caminhos da polpa Cohen

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<p>1 0a E D I Ç Ã O</p><p>Caminhos da</p><p>Cohen</p><p>POLPA</p><p>Sobre os Editores</p><p>KENNETH M. HARGREAVES</p><p>O Dr. Kenneth M. Hargreaves é professor e Chair do Department of Endodontics da University</p><p>of Texas Health Science Center, em San Antonio. Concluiu sua residência em endodontia na</p><p>University of Minnesota em 1993 e também é graduado pelo American Board of Endodontics</p><p>mantendo suas atividades profi ssionais em endodontia. É pesquisador, palestrante e professor</p><p>ativo, além de trabalhar como Editor do Journal of Endodontics. É pesquisador-chefe em di-</p><p>versas subvenções de fundos nacionais que combinam seus interesses pela dor, farmacologia</p><p>e endodontia regenerativa. O Dr. Hargreaves recebeu diversos prêmios, incluindo National</p><p>Institutes of Health MERIT Award pela pesquisa relativa à dor, o AAE Louis I. Grossman Award</p><p>pela publicação crescente de estudos de pesquisa, e dois IADR Distinguished Scientist Awards.</p><p>STEPHEN COHEN</p><p>O Dr. Stephen Cohen é um dos mais destacados clínicos de endodontia nos Estados Unidos e</p><p>confererencista consagrado mundialmente em endodontia. O Dr. Cohen concluiu seus estudos</p><p>no Endodontic Postgraduate Program na University of Pennsylvania (UOP) em 1969 e iniciou</p><p>o trabalho em seu consultório particular. De 1970 até 1988, atuou como Chairman do Depart-</p><p>ment of Endodontics na Arthur A. Dugoni School of Dentistry da University of Pacifi c, em São</p><p>Francisco, e continuou seu envolvimento com a universidade como Professor Adjunto de En-</p><p>dodontia. Ele também é Professor de Endodontia no Department of Preventive and Restorative</p><p>Dental Sciences da University of California School of Dentistry, em São Francisco. Foi editor</p><p>sênior das nove primeiras edições de Caminhos da Polpa e continua a trabalhar como editor da</p><p>10a edição. É graduado pelo American Board of Endodontics e manteve cargos de liderança em</p><p>muitas das principais organizações profi ssionais e acadêmicas na área de endodontia. Mantém</p><p>seu consultório particular em tempo integral em São Francisco, onde tem exercido sua prática</p><p>desde 1969.</p><p>LOUIS H. BERMAN</p><p>O Dr. Louis H. Berman tem se dedicado em tempo integral à prática particular de endodontia</p><p>em Anápolis, Maryland, desde 1983. Concluiu sua residência em endodontia no Albert Einstein</p><p>Medical Center, na Filadélfi a. Anteriormente foi Instrutor Clínico e Professor Assistente na Uni-</p><p>versity of Maryland School of Dentistry. Palestrante e autor ativo, foi presidente da Maryland</p><p>State Association of Endodontics. É membro do Quadro de Consultores Científi cos do Journal</p><p>of Endodontics. O Dr. Berman é o editor sênior do livro-texto Dental Traumatology e é graduado</p><p>pelo American Board of Endodontics e Fellow do American College of Dentistry.</p><p>Editores</p><p>Kenneth M. Hargreaves, DDS, PhD, FICD, FACD</p><p>Professor and Chair</p><p>Department of Endodontics;</p><p>Professor</p><p>Departments of Pharmacology, Physiology (Graduate School), and Surgery (Medical School);</p><p>President ’ s Council Endowed Chair for Research</p><p>University of Texas Health Science Center at San Antonio</p><p>San Antonio, Texas;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>S tephen Cohen, MA, DDS, FICD, FACD</p><p>Clinical Professor (Adjunct)</p><p>Department of Endodontics</p><p>The Arthur A. Dugoni School of Dentistry</p><p>University of the Pacifi c;</p><p>Clinical Professor of Endodontics</p><p>Department of Preventive and Restorative Dental Sciences</p><p>University of California</p><p>School of Dentistry</p><p>San Francisco, California;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Editor de Web</p><p>Louis H. Berman, DDS, FACD</p><p>Private Practice of Endodontics</p><p>Annapolis, Maryland;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>1 0a E D I Ç Ã O</p><p>Caminhos da</p><p>Cohen</p><p>POLPA</p><p>© 2011 Elsevier Editora Ltda.</p><p>Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc.</p><p>Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.</p><p>Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios</p><p>empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.</p><p>ISBN: 978-85-352-3965-2</p><p>Copyright © 2011, 2006, 2002, 1998, 1994, 1991, 1987, 1984, 1980, 1976 by Mosby, Inc.,</p><p>an affi liate of Elsevier Inc. All rights reserved.</p><p>2011 Cohen’s Pathways of the Pulp. Published by Elsevier Inc.</p><p>This edition of Cohen’s Pathways of the Pulp, 10th edition by Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen and Louis H. Berman is published by</p><p>arrangement with Elsevier Inc.</p><p>ISBN: 978-0-323-06489-7</p><p>Capa</p><p>Interface/Sergio Liuzzi</p><p>Editoração Eletrônica</p><p>WM Design</p><p>Elsevier Editora Ltda.</p><p>Conhecimento sem Fronteiras</p><p>Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar</p><p>20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ</p><p>Rua Quintana, nº 753 – 8º andar</p><p>04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP</p><p>Serviço de Atendimento ao Cliente</p><p>0800 026 53 40</p><p>sac@elsevier.com.br</p><p>Preencha a fi cha de cadastro no fi nal deste livro e receba gratuitamente informações sobre os lançamentos e promoções da Elsevier.</p><p>Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br.</p><p>NOTA</p><p>O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pes-</p><p>quisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias</p><p>ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco</p><p>a ser administrado, para verifi car a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do</p><p>médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um</p><p>individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade</p><p>originada por esta publicação.</p><p>O Editor</p><p>CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE</p><p>SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ</p><p>C191</p><p>Caminhos da Polpa / editores Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen ; tradução Alcir Costa</p><p>Fernandes Filho... [et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011.</p><p>928p. : il. ; 28 cm</p><p>Tradução de: Pathways of the pulp, 10th ed.</p><p>Inclui bibliografi a e índice</p><p>ISBN 978-85-352-3965-2</p><p>1. Endodontia. 2. Polpa dentária. I. Cohen, Stephen, 1938-. II. Hargreaves, Kenneth M.</p><p>11-2000. CDD: 617.6342</p><p>CDU: 616.31418</p><p>Revisão Científica</p><p>v</p><p>SUPERVISÃO</p><p>Maurício Santa Cecília</p><p>Especialista, Mestre e Doutor em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB/</p><p>USP) Bauru – SP</p><p>Professor Adjunto de Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) Nova Friburgo – RJ</p><p>REVISÃO CIENTÍFICA</p><p>Amauri Favieri Ribeiro (Caps. 4, 16, 25)</p><p>Especialista e Mestre em Endodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Doutor em Clínica Odontológica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Diretor do Polo Universitário de Nova Friburgo – Universidade Federal Fluminense (UFF) Nova Friburgo – RJ</p><p>Anna Beatriz Mourão (Cap. 21 - parte)</p><p>Cirurgiã-dentista graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade Veiga de Almeida (UVA) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Carlos Estrela (Cap. 5)</p><p>Especialista em Endodontia pela Associação Brasileira de Odontologia - GO</p><p>Mestre em Endodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas (FOUFPel) Pelotas – RS</p><p>Doutor e Livre-Docente em Endodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP) São Paulo – SP</p><p>Professor Titular de Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás (UFG) Goiânia – GO</p><p>Professor dos cursos de Pós-graduação (Mestrado e Doutorado) em Odontologia da Universidade Federal (UFG) Goiás – GO e da</p><p>Universidade</p><p>mais obje tivo.</p><p>Dura ção: Os sin to mas desa pa re cem rapi da mente ou tar dam a desa pa-</p><p>re cer depois que são esti mu la dos? A dife rença entre a sen sibilidade</p><p>ao frio que cessa em segun dos e a que cessa em minu tos pode</p><p>determinar quando um clí nico deve rea lizar a res tauração defini-</p><p>tiva ou o tra tamento endo dôntico. A dura ção dos sin tomas depois</p><p>do evento esti mulador deve ser regis trada como o tempo durante</p><p>o qual a sen sação é sen tida pelo paciente e docu mentada em</p><p>termos de segun dos ou minu tos.</p><p>Com a entre vista para obten ção da his tória den tária com pleta, o</p><p>clínico pos sui uma melhor com preen são da queixa prin cipal do</p><p>paciente e pode se con centrar em exe cutar uma ava liação diag nóstica</p><p>objetiva, ape sar de a fase sub jetiva (e artís tica) da rea lização do diag-</p><p>nóstico ainda não estar com pleta e con tinuar após tes tes mais obje ti-</p><p>vos e a fase cien tífi ca do pro cesso inves tigativo.</p><p>EXAMES E TESTES</p><p>Exame Extraoral</p><p>O pro tocolo diag nóstico básico sugere que o clínico observe o paciente</p><p>quando ele entrar no con sultório. Podem estar pre sentes sinais de limi ta-</p><p>ções físi cas e de assi metria facial que resul tem de edema facial. O exame</p><p>visual e a pal pação da face e do pes coço devem ser rea lizados para deter-</p><p>minar se o edema está pre sente. Mui tas vezes, o edema facial pode ser</p><p>determinado somente pela pal pação quando “massa ou inchaço” uni late-</p><p>ral estão pre sentes. A pre sença de edema bila teral pode ser indi cativa de</p><p>um achado nor mal para qual quer paciente; no entanto, pode ser um sinal</p><p>de doença sis têmica ou a consequência de um evento de desenvolvimento.</p><p>A pal pação per mite ao clínico deter minar se o edema é loca lizado ou</p><p>difuso, fi rme ou fl u tuante. Estes últi mos acha dos terão um papel impor-</p><p>tante na deter minação do tra tamento mais adequado.</p><p>que um pro blema sistêmico exis tente pode ser o ver dadeiro fator etio-</p><p>lógico. Em tais cir cunstâncias, sem pre é acon selhada uma con sulta</p><p>com o médico do paciente. Como já foi citado anteriormente, exis tem</p><p>muitos livros-textos e perió dicos que podem ser vir como mate rial de</p><p>refe rência para que os cirur giões-dentistas iden tifiquem alguns des ses</p><p>pro blemas.</p><p>His tó ria Odontológica</p><p>A cro nologia dos even tos que levam à queixa prin cipal é regis trada</p><p>como a história odontológica. Esta infor mação aju dará a orientar o</p><p>clínico para os tes tes diag nósticos que deverão ser rea lizados. A his-</p><p>tória deve incluir todos os sin tomas pas sados e pre sentes, assim</p><p>como qual quer pro cedimento ou trauma que possa ter ori ginado a</p><p>queixa prin cipal. A docu mentação ade quada é impe rativa. O uso de</p><p>um for mulário pronto pode ser útil para regis trar as infor mações</p><p>obtidas durante a entre vista para obten ção da his tória den tária e o</p><p>exame diag nóstico. Fre quentemente, é uti lizado um for mato P.A.O.S.,</p><p>designando um Plano de Avaliação Objetivo Subjetivo para atin gir o</p><p>diagnóstico. Exis tem tam bém alguns recur sos encon trados em</p><p>alguns paco tes de software de admi nistração clí nica que per mitem a</p><p>entrada digi tal no arquivo ele trônico do paciente para obter o diag-</p><p>nóstico (Figs. 1-3 e 1-4).</p><p>His tó ria do Pro blema Den tá rio Pre sente</p><p>O diá logo entre o paciente e o pro fi s sional deve incluir todos os deta-</p><p>lhes per tinentes à queixa prin cipal. O diálogo deve ser dire cionado</p><p>pelo clí nico no intuito de pro duzir uma nar rativa con cisa e clara que</p><p>cro nologicamente forneça toda a infor mação neces sária sobre os sin-</p><p>tomas do paciente e o desen volvimento des ses sin tomas. Com o obje-</p><p>tivo de aju dar a elu cidar essa infor mação, o paciente é inicialmente</p><p>orientado a preen cher um for mulário da his tória odontológica como</p><p>parte do seu regis tro oficial. Esta infor mação aju dará o clí nico a deci dir</p><p>qual abor dagem uti lizar quando fi zer as per guntas ao paciente. A</p><p>entre vista inicialmente deter mina o que está acon te cendo, numa ten ta-</p><p>tiva de escla re cer por que está acon te cendo, com o obje tivo de, por fi m,</p><p>estabelecer o que é neces sá rio para a reso lu ção da queixa prin ci pal.</p><p>Entre vista para Obten ção da His tó ria Odontológica</p><p>Depois de ini ciar a entre vista e deter minar a natu reza da queixa prin-</p><p>cipal, o clí nico con tinua a con versa docu mentando a sequên cia de</p><p>eventos que leva ram à neces sidade de uma ava liação. A his tória odon-</p><p>tológica é divi dida em cinco dire ções bási cas de ques tionamento:</p><p>localização, iní cio, inten sidade, esti mulação e dura ção.</p><p>Loca li za ção: Você pode apon tar o dente que causa a dor? Fre quen te-</p><p>mente o paciente pode apon tar ou “tocar” no dente res ponsável</p><p>pela dor. Este é o cená rio mais favorável para o clínico, por que</p><p>ajuda a dire cionar a entre vista aos even tos que podem ter cau sado</p><p>o pro blema naquele dente em par ticular. Além disso, a loca lização</p><p>permite que os tes tes diag nósticos sub sequentes sejam foca dos</p><p>nesse dente em par ticular. Quando os sin tomas não são bem loca-</p><p>lizados, o diag nóstico é um grande desa fi o.</p><p>Iní cio: Quando os sin to mas come ça ram? Um paciente que está apre-</p><p>sentando sin tomas talvez se lembre de quan do eles ini ciaram.</p><p>Algumas vezes, o paciente lem brará até mesmo o evento ini cial:</p><p>ele pode ser de natu reza espon tânea, pode ter come çado após a</p><p>rea lização de uma res tauração, pode ter o trauma como etio logia</p><p>ou a mor dida em algo duro; con tudo, o clí nico deve resis tir à ten-</p><p>tação de fazer um diag nóstico pre maturo baseado nessas cir cuns-</p><p>tâncias. O clí nico não deve sim plesmente assu mir a “culpa por</p><p>associação”; em vez disso, deve uti lizar essa infor mação para apri-</p><p>morar o pro cesso diag nóstico com pleto.</p><p>CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 7</p><p>Nome:</p><p>S. (SUBJETIVO)</p><p>Queixa Principal:</p><p>História da Doença Atual:</p><p>Data: Dente:</p><p>Natureza da Dor:</p><p>Qualidade:</p><p>Início:</p><p>Localização:</p><p>Duração:</p><p>Iniciada por:</p><p>Aliviada por:</p><p>Nenhuma</p><p>Surda</p><p>Necessita estímulo</p><p>Localizada</p><p>Segundos</p><p>Frio</p><p>Frio</p><p>Leve</p><p>Aguda</p><p>Calor</p><p>Calor</p><p>Moderada</p><p>Pulsátil</p><p>Intermitente</p><p>Difusa</p><p>Minutos</p><p>Doce</p><p>Analgésicos</p><p>Severa</p><p>Constante</p><p>Espontânea</p><p>Referida</p><p>Horas</p><p>Narcóticos</p><p>Espontânea Palpação Mastigação Supina Deixa acordado à noite</p><p>Irradiada para:</p><p>Constante</p><p>O. (OBJETIVO)</p><p>Extraoral:</p><p>Edema facial: Sim Não</p><p>Nódulos linfáticos: Sim Não</p><p>Intraoral:</p><p>Tecidos moles:</p><p>Edema:</p><p>Fístulas:</p><p>Coroa clínica:</p><p>WNL</p><p>Sim</p><p>Sim</p><p>Restauração</p><p>Não</p><p>Não</p><p>Cárie</p><p>Leve</p><p>Fechada</p><p>Exposta</p><p>Moderado Severo Localização</p><p>Fratura</p><p>No Frio. Calor TEP Perc Palp Mob</p><p>Bastão</p><p>Mordida</p><p>Escure-</p><p>cimento MV V DV DL L Retração Furca</p><p>Sangramento</p><p>Sondagem</p><p>Achados Radiográficos</p><p>Osso alveolar:</p><p>Lâmina dura:</p><p>Raízes:</p><p>Câmara pulpar:</p><p>Canal pulpar:</p><p>Coroa:</p><p>Trato sinusal:</p><p>(Normal: N Ausência de resposta: 0 Leve: + Moderada: ++ Intensa: +++ Tardia: T Demorada: D)</p><p>WNL</p><p>WNL</p><p>WNL</p><p>WNL</p><p>WNL</p><p>WNL</p><p>Trajeto</p><p>Radiolucidez apical</p><p>Obscura</p><p>Curvatura</p><p>Calcificação</p><p>Calcificação</p><p>Cárie</p><p>Radiolucidez lateral Ap/Lat opacidade Perda da crista óssea</p><p>Interrompida</p><p>Reabsorção</p><p>Cálculo pulpar</p><p>Bifurcada</p><p>Restauração</p><p>Aumentada</p><p>Perfuração</p><p>Exposta</p><p>Reabsorvida</p><p>Coroa</p><p>Dilaceração</p><p>Reabsorção</p><p>Tratamento canal prévio</p><p>Dens in dente</p><p>Fratura</p><p>Perfuração</p><p>Envolvimento</p><p>Extensa</p><p>Furca</p><p>Seio/IAN</p><p>Perfuração</p><p>D. (Determinação)</p><p>Diagnóstico:</p><p>Etiologia:</p><p>Prognóstico:</p><p>Pulpar:</p><p>Periapical:</p><p>Cárie</p><p>Bom</p><p>Restauração Tratamento canal prévio Iatrogênica Fratura coronária Trauma Perio Eletiva Reabs. VRF</p><p>Razoável</p><p>WNL Pulp. Revers. Pulp. Irrev. Necrose Necrose Tratamento Canal Prévio/Não curada Despulpado</p><p>WNL PPA PPC APA APC Osteíte condensante</p><p>Ruim</p><p>P. (PLANO)</p><p>Endodôntico:</p><p>Periodontal:</p><p>Restauração:</p><p>Controle cárie TCR Retrat I&D Ápico Apicificação Perf/Reabsorção Reparo</p><p>S/RP Aumento de coroa Amputação Radicular Hemissecção Extração</p><p>Temp. Pino Ponte Pino/Coroa Onlay/Coroa</p><p>Clareamento</p><p>Exame Periodontal</p><p>ML</p><p>FIG. 1-3 Ao elaborar a história dentária e executar um exame diagnóstico, um formulário pronto pode ajudar na documentação completa e</p><p>precisa. (Cortesia de Dr. Ravi Koka, San Francisco, CA.)</p><p>8 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>Sintomático</p><p>Assintomático</p><p>Sintomas</p><p>Localizados</p><p>Difusos</p><p>Localização</p><p>Quadrante</p><p>superior direito</p><p>Quadrante</p><p>inferior direito</p><p>Quadrante</p><p>superior esquerdo</p><p>Quadrante</p><p>inferior esquerdo</p><p>Referida</p><p>Irradiada</p><p>Consulta em 02/10/2005</p><p>Queixa</p><p>principal</p><p>Dói quando mastigo. Piorou nas duas últimas semanas.</p><p>Cronologia</p><p>Constante</p><p>Intermitente</p><p>Momentânea</p><p>Tardia</p><p>Referida</p><p>Dente provável</p><p>Observações</p><p>Aguda</p><p>Surda</p><p>Pulsátil</p><p>Constante</p><p>Prolongada</p><p>Espontânea</p><p>Qualidade Aumentada por</p><p>Calor</p><p>Frio</p><p>Mordida</p><p>Mastigação</p><p>Percussão</p><p>Palpação</p><p>Exame visual</p><p>Normal</p><p>Escurecida</p><p>Cárie</p><p>Exposição Pulpar</p><p>Acesso Prévio</p><p>Elevação</p><p>Data do Exame 02/10/2005</p><p>Fístula</p><p>Coroa Clínica</p><p>Escurecida</p><p>Edema facial</p><p>Cárie</p><p>TCR Prévio</p><p>Restauração Ampla</p><p>Radiologia</p><p>Osso Alveolar</p><p>Lâmina Dura</p><p>Raízes</p><p>Câmara Pulpar</p><p>Canal Radicular</p><p>Canais Retos</p><p>Canais Curvos</p><p>Perio Examinar mais dentes</p><p>Configurar os Campos de Valores</p><p>Observações Nenhum Outro Dente Testado</p><p>Data do Exame 02/10/2005</p><p>Teste pulpar</p><p>Dente</p><p>Frio</p><p>Calor</p><p>Percussão</p><p>EPT</p><p>Palpação</p><p>Mobilidade</p><p>Bastão de Mordida</p><p>Edema</p><p>Fístulas</p><p>Coroa Clínica</p><p>Não responde</p><p>Não responde</p><p>WNL</p><p>Normal</p><p>Hiper</p><p>WNL</p><p>Severa</p><p>Normal Normal</p><p>Moderada</p><p>Escurecida</p><p>Edema Facial</p><p>Cárie</p><p>TCR Prévio</p><p>Restauração Ampla</p><p>Radiologia</p><p>Osso Alveolar</p><p>Diagnóstico</p><p>Data 02/10/2010</p><p>Diagnóstico Clínico</p><p>Dente</p><p>Condição Patológica</p><p>Restauração</p><p>Fratura</p><p>Retratamento</p><p>Avulsionado</p><p>Pulpar</p><p>Normal</p><p>Pulpite Reversível</p><p>Pulpite Irreversível</p><p>Necrose</p><p>Perirradicular</p><p>Normal</p><p>Abscesso Apical Agudo</p><p>Abscesso Apical Crônico</p><p>Abscesso</p><p>Restauração Prévia</p><p>Amálgama/Compósito</p><p>Coroa/Ponte</p><p>Pino & Núcleo</p><p>Onlays/Overlays</p><p>Prognóstico Endo Favorável Perio</p><p>Favorável TBJ Tom B. Johnson, D.D.S. TBJ</p><p>Observações</p><p>Razão para Tratamento Endodôntico</p><p>Preferência para a</p><p>Restauração do Dente</p><p>Pino</p><p>FIG. 1-4 Vários pacotes práticos de software que possuem diversas características para auxiliar no diagnóstico usando entradas do mouse, menus</p><p>bem defi nidos e áreas para anotações específi cas. É importante ressaltar que para motivos legais é desejável que toda a documentação registrada</p><p>possa ser bloqueada ou, se quaisquer modifi cações forem feitas em 24 horas, que a transação seja registrada com o horário e a data estampados.</p><p>Isto é necessário para que os dados não possam ser fraudados ou manipulados. (Cortesia de PBS Endo, Cedar Park, Texas.)</p><p>CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 9</p><p>serão obser vadas como edema no espaço sub mandibular.55,94 Há uma</p><p>revi são com pleta das infec ções dos espa ços fasciais no Capí tulo 15.</p><p>As fístulas de ori gem odon togênica tam bém podem se loca lizar</p><p>na face (Figs. 1-9 e 1-10). Essas aberturas geral mente vão se fecha r</p><p>assim que o dente afe tado for tra tado e ocorrer a cica trização. É mais</p><p>provável que a cica triz seja vista na super fície da pele, na área da</p><p>aber tura da fís tula, do que nos teci dos da mucosa oral (Fig. 1-11,</p><p>ver também Fig. 1-9). Mui tos pacien tes com fístulas extraorais terão</p><p>um his tórico de tratamento por médi cos clí nicos e der matologistas</p><p>com anti bióticos tópi cos ou sis têmicos e/ou pro cedimentos cirúr gi-</p><p>cos na ten tativa de cica trizar a aber tura extraoral. Nes ses casos par-</p><p>ticulares, somente após uma sequência de insucessos esses pacien tes</p><p>são fi nal mente enca minhados para um dentista clínico a fi m de se</p><p>determinar se existe uma etio logia den tária.46</p><p>Exame Intraoral</p><p>O exame extraoral pode dar ao clí nico a orien tação sobre quais áreas</p><p>intraorais neces sitam de uma ava liação mais apu rada. Edema extraoral,</p><p>linfadenopatia lo calizada ou fís tula extraoral podem con duzir a um estudo</p><p>mais deta lhado das estru turas intraorais adja centes e rela cionadas.</p><p>A pal pação dos nódu los lin fáticos cer vicais e sub mandibulares é</p><p>parte inte grante do pro tocolo de exame. Se os nódu los forem fi r mes,</p><p>apre sentarem-se ao longo do edema facial e houver ele vação da tem-</p><p>peratura, há grande pro babilidade de que uma infec ção esteja pre sente.</p><p>O pro cesso patológico deslocou-se de uma área loca lizada ime diata-</p><p>mente adja cente ao dente afe tado para um envol vimento sis têmico</p><p>difuso.</p><p>O edema facial extraoral tipi camente odon togênico é de etio logia</p><p>endodôntica, visto que o edema facial resul tante de um abs cesso perio-</p><p>dontal é raro. Ede mas de ori gem não odon togênica devem ser sem pre</p><p>considerados no diag nóstico dife ren cial, espe cialmente se uma etio lo-</p><p>gia den tária óbvia não for diagnosticada.54 Isto será dis cutido nos</p><p>capítulos sub sequentes.</p><p>Uma mudança visual súbita, como a perda da definição do ângulo</p><p>nasolabial de um dos lados do nariz (Fig. 1-5), pode ser o pri meiro</p><p>sinal de uma infec ção do espaço canino.55,94 Deve-se, por tanto, sus pei-</p><p>tar de necrose pul par e lesão perir radicular asso ciada a um canino</p><p>superior como origem do pro blema. Inci sivos cen trais muito lon gos</p><p>também podem ser asso ciados a uma infec ção do espaço canino, mas</p><p>a maio ria dos ede mas extraorais asso ciados a esses den tes ocorre no</p><p>lábio supe rior e na base do nariz. A dis cussão pos terior dos espa ços</p><p>fasciais afe tados nas infec ções pode ser encon trada no Capí tulo 15.</p><p>Se o espaço ves tibular for envol vido, o edema será extraoral na</p><p>área pos terior da boche cha (Fig. 1-6). Esses ede mas são geral mente</p><p>associados a infec ções ori ginadas das raí zes ves tibulares dos pré-mola-</p><p>res e dos mola res, dos pré-mola res supe riores (Fig. 1-7) e dos pri mei-</p><p>ros mola res infe riores. O segundo e o ter ceiro mola res infe riores</p><p>também podem estar envol vidos, mas infec ções asso ciadas a estes dois</p><p>dentes pos suem maior pro babilidade de mani festação pela lin gual</p><p>onde outros espa ços esta riam envol vidos. Para infec ções asso ciadas a</p><p>estes den tes, os ápi ces dos den tes supe riores devem estar acima da</p><p>inserção do mús culo buci nador na maxila, e os ápi ces dos den tes infe-</p><p>riores devem estar abaixo da inser ção do mús culo buci nador na</p><p>mandíbula.55,94</p><p>O edema extraoral asso ciado aos inci sivos infe riores apa re cerá</p><p>geralmente nos espaços sub mentoniano ou sub mandibular (Fig. 1-8).</p><p>Infecções asso ciadas a qual quer dente infe rior que rompa o osso alveo-</p><p>lar pela lin gual e esteja abaixo da inser ção do mús culo milo-hioide</p><p>A B</p><p>FIG. 1-5 A, Edema no espaço canino</p><p>do lado esquerdo da face estendendo-se</p><p>para o interior e envolvendo o olho</p><p>esquerdo. B, Edema do lábio superior e</p><p>perda da defi nição do sulco nasolabial</p><p>no lado esquerdo do paciente, o que é</p><p>indicativo do início de uma infecção no</p><p>espaço canino.</p><p>FIG. 1-6 Edema vestibular associado a um abscesso perirradicular</p><p>agudo oriundo do segundo molar inferior esquerdo.</p><p>10 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>Edema Intraoral</p><p>O edema intraoral deve ser visua lizado e pal pado para de terminar</p><p>se é difuso ou loca lizado, firme ou flu tuante. Esses ede mas podem</p><p>estar pre sentes na gen giva inse rida, nos tecidos da mucosa alveo-</p><p>lar, no fundo de ves tíbulo, no palato ou na região sublin gual.</p><p>Outros tes tes são neces sários para deter minar se a etio logia é</p><p>endodôntica, perio dontal, uma com binação de ambas ou se é de</p><p>origem não odon togênica.</p><p>O edema na região ante rior do palato (Fig. 1-12) é mais fre quente-</p><p>mente asso ciado a uma infec ção perir radicular no inci sivo late ral supe rior</p><p>ou na raiz pala tina do pri meiro pré-molar supe rior. Mais de 50% dos</p><p>ápices dos inci sivos late rais supe riores apre sentam cur vatura nas direções</p><p>distal ou palatina. Um edema na região pos terior do palato (Fig. 1-13) é</p><p>mais comu mente asso ciado à raiz pala tina dos mola res supe riores.55,94</p><p>O edema intraoral pre sente no fundo de ves tíbulo (Fig. 1-14) pode</p><p>resul tar de uma infec ção endo dôntica de qual quer dente supe</p><p>rior que</p><p>per fure o osso alveo lar pelo ves tibular e esteja abaixo da inser ção do</p><p>músculo pre sente naquela área da maxila. O mesmo ocorre com os</p><p>dentes infe riores se os ápi ces esti verem acima da inser ção mus cular e a</p><p>infecção tiver per furado o osso pela ves tibular (Cap. 15). O mesmo</p><p>ocorre nos dentes inferiores, se os ápices radiculares encontrarem-se acima</p><p>das inserções musculares e a infecção atingir o tecido ósseo pela face</p><p>vestibular. O edema intraoral tam bém pode ocor rer no espaço sublin-</p><p>gual se a infec ção se dis seminar no espaço lin gual e per furar o osso</p><p>alveolar acima da inser ção no mús culo milo-hioide. A lín gua será ele-</p><p>vada e o edema será bila teral, por que o espaço sublin gual é con tíguo</p><p>Exame dos Teci dos Moles</p><p>Assim como em todo exame den tário, deve haver uma ro tina de ava-</p><p>liação dos teci dos moles intraorais. A gen giva e a mucosa devem ser</p><p>secas, com uma seringa com ar ou com gaze de 5 × 5 cm. Retraindo</p><p>a lín gua e a boche cha, todos os teci dos moles devem ser exa minados</p><p>buscando quais quer anor malidades de cor ou tex tura. Qual quer lesão</p><p>elevada ou ulce ração deve ser docu mentada e, quando neces sário,</p><p>biopsiada ou enca minhada para um espe cialista da área.58</p><p>A</p><p>B</p><p>C</p><p>FIG. 1-7 A, Edema vestibular no lado esquerdo da face do</p><p>paciente. Observe a assimetria no lado atingido. B, O edema neste</p><p>caso também está presente na prega mucovestibular posterior</p><p>esquerda. C, Esta infecção do espaço bucal estava associada a uma</p><p>alteração perirradicular do segundo pré-molar inferior esquerdo.</p><p>Observe na radiografi a a radiolucidez perirradicular e a grande</p><p>restauração associada a este dente.</p><p>FIG. 1-8 Edema do espaço submentoniano associado à periapicopatia</p><p>nos incisivos inferiores.</p><p>CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 11</p><p>Tratos Fistulosos Intraorais</p><p>Ocasionalmente, uma infec ção endo dôntica crô nica dre nará atra vés</p><p>de uma comu nicação intraoral com a super fície da gen giva e será</p><p>conhecida como trato fi stuloso. Este trajeto,7 que é algu mas vezes</p><p>reves tido com epi télio, estende-se dire tamente da fonte da infec ção</p><p>para uma super fície aberta, ou estoma, na super fície da gen giva inse-</p><p>rida. Como des crito pre viamente, ele tam bém pode se esten der</p><p>extraoralmente. O termo fís tula, ape sar de lar gamente empre gado, é</p><p>com fre quência ina dequadamente usado na des crição desse tipo de</p><p>dre nagem. A fís tula por definição é, na ver dade, uma comu nicação</p><p>anormal entre dois órgãos inter nos ou um cami nho entre duas super-</p><p>fícies reves tidas por epi télio.1</p><p>Os estu dos his tológicos têm des coberto que a maio ria dos traje-</p><p>tos fi s tulosos não é reves tida por epi télio em toda a sua exten são.</p><p>sem sepa ração na linha média. Se a infecção sair do osso alveolar para</p><p>o lingual, em associação a molares inferiores, e for inferior à inserção</p><p>do músculo milo-hioide, o edema vai ser notado no espaço submandi-</p><p>bular. As infec ções graves que envol vam os mola res supe riores e infe-</p><p>riores podem se esten der para o espaço para faríngeo, resul tando em</p><p>edema intraoral das áreas farín geas e ton silares. Isto pode pôr em risco</p><p>a vida do paciente se as vias áreas forem obs truídas.55,94</p><p>A</p><p>B</p><p>C</p><p>FIG. 1-9 A, Observe a parúlide na região anterior do lado direito da</p><p>face. A drenagem extraoral estava associada a uma alteração perirra-</p><p>dicular do canino inferior direito. B, Observe a cicatriz inicial asso-</p><p>ciada à incisão da drenagem extraoral depois que a parúlide foi</p><p>drenada e o tratamento endodôntico do canino foi realizado. C, A área</p><p>da incisão cicatrizada três meses após a drenagem. Observe a discreta</p><p>inversão na área da cicatriz.</p><p>A</p><p>B</p><p>FIG. 1-10 A, Fístula extraoral abrindo na área central do queixo.</p><p>B, Radiografi a dos incisivos e caninos inferiores antes do tratamento.</p><p>12 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>não evi tar o fecha mento do trajeto enquanto a fonte do pro blema não</p><p>for ade quadamente diag nosticada e tra tada e a lesão endo dôntica tiver</p><p>cicatrizado. A não cica trização da fís tula exi girá outros pro cedimentos</p><p>diagnósticos para deter minar se outros fato res etio lógicos estão pre-</p><p>sentes ou se houve um diag nóstico incor reto.</p><p>Geralmente, uma infec ção peria pical asso ciada a uma fís tula não é</p><p>dolorosa, no entanto é comum histórico de ocorrência de dor de mag-</p><p>nitude variada pre viamente ao seu sur gimento. Além de pro por cionar</p><p>Harrison e Lar son40 encon traram, em 10 dos tra tos fi stulosos estu da-</p><p>dos, somente um reves tido por epi télio. Os outros nove casos eram</p><p>reves tidos com tecido de gra nulação. Num estudo com uma grande</p><p>amostragem, Baum gart ner e colaboradores7 observaram que 20 dos 30</p><p>espécimes não pos suíam epi télio que se esten desse além do nível da</p><p>crista da super fície da mucosa. Os 10 espé cimes res tantes tinham</p><p>algum epi télio que se esten dia da super fície mucosa para a lesão perir-</p><p>radicular. A pre sença ou a ausên cia do reves timento epi telial parece</p><p>A</p><p>B</p><p>FIG. 1-11 A, Drenagem de fístula extraoral. B, Cicatrização da aber-</p><p>tura da fístula um mês após a realização do tratamento endodôntico.</p><p>Observe a discreta concavidade na pele da área cicatrizada da fístula.</p><p>FIG. 1-12 Edema fl utuante no palato anterior associado à lesão perir-</p><p>radicular da raiz palatina do primeiro pré-molar superior.</p><p>FIG. 1-13 Edema fl utuante na região posterior do palato associado à</p><p>lesão perirradicular da raiz palatina do primeiro molar superior.</p><p>FIG. 1-14 Edema fl utuante no fundo de vestíbulo associado à lesão</p><p>perirradicular do incisivo central superior.</p><p>CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 13</p><p>para o paciente, o que fará com que o dente afe tado seja mais facil mente</p><p>identificado com os testes da per cussão e da mas tigação.</p><p>Antes de rea lizar a per cussão em qual quer dente, o clí nico deve</p><p>informar ao paciente que ele pode “passar maus momentos” durante</p><p>o teste. Como a pre sença de sin tomas agu dos pode criar ansie dade</p><p>e pos sivelmente alte rar a res posta do paciente, o pre paro pré vio do</p><p>um cami nho para a libe ração do exsu dato infec cioso e o alí vio sub se-</p><p>quente da dor, a fís tula pode tam bém pro ver um auxí lio pre cioso na</p><p>determinação da fonte da infec ção, visto que algu mas vezes a evi dência</p><p>objetiva da ori gem da infec ção odon togênica está ausente. A aber tura</p><p>da fís tula pode estar loca lizada dire tamente adja cente ou num local</p><p>distante da infec ção. O ras trea mento da fís tula pode deter minar o</p><p>diagnóstico na loca lização do dente pro blemático. Para ras trear a fís-</p><p>tula, um cone de guta-per cha de calibre 25 é inse rido em sua aber tura.</p><p>Apesar de ser um pouco des confor tável para o paciente, o cone deve</p><p>ser inse rido até que encon tre resis tência. Após a rea lização de uma</p><p>radiografi a peria pical, o tér mino do trajeto da fís tula é deter minado</p><p>seguindo o caminho ras treado pelo cone de guta-per cha (Fig. 1-15),</p><p>o que dire cionará o clí nico para o dente envol vido e, mais espe cifica-</p><p>mente, para a raiz que é a fonte da infecção. Uma vez que os fatores</p><p>causais relacionados ao desenvolvimento da fís tula sejam remo vidos,</p><p>a aber tura e o trajeto fi stuloso fecha rão den tro de pou cos dias.</p><p>As aber turas das fís tulas intraorais podem sur gir na mucosa alveo-</p><p>lar, na gen giva inse rida ou atra vés da furca ou do sulco gen gival. Elas</p><p>podem abrir nos teci dos lin guais ou ves tibulares, depen dendo da pro-</p><p>ximidade dos ápi ces radi culares com o osso cor tical. Se a aber tura da</p><p>fístula ocorrer no sulco gen gival, ela nor malmente se apre senta como</p><p>um defeito estreito em uma ou duas áreas iso ladas da super fície radi-</p><p>cular. Quando um defeito estreito esti ver pre sente, o diag nóstico dife-</p><p>ren cial deve incluir a pre sença de uma lesão endo dôntica perir radicular,</p><p>uma fra tura ver tical ou a pre sença de um sulco de desen volvimento</p><p>na super fície radi cular. Este tipo de fís tula pode ser dife ren ciado de</p><p>uma lesão perio dontal pri mária, por que esta última geral mente se</p><p>apre senta</p><p>como uma bolsa com uma aber tura coro nária ampla e uma</p><p>perda óssea alveo lar mais gene ralizada ao redor da raiz. Outros méto-</p><p>dos de tes tes pul pares serão auxiliares valiosos na identifi cação da</p><p>etiologia.39,90,93</p><p>Pal pa ção</p><p>Durante o exame dos teci dos moles, os teci dos ósseos al veolares</p><p>também devem ser pal pados. Uma espe cial ênfase deve ser dada na</p><p>detecção de qual quer edema nos teci dos moles ou na expan são óssea,</p><p>obser vando espe cialmente sua rela ção e com parando com os teci dos</p><p>adjacentes e homó logos. Além dos acha dos obje tivos, o clí nico deve</p><p>questionar o paciente sobre qual quer área sen sível iden tificada durante</p><p>a pal pação.</p><p>Per cus são</p><p>A ava liação da ori gem da queixa prin cipal do paciente pode indi car a</p><p>importância do teste de per cussão neste caso específi co. Se o paciente</p><p>está apre sentando sen sibilidade aguda ou dor no momento da mas ti-</p><p>gação, esta res posta pode ser poten cializada pela per cussão indi vi-</p><p>dualizada dos den tes, o que geral mente dire ciona os sin tomas para um</p><p>elemento em par ticular. A dor em resposta à per cussão não informa</p><p>se a polpa é vital ou não, mas é basi camente uma indi cação de infl a-</p><p>mação do liga mento perio dontal (p. ex., uma perio dontite apical sin-</p><p>tomática). Esta infl a mação pode ser secun dária ao trauma físico, ao</p><p>contato pre maturo, à doença perio dontal ou à exten são da doença</p><p>pulpar para o espaço do liga mento perio dontal. A indi cação da ori gem</p><p>da dor é inter pre tada pelo núcleo mesen cefálico, rece bendo essa infor-</p><p>mação dos recep tores ner vosos pro prioceptivos. Ape sar de ser tema de</p><p>polêmica, acre dita-se que exis tam pou cos, se exis tirem, pro prioceptores</p><p>na polpa den tária; con tudo, eles são pre valentes no espaço do liga mento</p><p>periodontal.16 Isto jus tifi ca a dificuldade do paciente em deter minar a</p><p>localização da dor den tária nos está gios ini ciais, quando somente as</p><p>fi bras C são esti muladas. Uma vez ocor rida a evo lução da doença para</p><p>o espaço do liga mento perio dontal, a dor pode se tor nar mais loca lizada</p><p>A</p><p>B</p><p>C</p><p>FIG. 1-15 A, Para localizar a fonte de uma infecção, a fístula pode</p><p>ser rastreada introduzindo um cone de guta-percha na fístula. B, A</p><p>radiografi a da área mostra um tratamento antigo no primeiro pré-</p><p>molar superior, e uma área radiolúcida associada ao segundo pré-</p><p>molar superior, sem nenhuma indicação de ser o responsável pela</p><p>fístula. C, Depois de rastrear a fístula, a guta-percha é vista na direção</p><p>da origem, o ápice do segundo pré-molar superior esquerdo.</p><p>14 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>Tes tes Pul pa res</p><p>Os testes pulpares caracterizam-se pela tentativa de determinar a capa-</p><p>cidade de resposta dos neurônios sensoriais pulpares. Os testes envol-</p><p>vem estímulos térmicos ou elétricos a um dente para obter uma</p><p>resposta subjetiva do paciente (p. ex., para determinar se os nervos</p><p>pulpares estão funcionais) ou podem envolver uma abordagem mais</p><p>objetiva, usando dispositivos que detectem objetivamente a integri-</p><p>dade pulpar. Infelizmente a avaliação quantitativa do estado do tecido</p><p>pulpar pode ser determinada apenas histologicamente, pois foi</p><p>demonstrado não haver necessariamente uma boa correlação entre os</p><p>sinais e sintomas clínicos objetivos e a histologia pulpar.91,92</p><p>Tér mico</p><p>Vários méto dos e mate riais têm sido uti lizados para tes tar a res posta</p><p>pulpar aos estí mulos tér micos. A base ou a res posta nor mal tanto ao</p><p>frio quanto ao calor é o relato de uma sen sibilidade que desa parece</p><p>imediatamente após a remo ção do estí mulo tér mico. Rea ções anor mais</p><p>paciente pode proporcionar resul tados mais satis fatórios. O dente con-</p><p>tralateral deve ser tes tado pri meiro como um con trole, assim como</p><p>vários den tes adja centes que sabi damente terão uma res posta nor mal.</p><p>O clí nico deve avi sar ao paciente que a sen sação nes tes den tes é nor mal</p><p>e pedir para ser infor mado de qual quer sen sibilidade ou dor nos den tes</p><p>subsequentes. O teste deve, no início, ser feito sua vemente, com leve</p><p>pres são digi tal. Se o paciente não detec tar nenhuma dife rença sig nifica-</p><p>tiva entre os den tes, o teste deve ser repe tido uti lizando a extre midade</p><p>romba de um ins trumento, como o cabo de um espe lho (Fig. 1-16). A</p><p>per cussão nos den tes deve ser feita pri meiro no sen tido oclu sal e, caso</p><p>o paciente não rela te nenhuma dife rença, o teste deve ser repe tido, per-</p><p>cutindo as faces ves tibular e lin gual dos den tes. Para qual quer res posta</p><p>exacerbada, o teste deve ser repe tido, para deter minar que ele foi pre ciso</p><p>e repro duzível, devendo a infor mação ser docu mentada.</p><p>Mobi li dade</p><p>Como no teste de per cussão, um aumento na mobi lidade den tária não</p><p>é indi cativo da vita lidade pul par. É mera mente a indi cação de uma</p><p>inserção perio dontal com pro metida. Este aco metimento pode ser o</p><p>resul tado de trauma físico crô nico ou agudo, trauma oclu sal, hábi tos</p><p>parafuncionais, doença perio dontal, fra turas radi culares, movi menta-</p><p>ção orto dôntica rápida ou exten são de uma doen ça pul par, espe cial-</p><p>mente uma infec ção, para o espaço do liga mento perio dontal.</p><p>Fre quentemente, a mobi lidade re torna ao nor mal depois que os fato res</p><p>desencadeadores são repa rados ou eli minados. Como a deter minação</p><p>da mobi lidade pela apli cação de pres são digital pode ser visual mente</p><p>subjetiva, dois cabos de espe lho devem ser uti lizados, um na face ves-</p><p>tibular e outro na face lin gual do dente (Fig. 1-17). Toda mobi lidade</p><p>acima de 1 deve ser con siderada anor mal (Quadro 1-2). Con tudo, os</p><p>dentes devem ser ava liados com base no grau de mobi lidade em rela-</p><p>ção aos den tes adja centes e con tralaterais.</p><p>Exame Perio don tal</p><p>A son dagem perio dontal é uma parte impor tante do diag nóstico intra-</p><p>bucal. A men suração da bolsa perio dontal é uma indi cação da pro fun-</p><p>didade do sulco gen gival, que cor res ponde à dis tância entre a altura</p><p>da mar gem gen gival livre e a altura da inser ção abaixo. Usando uma</p><p>sonda perio dontal mi limetrada, o clí nico pode regis trar a pro fundi-</p><p>dade da bolsa perio dontal na mesial, no centro e na dis tal das faces</p><p>vestibular e lin gual dos den tes, ano tando a pro fundidade em milí me-</p><p>tros. A sonda perio dontal é “inserida” ao re dor do longo eixo dos</p><p>dentes, pro gre dindo 1 mm gra dativamente. A perda óssea perio dontal</p><p>extensa, deter minada pela ampli tude aumen tada das son dagens perio-</p><p>dontais, é geral mente con siderada de etio logia perio dontal e é encon-</p><p>trada tipi camente em outras áreas da boca. Toda via, áreas iso ladas de</p><p>perda óssea ver tical podem ser de etio logia endo dôntica, espe cifica-</p><p>mente em den tes não vitais cuja infec ção se esten deu do periá pice para</p><p>o sulco gen gival. Nova mente, o teste pul par é impe rativo, não somente</p><p>para a deter minação do diag nóstico, mas tam bém para a ela boração</p><p>de um prog nóstico pre ciso. Por exem plo: uma bolsa perio dontal de</p><p>origem endo dôntica pode ser “resol vida” após o tra tamento endo dôn-</p><p>tico; entretanto, se a polpa for pri mariamente vital com uma bolsa</p><p>periodontal asso ciada, o tra tamento endo dôntico não melho rará a</p><p>condição perio dontal. Além disso, como dis cutido em outra parte</p><p>deste capí tulo, uma fra tura ver tical da raiz pode, com frequência,</p><p>causar uma bolsa perio dontal estreita loca lizada com exten são na</p><p>super fície radi cular. Carac teristicamente, o perio donto adja cente está</p><p>dentro dos limi tes nor mais.</p><p>A perda óssea na região da furca pode ser secun dária à doença</p><p>periodontal ou pul par. A quan tidade de perda óssea na furca, obser-</p><p>vada clínica e radio graficamente, deve ser docu mentada (Quadro 1-3).</p><p>FIG. 1-16 Teste de percussão, utilizando a extremidade de um cabo</p><p>de espelho.</p><p>FIG. 1-17 Teste de mobilidade, utilizando a extremidade de dois</p><p>cabos de espelho.</p><p>CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 15</p><p>o teste ao frio é espe cialmente útil para pacien tes que pos suam coroas</p><p>de por celana ou meta locerâmica nas quais não há super fície do dente</p><p>(ou muito metal) aces sível.</p><p>Outro bene fício da téc nica do teste ao frio</p><p>é que ela não requer equi pamento, com exce ção do iso lamento abso-</p><p>luto. Se o pro fi s sional optar por rea lizar este teste com gelo, o uso do</p><p>isolamento abso luto é reco mendado, por que o gelo der re tido pode</p><p>escorrer para os den tes adja centes e a gen giva, con duzindo poten cial-</p><p>mente a res postas falso-posi tivas.</p><p>O dió xido de car bono (CO2) con gelado, tam bém co nhecido como</p><p>gelo seco ou neve de dió xido de car bo no, é con fi á vel na indução de</p><p>res posta posi tiva, se o dente tiver tecido pul par vital.32,71,72 Um estudo</p><p>concluiu que o dente vital res ponde tanto ao CO2 quanto ao spray</p><p>refri gerante, com o último pro duzindo uma res posta ligei ramente mais</p><p>rápida.48 O dió xido de car bono tam bém tem sido efe tivo em ava liar a</p><p>res posta pul par em dentes com coroas com pletamente res tauradas, o</p><p>que não é pos sível com o teste elé trico.6 Com fi na lidade de teste, um</p><p>bastão sólido de CO2 é pre parado para libe rar gás de CO2 de um cilin-</p><p>dro de plás tico espe cialmente fabri cado (Fig. 1-19). O bas tão de CO2</p><p>resul tante é apli cado na super fície natu ral do dente ou nas coroas res-</p><p>tauradas. Vários den tes podem ser tes tados com um único bas tão de</p><p>CO2. Os den tes devem ser iso lados e os teci dos da cavi dade oral, pro-</p><p>tegidos com uma gaze de 5 × 5 cm ou com um rolo de algo dão, de</p><p>forma que o CO2 não entre em con tato com essas estru turas. Devido</p><p>à tem peratura extre mamente fria do CO2 (–56oC a –98oC), podem</p><p>ocorrer quei maduras dos teci dos moles. Pes quisadores6 demons traram</p><p>em den tes extraí dos que a apli cação de CO2 resul tou num decrés cimo</p><p>significativo da tem peratura intra pulpar maior que o cau sado por gelo</p><p>ou por spray refrigerante. Outros estu dos45,77 tam bém demons traram</p><p>que a apli cação de CO2 nos den tes não resul tou em nenhum dano</p><p>irre versível aos teci dos pul pares, nem cau sou nenhuma fi s sura no</p><p>esmalte.</p><p>O método mais popu lar de rea lizar o teste ao frio é com um spray</p><p>refri gerante. Ele é aces sível, fácil de usar e proporciona resul tados</p><p>repro duzíveis, segu ros e equi valentes aos do CO2.</p><p>32,48 Um dos pro-</p><p>dutos con tém 1,1,1,2-tetra fl uo re tano, que pos sui um poten cial de</p><p>depleção da camada de ozô nio igual a zero e é eco logicamente seguro.</p><p>Ele tem uma tem peratura de –26,2oC.48 O spray é mais eficaz nos tes tes</p><p>quando apli cado no dente com uma bola de algo dão de tamanho</p><p>grande (Fig. 1-20). Num estudo,47 foi obtida uma tem peratura intra-</p><p>pulpar sig nificativamente bai xa quando uma bola de algo dão grande</p><p>foi embebida ou bor rifada com a solução refri gerante com parada com</p><p>o resultado quando uma bola de algo dão de tamanho pequeno ou um</p><p>bastonete de algodão foi usado. A bola de algo dão embebida deve ser</p><p>aplicada na linha média da face ves tibular do dente ou na coroa. Como</p><p>nos outros méto dos de tes tes pul pares, os den tes adja centes ou con tra-</p><p>laterais “nor mais” devem ser tes tados para se esta belecer uma base da</p><p>linha de res posta. Parece que o CO2 e o spray refri gerante são superiores</p><p>incluem a ausên cia de res posta ao estí mulo, o pro longamento ou a</p><p>intensificação da sen sação dolo rosa após a remo ção do estí mulo, ou</p><p>uma dor ime diata, excruciante, logo após a esti mulação pulpar.</p><p>O teste ao calor é mais útil quando a queixa prin cipal do paciente</p><p>é uma dor den tária intensa com o con tato com qual quer bebida ou</p><p>comida quente. Quando o paciente é inca paz de iden tificar o dente</p><p>sensível, o teste do calor é apro priado. Deve-se come çar com os den tes</p><p>mais pos teriores naquele qua drante da boca, sendo cada dente iso lado</p><p>individualmente com um dique de borracha. Uma seringa de irri gação</p><p>é preen chida com um líquido (mais comu mente com água) que pos sua</p><p>uma tem peratura simi lar àquela que cau saria a sen sação dolo rosa. O</p><p>líquido é então colo cado no dente iso lado, com auxí lio da seringa,</p><p>para deter minar se a res posta é nor mal ou anor mal. O clí nico avança</p><p>no qua drante, iso lando cada dente indi vidualmente, até que o dente</p><p>afetado seja loca lizado. O dente em ques tão exi birá uma res posta</p><p>dolorosa intensa e ime diata ao calor. Com o teste do calor, uma res-</p><p>posta tar dia pode ocor rer, por tanto deve-se espe rar 10 segun dos</p><p>entre cada teste para obter-se o tempo suficiente para qual quer iní cio</p><p>dos sin tomas.</p><p>Outro método para fazer o teste do calor é apli car gu ta-per cha</p><p>aquecida na super fície do dente. Se este método for uti lizado, uma fi na</p><p>camada de lubri ficante deve ser apli cada na super fície den tária, antes</p><p>da apli cação do mate rial aque cido, para pre venir a ade rência da guta-</p><p>per cha na su per fície seca do dente. O calor tam bém pode ser gerado</p><p>pela fric ção de um disco de poli mento em alta velo cidade na super fície</p><p>seca do dente. No entanto, este último método é rara mente uti lizado</p><p>atualmente.</p><p>Se o teste de calor con fi r mar o resul tado de outros pro cedimentos</p><p>de teste pul par, o tra tamento de emer gência pode, então, ser exe cu-</p><p>tado. Fre quentemente, um dente que é sen sível ao calor tam bém pode</p><p>ser res ponsável por alguma dor espon tânea. Nes tes casos, o paciente</p><p>pode se apre sentar com líqui dos gela dos na mão para mini mizar a dor</p><p>(Fig. 1-18). Nes tas cir cunstâncias, a apli cação de frio em um dente</p><p>específi co pode eli minar a dor e con tribuir de maneira sig nificativa</p><p>para o diag nóstico. Normalmente, o dente que responde ao calor e é</p><p>aliviado pelo frio é diagnosticado como tendo sua polpa necrosada.</p><p>O teste pul par ao frio é o pri meiro método a ser rea lizado por mui tos</p><p>clínicos hoje em dia. Para ser mais con fi á vel, o teste ao frio deve ser</p><p>usado em asso ciação a um teste elé trico pul par, de modo que os resul-</p><p>tados de um teste con fi r mem os resultados do outro. Se um dente com</p><p>ápice com pleto e não trau matizado não res ponde aos tes tes pul pares</p><p>elétrico e ao frio, então a polpa deve ser con siderada necrosada.71</p><p>Toda via, um dente mul tirradicular, com pelo menos uma raiz con-</p><p>tendo tecido pul par vital, pode res ponder ao teste ao frio, mesmo que</p><p>uma ou mais raí zes con tenham tecido pul par necrosado.71 O teste ao</p><p>frio pode ser rea lizado de forma simi lar ao teste ao calor, iso lando</p><p>individualmente os den tes com dique de borracha. Esta téc nica para</p><p>QUADRO 1-3</p><p>Registro da Região da Furca</p><p>Defeito de furca classe I: A furca pode ser sondada, mas não</p><p>numa profundidade signifi cativa.</p><p>Defeito de furca classe II: A sonda pode penetrar na furca, mas</p><p>não até o lado oposto.</p><p>Defeito de furca classe III: A furca pode ser sondada comple-</p><p>tamente até o lado oposto.</p><p>QUADRO 1-2</p><p>Registro da Mobilidade do Dente</p><p>Mobilidade grau 1: O primeiro sinal perceptível de movimento</p><p>acima do normal</p><p>Mobilidade grau 2: Movimento do dente em sentido horizontal</p><p>menor que 1 mm</p><p>Mobilidade grau 3: Movimento horizontal do dente maior que</p><p>1 mm, com ou sem presença de rotação ou intrusão</p><p>16 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>resposta é fundamentada pela presença ou ausência. Estu dos91,92 têm</p><p>demonstrado que os resul tados do teste elé trico pul par são mais pre cisos</p><p>quando nenhuma res posta é obtida com nenhuma quan tidade de cor-</p><p>rente elé trica. Essa ausên cia de res posta tem sido obser vada mais fre-</p><p>quentemente quando a polpa está ne crótica. O teste elé trico pul par não</p><p>funcionará caso a sonda não entre em con tato69 com a estru tura do dente</p><p>natural. Com o advento das medi das de bios segurança para con trole de</p><p>infecções, pode ser soli citado ao paciente colo car um ou mais dedos na</p><p>sonda de teste para fechar o cir cuito elé trico em alguns casos; no entanto,</p><p>as alças labiais são uma alter nativa para os pacien tes segu rarem a sonda.</p><p>O uso de luvas de bor racha evita que o clí nico feche o cir cuito.3 O uso</p><p>adequado do teste elé trico pul par exige que o dente a ser ava liado seja</p><p>isolado e seco. Um dente-con trole simi lar ao tipo e à loca lização do dente</p><p>a ser ava liado deve ser tes tado</p><p>pri meiro com o obje tivo de esta belecer</p><p>uma linha base de res posta e infor mar ao paciente o que é a sen sação</p><p>“normal”. O dente sus peito deve ser tes tado pelo menos duas vezes para</p><p>confi r mar os resul tados. A extre midade da sonda de teste que será colo-</p><p>cada em con tato com a estru tura den tária deve ser reves tida com um</p><p>meio à base de água ou petró leo.62 O meio mais comu mente usado é o</p><p>creme dental. A extre midade reves tida da sonda é colo cada no terço</p><p>incisal da face ves tibular do dente a ser tes tado.10 Uma vez que a sonda</p><p>esteja em con tato com o dente, é soli citado ao paciente que toque ou</p><p>segure a sonda de teste (Fig. 1-21, A).3 Isso faz com que o cir cuito se</p><p>feche e inicie a libe ração de cor rente elé trica no dente. O paciente é</p><p>a outros méto dos de teste ao frio e equi valentes ou supe riores ao teste</p><p>elétrico pul par para deter minar a vita lidade pul par.6,32</p><p>Um estudo72 com parou a capa cidade dos méto dos de tes tes</p><p>pulpares elé tricos e tér micos na avaliação da vitalidade pul par. A</p><p>sensibilidade, que é a capa cidade de um teste iden tificar os den tes</p><p>compro metidos, foi 0,83 para o teste ao frio, 0,86 para o teste ao calor</p><p>e 0,72 para o teste elé trico. Isto sig nifi ca que o teste ao frio iden tificou</p><p>corre tamente 83% dos den tes que pos suíam uma polpa necró tica, o</p><p>teste ao calor, 86% e o teste elé trico pul par somente 72% das vezes.</p><p>Este mesmo estudo ava liou a especifi cidade des tes três tes tes. A espe-</p><p>cificidade está rela cionada à capa cidade de um teste iden tificar pol pas</p><p>que não apresentavam alte rações. Noventa e três por cento dos den tes</p><p>com pol pas sadias foram cor re tamente iden tificados pelos tes tes ao</p><p>frio e elé trico, enquanto somente 41% dos den tes com pol pas sadias</p><p>foram iden tificados cor re tamente pelo teste ao calor. Com base nos</p><p>resul tados desses tes tes, concluiu-se que o teste ao frio pos sui uma</p><p>pre cisão de 86%, o teste pul par elé trico, 81%, e o teste ao calor, 71%.</p><p>Elé trico</p><p>A veri ficação da vita lidade pul par é mais fre quentemente rea lizada</p><p>pelo teste pul par elé trico e/ou pelo teste ao frio. A vita lidade da polpa</p><p>é deter minada pelo supri mento vas cular pleno e sadio e não pelo</p><p>estado das fi bras ner vosas pul pares. Ape sar dos avan ços obti dos no</p><p>sentido de deter minar a vita lidade pul par com base no supri mento</p><p>vascular, esta tec nologia ainda não é pre cisa o suficiente para ser usada</p><p>como rotina na prá tica clí nica.</p><p>O teste elé trico pul par tem limi tações na obten ção de respostas</p><p>quanto à vita lidade pul par. A res posta da polpa aos tes tes elé tricos não</p><p>refl ete o estado his tológico de saúde ou doença da polpa.91,92 A res posta</p><p>da polpa à cor rente elé trica somente denota que algu mas fi bras ner vosas</p><p>viáveis estão pre sentes na polpa e são capa zes de res ponder ao estímulo.</p><p>As lei turas numé ricas do teste elé trico pos suem sig nificância somente se</p><p>o número difere sig nificativamente dos resultados obti dos de um dente-</p><p>controle tes tado no mesmo paciente, com o ele trodo posi cionado numa</p><p>área simi lar em ambos os den tes. No entanto, na maioria dos casos, a</p><p>FIG. 1-18 Paciente apresenta uma pulpite irreversível no segundo</p><p>molar inferior direito e “descobriu” que o único jeito de aliviar a dor</p><p>era pressionando uma garrafa com água gelada no lado direito da face.</p><p>A</p><p>B C</p><p>FIG. 1-19 A, Tanque de dióxido de carbono com equipamento aco-</p><p>plado para fazer o bastão de CO2. B, Gás de CO2 sendo formado dentro</p><p>de um bastão sólido. C, Bastão/lápis de CO2 extruindo da ponta de</p><p>um carrier plástico.</p><p>CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 17</p><p>têm sido fei tas ten tativas para adap tar esta tec no logia para aces sar o</p><p>fl uxo san guíneo pul par. Um diodo é usado para pro jetar um raio de</p><p>luz infra vermelha atra vés da coroa e da câmara pul par do dente. O</p><p>feixe de luz infra vermelho é dis sipado quando ele passa pelo tecido</p><p>pulpar. O prin cípio do Dop pler afi rma que o feixe de luz terá sua fre-</p><p>quência alte rada quando atra vessar as célu las san guíneas ver melhas,</p><p>mas estará inal terado quando passar atra vés do tecido está tico. A</p><p>média da alte ração da fre quência do Dop pler medirá a velo cidade com</p><p>que as célu las san guíneas ver melhas estão se movendo.81</p><p>Diversos estu dos25,44,61,81-83 con cluíram que a FLD é um método</p><p>pre ciso, con fi á vel e repro duzível para avaliar o fl uxo san guíneo pul par.</p><p>Mesmo com esses resultados posi tivos, porém a tec nologia ainda não</p><p>está evoluída o suficiente para ser uti lizada como base na rotina da</p><p>prática odon tológica. Numa expe riência clí nica,25 a con fecção do jig</p><p>de esta bilização indi vidualizado e os regis tros fei tos pela FLD leva ram</p><p>apro ximadamente uma hora, o que também foi obser vado em outros</p><p>estudos. Se essa tec nologia for desenvolvida de modo que o teste com</p><p>a FLD possa ser rea lizado em poucos minu tos, ele subs tituirá os méto-</p><p>dos de teste elé trico e tér mico.</p><p>Como dis cutido no Capí tulo 16, algu mas lesões de luxa ção ava-</p><p>liadas pelos tes tes elé trico e tér mico apresentam resul tados impre cisos.</p><p>A FLD tem demons trado ser um excelente recurso na indicação de</p><p>vitalidade pul par nes ses casos.96</p><p>Oxí me tro de Pulso</p><p>Uma das grandes vantagens do teste pulpar com dispositivos como o</p><p>fl u xômetro pelo Laser Dop pler é que os dados coletados são baseados</p><p>em dados objetivos e não nas respostas subjetivas do paciente. O oxí-</p><p>metro de pulso é outro dispositivo não invasivo (Fig. 1-22). Usado</p><p>amplamente na medicina, é empregado para men surar a con centração</p><p>de oxi gênio no san gue e a taxa de pulso. O fun cionamento do oxí me-</p><p>tro de pulso baseia-se na transmissão de dois com primentos de ondas</p><p>instruído a remo ver o dedo da sonda quando sentir uma sen sação de</p><p>“formigamento” ou “quei mação” no dente. As lei turas do teste elé trico</p><p>são regis tradas (Fig. 1-21, B) e serão ana lisadas no momento em que</p><p>todos os den tes em ques tão tenham sido tes tados e os resul tados tenham</p><p>sido obti dos por outros méto dos de teste pul pares.</p><p>Se uma coroa total ou uma res tauração extensa estiverem presentes,</p><p>pode ser rea lizada a téc nica de “ponte de liga ção” para libe rar a cor rente</p><p>elétrica na estru tura natu ral do dente.69 A extre midade de uma sonda</p><p>exploradora é reves tida com creme dental ou outro meio apro priado e</p><p>colocada em con tato com a estru tura den tária natu ral. A extre midade</p><p>da sonda do teste elé trico pul par é reves tida com uma pequena quan ti-</p><p>dade de creme dental e colo cada em con tato com a sonda explo radora.</p><p>O paciente com pleta o cir cuito e o teste pros segue, como des crito ante-</p><p>riormente. Se nenhuma estru tura den tária natu ral esti ver dis ponível, um</p><p>outro método de teste pul par, como o teste ao frio, deve ser uti lizado.</p><p>Como des crito ante riormente, estu dos32,71,72 demons traram que</p><p>parece não haver nenhuma dife rença sig nificativa entre os resul tados</p><p>dos tes tes pul pares elé trico e tér mico, ape sar de os tes tes ao frio terem</p><p>se mos trado mais segu ros que os tes tes elé tricos pul pares em pacien tes</p><p>jovens com ápi ces incom pletos.71 No entanto, ao con trário do teste</p><p>elétrico pul par, o teste ao frio pode reve lar a saúde e a in tegridade do</p><p>tecido pul par (p. ex., uma res posta dolo rosa ausente, momen tânea ou</p><p>pro longada após a remoção do estí mulo tér mico). Isto explica por que</p><p>é pru dente veri ficar os resul tados obti dos com um e outro método ao</p><p>compararmos os resultados. Enquanto os méto dos usa dos para aces sar</p><p>o supri mento vas cular da polpa não forem mais rápi dos e mais sen sí-</p><p>veis, os tes tes pul pares elé trico e tér mico con tinuarão a ser os prin ci-</p><p>pais méto dos para deter minar a vita lidade pul par.</p><p>Flu xo me tria pelo Laser Dop pler</p><p>A Flu xometria pelo Laser Dop pler (FLD) é o método uti lizado para</p><p>determinar o fl uxo san guíneo nos sis temas mi cro vasculares. Para isso,</p><p>A</p><p>CB</p><p>FIG. 1-20 A, Spray refrigerante.</p><p>B, Um rolete de algodão pode ser</p><p>usado para fazer uma bola volumosa,</p><p>ou um cotonete de tamanho grande</p><p>pode ser usado para aplicar o spray</p><p>refrigerante na superfície do dente.</p><p>Um bastonete pequeno não propor-</p><p>ciona área de contato adequada e,</p><p>portanto, não deve ser usado com</p><p>este propósito. C, Foi aplicado spray</p><p>refrigerante num rolete de algodão,</p><p>que, então, está pronto para ser apli-</p><p>cado na superfície do dente. (A, Cor-</p><p>tesia de Coltène/Whaledent, Cuyahoga</p><p>Falls, Ohio.)</p><p>18 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>Tes tes Espe ciais</p><p>Teste da Mor dida</p><p>Os tes tes de per cussão e da mor dida são indi cados quando o paciente</p><p>se apre senta sem dor durante a mas tigação. Oca sionalmente, o</p><p>paciente pode não saber qual o dente sen sível à pres são da mor dida,</p><p>e os tes tes de per cussão e da mor dida podem aju dar a loca lizar o</p><p>dente envol vido. O dente pode se apresentar sen sível à mor dida</p><p>quando a pato logia pul par se esten deu para o espaço do liga mento</p><p>periodontal, determinando uma perio don tite perir ra di cu lar, ou a</p><p>sensibilidade pode ser secun dária a uma fra tura no dente. O clínico</p><p>pode, fre quentemente, ter a necessidade de fazer a dife ren ciação</p><p>entre a perio dontite perir radicular e a fra tura den tária ou de cús pide.</p><p>Se a perio dontite perir radicular esti ver pre sente, o dente responderá</p><p>aos tes tes de per cussão e da mor dida, inde pendentemente de onde a</p><p>pres são for apli cada na parte coro nária. Uma fi s sura den tária ou uma</p><p>fratura coro nária leva rão à dor somente quando os tes tes de per cus-</p><p>são ou da mor dida forem apli cados numa certa dire ção em uma</p><p>cúspide ou face do dente.15,80</p><p>Para que o teste da mor dida seja sig nificativo, um dis positivo deve</p><p>ser uti lizado para per mitir que o clínico apli que a pres são em cús pides</p><p>ou áreas do dente iso ladas. Uma varie dade de dis positivos tem sido</p><p>utilizada para os tes tes da mor dida, incluindo bastonetes de algodão,</p><p>palitos, pau de laran jeira e bro cas de poli mento. Atual mente, existem</p><p>vários dis positivos que foram espe cialmente con feccionados para rea-</p><p>lizar este teste. O Tooth Slooth (Pro fessional Results, Inc., Laguna</p><p>Niguel, CA) (Fig. 1-23) e o FracFinder (Hu-Friedy, Oakbrook, IL) são</p><p>dois dos dis positivos dis poníveis no mercado uti lizados para os tes tes</p><p>da mor dida. Como em todos os outros tes tes pul pares, os den tes adja-</p><p>centes devem ser usa dos como con trole, de forma que o paciente esteja</p><p>ciente da res posta “nor mal” a esses tes tes. Uma pequena área des ses</p><p>instrumentos é posta em con tato com a cús pide a ser tes tada. Soli-</p><p>cita-se então ao paciente que aplique pres são, mor dendo com os</p><p>dentes anta gonistas na super fície plana no lado oposto do dis positivo.</p><p>A pres são da mor dida deve ser apli cada vaga ro samente até se obter o</p><p>fechamento com pleto. A pres são fi rme deve ser apli cada por alguns</p><p>segundos, soli citando-se ao paciente que libe re a pres são rapi damente.</p><p>Cada cús pide no dente pode ser tes tada indi vidualmente da mesma</p><p>maneira. O clínico deve observar se a dor ocorre durante a fase de</p><p>pres são ou durante a libe ração rápida da pres são. É comum em dentes</p><p>com fra tura de cús pide ou com fra tura, a pre sença fre quente de dor</p><p>durante a libe ração da pres são da mor dida.</p><p>de luz, vermelho e infravermelho, através de uma porção translúcida</p><p>do corpo do paciente (p. ex., um dedo, o lóbulo ou um dente). Uma</p><p>pequena quantidade da luz é absorvida quando passa pelo tecido; essa</p><p>absorção depende da razão de hemo globina oxi genada e deso xigenada</p><p>no sangue. No lado oposto do tecido alvo, um sensor detecta a luz</p><p>absorvida e, com base na dife rença entre a luz emi tida e a rece bida,</p><p>um micro pro cessador calcula o pulso e a con centração de oxi gênio no</p><p>sangue.84 A transmissão da luz para o sensor requer que não haja</p><p>obstrução de restaurações, que podem às vezes limitar a efi ciência do</p><p>oxímetro de pulso na detecção da vitalidade pulpar.</p><p>As ten tativas para uti lizar o oxí metro de pulso no diag nóstico da</p><p>vitalidade pul par leva ram a resul tados con tro versos. Alguns estu dos84,103</p><p>rela taram que o oxí metro de pulso é um método con fi á vel para che car</p><p>a vita lidade pul par. Outros103 afi r maram que, na sua forma atual, o oxí-</p><p>metro de pulso não tem valor diag nóstico pre ditivo para diag nosticar a</p><p>vitalidade pul par. A maio ria dos pro blemas parece ser rela cionada com</p><p>a tec nologia dis ponível no momento. Alguns pesquisadores concluíram</p><p>que os dis positivos uti lizados para o teste pul par são muito incô modos</p><p>e complexos para serem apli cados na rotina da prá tica odon toló-</p><p>gica.50,84,103 Entretanto, Gopikrishna e colaboradores37 desenvolveram</p><p>um sensor que pode ser aplicado diretamente em um dente para a</p><p>avaliação da vitalidade pulpar em seres humanos e verifi caram que era</p><p>mais preciso que os testes pulpares elétricos e térmicos. Esse dispositivo</p><p>se mostrou particularmente útil na avaliação de dentes que haviam</p><p>sofrido lesões traumáticas,38 porque estes tendem a apresentar, especial-</p><p>mente no período imediato após a lesão, uma vitalidade questionável</p><p>quando empregados os métodos convencionais de teste pulpar.4</p><p>A</p><p>B</p><p>FIG. 1-21 A, Aparelho de teste pulpar elétrico com sonda. A extre-</p><p>midade da sonda deve ser revestida com um veículo como o creme</p><p>dental e posta em contato com a superfície do dente. O paciente ativará</p><p>a unidade colocando o dedo em contato com a parte metálica da sonda.</p><p>B, Imagem do painel de controle do aparelho de teste pulpar elétrico:</p><p>o botão na frente da unidade, à direita, controla a intensidade com que</p><p>a corrente elétrica é liberada no dente. O painel plástico à esquerda</p><p>mostra as leituras numéricas obtidas do teste elétrico. A escala digital</p><p>varia de 0 a 80. (Cortesia de SybronEndo, Orange, Calif.)</p><p>FIG. 1-22 Oxímetro de pulso Nellcor OxiMax N-600×. (Cortesia de</p><p>Nellcor Puritan Bennett [Boulder, Colo]; parte de Covidien.)</p><p>CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 19</p><p>a obten ção do diag nóstico. O pro fi s sional não deve sub meter o</p><p>paciente a múl tiplas expo sições des necessárias à radia ção; geral-</p><p>mente, duas ima gens pré-tratamento com angu lações dife ren tes são</p><p>suficientes. No entanto, em algu mas cir cunstâncias exte nuantes,</p><p>especialmente quando o diag nóstico é difí cil, múl tiplas expo sições</p><p>podem ser neces sárias com o obje tivo de deter minar a pre sença de</p><p>múltiplas raí zes ou canais, defei tos de reab sorção, cáries, res taura-</p><p>ções deficientes, fra turas radi culares e o nível de for mação radi cular</p><p>e desen volvimento api cal.</p><p>A apa rência radio gráfi ca do pro cesso pato lógico endo dôntico</p><p>pode, algu mas vezes, ser muito sub jetiva. Num estudo rea lizado por</p><p>Goldman e colaboradores,34 houve con cor dância para a presença da</p><p>condição patológica em somente 50% dos casos ava liados radio grafi -</p><p>camente, quando inter pre tados por dois endo dontistas, três resi dentes</p><p>do segundo ano e um pro fessor assis tente de radio logia. No entanto,</p><p>quando os casos foram ana lisados alguns meses depois, os ava liadores</p><p>concor daram com seus pró prios diag nósticos ori ginais em somente</p><p>75% a 83% dos casos. Nova mente, isso confi rma a neces sidade de</p><p>outros tes tes diag nósticos obje tivos, assim como a impor tância de</p><p>obter e com parar radio grafi as anti gas.</p><p>Para a radiografi a bidimensional convencional, o raio X basi ca-</p><p>mente é pro jetado atra vés de um objeto e a ima gem é cap turada numa</p><p>película radiográfi ca ou em um sen sor digi tal. Como no desenho de</p><p>uma som bra a partir de uma fonte de luz, a apa rência da ima gem pode</p><p>variar sig nificativamente, depen dendo de como a fonte radio gráfi ca é</p><p>dire cionada. Por tanto, a inter pre tação tri dimensional da ima gem bidi-</p><p>mensional resul tante neces sita não somente de conhe cimento da nor-</p><p>malidade e da con dição pato lógica, mas tam bém de conhe cimento</p><p>avançado de como a tomada radio gráfi ca foi realizada. Da mesma</p><p>forma que “o dese nho de uma som bra”, as estru turas ana tômicas que</p><p>estão mais pró ximas do fi lme (ou sen sor) se move rão menos quando</p><p>houver uma</p><p>mudança na angu lação ver tical ou hori zontal da fonte de</p><p>radiação (Fig. 1-25). Isso pode ser útil na deter minação da exis tência</p><p>de raí zes adi cionais, na loca lização do pro cesso pato lógico e em “des-</p><p>mascarar” estru turas ana tômicas. As mu danças na angu lação ver tical</p><p>ou hori zontal podem aju dar a elu cidar infor mações pato lógicas e ana-</p><p>tômicas valio sas, mas tam bém pos suem o poten cial de escon der infor-</p><p>mações im por tantes. Uma angu lação ver tical incor reta pode fazer com</p><p>que as raí zes ves tibulares de um molar supe rior sejam escon didas pelo</p><p>Teste da Cavi dade</p><p>O método do teste da cavi dade para avaliar a vita lidade pul par é rara-</p><p>mente uti lizado. Hoje em dia é usado somente quando todos os outros</p><p>métodos são supos tamente inviá veis ou quando os resul tados dos</p><p>outros tes tes são in conclusivos. Um exem plo de uma situa ção em que</p><p>este método pode ser uti lizado é quando o dente sus peito de alte ração</p><p>pulpar pos sui uma coroa com pletamente coberta por uma restauração.</p><p>Se não houver estru tura den tária dis ponível para utilizar a téc nica da</p><p>ponte com o teste elé trico pul par e os resul tados do teste ao frio forem</p><p>inconclusivos, um pequeno pre paro cavi tário classe I é feito na super-</p><p>fície oclu sal da coroa. Esse preparo pode ser confeccionado com uma</p><p>broca de alta rota ção no 1 ou 2. O paciente não deve ser anes tesiado</p><p>para a realização desse pro cedimento, soli citando-se que ele informe</p><p>qualquer sen sação dolo rosa durante o pro cedimento de pre paro da</p><p>cavidade. Se o paciente sen tir dor quando a broca entrar em con tato</p><p>com den tina sadia, o pro cedimento é interrompido e o pre paro cavi-</p><p>tário classe I é res taurado. Esta sen sação sig nifi ca somente que há</p><p>algum tecido ner voso viá vel rema nescente na polpa, e não que a polpa</p><p>é total mente sadia. Se o paciente não sente nenhuma sen sação quando</p><p>a broca alcança a den tina, tem-se um bom indi cador de que a polpa</p><p>está necró tica, sendo o tra tamento endo dôntico indi cado.</p><p>Tran si lu mi na ção e Apli ca ção de Coran tes</p><p>Para deter minar a pre sença de fra tura na su per fície dentária, a apli ca-</p><p>ção de um corante na área é, geral mente, de grande ajuda. A apli cação</p><p>de uma luz de fi bra óptica na super fície do dente tam bém é útil. Isto</p><p>será abor dado mais adiante neste capí tulo, na dis cussão sobre detec ção</p><p>de fra turas e fi s suras.</p><p>Anes te sia Sele tiva</p><p>Quando os sin tomas não são loca lizados ou refe ridos, o diag nóstico</p><p>pode ser um desa fi o. Algu mas vezes, o paciente pode não ser capaz</p><p>de iden tificar a ori gem dos sin tomas, mesmo que eles se loca lizem no</p><p>arco superior ou inferior. Nes tas cir cunstâncias, quando o teste pul par</p><p>é incon clusivo, a anes te sia sele tiva pode ser útil.</p><p>Se o paciente não con segue deter minar em qual arco a dor se ori-</p><p>gina, então o pro fi s sional deve pri meiro anes tesiar sele tivamente o</p><p>arco supe rior. Isto deve ser rea lizado aplicando uma inje ção no liga-</p><p>mento perio dontal (intra ligamentar). A inje ção é admi nistrada no</p><p>dente mais pos terior do qua drante sus peito, come çando no sulco dis-</p><p>tal. A anes tesia é, na sequência, apli cada mais ante riormente, um dente</p><p>de cada vez, até que a dor seja eli minada. Se, depois de certo período,</p><p>a dor não for eli minada, o clí nico deve repe tir essa téc nica da mesma</p><p>forma no qua drante inferior. Deve ser enten dido que as inje ções no</p><p>ligamento perio dontal podem, inad ver tidamente, anes tesiar o dente</p><p>adjacente e, por tanto, são mais úteis para iden tificar o arco afe tado do</p><p>que o dente espe cífi co.</p><p>Exame Radio grá fi co e Inter pre ta ção</p><p>Radio gra fi as Intraorais</p><p>Poucos tes tes diag nósticos for necem tantas infor mações úteis como</p><p>as radio grafi as den tárias. Por esta razão, o clí nico é, algu mas vezes,</p><p>tentado a fazer um diag nóstico definitivo pre maturo baseado somente</p><p>na inter pre tação radio gráfi ca. No entanto, a ima gem deve ser usada</p><p>somente como um sinal, for necendo pis tas impor tantes para a inves-</p><p>tigação diag nóstica. Quando não asso ciado à his tória ade quada, ao</p><p>exame clí nico e a tes tes diag nósticos, a radio grafi a isoladamente</p><p>pode levar a uma inter pre tação errô nea de nor malidade ou pato logia</p><p>(Fig. 1-24). Como o plano de tra tamento será baseado nesse diag-</p><p>nóstico, a possibilidade de serem instituídas tera pias ina dequadas</p><p>pode ser grande se a radio grafi a for uti lizada de forma isolada para</p><p>FIG. 1-23 Para determinar qual dente é sensível à mastigação e qual</p><p>parte do dente é sensível, o paciente morde um bastão especialmente</p><p>confeccionado.</p><p>20 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>usando um soft ware espe cializado, trans forma o sinal em uma ima gem</p><p>digital bidimensional que pode ser exi bida e melho rada. A ima gem é</p><p>armazenada no arquivo do paciente e pode ser revi sta quando neces sá-</p><p>rio. Infor mações adi cionais sobre a radio grafi a digi tal podem ser encon-</p><p>tradas no Capí tulo 5 e nos Capítulos 28 e 29, disponíveis on-line.</p><p>A visua lização da radio grafi a digi tal num moni tor de alta reso lução</p><p>permite a inter pre tação rápida e fácil, tanto para o clí nico quanto para</p><p>o paciente. A ima gem apa rece quase ins tantaneamente, sem poten cial</p><p>de dis torção cau sado pelo pro cessamento quí mico incor reto, visto que</p><p>esse pro cesso não ocorre. O pro fi s sional pode ampliar a ima gem em</p><p>diferen tes áreas da radio grafi a e aper feiçoar digi talmente a ima gem</p><p>com o obje tivo de melho rar a visua lização de cer tas estru turas ana tô-</p><p>micas, e em alguns casos a ima gem pode ser colo rida, uma fer ramenta</p><p>útil para esclarecimento ao paciente (Fig. 1-26).</p><p>Até recen temente, o fi lme para radiografi a tinha uma reso lução</p><p>levemente melhor do que a maio ria das ima gens digi tais, com apro-</p><p>ximadamente 16 pares de linhas por milí metro (lp/mm).63 No</p><p>entanto, alguns fabri cantes de sen sor estão afi r mando que pos suem</p><p>reso lução acima da do fi lme e acima de 22 lp/mm. Nas melho res</p><p>condições, o olho humano pode ver somente 10 lp/mm, que é a</p><p>menor reso lução para a maio ria dos sis temas de radio grafi as digi tais</p><p>odontológicas. Os sen sores digi tais são muito mais sen síveis à radia-</p><p>ção do que os fi l mes con vencionais e, por tanto, neces sitam de 50%</p><p>a 90% menos radia ção para obter uma ima gem, uma carac terística</p><p>impor tante na gera ção de maior acei tabilidade do paciente em reação</p><p>às radio grafi as odon tológicas.</p><p>arco zigo mático. Uma angu lação hori zontal incor reta pode fazer com</p><p>que as raí zes sejam sobre postas às do dente adja cente ou pode criar,</p><p>incorre tamente, a apa rência de um dente unir radiculado quando, na</p><p>ver dade, exis tem duas raí zes.</p><p>Geralmente, quando o processo pato lógico endo dôntico é visua li-</p><p>zado radio graficamente, ele apa rece como uma área de rarefação óssea</p><p>na região do periá pice. A infec ção pul par pro gride atra vés do espaço</p><p>do canal radi cular para o inte rior do osso alveolar adjacente. A con-</p><p>dição pato lógica pode se apre sentar mera mente como um aumento ou</p><p>interrupção da lâmina dura (o aspecto radio gráfi co mais con sistente</p><p>quando um dente apresenta necrose pulpar)49 ou pode se apre sentar</p><p>como uma área radio lúcida no ápice radicular ou no osso alveolar</p><p>adjacente à saída de um canal late ral ou aces sório. Oca sionalmente,</p><p>pode não haver nenhuma alte ração radio gráfi ca, mesmo na pre sença</p><p>de abs cesso perir radicular agudo.</p><p>A varia bilidade na expres são radio gráfi ca da con dição pato lógica</p><p>óssea tem muito a ver com a loca lização rela tiva das raí zes e sua orien-</p><p>tação em rela ção ao osso cor tical e espon joso. As alte rações radio grá-</p><p>ficas da des truição óssea não serão detectadas se essa perda for somente</p><p>no osso espon joso. No entanto, a evi dência radio gráfi ca de lesão será</p><p>obser vada caso a perda óssea se estenda à jun ção do osso cor tical e</p><p>esponjoso, como foi ilus trado por Ben der e Selt zer,11 que criaram</p><p>lesões arti ficiais em cadá veres e as ava liaram radio graficamente. Como</p><p>continuação deste estudo,</p><p>os auto res rela taram o por quê de cer tos</p><p>dentes serem mais sus cetíveis em exi bir alte rações radio gráficas do</p><p>que outros, depen dendo das suas loca lizações ana tômicas.12 Seus</p><p>resultados reve laram que a apa rência ra diográfi ca da pato logia endo-</p><p>dôntica está rela cionada com a rela ção do periá pice e sua jus taposição</p><p>à jun ção óssea cor ticoesponjosa. Os den tes mais ante riores e os pré-</p><p>molares estão loca lizados pró ximos a essa jun ção. Por essa razão, os</p><p>processos pato lógicos peria picais desses den tes são visua lizados em</p><p>estágios mais pre coces. Por com paração, as raí zes dis tais dos pri meiros</p><p>molares infe riores e ambas as raí zes dos segun dos mola res infe riores</p><p>são geral mente posi cionadas mais cen tralmente no interior do osso</p><p>esponjoso, assim como os mola res supe riores, espe cialmente as raí zes</p><p>palatinas. As lesões peria picais des sas raí zes pre cisam se expan dir</p><p>mais, antes de atin girem a jun ção óssea cor ticoesponjosa e serem</p><p>visualizadas radio graficamente como lesão perir radicular. Por essas</p><p>razões, é impor tante não excluir a pos sibilidade da existência de um</p><p>processo pato lógico pul par em situa ções em que alte rações radio grá-</p><p>ficas não foram detec tadas.</p><p>Diversos fato res podem infl uen ciar a qua lidade da inter pre tação</p><p>radiográfi ca, incluindo a capacidade do clí nico na tomada radio gráfi ca,</p><p>a qua lidade do fi lme radio gráfi co, a qua lidade da fonte de expo sição,</p><p>a qua lidade de pro cessamento do fi lme e a habilidade com a qual o</p><p>fi lme é visua lizado. O con trole de todas essas variá veis pode ser um</p><p>desafi o difí cil, mas é indis pensável para se obter uma inter pre tação</p><p>radiográfi ca precisa.</p><p>Radio gra fi a Digi tal</p><p>Uma téc nica para con tro lar mui tas variá veis na qua lidade diag nóstica</p><p>da radio grafi a con vencional foi o advento da radio gra fi a digi tal. Esta</p><p>tecnologia, disponível há apro ximadamente 20 anos, foi recen temente</p><p>aper feiçoada com melhores hard ware e soft ware. A radio grafi a digi tal</p><p>possui a capa cidade de cap turar, visua lizar, ampliar, melho rar e arma-</p><p>zenar as ima gens radio gráficas num for mato facil mente repro duzível,</p><p>que não se degradam com o tempo.</p><p>A radio grafi a digi tal não usa fi lme e não neces sita de pro cessa-</p><p>mento quí mico. Em vez disso, um sensor é uti lizado para cap turar a</p><p>imagem criada pela fonte de radia ção. Este sen sor é aco plado direta</p><p>ou indi re tamente a um com putador local, que inter preta o sinal e,</p><p>FIG. 1-24 Imagem radiográfi ca que parece ser de uma lesão periapical</p><p>associada a um dente com polpa necrosada; no entanto, o dente é vital.</p><p>A aparência da rarefação óssea apical é, na verdade, secundária a um</p><p>cementoma.</p><p>CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 21</p><p>odontológicas panorâmicas, em que o paciente fi ca de pé ou sentado</p><p>enquanto um feixe radiográfi co de forma cônica é dirigido à área</p><p>visada, com um sensor de captura recíproca do lado oposto (Fig.</p><p>1-27). As informações assim obtidas são reconstruídas e interpretadas</p><p>de forma digital, criando uma interface em que o clínico pode inter-</p><p>pretar de maneira tridimensional “cortes” dos tecidos em diversos</p><p>planos (Figs. 1-28 e 1-29). O levantamento das imagens pode ser</p><p>interpretado diretamente logo após a aquisição delas. Diversos aplica-</p><p>tivos de software têm sido usados para possibilitar o envio das imagens</p><p>a outros clínicos. Isso é feito tanto no formato impresso quanto por</p><p>um programa de computador portátil e transferível, que pode ser</p><p>utilizado de maneira interativa por outro clínico.</p><p>Em geral, o clínico vai desejar um campo de visão limitado, res-</p><p>trito à maxila e à mandíbula. No entanto, muitos dispositivos são</p><p>providos da capacidade de proporcionar um campo de visão completo</p><p>para a visualização de estruturas mais regionais. Os clínicos devem</p><p>estar cientes das implicações éticas e médico-legais da aquisição de</p><p>imagens com campo de visão integral. Nessas imagens foram obser-</p><p>vados acidentalmente achados não dentários, como aneurismas intra-</p><p>cranianos, que poderiam acarretar risco de vida para o paciente caso</p><p>não fossem detectados.66 A fonte de radiação da TVCB difere daquela</p><p>da aquisição de imagens convencionais em duas dimensões por ter o</p><p>feixe de radiação criado em uma forma cônica. Do mesmo modo, as</p><p>radiografi as digitais convencionais são capturadas e interpretadas</p><p>como “pixels”, uma série de “pontos” que produzem coletivamente</p><p>uma imagem da estrutura esquadrinhada. Na TVCB, de modo dife-</p><p>rente, as imagens são capturadas como uma série de pixels tridimen-</p><p>sionais, designados voxels. A combinação desses voxels produz uma</p><p>imagem tridimensional que pode ser “cortada” em vários planos, per-</p><p>mitindo avaliações específi cas que nunca foram possíveis anterior-</p><p>mente sem uma necropsia (Fig. 1-30). Uma das vantagens do uso de</p><p>um dispositivo que tem um campo de visão limitado é que o tamanho</p><p>dos voxels pode ser menos da metade do de um dispositivo que usa</p><p>um campo de visão integral, aumentando assim a resolução da imagem</p><p>resultante e propiciando uma interpretação mais precisa das estruturas</p><p>anatômicas. O desenvolvimento de dispositivos com um campo de</p><p>visão limitado também contribui para diminuir o custo dessas máqui-</p><p>nas relativamente dispendiosas, tornando-as mais práticas para o uso</p><p>em consultórios odontológicos.27</p><p>A qua lidade diag nóstica desta tec nologia de alto custo mos trou-se</p><p>comparável, mas não neces sariamente su perior, ao fi lme radio gráfi co</p><p>convencional pro cessado e exposto cor re tamente.24,52,70 Con tudo, a</p><p>radiografi a digi tal tem van tagens em rela ção ao fi lme con vencional,</p><p>como a não dimi nuição na qua lidade diag nóstica cau sada por erros de</p><p>pro cessamento, e pos sui a capa cidade de melho rar, ampliar, arma zenar</p><p>e enviar as ima gens ele tro nicamente, assim como a capa cidade de</p><p>duplicar a radio grafi a ori ginal como uma cópia per feita. Em 1998, a</p><p>Associação Ame ricana dos Endo dontistas (Chicago, IL) previu que a</p><p>“radiografi a digi tal subs tituirá rapi damente os fi l mes con vencionais”.2</p><p>O lei tor deve consultar os Capí tulos 28 e 29 para obter mais infor ma-</p><p>ções sobre a radio grafi a digi tal.</p><p>Tomografi a Volumétrica Cone-Beam</p><p>A interpretação radiográfi ca de uma condição patológica endodôntica</p><p>potencial é uma parte integrante do diagnóstico e da determinação do</p><p>prognóstico em endodontia. Até cerca de 10 anos atrás, as radiografi as</p><p>odontológicas de rotina consistiam unicamente na aquisição de</p><p>imagens em duas dimensões. As limitações da radiografi a convencio-</p><p>nal criaram a necessidade da aquisição de imagens tridimensionais,</p><p>designadas tomografi a volumétrica cone-beam (TVCB) (também desig-</p><p>nada imagens volumétricas cone-beam [IVCB] ou tomografi a compu-</p><p>tadorizada cone-beam[TCFC]). Embora uma forma dessa tecnologia</p><p>exista desde o início da década de 1980,79 esses dispositivos aparece-</p><p>ram originalmente para uso específi co na odontologia em 1998.65</p><p>Muitas dessas máquinas se assemelham aos aparelhos para radiografi as</p><p>Filme ou</p><p>sensor</p><p>Fonte de</p><p>radiação</p><p>Filme ou</p><p>sensor</p><p>Mudança</p><p>da angulação</p><p>vertical</p><p>Fonte de</p><p>radiação</p><p>A</p><p>B</p><p>FIG. 1-25 As imagens radiográfi cas são somente bidimensionais e,</p><p>frequentemente, é difícil discriminar a localização relativa de objetos</p><p>sobrepostos. A, Quando a fonte de radiação é diretamente perpendi-</p><p>cular a objetos sobrepostos, a imagem é capturada sem que ocorra</p><p>dissociação dos objetos. Todavia, quando a fonte de radiação é dire-</p><p>cionada num ângulo para visualizar os objetos sobrepostos, a imagem</p><p>é capturada com os objetos sendo vistos dissociados. B, O objeto que</p><p>está mais próximo do fi lme (ou sensor) se moverá menos, com o</p><p>objeto longe da fonte de radiação aparecendo mais distante.</p><p>FIG. 1-26 A radiografi a digital apresenta uma vantagem em relação</p><p>às radiografi as convencionais: sua imagem pode ser melhorada e colo-</p><p>rida, uma ferramenta útil para a compreensão do paciente.</p><p>22 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>salivares mandibulares, mentuais e sublinguais,</p><p>os toros e a superpo-</p><p>sição das raízes adjacentes podem impedir ou difi cultar a visualização</p><p>radiográfi ca de uma perda óssea ou então, ao contrário, simular uma</p><p>perda desse tipo, tornando por vezes difícil ou impossível uma inter-</p><p>pretação radiográfi ca precisa. Cotton e colegas19 apresentaram sete</p><p>relatos de casos em que a TVCB foi de valor inestimável por fornecer</p><p>informações essenciais para um diagnóstico relacionado a condições</p><p>patológicas alveolares. Essas imagens revelaram um canal radicular</p><p>parcialmente tratado, um forame incisivo de tamanho maior que o</p><p>normal, simulando uma lesão de origem endodôntica, uma fratura</p><p>radicular, reabsorção interna, reabsorção cervical, extrusão de material</p><p>endodôntico (cimento) com sintomas associados ao nervo mentual e</p><p>uma lesão associada ao insucesso de um implante que foi considerada</p><p>originalmente como tendo sido de origem endodôntica a partir de um</p><p>dente adjacente. Em 2001, Velvart e colaboradores102 encontraram</p><p>100% de precisão em imagens TVCB, indicando a presença de 78</p><p>lesões periapicais que foram posteriormente confi rmadas por uma</p><p>biopsia cirúrgica. Utilizando as técnicas radiográfi cas convencionais a</p><p>As radiografi as convencionais têm duas defi ciências básicas: a</p><p>ausência de detecção precoce de condições patológicas no osso espon-</p><p>joso devido à densidade das lâminas corticais, e a infl uência da super-</p><p>posição de estruturas anatômicas. Em 1961, Bender e Seltzer11,12</p><p>mostraram que “lesões” criadas artifi cialmente no osso esponjoso não</p><p>eram detectadas radiografi camente, a não ser que a perda óssea se</p><p>estendesse à junção do osso esponjoso com o osso cortical. Portanto,</p><p>uma infecção que esteja presente unicamente no osso esponjoso não</p><p>vai ser visível às radiografi as. De acordo com esse achado, quando a</p><p>raiz de um dente infectado com polpa não vital está mais próxima do</p><p>osso cortical (p. ex., a raiz mesial de um primeiro molar da mandí-</p><p>bula), a condição patológica será detectada mais precocemente do que</p><p>nos casos em que a raiz infectada esteja mais centrada no osso espon-</p><p>joso (p. ex., a raiz distal de um primeiro molar da mandíbula). Como</p><p>a TVCB consegue visualizar claramente o interior do osso esponjoso</p><p>sem a superposição do osso cortical, esses defeitos ósseos podem ser</p><p>detectados mais facilmente. Em 2007, Lofthag-Hansen e colaborado-</p><p>res57 estudaram 48 dentes com “problemas endodônticos” usando</p><p>tanto radiografi as periapicais convencionais quanto a TVCB. Três den-</p><p>tistas especialistas em radiologia reviram as imagens. Eles encontraram</p><p>lesões demonstráveis em associação a 32 desses dentes com o uso das</p><p>radiografi as periapicais padrão, mas encontraram condições patológi-</p><p>cas associadas em 42 dentes com o uso da TVCB. Além disso, 53 raízes</p><p>desses dentes foram diagnosticadas com condições patológicas asso-</p><p>ciadas com o uso das radiografi as periapicais padrão, enquanto,</p><p>empregando a TVCB, em 86 raízes foram observadas condições pato-</p><p>lógicas associadas. Nakata e colaboradores67 mostraram como a perda</p><p>óssea periapical associada a uma raiz palatal era detectada pela TVCB</p><p>em casos em que não era visível com radiografi as periapicais conven-</p><p>cionais. A superposição de estruturas anatômicas também pode mas-</p><p>carar a interpretação de defeitos alveolares. Mais especifi camente, o</p><p>seio maxilar, o zigoma, o canal e o forame incisivos, o osso nasal, a</p><p>órbita, a crista oblíqua mandibular, o forame mentual, as glândulas</p><p>FIG. 1-27 Tomografi a volumétrica cone-beam usando o 3D Accui-</p><p>tomo 80. (Cortesia de J. Morita, Irvine, Califórnia, EUA.)</p><p>FIG. 1-28 A tomografi a volumétrica cone-beam tem a capacidade de</p><p>capturar, armazenar e apresentar imagens radiográfi cas em diversos</p><p>planos horizontais e verticais. (Cortesia de J. Morita, Irvine, Califór-</p><p>nia, EUA.)</p><p>FIG. 1-29 A tomografi a volumétrica cone-beam tem a vantagem</p><p>detectar condições patológicas ósseas ou associadas aos dentes sem a</p><p>obstrução de estruturas anatômicas. Os planos de visualização podem</p><p>ser o axial, o sagital ou o coronal. (Cortesia de J. Morita, Irvine, Cali-</p><p>fórnia, EUA.)</p><p>CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 23</p><p>possível fra tura deve ser exa minada antes do tra tamento odon tológico.</p><p>Essas fra turas podem ser tão ino centes como uma linha de fi s sura no</p><p>esmalte, ou podem ser tão proe minentes como uma fra tura de cús pide.</p><p>A fra tura pode pro gre dir no sis tema radi cular e envol ver a polpa, ou</p><p>pode até mesmo divi dir o dente em dois frag mentos. A fra tura pode</p><p>ser oblí qua, esten der-se cer vicalmente, de forma que quando o seg-</p><p>mento coro nário for remo vido, o dente pode se tornar não res taurável.</p><p>Qualquer uma des sas situa ções pode se apre sentar com sin tomas bran-</p><p>dos, mode rados ou seve ros, ou mesmo sem nenhum sin toma. Devido</p><p>à alta pre valência de fra turas e trin cas den tárias e ao modo pelo qual</p><p>elas podem alte rar dire tamente o prog nóstico do dente, será apre sen-</p><p>tada uma extensa revi são.</p><p>Tipos de Fra tu ras</p><p>Tem havido mui tas ten tativas na lite ratura para clas sificar as fra turas</p><p>dentárias e ten tar dife ren ciar a exten são em que foi afetada a estru-</p><p>tura den tária. Definindo o tipo de fra tura pre sente, o prog nóstico</p><p>deve ser deter minado e as alter nativas de tra tamento, pla nejadas,</p><p>como des crito no Capí tulo 17. Infe lizmente, quase sem pre é impos-</p><p>sível deter minar a exten são da fra tura até que o dente seja extraído.</p><p>Por tanto, a deter minação de uma fra tura é, fre quentemente, mais</p><p>uma pre dição do que um diag nóstico definitivo.</p><p>As fra turas den tárias podem ser divi didas em três cate gorias</p><p>básicas:</p><p>◆ Linhas de fi s sura</p><p>◆ Fraturas</p><p>◆ Raízes racha das</p><p>As linhas de fi s sura são mera mente soluções de continuidade no</p><p>esmalte, não se esten dem para a den tina e ocor rem natu ralmente ou</p><p>após um trauma. Elas são mais pre valentes em adul tos e ocor rem com</p><p>maior fre quência nos den tes pos teriores. Uti lizando a tran siluminação</p><p>na coroa do dente afe tado, podem apa re cer como linhas fi nas no</p><p>esmalte, com a luz sendo trans mitida atra vés delas, indi cando que a</p><p>fi s sura é somente super ficial. As linhas de fi s sura normalmente não se</p><p>manifestam com sin tomas. Não requerem nenhum tra tamento, a</p><p>menos que criem um pro blema esté tico.</p><p>As fraturas esten dem-se mais pro fundamente na dire ção da den-</p><p>tina do que as linhas de fi s sura super ficiais e aco metem pri mariamente</p><p>as super fícies mesiais e dis tais, envol vendo as cris tas mar ginais. A</p><p>aplicação de coran tes e a tran siluminação são úteis para a visualização</p><p>das fra turas radi culares em poten cial.</p><p>Os sin tomas de um dente fra turado variam de ine xistente à dor</p><p>intensa. Uma fra tura no dente não neces sariamente sig nifi ca que o</p><p>dente se divi diu em duas par tes, mas, se não for tomada nenhuma</p><p>pro vidência, espe cialmente com trau mas como pre maturidades oclu-</p><p>sais, a fra tura pode pro gre dir para uma divi são radi cular. Um dente</p><p>fraturado pode ser tra tado por uma sim ples res tauração, por endo don-</p><p>tia ou até mesmo por extra ção, depen dendo da exten são e da orien ta-</p><p>ção da fra tura, do grau dos sin tomas e de os sin tomas poderem ou não</p><p>ser eli minados. Isso faz com que o tra tamento do dente fra turado seja</p><p>difícil e, algu mas vezes, impre visível.</p><p>Uma com binação definitiva de fato res, sinais e sin tomas que,</p><p>quando cole tivamente obser vados, per mite ao clí nico con cluir a exis-</p><p>tência de um estado de doença espe cífi co é deno minada síndrome. No</p><p>entanto, devido à varie dade de sinais e sin tomas que as fra turas radi-</p><p>culares podem apre sentar, é geral mente difí cil obter-se um diag nóstico</p><p>objetivo definitivo. Por esta razão, a ter minologia síndrome do dente</p><p>fra tu rado14 deve ser evi tada.1 Os fato res sub jetivos e obje tivos obser-</p><p>vados nos casos de den tes fra turados geral mente são diver sos; por-</p><p>tanto, uma ten tativa de diag nóstico de um dente fra turado será mais</p><p>uma pre dição. Uma vez que essa pre visão seja feita, os pacien tes devem</p><p>esses mesmos casos,</p><p>Federal de Uberlândia (UFU) Minas Gerais – MG</p><p>Cássia Monica de Oliveira Costa Rocha (Cap. 12 - parte)</p><p>Mestre em Morfologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Professora Assistente de Histologia e Embriologia e Chefe do Departamento de Ciências Básicas da Universidade FederalFluminense (UFF)</p><p>Nova Friburgo – RJ</p><p>Cinthya Cristina Gomes (Cap. 7)</p><p>Especialista em Endodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Doutora em Endodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Professor Adjunto de Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) Nova Friburgo – RJ</p><p>Cristiane Audi (Cap. 24)</p><p>Especialista em Endodontia pela Pontifícia Universidade Católica (PUC) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Mestre em Endodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Eduardo Nunes (Cap. 6 - parte)</p><p>Especialista em Radiologia pela Associação Brasileira de Odontologia – MG</p><p>Especialista, Mestre e Doutor em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB/USP) Bauru – SP</p><p>Professor Adjunto de Endodontia do Curso de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica (PUC) Belo Horizonte – MG</p><p>Ernani da Costa Abad (Cap. 17)</p><p>Especialista em Endodontia pela Pontifícia Universidade Católica (PUC) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Doutor em Clínica Odontológica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Professor Adjunto de Endodontia do Curso de Odontologia da Universidade Estácio de Sá (UNESA) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Professor do Curso de Mestrado e Doutorado em Endodontia da Universidade Estácio de Sá (UNESA) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Esio Vieira (Cap. 18)</p><p>Especialista, Mestre e Doutor em Periodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Professor Adjunto de Periodontia e Implantodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) Nova Friburgo – RJ</p><p>Frank Ferreira Silveira (Cap. 6 - parte)</p><p>Mestre e Doutor em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP – SP</p><p>Professor Adjunto de Endodontia do Curso de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica (PUC) Belo Horizonte – MG</p><p>Professor Titular de Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Itaúna – MG</p><p>Gustavo Ribeiro Alvares (Cap. 8)</p><p>Especialista, Mestre e Doutor em Endodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Professor Adjunto de Endodontia do curso de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Professor Adjunto de Endodontia do curso de Odontologia da Universidade Veiga de Almeida (UVA) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Ivaldo Gomes de Moraes (Cap. 10)</p><p>Especialista, Mestre e Doutor em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB/USP) Bauru – SP</p><p>Professor Titular de Endodontia do Departamento de Dentística, Endodontia e Materiais Dentários da Faculdade de Odontologia de Bauru da</p><p>Universidade de São Paulo (FOB/USP) Bauru – SP</p><p>João Ferlini Filho (Cap. 19)</p><p>Doutor em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB/USP) Bauru – SP</p><p>Professor Adjunto de Endodontia do curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Porto Alegre – RS</p><p>Karla Bianca Fernandes da Costa Fontes (Cap. 14)</p><p>Especialista em Estomatologia pela Universidade Grande Rio (UNIGRANRIO) Duque de Caxias – RJ</p><p>Mestre e Doutora em Patologia Buco-dentária pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) Niterói – RJ</p><p>Professora Adjunta de Estomatologia, Patologia Oral e de Estomatopatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal</p><p>Fluminense (UFF) Nova Friburgo – RJ</p><p>Luciana Moura Sassone (Cap. 15)</p><p>Especialista, Mestre e Doutora em Endodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Professora Adjunta da Disciplina de Endodontia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Luciana Pomarico (Cap. 23)</p><p>Especialista, Mestre e Doutora em Odontopediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Pós-Doutorado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Professora Adjunta de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) Nova Friburgo – RJ</p><p>Lucíola Rangel de Luca-Fraga (Cap. 12 - parte)</p><p>Mestre e Doutora em Clínica Odontológica – Dentística pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas</p><p>(UNICAMP) Piracicaba – SP</p><p>Professora Adjunta de Dentística e Odontologia Legal da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) Nova Friburgo – RJ</p><p>Luís Claudio Campos (Cap. 9)</p><p>Especialista e Mestre em Endodontia pela Universidade Estácio de Sá (UNESA) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Doutorando em Endodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Coordenador do Curso de Graduação em Odontologia da Universidade Veiga de Almeida (UVA) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Marco Antonio Hungaro Duarte (Cap. 3)</p><p>Mestre e Doutor em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB/USP) Bauru – SP</p><p>Professor de Endodontia do Departamento de Dentística, Endodontia e Materiais Dentários da Faculdade de Odontologia de Bauru da</p><p>Universidade de São Paulo (FOB/USP) Bauru – SP</p><p>Maurício Santa Cecília (Caps. 1, 2 - parte, 20 - parte, 21 - parte)</p><p>Natália Valli deAlmeida (Cap. 2 - parte)</p><p>Cirurgiã-dentista graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) Nova Friburgo – RJ</p><p>Natasha Barbosa de Azevedo (Cap. 20 - parte)</p><p>Especialista em Endodontia pela Odontoclínica Central do Exército – RJ</p><p>Rogério Fulgêncio (Cap. 22)</p><p>Especialista, Mestre e Doutor em Dentística pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB/USP) Bauru – SP</p><p>Pós-Doutorado pela Universidad de Granada – Espanha (UGR)</p><p>Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) Nova Friburgo – RJ</p><p>Vanessa Areas (Cap. 11)</p><p>Especialista e Mestre em Endodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Perito-Legista do Instituto Médico Legal Afrânio Peixoto – RJ</p><p>Vanessa Soares Lara (Cap. 13)</p><p>Mestre em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB/USP) Bauru – SP</p><p>Doutora em Morfologia e Biologia Celular pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP) Ribeirão Preto – SP</p><p>Livre-Docente pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB/USP) Bauru – SP</p><p>Professora Associada do Departamento de Estomatologia (Disciplina de Patologia) da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São</p><p>Paulo (FOB/USP) Bauru – SP</p><p>vi REVISÃO CIENTÍFICA</p><p>Tradução</p><p>vii</p><p>Alcir Costa Fernandes Filho</p><p>Tradutor pela Universidade Estácio de Sá (UNESA) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Certifi cado de Profi ciência pela University of Michigan, EUA</p><p>Carlos Romualdo Rueff Barroso</p><p>Especialista em Anatomia Humana pela Universidade Estácio de Sá (UNESA) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Mestrando em Morfologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Professor Auxiliar do Departamento de Anatomia Humana da Universidade Estácio de Sá (Unesa)Rio de Janeiro – RJ</p><p>Danielle Flores da Silva</p><p>Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Professora do Curso de Atualização em Cirurgia Bucomaxilofacial da Universidade Grande Rio (UNIGRANRIO) Duque de Caxias – RJ</p><p>Danielle Pereira de Oliveira</p><p>Especialista em Endodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Mestre em Patologia Oral pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Niterói – RJ</p><p>Danielle Resende Camisasca Barroso</p><p>Especialista em Estomatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de</p><p>eles verifi caram que somente 78% dessas lesões</p><p>podiam ser detectadas.</p><p>A tomografi a volumétrica cone-beam não deve ser vista como</p><p>substituta da radiografi a convencional, mas como um adjuvante diag-</p><p>nóstico. A vantagem das radiografi as convencionais é que elas permi-</p><p>tem a visualização da maior parte das estruturas numa imagem única.</p><p>Embora possa mostrar maiores detalhes em muitos planos de visão, a</p><p>TVCB também pode deixar de fora detalhes importantes se o “corte”</p><p>não estiver na área da condição patológica existente (Fig. 1-31). Há</p><p>um futuro promissor para o uso da TVCB no diagnóstico endodôntico.</p><p>Ela já se mostrou de valor inestimável na detecção de condições pato-</p><p>lógicas odontológicas e não odontológicas (Fig. 1-32).</p><p>Trin cas e Fra tu ras Radi cu la res</p><p>Devido aos diversos tipos de trin cas e fra turas den tárias, existe uma</p><p>grande varie dade de sin tomas e apre sentações clí nicas, o que difi culta</p><p>com frequência o diag nóstico. A exten são da fra tura pode alte rar dire-</p><p>tamente o prog nóstico de um deter minado dente. Por tanto, qual quer</p><p>80 mm</p><p>80 mm</p><p>Tamanho do voxel</p><p>0,16 mm</p><p>0,16 mm</p><p>0,16 mm</p><p>0,08 mm</p><p>0,08 mm</p><p>0,08 mm</p><p>FIG. 1-30 A fonte de radiação na tomografi a volumétrica cone-beam</p><p>é cônica. O sensor de recepção captura as imagens em “voxels”, os</p><p>pixels tridimensionais de informação, permitindo a interpretação</p><p>digital.</p><p>24 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>ou podem se desen volver depois de o tra tamento endo dôntico ter sido</p><p>fi na lizado. Pela difi culdade em diag nosticar as fra turas radi culares,</p><p>geralmente elas não são iden tificadas. Em geral, essas fra turas levam</p><p>a uma racha dura radi cular, dei xando o dente com um prog nóstico</p><p>sombrio. Por tanto, diag nosticar a exis tência e a exten são de uma</p><p>fratura radi cular ver tical é um impe rativo antes de qual quer tra ta-</p><p>mento endo dôntico ou res taurador, tendo em vista que essas fra turas</p><p>podem afe tar dra sticamente o sucesso do tra tamento. Como a pre-</p><p>sença de fra turas radiculares ver ticais desem penha um papel impor-</p><p>tante no prog nóstico, uma aná lise deta lhada dessas fra turas é aqui</p><p>apre sentada.</p><p>ETIO LO GIA DA FRA TURA RADI CU LAR VER TI CAL</p><p>As fra turas radi culares ver ticais podem sur gir de agres são trau mática</p><p>física, pre maturidades oclu sais,14 hábi tos para funcionais repe titivos de</p><p>estresse mas tigatório104 ou reab sorção pato lógica indu zindo fra tura</p><p>radicular.8 Toda via, acre dita-se que a causa mais comum de fra turas</p><p>radiculares ver ticais seja o tra tamento den tário iatro gênico.8,14,74 Os</p><p>pro cedimentos ope ratórios como a colo cação de pinos31,60 ou a pres-</p><p>são para adap tar um pino ou uma res tauração intra coro nária muito</p><p>justa podem indu zir a fra tura radicular ver tical (Fig. 1-33). O pro ce-</p><p>dimento mais comum na indu ção de fra turas radi culares ver ticais é o</p><p>tratamento endo dôntico.8 Antes do tratamento, os den tes a serem sub-</p><p>metidos ao tra tamento endo dôntico podem estar pre dispostos a fra tu-</p><p>ras radiculares ver ticais, uma vez que quase sem pre o dente já está</p><p>compro metido por res taurações coro nárias exten sas, cárie, reab sorção</p><p>ou trauma. Acre ditava-se que os den tes fossem mais sus cetíveis a fra tu-</p><p>ras depois do tra tamento endo dôntico devido ao decrés cimo na hidra-</p><p>tação.41 No entanto, estu dos pos teriores não encon traram dife rença</p><p>ser apro priadamente infor mados sobre qual quer alte ração do prog nós-</p><p>tico do tra tamento em curso. Como as opções de tra tamento para</p><p>tratar os den tes fra turados apre sentam limi tações, a detec ção pre coce,</p><p>a pre venção e o ade quado es clare cimento são cru ciais.5,20,51,68,85,88,97</p><p>As raízes racha das ocor rem quando uma fra tura se estende de uma</p><p>super fície do dente para a outra, com a raiz divi dindo-se em dois seg-</p><p>mentos. Se a divi são for mais oblí qua, é pos sível que, caso o menor</p><p>segmento possa ser remo vido, o dente ainda possa ser res taurável; por</p><p>exemplo, uma fra tura de cús pide. Toda via, se a divi são se estende</p><p>abaixo do nível ósseo ou envolve a polpa, o dente pode não ser res-</p><p>taurável e o tra tamento endo dôntico pode não resul tar em prog nóstico</p><p>favorável.</p><p>A deter minação do prog nóstico cor reto antes de qual quer tra ta-</p><p>mento den tário é um impe rativo, mas frequentemente difí cil nos casos</p><p>de fra turas den tárias. Devido ao sucesso ques tionável em longo prazo</p><p>no tra tamento de casos com sus peitas ou fra turas diag nosticadas, o</p><p>clínico deve ser cau teloso na deci são de con tinuar com o tra tamento</p><p>e evi tar tra tar casos de dentes com raí zes racha das.</p><p>Fra tu ras Radi cu la res Ver ti cais</p><p>Cer tamente, das três cate gorias pré vias, os den tes fra turados são os</p><p>que apre sentam maior diver sidade na apre sentação clí nica, nos quais</p><p>a exten são da fra tura é, fre quentemente, difí cil de ser deter minada.</p><p>Uma das razões mais comuns para a doença endo dôntica recor rente é</p><p>a fra tura radicular ver ti cal, uma fra tura grave que se estende lon gitu-</p><p>dinalmente no longo eixo da raiz. Fre quentemente, estende-se atra vés</p><p>da polpa e do perio donto. Ela tende a ser loca lizada mais cen tralmente,</p><p>e geralmente cruza as cris tas mar ginais. Essas fra turas podem estar</p><p>pre sentes antes do tra tamento endo dôntico, secun dárias à endo dontia,</p><p>B</p><p>A</p><p>FIG. 1-31 A, Esta imagem radiográfi ca</p><p>convencional revela cáries recorrentes</p><p>sob a margem mesial do primeiro molar</p><p>superior. No entanto, o paciente locali-</p><p>zou a dor no segundo molar superior.</p><p>B, A tomografi a volumétrica cone-beam</p><p>revelou um abscesso apical em associa-</p><p>ção ao segundo molar superior. A perda</p><p>óssea foi ocultada na radiografi a con-</p><p>vencional pelo seio maxilar, o zigoma e</p><p>o osso cortical.</p><p>CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 25</p><p>exagerada de den tina. Con sequentemente, a raiz pode se tor nar frá gil,</p><p>podendo fi car mais pre disposta às fra turas radi culares ver ticais. As</p><p>forças axiais resul tantes da pres são exces siva durante a obtu ração</p><p>podem tam bém con tribuir para uma inci dência au mentada de fra turas</p><p>radiculares ver ticais.8,60</p><p>DETER MI NA ÇÃO DE UMA FRA TURA RADI CU LAR</p><p>VER TI CAL</p><p>A deter minação de uma poten cial fra tura radi cular ver tical pode ser</p><p>baseada mais nos acha dos sub jetivos do que nos obje tivos, o que torna</p><p>o diag nóstico mais uma arte do que uma ciên cia, mas a detec ção pre-</p><p>matura é fun damental. Mui tos acha dos podem levar o clí nico a sus-</p><p>peitar de uma fra tura radi cular ver tical.18 As his tórias médica e den tária</p><p>são impor tantes. Os exa mes radio gráfi co, clí nico e perio dontal podem</p><p>ser, no máximo, suges tivos de uma fra tura radi cular ver tical. O dente</p><p>geralmente é sen sível, com os sin tomas variando de inten sidade</p><p>branda a intensa. Quando o dente é dolo rido, os pacien tes normal-</p><p>mente se quei xarão dos sin tomas quando eles ocluem ou libe ram o</p><p>dente numa dire ção espe cífi ca. A lo calização ana tômica do dente em</p><p>questão tam bém deve ser obser vada. Os segun dos mola res infe riores</p><p>possuem uma alta inci dência de fra turas radiculares ver ticais, segui dos</p><p>pelos pri meiros mola res supe riores e pré-mola res supe riores.14 Cús pi-</p><p>des proe minentes, in ter ferências de balan ceio e pre maturidades oclu-</p><p>sais tam bém podem ser fato res pre disponentes às fra turas.</p><p>HIS TÓ RIA MÉDICA</p><p>A his tória médica do paciente pode pare cer um lugar inex plorado</p><p>para des cobrir qual quer indí cio de uma fra tura radi cular ver tical. No</p><p>entanto, uma his tória de trauma facial pode ser uma infor mação</p><p>adicional para aju dar na cria ção de um diag nóstico dife ren cial. Por</p><p>exemplo, pacien tes com desor dens con vulsivas podem ser pro pensos</p><p>ao trauma den tário, cau sado pelo tra vamento da mor dida durante</p><p>crise con vulsiva ou pela lesão física secun dária a um ata que epi lético</p><p>(Fig. 1-34). Além disso, um paciente que tenha tido um AVC, um</p><p>infarto do mio cár dio ou qual quer outra indis posição que possa ter</p><p>resul tado em perda da cons ciência pode ter um dente trau matizado.</p><p>Se o trauma for dire cionado, isto poderá resul</p><p>tar numa fra tura radi-</p><p>cular ver tical.</p><p>HIS TÓ RIA DEN TÁ RIA</p><p>Vários comen tários fei tos pelo paciente quando a his tória den tária é</p><p>apurada podem levar o clí nico a sus peitar de uma fra tura radicular</p><p>ver tical. O paciente pode rela tar a mas tigação de gelo ou outros hábi tos</p><p>parafuncionais. O paciente tam bém pode des cre ver um sin toma afi r-</p><p>mando que “o dente só dói quando eu mordo de um certo jeito”.</p><p>Comentários como “só come çou a doer depois que eu aci dentalmente</p><p>mordi um caroço de azeitona” tam bém podem ser suges tivos de uma</p><p>fratura radicular ver tical. Outros rela tos sobre tra tamentos recen tes</p><p>também podem ser sig nificativos. Dor loca lizada no dente depois da</p><p>colocação de um pino ou de uma res tauração tam bém pode impli car</p><p>uma fra tura radi cular ver tical. As que das repe tidas de uma res tauração</p><p>podem se dever a uma fra tura entre as pare des axiais do pre paro; como</p><p>os seg mentos fra turados se des locam, a res tauração entre esses seg-</p><p>mentos pode per der sua resis tência, tor nar-se desadaptada e sol tar-se.</p><p>Da mesma forma, uma obtu ração retró grada desa lojada pode ter sido</p><p>secundária a uma fra tura radicular ver tical api cal.26,74 Como a fra tura</p><p>apical se abre, a obtu ração retró grada pode se sol tar (Fig. 1-35). Um</p><p>pro cedimento endo dôntico que foi bem exe cutado, mas não obteve</p><p>êxito, tam bém pode ser suges tivo de uma fra tura radi cular ver tical,</p><p>especialmente se não ocorre o reparo depois do retra tamento ou da</p><p>cirur gia api cal.</p><p>nas pro priedades da den tina depois dos pro cedimentos endo dônti-</p><p>cos.43,87 Ape sar de as carac terísticas físi cas da den tina não serem</p><p>compro metidas pelo tra tamento endo dôntico, o acesso endo dôntico</p><p>amplo e o alar gamento excessivo do canal resul tarão em uma remo ção</p><p>A</p><p>B</p><p>C</p><p>FIG. 1-32 A, A radiografi a periapical revelou uma perda óssea apical</p><p>nesse segundo molar inferior, suspeita de uma alteração patológica</p><p>apical. B, A tomografi a volumétrica por cone-beam revelou uma</p><p>endentação salivar da mandíbula nas áreas apical e lingual do segundo</p><p>molar inferior, compatível com um defeito de Stafne. C, Ampliação</p><p>do corte coronal na área do segundo molar inferior e do defeito de</p><p>Stafne localizado na região lingual da mandíbula.</p><p>26 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>ou até mesmo reve lar mobi lidade dos seg mentos em ambos os lados da</p><p>linha de fra tura, indi cando um dente rachado. Para deter minar a exten-</p><p>são da fra tura, é impor tante apli car pres são nas cús pides que estão</p><p>adjacentes a qual quer fra tura visí vel (Fig. 1-36). Even tualmente, a pres-</p><p>são sobre as cús pides ou a son dagem da fra tura reve larão um dente</p><p>rachado que, em outras circunstâncias, não seria identifi cado.</p><p>AVA LIA ÇÃO CLÍ NICA DA FRA TURA RADI CU LAR</p><p>VER TI CAL</p><p>Son da gem da Fra tura Uma fra tura ra dicular ver tical pode ser oca sio nal-</p><p>mente obser vada pelo exame clí nico. O uso de um micros cópio opera-</p><p>tório pode ser extre mamente útil na detec ção de fra turas na coroa clí nica</p><p>e nas super fícies radi culares. A son dagem da fra tura pode indu zir a dor</p><p>A</p><p>D</p><p>C</p><p>B</p><p>E</p><p>FIG. 1-33 Restaurações mal adaptadas podem causar tensão oclusal no dente, podendo resultar em fratura radicular vertical. A, Esta radiografi a</p><p>de um segundo pré-molar inferior (com uma restauração em ouro) revela uma extensa perda óssea periapical e perirradicular, especialmente na</p><p>distal. B, A resposta foi negativa ao teste pulpar, e havia uma bolsa periodontal associada com 12 mm de profundidade, estreita e isolada na</p><p>superfície vestibular. Após a extração do dente, o aspecto distal foi examinado. C, Na ampliação (16×), o aspecto distal do dente revelou uma</p><p>fratura vertical oblíqua da raiz. Da mesma forma, a colocação de um pino mal adaptado pode exercer uma tensão intrarradicular, que pode causar</p><p>uma fratura vertical. D, Esta radiografi a mostra um espaço simétrico entre a obturação e a parede do canal, sugerindo uma fratura radicular</p><p>vertical. E, Após a extração do dente, a fratura radicular pode ser facilmente observada.</p><p>CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 27</p><p>res taurador, ou a sua ausên cia, e ten tar deter minar se há ou não causa</p><p>suficiente para necrose ou sin tomatologia; o diag nóstico dife ren cial</p><p>deve sem pre incluir uma fratura radicular ver ti cal sobre essas</p><p>cir cunstâncias.</p><p>Múl ti plas Fís tu las A pre sença de múl tiplas fís tulas adja centes ao dente</p><p>em ques tão tam bém é indi cativo de uma fra tura radicular ver tical.</p><p>Desde que a fra tura esteja pre sente em pelo menos duas super fícies</p><p>do dente, a área infec tada pode dre nar para vários locais, criando múl-</p><p>tiplos tra tos sinu sais.26</p><p>Micros có pico Ope ra tó rio Usado em medi cina durante anos, o micros-</p><p>cópio operatório (MO) tor nou-se uma fer ramenta indis pensável para</p><p>a rea lização do tra tamento endo dôntico. Com capa cidade de mag nifi -</p><p>cação acima de 25 vezes e proporcionando uma exce lente ilu minação,</p><p>ele permite ao clínico obser var deta lhes intra e extraco ro nais com</p><p>grande pre cisão. Algu mas vezes uma fra tura pode ser obser vada antes</p><p>do tra tamento endo dôntico; sua pro fundidade pode ser visua lizada</p><p>intracoro nalmente com o MO depois da realização da abertura coro-</p><p>nária para acesso endo dôntico (Fig. 1-39).</p><p>Expo si ção Cirúr gica Em diversas situações, o único meio de finitivo</p><p>para deter minar se há uma fra tura radicular ver tical ou uma divi são</p><p>de uma raiz é pela expo sição cirúr gica direta. Para a ade quada visua-</p><p>lização de uma pro vável fra tura, um reta lho uti lizando uma inci são</p><p>mucoperiosteal de espes sura total deve ser feito no nível do sulco e</p><p>reba tido api calmente. Nor malmente, é neces sário somente um pequeno</p><p>reta lho, pois, uma vez reba tido, uma fra tura radicular ver tical, se hou ver,</p><p>geralmente pode ser visua lizada depois da remo ção do tecido de gra nu-</p><p>lação. Mui tas vezes, há uma deis cência óssea asso ciada dire tamente à</p><p>pre sença da fra tura. O uso do MO é espe cialmente útil na poten cializa-</p><p>ção da ilu minação e visua lização des ses defei tos (Fig. 1-40).</p><p>Tran si lu mi na ção e Apli ca ção de Coran tes Fre quentemente, é neces sá-</p><p>ria a remo ção da res tauração para melhor se visua lizar a fra tura. O</p><p>corante azul de meti leno, quando apli cado na super fície do dente com</p><p>um bastonete de algodão, irá pene trar nas áreas trin cadas. O corante</p><p>em excesso pode ser remo vido com a apli cação de álcool iso pro pílico</p><p>a 70%. O corante indi cará a pos sível loca lização da fra tura. A tran si-</p><p>luminação pode ser mais útil (Fig. 1-41). O dire cionamento de uma</p><p>luz de alta inten sidade dire tamente na su per fície externa do dente, na</p><p>junção cemento-esmalte, pode indi car a exten são da fra tura. Os den tes</p><p>com fra tura blo queiam a luz tran siluminada. A parte do dente que é</p><p>pro ximal à fonte de luz absor verá essa luz e res plandecerá, enquanto</p><p>a área do outro lado da fra tura não terá luz trans mitida a ela e será</p><p>cinza por com paração.74 Ape sar de a pre sença da fra tura ser evi dente</p><p>com o uso dos coran tes e da tran siluminação, a pro fundidade da fra-</p><p>tura não pode ser sem pre deter minada.</p><p>AVA LIA ÇÃO RADIO GRÁ FICA DA FRA TURA RADICULAR</p><p>VER TI CAL</p><p>Ocasionalmente, uma fra tura radicular ver tical ou um dente rachado</p><p>podem ter um diag nóstico óbvio baseado nos resultados radio gráficos</p><p>(Fig. 1-42). No entanto, na maio ria das vezes a fra tura está num plano</p><p>que não é per ceptível numa radio grafi a peria pical. Em um estudo82</p><p>usan do den tes extraí dos, os pes quisadores deter minaram que a fra tura</p><p>se torna visí vel quando o feixe de raios X é dire cionado em 4 graus</p><p>com o plano da fra tura. Fora dessa angu lação hori zontal, a fra tura</p><p>pode não ser detec tável. Eles tam bém obser varam que, quando uma</p><p>fratura ver tical está pre sente, ela é iden tificada na radio grafi a somente</p><p>em 35,7% dos casos (Fig. 1-43).</p><p>Sen si bi li dade Sele tiva As fra turas radi culares ver ticais po dem mani-</p><p>festar-se clinicamente como uma sen sibilidade sele tiva quando o dente</p><p>é per</p><p>cutido numa dire ção espe cífi ca. A extre midade de um cabo de</p><p>espelho é um ins trumento útil para tal tarefa. Tam bém exis tem bas tões</p><p>de mor dida espe cialmente con feccionados que, quando apli cados em</p><p>certa parte do dente, podem levar a dor, que, em um dente normal,</p><p>não esta ria pre sente quando apli cado em outra loca lização da super-</p><p>fície oclu sal do dente (Fig. 1-20).</p><p>Tra ta mento Res tau ra dor Um grande sus peito de uma fra tura radicular</p><p>ver tical é um dente com polpa não vital com uma pequena ou sem</p><p>nenhuma res tauração. Com exce ção das injú rias de luxa ção, doença</p><p>sistêmica (p. ex., her pes zós ter intraoral)36 ou pro cedimentos cirúr gi-</p><p>cos que podem aci dentalmente causar a necrose pulpar de um dente</p><p>(p. ex., cirur gia sinu sal, cirur gia ortog nática, extra ção aci dental de um</p><p>dente com sub sequente reim plante), uma fra tura radicular ver tical é</p><p>uma das pou cas razões para tal dente se tor nar não vital (Fig. 1-37).</p><p>Um dente com lesão perir radicular recor rente e um pino que é pilar</p><p>para uma ponte em cantilever tam bém deve ser sus peito de pos suir</p><p>uma fra tura radicular ver tical (Fig. 1-38). O tor que criado durante a</p><p>mastigação no pôn tico em cantilever e a sub sequente fl e xão da ponte</p><p>podem cau sar estresse na raiz e levar a uma fra tura radicular ver tical.</p><p>Os sin tomas per sistentes de um dente com uma res tauração fun dida</p><p>conser vadora tam bém po dem levar o clí nico a sus peitar de uma fra tura</p><p>radicular ver tical. Gene ralizando, deve haver uma razão para um dente</p><p>se tor nar não vital e/ou cau sar dor. O clí nico deve ava liar o tra tamento</p><p>FIG. 1-34 O trauma físico causado por acidentes desportivos ou</p><p>crises convulsivas, dependendo da direção, pode causar uma fratura</p><p>radicular vertical. Esta fratura ocorreu num menino de 7 anos devido</p><p>ao trauma causado por uma crise convulsiva.</p><p>28 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>Para aju dar o clí nico, outros sinais radio gráficos podem ser úteis</p><p>na detec ção das fra turas radi culares ver ticais.</p><p>Linha do Cimento Quando uma fra tura ver tical ou uma raiz rachada</p><p>se esten de da superfície mesial para a superfície dis tal do dente, geral-</p><p>mente essa fra tura pode ser “inter pre tada” depois de o tra tamento</p><p>endodôntico ter sido rea lizado. Algu mas vezes, uma “linha de cimento”</p><p>pode ser vista acima ou ao redor da raiz. Trata-se do cimento</p><p>extravasado atra vés e para fora do local da fra tura, depois do que se</p><p>torna visí vel radio graficamente. Ele pode ser con fundido com a obtu-</p><p>ração dos canais aces sórios, mas a apa rência é mais difusa nos casos</p><p>de fra tura radicular ver tical, sem a obser vação de um canal late ral</p><p>simétrico pas sando de um canal prin cipal (Fig. 1-44).</p><p>Halo de Perda Óssea Normalmente, quando um dente com polpa não</p><p>vital causa alte rações radio gráficas, a rarefação óssea ocorre api cal-</p><p>mente. Toda via, fre quentemente, quando há uma fra tura ver tical ou</p><p>divisão de raiz, o osso per dido assume a apa rência de um “halo”,</p><p>circundando a raiz. A área radio lúcida pode cami nhar quase com ple-</p><p>tamente para cima de um lado da raiz, sendo este padrão de perda</p><p>óssea geral mente deno minado lesão em “for mato de J”98 (Fig. 1-45).</p><p>Perda Óssea Iso lada O clí nico deve estar atento às alte rações radio-</p><p>gráficas inco muns que revelem extensa perda óssea res trita a somente</p><p>um dente, e à ausên cia de doença perio dontal avan çada (Fig. 1-46).</p><p>Isto pode ser suges tivo de uma fra tura radi cular ver tical ou de um</p><p>dente rachado.</p><p>Na ten tativa de rea lizar um diag nóstico de uma fra tura ver tical ou</p><p>de um dente rachado, o pro fi s sional deve estar aten to para o seguinte:</p><p>◆ O cali bre do canal aumen tado que é incom patível com o cali bre</p><p>dos canais das raí zes adja centes (Fig. 1-47).</p><p>◆ Um espaço radio lúcido entre o longo eixo do mate rial obtu rador</p><p>(ou pino) e a parede do canal (Fig. 1-48).</p><p>◆ Uma perda óssea asso ciada mesial e dis tal à raiz. Quando uma</p><p>fratura ver tical ou uma divi são de raiz se estende da superfície</p><p>mesial para a superfície dis tal do dente, há geral mente um alar ga-</p><p>mento atí pico de todo o espaço do liga mento perio dontal.</p><p>Quando essas carac terísticas são visua lizadas na radio grafi a, deve-se</p><p>suspeitar da presença de uma fra tura radi cular ver tical ou de um dente</p><p>rachado.</p><p>AVA LIA ÇÃO PERIO DON TAL DE UMA FRA TURA</p><p>RADICULAR VER TI CAL</p><p>Geralmente, uma fra tura ver tical ou um dente rachado pos sui perda</p><p>óssea asso ciada, con tígua com a linha de fra tura. Se não detec tada,</p><p>cria-se uma deis cência no osso e um padrão tipo “V” de perda óssea</p><p>estende-se api calmente. A bolsa perio dontal asso ciada a essa perda</p><p>óssea é geral mente iso lada, estreita e pro funda (Fig. 1-49); um</p><p>defeito simi lar pode ocor rer num ângulo de 180 graus oposto ao defeito</p><p>(p. ex., o outro lado da fra tura no outro lado da raiz). Quando a sonda</p><p>periodontal é inse rida neste tipo de bolsa, ela entra justa, e o movi-</p><p>mento da sonda perio dontal de um lado para o outro é res trito. Esta</p><p>é uma apre sentação perio dontal clás sica e pra ticamente patog nomô-</p><p>nica de uma fra tura ver tical ou de um dente rachado.</p><p>PROG NÓS TICO DE UMA FRA TURA RADICULAR</p><p>VER TI CAL</p><p>Um paciente que con corda com a execução do tra tamento endo dôn-</p><p>tico deve ser infor mado se o dente pos sui um prog nóstico ques tioná-</p><p>vel. O clí nico deve ser capaz de inter pre tar os acha dos sub jetivos e</p><p>objetivos que suge rem uma fra tura ver tical ou um dente rachado, ser</p><p>Outro método inte res sante de detec tar uma fra tura ver tical ou um</p><p>dente rachado é por inter médio da tomo grafi a com putadorizada ou da</p><p>tomografi a volumétrica cone-beam. Esta tec nologia mos trou-se supe-</p><p>rior às radio grafi as odon tológicas na detec ção de fra turas radi culares</p><p>ver ticais.105 No entanto, esse tipo de ima gem ainda não está dis ponível</p><p>num con sultório den tário.</p><p>A</p><p>B</p><p>C</p><p>FIG. 1-35 As infecções da polpa que são refratárias ao tratamento</p><p>endodôntico podem ser resultado de fraturas radiculares verticais.</p><p>A, Esta radiografi a mostra a presença de obturação retrógrada na raiz</p><p>mesial do primeiro molar inferior esquerdo. B, A fotografi a mostra</p><p>que a retro-obturação está no ápice radicular. C, Após pouco mais de</p><p>um ano, foi observado que as obturações retrógradas tinham se des-</p><p>locado, sugerindo uma possível fratura radicular vertical.</p><p>CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 29</p><p>tação dos seg mentos é difí cil de visua lizar, tor nando então fundamental</p><p>a mag nificação. Se a polpa é diagnosticada como necrosada, apresenta</p><p>uma cárie pequena e pequena res tauração, e pos sui uma bolsa perio-</p><p>dontal pro funda, iso lada e estreita com o perio donto nor mal, de modo</p><p>que se deve sus peitar de uma fra tura ver tical ou de uma divi são da</p><p>raiz, e deve-se considerar a extra ção.</p><p>Dor Refe rida</p><p>A per cepção de dor em uma parte do corpo que é dis tante da fonte</p><p>original da dor é conhe cida como dor refe rida. Ape sar de a dor de</p><p>origem não odon togênica poder simu lar uma odontalgia, os den tes</p><p>também podem “cau sar” dor em outros den tes, assim como em outras</p><p>áreas ana tômicas da cabeça e do pes coço (Cap. 3). Isto pode tor nar o</p><p>diagnóstico um desa fi o, no qual o paciente pode insis tir que a dor é</p><p>originária de um certo dente ou até mesmo de uma dor de ouvido,</p><p>quando, na ver dade, é oriunda de um dente dis tante com alte ração</p><p>pulpar. Usando os tes tes pul pares ele trônicos, pes quisadores encon-</p><p>traram que os pacien tes podem loca lizar qual dente foi esti mulado</p><p>somente em 37,2% dos casos e podem limi tar a loca lização a somente</p><p>três den tes em 79,5% dos casos, o que demons tra que o paciente pode</p><p>ter dificuldade de identifi car a loca lização da dor pul par.30</p><p>A dor refe rida de um dente é, usual mente, pro vocada por uma</p><p>estimulação intensa das fi bras C da polpa, ner vos de con dução lenta</p><p>que quando esti mulados cau sam uma dor intensa, lenta e imprecisa.</p><p>Os den tes ante riores rara mente indu zem dor em outros den tes ou em</p><p>capaz de fazer uma pre</p><p>dição do even tual poten cial de sucesso e deve</p><p>transmitir essas sus peitas ao paciente. A deter minação do prog nóstico</p><p>deve ser des crita do modo como se segue.</p><p>Bom Prog nós tico Se uma fra tura coro nária é obser vada sem mobi li-</p><p>dade dos seg mentos e o paciente não apre senta sin tomatologia, e se o</p><p>dente não pos suir nenhum outro parâ metro adverso, ele pos sui um</p><p>bom prog nóstico.</p><p>Prog nós tico Razoá vel Se o dente é sen sível à son dagem da fra tura</p><p>oclusal, com os seg mentos opos tos sem mobi lidade, então o prog nós-</p><p>tico é mais reser vado. O paciente deve com preen der que o tra tamento</p><p>endodôntico pode não resol ver os sin tomas e que o prog nóstico é</p><p>apenas razoá vel. Se o tra tamento endo dôntico for exe cutado, as pare-</p><p>des inte riores do acesso devem ser cui dadosamente exa minadas, pre-</p><p>ferivelmente com o uso de um micros cópio ope ratório junto com a</p><p>transiluminação, para deter minar se a fra tura atra vessou para o espaço</p><p>do canal (Fig. 1-39). Se isto for obser vado, o paciente deve ser nova-</p><p>mente adver tido do poten cial de um prog nóstico mais com pro metido.</p><p>O dente deve ser res taurado com um núcleo intra coro nário ade sivo</p><p>no acesso; o uso de um pino deve ser evi tado, e deve ser feita uma</p><p>res tauração com cober tura total com reforço de cús pide.86,100</p><p>Prog nós tico Ruim Se há seg mentos móveis em ambos os lados da fra-</p><p>tura oclu sal, então o prog nóstico é ruim. Fre quentemente, a movi men-</p><p>A</p><p>C</p><p>B</p><p>FIG. 1-36 Normalmente é difícil diagnosticar uma fratura radicular, a menos que a restauração coronária seja removida. A, Esta radiografi a não</p><p>evidencia fratura. B, No entanto, uma vez que a coroa e o pino são removidos, a fratura é facilmente visualizada. C, Algumas vezes, forçar as</p><p>paredes axiais da coroa clínica pode ser útil para observar a existência de uma fratura.</p><p>30 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>CLAS SI FI CA ÇÃO CLÍ NICA DAS DOEN ÇAS</p><p>PUL PA RES E PERIA PI CAIS</p><p>Foram fei tas mui tas ten tativas ao longo dos anos para esta belecer clas-</p><p>sificações das alterações pul pares e peria picais. No entanto, mui tos</p><p>estudos demons traram que não há uma grande cor re lação entre os</p><p>sinais e sin tomas clí nicos e a histopatologia de determinada condição</p><p>clínica.91,92 A terminologia que tem sido usada historicamente é cons-</p><p>tituída de termos biológicos que podem não descrever corretamente a</p><p>condição histológica efetiva da polpa e dos tecidos periodontais de</p><p>sustentação. Como a remoção do tecido pulpar alterado para exame</p><p>histológico não é prá tica cor rente, têm sido desen volvidas clas sifica-</p><p>ções clínicas com o obje tivo de for mular opções de plano de tra ta-</p><p>mento. Em ter mos gerais, os acha dos obje tivos e sub jetivos são usa dos</p><p>para clas sificar a pato logia sus peita, com as desig nações repre sentando</p><p>meramente a pre sença de tecido sadio ou alterado.</p><p>Em 3 de outubro de 2008, a American Association of Endodon-</p><p>tists realizou uma Consensus Conference on Diagnostic Terminology</p><p>arcos opos tos, enquanto os den tes pos teriores podem refe rir dor para</p><p>o arco oposto ou para a região periauri cular, mas rara mente para os</p><p>dentes ante riores.9,89 Os den tes pos teroinfe riores ten dem a cau sar dor</p><p>refe rida na região periauricular mais fre quentemente do que os den tes</p><p>posterossupe riores. Um estudo demons trou que, quando os segun dos</p><p>molares foram esti mulados pelo teste elé trico pul par, os pacien tes</p><p>puderam iden tificar pre cisamente de qual arco a sen sação estava vindo</p><p>em somente 85% dos casos, com parada com uma pre cisão de 95% com</p><p>os pri meiros mola res e 100% com os den tes ante riores.101 Os auto res</p><p>também res saltaram que, quando os pacien tes têm a pri meira sen sação</p><p>dolorosa, eles são pro pensos a identifi car com mais pre cisão a ori gem</p><p>da dor. Com altos níveis de des conforto, o paciente pos sui menor</p><p>capacidade de deter minar com pre cisão a ori gem da dor. Por tanto, em</p><p>casos de dor difusa ou refe rida, a his tória de onde o paciente sen tiu a</p><p>primeira dor pode ser importante.</p><p>Como a dor refe rida pode com plicar o diag nóstico, o clí nico deve</p><p>ter cer teza de que fez um diag nóstico cor reto para pro teger o paciente</p><p>de tra tamentos des necessários.</p><p>A</p><p>C D F</p><p>E</p><p>B</p><p>FIG. 1-37 É improvável que um dente sem restaurações ou cáries tenha sua vitalidade pulpar afetada. A, Esta radiografi a do segundo molar</p><p>inferior mostra uma restauração afastada da câmara pulpar, mas a polpa está necrosada e o dente, sintomático. B, No exame oclusal, uma discreta</p><p>fratura é observada na crista marginal distal. C, Depois da extração, avaliando o aspecto mesial da coroa e a raiz, não se observa a fratura. D,</p><p>Contudo, o aspecto distal da coroa e a raiz coronária mostram a fratura. E e F, Quando a coroa é seccionada, a fratura pode ser observada</p><p>estendendo-se para a câmara pulpar.</p><p>CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 31</p><p>patologia desses tecidos, porque não é possível determinar objeti-</p><p>vamente seu verdadeiro estado sem a remoção e o exame direto ao</p><p>microscópio dos tecidos afetados. A terminologia e a classifi cação</p><p>que se seguem se baseiam naquelas sugeridas pela American Board</p><p>of Endodontics (ABE) em 2007.</p><p>Doença Pul par</p><p>Polpa Nor mal</p><p>Dentes com polpa nor mal não exi bem nenhum sin toma espon tâneo.</p><p>A polpa res ponderá aos tes tes elé tricos, e os sin tomas pro duzidos por</p><p>tais tes tes serão bran dos, não cau sando nenhum des conforto ao</p><p>paciente e resul tando em sen sação tran sitória que desaparece em</p><p>segundos. Radio graficamente, pode haver vários graus de mineraliza-</p><p>ção pul par, mas nenhuma evi dência de reab sorção, cárie ou expo sição</p><p>pulpar mecâ nica. Nenhum tra tamento endo dôntico é indi cado para</p><p>esses den tes.</p><p>(Conferência de Consenso sobre Terminologia Diagnóstica) na tenta-</p><p>tiva de padronizar a terminologia usada para a classifi cação de</p><p>condições patológicas pulpares e periapicais. Termos tais como</p><p>agudo e crônico, sintomático e assintomático, reversível e irrever-</p><p>sível, não vital e necrosado, e apical, periapical e perirradicular são</p><p>todos usados para descrever quadros clínicos iniciais semelhantes.</p><p>A conferência foi organizada visando estabelecer a uniformidade na</p><p>terminologia diagnóstica para autores de tratados, clínicos em ati-</p><p>vidade e professores de faculdades de odontologia ensinando clas-</p><p>sifi cações diagnósticas em endodontia. Embora as classifi cações</p><p>diagnósticas padronizadas ainda sejam um tema ativamente estu-</p><p>dado, espera-se que esse primeiro passo na obtenção de um con-</p><p>senso venha a acarretar uma terminologia diagnóstica uniforme</p><p>num futuro próximo. Até que se chegue a esse consenso, deve-se</p><p>evitar termos como “infl amação da polpa” ou “polpa infectada”.</p><p>Esses termos descrevem unicamente de maneira subjetiva a histo-</p><p>A B</p><p>FIG. 1-38 A, A ponte em cantilever pode gerar forças oblíquas no dente pilar, especialmente se o dente possui tratamento endodôntico e pino</p><p>intrarradicular. B, Uma prótese parcial removível com extensão distal pode provocar estresse no dente pilar, gerando uma situação que pode</p><p>predispor o dente à fratura radicular vertical.</p><p>A B</p><p>FIG. 1-39 Geralmente a radiografi a não fornece uma boa indicação de fratura radicular vertical. A, Este segundo pré-molar inferior apresenta</p><p>necrose pulpar, com uma restauração que não está próxima da câmara pulpar. B, As paredes inferiores da câmara pulpar são examinadas sob</p><p>microscopia (12×) e foi observada fratura vertical da raiz.</p><p>32 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>cido como sen si bi li dade (ou hiper sen si bi li dade) den ti ná ria. A den tina</p><p>exposta nas áreas cer vicais do dente é responsável pela maioria dos</p><p>casos diagnosticados de sensibilidade den tinária.76</p><p>Como será des crito nos capí tulos seguin tes, o movi mento dos</p><p>fl ui dos nos túbu los den tinários esti mula os odon toblastos e o nervo</p><p>associado de con dução rápida A-delta na polpa, que pro duzem a dor</p><p>odontogênica aguda e rapidamente reversível (Fig. 1-50). Quanto mais</p><p>abertos forem esses túbu los (p. ex., pre paro cavi tário</p><p>recém-feito, des-</p><p>calcificação da den tina, ras pagens periodontais, mate riais de cla rea-</p><p>mento den tário ou fra turas das coronárias), mais os fl ui dos do túbulo</p><p>Pul pite Rever sí vel</p><p>A agressão da polpa de forma que a esti mulação seja des confor tável</p><p>ao paciente, mas reverte rapi damente após a remoção do estímulo, é</p><p>classifi cada como pul pite rever sí vel. Fato res cau sais incluem cárie,</p><p>dentina exposta, tra tamento den tário recente e res tauração defei tuosa.</p><p>A remo ção con ser vadora do fator irri tante resol verá os sin tomas.</p><p>Contudo, pode haver confusão quando há den tina exposta sem evi-</p><p>dência de alteração pulpar, que pode, algu mas vezes, responder com</p><p>dor aguda e rapi damente rever sível quando sub metida a estí mulos</p><p>térmicos, eva porativos, táteis, mecâ nicos ou osmó ticos. Isto é conhe-</p><p>A</p><p>C</p><p>B</p><p>D</p><p>E</p><p>FIG. 1-40 Quando se suspeita de uma fratura radicular vertical, algumas vezes a confecção de um retalho cirúrgico pode melhorar a visualização.</p><p>A, Esta radiografi a não sugere a presença de uma fratura radicular. B, Todavia, depois da exposição cirúrgica, a fratura pode ser visualizada.</p><p>C, Infelizmente, este dente não foi extraído e evoluiu com uma separação proeminente da raiz um ano depois. D, Da mesma forma, a radiografi a</p><p>deste dente anteroinferior não mostrou indicação de uma fratura radicular. E, No entanto, quando a raiz é exposta cirurgicamente, a fratura é</p><p>facilmente visualizada.</p><p>CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 33</p><p>A</p><p>C</p><p>B</p><p>D</p><p>FIG. 1-41 Algumas vezes não há uma indicação clara do motivo da sintomatologia do dente. Esta radiografi a mostra um segundo molar inferior</p><p>apresentando uma restauração pouco profunda (A); ao teste pulpar, foi constatada a necrose. Sem a transiluminação, uma fratura não pode ser</p><p>detectada (B). Contudo, colocando uma fonte de luz de alta intensidade na superfície do dente, a fratura radicular pode ser observada na ves-</p><p>tibular (C) e na distolingual (D).</p><p>A B</p><p>FIG. 1-42 Fraturas radiculares verticais que resultam em raízes rachadas são, algumas vezes, fáceis de serem diagnosticadas na radiografi a.</p><p>34 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>A B</p><p>FIG. 1-43 Apesar de não ser sempre possível visualizar radiografi camente a divisão de raízes, é necessária uma angulação precisa da fonte de</p><p>radiação para poder observá-las. A, A fratura radicular não é visível na radiografi a deste primeiro pré-molar inferior. B, Todavia, se for tirada</p><p>uma radiografi a com alteração na angulação horizontal, a fratura será visível.</p><p>FIG. 1-44 Após a obturação, o material obturador pode extruir pelos</p><p>canais acessórios. Contudo, algumas vezes, uma extensa “linha de</p><p>cimento” ao lado da raiz extravasa através de um espaço da fratura,</p><p>sem demarcação dos canais acessórios. Isso é sugestivo de uma fratura</p><p>radicular vertical.</p><p>FIG. 1-45 Frequentemente a aparência radiográfi ca de uma fratura</p><p>radicular vertical é o padrão de perda óssea em que ocorre uma radio-</p><p>lucidez em “forma de J”, com a perda óssea se originando apicalmente</p><p>e progredindo coronariamente em um lado da raiz.</p><p>FIG. 1-46 A perda óssea periodontal extensa ao redor de um dente</p><p>isolado, com os dentes adjacentes dentro dos aspectos de normalidade,</p><p>é sugestiva de uma fratura radicular vertical.</p><p>FIG. 1-47 Quando há um aumento desproporcional do calibre do</p><p>canal comparado com os canais no mesmo dente ou nos dentes adja-</p><p>centes, como se vê neste segundo molar inferior, deve-se suspeitar de</p><p>uma fratura radicular vertical.</p><p>CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 35</p><p>A B</p><p>FIG. 1-48 Um espaço vazio entre a obturação e as paredes do canal sugere a presença de um dente rachado.</p><p>C</p><p>ED</p><p>BA</p><p>FIG. 1-49 Quando um defeito periodontal estreito e isolado está presente, com as estruturas periodontais adjacentes dentro dos limites normais,</p><p>há geralmente uma deiscência óssea associada a uma fratura radicular vertical subjacente (A-B). Este segundo molar inferior mostra esse tipo</p><p>de defeito, confi rmado após a exploração cirúrgica (C-E).</p><p>36 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>e pode não envol ver todos os canais num dente mul tirradiculado. Por</p><p>esta razão, o dente pode se apre sentar com sin tomas anta gônicos, nos</p><p>quais pode não haver res posta ao teste pul par em uma raiz e res posta</p><p>vital em outra. O dente pode também exi bir sin tomas de uma pul pite</p><p>irre versível sintomática.</p><p>Depois que a polpa se torna necró tica, pode ocor rer cres cimento</p><p>bacteriano. Quando essa infec ção (ou as toxi nas bac terianas dessa</p><p>infecção) se estende para o espaço do liga mento perio dontal, o dente</p><p>pode se tor nar sin tomático à per cussão ou exi bir dor espon tânea.</p><p>Podem ocor rer alte rações radio gráficas, variando de um aumento do</p><p>espaço do liga mento perio dontal ou a apa rência de uma lesão radio-</p><p>lúcida peria pical. O dente pode se tor nar hiper sensível ao calor, até</p><p>mesmo ao calor da cavi dade bucal, e é fre quentemente ali viado pela</p><p>aplicação do frio. Como dis cutido pre viamente, isto pode ser útil na</p><p>tentativa de loca lizar um dente com polpa necro sada quando a dor é</p><p>refe rida ou não loca lizada.</p><p>Dentes com Tratamento Endodôntico Prévio</p><p>A ABE sugeriu uma categoria diagnóstica clínica para os casos em que</p><p>o dente já foi submetido a um tratamento endodôntico não cirúrgico</p><p>e o sistema de canais radiculares preenchido com algum tipo de mate-</p><p>rial obturador do canal radicular. Nessa situação, o dente pode ou não</p><p>apresentar sinais ou sintomas, mas outros procedimentos endodônti-</p><p>cos cirúrgicos ou não cirúrgicos serão necessários para a preservação</p><p>do dente. Em muitas dessas situações não vai haver mais nenhum</p><p>tecido pulpar vital ou necrosado para responder a procedimentos de</p><p>teste pulpar.</p><p>Terapia I niciada Anteriormente</p><p>A ABE também sugeriu outra categoria diagnóstica clínica para os</p><p>casos nos quais já foi realizada uma terapia endodôntica parcial. Os</p><p>dentes nesta categoria incluiriam casos em que foi realizada apenas</p><p>uma pulpotomia ou uma pulpectomia antes de os pacientes procura-</p><p>rem um tratamento endodôntico. Em muitos casos, a pulpotomia ou</p><p>a pulpectomia foi realizada como um procedimento de emergência</p><p>para uma pulpite irreversível, sintomática ou assintomática. Em outras</p><p>situações, esses procedimentos podem ter sido realizados como parte</p><p>se move rão e, sub sequentemente, mais o dente mostrará sensibilidade</p><p>dentinária quando estimulado. Ao fazer o diag nóstico, é impor tante dis-</p><p>criminar essa sen sação de sen sibilidade den tinária da pul pite rever sível,</p><p>que seria secun dária à cárie, ao trauma ou à res tauração nova ou defei-</p><p>tuosa. Um ques tionário deta lhado da his tória den tária recente, sem men-</p><p>cionar um exame clí nico e radio gráfi co com pleto, aju dará a sepa rar a</p><p>sensibilidade den tinária de outras alte rações pul pares, visto que as mo da-</p><p>lidades de tra tamento para cada caso são com pletamente dife ren tes.13</p><p>Pul pite Irre ver sí vel</p><p>Se o estado da alteração pul par pro gride para a classifi cação da pul pite</p><p>irre versível, o tra tamento para remover o tecido pulpar será neces sá-</p><p>rio. A ABE sugeriu dividir esta clas sificação em subcategorias de pul-</p><p>pite irre versível sin tomática e assin tomática.</p><p>PUL PITE IRRE VER SÍ VEL SIN TO MÁ TICA</p><p>Os den tes que são classifi cados como por tadores de uma pulpite irre-</p><p>ver sí vel sin to má tica exi bem dor inter mitente ou espon tânea. A rápida</p><p>exposição dos dentes nesta categoria a mudan ças drás ticas de tem pe-</p><p>ratura (espe cialmente o estí mulo ao frio) pro moverá epi sódios de dor</p><p>pro longada e intensa mesmo depois da remo ção do estímulo térmico.</p><p>A dor nesses casos pode ser aguda ou imprecisa, loca lizada, difusa ou</p><p>refe rida. Geral mente, há pequenas ou nenhuma alte ração na apa rência</p><p>radiográfi ca do osso perir radicular. Com o avanço da pul pite irre ver-</p><p>sível, um aumento no espaço do liga mento perio dontal pode ser evi-</p><p>denciado na radiografi a, e pode haver indí cios radiográfi cos sugerindo</p><p>alteração pul par em vir tude de cal cificação na câmara pul par e no</p><p>espaço do canal radicular. Res taurações pro fundas, cárie, expo sição</p><p>pulpar ou qual quer outra agres são direta ou indi reta à polpa, recente</p><p>ou não, podem estar pre sentes, podem ser identifi cadas radio gráfi ca</p><p>ou cli nicamente, ou podem ser suge ridas com base na his tória den tária</p><p>completa. Carac teristicamente, quando a pul pite irre versível sin tomá-</p><p>tica per manece sem tra tamento, a polpa por fi m se tornará necrótica.</p><p>PUL PITE IRRE VER SÍ VEL ASSIN TO MÁ TICA</p><p>Ocasionalmente, uma cárie pro funda não pro duzirá nenhum sin toma,</p><p>mesmo que clíni ca ou radio graficamente tenha atingido a polpa. Se</p><p>não for tra tada, o dente pode se tor nar sin tomático ou a polpa pode</p><p>se tornar necró tica. Em casos de pulpite irre ver sí vel assin to má tica, o</p><p>tratamento endo dôntico deve ser rea lizado o mais brevemente pos sí-</p><p>vel, de maneira que a pulpite irreversível sintomática não ocorra nem</p><p>resulte em dor intensa ou cause des conforto ao paciente.</p><p>Necrose Pulpar</p><p>Quando ocorre a necrose da polpa, não existe supri mento san guíneo</p><p>e os ner vos pul pares não estão fun cionais. Trata-se da única clas sifi -</p><p>cação clí nica que dire tamente tenta des cre ver o estado his tológico da</p><p>polpa (ou sua ausên cia). Esta con dição é sub sequente à pul pite irre-</p><p>versível sin tomática ou assin tomática. Depois que a polpa se torna</p><p>completamente necrótica, o dente será assin tomático até que os sin-</p><p>tomas se desenvolvam como resultado da extensão do processo pato-</p><p>lógico para os tecidos perirradiculares. Com a necrose pulpar, o dente</p><p>não res ponderá ao teste elé trico pul par ou ao teste ao frio. No entanto,</p><p>se for apli cado calor por tempo pro longado, o dente pode responder</p><p>a esse estímulo. Essa res posta pode estar rela cionada a rema nescentes</p><p>do fl uido ou a gases no espaço do canal radicular se esten dendo ou se</p><p>expandindo para tecidos peria picais. Como dis cutido pre viamente,</p><p>uma agres são trau mática pode acar re tar na au sência de res posta aos</p><p>testes pul pares e simu lar uma necrose pul par; por tanto, uma boa</p><p>anamnese é impe rativa. A necrose pul par pode ser par cial ou com pleta</p><p>Movimento do fluido no túbulo dentinário</p><p>Desidratação Calor Frio</p><p>Soluções</p><p>hiperosmóticas</p><p>Dentina</p><p>Túbulo</p><p>e fluido</p><p>dentinário</p><p>Movimento dos</p><p>odontoblastos Fibras</p><p>A-delta</p><p>Nervos sensoriais</p><p>FIG. 1-50 Os túbulos dentinários são preenchidos com fl uido que,</p><p>quando estimulados, causarão sintomatologia. A mudança de tempe-</p><p>ratura, o ar e as alterações osmóticas podem induzir os odontoblastos</p><p>a estimular as fi bras A-delta subjacentes.</p><p>CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 37</p><p>Abscesso Apical Crônico</p><p>Um dente com um abscesso apical crô nico geralmente não apre sentará</p><p>sintomas clí nicos. Este dente não res ponderá aos tes tes de vita lidade</p><p>pulpar, e a ima gem radio gráfi ca exi birá radio lucidez apical. Geral-</p><p>mente, o dente não é sen sível à pres são cau sada pela mas tigação, mas</p><p>o paciente pode ter uma “sen sação dife rente” à per cussão. Esta enti-</p><p>dade é dis tinguida da perio dontite apical assintomática por exi bir uma</p><p>dre nagem inter mitente atra vés de uma fís tula asso ciada.</p><p>Dor de Origem não Odontogênica</p><p>Se depois que todos os procedimentos de teste forem efetuados e se</p><p>chegar à decisão de que a dor não é de origem odontogênica, o</p><p>paciente deve ser encaminhado então a uma clínica de dores orofaciais</p><p>para testes adicionais. Essa classifi cação diagnóstica é abordada com</p><p>detalhes no Capítulo 3.</p><p>RESUMO</p><p>A endo dontia é uma espe cialidade mul tifacetada, com ênfase na forma</p><p>como os casos são tra tados. Os clí nicos aper feiçoaram sua capa cidade</p><p>em rea lizar com mais per feição os pro cedimentos endo dônticos,</p><p>devido à melhora na visua lização usando o micros cópio operatório, à</p><p>detecção pre cisa do forame api cal usando loca lizadores api cais ele trô-</p><p>nicos, às téc nicas avan çadas de ima gem usando radio grafi a digi tal, e</p><p>muito mais. Foram incor poradas à ins trumentação técnicas mais refi -</p><p>nadas do canal empregando o ultrassom e as limas rota tórias de</p><p>níquel-titâ nio com auxí lio de peças de mão com putadorizadas. Muitos</p><p>outros dis positivos foram introduzidos com o objetivo de otimizar o</p><p>resul tado do tra tamento endo dôntico. No entanto, esses avan ços serão</p><p>inúteis se um diag nóstico incor reto for feito. Antes de o clí nico con-</p><p>siderar a exe cução de qual quer tra tamento endo dôntico, as seguin tes</p><p>questões devem ser res pondidas:</p><p>◆ O pro blema exis tente é de ori gem odon togênica?</p><p>◆ Os teci dos pul pares estão pato logicamente envol vidos?</p><p>◆ Qual é a pato logia pul par pre sente?</p><p>◆ Qual é a forma ade quada de tra tamento?</p><p>O teste, o ques tionamento e a razão devem estar combinados para</p><p>obter-se um diag nóstico pre ciso e, por último, for mular um plano de</p><p>tratamento ade quado. A arte e a ciên cia de rea lizar o diag nóstico são os</p><p>primeiros pas sos antes do iní cio do tra tamento.</p><p>de procedimentos de terapia para uma polpa vital, lesões traumáticas</p><p>dos dentes, t erapia de apicifi cação ou apicogênese. Até esses casos se</p><p>apresentarem para o tratamento endodôntico, não seria possível fazer</p><p>um diagnóstico pulpar correto, por já ter sido removido todo o tecido</p><p>pulpar ou parte dele.</p><p>Alteração Apical (Peria pi cal)</p><p>Tecidos Apicais Normais</p><p>Esta classifi cação é o padrão em relação ao qual todos os outros pro-</p><p>cessos mórbidos apicais são comparados. Nesta categoria o paciente</p><p>se encontra assintomático e o dente responde normalmente aos testes</p><p>de percussão e palpação. A radiografi a revela a integridade da lâmina</p><p>dura e do espaço do ligamento periodontal em torno dos ápices de</p><p>todas as raízes.</p><p>Perio don tite Apical Sintomática</p><p>Um dente com perio dontite apical sintomática aguda terá uma res-</p><p>posta muito dolo rosa à pres são da mor dida ou à per cussão. Este dente</p><p>pode ou não res ponder aos tes tes de vita lidade pul par, e a radio grafi a</p><p>ou a ima gem deste dente geral mente exi birão pelo menos um adel-</p><p>gaçamento do espaço do liga mento perio dontal e poderão ou não</p><p>apresentar uma radiolucidez a pical associada a uma ou todas as raízes.</p><p>Perio don tite Apical Assintomática</p><p>Um dente com periodontite apical assintomática geral mente não apre-</p><p>senta sin tomas clí nicos. Este dente não res ponde aos tes tes pul pares,</p><p>e a radio grafi a exi birá uma ra diolucidez a pical. Este dente geral mente</p><p>não é sen sível à pres são da mor dida, mas o paciente pode ter uma</p><p>“sensação dife ren te” à per cussão.</p><p>Abs cesso Apical Agudo</p><p>Um dente com um abs cesso apical agudo será bastante sen sível à pres-</p><p>são da mas tigação, à per cussão e à pal pação. Este dente não res ponderá</p><p>a nenhum teste pul par e exi birá graus varia dos de mobi lidade. A radio-</p><p>grafi a ou a imagem podem exi bir de um espessamento do espaço do</p><p>ligamento a uma radio lucidez apical. O edema pode estar pre sente</p><p>intraoralmente e os teci dos faciais adja centes ao dente estarão quase</p><p>sempre presentes com algum grau de edema. O paciente fre quente-</p><p>mente estará febril, e os nódu los lin fáticos cer vicais e sub mandibulares</p><p>apresentarão sensibilidade à pal pação.</p><p>Controle das Emergências</p><p>Endodônticas</p><p>JAMES WOLCOTT, LOUIS E. ROSSMAN E GUNNAR HASSELGREN</p><p>38</p><p>CAPÍTULO</p><p>2</p><p>CLASSIFICAÇÕES DAS EMERGÊNCIAS</p><p>CONTROLE DA EMERGÊNCIA ENDODÔNTICA</p><p>Dentes com Polpas Vitais</p><p>Necrose Pulpar com Abscesso Apical Agudo</p><p>ANTIBIÓTICOS</p><p>ANALGÉSICOS</p><p>AUXILIARES LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICO</p><p>EXACERBAÇÕES FLARE-UPS</p><p>DENTES COM TRINCAS E FRATURAS</p><p>SUMÁRIO DO CAPÍTULO</p><p>CLASSIFICAÇÕES DAS EMERGÊNCIAS</p><p>O diagnóstico correto e o tratamento eficaz da odontalgia aguda</p><p>são possivelmente os aspectos mais gratificantes e satisfatórios</p><p>para o clínico que executa tratamentos dentários. Uma emergência</p><p>endodôntica é definida como a dor e/ou uma tumefação causada</p><p>por diversos estágios de inflamação ou infecção dos tecidos pul-</p><p>pares e/ou periapicais. As odontalgias são causadas geralmente por</p><p>cáries, restaurações profundas</p><p>ou defeituosas, além dos traumas.</p><p>Bender9 afirmou que os pacientes que manifestam dores severas</p><p>ou referidas tinham quase sempre uma história prévia de dor no</p><p>dente afetado. Aproximadamente 85% de todas as emergências</p><p>odontológicas ocorrem em consequência de uma patologia pulpar</p><p>ou periapical, que exige a extração do dente ou um tratamento</p><p>endodôntico para o alívio dos sintomas.32,47 Foi estimado que em</p><p>torno de 12% da população dos EUA sofreu de dor de dente nos</p><p>últimos 6 meses.44</p><p>A determinação de um diagnóstico defi nitivo às vezes pode ser</p><p>um desafi o e até mesmo uma frustração para o clínico; antes de</p><p>elaborar um plano de tratamento apropriado, no entanto, é impera-</p><p>tivo realizar uma avaliação metódica, objetiva e subjetiva, conforme</p><p>descrito no Capítulo 1. Infelizmente, com base no diagnóstico, há</p><p>opiniões confl itantes quanto à melhor maneira de tratar/conduzir</p><p>clinicamente as diversas emergências endodônticas. De acordo com</p><p>levantamentos feitos com endodontistas em 1977,18,19 199025 e</p><p>2009,43 há sete quadros clínicos iniciais que são considerados como</p><p>emergências endodônticas:</p><p>1. Pulpite irreversível com região periapical normal</p><p>2. Pulpite irreversível e periodontite apical aguda</p><p>3. Necrose pulpar com periodontite apical a guda, sem edema</p><p>4. Necrose pulpar, edema fl utuante, c om drenagem de secreção</p><p>5. Necrose pulpar, edema fl utuant e, sem drenagem de secreção</p><p>6. Necrose pulpar, edema facial difus o, com drenagem de secreção</p><p>pelos canais</p><p>7. Necrose pulpar, ede ma facial difuso, ausência de drenagem</p><p>Existem outras emergências endodônticas que não foram discuti-</p><p>das nesses levantamentos. Essas emergênc ias estão relacionadas às</p><p>lesões dentárias traumáticas, conforme discutido no Capítulo 17, a</p><p>dentes que foram submetidos a um tratamento endodôntico anterior,</p><p>conforme discutido nos Capítulos 16 e 25, e a exacerbações endodôn-</p><p>ticas que podem ocorrer entre as sessões de tratamento. Naturalmente</p><p>há também vários tipos de dor facial que têm uma origem não odon-</p><p>togênica, que são descritos com detalhes no Capítulo 3.</p><p>Nas décadas transcorridas entre os levantamentos mencionados</p><p>anteriormente, ocorreram diversas alterações quanto à conduta clínica</p><p>para as emergências endodônticas. Algumas das modifi cações no tra-</p><p>tamento ocorreram devido a recursos terapêuticos e materiais mais</p><p>recentes, assim como a novas pesquisas baseadas em evidências e à</p><p>presunção de sucesso clínico empírico.</p><p>CON TROLE DA EMERGÊNCIA ENDODÔNTICA</p><p>Por a dor ser uma enti dade psi cológica e biológica, como discutido nos</p><p>Capítulos 19 e 26 on-line, o controle da odontalgia aguda deve levar em</p><p>consideração tanto sintomas físicos quanto o estado emo cional do</p><p>paciente. As neces sidades, os medos e a maneira de o paciente lidar com</p><p>a dor devem ser com passivamente enten di dos. Esta avaliação e a capa-</p><p>cidade do den tista em cons truir uma rela ção com o paciente são fato res</p><p>fundamentais para o sucesso abrangente do tra tamento.9,24,35,64</p><p>As etapas metódicas para determinar um diagnóstico preciso, com</p><p>base na avaliação da queixa principal do paciente, na revisão de sua</p><p>história médica e nos protocolos usados para um diagnóstico objetivo</p><p>e subje tivo, foram descritas com detalhes no Capítulo 1. Depois de</p><p>determinada a necessidade do tratamento endodôntico, cabe ao clínico</p><p>tomar as medidas necessárias para controlar a emergência odontológica</p><p>aguda.</p><p>Como é descrito nos Capítulos 11 e 27, o clínico tem a respon-</p><p>sabilidade de informar ao paciente o plano de tratamento recomen-</p><p>dado, alertando-o quanto a alternativas, riscos e benefícios corres-</p><p>pondentes e o prognóstico esperado n as circunstâncias do momento.</p><p>CAPÍTULO 2 • Controle das Emergências Endodônticas 39</p><p>limpeza e modelagem do canal em casos em que a pulpite irreversível</p><p>se manifesta com uma região periapical normal, em comparação à</p><p>realização apenas de pulpectomias, conforme descrito no levanta-</p><p>mento de 1977. Nenhum dos profi ssionais incluídos no levantamento</p><p>de 1990 ou no de 2009 declarou que trataria essas emergências esta-</p><p>belecendo algum tipo de drenagem, efetuando a trefi nação apical,</p><p>fazendo uma incisão ou deixando o dente aberto por um período</p><p>maior. Além disso, em relação a dentes com polpas vitais, o levanta-</p><p>mento de 1977 nem sequer abordou o conceito de realizar o trata-</p><p>mento endodôntico numa só consulta, enquanto no estudo de 1988</p><p>cerca de um terço dos profi ssionais que responderam ao questionário</p><p>indicaram que tratariam esses casos vitais numa sessão única. Desde</p><p>o início da década de 1980, parece ter havido um aumento na aceita-</p><p>bilidade da terapia endodôntica numa só consulta, especialmente no</p><p>caso de polpas vitais, com muitos estudos revelando um número igual</p><p>ou menor de exacerbações após um tratamento endodôntico numa</p><p>sessão única.20,54,56,61,63,69 Entretanto, esse tema não deixa de gerar</p><p>controvérsia, com alguns estudos demonstrando o contrário23,77 e afi r-</p><p>mando que há mais dor pós-tratamento após o tratamento endodôn-</p><p>tico numa sessão única e, possivelmente, uma frequência menor de</p><p>sucesso em longo prazo. Infelizmente, a falta de tempo na consulta de</p><p>emer gência geral mente limita a pos sibilidade de tra tamento em ses são</p><p>única.3 Se o tra tamento endo dôntico tiver de ser con cluído em uma</p><p>outra consulta, deve-se provavelmente preen cher o canal com hidró-</p><p>xido de cál cio com a indi cação de redu zir as chan ces de cres cimento</p><p>bacteriano entre as con sultas;13 entretanto, estudos controlados não</p><p>confi rmaram essa concepção.10,13,31 Um estudo clínico randomizado</p><p>mostrou que um chumaço de algodão seco foi tão efi caz no alívio da</p><p>dor quanto um chumaço embebido em paramonoclorofenol canforado</p><p>(MCFC), metacresilacetato (Cresatin), eugenol ou soro fi siológico.31</p><p>Fontes de infec ção, como cárie e res taurações defeituosas, devem ser</p><p>completamente remo vidas para pre venir uma recon taminação do sis-</p><p>tema de canais radi culares entre as ses sões.31 O conceito do tratamento</p><p>endodôntico numa sessão única versus múltiplas sessões é descrito</p><p>com maiores detalhes no Capítulo 4.</p><p>Para o tratamento endodôntico emergencial de dentes vitais que</p><p>não sejam inicialmente sensíveis à percussão, a redução oclusal não</p><p>foi considerada benéfi ca.15,25 Entretanto, o clínico deve estar ciente</p><p>da possibilidade de interferências oclusais e prematuridades que</p><p>poderiam causar uma fratura do dente no momento de uma masti-</p><p>gação mais vigorosa. Em dentes vitais nos quais a infl amação tenha</p><p>se estendido à região periapical e vai se manifestar por dor à percus-</p><p>são antes do tratamento, a redução oclusal foi relatada como fator</p><p>de redução da dor pós-tratamento.25,53,62</p><p>Os anti bióticos não são reco mendados para a emergência do con-</p><p>trole da pul pite irre versível40 (Cap. 19). Além disso, estu dos clí nicos</p><p>com con trole por pla cebo demons traram que os anti bióticos não pos-</p><p>suem efeito no nível de dor nos pacien tes com pul pite irre versível.51</p><p>Com base em vários levantamentos de endodontistas certifi cados,</p><p>assim como em outras recomendações existentes na literatura,13,25,30,43,71</p><p>o tratamento emergencial de uma pulpite irreversível sintomática</p><p>envolve o início do tratamento endodôntico pela remoção integral da</p><p>polpa e a limpeza total do sistema do canal radicular. Infelizmente,</p><p>numa situação emergencial, o tempo reduzido dedicado a esse trata-</p><p>mento é com frequência um problema. Dadas as limitações de tempo</p><p>e as inevitáveis diferenças técnicas entre os clínicos, pode não ser</p><p>possível completar a limpeza total do canal na consulta de emergência</p><p>inicial. Subsequentemente, em especial no caso de dentes com múlti-</p><p>plas raízes, uma pulpotomia (remoção da polpa coronária ou do tecido</p><p>pulpar do canal mais amplo) foi indicada para o tratamento emergen-</p><p>cial de uma pulpite irreversível.30,71</p><p>Com essas informações, o paciente pode optar pela extração em detri-</p><p>mento do tratamento endodôntico ou, eventualmente, solicitar uma</p><p>segunda opinião. Nunca se deve forçar um plano de tratamento</p><p>a</p><p>um paciente. A opção quanto ao tratamento é feita conjuntamente</p><p>pelo paciente e pelo clínico.</p><p>No caso de uma emergência endodôntica, o clínico deve determi-</p><p>nar o melhor tratamento de acordo com o diagnóstico. O tratamento</p><p>pode variar dependendo do estado da polpa ou da região periapical,</p><p>da intensidade e duração da dor e da presença de um edema difuso</p><p>ou fl utua nte. Paradoxalmente, como será discutido mais adiante, a</p><p>modalidade de terapia que tendemos a escolher tem sido dirigida mais</p><p>por levantamentos de endodontistas em atividade do que por estudos</p><p>clínicos controlados ou por pesquisas.</p><p>Dentes com Polpas Vitais</p><p>Como foi descrito no Capítulo 1, os dentes vitais podem ter uma das</p><p>seguintes manifestações:</p><p>◆ Normais: Os dentes estão assintomáticos e não apresentam condições</p><p>patológicas objetivas.</p><p>◆ Pulpite reversível: Há uma sensibilidade reversível ao frio e/ou a</p><p>alterações osmóticas (p. ex., doce, salgado e azedo).</p><p>◆ Pulpite irreversível: A sensibilidade a alterações de temperatura é</p><p>mais intensa e tem maior duração.</p><p>Pulpite Reversível</p><p>A pulpite reversível pode ser induzida por cáries, p ela dentina exposta,</p><p>por um tratamento odontológico recente e por restaurações defeituo-</p><p>sas. A remoção conservadora do fator ir ritante e uma restauração</p><p>apropriada comumente resolverão os sintomas. Entretanto, muitas</p><p>vezes pode ser difícil al iviar os sintomas de uma dentina exposta, mais</p><p>especifi camente por retração gengival e por exposição cervical das</p><p>raízes. As aplicações tópicas de agentes dessensibilizantes e o uso de</p><p>alguns dentifrícios têm se mostrado úteis no tratamento da hipersen-</p><p>sibilidade da dentina; a etiologia, a fi siologia e o tratamento dessa</p><p>condição são discutidos no Capítulo 19.</p><p>Pul pite Irre ver sí vel</p><p>O diagnóstico da pulpite irreversível pode subclassifi cá-la como assin-</p><p>tomática ou sintomática. A pulpite irreversível assintomática designa</p><p>um dente que não apresenta sintomas mas que tem cáries profundas</p><p>ou perda de estrutura dentária que, se não forem tratadas, farão o</p><p>dente se tornar sintomático ou não vital. Por outro lado, a dor de uma</p><p>pulpite irreversível sintomática é com frequência uma condição emer-</p><p>gencial que requer tratamento imediato. Esses dentes apresentam</p><p>dores intermitentes ou espontâneas, em que a exposição a temperatu-</p><p>ras extremas, especialmente ao frio, vai evocar episódios de dor intensa</p><p>e prolongada, ainda que a fonte do estímulo seja removida.</p><p>Em 1977,18,19 187 endodontistas certifi cados foram incluídos num</p><p>levantamento para determinar como eles tratariam diversas emergên-</p><p>cias endodônticas. Dez anos depois, 314 endodontistas certifi cados</p><p>responderam ao mesmo questionário para determinar se houve alguma</p><p>alteração no procedimento para o tratamento dessas emergências.25 O</p><p>tratamento emergencial de um dente apresentando uma pulpite irre-</p><p>versível, com ou sem região periapical normal, parece ser bastante</p><p>semelhante. No mesmo levantamento realizado em 2009,43 muitos dos</p><p>profi ssionais que responderam ao questionário afi rmaram que o esva-</p><p>ziamento do canal radicular era realizado até o nível do “ápice”, o que</p><p>foi confi rmado por um localizador eletrônico; isto sugere uma</p><p>mudança no tratamento de casos endodônticos, com base no advento</p><p>de um arsenal terapêutico mais moderno. De modo geral, o levanta-</p><p>mento mais recente indicou uma tendência no sentido de maior</p><p>40 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>NECROSE PULPAR E TRATAMENTO ENDODÔNTICO</p><p>EM SESSÃO ÚNICA</p><p>Embora o tra tamento endo dôntico em uma única ses são para</p><p>dentes diag nosticados com pul pite irre versível não seja con traindi-</p><p>cado,1,56,58,63,78 sua realização em dentes com polpas necrosadas e já</p><p>tratados anteriormente é objeto de controvérsia. No caso de dentes</p><p>com polpas necrosadas, a pesquisa20 indicou que pode não haver</p><p>nenhuma diferença na dor pós-operatória se os canais forem obturados</p><p>por ocasião da emergência ou em uma ocasião posterior. Embora</p><p>alguns estudos mais recentes68,72 tenham questionado o prognóstico</p><p>desse tratamento num período mais longo, especialmente em casos de</p><p>periodontite aguda, vários estudos,21,42 incluindo um ensaio clínico</p><p>CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials),57 não</p><p>demonstraram diferença quanto à evolução fi nal entre tratamentos</p><p>numa sessão única e em duas sessões. O conceito de tratamento endo-</p><p>dôntico numa sessão única versus múltiplas sessões é discutido ainda</p><p>no Capítulo 4.</p><p>Edema</p><p>O edema teci dual pode estar asso ciado a um abs cesso perir radicular</p><p>agudo na con sulta ini cial de emer gência, ou pode ocorrer como um</p><p>fl are-up entre con sultas ou como uma com plicação pós-tra tamento</p><p>endodôntico. O edema pode ser loca lizado ou difuso, fl u tuante ou</p><p>fi rme. Os ede mas loca lizados são con finados à cavi dade oral, enquanto</p><p>um edema difuso ou celu lite é mais extenso, dis seminando-se atra vés</p><p>dos teci dos moles adja centes e assim dis secando os espa ços teci duais</p><p>entre os pla nos fas ciais.37</p><p>O edema pode ser administrado ao se esta belecer a dre nagem pelo</p><p>canal radi cular, ou então por uma inci são na área de fl u tuação. Como</p><p>será discutido mais adiante no Capítulo 15, os antibióticos também</p><p>são parte integrante do controle do edema. A modalidade principal de</p><p>controle do edema secundário a infec ções endodônticas é obter a dre-</p><p>nagem e remover a cau sa da infec ção.27,37 Quando o edema está loca-</p><p>lizado, a melhor opção é a dre nagem pelo canal radi cular. O debrida-</p><p>mento e a desinfecção completas do canal29,74 são impres cindíveis para</p><p>o sucesso, ainda que a drenagem não tenha sido obtida, pois a presença</p><p>de qualquer bac téria dei xada no inte rior do sis tema de canais radi cu-</p><p>lares com pro meterá a reso lução da infecção aguda.45 Na presença de</p><p>um edema persistente, uma pressão leve com os dedos na mucosa</p><p>sobrejacente ao edema pode ajudar a facilitar a drenagem. A abertura</p><p>coronária deve ser selada após a desinfecção e a secagem dos canais</p><p>radiculares.13,25,30 Nesses casos, tem sido empregado o hidróxido de</p><p>cálcio como medicamento intracanal.43</p><p>INCI SÃO PARA DRE NA GEM</p><p>Com frequência é necessário realizar a drenagem de um edema de</p><p>tecido mole loca lizado. Ela pode ser obtida pela inci são para dre na gem</p><p>da área.52 A inci são para dre nagem é indi cada quando a celu lite está</p><p>endurecida ou quando está fl u tuante.37 É neces sário estabelecer um</p><p>caminho para a dre nagem a fi m de pre venir uma futura pro pagação</p><p>da infecção. A inci são para dre nagem per mite a des compres são teci-</p><p>dual asso ciada ao edema e pode pro piciar um alí vio sig nificativo da</p><p>dor para o paciente. A inci são, além disso, propicia um cami nho não</p><p>apenas para as bac térias e para os sub pro dutos bac terianos, mas</p><p>também para os media dores infl a matórios asso ciados à difu são da</p><p>infecção.</p><p>Os prin cípios bási cos para inci são e dre nagem são os seguin tes:</p><p>◆ Fazer a inci são no ponto de maior fl utuação do edema.</p><p>◆ Dissecar delicadamente, através dos teci dos mais pro fundos, e</p><p>explorar minu ciosamente todas as par tes da cavi dade do abs cesso,</p><p>Para auxiliar o clínico na avaliação do nível de difi culdade de um</p><p>determinado caso endodôntico, a Associação Americana de Endodon-</p><p>tia (Chicago, IL, EUA) elaborou o “Formulário e diretrizes de avalia-</p><p>ção da difi culdade de casos endodônticos” (Fig. 2-1). Esse formulário</p><p>visa a tornar a seleção dos casos mais efi ciente, mais consistente e mais</p><p>facilmente documentada, bem como a proporcionar maior objetivi-</p><p>dade para determinar quando pode ser necessário encaminhar o</p><p>paciente a outro clínico que seja mais qualifi cado para lidar com as</p><p>complexidades do caso.</p><p>Necrose Pul par com Abs cesso Apical Agudo</p><p>Sem Edema</p><p>Ao longo dos anos, tem havido controvérsia quanto à metodologia</p><p>apropriada para o tratamento endodôntico emergencial de dentes com</p><p>polpas necrosadas. Em um levantamento ocorrido em 1977 com endo-</p><p>dontistas certifi cados,18,19 foi relatado que, na ausência de edema,</p><p>muitos dos profi ssionais que responderam</p><p>ao questionário instrumen-</p><p>tariam completamente os canais, parando antes do ápice radiográfi co.</p><p>No entanto, quando o edema estava presente, a maioria dos profi ssio-</p><p>nais investigados em 1977 preferia deixar o dente aberto, com a ins-</p><p>trumentação estendendo-se além do ápice, para facilitar a drenagem</p><p>através dos canais. Dez anos depois e novamente havendo a validação</p><p>em um estudo em 2009, a maior parte dos profi ssionais investigados</p><p>preferiu a instrumentação completa independentemente da presença</p><p>de edema. Assim também a decisão de 25,2% a 38,5% dos clínicos foi</p><p>deixar esses dentes abertos no caso de um edema difuso; de 17,5% a</p><p>31,5% deixariam os dentes abertos na presença de um edema fl utu-</p><p>ante. Entretanto, conforme discutido mais adiante, há atualmente uma</p><p>tendência no sentido de não deixar os dentes abertos para drenagem.</p><p>Há também outra tendência: quando o tratamento é realizado em mais</p><p>de uma sessão, muitos endodontistas usam hidróxido de cálcio como</p><p>medicamento intracanal.43</p><p>Deve-se tomar cuidado para não se permitir que restos necróticos</p><p>sejam empurrados além do ápice, já que isso é comprovadamente um</p><p>fator causador de desconforto pós-tratamento.10,25,59,67 Avanços tecno-</p><p>lógicos, como o localizador apical eletrônico, facilitaram a obtenção</p><p>de uma precisão maior na determinação de medidas do comprimento,</p><p>o que pode, por sua vez, possibilitar um debridamento mais completo</p><p>do canal. Esses dispositivos são atualmente usados por um número</p><p>cada vez maior de clínicos.17,43</p><p>TREFINAÇÃO</p><p>Na ausência do edema, a tre finação é a per furação cirúr gica da cor tical</p><p>alveolar capaz de liberar o exsudato teci dual acu mulado que causa a</p><p>dor. Seu uso tem sido historicamente defen dido para pro por cionar</p><p>alívio em pacien tes com dor perir radicular intensa e per sistente.18,19 A</p><p>técnica envolve a per furação mecâ nica do osso cortical e do osso</p><p>esponjoso, em geral sem a neces sidade de inci são.12 Esse procedimento</p><p>propicia um cami nho para dre nagem dos teci dos perir radiculares.</p><p>Apesar de os estu dos recen tes não terem demons trado os bene fícios</p><p>da tre finação em pacien tes com pul pite irre versível com perio dontite</p><p>periapical aguda48 ou com den tes com pol pas necró ticas e sin tomáticos</p><p>com radio lucidez,53 ainda há alguns clínicos que recomendam a trefi -</p><p>nação para o tratamento de dores periapicais agudas e intratáveis.33 O</p><p>clínico deve entender que nessas situações a execução da anestesia</p><p>local pode ser difícil.36 Deve-se também tomar um cuidado extremo</p><p>para não causar uma lesão acidental e possivelmente irreversível à raiz</p><p>do dente ou às estruturas circunvizinhas, como o forame mentoniano,</p><p>o nervo intra-alveolar ou o seio maxilar.</p><p>Formulário e Diretrizes de Avaliação da Dificuldade dos</p><p>Casos da Associação Americana de Endodontia (AAE)</p><p>INFORMAÇÕES DO PACIENTE</p><p>Nome__________________________________________________________________________________</p><p>Endereço ________________________________________________________________________________</p><p>Cidade/Estado/CEP _________________________________________________________________________</p><p>Telefone __________________________________________________________________________________</p><p>Orientações para o Uso do Formulário de Avaliação da Dificuldade de</p><p>Casos Endodônticos da AAE</p><p>A AAE elaborou este formulário para uso em prontuários endodônticos. O Formulário de Avaliação torna a seleção de casos</p><p>mais eficiente, mais consistente e mais facilmente documentada. Os dentistas podem optar igualmente por usar o formulário</p><p>para ajudar na tomada de decisões quanto ao encaminhamento e na manutenção de registros dos pacientes.</p><p>As condições listadas neste formulário devem ser consideradas como fatores de risco potenciais que podem complicar o</p><p>tratamento e afetar adversamente o resultado final. Os níveis de dificuldade são condições que podem não ser controláveis</p><p>pelo dentista. Os fatores de risco podem influenciar a capacidade de proporcionar previsibilidade ao tratamento e ter impacto</p><p>sobre a determinação de cuidados apropriados e sobre a garantia da qualidade dos mesmos.</p><p>O Formulário de Avaliação permite ao profissional atribuir a um caso específico um nível de dificuldade.</p><p>NÍVEIS DE DIFICULDADE</p><p>DIFICULDADE MÍNIMA A condição pré-operatória indica uma complexidade de rotina (não complicada). Esses tipos</p><p>de casos apresentariam apenas aqueles fatores relacionados na categoria de DIFICULDADE</p><p>MÍNIMA. Obter um resultado previsível para o tratamento deve ser possível a um profissional</p><p>competente com experiência limitada.</p><p>.</p><p>DIFICULDADE</p><p>MODERADA</p><p>A condição pré-operatória é complicada, apresentando um ou mais pacientes ou fatores do</p><p>tratamento relacionados na categoria de DIFICULDADE MODERADA. A obtenção de um resultado</p><p>previsível para o tratamento será um desafio para um profissional competente e experiente.</p><p>.</p><p>.</p><p>DIFICULDADE ALTA A condição pré-operatória é excepcionalmente complicada, apresentando diversos fatores</p><p>relacionados na categoria de DIFICULDADE MODERADA ou pelo menos um na categoria de</p><p>DIFICULDADE ALTA. A obtenção de um resultado previsível para o tratamento será um desafio</p><p>mesmo para um profissional muito experiente, com um extenso currículo de resultados favoráveis.</p><p>Reveja sua avaliação de cada caso para determinar o nível de dificuldade. Se o nível de dificuldade ultrapassar sua experiência</p><p>e sua segurança, você deve considerar o encaminhamento a um especialista.</p><p>DECISÃO</p><p>Tratar no Consultório Sim o Não o</p><p>Encaminhar o Paciente a:</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Data:______________________________________________________________________</p><p>O Formulário de Avaliação da Dificuldade de Casos Endodônticos da AAE visa a auxiliar os profissionais a determinar o destino apropriado dos casos. A Associação Americana de</p><p>Endodontia não garante nenhum resultado positivo associado ao uso deste formulário. Este formulário pode ser reproduzido, mas não pode ser emendado ou alterado de</p><p>nenhuma forma.</p><p>© American Association of Endodontists, 211 E. Chicago Ave., Suite 1100, Chicago, IL 60611-2691; Telefone: 800/872-3636 ou 312/266-7255; Fax: 866/451-9020 ou</p><p>312/266-9867; E-mail: info@aae.org; site: www.aae.org</p><p>FIG. 2-1 Formulário e Diretrizes de Avaliação da Difi culdade dos Casos da Associação Americana de Endodontia (AAE), elaborado para auxiliar</p><p>os clínicos na avaliação do nível de difi culdade de um caso endodôntico e para ajudar a determinar a necessidade de encaminhar o paciente.</p><p>Continua</p><p>FIG. 2-1, cont.</p><p>Formulário e Diretrizes de Avaliação do Grau de Dificuldade do Caso Endodôntico da AAE</p><p>CRITÉRIOS E SUBCRITÉRIOS DIFICULDADE MÍNIMA DIFICULDADE MODERADA DIFICULDADE ALTA</p><p>*Sistema de Classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA)</p><p>Classe 1: Sem doença sistêmica. Paciente sadio..</p><p>Classe 2: Paciente com leve grau de doença sistêmica, porém sem restrições</p><p>funcionais, como hipertensão bem controlada.</p><p>Classe 3: Paciente com alto grau de doença sistêmica que limita as atividades,</p><p>mas sem imobilizar o paciente.</p><p>Classe 4: Paciente com doença sistêmica grave que imobiliza e algumas vezes</p><p>representa uma ameaça à vida.</p><p>Classe 5: O paciente não sobreviverá 24 horas independentemente de tratamento</p><p>cirúrgico</p><p>www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm</p><p>A. CONSIDERAÇÕES SOBRE O PACIENTE</p><p>HISTÓRIA MÉDICA Sem problema sistêmico</p><p>(ASA Classe 1*)</p><p>Um ou mais problemas sistêmicos</p><p>(ASA Classe 2*)</p><p>História médica complexa/doença</p><p>séria/incapacidade (ASA Classes 3-5*)</p><p>ANESTESIA Sem história de problemas com anestesia Intolerância ao vasoconstritor Dificuldade em se obter anestesia</p><p>DISPOSIÇÃO DO PACIENTE Cooperativo e complacente Ansioso, porém cooperativo Não cooperativo</p><p>ABERTURA DE BOCA Sem limitação Pequena limitação de abertura Significativa limitação de abertura</p><p>ÂNSIA DE VÔMITO Nenhuma Ocasionalmente com</p><p>radiografias/tratamento</p><p>Reflexo vasovagal extremo, o qual</p><p>já comprometeu o tratamento</p><p>dentário no passado</p><p>CONDIÇÃO DA</p><p>EMERGÊNCIA Dor ou edema mínimos Dor ou edema moderados Dor ou edema severos</p><p>B. CONSIDERAÇÕES SOBRE O DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO</p><p>DIAGNÓSTICO Sinais e sintomas consistentes com</p><p>a condição pulpar e periapical</p><p>reconhecida</p><p>Necessidade de um extenso</p><p>diagnóstico diferencial dos sinais</p><p>e sintomas comuns</p><p>Sinais e sintomas complexos e</p><p>confusos: diagnóstico difícil</p><p>História de dor orofacial crônica</p><p>DIFICULDADES</p><p>RADIOGRÁFICAS</p><p>Dificuldade mínima em</p><p>obter/interpretar as radiografias</p><p>Dificuldade moderada em obter/</p><p>interpretar as radiografias (p. ex.,</p><p>soalho bucal elevado, palato atrésico</p><p>ou baixo, presença de toros)</p><p>Dificuldade extrema em obter/</p><p>interpretar as radiografias</p><p>(p. ex., superposição de estruturas</p><p>anatômicas)</p><p>POSIÇÃO NA ARCADA Anterior/pré-molar Primeiro molar Segundo ou terceiro molar</p><p>Pequena inclinação (30º)</p><p>Pequena rotação (30º)</p><p>ISOLAMENTO DO DENTE Colocação de lençol de borracha</p><p>de rotina</p><p>Necessidade de pequena modificação</p><p>pré-tratamento para colocação do</p><p>lençol de borracha</p><p>Necessidade de grande modificação</p><p>pré-tratamento para colocação do</p><p>lençol de borracha</p><p>ABERRAÇÕES</p><p>MORFOLÓGICAS</p><p>DA COROA</p><p>Morfologia da coroa original normal Restauração com coroa total Restauração não reflete anatomia/</p><p>alinhamento original Restauração de porcelana</p><p>Ponte de apoio Dente/raiz com desvio significativo</p><p>do normal (p. ex., fusão,</p><p>dens in dente)</p><p>Forma do dente/raiz com desvio</p><p>moderado do normal (p. ex.,</p><p>taurodontismo, microdens)</p><p>Dentes com extensa destruição</p><p>da coroa</p><p>MORFOLOGIA</p><p>DO CANAL E</p><p>DA RAIZ</p><p>Sem curvatura ou moderada (30º) ou</p><p>curvado em forma de SÁpice fechado 25 mm)</p><p>Ápice aberto (>1,5 mm de diâmetro)</p><p>ASPECTO</p><p>RADIOGRÁFICO</p><p>DO(S) CANAL(IS)</p><p>Canal(is) visível(eis) e com</p><p>tamanho normal</p><p>Canal(is) e câmara visíveis, porém</p><p>com tamanho reduzido</p><p>Forma do(s) canal(is) indistinta</p><p>Canal não visualizado</p><p>Nódulos pulpares</p><p>REABSORÇÃO Sem evidência de reabsorção Reabsorção apical mínima Reabsorção apical extensa</p><p>Reabsorção interna</p><p>Reabsorção externa</p><p>C. CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS</p><p>HISTÓRIA DE TRAUMA Fratura coronária comum em</p><p>dentes com ápices completos</p><p>ou incompletos</p><p>Fratura complexa de dentes com</p><p>ápices completos</p><p>Fratura coronária complexa de</p><p>dentes com ápices incompletos</p><p>Subluxação Fratura radicular horizontal</p><p>Fratura alveolar</p><p>Luxação lateral intrusiva ou extrusiva</p><p>Avulsão</p><p>HISTÓRIA DE</p><p>TRATAMENTO</p><p>ENDODÔNTICO</p><p>Sem tratamento prévio Abertura coronária prévia sem</p><p>complicações</p><p>Abertura coronária prévia com com-</p><p>plicações (p. ex., perfuração, canal</p><p>obstruído, degrau, instrumento fraturado)</p><p>Presença de tratamento cirúrgico</p><p>ou não cirúrgico</p><p>CONDIÇÃO</p><p>PERIODONTAL</p><p>E ENDODÔNTICA</p><p>Doença periodontal inexistente</p><p>ou leve</p><p>Doença periodontal concomitante</p><p>moderada</p><p>Doença periodontal concomitante</p><p>grave</p><p>Dente trincado com complicação</p><p>periodontal</p><p>Lesão combinada</p><p>endo-periodôntica</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o</p><p>o Rizectomia prévia ao tratamento</p><p>endodôntico</p><p>CAPÍTULO 2 • Controle das Emergências Endodônticas 43</p><p>ANTIBIÓTICOS</p><p>A prescrição de antibióticos deve ser um auxiliar ao tratamento clínico</p><p>apropriado (Caps. 15 e 19, para detalhes). Devido aos fatores de risco</p><p>potenciais, como alergias, interações medicamentosas e complicações</p><p>sistêmicas, os antibióticos devem ser prescritos criteriosamente. Eles</p><p>são indicados quando os sinais e sintomas sugerem um envolvimento</p><p>sistêmico, como febre alta, mal-estar, celulite, trismo sem explicação</p><p>e infecções persistentes e progressivas, e em pacientes que estejam</p><p>imunologicamente comprometidos.7,22,28,34,74 O objetivo é auxiliar a</p><p>eliminação da infecção dos espaços teciduais. O uso isolado de anti-</p><p>bióticos, sem abordar de maneira adequada a origem da infecção</p><p>endodôntica, não é um tratamento adequado.27,37</p><p>ANALGÉSICOS</p><p>Por estar dis ponível no Capí tulo 19 uma expli cação mais pro funda das</p><p>medicações anal gésicas, as in formações a seguir são um simples resumo</p><p>do controle da dor com o uso de analgésicos. Como a dor pul par e</p><p>periapical envol ve pro cessos in fl a matórios, a pri meira esco lha de anal-</p><p>gésicos são os an ti-infl a matórios não este roi dais (AINEs).43 Entre tanto,</p><p>nenhum anal gésico subs titui a efi cácia da instrumentação e da limpeza</p><p>completa do canal radi cular para eli minar a fonte da infec ção.26</p><p>A aspi rina tem sido usada como anal gésico há mais de 100 anos.</p><p>Em alguns casos, pode ser mais eficaz do que 60 mg de codeína;14 seus</p><p>efeitos anal gésico e anti pirético são seme lhantes aos do paracetamol,</p><p>e seu efeito anti-in fl a matório é mais potente.16 Entre tanto, os efei tos</p><p>colaterais da aspi rina incluem des conforto epi gástrico, náu sea e úlcera</p><p>gastrointestinal. Além disso, seu efeito anal gésico é infe rior a 400 mg</p><p>de ibu pro feno. Quando os AINEs e a aspi rina são con traindicados,</p><p>como em pacientes com pro blemas gas troin testinais, o paracetamol é</p><p>o anal gésico de esco lha, devendo-se respeitar a dose máxima de 4 g</p><p>em um período de até 24 horas.</p><p>Para o alívio da dor moderada a intensa, o ibu pro feno, um AINE,</p><p>tem demons trado superioridade à aspi rina (650 mg) e ao paraceta-</p><p>mol (600 mg) com ou sem codeína (60 mg). Além disso, o ibu pro-</p><p>feno apre senta menos efei tos cola terais do que as com binações com</p><p>opioides.14,39 A dose máxima de 3,2 g em um período de 24 horas</p><p>não deve ser ultrapassada. Os pacien tes que inge rem doses diá rias</p><p>de aspi rina, devido ao seu benefício car diopro tetor, podem tomar</p><p>doses oca sionais de ibu pro feno; entre tanto, seria pru dente alertá-los</p><p>para que evitem doses regu lares.46 Nestes pacien tes, devemos optar</p><p>por um ini bidor sele tivo da ciclo-oxigenase (COX-2), como o diclo-</p><p>fenaco ou o cele coxib.</p><p>Devido ao seu efeito anti-in fl a matório, os AINEs podem supri mir</p><p>o edema até certo grau após os pro cedimentos cirúr gicos. O bom efeito</p><p>analgésico combinado com o benefício do anti-in fl a matório adi cional</p><p>faz dos AINEs, espe cialmente o ibu pro feno, a droga de esco lha para</p><p>a dor den tária aguda na ausência de con traindicações para seu uso.</p><p>O ibu pro feno tem sido usado há mais de 30 anos, já tendo sido com-</p><p>pletamente testado.16 Se os AINEs sozi nhos não apre sentarem um</p><p>efeito satis fatório no controle da dor, então a adi ção de um opioide</p><p>pode for necer anal gesia adi cional. Entre tanto, além de outros possíveis</p><p>efeitos cola terais, os opioides podem causar náusea, constipação, letar-</p><p>gia, tontura e desorientação.</p><p>AUXILIARES LABORATORIAIS PARA</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O Capítulo 15 discute técnicas e indicações de cultura. Como os</p><p>resultados da cultura de bactérias anaeróbicas geralmente requerem</p><p>eventualmente esten dendo a dis secção para as raí zes afetadas res-</p><p>ponsáveis pela infec ção. Isso permitirá que áreas compartimenta-</p><p>das do exsudato infl amatório sejam drenadas e que a evolução da</p><p>infecção seja interrompida.</p><p>◆ Para pro mover a dre nagem, a ferida deve ser limpa com boche chos</p><p>com solu ção salina aquecida. A apli cação de calor intraoral nos</p><p>tecidos infec tados resulta em dila tação dos peque nos vasos san-</p><p>guíneos, que subsequentemente inten sifica a defesa do hos pedeiro</p><p>devido ao aumento do fl uxo san guíneo.27,37</p><p>Um edema difuso pode se tor nar uma emer gência médica de com-</p><p>plicações com poten cial de risco de vida, pois a difu são da infec ção</p><p>pode invadir planos fasciais e inser ções mus culares, estruturas vitais</p><p>podem ser comprometidas e a respiração pode</p><p>Janeiro – RJ</p><p>Mestranda em Patologia Bucodental pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Niterói – RJ</p><p>Débora Rodrigues Fonseca</p><p>Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Mestre em Ciências Morfológicas (Área de Atuação Anatomia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Eduardo Esberard Favilla</p><p>Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial</p><p>Fellow em Dor Orofacial pela University of Maryland, Baltimore</p><p>Professor Assistente de Oclusão e Desordens Temporomandibulares da Universidade Grande Rio (UNIGRANRIO) Duque de Caxias – RJ</p><p>Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Associação Brasileira de Odontologia (ABO) Rio de</p><p>Janeiro – RJ</p><p>Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Medicina de Petrópolis – RJ</p><p>João Carlos Vicente de Barros Júnior</p><p>Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Maiza Ritomy Ide</p><p>Pós-doutora em Reumatologia pela Universidad de Cantabria, Espanha</p><p>Doutora em Reumatologia pela Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP)</p><p>Mestre em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP)</p><p>Maria Aparecida Pinho Luz</p><p>Graduada em Letras (Português-Inglês) pela Pontifícia Universidade Católica (PUC) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Monica Israel</p><p>Especialista em Estomatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Mestre e Doutora em Patologia Bucal pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Niterói – RJ</p><p>Professora de Patologia da Faculdade São José. Rio de Janeiro – RJ</p><p>Professora de Estomatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Nelson Gomes de Oliveira</p><p>Médico do Trabalho da Petrobras, RJ</p><p>Patrícia Cavalcante Pedreira dos Reis</p><p>Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)</p><p>Rio de Janeiro – RJ</p><p>Mestranda em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Professora do Curso de Especialização em Cirurgia Bucomaxilofacial da Associação Brasileira de Odontologia (ABO) Petrópolis – RJ</p><p>Professora do Curso de Especialização em Implantodontia da Associação Brasileira de Odontologia (ABO) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Priscila Alves dos Santos</p><p>Residência em Cirurgia Bucomaxilofacial – Hospital Municipal Miguel Couto (HMMC) Rio de Janeiro – RJ</p><p>Roberta Loyola Del Caro</p><p>Pós-graduanda em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)</p><p>Rio de Janeiro – RJ</p><p>Tatiana Robaina</p><p>Especialista em Estomatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro – RJ</p><p>Mestre em Patologia Bucal pela Universidade Federal Fluminense (UFF) – Niterói – RJ</p><p>Doutoranda em Microbiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro – RJ</p><p>Cirurgiã-dentista graduada pela Universidade Federal de Pelotas (UFPEL) – Rio Grande do Sul – RS</p><p>viii TRADUÇÃO</p><p>Colaboradores</p><p>Bettina Basrani, DDS, PhD</p><p>Specialist in Endodontics</p><p>Assistant Professor</p><p>Program Co-Director MSC in Endodontics</p><p>Faculty of Dentistry</p><p>University of Toronto</p><p>Toronto, Ontario, Canada</p><p>Ellen Berggreen, DDS, PhD</p><p>Associate Professor</p><p>Department of Biomedicine</p><p>Faculty of Medicine and Dentistry</p><p>University of Bergen</p><p>Bergen, Norway</p><p>Louis H. Berman, DDS, FACD</p><p>Private Practice of Endodontics</p><p>Annapolis, Maryland;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Serge Bouillaguet, DMD, PhD</p><p>Head of Endodontic Unit</p><p>Department of Cariology and</p><p>Endodontology</p><p>School of Dental Medicine</p><p>University of Geneva</p><p>Geneva, Switzerland</p><p>B. Ellen Byrne, DDS, PhD</p><p>Senior Associate Dean</p><p>Professor of Endodontics</p><p>Virginia Commonwealth University</p><p>Richmond, Virginia</p><p>Joe H. Camp, DDS, MSD</p><p>Adjunct Professor</p><p>Department of Endodontics</p><p>School of Dentistry</p><p>University of North Carolina</p><p>Chapel Hill, North Carolina;</p><p>Private Practice of Endodontics</p><p>Charlotte, North Carolina</p><p>Noah Chivian, DDS, FACD, FICD</p><p>Clinical Professor</p><p>Department of Endodontics</p><p>University of Medicine and Dentistry</p><p>New Jersey</p><p>Newark, New Jersey;</p><p>Adjunct Professor</p><p>Department of Endodontics</p><p>University of Pennsylvania</p><p>School of Dental Medicine</p><p>Philadelphia, Pennsylvania;</p><p>Attending in Endodontics</p><p>Newark Beth Israel Medical Center</p><p>New York, New York;</p><p>Private Practice</p><p>Limited to Endodontics</p><p>West Orange, New Jersey;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Stephen Cohen, MA, DDS, FICD, FACD</p><p>Clinical Professor (Adjunct)</p><p>Department of Endodontics</p><p>The Arthur A. Dugoni School of Dentistry</p><p>University of the Pacifi c;</p><p>Clinical Professor of Endodontics</p><p>Department of Preventive and Restorative</p><p>Dental Sciences</p><p>University of California</p><p>School of Dentistry</p><p>San Francisco, California;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Jeffrey M. Coil, DMD, MSD, PhD,</p><p>FRCD(C), FADI</p><p>Director, Graduate Endodontics Program</p><p>Department of Oral Biological and</p><p>Medical Sciences</p><p>Faculty of Dentistry</p><p>University of British Columbia</p><p>Vancouver, British Columbia, Canada;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Arthur W. Curley, BS, JD</p><p>Assistant Professor</p><p>The Arthur A. Dugoni School of Dentistry</p><p>University of the Pacifi c;</p><p>Adjunct Faculty</p><p>University of California</p><p>San Francisco, California;</p><p>Associate, American Board of</p><p>Trial Advocates</p><p>Associate California Association of Oral and</p><p>Maxillofacial Surgeons</p><p>Didier Dietschi, DMD, PhD,</p><p>Privat-Docent</p><p>Senior Lecturer</p><p>School of Dental Medicine</p><p>Department of Cariology and Endodontics</p><p>University of Geneva</p><p>Geneva, Switzerland;</p><p>Adjunct Professor</p><p>School of Dentistry</p><p>Department of Comprehensive Care</p><p>Case Western Reserve University</p><p>Cleveland, Ohio</p><p>Paul D. Eleazer, DDS, MS</p><p>Professor and Chair</p><p>Department of Endodontics and</p><p>Pulp Biology</p><p>School of Dentistry</p><p>University of Alabama</p><p>Birmingham, Alabama;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Mohamed I. Fayad, DDS, MS, PhD</p><p>Assistant Clinical Professor</p><p>Department of Endodontics</p><p>College of Dentistry</p><p>University of Illinois at Chicago</p><p>Chicago, Illinois;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Ashraf F. Fouad, BDS, DDS, MS</p><p>Professor and Chair</p><p>Department of Endodontics,</p><p>Prosthodontics, and Operative Dentistry</p><p>Director, Postgraduate Program in</p><p>Endodontics</p><p>University of Maryland</p><p>Baltimore, Maryland;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Jared C. Frisbie, DDS</p><p>Private Practice Limited to Endodontics</p><p>Portland, Oregon</p><p>Inge Fristad, DDS, PhD</p><p>Professor</p><p>Head and Director</p><p>Department of Clinical Dentistry</p><p>Faculty of Medicine and Dentistry</p><p>University of Bergen</p><p>Bergen, Norway</p><p>Anna B. Fuks, CD</p><p>Professor Emeritus</p><p>Department of Pediatric Dentistry</p><p>Hadassah Faculty of Dental Medicine</p><p>The Hebrew University</p><p>Jerusalem, Israel</p><p>ix</p><p>Bradley H. Gettleman, DDS, MS</p><p>Private Practice of Endodontics</p><p>Glendale, Arizona;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Gerald N. Glickman,</p><p>DDS, MS, MBA, JD</p><p>Professor and Chairman</p><p>Director, Graduate Program in Endodontics</p><p>Department of Endodontics</p><p>Baylor College of Dentistry</p><p>Dallas, Texas;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Harold E. Goodis, DDS</p><p>Professor Emeritus</p><p>Division of Endodontics</p><p>Department of Preventive and Restorative</p><p>Dental Sciences</p><p>School of Dentistry</p><p>University of California</p><p>San Francisco, California;</p><p>Professor of Endodontics</p><p>Senior Research Mentor</p><p>Boston University Institute for Dental</p><p>Research and Education/Dubai</p><p>United Arab Emirates;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>ser difi cultada. É fun-</p><p>damental que o clínico mantenha uma comunicação constante com o</p><p>paciente para assegurar que a infecção não se agrave e que o paciente</p><p>receba cuidados médicos quando necessário. Devem ser pres critos anti-</p><p>bióticos e anal gésicos, e o paciente deve ser moni torado de perto pelos</p><p>próximos dias ou até que apre sente melhora. Indi víduos que apre sentem</p><p>sinais de toxi cidade, tem peratura cor poral elevada, letar gia, alte rações</p><p>do sis tema ner voso cen tral (SNC) ou com pro metimento das vias aéreas</p><p>devem ser enca minhados para um cirur gião buco maxilofacial ou para</p><p>um hospital para cuidados ou intervenção imediata.</p><p>Dentes Sintomáticos com Tratamento Endodôntico</p><p>Anterior</p><p>O tratamento emergencial de dentes já submetidos anteriormente a um</p><p>tratamento endodôntico pode ser tecnicamente desafi ador e moroso.</p><p>Isso é particularmente válido na presença de restaurações extensas,</p><p>incluindo pinos e núcleos, coroas e pontes. Todavia, o objetivo ainda é</p><p>o mesmo do tratamento de dentes com polpas necrosadas: remover</p><p>contaminantes do sistema do canal radicular e estabelecer a patência</p><p>para obter a drenagem.31,58 A obtenção de acesso aos tecidos periapicais</p><p>pelos canais radiculares pode requerer a remoção de pinos e obturações,</p><p>assim como o tratamento de canais obstruídos ou com degraus. O fato</p><p>de não se conseguir o debridamento do canal e não se obter a drenagem</p><p>pode ocasionar a manutenção dos sintomas dolorosos. Deve-se avaliar</p><p>cuidadosamente se é possível, prático e viável realizar o retratamento</p><p>do canal radicular antes de se iniciar o tratamento, pois um novo trata-</p><p>mento convencional pode não ser o plano de tratamento mais adequado.</p><p>Isso será discutido adicionalmente no Capítulo 25.</p><p>Deixando os Dentes Abertos</p><p>Em raras ocasiões, a drenagem do canal pode ser mantida pelos</p><p>espaços periapicais (Fig. 2-2). Nesses casos, o clínico pode optar por</p><p>aguardar um tempo para que ocorra a drenagem e resolver o problema</p><p>na mesma sessão de tratamento.71</p><p>Historicamente, na presença de dentes com polpas necrosadas e</p><p>sintomatologia aguda sem edema ou com um edema difuso, de 19,4%</p><p>a 71,2% dos endodontistas investigados deixariam o dente aberto entre</p><p>as sessões.18,19 A literatura mais recente, porém, deixa claro que essa</p><p>forma de tratamento prejudicaria a resolução do caso e resultaria em</p><p>mais complicações do tratamento.6,8,79 Por essa razão, não é recomendado</p><p>deixar os dentes abertos entre as sessões. Há até mesmo um relato de caso</p><p>documentado de um corpo estranho que foi observado nos tecidos</p><p>periapicais em um dente que fora deixado aberto para drenagem.66</p><p>Entretanto, deixar dentes abertos entre sessões para drenagem ou para</p><p>controlar uma dor intratável não deixa de ser objeto de controvérsia.</p><p>August, em 19774 e novamente em 1982,5 sugeriu que o problema de</p><p>deixar dentes abertos tinha mais a ver com a maneira pela qual eles eram</p><p>fechados posteriormente. Ele verifi cou que a instrumentação total antes</p><p>do fechamento de dentes abertos proporcionou 96,7% de êxito.</p><p>44 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>medicamentos intracanal e cimentos), oclusão traumática, fraturas radi-</p><p>culares e fatores microbiológicos.65 Embora muitos desses casos possam</p><p>ser tratados farmacologicamente (Cap. 19), em casos refratários pode</p><p>ser necessária a reabertura do dente, a realização da drenagem pelo canal</p><p>ou por trefi nação ou, no mínimo, o ajuste da oclusão.15,62,65 O uso pro-</p><p>fi lático de antibióticos para diminuir a incidência de exacerbações tem</p><p>suscitado controvérsias. Enquanto os investigadores de épocas anterio-</p><p>res50 acreditavam que a administração de antibióticos antes do trata-</p><p>mento endodôntico de dentes com polpas necrosadas diminuía a inci-</p><p>dência de exacerbações, um estudo mais recente70 considerou que o uso</p><p>de antibióticos é menos efi caz que o de analgésicos na redução de</p><p>emergências entre sessões, e outros estudos, mais recentes,60,75 conclu-</p><p>íram que o uso profi lático de antibióticos não tinha nenhum efeito sobre</p><p>os sintomas pós-tratamento.</p><p>DENTES COM TRINCAS E FRATURAS</p><p>Descritas com detalhes no Capítulo 1, trincas e fraturas podem ser de</p><p>difícil localização e diagnóstico, mas sua detecção é por vezes um</p><p>componente importante do tratamento de uma emergência odontoló-</p><p>gica aguda. Nos estágios iniciais, as trincas são pequenas e é difícil</p><p>diagnosticá-las. A remoção de materiais obturadores, a a plicação de</p><p>soluções corantes, as cargas seletivas de cúspides, a transiluminação e</p><p>a ampliação ajudam em sua detecção. Quando a trinca ou a fratura se</p><p>tornam mais extensas, sua visualização é facilitada. Como as trincas</p><p>são difíceis de serem diagnosticadas e seus sintomas podem ser muito</p><p>pelo menos 1 a 2 semanas, ela não é considerada de ro tina no trata-</p><p>mento de uma emergência endodôntica aguda. Assim, numa emergên-</p><p>cia endodôntica, o tratamento antibiótico, quando indicado (Cap. 15),</p><p>deve ser iniciado imediatamente, porque as infecções bucais podem</p><p>ter evolução rápida.</p><p>EXACERBAÇÕES FLARE-UPS</p><p>O fl are-up endodôntico é defi nido como uma exacerbação aguda de</p><p>uma condição patológica perirradicular após o início ou a continuação</p><p>de um tratamento não cirúrgico do canal radicular.2 A incidência pode</p><p>ser de 2% a 20% dos casos.38,4 9,55,76 Uma metanálise da literatura</p><p>usando critérios estritos mostrou que a frequência de exacerbações</p><p>endodônticas era de 8,4%.73 As exacerbações endodônticas parecem</p><p>ser mais prevalentes em mulheres com menos de 20 anos e podem</p><p>ocorrer mais em incisivos laterais superiores, em primeiros molares</p><p>inferiores (quando há grandes lesões periapicais) e no retratamento</p><p>de canais radiculares.70 A presença de dor pré-tratamento pode ser</p><p>também um fator de predição de exacerbações potenciais após o tra-</p><p>tamento.38,70,76 Felizmente, não parece haver uma redução no índice</p><p>de sucesso de casos que apresentaram uma exacerbação durante o</p><p>tratamento.41</p><p>As exacerbações endodônticas podem ocorrer por diversas razões,</p><p>incluindo sobreinstrumentação, dilatação excessiva, extrusão de debris</p><p>dentinários e pulpares para a região periapical,27 remoção incompleta</p><p>do tecido pulpar, sobreobturação, irritantes químicos (como irrigantes,</p><p>CBA</p><p>FIG. 2-2 Dente não vital infectado com drenagem ativa da área periapical pelo canal. A, Acesso aberto e drenando por um minuto. B, Drenagem</p><p>após 2 minutos. C, Espaço do canal seco após 3 minutos.</p><p>CAPÍTULO 2 • Controle das Emergências Endodônticas 45</p><p>variáveis, foi sugerida a designação de síndrome do dente fraturado,11</p><p>embora não seja de fato uma síndrome. As trincas em dentes com</p><p>polpas vitais acarretam com frequência uma dor súbita e aguda, espe-</p><p>cialmente durante a mastigação. Trincas em dentes com polpas não</p><p>vitais ou obturados tendem a causar mais uma “dor vaga e imprecisa”,</p><p>mas ainda podem ser sensíveis à mastigação.</p><p>A determinação da presença de uma trinca ou fratura tem impor-</p><p>tância primordial, porque o prognóstico para o dente pode depender</p><p>diretamente da extensão da trinca ou fratura. O tratamento das trincas</p><p>em dentes com polpas vitais pode ser simples, como uma restauração</p><p>metálica fundida ou uma coroa total. Entretanto, até mesmo as melho-</p><p>res opções para o tratamento de uma trinca podem não ser bem- suce-</p><p>didas, tornando necessário, muitas vezes o tratamento endodôntico</p><p>ou a extração. As fraturas em dentes com polpas não vitais ou com</p><p>canais tratados podem ser um desafi o maior. Além disso, é preciso</p><p>determinar se a causa da necrose foi a trinca ou a fratura. Em caso</p><p>afi rmativo, o prognóstico para o dente é geralmente ruim; sendo assim,</p><p>é recomendada sua extração.</p><p>RESUMO</p><p>O tratamento de emergências endodônticas é uma parte importante da</p><p>prática odontológica. Embora possa ser frequentemente uma parte</p><p>perturbadora da rotina do clínico e sua equipe, é uma solução valiosa</p><p>para o paciente angustiado. É imperativo ser metódico no diagnóstico</p><p>e na avaliação do prognóstico, devendo o paciente ser informado sobre</p><p>as alternativas de tratamento.</p><p>AGRADECIMENTO</p><p>Os editores agradecem ao Dr. Louis Berman p or sua extraordinária</p><p>contribuição à preparação deste capítulo para publicação.</p><p>46 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>Diagnóstico da Odontalgia</p><p>de Origem não Odontogênica</p><p>DONNA MATTSCHECK, ALAN S. LAW E DONALD R. NIXDORF</p><p>46</p><p>CAPÍTULO</p><p>3</p><p>REVISÃO DE NEUROANATOMIA</p><p>Estruturas Somáticas</p><p>Estruturas Neurais</p><p>Sistema Nervoso Autônomo</p><p>REVISÃO DE NEUROFISIOLOGIA</p><p>Sensibilização Periférica</p><p>Sensibilização Central</p><p>Terminologia</p><p>SITUAÇÕES CLÍNICAS QUE PODEM SE APRESENTAR</p><p>COMO ODONTALGIA</p><p>Odontalgia de Origem Odontogênica</p><p>Odontalgia de Origem Não Odontogênica</p><p>HISTÓRIA DO PACIENTE</p><p>EXAME DO PACIENTE</p><p>Testes Adicionais</p><p>Estudos de Caso</p><p>SUMÁRIO DO CAPÍTULO</p><p>Uma o dontalgia de ori gem não odon togênica é, naturalmente, um</p><p>oximoro. Como alguém pode ter uma dor de dente que não tenha</p><p>origem odon togênica? A res posta está na dife ren ciação entre a per cep-</p><p>ção da pessoa quanto ao local em que ela sente a dor, designado local</p><p>da dor, em relação à localização de um processo fi siopatológico oca-</p><p>sionando dor, que pode ou não estar na mesma região e é designado</p><p>como origem da dor. Esse conceito de atribuição da dor a uma região</p><p>anatômica diferente da localização do processo etiológico é designado</p><p>genericamente “fenômeno de dor referida” e ocorre reconhecidamente</p><p>em muitas áreas do corpo. Portanto, uma cefaleia não odontogênica</p><p>tem uma origem da dor que não é o dente indicado pelo paciente,</p><p>demonstrando assim claramente o desafi o diagnóstico que está sendo</p><p>apresentado.</p><p>Dor é comum. Causa sofri mento humano e apre senta efei tos socioe-</p><p>conômicos sig nificativos. A dor é um moti vador que esti mula um indi-</p><p>víduo a pro curar tra tamento. Porém, a dor crô nica prolongada debi lita</p><p>e pode pre judicar sig nificativamente a qua lidade de vida e a pro dutivi-</p><p>dade de uma pes soa. Uma pes quisa reve lou que 66% dos entre vistados</p><p>FIG. 3-1 Radiografi a panorâmica de um paciente que foi</p><p>submetido a vários procedimentos endodônticos sem</p><p>obter a resolução de sua queixa principal. (Cortesia de</p><p>Dr. Jeffrey Okeson, Lexington, Kentucky.)</p><p>Um dentista não criterioso é um dentista ruim. A aplicação de uma técnica perfeita é pelo</p><p>menos tão inconsciente quanto um trabalho malfeito.</p><p>MARJORIE JEFFCOAT, DMD</p><p>CAPÍTULO 3 • Diagnóstico da Odontalgia de Origem não Odontogênica 47</p><p>fi bras A-delta e as fi bras C. Ambos os tipos de fi bras apre sentam uma</p><p>ampla dis tribuição na pele, na mucosa oral e na polpa den tária. Além</p><p>disso, exis tem clas ses dife ren tes de fi bras ner vosas envol vidas na per-</p><p>cepção de estí mulos não noci vos, como vibra ção e pro priocepção. Tais</p><p>fi bras podem ser encon tradas no li ga mento perio dontal, na pele e na</p><p>mucosa oral e incluem as fi bras A-beta.</p><p>NEU RÔ NIOS AFE RENTES PRI MÁ RIOS</p><p>A detec ção e a codi ficação dos estí mulos noci vos da região oro facial</p><p>são realizadas prin cipalmente pelo nervo tri gêmeo, ou quinto par cra-</p><p>niano. A maio ria dos cor pos celu lares das fi bras sen sitivas tri geminais</p><p>está no gân glio tri geminal localizado no soa lho da fossa cra niana</p><p>média. Os axô nios peri féricos do gân glio tri geminal se divi dem em</p><p>três ramos — o oftál mico (V1), o maxi lar (V2) e o man dibular (V3) —,</p><p>os quais iner vam a maior parte da mucosa oral, a arti culação tem po-</p><p>ro mandibular (ATM), os dois ter ços ante riores da lín gua, a dura-máter</p><p>da fossa cra niana ante rior e média, a polpa den tária, a gen giva e a</p><p>membrana perio dontal.</p><p>No sis tema ner voso peri férico, esses neu rônios ou ner vos são</p><p>denominados fi bras afe ren tes pri márias (p. ex., sen sitivas). As fi bras</p><p>aferen tes pri márias podem ser divi didas em fi bras A-beta, que trans-</p><p>mitem infor mações pro prioceptivas ou de toque, e fi bras A-delta e</p><p>C, que trans mitem dor. O dente é den samente iner vado por fi bras</p><p>ner vosas afe ren tes que, pelo que se acredita, trans mitem prin cipal-</p><p>mente dor em res posta a estí mulos tér micos, mecâ nicos ou quí micos.</p><p>A grande maio ria das fi bras ner vosas den tárias são fi bras C que iner-</p><p>vam a parte cen tral da polpa, com a maior parte ter minando abaixo</p><p>dos odon toblastos.20</p><p>Fibras A-beta Os neu rônios mie línicos de con dução rápida que res-</p><p>pondem ao toque leve são deno minados fi bras A-beta. Em con dições</p><p>normais, a ati vação das fi bras A-beta por estí mulos de alta fre quência</p><p>resulta na pro dução de ati vação de baixa fre quência no sistema</p><p>nervoso central. A ati vação das fi bras A-beta nor malmente é inter-</p><p>pre tada como estí mulo mecâ nico não dolo roso109 ou “pré-dor”.20</p><p>Essas fi bras A-beta têm demons trado o poten cial de sofre rem mudan-</p><p>ças feno típicas que per mitem a trans missão de estí mulos dolo ro sos</p><p>em con dições infl a matórias.84</p><p>Fibras A-delta As fi bras A-delta são leve mente mie linizadas, apre sen-</p><p>tando uma velo cidade de con dução mais rápida maior que a das</p><p>fi bras C, e, pelo que se acredita, trans mitem sen sação de pon tada ou</p><p>de picada. As fi bras A-delta res pondem prin cipalmente a estí mulos</p><p>mecânicos noci vos, em detrimento dos estí mulos quí micos e tér mi-</p><p>cos. Outras fi bras A-delta podem ser poli modais (res pondem a estí-</p><p>mulos quí micos, mecâ nicos e tér micos)10 ou res pondem ape nas a</p><p>estímulos noci vos frio/mecâ nico68 ou quente/mecânico.34</p><p>Na polpa den tária, as fi bras A-delta atra vessam a camada de odon-</p><p>toblastos e ter minam nos túbu los den tinários.22 Devido à sua loca li-</p><p>zação e à sua sen sibilidade aos estí mulos mecâ nicos, acre dita-se que</p><p>as fi bras A-delta res pondam aos estí mulos que geram movi mentos de</p><p>fl uido den tro dos túbu los den tinários (p. ex., estí mulo osmó tico, son-</p><p>dagem mecâ nica ou estí mulo tér mico apli cado na super fície externa</p><p>do dente).15 Con sistente com esse meca nismo hipo tético de dor den-</p><p>tinária é o fato de que os estí mulos que cau sam movi mento do fl uido</p><p>dentinário geram uma dor aguda asso ciada à ati vação das fi bras</p><p>A-delta.81 Quando um estí mulo nocivo intenso ativa as fi bras A-delta,</p><p>a infor mação que chega ao sistema nervoso central con siste em um</p><p>potencial de ação de alta fre quência.</p><p>Fibras C As fi bras C são amie línicas, têm baixa velo cidade de con du-</p><p>ção e são asso ciadas à sen sação de dor pro funda, late jante ou em</p><p>relataram sen tir dor ou des conforto nos últi mos seis meses. Sig nificati-</p><p>vamente, 40% dos entre vistados rela taram que esta dor os afe tou de</p><p>“maneira sig nificativa”.16 Um estudo publicado em 2003 esti mou que a</p><p>perda de tempo de tra balho pro dutivo atri buído às con dições comuns</p><p>de dor cus tou 61,2 bilhões (em dóla res ame ricanos) por ano.104 Um</p><p>pesquisador cons tatou que, em um período de 6 meses, 22% dos ame-</p><p>ricanos expe rimentaram pelo menos um de cinco tipos de dor facial</p><p>avaliados. Dessas dores, o tipo mais comum (12,2%) foi a dor de dente.71</p><p>Embora a odon talgia seja a dor mais comum que ocorre na região</p><p>facial,71 é claro que vários outros tipos de dor podem ocor rer nesta mesma</p><p>região. A prin cipal res ponsabilidade de um den tista é diag nosticar as enti-</p><p>dades pato lógicas asso ciadas à cavi dade oral e ao apa re lho mas tigatório.</p><p>Várias des tas enti dades pato lógicas apre sentam a dor como o com ponente</p><p>primário da sua apresentação. Como o den tista clí nico é pro curado dia-</p><p>riamente para o alí vio de dor odon togênica, é imperativo que ele pos sua</p><p>um conhe cimento básico de outros tipos de dor facial para que possa fazer</p><p>um diag nóstico correto e ainda pla nejar ade quadamente o tra tamento</p><p>para esses pacien tes. É fundamental entender que nem todas as dores que</p><p>se apre sentam como dor de dente são de ori gem odon togênica. A dor de</p><p>dente pode ser um sin toma hete ro tópico de outra desor dem. O sin toma</p><p>hetero tópico é per cebido em um local dife rente do tecido que ori gina a</p><p>dor. Este tipo de dor é contrário à dor pri mária, que acon tece no</p><p>local</p><p>onde a dor é real mente ori ginada. Antes de dis cutir as enti dades de dor</p><p>que simu lam dor den tária, é impor tante enten der os meca nismos neu ro-</p><p>biológicos da dor oro facial.</p><p>REVISÃO DE NEUROANATOMIA</p><p>Estru tu ras Somá ti cas</p><p>Para enten der os cami nhos de trans missão da dor oro facial, é neces-</p><p>sário pri meiro ter um conhecimento básico das estru turas en volvidas</p><p>na sua trans missão aos cen tros mais ele vados do cére bro. As estru-</p><p>turas da região oro facial podem ser divi didas em duas gran des cate-</p><p>gorias: estru turas somá ticas e neu rais. As estru turas somá ticas são</p><p>as que for mam os teci dos e órgãos não neu rais, podendo ser ainda</p><p>divididas em estruturas super ficiais e pro fundas. As estru turas super-</p><p>ficiais incluem a pele, a mucosa e a gen giva, e a dor que se ori gina</p><p>destas estru turas é geral mente bem-loca lizada (p. ex., uma sonda</p><p>pontiaguda pene trando a gen giva gera uma dor de fácil loca lização).</p><p>As estru turas pro fundas incluem os teci dos vis cerais e mus culoes-</p><p>queléticos. A dor que se ori gina des tas estru turas pro fundas é tipi-</p><p>camente de difí cil loca lização e difusa.</p><p>Estru tu ras Neu rais</p><p>As estru turas neu rais envol vidas na percepção da dor incluem a regu-</p><p>lação afe rente (em dire ção ao cére bro) e efe rente (para longe do cére-</p><p>bro) das estru turas somá ticas. A transmissão dos impulsos nervosos</p><p>das estru turas oro faciais para o cére bro se dá por via do sistema</p><p>nervoso periférico, no qual a modulação e a interpretação desses</p><p>impulsos com os quais sentimos dor ocorrem no sis tema ner voso cen-</p><p>tral. A dor pode se originar tão somente do tecido nervoso central ou</p><p>periférico, mas a dor heterotópica, que está frequentemente envolvida</p><p>nas dores de dente não odontogênicas, requer provavelmente a modu-</p><p>lação central para vir a ocorrer.</p><p>Sis tema Ner voso Peri fé rico</p><p>A dor se ori gina como resul tado de um dano teci dual, ou do potencial</p><p>de um dano tecidual, sendo trans mitida atra vés de fi bras ner vosas</p><p>periféricas conhe cidas como fi bras ner vosas afe ren tes pri márias. As</p><p>duas maio res clas ses de fi bras ner vosas afe ren tes noci ceptivas (ou</p><p>sensíveis à dor) podem detec tar estí mulos poten cialmente noci vos: as</p><p>48 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>Assim como há dife ren tes tipos de neu rônios sen sitivos na peri fe-</p><p>ria, no núcleo tri geminal há dife ren tes tipos de neu rônios que rece bem</p><p>o estí mulo noci ceptivo da peri feria. Os neu rônios ascendentes loca li-</p><p>zados no núcleo tri geminal são cole tivamente deno minados neu rô nios</p><p>de segunda ordem ou de pro je ção e podem ser sub divididos em três</p><p>diferentes gru pos de neurônios, depedendo do tipo de infor mação que</p><p>rece bem: (1) meca norre ceptores de baixo limiar, (2) noci ceptivo-espe-</p><p>cíficos e (3) neu rônios de varia ção dinâ mica ampla.</p><p>A região cen tral prin cipal do tér mino das fi bras noci ceptivas é o</p><p>subnúcleo cau dal loca lizado na por ção mais cau dal do núcleo tri ge-</p><p>minal,34,50,120 o qual ana tômica e fun cionalmente lem bra o corno dor sal</p><p>do cor dão espi nal, sendo deno minado corno medu lar dor sal.50 Os</p><p>quatro prin cipais com ponentes do pro cessamento noci ceptivo estão</p><p>localizados no corno dor sal do sub núcleo cau dal: ter minais cen trais</p><p>dos afe ren tes, neu rônios do cir cuito local (inter neurônios), neu rônios</p><p>de pro jeção e neu rônios des cendentes.62 Den tro do sub núcleo cau dal,</p><p>as fi bras A-delta e C ter minam prin cipalmente nas lâmi nas exter nas</p><p>(I e IIa) e na lâmina V. Os neu rônios do cir cuito local são com postos</p><p>de célu las em ilho tas (que teo ricamente são ini bitórias) e célu las del-</p><p>gadas (que teo ricamente são exci tatórias).33 Em con junto, os neu rônios</p><p>queimação. A maio ria das fi bras C é poli modal, res pondendo a estí-</p><p>mulos mecâ nicos, tér micos e quí micos. Devido à dife rença na velo ci-</p><p>dade de con dução, as fi bras A-delta trans mitem a dor ini cial e aguda,</p><p>enquanto as fi bras C trans mitiriam as dores pro fundas e crô nicas. Os</p><p>estímulos noci vos que exce dam o limiar de ati vação des tes ter minais</p><p>aferen tes pri mários noci ceptivos resul tam em poten ciais de ação que</p><p>apontam em dire ção cen tral, sina lizando dano teci dual. No tecido</p><p>pulpar, acre dita-se que as fi bras C loca lizadas mais cen tralmente e que</p><p>res pondem aos estí mulos tér micos, mecâ nicos e quí micos sejam sen-</p><p>sibilizadas pela infl a mação.34 Todas as estru turas vis cerais são princi-</p><p>palmente iner vadas por fi bras afe ren tes que con duzem as infor mações</p><p>nociceptivas, como as trans mitidas pelas fi bras A-delta e C.</p><p>Sis tema Ner voso Cen tral</p><p>As fi bras afe ren tes pri márias são res ponsáveis pela trans dução e pela</p><p>transmissão das infor mações sen soriais para os cen tros mais ele vados</p><p>do cére bro, e o fazem atra vés de sinap ses com neu rônios loca lizados</p><p>no núcleo tri geminal, as quais ligam o tronco ence fálico à medula</p><p>espinal cer vical. Este ponto marca o iní cio do sistema nervoso central</p><p>e é o ponto no qual se ini cia o pro cessamento da infor mação da dor</p><p>(Fig. 3-2).</p><p>CN V</p><p>V1</p><p>V2</p><p>CN VII</p><p>CN IX</p><p>CN X</p><p>C1</p><p>C2</p><p>C2</p><p>C3</p><p>C4</p><p>C5</p><p>FIG. 3-2 O nervo trigêmeo entrando no tronco cerebral. O neurônio aferente primário faz sinapse com um neurônio de segunda ordem no</p><p>núcleo trigeminal. O neurônio de segunda ordem leva a informação da dor ao tálamo, de onde é enviada para o córtex cerebral para ser inter-</p><p>pretada. (Redesenhado a partir de Okeson JP: Bell’s Orofacial Pains, 5ª ed., Chicago, 1995, Quintesssence Publishing Co.)</p><p>CAPÍTULO 3 • Diagnóstico da Odontalgia de Origem não Odontogênica 49</p><p>REVI SÃO DE NEU RO FI SIO LO GIA</p><p>Sen si bi li za ção Peri fé rica</p><p>Após a agressão teci dual, há uma rea ção infl a matória, com pro dução</p><p>de dor. A intensidade da dor que ocorre está rela cionada às várias</p><p>condições da lesão, como tipo, exten são e loca lização, a iner vação do</p><p>tecido e a fase da infl a mação. No sis tema noci ceptivo, a lesão teci dual</p><p>pode se mani festar como um aumento do nível de res posta e/ou dimi-</p><p>nuição do limiar a um estí mulo nocivo, cha mado de hipe ralgesia. A</p><p>hiperalgesia pode ser par cialmente cau sada por sen sibilização de noci-</p><p>ceptores (hipe ralgesia pri mária) e por meca nismos no sistema nervoso</p><p>central (hipe ralgesia secun dária).</p><p>Na ausên cia de dano teci dual, a ati vação das fi bras C ou A-delta</p><p>pro duz uma dor tran sitória, que, pelo que se acredita, serve como um</p><p>aviso fi sio lógico. Quando existe lesão teci dual, fi bras afe ren tes podem</p><p>ser ati vadas por estí mulos de menor inten sidade do que o usual e a</p><p>qualidade da dor pode ser mais per sistente e intensa. Este fenô meno</p><p>deve-se em parte à sen sibilização dos noci ceptores, incluindo um</p><p>aumento na ati vidade espon tânea.</p><p>No local da lesão há media dores infl a matórios que po dem direta</p><p>ou indi re tamente sen sibilizar os noci ceptores afe ren tes pri mários</p><p>(Cap. 19 para mais detalhes). Estes media dores infl a matórios podem</p><p>ser libe rados por célu las do tecido local, célu las imu nes cir culantes e</p><p>resi dentes, vas culares, endo teliais ou mus culares lisas e por célu las do</p><p>sistema ner voso pe riférico.</p><p>Sen si bi li za ção Cen tral</p><p>Após a lesão teci dual peri férica, ocorre uma grande esti mulação das</p><p>fi bras C em decor rência da infl a mação teci dual peri férica, da dimi nuição</p><p>do limiar de ati vação afe rente e do dis paro espon tâneo das fi bras afe-</p><p>ren tes. Quando um neu rônio de segunda ordem recebe uma esti mulação</p><p>pro longada noci ceptiva, ele tam bém pode se tor nar sen sibilizado. Isto</p><p>resulta em um fenô meno deno minado sen sibilização cen tral.13 O resul-</p><p>tado da sen sibilização cen tral é o aumento no pro cessamento (p. ex., a</p><p>amplificação) dos impul sos neu rais que estão sendo trans mitidos para</p><p>os cen tros cere brais mais ele vados. Dois efei tos da sen sibilização cen tral</p><p>são a hipe ralgesia secun dária e a dor refe rida.</p><p>A hipe ralgesia secun dária é uma res posta aumen tada a um estí-</p><p>mulo dolo roso no local da dor devido a mudan ças no sistema</p><p>nervoso central.</p><p>Isto con trasta com hipe ralgesia pri mária, que é um</p><p>limiar de dor dimi nuído devido à sen sibilização de neu rônios peri-</p><p>féricos. A hipe ralgesia secun dária pode ser sen tida nas estru turas</p><p>superficiais (p. ex., gen giva ou pele) ou pro fundas (p. ex., mús cu-</p><p>los ou den tes).</p><p>Terminologia</p><p>Em geral, à medida que a pesquisa avança e revela maneiras novas</p><p>para considerarmos a dor, a terminologia se modifi ca. Isso pode causar</p><p>alguma confusão, especialmente quando ainda são usados termos mais</p><p>antigos. Por essa razão, pode ser útil apresentar as defi nições contem-</p><p>porâneas de alguns dos termos básicos e rever alguns dos termos</p><p>anteriormente utilizados (Quadro 3-1).</p><p>SITUA ÇÕES CLÍ NI CAS QUE PODEM SE</p><p>APRE SEN TAR COMO ODON TAL GIA</p><p>Odon tal gia de Ori gem Odon to gê nica</p><p>Antes de con siderarmos as dores hete ro tópicas que podem se apresen-</p><p>tar como odontalgia, é impor tante com preen der com pletamente a dor</p><p>odontogênica como fonte pri mária da dor den tária. Há ape nas duas</p><p>estruturas que ser vem como fonte pri mária da dor odon togênica. Estas</p><p>do cir cuito local podem modu lar a trans missão noci ceptiva da afe rência</p><p>primária para os neu rônios de pro jeção.</p><p>O quarto com ponente do corno dor sal são as ter minações fi nais</p><p>dos neu rônios des cendentes. Os neu rônios des cendentes se ori ginam</p><p>no núcleo magno da rafe (NMR), no núcleo reti cular medu lar e no</p><p>locus ceru leus (LC). Os neu rônios des cendentes do tronco cere bral</p><p>liberam sero tonina (do NMR) e/ou nore pinefrina (do LC), que podem</p><p>inibir a ati vidade dos neu rônios de segunda ordem dire tamente ou</p><p>através da ati vação de inter neurônios opioi des locais. Estes neu rônios</p><p>são res ponsáveis pela redução endó gena da dor; o blo queio de sua</p><p>atividade resulta em aumento da trans missão e em dimi nuição do</p><p>limiar de dor.</p><p>NEU RÔ NIOS DE SEGUNDA ORDEM</p><p>Os neu rônios de pro jeção têm axô nios que cru zam para a medula</p><p>contralateral para ascen der no trato tri gêmino-talâmico e se pro jetar</p><p>no núcleo intra laminar ven tral pos tero medial do tálamo, onde neu rô-</p><p>nios adi cionais se pro jetam para o cór tex. Os neu rônios de pro jeção</p><p>envolvidos na trans missão dos estí mulos de dor podem ser divi didos</p><p>em duas clas ses: neu rônios de varia ção dinâ mica ampla e neurônios</p><p>nociceptivo-específi cos. Os neu rônios de varia ção dinâ mica ampla</p><p>rece bem estí mulo de meca norre ceptores, ter morre ceptores e noci cep-</p><p>tores, enquanto os neu rônios noci ceptivo-específi cos são exci tados apenas</p><p>por noci ceptores. Estes dois tipos de neu rônios de pro jeção podem ser</p><p>res ponsáveis pela sina lização da gravidade e pela loca lização da dor,</p><p>res pectivamente.69</p><p>Múltiplos neu rônios afe ren tes pri mários podem apre sentar</p><p>sinapses com ape nas uma pro jeção (p. ex., con ver gência). Isto ocorre</p><p>em um grau muito maior nos teci dos pro fundos em com paração</p><p>com os teci dos cutâ neos. As fi bras afe ren tes pri márias de ori gem</p><p>não tri geminal, como aque las ori ginárias do vago, glos sofaríngeo,</p><p>facial e gân glio espi nal cer vical, pare cem con ver gir e for mar sinap-</p><p>ses com neu rônios de pro jeção tri geminais loca lizados cau dalmente</p><p>até o nível de C4.64 Este fenô meno de con ver gência leva as consta-</p><p>tações clí nicas de uma dor que irra dia além da área da lesão teci-</p><p>dual. A con ver gência pode tam bém expli car por que a dor parece</p><p>estar asso ciada a um local dife rente da área lesio nada. Quando os</p><p>neurônios de pro jeção rece bem estí mulos das estru turas super fi -</p><p>ciais e pro fundas, os estí mulos mais super ficiais geral mente pre do-</p><p>minam.99 Con sequentemente, a dor ori ginada de estru turas pro fundas</p><p>será tipi camente refe rida em áreas super ficiais (p. ex., a dor ori gi-</p><p>nada dos mús culos da mas tigação será tipi camente refe rida na face</p><p>em vez de nas estru turas mais pro fundas).</p><p>Sis tema Ner voso Autô nomo</p><p>Toda a iner vação sim pática da região oro facial é suprida pelo gân glio</p><p>estre lado, que está loca lizado bila teralmente, no nível da sétima vér-</p><p>tebra cer vical. Em con dições nor mais, o estí mulo sim pático não tem</p><p>infl uên cia na fun ção sen sitiva. Entre tanto, fi bras afe ren tes sim páticas</p><p>em uma área de trauma podem se tor nar envol vidas na res posta à dor</p><p>e podem, tam bém, ter um papel nos esta dos de dor crô nica. Espe cifi -</p><p>camente as fi bras C na área de lesão ner vosa par cial podem se tor nar</p><p>res ponsáveis pelo estí mulo ner voso sim pático. A modu lação da noci-</p><p>cepção pelo sis tema ner voso sim pático tem sido demons trada, tanto</p><p>que a libe ração de neu ro transmissores da dor pode ser alte rada na</p><p>pre sença de ago nistas sim páticos e blo queada pela uti lização de anta-</p><p>gonistas do sis tema ner voso sim pático.61 Ainda não está claro se os</p><p>efeitos das fi bras ner vosas sim páticas na trans missão da dor são dire tos</p><p>(por regu lação homeos tática) ou indi re tos. Não foi demonstrado que</p><p>a divi são paras simpática do sis tema ner voso autô nomo está envol vida</p><p>no desen volvimento ou na modu lação da dor.</p><p>50 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>QUADRO 3-1</p><p>Tipos de Dor</p><p>Dor</p><p>Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada</p><p>a danos efetivos ou potenciais aos tecidos ou descrita em</p><p>termos desses danos 73</p><p>Dor Nociceptiva</p><p>Dor decorrente da ativação de nociceptores 73</p><p>Dor Neuropática</p><p>Dor que ocorre em consequência direta de uma doença que</p><p>esteja afetando o sistema somatossensorial 73 , 111</p><p>Sensibilização Periférica</p><p>Resposta aumentada e limiares reduzidos dos nociceptores à</p><p>estimulação de seu campo receptivo 73</p><p>Sensibilização Central</p><p>Resposta aumentada dos neurônios nociceptivos do sistema</p><p>nervoso central a seus estímulos aferentes normais ou</p><p>sublimiar73</p><p>Dor Heterotópica</p><p>Toda e qualquer dor que seja sentida em outra área que não</p><p>aquela de sua origem efetiva é uma dor heterotópica. Há três</p><p>tipos de dor heterotópica: referida, central e projetada.87 A dor</p><p>referida é a dor sentida numa área inervada por um ramo dife-</p><p>rente daquele que medeia a dor primária. A dor referida não</p><p>pode ser provocada pela estimulação da área em que a dor é</p><p>sentida; ela é ocasionada, isso sim, pela manipulação da fonte</p><p>primária da dor (Fig. 3-3). Além disso, a dor referida não cessa,</p><p>a não ser que o local de origem primário da dor seja aneste-</p><p>siado. A dor tende a ser referida de maneira laminada (Fig. 3-4).</p><p>Isso se dá porque os nociceptores periféricos entram no trato</p><p>trigêmeo espinal de forma laminada. Em consequência, há</p><p>padrões gerais de dor referida na face. Além disso, a dor é</p><p>referida geralmente numa direção cefálica ou ascendente, o que</p><p>se evidencia clinicamente, porque a dor de molares mandibu-</p><p>lares é tipicamente referida aos molares maxilares, em oposi-</p><p>ção aos pré-molares ou aos incisivos.</p><p>FIG. 3-3 Ilustração da dor referida que é originada de uma área inervada por um nervo (C2) para uma área inervada por um nervo diferente</p><p>(V2). Note que este fenômeno ocorre secundariamente à convergência de neurônios diferentes para o mesmo neurônio de segunda ordem</p><p>no núcleo trigeminal. O córtex sensorial percebe dois locais de dor. Uma área é a região do trapézio, que representa a fonte da dor. A segunda</p><p>área de percepção de dor é sentida na área da articulação temporomandibular, que é apenas um local onde se sente dor, não a fonte da dor.</p><p>Esta dor é heterotópica (referida). (Redesenhado a partir de Okeson JP: Bell’s Orofacial Pains, 5ª ed., Chicago, 1995, Quintessence Publishing Co.)</p><p>Dor</p><p>Local da dor</p><p>(dor heterotópica)</p><p>Fonte da dor</p><p>(dor primária)</p><p>CN V</p><p>V1</p><p>V2</p><p>CN VII</p><p>CN IX</p><p>CN X</p><p>C1</p><p>C2</p><p>C2</p><p>C3</p><p>C4</p><p>C5</p><p>CAPÍTULO 3 • Diagnóstico da Odontalgia de Origem não Odontogênica 51</p><p>QUADRO 3-1</p><p>Tipos de Dor — cont.</p><p>FIG. 3-4 Ilustração do padrão de inervação laminado das estruturas orofaciais até o núcleo trigeminal. Esses padrões de inervação</p><p>comumente refl etem os padrões das dores referidas nas estruturas orofaciais. (Redesenhado a partir de Okeson JP: Bell’s Orofacial Pains,</p><p>5ª ed., Chicago, 1995, Quintessence</p><p>Publishing Co.)</p><p>11</p><p>1</p><p>2</p><p>3</p><p>4</p><p>5</p><p>22</p><p>33</p><p>44</p><p>55</p><p>1</p><p>2</p><p>3</p><p>4</p><p>5</p><p>estruturas são o com plexo polpa/den tina e os teci dos perir radiculares.</p><p>A iner vação da polpa é simi lar à iner vação de outros teci dos vis cerais</p><p>e, em vários esta dos pato lógicos, apre sentará carac terísticas de dor</p><p>similares aos teci dos vis cerais pro fundos. Os prin cipais noci ceptores</p><p>da polpa que res pondem à infl a mação são as fi bras C de velo cidade</p><p>de con dução lenta e alto limiar de ati vação. Por apre sentarem alto</p><p>limiar de ati vação, as fi bras C não res pondem à esti mulação nor mal</p><p>ou não pato lógica da den tina. As fi bras C tipi camente con duzem à dor</p><p>associada a dano teci dual. Além disso, elas respondem a um limiar</p><p>que pode ser designado como “tudo ou nada”. Por exem plo, um estí-</p><p>mulo ligei ramente frio que esteja abaixo do limiar de ati vação da fi bra</p><p>C irá falhar em pro duzir qual quer sen sação. Ape nas quando o estí mulo</p><p>for suficientemente intenso para alcan çar o limiar é que a fi bra C será</p><p>ativada, resul tando na sen sação de dor.</p><p>A dor pul par é mediada pelas fi bras C e é de natu reza pro funda,</p><p>pro longada e pul sátil. Isto con trasta com a sen sação rápida, curta e</p><p>aguda pro duzida pelas fi bras A-delta que medeiam a dor den tinária.</p><p>Por tanto, quando num teste pul par, é impor tante notar não ape nas</p><p>se o paciente per cebeu o estí mulo, mas tam bém a natu reza do estí-</p><p>mulo per cebido. A sim ples per cepção de uma dor “c” (curta) indi ca</p><p>uma res posta mais típica das fi bras A-delta (dor den tinária), ou a de uma</p><p>“p” (pro longada) indi ca que a res posta foi mais indi cativa de uma res-</p><p>posta das fi bras C (dor pul par).</p><p>A infl a mação teci dual pode levar à sen sibilização das fi bras ner vo-</p><p>sas. Quando os noci ceptores peri féricos (p. ex., fibras C pul pares) são</p><p>sensibilizados, o limiar de ati vação em res posta a um dado estí mulo</p><p>(p. ex., pres são e tem peratura) é dimi nuído. Em esta dos de sen sibili-</p><p>zação, estes noci ceptores podem ser ati vados com um estí mulo de</p><p>menor inten sidade. O limiar para exci tação con tinua do tipo “tu do ou</p><p>nada”, porém o nível de esti mulação neces sária está dimi nuído. Estas</p><p>fi bras podem se tor nar tão sen sibilizadas que podem dis parar até com</p><p>a tem peratura cor poral, devido a uma grande dimi nuição do limiar de</p><p>temperatura,81 normalmente não sufi ciente para esti mular uma fi bra</p><p>C. Na ver dade, as fi bras C podem se tor nar tão sen sibilizadas que serão</p><p>ativadas em res posta à pres são arte rial da con tração car díaca nor mal,</p><p>levando à queixa de “eu posso sen tir meu cora ção bater no dente” ou</p><p>“meu dente está latejando”. As fi bras C sen sibilizadas podem até dis-</p><p>parar sem estí mulos, levando à dor espon tânea.</p><p>52 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>Odon tal gia de Ori gem não Odon to gê nica</p><p>Este capí tulo for nece infor mações para o den tista clí nico com o obje-</p><p>tivo de auxi liar a iden tificação de dores den tárias de ori gem não</p><p>odontogênica. O den tista deve pos suir um conhe cimento pro fundo</p><p>de todas as pos síveis cau sas de dor oro facial, o que inclui tanto as</p><p>condições odon togênicas quanto as não odon togênicas. Este conhe-</p><p>cimento irá pre venir um diag nóstico errado e per mitir a cor reta</p><p>seleção do tra tamento e do enca minhamento, se neces sário. Para</p><p>informações sobre o tra tamento des tas con dições, outras refe rências</p><p>devem ser usa das.</p><p>Não foi estabelecido um consenso quanto à taxonomia exata,</p><p>com critérios diagnósticos e suas inter-relações entre diversos trans-</p><p>tornos de dor orofacial. Os diversos profi ssionais de saúde envolvi-</p><p>dos no diagnóstico e no tratamento dessas dores têm usado termos</p><p>diferentes na literatura. Isso naturalmente pode causar confusão, e</p><p>tem causado, especial mente no que diz respeito ao que designamos</p><p>como dor neuropática. Os termos usados na literatura são variados</p><p>e se superpõem quanto ao signifi cado num grau ignorado; por</p><p>exemplo, dor num dente fantasma e odontalgia atípica são usados</p><p>como sinônimos. Em outras ocasiões, a literatura usa os mesmos</p><p>termos para descrever transtornos aparentemente diferentes; por</p><p>exemplo, a nevralgia do trigêmeo tem a conotação de um transtorno</p><p>de dor idiopática que é caracterizada como uma dor tipo relâmpago,</p><p>intensa e intermitente, em uma ou mais distribuições do nervo tri-</p><p>gêmeo, ou como uma dor contínua que tem com frequência uma</p><p>intensidade leve a moderada e ocorre em associação à lesão de um</p><p>ramo específi co do nervo trigêmeo. Esforços levaram a um esquema</p><p>diagnóstico operacional para as dores neuropáticas.111 Nosso modelo</p><p>de classifi cação usa esse esquema para melhorar a clareza da comu-</p><p>nicação e estimular o consenso, ainda que a aplicação desses critérios</p><p>a dores que se evidenciam na região orofacial se associe reconheci-</p><p>damente a uma classifi cação incorreta.30</p><p>De modo geral, é possível classifi car as razões não odontogênicas</p><p>para odontólogos em cinco grupos amplos de transtornos dolorosos:</p><p>1. Dores musculoesqueléticas e outras dores não progressivas</p><p>originadas de estruturas somáticas</p><p>2. Dores neurovasculares, designadas alternativamente como</p><p>transtornos de cefaleia</p><p>3. Dores neuropáticas</p><p>4. Dor de origem puramente psicogênica, designada alternativamente</p><p>como dor de dente psicogênica</p><p>5. Dor associada a um processo patológico</p><p>Dor Musculoesquelética e Somática</p><p>DOR MIO FA CIAL</p><p>Embora qual quer tipo de tecido somá tico pro fundo na cabeça e no</p><p>pescoço possa apre sentar a pro pensão de indu zir efei tos exci tatórios</p><p>centrais e con sequentemente cau sar dor refe rida nos den tes, a dor de</p><p>origem mus cular parece ser a mais comum.40 A dor mio facial (DMF)</p><p>se ori gina de peque nos f ocos de tecido mus cular hipe rex citáveis. Cli-</p><p>nicamente, estas áreas se apre sentam como fai xas ou pon tos de con-</p><p>tratura e são deno minadas pon tos de gati lho.110 Tipicamente a dor é</p><p>descrita como difusa, cons tante, pro funda, com sen sação de des con-</p><p>forto, o que pode levar a um diag nóstico incor reto de dor pul par. Uma</p><p>outra carac terística poten cialmente con fusa da dor ori ginada dos mús-</p><p>culos da mas tigação é o relato de dor ao mas tigar. Esta carac terística</p><p>é simi lar à da dor de ori gem perir radicular, e não pul par. Um exame</p><p>mais pre ciso deve deter minar que esta dor é desen cadeada pela con-</p><p>tração da mus culatura mas tigatória, em vez de carga aos ligamentos</p><p>periodontais. A pal pação dos mús culos da mas tigação deve repro duzir</p><p>a dor, enquanto a per cussão do dente não. A inten sidade da dor irá</p><p>Típico dos teci dos vis cerais, os noci ceptores pul pares apre sentam</p><p>um nível maior de con ver gência no sistema nervoso central. Em um</p><p>estudo com cére bro de gato, 74% dos neu rônios tes tados no sub núcleo</p><p>caudal apre sentaram con ver gência de várias pol pas den tárias.19 Além</p><p>disso, a polpa den tária não pos sui neu rônios pro prioceptivos. O alto</p><p>grau de con ver gência do tecido pul par e a falta de infor mação pro prio-</p><p>ceptiva for necida são fato res deter minantes para expli car por que a</p><p>dor pura mente pul par pode ser tão difí cil de ser loca lizada pelo</p><p>paciente. Além de dificultar a loca lização da dor, a con ver gência</p><p>aumenta a refe rência da dor para teci dos que não este jam afe tados pela</p><p>infl a mação aguda. O fato de exis tir a con ver gência de neu rônios das</p><p>polpas dos den tes infe riores com as dos den tes supe riores pode fazer</p><p>com que a dor de uma pul pite ori ginada nos den tes infe riores seja</p><p>refe rida nos supe riores. Por a dor pul par ser tão difi cilmente localizada</p><p>pelo paciente, é impor tante para o den tista loca lizar cor re tamente a</p><p>origem da dor. Isto geral mente é pos sível com o uso de tes tes que são</p><p>empregados na tentativa ou de esti mular a repro dução da dor do</p><p>paciente ou de eli miná-la. Por exem plo, a dor pul par deve ser agra vada</p><p>com estí mulos quente e frio e deve ser eli minada ou sig nificativamente</p><p>re duzida com anes tésico local.</p><p>Diferentemente da dor pul par, a dor de ori gem perir radicular é</p><p>mais fácil de ser</p><p>loca lizada. Os meca norre ceptores, são nume ro sos</p><p>no liga mento perio dontal (LPD) e estão mais con centrados no terço</p><p>apical.74 Uma vez que a infl a mação oriunda da doença pul par tenha</p><p>se dis seminado para o ligamento periodontal, os pacien tes são capa-</p><p>zes de loca lizar muito mais pron tamente a fonte da dor. Como uma</p><p>estrutura mus culoesquelética, o LPD res ponde a estí mulos noci vos</p><p>de maneira gra dual, ou seja, o grau de des conforto que o paciente</p><p>sente varia de acordo com o grau de sen sibilização peri férica e da</p><p>quantidade de estí mulo a esta estru tura. O LPD sen sibilizado será</p><p>desconfor tável para o paciente se fi zer mos uma leve per cussão, mas</p><p>aumenta esse des conforto se a per cussão for mais forte. Isto é conhe-</p><p>cido como res posta gra dativa. É, por tanto, apro priado ano tar o teste</p><p>perirradicular, como a per cussão e a pal pação em ter mos de grau de</p><p>sensibilidade (“tudo ou nada”). Assim como a dor pul par, a dor de</p><p>origem perir radicular deve tam bém apre sentar uma etio logia iden ti-</p><p>ficável. A dor perir radicular tende a ser pro funda, pro longada ou</p><p>pulsátil e deve ser inter rom pida com pletamente com anes tesia local.</p><p>Se a dor de ori gem perir radicular de que se sus peita não res ponder</p><p>à anes tesia local, há uma for te indicação de que essa dor tem uma</p><p>origem não odon togênica.</p><p>O dente é único no corpo humano, do ponto de vista de que</p><p>apre senta um com ponente semelhante ao vis ceral, a polpa, e um</p><p>componente mus culoesquelético, o liga mento perio dontal. Con se-</p><p>quentemente, a dor odon togênica pode ter uma grande variedade</p><p>de carac terísticas. A dor de dente pode ser difusa ou bem-loca li-</p><p>zada, leve ou intensa, espon tânea ou pro vocada por vários estí mu-</p><p>los apli cados em várias inten sidades. A qua lidade pode variar entre</p><p>aguda ou pro longada, cons tante ou late jante. Este poten cial de</p><p>extrema varia bilidade torna pos sível que a dor de dente imite ou</p><p>seja imi tada por qual quer outro tipo de dor que ocorra na região</p><p>da cabeça e do pes coço. Além disso, devido ao fato de tanto o tecido</p><p>pulpar quanto o ligamento periodontal pode rem ser clas sificados</p><p>como teci dos somá ticos pro fundos, estí mulos noci ceptivos con tí-</p><p>nuos de uma dor den tária têm uma grande pro pensão de pro duzir</p><p>efeitos exci tatórios cen trais, como hipe ralgesia secun dária, dor</p><p>refe rida, cocon tração mus cular secun dária, pon tos de gati lhos mio-</p><p>faciais e mudan ças auto nômicas. Estes efei tos têm um grande papel</p><p>ao dificultar ainda mais a com plexidade de diag nosticar a dor odon-</p><p>togênica e a dife ren ciação entre dor den tária e dores de outras</p><p>fontes na região.</p><p>CAPÍTULO 3 • Diagnóstico da Odontalgia de Origem não Odontogênica 53</p><p>secundária, vista cli nicamente como uma expan são con cêntrica da dor</p><p>além da área do dano teci dual, levará à sen sibilidade da mucosa na</p><p>área do seio maxi lar, bem como à sen sibilidade à per cussão de vários</p><p>dentes na região. A pre sença de den tes sen síveis à pal pação ou à per-</p><p>cussão sugere infl a mação perir radicular. Uma com plicação auto nô-</p><p>mica pode se apre sentar como edema e/ou eri tema na área, o que pode</p><p>ser sugestivo de abs cesso den tário. Entre tanto, quando a etio logia</p><p>sugestiva de pato logia pul par e con sequentemente perir radicular está</p><p>ausente, deve-se sus peitar de doença da mucosa nasal/sinu sal. Outros</p><p>sintomas de doença sinu sal incluem sen sibilidade à pal pação das</p><p>estruturas pró ximas ao seio maxi lar (p. ex., sen sibilidade para nasal)</p><p>ou uma sen sação pul sátil ou de aumento da dor quando a cabeça é</p><p>posicionada abaixo do cora ção. O blo queio anes tésico den tário não</p><p>cessará a dor da mucosa nasal/sinu sal, que, porém, cessará com anes-</p><p>tesia tópica nasal.</p><p>Os pacien tes com sus peita de doença da mucosa na sal/sinusal</p><p>devem ser enca minhados para um otor rinolaringologista para diag nós-</p><p>tico e tra tamento. O exame físico, bem como os tes tes com plementares,</p><p>podem ser ne cessários para o diag nóstico definitivo. Os tes tes podem</p><p>incluir cito logia nasal, ultrassono grafi a e o uso de endos cópios nasais</p><p>associados a exa mes de ima gem, como radio grafi a e tomo grafi a com pu-</p><p>tadorizada.31 O tra tamento da dor da mucosa nasal/sinu sal é dependente</p><p>da etio logia (p. ex., bac teriana, viral, alér gica ou obs trutiva).</p><p>DOR NAS GLÂNDULAS SALIVARES</p><p>A dor referida a partir de uma ou mais glândulas salivares pode ser</p><p>percebida como dor de dente, o que não foi encontrado na prática</p><p>clínica pelos autores, embora sua presença tenha sido relatada como</p><p>uma dor de dente não odontogênica.70,94 Como a inervação somatos-</p><p>sensorial primária das glândulas salivares é proveniente do ramo man-</p><p>dibular, é de se imaginar que essa manifestação inicial ocorra mais</p><p>frequentemente em dentes mandibulares.</p><p>Dores Neurovasculares</p><p>As dores neurovasculares, designadas de maneira alternativa e sinoní-</p><p>mica como transtornos de cefaleia, têm qualidades semelhantes às</p><p>dores pulpares. Esses tipos de dor podem ser intensos, são frequente-</p><p>mente pulsáteis e ocorrem reconhecidamente ap enas na cabeça. A</p><p>International Headache Society (Oxford, Reino Unido) elaborou um</p><p>sistema de classifi cação que foi amplamente aceito, mesmo que estudos</p><p>de validação desses critérios ainda estejam para ser publicados. O</p><p>leitor interessado deve consultar o sistema de classifi cação para</p><p>maiores detalhes sobre esse tópico.49 Os transtornos de dor neurovas-</p><p>cular primária são considerados fenômenos de dor referida, o que quer</p><p>dizer que os ramos intracranianos do nervo trigêmeo são sensibiliza-</p><p>dos por mecanismos ainda não inteiramente esclarecidos e que a dor</p><p>e os sintomas associados são percebidos nas estruturas somáticas da</p><p>cabeça. Mais comumente as pessoas relatam que a dor se evidencia</p><p>inicialmente na fronte, na parte posterior da cabeça e nas têmporas,</p><p>mas também nos seios da face, nos maxilares e nos dentes. A con-</p><p>cepção atual relativa à fi siopatologia das cefaleias indica que doenças</p><p>e tratamentos de dentes não tendem a fazer com que uma pessoa</p><p>venha a apresentar um transtorno de cefaleia, mas, como o mesmo</p><p>circuito neuroanatômico está envolvido, esses aspectos da odontolo-</p><p>gia podem ser considerados um evento desencadeante, de maneira</p><p>semelhante à analogia de que um exercício produzindo uma demanda</p><p>aumentada sobre o sistema cardiovascular pode ser um evento defl a-</p><p>grador de um infarto do miocárdio agudo. Por esta razão, os dentistas</p><p>clínicos devem estar cientes do status diagnóstico de seus pacientes,</p><p>porque os pacientes portadores de transtornos de cefaleia podem vir</p><p>a apresentar mais dores e complicações peritratamento, que estão</p><p>aumentar e poderá ser sen tida em uma área dis tante. A dor miofacial</p><p>que é per cebida como ori ginada de um dente é uma dor hete ro tópica</p><p>do tipo refe rida, ou seja, a dor é sen tida em uma área dife rente da que</p><p>é iner vada pela ramifi cação do ponto de gati lho. Os mús culos que</p><p>tipicamente apre sentam dor asso ciada aos den tes são o mas seter, o</p><p>temporal e o pte rigóideo late ral; os músculos do pescoço e as estru-</p><p>turas profundas não musculares da face também podem ser origens</p><p>desse tipo de dor.118</p><p>Embora a pato gênese definitiva da DMF seja des conhecida, alguns</p><p>autores têm teo rizado que os mús culos podem apre sentar dis túrbios</p><p>devido a um trauma ou a con tração cons tante, como nos casos de</p><p>aper tamento.39,88 Cli nicamente, esta con tração mus cular pode ocor rer</p><p>como um hábito para funcional ou como uma res posta pro tetora dos</p><p>músculos regio nais a um estí mulo nocivo pro fundo crô nico, como</p><p>uma dor de dente. Con siderando esta teo ria e o que é visto cli nica-</p><p>mente, os pon tos de gati lho, apa ren temente, são gera dos ou agra vados</p><p>por dor de dente. Tam bém parece que os pon tos de gati lho podem</p><p>persistir após a reso lução da dor den tária, o que pode ser con fuso para</p><p>o clí nico e frus trante para o paciente. É impor tante com preen der a</p><p>rela ção des tas duas enti dades: DMF pode imi tar dor de dente e odon-</p><p>talgias</p><p>podem indu zir o desen volvimento de DMF.</p><p>Odontalgias de ori gem mio facial podem se ini ciar com ou sem</p><p>evidências de pato logia pul par ou peria pical. O diag nóstico definitivo</p><p>é baseado na falta de sin tomas após os tes tes pul pares e na falta de</p><p>sensibilidade após per cussão e/ou pal pação, ou na falha em ali viar os</p><p>sintomas com blo queio anes tésico local. Em con traste, a fun ção man-</p><p>dibular e a pal pação do(s) mús culo(s) mas tigatório(s) irão desen ca-</p><p>dear a dor den tária de ori gem mio facial. Tipi camente, a infi l tração de</p><p>anestésico local no(s) pon to(s) de gati lho levará à reso lução dos</p><p>sintomas.</p><p>Algumas moda lidades tera pêuticas comu mente uti lizadas para</p><p>tratar dor miofacial incluem mas sagem pro funda, téc nicas de rela xa-</p><p>mento, “spray e alon gamento”, rela xantes mus culares e infi l trações</p><p>nos pon tos de gati lho. As mas sagens pro fundas e as téc nicas de rela-</p><p>xamento têm a vantagem de ser não inva sivas e facil mente admi nis-</p><p>tradas. “Spray e alon gamento” envolve a apli cação de spray de vapor</p><p>frio à pele sobre o ponto de gati lho, seguido de um suave alon gamento</p><p>do mús culo. As infi l trações nos pon tos de gati lho são usa das tanto</p><p>para o diag nóstico quanto para o tra tamento da dor miofacial. Espe-</p><p>cificamente, se a queixa de dor for dimi nuída com infi l tração anes té-</p><p>sica no(s) ponto(s) de gati lho, então a fonte da dor terá sido con fi r mada.</p><p>A eficácia tera pêutica da infi l tração dos pon tos de gati lho varia. Alguns</p><p>pacientes podem rela tar um alí vio dura douro com uma ou algu mas</p><p>injeções, enquanto outros não. Veja a próxima seção, “Tes tes Adi cio-</p><p>nais”, para mais infor mações sobre inje ção em pon tos de gati lho.</p><p>DOR DE ORI GEM DA MUCOSA NASAL/SINU SAL</p><p>A dor ori ginária da mucosa nasal/sinu sal é outra fonte de dor que</p><p>pode simu lar a dor de dente.2,3,25,114 A dor sinu sal pode exi bir sin to-</p><p>mas de inchaço ou pres são abaixo dos olhos, mas geral mente não é</p><p>particularmente dolo rosa, a não ser que a mucosa nasal tam bém seja</p><p>afetada.32 A dor da mucosa nasal tende a ser pro funda e intensa e</p><p>também pode ter uma carac terística de ardên cia típica das dores de</p><p>mucosa vis ceral. Geral mente estas dores são de etio logia viral, bac-</p><p>teriana ou alér gica. Outros sin tomas con sistentes com esses tipos de</p><p>doenças (p. ex., con gestão e/ou dre nagem nasal) devem ser per cebi-</p><p>dos na his tória do paciente.</p><p>Típica de teci dos vis cerais pro fundos, a dor da mucosa nasal/sinu-</p><p>sal pode indu zir efei tos exci tatórios cen trais, como hipe ralgesia secun-</p><p>dária, dor refe rida e alte rações auto nômicas. É esta ten dência que dá</p><p>à dor nasal/sinu sal a habi lidade de simu lar dor de dente. A hipe ralgesia</p><p>54 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>A melhora da dor após a ina lação por 10 minu tos de oxi gênio a 100%</p><p>é um indi cativo de cefa leia em sal vas.43 O uso de ergo tamina sublin-</p><p>gual e suma triptano tam bém é eficaz para o tra tamento agudo da</p><p>cefaleia em sal vas.36 As hemi cranias paro xísticas, com predileção</p><p>feminina de 3:1, apre sentam carac terísticas simi lares às das cefa leias</p><p>em sal vas, mas com a frequência de mais de cinco por dia, durando</p><p>de 2 a 30 minutos.49 Este distúrbio tem 100% de res posta favo rável</p><p>à indo metacina, mas é refratário a outros tratamentos,56 o que res-</p><p>salta a necessidade de se obter um diagnóstico preciso por um clínico</p><p>experiente.</p><p>Por uma perspectiva não odontogênica, a cefaleia em salvas4,11,18,45</p><p>e quase todas as outras CTA foram relatadas na literatura com mani-</p><p>festação inicial por dores de dente não odontogênicas.4,8,9,27,77,91,98</p><p>Características auto nômicas simul tâneas, como mudança de cor ou</p><p>edema no aspecto anterior da maxila, po dem levar a um pro blema</p><p>diagnóstico por suge rirem um abs cesso dentário. É impor tante notar</p><p>que as cefa leias neu ro vasculares ten dem a ser epi sódicas com com pleta</p><p>remis são entre os epi sódios, enquanto a dor de dente apre senta pelo</p><p>menos um relato de des conforto pré vio que está entre qualquer exa-</p><p>cerbação. O estí mulo do dente não acarreta um aumento claro da dor,</p><p>mas causa uma pequena alteração desta, porque esse tecido se tornou</p><p>hipersensível. A anes tesia local é impre visível nes tes casos e pode</p><p>confundir o clí nico no diag nóstico. O tratamento típico por um clínico</p><p>é determinar que a dor não é de origem odon togênica e enca minhar</p><p>o paciente para o espe cialista na área. Outros transtornos neurovascu-</p><p>lares não classifi cados como cefaleias primárias foram relatados com</p><p>manifestação inicial por cefaleias não odontogênicas, como a cefaleia</p><p>da tosse.78 Não seria de se esperar que um dentista clínico que não</p><p>tenha um foco específi co em dores orofaciais chegue a esse diagnóstico</p><p>específi co, mas ele deve estar ciente e ser sensível ao fato de que há</p><p>muitos transtornos de cefaleia obscuros que devem ser considerados</p><p>no diagnóstico diferencial de uma dor de dente não odontogênica que</p><p>não seja classifi cada facilmente.</p><p>Dor Neu ro pá tica</p><p>Todas as enti dades de dor pre viamente des critas podem ser clas sifica-</p><p>das como dor somá tica, ou seja, elas são o resul tado de esti mulação</p><p>nociva de estru turas somá ticas. Estes impul sos são trans mitidos por</p><p>estruturas neu rais nor mais e suas carac terísticas estão rela cionadas</p><p>com a esti mulação de estru turas neu rais nor mais. A dor neu ro pática</p><p>na ver dade surge de anor malidades das pró prias estru turas neu rais. O</p><p>exame clí nico geral mente revela ausên cia de dano aos teci dos somá-</p><p>ticos e a res posta à esti mulação do tecido é des pro por cional ao estí-</p><p>mulo. Por essa razão, as dores neu ro páticas podem ser diag nosticadas</p><p>incorre tamente como dor psi cogênica sim plesmente por que uma</p><p>causa local não pode ser visua lizada. Há muitas maneiras de classifi car</p><p>a dor neu ro pática na região oro facial. Para o pro pósito deste capí tulo</p><p>e para faci litar a dis cussão, a dor neu ro pática é divi dida em qua tro</p><p>subcategorias: neu ralgia, neu roma, neu rite e neu ro patia. É forçoso</p><p>reconhecer que essas subcategorias são arbitrárias e que as diferentes</p><p>subcategorias não são mutuamente exclusivas.</p><p>NEU RAL GIA</p><p>Conforme referido anteriormente, nem todos os usos do termo</p><p>“neuralgia” designam o que é frequentemente considerado neu ral-</p><p>gia do tri gêmeo clássica, ou tique dolo roso. Por vezes o termo</p><p>“neuralgia” é usado para descrever uma dor sentida ao longo da</p><p>distribuição de um nervo específi co, como na neuralgia pós-herpé-</p><p>tica e na neuralgia occipital, em oposição a um foco em transtornos</p><p>dolorosos que têm características semelhantes e são considerados</p><p>com mecanismos fi siopatológicos comuns. Quando usado no sentido</p><p>relacionadas à hiperexcitabilidade intrínseca do sistema nervoso trigê-</p><p>meo nessas pessoas.</p><p>De maior interesse para os dentistas clínicos são os transtornos de</p><p>cefaleia primários, que constituem o grosso dos transtornos de cefaleia</p><p>que ocorrem na população geral e foram relatados inicialmente como</p><p>manifestação de uma dor de dente não odontogênica. Para facilitar o</p><p>raciocínio, esses transtornos de cefaleia primários podem ser agrupa-</p><p>dos em três prin cipais sub divisões: (1) migrâ nea (enxa queca), (2)</p><p>cefaleia do tipo ten sional e (3) cefa leia em sal vas e outras cefa leias</p><p>trigêmino-autonômica.</p><p>A enxaqueca é uma cefaleia comum, com aproximadamente 18% das</p><p>mulheres e 6% dos homens apresentando esse tipo de dor de cabeça.72,105</p><p>Ela se associa a uma incapacidade signifi cativa, que é o fator motivador</p><p>que faz os pacientes procurarem cuidados e a razão pela qual esse tipo de</p><p>cefaleia é o mais frequentemente observado em clínicas médicas.107 A</p><p>manifestação inicial da enxaqueca já foi relatada por uma dor de</p><p>dente4,23,29,46,82,86 e é provavelmente o transtorno neurovascular que faz</p><p>isso mais comumente. Além disso, considera-se que as pessoas portadores</p><p>de cefaleias enxaquecosas têm maior sensibilidade à dor regional, o que</p><p>tem implicações diagnósticas e terapêuticas para os clínicos.85</p><p>As migrâ neas geralmente duram entre 4</p><p>e 72 horas. Tendem a</p><p>ser uni laterais na apresentação e pul sáteis na qualidade, com uma</p><p>intensidade de dor mode rada a severa. Os pacien tes podem tam bém</p><p>apre sentar náu sea e/ou vômito, bem como foto fobia ou fo nofobia,</p><p>que são diferentes dos sintomas de dor de dente. A dor de cabeça</p><p>em geral é agra vada com ati vidade física de rotina, como subir</p><p>escadas. Com postos de cafeína/ergo tamina fo ram usa dos exten si-</p><p>vamente no pas sado como agentes de eli minação da dor de cabeça</p><p>por enxa queca, mas atualmente foram substituídos por trip tanos,</p><p>como o su matriptano e rizatriptan.79 Deve-se notar que as cefaleias</p><p>enxaquecosas podem ser aliviadas parcial ou integralmente pelo</p><p>uso de medicações anti-infl amatórias não esteroides, de maneira</p><p>semelhante às dores de dentes.</p><p>As cefaleias do tipo tensional constituem o transtorno de cefaleia</p><p>mais frequentemente apresentado, com uma variação ampla na preva-</p><p>lência relatada (41% a 96%).96,100 O conceito da cefaleia do tipo ten-</p><p>sional se manifestando inicialmente por uma dor de dente não foi</p><p>relatado na literatura, até onde sabemos, provavelmente porque o</p><p>conceito do que é uma cefaleia do tipo tensional não foi defi nido</p><p>claramente. Algumas pesquisas apoiam a noção de que a dor de uma</p><p>cefaleia do tipo tensional tem um signifi cativo componente musculo-</p><p>esquelético,106 enquanto outras pesquisas sugerem o contrário. As</p><p>cefaleias do tipo tensional são provavelmente um grupo heterogêneo</p><p>de dores de cabeça com manifestação inicial semelhante e mecanismos</p><p>fi siopatológicos que se superpõem, o que levou alguns pesquisadores</p><p>a considerar os aspectos da cefaleia do tipo tensional como sendo os</p><p>mesmos das dores orofaciais musculoesqueléticas, designadas alterna-</p><p>tivamente como transtornos temporomandibulares (TTM).48</p><p>As cefa leias em sal vas e outras CTA são transtornos neurovascu-</p><p>lares raros que constituem dores estritamente unilaterais, defi nidas</p><p>pela manifestação concomitante de pelo menos um sintoma autonô-</p><p>mico ipsilateral, como congestão nasal, rinorreia, lacrimação, edema</p><p>palpebral, tumefação periorbital, eritema facial, ptose ou miose, ocor-</p><p>rendo junto com a dor. As principais características diferenciais entre</p><p>esses transtornos de cefaleia são a duração e a frequência dos episódios</p><p>de dor, assim como o sexo mais frequentemente afetado. A cefaleia em</p><p>salvas é a mais comum do grupo, ocorrendo em homens numa frequência</p><p>três a quatro vezes maior que em mulheres, com episódios de dor</p><p>que duram de 15 minu tos a 2 horas e ocorrem com fre quência de</p><p>oito episódios por dia a um a cada dois dias. Essas cefaleias vêm em</p><p>salvas, com períodos ativos de 2 semanas a 3 meses,49 daí seu nome.</p><p>CAPÍTULO 3 • Diagnóstico da Odontalgia de Origem não Odontogênica 55</p><p>analgésicos baseados em opioides. Os expe rimentos clí nicos con fi r-</p><p>mam a car bamazepina como a droga de pri meira linha no tra tamento</p><p>da neu ralgia do tri gêmeo.6 Nos pacien tes que apre sentam melhora da</p><p>dor com car bamazepina, o efeito é rela tivamente rápido, com a maio ria</p><p>dos pacien tes rela tando uma dimi nuição na gravidade dos sin tomas</p><p>no período de 2 dias.</p><p>O que se acredita ser uma variação da neu ralgia tri geminal e pode</p><p>também simular dor de dente é a neu ralgia pré-tri geminal. A neu ralgia</p><p>pré-trigeminal, como sugere seu nome, foi descrita por sintomas que</p><p>diferem daqueles da neuralgia do trigêmeo clássica, mas que respon-</p><p>dem à farmacoterapia como essa condição e, com o tempo (geralmente</p><p>de algumas semanas a 3 anos), assumem as características da neuralgia</p><p>do trigêmeo. As características defi nitivas incluem a presença de uma</p><p>dor crô nica ou por quei mação, que é menos de natureza paro xística,</p><p>mas que ainda pode ser ini ciada por um leve toque dentro da região</p><p>orofacial, com perío dos variá veis de remis são.42 O iní cio sub sequente</p><p>da ver dadeira dor neu rálgica pode ser bem repen tino ou pode apa re cer</p><p>vários anos depois,88 o que enfatiza a necessidade de um acompanha-</p><p>mento prolongado desses pacientes para se obter um diagnóstico fi nal</p><p>preciso.</p><p>NEU ROMA</p><p>O termo “neu roma” existe há vários anos e é geral mente usado incor-</p><p>re tamente na tentativa de des cre ver outros tipos de dores neu ro páticas.</p><p>Um neu roma trau mático, tam bém conhe cido como neu roma de ampu-</p><p>tação, é uma massa pro liferativa de tecido neu ral desor ganizado na</p><p>área de um nervo sec cionado por trauma ou cirur gia. Uma parte do</p><p>diagnóstico é, por tanto, a con fi r mação de um evento sig nificativo que</p><p>poderia ter cau sado dano ao nervo. Os sin tomas não se desen volverão</p><p>até que o tecido neu ral do broto pro ximal tenha tido tempo para se</p><p>pro liferar, geral mente cerca de 10 dias após o evento. Tocar a área de</p><p>um neu roma ini cia sal vas de dor elé trica aguda (p. ex., sinal de Tinel)</p><p>similar à da neu ralgia do tri gêmeo. Em con traste com a neu ralgia do</p><p>trigêmeo, deve haver uma zona de anes tesia peri férica à área do neu-</p><p>roma92 que pode ser identifi cada verifi cando-se quanto à perda da</p><p>sensibilidade à picada de alfi nete, como ao uso de um explorador.</p><p>O tra tamento envolve terapia farmacológica, em geral via medidas</p><p>locais, e res secção cirúr gica do neu roma com o prog nóstico variá vel,</p><p>dependendo do tecido do coto neu ral dis tal e do inter valo de tempo</p><p>entre a lesão e o reparo.123 Con sequentemente, um pronto reco nheci-</p><p>mento e um pronto enca minhamento são de importância fundamental</p><p>para evitar uma dege neração sig nificativa do tecido ner voso dis tal.66</p><p>Embora os neu ro mas geral mente ocor ram na área do forame men to-</p><p>niano, lábio infe rior e lín gua, há algumas evidências de que eles</p><p>também podem ocor rer em área de extra ção den tária e após extirpação</p><p>pulpar. Os neu ro mas apa ren temente se for mam em áreas de exo dontia</p><p>entre 4 e 6 meses após a remo ção do dente em modelo expe rimental</p><p>animal.60 Embora nem todos os neu ro mas que se for mam sejam dolo-</p><p>ro sos, esta pode ser uma possível expli cação para a con tinuação da</p><p>dor em áreas de extra ção após a apa rente cica trização.92 É inte res sante</p><p>ponderar a pos sibilidade de for mação de neu roma nas lesões de dea-</p><p>feren tação como na pul pectomia e as impli cações que isto pode ter na</p><p>sensibilidade con tinuada do LPD após o tra tamento endo dôntico. Para</p><p>o tra tamento dos neu ro mas que não podem ser abor dados de maneira</p><p>cirúr gica, ver a seção posterior, “Neu ro patia”.</p><p>NEU RITE</p><p>A neu rite é uma con dição cau sada pela infl a mação de um nervo ou</p><p>ner vos secun dária a um trauma ou infec ção de etiologia bac teriana ou</p><p>viral. Geral mente a dor de uma neu rite cau sada por vírus, como her pes</p><p>simples recor rente ou her pes-zóster, estará asso ciada a lesões cutâ neas</p><p>genérico para descrever dores que se manifestam intraoralmente, o</p><p>termo pode causar muita confusão.</p><p>Embora varia ções não sejam incomuns, a neu ralgia do tri gêmeo</p><p>é carac teristicamente uma dor intensa, aguda e irra diante, comu-</p><p>mente uni lateral. Homo lateral ao local da per cepção dos sin tomas</p><p>está uma área que, ao estímulo, como um leve toque, desen cadeia</p><p>uma dor aguda que se irra dia. A área que evoca a dor é designada</p><p>como zona gatilho e pode estar na distribuição da dor resultante ou</p><p>numa distribuição diferente, mas é sempre unilateral. Enquanto a</p><p>maioria dos pacien tes apre senta uma área de gati lho carac terística,</p><p>nem todos os pacientes se apresentarão com este fator. Uma impor-</p><p>tante característica das áreas de gati lho é que a res posta não é pro-</p><p>por cional à inten sidade do estí mulo, ou seja, uma leve pres são na</p><p>área de gati lho gera uma dor severa. Além disso, uma vez dis parada,</p><p>a dor geral mente cede em pou cos minu tos até ser dis parada nova-</p><p>mente. Isto con trasta com a dor odon togênica, que pode ir e vir, mas</p><p>não em um padrão tão pre visível e repe titivo. Final mente, o gati lho</p><p>da dor odontogênica é uma área que não apre senta nenhuma anor-</p><p>malidade sen sorial (p. ex., dises tesia ou pares tesia).</p><p>As áreas de gati lho para a neu ralgia do tri gêmeo tendem a estar</p><p>relacionadas a áreas de inervação somatossensorial profunda, como os</p><p>lábios e os dentes. Por esta razão, os estímulos defl agradores que</p><p>evocam esse tipo de dor podem incluir a mastigação e tanto o paciente</p><p>quanto o clí nico podem pensar em um diag nóstico de dor odon togê-</p><p>nica. Fora isso, devido ao fato de a área de gati lho envol ver estí mulo</p><p>periférico, anes tesiar esta área pode levar a uma dimi nuição dos sin-</p><p>tomas, o que pode con fundir o den tista se ele supor que anes tesia local</p><p>só blo queia dor odon togênica.</p><p>Visto que os sin tomas são bas tante graves, os pacien tes podem</p><p>concor dar ou até insis tir em um tra tamento pro posto, mesmo com os</p><p>achados clí nicos definitivamente não apoiando uma etio logia odon to-</p><p>gênica. Os sin tomas pos sivelmente con fusos associados com a von tade</p><p>do paciente para que sejam ado tadas medi das reso lutivas enfa tizam a</p><p>impor tância de uma his tória médica e de uma ava liação clí nica com-</p><p>pletas. A falta de uma etio logia odon togênica para os sin tomas (p. ex.,</p><p>grandes res taurações, trauma den tal ou tra tamento odon tológico</p><p>recente) na pre sença de uma dor aguda irra diante carac terística deve</p><p>aler tar o den tista a con siderar a neu ralgia como diag nóstico dife ren-</p><p>cial. Geral mente estes pacien tes devem ser enca minhados para um</p><p>neuro logista ou um médico especialista em dores orofaciais/orais para</p><p>uma investigação diagnóstica e um tratamento completos, porque</p><p>algumas séries de casos sugeriram que 15% a 30% dos pacientes têm</p><p>razões secundárias relacionadas a sua dor,51,119 tais como tumores</p><p>cerebrais e esclerose múltipla.</p><p>A neu ralgia do tri gêmeo tipi camente se apre senta em indi víduos</p><p>com mais de 50 anos. Acredita-se que a etio logia seja uma infl a mação</p><p>em um tronco do gân glio de Gas ser, pos sivelmente um resul tado de</p><p>pres são da arté ria caró tida. Pacien tes com escle rose múl tipla desen-</p><p>volverão neu ralgia do tri gêmeo mais fre quentemente do que a popu-</p><p>lação em geral. Por esta razão, uma pes soa com menos de 40 anos que</p><p>desenvolve neu ralgia do tri gêmeo deve ser ava liada para escle rose</p><p>múltipla122 ou outra pato logia intra craniana.51 As duas opções de tra-</p><p>tamento mais uti lizadas para neu ralgia do tri gêmeo são a far macoló-</p><p>gica e os pro cedimentos cirúr gicos. Devido à pos sibilidade de</p><p>complicações asso ciadas à cirur gia, ela só é con siderada ape nas depois</p><p>de as tera pias far macológicas serem tentadas. Várias medi cações,</p><p>incluindo car bamazepina, baclo feno, gabapentina e, mais recen te-</p><p>mente, pregabalina e oxcarbazepina, têm sido usa das para o tra tamento</p><p>da neu ralgia do tri gêmeo. Dro gas com o obje tivo de dimi nuir a noci-</p><p>cepção, como os agen tes anti-in fl a matórios não este roi dais, não apre-</p><p>sentam nenhum bene fício sig nificativo nesses pacien tes; tampouco os</p><p>56 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>intracanal, como o for mocre sol (Fig. 3-6).80 A com pres são mecâ nica</p><p>em con junto com o trauma tér mico pode ser um pro blema quando</p><p>um mate rial ter moplastificado é extra vasado ao se usar uma téc nica</p><p>de inje ção44 ou com car rea dor. O trauma mecâ nico ao nervo é mais</p><p>comumente asso ciado a pro cedimentos de cirur gia oral, como cirur gia</p><p>ortog nática e exo dontia de ter ceiro molar.</p><p>As com plicações neu ro páticas tam bém foram docu mentadas após</p><p>cirur gia de implante man dibular em uma taxa de 5% a 15% com neu-</p><p>ro patia per manente em pelo menos 8% des tes casos.57 Infe lizmente, a</p><p>neurite trau mática é geral mente mal-diag nosticada como uma infec-</p><p>ção pós-tratamento crô nica, com a área sendo reo perada e debri dada.</p><p>O trauma cirúr gico adi cional trau matiza ainda mais o nervo, pro lon-</p><p>gando a já pre sente esti mulação de media dores no ciceptivos, aumen-</p><p>tando o risco do paciente de desen volver hipe ralgesia cen tral. Os casos</p><p>sem diag nóstico ou mal-diag nosticados de neu rite aguda não só levam</p><p>a pro cedimentos odon tológicos des necessários como tam bém podem</p><p>agravar a neu rite; con sequentemente, a dor da neu rite tem uma maior</p><p>chance de se tor nar crô nica.</p><p>A dor da neu rite é tipi camente per sistente, não pul sátil, tipo</p><p>queimação e é geral mente asso ciada a aber rações sen soriais, como</p><p>pares tesia, dises tesia ou anes tesia. A dor pode variar em inten sidade,</p><p>porém, quando esti mulada, a dor pro vocada é des pro por cional ao</p><p>estímulo.</p><p>O tra tamento da neu rite aguda é baseado na sua etio logia. No caso</p><p>de trauma quí mico (p. ex., pasta de Sar genti), em que existe obvia-</p><p>mente a pre sença de um irri tante, o debri damento cirúr gico do nervo</p><p>para remo ver qual quer subs tância que possa con tinuar a irritá-lo é um</p><p>aspecto impor tante do tra tamento. Com uma neu rite secun dária à</p><p>compres são mecâ nica do nervo (p. ex., ins talação de implante), é</p><p>indicada a des compres são do nervo pela remo ção do implante. Este</p><p>tipo de neu rite loca lizada aguda cau sada por trauma é de natu reza</p><p>infl a matória e con sequentemente tam bém po de se bene ficiar de far-</p><p>macoterapia de suporte, como este roi des. Para con trole da neu rite que</p><p>não res ponde aos tra tamentos pre viamente citados, as dro gas usa das</p><p>para tra tar dor neu ro pática podem ser usa das (“Neu ro patia”).</p><p>ou em muco sas (Fig. 3-5). Esta apre sentação não repre senta uma difi -</p><p>culdade diag nóstica, porém a dor pode pre ceder por vários dias ou até</p><p>semanas o apa re cimento das vesí culas.41 Como as desor dens neuríticas</p><p>são cau sadas pela rea ção a um vírus que esteve latente no gân glio tri-</p><p>geminal, elas são con sideradas uma dor pro jetada com dis tribuição em</p><p>um der mátomo iner vado pelos ner vos peri féricos afe tados. Os ner vos</p><p>afetados pelo vírus podem ape nas iner var teci dos pro fundos e con se-</p><p>quentemente não apre sentar lesões cutâ neas. Na falta de lesões em</p><p>pele ou mucosa, uma neu rite viral pode ser difí cil de ser diag nosti-</p><p>cada41,53,58 e deve ser considerada no diagnóstico diferencial de um</p><p>paciente com história de infecção primária por herpes-zóster. Uma</p><p>infecção bac teriana do seio maxi lar ou um abs cesso den tal pode</p><p>também cau sar uma infl a mação neu ral que pode gerar dor. Esta dor</p><p>ocorre simul taneamente à dor do tecido infec tado e geral mente se</p><p>dissipa uma vez que a etio logia tenha sido tra tada. Em indi víduos</p><p>suscetíveis, a neu rite cau sada por vírus ou bac téria pode pro duzir uma</p><p>neuro patia pós-infec ção do nervo infec tado. A dor é rela tivamente</p><p>constante e pode ser crô nica, pro funda e em quei mação. Além disso,</p><p>pode ser acom panhada de alo dinia, uma res posta dolo rosa a um estí-</p><p>mulo geral mente não nocivo, como um leve toque na pele. O aci clovir</p><p>oral se tornou o tra tamento mais comum para os epi sódios agu dos de</p><p>herpes e tem sido eficaz em dimi nuir a dura ção e a gravidade da dor</p><p>após a infecção por her pes-zóster. Só há efi cácia quando a admi nistra-</p><p>ção se dá no está gio pré-vesi cular, sendo ine ficaz no está gio vesi cu-</p><p>lar.103 A adi ção de pred nisolona ao aci clovir gera ape nas peque nos</p><p>benefícios em com paração ao seu uso iso lado, não redu zindo apa ren-</p><p>temente a fre quência de neu ralgia pós-her pética.116</p><p>A neu rite tam bém pode ser indu zida por uma lesão trau mática</p><p>localizada. Esta lesão pode ser de natureza quí mica, tér mica ou mecâ-</p><p>nica. Um exem plo endo dôntico clás sico de uma lesão quí mica a um</p><p>nervo é o extra vasamento de uma pasta extre mamente neu ro tóxica</p><p>que con tém para formaldeído (p. ex., pasta de Sar genti) para o canal</p><p>do nervo alveo lar infe rior. O trauma quí mico pode se dever a cer tos</p><p>componentes dos mate riais obtu radores endo dônticos, como euge nol,</p><p>soluções de irri gação, como o hipo clorito de sódio, ou medi cações</p><p>FIG. 3-6 Extrusão do material obturador do canal distal do dente 46</p><p>de uma mulher de 36 anos. A queixa dela foi de dor extrema após o</p><p>término do tratamento de canal, seguida de uma dor aguda e contínua</p><p>em ardência, que era agravada por um toque leve no dente.</p><p>FIG. 3-5 Herpes-zóster afetando a divisão maxilar do nervo trigêmeo</p><p>no lado</p><p>esquerdo no palato de um homem com 45 anos. Ele se quei-</p><p>xava de uma dor profunda difusa do quadrante maxilar esquerdo por</p><p>uma semana antes do aparecimento das vesículas.</p><p>CAPÍTULO 3 • Diagnóstico da Odontalgia de Origem não Odontogênica 57</p><p>região oro facial, as neu ro patias são mais comu mente vis tas nas regiões</p><p>pré-molar e molar supe riores.54</p><p>As neu ro patias podem ser clas sificadas basea das na sua apre sen-</p><p>tação clí nica e na sua res posta às tera pias. A neu ro pa tia peri fé rica pode</p><p>se desen volver após a sen sibilização de um nervo peri férico e se apre-</p><p>senta cli nicamente como des crita ante riormente. O diag nóstico de</p><p>neuro patia peri férica é baseado na sua res posta favo rável a um blo-</p><p>queio ner voso peri férico. O tra tamento é dire cionado para o decrés-</p><p>cimo da sen sibilização dos ner vos peri féricos e para a redu ção dos</p><p>disparos neu rais ectó picos. Medi cações tópi cas e sis têmicas podem ser</p><p>utilizadas para o tra tamento das neu ro patias peri féricas cutâ neas.</p><p>Algumas me dicações tópi cas incluem anes tésicos tópi cos, com postos</p><p>contendo cap saicina, bem como pre parações trans dérmicas de anti-in-</p><p>fl a matórios não este roi dais (AINE), agen tes sim paticomiméticos e</p><p>agentes blo queadores do receptor de N-metil-d-aspartato (NMDA).90</p><p>A apre sentação clí nica de uma neu ro pa tia cen tral é simi lar à da</p><p>neuro patia peri férica. Após a sen sibilização de ner vos peri féricos e o</p><p>estímulo noci ceptivo que a acom panha, a dor é não remi tente e falta</p><p>evidência de danos teci duais. Ao con trário de sua con traparte peri fé-</p><p>rica, é clara a pre sença de alo dinia e hipe ralgesia secun dária, ou seja,</p><p>a área da dor é signifi cativamente maior do que a área ini cialmente</p><p>lesada. O sinal mais posi tivo de que uma neu ro patia pas sou a apre-</p><p>sentar um compo nente mais cen tral é a ausên cia de efeito do anes té-</p><p>sico local. Con sequentemente, o tra tamento deve ser dire cionado ao</p><p>pro cessamento cen tral da dor. Isto é feito com dro gas tipo ago nistas</p><p>dos recep tores NMDA (ceta mina), gaba pentina, antide pres sivos tri cí-</p><p>clicos e opioi des. O prog nóstico da neu ro patia cen tral não é tão bom</p><p>quanto o da neu ro patia peri férica, pois a dor neu ro pática cen tral tende</p><p>a se tor nar mais refra tária com o tempo. O tra tamento é em geral</p><p>baseado no con trole da dor em vez de na sua cura.</p><p>A última varia ção da dor neu ro pática é a dor man tida ou aumen-</p><p>tada pelo sim pático. Nos casos de dor man tida pelo sim pático (DMS),</p><p>as fi bras ner vosas peri féricas regulam posi tivamente a expres são dos</p><p>recep tores adre nér gicos, tor nando-os res pondentes e sen síveis ao estí-</p><p>mulo sim pático. A DMS pode tam bém apre sentar um compo nente</p><p>central por meio do qual os cons tantes estí mulos sim páticos alte ram</p><p>a excita bilidade neu ro nal. A lesão neu ro nal pode indu zir o bro tamento</p><p>dos axô nios sim páticos para den tro do núcleo espi nal do tri gêmeo,</p><p>pois já foi rela tada a presença de for mações envol ventes de fi bras sim-</p><p>páticas ao redor dos neu rônios sen sitivos nos gân glios das raí zes dor-</p><p>sais.117 O aumento do fun cionamento do sis tema simpá tico, como no</p><p>caso de estresse ou febre, pode agra var a DMS. O diag nóstico da dor</p><p>mantida pelo sim pático é baseado na inter rupção dos estí mulos sim-</p><p>páticos para a região afe tada via blo queios de nervo sim pático. Na</p><p>região oro facial, seria neces sário um blo queio do gân glio estre lado. O</p><p>bloqueio é con siderado diag nóstico para DMS se for efe tivo em dimi-</p><p>nuir a dor do paciente. Blo queios múl tiplos tam bém podem ser usa dos</p><p>como uma forma de tera pia. Outras tera pias incluem dro gas direcio-</p><p>nadas aos adre norre ceptores α2 (ago nistas) ou adre norre ceptores α1</p><p>(antagonistas), como a gua nitidina, a fen tolamina e a clo nidina.</p><p>Dor de Dente Psi co gê nica</p><p>A dor de dente psi cogênica se encaixa em um grupo de desor dens</p><p>mentais deno minadas soma toforme. O nome é deri vado do fato de que</p><p>o paciente apre senta quei xas somá ticas embora falte uma causa física.</p><p>Como estes pacien tes não apre sentam causas físi cas para suas dores,</p><p>eles tam bém não apre sentarão mudan ças teci duais locais. Pacientes</p><p>com uma desor dem soma toforme não fabri cam os sin tomas, nem estão</p><p>pro curando se bene ficiar dos mes mos. É importante fazer uma distin-</p><p>ção entre desordens soma toformes e desor dens fi c tícias ou cria das.5</p><p>Nas desor dens fi c tícias, há sinto mas psi cológicos e/ou físi cos que são</p><p>NEU RO PA TIA</p><p>Neste capí tulo, usamos a pala vra neu ro pa tia como o termo esco lhido</p><p>para a dor loca lizada, cons tante, não epi sódica, secun dária a uma</p><p>lesão ou a uma mudança da estru tura neu ral. His toricamente, outros</p><p>termos têm sido usa dos, incluindo dor facial atí pica. Este termo</p><p>sugere uma dor que é sen tida em um ramo do nervo tri gêmeo e que</p><p>não se encaixa em nenhuma outra cate goria de dor. Se a dor de uma</p><p>fonte des conhecida é sen tida em um dente, ela pode ser deno minada</p><p>odon tal gia atí pica. Se a dor per siste após a extra ção do dente, é deno-</p><p>minada dor do dente fan tasma. A maior limi tação do uso de todos estes</p><p>termos é que eles somente suge rem a área em que existe uma dor de</p><p>origem des conhecida sem, con tudo, men cionar qual quer infor mação</p><p>acerca de sua fi siopato logia. Embora cada um des tes ter mos tenha sido</p><p>extensivamente des crito na lite ratura,75,76 pro vavelmente nenhum</p><p>deles real mente repre senta uma sim ples con dição, mas uma cole ção</p><p>de várias con dições. Atual mente, um subcomitê da Inter national Asso-</p><p>ciation for the Study of Pain (IASP, Seattle, WA) suspendeu o desen-</p><p>volvimento de critérios diagnósticos e da terminologia relacionados a</p><p>dores oro faciais, pois as evidências de pesquisa não indicam clara-</p><p>mente a terminologia preferencial com base nos mecanismos presu-</p><p>midos. Até que esses critérios sejam publicados, o uso dos termos</p><p>antigos e a confusão que eles ocasionam persistirão.</p><p>Uma vez que um nervo tenha sido sen sibilizado por um trauma</p><p>ou doença, ele pode se man ter assim e se apre sentar como um nervo</p><p>sensibilizado peri fericamente. Esta sen sibilização peri férica e a dor</p><p>constante que a acom panha (esti mulação noci ceptiva) podem indu zir</p><p>mudanças nos sis temas ner voso cen tral ou sim pático. A sen sibilização</p><p>peri fé rica, a sen sibilização cen tral e a esti mulação sim pá tica podem,</p><p>todas, afe tar a apre sentação clí nica de uma neu ro patia. Um caso clí-</p><p>nico típico de alguém com uma neu ro patia não diag nosticada pode</p><p>incluir um tra tamento para odon talgia. Quando a dor não cessa com</p><p>tratamento endo dôntico, o tra tamento pode então ser seguido por</p><p>cirur gia api cal e então, tal vez, por exo dontia. O local da exo dontia</p><p>pode então ser explo rado e debri dado em uma ten tativa errô nea de</p><p>remo ver qual quer fonte poten cial do pro blema con tínuo do paciente.</p><p>Após cada tra tamento, costuma haver por um curto período uma</p><p>redução da dor, que depois retorna para um nível ori ginal ou até maior</p><p>de inten sidade. É pro vavelmente por ser um resul tado de uma lesão</p><p>neural con sistindo em reor ganização e rebro tamento que aumenta a</p><p>inibição do estí mulo ner voso por um período. Abor dagens cirúr gicas</p><p>às neu ro patias são ine ficazes, pois não des sensibilizam o nervo. Ao</p><p>contrário, a inter venção cirúr gica pode agra var a situa ção, por infl i gir</p><p>uma lesão neu ral adi cional na peri feria e con tribuir para a já pre sente</p><p>estimulação noci ceptiva. Esta inter venção, con sequentemente, coloca</p><p>o paciente em um risco aumen tado de desen volver pior sensibilização</p><p>periférica, um novo início de sensibilização cen tral ou um compo-</p><p>nente sim pático para sua dor. Esta afi r mação não tem como obje tivo</p><p>se refe rir às situa ções com a pre sença de com pres são do tronco ner-</p><p>voso ou outro tipo de irri tação quí mica ou física con comitante.</p><p>O diag nóstico da neu ro patia é baseado prin cipalmente na his tória</p><p>e no exame clí nico. A his tória deve reve lar um evento indu tor de</p><p>infl a mação (seções anteriores:</p><p>James E. Haddix, DMD</p><p>Associate Professor and Director</p><p>of Predoctoral Endodontics</p><p>College of Dentistry</p><p>Department of Endodontics</p><p>University of Florida</p><p>Gainesville, Florida</p><p>Kenneth M. Hargreaves, DDS, PhD,</p><p>FICD, FACD</p><p>Professor and Chair</p><p>Department of Endodontics;</p><p>Professor</p><p>Departments of Pharmacology,</p><p>Physiology (Graduate School) and Surgery</p><p>(Medical School);</p><p>President ’s Council Endowed Chair</p><p>for Research</p><p>University of Texas Health Science Center</p><p>at San Antonio</p><p>San Antonio, Texas;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Gary R. Hartwell, DDS, MS</p><p>Professor and Chair</p><p>Department of Endodontics</p><p>New Jersey Dental School</p><p>Newark, New Jersey;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Gunnar Hasselgren, DDS, PhD</p><p>Professor and Director</p><p>Postdoctoral Endodontics</p><p>College of Dental Medicine</p><p>Columbia University</p><p>New York, New York</p><p>George T-J Huang, DDS, MSD, DSc</p><p>Chair and The Herbert Schilder Professor in</p><p>Endodontics</p><p>Director, Advanced Specialty Education</p><p>Program in Endodontics</p><p>Henry M. Goldman School of</p><p>Dental Medicine</p><p>Boston University</p><p>Boston, Massachusetts;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Bradford R. Johnson, DDS, MHPE</p><p>Director of Postdoctoral Endodontics</p><p>Associate Professor</p><p>Department of Endodontics</p><p>College of Dentistry</p><p>University of Illinois at Chicago</p><p>Chicago, Illinois;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>William T. Johnson, DDS, MS</p><p>Richard E. Walton Professor and Chair</p><p>Department of Endodontics</p><p>College of Dentistry</p><p>University of Iowa</p><p>Iowa City, Iowa;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Karl Keiser, DDS, MS, FICD, FACD</p><p>Clinical Associate Professor</p><p>Department of Endodontics</p><p>University of Texas Health Science Center</p><p>San Antonio, Texas;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>David G. Kerns, DMD, MS</p><p>Professor and Director of Graduate</p><p>Periodontics</p><p>Department of Periodontics</p><p>Baylor College of Dentistry</p><p>Texas A & M Health Science Center</p><p>Dallas, Texas</p><p>P ä ivi Kettunen, DDS, PhD</p><p>Professor</p><p>Group Leader, Craniofacial Developmental</p><p>Biology Group</p><p>Department of Biomedicine</p><p>Faculty of Medicine and Dentistry</p><p>University of Bergen</p><p>Bergen, Norway</p><p>James C. Kulild, DDS, MS</p><p>Professor and Program Director</p><p>Advanced Specialty Education Program</p><p>in Endodontics</p><p>School of Dentistry</p><p>University of Missouri –Kansas City</p><p>Kansas City, Missouri;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Alan S. Law, DDS, PhD</p><p>Private Practice</p><p>Lake Elmo, Minnesota;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Linda Levin, DDS, MS, PhD</p><p>Adjunct Associate Professor</p><p>Department of Endodontics</p><p>University of North Carolina School</p><p>of Dentistry</p><p>Chapel Hill, North Carolina;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Martin D. Levin, DMD</p><p>Adjunct Associate Professor</p><p>Department of Endodontics</p><p>University of Pennsylvania</p><p>School of Dental Medicine;</p><p>Adjunct Associate Professor</p><p>Department of Postgraduate Endodontics</p><p>Nova Southeastern University</p><p>College of Dental Medicine</p><p>Ft. Lauderdale, Florida;</p><p>Private Practice</p><p>Chevy Chase, Maryland;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Roger P. Levin, DDS</p><p>Chairman and Chief Executive Offi cer</p><p>Levin Group, Inc.</p><p>Owing Mills, Maryland</p><p>Louis M. Lin, BDS, DMD, PhD</p><p>Professor and Director of Advanced</p><p>Education in Endodontics</p><p>New York University</p><p>College of Dentistry</p><p>New York, New York;</p><p>Former Chairman of Division of Endodontics</p><p>University of California at Los Angeles</p><p>School of Dentistry</p><p>Los Angeles, California;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Henrietta L. Logan, MA, PhD</p><p>Professor</p><p>Department of Community Dentistry and</p><p>Behavioral Science</p><p>University of Florida</p><p>Gainesville, Florida</p><p>Keijo Luukko, PhD, DDS</p><p>Professor</p><p>Department of Biomedicine</p><p>Faculty of Medicine and Dentistry</p><p>University of Bergen</p><p>Bergen, Norway</p><p>Donna Mattscheck, DMD</p><p>Private Practice of Endodontics</p><p>Billings, Montana;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Thomas V. McClammy, DMD, MS, PC</p><p>Private Practice of Endodontics</p><p>Scottsdale, Arizona</p><p>Zvi Metzger, DMD</p><p>Associate Professor, Chair</p><p>Department of Endodontology</p><p>The Goldschleger School</p><p>of Dental Medicine</p><p>Tel Aviv University</p><p>Tel Aviv, Israel</p><p>Dale A. Miles, BA, DDS, MS, FRCD(C)</p><p>Adjunct Professor</p><p>University of Texas Health Science Center</p><p>at San Antonio</p><p>San Antonio, Texas;</p><p>Adjunct Professor</p><p>Arizona School of Dentistry and</p><p>Oral Health</p><p>Mesa, Arizona;</p><p>CEO</p><p>Digital Radiographic Solutions</p><p>Fountain Hills, Arizona</p><p>x COLABORADORES</p><p>Carl W. Newton, DDS, MSD,</p><p>FACD, FICD</p><p>Professor of Endodontics</p><p>Department of Endodontics</p><p>Indiana University</p><p>School of Dentistry</p><p>Indianapolis, Indiana;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Donald R. Nixdorf, DDS, MS</p><p>Assistant Professor</p><p>Division of TMD and Orofacial Pain</p><p>School of Dentistry;</p><p>Adjunct Assistant Professor</p><p>Department of Neurology</p><p>University of Minnesota</p><p>Medical School</p><p>Minneapolis, Minnesota</p><p>John M. Nusstein, DDS, MS</p><p>Assistant Professor and Chair</p><p>Division of Endodontics</p><p>The Ohio State University</p><p>College of Dentistry</p><p>Columbus, Ohio;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Christine I. Peters, DMD</p><p>Associate Professor</p><p>Department of Endodontics</p><p>School of Dentistry</p><p>University of the Pacifi c</p><p>San Francisco, California</p><p>Ove A. Peters, DMD, MS, PhD, FICD</p><p>Professor</p><p>Department of Endodontics</p><p>Arthur A. Dugoni School of Dentistry</p><p>University of the Pacifi c</p><p>San Francisco, California</p><p>Al W. Reader, DDS, MS</p><p>Professor and Program Director,</p><p>Advanced Endodontics</p><p>Department of Endodontics</p><p>College of Dentistry</p><p>The Ohio State University</p><p>Columbus, Ohio;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Isabela N. R ô ç as, DDS, MSc, PhD</p><p>Adjunct Professor</p><p>Department of Endodontics and Laboratory</p><p>of Molecular Microbiology</p><p>Faculty of Dentistry</p><p>Est ácio de S á University</p><p>Rio de Janeiro, Brazil</p><p>Robert S. Roda, DDS, MS</p><p>Adjunct Assistant Professor</p><p>Department of Endodontics</p><p>Baylor College of Dentistry</p><p>Dallas, Texas;</p><p>Private Practice Limited to Endodontics</p><p>Scottsdale, Arizona;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Paul A. Rosenberg, DDS</p><p>Professor and Chair</p><p>Ignatius N. and Sally Quartararo</p><p>Department of Endodontics</p><p>New York University</p><p>College of Dentistry</p><p>New York, New York;</p><p>Private Practice Limited to Endodontics</p><p>New York, New York;</p><p>Diplomate and Former Director, American</p><p>Board of Endodontics</p><p>Louis E. Rossman, DMD</p><p>Clinical Professor</p><p>Department of Endodontics</p><p>University of Pennsylvania</p><p>School of Dental Medicine;</p><p>Private Practice</p><p>Philadelphia, Pennsylvania;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Avishai Sadan, DMD</p><p>Dean, G. Donald and Marian James</p><p>Montgomery Professor of Dentistry</p><p>Herman Ostrow School of Dentistry</p><p>University of Southern California</p><p>Los Angeles, California</p><p>Asgeir Sigurdsson, Cand Odont, MS</p><p>Adjunct Associate Professor</p><p>Department of Endodontics</p><p>University of North Carolina at Chapel Hill</p><p>Chapel Hill, North Carolina;</p><p>Honorary Clinical Teacher in</p><p>Endodontology</p><p>UCL Eastman Dental Institute</p><p>London, United Kingdom;</p><p>Private Practice</p><p>Reykjavik, Iceland;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Jos é F. Siqueira, Jr., DDS, MSc, PhD</p><p>Professor and Chairman</p><p>Department of Endodontics and Laboratory</p><p>of Molecular Microbiology</p><p>Faculty of Dentistry</p><p>Est ácio de S á University</p><p>Rio de Janeiro, Brazil</p><p>Martin Trope, DMD, FICD, FACD</p><p>Private Practice</p><p>Philadelphia, Pennsylvania;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Frank J. Vertucci, DMD</p><p>Professor</p><p>“Neu rite” e “Neu roma”), embora a</p><p>natureza da agres são ini cial não seja sem pre iden tificada. Tipi camente,</p><p>o exame clí nico é impre ciso, sem nenhuma evi dência de dano teci dual</p><p>local. Entre tanto, dor cons tante de grau variá vel de inten sidade será</p><p>rela tada em uma área. Esta área pode ser hipe ralgésica ou alo dínica,</p><p>ou seja, um estí mulo nocivo à área será per cebido como mais dolo roso,</p><p>ou um estí mulo não nocivo será então per cebido como dolo roso. As</p><p>desor dens neu ro páticas ocor rem mais fre quentemente em mulhe res,</p><p>porém podem afe tar ambos os gêne ros. Estes pacien tes geral mente têm</p><p>mais de 30 anos e podem apre sentar uma his tória de enxa queca.102 Na</p><p>58 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>pode ser diminuída pelo repouso ou pela aplicação de nitroglicerina</p><p>sublingual. O diagnóstico da dor cardíaca, juntamente com um enca-</p><p>minhamento imediato do paciente, é obrigatório para impedir um</p><p>infarto do miocárdico iminente.</p><p>Além da dor de origem cardíaca, outras estruturas torácicas foram</p><p>relatadas como produtoras de dores de dente não odontogênicas.</p><p>Lesões cancerosas diversas dos pulmões foram descritas com manifes-</p><p>tação inicial por dores mandibulares, tanto do lado ipsilateral ao tumor</p><p>como do lado contralateral,21,52 assim como por dores diafragmáticas</p><p>mediadas pelo nervo frênico.12</p><p>ESTRUTURAS INTRACRANIANAS</p><p>Lesões expansivas no interior e em torno do cérebro reconhecidamente</p><p>fazem pressão sobre estruturas inervadas por fi bras somatossensoriais,</p><p>como os tecidos durais e perivasculares, causando dor. Essas dores são</p><p>muito variáveis, sendo uma queixa comum a de cefaleia ou dor na</p><p>cabeça. Assim como podem ser referidas à face e aos maxilares nos</p><p>transtornos neurovasculares, as dores de origem intracraniana também</p><p>podem se manifestar inicialmente por uma dor de dente.1,113 Para deli-</p><p>near as grandes diferenças nas características clínicas dessas dores, as</p><p>lesões intracranianas também foram relata das como causadoras de dor</p><p>neurálgica do trigêmeo em resposta ao tratamento do que se supôs</p><p>inicialmente ser uma dor de dente.26 Essa variabilidade extrema foi</p><p>observada por um dos autores, o que leva à recomendação de se consi-</p><p>derar a aquisição de imagens do cérebro por ressonância magnética caso</p><p>fatores etiológicos locais não sejam identifi cados prontamente num</p><p>paciente com sintomas de dor de dente.</p><p>ESTRUTURAS DA GARGANTA E DO PESCOÇO</p><p>As dores de dente não odontogênicas também foram relatadas origi-</p><p>nando-se de estruturas diversas no pescoço, mas esses relatos são</p><p>esparsos e por isso não é possível tirar conclusões quanto à maneira</p><p>pela qual ocorrem as manifestações iniciais em pacientes apresentando</p><p>esses transtornos causadores de dor. Um carcinoma de células esca-</p><p>mosas da superfície lateral da faringe manifestando-se por dor molar</p><p>mandibular ipsilateral foi observado por um dos autores; esse achado</p><p>é consistente com relatos anteriores de dor não odontogênica em</p><p>associação a tumores musculares lisos numa localização semelhante.115</p><p>As estruturas vasculares do pescoço també m foram apontadas como</p><p>responsáveis pela produção de sintomas de dor de dente, com o relato</p><p>de um paciente que procurou cuidados dentários e no qual a dor era</p><p>decorrente de uma dissecação da artéria carótida, colocando em risco</p><p>sua vida.97</p><p>ESTRUTURAS CRANIOFACIAIS</p><p>Clinicamente, a dor de outras estruturas craniofaciais foi observada</p><p>como a razão mais comum para patologias orgânicas manifestando-se</p><p>por dores de dente não odontogênicas, provavelmente porque essas</p><p>estruturas são inervadas por ramos do nervo trigêmeo. Já foram rela-</p><p>tados tumores no seio maxilar24,37,121 e no maxilar,108 assim como</p><p>tumores metastáticos, especialmente na mandíbula.28,47,93,101 A mani-</p><p>festação clínica dos sintomas é muito variável, mas uma característica</p><p>comum é a perda sensorial ao longo da distribuição do nervo, em</p><p>consequência da dor decorrente da compressão do nervo. Isso ressalta</p><p>a necessidade de técnicas de aquisição de imagens r egionais, como a</p><p>pantomografi a ou a tomografi a computadorizada (TC) (em oposição</p><p>a apenas radiografi as periapicais), especialmente em pacientes com</p><p>história de câncer. Também não se deve esquecer que a compressão</p><p>nervosa em qualquer ponto ao longo da distribuição do nervo trigê-</p><p>meo, mesmo na própria abóbada craniana,17 pode evocar dores de</p><p>dente não odontogênicas.</p><p>pro duzidos pelo indi víduo e estão sob controle volun tário. As desor-</p><p>dens inven tadas são simi lares à desor dem fi c tícia, com a carac terística</p><p>adicional de que os sin tomas são apre sentados para bene fícios óbvios</p><p>e reco nhecíveis. Este tipo de diag nóstico se apre senta como um desa fi o</p><p>signifi cativo. Não apre sentar evi dências de dano teci dual local é típico</p><p>das enti dades de dor hete ro tópicas pre viamente dis cutidas neste capí-</p><p>tulo. É impor tante enfa tizar que a dor psi cogênica é rara. Ao chegar a</p><p>este diagnóstico, é fundamental que todos os outros diag nósticos</p><p>potenciais tenham sido des car tados. O diag nóstico de dor de dente</p><p>psicogênica é feito por exclu são e está baseado na expe riência do</p><p>clínico e no conhe cimento das carac terísticas de outras dores hete ro-</p><p>tópicas, par ticularmente de dores ema nadas cen tralmente, dor car-</p><p>díaca, dor neu ro vascular e dor neu ro pática.</p><p>A dor psi cogênica é conhe cida por ser pre cipitada por estresse</p><p>psicológico intenso. Estas dores apresentam uma divergência geral das</p><p>características de qual quer outra con dição dolo rosa, ou seja, elas</p><p>podem não se enqua drar em dis tribuições ana tômicas nor mais ou em</p><p>padrões fi sio lógicos. A dor pode ser sen tida em vários den tes e ir de</p><p>um dente para outro. A intensidade da dor relatada tende a ser mais</p><p>intensa do que sugere o nível de preocupação do paciente com sua</p><p>condição. Suas res postas à tera pia são variáveis, incluindo a falta de</p><p>res posta ou uma res posta não usual ou não espe rada. A iden tificação</p><p>rápida da dor psi cogênica e o enca minhamento a um psi cólogo ou um</p><p>psiquiatra são neces sários para que se evite tra tamento odon tológico</p><p>irre versível e des necessário.</p><p>Dor de Dente Referida de uma Origem Orgânica</p><p>Distante</p><p>Diversas patologias que aparentemente não estão relacionadas parecem</p><p>se manifestar inicialmente por dores de dente não odontogênicas.89,94</p><p>O único elo comum que pode ser identifi cado é que os tecidos envol-</p><p>vidos são inervados por ramos de nervos cranianos e, portanto, os</p><p>estímulos nociceptivos são processados pelo núcleo trigêmeo. Em</p><p>consequência, é de se imaginar que toda e qualquer estrutura somática</p><p>inervada por nervos cranianos tenha o potencial de produzir uma dor</p><p>que é percebida pelo paciente como uma dor de dente. Por esta razão,</p><p>depois que as etiologias dentoalveolares para essa dor tenham sido</p><p>afastadas, todas as fontes possíveis de dor não odontogênica, incluindo</p><p>patologias distantes, devem ser consideradas no diagnóstico diferen-</p><p>cial. Os vários tipos de patologias orgânicas que foram relatados com</p><p>manifestação inicial por uma dor de dente são descritos nas seções</p><p>subsequentes.</p><p>ESTRUTURAS CARDÍACAS E TORÁCICAS</p><p>A dor cardíaca foi citada em alguns relatos de casos como uma das</p><p>causas de dores de dente não odontogênicas.7,35,55,67,83,112 Classicamente</p><p>a dor cardíaca se manifesta por uma dor subesternal em aperto, que</p><p>se irradia mais comumente para o braço e o ombro esquerdos e para</p><p>o lado esquerdo do pescoço e da face. Embora isso não seja muito</p><p>comum, a dor da angina pode se manifestar unicamente por uma dor</p><p>de dente, sentida geralmente no maxilar inferior esquerdo.14 De</p><p>maneira semelhante à dor de origem pulpar, a dor cardíaca pode ser</p><p>espontânea e difusa, com um padrão cíclico em que a intensidade</p><p>fl utua de leve a alta. A dor também pode ser intermitente e o paciente</p><p>pode se mostrar por vezes completamente assintomático. A qualidade</p><p>da dor cardíaca referida à mandíbula é predominantemente vaga e</p><p>imprecisa, e por vezes pulsátil. A dor cardíaca pode ser espontânea ou</p><p>aumentada pelo esforço físico,</p><p>por perturbações emocionais ou até</p><p>mesmo pela ingestão de alimento.7 A dor cardíaca não pode ser agra-</p><p>vada pela estimulação local dos dentes. A anestesia do maxilar inferior</p><p>ou a provisão de um tratamento dentário não aliviarão a dor. Essa dor</p><p>CAPÍTULO 3 • Diagnóstico da Odontalgia de Origem não Odontogênica 59</p><p>sempre ave riguada. Tam bém é importante regis trar infor mações demo-</p><p>gráficas, pois pacientes de gênero e ida de específi cos apre sentam maior</p><p>risco de algu ns transtornos em com paração a outros.</p><p>Registrar a queixa prin ci pal com as pala vras do paciente é uma</p><p>necessidade médica e legal, porém que falha em incluir uma his tória</p><p>da dor com pleta. Uma his tória com pleta começa com a queixa de</p><p>dor do paciente; por exem plo, “Meu dente dói”. Os pacientes podem</p><p>ter mais de uma queixa de dor; por exem plo, “Meu dente dói e está</p><p>começando a fazer minha man díbula doer”. Cada queixa de dor deve</p><p>ser regis trada e inves tigada sepa radamente. Enten der os com ponen-</p><p>tes espe cíficos das quei xas pos sibilita dis cernir a rela ção entre cada</p><p>queixa. Assim sendo, ou as quei xas são com pletamente sepa radas e</p><p>existem dois tipos de pato logias pre sentes, ou uma fonte de dor está</p><p>apenas criando uma dor hete ro tópica que é com pletamente secun-</p><p>dária à primeira.</p><p>Comece deter minando a loca li za ção na qual o paciente per cebe</p><p>a dor. Os aspec tos da loca lização envol vem ori gem e migra ção. A</p><p>dor deve ser definida entre bem loca lizada ou difusa, e entre super-</p><p>ficial ou pro funda. Dor facil mente loca lizada e super ficial tende a</p><p>ser cutâ nea ou neu ro gênica. A dor mus culesquelética é sen tida pro-</p><p>fundamente e é mais loca lizável uma vez esti mulada. Uma dor pro-</p><p>funda e difusa é sugestiva de uma dor somática profunda, vis ceral</p><p>ou mus culoesquelética. Ambos os tipos de teci dos estão envol vidos</p><p>com um alto grau de con ver gência de noci ceptores no núcleo tri ge-</p><p>minal e, con sequentemente, estão mais sus cetíveis de esta r envol vi-</p><p>dos no sur gimento de dor hete ro tópica. Os padrões típi cos de</p><p>refe rência da dor somá tica pro funda ten dem a seguir os der mátomos</p><p>periféricos que refl e tem as lami nações no núcleo tri geminal. A dor</p><p>refe rida tam bém tende a ocor rer em uma dire ção cefá lica. Con se-</p><p>quentemente, uma dor de um tecido somá tico pro fundo, como a</p><p>polpa den tária, tecido car díaco ou mús culo esque lético, res peitará</p><p>este padrão. A dor que se espa lha dis talmente ao longo do ramo de</p><p>um nervo é muito mais indi cativa de um tipo pro jetado de dor hete-</p><p>ro tópica. Dores pro jetadas insi nuam uma fonte neu ro gênica e pos-</p><p>sivelmente uma que seja secun dária à com pres são por uma pato logia</p><p>intracraniana. Lembre que as fon tes super ficiais de dor não estão</p><p>envolvidas fre quentemente com dor refe rida, de modo que se um</p><p>paciente relata queixa de que a dor é super ficial e se espa lha, isto é</p><p>As estruturas vasculares na região craniofacial também foram rela-</p><p>tadas ocasionando dores de dentes não odontogênicas, sendo uma</p><p>arterite a patologia que causa as dores.59,63 Essas dores foram descritas</p><p>como surdas e contínuas e que podem por vezes se agravar com o</p><p>funcionamento do maxilar. O quadro clínico típico inclui uma história</p><p>de alterações da visão, como vista turva, e a característica ao exame</p><p>de artérias temporais induradas e sem pulso que se mostram doloridas</p><p>à palpação. Um achado laboratorial de elevação da velocidade de</p><p>hemossedimentação (VHS) é sugestivo desse transtorno e o diagnós-</p><p>tico é confi rmado pela biópsia da artéria temporal. O tratamento inclui</p><p>a administração de corticosteroides e, como a cegueira permanente é</p><p>uma sequela possível caso as artérias cranianas não sejam tratadas, o</p><p>encaminhamento imediato ao médico apropriado.</p><p>HIS TÓ RIA DO PACIENTE</p><p>O diag nóstico da dor é ampla mente baseado na his tória sub jetiva do</p><p>paciente; entretanto, é raro que os pacientes for neçam de sua própria</p><p>vontade todas as infor mações diag nósticas perti nentes sobre sua dor.</p><p>Fre quentemente é necessário extrair com cau tela os deta lhes da queixa</p><p>de dor do paciente atra vés de um ques tionamento sis temático e com-</p><p>pleto. Isto é conhe cido como “cole ta da his tória” e envolve tanto a</p><p>habilidade de ouvir cui dadosamente quanto a uti lização de um ques-</p><p>tionário bem elabo rado. A Figura 3-7 oferece um exem plo de uma</p><p>avaliação diag nóstica básica para dor odon togênica. Pode ser usada</p><p>facilmente para obter his tórias de dores odon togênicas típi cas, sim-</p><p>plesmente cir culando todos os des critores que se apli cam e depois</p><p>completando as lacu nas rema nescentes. Enquanto os deta lhes da</p><p>queixa de dor de um paciente são reu nidos, o clí nico deve pro gre dir</p><p>mentalmente por meio de um algo ritmo de pos sibilidades diag nósti-</p><p>cas, pois cada deta lhe deve se prestar a um tipo de dor em detri mento</p><p>de outro. Após colher uma his tória completa e acu rada da(s) queixa(s)</p><p>(Fig. 3-8), geral mente o diag nóstico já terá sido estrei tado para uma</p><p>entidade par ticular de dor. Isto é espe cialmente ver dadeiro com dor</p><p>odontogênica. A única per gunta que res tará é “Qual é o dente?”. É fun-</p><p>damental ter em mente que ainda que os pacientes for neceçam</p><p>informações sobre o local em que a dor é sen tida, é o exame clí nico</p><p>que reve lará a ver dadeira fonte de sua dor. Com quei xas mais com pli-</p><p>cadas, o den tista poderá ter uma lista de pos síveis diag nósticos, deno-</p><p>minada diag nóstico dife ren cial. Este dife ren cial irá guiar o exame e os</p><p>testes em um esforço para con fi r mar um diag nóstico enquanto se eli-</p><p>minam todos os outros. Se após com pletar o exame sub jetivo todos os</p><p>itens do diag nóstico dife ren cial esti verem fora da área de atua ção do</p><p>dentista, então o exame deve seguir até se obter a sus peita do pos sível</p><p>diagnóstico para que o cor reto enca minhamento seja feito. Além disso,</p><p>é prio ritário que todas as fon tes odon togênicas tenham sido des car ta-</p><p>das e que essa infor mação seja repas sada para o pro fi s sional de saúde</p><p>para o qual o paciente tenha sido enca minhado. Se nenhum dife ren cial</p><p>tiver sido for mulado depois de feita a história, então o relato da his-</p><p>tória deve ser redi re cionado ao paciente com o obje tivo de con fi r mar</p><p>se as infor mações estão com pletas e cor re tas. Se o paciente for inca paz</p><p>de for necer infor mações suficientes em rela ção à queixa de sua dor,</p><p>então pode ser de grande auxí lio soli citar-lhe uma his tória da dor,</p><p>detalhando os seus aspec tos dia riamente. É de importância primordial</p><p>evitar o tra tamento quando o diag nóstico é incerto. A tera pia diag nós-</p><p>tica (p. ex., “vamos rea lizar o tra tamento endo dôntico e ver se</p><p>melhora”) pode apre sentar um alto custo, sem melho rar a con dição</p><p>do paciente, e ainda ser mais um fator para per petuar e agra var a dor.</p><p>O tra tamento deve sem pre ser espe cificamente dire cionado ao diag-</p><p>nóstico. Uma his tória médica com pleta, em con junto com as medi ca-</p><p>ções atual mente em uso e com as aler gias medi camentosas, deve ser</p><p>Suficiente para dor de origem odontogênica.</p><p>Subjetivo</p><p>Dor: (assinale todos os itens apropriados) Nível (0-10)</p><p>Bem localizada</p><p>Espontânea</p><p>Constante</p><p>Sensibilidade</p><p>profunda</p><p>Início</p><p>Progressão</p><p>(frequência/intensidade/duração)</p><p>Fatores que agravam:</p><p>Fatores que aliviam:</p><p>Difusa</p><p>Estimulada (frio, quente, mastigar)</p><p>Flutuante</p><p>Aguda em pontada</p><p>Intermitente</p><p>Pulsátil</p><p>FIG. 3-7 Exemplo de formulário de avaliação de dor de origem</p><p>odontogênica.</p><p>60 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>Esteja atento para estas rela ções, pois elas também podem ser cap-</p><p>ciosas. Ter uma cor re lação tem poral não garante neces sariamente</p><p>uma rela ção de causa e efeito. O apa re cimento da dor pode ser gra-</p><p>dual ou súbito. Dor intensa de iní cio súbito pode sina lizar um pro-</p><p>blema mais sério. A dor que está presente por período pro longado,</p><p>mantendo-se cons tante, é alta mente suges tiva de fonte de dor não</p><p>odontogênica.</p><p>Outros aspec tos tem po rais da dor incluem a fre quência e a dura-</p><p>ção. A</p><p>ques tão que deve ser per guntada é a seguinte: com qual fre-</p><p>quência esta dor ocorre, e quanto tempo ela dura? Esses aspec tos</p><p>podem esta belecer padrões que apon tam mais cla ramente para a dire-</p><p>ção de uma con dição em detri mento de outra.</p><p>altamente suges tivo de que seja mais pro vavelmente uma fonte neu-</p><p>ro gênica do que cutâ nea.</p><p>A ava liação da inten si dade da dor é facil mente con seguida uti li-</p><p>zando uma escala aná loga ver bal. A per gunta é mais bem ela borada da</p><p>seguinte maneira: “Em uma escala de 0 a 10, sendo 0 a ausên cia de dor</p><p>e 10 a pior dor que você pode ima ginar, que grau se aplica à sua dor?”</p><p>A inten sidade não só pode for necer infor mações a res peito do tipo de</p><p>dor, mas tam bém auxi liar no controle da dor pós-tratamento, bem</p><p>como for necer uma base para ava liação da res posta às tera pias.</p><p>Identificar o iní cio da dor pode for necer infor mações acerca da</p><p>etiologia. Questione se o esta belecimento da dor foi pre cedido por</p><p>algum evento mar cante, como consulta odon tológica ou trauma.</p><p>Queixa principal</p><p>Priorize as queixas</p><p>Especifique a localização</p><p>EAV 0-10</p><p>Início</p><p>Quando foi que você sentiu a dor pela primeira vez?</p><p>Progressão</p><p>Frequência</p><p>Intensidade</p><p>Duração</p><p>Queixas similares anteriores</p><p>Você já teve este tipo de dor antes?</p><p>Características da queixa</p><p>Diária, não diária</p><p>Constante, flutuante, intermitente</p><p>Duração</p><p>Padrão temporal</p><p>Qualidade</p><p>Fatores que agravam</p><p>O que aumenta esta dor? Seja específico.</p><p>Fatores que aliviam</p><p>O que melhora?</p><p>Em qual intensidade?</p><p>Fatores associados</p><p>Edema</p><p>Mudança de cor</p><p>Dormência</p><p>Relação com outras queixas</p><p>Você sente dor na mandíbula e na maxila em caso de ausência de dor de dente?</p><p>Consultas prévias/tratamento</p><p>Quem o atendeu anteriormente?</p><p>Quando?</p><p>Qual foi o diagnóstico?</p><p>O que foi feito?</p><p>Qual o resultado?</p><p>FIG. 3-8 Exemplo de formulário de avaliação de história de dor.</p><p>CAPÍTULO 3 • Diagnóstico da Odontalgia de Origem não Odontogênica 61</p><p>A pro gres são da dor do paciente durante um tempo deve ser regis-</p><p>trada. O aumento, a diminuição ou a estabilidade da dor desde seu</p><p>início devem ser ava liados quanto a fre quência, inten sidade e dura ção.</p><p>A dor está tica que não alte ra durante um período é tipi camente não</p><p>odontogênica na origem.</p><p>A qua li dade da dor, ou seja, “como ela é”, é um aspecto crí tico da</p><p>sua his tória. É essen cial o conhe cimento de suas carac terísticas, pois</p><p>elas se rela cionam com os tipos de teci dos. A qualidade da dor pode</p><p>ser difí cil de ser des crita pelos pacientes, sendo fre quentemente neces-</p><p>sário for necer-lhes uma lista de des critores para que eles se orien tem.</p><p>Nos casos de dor odon togênica, a lista é rela tivamente curta. Os com-</p><p>ponentes vis cerais pro fundos e mus culoesqueléticos do dente limi tam</p><p>a dor odon togênica ver dadeira a qualidades que são, pro funda, ou,</p><p>pulsátil. Caso haja uma carac terística aguda na dor, é impor tante</p><p>entender se ela é de natureza pon tada, o que seria mais indi cativo de</p><p>dor den tinária mediada por fi bras A-delta, ou se ela é de natureza elé-</p><p>trica ou em cho que, o que seria mais indica tivo de neu ralgia. Alguns</p><p>exemplos comuns de des critores e seus res pectivos tipos de dor estão</p><p>listados na Tabela 3-1.</p><p>Os fato res que pre cipitam ou agra vam a dor do paciente são de</p><p>importância fundamental no diag nóstico. Os fato res agra vantes não só</p><p>sugerem os tipos de tecidos que podem estar envol vidos, mas tam bém</p><p>auxiliam no dire cionamento de tes tes obje tivos. É impor tante ser espe-</p><p>cífi co ao registrar as informações. Se o paciente relata dor quando se</p><p>alimenta, tenha em mente que várias estru turas são esti muladas</p><p>durante a mas tigação, como mús culos, articulações temporomandibu-</p><p>lares (ATMs), mucosa, LPDs e poten cialmente a polpa. Seja espe cífi co</p><p>quanto ao fator agra vante. A falta de um fator agra vante é uma indi-</p><p>cação de que a dor não é de origem odon togênica.</p><p>Fato res que ali viam a dor podem for necer indí cios sobre sua natu-</p><p>reza. Se a dor for ali viada por medi cação, é impor tante saber qual</p><p>medicamento está sendo usado, sua dosa gem e o grau de ate nuação</p><p>da dor. É igual mente impor tante saber o que não tem efeito sobre a</p><p>intensidade da dor. Por exem plo, uma dor que seja de inten sidade</p><p>média, não sendo ali viada por dro gas anti-in fl a matórias, sugere uma</p><p>origem não infl a matória.</p><p>Os fato res asso cia dos, como edema, mudança de cor e dor mên-</p><p>cia, devem ser ave riguados, bem como suas cor re lações com os</p><p>sintomas. Edema de iní cio agudo é sugestivo de uma infec ção, e</p><p>sua dor con comitante seria de ori gem infl a matória. Edema que</p><p>aumenta e dimi nui com a inten sidade da dor sugere um com po-</p><p>nente auto nômico. O mesmo pode ser dito para mudança de cor,</p><p>como rubor. A dor mência ou qual quer outro tipo de alte rações</p><p>sensoriais devem ser ano tados. Se a alte ração da sen sação é o prin-</p><p>cipal com ponente da queixa da dor, então ela deve ser inves tigada</p><p>separadamente, e sua rela ção com a dor, deter minada. As dores que</p><p>ocorrem com alte rações sen soriais ten dem a ter um forte com po-</p><p>nente neu ro gênico.</p><p>Se há mais de uma quei xa de dor, deve-se fi car atento durante o</p><p>relato da his tória sub jetiva para deter minar a rela ção entre elas. Uma</p><p>dor pode fun cionar como um fator agra vante da outra. Pode haver</p><p>uma cor re lação a respeito do iní cio, da inten sidade ou da pro gres são</p><p>das quei xas. Além disso, tenha em mente que os pacien tes podem</p><p>real mente ter mais de um tipo de pato logia ocor rendo conco mitante-</p><p>mente, sem nenhum tipo de rela ção entre elas. Per gunte se houve</p><p>alguma quei xa simi la r pré via; caso tenha havido, pergunte o que</p><p>houve. A recor rência de dores simi lares pode reve lar um padrão que</p><p>leva a um diagnós tico de uma dor em par ticular.</p><p>É impor tantíssimo ter conhecimento de qual quer con sulta pré via</p><p>que tenha ocorrido. Deta lhes sobre a qua lificação do pro fi s sional, o</p><p>tipo de exame feito e o diag nóstico obtido serão úteis na definição do</p><p>TABELA 3-1</p><p>Exemplos de Descritores da Dor</p><p>Origem Tipo de Dor</p><p>Muscular Sensibilidade profunda</p><p>Neurogênica Em choque, queimação</p><p>Vascular Latejante, pulsátil</p><p>diferen cial. Qual quer tra tamento já rea lizado e sua eficácia em rela ção</p><p>à queixa prin cipal devem ser averiguados.</p><p>EXAME DO PACIENTE</p><p>Como afi r mado pre viamente, o objetivo da his tória médica é for-</p><p>necer infor mações sobre a queixa de dor do paciente, com o obje-</p><p>tivo de for mular uma lista de pos síveis diag nósticos baseada nas</p><p>características espe cíficas da dor. Uma aná lise pobre ou impró pria</p><p>dos sin tomas levará a um falso dife ren cial, e qual quer teste, con-</p><p>sequentemente, apre sentará um sig nificado limi tado. Um exame</p><p>geral, incluindo avalia ção extraoral, intraoral, de teci dos moles e</p><p>duros, é um requisito para con fi r mar a con dição de várias estru tu-</p><p>ras, bem como iden tificar a pos sível etio logia da dor. Quando um</p><p>paciente se apre senta com uma dor de dente, a dor geral mente é</p><p>de origem odon togênica. Os pro cedimentos diag nósticos são geral-</p><p>mente dire cionados a detec tar o dente cau sador da dor, em vez de</p><p>identificar uma fonte de dor não odon togênica. Os tes tes pul par e</p><p>periodontal padrão ser vem tanto para auxi liar a con fi r mação de</p><p>uma dor odon togênica quanto para excluir, consequentemente, do</p><p>diagnóstico uma dor não odon togênica. Lembre-se de que o local</p><p>da dor é deter minado pelas infor mações fornecidas pelo paciente,</p><p>porém a ver dadeira fonte da dor deve ser reve lada com os tes tes.</p><p>Se a queixa prin cipal não puder ser repro duzida com os tes tes-</p><p>padrão, então tes tes adi cionais podem ser neces sários para rea lizar</p><p>o diag nóstico dife ren cial. Para mais deta lhes sobre exames clí nicos</p><p>e testes-padrão, veja o Capí tulo 1.</p><p>Tes tes Adi cio nais</p><p>Outros tes tes devem ser esco lhidos com o intuito de desen volver um</p><p>diferen cial execu tável, que possa guiar o clí nico a um pare cer con fi á vel</p><p>ou a um encami nhamento apro priado do paciente. Esses</p><p>tes tes po dem</p><p>consistir em pal pação ou esti mulação de várias estru turas, tes tes sen-</p><p>soriais ou blo queios diag nósticos. A aplica ção desses tes tes não é vista</p><p>em deta lhe neste capítulo. Para mais infor mações sobre a apli cação e</p><p>a inter pre tação desses tes tes, consulte outras fon tes.</p><p>Palpação e per cussão são tes tes comuns para dife ren ciar dor odon-</p><p>togênica de dor de ori gem sinu sal. A pal pação do seio para nasal con-</p><p>siste em uma fi rme pres são sobre o seio envol vido (geral mente</p><p>maxilar). Além disso, a dor de ori gem sinu sal pode ser pro vocada com</p><p>o paciente abai xando a cabeça.</p><p>Se a sus peita for de dor de ori gem mus cular, então deve-se ten tar</p><p>a repro dução desta dor com a pal pação dos mús culos da mas tigação</p><p>ou a esti mulação por meio da manipu lação fun cional. Os mús culos</p><p>temporal, mas seter super ficial e pro fundo, pte rigóideo medial e</p><p>digástrico devem ser pal pados com o obje tivo de se des cobrir ten são</p><p>ou ponto de gati lho da dor. O mús culo pte rigóideo medial só é par-</p><p>cialmente aces sível para pal pação e pode ser neces sário testá-lo fun-</p><p>cionalmente atra vés do alon gamento (aber tura máxima) ou da</p><p>62 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>Estu dos de Caso</p><p>Caso 1</p><p>Um homem de 56 anos se apre sentou com a queixa prin cipal de que</p><p>“este dente dói, e está aumen tando de inten sidade; dói até quando</p><p>eu sor rio”. Sua his tória médica reve lou uma his tória de angina</p><p>secundária a uma obs trução de 70% de sua arté ria coro nária direita.</p><p>Tam bém foi relatada uma his tória de hiper colestero lemia. Não foi</p><p>relatada his tória de infarto do mio cár dio e qual quer outro dado</p><p>médico sig nificativo. O paciente estava usando lovas tatina (Meva cor,</p><p>400 mg/dia), nife dipina (Ada lat, 60 mg uma vez ao dia) e ate nolol</p><p>(50 mg uma vez ao dia). Não existia nenhuma aler gia medi camentosa</p><p>conhecida.</p><p>O paciente foi enca minhado por um perio dontista para ava liação</p><p>de uma dor con tinuada asso ciada ao pri meiro molar supe rior direito.</p><p>Foi rela tada uma tera pia periodon tal de manu tenção para perio dontite</p><p>generalizada e mode rada havia mais de 5 anos. O tra tamento de</p><p>escolha foi o endo dôntico e a ampu tação da raiz mesio vestibular, que</p><p>apre sentava com pro metimento detec tado havia 6 meses.</p><p>HIS TÓ RIA SUB JE TIVA</p><p>Após um cui dadoso ques tionamento, tor na-se apa rente que o paciente</p><p>esta rela tando dois tipos de dor: uma sen sibilidade inter mitente e uma</p><p>dor inter mitente, aguda, tipo cho que, ambas também asso ciadas ao</p><p>primeiro molar supe rior direito. A sen sibilidade inter mitente apre sen-</p><p>tou um iní cio gra dual há nove meses. Esta dor não foi afe tada pelo</p><p>tratamento endo dôntico con vencional e a ampu tação radi cular, tendo</p><p>aumentado em fre quência, inten sidade e dura ção nos últi mos 3 meses</p><p>antes. Não foi cons tatado nenhum com ponente tem poral. A sen sibili-</p><p>dade pro funda é agra vada pela mor dida e pela ocor rência da dor</p><p>aguda, tipo cho que, ini ciada subi tamente há seis meses. Cons tata-se</p><p>também um aumento em fre quência, inten sidade e dura ção sem um</p><p>componente tem poral, o que pode ocor rer espon taneamente ou</p><p>quando ele “sorri largamente”. O paciente rela ta que a dor aguda tipo</p><p>choque tam bém pode ser agra vada com uma leve pres são na sua face,</p><p>sem, con tudo, aumen tar quando da per cussão intraoral do pri meiro</p><p>molar supe rior direito.</p><p>EXAME</p><p>A por ção coro nal da raiz mesio vestibular ampu tada foi res taurada com</p><p>IRM (mate rial res taurador pro visório – Intermediate Restorative Mate-</p><p>rial; DENTSPLY Caulk, Milford, DE). Não foram detec tados trin cas,</p><p>fraturas, fís tulas ou edema na região. Durante a son dagem, cons ta-</p><p>tou-se pro fundidade de 4 mm gene ralizada em todo o qua drante</p><p>superior direito. No pri meiro molar foi detec tada uma pro fundidade</p><p>de 8 mm na mesial com san gramento à son dagem. Para ver os resul-</p><p>tados dos tes tes clí nicos, consulte a Tabela 3-2.</p><p>Na radio grafi a peria pical (Fig. 3-10), obser va-se tra tamento endo-</p><p>dôntico e ausên cia da raiz mesio vestibular. É evi dente uma perda óssea</p><p>horizontal de leve a mode rada no qua drante. Não está evi denciada a</p><p>pre sença de cáries ou radio transparência api cal.</p><p>Tes tes adi cio nais: Na falta de uma etio logia clara, feito um exame</p><p>extraoral mais com pleto. Os ner vos cra nianos II-XII in tactos. A dor</p><p>aguda tipo cho que é pro duzida de maneira pre visível com um leve</p><p>toque sobre a pele na região do pri meiro molar. Este exame aumen ta</p><p>a queixa sub jetiva do paciente de sen sibilidade pro funda asso ciada</p><p>a esse dente. Com a pro babilidade da exis tência de duas pos síveis</p><p>fontes de dor, é feito um blo queio anes tésico diag nóstico do pri meiro</p><p>molar, por meio de uma infi l tração ves tibular com 27 mg de mepi-</p><p>vacaína a 3% sem vaso constritor. Após 3 minu tos, o paciente não</p><p>mais sen te a sen sibilidade pro funda rela cionada ao dente e está</p><p>insensível à per cussão. A dor aguda tipo cho que pode ainda ser</p><p>contração (mor der fi r memente). Pode ser difícil ou impossível palpar</p><p>o mús culo pte rigóideo late ral intraoralmente, por isso ele é mais bem</p><p>avaliado atra vés da mani pulação fun cional. A dor emanando deste</p><p>músculo pode ser aumen tada por meio da pro trusão da man díbula</p><p>contra uma resis tência. A exa cerbação da queixa prin cipal por meio</p><p>da ati vidade mus cular for nece uma forte indi cação de uma fonte</p><p>miofacial da dor.</p><p>Devido à com plexidade da iner vação e à ocor rência de dor</p><p>hetero tópica na região oro facial, pode ser difí cil deter minar com</p><p>exatidão a ori gem da dor uti lizando ape nas tes tes. Não se pode</p><p>afirmar com ênfase que a dor pri mária não apenas pode ser provo-</p><p>cada por mani pulação local, mas tam bém deve ser ali viada pelo</p><p>bloqueio anesté sico. Na anes tesia para diag nóstico, o alí vio da dor</p><p>tem um início e um tempo de duração, dependendo de um deter-</p><p>minado anes tésico uti lizado. Além disso, a dor deve ser com ple-</p><p>tamente con tro lada por se sus peitar ou de um com ponente cen tral</p><p>ou de uma desor dem coe xistente. O uso da anes tesia pode ser</p><p>necessário e de grande auxí lio para com plementar a ava liação</p><p>diagnóstica (Fig. 3-9, A e B). O anes tésico tópico pode auxi liar</p><p>na inves tigação da dor cutâ nea e de neu ro patias peri féricas. A</p><p>injeção anes tésica, incluindo blo queio ner voso peri férico, pode</p><p>ser usada para deter minar se a etio logia da pato logia é peri férica</p><p>à área do bloqueio. Dor que per siste após o iní cio da ação anes-</p><p>tésica sugere um com ponente central. A his tória do paciente e o</p><p>exame clí nico são de importância vital na dife ren ciação entre dor</p><p>oriunda de uma neu ro patia cen tral e dor cen tral ema nando de</p><p>uma massa intra craniana.</p><p>A dor de ori gem mus cular, como sugerido pelos pontos de gatilho</p><p>descobertos por meio do exame, pode ser con fi r mada pela anes tesia</p><p>local dos pon tos de gati lho. Anes tesias nes ses pon tos são geral mente</p><p>feitas com uma agu lha cali bre 25 ou 27 usando um anes tésico mini-</p><p>mamente mio tóxico, como a lido caína a 2% ou a mepi vacaína a 3%</p><p>sem vaso constritor. Como resul tado, pode-se cons tatar alívio tempo-</p><p>rário da dor no ponto em que ela se ini cia, bem como no local de</p><p>refe rência.</p><p>A ati vidade efe rente sim pática pode ter um papel no aumento e</p><p>na manu tenção da dor crô nica. Na cabeça e no pes coço, a ati vidade</p><p>simpática fl ui do gân glio estre lado loca lizado bila teralmente perto da</p><p>primeira cos tela. Em pacien tes com dores nas quais se sus peita da pre-</p><p>sença de um com ponente sim pático, um blo queio do gânglio estre lado</p><p>pode ser usado para for necer dados diag nósticos. Isto é geral mente</p><p>feito por um anes tesista. Um blo queio efe tivo do gân glio estre lado</p><p>interrom perá o estí mulo sim pático para o mesmo lado homo lateral da</p><p>face, resul tando em uma sín drome de Hor ner par cial, o que é evi den-</p><p>ciado por rubo rização, con gestão, lacri mejamento, miose, ptose e ani-</p><p>drose.65 Um blo queio sim pático que dimi nua ou eli mine a dor serve</p><p>para guiar futu ros tra tamentos,</p><p>sejam blo queios repe tidos, seja um</p><p>tratamento sis têmico com dro gas com ati vidade sobre o sis tema sim-</p><p>pático (p. ex., clo nidina e pra zosin).95</p><p>As con dições neu ro lógicas, tanto as peri féricas quanto as cen trais,</p><p>podem se manifes tar como dor na região oro facial. O papel do den tista</p><p>é des car tar con dições neu roló gicas secun dárias à pato logia intra cra-</p><p>niana. Pacien tes com quei xas sis têmicas, como náu sea, ton tura ou</p><p>mudança em um dos sen tidos, devem levan tar a sus peita de uma pato-</p><p>logia intra craniana. Uma ava liação neu ro lógica, incluindo uma ava lia-</p><p>ção super ficial sen sitiva e motora dos ner vos cra nianos II-XII, deve</p><p>ser feita. Para detalhes sobre exame dos ner vos cra nianos, con sulte</p><p>outras fontes.38 Inves tigar a dife ren ciação entre sen sação fi na/suave,</p><p>bem como rea lizar leves toques entre os dife ren tes ramos do nervo</p><p>trigêmeo, podem for necer infor mações sobre a loca lização e a etio logia</p><p>da pato logia.</p><p>CAPÍTULO 3 • Diagnóstico da Odontalgia de Origem não Odontogênica 63</p><p>Não há nenhum com ponente tem poral notá vel, não sendo feita</p><p>nenhuma ten tativa para eli minar a dor.</p><p>O outro tipo de dor rela tada apre sentou um iní cio súbito apro xi-</p><p>madamente qua tro meses antes. Esta dor é loca lizada na área dos</p><p>primeiros mola res direi tos. É inter mitente, aguda, em pon tada (8/10</p><p>em EAV) e ocor re ao mor der.</p><p>iniciada pelo leve toque à pele, con tinuando a cau sar sen sibilidade pro-</p><p>funda nessa região. O diag nóstico de neu ralgia do tri gêmeo e perio don-</p><p>tite loca lizada avan çada foi fei to. O paciente enca minhado para um</p><p>neuro logista para ava liação e tra tamento. O diag nóstico de neu ralgia do</p><p>trigêmeo é con fi r mado, e ele recebeu 100 mg/dia de car bamazepina.</p><p>Caso 2</p><p>Um homem de 28 anos se apresentou com a queixa prin cipal de que</p><p>“meus den tes do lado direito doem”. Sua his tória médica pre gressa não</p><p>era sig nificativa. Ele não tinha nenhuma doença sis têmica nem aler gia</p><p>medicamentosa co nhecidas. A única medi cação usada era 600 mg de</p><p>ibupro feno em caso de dor. O paciente foi enca minhado para seu den-</p><p>tista clí nico, para ava liação dessa dor que era rela tada.</p><p>HIS TÓ RIA SUB JE TIVA</p><p>Após um cui dadoso ques tionamento, foi deter minado que o paciente</p><p>sentia dois tipos dife ren tes de dor. A dor que o inco modava mais</p><p>difusa, do lado direito, cons tante, de baixo grau e pro funda (3/10 em</p><p>uma escala aná loga ver bal [EAV]). A dor ini cia gra dualmente 2 anos</p><p>antes e recen temente aumen tou em inten sidade e dura ção. Esta dor é</p><p>agravada quando o paciente abria a boca ampla mente e aumen ta em</p><p>intensidade após a ocor rência de uma dor aguda indu zida ao mor der.</p><p>Fonte da dor</p><p>(dor primária)A</p><p>CN V</p><p>V1</p><p>V2</p><p>CN VII</p><p>CN IX</p><p>CN X</p><p>C1</p><p>C2</p><p>C2</p><p>C3</p><p>C4</p><p>C5</p><p>Ausência de</p><p>alteração na</p><p>sensação da dor</p><p>Anestesia no</p><p>local da dor</p><p>FIG. 3-9 A, Inefi cácia da anestesia no local da dor.</p><p>TABELA 3-2</p><p>Resultado Clínico dos Testes: Caso 1</p><p>Testes</p><p>Dente</p><p>17 16 15</p><p>Endo Ice* + (s) † − + (s)</p><p>Percussão − + −</p><p>Palpação − − −</p><p>* O Endo Ice (Coltène/Whaledent, Cuyahoga Falls, Ohio) é usado na</p><p>detecção da vitalidade pulpar.</p><p>† s, Dor de duração curta.</p><p>64 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>FIG. 3-10 Radiografi a periapical mostrando tratamento endodôntico</p><p>não cirúrgico e amputação da raiz mesiovestibular do dente 16.</p><p>CN V</p><p>Redução da dor</p><p>nos dois locais</p><p>Anestesia local na</p><p>fonte da dor</p><p>V1</p><p>V2</p><p>CN VII</p><p>CN IX</p><p>CN X</p><p>C1</p><p>C2</p><p>C2</p><p>C3</p><p>C4</p><p>C5</p><p>B</p><p>B, Anestesia local no ponto onde a dor se origina, reduzindo a sua intensidade neste local, bem como onde ela é relatada.</p><p>(Redesenhado a partir de Okeson JP: Bell’s Orofacial Pains, 5ª ed., Chicago, 1995, Quintessence Publishing Co.)</p><p>FIG. 3-9, cont.</p><p>EXAME</p><p>O pri meiro molar supe rior direito apre senta um amál gama oclu sal</p><p>com trin cas evi dentes na crista mar ginal mesial e no sulco ves tibular.</p><p>O pri meiro molar infe rior direito apre senta um amál gama oclu sal, e</p><p>trincas foram nota das nas cris tas mar ginais mesial e dis tal do dente.</p><p>Não foram obser vados ede mas ou fís tulas e son dagem perio dontal com</p><p>mais que 4 mm no lado direito. Uma radio grafi a peria pical não apre-</p><p>senta nenhuma evi dência de cáries ou radio transparência peria pical.</p><p>A dor aguda do paciente é repro duzida com um teste de mor dida apli-</p><p>cado à cús pide mesio lingual do pri meiro molar infe rior. Após o teste</p><p>de mor dida, o paciente rela ta uma inten sificação de sua sen sibilidade.</p><p>Para os resul tados dos tes tes clí nicos, consulte a Tabela 3-3.</p><p>Trinta segundos após o teste pulpar ter sido realizado, o paciente</p><p>relata novamente a intensifi cação da sensibilidade.</p><p>Tes tes adi cio nais: Devido à incer teza diag nóstica, um exame mais</p><p>completo é feito. Tes tes de pal pação e esti mulação dos mús culos da</p><p>mastigação reve lam um ponto de gati lho no mas seter pro fundo direito</p><p>CAPÍTULO 3 • Diagnóstico da Odontalgia de Origem não Odontogênica 65</p><p>disso, uma dor rela tada como quei mação, em picada ou “tipo cho que”</p><p>apre senta menor chance de ser de ori gem pul par ou perir radicular.</p><p>Uma his tória da dor e um exame das estru turas den tárias e não</p><p>dentárias são essen ciais para se dife ren ciar fon tes odon togênicas de</p><p>fontes não odon togênicas da dor. Neste capí tulo estão incluí dos,</p><p>para refe rência, exem plos essen ciais da his tória da dor e do exame.</p><p>Além disso, o capí tulo enfa tizou as fon tes mais comuns de dores</p><p>oro faciais não odon togênicas. Como afi r mado ante riormente, o</p><p>papel do cirur gião-dentista é diag nosticar e tra tar as desor dens da</p><p>cavidade oral e das estru turas mas tigatórias. Sus peitando-se de uma</p><p>patologia de ori gem não odon togênica, um diag nóstico dife ren cial</p><p>das pro váveis desor dens é essen cial para o enca minhamento a um</p><p>pro fi s sional de saúde espe cializado. Além disso, a per cepção de</p><p>alguma rela ção em po tencial ou inte ração das estru turas den tárias</p><p>com a queixa prin cipal do paciente deve ser comu nicada como</p><p>parte do enca minhamento.</p><p>do paciente. A pal pação desse ponto resul ta na inten sificação de sua</p><p>“dor de dente”. Uma anes tesia de mepi vacaína a 3% sem epi nefrina é</p><p>feita no ponto onde a dor se ini ciava, com obje tivo de escla re cer o</p><p>diagnóstico. Todos os tes tes são repe tidos, e o teste de pal pação não</p><p>mais gera dor. O teste de mor dida e o teste frio ainda pro duzem uma</p><p>dor aguda, curta, mas não mais seguida da sen sibilidade pro funda.</p><p>Foram fei tos os seguin tes diag nósticos: pul pite rever sível secun-</p><p>dária à trinca no amál gama do pri meiro molar infe rior e dor mio fa-</p><p>cial do mas seter direito. O paciente rece be orien tações para o</p><p>tratamento de sua dor mio facial e é enca minhado para seu den tista</p><p>clínico a fi m de refa zer as res taurações do pri meiro molar supe rior</p><p>e infe rior do lado direito.</p><p>RESUMO</p><p>Como den tistas que são fre quentemente soli citados a diag nosticar e</p><p>tratar quei xas de dor oro facial, é importante ter um amplo conhe ci-</p><p>mento das cau sas odon togênicas e não odon togênicas. A base deste</p><p>conhecimento se ini cia com a com preen são da ana tomia e da fi sio logia</p><p>da dor, bem como das suas alte rações. A inob ser vância des ses fato res</p><p>pode dificultar sua loca lização e indu zir a erros no diag nóstico. A</p><p>conscientização de que a dor nem sem pre se ori gina nas estru turas nas</p><p>quais são sen tidas, em con junto com o enten dimento das bases neu-</p><p>ro biológicas da dor hete ro tópica, é neces sária para garan tir um diag-</p><p>nóstico acu rado da dor oro facial.</p><p>Existem vários indi cadores de que uma odon talgia pode não ter uma</p><p>origem odon togênica. Dados impor tantes para o reco nhecimento da dor</p><p>não odon togênica incluem dores de dente que não apre sentam uma</p><p>etiologia por pato logia pul par ou perir radicular, dor que é espon tânea,</p><p>mal loca lizada ou migra tória, e dor que é cons tante e não variá vel. Além</p><p>TABELA 3-3</p><p>Resultado Clínico dos Testes: Caso 2</p><p>Testes</p><p>Dente</p><p>17 16 15 47 46 45</p><p>Endo Ice + (s) + (s) + (s)</p><p>+ (s) + (s) + (s)</p><p>Percussão − − − − − −</p><p>Palpação − − − − − −</p><p>66 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>Seleção de Casos e</p><p>Plano de Tratamento</p><p>PAUL A. ROSENBERG e JARED C. FRISBIE</p><p>66</p><p>CAPÍTULO</p><p>4</p><p>ACHADOS MÉDICOS ROTINEIROS QUE PODEM</p><p>INFLUENCIAR NO PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO</p><p>ENDODÔNTICO</p><p>Doenças Cardiovasculares</p><p>Diabetes</p><p>Gravidez</p><p>Câncer</p><p>Terapia de Bisfosfonados</p><p>Vírus da Imunodefi ciência Humana e Síndrome da</p><p>Imunodefi ciência Adquirida</p><p>Doença Renal em Fase Terminal e Diálise</p><p>Implantes Protéticos</p><p>Transtornos Psiquiátricos e Comportamentais</p><p>Avaliação Psicossocial</p><p>AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA E DESENVOLVIMENTO</p><p>DE PLANO DE TRATAMENTO ENDODÔNTICO</p><p>Considerações Periodontais</p><p>Considerações Cirúrgicas</p><p>Considerações Inerentes à Restauração Protética</p><p>Tratamento Endodôntico ou Implante</p><p>Caso com Polpa Vital</p><p>Caso com Polpa não Vital</p><p>Sessão Única versus Tratamento em Múltiplas Sessões</p><p>Caso de Retratamento</p><p>Dentes com Ápices Incompletos</p><p>Outros Fatores que Podem Infl uenciar a Seleção do</p><p>Caso Endodôntico</p><p>SUMÁRIO DO CAPÍTULO</p><p>O pro cesso de sele ção de casos e plano de tra tamento começa após</p><p>um clí nico ter diag nosticado um pro blema endo dôntico. O clí nico</p><p>deve deter minar se, para a saúde bucal do paciente, é melhor a rea li-</p><p>zação do tra tamento endo dôntico ou a extra ção do dente afe tado. O</p><p>uso de instrumentos rotatórios, do ultrassom, da micros copia e de</p><p>novos mate riais tor nou pos sível o prog nóstico do apro veitamento de</p><p>um dente que ante riormente não pode ria ser tra tado. Mesmo den tes</p><p>em que ocor reram insu cessos no tra tamento endo dôntico ini cial</p><p>podem, na maio ria das vezes, ser retra tados com sucesso, uti lizando-se</p><p>técnicas cirúr gicas ou não.</p><p>O cres cente conhe cimento sobre a impor tância do con trole de</p><p>ansiedade, da pré-medi cação com dro gas anti-in fl a matórias não este-</p><p>roi dais (AINES), da anes tesia local pro funda, do ajuste oclu sal apro-</p><p>priado e de pro cedimentos clí nicos bio logicamente emba sados habi lita</p><p>o clí nico a rea lizar pro cedimentos endo dônticos sem a ocor rência de</p><p>dor durante e após o tratamento.</p><p>Questões per tinentes ao apro veitamento do dente e a um pos sível</p><p>encaminhamento somente podem ser res pondidas após uma com pleta</p><p>avaliação do paciente. A ava liação deve incluir a coleta de infor mações</p><p>médicas, psi cossociais e odon tológicas, bem como uma con sideração</p><p>da rela tiva com plexidade do pro cedimento endo dôntico. Embora a</p><p>maioria das con dições médi cas não con traindique o tra tamento endo-</p><p>dôntico, algu mas podem infl uen ciar o curso desse tra tamento e reque-</p><p>re r modi ficações espe cíficas. A lite ratura disponível é bas tante útil</p><p>para embasar a pos sibilidade de tra tamento em pacien tes sis temi-</p><p>camente compro metidos.32,40,78 A American Academy of Oral Medicine</p><p>(Edmonds, WA) tem um exce lente website (http://www.aaom.com/),</p><p>que pode ser consultado para difun dir infor mações sobre pacientes</p><p>medicamente comprometidos.</p><p>Tal vez o mais impor tante con selho para o cirur gião-dentista que</p><p>planeja tra tar um paciente sis temicamente com pro metido é estar pre-</p><p>parado para se comu nicar com o médico do paciente. O tra tamento</p><p>pro posto pode ser revisto e reco mendações médi cas devem ser docu-</p><p>mentadas. A Figura 4-1 des creve um exem plo de carta de con sulta ao</p><p>médico do paciente, que pode ser modi ficada caso neces sário.</p><p>O sistema de Clas sificação do Estado Físico do Paciente da Socie-</p><p>dade Ame ricana de Anes tesiologia (ASA; Park Ridge, IL) é comumente</p><p>usado para expressar o risco médico (Quadro 4-1).</p><p>O sistema de clas sificação da ASA continua sendo o método mais</p><p>amplamente usado para clas sificar pacien tes pre viamente à anes tesia e,</p><p>apesar de algu mas limi tações ine ren tes, ele é usado como um indi cativo</p><p>de risco peritratamento. Trata-se de um sistema de classifi cação geral-</p><p>mente aceito e útil para ava liação pré-tratamento do risco rela tivo que,</p><p>no entanto, não sugere modifi cações apropriadas no tratamento. O clínico</p><p>prudente, porém, deve ir além do sistema de classifi cação e obter mais</p><p>informações do paciente e do médico, incluindo a aderência do paciente</p><p>à medicação sugerida, a frequência das consultas médicas e a data da</p><p>consulta mais recente. As perguntas típicas são as seguintes: Você toma a</p><p>medicação como seu médico prescreveu? Ou Quando foi a última vez que</p><p>você foi examinado por seu médico? Outros sis temas que têm sido pro pos-</p><p>tos refl e tem melhor o cres cente número de pacien tes sis temicamente</p><p>complexos tra tados por clí nicos, como os “norte-ame ricanos que vivem</p><p>mais”.31 Qualquer que seja o sistema de classifi cação utilizado, é preciso</p><p>individualizar essas orientações gerais para o paciente a ser cuidado.</p><p>CAPÍTULO 4 • Seleção de Casos e Plano de Tratamento 67</p><p>◆ Emergências (potencial de ocorrência, preparo)</p><p>Uma revisão dessas questões fornece ao clínico dados básicos</p><p>essenciais antes de iniciar o tratamento.</p><p>ACHA DOS MÉDI COS ROTI NEI ROS QUE</p><p>PODEM INFLUEN CIAR NO PLA NE JA MENTO</p><p>DO TRA TA MENTO ENDO DÔN TICO</p><p>Doen ças Car dio vas cu la res</p><p>Pacientes portadores de algu mas doenças car diovasculares são vul ne-</p><p>ráveis ao estresse físico e emo cional que pode ocor rer durante o tra-</p><p>tamento odon tológico, inclu sive a tera pia endo dôntica. Os pacien tes</p><p>podem estar con fusos ou mal-infor mados em rela ção aos aspec tos</p><p>específicos das suas alte rações car diovasculares. Nes tas situa ções, a</p><p>consulta com o médico do paciente é indis pensável antes do iní cio do</p><p>tratamento endo dôntico. Os pacien tes que tive ram um infarto no mio-</p><p>cár dio (i.e., “ataque cardíaco”) não devem ser sub metidos a tra tamento</p><p>dentário ele tivo antes de 6 meses após o problema. Isto por que os</p><p>pacientes têm um aumento de sus cetibilidade de repe tidos infar tos e</p><p>outras com plicações car diovasculares, e podem estar usando uma</p><p>medicação capaz de inte ragir poten cialmente com o vaso constritor do</p><p>anestésico local. Além disso, o vaso constritor não de ve ser admi nis-</p><p>trado em pacien tes com angina pectoris ins tável ou em pacien tes com</p><p>hiper tensão des contro lada, arrit mias refra tárias, recente infarto do</p><p>miocár dio (menos que 6 meses), recente aci dente vas cular cere bral</p><p>(menos que 6 meses), enxerto recente em arté ria coro nária (me nos</p><p>que 3 meses), falên cia car díaca con gestiva não con tro lada e hiper ti-</p><p>reoi dismo não con tro lado. Os vaso constritores po dem inte ragir com</p><p>alguns medi camentos anti-hiper tensivos e devem ser pres critos</p><p>somente após uma con sulta com o médico do paciente. Por exem plo,</p><p>vasoconstritores deve m ser usa dos com cui dado em pacien tes que</p><p>Um meio alternativo de considerar a avaliação do risco é rever as</p><p>seguintes questões:</p><p>◆ História de alergias</p><p>◆ História de interações medicamentosas, efeitos adversos</p><p>◆ Ansiedade (experiências a nteriores e estratégia de controle)</p><p>◆ Presença de próteses valvares ou articulares, stents, m arca-passos</p><p>etc.</p><p>◆ Antibióticos necessários (profi láticos ou terapêuticos)</p><p>◆ Hemostasia (normal, esperada, modifi cação com o tratamento)</p><p>◆ Posição do p aciente na cadeira</p><p>◆ Anestesia por infi ltração ou bloqueio, com ou sem droga s</p><p>vasoconstritoras</p><p>◆ Equipamentos signifi cativos (radiografi as , ultrassonografi a,</p><p>eletrocirurgia)</p><p>Michael White, MD</p><p>1 Walker Street</p><p>Brown City, OK</p><p>Caro Dr. White,</p><p>Sua paciente, Srta. Mary Smith, apresentou-se para consulta em 10 de agosto de 2009, referente ao</p><p>elemento 36. O dente está assintomático no momento, mas uma pequena (4 mm × 3 mm) e bem</p><p>circunscrita área radiolúcida perirradicular associada à raiz palatina foi observada no exame</p><p>radiográfico. A vitalidade do dente foi testada com uso de testes térmico e elétrico e diagnosticou-se</p><p>necrose indicando uma causa odontogênica para lesão. O dente necessitará de tratamento</p><p>endodôntico para ser mantido. O prognóstico de um tratamento endodôntico não cirúrgico neste</p><p>caso</p><p>é aconselhável. O plano de medicação para o tratamento deve incluir lidocaína com adrenalina para</p><p>anestesia e ibuprofeno para controle da dor pós-operatória.</p><p>Observando a história médica da paciente, há o relato de que ela foi tratada de um tumor maligno na</p><p>tireoide por radioterapia. Ela não é capaz de fornecer mais informações específicas sobre seu</p><p>tratamento.</p><p>Eu gostaria de obter informação a respeito da possibilidade de a paciente submeter-se ao tratamento</p><p>endodôntico neste momento. Entre em contato comigo caso haja alguma informação adicional em</p><p>relação à possibilidade de realização do tratamento odontológico. Antecipadamente agradeço.</p><p>Atenciosamente,</p><p>Peter Jones, DDS</p><p>FIG. 4-1 Exemplo de carta de consulta ao médico.</p><p>QUADRO 4-1</p><p>Sistema de Classifi cação do Estado Físico do</p><p>Paciente da Sociedade Americana de Anestesiologia</p><p>P1: Normal, paciente saudável; não há necessidade de</p><p>nenhuma alteração do tratamento odontológico</p><p>P2: Paciente com doença sistêmica branda que não interfi ra</p><p>na atividade diária ou que tenha um signifi cativo fator de</p><p>risco à saúde (p. ex., tabagismo, uso excessivo de álcool,</p><p>obesidade excessiva)</p><p>P3: Pacientes com doença sistêmica de moderada a grave</p><p>que não incapacita, mas pode alterar a rotina diária</p><p>P4: Pacientes com doença sistêmica grave que seja incapaci-</p><p>tante e uma constante ameaça à vida</p><p>De http://www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm</p><p>68 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>Há uma crença generalizada entre dentistas clínicos e médicos de</p><p>que a terapia anticoagulante oral em que os pacientes fazem uso de</p><p>drogas como a warfarina (Coumadin) deve ser suspensa antes do</p><p>tratamento dentário para prevenir complicações hemorrágicas graves,</p><p>especialmente durante e após procedimentos cirúrgicos. A aspirina é</p><p>uma droga comumente usada como anticoagulante numa base diária</p><p>sem a supervisão de um médico. Os estudos clíni cos não apoiam a</p><p>suspensão rotineira da terapia anticoagulante antes do tratamento</p><p>dentário em pacientes que estejam fazendo uso dessas medicações.35,40</p><p>Pacientes que relatem estar fazendo uso de uma medicação anticoa-</p><p>gulante podem se benefi ciar da adoção pelo clínico das seguintes</p><p>orientações:</p><p>◆ Identifi car a razão pela qual o paciente está recebendo a terapia</p><p>anticoagulante</p><p>◆ Avaliar o potencial de risco versus o benefício da alteração no</p><p>regime medicamentoso</p><p>◆ Conhecer os testes laboratoriais usados na avaliação dos níveis</p><p>de anticoagulantes (i.e., valores da razão normalizada</p><p>internacional [RNI] em pacientes em terapia com warfarina)</p><p>◆ Familiarizar-se com os métodos usados para a obtenção da</p><p>hemostasia, tanto durante quanto após o tratamento</p><p>◆ Familiarizar-se com as complicações potencialmente associadas a</p><p>um tempo de sangramento prolongado ou não controlado</p><p>◆ Entrar em contato com o médico do paciente para discutir o</p><p>tratamento d entário proposto e determinar a necessidade de</p><p>alterar o regime anticoagulante</p><p>Outra complicação cardíaca pode ocorrer em pacientes que apre-</p><p>sentam doença de Hodgkin ou câncer de mama , que recebem frequen-</p><p>temente radioterapia do tórax como parte do tratamento. Embora</p><p>frequentemente cure a c ondição maligna, a terapia foi apontada como</p><p>responsável por causar uma cardiopatia de início tardio que pode</p><p>infl uenciar no desenvolvimento de um plano de tratamento e o trata-</p><p>mento subsequente. A irradiação terapêutica do tórax acarreta a inclu-</p><p>são inadvertida do coração no campo irradiado. Alguns pacientes</p><p>podem apresentar alterações patológicas nas válvulas cardíacas, que podem</p><p>predispô-los à endocardite e/ou à aterosclerose acelerada da artéria</p><p>coronária, que aumenta seu risco de vir a apresentar infarto do mio-</p><p>cárdio fatal. Os clínicos precisam identifi car os pacientes que recebe-</p><p>ram radioterapia torácica e consultar seus médicos para determinar se</p><p>a terapia lesou as válvulas cardíacas ou as artérias coronárias. Pacientes</p><p>que apresentem uma valvopatia induzida pela radiação podem neces-</p><p>sitar do uso de antibióticos profi láticos ao se submeterem a procedi-</p><p>mentos dentários específi cos que causam reconhecidamente uma</p><p>bacteremia e risco aumentado de endocardite. Pacientes portadores de</p><p>doença arterial coronária induzida pela radiação devem receber apenas</p><p>quantidades limitadas de drogas anestésicas locais associadas a uma</p><p>droga vasoconstritora. Eles podem necessitar da administração de</p><p>drogas sedativas e de medicações cardíacas para impedir episódios de</p><p>isquemia. A consulta ao médico do paciente é uma conduta apropriada</p><p>no caso de pacientes que tenham uma história que inclua uma radio-</p><p>terapia torácica.27</p><p>Dia be tes</p><p>O Cen tro de Pre venção e Con trole de Doen ças (CDC, Atlanta, GA)</p><p>rela tou um aumento de 6% na inci dência de dia betes melito nos Esta-</p><p>dos Uni dos durante o ano de 2006.30 O aumento dra mático tem sido</p><p>associado ao con siderável aumento da obe sidade entre ame ricanos</p><p>durante os últi mos 10 anos. O diabetes é a terceira maior causa de morte</p><p>nos Estados Unidos e estima-se que quase 20 milhões de norte-ameri-</p><p>canos, representando 6,5% da população, tenham a doença.45 Ainda</p><p>mais alarmante é o fato de que aproximadamente 6 milhões desses casos</p><p>fazem uso de digi tálicos (p. ex., digo xina), por que a com binação</p><p>destas dro gas pode pre cipitar a ocor rência de arrit mias. Os anes tésicos</p><p>locais com ou sem dose mínima de vaso constritor são usual mente</p><p>adequados para pro cedimentos endo dônticos não cirúr gicos (Cap.</p><p>20).40 Uma revisão sistemática dos efeitos cardiovasculares da epine-</p><p>frina concluiu que, embora a quantidade e a qualidade dos artigos</p><p>pertinentes fossem problemáticas, o aumento do risco de eventos</p><p>adversos em pacientes hipertensos não controlados foi pequeno e os</p><p>eventos adversos relatados em associação ao uso de epinefrina na</p><p>anestesia local foram mínimos.6 Outra revisão destacou as vantagens</p><p>da inclusão de uma droga vasoconstritora na anestesia local e afi rmou</p><p>que “o controle da dor é signifi cativamente diferente naqueles pacien-</p><p>tes em que foi utilizado o anestésico local associado a um agente</p><p>vasoconstritor”.12</p><p>Um paciente que tenha uma condição car díaca específi ca pode ser</p><p>suscetível a uma infec ção nas vál vulas car díacas, cau sada por uma</p><p>bactere mia. Essa infecção é denominada endocardite infecciosa ou bac-</p><p>teriana e é potencialmente fatal. A Ame rican Heart Asso ciation (AHA;</p><p>Dallas, TX) fez emendas a suas recomendações em 2007 e recomendou</p><p>a profi laxia antibiótica em pacientes portadores de próteses valvares</p><p>cardíacas, com história de endocardite infecciosa e apresentando</p><p>algumas anormalidades cardíacas congênitas.77 As recomendações</p><p>específi cas foram resumidas num guia referência pela American Asso-</p><p>ciation of Endodontists (AAE; Chicago, IL), encontrado on-line em</p><p>http://www.aae.org/dentalpro/guidelines.htm. Como a AHA revisa</p><p>periodicamente seu regime antibiótico profi lático recomendado para</p><p>procedimentos dentários, é essencial que o clínico se mantenha atua-</p><p>lizado em relação a essa importante questão. Existe uma baixa sub-</p><p>missão entre pacien tes de risco a res peito do uso da cober tura suge rida</p><p>por anti bióticos antes do pro cedimento odon tológico. Por tanto, o clí-</p><p>nico deve ques tionar os pacien tes em rela ção à sua coo peração com a</p><p>pres crição de uma cober tura anti biótica pro filática antes da tera pia</p><p>endodôntica. Se o paciente não fez uso do anti biótico, este pode ser</p><p>administrado até 2 horas após o pro cedimento.77</p><p>Os pacien tes com vál vulas car díacas arti ficiais são con siderados</p><p>altamente sus cetíveis à endo car dite bac teriana. Por tanto, é essen cial a</p><p>consulta ao médico des tes pacien tes em rela ção à pré-medi cação anti-</p><p>biótica. Alguns médi cos pre ferem admi nistrar anti bióticos por via</p><p>paren teral além da, ou em vez da, admi nistração por via oral. O enxerto</p><p>arte rial coro nariano é uma forma comum de cirur gia car díaca. Os</p><p>vasoconstritores devem ser pre feren cialmente mini mizados durante</p><p>os</p><p>3 pri meiros meses após a cirur gia, para evi tar a pos sibilidade de pre-</p><p>cipitar o sur gimento de arrit mias. De uma forma geral, estes pacien tes</p><p>não reque rem pro filaxia anti biótica nos meses ini ciais do res tabeleci-</p><p>mento, a não ser que haja outras com plicações.77</p><p>O cirur gião-dentista pode ser o pri meiro a detec tar um aumento</p><p>da pres são arte rial se ele rotineiramente avaliar a pressão arterial antes</p><p>do tratamento. Além disso, os pacien tes que fazem tra tamento para</p><p>hiper tensão podem não estar con tro lados ade quadamente devido à</p><p>não coo peração do paciente ou à tera pia medi camentosa ina dequada.</p><p>Pacientes com qua dros de pres são arte rial anor mal devem ser indica-</p><p>dos para encaminhamento médico.</p><p>Existem pou cas con dições em que o tra tamento odon tológico pode</p><p>trazer sérios danos ou resul tar na morte do paciente. Toda via, um ata que</p><p>car díaco agudo durante um pro cedimento den tário estres sante em um</p><p>paciente com uma desor dem val vular sig nificativa e falên cia car díaca,</p><p>ou o desen volvimento de endo car dite bac teriana repre sentam duas</p><p>semelhantes alte rações de risco à vida.67 A ava liação cui dadosa da his-</p><p>tória médica do paciente, incluindo a situa ção car díaca, e o uso de</p><p>pro filaxia anti biótica apro priada e de mano bras para redu ção do estresse</p><p>minimizarão o risco de seque las car díacas mais gra ves.</p><p>CAPÍTULO 4 • Seleção de Casos e Plano de Tratamento 69</p><p>difícil, então o clí nico deve con sultar a lite ratura atual per tinente e</p><p>discutir o caso com o médico e com a paciente.10,43,47</p><p>Além disso, há con siderações para o período pós-parto, caso a mãe</p><p>amamente o lac tente. O den tista deve con sultar o médico res ponsável</p><p>pela paciente antes de pres cre ver qual quer medi cação à mãe em</p><p>período de ama mentação. Con siderações alter nativas incluem o uso</p><p>de doses míni mas de dro gas, o arma zenamento do leite materno antes</p><p>do tra tamento, a amamentação da criança antes do tra tamento ou a</p><p>sugestão do uso de leite não materno para a criança até que o tra ta-</p><p>mento com dro gas esteja com pleto. São limitados os dados disponíveis</p><p>sobre doses de drogas e os efeitos sobre leite materno. Em ter mos de</p><p>plano de tra tamento, o pro cedimento odon tológico ele tivo deve ser</p><p>evitado durante o pri meiro tri mestre devido à poten cial vul nerabili-</p><p>dade do feto. O segundo tri mestre é o período mais seguro, den tro do</p><p>qual se deve pro ceder à rotina de tra tamento den tário. É melhor que</p><p>se adiem até após o parto os pro cedimentos cirúr gicos complexos.</p><p>Cân cer</p><p>Alguns tipos de cân cer podem se difun dir para os maxi lares e simu lar</p><p>lesões endo dônticas, enquanto outros podem ser lesões pri márias (Fig.</p><p>4-2). Uma radio grafi a pano râmica é útil por ofe re cer uma visão geral</p><p>de todas as estru turas den tais. Quando o clí nico ini cia o tra tamento</p><p>endodôntico em um dente com uma ima gem radio lúcida api cal bem</p><p>definida, esta deve ser in terpre tada como resultado de uma polpa</p><p>necrótica. Os testes pulpares são essenciais para a confi rmação da</p><p>vitalidade da polpa nesses casos. Uma resposta pulpar positiva nesses</p><p>casos é indicativa de uma lesão não odontogênica.</p><p>O exame cui dadoso de radio grafi as pré-tratamento em dife ren tes</p><p>angulações é impor tante, visto que não ocorre uma mudança na posi-</p><p>ção de uma lesão perir radicular de ori gem endo dôntica, em rela ção ao</p><p>ápice, em várias toma das radio gráficas.</p><p>Um website muito útil para o diag nóstico dife ren cial de lesões</p><p>radiográficas (Oral Radiographic Differential Diagnosis [ORAD] II) foi</p><p>criado pelo Dr. Stuart White e está dis ponível on-line em http://www.</p><p>orad.org/index.html. Um diag nóstico definitivo de osteíte perir radicu-</p><p>lar somente pode ser feito após a rea lização de uma bióp sia. Quando</p><p>existe dis cre pância entre o diag nóstico ini cial e os acha dos clí nicos, a</p><p>consulta a um endo dontista é reco mendável.</p><p>Pacientes sub metidos à qui mioterapia ou à radio terapia em região</p><p>de cabeça e pes coço podem ter cica trização lenta. O tra tamento deve</p><p>ser ini ciado somente após o médico do paciente ser con sultado. A</p><p>decisão de tra tar endo donticamente ou extrair o dente de pacien tes</p><p>pré-irradiados mui tas vezes requer o diá logo entre o den tista e os</p><p>médicos de tais pacien tes.</p><p>O efeito da radia ção no osso nor mal é a dimi nuição do número</p><p>de osteó citos, osteo blastos e célu las endo teliais, cau sando assim uma</p><p>redu ção do fl uxo san guíneo da região. A polpa den tal pode se tor nar</p><p>não foram diagnosticados. É provável que pacientes diabéticos que</p><p>necessitem de tratamento endodôntico sejam cada vez mais comuns.</p><p>O dia betes melito parece ter múl tiplas cau sas e vários meca nis-</p><p>mos de fi sio patologia.40 Pode ocor rer pela com binação de doen ças</p><p>que com par tilham sin tomas de tole rância à gli cose. Os pacien tes com</p><p>diabetes, mesmo aque les con tro lados, reque rem cui dado espe cial</p><p>durante o tra tamento endo dôntico. Em um paciente com dia betes</p><p>contro lado, livre de com plicações sérias, como doença renal, hiper-</p><p>tensão ou ateroscle ro ses coro nárias, o tra tamento endo dôntico pode</p><p>ser realizado sem maiores problemas. Entre tanto, exis tem con side-</p><p>rações espe ciais na pre sença de infec ções agu das. O paciente não</p><p>contro lado por insu lina pode pre cisar dela ou alguns pacien tes insu-</p><p>lino-dependentes podem ne cessitar de aumento da dose.57 Quando</p><p>a cirur gia é neces sária, o con tato com o médico do paciente é reco-</p><p>mendável para balan cear a dose de insu lina, visando à pro filaxia</p><p>antibiótica, e para deter minar a dieta neces sária durante o período</p><p>pós-tratamento.</p><p>O clínico deve pedir aos pacientes diabéticos que monitoram os</p><p>próprios níveis de glicose que tragam seu aparelho para a medida da</p><p>glicose a cada consulta. Se os níveis de glicose pré-tratamento estive-</p><p>rem abaixo da faixa normal em jejum (80-120 mg/dL), pode ser</p><p>apropriada a ingestão de uma fonte de carboidratos.72 Deve-se dispor</p><p>de uma fonte de glicose (p. ex., comprimidos de glicose, suco de</p><p>laranja ou refrigerantes) caso ocorram sinais de choque insulínico</p><p>(reação hipoglicêmica causada pelo controle excessivo dos níveis de</p><p>glicose).40 Os sinais e sintomas de hipoglicemia incluem confusão</p><p>mental, tremores, agitação, diaforese e taquicardia.72 O clínico pode</p><p>evitar uma emergência hipoglicêmica colhendo uma história completa</p><p>e precisa do momento de administração e da quantidade da insulina</p><p>do paciente e de suas refeições.</p><p>As con sultas devem ser agen dadas de acordo com a ali mentação</p><p>normal do paciente e os horá rios da dose de insu lina.57 O paciente</p><p>com dia betes con tro lado que está sob con trole gli cêmico sem com-</p><p>plicações sérias, como doença renal, hiper tensão ou ate ros clerose</p><p>coro nária car díaca, pode rece ber qual quer tra tamento odon tológico</p><p>indicado.45 Entre tanto, pacien tes que têm dia betes com sérias com pli-</p><p>cações sis têmicas podem neces sitar de uma modi ficação no plano de</p><p>tratamento.32 Além disso, estu dos suge rem que o dia betes está asso-</p><p>ciado à dimi nuição do sucesso do tra tamento endo dôntico em casos</p><p>de lesões perir radiculares pré-tratamento.11,26 Esses pacien tes podem</p><p>pre cisar de um enca minhamento ao endo dontista para con siderações</p><p>de tra tamentos alter nativos.</p><p>Gra vi dez</p><p>Embora a gra videz não se carac terize como con traindicação ao tra ta-</p><p>mento endo dôntico, é necessário prever uma modi ficação no plano de</p><p>tratamento para estes casos. A pro teção do feto é uma preocupação</p><p>primária quando a admi nistração de radia ção ioni zante ou de dro gas</p><p>é con siderada. De todos os cui dados de segu rança asso ciados à radio-</p><p>grafi a den tal, tais como uso de fi l mes de alta velo cidade, ima gem</p><p>digital, fi l tragem e coli mação, o mais impor tante é o aven tal de</p><p>chumbo com colar pro tetor da tireoide.7,76 Embora a admi nistração de</p><p>dro gas durante a gra videz seja um assunto con tro verso, o Quadro 4-2</p><p>apresenta as drogas dentárias de uso comum efetivamente compatíveis</p><p>tanto com a gravidez</p><p>quanto com o aleitamento materno.40 A maior</p><p>preo cupação é que a droga possa atra vessar a pla centa e ser tóxica ou</p><p>teratogênica ao feto. Somando-se a isso, alguma droga de ação depres-</p><p>siva res piratória pode cau sar hipó xia mater nal, resul tando em hipó xia</p><p>fetal, lesões ou morte do bebê. De preferência, nenhuma droga deve</p><p>ser admi nistrada durante a gra videz, espe cialmente durante o pri meiro</p><p>trimestre. Se uma situa ção espe cífi ca tor nar a apli cação dessa regra</p><p>QUADRO 4-2</p><p>Lista Parcial de Medicamentos Normalmente</p><p>Compatíveis com Aleitamento Materno</p><p>◆ Anestéscos locais, incluindo lidocaína, etidocaína e</p><p>prilocaína</p><p>◆ Muitos antibióticos, incluindo penicilinas, clindamicina e</p><p>azitromicina</p><p>◆ Acetaminofeno</p><p>◆ Aciclovir</p><p>◆ Prednisona</p><p>◆ Drogas antifúngicas, incluindo fl uconazol e nistatina</p><p>70 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>rose. O risco de um paci ente vir a apresentar osteonecrose do maxilar</p><p>ao receber bisfosfonados orais parece ser baixo, mas há fatores que</p><p>aumentam reconhecidamente o risco de osteonecrose associada aos</p><p>bisfosfonados (OAB) (Quadro 4-3).3,4</p><p>Como não há estudos apresentando de maneira adequada a inci-</p><p>dência da OAB e o tratamento é imprevisível, as estratégias preventivas</p><p>são extremamente importantes.3,4 Em pacientes em maior risco de</p><p>OAB, deve-se evitar, sempre que possível, procedimentos cirúrgicos</p><p>como extrações, cirurgias endodônticas ou a colocação de implantes</p><p>dentários. Uma boa higiene oral e o cuidado dentário regular podem</p><p>ser a melhor forma de redução do risco de OAB.3 Pacientes que fazem</p><p>uso de bisfosfonados e que estão sendo submetidos à terapia endo-</p><p>dôntica devem assinar um formulário de consentimento informado</p><p>que inclua os riscos, os benefícios e os planos de tratamento alterna-</p><p>tivos.4 No caso de uma infecção num paciente que utiliza bisfosfona-</p><p>dos, é indicado o uso agressivo de antibióticos sistêmicos.40 A</p><p>suspensão da terapia à base de bisfosfonados pode não eliminar todo</p><p>o risco de apresentar OAB.41,42,44 Não há atualmente nenhuma técnica</p><p>diagnóstica válida disponível para determinar se um paciente está em</p><p>risco de OAB,3 embora alguns clínicos tenham proposto o uso do teste</p><p>CTX (telopéptide C-terminal da cadeia α1 do colágeno tipo 1) (Quest</p><p>Diagnostics, Madison, NJ, EUA) para a avaliação desse risco. Em</p><p>pacientes com quadro de OAB, recomenda-se que seja realizado um</p><p>necrótica a par tir desta con dição.40 Rea ções tóxi cas durante e após a</p><p>rádio e a qui mioterapia são dire tamente pro por cionais à quan tidade</p><p>de radia ção ou dosa gem da droga cito tóxica à qual os teci dos foram</p><p>expostos. Toxi cidade tar dia pode ocor rer vários meses ou anos após</p><p>a radio terapia. Infecções orais e quaisquer problemas potenciais</p><p>devem ser abordados antes de iniciar a radioterapia. Aconselha-se</p><p>que dentes não vitais sintomáticos sejam tratados pelo menos uma</p><p>semana antes de iniciar a radioterapia ou a quimioterapia, enquanto</p><p>que o tratamento de dentes não vitais assintomáticos pode ser</p><p>adiado.40 O êxito do tra tamento endo dôntico deve ser ava liado após</p><p>o apa re cimento dos resul tados tóxi cos da radio terapia e da qui mio-</p><p>terapia. A con tagem de gló bulos bran cos e pla quetas do paciente</p><p>submetido à quimioterapia deve ser tam bém ava liada antes do tra ta-</p><p>mento endo dôntico. De uma forma geral, os pro cedimentos odon to-</p><p>lógicos de ro tina podem ser rea lizados se a taxa de gra nulócitos for</p><p>maior que 2.000/mm3 e a con tagem de pla quetas for maior que</p><p>50.000/mm3. Se uma con sulta emer gencial for neces sária e a con ta-</p><p>gem de pla quetas esti ver abaixo de 50.000/mm3, o con tato com o</p><p>médico do paciente torna-se neces sário.59</p><p>Terapia de Bisfosfonados</p><p>Os bisfosfonados proporcionam grandes benefícios a pacientes em</p><p>risco de metástases ósseas, na prevenção e no tratamento da osteopo-</p><p>A B</p><p>C D</p><p>FIG. 4-2 A, Aspecto perirradicular no elemento 45 após tratamento endodôntico por um dentista clínico. O diagnóstico era pulpite irreversível.</p><p>B, O paciente foi encaminhado para um endodontista 4 meses depois para avaliação de radiolucidez do 45 e do 46. Os sintomas indicavam</p><p>pulpite irreversível do elemento 46, com parestesia do lábio e do mento. A história médica pregressa revelou câncer de mama em remissão.</p><p>C, Tratamento endodôntico não cirúrgico do elemento 46. Foi realizado o encaminhamento imediato a um oncologista/cirurgião oral para se</p><p>afastar uma origem não odontogênica dos sintomas. D, Radiografi a pós-tratamento dos elementos 46 e 45. Os resultados da biópsia feita após</p><p>a cirurgia foram positivos para metástase de câncer de mama. (Cortesia de Drs. R. Sadowsky, L. Adamo e J. Burkes.)</p><p>CAPÍTULO 4 • Seleção de Casos e Plano de Tratamento 71</p><p>Doença Renal em Fase Ter mi nal e Diálise</p><p>O con tato com o médico do paciente é indi cado antes do iní cio do</p><p>pro cedimento odon tológico em pacien tes em tra tamento de doença</p><p>renal em fase ter minal. Depen dendo do estado de saúde do paciente</p><p>e da pre sença de outras doen ças comuns à falên cia renal (p. ex., dia-</p><p>betes melito, hiper tensão, lúpus eri tematoso sis têmico), o tra tamento</p><p>odontológico é mais bem rea lizado no ambiente hos pitalar. O obje tivo</p><p>do tra tamento odon tológico em pacien tes com doença renal em fase</p><p>terminal é diminuir a progressão da doença e preservar a sua qualidade</p><p>de vida.40,55</p><p>As orien tações mais recen tes da Ame rican Heart Asso ciation</p><p>não incluem uma reco mendação para pro filaxia anti biótica antes</p><p>de pro cedimentos odon tológicos inva sivos em pacientes submeti-</p><p>dos a diálise com dis positivos de acesso intra vascular.5 Embora</p><p>existam con tro vérsias, a pro filaxia anti biótica deve ser rea lizada em</p><p>pacientes que se sub metem a hemo diálise e que reco nhecidamente</p><p>apre sentam fato res de risco car díaco. Quando a pro filaxia é empre-</p><p>gada, deve ser pres crito o regime padrão que a Ame rican Heart</p><p>Association reco menda.5</p><p>Algumas dro gas usa das com fre quência no tra tamento endo-</p><p>dôntico têm seu efeito alte rado pela diá lise. As dro gas que têm</p><p>metabolismo renal ou que são nefro tóxicas devem ter seu uso evi-</p><p>tado. Tanto a aspi rina quanto o ace taminofeno são eli minados pela</p><p>diálise e neces sitam de um ajuste da dose em pacien tes com falên cia</p><p>renal. A amo xicilina e a peni cilina tam bém neces sitam de uma alte-</p><p>ração na dosa gem e de doses suplementares subsequentes à hemo-</p><p>diálise.55 É acon selhável o con tato com o médico do paciente em</p><p>rela ção à neces sidade de dro gas espe cíficas durante o tra tamento</p><p>endodôntico. A con sulta para o tra tamento endo dôntico deve ser</p><p>agendada para o dia seguinte à diá lise, pois, se rea lizada no pró prio</p><p>dia, os pacien tes geral mente esta rão esgo tados e pode haver uma</p><p>tendência a hemor ragia.40</p><p>Implantes Protéticos</p><p>Pacientes com implantes protéticos são fre quentemente tra tados na</p><p>prática odon tológica. As ques tões rela tivas à neces sidade de pro filaxia</p><p>antibiótica para pre venir infec ções nas pró teses têm sido dis cutidas há</p><p>muitos anos. A deter minação foi publi cada con juntamente em 2003,</p><p>pela Ame ri can Den tal Asso ciation (Chicago, IL) e pela Ame rican Aca-</p><p>demy of Or thopaedic Sur geons (Rosemont, IL), no intuito de elu cidar</p><p>a ques tão.1 Para os membros dessas instituições, as evi dências cien tí-</p><p>ficas não supor tam a ne ces sidade de pro filaxia anti biótica para pro ce-</p><p>dimentos odon tológicos na pre venção das infec ções nas pró teses</p><p>arti culares. Foi esta belecido que a pro filaxia anti biótica não é indi cada</p><p>para pacien tes com pinos, pla cas e para fusos, nem é roti neiramente</p><p>indicada para a maior parte dos pacien tes com recons truções arti cu-</p><p>lares totais. Entre tanto, as nor mas indi cam que “pacien tes de alto</p><p>risco” que apre sentem risco de infec ções e este jam sub metidos a pro-</p><p>cedimentos odon tológicos que pro vavelmente cau sarão um san gra-</p><p>mento sig nificativo devem rece ber pro filaxia anti biótica. Den tre eles,</p><p>estão os imu nocompro metidos ou imu nodeprimidos,</p><p>os que têm dia-</p><p>betes depen dentes de insu lina (tipo I), os que estão den tro dos seus</p><p>dois pri meiros anos após a colo cação das pró teses arti culares, ou aque-</p><p>les que já têm infec ções arti culares pré vias, malnutri ção ou hemo filia.1</p><p>As nor mas deter minam que a deci são fi nal da pro filaxia anti biótica é</p><p>de res ponsabilidade do clí nico, que deve con siderar os bene fícios</p><p>potenciais e os ris cos. A tera pia endo dôntica tem demons trado ser</p><p>uma causa possível de bac tere mia,17,66 e o risco é mínino em compa-</p><p>ração com extra ções, cirur gia perio dontal, ras pagem e pro filaxia.52</p><p>O con tato com o médico do paciente caso a caso é indi cado para se</p><p>estabelecer a neces sidade de pro filaxia anti biótica.</p><p>acompanhamento de perto por um cirurgião bucomaxilofacial ou por</p><p>um oncologista dentário.</p><p>É criticamente importante o reconhecimento astuto do risco</p><p>potencial de OAB em pacientes em terapia com bisfosfonados. Uma</p><p>maior atenção à prevenção, ao reconhecimento e ao tratamento da</p><p>OAB vai possibilitar ao clínico tomar as melhores decisões quanto ao</p><p>tratamento. Nosso conhecimento da OAB está se expandindo rapida-</p><p>mente e é essencial que os clínicos acompanhem as alterações publi-</p><p>cadas sobre essas recomendações.3,4,41,42,44</p><p>Vírus da Imu no de fi ciên cia Humana e Sín drome</p><p>da Imu no de fi ciên cia Adqui rida</p><p>É impor tante para o clí nico que trata de pacien tes com Sín drome</p><p>da Imu nodeficiência Adqui rida (AIDS) conhe cer o nível de imu no-</p><p>depres são, as tera pias medi camentosas e o poten cial de sur gimento</p><p>de infec ções opor tunistas em tais pacien tes. Embora seja des conhe-</p><p>cido o efeito da infec ção pelo Vírus da Imu nodeficiência Humana</p><p>(HIV) no prog nóstico da tera pia endo dôntica, foi demonstrado que</p><p>os clínicos não precisam alterar suas expectativas em curto prazo</p><p>no que diz respeito à cicatrização periapical em pacientes infecta-</p><p>dos pelo HIV.56 A equipe pro fi s sional tam bém deve mini mizar a</p><p>possibilidade de trans missão do HIV de um paciente infec tado, o</p><p>que é obtido pela ado ção de cui dados gerais (para deta lhes, ver</p><p>Universal Precautions for Prevention of Transmission of HIV and</p><p>Other Bloodborne Infections, disponível em: http://www.cdc.gov/</p><p>ncidod/dhqp/bp_universal_precautions.html). Embora não tenha</p><p>sido demons trada a trans missão do vírus pela saliva em um aten-</p><p>dimento odon tológico, o po tencial para que isto ocorra tam bém</p><p>existe.14,40 O san gue infec tado pode trans mitir HIV e, durante</p><p>alguns pro cedimentos, o san gue mis tura-se à saliva. Luva de bor-</p><p>racha e pro teção visual são essen ciais para o clí nico e sua equipe.</p><p>O HIV pode ser trans mitido por uma picada de agu lha em ins tru-</p><p>mental usado, mas a fre quência de tal trans missão é baixa, espe-</p><p>cialmente com agu lha de pequeno cali bre.40</p><p>Um aspecto vital para o plano de tra tamento de um paciente com</p><p>HIV/AIDS é a deter minação da con tagem de lin fócitos CD4+ e do nível</p><p>de imu nodepres são. Geral mente, um paciente que apre senta uma con-</p><p>tagem de CD4+ maior que 400 mm³ pode rece ber qual quer tipo de</p><p>atendimento odon tológico. Os pacien tes com uma con tagem infe rior</p><p>a 200 mm³ terão um aumento na sus cetibilidade a infec ções opor tu-</p><p>nistas e devem ser efe tivamente medi cados com dro gas pro filáticas.</p><p>Uma con sulta com o médico do paciente é reco mendável antes da</p><p>realização de pro cedimentos cirúr gicos e tam bém antes do iní cio de</p><p>tratamentos com plexos.40,65</p><p>QUADRO 4-3</p><p>Fatores de Risco de Ocorrência de Osteonecrose</p><p>Associada a Bisfosfonados</p><p>◆ História de uso de bisfosfonados por mais de 2-3 anos,</p><p>especialmente por terapia intravenosa</p><p>◆ História de câncer, osteoporose ou doença de Paget</p><p>◆ História de um procedimento dentário traumático</p><p>◆ Paciente com idade acima de 65 anos</p><p>◆ História de periodontite</p><p>◆ História de uso crônico de corticosteroides</p><p>◆ História de tabagismo</p><p>◆ História de diabetes</p><p>72 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>Nas patologias endodônticas primárias, a polpa se encontra não</p><p>vital (Figs. 4-3 e 4-4), enquanto nas patologias periodontais primárias</p><p>a polpa conserva a vitalidade. Patologias endodôntico-periodontais</p><p>combinadas efetivas ocorrem em frequência menor. As lesões combi-</p><p>nadas são encontradas quando o processo mórbido endodôntico</p><p>avança em sentido coronal e se une a um bolsão periodontal avan-</p><p>çando em sentido apical. Há uma perda signifi cativa da fi xação nesse</p><p>tipo de lesão e o prognóstico é duvidoso.61 A aparência radiográfi ca</p><p>de lesões endodôntico-periodontais combinadas pode ser semelhante</p><p>à de um dente verticalmente fraturado. A terapia das lesões combina-</p><p>das efetivas requ er terapia tanto endodôntica quanto periodontal. A</p><p>sequência do tratamento tem por base a abordagem da queixa princi-</p><p>pal inicial.</p><p>O prognóstico e o tratamento de qualquer tipo de patologia endo-</p><p>dôntico-periodontal variam. Patologias endodônticas primárias devem</p><p>ser tratadas unicamente por terapia endodôntica e o prognóstico geral-</p><p>mente é bom. As patologias periodontais primárias devem ser tratadas</p><p>unicamente por terapia periodontal e o prognóstico varia dependendo</p><p>da gravidade da doença e da resposta do paciente ao tratamento.61</p><p>A patogênese da lesão pode ser mais bem compreendida após os</p><p>testes de vitalidade, as sondagens periodontais, a avaliação radiográfi ca</p><p>e a avaliação da história dentária. Caso seja planejada uma prótese</p><p>extensa, deve-se considerar o risco potencial de incluir um dente com</p><p>prognóstico questionável. Não é prudente incorporar um problema</p><p>crônico a uma prótese nova complexa (Fig. 4-5).</p><p>Con si de ra ções Cirúr gi cas</p><p>As ava liações cirúr gicas são par ticularmente valio sas no diag nóstico</p><p>de lesões que podem não ser odon togênicas. A bióp sia é o meio defi -</p><p>nitivo de diag nosticar condições patológicas ósseas, que podem imitar</p><p>uma lesão de origem endodôntica. Quando a pos sibilidade de retra ta-</p><p>mento esti ver sendo considerada, o clí nico deve deter minar se o tra-</p><p>tamento apro priado é cirúr gico e/ou não cirúr gico. Esta deci são é</p><p>infl uen ciada pela pre sença de res taurações com plexas, núcleos metá-</p><p>licos e exame radio gráfi co da tera pia endo dôntica ante rior.</p><p>A cirurgia endodôntica é realizada mais comumente numa tenta-</p><p>tiva de correção do insucesso da terapia não cirúrgica. Antes da cirur-</p><p>gia, é essencial que o clínico tente determinar a causa do insucesso.</p><p>Por exemplo, uma restauração defeituosa ou uma cárie recorrente</p><p>podem ocasionar um microvazamento para o espaço do canal radicu-</p><p>lar. Se essa questão não for resolvida, a cirurgia apical não será bem-</p><p>sucedida (Fig. 4-6).</p><p>A cirurgia endodôntica (Cap. 21) também pode ser realizada como</p><p>um procedimento primário em casos em que existam complicações,</p><p>como na calcifi cação do canal radicular. Nesses casos, usando a cirur-</p><p>gia como terapia primária pode-se estabelecer um selamento apical e</p><p>ao mesmo tempo preservar a coroa do dente. O plano para o trata-</p><p>mento desses casos é determinado depois de rever múltiplas radiogra-</p><p>fi as e considerar a possibilidade de completar a terapia não cirúrgica</p><p>sem destruir uma coroa ou um dente natural funcional. A cirurgia</p><p>endodôntica sem uma terapia não cirúrgica anterior deve ser um</p><p>tratamento de último recurso e somente quando não for possível o trata-</p><p>mento não cirúrgico.</p><p>A razão primordial para uma cirurgia apical é melhorar a quali-</p><p>dade do selamento apical. Ocorreram grandes altera ções na técnica</p><p>cirúrgica e nos materiais cirúrgicos. O advento da microscopia, da</p><p>endoscopia e da ultrassonografi a, assim como de novos materiais retrob-</p><p>turadores, como o trióxido mineral agregado, trouxe modifi cações</p><p>importantes na técnica cirúrgica.</p><p>A revisão das melhores evidências disponíveis em relação a trata-</p><p>mentos alternativos é um aspecto importante do planejamento do</p><p>Transtornos Psi quiá tri cos e Com por ta men tais</p><p>A redu ção do estresse é um impor tante fator no tra tamento de pacien-</p><p>tes com dis túrbios psi quiátricos</p><p>and Chairman</p><p>Department of Endodontics</p><p>College of Dentistry</p><p>University of Florida</p><p>Gainesville, Florida;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Merlyn W. Vogt, DDS</p><p>Assistant Professor</p><p>Department of Endodontics</p><p>College of Dentistry</p><p>University of Nebraska Medical Center</p><p>Lincoln, Nebraska</p><p>Richard E. Walton, DMD, MS</p><p>Professor</p><p>Department of Endodontics</p><p>University of Iowa</p><p>College of Dentistry</p><p>Iowa City, Iowa;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Paula J. Waterhouse, BDS (Hons), PhD,</p><p>FDSRCS (Ed), FDS (Paed) RCS, FHEA</p><p>Clinical Senior Lecturer in Child</p><p>Dental Health</p><p>School of Dental Sciences</p><p>Newcastle University;</p><p>Honorary Consultant in Pediatric Dentistry</p><p>Newcastle Dental Hospital</p><p>Newcastle upon Tyne, Tyne and Wear</p><p>United Kingdom</p><p>John M. Whitworth, PhD, BChD, FDS</p><p>RCSEd, FDS RCS (Rest Dent)</p><p>Newcastle University;</p><p>Honorary Consultant in Restorative</p><p>Dentistry</p><p>Newcastle Dental Hospital</p><p>Newcastle upon Tyne, Tyne and Wear</p><p>United Kingdom</p><p>Anne E. Williamson, DDS, MS</p><p>Director, Advanced Education in</p><p>Endodontics;</p><p>Associate Professor</p><p>Department of Endodontics</p><p>University of Iowa</p><p>College of Dentistry</p><p>Iowa City, Iowa;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>David E. Witherspoon, BDSc, MS</p><p>Private Practice</p><p>Dallas, Texas;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>James Wolcott, DDS</p><p>Clinical Assistant Professor</p><p>University of Colorado</p><p>School of Dentistry;</p><p>Private Practice</p><p>Colorado Springs, Colorado;</p><p>Diplomate, American Board of Endodontics</p><p>Edwin J. Zinman, DDS, JD</p><p>Private Practice of Law;</p><p>Editorial Board</p><p>Journal of American Academy of</p><p>Periodontology;</p><p>Former Lecturer, Department of</p><p>Stomatology</p><p>University of California –San Francisco</p><p>School of Dentistry</p><p>San Francisco, California</p><p>COLABORADORES xi</p><p>Esta página foi intencionalmente deixada em branco</p><p>Dr. I.B. Bender</p><p>Para um homem de baixa estatura, I. B. Bender foi um gigante em dar</p><p>forma ao campo da endodontia. O Dr. Bender iniciou sua notável carreira</p><p>como educador em 1942 no Medical Center Albert Einstein, na Filadél-</p><p>fi a, e continuou com sua atividade apaixonada pelo ensino da endodontia</p><p>pelos 61 anos seguintes. Foi autor de mais de 130 artigos em medicina</p><p>e odontologia e coautor do clássico livro The Dental Pulp. Recebeu os</p><p>prêmios mais prestigiados concedidos a endodontistas, também trabalhou</p><p>como Presidente da American Association of Endodontists e como Diretor</p><p>do American Board of Endodontics. Em 1989, o programa de residência</p><p>em endodontia do Medical Center Albert Einstein, o homenageou bati-</p><p>zando seu programa como I. B. Bender Division of Endodontics, e estabe-</p><p>leceu o Fundo I. B. Bender Research Endowment Fund.</p><p>Extremamente versátil, I. B. era internacionalmente conhecido não</p><p>apenas por seu conhecimento sem limites sobre literatura endodôntica e</p><p>extraordinária percepção quanto aos aspectos biológicos de nossa espe-</p><p>cialidade, mas também por seu espírito e apreciável senso de humor, e a</p><p>persistente busca por desafi ar crenças “convencionais” e deixar a ciência</p><p>nos levar para o futuro. I. B. era um homem sábio que uma vez disse:</p><p>“A prática clínica da endodontia de ontem se torna a heresia de hoje, e a</p><p>prática endodôntica de hoje se torna a heresia de amanhã. Portanto, não</p><p>sejam rígidos quanto a nossas técnicas ou crenças”.</p><p>I. B. se orgulhou muito em inspirar e imbuir seus estudantes com</p><p>a paixão pela excelência da endodontia. Durante as palestras, ele</p><p>era famoso por elogiar as respostas corretas com seu largo sorriso e</p><p>uma inclinação da cabeça, enquanto apontava o dedo e dizia: “Você</p><p>está Benderizado”. Ele sempre recebia bem um desafi o ao status quo</p><p>intelectual, e tinha grande prazer por um duelo de intelectos. I. B.</p><p>sempre chamava a si mesmo de “o mais velho endodontista funcional</p><p>vivo ... que ajudou a trazer o status da endodontia de ‘fora de casa’</p><p>para ‘dentro de casa’” Ele valorizava suas amizades íntimas e sempre</p><p>fi nalizava suas anotações pessoais, com sua caligrafi a inconfundível,</p><p>assinando “Azever, I. B.”</p><p>Em uma palestra realizada em 1995 na I. B. Bender Conference,</p><p>“A Base Biológica e A Prática Clínica da Endodontia”, I. B. encerrou,</p><p>declarando: “A implementação de pesquisa e de ensinamento amplia-</p><p>dos é um meio pelo qual a endodontia poderá satisfazer as futuras de-</p><p>mandas por seu serviço. O próprio serviço em uma especialidade não</p><p>pode progredir. Outros desenvolvimentos em nossa disciplina virão de</p><p>pessoas que podem tocar o amanhã.” E I. B. tocou o amanhã tocando</p><p>nas vidas de todos nós.</p><p>I. B. ajudou a modelar nosso passado, a direcionar nosso presen-</p><p>te e a fornecer os fundamentos e a visão de nosso futuro dinâmico.</p><p>Sua paixão inspiradora por conhecimento e excelência estabeleceu os</p><p>padrões para as legiões de estudantes que sempre permanecerão em</p><p>dívida com ele por defi nir o que um médico e um professor devem</p><p>fazer pelos outros. Para comemorar esse modelo icônico de nossa es-</p><p>pecialidade, temos o prazer de dedicar esta 10a edição de Caminhos da</p><p>Polpa ao Dr. I. B. Bender.</p><p>Kenneth M. Hargreaves</p><p>Stephen Cohen</p><p>Louis H. Berman</p><p>xiii</p><p>Esta página foi intencionalmente deixada em branco</p><p>Prefácio</p><p>Os coeditores e o editor têm o prazer de apresentar a 10a edição de</p><p>um livro-texto que tem evoluído continuamente desde 1976. Também</p><p>temos o orgulho de anunciar o título desta nova edição, Cohen – Ca-</p><p>minhos da Polpa, refl etindo a liderança, a paixão e a capacidade do</p><p>Dr. Stephen Cohen, que orientou a produção de todas as 10 edições.</p><p>Esta nova edição foi totalmente atualizada e expandida para oferecer</p><p>os mais recentes conhecimentos baseados em evidências clinicamen-</p><p>te relevantes, enquanto também são introduzidos novos estimulantes</p><p>capítulos sobre assuntos como Endodontia Regeneradora, Tecnolo-</p><p>gias de Feixe Cônico e Tratamento da Prática Endodôntica. A versão</p><p>Expert Consult do livro também foi bastante ampliada, com conteúdo</p><p>suplementar disponível apenas online. Como editores, sentimo-nos</p><p>privilegiados e honrados em oferecer esta versão completamente atu-</p><p>alizada e expandida do primeiro livro-texto interativo em odontologia</p><p>que capacita o leitor a permanecer continuamente na “última moda”</p><p>da endodontia.</p><p>Seus comentários serão bem-vindos em qualquer ocasião.</p><p>Kenneth M. Hargreaves</p><p>Stephen Cohen</p><p>Louis H. Berman</p><p>xv</p><p>Esta página foi intencionalmente deixada em branco</p><p>Agradecimentos</p><p>Trabalhar com uma equipe tão talentosa, paciente e altamente profi ssional na Elsevier tem sido uma experiência enriquecedora.</p><p>No futuro, quando nos recordarmos do tempo que foi devotado ao desenvolvimento da 10a edição, sempre nos lembraremos</p><p>com prazer das pessoas especiais com quem forjamos um vínculo por meio do trabalho árduo e como elas nos ajudaram em</p><p>todos os níveis. Algumas das muitas pessoas a quem gostaríamos de expressar nossa gratidão incluem:</p><p>◆ John Dolan, Executive Editor</p><p>◆ Courtney Sprehe, Senior Development Editor</p><p>◆ Karen Rehwinkel, Senior Project Manager</p><p>◆ Jill Norath, Multimedia Producer</p><p>◆ Jessica Williams, Designer</p><p>◆ Jaime Pendill, Freelance Editor</p><p>E, às muitas pessoas que ajudaram os colaboradores relacionados anteriormente, estendemos um sincero “Obrigado!”</p><p>xvii</p><p>Esta página foi intencionalmente deixada em branco</p><p>Sobre a 10a Edição</p><p>Com a publicação desta 10a edição histórica, a equipe da Elsevier gos-</p><p>taria de agradecer ao Dr. Stephen Cohen os seus muitos anos de dedi-</p><p>cação ao Caminhos da Polpa. Em reconhecimento à liderança do Dr.</p><p>Cohen em fazer deste um texto consagrado mundialmente e por suas</p><p>diversas contribuições no campo da endodôntica, a nova edição rece-</p><p>beu o nome de Cohen – Caminhos da Polpa.</p><p>Caminhos da Polpa tem uma longa reputação de proporcionar um</p><p>conteúdo de alto nível e abrangente que oferece as informações, os</p><p>materiais e as técnicas mais atualizadas sobre endodontia ao público</p><p>internacional. A 10a edição se baseia nesta sólida reputação,</p><p>e com por tamentais. A sen sibilidade</p><p>às neces sidades do paciente deve ser parte da abor dagem da equipe</p><p>odontológica. Inte rações sig nificativas entre dro gas e efei tos cola terais</p><p>são asso ciadas a anti depres sivos tri cíclicos, ini bidores da monoa mino-</p><p>xidase e ansio líticos.40 O con tato com médicos em tal caso é essen cial</p><p>antes do uso de seda tivos, hip nóticos, anti-his tamínicos ou opioi des.</p><p>Ava lia ção Psi cos so cial</p><p>A con sulta ini cial, durante a qual a his tória médico-odontológica é</p><p>obtida, pro por ciona a avaliação do estado psi cossocial do paciente.</p><p>Embora alguns pacien tes pos sam dese jar man ter um dente com um</p><p>prog nóstico ques tionável, outros podem neces sitar de mais infor ma-</p><p>ções para com preen der os ris cos e bene fícios poten ciais. É um erro</p><p>conduzir tra tamentos sem a com preen são abso luta dos pacien tes, pois,</p><p>quando não apro vam o tra tamento indi cado, têm prog nósticos ruins.</p><p>O clí nico tam bém deve ava liar o nível de ansie dade do paciente</p><p>como uma parte impor tante na pre paração para o pro cedimento. É</p><p>razoável que a maior parte dos pacien tes seja ansiosa em algum</p><p>aspecto, espe cialmente quando está sob tra tamento endo dôntico. Uma</p><p>conversa des cre vendo o pro cedimento deta lhadamente e anunciando</p><p>o que o paciente pode espe rar é impor tante para o pro tocolo de redu-</p><p>ção de ansie dade. Já foi docu mentado que o alto nível de ansie dade é</p><p>um pré-indi cador de anes tesia deficiente e de sur gimento de dor pós-</p><p>tratamento.13,48 Mais de 200 estu dos indi cam que uma inter venção</p><p>compor tamental em pacien tes alta mente ansio sos antes do tra tamento</p><p>diminui a ansie dade antes e após a cirur gia, reduz a dor pós-trata-</p><p>mento e ace lera a recu peração.13</p><p>AVA LIA ÇÃO ODON TO LÓ GICA E</p><p>DESENVOLVIMENTO DE PLANO DE</p><p>TRATAMENTO ENDODÔNTICO</p><p>O valor estra tégico de um dente em ques tão deve ser con siderado</p><p>antes de se apre sentar um plano de tra tamento alter nativo ao</p><p>paciente. Embora algumas deci sões devam ser rapi damente tomadas,</p><p>levar em consideração opções alter nativas de tra tamento deve ser</p><p>desafi ador, devendo o clí nico pesar múl tiplos fato res que irão inter-</p><p>ferir na deter minação de sucesso ou insu cesso fi nal do caso. O enca-</p><p>minhamento do paciente para o espe cialista deve ser con siderado</p><p>quando a com plexidade do pro cedimento está além da habi lidade do</p><p>clínico. Fato res que afe tam o prog nóstico endo dôntico, incluindo</p><p>fatores perio dontais e res tauradores, devem ser con siderados. Alter-</p><p>nativas de implan tes ofe re cem outra chance quando o prog nóstico</p><p>endodôntico é des favorável.</p><p>Con si de ra ções Perio don tais</p><p>Lesões perio dontais exten sas fre quentemente com plicam a rea lização</p><p>do pro cedimento endo dôntico. Tais lesões po dem deter minar a neces-</p><p>sidade de uma con sulta com um endo dontista e/ou com um perio don-</p><p>tista para obter mais infor mações sobre o prog nóstico den tário. Um</p><p>dente com prog nóstico perio dontal ruim pode ser sacri ficado, ape sar</p><p>da pro babilidade de um prog nóstico favo rável endo dôntico.</p><p>Existem alguns fatores cuja consideração é essencial quando se</p><p>trata de estabelecimento do prognóstico de um dente portador de</p><p>uma lesão endodôntica/periodontal. A determinação da vitalidade</p><p>pulpar e a extensão do defeito periodontal são fundamentais para</p><p>o estabelecimento do prognóstico e para a elaboração de um plano</p><p>de tratamento para um dente com uma lesão endodôntica/perio-</p><p>dontal (Cap. 18).</p><p>CAPÍTULO 4 • Seleção de Casos e Plano de Tratamento 73</p><p>Um estudo avaliou diversos fatores de predição da cicatrização por</p><p>1 ano após a cirurgia periapical.73 O estudo avaliou variáveis pré-tra-</p><p>tamento, cirúrgicas e pós-tratamento como possíveis fatores de predi-</p><p>ção de uma evolução no sentido da consolidação a 1 ano na cirurgia</p><p>periapical. Somente um parâmetro, a dor ao exame inicial, atingiu um</p><p>nível de signifi cância de 0,05 numa análise de regressão lógica, indi-</p><p>cando que pacientes apresentando dor ao exame inicial antes da cirur-</p><p>gia tiveram uma frequência signifi cativamente menor de cicatrização</p><p>quando acompanhados durante 1 ano em comparação a pacientes que</p><p>não apresentaram dor ao exame inicial.73</p><p>Con si de ra ções Ine ren tes à Res tau ra ção</p><p>Pro té tica</p><p>Uma res tauração ade quada pode ser com pro metida por um grande</p><p>número de fato res. Cáries radi culares infraós seas (tal vez neces sitando</p><p>de aumento de coroa clí nica), rela ção coroa-raiz ruim, defei tos perio-</p><p>dontais exten sos ou desa linhamento dos den tes podem ser fato res</p><p>negativos na res tauração fi nal. Estes pro blemas devem ser obser vados</p><p>tratamento num dente com tratamento endodôntico malsucedido. Evi-</p><p>dências relativas ao potencial de consolidação após uma cirurgia endo-</p><p>dôntica constituem considerações importantes na condução do</p><p>período pós-tratamento da doença.28 Inúmeros estudos examinaram a</p><p>evolução fi nal da cirurgia apical e os resultados variam considerav el-</p><p>mente.73,74,80 Essa variabilidade pode refl etir diferenças efetivas na evo-</p><p>lução fi nal ou refl etir variações nas técnicas de seleção de casos, nos</p><p>períodos de comparecimento e na metodologia.</p><p>Um estudo avaliou prospect ivamente74 a evolução durante 4 a 8 anos</p><p>após a cirurgia apical de 155 dentes em 138 pacientes. A frequência de</p><p>comparecimento foi de 85% e a frequência global de cicatrização foi de</p><p>74%. A frequência de cicatrização em dentes com lesões pré-tratamento</p><p>pequenas (</p><p>com um</p><p>livro que tem mais do que nunca a oferecer! Colaboradores de renome</p><p>de todo o país e do mundo inteiro oferecem perspectivas de grande co-</p><p>nhecimento e expandem as observações realizadas por colaboradores</p><p>anteriores. Fotografi as e ilustrações em cores e uma grande variedade</p><p>de radiografi as demonstram claramente conceitos essenciais e refor-</p><p>çam os princípios e as técnicas fundamentais peculiares à especialida-</p><p>de da endodontia.</p><p>CAPÍTULOS DESTA NOVA EDIÇÃO</p><p>Capítulo 14: Patobiologia do Periápice, por Louis M. Lin e George</p><p>T-J Huang. Este capítulo aborda tópicos como periodontite apical, in-</p><p>fecção, periodontite apical assintomática (granuloma apical), a relação</p><p>entre periodontite apical e doenças sistêmicas e a cura das lesões da</p><p>periodontite apical.</p><p>Capítulo 16: Endodontia Regeneradora, por Kenneth M. Hargre-</p><p>aves e Alan S. Law. Este capítulo descreve a base biológica para a rege-</p><p>neração do complexo polpa-dentina de dentes com polpas necróticas</p><p>e revisa os procedimentos clínicos relatados até hoje sobre esse proce-</p><p>dimento recém-surgido.</p><p>Capítulo 22: Restauração do Dente Tratado Endodontica-</p><p>mente, por Didier Dietschi e Serge Bouillaguet. Os tópicos abrangi-</p><p>dos por este capítulo incluem uma descrição das características físicas</p><p>únicas dos dentes tratados endodonticamente, dos materiais de restau-</p><p>ração, da avaliação pré-tratamento e estratégias de tratamento, e uma</p><p>variedade de procedimentos clínicos, incluindo restaurações compos-</p><p>tas diretas, facetamento, seleção de pinos e materiais principais, e mui-</p><p>to mais.</p><p>Capítulo 29: Imagens por Cone Beam em Procedimentos En-</p><p>dodônticos (online), por Dale A. Miles e Thomas V. McClammy.</p><p>Com o recente advento do uso da tomografi a computadorizada de</p><p>feixe cônico no consultório dentário, este capítulo fornece mais in-</p><p>formações sobre as capacidades radiográfi cas ampliadas disponíveis</p><p>atualmente para o diagnóstico endodôntico e planejamento do tra-</p><p>tamento.</p><p>Capítulo 30: Princípios Fundamentais do Tratamento da Prá-</p><p>tica Endodôntica (online), por Roger P. Levin. Fornecendo o dis-</p><p>cernimento sobre marketing, desenvolvimento de equipe, tratamento</p><p>do paciente e relações de encaminhamento, este capítulo descreve os</p><p>sistemas de tratamento de endodontia e as metas necessárias para o</p><p>desenvolvimento de uma prática endodôntica bem-sucedida.</p><p>ORGANIZAÇÃO</p><p>Como na edição anterior, a 10a edição é dividida em três partes: Parte</p><p>I: A Arte da Endodontia; Parte II: A Ciência Avançada da Endodontia e</p><p>Parte III: Tópicos Clínicos Relacionados.</p><p>A Parte I começa com capítulos que se concentram no processo de</p><p>desenvolvimento de um diagnóstico endodôntico, como efetivamen-</p><p>te diagnosticar e tratar a odontalgia aguda e como identifi car a dor</p><p>de origem não odontogênica. O capítulo seguinte estuda o processo</p><p>de seleção de casos e planejamento de tratamento, que é seguido por</p><p>capítulos que preparam o clínico para o tratamento endodôntico, in-</p><p>cluindo uma revisão completa do instrumental, da esterilização e de-</p><p>sinfecção, quando adequado. O capítulo a seguir descreve a morfologia</p><p>dentária e como ela se relaciona a técnicas cruciais para se obter acesso</p><p>a todo o sistema do canal radicular. A seguir temos três capítulos que</p><p>descrevem extensivamente os mais recentes instrumentos, materiais,</p><p>técnicas e dispositivos usados para limpeza, moldagem e obturação de</p><p>canal. O capítulo que conclui a Parte I aborda as responsabilidades le-</p><p>gais do clínico e fornece orientação para se evitar potenciais problemas</p><p>legais relativos ao atendimento ao paciente.</p><p>A Parte II começa com um capítulo que reúne o conhecimento acer-</p><p>ca de desenvolvimento, estrutura e função do complexo dentina-</p><p>polpa e é seguido por um capítulo sobre como a polpa reage a dife-</p><p>rentes estímulos, materiais e procedimentos dentários. A seguir, vêm</p><p>capítulos sobre a patobiologia do periápice e os diversos aspectos de</p><p>microbiologia endodôntica, com ênfase especial sobre os princípios</p><p>subjacentes para um tratamento antimicrobiano seguro de infecções</p><p>endodônticas.</p><p>A Parte III começa com um novo capítulo sobre o campo da endodon-</p><p>tia regeneradora, que está em rápida evolução, e continua com um ca-</p><p>pítulo que detalha o tratamento endodôntico necessário para otimizar</p><p>a cura favorável dos diversos tipos de lesões dentárias traumáticas. O</p><p>capítulo seguinte aborda a relação entre os tecidos pulpal e periodontal</p><p>e o capítulo posterior apresenta o entendimento sobre os medicamen-</p><p>tos utilizados em endodontia, principalmente como eles se relacionam</p><p>ao tratamento farmacológico da dor odontogênica. O capítulo sobre</p><p>cirurgia perirradicular estuda como este procedimento evoluiu para</p><p>constituir um auxílio preciso, com base biológica, à terapia não cirúr-</p><p>gica de canal radicular, sendo seguido por um novo capítulo designado</p><p>a auxiliar os clínicos a tomar decisões informativas sobre as opções de</p><p>restaurações disponíveis para os dentes tratados endodonticamente.</p><p>A Parte III é concluída com um capítulo que estuda as considerações</p><p>especiais que devem ser apontadas ao se tratar pacientes geriátricos,</p><p>pediátricos e medicamente comprometidos, seguido por um capítulo</p><p>que fornece as informações necessárias para considerações adequadas</p><p>xix</p><p>ao planejamento do tratamento e à conduta de retratamento endodôn-</p><p>tico não cirúrgico.</p><p>Além dos 25 capítulos do texto, ainda existem cinco capítulos in-</p><p>cluídos no Odonto Consult (em português) e no Expert Consult (em</p><p>inglês), os componentes online do livro. Esses capítulos abordam tó-</p><p>picos como o tratamento do paciente odontológico medroso, a lei e</p><p>a tecnologia odontológica, a função da tecnologia digital na prática, a</p><p>tomografi a computadorizada Cone Beam e o gerenciamento da prática</p><p>endodôntica. As Referências Bibliográfi cas, também serão disponibiliza-</p><p>das no Odonto Consult.</p><p>O Odonto Consult e Expert Consult também oferecem acesso a uma</p><p>ampla faixa de tópicos essenciais educacionais e baseados na clínica.</p><p>xx SOBRE A 10a EDIÇÃO</p><p>Introdução</p><p>Sejam bem-vindos, leitores, a esta 10a edição do Caminhos da Polpa,</p><p>um livro-texto reconceitualizado que une forma, conteúdo, impres-</p><p>são e formatos digitais para descrever e detalhar o futuro transfor-</p><p>macional da endodontia. A primeira edição do Caminhos da Polpa</p><p>foi publicada em 1976, com o objetivo de descrever em um único</p><p>volume ilustrado a ciência básica e clínica daquilo que era então a</p><p>especialidade emergente da endodontia. Nove edições mais tarde,</p><p>continuamos a refi nar e redefi nir o escopo e a organização do nosso</p><p>livro-texto para refl etir e representar a ciência da endodontia que está</p><p>sempre em transformação, e o cenário evolutivo da aprendizagem e</p><p>comunicação. Agora publicado em 14 idiomas diferentes, Caminhos</p><p>da Polpa é o mais abrangente e inovador livro-texto disponível sobre</p><p>endodontia baseado em evidências.</p><p>A partir da nona edição, Caminhos da Polpa tornou-se disponível</p><p>a qualquer hora e em qualquer lugar para leitores por meio de uma</p><p>versão online em inglês.</p><p>Embora a forma e o formato do desenvolvimento do Caminhos da</p><p>Polpa defi nam seu compromisso com a educação, a dedicação constan-</p><p>te e abnegada de mais de 150 colaboradores para as 10 edições honra e</p><p>estende nossa tradição de colaborar com os mais qualifi cados e respei-</p><p>tados autores, acadêmicos e pesquisadores em nosso campo. Trabalhar</p><p>com todos os professores e cientistas dedicados que escrevem nossos</p><p>capítulos continua a ser uma honra e um privilégio para os editores.</p><p>Somos especialmente agradecidos ao Dr. Lou Berman, que com sua ca-</p><p>pacidade como webmaster tornou a nossa promessa de disponibilidade</p><p>online e aspectos digitais uma realidade. Também estamos em débito</p><p>com a Elsevier por sua disposição em explorar e apoiar maneiras cada</p><p>vez mais dinâmicas e interessantes de transmitir conhecimento e de</p><p>nos comunicarmos com nossos leitores.</p><p>As nove edições anteriores de Caminhos da Polpa começaram</p><p>com um capítulo sobre a história da endodontia e a história inspi-</p><p>radora da intensa ação recíproca entre a ciência básica</p><p>e os cuida-</p><p>dos clínicos que estabilizaram e certifi caram nossa especialidade. A</p><p>visão e a dedicação de nossos autores, que viveram aquela história,</p><p>estão agora embutidas no campo e na prática da endodontia e citá-</p><p>los em separado provavelmente os distanciaria, em vez de trazê-los</p><p>para perto de nós. O que nos conecta agora mais produtivamente e</p><p>mais efetivamente a nosso passado celebrado é nosso compromisso</p><p>em redefi nir aquelas ações recíprocas críticas entre ciência básica e</p><p>cuidados clínicos em termos de novas tecnologias, novas possibilida-</p><p>des e novas expectativas.</p><p>Nesta 10a edição, mediante discussões baseadas em evidências em</p><p>todos os nossos 30 capítulos, incluindo cinco que estão disponíveis</p><p>apenas online, detalhamos, meticulosamente, o que uma vez foi en-</p><p>carado como fi cção científi ca nos cuidados clínicos, está se tornando</p><p>rapidamente um fato clínico de endodontia. A qualidade dos cuidados</p><p>aos pacientes nunca foi tão aprimorada, desde a efi ciência administra-</p><p>tiva e a proteção à privacidade oferecidas aos pacientes por meio de</p><p>registros médicos eletrônicos, até o grande aumento na efi cácia no tra-</p><p>tamento da infecção, por meio de PCR em tempo real. Uma amostra-</p><p>gem dos desenvolvimentos inovadores e modifi cadores de paradigmas</p><p>delineados nesta edição inclui o seguinte:</p><p>◆ Dispositivos mais precisos para determinar a vitalidade e infl ama-</p><p>ção da polpa</p><p>◆ Controle maior da duração da anestesia local caso a caso</p><p>◆ Limpeza e modelagem do canal radicular em menos de 5 minutos</p><p>com um único dispositivo</p><p>◆ Regeneração da polpa para substituir a obturação do canal</p><p>◆ Aceleração não cirúrgica da remineralização de lesões periapicais</p><p>através do forame apical</p><p>Como clínicos, devemos unir esta rica convergência de descoberta</p><p>e invenção a um comprometimento igualmente rico de aprendizado</p><p>contínuo, expondo-nos a toda a ciência que nosso campo tem a ofere-</p><p>cer. Esta é nossa tarefa para nossos autores, esta é nossa responsabili-</p><p>dade para nossos pacientes e este é nosso presente para nós mesmos.</p><p>À medida que concluo esta introdução, recordo-me de meus 35</p><p>anos como editor de Caminhos da Polpa. É com completa confi ança</p><p>e grande animação que eu passo a edição deste livro ao Dr. Kenneth</p><p>Hargreaves, que é um cientista, educador e clínico altamente qualifi -</p><p>cado e bem-sucedido.</p><p>Estou profundamente agradecido pelo privilégio da edição e con-</p><p>tribuição para Caminhos da Polpa. Ele tem sido um verdadeiro tra-</p><p>balho de amor, que tem me permitido desfrutar minha paixão pela</p><p>ciência e meu amor pelo ensino. Talvez mais importante, contudo meu</p><p>trabalho como editor me ensinou o signifi cado da prática da endodon-</p><p>tia, uma verdadeira arte que cura.</p><p>Stephen Cohen</p><p>xxi</p><p>Esta página foi intencionalmente deixada em branco</p><p>Sumário</p><p>PARTE I: A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>1 Diagnóstico, 2</p><p>Louis H. Berman e Gary R. Hartwell</p><p>2 Controle das Emergências Endodônticas, 38</p><p>James Wolcott, Louis E. Rossman</p><p>e Gunnar Hasselgren</p><p>3 Diagnóstico da Odontalgia de Origem não</p><p>Odontogênica, 46</p><p>Donna Mattscheck, Alan S. Law</p><p>e Donald R. Nixdorf</p><p>4 Seleção de Casos e Plano de Tratamento, 66</p><p>Paul A. Rosenberg e Jared C. Frisbie</p><p>5 Preparo para o Tratamento, 82</p><p>Gerald N. Glickman e Merlyn W. Vogt</p><p>6 Instrumental e Esterilização, 116</p><p>Paul D. Eleazer</p><p>7 Morfologia Dentária e Preparo do Acesso</p><p>Cavitário, 128</p><p>Frank J. Vertucci e James E. Haddix</p><p>8 Instrumentos, Materiais e Aparelhos, 212</p><p>Zvi Metzger, Bettina Basrani e Harold E. Goodis</p><p>9 Limpeza e Modelagem do Sistema de Canais</p><p>Radiculares, 265</p><p>Ove A. Peters e Christine I. Peters</p><p>10 Obturação do Sistema de Canais Radiculares</p><p>Limpos e Modelados, 324</p><p>William T. Johnson e James C. Kulild</p><p>11 Registros e Responsabilidades Legais na</p><p>Endodontia, 359</p><p>Edwin J. Zinman</p><p>PARTE II: A CIÊNCIA AVANÇADA DA</p><p>ENDODONTIA</p><p>12 Estrutura e Funções do Complexo Dentino-</p><p>Pulpar, 418</p><p>Keijo Luukko, Päivi Kettunen, Inge Fristad</p><p>e Ellen Berggreen</p><p>13 Reações Pulpares à Cárie e aos Procedimentos</p><p>Odontológicos, 464</p><p>Ashraf F. Fouad e Linda Levin</p><p>14 Patobiologia do Periápice, 486</p><p>Louis M. Lin e George T-J Huang</p><p>15 Microbiologia e Tratamento de Infecções</p><p>Endodônticas, 512</p><p>José F. Siqueira, Jr e Isabela N. Rôças</p><p>PARTE III: TÓPICOS CLÍNICOS RELACIONADOS</p><p>16 Endodontia Regeneradora, 550</p><p>Kenneth M. Hargreaves e Alan S. Law</p><p>17 O Papel da Endodontia após o Traumatismo</p><p>Dentário, 565</p><p>Asgeir Sigurdsson, Martin Trope e Noah Chivian</p><p>18 Inter-relações Endodônticas e</p><p>Periodontais, 598</p><p>David G. Kerns e Gerald N. Glickman</p><p>19 Farmacologia em Endodontia, 613</p><p>Karl Keiser e B. Ellen Byrne</p><p>20 Anestesia Local em Endodontia, 630</p><p>Al W. Reader, John M. Nusstein</p><p>e Kenneth M. Hargreaves</p><p>21 Cirurgia Perirradicular, 654</p><p>Bradford R. Johnson, Mohamed I. Fayad</p><p>e David E. Witherspoon</p><p>22 Restauração do Dente Tratado</p><p>Endodonticamente, 702</p><p>Didier Dietschi, Serge Bouillaguet e Avishai Sadan</p><p>23 Endodontia em Odontopediatria: Tratamento</p><p>Endodôntico na Dentição Decídua e</p><p>Permanente Jovem, 731</p><p>Paula J. Waterhouse, John M. Whitworth,</p><p>Joe H. Camp e Anna B. Fuks</p><p>24 Efeitos da Idade e da Saúde Sistêmica sobre a</p><p>Endodontia, 776</p><p>Carl W. Newton e Jeffrey M. Coil</p><p>25 Retratamento não Cirúrgico, 807</p><p>Robert S. Roda e Bradley H. Gettleman</p><p>Índice, 867</p><p>xxiii</p><p>NOTA DO EDITOR: As referências bibliográficas estão no site www.elsevier.</p><p>com.br/odontoconsult.</p><p>Esta página foi intencionalmente deixada em branco</p><p>A Arte da</p><p>Endodontia</p><p>PARTE I</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>Diagnóstico</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>Controle das Emergências Endodônticas</p><p>CAPÍTULO 3</p><p>Diagnóstico da Odontalgia de Origem não Odontogênica</p><p>CAPÍTULO 4</p><p>Seleção de Casos e Plano de Tratamento</p><p>CAPÍTULO 5</p><p>Preparo para o Tratamento</p><p>CAPÍTULO 6</p><p>Instrumental e Esterilização</p><p>CAPÍTULO 7</p><p>Morfologia Dentária e Preparo do Acesso Cavitário</p><p>CAPÍTULO 8</p><p>Instrumentos, Materiais e Aparelhos</p><p>CAPÍTULO 9</p><p>Limpeza e Modelagem do Sistema de Canais Radiculares</p><p>CAPÍTULO 10</p><p>Obturação do Sistema de Canais Radiculares Limpos e Modelados</p><p>CAPÍTULO 11</p><p>Registros e Responsabilidades Legais da Endodontia</p><p>1</p><p>Diagnóstico</p><p>LOUIS H. BERMAN e GARY R. HARTWELL</p><p>CAPÍTULO</p><p>1</p><p>A ARTE E A CIÊNCIA DO DIAGNÓSTICO</p><p>Queixa Principal</p><p>História Médica</p><p>História Odontológica</p><p>EXAMES E TESTES</p><p>Exame Extraoral</p><p>Exame Intraoral</p><p>Testes Pulpares</p><p>Testes Especiais</p><p>Exame Radiográfi co e Interpretação</p><p>Trincas e Fraturas Radiculares</p><p>Dor Referida</p><p>CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DAS DOENÇAS PULPARES E</p><p>PERIAPICAIS</p><p>Doença Pulpar</p><p>Alteração Apical (Periapical)</p><p>Dor de Origem não Odontogênica</p><p>SUMÁRIO DO CAPÍTULO</p><p>A ARTE E A CIÊNCIA DO DIAG NÓS TICO</p><p>Há quase um século, o Dr. Her mann Prinz escre veu: “O obje tivo da</p><p>prática da clí nica odon tológica(...) é ins tituir medi das pre ventivas para</p><p>aliviar o sofri mento e curar a doença. Esses obje tivos não são atin gidos</p><p>pela uti lização for tuita de algu mas fór mulas tera pêuticas ou por cer tos</p><p>pro cedimentos mecâ nicos, mas são basea dos no conhe cimento amplo</p><p>da pato logia clí nica”75. Esta afi rmação resistiu efetivamente ao tempo</p><p>e continua a ser um ponto de apoio no diagnóstico. Con tudo, a coleta</p><p>de dados cien tíficos não é suficiente para for mular um diag nóstico</p><p>clínico pre ciso. Os dados devem ser inter pre tados e pro cessados no</p><p>intuito de deter minar qual infor mação é sig nificativa e qual deve ser</p><p>questionada. Os fatos devem ser cole tados por inter médio de um diá-</p><p>logo ativo entre o clí nico e o paciente, com o clí nico fazendo os</p><p>questionamentos corretos e inter pre tando cui dadosamente as res pos-</p><p>tas. Em essên cia, o pro cesso de deter minação da exis tência de um</p><p>pro cesso pato lógico den tário resulta da arte e da ciên cia de rea lizar</p><p>um diag nóstico pre ciso.</p><p>O obje tivo do diag nóstico é deter minar o pro blema do paciente e</p><p>sua causa. Ao fi m, isto estará rela cionado dire tamente com o tipo de</p><p>tratamento a ser exe cutado, caso este seja real mente neces sário. Não</p><p>deverá ser feita nenhuma indi cação de tra tamento até que todos os</p><p>questionamentos tenham sido esclarecidos. Por tanto, é fundamental</p><p>que seja realizada uma abor dagem pla nejada, sis temática e com</p><p>método para esse pro cesso inves tigativo.</p><p>O pro cesso da ela boração do diag nóstico pode ser divi dido em</p><p>cinco está gios:</p><p>1. O paciente relata ao clí nico por que está pro curando o tra tamento.</p><p>2. O clí nico ques tiona o paciente sobre os sin tomas e a his tória que</p><p>o levaram à con sulta.</p><p>3. O cirur gião-dentista rea liza tes tes clí nicos obje tivos.</p><p>4. O clí nico cor re laciona os acha dos obje tivos com os dados sub je-</p><p>tivos e for mula uma ten tativa de diag nóstico dife ren cial.</p><p>5. O clí nico for mula o diag nóstico definitivo.</p><p>Essa infor mação é obtida pela abor dagem orga nizada e sis temática,</p><p>exigindo um jul gamento clí nico cri terioso. O clí nico deve ser capaz</p><p>de abor dar o pro blema sele cionando quais ques tionamentos deve</p><p>fazer ao paciente e como deve rea lizar as per guntas per tinentes. A</p><p>atenção é essen cial para a com preen são da queixa do paciente. Os</p><p>testes diag nósticos empre gados representam a ciên cia por trás da</p><p>elaboração do diag nóstico.</p><p>Nem a arte e nem a ciên cia são efe tivas sozi nhas. Esta belecer um</p><p>diagnóstico dife ren cial em endo dontia requer uma com binação única</p><p>de conhe cimento e habi lidade para inter pre tar e inte ragir com o paciente</p><p>no tempo real. Ques tionar, ouvir, tes tar, inter pre tar e fi nal mente res pon-</p><p>der à ques tão fun damental do porquê con duzirá a um diag nóstico pre-</p><p>ciso e resul tará num plano de tra tamento bem-suce dido.</p><p>Queixa Prin ci pal</p><p>Ao che gar para uma con sulta com o den tista, o paciente deve preen-</p><p>cher um for mulário com pleto que con tenha as infor mações per tinen-</p><p>tes ao seu his tórico médico e odontológico (Figs. 1-1 e 1-2). O</p><p>formulário deve ser assi nado e datado pelo paciente, e assi nado pelo</p><p>clínico como confi rmação de que todas as infor mações obtidas foram</p><p>revi sadas (Cap. 11 para mais infor mações).</p><p>As razões que levam o paciente a se con sultar com o clí nico são</p><p>fre quentemente tão impor tantes quanto os tes tes diag nósticos rea liza-</p><p>dos. Essas obser vações são uma impor tante pista para o clí nico, aju-</p><p>dando-o a ela borar o diag nóstico cor reto. Sem esses dados dire tos e</p><p>impar ciais, os acha dos obje tivos podem levar a um diag nóstico incor-</p><p>reto. O clí nico deve iden tificar o pro cesso pato lógico den tário, mas</p><p>este pode não ser a con dição que gerou a queixa prin cipal do paciente.</p><p>Investigar essas quei xas pode indi car que as preo cupações do paciente</p><p>são decor ren tes de uma con dição sistêmica ou, pos sivelmente, resul-</p><p>tado de um tra tamento odon tológico recente. Às vezes, a queixa prin-</p><p>cipal é sim plesmente um problema dentário que outro clí nico, cor reta</p><p>ou incor re tamente, infor mou ao paciente que ele tinha, sem que o</p><p>paciente neces sariamente apre sente algum sin toma. Por tanto, o clí nico</p><p>2</p><p>FALE-NOS SOBRE SEUS SINTOMAS</p><p>NOME SOBRENOME</p><p>1. Você está sentindo dor neste momento? Se negativo, passe para a pergunta 6.</p><p>2. Se positivo, você consegue localizar o dente que está causando a dor?</p><p>3. Quando você percebeu os sintomas pela primeira vez?</p><p>4. Os sintomas ocorrem repentina ou gradativamente?</p><p>5. Verifique a frequência e a qualidade do desconforto, e o número que mais se</p><p>aproxima da intensidade da dor:</p><p>NÍVEL DE INTENSIDADE</p><p>(Em uma escala de 1 a 10)</p><p>1 = Leve 10 = Intensa</p><p>FREQUÊNCIA</p><p>Constante</p><p>Intermitente</p><p>Momentânea</p><p>Aguda</p><p>Surda</p><p>Pulsátil</p><p>Ocasional</p><p>QUALIDADE</p><p>Há algo que você faça que alivia a dor?</p><p>Se afirmativo, o quê?</p><p>Há algo que você faça que aumenta a dor?</p><p>Se afirmativo, o quê?</p><p>Ao comer ou beber, o dente apresenta sensibilidade a:</p><p>O dente dói com mordida ou mastigação?</p><p>Sente dor quando pressiona a gengiva em volta deste dente?</p><p>Alterações posturais (deitar-se ou curvar a cabeça) causam dor no dente?</p><p>6. Você range ou cerra os dentes?</p><p>7. Se afirmativo, você usa placa noturna?</p><p>8. Alguma restauração ou coroa foi realizada recentemente neste dente?</p><p>9. Antes desta consulta, iniciou tratamento endodôntico neste dente?</p><p>10. Há mais alguma coisa que nós devamos saber sobre seus dentes, gengiva ou seios da face que auxiliará o</p><p>diagnóstico?</p><p>Sim Não</p><p>Sim Não</p><p>Sim</p><p>Calor Frio Doces</p><p>Não</p><p>Sim Não</p><p>Sim Não</p><p>Sim Não</p><p>Sim Não</p><p>Sim Não</p><p>Sim Não</p><p>Sim Não</p><p>Sim Não</p><p>Assinatura do Paciente ou Responsável: Data</p><p>1 2 3 4 5 6 7 8 9 10</p><p>FIG. 1-1 Formulário de histórico dentário que também permite ao paciente registrar experiências dolorosas de maneira descritiva e organizada.</p><p>FALE-NOS SOBRE SEUS SINTOMAS</p><p>NOME SOBRENOME</p><p>Como você classificaria a sua saúde? Marque a opção. Excelente Boa Satisfatória Precária</p><p>Quando foi a última vez que você fez exames médicos?</p><p>Se você se encontra sob tratamento médico, enumere a(s) razão(ões) para tal.</p><p>Nome, Endereço e Telefone do Médico:</p><p>Nome</p><p>Cidade Estado CEP Telefone</p><p>Endereço</p><p>Você já fez algum tipo de cirurgia?</p><p>Se afirmativo, que tipo? Data</p><p>Data</p><p>Alguma vez teve problema de sangramento prolongado após cirurgia?</p><p>Você usa marca-passo ou outro tipo de prótese?</p><p>Está tomando algum tipo de medicamento neste momento?</p><p>Se afirmativo, informe o(s) nome(s) do(s) medicamento(s) e sua(s) indicação(ões):</p><p>Nome</p><p>Alguma vez apresentou reação incomum a anestésico ou medicamentos (como a penicilina)?</p><p>Se afirmativo, explique:</p><p>Marque com um círculo as doenças que já teve ou apresenta no momento:</p><p>Você é alérgico a látex ou a alguma outra substância ou material?</p><p>Se afirmativo, explique</p><p>Sexo feminino: você está grávida?</p><p>Há alguma outra informação que devamos saber sobre sua saúde?</p><p>Assinatura do Paciente ou Responsável: Data:</p><p>Alcoolismo Câncer Doença cardíaca Epilepsia Herpes Mental</p><p>Alergia Cefaleia Doença renal e hepática Febre reumática Hipertensão arterial Respiratória</p><p>Anemia Dependência de drogas Doença venérea Glaucoma Imunodeficiência Sinusite</p><p>Asma Diabetes Doenças infecciosas Hepatite Lesões na cabeça/pescoço Úlceras</p><p>Motivo</p><p>Sim Não</p><p>Sim Não</p><p>Sim Não</p><p>Sim Não</p><p>Sim Não</p><p>Sim Não</p><p>Sim Não</p><p>FIG. 1-2 Formulário sucinto do histórico médico, elaborado para obtenção de informações das condições sistêmicas que podem afetar ou pro-</p><p>duzir sintomatologia no paciente e demandar alterações na modalidade do tratamento ou mudanças no plano de tratamento.</p><p>CAPÍTULO 1 • Diagnóstico 5</p><p>Na obten ção de um diag nóstico cor reto, o clí nico tam bém deve</p><p>estar atento a algu mas con dições sistêmicas que podem ter manifes-</p><p>tações clí nicas que simu lam lesões pato lógicas da cavi dade bucal.91 O</p><p>envolvimento dos nódu los lin fáticos cer vicais e sub mandibulares na</p><p>tuber culose pode levar a um diag nóstico errô neo de nódu los lin fáticos</p><p>palpáveis como resul tado de uma infec ção odon togênica. Os lin fomas</p><p>também podem envol ver esses mes mos nódu los lin fáticos.56 Os</p><p>pacientes imu nocompro metidos e os com diabetes melito des contro-</p><p>lado não res pondem bem ao tra tamento odontológico e podem exi bir</p><p>abscessos recor ren tes na cavi dade bucal, que devem ser dife ren ciados</p><p>daqueles de ori gem den tária.28,53,56,59 Pacien tes com ane mia fer ro priva,</p><p>anemia per niciosa e leu cemia exi bem fre quentemente pares tesia dos</p><p>tecidos moles orais. Isso pode com plicar a obten ção do diag nóstico</p><p>quando outro pro cesso pato lógico tam bém está pre sente na mesma</p><p>área da cavi dade bucal. A ane mia fal ciforme pos sui como fator com-</p><p>plicador a dor óssea, que simula a dor odon togênica e a perda do</p><p>padrão ósseo tra becular, que pode ser con fundida, radio graficamente,</p><p>com lesões de ori gem endo dôntica. O mie loma múl tiplo pode resul tar</p><p>numa mobi lidade den tária inex plicável. A radio terapia na região da</p><p>cabeça e do pes coço pode resul tar no aumento da sen sibilidade den-</p><p>tinária e em osteor radionecrose.56 A nevral gia do tri gêmeo, a dor</p><p>refe rida de angina pec to ris e a escle rose múl tipla tam bém podem simu-</p><p>lar a dor de ori gem den tária (Cap. 3). A sinu site maxi lar aguda é uma</p><p>condição comum que pode criar uma con fusão diag nóstica, pois</p><p>ela</p><p>pode simu lar a dor den tária no qua drante superopos terior. Nesta situa-</p><p>ção, os den tes do qua drante esta rão extre mamente sen síveis ao frio e</p><p>à per cussão, simu lando, por tanto, os sinais e sin tomas da pul pite. Esta</p><p>cer tamente não é uma lista de todas as enti dades sistêmicas que podem</p><p>simular doen ças odon togênicas, mas serve como aler ta para o clí nico</p><p>de que uma con dição médica pode con fundir e com plicar o diag nós-</p><p>tico de uma pato logia den tária, o que será dis cutido com mais deta lhes</p><p>nos capí tulos sub sequentes.</p><p>Se ao fi nal de um exame den tário com pleto os acha dos sub jetivos</p><p>e obje tivos, dos tes tes clí nicos e das radio grafi as não resul tarem num</p><p>diagnóstico com etio logia odontológica óbvia, então deve-se con siderar</p><p>deve pres tar aten ção à queixa atual rela tada, deter minar a cro nologia</p><p>dos even tos que leva ram a essa queixa e ques tionar o paciente sobre</p><p>qualquer outro fator per tinente, incluindo a his tória médica e odon-</p><p>tológica. Para refe rência futura e obje tivando veri ficar um cor reto</p><p>diagnóstico, a queixa prin cipal do paciente deve ser ade quadamente</p><p>documentada, usando as pró prias pala vras do paciente.</p><p>His tó ria Médica</p><p>O clí nico é res ponsável por levan tar a his tória médica ade quada de</p><p>todo paciente que se apre senta para tra tamento. Estão dis poníveis no</p><p>mer cado mui tos mode los de fi chas de his tória médica ou o clí nico</p><p>pode optar por ela borar a sua pró pria. Depois de a fi cha ser preen chida</p><p>pelo paciente ou pelos pais ou res ponsável, no caso de menor de idade,</p><p>o clí nico deve revi sar as res postas e indi car que esta revi são foi rea li-</p><p>zada de acordo com a his tória médica ini cial. Qual quer regis tro do</p><p>paciente deve ser ave riguado a cada con sulta para deter minar quais-</p><p>quer mudan ças na his tória médica ou na medi cação do paciente. Uma</p><p>atualização mais com pleta e deta lhada da his tória médica do paciente</p><p>deve ser efe tuada se o paciente não for visto por mais de um ano.35,56</p><p>A pres são arte rial e o pulso do paciente devem ser regis trados a cada</p><p>consulta. A ele vação da pres são arte rial ou uma ace leração do pulso</p><p>podem ser indicativas de um paciente ansioso que pode neces sitar de</p><p>suporte medicamentoso para redu ção da ansie dade ou de um paciente</p><p>hiper tenso ou que apresente outros pro blemas car diovasculares. É impe-</p><p>rativo que os sinais vitais sejam che cados a cada con sulta para todo</p><p>paciente com his tórico de pro blemas médi cos sig nificativos. Além disso,</p><p>a tem peratura de pacien tes com febre sub jetiva ou quais quer sinais ou</p><p>sintomas de uma infec ção den tária devem ser ave riguados.42,56,78</p><p>O clí nico deve ava liar a res posta do paciente ao ques tionário de</p><p>saúde por duas pers pectivas: (1) aque las con dições médi cas ou medi-</p><p>cações em uso que farão neces sário alte rar a maneira pela qual o tra-</p><p>tamento den tário será rea lizado, e (2) aque las con dições sistêmicas</p><p>que podem gerar mani festações orais ou simu lar pro cessos pato lógicos</p><p>dentários.</p><p>Os pacien tes com con dições médi cas graves po dem neces sitar de</p><p>formas diferenciadas de realizar o tra tamento odontológico ou de modi-</p><p>ficação no plano de tra tamento (Quadro 1-1).</p><p>Além disso, o clí nico deve estar atento para a exis tência de aler gias</p><p>a medi camentos ou a pro dutos odon tológicos, pró teses orto pédicas,</p><p>órgãos trans plantados ou ainda se o paciente faz uso de medi camentos</p><p>que podem inte ragir de forma adversa com anes tésicos locais, anal gé-</p><p>sicos ou anti bióticos comu mente empre gados.</p><p>A lista pré via pode pare cer exces siva, mas ela enfa tiza a impor tân-</p><p>cia de se obter uma his tória médica com pleta e pre cisa antes da rea li-</p><p>zação de qual quer tra tamento odontológico. Existe uma grande</p><p>variedade de livros-tex tos e perió dicos para man ter a classe odon toló-</p><p>gico atua lizada quanto à maneira ade quada de rea lizar o tra tamento</p><p>dentário em pacientes com pro blemas sistêmicos (p. ex., O Manual</p><p>Merck no site http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/home.jsp).</p><p>Essas fon tes orientam o clí nico, em deta lhes, sobre as várias con dições</p><p>sistêmicas e as modi ficações no tra tamento odontológico que devem</p><p>ser rea lizadas no intuito de pro porcionar o tratamento ade quado.</p><p>Diversas con dições sistêmicas geram mani festações bucais, que</p><p>devem ser cui dadosamente ava liadas quando se deseja che gar a um</p><p>diagnóstico odontológico cor reto. Mui tas das mudan ças que ocor rem</p><p>nos teci dos moles bucais estão mais rela cionadas com as medi cações</p><p>usadas para tra tar os problemas sistêmicos do que com a con dição</p><p>sistêmica pro priamente dita. Os exem plos mais comuns dos efei tos</p><p>colaterais dos medi camentos são esto matite, xeros tomia, peté quias,</p><p>equimoses, lesões lique noides das muco sas e san gramento nos teci dos</p><p>moles da cavi dade bucal.56</p><p>QUADRO 1-1</p><p>Condições Sistêmicas que Determinam Modifi cações</p><p>dos Cuidados ou Tratamento Odontológico</p><p>Cardiovascular: Endocardite de risco grave e moderado, sopro</p><p>cardíaco patológico, hipertensão, angina pectoris instável,</p><p>infarto do miocárdio recente, arritmias cardíacas, insufi -</p><p>ciência cardíaca congestiva grave42,56,78</p><p>Pulmonar: Doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, tuber-</p><p>culose56,95</p><p>Gastrointestinal e renal: Doença renal em estágio fi nal;</p><p>hemodiálise; hepatite viral (tipos B, C, D e E); hepatite</p><p>alcoólica; úlcera péptica; doença infl amatória intestinal;</p><p>colite pseudomembranosa17,21,22,33,56</p><p>Hematológico: Doenças sexualmente transmissíveis, AIDS,</p><p>diabetes melito, insufi ciência adrenal, hipertireoidismo e</p><p>hipotireoidismo, gravidez, distúrbios de coagulação, câncer</p><p>e leucemia, osteoartrite e artrite reumatoide, lúpus eritema-</p><p>toso sistêmico22,28,53,59,64,73,99</p><p>Neurológico: Acidente vascular cerebral, doença convulsiva,</p><p>ansiedade, depressão e desordens bipolares, presença ou</p><p>história de abuso de drogas ou álcool, mal de Alzheimer,</p><p>esquizofrenia, distúrbios alimentares, nevralgias, esclerose</p><p>múltipla, mal de Parkinson23,29</p><p>6 PARTE I • A ARTE DA ENDODONTIA</p><p>Inten si dade: Qual a inten si dade da dor? Isto fre quentemente auxi lia</p><p>a quan tificar a dor do paciente. O clí nico deve per guntar: “Numa</p><p>escala de 1 a 10, sendo 10 a mais intensa, como você pon tuaria</p><p>seus sin tomas?” Hipo teticamente, o paciente pode apre sentar-se</p><p>com “uma sen sibilidade des confor tável ao frio” ou “uma dor incô-</p><p>moda ao mas tigar”, con tudo deve pon tuar essa “dor” somente</p><p>como 2 ou 3. Estes sin tomas cer tamente con trastam com os que</p><p>impedem o paciente de dor mir à noite. Fre quentemente, a inten-</p><p>sidade pode ser men surada sub jetivamente pelo que é neces sário</p><p>para dimi nuir a dor, por exem plo ace taminofen versus um anal gé-</p><p>sico nar cótico para ali viar a dor. O grau de inten sidade pode</p><p>determinar a deci são de ins tituir a tera pia endo dôntica.</p><p>Estí mulo e Alí vio da Dor: O que agrava ou reduz os sin to mas? A</p><p>mastigação e a apli cação local de calor ou frio devem ser con side-</p><p>radas para a maio ria dos fato res desen cadeadores que cau sam dor</p><p>dentária. O paciente pode rela tar que beber algo gelado causa a</p><p>dor ou pos sivelmente que mas tigar ou mor der é o único estí mulo</p><p>que “faz o dente doer”. O paciente pode dizer que a dor surge</p><p>somente quando “ali via a mor dida”. Algu mas vezes, o paciente</p><p>pode che gar ao con sultório den tário com uma bebida gelada na</p><p>mão e afi r mar que os sin tomas somente podem ser atenuados</p><p>banhando o dente na água fria. Alguns sin tomas podem ser ali via-</p><p>dos por anal gésicos não pres critos, enquanto outros podem neces-</p><p>sitar de medi cação nar cótica (ver Cap. 19, para mais infor mações).</p><p>Observe que os pacien tes que estão fazendo uso de anal gésicos</p><p>nar cóticos podem res ponder dife ren temente às ques tões e aos</p><p>testes diag nósticos, o que pode alte rar a obje tividade dos resul tados</p><p>do diag nóstico. Esses fato res esti mulantes e ali viadores podem</p><p>ajudar a deter minar quais tes tes diag nósticos devem ser rea lizados</p><p>para se esta belecer um diag nóstico</p>