Tutoria 1

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Neoplasias de Mama
O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente
no mundo e o primeiro entre as mulheres. O prognóstico é bom
quando diagnosticado e tratado precocemente.
Carcinogênese
Iniciação
Eventos genéticos ou agentes oncogênicos ativam
proto-oncogenes em oncogenes e inativam genes supressores
de tumor.
Promoção
Estímulo contínuo através de onco-promotores.
Progressão
Crescimento descontrolado com capacidade de invasão e
metastatização.
[?] Proto-oncogenes: Genes normais envolvidos na multiplicação celular e que
sofrem processos genéticos, tornando-se oncogenes participativos na
proliferação anormal de células. Exemplo: HER-2, c-myc e int.
[?] Genes supressores tumorais: Genes envolvidos no controle da multiplicação
celular. Exemplo: p-53, BRCA-1, BRCA-2.
Estadiamento
Tamanho do Tumor (T)
Tx Não avaliado
T0 Nenhuma evidência
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor até 2 cm
T1mic Microinvasão ≤ 0,1 cm
T1a Tumor > 0,1 cm ≤ 0,5 cm
T1b Tumor > 0,5 cm ≤ 1 cm
T1c Tumor > 1 cm ≤ 2 cm
T2 Tumor > 2 cm ≤ 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Qualquer T com extensão na pele ou parede torácica
T4a
Extensão para costela ou músculos intercostais ou serráteis (não
inclui peitoral)
T4b Edema (casca de laranja)
T4c
T4d Carcinoma inflamatório
Linfonodos (N)
Nx Não avaliado
N0 Linfonodo sem metástase
N1 Metástase em linfonodo(s) axilar(es) ipsilateral(is) móvel(is)
N2a
Metástase em linfonodo(s) axilar(es) ipsilateral(is) fixo(s) a outro(s)
ou a outra estrutura
N2b
Metástase apenas em linfonodo(s) de cadeia mamária interna na
ausência de metástase axilar
N3a Metástase em linfonodo infraclavicular ipsilateral
N3b
Metástase em linfonodo da cadeia mamária interna ipsilateral e em
linfonodo axilar
N3c Metástase em linfonodo supraclavicular supraclavicular ipsilateral
Metástase a distância (M)
Mx Não avaliado
M0 Nenhuma metástase
M1 Metástase a distância
Anatomia
A mama é um órgão par, situado na região anterior do tórax,
sobre o músculo peitoral maior, sendo uma glândula
sudorípara modificada de origem ectodérmica. Pode ainda
haver uma extensão da mama em direção à borda lateral do
músculo peitoral maior, denominada de cauda de Spencer.
Estruturalmente a mama divide-se em cerca de 15 a 20 lobos,
e cada um é formado por 20 a 40 lóbulos (unidade funcional
da mama) e esses por 10 a 100 alvéolos (unidade secretora
em repouso) ou ácinos (unidade secretora desenvolvida na
gestação e lactação). Por meio de ductos em um desenho
radial, o produto das glândulas é drenado até os seios
lactíferos, localizados sob os mamilos.
Diferenciar as principais afecções benignas
da mama
O tecido mamário benigno é heterogêneo, contendo gordura,
estroma (arcabouço da mama) e parênquima (ductos e lóbulos).
Os principais motivos que levam as pacientes ao consultório
são dor, nódulo, alteração mamográfica e derrame papilar. Os
diagnósticos em mastologia obedecem ao exame tríplice na
sua maioria:
Exame clínico: Inspeção estática e dinâmica, palpação das
mamas, axilas, regiões infra e supra claviculares e regiões
esternocostais.
Exame de imagem: Mamografia e/ou ultrassom. Ressonância
magnética em casos especiais.
Exame anatomopatológico: Por meio de punção aspirativa por
agulha fina (PAAF – citologia), biópsia de fragmento ou biópsia
cirúrgica (histologia).
Alterações Funcionais Benignas da Mama
Expressão recomendada pela Sociedade Brasileira de
Mastologia em 1994 com ampla sinonímia – displasia mamária,
doença fibrocística, mastopatia fibrocística – as quais
representam entidades como a dor, o cisto, o derrame papilar
e o espessamento (nodularidade).
A expressão displasia mamária também foi modificada em
outros países por Alteração Normal do Desenvolvimento e
Involução da Mama (ANDI).
Mastalgia
Sua fisiopatologia é controversa, envolvendo fatores
hormonais, metabólicos e emocionais. A mastalgia cíclica tem
relação com o período pré-menstrual. Amastalgia acíclica já
não obedece a essa relação. Seja qual for a etiologia da dor, o
primeiro passo é excluir qualquer alteração na mama e acalmar
a paciente. A conduta não medicamentosa geralmente é bem
sucedida. Excluídas as causas mamárias, o primeiro passo além
do esclarecimento seria o uso de sutiãs adequados e a
diminuição de metilxantilas (café, chocolate e refrigerante).
A terapia medicamentosa pode ser baseada em AINEs,
antiestrogênio, antiprolactinêmico (bromocriptina e cabergolina)
e o antigonadotrófico (danazol), entre outros.
Descarga papilar
Representa a saída de secreção pela papila fora da gestação ou
lactação. Menos de 5% têm causa maligna.
O derrame fisiológico não necessita de grandes investigações.
Na maioria dos casos apresenta aspecto seroso, é bilateral,
multiductal e não espontâneo.
Quando patológico, o derrame geralmente é aquoso ou
sanguinolento, espontâneo, unilateral e uniductal. Podem
ser indicados exame de imagem, citologia e eventual exérese
da lesão.
O derrame papilar leitoso após um ano do término da
amamentação é denominado galactorreia. Geralmente está
associada à amnorreia e infertilidade.
Substâncias relacionadas com o aumento da prolactina:
anti-hipertensivos (Verapamil, Metildopa, Reserpina),
hormônios (Anticoncepcionais orais), psicoativos e outros
(Cimetidina, Ranitidina, Cocaína, Metoclopramina, Opiáceos).
Alterações Inflamatórias da Mama
Mastite Puerperal
Não Epidêmica
Também chamada de endêmica, esporádica ou casual que
acomete o tecido conjuntivo interlobular. Ocorre em virtude de
fatores associados, como o ingurgitamento e a estase venosa
e linfática. Dificulta a amamentação, predispondo a formação
de fissuras papilares que servem como porta de entrada para
bactérias. A mais comum é o Staphylococcus aureus.
A contaminação também pode ocorrer por via hematogênica ou
pelos ductos. O quadro inicial é inflamatório, podendo evoluir
para a formação de abscesso. Os sintomas iniciais são dor,
calor, rubor, tumor, picos de febre e mal-estar. O tratamento
depende da fase em que o quadro se encontra. No
ingurgitamento com dor e calor, prosseguir com a
amamentação. Estimular a sustentação adequada das mamas,
uso de compressas frias e analgésico ou anti-inflamatório. As
fissuras devem ser tratadas com creme cicatrizante.
Epidêmica
Acomete o tecido glandular, é menos comum e trata-se de uma
infecção hospitalar. A principal via é a transpapilar por
contaminação através da orofaringe do recém-nascido. O
Staphylococcus aureus penicilinase-resistente é o agente mais
comum. A secreção purulenta pelo mamilo determina a
suspensão da amamentação.
Mastite Não Puerperal
Ectasia ductal
Corresponde à dilatação ductal com acúmulo de secreção,
podendo romper e causar reação inflamatória com posterior
invasão anaeróbia. É mais comum no processo involutivo da
mama em pacientes acima de 40 anos. As tabagistas
aumentam as chances da patologia e da recorrência. As
principais manifestações são massa retroareolar, descarga e
fibrose. Na retração mamilar, o diagnóstico diferencial com
carcinoma deve ser feito. Realizar biópsia nas pacientes com
massa. Se houver descarga papilar, proceder com a excisão
subareolar dos ductos.
Descrever as principais neoplasias da mama
(Quadro clínico e Características Tumorais)
Introdução
Mais de 95% dos tumores malignos da mama são
adenocarcinomas.
Anatomopatológico
O exame macroscópico das peças provenientes de
procedimentos cirúrgicos é importante, seja para fins
diagnósticos ou terapêuticos.
Diagnóstico
As biópsias incisionais a bisturi e com agulha grossa, a
macroscopia é pouco informativa para diagnóstico. A lesão
pode ser aparente ou não e exames complementares poderão
ser úteis na identificação, como as microcalcificações. Quando
aparentes, podem ser medidas em duas ou três maiores
dimensões e essa informação determinará o tamanho da lesão,
que pode ser ainda maior no exame microscópico. Outra
medida é a borda da lesão e a linha de ressecção mais próxima,
que representa amargem cirúrgica de segurança.
Tratamento
Nos tratamentos conservadores a exérese da lesão deve ter
margens livres para garantia terapêutica. Pararessecções
radicais, deve-se dar atenção especial à pele, mamilo e planos
musculares, se incluídos. Nas dissecções axilares, no mínimo
10 a 12 linfonodos devem ser encontrados, mas todos os
gânglios dissecados devem ser submetidos ao exame
histológico.
Após a análise macroscópica, são confeccionadas lâminas das
peças para análise microscópica, na qual serão identificadas
características peculiares a determinados tipos de tumor.
Malignos
Classificação histológica
A classificação tradicional ou histopatológica baseia-se no tipo
de célula, arquitetura e características histológicas distintas.
Mais de 95% dos tumores malignos da mama são
adenocarcinomas1. Os carcinomas são classificados em
invasivos ou não invasivos (in situ). A nomenclatura também
baseia-se na semelhança dos espaços afetados em ductos e
lóbulos.
1 Os demais são representados por linfomas, sarcomas e neoplasia metastáticas.
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
Corresponde a 12% dos tumores
mamários, com aumento
considerável nas últimas duas
décadas. Relacionam-se a quase
50% dos casos detectados por
mamografia, sendo as
microcalcificações o principal achado. As calcificações podem
aparecer por dois mecanismos diferentes: o secretor, que é um
processo ativo de secreção vesicular dentro do conteúdo
extracelular e o necrótico, que é passivo e forma-se dentro do
material necrótico em torno dos fragmentos.
A lesão in situ consiste na incapacidade de invadir a membrana
basal, que barra metástases a distância. No entanto, podem
disseminar-se pelo sistema ductal, gerando lesões extensas.
Atualmente o carcinoma ductal in situ é subdividido em três
categorias: alto, intermediário e baixo grau, de acordo com o
tamanho, margens, grau nuclear e idade, passando a se chamar
Índice Prognóstico USC/Van Nuys.
Carcinoma ductal invasivo
Representa de 80 a 90% dos casos de câncer de mama.
Quando a lesão não preenche os critérios dos tipos especiais é
classificada como carcinoma ductal invasor sem outra
especificação (SOE), sendo um diagnóstico de exclusão. Uma
lesão é classificada como tipo especial quando é composta por
90% de células típicas histológicas do tipo especial. Se
apresentar apenas pequenos focos, ainda é tida como SOE.
Os casos de carcinoma ductal invasivo exibem aumento
pronunciado do estroma fibroso denso, responsável pela
consistência endurecida. Seu padrão de crescimento ocorre na
forma de nódulos bem delimitados, de consistência pétrea, com
1 a 2 cm de diâmetro, raramente ultrapassando 4 a 5 cm. Pode
revelar aderência infiltrativa aos tecidos adjacentes ao exame
clínico, com fixação à parede torácica subjacente, enrugamento
cutâneo e retração mamilar. No preparo do material, ao corte
transversal, a massa é característica, com coloração
esbranquiçada ou acinzentada, espiculada ou circunscrita, com
consistência cartilaginosa dura, retração abaixo da superfície de
corte e som áspero ao corte; no foco central exibe pequenos
focos puntiformes ou estrias de estroma elastótico
esbranquiçado e em certos pontos com focos de calcificações.
O tumor consiste, histologicamente, em células malignas
dispostas em cordões, ninhos celulares sólidos, túbulos,
massas anastomosantes e mistura de todas essas formas
invadindo o estroma, com variação desde pequenas células
com núcleos regulares moderadamente hipercromáticos até
células gigantes com grandes núcleos irregulares e
hipercromáticos; a invasão dos linfáticos e espaços perineurais
é frequente.
Um carcinoma é classificado como microinvasor quando há
predominância de carcinoma ductal in situ, com um a três focos
de carcinoma invasor de dimensão menor do que 1 mm.
A avaliação histológica da formação de túbulos, atipias
nucleares e índice mitótico é usada para graduação do
carcinoma ductal invasivo em bem diferenciado, de médio grau
de diferenciação e pouco diferenciado. Em mais da metade dos
tumores bem diferenciados ocorrem aneuploidia e ausência de
receptores hormonais, características que variam com o grau da
lesão.
Carcinoma lobular in situ
Manifesta-se pela proliferação de
um ou mais ductos terminais
(ácinos), com uma proliferação de
células frouxamente aderentes,
pouco maiores, com núcleos ovais
ou redondos e pequenos
nucléolos. Em geral, a presença de células em anel de sinete
contendo mucina. Raramente deforma a arquitetura subjacente
e é um achado incidental em biópsias (1 a 6%) efetuadas por
outros motivos, tendo em vista que raramente encontra-se
associado a calcificações e numa forma de massa. É bilateral
em 50 a 70% das mulheres quando ambas as mamas são
examinadas. A maioria dessas lesões detectadas
incidentalmente não evoluem para doença clinicamente
reconhecível. A presença de comedonecrose, alto grau nuclear
e de acentuada distensão dos lóbulos por proliferação, é um
critério associado a elevado grau de transformação maligna.
Carla falou estudar características tumorais
Carcinoma lobular invasivo
O carcinoma lobular invasor é o
segundo tipo mais frequente de
câncer de mama, correspondendo a
8% a 15%. É caracterizado pela
presença de células pequenas e
monótonas que infiltram o tecido
mamário na forma de “fila indiana” ou agrupamentos lineares
em arranjo targetoide ao redor de ductos e lóbulos não
neoplásicos. Sua forma clássica, corresponde a 4% dos casos,
caracteriza-se pela presença de células pequenas, com alta
relação núcleo/citoplasmática, citoplasma escasso e núcleos
densos, excêntricos e angulados. O carcinoma lobular
apresenta algumas variáveis, entre elas a sólida, a alveolar, a
pleomórfica, a túbulo-lobular e a de células em anel de sinete,
e as formas mistas são frequentes. Nas formas sólidas, que têm
pior prognóstico.
No estudo imuno-histoquímico, o carcinoma lobular, mesmo em
suas formas variantes, é positivo em alta porcentagem para
receptor de estrógeno, é negativo para E-caderina e apresenta
padrão perinuclear no exame de citoqueratina, quando esse é
positivo. Ele se metastatiza mais frequentemente para ossos,
serosas, líquido cefalorraquidiano, ovário e útero.
Classificação molecular
O uso da classificação tradicional pelo uso de parâmetros
histológicos vem sendo usado com relativo sucesso ao longo
dos anos com o objetivo de separar tais lesões em grupos com
comportamento e prognóstico distintos, não sendo, no entanto,
o modelo ideal para tratamentos personalizados.
Existem pelo menos quatro tipos moleculares de câncer de
mama. São eles: Luminal A, Luminal B, HER2 positivo e
Triplo-Negativo. Cada tipo apresenta um perfil genético
próprio, que está associado a um comportamento biológico
específico.
Luminares
Receberam esta denominação porque a expressão
característica do seu agrupamento de genes é reminiscente das
células epiteliais luminais do dúctulos mamários.
São o tipo mais comum representando 60 a 70% dos
carcinomas mamários.
Estes tumores expressam caracteristicamente citoqueratinas
luminais (CK8 e CK18), receptores de estrogênio e
progesterona, e genes associados à ativação do receptor de
estrogênio (LIV 1, GATA 3 e CCND1).
[?] Os receptores hormonais são proteínas localizadas na superfície de cada
célula, quando esses estão em grande quantidade nos tumores, os hormônios se
ligam a esses receptores e estimulam a multiplicação das células malignas.
[!] No câncer de mama, a presença desses receptores hormonais permite opções
de tratamento específicas, além da quimioterapia. Esse tipo de tumor também
pode ocorrer em pessoas que possuem mutação nos genes BRCA1 e/ou BRCA2.
Luminar A
Apresentam receptores de estrogênio e/ou progesterona
positivos, não apresentam a expressão da proteína HER2
(HER2 negativo) e possuem crescimento mais lento das
células.
Representam a maioria dos tumores luminais, quase o dobro
dos luminais B, e são responsáveis por 30 a 40% de todos os
carcinomas mamários infiltrantes, tendo omelhor prognóstico
de todos, com as melhores taxas de sobrevida.
O principal fator de diferenciação dos tumores luminais A dos B
é seu índice proliferativo seguido da expressão de receptor de
progesterona.
As principais alterações encontradas no seu perfilde expressão
gênica se traduzem por mutações de PIK3CA, mutações de
MAP3KI, expressão elevada de ESR1, de XBPI; mutações de
GATA3, de FOXA; ganhos de 1q, 8q, perda de 8p, 16q.
Perfil Imunohistoquímico
Molécula Presença
RE (Estrógeno) Positivo
RP (Progesterona) Positivo
HER-2 Negativo
Índice Proliferativo (Ki-67) Baixo
Luminar B
Também possuem receptores estrogênio e/ou progesterona
positivos e não expressam a proteína HER2 (HER2 negativo)
porém apresentam um nível mais acelerado de proliferação
celular.
Representa 20 a 30% de todos os carcinomas mamários
infiltrantes e tem pior prognóstico do que os luminais A.
Seu perfil genético caracteriza-se por mutações de TP53,
amplificação de ciclina D1, amplificação de MDM2, perda de
ATM, instabilidade genômica aumentada, e amplificações
focais.
Perfil Imunohistoquímico
Molécula Presença
RE (Estrógeno) Positivo
RP (Progesterona) Positivo
HER-2 Negativo ou Positivo
Índice Proliferativo (Ki-67) Alto
Um pequeno número de tumores luminal B são chamados
triplo-positivos, quando expressam RE, RP e HER-2 positivos.
HER-2
Os tumores HER-2 enriquecidos constituem 12 a 20% dos
carcinomas mamários infiltrantes.
Os tumores HER-2 enriquecidos tendem a ter crescimento mais
rápido que os luminais e têm pior prognóstico, porém, com o
advento de terapias-alvo, têm excelente resposta ao
tratamento e melhora expressiva de prognóstico.
Seu perfil genético caracteriza-se por hiperexpressão de
HER-2 e genes relacionados, mutações de TP53, mutações de
PIK3CA, hiperexpressão de FGFR4, hiperexpressão de EGFR,
mutações de APOBEC, amplificação de ciclina D1 e alta
instabilidade genômica.
Perfil Imunohistoquímico
Molécula Presença
RE (Estrógeno) Negativo
RP (Progesterona) Negativo
HER-2 Alto (Hiperexpressão)
Índice Proliferativo (Ki-67) Alto
Triplo Negativo
Aproximadamente 15 a 20% de todos os carcinomas mamários
infiltrantes são triplo-negativos.
Constitui o grupo mais heterogêneo de classificação gênica e
de mais difícil reprodutibilidade à imuno-histoquímica. Apesar
de qualquer dos subtipos intrínsecos poder ser avaliado como
triplo-negativo à imuno-histoquímica, os basaloides são os que
mais frequentemente são encontrados nesta categoria. Cerca
de 50-75% dos carcinomas mamários triplo-negativos têm
fenótipo basal e aproximadamente 80% dos tumores
basaloides são RE e HER-2 negativos.
Quando comparados aos outros subtipos tumorais, têm
evolução clínica muito desfavorável, acometem pacientes de
faixa etária mais baixa, têm grande potencial metastático
com recidivas mais frequentes e taxas de sobrevida menores.
As pacientes acometidas por doença metastática têm, com os
tratamentos atuais, sobrevida média global de 13 a 18 meses.
Os subtipos mais comuns e mais bem caracterizados dos
subtipos moleculares triplo-negativos são: Basaloide 1 (BS1);
Basaloide 2 (BS2); Imunomodulatório (IM), mesenquimal (M);
Perfil Imunohistoquímico
Molécula Presença
RE (Estrógeno) Negativo
RP (Progesterona) Negativo
HER-2 Negativo
Índice Proliferativo (Ki-67) Geralmente Alto
Benignos
Tumor Phylodes
Tumor fibroepitelial raro, podendo ser benigno, borderline ou
maligno. Tem semelhança com o fibroadenoma à mamografia,
ao ultrassom e histologicamente. Seu tecido estromal
apresenta maior celularidade do que o fibroadenoma. É
geralmente volumoso, bem circunscrito e multinodular. Em
20% dos casos o linfonodo axilar ipsilateral aumenta e, na sua
maioria, não significa metástase. O tratamento requer exérese
completa com margem ampla conferindo menor chance de
recorrência.
Fibroadenoma
Constituído de estroma e tecido epitelial de ductos e lóbulos.
Geralmente se mostra como um nódulo circunscrito, elástico
e móvel. Quando o crescimento é rápido (Carla falou que é
lento) ou apresenta dimensões superiores a 5cm, realiza-se
diagnóstico diferencial com o fibroadenoma juvenil ou tumor
filoide. Caso a descrição do patologista conclua associação do
fibroadenoma com cisto, papilomatose apócrina ou adenose
esclerosante, ele passa a ser denominado de fibroadenoma
complexo. É rara a transformação de fibroadenoma em
carcinoma. O tríplice diagnóstico deve ser realizado na maioria
dos casos. A remoção cirúrgica do fibroadenoma em
determinados casos é discutível. Quando a paciente tiver idade
acima de 25 anos ou apresentar nódulo com mais de 2 cm, a
tumorectomia poderá ser indicada.
Papiloma
Define-se como eixo conjuntivo-vascular revestido por dupla
camada, uma epitelial e uma mioepitelial, que cresce na luz do
ducto.
Tipos de Papiloma:
Papiloma intraductal: Neoplasia benigna geralmente solitária
e subareolar. Pode apresentar-se como massa palpável com
ponto de gatilho. A clínica apresenta derrame espontâneo
seroso ou hemático. O tratamento é a ressecção do ducto
acometido, nas mulheres sem prole definida, ou ressecção dos
ductos principais. Não apresenta risco para carcinoma se não
houver atipias.
Papiloma múltiplo: Lesões geralmente bilaterais, múltiplas e
periféricas, sendo o derrame papilar menos frequente.
Ocasionalmente se encontra massa palpável. A conduta é a
excisão ductal completa e acompanhamento. Na ausência de
hiperplasia não há risco para carcinoma. Recorrências são
frequentes.
Papilomatose juvenil: Geralmente se apresenta como massa
palpável. O tratamento resume-se à exérese. O exame de
anatomia patológica dará o diagnóstico definitivo. Existe
aumento do risco para carcinoma mamário.
Crescimento, como é diagnosticado, é acidental?? A palpação
clínica é difícil.
Compreender os fatores de risco da
neoplasia de mama
Sexo
A relação do câncer de mama entre os homens e as mulheres é
de cerca de 1 para 100.
Idade
A incidência do câncer de mama aumenta com a idade. Os
tumores benignos e as alterações funcionais benignas são mais
frequentes na menacme, e o carcinoma é mais diagnosticado
no climatério e na senectude.
História Pregressa
História prévia de hiperplasia, atipia ou câncer de mama.
Sabe-se hoje que somente aquelas que tiveram lesões
caracterizadas como hiperplasias epiteliais atípicas têm risco
aumentado (até seis vezes maior do que aquelas sem essas
alterações). A grande maioria das pacientes que já tiveram o
diagnóstico de displasia mamária são, na verdade, portadoras
de alterações funcionais benignas e não têm risco aumentado
para o câncer de mama.
História Familiar
Câncer de mama em parentes de 1o principalmente quando na
pré-menopausa ou tumor bilateral.
Dieta
Os Estados Unidos têm as mais altas taxas de câncer de mama
no mundo, enquanto no Japão elas são as menores, o que foi
relacionado ao consumo de gordura animal. Nenhum estudo,
porém, provou tal relação. Nas mulheres, o consumo de soja
está ligado ao menor nível de estradiol circulante. Mulheres
asiáticas que migraram para os EUA aumentaram o risco pelas
gerações, reflexo da mudança do hábito alimentar e estilo de
vida, também associado à obesidade.
História ginecológica
A menarca precoce e a menopausa tardia são fatores de risco
significativo.
História obstétrica
Gravidez em idade precoce está relacionada com a diminuição
do risco de câncer de mama, sendo o mesmo observado com o
aumento na paridade. Dos tipos de estrogênios, o estriol, que
é um hormônio da gestação, ocupa os receptores no tecido
mamário com efeitos não tão potentes quanto o estradiol e a
estrona.
Estrona (E1)
Produzida principalmente pelas células adiposas, mas
também nos ovários e na placenta. Ele é o principal
hormônio circulante após a menopausa.
Estradiol (E2) [Mais forte]
Este é o tipo mais ativo de estrógeno e está envolvido
com ciclo menstrual e se liga muito fortemente aos
receptores de estrogênio.
Estriol (E3)
É um subproduto escasso do metabolismo da estrona
e é produzido pela placenta na gravidez, ele auxilia no
aumento do útero e prepara o corpo para o parto.
Estetrol (E4)
Só é produzido durante a gravidez, por meio do fígado
do feto.
Amamentação
Já a lactação parece conferir algum grau de proteção, não
sofrendo influência da idade ou número de gestações, sendo
mais um motivo para sua recomendação.
Terapia Hormonal
Esse é o maiscontroverso tema envolvendo as patologias
mamárias. Toda mulher deve ser individualizada, e a terapia
hormonal indicada ou não, levando em conta os riscos e os
benefícios. Considera-se a história familiar e pregressa de
câncer de mama assim como fenômeno tromboembólico e
doença cardiovascular. Por outro lado, a presença de fogachos,
a osteoporose e a atrofia urogenital são fatores do outro lado
da moeda a serem pesados.
Quanto à terapia de reposição hormonal, a literatura mostra
uma tendência de discreto aumento do risco de câncer de
mama quando ocorre o uso dessas substâncias por um período
superior a 10 anos.
Entender os processos de rastreio e
diagnóstico da neoplasia de mama
Estratégias de rastreamento de câncer para população de risco
padrão, normalmente, baseiam-se em apenas dois critérios
para definição de população-alvo: sexo (feminino) e faixa etária.
Rastreamento
A mamografia de rastreamento possibilita um diagnóstico mais
precoce e subsequente terapia local e sistêmica. Além de
reduzir a mortalidade do câncer de mama, o rastreamento com
mamografia e a detecção precoce têm mais tendência a
identificar tumores em um estágio mais apropriado para terapia
local conservadora.
O autoexame ou o exame físico das mamas realizado por um
profissional de saúde têm pouca sensibilidade e especificidade,
e não se recomenda o autoexame regular das mamas. Contudo,
todas as mulheres devem estar familiarizadas com a aparência
normal de suas mamas e perceber e relatar imediatamente
quaisquer alterações a um profissional de saúde. Como as
mamas constituem um local comum de malignidade
potencialmente fatal em mulheres, o exame da mama é uma
parte importante do exame físico de rotina.
Não se recomenda o exame de imagem de rastreamento da
mama para homens, visto que o câncer de mama é muito raro e
facilmente detectado. É importante assinalar que as lesões
unilaterais devem ser avaliadas da mesma forma que em
mulheres com índice de suspeita apropriadamente alto.
Rastreio
A mamografia de rastreamento (exame de rotina em mulheres
sem sinais e sintomas de câncer de mama) é recomendada na
faixa etária de 50 a 69 anos, a cada dois anos. Fora dessa faixa
etária e dessa periodicidade, os riscos aumentam e existe maior
incerteza sobre benefícios.
A mamografia permite identificar melhor as lesões mamárias
em mulheres após menopausa. Antes desse período, as
mamas são mais densas e a sensibilidade da mamografia é
reduzida, o que gera exposição desnecessária à radiação e a
necessidade de realização de mais exames.
O rastreamento com mamografia, mesmo na faixa etária
recomendada, implica em riscos que precisam ser conhecidos
pelas mulheres. As mulheres devem ser orientadas sobre
riscos e benefícios do rastreamento mamográfico.
Atualmente não se recomenda o autoexame das mamas. Baixa
efetividade e possíveis danos associados a essa prática.
As mulheres devem ter a postura atenta no conhecimento do
seu corpo e no reconhecimento de alterações suspeitas para
procura de um serviço de saúde o mais cedo possível.
A mulher deve ser estimulada a conhecer o que é normal em
suas mamas e a perceber alterações suspeitas de câncer,por
meio da observação e palpação ocasionais de suas mamas, em
situações do cotidiano.
Mamografia
A mamografia por sistema écran-filme foi considerada o
melhor método de exame por imagem da mama.
Os cânceres de mama de crescimento lento são identificados
por mamografia ao menos 2 anos antes que o tumor alcance
um tamanho detectável pela palpação. A mamografia é o único
método reprodutível de detecção do câncer de mama
impalpável, mas seu uso depende da disponibilidade de
equipamento de alta tecnologia e de um radiologista
especialista em mama.
Ultrassonografia
É uma técnica sensível e minimamente invasiva, que vem sendo
usada sobretudo em mulheres jovens com tecido mamário
denso. Algumas lesões são detectadas somente por
ultrassonografia. É a modalidade preferida para distinguir entre
tumores sólidos e císticos. A ultrassonografia não detecta
microcalcificações com fidedignidade e não é tão útil em
mulheres com predomínio de tecido adiposo nas mamas.