SISTEMAS-INSTITUIÇÕES-E-PLANOS-DE-SAÚDE

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SISTEMAS, INSTITUIÇÕES E 
PLANOS DE SAÚDE 
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Sumário 
UNIDADE 1: HISTÓRIA, SAÚDE E SEUS TRABALHADORES: DA AGENDA 
INTERNACIONAL ÀS POLÍTICAS BRASILEIRAS .......................................... 5 
SEÇÃO 1.1: INTRODUÇÃO ............................................................................... 5 
SEÇÃO 1.2: DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS: UM 
BALANÇO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE .................................... 9 
SEÇÃO 1.3: RECURSOS HUMANOS NA AMÉRICA LATINA E CARIBE: A 
AGENDA DE TRABALHO DA OPAS ............................................................... 14 
SEÇÃO 1.4: A AGENDA BRASILEIRA A PARTIR DE UM PROGRAMA 
ESTRATÉGICO DE RECURSOS HUMANOS ................................................. 19 
SEÇÃO 1.5: CONSIDERAÇÕES ..................................................................... 23 
UNIDADE 2: SISTEMA BRASILEIRO DE SAÚDE ......................................... 24 
SEÇÃO 2.1: SISTEMA BRASILEIRO DE SAÚDE ........................................... 24 
SEÇÃO 2.2: SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) ........................................... 27 
SEÇÃO 2.3: SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR ...................................... 31 
SEÇÃO 2.4: CONSIDERAÇÕES ..................................................................... 41 
UNIDADE 3: O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO ANTE A TIPOLOGIA 
INTERNACIONAL: UMA DISCUSSÃO PROSPECTIVA E INEVITÁVEL ....... 43 
SEÇÃO 3.1: INTRODUÇÃO ............................................................................. 43 
SEÇÃO 3.2: O LADO SMITHIANO OU DOS PLANOS PRIVADOS DO SS 
BRASILEIRO .................................................................................................... 45 
SEÇÃO 3.3: O LADO BEVERIDGEANO OU PÚBLICO DO SS BRASILEIRO 50 
SEÇÃO 3.4: O LADO BISMARCKIANO OU DOS SEGUROS OBRIGATÓRIOS 
DO SS BRASILEIRO ........................................................................................ 54 
SEÇÃO 3.5: CONSIDERAÇÕES ..................................................................... 58 
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 60 
 
 
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NOSSA HISTÓRIA 
 
 
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de 
empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de 
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como 
entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. 
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a 
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua 
formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, 
científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o 
saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma 
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base 
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições 
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, 
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
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Unidade 1: História, saúde e seus trabalhadores: da 
agenda internacional às políticas brasileiras 
 
Seção 1.1: Introdução 
A partir das duas últimas décadas do século XX, historiadores, 
profissionais e gestores de saúde de vários países têm crescentemente se 
interrogado – muitas vezes por razões distintas e divergentes – sobre a 
oportunidade, o sentido e necessidade de incorporação da história no campo da 
saúde coletiva. Importantes periódicos científicos e profissionais desse campo 
passaram a dedicar espaço para essas reflexões e inquietações, criando seções 
específicas e permanentes dedicadas à história da saúde e da medicina. 
Instituições governamentais como o Ministério da Saúde, multilaterais e 
internacionais, tais como a OMS, a OPAS e a Fundação Rockefeller, começaram 
a incorporar de modo mais efetivo a história como elemento constitutivo da 
política de saúde. Como sabemos, esse não é um fenômeno novo. Ao contrário, 
ele está nas origens do que se convencionou chamar de medicina social e esteve 
de alguma forma presente nas escolas de saúde pública desde seu início. A 
história como instrumento de conhecimento, reconhecimento e de reflexão crítica 
tem estado presente no campo da saúde desde os seus primórdios; porém, tem 
estado ausente nos currículos profissionais. 
Os desafios atuais e urgentes da saúde no século XXI colocaram na 
agenda da saúde global, conforme o Relatório Mundial da Saúde de 2006, a 
necessidade do desenvolvimento de trabalhadores de saúde “capazes, 
motivados e apoiados” como crucial para superar os gargalos que impedem 
alcançarmos os objetivos nacionais e globais de saúde. Sintomaticamente, como 
expressão desse movimento mais amplo, esse relatório – “Trabalhando Juntos 
pela Saúde” – é dedicado aos trabalhadores dos sistemas de saúde, seus 
problemas, suas ausências, seus desafios e sua centralidade para as políticas 
nacionais de saúde e para os esforços de cooperação internacional. A 
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priorização do tema dos trabalhadores da saúde na agenda parece apontar para 
a potencial renovação das relações entre história e saúde, em especial com o 
crescimento do envolvimento tanto dos historiadores profissionais com a 
temática da saúde e da doença como dos profissionais de saúde com a história. 
Em 1997, os historiadores norte-americanos Elizabeth Fee e Theodore 
Brown publicaram um editorial na American Journal of Public Health (a revista 
da Associação Americana de Saúde Pública) com um provocativo título: Por que 
história?. Três anos depois, na prestigiosa Lancet, um outro artigo da 
historiadora inglesa Virginia Berridge nos instigou com a seguinte pergunta: 
História na saúde pública, quem precisa?. Nesse e em outros artigos, os autores, 
ao discutirem o tema da história no coração do campo da saúde e da pesquisa 
biomédica no mundo anglo-saxão, levantam questões que são expansíveis para 
o contexto brasileiro e latino-americano. Em primeiro lugar, os autores recusam 
o papel exclusivamente comemorativo da história, ainda que indiquem que 
celebrar e relembrar são partes da reflexão sobre as políticas e práticas. Nesse 
sentido, as datas podem ser catalisadoras de análises sobre processos 
históricos específicos que permitem, para além do conhecimento em si mesmo, 
produzir identidades profissionais, compreender o presente, indicar sentidos, 
supor direções e revelar possibilidades sobre os caminhos das políticas. 
Através do alargamento do olhar sobre o passado, a história 
potencializaria a compreensão de processos sociais e culturais, e pode mostrar 
alternativas de mudanças nesses processos. A vantagem da história no debate 
sobre medicina baseada em evidências, em um exemplo sugerido por Berridge, 
seria justamente sua capacidade de formular questões mais amplas que outros 
não farão. Em segundo lugar, a análise histórica também possibilitaria a 
compreensão contextual e sociológica das políticas de saúde evitando visões 
conspiratórias, instrumentais e acusatórias, típicas dos embates políticos e 
ideológicos da saúde coletiva. Em terceiro lugar, esses autores chamam a 
atenção para as diferentes culturas nas quais profissionais e pesquisadores da 
saúde pública e historiadores são educados e treinados. Diferenças que podem 
ser tanto um fator de afastamento como, surpreendentemente, de aproximação. 
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No campo da história, tem prevalecido o método qualitativo; de modo inverso, é 
crescente a presença dos métodos quantitativos no campo da saúde. Nesse 
último, o rigor científico seria valorado pela objetividade, capacidade de 
generalização e precisão científica. Porém, para a história nãohaveria 
superioridade a priori de qualquer metodologia, além de uma valorização da 
subjetividade e dos complexos sentidos culturais e contextuais dos fatos sociais. 
Em quarto lugar, Fee e Brown, em particular, indicam a característica cética e 
desconfiada que move o historiador em suas pesquisas, que contrasta com a 
ação dos profissionais da saúde que necessitam dar respostas no presente aos 
problemas apresentados cotidianamente, sempre na possibilidade de com isso 
produzir o futuro. A aproximação dos dois campos seria vantajosa não apenas 
para a saúde pública, mas também para os historiadores, que são confrontados 
com novos temas, metodologias, problemas e alternativas que requalificam suas 
interpretações históricas. Portanto, historiadores e profissionais de saúde podem 
ser parceiros na produção do conhecimento, na formação de trabalhadores e na 
formulação das políticas. 
O retorno à história não é um movimento isolado do campo da saúde 
coletiva. Desde meados da década de 1980, tem-se observado uma “virada 
histórica” nas ciências sociais anglo-saxãs que, se adquiriu visibilidade, está 
longe ainda de ser hegemônica8 . Trazer o passado de volta, não só na formação 
e prática profissional, mas como elemento da análise das políticas de saúde, tem 
sido uma reivindicação que compreende que a “política pública é sempre 
história”. Para o historiador norte-americano Charles Rosenberg, a maior 
contribuição da história para as políticas de saúde seria o seu fundamental 
sentido de contingência e complexidade. Ao mesmo tempo, chama atenção que 
a interação com a saúde pública pode impedir que historiadores produzam 
contextos despolitizados. 
No caso brasileiro, a linhagem de história dos trabalhadores e do trabalho 
que tem oferecido importantes interpretações sobre nosso passado recente 
pouco tem dialogado com a história dos médicos, enfermeiras, visitadoras, 
farmacêuticos e outros profissionais de saúde. Além de uma natural 
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desconfiança dos profissionais da saúde, esta também não é uma agenda fácil 
para os historiadores profissionais dedicados ao tema da saúde. Este campo 
disciplinar tende majoritariamente a recusar a idéia de aprendizado com a 
história, ou a “história como mestra da vida”, mesmo quando se reconhece a 
relação do presente com o passado. Quentin Skinner, historiador inglês, ao 
escrever sobre o “lugar da história na vida pública”, confessa que, mesmo 
reconhecendo que história pode servir a propósitos públicos, espera que os 
historiadores não transformem essa aspiração em seu objetivo principal. Como 
lembra Rosenberg, os historiadores sentem-se muito desconfortáveis com 
prognósticos que são, justamente, uma das expectativas dos formuladores de 
políticas. 
Esse diálogo tem avançado, apesar das dificuldades cognitivas, 
estilísticas e profissionais. Existem revistas especializadas em história da 
medicina e da saúde no Brasil, nos Estados Unidos e na Inglaterra; porém, por 
vezes, se circunscrevem mais no campo disciplinar da história. Há movimentos 
de historiadores buscando aproximar a história da política pública, como a 
iniciativa inglesa History and Policy – connecting historians, policy makers and 
media. Cruciais têm sido iniciativas no interior do campo da saúde pública que 
começam a prosperar. Há mais de uma década, o AJPH publica com sucesso 
uma seção chamada de “Saúde Pública, ontem e hoje” (Public Health, then and 
now) sob a direção de Elizabeth Fee e Ted Brown e, nesta década, o Journal 
Epidemiology and Community Health (da Associação Médica Britânica) 
inaugurou uma seção dedicada à história, editada por Virginia Berridge. São 
artigos de história que passam a ser publicados nas principais revistas de saúde 
coletiva e medicina. As questões postas no final dos anos 1990 começam 
frutificar, em particular a perspectiva que o entendimento da história de seu 
objeto aperfeiçoa a formação e a prática dos profissionais de saúde. 
A emergência da chamada saúde global tem colocado novos desafios e 
questões para historiadores e trabalhadores da saúde. O próprio uso da 
expressão “trabalhadores da saúde” que se tornou hegemônico em relação a 
recursos humanos ou força de trabalho é um fenômeno histórico a ser explicado. 
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Uma pergunta fundamental é como a agenda internacional se relaciona e 
interage com agendas regionais e políticas nacionais? Do ponto de vista histórico 
e político, a análise da trajetória da saúde internacional e suas complexas 
relações com as agendas nacionais de saúde é importante para os desafios do 
século XXI. No campo específico dos recursos humanos em saúde, é imperioso 
que os historiadores visitem as agendas da qualidade e dos regimes de trabalho; 
de educação profissional, no tocante à escassez e aos desequilíbrios na 
disponibilidade, composição, distribuição produtividade e qualidade dos 
serviços; da governança e das controvérsias trabalhistas no setor saúde. O 
conhecimento histórico, invertendo Rosenberg, pode ser política pública. 
 
Seção 1.2: Desenvolvimento de recursos humanos: um balanço da 
Organização Mundial de Saúde 
Para olharmos à frente com clarividência, é prudente uma espiada à ré 
com discernimento - não para sermos confinados pela história, nem 
para repreender a nós mesmos ou a nossos predecessores, mas para 
aprender lições que nos sirvam como um trampolim para o futuro. 
Halfdan Mahler, 1978 
Ainda sob os efeitos imediatos da Conferência Internacional sobre 
Cuidados Primários de Saúde, realizada em Alma-Ata, na então União Soviética, 
em setembro de 1978, a Organização Mundial de Saúde, sob a direção de 
Halfdan Mahler, decidiu convocar um grupo de trabalho com o propósito de 
realizar um balanço histórico acerca das políticas de desenvolvimento de 
recursos humanos implementadas pela organização nas suas primeiras três 
décadas de existência. Além de identificar as principais políticas, este balanço 
deveria estabelecer os principais fatores que influenciaram a sua formulação e, 
também, os seus efetivos impactos nas políticas nacionais de recursos humanos 
em saúde. Segundo Mahler, seria a primeira vez em que uma linha de atuação 
da organização seria submetida a uma avaliação que combinava tamanha 
amplitude temporal e profundidade. Ao seu final, a iniciativa deveria ser capaz 
de sinalizar como a experiência pregressa da organização poderia auxiliar a 
estabelecer tendências e a formular as políticas a serem instituídas no futuro e, 
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tal como registra a epígrafe desta seção, deveria ser presidida por uma 
compreensão acerca da utilidade do conhecimento histórico: uma concepção 
tanto marcada por uma idéia da história como “mestra da vida”, quanto pelo 
compromisso com o futuro, o desenvolvimento e a sua aceleração. 
O estudo foi realizado sob a coordenação de Tamas Fülöp, então diretor 
da Divisão de Desenvolvimento de Recursos Humanos da organização, e Milton 
Roemer, da Escola de Saúde Pública da Universidade da Califórnia. E envolveu 
a revisão de vasta documentação oficial, a aplicação e análise de duas centenas 
de questionários para especialistas e autoridades de todo o mundo, bem como 
a realização de estudos de campo comparativos em seis paises, a saber: Etiópia, 
Indonésia, Malásia, Gabão, Costa Rica e Barbados. O relatório veio a público 
em 1982, apenas em inglês, como uma Who Offset Publication, sob a forma de 
um tão longo, quanto pouco referido volume. 
Com o intuito de estabelecer as principais linhas de desenvolvimento do 
trabalho da organização, neste domínio específico, a trajetória da OPAS foi 
dividida grosso modo em quatro períodos, correspondendo aos três anos iniciais 
de instalação (1948-1951) e aos três pares sucessivos de períodos 
programáticos, ou Programas Gerais de Trabalho, segundo os ciclos de 
planejamento adotados pela OMS (1952-1961; 1962- 1972; e 1973-1980). 
Entre 1948 e 1961, e principalmente a partir de 1952, osautores do estudo 
registram como componente fundamental da política a ênfase no aspecto 
quantitativo da formação de médicos, seguida da formação de enfermeiras. 
Como estratégia para atender a esta necessidade, identificaram a distribuição 
de bolsas de estudo, o estabelecimento de comitês de especialistas, a realização 
de consultorias de curto e longo prazos com vistas a implantação de cursos de 
ensino superior e incentivo à publicação. A necessidade de expandir os serviços 
de saúde, sobretudo para as populações rurais, foi explicitamente registrada 
como um objetivo geral da política e, gradativamente, tem início uma promoção 
mais ampla dos programas de treinamento de pessoal auxiliar. 
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O papel do planejamento foi reconhecido como importante, neste período, 
promovendose a adoção de processos e técnicas no tocante ao pessoal de 
saúde, assim como a sua articulação ao planejamento setorial da saúde e aos 
planos nacionais de desenvolvimento. Como objetivo acessório, pretendeu-se 
alcançar maior uniformização, com a adoção de um padrão internacional mínimo 
de educação médica. Contudo, foram poucas as ações concretas neste domínio. 
O relatório registra que, em muitos países e na OMS, aos poucos se 
enuncia uma maior atenção para a formação médica geral, como forma de se 
antepor ao que era considerada uma excessiva especialização em medicina, 
assim como para o treinamento de estudantes fora das instalações hospitalares 
e a necessidade de uma maior integração da formação de pessoal aos serviços 
de saúde, um movimento que, todavia, apenas se tornaria mais expressivo 
depois de 1975. 
No período compreendido entre 1962 e 1973 - sempre segundo os 
autores do estudo - decaiu a prioridade aos aspectos quantitativos da formação 
de médicos e enfermeiras ao mesmo tempo em que se enfatizava a importância 
do treinamento de outros trabalhadores. Tornouse mais visível a preocupação 
com a qualidade dos médicos e enfermeiras formados em lugar do seu mero 
número. Como as deficiências dos serviços de saúde nas zonas rurais rural 
persistiam, as incertezas sobre o treinamento e utilização de trabalhadores 
auxiliares declinaram e a OMS passou a promover firmemente a sua adoção. O 
conceito de integração ensino-serviço foi teoricamente sustentado, mas ele 
ainda não se converteria em programas amplos de ação, diante de forças que 
defendiam a independência e autonomia das instituições educacionais. De todo 
modo, em alguns países, sob a forma de projetos especiais, teriam se realizado 
um número importante de atividades integradas. 
No terceiro intervalo, entre 1973 e 1980, e que conclui o período 
examinado no trabalho, o objetivo da formação de pessoal convencional de 
saúde, em seus aspectos quantitativos, perde ainda mais relevância nas práticas 
da OMS. Em colaboração com a Unesco, a organização aprofunda a discussão 
sobre a equivalência internacional de títulos, qualificações no campo da saúde, 
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ao mesmo tempo em que chamava maior atenção para um problema de natureza 
diametralmente oposta: a migração de médicos e enfermeiras dos países em 
desenvolvimento para aqueles economicamente mais ricos. Procurava-se então 
demonstrar que as forças de mercado determinavam um fluxo de pessoal de 
saúde dos países que formavam força de trabalho além das suas capacidades 
de absorvê-la em seus serviços (quase sempre aquém das necessidades 
nacionais) em direção àqueles que produziam recursos humanos abaixo das 
necessidades manifestadas pelos seus relativamente atrativos mercados tanto 
públicos como privados de trabalho. 
O tema do aumento da cobertura dos serviços de saúde, com a utilização 
de pessoal auxiliar para o provimento da atenção primária à saúde, surgiu 
claramente como tópico de prioridade objetiva na maioria dos países em 
desenvolvimento. Em associação com este tópico, o conceito de 
desenvolvimento de pessoal de saúde se torna diretamente associado à idéia de 
administração de recursos humanos. Na mesma direção, a formação de 
gestores de pessoal de saúde se torna uma estratégia para dar conta das 
necessidades dos serviços. O conceito de integração ensino-serviço amadurece 
a ponto de receber formulação específica, sendo aceito como um objetivo 
singular de longo prazo das políticas de recursos humanos da OMS. Ao mesmo 
tempo, a idéia de um planejamento apenas tecnicamente orientado é substituída 
por uma maior ênfase para com os componentes políticos e econômicos, assim 
como por uma articulação dos componentes de planejamento, de “produção” e 
gestão do de recursos humanos como parte de ações integradas de 
desenvolvimento nesta área. 
Pretendendo uma síntese dos resultados destas políticas nos países, na 
altura de inícios da década de oitenta, os autores concluem pela presença de 
um importante movimento global no sentido de melhor planejar, educar e utilizar 
mais racionalmente a força de trabalho em saúde. Seriam igualmente positivos 
os incrementos quantitativos verificados na formação de novos trabalhadores da 
saúde, ainda que tenha permanecido significativamente desigual a sua 
distribuição pelos países e pelas regiões de cada país, com a ocorrência de 
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flagrante escassez em várias circunstâncias. Por outro lado, a experiência 
indicava que um simples aumento do número de profissionais por si só não seria 
suficiente. Em busca de maior eficiência, um relativo consenso teria se formado 
em torno da necessidade da constituição de equipes de saúde que 
contemplassem em seu interior pessoal auxiliar. De toda forma, as necessidades 
de saúde das populações seriam muito superiores ao número e às competências 
dos trabalhadores de saúde disponíveis. 
Um maior consenso teria se formado, ainda, em torno das críticas 
dirigidas a uma excessiva especialização do profissional médico. Àquela altura, 
esta tendência estaria sendo mesmo contida pelos movimentos voltados para o 
fortalecimento da medicina generalista ou familiar. Ao mesmo tempo, um 
pequeno, mas crescente, número de escolas de medicina, de enfermagem e de 
outros profissionais de saúde estariam reorganizando seus programas de estudo 
em direção a uma efetiva integração entre a docência e as necessidades dos 
serviços de saúde. 
Sob o signo da meta de Saúde para Todos no Ano 2.000 e da estratégia 
da Atenção Primária à Saúde como orientação, reconhecer-se-ia que avanços 
importantes foram registrados em alguns países. Todavia, admitia-se também 
que eram poucos os passos que haviam sido dados, considerando-se a meta 
mais ambiciosa. E uma das questões a serem enfrentadas dizia respeito a 
aprofundar a gestão integrada do processo de desenvolvimento de recursos 
humanos vis-à-vis as necessidades concretas da atenção à saúde. 
Os autores foram, ainda, francamente otimistas acerca das bases 
institucionais então disponíveis para uma atuação futura. Os cenários nos países 
eram considerados melhores em seus termos gerais e haveria um maior 
consenso em torno da agenda a ser perseguida. Na sua avaliação, uma 
crescente pressão política era então exercida pela comunidade internacional das 
nações sobre os Estados Nacionais, no sentido das medidas necessárias e 
possíveis na esfera nacional e no terreno da cooperação com outras nações. 
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No tocante aos desenvolvimentos futuros da área de recursos humanos 
no interior da OMS, o estudo recomendou um foco na promoção de decisões 
políticas nos países, orientadas pela estratégia da atenção primária à saúde e 
pela articulação entre recursos humanos e necessidades de saúde; a ênfase no 
componente da gestão do trabalho em saúde frente aos componentes 
tradicionais relativos aos quantitativos de trabalhadores, sendo mais importante 
estabelecer metas quantitativas segundo as reais necessidades das equipes de 
saúde e os conhecimentos e as habilidades requeridas em cada circunstância; 
e, por fim, um monitoramento e avaliação permanentesde tendências e da 
própria eficácia das políticas, acompanhadas de um trabalho ativo no 
enfrentamento de resistências conceituais, ideológicas e programáticas. A maior 
ênfase na abordagem política das questões de recursos humanos deveria 
resultar em uma maior atenção aos sentidos e objetivos das políticas a serem 
implementadas e uma menor relevância às orientações de caráter puramente 
técnico, ainda que estas devessem ser objeto de permanente aperfeiçoamento. 
De todo modo, um evidente otimismo perpassa as conclusões do trabalho, 
elaborado sob a liderança de personagens diretamente implicados na condução 
da OMS no terreno dos recursos humanos. É digna de nota uma visível confiança 
no acerto e alcance dos objetivos e das orientações estratégicas então adotadas 
pela OMS. Àquela altura, Saúde para Todos no ano 2.000 e a Atenção Primária 
à Saúde constituíam para os autores uma orientação segura. E, ainda que fosse 
difícil de aquilatar os efetivos impactos proporcionados pela atuação da OMS 
nos países, mostraram-se convencidos de que, pelo menos em parte, alguns dos 
indicadores positivos registrados no tocante à formação e utilização dos 
trabalhadores da saúde poderiam ser creditados à organização. 
 
Seção 1.3: Recursos humanos na América Latina e Caribe: a agenda 
de trabalho da OPAS 
Um ano após tomar posse como o quarto diretor da Repartição Sanitária 
Pan-americana, o norteamericano Fred Soper assistiu a criação da Organização 
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Mundial da Saúde (1948). Coube a ele, em nome da organização regional 
americana, conduzir as negociações definitivas no tocante ao vínculo que a 
Repartição manteria com a recém-criada organização mundial, bem como com 
a Organização dos Estados Americanos (OEA), fundada no mesmo ano. Ao final 
deste processo, ela assumiu a nova designação de Organização Sanitária Pan-
americana, preservava a sua autonomia como organização americana de saúde, 
ao mesmo tempo em que se credenciava como escritório regional da OMS para 
a região. Embora norte-americano, Soper foi o primeiro diretor da OPAS que não 
tinha sido funcionário do governo dos Estados Unidos e este fato pode explicar, 
pelo menos parcialmente, o sentido de autonomia que uma reformulada e 
fortalecida organização conquistaria também com relação aos Estados Unidos 
no decorrer deste período, tornando-se, assim, mais próxima de uma 
representação dos interesses de seus estados-membros, especialmente dos 
latino-americanos. 
Durante seu mandato (1947-1959), a agenda de trabalho da Organização 
Sanitária Pan-americana ampliou-se sensivelmente, sem, todavia, abrir mão da 
agenda tradicional, centrada nas campanhas contra as doenças transmissíveis, 
que sofreria mesmo uma ampliação. A Organização, assim, se aproximaria e se 
constituiria como ator-chave em torno de novos temas, entre estes o 
planejamento e a educação profissional em saúde. 
Neste período, encontrava-se em ampla expansão a rede hospitalar nos 
principais centros urbanos latino-americanos, ao mesmo tempo em que se 
firmava a noção de que as áreas rurais encontravam-se sem cobertura médica, 
sem aparelhamento e pessoal de saúde suficiente frente às necessidades 
epidemiológicas das populações. Neste quadro, a carência de médicos, 
enfermeiras e de outros profissionais se apresentava como um problema 
importante a ser enfrentado. A Repartição realizaria esforços no sentido de 
promover a ampliação do número de estabelecimentos de ensino médico na 
América Latina e Caribe, assim como a introdução e desenvolvimento do ensino 
de medicina preventiva. Soper também logo organizaria a Seção de 
Enfermagem da organização, a partir de 1947 chefiada por Agnes Chagas, na 
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condição de assessora regional de enfermagem para todo o continente. Entre as 
tarefas de Chagas, estava a avaliação das cerca de sessenta escolas de 
enfermagem que existiam na região. Em 1949, realizar-se-iam as primeiras 
reuniões regionais de enfermagem, em São José da Costa Rica. 
Também na gestão de Soper, houve grande incremento no programa de 
bolsas da Organização, contemplando médicos, engenheiros sanitários, 
enfermeiras, dentistas, veterinários e outros profissionais de saúde. Segundo 
Marcos Cueto, o período registra uma “verdadeira americanização da educação 
médica e da saúde pública na região”, tamanha a distribuição de bolsas para a 
realização de estudos nos Estados Unidos. Em larga medida, este grande 
investimento na formação de pessoal encontrava-se diretamente vinculado ao 
programas de erradicação e controle das enfermidades infecto-contagiosas 
historicamente mais desafiadoras na região, como a malária, a febre amarela e 
a tuberculose. 
Na década de 1950 e, principalmente, de 1960, a Organização teve papel 
ativo na construção e disseminação dos discursos desenvolvimentistas em 
saúde, defendendo a ampliação dos serviços, especialmente para as zonas 
rurais dos países, bem como a participação comunitária em saúde. O chileno 
Abraham Horwitz, diretor da OPAS no período compreendido entre 1959 e 1975, 
e o primeiro não norte-americano, foi ator fundamental durante esta etapa. 
Em larga medida, no conjunto da gestão de Horwitz, deu-se seguimento 
a tendências desenhadas no período anterior, tendo sido conferida especial 
atenção à formação de recursos humanos, sobretudo com uma ampliação ainda 
mais vigorosa da distribuição de bolsas de estudos, o que significou um aumento 
de cerca de 70% com relação ao quadriênio anterior. O objetivo principal deste 
investimento era criar serviços nacionais de saúde a partir de lideranças 
nacionais bem capacitadas, o que significava contar com trabalhadores com 
grau de especialização avançado em medicina ou outras ciências da saúde. A 
agenda da saúde interamericana, todavia, passava a assumir a forma de planos 
de médio prazo, em consonância com os cânones do planejamento econômico 
e social que àquela altura se generalizavam, como atestam os eventos como a 
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Reunião Extraordinária do Conselho Interamericano Econômico e Social, mais 
amplamente conhecida como a Conferência de Punta del Este, realizada em 
1961, no Uruguai. 
Ao final da primeira Reunião de Ministros da Saúde das Américas, de 
1963, que estabeleceu as diretrizes a serem adotadas para o cumprimento das 
ações previstas no Primeiro Plano Decenal de Saúde, definido durante aquela 
conferência uruguaia, o desenvolvimento de recursos humanos tornara-se um 
dos tópicos relevantes da agenda. Procurando atender a aspectos tanto 
quantitativos quanto qualitativos, a pauta de recursos humanos incluía um 
adequado planejamento dos tipos, quantitativos e distribuição de pessoal 
requerido pelos serviços, o que contemplava uma crítica das metas puramente 
quantitativas; o incentivo à criação de novos estabelecimentos de ensino 
universitário nas áreas, principalmente, de medicina, enfermagem e engenharia 
sanitária; a emergência do tema da qualificação dos chamados trabalhadores 
auxiliares, tanto em serviço como em unidades de formação de novos quadros; 
e a recomendação por uma aproximação entre as esferas governamentais de 
saúde e educação com uma incipiente enunciação de demandas por uma maior 
integração ensino-serviço. Contemplava, ainda, em estreita associação com 
estas últimas recomendações, uma revisão dos programas de ensino de 
medicina. O plano decenal enunciava ainda que os estudos acerca das 
necessidades de pessoal de saúde deveriam integrar, ao lado de temas como a 
administração e a economia da saúde, a agenda de pesquisa a ser desenvolvida 
pelos institutos de pesquisa do continente. 
A Reunião Especial de Ministros da Saúde das Américas, por seu turno, 
realizada em Santiago do Chile, em outubro de 1972, e que instituiria o II Plano 
Decenal de Saúde para as Américas para o período compreendido entre 1971 e 
1980, chamou a atenção para a importância dos profissionais de saúde de nível 
superior, técnicose auxiliares para o desenvolvimento da atenção médica 
integral. Seguindo a linha traçada pelo I Plano Decenal de Saúde para as 
Américas, quando se privilegiou a preparação de trabalhadores para a saúde em 
diversas categorias, com destaque para os médicos, o II Plano Decenal, no que 
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se refere ao tema de recursos humanos, se propôs a corrigir “problemas 
peculiares que requerem ênfase especial”. 
Recomendava-se ênfase nos investimentos voltados para a formação de 
médicos generalistas, em número suficiente às necessidades das periferias dos 
centros urbanos e das zonas rurais. Quanto aos médicos especializados, propõe 
uma distribuição mais racional destes pelo território dos países, de modo a se 
obter maior produtividade e aproveitamento do tempo de trabalho. Enfermeiras 
e auxiliares de enfermagens são categorias profissionais consideradas chave 
para a prestação de cuidados de saúde, sobretudo em países em 
desenvolvimento. Nesse sentido, a partir do diagnóstico que apontou a 
existência de um grande déficit de enfermeiras no continente, sugerem-se 
investimentos nacionais massivos para a formação de pessoal de enfermagem. 
Quanto à carência geral de pessoal de saúde, reconhecem-se avanços na 
formação de odontólogos, engenheiros, médicos veterinários, farmacêuticos, 
nutricionistas e outros profissionais. Todavia, afirmava-se que as necessidades 
sociais continuavam superiores à quantidade de trabalhadores de saúde 
disponíveis. 
Do ponto de vista metodológico, o Plano Decenal para a década de 1970 
reitera a planificação da formação e do emprego de pessoal de saúde nos 
países, bem como sugere uma reforma no ensino das profissões de saúde, de 
modo a situar os trabalhadores em um campo menos biologicamente 
especializado e mais multidisciplinar, a partir de um processo em que se 
coordene disciplinas básicas, clínicas e sociais. A estratégia explicitamente 
recomendada, neste sentido, é a integração docente-assistencial, de modo a 
permitir uma formação de profissionais qualitativamente condizente com as 
necessidades dos serviços de saúde, o que exigia, por sua vez, uma melhor 
coordenação entre os ministérios da saúde e as demais agências estatais 
nacionais. 
Por fim, também em sintonia com o Plano Decenal para a década anterior, 
o II Plano Decenal chama a atenção para a necessidade de se institucionalizar 
mecanismos que permitam o desenvolvimento da “atenção rural”, estimulando a 
19 
 
 
desconcentração de profissionais de saúde graduados dos grandes centros 
urbanos para as regiões mais afastadas das grandes cidades. 
Em 1975, teve início a gestão do mexicano Héctor Acuña (1975-1983). 
Em sintonia com os trabalhos desenvolvidos na Conferência Internacional sobre 
Atenção Primária de Saúde, que ocorreu em Alma-Ata, em setembro de 1978, 
Acuña marcaria sua gestão com a intensificação dos investimentos em políticas 
de atenção primária à saúde. Saúde ambiental, conservação do meioambiente 
e difusão da informação médica e científica constituíram-se em temas 
igualmente importantes a partir da posse do mexicano. No que se refere à 
temática dos recursos humanos, avança nesta época o diagnóstico sobre a 
disfuncionalidade da formação médica com relação às necessidades de saúde 
da população, fortalecendo, assim, a agenda do planejamento de pessoal de 
saúde. Consolidava-se a percepção de que este pessoal não se encontrava 
coordenado, sofria deficiências técnicas e estava mal distribuído, concentrado 
nas cidades e escasso nas zonas rurais. 
A crítica da formação médica tradicional, o impulso da medicina 
comunitária e a preocupação de alcançar a saúde com o desenvolvimento, 
manifestada deste os anos 60, permitiriam adaptar a Organização às práticas de 
atenção primária, difundidas a partir de Alma-Ata, 1978. Junto com o governo do 
Canadá, a OPAS organizou, por exemplo, a Primeira Conferência sobre 
Planificação de Recursos Humanos em Saúde (Ottawa, 1973). 
Seção 1.4: A agenda brasileira a partir de um programa estratégico 
de recursos humanos 
Contexto interessante para se examinar as relações entre políticas 
nacionais e internacionais na área de recursos humanos em saúde, seria, para 
o caso brasileiro, a experiência do Programa de Preparação Estratégica de 
Pessoal de Saúde (PPREPS), instituído, a partir de 1975, como uma iniciativa 
de cooperação entre o governo brasileiro e a Organização Pan-Americana da 
Saúde (OPAS/ OMS). Envolvendo os ministérios da Saúde (MS) e da Educação 
20 
 
 
e Cultura (MEC), entre outras agências e esferas de governo, o PPREPS 
organizou-se a partir de três frentes de atuação. 
Na primeira delas, o programa tomou como objetivo a formação massiva 
de pessoal de saúde de nível médio, de tipo técnico e auxiliar, e elementar. Suas 
metas originais foram ambiciosas: entre 160 mil e 180 mil pessoas a serem 
capacitadas no período de três anos de trabalho, cobrindo as mais diversas 
categorias de trabalhadores, com ênfase naquelas vinculadas diretamente à 
prestação de serviços médicos e de características polivalentes, sem descuidar 
dos serviços intermediários e de apoio técnico e administrativo. 
No segundo eixo, de forma associada ao primeiro, o PPREPS procurou 
dar conta da formação de pessoal para a saúde não apenas em sua dimensão 
quantitativa, mas também qualitativa. Um dos objetivos centrais desta frente 
consistiu na criação de regiões docente-assistenciais de saúde, de maneira a se 
atingir uma cobertura final de 15 a 20 milhões de pessoas em todo o país. Esta 
integração deveria se efetivar em todos os níveis da formação de recursos 
humanos para a saúde e em todos os âmbitos de assistência do sistema de 
serviços. Deveria permitir a experimentação de novas estratégias e 
procedimentos, em apoio ao processo de reorganização dos serviços em âmbito 
regional, estimulando uma maior articulação técnica e administrativa entre as 
várias instituições do setor e entre estas e as instituições formadoras, em 
especial com a universidade. 
O PPREPS enquadrava-se, ainda, entre os esforços de renovação da 
gestão do aparelho de estado em saúde no país, o que configurava uma terceira 
frente atuação. Afinado com as discussões em torno do planejamento em saúde, 
o programa se comprometia diretamente com a expansão e racionalização da 
rede de serviços sanitários, sua melhor articulação institucional e aparelhamento 
técnico e humano. Neste sentido, temas como a prestação hierarquizada de 
cuidados de saúde e a descentralização administrativa faziam parte de seu 
escopo de trabalho e de suas orientações. No terreno da gestão, caberia ao 
programa oferecer apoio ao estabelecimento de sistemas de desenvolvimento 
de recursos humanos para a saúde em diversos estados federativos, de forma 
21 
 
 
idealmente integrada aos sistemas de planejamento setorial. Essa orientação 
geral e estratégica, em sintonia com os demais objetivos do programa, na 
prática, manifestar-se-ia no apoio ao desenvolvimento das secretarias de saúde 
estaduais, já que o PPREPS se propunha a atuar operacionalmente de forma 
descentralizada. 
A partir do final da década de 1970 e início da década de 1980, o 
PPREPS, gradualmente, ampliaria sua agenda de trabalho rumo a temáticas 
mais diretamente ligadas à organização e à gestão do sistema de saúde. Seus 
eixos de trabalho originais, ligados à formação em massa de pessoal em saúde 
e à reorientação qualitativa da formação, contudo, continuariam na pauta do 
programa. Em um balanço de uma primeira fase das atividades do PPREPS, 
realizado em 1978, registrouse um número considerável de pessoas 
capacitadas, em seus diferentes níveis e categorias, ainda que bem abaixo das 
metas. Formaram-se cerca de quarenta mil pessoas, sendo que no nível 
elementar, em categorias como atendentes, agente comunitário, auxiliares de 
enfermagem e administração, foram quase vinte mil indivíduos capacitados. Os 
dados relativosàs categorias de nível médio, englobando visitadores sanitários 
e as áreas técnicas de enfermagem, saneamento, laboratório, nutrição, 
administração, entre outras, indicaram o alcance de algo como onze mil 
egressos. No nível superior, os números davam conta de nove mil alunos 
capacitados para as funções de supervisão. De uma maneira geral, segundo 
avaliação das lideranças envolvidas na coordenação do PPREPS, a linha de 
trabalho em torno da integração docente-assistencial enfrentou as dificuldades 
mais sérias entre todas as iniciativas do programa. Estas decorreram, de início, 
de sua frágil sustentação institucional, conseqüência de uma institucionalização 
embrionária do recémcriado Sistema Nacional de Saúde (1975). Além disso, 
havia nas universidades segmentos refratários às reformas, assim como havia 
uma tradição profissional disciplinar resistente às abordagens de cunho 
interdisciplinar. 
Ainda que o PPREPS não tenha concebido um campo de trabalho voltado 
diretamente ao incentivo de pesquisas acadêmicas que tomassem como tema 
22 
 
 
recursos humanos para a saúde no Brasil, pouco a pouco, o programa começou 
a colaborar para a constituição desta temática como um campo cognitivo próprio. 
A necessidade de maior rigor técnico e conhecimento sobre o assunto exigiram 
dos diversos atores envolvidos com o programa, em seus vários níveis, maior 
investimento no tema de recursos humanos como uma agenda de pesquisa. 
Como se verá em maiores detalhes nessa publicação, a saúde pública 
brasileira – e o caso do PPREPS é, como dissemos, excelente exemplo – 
mantinha pontos programáticos em sensível sintonia com as discussões e 
orientações enunciadas no plano internacional, especialmente aquelas 
propugnadas por agências como Organização Mundial da Saúde e a 
Organização Pan-Americana da Saúde. Os debates em torno do aumento da 
cobertura dos serviços de saúde; de um planejamento do sistema de saúde mais 
eficiente, o que incluía o planejamento da formação e usos do pessoal de saúde; 
o tema da reorganização político-administrativa do sistema de saúde, rumo a 
modelos de gestão mais descentralizados, entre outras discussões, 
encontramse expressos e bem representados em solo nacional. As metas e 
orientações assumidas pelo PPREPS são exemplares, assim como o 
desenvolvimento, com seu apoio direto, do chamado Projeto Larga Escala para 
a formação de pessoal técnico de nível médio e auxiliar para a saúde, a partir da 
primeira metade dos anos 1980, que culminaria na futura organização das 
escolas técnicas do Sistema Único de Saúde (SUS). O investimento realizado 
na formação de pessoal para a gestão de recursos humanos e do sistema de 
saúde, que tem em projetos como os Cursos de Aperfeiçoamento em 
Desenvolvimento de Recursos Humanos (Cadrhu) e de Gestão de Unidades 
Básicas de Saúde (GERUS) um dos seus melhores exemplos, também dão 
mostra destas iniciativas da saúde pública brasileira. 
Deste modo, o caso PPREPS parece revelar, em um só tempo, tanto a 
sintonia da saúde pública/coletiva brasileira com movimentos e propostas 
provenientes das instituições internacionais especializadas em saúde, como 
também - e principalmente - o caráter precursor dos técnicos brasileiros neste 
mesmo terreno. A experiência do Programa de Preparação Estratégica de 
23 
 
 
Pessoal de Saúde representou um conjunto de respostas adaptadas e soluções 
autênticas aos problemas da formação de pessoal, bem como um esforço que 
se desenvolveu em várias frentes e cujos objetivos giraram em torno de um 
melhor funcionamento e institucionalização do sistema de saúde brasileiro. 
Seção 1.5: Considerações 
Um olhar histórico sobre as trajetórias das agendas internacional, regional 
e brasileira no campo dos recursos humanos em saúde levanta algumas 
questões importantes para o que historiadores como Paul Veyne chamam de 
alargamento do presente. Em tempos de saúde global, a primeira pergunta 
importante é como se desenvolveram essas três agendas nos últimos quarenta 
anos? Quais foram os elementos de permanência, descontinuidade e inovação 
de seus principais enunciados? A perspectiva diacrônica é fundamental para 
identificar processos no tempo em que alterações conjunturais, acasos, ativismo 
individual e aprendizado institucional podem explicar mudanças nas agendas e 
as circunstâncias da inovação. Por outro, permite compreender permanências 
ou mesmo a dificuldade de renovação. As instituições e políticas criadas nesses 
processos se tornam limites estruturantes da ação e da interação humana. 
Decisões tomadas em certo ponto do tempo produzem instituições, interesses e 
comunidades de especialistas que delimitam a trajetória posterior da política e 
diminuem as possibilidades de cursos alternativos para as políticas públicas em 
questão. Portanto, a capacidade de reprodução e/ou a inovação em políticas de 
educação e gestão do trabalho em saúde são interpelações também históricas. 
Uma segunda pergunta importante nessa visita histórica a este domínio é 
referida às semelhanças e particularidades entre as três trajetórias das políticas 
para o setor (internacional/regional/ nacional). Esta indagação diz respeito a 
serem abordadas, do ponto de vista histórico, questões cada vez mais centrais 
e contemporâneas sobre as possibilidades de políticas autônomas e/ou do 
mésticas em um mundo cada vez mais interdependente. Há muito parece não 
ser mais possível compreender as políticas públicas nacionais sem a análise dos 
vínculos que estas estabelecem com um ambiente internacional cada vez mais 
24 
 
 
interdependente. Quais são os efeitos da internacionalização de agendas de 
proteção social e bem-estar sobre as políticas domésticas, suas instituições e 
atores? De modo inverso, qual a capacidade dos Estados nacionais em 
influenciar e/ou modificar essa agenda, ou a ela resistir, tanto do ponto de vista 
da política doméstica como no ambiente internacional? Quais são as condições, 
constrangimentos e incentivos institucionais que promovem a aceitação, 
rejeição, cooperação, inovação (produção de alternativas) e remodelação das 
políticas internacionais no tocante ao trabalho em saúde? A trajetória das 
políticas do governo brasileiro neste terreno indicam que essas não são 
respostas fáceis e que as mesmas não podem ser apresentadas de forma 
dicotômica. 
Por último, um exemplo desse potencial diálogo entre história e saúde 
emerge do próprio plano de ação de dez anos proposto no Relatório Mundial da 
Saúde-2006. A reivindicação de uma combinação entre liderança nacional e 
solidariedade global para lidar com as carências críticas no que diz respeito aos 
trabalhadores da saúde nos remete diretamente à história da saúde internacional 
no que diz respeito às suas origens assimétricas e desiguais na relação de poder 
entre países e organizações e sua transformação na direção de formas mais 
cooperativas. A solidariedade na saúde global pode ser vista com desconfiança 
pela análise da história, que, ao mesmo tempo, pode ser animadora dessa 
mesma solidariedade a partir da análise das idéias e das lutas de trabalhadores 
e trabalhadoras na construção coletiva da saúde. 
Unidade 2: Sistema brasileiro de saúde 
Seção 2.1: Sistema brasileiro de saúde 
O sistema de saúde no Brasil passou por uma profunda reestruturação 
com a Constituição Brasileira de 1988. Até então o sistema vigente discriminava 
a população com relação à assistência à saúde em três classes: aqueles com 
condições de pagar pelos serviços de saúde através de convênios ou de 
recursos próprios; os que tinham direito à assistência prestada pela rede pública 
por serem contribuintes do Instituto Nacional de Assistência Médica da 
25 
 
 
Previdência Social (INAMPS), e os que não tinham condições financeiras nem 
direito à assistência, pois não pertenciam ao mercado formal da economia. Estes 
últimos disputavam a assistência médico-hospitalarprestada, principalmente, 
pelas instituições filantrópicas. 
A universalidade do acesso aos serviços de saúde foi instituída na 
Constituição (artigo 196) que determina: 
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante 
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença 
e de outros agravos e assegurem o acesso universal e igualitário às 
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação da 
saúde” (BRASIL, 1988). 
 
Para garantir esse direito, a Carta Magna determinou a criação do 
Sistema Único de Saúde (SUS), no seu artigo 198: 
As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede 
regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, 
organizado de acordo com as seguintes diretrizes: 
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; 
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, 
sem prejuízo dos serviços assistenciais; 
III - participação da comunidade.” (grifo nosso). 
 
A iniciativa privada atua na assistência pública à saúde, de forma 
complementar ao Sistema Único de Saúde (artigo 199): 
“A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 1º - As instituições 
privadas poderão participar de forma complementar do sistema único 
de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito 
público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as 
sem fins lucrativos”. (BRASIL, 1988) 
 
Diante desta conformação, o sistema de saúde brasileiro está 
segmentado em público e privado (Figura 1). O sistema público tal como 
26 
 
 
preconizado na Constituição garante à população atenção integral, acesso 
universal e gratuito às ações e serviços de saúde e envolve tanto os prestadores 
públicos como privados. O sistema privado compreende o sistema de saúde 
suplementar (operadoras de planos e seguros de saúde) e o sistema de 
desembolso direto. O sistema de desembolso direto é representado pelos 
“serviços de saúde adquiridos em prestadores privados mediante gastos diretos 
dos bolsos das pessoas ou das famílias”. (CONASS, 2006, p.54). 
Figura 1 – Sistema Brasileiro de Saúde 
 
De acordo com a pesquisa Conta-Satélite de Saúde Brasil 2005-2007, 
divulgada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), os gastos 
com saúde atingiram R$ 224,6 bilhões (Tabela 1), em 2007, correspondendo a 
8,4% do Produto Interno Bruto Nacional (PIB). 
Do total gasto, 57,4% (R$ 128,9 bilhões) foram pagos pelas famílias e 
41,6% (R$ 93,4 bilhões) pelo setor público enquanto as instituições sem fins 
lucrativos (asilos, clínicas e orfanatos) consumiram R$ 2,3 bilhões. 
A saúde pública que inclui, principalmente, as ações ligadas ao Sistema 
Único de Saúde (SUS), financiadas pelos órgãos públicos de saúde, sobressai 
27 
 
 
como a principal despesa da administração pública, representando 34,1% do 
total investido na saúde ou 2,9% do PIB. 
Das despesas das famílias com bens e serviços de saúde, 20,5% foram 
gastos com outros serviços relacionados com atenção à saúde (consultas e 
exames) e 19,9% foram gastos relacionados a medicamentos. Os dispêndios 
com planos de saúde atingiram R$ 11,7 bilhões (5,2% do total). 
Tabela 1 – Consumo Final, por Setor Institucional, segundo os Produtos – 
Brasil – 2007 
Fonte: IBGE (2009). 
 
Seção 2.2: Sistema Único de Saúde (SUS) 
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi regulamentado dois anos após a 
promulgação da Constituição através das leis orgânicas da Saúde (Leis 8.080/90 
e 8.142/90). Destacamse, também, como fundamento jurídico-institucional e 
28 
 
 
normativo que orienta a operacionalidade do SUS, as Normas Operacionais 
Básicas (NOB), publicadas em 1991, 1992, 1993 e 1996, a Emenda 
Constitucional nº 29/2000, as Normas Operacionais da Assistência à Saúde 
(NOAS) de 2001 e 2002 e as Portarias Técnicas do Ministério da Saúde. O 
reordenamento dos serviços e ações de saúde, estabelecido pelo SUS, 
provocou profunda modificação nos serviços públicos de saúde do País. 
O SUS tem como diretrizes a universalidade do acesso (todos têm direito 
à saúde), a integralidade (atendimento de todas as necessidades do cidadão), 
equidade (todos são iguais perante o sistema) e o controle social (participação 
da sociedade no controle e gestão do sistema). O Sistema tem como base 
também a regionalização e hierarquização da rede de serviços através da gestão 
descentralizada entre os níveis de governos federal, estadual e municipal. Com 
a descentralização, a transferência de recursos e de responsabilidade passou a 
ser direta para estados e municípios. O governo federal assume o papel de 
coordenação, regulação e financiamento do sistema público de saúde. 
Desde a sua criação, o SUS enfrenta dificuldades em compatibilizar o 
financiamento e os gastos em saúde dentro do princípio da universalidade já que 
os gastos em saúde são crescentes e necessitam constantemente de maiores 
aportes de recursos, além de fontes estáveis de financiamento. 
Segundo a Constituição (artigos 195 e 198), o Sistema Único de Saúde 
seria financiado com recursos do orçamento da seguridade social, dos Estados, 
do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. 
Para reduzir as incertezas quanto ao financiamento do setor e objetivando 
garantir orçamento mínimo obrigatório municipal, estadual e federal para o setor 
saúde, foi editada a Emenda Constitucional n.º 29 (EC-29) em 13 de setembro 
de 2000, que alterou a Constituição Federal de 1988. O novo texto assegura a 
efetiva coparticipação da União, dos Estados e dos Municípios no financiamento 
das ações e serviços públicos de saúde através da aplicação de uma 
porcentagem fixa na saúde. A União aplicaria o mesmo percentual gasto no ano 
anterior acrescido de variação do PIB enquanto os estados e municípios 
29 
 
 
deveriam destinar, progressivamente, 12% e 15%, respectivamente, de suas 
receitas orçamentárias (impostos e transferências). A referida emenda deverá 
ser regulamentada por Projeto de Lei Complementar que, atualmente, aguarda 
aprovação na Câmara Federal. 
O governo federal assume a maior parte das despesas com ações e 
serviços de saúde no País. Entretanto, após a implantação da EC-29, a 
participação federal começa a declinar paralelamente ao crescimento das 
despesas dos governos estaduais e municipais. Em 2000, a União participava 
com quase 60% das despesas com saúde e em 2007 caiu para 47%. Vale 
registrar que em 1980, a participação da União chegava a 75%. A Tabela 2 
apresenta os percentuais aplicados em ações e serviços de saúde pública 
segundo o ente federativo no período de 1980 a 2007. 
Tabela 2 – BRASIL – Gasto Público Relativo com Saúde, por Esfera de 
Governo 
 
Fonte: Carvalho (2008). 
Nota: (a) estimativa 
A rede de prestadores de serviços assistenciais do SUS é composta tanto 
por organizações públicas quanto por organizações privadas (lucrativas ou não) 
que participam de forma complementar ao SUS. A participação complementar 
se concretiza pela compra de serviços privados pelo Estado para o fornecimento 
30 
 
 
público da saúde através do estabelecimento de contratos ou convênios com o 
setor público. 
Segundo dados do Ministério da Saúde, a rede hospitalar conta com 5.864 
unidades vinculadas ao SUS, com oferta de 453 mil leitos (2,5 leitos/1.000 hab, 
julho/2003). Do total de unidades hospitalares, 59,6% são privadas, 37,8% são 
públicas e 2,6% da rede universitária. No Nordeste, 52,8% dos hospitais são 
públicos enquanto que no Sudeste os hospitais privados respondem por 71,2% 
do total da região. Vale ressaltar que os hospitais universitários não foram 
inseridos nessa classificação. 
Por outro lado, a assistência ambulatorial no Brasil é essencialmente 
pública, com 53.027 (83,3%) unidades de um total de 63.662 vinculadas ao 
Sistema Único de Saúde (SIA/SUS, julho/2003). A assistência ambulatorial 
ofertada pelo SUS estende-se da atenção básicaaté aos atendimentos 
ambulatoriais de média e alta complexidade. Compõe a rede ambulatorial do 
SUS: os centros e postos de saúde, ambulatórios de unidade hospitalar, pronto-
socorros, clínicas especializadas, unidades móveis para emergências e traumas, 
farmácias, unidades de saúde da família, unidades de vigilância sanitária entre 
outras unidades. 
O SUS é a fonte mais importante de assistência à saúde para a maioria 
da população. Pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, em parceria com o 
Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e concluída no fim de 
2003, revela que mais de 90% da população brasileira é usuária de alguma forma 
do SUS, 28,6% da população são usuários exclusivos do SUS; 61,5% usam o 
SUS e algum outro sistema de atenção e apenas 8,7% da população não usam 
o SUS. 
Apesar dos resultados positivos apresentados pelo SUS, o aumento da 
demanda ocasionado pela implantação do novo sistema sem o aumento 
correspondente na oferta dos serviços e a baixa remuneração aos prestadores 
de serviços públicos e privados de saúde afetaram a qualidade dos serviços 
ofertados. Como consequência, parte dos trabalhadores do mercado formal de 
31 
 
 
trabalho, subvencionados ou não pelos empregadores, migrou para o sistema 
privado de saúde. 
 
Seção 2.3: Sistema de saúde suplementar 
A regulação da participação da iniciativa privada no sistema de saúde 
brasileiro é formada pelas Leis de nº 9.656/98 e nº 9.961/2000 e a Medida 
Provisória MP nº 2.177-44. 
A Lei 9.961 de 28 de janeiro de 2000 criou a Agência Nacional de Saúde 
Suplementar (ANS) com o objetivo de promover a defesa do interesse público 
na assistência suplementar à saúde por meio da regulamentação das 
operadoras, inclusive quanto as suas relações com prestadores e consumidores. 
A ANS responde pela regulação econômica, financeira e assistencial do 
conjunto de empresas do sistema privado de saúde suplementar. Dentre outras 
atribuições, à ANS cabe monitorar a evolução de preços de planos de 
assistência à saúde, autorizar os processos de cisão, fusão, incorporação, 
alteração ou transferência do controle acionário e a articulação com os órgãos 
de defesa do consumidor. Pelo lado econômico-financeiro, a ANS monitora as 
operadoras quanto à obrigação de ter garantias financeiras para o cumprimento 
de seus compromissos com seus consumidores. 
Com a Lei de Planos e Seguros de Saúde (9.656/98), os planos de saúde 
passaram a ser segmentados como: 
 Planos antigos: aqueles cujos contratos foram celebrados antes da 
vigência da Lei nº 9.656/98, valendo, portanto, o que está estabelecido 
em contrato. A lei define que esses planos devem ser cadastrados na 
ANS para informar as condições gerais de operação estabelecidas em 
contrato. 
 Planos novos: aqueles cujos contratos foram celebrados na vigência 
da Lei nº 9.656/98, ou seja, a partir de 1º de janeiro de 1999. Estão 
32 
 
 
totalmente sujeitos à nova legislação e devem ter registro na ANS para 
que possam ser comercializados (ANS, 2009). 
Os planos anteriores à lei ficam proibidos de serem comercializados 
embora permaneçam em operação para aqueles usuários que não optaram 
pelas novas regras. Dados da ANS para o País mostram que 22,7% dos 
beneficiários estão nos planos antigos (posição setembro/2009). 
Quanto aos tipos de cobertura oferecidos pelos planos de saúde, a Lei nº 
9.656/98 determina a obrigatoriedade da oferta do Plano Referência com as 
seguintes divisões: 
 Planos de assistência médica com ou sem odontologia: podem 
incluir assistência ambulatorial, assistência hospitalar com ou sem 
obstetrícia, com ou sem odontologia. 
 Planos exclusivamente odontológicos: oferecem apenas 
assistência odontológica. 
Segundo a referida lei, fica proibida a exclusão de doenças e a limitação 
de dias de internação e de número de procedimentos. Vale ressaltar, entretanto, 
que as operadoras podem comercializar planos com coberturas e características 
superiores às do Plano Referência. 
De acordo, ainda, com atual legislação, as operadoras de planos de saúde 
e as seguradoras deverão ressarcir ao SUS toda vez que um hospital público 
atender um usuário de plano de saúde. 
Segundo a forma de contratação, a nova legislação permite os seguintes 
tipos: 
 Individual/Familiar: contrato assinado entre um indivíduo e uma 
operadora de planos de saúde para assistência à saúde do titular do 
plano (plano individual) ou do titular e seus dependentes (plano 
familiar). 
33 
 
 
 Coletivo: contrato assinado entre uma pessoa jurídica e uma 
operadora de plano de saúde para assistência à saúde de 
empregados/funcionários, ativos/inativos, ou de 
sindicalizados/associados da pessoa jurídica contratante. 
 Não identificado: expressão utilizada para designar os planos com 
vigência anterior à Lei nº 9.656/98, que não foram informados pelas 
operadoras. 
Segundo ALMEIDA (1998), o que caracteriza o mercado de serviços 
privados de saúde é a natureza mercantil-contratual das relações entre atores 
que, por sua vez, confere à demanda um caráter seletivo 
O sistema privado é administrado por empresas que realizam a 
intermediação entre os usuários finais do sistema de saúde e os prestadores de 
serviços utilizando, como forma de financiamento o pré-pagamento, o seguro 
saúde e a contribuição compulsória. As duas primeiras implicam um valor 
atuarial pago, vinculado a uma série de serviços potenciais, e a última 
assemelha-se a um sistema de repartição simples. 
Segundo a ANS, as operadoras podem ser classificadas conforme seu 
estatuto jurídico, nas seguintes modalidades: 
• Administradora: empresas que administram planos de assistência à 
saúde financiados por outra operadora; não possuem beneficiários; 
não assumem o risco decorrente da operação desses planos; e não 
possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços 
médico-hospitalares ou odontológicos. 
• Autogestão: entidades que operam serviços de assistência à saúde, 
destinados exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, 
pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos 
familiares definidos, limitado ao terceiro grau de parentesco 
consanguíneo ou afim, de uma ou mais empresas ou, ainda, a 
participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou 
jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou 
34 
 
 
assemelhadas. Podem ser patrocinadas ou não patrocinadas pelo 
empregador. Na maior parte dos casos das empresas/instituições 
estatais e da administração pública, os programas são geridos pelas 
próprias empresas ou por instituições privadas sem fins lucrativos 
(Caixas e Fundações) conjuntamente com seus funcionários 
• Cooperativa médica: sociedades sem fins lucrativos, organizadas 
sob a forma de cooperativa de trabalho que operam os convênios 
médico-hospitalares. As cooperativas possuem mais de 90 mil 
médicos autônomos cooperados que são, simultaneamente, sócios e 
prestadores de serviço. A UNIMED representa quase totalidade desse 
segmento no mercado. 
• Filantropia: entidades sem fins lucrativos que operam planos privados 
de assistência à saúde, certificadas como entidade filantrópica junto 
ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS) e declaradas de 
utilidade pública junto ao Ministério da Justiça ou junto aos órgãos dos 
governos estaduais e municipais. 
• Seguradora especializada em saúde: sociedades seguradoras 
autorizadas a operar planos de saúde, desde que estejam constituídas 
como seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu 
estatuto social vedar a atuação em quaisquer outros ramos ou 
modalidades. É um segmento extremamente concentrado, em que 
figuram como as maiores seguradoras do País, tais como a Sul 
América e a Porto Seguro Saúde. 
• Medicina de grupo: demais empresas ou entidades que operam 
planos privados de assistência à saúde para empresas, indivíduos ou 
famílias. Éa forma dominante no mercado, destacando-se a AMIL. A 
estrutura de atendimento compõe-se de serviços próprios e 
credenciados, sendo que as diferentes empresas combinam ou não as 
duas formas de oferta (ANS, 2009). 
A ANS classifica ainda como operadoras as cooperativas odontológicas e 
odontologia de grupo, que operam, exclusivamente, planos odontológicos. 
35 
 
 
Segundo dados da ANS, existem 1.700 operadoras ativas de seguros e 
planos de saúde, cadastrados na Agência (posição de setembro de 2009), sendo 
29,3% pertencentes ao segmento de Medicina de Grupo, 20,2% são 
Cooperativas Médicas, 14,7% são empresas de autogestão e apenas 0,8% 
referem-se às seguradoras. As demais operadoras (35,1%) pertencem aos 
segmentos de Odontologia de Grupo, Cooperativa Odontológica, Administradora 
e Filantropia. A região Nordeste concentra 14,2% das operadoras em atividade, 
conforme detalhado na Tabela 3 e Gráfico 1. 
 
 
 
 
 
Tabela 3 – BRASIL e REGIÕES – Número de Operadoras em Atividade 
Segundo a Modalidade 
Fonte: ANS, Informação em saúde suplementar (www.ans.gov.br). Acesso em 
14/12/2009. 
36 
 
 
Gráfico 1 – Nordeste – Operadoras Registradas – Setembro de 2009. 
Fonte: ANS, informação em saúde suplementar (www.ans.gov.br). Acesso em 
14/12/2009. 
Em setembro de 2009, o setor de planos privados de assistência à saúde 
envolvia cerca de 41 milhões de vínculos de beneficiários a planos de assistência 
médica brasileira e milhares de prestadores de serviços – entre médicos, 
dentistas e outros profissionais de saúde – em hospitais, laboratórios, clínicas e 
consultórios. 73,7% destes planos são coletivos, o restante é individual ou 
familiar (Tabela 4). 
 
 
 
 
37 
 
 
Tabela 4 – Brasil – Beneficiários de Planos de Saúde por Época e Tipo de 
Contratação do Plano, segundo Grandes Regiões e Unidades da 
Federação – Setembro/2009 
Fonte: ANS, informação em saúde suplementar (www.ans.gov.br). 
Acesso em 14/12/2009. 
Nota 1: Não inclui os planos exclusivamente odontológicos. 
Nota 2: Não identificado: planos com vigência anterior à Lei nº 9.656/98 
cuja cobertura não foi informada pelas operadoras. 
No que se refere às modalidades das operadoras de planos de saúde, 
predominam “medicina de grupo” e “cooperativa médica”, com cerca de 73% do 
total de beneficiários no País (Tabela 5). O Nordeste, terceira região em termos 
do número de beneficiários, segue a mesma tendência observada no restante 
do Brasil, ou seja, com predomínio de “medicina de grupo” (39%) e “cooperativa 
médica (32%), conforme detalhado no Gráfico 2. 
38 
 
 
Tabela 5 – Beneficiários por Operadora, segundo a Modalidade 
Fonte: ANS, informação em saúde suplementar (www.ans.gov.br). 
Acesso em 14/12/2009. 
Nota 1: Não inclui os planos exclusivamente odontológicos. 
Nota 2: Não identificado: planos com vigência anterior à Lei nº 9.656/98 
cuja cobertura não foi informada pelas operadoras. 
 
 
 
 
 
 
39 
 
 
Gráfico 2 – Nordeste – Nº de Beneficiários Segundo Modalidade 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: ANS, informação em saúde suplementar (www.ans.gov.br). Acesso em 
14/12/2009. 
É importante registrar que os 41,8 milhões de beneficiários de planos de 
saúde (exclusive odontológicos que possuem 12.317.647 de beneficiários) 
equivalem 21,5% da população do País. Isso revela que o restante da população 
depende do atendimento público do SUS, pois apenas uma pequena parcela das 
famílias brasileiras pertencentes às camadas de maior poder aquisitivo tem 
acesso por meios próprios à assistência médica privada. 
As regiões mais desenvolvidas (Sudeste e Sul) concentravam as maiores 
taxas de cobertura. Na região Nordeste, o grau de cobertura sobre a população 
total atinge 9,5%, percentual bem abaixo da média nacional. (Tabela 6). Os 
estados do Rio Grande do Norte (14%), Pernambuco (13,6%), Sergipe (11,1%) 
e Ceará (10,3%) possuem grau de cobertura mais elevado. Considerando as 
empresas que operam planos exclusivamente odontológicos, a taxa de cobertura 
atinge somente 3,6% da população do Nordeste. 
40 
 
 
Tabela 6 – Grau de Cobertura por Região – Beneficiários de Todas as 
Operadoras 
 
Fonte: ANS, informação em saúde suplementar (www.ans.gov.br). Acesso em 
14/12/2009. 
Nota 1: grau de cobertura: percentual de beneficiários em relação à população. 
Nota 2: O termo "Beneficiário" refere-se a vínculos aos planos de saúde, 
podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo. 
A ANS controla o aumento dos valores dos planos de saúde que poderá 
ocorrer por causa da variação dos custos assistenciais, da mudança de faixa 
etária do consumidor ou ainda pela reavaliação do plano. 
A receita das operadoras de planos de saúde advém das 
contraprestações pecuniárias que correspondem ao pagamento de uma 
importância pelo contratante de um plano. Por outro lado, as operadoras 
incorrem em despesas administrativas e assistenciais (aquelas relacionadas à 
prestação direta dos serviços de assistência à saúde, como consultas médicas, 
exames laboratoriais, terapias, atendimentos ambulatoriais, despesas médico-
hospitalares, consultas odontológicas). Os custos ambulatoriais, hospitalares e 
41 
 
 
de exames clínicos oscilam com a taxa de câmbio já que muitos equipamentos 
e insumos são importados. 
A obrigatoriedade das operadoras de formarem reserva técnica e o 
controle pela ANS da correção dos planos, limitam as margens de lucro das 
operadoras. 
As operadoras adotam, então, como estratégia para se manterem ou se 
consolidarem no mercado, o investimento em tecnologia para reduzir as fraudes, 
a negociação da remuneração com prestadores de serviços do setor, a captação 
de novos usuários, a verticalização dos serviços e a incorporação de pequenas 
operadoras. A verticalização dos serviços compreende a aquisição de serviços 
aos quais os planos oferecem como atendimento em hospitais, clínicas e 
laboratórios próprios. 
 
Seção 2.4: Considerações 
A proposta de universalização do acesso à saúde para a população 
brasileira, através do SUS, representa um notável avanço nas políticas públicas 
do Brasil. Contudo, o SUS, devido à limitação de recursos financeiros, físicos e 
humanos não tem conseguido atingir plenamente seus objetivos de equidade, 
integralidade e universalidade. 
Por seu turno, as operadoras trabalham limitadas aos reajustes aprovados 
pela ANS, os hospitais e a classe médica têm sua receita dependente das 
operadoras ou do SUS e como os custos e a demanda por serviços de saúde 
são crescentes, o setor enfrenta um conflito de interesses que envolvem as 
operadoras, usuários, prestadores e gestores de serviços públicos e privados, 
mostrando as fragilidades do setor. 
As operadoras de planos e seguros de saúde alegam por sua vez que a 
ANS impõe uma regulamentação excessiva e que controla os preços das 
mensalidades dos planos da saúde complementar enquanto os custos e a 
42 
 
 
necessidade de investimentos aumentam. Por outro lado, as operadoras tendem 
a controlar o número de procedimentos requeridos pelos médicos como forma 
de reduzir os custos, o que desagrada aos usuários e prestadores de serviços. 
Os usuários, por seu turno, reclamam do preço dos planos e exigem dos 
médicos diferentes tipos de exames e procedimentos, por vezes desnecessários. 
A rede credenciada (hospitais, clínicas e laboratórios de análises clínicas), 
quando não conveniada ao SUS, tem a maior parte de sua receita oriunda dos 
planos e seguros de saúde que tentam reduzir ou atrasar pagamentos, glosar 
faturas e limitar procedimentos médicos. Os prestadores de serviços alertam que 
se do lado das receitas, o preço dos serviços está atrelado às relações 
contratuais, do lado das despesas, os custos sobem devido os preços de muitos 
equipamentos estarem atrelados à taxa de câmbio, à necessidade de 
investimentos em novas tecnologias, aos reajustes dos insumos hospitalares, 
aos dissídioscoletivos e à pesada carga tributária. 
Os médicos, também, tentam obter melhor remuneração pelos serviços 
prestados às operadoras e alegam que as mesmas atrasam o pagamento pelos 
serviços prestados aos usuários dos planos de saúde. 
Assim, a precariedade do sistema público de saúde estimula o aumento 
da demanda por planos de saúde, fortalecendo o setor de saúde suplementar. 
Além disso, os serviços privados de saúde têm potencial de crescimento, em 
médio prazo, à medida que consumidores obtenham renda para adquirir planos 
privados ou entrem no mercado formal de trabalho com o crescimento da 
economia e com a consolidação dos melhores planos. 
A melhoria e expansão do sistema público de saúde dependem de 
investimentos na área de saúde, o que representa uma decisão da sociedade 
brasileira. 
43 
 
 
Unidade 3: O Sistema de Saúde brasileiro ante a 
tipologia internacional: uma discussão prospectiva e 
inevitável 
Seção 3.1: Introdução 
A análise comparativa no campo da saúde serve-se de tipologias de 
Sistemas de Saúde (SS) para identificar o contexto institucional dos cuidados de 
saúde e ilustrar as políticas de saúde em países diferentes. As tipologias ajudam 
a delinear o SS como um conjunto ideal-típico de características institucionais, 
com base em diversas dimensões analíticas, tais como: modalidades de 
financiamento dos cuidados de saúde, tipo de remuneração de médicos e outros 
profissionais, formas predominantes de propriedade de hospitais e serviços 
territoriais, modalidades de organização e prestação dos cuidados de saúde, 
poder das associações profissionais, papel do Estado, papel do paciente, 
diretrizes culturais relacionadas com a saúde e cuidados de saúde em cada país 
etc. Para Weber, a construção de tipos ideais tem como finalidade a 
compreensão da realidade, por meio da “acentuação unilateral de um ou vários 
pontos de vista”. Nesse sentido, trata-se de uma “construção teórica pura”, que 
não tem a pretensão de reproduzir a realidade assim como ela é, mas, ao mesmo 
tempo, não deve ser considerada uma construção “arbitrária e subjetiva”. A 
teoria weberiana dos tipos ideais, sem dúvida, tem facilitado a compreensão, a 
organização e a análise das diversas variedades de SS existentes em nível 
internacional. 
Nos últimos 40 anos, os estudos comparativos dos principais modelos de 
SS dos países ocidentais tornaram-se um campo de pesquisa consolidado. Na 
esteira da primeira geração de investigações comparativas sobre SS, o estudo 
da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico 
(Organisation for Economic Co-operation and Development – OECD) influenciou 
profundamente o debate entre os estudiosos dos SS comparados. A OECD, 
considerando as variações no tipo de financiamento dos cuidados de saúde e as 
44 
 
 
diferenças na organização das prestações, identificou três modelos básicos de 
SS: i) SS baseados no modelo Beveridge, com cobertura universal, 
financiamento proveniente dos impostos gerais e prestação pública da atenção 
à saúde. Esse modelo nasceu no Reino Unido, mas, por meio de um processo 
de difusão e adaptação, hoje é presente em muitos países europeus e 
extraeuropeus (Suécia, Noruega, Dinamarca, Finlândia, Islândia, Nova Zelândia, 
e, a partir do final dos anos 1970, Itália, Portugal, Espanha, Grécia); ii) SS 
baseado no modelo Bismarck, com seguros sociais obrigatórios, cobertura 
universal e financiado por empregadores e empregados, por intermédio de 
fundos de seguros sem fins lucrativos. As prestações de cuidado podem ser 
públicas ou privadas. Alemanha é o protótipo desse tipo de SS, mas existem 
vários países que têm implantado versões semelhantes (Áustria, Bélgica, 
França, Holanda, Suíça, Japão); iii) SS com seguros privados (modelo Adam 
Smith), financiado pelas contribuições voluntárias de indivíduos e 
empregadores, e com prestações de cuidado de saúde predominantemente 
privadas. Os Estados Unidos da América (EUA) representam o protótipo desse 
SS, mas outros países adotaram modelos análogos que contêm elementos 
relevantes do sistema privado (México, Chile, Austrália etc.). Esta tipologia de 
SS é uma categorização descritiva bastante utilizada para avaliar a organização 
da assistência à saúde em diferentes países e para analisar comparativamente 
os processos de reforma e as políticas de saúde. 
A estes três modelos destacados pela OECD, deve-se adicionar o SS que 
Field definiu como sistema baseado na 'Medicina socializada', instituído na União 
Soviética durante a Revolução de 1917 (conhecido como modelo Shemashko), 
e sucessivamente difundido nos países do Leste Europeu. Era um sistema 
centralizado que garantia acesso universal e financiado integralmente pelo 
Estado. Esse SS desenvolveu um papel importante em nível internacional até a 
queda do Muro de Berlim, no final da década de 1980. Cuba é um exemplo ainda 
presente e bem-sucedido de SS baseado na medicina socializada, sem a 
presença do setor privado de saúde. 
45 
 
 
Para os países do Leste Europeu, a rápida transição política, econômica 
e social significou também uma transição dos SS: do modelo Shemashko a um 
modelo criado ad hoc por instituições internacionais (Banco Mundial e Fundo 
Monetário Internacional), no papel de assessores. As mudanças envolvem todos 
os componentes do SS: arquitetura institucional, financiamento, organização da 
atenção ambulatorial, organização do cuidado hospitalar e papéis dos 
profissionais. Quanto ao financiamento, por exemplo, a forma recomendada e 
adotada na maioria dos países é o seguro social obrigatório. Na Rússia, 
coexistem, a partir de 1993, três modalidades de financiamento: a) assistência à 
saúde pública e universal, restrita a um programa básico (saúde materno-infantil, 
psiquiatria, geriatria etc.) e financiada por impostos; b) seguros sociais 
obrigatórios, em nível regional, gerenciados por companhias privadas; c) 
atenção à saúde vinculada a um seguro de saúde voluntário. A grande maioria 
dos países com SS tipo Shemashko adotou SS baseados em seguros sociais 
obrigatórios (ou bismarckianos). Atualmente, o seguro social obrigatório 
representa a forma mais difundida de seguro saúde no mundo, mas apenas em 
uma minoria de países essa cobertura tem se tornado universal. 
Seção 3.2: O lado smithiano ou dos planos privados do SS brasileiro 
Como foi apontado, o protótipo histórico do modelo baseado nos seguros 
privados é representado pelo SS dos EUA. Nesse modelo, o Estado não assume 
a responsabilidade de garantir a proteção à saúde da população, limitando-se a 
proteger os grupos sociais mais vulneráveis. Esse sistema se baseia no papel 
central desenvolvido pelo 'terceiro pagador', isto é, as companhias de seguros 
privados. O segurado voluntariamente paga o seguro (um plano de saúde 
privado) que assume o risco da doença, reembolsando o segurado pelas 
despesas de médicos, consultas, internações etc. Desde os anos 1950, o seguro 
tem sido ofertado como benefício adicional (fringe benefit) aos trabalhadores 
pelos empregadores. 
O cidadão pode escolher livremente no mercado tanto o seguro como os 
prestadores (médicos, hospitais e laboratórios). Isso significa que a cobertura 
46 
 
 
dos serviços é desigual e baseada no rendimento das pessoas. As companhias 
de seguro adotam comportamentos típicos das empresas que atuam no 
mercado: estabelecem prêmios de seguro de acordo com os níveis de risco do 
segurado, sua idade, estado de saúde etc. 
A propriedade dos hospitais e clínicas é predominantemente privada ou 
sem fins lucrativos. No caso dos EUA, o Estado federal e os estados individuais 
desenvolvem uma função de controle e de regulamentação externa ao mercado 
de saúde, entrando no campo da prestação apenas quando se trata de 
estruturas pouco remuneradoras, como a psiquiatria, a atividade preventiva e a 
saúde pública. O estatuto de profissional liberal do médico e de outrosprofissionais é garantido pelo forte poder das associações profissionais que 
controlam o acesso à profissão e o exercício dela. O papel do paciente é o de 
um cliente dentro de um mercado de saúde determinado pelo jogo da oferta e 
demanda. Do ponto de vista cultural, a orientação predominante leva a 
considerar a saúde como um fato individual, sendo responsabilidade do indivíduo 
proteger sua saúde, adquirindo a assistência à saúde como outra mercadoria ou 
serviço qualquer. Nesse modelo, a dominância do mercado gera ineficiência por 
causa da escassa regulamentação do Estado: os EUA são o país com o maior 
gasto em saúde no mundo e apresentam indicadores de saúde piores do que os 
de outros países desenvolvidos com sistemas universais. 
Nesse prisma, não se entende, realça Blank, “por que os americanos não 
querem mudanças significativas de um sistema obviamente quebrado?”. Como 
aponta Martinelli, a história da saúde nos EUA é uma história de tentativas 
fracassadas de introduzir programas federais de assistência à saúde: desde o 
intento de Theodore Roosevelt em 1912, ao de Franklin Roosevelt durante a 
grande crise de 1929, ao de Henry Truman em 1945, ao de Jimmy Carter em 
1978, e de Bill Clinton em 1994. Somente Barack Obama, em 2010, conseguiu 
introduzir a reforma Affordable Care Act, definitivamente implementada em 2014. 
Porém, o atual presidente, Donald Trump, a está tentando desmantelar com 
várias estratégias judiciais e políticas, apesar dos excelentes resultados obtidos: 
de 2010 a 2017, o número de americanos sem seguro saúde diminuiu em 19,1 
47 
 
 
milhões, passando de 46,5 milhões para 27,4 milhões. Isso foi o resultado da 
ampliação do programa Medicaid, instituído em 1965 pelo presidente Lyndon 
Johnson em favor de algumas categorias de pobres, junto com outro programa 
federal, o Medicare em favor de algumas categorias de idosos. O número de 
pessoas inscritas no Medicaid aumentou em 18 milhões, de 55 milhões, no final 
de 2013, para 73 milhões, em outubro de 2018, o equivalente a 22% da 
população norteamericana; resultados impressionantes que devem alertar sobre 
um possível rebaixamento dessa reforma. 
Embora os EUA representem o exemplar do SS com dominância de 
mercado, outros países adotaram, parcialmente ou integralmente, algumas 
características desse modelo. Além de México, Chile e Austrália, outros países 
assim como Brasil, compartilham elementos essenciais desse tipo de SS, tal 
como a relevância significativa de planos privados de saúde. No Brasil, desde a 
década de 1960, iniciaram-se os planos de saúde privados e similares, sob 
múltiplas modalidades (planos mutualistas de associações de categorias 
profissionais, seguros saúde, planos de cooperativas profissionais, planos de 
hospitais filantrópicos etc.). O conjunto das Unimeds, cooperativas de médicos, 
por exemplo, é a maior seguradora individual do mercado brasileiros dos planos 
de saúde. Tal mercado vem-se concentrando cada vez mais em grandes 
instituições privadas. Todavia, do ponto de vista do usuário hoje, todas as 
modalidades de planos ou seguro-saúde tendem a se equivaler. A cobertura de 
planos de saúde no Brasil, em 1998, era de 24,5%; aumentou em 2013 para 
27,9% da população, retornando em 2019 para 24,2%, com grande variação 
regional. 
A expansão dos planos de saúde no Brasil foi consistentemente 
subvencionada direta e indiretamente pela ação do Estado, sobretudo a partir da 
ditadura militar. A unificação dos Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAP) no 
Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), depois Inamps, e suas 
sucessivas ampliações de cobertura se deram com investimento público 
diretamente no setor privado, sobretudo no setor hospitalar, para posterior 
compra de serviços pelo Estado. Em 1988, a criação do SUS sem o correlato 
48 
 
 
investimento na rede de serviços públicos gerou, por um lado, a exclusão de 
trabalhadores mais bem remunerados e camadas médias de população dos 
serviços públicos (antes previdenciários), que procuraram o setor privado. Por 
outro lado, o setor privado foi induzido, viabilizado e subvencionado pela 
expressiva renúncia fiscal em saúde estabelecida naquela época e em épocas 
mais recentes, tanto para trabalhadores, via dedução de despesas médicas do 
imposto de renda, como para empregadores por meio de duas formas de 
incentivo: 1 - dedução dos gastos com despesas médicas com planos para os 
trabalhadores, consideradas despesas operacionais e abatidas do lucro líquido 
das empresas, base de cálculo dos impostos pagos pelas mesmas, sem teto 
para essas deduções; e 2 - várias outras formas de isenção fiscal para o setor 
privado da saúde, por exemplo: os hospitais filantrópicos que operam seguros 
saúde têm deduções devido ao certificado de filantropia, as cooperativas 
médicas não pagam alguns tributos, há “deduções de tributos estaduais e 
municipais para casos específicos, decididos fora da esfera federal de governo” 
e há desonerações fiscais diretas para setores produtivos relacionados, como a 
indústria química e farmacêutica. 
No Brasil, a tradição dos planos de saúde é viabilizar o acesso dos 
segurados aos médicos e serviços (clínicas, hospitais etc.) credenciados de sua 
escolha, incluindo nessa livre escolha o acesso direto a qualquer especialista 
médico. Deve ser registrado que 76% do mercado de planos privados no Brasil 
é formado por planos coletivos, contratados coletivamente pelas empresas, em 
geral, e cofinanciados por patrões e empregados como um benefício atrelado ao 
salário e ao emprego. 
Dentro do lado smithiano do SS brasileiro está o desembolso direto do 
cidadão na compra de serviços e produtos de cuidado à saúde. No Brasil, 
conforme a Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, o desembolso direto ocorreu 
em 14,9% dos atendimentos realizados nos últimos 15 dias, enquanto os planos 
de saúde cobriram 29,2%; e o SUS, 59,9%. Nas internações (últimos 12 meses), 
as proporções foram respectivamente: 10,8%, 27,2% e 65,7%27. O desembolso 
direto correspondeu, em 2014, a 47,2 % do gasto privado total em saúde no País. 
49 
 
 
Os gastos com desembolso direto também são subsidiados pelo Estado, por 
meio de deduções fiscais do Imposto de Renda de Pessoa Física (IRPF). 
As deduções nos impostos acima mencionadas inserem-se dentro dos 
gastos tributários: gastos públicos indiretos via renúncia de receitas 
governamentais focalizados em setores, contribuintes ou regiões restritas, 
visando atender a objetivos econômicos e sociais. As deduções de gastos com 
despesas de saúde do IRPF são o maior bloco dos gastos tributários em saúde, 
quase metade do total (46,8%). Destas deduções, 70% são relativas a planos de 
saúde, e o restante é referente ao desembolso direto. É importante destacar que 
não há teto para o volume dessas deduções, as quais beneficiam, sobretudo, os 
10% mais ricos da população. Somando as deduções fiscais das pessoas físicas 
e jurídicas com saúde e as outras renúncias fiscais no setor, chega-se a um valor 
dos gastos tributários em saúde correspondente a 30% do orçamento federal da 
saúde. Os gastos privados em saúde com planos de saúde e desembolso direto 
chegam a 56,7% dos gastos totais em saúde no Brasil. O lado smithiano do SS 
é o maior em gastos no Brasil, inclusive maior proporcionalmente que o dos EUA 
(53,4%). Ele está concentrado no quartil mais rico que tem planos de saúde, é 
fortemente subsidiado pelo Estado e ilustra perfeitamente a Lei dos cuidados 
inversos, enunciada por Hart, produtora de grandes iniquidades em saúde: 
deixado às forças do mercado, o cuidado médico tende a ser inversamente 
proporcional à necessidade das pessoas – quem mais precisa tem menos 
acesso a ele, porque pode pagar menos ou não pode pagar. 
O grande subsídio estatal para a fração mais rica da população (sobretudo 
o decil mais rico), que já paga menos impostos, é injusta e eticamente 
insustentável,o que torna o lado smithiano do SS brasileiro anômalo e cruel, 
considerando que a ação estatal na saúde, na visão liberal e do mercado, deveria 
se concentrar apenas em quem não pode pagar, ou seja, na fração mais pobre 
da população. Adicionalmente, o fato do grosso dos trabalhadores mais 
qualificados e seus movimentos sindicais terem, há muito tempo, aderido aos 
planos privados – e de os servidores públicos e profissionais do SUS, bem como 
pesquisadores da saúde coletiva, usufruírem do privilégio de financiamento 
50 
 
 
estatal para uso dos planos privados de saúde, além do desembolso direto – só 
faz acirrar o problema e a iniquidade a ele relacionados, dificultando a sua 
solução. 
Seção 3.3: O lado beveridgeano ou público do SS brasileiro 
O protótipo do sistema nacional de saúde beveridgeano é representado 
pelo National Health Service (NHS) do Reino Unido. O NHS foi instituído em 
1948, com a aplicação do Relatório Beveridge, de 1942, que recomendava uma 
reorganização geral do sistema de segurança social com fim de garantir o acesso 
à atenção médica a todos os cidadãos, e reconhecia a saúde como um direito 
universal de cidadania a ser assegurado pelo Estado. Foi um ponto de virada 
fundamental na concepção de atenção à saúde: 
um serviço de saúde integral que visava melhorar a saúde física e 
mental das pessoas através de atividades de prevenção, diagnóstico e 
tratamento de doenças. 
 
Tratou-se da aplicação, no campo da saúde, da filosofia do welfare state 
elaborada por Titmuss, cujo objetivo era de aumentar o grau de cobertura de 
saúde da população, por meio do acesso universal e gratuito ao cuidado à saúde, 
com igualdade de acesso entre classes sociais e diferentes áreas territoriais, via 
planejamento e gestão democrática dos serviços de saúde. Financiado com 
base na tributação geral mediante um sistema fiscal progressivo, esse modelo 
de SS prevê a propriedade predominantemente pública das unidades de saúde. 
Os médicos (general practitioners) que atuam na Atenção Primária à Saúde 
(APS) no NHS são remunerados por um sistema de pagamento per capita 
(capitação), enquanto são considerados funcionários públicos com base em um 
salário todos os outros profissionais que trabalham nos hospitais e nos centros 
de especialidades. A maioria de hospitais e centros de saúde é de propriedade 
do Estado. Nesse modelo de SS, os profissionais da APS são a porta de entrada 
do sistema e são responsáveis pela referência para hospitais e centros de 
especialidades. O papel do Estado é muito importante, seja para a programação 
e controle, seja pela prestação direta de serviços de atenção primária, 
51 
 
 
secundária e terciaria. O paciente é considerado no seu “papel de cidadão-
usuário de um serviço público”, com direito à assistência à saúde, e o Estado 
tem a obrigação de garantir seu direito ao cuidado profissional em saúde-
doença. 
Após 30 anos de estabilidade, apesar da alternância dos partidos 
trabalhista e conservador no governo, com a vitória da Margaret Thatcher nas 
eleições gerais de 1979, uma defensora do neoliberalismo, inicia para o NHS 
uma fase de instabilidade e mudanças que chegam até hoje. Em 1991, Thatcher 
introduziu elementos de mercado e realizou uma reforma que separou as 
funções de compra/aquisição de serviços das funções de prestação destes. O 
objetivo dessa reforma era criar competição entre os prestadores de serviços e 
melhorar a qualidade; uma competição interna ao NHS, por isso o nome de 
mercado interno ou quase-mercado. Quando o partido trabalhista voltou ao 
governo, em 1997, com Tony Blair como presidente, de todo o sistema resultante 
da reforma de Thatcher, ele salvou a separação entre compradores e 
prestadores, mas dentro de uma estrutura de programação e colaboração, e não 
mais na lógica de concorrência. A partir de 2002, o governo Blair também 
interveio na estrutura do NHS, transformando hospitais em fundações que 
incorporaram novos atores, como representantes do governo local, 
universidades, mas também entidades privadas, como bancos e seguradoras. 
Destarte, hoje, após o governo da terceira via de Blair (1997-2007) e depois de 
nove anos de governo conservador (desde 2010), os processos de privatização 
da saúde são ainda mais acentuados no que diz respeito à provisão de serviços, 
enquanto o sistema de financiamento do NHS permanece público e baseado na 
tributação geral. 
No Brasil, houve ensaios parciais de regulamentação federal da 
assistência médica em uma lógica seguritária e mutualista, restrita inicialmente 
a categorias profissionais específicas e depois a trabalhadores do mercado 
formal, com Carteira de Trabalho assinada. Desde a década de 1920, com as 
Caixas de Aposentadoria e Pensão (Caps), depois com os IAP, unificados no 
INPS, depois Inamps, estruturou-se uma lógica securitária que abrangia uma 
52 
 
 
pequena fração da população. Tal lógica foi desmontada com a fundação do 
SUS, em 1988, que estabeleceu uma estruturação legal beveridgeana e 
declarou a universalidade do direito ao cuidado no SUS, acessado via APS ou 
atenção básica, com financiamento por impostos gerais, gastos e gestão 
tripartites entre União (normatização), Estados (gestão da atenção hospitalar) e 
Municípios (administração da APS e da atenção especializada ambulatorial). 
Em que pese a definição legal beveridgeana, apenas alguns aspectos do 
SS brasileiro são beveridgeanos: aqueles que identificamos sob a sigla SUS, 
que atende a aproximadamente 60 a 70% (ou 75%) da população, mas com 
gastos públicos totais de apenas 43,3% do total de gastos em saúde no País. 
O lado beveridgeano do SUS sempre foi e ainda é majoritariamente 
estatal na provisão de cuidados, sobretudo na APS. Esta usa a infraestrutura 
dos Centros de Saúde (CS) ou unidades básicas de saúde previamente 
existentes, até hoje insuficientes para o atendimento de toda a população. Tais 
serviços funcionavam anteriormente centrados na prevenção e em atividades de 
saúde pública, como vacinação e controle e tratamento de doenças endêmicas 
e agravos de relevância epidemiológica. A APS foi organizada de forma mais 
efetiva tardiamente, na segunda metade da década de 1990, com o sucesso do 
Programa Saúde da Família, depois Estratégia Saúde da Família (ESF), que 
cresceu até estar presente nos últimos anos em dois terços dos CS, e mostrou 
melhores resultados que os CS sem ESF, com mais de 42 mil equipes em 
201843, presentes em 4.995 municípios, potencialmente responsáveis pela 
cobertura de 62,4% da população brasileira. Segundo a Pesquisa Nacional de 
Saúde de 2013, 56,1% da população estava cadastrada em uma equipe de 
Saúde da Família. Apesar de, atualmente, haver crescente contratação de 
Organizações Sociais (sem fins lucrativos) para a gestão dos CS, 95% dos CS 
são de administração municipal direta. 
Há grande heterogeneidade e muitas desigualdades regionais, 
intermunicipais e mesmo intramunicipais em cobertura, acesso e qualidade da 
APS (CS e ESF), fruto da municipalização total da sua gestão. Parece não ter 
havido esforço ou investimento federal significativamente exitosos para reduzir 
53 
 
 
tal quadro de desigualdades. Ele pode ser enfrentado por meio de reorganização 
regional da gestão do SUS e da APS, o que é complexo, pois implica relativizar 
a autonomia total dos poderes executivos municipais e estaduais na gestão da 
rede de serviços do SUS, bem como mudar normatizações vigentes hoje, 
visando reduzir disparidades intermunicipais e melhorando a qualidade e o 
acesso na APS e no cuidado especializado e hospitalar difusamente. Porém, ao 
contrário, a nova Política Nacional de Atenção Básica eliminou a pouca 
priorização anterior da ESF. 
A provisão de cuidados especializados e hospitalares e de serviços 
diagnósticos sempre foi mais comprada do setor privado conveniado ao SUS. 
Ainda assim, o cuidado especializado no SUS, acessado via referenciamentoda 
APS/ESF, também é, na sua maioria, realizado por serviços públicos estatais, 
administrados pelos municípios (46,9%) e Estados (17,9%), sendo o restante 
comprado de serviços privados filantrópicos (16,5%) ou com fins lucrativos 
(14,9%). Sabe-se que esse é um funil no SUS, visto que há longas filas de espera 
para vários especialistas e certos exames diagnósticos. Essa é a grande fatia do 
cuidado em que os planos de saúde privados prosperam, já que geralmente 
permitem acesso direto aos especialistas. 
Há ainda uma fatia significativa do cuidado especializado que é de alto 
custo – hemodiálise, medicamentos excepcionais e para Aids, transplantes etc. 
–, financiada com recursos públicos federais via Fundo de Ações Estratégicas e 
Compensações (Faec), realizada em mais de 80% pelos serviços privados 
filantrópicos (26,3%) e lucrativos (55,7%). 
O cuidado especializado ambulatorial no SUS tem aspectos 
beveridgeanos subdesenvolvidos, pois herdou até hoje o formato de pagamento 
por procedimento do antigo Inamps (o governo federal paga por consultas e 
procedimentos aos municípios e estados, ou estes pagam ao setor privado). O 
cuidado especializado ambulatorial não recebeu empenho da gestão federal 
para sua estruturação, estando até hoje sem modelagem beveridgeana e sem 
indução normativa e financeira para sua expansão e universalização – salvo a 
tentativa de indução de linhas de cuidado envolvendo atenção primária, 
54 
 
 
secundária e terciária para algumas condições, sem muito êxito, e a original 
criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf), em 2008. Nesse 
sentido, porém, os Nasf foram amplamente subutilizados, pois: a) foram 
concebidos como pertencentes à APS; b) foi priorizada sua função de apoio às 
equipes de Saúde da Família; c) foi despriorizada sua função de cuidado clínico 
(especializado), desviando-os de suas competências nucleares; d) foram-lhes 
atribuídas ações tipicamente das equipes de APS; e) as normativas federais 
excluem deles o grosso das especialidades médicas. Todavia, os Nasf poderiam 
ser ampliados nas suas funções, constituindo embrião de uma modelagem 
organizacional de cuidado especializado ambulatorial a ser induzido 
financeiramente pela esfera federal, fortemente coordenado pela APS, em íntima 
colaboração com ela e apoiando-a. 
O cuidado hospitalar do SUS é dividido quase igualmente na sua provisão: 
metade das internações ocorre em hospitais públicos de administração direta, 
municipais (23,2% das internações), estaduais (22,1%) e federais (4%); e 
metade ocorre em hospitais privados conveniados filantrópicos (40,8%) e 
lucrativos (9,9%). No cuidado hospitalar, também há grande 
subdimensionamento da rede SUS, com o agravante de que, recentemente, há 
redução da rede privada conveniada. 
Seção 3.4: O lado bismarckiano ou dos seguros obrigatórios do SS 
brasileiro 
O protótipo histórico do modelo de SS baseado nos seguros sociais 
obrigatórios cofinanciados é representado pelo modelo bismarckiano, criado na 
Alemanha, em 1883, como parte de um amplo esquema de segurança social, 
incluindo desemprego, maternidade, velhice etc. Trata-se do primeiro SS 
implementado em um país ocidental. As raízes históricas desse modelo 
remontam ao paternalismo reformista dos soberanos e dos principais iluministas 
do século XVIII, à Polícia médica (Medizinapolizei) defendida por Johann Peter 
Frank, que recomendou medidas estatais para a proteção da saúde individual e 
coletiva, e à lei prussiana de 1854 sobre seguros de saúde obrigatórios para 
55 
 
 
mineiros. Para combater a ascensão do movimento trabalhista e socialista, o 
governo autoritário de Bismarck atuou em duas direções: por um lado, adotou 
medidas repressivas proibindo a formação e a ação política das organizações 
socialistas; por outro, implementou um conjunto de reformas para melhorar o 
bem-estar dos trabalhadores de forma a garantir a paz social. 
Esse modelo de segurança social foi preservado em suas linhas 
essenciais até hoje, embora tenha-se adaptado às mudanças das sociedades 
industriais. Inicialmente, foi desenhado para proteger os trabalhadores da 
indústria e as classes mais pobres (cerca de 15% da população), mas, 
sucessivamente foi estendido a todos os cidadãos alemães, chegando, em 2014, 
a um grau de cobertura superior a 85% deles, que estão matriculados em um 
dos 132 seguros sociais obrigatórios. O esteio desse modelo é representado 
pelo sistema de fundos obrigatórios de doença, instituições sem fins lucrativos 
financiadas pelos trabalhadores e empregadores. Até 1996, o sistema era muito 
corporativo, sendo que a inscrição nos fundos estava vinculada à profissão. 
Desde então, houve liberalização, e, portanto, há a possibilidade de escolher 
entre os vários seguros concorrentes entre si. Nesses fundos, são 
automaticamente e obrigatoriamente segurados todos os trabalhadores e 
empregados da indústria, agricultura e setor terciário, pensionistas, 
desempregados, dependentes e familiares, e trabalhadores autônomos que não 
excedem um limite de rendimento estabelecido pelo Ministério da Saúde. A 
contribuição paga à caixa dos fundos varia em relação à renda do empregado e 
corresponde a 15,5% do salário mensal (53% do qual é pago pelo empregado, 
e 47%, pelo empregador). A obrigação de registro aplica-se a todos os 
empregados (e seus dependentes) com uma renda bruta mensal igual ou inferior 
a 4.462,60 euros. As pessoas com uma renda mensal acima desse valor podem 
decidir se inscrever em seguros privados, em vez dos seguros sociais 
obrigatórios. É o próprio Estado que paga, por meio de empréstimos específicos 
aos Länder (Regiões), a assistência de pessoas com deficiência, 
desempregados, menores e das categorias que, de outro modo, não podem ter 
um seguro. 
56 
 
 
Em conformidade com o princípio da solidariedade em que se baseia o 
sistema de fundos obrigatórios, todas as contribuições dos assegurados são 
definidas com base no rendimento, e não no fator de risco individual, 
contrariamente aos seguros voluntários privados. Os fundos são entes de direito 
público, autônomos administrativa e financeiramente, e coadministrados pelos 
representantes dos trabalhadores e dos empregadores, que substituem o Estado 
na responsabilidade de garantir a saúde dos associados. Entretanto, eles 
permanecem sujeitos a uma estrita regulamentação e controle por parte do 
Estado. A propriedade das instalações de saúde é dividida entre o setor público, 
privado e sem fins lucrativos. Porém, a maioria dos hospitais é privada ou sem 
fins lucrativos, sobretudo os hospitais de reabilitação (em 2012, somente 19% 
eram públicos). 
Nesse sistema, as atividades preventivas, segurança alimentar, vigilância 
epidemiológica e sanitária, assistência social e promoção da saúde são de 
responsabilidade das Regiões (Länder); e as atividades de diagnose, tratamento 
e reabilitação, a cargo dos fundos de seguro obrigatório. Os cidadãos alemães 
têm plena liberdade para escolher o local de atendimento e o profissional, sem 
distinção entre clínicos gerais e médicos especialistas. Esse modelo – que não 
prevê o papel do gatekeeper – é típico do modelo de Bismarck, mas está 
mudando lentamente após uma reforma aprovada em 2004, que pretendeu 
fortalecer os serviços territoriais, induzir e reforçar a função filtro (gatekeeper) 
dos médicos de família nos seguros e reduzir a pressão sobre os hospitais. Esse 
modelo de SS tem uma série de variantes nacionais que refletem os diversos 
contextos nacionais em que foi implantado e adaptado: França, Bélgica, Áustria, 
Canadá, Japão e Austrália. 
No Brasil, em que pese o ensaio histórico de seguro obrigatório voltado 
para trabalhadores formais, com cobertura pequena, ao longo do século XX, a 
criação do SUS, em 1988, encerrou a trajetória inicialmente e parcialmente 
bismarckiana do SS brasileiro. Há, entretanto, duas similaridades entre aspectosdo SS brasileiro e o SS bismarckiano. O primeiro aspecto é o acesso direto dos 
usuários aos especialistas nos planos de saúde voluntários e coletivos, que 
57 
 
 
domina o imaginário social brasileiro como sendo o melhor modo de cuidado. 
Como a medicina brasileira acompanhou, após a década de 1950, a tendência 
de especialização progressiva dos EUA, e não ou muito pouco conviveu com a 
Medicina de Família e Comunidade (MFC) como um ramo respeitado dessa 
medicina, houve intensa adesão do imaginário social à medicina especializada. 
A grande força das especialidades médicas no mercado privado dos planos de 
saúde acentuou esse imaginário. 
A MFC é muito pequena na sociedade brasileira, na universidade e na 
profissão: os médicos com residência em MFC são menos de 1% dos médicos 
e apenas cerca de 7,8% dos médicos da ESF. Além disso, a oferta de 
amenidades associadas ao cuidado e a percepção de sofisticação tecnológica 
dura (aparelhos e exames diagnósticos) “aumentam a demanda por serviços 
privados em grau bem maior do que a qualidade clínica”. Sabe-se que os 
especialistas médicos que não possuem residência em MFC manuseiam e usam 
muito mais tecnologia dura, contribuindo para certo senso comum de que o 
cuidado especializado é sistematicamente melhor. A MFC só começou a crescer 
no Brasil tardiamente, devido ao crescimento da APS via ESF, que gerou 
indução governamental de residências em MFC ao final da década de 2000. No 
entanto, a APS/ESF é vista amplamente como medicina para pobres e, 
implicitamente, de pior qualidade. Mais recentemente, alguns planos de saúde 
começaram a valorizar a MFC e a usá-la com função filtro no setor privado, o 
que é ainda uma minoria quase experimental, sobre o que não conhecemos 
dados nem sobre sua magnitude, nem sobre seus resultados. 
O outro aspecto parcialmente bismarckiano do SS brasileiro é a 
participação estatal no financiamento dos planos de saúde de parcela da 
população, que poderia caracterizar o financiamento tripartido entre 
trabalhadores, empregadores e Estado via seguros. Embora os planos privados 
brasileiros sejam voluntários, o seu financiamento parcial estatal é praticamente 
sistemático via gastos tributários. Todavia, como já destacado acima, ao 
contrário dessa participação se dirigir às pessoas que não podem pagar 
(desempregados etc.), o que é regra nos SS bismarckianos, ela subsidia 
58 
 
 
exclusivamente o quartil mais rico da população (declarantes do IRPF) e 
servidores públicos, sobretudo o decil mais rico. 
Os planos e seguros de saúde brasileiros são administrados de forma 
privada, sem nenhuma participação dos trabalhadores na sua gestão. Também 
são eminentemente voluntários, embora mais de três quartos deles sejam 
coletivos. Além disso, a pouca e tardia regulação exercida sobre eles pelo 
Estado, via Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), visa apenas 
proteger o segurado ao estabelecer regras mínimas para os contratos, sem 
nenhuma função ou regulação do ponto de vista de equidade, justiça e proteção 
social do conjunto da população. Apesar de haver grande participação estatal de 
subsídio e financiamento parcial a esses planos, tal participação sempre se deu 
no sentido de beneficiar as parcelas mais ricas da população e os empresários 
do setor, aumentando a iniquidade e as desigualdades em saúde do País, ao 
contrário do que se esperaria da atuação do Estado na seara do cuidado à 
saúde. Por isso, o setor de planos de saúde brasileiro tem muito pouca 
similaridade com os seguros obrigatórios bismarckianos, salvo talvez o acesso 
direto aos especialistas, hoje desestimulado e declinando pela sua tendência de 
maiores custos sem melhores resultados. 
 
Seção 3.5: Considerações 
O Brasil tem um SS misto ou segmentado, com muitos aspectos 
beveridgeanos (SUS) e smithianos (setor privado), e poucas similaridades com 
o SS bismarckiano; com forte vigência da lei dos cuidados inversos. A parte 
beveridgeana é a que tem maior cobertura populacional, mas com acesso e 
qualidade insuficientes e desiguais na APS. Também há insuficiência na 
provisão de cuidados especializados ambulatoriais, em que longas filas existem, 
assim como nas internações. 
O sistema privado (smithiano) movimenta a maior parte dos gastos em 
saúde do País, atendendo apenas ao quartil mais rico da população. Este quartil 
59 
 
 
e os servidores públicos (e do SUS) são subsidiados pelo Estado no consumo 
dos planos privados e no desembolso direto. O lado smithiano do SS brasileiro 
(com poucas/precárias semelhanças bismarckianas) padece de indefensável e 
iníquo financiamento público dirigido aos mais ricos, incompatível com a ética da 
saúde pública e do cuidado médico, que preza pela justiça social na distribuição 
dos recursos de cuidado. 
Apesar da fundação e do crescimento do SUS beveridgeano nas últimas 
três décadas, sobretudo via ESF, ele foi muito limitado em financiamento e em 
estratégia. Apenas uma redução drástica do gasto tributário em saúde justificaria 
até 30% de aumento no orçamento federal na saúde. Para maior racionalidade 
do gasto público e universalização (na prática) do SS com equidade, há que 
investir no seu lado beveridgeano, sobretudo na expansão da APS (via ESF) e 
do seu poder de coordenação dos cuidados especializados. Retomar 
indutivamente a prioridade para a ESF e construir gestão regional do SUS para 
reduzir desigualdades são pontos férteis para avanço do SS, expandindo 
regionalizadamente os cuidados especializados e hospitalares, aproveitando a 
experiência dos Nasf, modificando-a e ampliando-a. A redução drástica ou o 
afastamento da necessidade de lucro é um dos fatores adicionais a favor da 
expansão beveridgeana do cuidado especializado e hospitalar, de maior custo. 
Tais focos, apenas apontados, estão esperando por inovação, desenvolvimento 
e investimento. Parecem ser as mais viáveis, favoráveis, sustentáveis e 
eticamente defensáveis direções para o aperfeiçoamento do SS brasileiro, 
visando equidade, universalidade e integralidade. 
60 
 
 
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