ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

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ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM 
RESUMOS ILUSTRADOS
Olá, Jonathan aqui, tudo bem?
@Enfermagem_rapida
11 98188-8453
Bem-vindo ao nosso eBook, uma jornada única e visualmente enriquecedora que
irá explorar O ASSUNTO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM . Este eBook combina a magia
das palavras com o poder das ILUSTRAÇÕES para fornecer uma experiência de
aprendizado envolvente e informativa.
Nas próximas páginas, você encontrará uma coleção de informações essenciais,
curiosidades fascinantes e ilustrações vibrantes que o guiarão pelo mundo dA
ENFERMAGEM. Nossa missão é tornar O ASSUNTO DE FACIL ENTENDIMENTO DE FORMA
CLARA , RESUMIDA E acessível.
Seja você um estudante curioso, um PROFISSIONAL ou alguém em busca de
conhecimento de forma prática,
este eBook foi criado para você. Prepare-se para mergulhar em ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM de uma maneira única e inesquecível. Vamos começar esta jornada!
ATENÇÃO : este conteúdo destina-se exclusivamente a exibição privada e pessoal. é proibida toda forma de
reprodução distribuição ou comercialização do conteúdo. qualquer meio de compartilhamento seja Google drive,
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Artigo 184 do código penal.
caso haja pirataria do produto, o cliente registrado estará sujeito a responder criminalmente com pena de 3 a 4
anos de multa de até 10x o valor do produto conforme ART 184 do código penal da Lei n° 10.695/2003
SUPORTE : enfermagemrapida@gmail.com
equipe : enfermagem rápida 
O prontuário do paciente é considerado um documento
legal e pode ser utilizado para a
defesa do profissional, portanto, deve ser detalhando de
maneira exata os fatos
ocorridos.
ASPECTOS LEGAIS
DADOS BRUTOS
ELABORADA POR TODOS EQUIPE DE ENFERMAGEM
REFERENTE A UM MOMENTO 
DADOS PONTUAIS
REGISTRAR UMA OBSERVAÇÃO
Para o Prontuário ser considerado autêntico, ele deve
estar dentro das regras legais:
1-Possuir assinatura do autor do registro (art. 368 do
Código de Processo Civil – CPC);
2- inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão
ou cancelamento, características
que poderão gerar a desconsideração jurídica do
documento produzido como prova
documental (art. 386 do CPC);
3- As informações presentes no prontuário escrito e
assinado, presumem-se verdadeiras em
relação a quem o assinou (art. 368 do CPC).
LEMBRESE - O
QUE NÃO ESTA
ANOTADO NÃO
FOI FEITO!
ANOTAÇÃO 
EVOLUÇÃO 
DADOS ANALISADOS
PRIVATIVO DO ENFERMEIRO
REFERENTE AO PERÍODO DE 24HRS
DADOS PROCESSADOS E CONTEXTUALIZADOS
REGISTRA A REFLEXÃO E A ANALISE DE DADOS
Devem ser legíveis, claras,
objetivas e pontuais.
Em casos de intercorrências deve-se
registrar os fatos ocorridos com o
paciente e medicas anotadas.
Devem conter data, hora,
assinatura e identificação do
profissional (preferencialmente
carimbo).
Devem conter todos os
cuidados prestados.
Devem conter as orientações
prestadas ao paciente.
Se possível, descrever
características como tamanho,
quantidade e coloração.
Deve-se utilizar somente
abreviaturas que estão
padronizadas na instituição. 
Nome Completo;
Data e hora da admissão;
Procedência do paciente;
Chegou com ou sem acompanhante;
Como ele chegou (maca, deambulando ou em cadeira de rodas);
Nível de consciência;
Higiene;
Presença de lesões prévias e localizações;
Queixas relacionadas ao motivo da internação;
Procedimentos e cuidados realizados (verificação de sinais vitais, punção de acesso
venosos);
Perteces do paciente e valores;
Assinatura, data e carimbo do profissional.
ADMISSÃO 
09h30min -Recebo paciente nesta unidade proveniente
do pronto socorro em maca, orientado em
tempo e espaço, com lesão em MIE, acompanhado pela
enfermagem e por farmiliar. Realizo a
acomodação em cama com grades elevadas, decúbito
dorsal. Mantenho acesso venosos periférico
em fossa cubital do MSE.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
Data e hora da alta;
Tipo de alta (alta médica, administrativa, a pedido);
Condições de saída;
Procedimentos e cuidados realizados;
Orientações realizadas;
Entrega de pertences e valores ao acompanhante;
Assinatura, data e carimbo do profissional.
ALTA
09h30min - Paciente de alta de hospitalar após
avaliação médica e melhora clínica, deixou o
setor consciente, orientado em tempo e espaço,
deambulando e acompanhado de sua mãe.
Paciente e familiar foram orientados quanto ao uso das
medicações, dosagem e horário.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
Data e hora;
Motivo da transferência;
Setor de destino e transporte;
Procedimentos/cuidados realizados;
Condições de transporte (maca, cadeira de rodas);
Queixa do paciente;
Assinatura, data e carimbo do profissional.
TRANSFERÊNCIA 
09h30min - Paciente de alta de unidade e encaminhado
para a enfermaria de ortopedia em
maca acompanhada da irmã. Paciente responsiva,
orientada em tempo e espaço, com AVP em
MSD sem sinais flogísticos com infusão de SF 0,9%,
ferida operatória no MIE limpa e seca.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
Data e hora;
Motivo da punção (inicial ou troca);
Local;
Condições do local da punção (pele e rede venosa local);
Número de punções;
Tipo e calibre do cateter;
Salinização / heparinização;
Intercorrências e providências adotadas;
Medida de segurança adotada (tala ou contensão) - se necessário;
Assinatura, data e carimbo do profissional
ACESSO VENOSO
09h30min - Realizo punção venosa no dorso da mão
direita, na primeira tentativa com jelco nº
20.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
Somente a checagem dos itens da prescrição através de símbolos não compre os requisitos
legais de
validação de um documento;
Via parenteral: registre o local onde foi administrado
IM - glúteo, deltoide, vasto lateral, etc;
EV - antebraço, dorso da mão, região cefálica, membro inferior, etc;
SC - abdome, região posterior do braço, coxa, etc;
ID - face externa do braço.
Via oral: registar dificuldade de deglutição e presença de vômitos.
Via retal: registar o dispositivo
Em caso de supositório, registrar se foi expelido e as providências adotadas.
Em todos as vias, registre:
Queixas
Intercorrências
Motivos para a não administração
Assinatura, data e carimbo do profissional
19h30min - Administrado dipirona 500mg em via oral,
conforme o item 1 da prescrição. Paciente
não apresentou dificuldade de deglutição.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Data e hora;
Local da lesão;
Características da lesão (secreção, coloração, tamanho, etc);
Tipo de curativo (oclusivo, compressivo, aberto, presença de dreno, etc);
Assinatura, data e carimbo do profissional
09h30min - Realizo a troca de curativo oclusivo de ferida
operatória em MIE que se apresenta
limpa e seca, oclusão realizada com gaze e microopore.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
CURATIVO
Data e horário;
Tipo de dieta (geral, leve, branda);
Aceitação da dieta (total, parcial);
Em caso de recusas, registrar os motivos (disfagia, falta de apetite, náuseas, etc);
Necessidade de auxílio;
Dieta zero: registrar os motivos;
Queixas;
Intercorrências;
Assinatura, data e carimbo do profissional.
07h30min - Paciente apresenta boa aceitação ao café
da manhã (01 pão e 200ml de café com
leite), nega dificuldade de deglutição.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
DIETA
09h30min - Realizo a instalação da dienta enteral em
SNE a 45ml/h em BIC, paciente em posição
de fowler.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
Data e hora;
Ausência ou presença de diurese (medir em mL);
Observar a presença de hematúria, piúria, disúria, colúria, etc);
Forma de eliminação:
Espontânea;
Através de uripen;
Sonda vesical de alívio ou demora;
Ostomias.
Assinatura, data e carimbo do profissional.
09h30min - Realizo esvaziamento do coletor de SVD com
presença de 500mL de diurese amarela
clara e sem grumos na bolsa.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
DIURESE
Data e horário;
Tipo de banho (de leito, imersão, ablução e de aspersão);
Anotar se o paciente apresenta hiperemia nas proeminências ósseas;
Cuidados com o couro cabeludo;Condições do couro cabelud
09h00min - Realizo banho no leito, paciente
colaborativo, apresenta couro cabeludo e pele
íntegra com presença de hiperemia em região sacral,
comunico a enfermeira do plantão.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
HIGIENIZAÇÃO 
Data e hora;
Posicionamento (dorsal, lateral ou ventral);
Medidas de proteção (uso de coxins);
Presença de alterações cutâneas.
09h30min - Realizo mudança de decúbito para lateral E,
protegendo a região dorsal do
calcâneos com colchão casca de ovo.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
MUDANÇA DE DECÚBITO 
Data e hora;
Assistência prestada durante a constatação;
Identificação do profissional que constatou;
Procedimentos pós morte;
Comunicação do óbito ao setor responsável;
Encaminhamento do corpo;
Assinatura, data e carimbo do profissional.
21h30min - Paciente apresentou pulso periférico não
palpável, apneia e PA inaudível. Dr. Joao
Lopes foi comunicado, sendo realizado manobras de RCP e
administrado adrenalina EV conforme
prescrição médica em AVP do MSD, sem sucesso. Óbito
constatado às 22h pelo médico plantonista.
Realizo preparo do corpo, retirada dos dispositivos e
encaminho ao Serviço de óbito.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
ÓBITO 
NOTA
Este material foi produzido de forma resumida e ilustrada de fácil entendimento, com base em
varias pesquisas, estudos e livros científicos, e principalmente com a moderna inteligente artificial
de ponta CHATGPT, buscando sempre os melhores conteúdos atualizados para os dias de hoje!
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ENFERMAGEM
RÁPIDA 
" TARDE FOI ONTEM, HOJE AINDA DA
TEMPO" 
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