Sistema de saúde - EUA

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Estados Unidos da América
País
 
	Os EUA são a maior potência econômica, militar e cultural do mundo. Com extenso território, vão do Atlântico ao Pacífico e possuem enclaves no Caribe e no Havaí. O país tem uma vasta rede de bases militares, o maior arsenal atômico e domina o comércio global com o dólar. O inglês é o idioma predominante, e sua cultura é amplamente influente. Historicamente, foi colonizado por várias potências antes de se tornar independente. Politicamente, é uma república presidencialista com 50 estados e o Distrito de Columbia, governados autonomamente e organizados em condados localmente.
Sistema de saúde
	Os EUA são único país rico que não dispõe de um sistema universal de proteção e cuidados à saúde. Seu sistema de saúde é misto com financiamento público e privado e prestadores dominantemente privados de caráter lucrativo e filantrópico. A maior parte das prestações é intermediada por terceiras partes pagadoras privadas: os planos e seguros de saúde. As ações de saúde pública são predominantemente exercidas pelo setor público.
Setor público 
	O governo participa na prestação de cuidados de saúde em seus três níveis. Em nível federal, além de um grande conjunto de ações regulatórias, o governo atua por meio de dois grandes programas, o Medicare e o Medicaid, que foram estabelecidos em 1965 para dar cobertura, respectivamente, às pessoas com mais de 65 anos e aos considerados pobres. O Medicare aos pou-cos expandiu sua cobertura aos portadores de doença renal avançada e aos portadores de algumas incapaci-dades. O governo federal também presta assistência aos militares, veteranos de guerra e seus dependentes.
Saúde pública
	As ações de Saúde Pública são responsabilidade dos três níveis de governo nos EUA. No plano federal, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (US Department of Health and Human Services) é central. Ligados a ele estão o Escritório do Cirurgião Geral, o Escritório para prevenção de doenças e promoção da saúde e o Serviço de Saúde Pública, que inclui várias agências sanitárias:
	Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC): principal agência de prevenção e controle de doenças, saúde ambiental e educação em saúde.
	Agência para Registro de Doenças Causadas por Substâncias Tóxicas (ATSDR): ajuda na prevenção da exposição a substâncias nocivas.
	Institutos Nacionais de Saúde (NIH): liderança mundial em pesquisa biomédica.
	Administração de Alimentos e Drogas (FDA): responsável pela segurança e controle de qualidade de alimentos, medicamentos e dispositivos médicos.
	Agência para Pesquisa e Qualidade dos Serviços de Saúde (AHRQ): apoia pesquisas e qualidade nos sistemas de saúde.
	Além dessas agências, outras instituições também desempenham um papel importante na Saúde Pública, como o Serviço de Saúde Indígena, a Administração de Serviços de Saúde Mental e Abuso de Substâncias, e a Administração de Recursos e Serviços de Saúde. Outros ministérios e agências, como o Departamento de Agricultura, a Agência de Proteção Ambiental, a Administração Nacional da Segurança nos Transportes e no Trabalho também estão envolvidos na Saúde Pública.
Atenção à saúde 
Governo 
	Medicaid - O Medicaid é um programa conjunto do governo federal e dos estados dos EUA que visa atender os segmentos de baixa renda. É administrado pelos estados de acordo com as normas federais. O governo federal financia entre 50% e cerca de 70% dos recursos, com maior participação nos estados mais pobres e menor nos estados mais ricos. Os estados têm certa autonomia para decidir quem é coberto, os benefícios oferecidos e os pagamentos às reservas de serviços.
	Para ser elegível ao Medicaid, o indivíduo deve pertencer a um grupo específico, como crianças, gestantes, adultos com menores dependentes, pessoas com incapacidades graves ou idosos. Muitos estados oferecem cobertura além do exigido pela lei federal. A elegibilidade de adultos é mais restrita, com limites de renda variando entre os estados. Além disso, adultos capazes sem dependentes não são amparados pela lei federal, e os estados que oferecem cobertura a eles devem fazê-lo sem ajuda financeira federal.
	Medcare: O Medicare é um seguro social administrado pelo Governo Federal dos EUA, destinado a cidadãos americanos com mais de 65 anos de idade ou pessoas com deficiências específicas. É operado por sigilosamente protegidos contratadas. O programa é financiado por impostos gerais, contribuições sobre a folha de salários e prêmios dos beneficiários.
	O Medicare é organizado em quatro partes separadas:
	Parte A: Cobertura hospitalar, financiada por contribuições sobre a folha de votos. Inclui franquia e co-seguro para internações.
	Parte B: Cobertura para consultas médicas e serviços ambulatoriais, financiada por impostos gerais e prêmios dos beneficiários.
	Parte C: Medicare Advantage, que permite que os beneficiários se inscrevam em planos privados de saúde aprovados pelo Medicare, incluindo as partes A e B e opções adicionais.
	Parte D: Programa voluntário de assistência farmacêutica ambulatorial com títulos para pessoas de baixa renda, financiado por impostos gerais federais, contribuições estatais e prêmios dos beneficiários.
	O Medicare oferece cobertura de saúde abrangente para os cidadãos idosos e pessoas com deficiência nos EUA.
	ChIP – Children’s health Insurance Program (Programa de Seguro Saúde das Crianças). O CHIP foi criado em 1997 como complemento ao Medicaid para cobrir crianças não atendidas por aquele programa, estendendo seu alcance a crianças sem seguro saúde de baixa e média renda. O CHIP oferece uma cesta mais restrita de benefícios e os estados têm mais liberdade para cobrar prêmios e copa-gamentos. No início de 2012, quase todos os estados, à exceção de quatro, ofereciam o programa para crianças cujas famílias atingiam até 200% da LFP. O Governo Fe-deral cobre metade dos gastos com o programa até um teto definido para cada estado (The Henry Kaiser Family Foundation, 2012).
	Explicação CHIP - O ChIP (Children's Health Insurance Program), ou Programa de Seguro Saúde das Crianças, foi criado em 1997 como um complemento ao Medicaid para oferecer cobertura de saúde a crianças que não se qualificavam para o Medicaid, mas ainda hospedavam-se em famílias de baixa e média renda sem seguro saúde. O programa ampliou o alcance do Medicaid para atender a essa população específica.
	O ChIP oferece uma cesta de benefícios mais restrita em comparação ao Medicaid, e os estados têm maior liberdade para cobrar prêmios e copagamentos dos beneficiários. No início de 2012, quase todos os estados, exceto quatro, ofereciam o programa de renda para crianças cujas famílias tinham de até 200% da Linha Federal de Pobreza (LFP).
	O financiamento do ChIP é compartilhado entre o governo federal e os estados. O governo federal cobre metade dos gastos do programa até um teto definido para cada estado, e os estados são responsáveis ​​pelo financiamento de outra metade. O programa desempenha um papel importante na garantia de cobertura de saúde para crianças de famílias com renda modesta nos EUA.
	VhA – The Veterans health Administration. A Adminis-tração da Saúde dos Veteranos presta cuidados de saúde aos veteranos de guerra e seus dependentes. Cerca de 75 milhões de americanos têm direito ao sistema. Por vol-ta de 2005, a VHA possuía e operava uma rede própria de 163 hospitais, 134 asilos, mais de 800 ambulatórios e 206 centros de readaptação (Sparer, 2008).
Além desses programas federais, há diversos hospi-tais estaduais para doentes mentais e uma extensa rede de serviços locais de saúde administrados pelos condados.
Setor privado 
	A maioria dos americanos possui cobertura de saúde por meio de planos e seguros privados contratados por seus empregadores. Esses planos são oferecidos como um salário indireto e não estão sujeitos a impostos ou taxas. Eles podem cobrir apenas o empregado ou incluir seus dependentes.
	A proporção de empresas que oferecem esse tipo de cobertura varia de acordo com o tamanho da empresa, sendo mais comum em empresasmaiores. No entanto, nem todos os trabalhadores estão cobertos, e alguns podem optar por não participar devido a várias razões, como carga horária de trabalho ou custo da cobertura.
	Existem diferentes maneiras das operadoras de planos e seguros de saúde relacionarem-se com os pilotos de serviços, incluindo pagamento por procedimento ou ato, planos de serviços, PPO (Organizações de Prestadores Preferenciais), HMO (Organizações de Manutenção da Saúde) e HDPHP/ SO (Planos de Saúde com Franquia Elevada e Opção de Poupança).
	O mercado de planos de saúde está concentrado, com algumas operadoras dominando grandes fatias do mercado. Cerca de 10% da população compra diretamente seu seguro de saúde. Os 30 maiores planos de assistência médica atendem a uma grande parcela da população, com metade dos beneficiários cobertos por apenas quatro garantidos e 80% por 12 operadoras.
Força de trabalho em saúde 
	Em 2010, havia 16.415 milhões de pessoas diretamente empregadas no sistema de cuidados de saúde nos EUA. Cerca de 6 milhões prestadom em serviços ambulatoriais, 4,6 milhões em serviços hospitalares e 3,1 milhões em instituições asilares e residenciais.
Em 2009, havia 972.400 médicos em atividade, sendo pouco mais de 27% deles graduados internacionais. Os médicos de família e clínicos gerais representavam apenas 9,8% do total. Considerando também internistas e pediatras, a proporção de médicos não especialistas atingiria 34,6%.
	Havia 2.583 milhões de enfermeiros em atividade no mesmo ano. A densidade dos médicos varia amplamente entre os estados, com uma média nacional de 2,7 por mil habitantes e variação de 1,8 no Mississippi a 8,2 no Distrito de Colúmbia e 4,7 em Massachusetts.
	Está prevista uma escassez futura de profissionais de saúde, incluindo médicos e enfermeiros, com áreas críticas na atenção primária, cuidados intermitentes e prolongados, saúde mental e bucal.
	Além dos médicos tradicionais, existem também cerca de 74 mil médicos osteopatas nos EUA, que possuem uma abordagem diferente da medicina alopática, com maior foco na mecânica do corpo e métodos manipulativos para diagnóstico e tratamento.
Formação 
	A maioria das escolas médicas nos EUA faz parte de centros médicos acadêmicos, incluindo hospitais terciários. Em 2006, havia 125 escolas médicas com 17.370 alunos ingressando no primeiro ano. Os alunos passam por 4 anos de ciclo clínico, incluindo 2 anos de internato, e devem prestar exames para obter a licença de prática, que abrange conhecimentos científicos básicos e habilidades clínicas.
	Apesar da ênfase em cuidados primários e abordagem geral dos pacientes, grande parte do ensino ocorre em hospitais terciários. Após a admissão, os médicos devem completar pelo menos 1 ano de ensino pós-graduado, geralmente através de programas de residência. Posteriormente, eles podem se subespecializar em áreas específicas e devem ser certificados por conselhos de especialidades médicas.
	A formação de pessoal de enfermagem nos EUA é variada. Após 2 a 3 anos de formação universitária, os enfermeiros podem se registrar como enfermeiros registrados (RN) e devem ser aprovados por exame específico. Além disso, existem enfermeiros práticos (Nurse Practitioner - NP) que concluem treinamento pós-graduação em diversas especialidades e podem diagnosticar e tratar pacientes. Enfermeiras parteiras também oferecem treinamento pós-graduação.
Financiamento
	Os EUA são o país com o maior volume de gasto total e per capita do mundo. Em 2010, os gastos totais em saú-de atingiram a cifra de US$ 2,6 trilhões, correspondente a 17,9% do PIB e a um gasto per capita anual de US$ 8.402. A Figura 11.5 ilustra o crescimento do gasto per capita e da proporção do PIB nos últimos 50 anos. A pro-porção do gasto público foi de 44,9%. A Figura 11.6 mos-tra a evolução da repartição dos gastos pela procedência, revelando uma participação crescente da proporção do gasto público. A distribuição dos gastos é apresentada na Figura 11.7 (Centers for Medicare & Medicaid Ser-vices, 2012).
Cobertura e acesso 
	Em 2010, o sistema de saúde dos EUA tinha cerca de 49,1 milhões de pessoas sem qualquer tipo de proteção ou cobertura de saúde. Aproximadamente metade da população estava coberta por planos privados de saúde. A maioria das pessoas desprovidas de cobertura permanecem em famílias de renda baixa e moderadamente, sendo que mais de três quartos delas permanecem em famílias empregadas.
	O custo médio anual para uma cobertura familiar patrocinada pelo empregador era elevado, tornando difícil para muitas famílias arcarem com os prêmios sem uma participação significativa do empregador. Como resultado, as contas médico-hospitalares se tornam uma carga excessiva para essas famílias.
	As pessoas sem seguro de saúde que passaram por cuidados médicos e hospitalares acabam pagando mais caro por esses serviços do que os seguros, o que muitas vezes leva a dívidas e falências. Estudos mostram que cerca de um quarto dos adultos sem seguro não consegue obter o cuidado de que precisam, em comparação com apenas 4% dos seguros. Além disso, eles têm dificuldade em ter acesso a serviços preventivos e tratamento de doenças mais graves.
Reformas recentes
	A reforma do sistema de saúde nos EUA tem como principais desafios a cobertura da população não segura e o controle dos gastos crescentes em saúde. O tema da reforma tem sido central na política americana desde a década de 1990, com destaque para as propostas do presidente Bill Clinton e do presidente Barack Obama.
	O Affordable Care Act (Obamacare), aprovado em 2010, é uma legislação importante que busca expandir a cobertura de saúde obrigando a maioria dos cidadãos e residentes legais a obter seguro de saúde. Isso é feito por meio da criação de mercados de troca de benefícios de saúde, onde os indivíduos podem adquirir cobertura com créditos e títulos para aqueles com renda entre 133% e 400% do nível de pobreza federal. A lei também expande a cobertura do Medicaid e impõe multas para quem não obteve cobertura.
	A abordagem dos EUA para alcançar a universalidade de cobertura é centrada no mercado de planos de saúde, com direitos e regulamentações para tornar a cobertura mais acessível. No entanto, a lei continua enfrentando críticas e ameaças de retrocesso por parte do Partido Republicano e insatisfação dos grupos políticos mais à esquerda. Apesar disso, a lei representa um grande avanço para os americanos sem cobertura assistencial.