre ficar alerta nos sinais de hipoglicemia (hipotensão, fome, sonolência, náuseas, diaforese, taquicardia, alteração do humor) visto que isso pode levar o paciente a óbito. Sempre que uma cirurgia oral menor for planejada num paciente diabético deve sempre preferir que esse tenha uma hiperglicemia momentânea a fim de não causar a perda de consciência. Por isso o paciente deve ser instruído a fazer a alimentação habitual e não tomar a dose de insulina local antes do procedimento (manter a glicose circulando por mais tempo).
	Paciente diabéticos controlados não apresentam maior risco de ter infecção pós operatória assim como os descondensados porem quando descompensado é muito mais difícil tratar a infecção.
	Durante o procedimento deve ser utilizado anestésico local com adrenalina e não pode exceder a 3 tubetes.
Pedido de Parecer Médico
	Os pareceres médico é algo que todos os dentistas devem fazer quando houver duvidas quanto ao tratamento e é uma forma de dividir a responsabilidade do procedimento com o médico responsável pelo tratamento da condição sistêmica do paciente. Um bom pedido de parecer faz com que o médico se sinta obrigado a responder de forma correta.
	Para que ele seja corretamente escrito é necessário que siga algumas coisas, um exemplo de pedido de parecer para um cardiologista:
Cardiologista 
	Paciente Fulano de Tal, 50 anos, compareceu a clínica do HUB, no dia 17 de outubro de 2016, apresentando queixa principal de “dentes moles e doendo”.
	Durante anamnese e exame clínico foi observado a necessidade de extrações múltiplas e foi relatado que o paciente tinha hipertensão controlada, em uso de Captopril 25mg duas vezes ao dia, porem quando foi aferido a PA estava em 160x100 mmHg.
	Solicito parecer de conduta pois será necessário utilizar anestésico local mepvacaína 2% com adrenalina 1:100.000 para a cirurgia.
Infecção Odontogênica
	“Infecção odontogênica mata”
	Para se compreender e tratar uma infecção é necessário conhecer as bactérias que são residentes do local onde está ocorrendo a infecção. Existem várias bactérias que estão presentes na cavidade bucal, podendo ser aeróbias, anaeróbias, aeróbias facultativas. Porem para a boca a bactéria que mais devemos ter cuidado para infecção pós operatória são as Streptococos mutans pois é a bactéria que mais causa infecções ondontogênicas.
	Porem quando esta enfrentando uma infecção é necessário que se faça uma cultura e um antibiograma para saber exatamente qual é a bactéria que está causando aquele processo infecioso e poder tratar ela com seu devido medicamento que vai ser mais eficaz. Mas de inicio é feito a prescrição empírica a partir do que é mais comum naquela região do corpo, mas isso nem sempre funciona pois é dependente de vários fatores locais e sistêmicos que fazer com que algum grupo de bactérias se proliferem mais e causem um processo infecioso.
	Outros grupos de bactérias são perigosos também como: Estafilococos Pseudomonas, Eubacterium, Lactobacilos. 
	Outra forma de descobrir qual o tipo de bactéria presente é a partir da história natural da doença, por exemplo: cárie -> inflamação pulpar -> morte pulpar -> abcesso (pus = células necrosadas).
Prevenção 
	Mais importante que tratar uma infecção é previnir que ela não ocorra. Por isso baseando-se na microbiota normal do local a ser operado é feito uma série de procedimentos para que não progrida para uma infecção.
	Como vantagens da prevenção podemos destacar:
Reduz a incidencia de infecção
Diminui custos
Evita o uso prolongado de antibióticos
Evita que bactérias se tornem resistentes.
	Como desvantagens temos:
Mudança na flora
Sem efeito
Negligencia da técnica
Custo e toxicidade (indicações erradas)
USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Aspectos a Serem Analisados na Infecção
Risco do procedimento - É de extrema importância avaliar o tamanho do procedimento que será realizado para saber se é necessário ou não que haja uma prescrição de antibiótico profilático. Cirurgias de pequeno porte não precisa (salvo em situações que seja necessário devido a condições sistêmicas) médio porte em casos que será necessário ficar com um retalho aberto durante muito tempo, caso contrario não precisa e grande porte normalmente precisa.
Volume bacteriano
Extensão e duração
Corpo estranho
Resistencia do hospedeiro
2. Antibiótico Correto - É essencial que seja prescrito o antibiótico correto a fim de obter um resultado, dentre as características do antibiótico podemos citar:
Eficaz
Espectro limitado
Menos tóxico
Bactericida (SEMPRE) 
3. Alto Nível Plasmático - É muito importante que o medicamentoesteja em uma concentração maior que a habitual para que tenha um efeito profilático, dessa forma preconiza-se que seja feito o dobro da dose habitual. Por exemplo: Amoxicilina 500mg (HABITUAL) Amoxicilina 1g (PROFILÁTICO). Não confundir com a dose para endocardite bacteriana que é 4x a dose habitual.
4. Momento da Administração - Deve ser feita antes do procedimento, de preferencia 1 hora antes. Se possível o paciente ja chegar no consultório com a medicação ja tomada. Caso seja necessário uma dose extra antes do procedimento essa deve ser 1/2 da dose habitual.
5. Menor tempo de exposição - A dose deve ser única e se o procedimento for longo deve repetir a dose.
Principios da Infecção
Gravidade da Infecção
	Para que se avalie a gravidade da infecção é necessário que se faça uma boa anamnese identificando a historia médica atual e a historia da doença atual, avaliar a sintomatologia, verificar os sinais vitais (PA, FC, FR, Temperatura) pois num quadro infeccioso a FC aumenta, FR também e a temperatura eleva. Deve analisar o paciente como um todo e ver se ele está numa situação de aparência tóxica (cansado, olhos baixos, etc). Caso haja um exame radiografia e se houver uma imagem radiolucida é sinal de que ja houve perda de 40% da densidade óssea no local.
	É preciso também saber diferenciar um processo de Celulite e de Abcesso
	Característica
	Celulite
	Abcesso
	Duração 
	aguda
	cronica
	Dor
	difusa
	localizada
	Volume
	grande
	pequeno
	Localização
	limites difusos
	bem definido
	Palpação
	endurecida
	flutuante
	Presença de Pus
	não
	sim
	Grau de Gravidade
	maior
	menor
	Bactérias
	aeróbias
	anaeróbias
2. Avaliar o estado dos Mecanismos de Defesa do Hospedeiro
	É preciso avaliar o estado local da saúde bucal do paciente, as respostas humorais linfocitos B (a partir das vacinas) e as respostas celulares linfocitos T.
	Alem do local avaliar as doenças metabólicas do paciente, se ele é portador de diabetes avançado, se ele esta nutrido (paciente em quadro de infecção tem dificuldades de se alimentar), se o paciente é etilista e avaliar a ureia do paciente.
	Aquelas doenças que causam supressão do sistema imune são importantes também como por exemplo: Leucemia, Linfoma e tumores malignos.
	Assim como os medicamentos que o paciente faz uso, pois ele pode usar corticoesteroides de uso continuo, imunosupressores e imunoterápicos.
3. Tratamento por Dentista Clínico ou Especialista
	Se o paciente chega com um estado bom, dizendo que se alimentou bem recentemente, com os sinais vitais ainda em normalidade e sem envolvimento dos espaços fasciais o especialista pode fazer o atendimento ambulatorial, mas caso o paciente chegue num estado mais avançado do quadro infeccioso deve correr para o hospital e ser tratado em ambiente hospitalar.
	Criterios para encaminhamento:
Progressão muito rápida
Dificuldade de respirar - Dispineia (bradpneia x taquipneia)
Dificuldade de deglutir
Envolvimento dos espaços fasciais
	Fascias são espaços na face do indivíduo formada por tecido conjuntivo frouxo entre um músculo e outro. Ele é responsável por dar aderência a um músculo e caso atinja um desses espaços na face ocorre uma deformação dele.
Espaços Fasciais
Primarios
	Maxila
		Canino - na região distal do ápice do canino próximo ao pré-molar
		Bucal - na região de mucosa jugal
		Infra temporal - a infecção pode progredir para a orbita e o cérebro
	Mandíbula
		Submandibular - abaixo da inserção do músculo milo hióideo
		Bucal - mucosa jugal 
		Submentoniano - abaixo do mento
		Sublingual - acima do músculo milo hióideo 
	Caso alguma infecção alcance algum desses espaços o tratamento deixa de ser ambulatorial e passa a ser hospitalar e deve ser tratado com urgência.
	Os casos mais graves são aqueles que as infecções atingem os espaços mentoniano bilateral e submandibular pois esses causam dispnéia podendo obstruir a glote e causar asfixia no paciente. Essa condição é conhecia como Angina de Ludwig.
	Nesses casos mais graves nao é recomendado a drenagem cirúrgica de imediato, visto que o paciente não possui um metabolismo regulado para a cicatrização e assim sendo recomendado que se faça antibiótico por dois dias ate que ele tenha regularizado um pouco e assim o procedimento cirúrgico. 
Secundários
	Massetérico
	Pterigomandibular
	Temporal superficial e profundo
	Faringeo lateral
	Pré-Cervical
Vias de Drenagem segunda a inserção muscular
	Ou seja, caso a inserção está mais alta que o foco da infecção essa vai drenar para dentro da boca por ser o trajeto mais fácil. Caso a inserção esteja mais baixa que o foco ela via drenar para os espaços fasciais.
Vias de drenagem segundo a angulação do dente
	Quanto mais vestibular ele está maior as chances de drenar para vestibular devido a menor resistência óssea na região, o mesmo pode ocorrer por lingual.
4. Tratamento Cirúrgico da Infecção
	Deve remover a causa da infecção seja ela por exodontia ou pela endodontia, avaliar qual o prognostico do dente que está causando ela.
	Ou então fazer a drenagem - ato operatório cirúrgico (acesso, retirada do pus [pode haver ou não] lavagem com dreno) - e ela pode ser via canal na endodontia ou via cirúrgica onde o acesso é via intrabucal pela lesão com uma lamina de bisturi na parte mais baixa da lesão e onde existe um ponto de flutuação que indica menor resistência tecidual.
	Na celulite o processo de drenagem também é feito e apesar de não ter pus ele ajuda no processo de diminuição da inflamação e diminuir as sequelas, alem de evitar que evolua para um abcesso.
	Dreno de Pen Rose - consiste em uma tecido estéril de látex não rígido que tem a função de evitar que a ferida se feche precocemente antes que todo o tecido necrosado da infecção tenha sido removido. Ele estimula o processo inflamatório para recrutar células de defesa e não pode ficar mais que 3 dias devido ao fato que o pico da inflamação seja nas 72h, logo depois disso não tem mais função. Ele é utilizado em 80-85% dos casos.
	O dreno rigido nao deforma, possibilita a lavagem (irrigação), é feito como se fosse uma mangueira com vários furinhos que vai ajudando a lavar, não da reação de corpo estranho (nao ajuda na inflamação) normalmente fica de 3 a 5 dias e em pacientes com estado grave pode usar a associação dos dois drenos.
	Paciente que está em infecção deve fazer exames de sangue diários para avaliar o número de glóbulos brancos e ver se está diminuindo (sinal de efeito dos medicamentos), caso não esteja melhorando o medicamento deve ser trocado. Em dois dias depois da cirurgia o paciente ja deve ter tido uma melhora ao ponto de querer comer, sem febre e menos leucócitos no sangue.
	Paciente deve ser acompanhado por 3 dias mesmo havendo melhora.
Biópsia
	A biópsia é um procedimento feito pelos dentistas e outros profissionais da saúde a fim de dar o nome a certas patologias que não são possíveis somente com o clinico. De acordo com a OMS qualquer lesão que dure mais que 7 dias deve ser biopsiada e feito uma analise histológica dela.
	Existem vários tipos de biópsia:
Incisional
Excisional
Punção
Aspiração
Citologia
Curetagem
Congelação
Absorção
Trepanação
	Porem existem certos tipos de lesões que não precisam e não devem ser biopsiadas, como as lesões pigmentadas negras e as vasculares vermelhas.
	Como escolher a melhor área da lesão a ser biopsiada, caso a biopsia de escolha for incisional é preferível que se pegue um tecido que seja distante do centro da lesão, mais próximo de um tecido sadio pois esse é o que ta se espalhando e é o mais novo da lesão assim evita-se que tenha um tecido necrótico ou ruim para o laudo. Evitar de pegar fragmentos do centro da lesão e que tenha um aspecto ja necrótico.
	Cirurgicamente falando deve ser feito uma anestesia local (não é necessário o bloquei de nervos a menos que seja óssea), com uma lamina de bisturi numero 15 ou 15C é feita uma incisão semilunar ao redor da lesão de modo que a incisão comece 2 a 3 mm antes e termine o mesmo depois para que possa ser enviado junto ao tecido de interesse um pedaço de tecido