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Patologia Geral Veterinária Responsável pelo Conteúdo: Prof. Dr. Atilio Sersun Calefi Revisão Textual: Prof. Me. Luciano Vieira Francisco Atuação do Patologista Veterinário, Princípios de Histopatologia e Terminologia em Patologia Atuação do Patologista Veterinário, Princípios de Histopatologia e Terminologia em Patologia • Compreender que a Patologia Veterinária vai muito além de uma disciplina básica, mas de es- pecialidade importante para o diagnóstico ante e post-mortem de animais domésticos, corro- borando para o controle, prevenção e tratamento de uma grande diversidade de doenças; • Discutir sobre os principais termos empregados em Patologia, que aparecem em relatórios e laudos produzidos pelos patologistas, contextualizando a importância e noção do exame histopatológico na rotina clínica, pesquisa e indústria. OBJETIVOS DE APRENDIZADO • Bases da Patologia; • Lesão Celular; • Áreas de Atuação em Patologia; • Diagnóstico em Patologia; • Princípios de Histopatologia. UNIDADE Atuação do Patologista Veterinário, Princípios de Histopatologia e Terminologia em Patologia Bases da Patologia O termo Patologia provém do grego, pathos, que significa sofrimento, e logos que significa estudo; na atualidade a palavra se refere ao estudo da doença. Portanto, nesta Unidade estudaremos os mecanismos pelos quais ocorrem as doenças. Como a Patologia se refere ao estudo da doença, empregar o termo de forma a se referir a uma doença caracteriza emprego incorreto do termo. Por exemplo, quando alguém diz que o “animal apresenta uma patologia”. Desta forma, a interpretação da frase levaria a pensar que o animal estuda a doença – e não que a possui. O ramo da patologia que se dedica ao entendimento sobre os mecanismos microscó- picos e moleculares relacionados a doença é chamada de Patologia Geral. Neste mo- mento focaremos em estudar as alterações celulares e moleculares e como identificá-las ao exame de microscopia de campo claro. Este exercício microscópico é a base para atuação no diagnóstico histopatológico. Histopatologia refere-se ao estudo da doença em preparados histológicos. Ao se rea- lizar uma cirurgia em um cão para a remoção de um tumor (aumento de volume), torna- -se necessário o exame microscópico para identificação do processo relacionado ao au- mento de volume, que pode até mesmo se tratar de uma neoplasia (proliferação anormal de um tecido). Após processamento laboratorial, esta amostra será interpretada por um patologista para a realização do diagnóstico morfológico, que consiste em apontar, por meio das características morfológicas, a que se deve aquele aumento de volume (tumor). Em alguns casos, como das neoplasias, este diagnóstico leva terminologia específica como, por exemplo, osteossarcoma, uma neoplasia maligna, tendo como origem a proliferação descontrolada de células do tecido ósseo. Para que o patologista consiga realizar os relatórios contendo os diagnósticos são necessários anos de estudo. Isso fez com que a Patologia Animal, ou também conhe- cida como Anatomia Patológica seja considerada uma especialidade reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina Veterinária. Por meio da Resolução n.º 999, de 29 de março de 2012, o Conselho Federal de Medicina Veterinária habilitou a “[...] Associação Brasileira de Patologia Veterinária (ABPV) para concessão de Título de especialista em Patologia Veterinária.” Site da Associação Brasileira de Patologia Veterinária, disponível em: https://bit.ly/3cY8G6Q Após a Graduação em Medicina Veterinária e a atuação em Patologia Animal, aten- dendo aos quesitos da Associação Brasileira de Patologia Veterinária é possível realizar o exame para a obtenção de título de especialista em Patologia Veterinária. Embora não exclusivo, os principais exames realizados pelo patologista são: diagnóstico histo- patológico, exame necroscópico e diagnóstico citopatológico. Veremos que a atuação do patologista vai além destes três exames citados e se difere da atuação do patologista clínico veterinário. 8 9 O conhecimento de Patologia Geral é o princípio para atuação do médico veteriná- rio. Com estas informações poderemos prosseguir sobre o entendimento das diferentes doenças que envolvem as espécies animais, detalhando as alterações em cada sistema biológico que compõe aquele indivíduo. Segundo os Descritores em Ciências da Saúde (Decs), doença é o: “Processo pato- lógico definido com um quadro característico de sinais e sintomas. Pode afetar o corpo inteiro ou quaisquer de suas partes. Sua etiologia, patologia e prognóstico podem ser conhecidos ou desconhecidos”. Desta forma, podemos entender doença como a quebra do equilíbrio biológico de um indivíduo, podendo se manifestar por meio de sinais clínicos. Na Patologia, estudaremos a relação da estrutura e função alterada em comparação com a estrutura e função nor- mal do animal e/ou órgão. Estar doente não significa que ocorreu uma infecção no animal. A doença pode existir independentemente de uma infecção. Podemos dizer que ocorreu uma infecção quando o animal apresenta uma doença relacionada à colonização e proliferação de um microrganismo – como exemplo, uma bactéria. Sendo assim, podemos ter um animal doente sem estar infectado por microrganismos. Quando o agente causador da doença for um agente infeccioso, dizemos que este microrganismo é o agente etiológico desta doença. Além do mais, dizemos que o agente infeccioso é um patógeno, ou seja, aquele que causa a doença. O termo etiologia, empregado de forma isolada, refere-se ao estudo e à determina- ção da origem de um fenômeno. Desta maneira, etiologia da doença significa o estudo e a determinação da origem de uma dada doença. Assim, o agente etiológico pode ser um patógeno causador de uma doença, ou seja, a etiologia determina o microrganismo o causador da doença. Para simplificar suponhamos que um bovino apresente a doença tuberculose, causada pelo Mycobacterium bovis. Desta forma, teremos a doença tuber- culose, que possui como agente etiológico o Mycobacterium bovis. Durante a patologia, buscaremos desvendar como a doença ocorre, de modo que se investigarmos o modo pelo qual o animal apresenta tuberculose, entendendo a origem/gênese da doença, es- miuçaremos a patogênese. Um exemplo de doença não infecciosa corresponde às neoplasias, uma desordem ge- nética que leva ao crescimento descontrolado celular; por sua vez, as neoplasias podem ser classificadas em benignas e malignas. Leia sobre os descritores em Ciências da Saúde, disponível em em: https://decs.bvsalud.org Quando dizemos que o animal apresenta um tumor, não significa que possui uma neo- plasia. O termo tumor está relacionado a qualquer aumento de volume presente no animal. Embora pouco utilizado em Medicina Veterinária, a palavra câncer é sinônimo de neoplasia maligna. 9 UNIDADE Atuação do Patologista Veterinário, Princípios de Histopatologia e Terminologia em Patologia Lesão Celular O termo homeostase é empregado com frequência para designar o estado de equi- líbrio de um sistema biológico. Em condições não doentias, o equilíbrio é um estado flutuante durante a vida do indivíduo, tendo momentos em que se adapta às condições impostas pelo ambiente. Quando você submete a musculatura de um animal ao exercí- cio físico frequente, o músculo estriado esquelético responde a este estímulo desenvol- vendo hipertrofia (aumento de volume das células musculares). Neste caso, não dizemos que ocorreu uma doença, mas que aconteceu uma adaptação. Assim, a adaptação é um novo patamar de equilíbrio ao estímulo de exercício físico. Se o estímulo que levou à adaptação persistir e exceder a capacidade adaptativa, poderá ocorrer a lesão e, em consequência, a doença. Os sinais clínicos relacionados a uma doença estão associados à lesão em grupos de células do indivíduo. A lesão pode ser classificada em reversível e irreversível. Dizemos que uma lesão é reversível quando suprimido o estímulo que produza lesão gera um retorno celular ao estado de equilíbrio. Consideramos uma lesão irreversível, aquela lesão, que mesmo retirado o estímulo causador da lesão a célula morrerá. Por sua vez, a morte celular pode ser classificada em necrose e apoptose. Uma lesão funcional ou bioquímica não implica alteração morfológica. Os sinais clínicos e as lesões macroscópicas devem-se à alteração de grupos de células, tornando a alteração visível a olho nu. O entendimento das alterações microscópicas é imprescindível para a compreensão da macroscopia, patogênese e dos tópicos especiais de Patologia. Áreas de Atuação em Patologia Enquanto especialidade, a Patologia abre uma ampla área de atuação na Medicina Veterinária e demais área da Saúde. Abordaremos neste momento as principais áreas de atuação do patologista. Patologia Diagnóstica Voltada principalmente ao atendimento em clínicas, hospitais veterinários e zoológicos. Os atuantes em Patologia Diagnóstica recebem tecidos animais (biópsias e materiais de necrópsia) ou animais que vieram a óbito (exame necroscópico) para a realização do diagnóstico morfológico. Os principais exames realizados são necrópsia, histopatologia e citopatologia. Tem por finalidade a identificação da doença para o manejo do animal ou grupos de animais. Os resultados provenientes do exame post-mortem (após o óbito), representado pela necrópsia, consistem em determinar a causa da morte. 10 11 Patologia Cirúrgica É o ramo da Patologia destinado à realização de diagnósticos de tecidos provenientes de cirurgias. Após a realização da biópsia por um cirurgião, o patologista processará o material para a realização do diagnóstico. A análise poderá ser feita durante a cirurgia, por técnica de congelação, conhecida como análise histopatológica no transcirúrgico, ou posterior ao procedimento cirúrgico, geralmente com o processamento de tecido fixado em formol impregnado em parafina. Patologia Toxicológica O patologista atua principalmente junto à indústria farmacêutica para a análise dos animais empregados na pesquisa e no desenvolvimento de produtos. Tais testes compõem as avaliações de segurança do produto, os efeitos colaterais de fármacos e implantes destinados ao uso veterinário e humano. Esta área de atuação é englobada pela Associação Latino-Americana de Patologia Toxicológica, composta por grupos multiprofissionais. Patologia Clínica Composta por patologistas para a realização e interpretação de exames laboratoriais diversos, como exemplo e não exclusivo, o hemograma e leucograma. Apresenta atuação conjunta no diagnóstico citopatológico junto aos profissionais de Anatomia Patológica. Esta formação se difere dos anatomopatologistas, que são profissionais com treina- mento para diagnóstico histopatológico e necroscópico. Em associações internacionais, a Patologia Animal (Anatomia Patológica) e Patologia Clínica são especialidades com certificados distintos. Colégios Americano de Patologia Veterinária, disponível em: https://bit.ly/3cZNI7w Europeu de Patologia Veterinária, disponível em: https://bit.ly/3t5oOsY Patologia Experimental Ramo de atuação multiprofissional que visa o estudo sobre os mecanismos relacio- nados às doenças. Atua junto a testes que envolvem animais, principalmente na área de pesquisa. Trata-se de uma das mais antigas áreas de atuação da Patologia, da qual provém muitas das informações relacionadas à patogênese das doenças em animais e humanos. 11 UNIDADE Atuação do Patologista Veterinário, Princípios de Histopatologia e Terminologia em Patologia Diagnóstico em Patologia Em Patologia os exames são divididos em dois grandes grupos: post-mortem e ante-mortem. Os exames post-mortem são aqueles realizados após o óbito do animal, de modo que podemos proceder com a necrópsia e o exame histopatológico dos tecidos provenientes do exame necroscópico. Os exames ante-mortem são aqueles realizados com o animal em vida como, por exemplo, os exames citopatológico e histopatológico (tecidos provenientes de cirurgia). Quando o patologista possui em mãos um material para diagnóstico, diz-se que o patologista deve realizar o diagnóstico morfológico, podendo ser macroscópico ou microscópico. O diagnóstico morfológico microscópico é realizado no exame citopa- tológico e histopatológico com o emprego de microscópio de campo claro. O diag- nóstico macroscópico é realizado durante a necrópsia, sendo determinado com base na visualização das estruturas a olho nu. Estas informações podem ser combinadas com outros dados laboratoriais para a determinação de outros diagnósticos, tal como o diagnóstico clínico. Em algumas situações além do diagnóstico morfológico microscópico e macroscópico, temos de determinar os diagnósticos diferenciais. Esta modalidade consiste em traçar as outras possíveis doenças relacionadas ao diagnóstico morfológico realizado. Considerando um caso hipotético, um bovino apresentando alterações neurológicas foi submetido a exame necroscópico. O cérebro deste animal foi processado para exame his- topatológico, retornando com o seguinte diagnóstico morfológico microscópico: cérebro, telencéfalo: meningoencefalite, necrótica, multifocal a coalescente, grave, com gliose acentuada, vasculite multifocal e raros corpos de inclusão viral intraglial intranuclear. O presente diagnóstico indica que estamos frente a uma possível doença viral de etiologia desconhecida, tornando-se necessário traçar os diagnósticos diferenciais para o quadro apre- sentado. Podemos citar como diagnósticos diferenciais citados neste caso: raiva, febre catarral maligna, listeriose, amebíase neurotrópica, hespesvírose bovina. Princípios de Histopatologia Histopatologia é o estudo das alterações presentes nos tecidos, englobando uma visão microscópica. Você Sabia? O diagnóstico histopatológico é o principal exame morfológico para a classificação e o estadiamento de neoplasias em animais e humanos. 12 13 Para que o tecido animal chegue a ser visualizado em microscopia existe uma sequência de eventos em que o tecido é submetido, vejamos: Processamento de tecidos fixados em formalina, embebidos em parafina e destina- dos ao exame histopatológico • Coleta do tecido com até 1 cm3. Material cirúrgico ou proveniente de exame necroscópico; • O tecido é imerso em um fixador (agente conservante). Geralmente, na rotina clínica é utilizada uma solução tamponada a 4% de formaldeído, permanecen- do por 48 horas; • Após fixação, este material é clivado (cortado) para que caiba em um cassete histológico; • O tecido em cassete histológico é submetido ao processamento químico para desidratação, clarificação e impregnação em parafina histológica; • Após a impregnação em parafina histológica, o tecido é incluso em bloco de parafina para corte em micrótomo, em pequenas fitas (de 3 a 5 µm); • As pequenas fitas são dispostas em uma superfície de vidro. A parafina é com- pletamente removida e o tecido é corado. Geralmente são empregadas técnicas de coloração de núcleo e citoplasma utilizando os corantes Hematoxilina e Eo- sina, sendo denominadas comumente de coloração de HE; • Os tecidos corados são montados em meio de fixação, depositando lamínula para que a lâmina possa ser vista em microscópio de campo claro. A técnica descrita acima é o principal método para a produção de lâminas destina- das ao exame histopatológico. Requer equipamentos específicos e pessoas treinadas para a sua execução, o que pode levar maior tempo para a realização do diagnóstico. A Figura 1 ilustra um bloco de parafina contendo tecido animal e o mesmo tecido cora- do por azul de toluidina: Figura 1 – Tecido animal em parafi na histológica e lâmina para a visualização em microscopia de campo claro corado por azul de toluidina Fonte: Acervo do conteudista 13 UNIDADE Atuação do Patologista Veterinário, Princípios de Histopatologia e Terminologia em Patologia O resultado da Figura 1 em microscopia de campo claro pode ser observado na Figura2: Figura 2 Fonte: Acervo do conteudista Pele de cão contendo neoplasia de mastócitos com granulação corada (colo- ração arroxeada) por azul de toluidina visualizado em microscopia de campo claro em aumento de 400 vezes. Quando o patologista possuir uma lâmina pronta, procederá com o diagnóstico utili- zando um microscópio de campo claro. Este diagnóstico se baseia na coloração dos cons- tituintes celulares e na forma com que as células e os demais constituintes presentes no preparado se apresentam. O relatório histopatológico é dividido em cinco partes, a saber: • Cabeçalho, com as informações do animal e da clínica; • Descrição histopatológica; • Diagnóstico; • Comentários do patologista; • Referências bibliográficas. Como não existe uma única forma de produzir o relatório histopatológico, cada pro- fissional acaba adaptando ao seu estilo ou estabelecimento ao formato apresentado. As informações de identificação do animal e proprietário/tutor, bem como o diagnóstico são apontados em todos os relatórios histopatológicos. Neste ponto iniciaremos a nossa discussão sobre como realizar um diagnóstico histo- patológico para que possa servir de exemplo ao treinamento durante a sua Graduação. Ao receber o preparado histológico, verifique as informações de identificação da requisição e lâmina, veja o número de fragmentos presentes na lâmina e coloque no microscópio para exame. A descrição histopatológica consiste em descrever todas as alterações visíveis no pre- parado presente no microscópio. Faça as descrições de forma concisa, iniciando pelas principais alterações e posteriormente pelos achados menos importantes. A descrição deve condizer com o diagnóstico morfológico ao final de seu relatório. 14 15 Ao descrever os tecidos no relatório é importante, quando houver mais de um fragmento sob análise, que você identifique sobre qual tecido está tratando. Comece apontando o órgão ou tecido em foco em seu relatório. Por exemplo, se estamos com um preparado de biópsia hepática, iniciaremos a descrição e o diagnóstico com: “Fígado:”. Evite palavras em excesso, pois podem confundir o leitor. Inicie a sua visualização ao microscópio sempre em menor aumento (objetiva de 4 vezes) para ampliar gradativamente. Nem todos os diagnósticos utilizam o maior aumento possível do microscópio (objetiva de 100 vezes). Em menor aumento será possível ver os padrões de cor e forma do tecido, localizando onde será necessário ampliar o campo de visão. De forma didática e prática, tenha em mente os compartimentos do órgão em análise para garantir que foram visualizadas e descritas todas as estruturas. Por exemplo, ao analisar o fígado observamos a veia central, a tríade portal, os sinusoides hepáticos e a cápsula. Além disso é possível delimitar áreas em que estamos visualizando a alteração. Em um preparado histológico existem diferentes padrões morfológicos, não impli- cando que todas as alterações são descritas no relatório. Por exemplo, se observamos que o padrão de morte celular principal é necrose, mas encontramos em toda lâmina somente uma célula em apoptose, não significa que devemos descrever esta única cé- lula. O mesmo se aplica a estruturas normais. A função do patologista é apontar as alterações presentes no tecido. Dizer que o pulmão apresenta alvéolos pulmonares ou que não existe neoplasia corresponde a informações que não acrescentam ao relatório, uma vez que se existisse uma neoplasia pulmonar, esta seria descrita e em todo pulmão existem alvéolos. A descrição detalhada de uma alteração não exime o patologista do uso de termino- logia técnica. Mesmo que você descreva a alteração, aponte o termo técnico e a inter- pretação da lesão. Por exemplo, ao analisar um fígado, você descreverá que existe um infiltrado celular inflamatório, descrevendo o tipo celular envolvido na inflamação e o diagnóstico morfológico ou a interpretação (tal como hepatite neutrofílica). Quando visualizada alguma estrutura que apresente formato específico, estime o tamanho e aponte a forma. Por exemplo, estruturas cocoides de 3 a 4 µm de diâmetro. A ausência de uma estrutura normal deve ser descrita. Se perceber que não exis- tem hepatócitos no fígado, ou que não existe organização dos hepatócitos, descreva tais alterações. Inicialmente, o exercício pode ser difícil e a primeira dificuldade é entender se existe uma lesão em nosso campo de visão. De forma didática, faça três perguntas: • O que estou vendo é normal neste tecido? • O que estou vendo pode ser um artefato? • O que estou vendo é uma alteração post-mortem? O primeiro passo é compreender que existe algo alterado em seu campo de visão; após, precisamos descartar que esta alteração não é fruto do processamento do tecido. Por exemplo, quando realizamos a coloração dos tecidos pode ocorrer a retenção de gotas de pigmento, de modo que a estas gotas damos o nome de artefatos de 15 UNIDADE Atuação do Patologista Veterinário, Princípios de Histopatologia e Terminologia em Patologia processamento. Além disso, precisamos verificar se a alteração não é decorrente de um processo post-mortem. Quando o animal vem a óbito, as suas funções vitais são interrompidas e as células entram em um processo que chamamos de autólise, a morte celular decorrente da inter- rupção da vida. Neste caso, quando estamos investigando a causa da morte do animal, precisamos discernir a autólise de um processo que ocorreu ante-mortem. Em síntese, se temos uma alteração, não se trata de um artefato e não sendo alteração post-mortem, teremos uma lesão. Importante! As alterações post-mortem também devem ser descritas, pois podem interferir na análi- se e confundir com alterações significativas para o caso em questão. Com os conceitos básicos expostos, precisamos organizar a nossa descrição micros- cópica. Inicialmente, discutiremos sobre as descrições de lesões não neoplásicas e ao final, após tratarmos das neoplasias, você poderá incorporar a este tópico as descrições de neoplasias. As etapas para a descrição histopatológica são expostas a seguir: Etapas para a descrição histopatológica de tecidos animais 1. Cite o órgão. Quando não possível, realize uma breve descrição das estruturas visíveis; 2. Descreva a localização, distribuição e o tamanho da alteração; 3. Descreva os componentes celulares e não celulares, quantificando a distribui- ção das estruturas descritas; 4. Descreva a interpretação dos processos observados; 5. Descreva o agente etiológico, quando possível. Com as informações descritas acima, o diagnóstico morfológico poderá ser determi- nado, estando no relatório o diagnóstico da condição e/ou os diagnósticos morfológicos principais e secundários. 16 17 Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Livros Visão geral: lesão, morte e respostas adaptativas CHEVILLE, N. F. Visão geral: lesão, morte e respostas adaptativas. In: Introdução à Patologia Veterinária. 3. ed. [S.l.]: Manole, 2009. A célula como unidade de saúde e doença KUMAR, V. A célula como unidade de saúde e doença. In: Robbins Patologia Básica. [S.l.]: Grupo GEN, 2018. Mecanismos e morfologia de lesão, adaptação e morte celular MILLER, M. A. Mecanismos e morfologia de lesão, adaptação e morte celular. In: ZACHARY, J. F. Bases da Patologia em Veterinária. [S.l.]: Grupo GEN, 2018. Introdução à Patologia PEREIRA, F. E. L. Introdução à Patologia. In: GERALDO, B. F. Bogliolo – Patologia Geral. [S.l.]: Grupo GEN, 2018. 17 UNIDADE Atuação do Patologista Veterinário, Princípios de Histopatologia e Terminologia em Patologia Referências CARLOS, S. R. D. L. A. A. Patologia veterinária. 2. ed. [S.l.]: Grupo GEN, 2016. CHEVILLE, N. F. Introdução à patologia veterinária. 3. ed. [S.l.]: Manole, 2009. GERALDO, B. F. Bogliolo – patologia geral. [S.l.]: Grupo GEN, 2018. KUMAR, V. Robbins Patologia Básica. [S.l.]: Grupo GEN, 2018. ZACHARY, J. F. Bases da patologia em Veterinária. [S.l.]: Grupo GEN, 2018. 18