AULA 07- ANAMNESE E ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

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ANAMNESE E ANOTAÇÕES
DE ENFERMAGEM
Disciplina: Fundamentos da Assistência de Enfermagem 
Prof.ª Me Daniele Lima dos Anjos 
e-mail: daniele.reis@faculdadegamaliel.com.br
mailto:renata.borges@faculdadegamaliel.com.br
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM - SAE
● RESOLUÇÃO COFEN 358/2009
Histórico de enfermagem, investigação ou coleta de dados de enfermagem consiste na 
primeira fase do Processo de Enfermagem (PE)
“Processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o
auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a
obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade
humana e sobre suas respostas em um dado momento do
processo saúde e doença” (COFEN, 2009).
Durante a anamnese serão
coletados os dados subjetivos
por meio de uma entrevista
sobre o estado de saúde atual
e pregresso do paciente.
Exame físico completo inclui: peso, altura, 
sinais vitais e um exame cefalocaudal de todos os 
sistemas do corpo de um paciente. 
Abrangente envolve o uso de cinco habilidades: 
inspeção, palpação, percussão, ausculta e olfato.
EXAME FÍSICOANAMNESE
INVESTIGAÇÃO
ANAMNESE
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Etimologicamente, do grego anamnesis, significa reminiscência,
recordação, e que, em medicina, indica tudo que se refere à memorização dos
sintomas da doença.
PREPARAÇÃO PARA AVALIAÇÃO DO PACIENTE
Ambiente
Privacidade e 
iluminação
Posicionamento
Adequado para 
realizar o exame 
e manter conforto 
do paciente
Equipamentos
Organizados e 
disponíveis para 
utilização
ANAMNESE- VAMOS À ENTREVISTA
Instrumento para
coletar informações
que tem por objetivo,
além de auxiliar no
levantamento de
dados importantes
para avaliação do
paciente,
estabelecer a
comunicação com o
paciente.
Fonte: https://academiamedica.com.br/blog/estrategias-facilitadoras-da-anamnese
COMPORTAMENTO NA ENTREVISTA
● Procure falar apenas o necessário, ouça com atenção o paciente;
● Evite conclusões precipitadas;
● Evite interrupção; 
● Dê respostas claras a compreensão do paciente;
● Nosso comportamento influencia o paciente, devemos nos comportar abertamente 
para encorajar nosso paciente.
COMPORTAMENTO NA ENTREVISTA
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Fonte: https://academiamedica.com.br/blog/estrategias-facilitadoras-da-anamnese
OBJETIVOS DA ENTREVISTA DE COLETA DE DADOS
● Saber como está o paciente
● Situar as características gerais e seus hábitos do paciente;
● Conhecer como o paciente percebe o processo saúde-doença;
● Identificar as demandas do cuidado
● Identificar sinais e sintomas de alterações fisiológicas, emocionais, mentais, 
espirituais e sociais.
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Registro das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu
estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implementação, da
evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles, a execução das
prescrições assistenciais (Nóbrega, 1980).
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
OBJETIVOS 
• Qualificar o atendimento prestado, através de evidências escritas;
• Facilitar a realização de auditorias;
• Atender à propósitos ético-legais;
• Servir como importante fonte de pesquisa;
• Promover a boa comunicação entre a equipe;
• Manter a continuidade e eficiência dos serviços de assistência ao paciente.
TIPOS DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
❑ Gráficos: Folha de controle de SSVV
❑ Sinais gráficos: Checar (/) e circular (О) sobre o horário nas prescrições de enfermagem
e médicas
(GONÇALVES, 2001)
TIPOS DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
❑ Descritiva: Numérica – Valores de parâmetros mensuráveis (Controles, Ganhos e Perdas);
❑ Narração Escrita – Registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e/ou
informado pelo paciente ou familiar.
(GONÇALVES, 2001)
Anotação de enfermagem é dever de todos os profissionais da equipe de
enfermagem.
DIMENSÕES ÉTICO-LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE 
ENFERMAGEM
(OGUISSO, 2005)
A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente em prontuário,
dos fatos relacionados ao paciente hospitalizado, pode caracterizar um
tipo de delito denominado de Falsidade Ideológica, previsto no Código
Penal, art. 229
As anotações devem ser feitas, não por temor de litígios,
mas porque o maior beneficiário será o paciente, cujo bem-
estar físico e mental depende das habilidades da equipe
de saúde e da qualidade da assistência prestada.
É ALTERAR A IDÉIA DE UM DOCUMENTO OU DE SEU CONTEÚDO, SEM 
ALTERAR A SUA FORMA MATERIAL.
Omissão - omite uma declaração.
Comissão - insere ou faz inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser
escrita.
FALSIDADE IDEOLÓGICA
Constitui crime de falsidade ideológica "emitir, em documento
público ou particular, declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita,
com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre
fato juridicamente relevante". Pena de reclusão.
(CÓDIGO PENAL, ART 299)
CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE 
ENFERMAGEM (COFEN 311/2007)
Responsabilidades e deveres
Art. 25. Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao
processo de cuidar.
Art. 41. Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para
assegurar a continuidade da assistência.
Art. 54. Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em
assinatura, quando no exercício profissional.
Art. 71. Incentivar e criar condições para registrar as informações inerentes e indispensáveis ao
processo de cuidar.
Art. 72. Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara,
objetiva e completa.
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Proibições
Art. 35. Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada.
Art. 42. Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações
sejam assinadas por outro profissional.
Direitos
Art. 68. Registrar no prontuário e em outros documentos próprios da Enfermagem informações
referentes ao processo de cuidar da pessoa.
CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE 
ENFERMAGEM (COFEN 311/2007)
RECOMENDAÇÕES PARAAS
ANOTAÇÕES
• Identificação do paciente;
• Datas; horários;
• Rubrica; nº COREN, sigla da função no final da anotação
• O que não é vísivel, anotar refere, alega, informa, relata...;
• Registro realizado pelo profissional que presta a assistência;
• Registro realizado, preferencialmente, logo após o cuidado;
• Recomenda-se, no mínimo, uma narrativa escrita por plantão;
• Não deixar espaços em branco. Não usar corretor de texto;
• Rubricar ao final da anotação. Não pular linhas para outra anotação;
• Não rasurar (utilizar o termo “digo” entre vírgulas, e depois o texto correto);
• Apenas usar abreviaturas padronizadas pela instituição;
• Devem ser claras, objetivas e concisas;
• Não se deve utilizar suposições, juízo de valor ou jargões;
• Deve-se priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade 
(ml, l, etc.), coloração e forma;
CREDIBILIDADE PROFISSIONAL QUANTO ÀS 
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
• Conteúdo técnico;
• Informação considerável;
• Consistência;
• Objetividade;
• Clareza;
• Acuidade;
• Data, hora, letra legível;
• Assinatura ou possível identificação do profissional.
ATENÇÃO: 
Importante anotar qualquer eventual objeção 
do paciente a algum cuidado ou medicação,
registrando-se o(s) motivo(s) alegado(s), 
recomendando-se que se transcreva as 
próprias palavras do paciente.
Aspectos 
físicos
Sinais e sintomas 
Integridade cutâneo- mucosa
Condições de drenos, sondas, 
cateteres, curativos, etc.
Funções 
fisiológicas
Eliminações
Oxigenação, padrão 
respiratório
Aspectos psicossociais
Calmo, agitado, choroso
CONTEÚDO
Movimentação interna
Horário de chegada na 
unidade
Encaminhamentos
Local de destino, objetivo
Horários de saída e retorno
Ações de enfermagem
Todos os cuidados prestados, 
inclusive os procedimentos
Intercorrências e providências 
tomadas
Resposta do paciente às ações de 
enfermagem realizadas
Preparo do corpo nos casos de óbito
com atestadode óbito
CONTEÚDO
(CIANCIARULLO, 2001)
ROTEIRO DE COLETA DE DADOS
1.IDENTIFICAÇÃO
● Nome;
● Idade;
● Sexo;
● Cor (raça);
● Estado civil;
● Profissão (atual e anteriores);
● Local de trabalho;
● Naturalidade;
● Residência;
● Data da internação, enfermaria e leito.
ROTEIRO DE COLETA DE DADOS
2. Presença de doenças:
● Tratamentos anteriores;
● Alergias: alergias a medicamentos, alimentos.
● Descrição resumida da doença;
● Cirurgias anteriores. 
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ROTEIRO DE COLETA DE DADOS
3. Antecedentes familiares: 
● Diabetes Mellitos;
● Hipertenção arterial; 
● Doenças cardíacas;
● Doenças renais;
● Doenças autoimune;
● Causa de morte de familiares diretos, se for o caso.
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ROTEIRO DE COLETA DE DADOS
4. Uso de medicamentos: 
● Que faz uso, se prescrito por médico;
● Uso de outras substâncias para alivio dos sintomas.
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ROTEIRO DE COLETA DE DADOS
5. Existência de outras fatores de risco: 
● Álcool;
● Fumo;
● Drogas;
● Quantidade;
● Idade de início, e se for o caso quando parou.
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ROTEIRO DE COLETA DE DADOS
6. Hábitos e costumes: 
● Condições de moradia;
● Hábitos de higiene;
● Alimentação;
● Sono e repouso;
● Atividade física;
● Atividade sexual;
● Lazer e recreação.
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ROTEIRO DE COLETA DE DADOS
7. QUEIXA PRINCIPAL
● É a principal queixa que levou o paciente a procurar o serviço de saúde. Pode ser coletado
pelas seguintes perguntas:
● “Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital?” ou “Qual o principal sintoma/sinal que
você gostaria que corrigisse para sentir-se melhor?”.
– Inclua sempre a duração da queixa.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
● É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico.
–Determine o sintoma-guia;
–Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, características
do sintoma na época em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e
irradiação; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; relação da queixa
com funções do organismo), evolução, repercussões do problema sobre a vida do
paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no momento atual;
–Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras
queixas com ele. Use a ordem cronológica;
–As perguntas formuladas devem ser simples, acessíveis e de acordo com o nível cultural
de cada doente; 30
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
–As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos,
mas, em certas ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre
aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo
paciente;
–Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da
doença;
–Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os
aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as
respostas para as perguntas.
–A história deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por
intermédio de um responsável, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que
deverá ser anotado.
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ROTEIRO DE COLETA DE DADOS
8. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
● Constitui um complemento da história da doença atual;
● Levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o
quadro sintomatológico registrado na História da Doença Atual (HDA);
● Confirmar ou afastar possibilidades diagnósticas sugeridas pelos sintomas presentes.
Sugere-se a sistematização proposta a seguir:
● Sintomas gerais: febre, astenia, alterações do peso (ganho ou perda, tempo), sudorese,
calafrios, prurido, alterações do revestimento cutâneo, alterações do desenvolvimento fisico;
Todas as anotações devem conter:
- Identificação do paciente: etiqueta;
- Data: devendo ser colocada a cada anotação;
- As anotações devem sempre ser precedidas de horário e realizadas em caneta azul
(horário da manhã) caneta preta (horário da tarde) e caneta vermelha (horário da noite); 
ou conforme padronização da instituição.
▪
Ex: 10:00 – Afebril, eupneico, referindo algia de score 8. Comunicado enfermeira Clara e
medicado conforme item 1 da PM. 66666- COREN-PA
Ex: 11:00 – Apresentou pico febril de 39.2º C, sendo colhido 2 pares de hemocultura. Medicado
conforme item 6 da Prescição médica. 66666- COREN-PA
REGRAS GERAIS
O QUE ANOTAR?
▪Não utilizar corretivos e evitar rasuras. Em caso de engano, usar o termo “digo” entre vírgulas:
Ex: 17:00 – Apresentou 1 episódio de êmese, sendo medicado com item 5 da PM, digo, item 6 e
comunicado enfermeira. Maria de Souza. COREN/PA 66666-TE
▪Em caso de anotação incorreta e extensa, escrever abaixo da anotação “DESCONSIDERAR
ANOTAÇÃO ACIMA”, e iniciar um novo registro na primeira linha subsequente com a anotação correta.
Ex: 10h – Paciente afebril, eupneico, normocárdico, referindo algia. Comunicado enfermeira Lúcia e
medicado conforme item 1 da Prescrição médica. Maria de Souza. COREN/PA 66666-TE.
10h – DESCONSIDERAR ANOTAÇÃO ACIMA.
10h10 – Paciente febril, taquipneico, taquicárdico, gemente, referindo algia de score 9. Comunicado
enfermeira Lúcia e medicado conforme item 1 da Prescrição médica. Maria de Souza. COREN/PA 66666-
TE.
Ao término de cada anotação, deve-se por o carimbo profissional e rubrica . No caso de sua falta, deve-se 
escrever o nome completo, nº do Coren e a Sigla da Função:
Ex: 12:00 – Apresentou melhora do quadro febril, temperatura de 36,2ºC. Maria de Souza. COREN-PA 
66666-TE.
REGRAS GERAIS
O QUE FAZER EM CASOS DE ERROS?
O QUE NÃO DEVE SER REGISTRADO NO 
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
• Não devemos anotar em prontuário situações que não dizem respeito ao que se
destina, como queixas, reclamações ou desabafos relativos à assistência prestada por
outros profissionais;
Ex: Comuniquei ao cardiologista e o mesmo não veio avaliar o paciente. Enf. Ana Maria
Souza COREN-PA 66666.
• No prontuário deve anotar o que é considerado respaldo.
Ex: 08/01/2022 - 10h Acionado cardiologista, para avaliação solicitada pelo médico de
plantão via telefone ou verbalmente, secundário a avaliação pré-operatória. Enf. Ana
Maria Souza COREN-PA 66666.
MOMENTOS DE ANOTAÇÃO 
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ADMISSÃO TRANFERÊNCIA INTERCORRÊNCIAS 
ALTA ÓBITO 
ADMISSÃO
• Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas );
• Presença de acompanhante ou responsável;
• Condições de higiene;
• Queixas relacionadas ao motivo da internação;
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais
vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades etc);
• Orientações prestadas.
Como anotar?
Ex: 08:00 – Paciente admitido na Clínica Cirúrgica, proveniente do Pronto Socorro,
em cadeira de rodas, acompanhado pela esposa, Sra Florinda, para submeter-se à
cirurgia de videoartroscopia. Mantendo jejum desde às 22 h do dia 29/02. Higiene
regular Orientado quanto ao funcionamento do mobiliário, uso de telefone, sistema
de chamada e ao preparo para o procedimento cirúrgico a ser realizado às 14 h,
sendo reforçado o jejum. Enf. Mônica Andrade Silva. COREN/PA 66666.
DIETA
• Indicar dieta oferecida (geral, branda, leve, sonda etc.);
• Aceitação da dieta (total, parcial);
• Jejum (cirurgias ou exames);
• Necessidade de auxílio ou não;
• Se recusa: indicar o motivo (disfagia, falta de apetite);
• Sinais e sintomas apresentados;
• Velocidade da infusão;
• Lavagem após administração da dieta;
• Citar os cuidados prestados antes e após a refeição;
• Decúbito elevado.
Data Hora T (ºC) F.C
(bpm)
F.R
(rpm)
PA (mmHg) Score – Dor
principal
08/08/2022 08:00 38.2 80 16 120 x 80 0
08/08/2022 08:40 36.4 78 16 120 x 80 0
Onde anotar?
•Folha de controle específica da unidade
Como anotar?
• Data e horário
• Toda e qualquer anormalidade identificada dever ser registrada .
• Toda intercorrência deve ser relatadade forma escrita (dissertativa).
08:00 – Apresenta pico febril, comunicado equipe assistencial, colhido hemocultura e medicado
conforme item 2 da PM. Maria de Souza. COREN/PA 66666-TE.
09:00 – Apresentou melhora do quadro febril. Maria de Souza. COREN/PA 66666-TE.
CONTROLE DE SINAIS VITAIS
ACESSO VENOSO
• Data e hora;
• Local da inserção;
• Dispositivo e quantidade utilizada, número de tentativas
realizadas;
• Motivo da troca ou retirada;
• Sinais e sintomas observados e possíveis 
intercorrências (hematoma, flebite etc);
• Características do local de acesso (sinais flogísticos).
Como anotar?
Ex. 16:00 – Puncionado acesso venoso periférico em MSE com Jelco nº 24, local da inserção com pele íntegra.
Realizado fixação com esparadrapo. Enf. Mônica Andrade Silva. COREN/PA 66666.
OBS – Nos casos de perda do acesso se deve justificar o motivo da troca.
Ex. 17:00 – Repuncionado acesso em MSD devido a presença flebite em MSE, sendo utilizado 1 jelco nº 20 e 1
jelco nº 22, devido a dificuldade da punção por fragilidade capilar. Mantendo cateter venoso periférico
permeabilizado em MSD com boa permeabilidade, sem sinais flogísticos. Enf. Mônica Andrade Silva. COREN/PA
66666.
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÕES
• Ao preparar o medicamento, colocar um ponto ao lado do horário da medicação da prescrição
médica, evitando administração em dose dupla ou não administração do mesmo.
• Checar o item realizado com traço e nome, além disso registrar na anotação de enfermagem a
administração;
• Circular o horário da medicação que não foi realizada e anotar o motivo;
• Se medicação injetável: IM anotar local da realização (deltóide, vasto lateral, glúteo, etc) EV
(antebraço, fossa cubital, etc.) SC (abdome, região posterior do braço etc);
• Não esquecer de mencionar lado esquerdo ou direito.
Ex: 10:00 – O item 3 da PM no horário das 10, não foi administrado por recusa do 
paciente. Maria de Souza. COREN/PA 66666-TE.
O que anotar?
- Data e hora;
- Tipo de dispositivo – cateter, máscara ou nebulização;
-Concentração de O2 instalada (litros/ min.);
- Horário de instalação e de suspensão;
- Permanência de utilização.
Como anotar?
Ex.1 10:00 – Apresentou dispnéia e desaturação 86%, comunicado médico plantonista, que orientou a
instalação de cateter de O2 a 3L/min. Enf. Mônica Andrade Silva. COREN/PA 66666.
Ex.2 14:00 – Mantendo cateter de O2 a 3L/min, saturando 98%. Após melhora do quadro, suspenso
cateter de O2 conforme Prescrição Médica. Enf. Mônica Andrade Silva. COREN/PA 66666.
OXIGENOTERAPIA
Observação: Deve constar na Prescrição médica (PM) a instalação ou suspensão do tratamento
com O2.
CURATIVO
• Data e horário;
• Local da lesão;
• Sinais e sintomas observados (secreção, coloração, quantidade);]
• Tipo de tecido (granulação, esfacelo, necrose), exsudato (seroso, 
sanguinolento, purulento) e a pele peri-lesão;
• Tipo de curativo (aberto, oclusivo);
• Material utilizado.
Como anotar?
10/08/2022 10:00 – Realizado curativo em ferida cirúrgica mediana
abdominal, com presença de sinais flogísticos, mantendo ocluso com
curativo convencional. Observado deiscência abdominal, com presença
de esfacelo e exsudato purulento em média quantidade de odor fétido.
Curativo realizado utilizando-se SF 0,9%, mantida cobertura com Zobec
e fixado com micropore. Enf. Mônica Andrade Silva. COREN/PA 66666.
DRENO
• Data e hora;
• Local e tipo;
• Aspecto e quantidade de líquido drenado;
• Sinais e sintomas observados.
O que anotar?
- Data e hora;
- Local: oral, corpórea, íntima;
- Condições gerais: coloração da pele, edemas, temperatura, turgor, secreção, lesões, hidratação e
higiene;
- Produtos utilizados;
- Orientações: antes, durante e após o procedimento.
Como anotar?
26/07/2022 9:00 Realizado higiene corpórea com água e sabão. Apresenta edema e hiperemia em
região glutéa D, aplicado óleo de girassol (Dersani), comunicado equipe. Orientado paciente e
familiares quanto a necessidade de mudança de decúbito, Realizado higiene íntima com água e
sabão; períneo íntegro, sem edemas e lacerações. Luciana Aguiar. COREN/PA 66666-TE.
CUIDADOS COM A HIGIENE
DOR
• Data e hora;
• Localização e características;
• Intensidade;
• Providências adotadas.
Como anotar ?
18/08/2022 - 12:00 – Paciente refere dor em região abdominal em flanco esquerdo em “pontada” de
score 8, comunicado equipe, medicada conforme item 2 da prescrição médica. Luciana Aguiar.
COREN/PA 66666-TE.
18/08/2022 - 13:00 – Paciente apresentou melhora do quadro de dor - score 2. Luciana Aguiar.
COREN/PA 66666-TE.
CONTROLE DE ELIMINAÇÕES
● O que anotar? 
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DIURESE
EVACUAÇÕES
• Ausência/ Presença (ml);
• Características (coloração);
• Presença de anormalidades (hematúrica, disúria,
colúria, etc);
• Forma de eliminação (Sonda Vesical Demora 
(SVD), fralda, uripen, espontânea, etc).
• Episódios;
• Quantidade (pequena, média, grande);
• Consistência (pastosa, líquida, 
semipastosa);
• Queixas
CONTROLE DE ELIMINAÇÕES
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19/06/2022 12:00 – Diurese presente,
coloração amarelo claro, eliminação por
SVD, evacuação presente e espontânea
em +/+++ de aspecto marrom, com odor
característico. Luciana Aguiar. COREN/PA
66666-TE.
+/+++ = pouca quantidade
++/+++ = média quantidade
+++/+++ = grande quantidade
O que anotar?
- Tipo de dispositivo;
- O débito (características, volume, frequência, odor) 
- Indicação de uso;
- Intercorrências: resistência, sangramento, contaminação do material;
- Condições clínicas durante o procedimento.
Como anotar?
30/08/2022 10:00 – Passado Sonda Vesical de Alívio nº 14, sem intercorrência, com drenagem de
500 ml de urina, coloração amarelo claro, devido presença de retenção urinária, após referir dor
abdominal com escore 5 na escala de dor. Após instalação da SVD, apresentou melhora do quadro,
Enf. Daniele Lima dos Anjos. COREN-PA 000000.
SONDAGEM VESICAL DE ALÍVIO / DEMORA
O que anotar?
- Tipo de sonda (gástrica / intestinal); Nº
- Intercorrências: Resistência na passagem da sonda; sangramentos;
- Condições clinicas do paciente – antes, durante e após o procedimento;
- Orientações: quantoao posicionamento no leito, repouso e solicitações à enfermagem.
24/07/2022 14:00 – Apresenta distensão abdominal e dor com escore 6. Observado pelo exame
físico hipertimpanismo à pecussão. Realizado passagem de SNG nº 22, sem intercorrências e
mantendo sistema aberto até melhora gástrica. Drenado débito biliar em ++/+++. Orientado a manter
repouso no leito e acionar a enfermagem sempre que necessário. Enf. Daniele Lima dos Anjos.
COREN-PA 000000.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA LAVAGEM
(GÁSTRICA, INTESTINAL)
MUDANÇA DE DECÚBITO
• Posição (ventral, dorsal, lateral esquerda, 
direita);
• Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
• Horário;
• Sinais e sintomas observados (alterações 
cutâneas, etc.)
INTERCORRÊNCIAS
• Descrição dos fatos;
• Sinais e sintomas observados;
• Condutas tomadas.
O que anotar?
- Data e horário da transferência;
- Tipo de transferência: médica ou a pedido;
- Médico responsável;
- Condições clínicas do paciente;
- Local / unidade de destino.
Como anotar?
22/05/2022 16:00 – Paciente transferido para a unidade de terapia intensiva adulto após apresentar
sinais de choque hipovolêmico, em maca, com rebaixamento do nível de consciência, com PA: 70 x 50
mmHg, monitorizado, FC: 98 bpm, FR: 15 rpm, T: 38 ºC, SpO2: 92% com cateter de O2 tipo óculos a 3
litros/min por solicitação do médico House, sendo acompanhado pelo mesmo e pela enfermeira da unidade.
Mantendo acesso venoso periférico em MSE em 2º dia de punção com Ringer Lactato. Enf. Daniele Lima dos
Anjos. COREN-PA 000000.
TRANSFERÊNCIA
TRANSFERÊNCIA – PRÉ-OPERATÓRIO
• Procedimentos realizados (banho, tricotomia, exames, retirada e guarda de próteses, sinais
vitais, AVP, sondas, etc);
• Tempo de jejum;
• Encaminhamento / Transferência para o Centro Cirúrgico.
TRANSFERÊNCIA – PÓS-OPERATÓRIO
• Sinais e sintomas observados;
• Características e localdo curativo cirúrgico;
• Instalação ou retirada de dispositivos;
• Orientação prestada;
O que anotar?
- Tipo de Isolamento (contato, aéreo, gotícula);
- Justificativa;
- Orientação: paciente e familiares;
Como anotar?
17/08/2022 20:00 – Colocado paciente em isolamento de contato após cultura positiva para
pseudomonas multiresistente. Orientado paciente e esposa quanto a necessidade e cuidados
relativos ao quadro. Comunicado Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH). Enf.
Larissa Barros. COREN-PA 000000.
TRANSFERÊNCIA – ISOLAMENTO
O que anotar?
• Data e Horário da alta;
• Tipo de Alta – médica ou a pedido;
• Médico responsável;
• Condições clínicas do paciente;
• Destino;
• Orientações;
ALTA
Como anotar?
29/07/2022 11:00 – Paciente recebeu alta médica hospitalar. Saiu acompanhado de
familiares, em cadeira de rodas, consciente, orientado, respirando espontâneo e
contactuando. Orientado quanto aos cuidados em domicílio, entregue receita médica e
exames. Enf. Larissa Barros. COREN-PA 000000.
ÓBITO
• Data e horário do óbito;
• Assistência prestada durante a constatação;
• Identificação do médico que constatou;
• Procedimentos pós-morte (retirada de dispositivos, tamponamento);
• Encaminhamento do corpo.
Como anotar?
08/03/2021 17:00 – Acionado equipe da emergência da UPA após constatado Parada cardiorrespiratória
(PCR) instalada. Realizado procedimento de reanimação cardiorrespiratória pelo médico House e
equipe de enfermagem da unidade durante 20 minutos sem sucesso. Declarado óbito às 16:20 h.
Comunicado setor de Internação para entrar em contato com a família. Realizado preparo do corpo,
com a retirada da SNE, da SVD, do dreno de tórax à direita e dos dispositivos intravenosos; realizado
tamponamento dos orifícios; lesão por pressão localizada em região sacra mantida ocluída. Após
cuidados pós-óbito, encaminhado corpo ao necrotério. Enf. Larissa Barros. COREN-PA 000000.
Anotação de enfermagem é uma responsabilidade legal dos
profissionais de enfermagem e essa ação respalda tanto os profissionais
na execução do cuidado quanto os pacientes que possuem o direito
constitucional de saúde.
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
REFERÊNCIAS
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• CARRIJO, AR. Registros de uma prática: anotações de enfermagem na memória de enfermeiras da primeira
escola nightingaleana no Brasil (1959- 1970). [dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade 
de São Paulo; 2007.
• POSSARI, J.F. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. 1ªed. São Paulo: Iátria, 2005.
• Conselho Federal de Enfermagem. Código de Ética dos Profissionais de 
Enfermagem. 2007 (www.portalcofen.gov.br).
• COFEN. Guia de recomendações para registro de enfermagem no prontuário e outros documentos de 
enfermagem.Brasília: COFEN, 2016.
• KAWAMOTO. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
http://www.portalcofen.gov.br/