Denver II - Manual Tecnico

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<p>desenvolvimento infantil é resultado da interação entre as Man características biopsicológicas herdadas geneticamente e as experiências ambientais que a criança vive. O período e os primeiros anos de vida da criança são decisivos ara seu desenvolvimento, pois determina a aprendizagem e DENVER s domínios físico, social, emocional, linguístico, cognitivo e comportamental. Essa interação pode afetar o desenvolvimento das habilidades e levar a uma série de Teste de Triagem do Desenvolvimento problemas, como atrasos e transtornos, sendo que o reconhecimento precoce destes problemas é fundamental para uma intervenção precoce e adequada. O instrumento de triagem DENVER II tem o propósito de auxiliar profissionais da saúde na identificação precoce de problemas em áreas do desenvolvimento de bebês e crianças assintomáticas, a fim de serem melhor investigados em um futuro diagnóstico. Quanto mais precoce a identificação de atrasos no desenvolvimento, menores são os custos e maior é a eficácia das intervenções no tratamento de tais problemas. William K. Frankenburg Adaptação brasileira por B. Dodds O DENVER II é um teste individual, composto por um Ana Llonch Sabatés Phillip Archer formulário de 125 tarefas organizadas em quatro áreas de Beverly Bresnick desenvolvimento Pessoal-Social, Motor Fino-Adaptativo, Patrick Maschka Motor Grosso e Linguagem e materiais padronizados de Norma Edelman estimulação específica no kit DENVER II, e sua aplicação Howard Shapiro não possui limites de tempo, mas sua duração depende da quantidade de tarefas adequadas para cada faixa etária. É adequado para bebês e crianças entre e 6 anos de idade de ambos os sexos. Recomenda-se que sua aplicação seja em um ambiente propício com privacidade, iluminação e níveis sonoros adequados -, com uma mesa e cadeiras suficientes para aplicador, cuidador e examinando (quando criança) e cobertor ou mesa de exame acolchoada (quando bebê). Hogrefe Publishing Group ISBN 978-85-85439-60=6 Göttingen Oxford Paris Boston Amsterdam Prague Florence Copenhagen Stockholm Helsinki Oslo Madrid Barcelona Seville Bilbao Zaragoza São Paulo Lisbon 978858543960 h www.hogrefe.com</p><p>Manual DENVER II Teste de Triagem do Desenvolvimento Manual Técnico William K. Frankenburg Adaptação brasileira por Josiah B. Dodds Ana Llonch Sabatés Phillip Archer Beverly Bresnick Patrick Maschka Norma Edelman Howard Shapiro hogrefe</p><p>Índice I V Denver II Developmental Screening Test by William K. Frankenburg et al © 1969, 1989, 1990 Índice W.K. Frankenburg and J.B. Dodds © 1978 W.K. Frankenburg 2009 Wilhelmine R. Frankenburg CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ D464 Denver II teste de triagem do desenvolvimento / William K. Frankenburg [et 1. Introdução e Contextualização 1 ; adaptação brasileira por Ana Llonch Sabatés. 1. ed. São Paulo : Hogrefe, Histórico do instrumento 2 2018. Objetivos da revisão do instrumento 3 il. Tradução de: Denver II denver developmental screening test 2. O Denver II 4 Inclui índice ISBN 978-85-85439-60-6 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver II 1. Psicologia infantil. 2. Crianças Desenvolvimento. I. Frankenburg, 6 William K. II. Sabatés, Ana Llonch. 6 18-46954 CDD: a. Fidedignidade dos aplicadores 6 CDU: 159.922.7 3.2. Descrição da amostra de normatização americana 6 3.3. Análise de dados 7 a. Análises estatísticas 7 Todos os direitos reservados, inclusive o direito de reprodução total ou parcial. É reservada a propriedade literária desta publicação pela editora hogrefe. (1) Regressão logística 7 (2) Goodness-of-Fit (Bondade de ajuste) 8 (3) Triple Split 8 (4) Variáveis associadas 9 Distribuição b. Variáveis clinicamente significativas 9 Editora Hogrefe CETEPP Rua Comendador Norberto Jorge, 30 Brooklin Paulista C. Classificação subjetiva do avaliador 10 04602-020 São Paulo SP - Brasil d. Avaliação do comportamento e da linguagem 11 Fone: 11 5543-4592 E-mail: hogrefe@hogrefe.com.br 3.4. Fidedignidade 12 www.hogrefe.com.br a) Método 12 a. Participantes 12 Revisão: Alexandre Luiz de Oliveira Serpa e Cibelle Seiberlick Caivalos b. Procedimento 12 Revisão Técnica: Alexandre Luiz de Oliveira Serpa CRP: 06/117185 Diagramação: Valena Hennies Lauand MCT Books C. Análise de dados 13 Capa: Tiago Marques Sangiuliano b) Resultados 14 3.5. Seleção final dos itens 16 edição Copyright © 2018 by Editora Hogrefe CETEPP</p><p>Índice 3.6. Itens do Denver II que possuem variáveis C. Itens "Cautela" clinicamente significantes 17 d. Itens "Atraso" 3.7. Conclusão 18 e. Itens "Sem Oportunidade" 3.8. Evidências de validade em estudos com populações brasileiras 19 4.2.2. Interpretação do resultado final do teste a) Prematuridade 19 4.3. Considerações e recomendações b) Deficiências/Atipicidade 21 c) HIV 22 5. Apêndice A d) Associações com Autismo 22 6. Referências e) Estimulação 23 f) Fatores socioeconômicos e demográficos associados a atrasos no desenvolvimento 23 4. Administração e Interpretação do Denver II 27 4.1. Administração do Denver 27 4.1.1. Instruções gerais para a aplicação 27 4.1.2. Cálculo da idade da criança e demarcação da linha da idade 29 a) Instruções Gerais 29 b) Ajuste da idade para prematuridade 30 c) Demarcação da linha da idade 31 4.1.3. Administração do teste 32 a) Instruções Gerais 32 i. Interação com a criança e cuidador 32 b) Introdução 33 c) Ordem da aplicação do Teste 33 d) Número de itens a serem testados 34 i. Para determinar atrasos no desenvolvimento da criança, administrar o teste como segue: 35 ii. Para determinar os pontos fortes, administrar teste como segue: 35 e) Teste de Avaliação de Comportamento 35 f) Escores dos Itens 36 4.2. Interpretação 36 4.2.1. Interpretação dos Itens Individuais 36 a. Itens "Avançado" 36 b. Itens "Normal" 37</p><p>1. Introdução e Contextualização 1 1. Introdução e Contextualização O desenvolvimento infantil é concebido como resultado da interação entre os fatores genéticos e a influência do meio em que a criança vive (Marcondes, 2009) sendo que o ambiente dos primeiros anos de vida da criança determina a aprendizagem, incluindo os domínios físico, social, emocional, linguístico e cognitivo e o comportamento para toda a vida (World Health Organization, 2008). Souza e Verissimo asseveram que: "O Desenvolvimento Infantil é parte fundamental do desenvolvimento humano, um pro- cesso ativo e único de cada criança, expresso por continuidade e mudanças nas habilidades motoras, cognitivas, psicossociais e de linguagem, com aquisições progressivamente mais complexas nas funções da vida diária e no exercício de seu papel social. O período pré-natal e os anos iniciais da infância são decisivos no processo de desenvolvimento, que é constitu- ído pela interação das características biopsicológicas, herdadas geneticamente, e cias oferecidas pelo meio ambiente". (Souza & Veríssimo, 2015) Entretanto, essa interação pode afetar o desenvolvimento das habilidades levando a uma ampla gama de problemas de desenvolvimento, sendo que o reconhecimento precoce dos problemas de desenvolvimento é fundamental para uma intervenção adequada (Gu- ralnick, 2010). Em decorrência disso, a saúde da criança reflete o resultado do processo de desenvolvi- mento influenciado pelo ambiente e a nutrição (Fujimori & Ohara, 2009). Neste contex- to, a atenção à criança deve ser permeada pela vigilância do desenvolvimento, visando alcançar padrões desejados de acordo com a idade, por ser a etapa da vida em que o tecido nervoso mais cresce e amadurece, estando mais sujeito aos agravos devido à sua grande plasticidade (Brasil, 2012; Organização Pan-Americana da Saúde, 2005; Rocha & Pedraza, 2013).</p><p>2 1. Introdução e Contextualização 1. Introdução e Contextualização 3 A evolução das crianças com alterações no desenvolvimento depende, em grande parte, Algumas crianças podem parecer típicas à primeira vista, sem deficiências físicas ou do momento do diagnóstico e do início da intervenção. Quanto menor o tempo de pri- genéticas, e podem demonstrar nenhum ou poucos sinais de atraso no desenvolvimento, vação dos estímulos, maior será o aproveitamento da plasticidade cerebral e potencial- até que passam a apresentar problemas na escola que alertam os pais e/ou professores mente menor serão as consequências das alterações apresentadas (Bear, 2004). sobre comprometimento no desenvolvimento. É de conhecimento tanto de profissionais quanto do público em geral que a identificação e o tratamento precoce de atrasos no Alguns autores afirmam que quando a vigilância do desenvolvimento é negligenciada desenvolvimento infantil implicam em menores custos e maior eficácia das intervenções apenas 30% das crianças com problemas de desenvolvimento são identificadas antes de do que tratamentos tardios. começar a escola. Portanto, é muito importante identificar os fatores potenciais e as in- terações que influenciam o desenvolvimento das habilidades iniciais bem como o resul- Na data de sua revisão, o TTDD era utilizado em aproximadamente 54 países e os estu- tado dessas interações no desenvolvimento durante os primeiros anos de vida (Glascoe, dos demonstraram padrões de desenvolvimento semelhantes entre as diferentes regiões 2005; Grantham-McGregor, Yin, Cueto, Glewwe, Richter & Strupp, 2007). e culturas. Dentre as pequenas diferenças encontradas, em geral se percebeu que elas estavam situadas na dimensão de Linguagem. Há evidências suficientes de que quanto mais precoces forem o diagnóstico de atraso e a intervenção, menor será o impacto desses problemas no desenvolvimento e na vida fu- Objetivos da revisão do instrumento tura da criança (Halpern, Giugliani, Victoria, Barros & Horta, 2000). Assim, a vigilância do desenvolvimento infantil faz parte da avaliação integral à saúde da criança e toda a equipe de saúde deve estar preparada, identificando crianças de risco, detectando e abor- dando adequadamente as alterações no desenvolvimento neuropsicomotor. Excluir os itens do TTDD de difícil aplicação ou interpretação; Revisar as orientações para administração e/ou interpretação dos itens do TTDD a A detecção de atrasos no desenvolvimento é realizada por meio de instrumentos. No en- fim de minimizar ambiguidades; tanto, devido à complexidade do desenvolvimento infantil, ainda não existe uma padro- nização de estratégias ou ferramentas capazes de identificar eventuais atrasos (Afonso & Desenvolver novos itens para as dimensões Linguagem e Pessoal-Social para crian- Sabatés, 2014). Todavia, a literatura nacional aponta que o Denver II é um dos instru- ças entre quatro anos e meio e seis anos de idade; mentos de triagem mais utilizados para a vigilância do desenvolvimento na criança bra- Determinar as normas nos quais os limiares de 25%, 50%, 75% e 90% crianças da sileira. Corroboram essas considerações estudos que aplicaram o Denver II na avaliação amostra normativa obtiveram sucesso em passar nos itens; do desenvolvimento de crianças em diferentes cenários, os quais serão apresentados no Determinar se existem diferenças significativas entre as normas da amostra de pa- Capítulo 3. dronização e subgrupos baseados em: sexo; grupo étnico (hispânicos, negros, bran- cos); anos de escolaridade materna (menos que 12 anos completos; 12 anos com- Histórico do instrumento pletos; 13 ou mais anos completos); e local de residência (rural, semi-rural, urbana). O Teste de Triagem do Desenvolvimento de Denver (TTDD) foi primeiramente publi- cado por William Frankenburg (1967) com o propósito de auxiliar profissionais da saú- de na identificação de problemas associados ao desenvolvimento em bebês e crianças. Problemas no desenvolvimento em bebês podem ser difíceis de detectar em algumas situações apenas com o exame físico de rotina.</p><p>4 2. O Denver 2. O Denver II 5 2. O Denver II pectos da socialização da criança; Motor Fino-Adaptativo, que inclui coordenação olho/ mão; Motor Grosso, que diz respeito ao controle motor corporal; e Linguagem, que en- volve a capacidade de reconhecer, entender e usar a linguagem. Cada um dos 125 itens está representado por uma barra que contém as idades em que 25%, 50%, 75% e 90% das crianças estudadas apresentam as habilidades indicadas. Numa primeira etapa, a habilidade da criança na realização do item proposto, segundo a linha da idade, é codificada por meio de escores (passou, falhou, sem oportunidade, recusou). O Denver II é um instrumento que permite avaliar as crianças com desenvolvimento Após essa codificação os itens são interpretados segundo o desempenho da criança em típico normal, na faixa etária de zero a seis anos, quanto ao seu progresso no desenvol- cada um dos itens (Item avançado, Item normal, Item cautela e Item atraso). A partir vimento. O nome Denver II se deve ao fato de que ele foi criado na Universidade de Co- dessa avaliação, o teste Denver II é interpretado como: Normal, quando nenhum item lorado Medical Center, em Denver. As dificuldades apresentadas pelo TTDD limitaram de atraso e no máximo um item de cautela; Questionável, quando dois ou mais itens de sua aplicação em pesquisas e suscitaram a reformulação e repadronização em 1990 bus- cautela e/ou um ou mais itens de atraso; Não aplicável, quando recusa um ou mais itens cando ampliar as observações, principalmente as relacionadas à linguagem, excluir itens totalmente à esquerda da linha da idade ou um ou mais itens que intersectam a linha da com pouco valor clínico ou de difícil realização e adequá-lo a grupos de diferentes etnias, idade entre o percentil 75 e 90. regiões urbanas ou rurais e níveis de escolaridade. A partir dessas modificações o TTDD passou a ser denominado Denver II. A padronização foi realizada por meio de uma Para aplicação do Denver II, faz-se necessária a utilização do formulário do teste Denver amostra final de 2.096 crianças (1.057 crianças residentes do Colorado e, 1.039 crianças, II, do manual de treinamento e do "kit de teste". O formulário possui os itens organiza- especificamente, residentes de Denver). dos por área de desenvolvimento. O manual de treinamento integra todas as orientações e informações para a administração do Denver II, com o objetivo de assegurar resultados As crianças (n = 1.036) da cidade de Denver com baixo risco para deficiências de de- fidedignos. O kit de teste foi padronizado para a aplicação do Denver II. Esses materiais senvolvimento de 2 semanas a 6;4 anos foram testadas para padronizar 125 itens dos são padronizados, não podem ser reproduzidos e devem ser obtidos junto à editora. domínios motor grosso, motor fino adaptativo, linguagem e pessoal-social. Aos autores argumentam que o Denver II não faz diagnóstico; ele apresenta uma estrutura padro- O Denver II vem sendo usado no Brasil há mais de cinco décadas por pesquisadores e nizada fundamentada nos ensinamentos de desenvolvimento de Arnold Gesell (1940). profissionais da área de saúde, entre eles, enfermeiros, fonoaudiólogos, médicos, fisio- Por ser um teste de triagem, destina-se apenas a alertar o examinador para a presença de terapeutas, nutricionistas e terapeutas ocupacionais, devido à facilidade de aplicabilida- um problema de desenvolvimento que necessite de uma investigação mais aprofundada. de. O breve tempo para sua execução e a idade de abrangência (entre zero e seis anos) tornou o instrumento elegível para uso na avaliação e vigilância do desenvolvimento de Este teste é de grande valor para a avaliação do desenvolvimento infantil na medida em crianças brasileiras que frequentam creches, pré-escolas, unidades básicas de saúde, am- que permite detectar as crianças assintomáticas com possíveis problemas. No entanto, bulatórios, hospitais, serviços especializados em distúrbios de desenvolvimento infantil, deve ficar claro que não é um teste de QI, nem é um preditor definitivo da capacidade de no ensino e na pesquisa. adaptação ou intelectual. O Denver II consta de um formulário composto de 125 itens representados por tarefas organizadas em quatro áreas de desenvolvimento: Pessoal-Social, que compreende as-</p><p>6 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver II 7 3. Desenvolvimento e Propriedades enquanto 329 eram de área semi-rural e 310 de área rural. Considerando o nível de escolaridade materna, 625 crianças tinham mães com menos de 12 anos de educação Psicométricas do Denver II formal, 712 mães com 12 anos de educação formal e 759 com mães com mais de 12 Ana Llonch Sabatés, Alexandre Luiz de Oliveira Serpa e anos de educação formal. Um total de 366 crianças eram negras, 582 hispânicas, 1.130 Cibelle Seiberlick Caivalos brancas e 18 de outros grupos étnicos, como asiáticos, índios e outros. Decidiu-se, ainda, dividir a amostra em 10 grupos etários, para o uso em algumas análises. Os 10 subgrupos compreendiam crianças com: (1) 0 a 2 meses; (2) 2 a 4 meses; (3) 4 a 7 meses; (4) 7 a 10 meses; (5) 10 a 13 meses; (6) 13 a 18 meses; (7) 18 a 24 meses; (8) 24 a 40 meses; (9) 40 a 3.1. Coleta de dados 57 meses; e (10) 57 a 78 meses. a. Fidedignidade dos aplicadores A participação na normatização foi voluntária por parte dos responsáveis, então é vel que algum viés possa ter sido introduzido na amostra. Além disso, como cada criança Dezessete aplicadores foram treinados para administrar os itens de pesquisa. O treina- foi avaliada em contextos de serviços de saúde público e privado, centros de cuidados in- mento foi ministrado por meio da apresentação de vídeos em que facilitadores apresen- fantis, pré-escolas, programas "Head Start", igrejas e agências de serviço social, crianças tavam o modelo de aplicação de cada item em crianças de várias idades. Em seguida, os que não utilizam esses serviços/entidades não foram incluídas na amostra. Embora essa 17 examinadores tiveram que aplicar os itens em ao menos cinco crianças cada um, com exclusão possa ter gerado algum viés, é provável que essas crianças não sejam examina- supervisão de um especialista no instrumento. Tanto o especialista quanto o examinador das com o Denver II no futuro. Assim, os autores concluíram que os efeitos de qualquer pontuavam os itens independentemente, para que fosse possível estimar a fidedignidade viés que possa ter sido introduzido dessa maneira podem ser não apenas mínimos, como entre juízes. também irrelevantes. Para cada fidedignidade checada, as crianças avaliadas tinham entre 2 semanas e 6-1/2 3.3. Análise de dados anos de idade. Ao menos uma das crianças tinha 12 meses ou menos e ao menos uma outra tinha 3 anos ou mais. a. Análises estatísticas Era requerido que adaptadores potenciais ao menos 90% de concordância (1) Regressão logística com um observador critério. Para assegurar a fidedignidade entre avaliadores, os exami- nadores obtiveram uma concordância mínima de 92% em cada um dos cinco testes, com Os dados foram analisados inicialmente para determinar a idade em que 90% das crian- amplitude variando entre 92,4% a 98,2%. Os sete examinadores que avaliaram coletiva- ças avaliadas passaram em cada um dos 336 itens iniciais. Para a seleção final dos itens, mente mais que 80% da amostra normativa também foram checados novamente após foram determinados os quartis (25%, 50% e 75%) para cada item em relação ao sucesso os dados terem sido coletados. Todos esses examinadores obtiveram mais que 93% de de sua realização pelas crianças. Foram realizadas análises em separado para cada um concordância com o observador critério, com amplitude variando entre 93,8% e dos itens progressivos, como "Desenha pessoa 1, 2, 3, 4, etc... Partes", tanto para dados observados quanto para os reportados. 3.2. Descrição da amostra de normatização americana A regressão logística foi utilizada por uma série de razões. Uma é que variáveis depen- A amostra final de normatização foi composta por 2.096 crianças, sendo 1.031 do sexo dentes dicotômicas são usualmente modeladas usando regressões logísticas e vários pro- masculino e 1.065 do sexo feminino. Destes, 1.457 eram provenientes de área urbana, gramas possuem medidas de ajuste dos dados, outra é que a regressão logística permite</p><p>8 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver II 9 que cada percentil seja calculado de maneira específica. Ele também permite o exame (4) Variáveis associadas dos efeitos de variáveis confundidoras e outras variáveis associadas. Essas variáveis adi- cionais, se categóricas ou contínuas, podem ser analisadas com modelos de regressão Para os itens com não significância ao nível de 5% para GOF tanto para a regressão ori- logística. ginal quanto para a TSFJ, os efeitos das variáveis associadas foram avaliados por meio de testes de verossimilhança. As variáveis associadas incluem etnia, sexo, moradia e Os passos iniciais da análise foram: determinar se um item avaliado foi completado com escolaridade materna. Também se decidiu considerar todas as interações de 2 fatores sucesso apenas pela observação ou pela observação e pelo relato; codificar os dados em entre raça, sexo e escolaridade materna. Quando as interações não foram significativas falha (0) ou sucesso (1); utilizar as variáveis codificadas como variáveis dependentes ao nível de 5%, os efeitos principais foram avaliados. Se os efeitos principais não foram na regressão logística e ajustar a equação para um intercepto e a variável independente estatisticamente significativos, o ajuste do modelo original foi considerado adequado e idade (em dias). O suplemento LOGIST do software SAS foi utilizada, mas o mesmo os percentis puderam ser estimados. resultado foi possível utilizando alternativas como o software estatístico BMDP do pro- grama PLR. Se ainda assim os efeitos principais foram estatisticamente significativos, as variáveis associadas especificamente significativas foram identificadas por meio de uma regressão (2) Goodness-of-Fit (Bondade de ajuste) logística via método backward stepwise, usando o pacote estatístico BMDP do programa PLR (1985). Aqui, o critério para adição ou remoção da variável no modelo final foi Outro objetivo analítico foi determinar se a curva ajustada era ou não uma representação baseado na razão de verossimilhança e não na estatística Wald (veja procedimento SAS suficientemente boa para os dados calculando a estatística "goodness-of-fit" (GOF). A va- LOGIST, 1986). riação para GOF sugerida por Lerneshow e Hosmer (1982) foi utilizada. Se a estatística de ajuste não for significativa (p então os efeitos das variáveis associadas serão Para o modelo final todas as variáveis associadas estatisticamente significativas ao nível investigados. de 10% (ou seja, 0,10) foram ajustadas para o cálculo das normas. Além disso a sig- nificância clínica foi avaliada para as variáveis associadas estatisticamente significativas (3) Triple Split ao nível de 1%. Se a estatística GOF for significativa ao nível 5%, indicando um ajuste fraco, é usada uma regressão do tipo Triple Split Fit Joined (TSFJ) para reajustar a equação. A regressão b. Variáveis clinicamente significativas TSFJ foi desenvolvida para acomodar a assimetria dos dados e então alcançar um melhor ajuste. Os percentis 35 e 65 (utilizados como pontos de referência), foram calculados a Para itens que possuem diferenças estatisticamente significativas para alguns subgrupos, os resultados foram ponderados de modo a corresponder com a prevalência para cada partir da equação original, e três curvas logísticas, uma para cada região, foram calcula- subgrupo da população do estado do Colorado no censo de 1980, a fim de obter uma das e ajustadas para cada intervalo. Para obter uma curva contínua, as três curvas foram "idade composta" ou idade ajustada para o Colorado. obrigadas a passar pelos pontos de referências. O ajuste foi calculado por meio de um procedimento Chi-quadrado modificado. Dado que os percentis 90, 75, 50 e 25 eram de Uma diferença clínica significativa foi definida operacionalmente como a diferença entre interesse, acreditou-se que ajustar curvas logísticas conjuntas provavelmente produziria estimativas mais adequadas para estes percentis. a idade em que 90% do subgrupo obtém sucesso no item e a idade na qual 90% do grupo composto também tem sucesso no item seja igual ou maior do que um décimo dessa ida- de composta. Isto se aplica tanto a subgrupos que passam em uma idade menor quanto a subgrupos que passam em uma idade maior.</p><p>10 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver 11 Por exemplo, para o item "Nomeia 1 cor", a idade composta na qual 90% da amostra de Facilidade na administração; normatização tem sucesso no item é de 3 anos e 81/2 meses, enquanto a idade no qual Facilidade na pontuação; 90% do subgrupo "crianças com mães com menos de 12 anos de educação" passam no item é de 4 anos e 4 meses. A diferença é de 51/2 meses, que é maior do que um décimo Subjetividade na pontuação; da idade composta. Como ilustrado na Figura 1, considerando a idade na qual 90% das Examinador gosta do item; crianças conseguem nomear uma cor, existe uma diferença clinicamente significativa entre a norma composta da amostra de padronização e os filhos e filhas de mães que Criança gosta do item; possuem menos do que 12 anos de escolaridade. Para itens de relato, a facilidade do responsável pela criança em responder à ques- tão; 3 4 5 Necessidade de equipamento de avaliação extra; Idade em anos Outros comentários feitos pelos examinadores. 25% 50% 75% 90% Nomeia 1 Cor Item no formulário do Denver Il Houve considerável concordância entre os quatro examinadores na avaliação subjeti- va geral de cada um dos 150 itens. Receberam parecer favorável 85 itens, enquanto 52 25% 50% 75% 90% receberam uma combinação de avaliações favorável, neutro e desfavorável. Receberam Mães com menos de 12 anos de Nomeia 1 Cor escolaridade parecer desfavorável 13 itens. Destes itens, 2 eram da dimensão pessoal-social e 11 da dimensão de linguagem, que não foram incluídos na versão final do Denver II. 5-1/2 m. Diferença equivalente a 1/8 da idade composta Figura 1. Ilustração de uma diferença clínica d. Avaliação do comportamento e da linguagem Resultados das avaliações do comportamento e da linguagem foram computados para cada um dos 10 grupos etários com base no percentual avaliado para cada categoria. A C. Classificação subjetiva do avaliador concordância entre os examinandos dos diferentes grupos etários variou entre 45,7% e 91,5%. Todas as avaliações abaixo de 50% foram para crianças entre 18 e 40 meses de Em adição a análise quantitativa dos dados, uma classificação subjetiva para cada item idade. A atenção variou entre 82,2% (24-40 meses) até 96% (7-10 meses). Ausência de foi conduzida com a finalidade de determinar quais itens poderiam ser incluídos no medo também foi relativamente alta, variando de um mínimo de 80,9% (13-18 meses) teste. Considerou-se que examinadores que possuíam uma maior experiência na admi- até 98,8% (2-4 meses), enquanto a capacidade de atenção/concentração apropriada va- nistração de um item poderiam avaliá-lo tendo como base os critérios listados abaixo. riou de 71% (13-18 meses) até 98,5% (2-4 meses). A linguagem foi avaliada como "a me- Após finalizar a coleta de dados, os membros da pesquisa, incluindo quatro avaliadores tade ou mais inteligível" para 51,2% das crianças entre 18 e 24 meses e como "inteligível" que haviam testados um grande número de crianças, se encontraram e discutiram a apli- por 89,1% das crianças entre 40 e 57 meses. De 4;1/2 até 6 anos, 95,5% das possuíam fala cação, pontuação e aspectos qualitativos de cada item. compreensível. Os pontos a seguir foram considerados por cada um deles durante o desenvolvimento Os dados de avaliação da linguagem foram analisados posteriormente e tratados como de uma pontuação resumida para cada item, sendo + (favorável), 0 (neutro) ou (des- dois itens de teste ("Fala metade inteligível" e "Fala inteligível"). Estes itens foram inclu- favorável) ídos na dimensão de linguagem do teste.</p><p>12 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver II 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver 13 3.4. Fidedignidade na próxima semana, o processo era repetido. Nesta etapa os mesmos examinadores e observadores avaliavam a criança, mas os examinadores C e D é quem realizavam o a) Método processo primeiro. Após um período de descanso, era a vez dos examinadores A e B. a. Participantes C. Análise de dados Para os estudos de fidedignidade dos itens as crianças foram distribuídas nos mesmos Cada item foi pontuado pelos examinadores e observadores como "Passou observado" 10 grupos etários definidos no plano amostral. Um grupo de crianças com pais que se "Passou reportado" (quando apropriado), "Falhou observado", "Falhou reportado" voluntariaram a participar do estudo de padronização não foram avaliadas porque os (quando apropriado), "Sem oportunidade", "Recusou" ou "Outro". Na análise, todos os grupos etários para os quais eles estavam elegíveis estavam cheios. Os responsáveis pelas "passou" foram colapsados em uma única variável, "Passou", mesmo acontecendo com crianças foram contatados por telefone e questionados se eles estavam de acordo com todas as variáveis "falhou", em uma única chamada "Falha". As pontuações em "Recusou", que seus filhos fossem avaliados quatro vezes: duas vezes no primeiro dia e duas vezes "Sem oportunidade" e "Outro" foram omitidas da análise (Essas pontuações omitidas no ou dias subsequentes. Os pais que participaram receberam $10 para cobrir corresponderam a apenas 3,2% do total de escores). Para determinar a fidedignidade, suas despesas. A educação materna das crianças testadas variou dos 12 aos 20 anos de foi verificada a concordância entre combinações apropriadas de pontuação que foram escolaridade, com média de 15,5 anos. computadas item a item. Os resultados obtidos para todas as crianças avaliadas com um determinado item foram sumarizados em uma média a fim de se obter o percentual b. Procedimento médio de anuência para aquele item. As seguintes combinações de escores foram usadas Os itens atribuídos para cada grupo etário foram definidos com base em uma análise dos para obter as fidedignidades: primeiros 600 participantes da amostra de normatização. As análises identificaram as idades aproximadas nas quais 25% e 75% das crianças passaram em cada um dos itens. Fidedignidade entre examinadores: Essa faixa etária foi utilizada para atribuir itens aos grupos etários para a avaliação da A1 e B1; C2 e D2; C3 e D3; A4 e B4 Após a escolha dos itens que seriam apresentados para cada grupo ou grupos etários, verificou-se que o número de itens administrados a cada grupo etário Estabilidade teste-reteste, 5 10 minutos (entre-examinador e entre-observa- variou entre 20 e 45 itens. dor): Quatro examinadores que participaram do procedimento de repadronização e dois ob- e C2; B1 e D2; C3 e A4; D3 e B4 servadores adicionais foram treinados até que eles alcançassem o mínimo de 90% de Estabilidade teste-reteste, 7 - 10 dias (mesmo examinador e mesmo observa- concordância entre avaliadores com o capacitador para cinco crianças consecutivas. Fo- dor): ram agendadas avaliações para trinta e oito crianças (três por cada grupo etário e oito ex- tras) em duas ocasiões, separadas por um período de 7 ou 10 dias. Na primeira avaliação, A1 e A4; C2 e C3; B1 e B4; D2 e D3 o examinador A aplicou e corrigiu todos os itens atribuídos para aquele grupo, enquanto o examinador B observou e pontuou os mesmos itens, sem estar ciente da pontuação Estabilidade teste-reteste, 7 10 dias (entre-examinador e entre-observador): realizada pelo examinador A. Após a realização da avaliação, as crianças brincavam en- A1 e C3; C2 e A4; B1 e D3; D2 e B4 tre 5 e 10 minutos e então eram reexaminadas com os mesmos itens. Nesse momento o examinador C é que aplicou e corrigiu os itens, enquanto o examinador D Ambos não tinham conhecimento das correções de A e B. Quando a criança retornava</p><p>14 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver II 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver 15 b) Resultados entre 90% e 99,9%, 39 itens uma média entre 80% e 89,9%, 23 itens uma concordância média entre 50% e 79,9% e um deles uma média inferior a 50% (42,9%). Das 38 crianças agendadas, 34 compareceram nas duas aplicações. O número de compa- rações usadas para obter os resultados para cada um dos quatro tipos de fidedignidade Estabilidade teste-reteste, 7 10 dias (entre-examinador e entre-observador) variou entre 12 e 20, por grupo etário. Essa variação dependeu do número de crianças avaliadas em um determinado grupo etário e também se aquela criança retornou para o segundo período de avaliação. Para esse tipo de fidedignidade foi esperado encontrar os menores níveis de concordân- cia. Aqui, foi permitido que tanto os examinadores quanto os observadores variassem. Fidedignidade entre examinadores: Diferentes examinadores e a mudança comportamental das crianças no tempo foram fatores relevantes, bem como possíveis sutis diferenças na administração pelos exami- Este tipo de fidedignidade produziu altos percentuais de concordância para todos os nadores. Dos 149 itens, 50 possuem 100% de concordância, 26 tiveram um percentual itens. Dos 149 itens, 141 obtiveram 100% de concordância e 7 tiveram um percentual de concordância médio entre 90% e 99,9%, 39 itens com uma média entre 80% e 89,9%, médio de concordância entre 90% e 99%. Apenas um item teve um percentual médio 33 itens com um percentual entre 50% e 79,9% e novamente apenas um item com média menor do que 90% (83%). Este alto nível de entre examinadores e observa- abaixo de 50% (42,9%). dores foi previsto, já que a mesma resposta foi marcada sem a complicação da mudança no comportamento da criança ao longo do tempo. Considerando o percentual total de concordância para cada um dos quatro tipos de fi- Estabilidade teste-reteste, 5 10 minutos (entre-examinador e entre-observa- dedignidade, observa-se que a maior média geral foi entre avaliadores (99,7% de con- dor) cordância), seguida pela de intervalo curto (5-10 minutos), com 90,8% de concordância entre dois examinadores e dois observadores. Em seguida, com um valor bem próximo Como esperado, o segundo tipo de fidedignidade (teste-reteste, mesmo dia, diferentes (89,0%), estão os resultados para quando foram comparados os mesmos examinadores examinadores) produziu percentuais de relativamente menores, dado que e observadores separados por um intervalo entre 7-10 dias. Também como esperado a era esperado variações nas respostas das crianças devido a fadiga ou ainda, "sobrevi- concordância decresce suavemente (87,5%) quando os mesmos itens são administrados gilância", bem como singelas diferenças na administração e pontuação por diferentes duas vezes, com intervalo de uma semana e corrigidos por pessoas diferentes. Em geral, examinadores e observadores. Dos 149 itens, 59 obtiveram 100% de concordância, 35 pode-se concluir que a fidedignidade dos itens apurada para cada um dos quatro tipos tiveram uma concordância média variando entre 90% e 99,9%, 37 com um percentual foi muito alta. médio entre 80% e 89,9% e 18 itens com uma média entre 50% e 79,9%. Para verificar se a foi maior do que a chance de ocorrer ao acaso, foi cal- Estabilidade teste-reteste, 7 - 10 dias (mesmo examinador e mesmo observa- dor) culado o índice Kappa (Fleiss, 1981) para as fidedignidades entre avaliadores e com in- tervalo de 7-10 dias para cada um dos Para alguns itens o Kappa não foi calculado, O terceiro tipo de fidedignidade possui geralmente um nível médio de concordância porque todas as observações foram pontuadas como "Passou" por ambos os examina- menor do que a aquele alcançado pelo teste-reteste realizado no mesmo dia. O tempo dores e observadores (no caso da fidedignidade entre avaliadores) ou pelo examinador e foi um fator relevante nesse caso, já que o intervalo foi de uma semana em comparação pelo observador em ambos os testes (no caso do teste-reteste). ao intervalo de poucos minutos do caso anterior, o que permitiu uma maior variação no comportamento manifesto entre os sujeitos. Nessa situação, os examinadores e os obser- Para a fidedignidade entre avaliadores, 148 itens tiveram uma concordância excelente (k vadores são constantes, mas a ordem em que os testes foram comparados variou. Dos e um item não teve melhor do que a chance ao acaso (k 0). Para 149 itens, 54 concordaram em 100% das vezes, 32 itens tiveram média de concordância o teste-reteste com intervalo de 7-10 dias, 80 itens tiveram excelente</p><p>16 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver II 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver II 17 0,75), 41 tiveram entre razoável e boa (0,40 e 28 itens tiveram observação ou pelo relato e pela observação. (Preferência dada aos itens que são fraca k</p><p>18 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver 19 3.7. Conclusão 3.8. Evidências de validade em estudos com populações brasileiras Os objetivos apresentados para a revisão e repadronização do TTDD foram alcançados, Como reportado no Capítulo 1, o Denver II é extensivamente citado na literatura nacio- resultando no Denver II, que provê um teste de triagem mais relevante para a avaliação nal sobre a vigilância do desenvolvimento em crianças brasileiras, sendo um dos instru- através dos diferentes estágios de desenvolvimento. O Denver II possui 125 itens, dividi- mentos mais utilizados para essa população. Uma busca nas principais bases de dados dos em quatro áreas gerais do desenvolvimento: Motor grosso, Linguagem, Motor fino- (Scielo, Google Scholar, BVS-Psi) utilizando as palavras-chave "Denver", "Denver II" e -adaptativo e Pessoal-Social. Estas são as mesmas quatro áreas do TTDD. Na Tabela 1 é "Desenvolvimento", isoladas ou combinadas, possibilitou a recuperação de 61 manuscri- apresentado o total de itens para cada uma das áreas no TTDD e no Denver II. tos, dentre artigos, teses e dissertações, publicadas entre 1996 e 2017. Destes, pouco mais da metade (36 manuscritos) publicados a partir de 2010, o que demonstra o crescente Tabela 1. Número de itens por dimensão do TTDD e do Denver número de publicações que utilizam o instrumento. TTDD Denver II Em geral, os estudos buscam evidências da capacidade discriminativa do instrumento, Pessoal-social elegendo como variáveis de interesse características individuais (ex: baixo peso), eventos 23 25 de vida (ex: prematuridade) e condições socioeconômicas (ex: renda familiar), dentre Motor fino-adaptativo 30 29 outras. Abaixo, alguns desses estudos serão descritos com a finalidade de exemplificar Linguagem 21 39 e demonstrar evidências científicas favoráveis e que suportam o uso do Denver II no Motor grosso 31 32 Brasil. Total 105 125 a) Prematuridade Como pode ser visto na Tabela 1, o número de itens de linguagem foi ampliado (de 21 no A prematuridade em bebês é apontada como um fator de risco para a ocorrência de atra- TTDD para 39 no Denver II), que era um importante objetivo da revisão do teste. Outro SOS do desenvolvimento. Para analisar o desenvolvimento no domínio da linguagem em aprimoramento foi a redução do número de item que poderiam ser pontuados por meio crianças de 2 a 3 anos de idade cronológica, nascidas prematuras e de baixo peso, Caldas, do relato. Cinquenta (48%) dos itens do TTDD eram itens de "relato", enquanto apenas Takano, Mello, Souza e Zavala (2014) realizaram um estudo, cuja amostra foi composta 39 (31%) dos itens do Denver II podem ser respondidos dessa maneira. por 77 crianças, sendo 40 (52%) nascidas com idade gestacional entre 34 e 37 semanas e 37 (48%) com idade gestacional menor a 34 semanas; e 60 (78%) de peso entre 1.500 O Denver II inclui informações sobre diferenças encontradas na amostra de normati- e 2.499 gramas e 17 (22%) de peso menor a 1.500 gramas. Das 77 crianças, 49 (63,5%) zação para grupos étnicos, níveis educacionais e locais de residência. Estas informações apresentaram resultados adequados e 28 (36,5%) apresentaram resultados alterados podem ser úteis para profissionais em suas avaliações de atrasos desenvolvimentais. Esta quanto ao desenvolvimento global. Em relação a idade gestacional, apresentaram atrasos edição do teste inclui ainda uma escala de avaliação dos comportamentos exibidos pela 18 das 37 crianças (48,6%) com idade menor a 34 semanas, e quanto ao baixo peso, apre- criança durante a administração do teste (Cooperação, Interesse no ambiente, Timidez/ sentaram atrasos 11 das 17 crianças (65%) nascidas com menos de 1.500 gramas. Apenas Receio, Duração da atenção e Comportamento típico). no domínio da linguagem, 37,6% dos resultados contiveram cautelas e/ou atrasos. Foi concluído, no estudo, que crianças prematuras de baixo peso apresentam atrasos no de-</p><p>20 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver II 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver II 21 senvolvimento no domínio da linguagem. Porém, não foi explicitado no artigo o uso da uma especulação dos autores sobre os indicadores emocionais clínicos nas mães terem idade cronológica corrigida, como é recomendado no manual de aplicação do Denver funcionado como proteção ao desenvolvimento das crianças no primeiro grupo. II, o que pode ter afetado diretamente o que foi observado e concluído como resultado. b) Ressaltando a importância do uso da idade corrigida, Formiga, Vieira e Linhares (2015) compararam as avaliações do desenvolvimento de bebês prematuros quando se conside- Lamônica, Santos, Paiva e Silva (2014) realizaram um estudo com o objetivo de analisar, ra a idade cronológica e a corrigida. A amostra foi composta por 182 bebês prematuros em níveis de desenvolvimento, o desempenho motor grosso, o motor fino-adaptativo, a (</p><p>22 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver II 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver II 23 nho em todas as áreas em comparação ao GE, embora não tenha apresentado diferença apenas uma área do desenvolvimento, 8 (30,7%) apresentando falhas em duas áreas e 2 significativa em níveis de desenvolvimento quanto as áreas motoras finas adaptativas, de (7,7%) apresentando falhas em três ou quatro áreas do desenvolvimento. Dentre as falhas linguagem e de domínio pessoal-social. Porém, quanto à área motora grossa, a diferen- mais comuns, estavam atividades mais complexas da área da linguagem e de domínio ça foi estatisticamente significativa na comparação dos dois grupos, sendo o grupo das pessoal-social. Contudo, foram observadas correlações entre atrasos no desenvolvi- crianças portadoras de diplegia espástica mais prejudicado do que o de crianças típicas. mento com e pessoais das crianças da amostra, como prematuridade (não explicitaram calcular a idade corrigida) e não acompanhamento c) HIV de pré-natal durante a gestação. Apenas 4 crianças foram classificadas como suspeitas para o Transtorno do Espectro Autista, 3 delas apresentando atrasos do desenvolvimento Um estudo feito por Ramos e Morais (2011) procurou investigar os efeitos da exposição conforme o instrumento. intrauterina da Terapia Anti-Retroviral (TARV) de alta potência no desenvolvimento neuropsicomotor de crianças do programa DST/AIDS da SMSD (Secretaria Municipal Estimulação de Saúde de Diamantina). Participaram do estudo 12 crianças que foram expostas ao HIV durante o período gestacional e submetidas à TARV, sendo que 10 delas (83,3%) O Denver II foi utilizado como ferramenta para verificar se técnicas de estimulação eram soro-revertidas, 1 (8,3%) era soropositiva e 1 (8,3%) foi classificada como indefini- aquática influenciavam no desenvolvimento de bebês de 0 a 18 meses, foi realizada uma da; estavam numa faixa etária média de 4 anos, com uma amplitude de 1 ano e 4 meses pesquisa por Silva, Martins, Morais e Gomes (2009) com uma amostra de 12 bebês, com de idade a 6 anos e 10 meses de idade; 66,7% delas não frequentavam escola ou creche e idades de início variando de 53 a 452 dias de idade e de término do programa variando 83,3% das famílias tinham um nível socioeconômico de classe E. Os resultados do estu- entre 125 a 535 dias de idade. Os escores obtidos com a aplicação do instrumento antes do mostraram que 50% das crianças avaliadas apresentaram escores classificados como do início do programa variaram de 2 a 6 em todos os domínios e os obtidos ao fim do suspeito ou anormal, 50% apresentaram escores classificados como cautela ou atraso no programa variaram de 4 a 6. Por não haver diferenças significativas entre os níveis de domínio da linguagem, sendo que, entre elas, 33% apresentaram escores de cautela ou desenvolvimento no início e ao fim do experimento, concluiu-se que técnicas de estimu- atraso na motricidade fina, 8,3% na motricidade grossa e 25% no domínio pessoal-so- lação aquática não influenciam no desenvolvimento de bebês nesta faixa etária. cial. Foi concluído que crianças nascidas de mães soropositivas que passaram pela TARV intrautero, mesmo as soro-revertidas (e consequentemente não infectadas pelo vírus f) Fatores socioeconômicos e demográficos associados a atrasos no HIV), compõem um grupo de risco de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. desenvolvimento No caso deste estudo, por pertencerem a famílias socioeconomicamente desfavorecidas, as crianças participantes fazem parte de um grupo de risco para o desenvolvimento por Brito, Vieira, Costa e Oliveira (2011), estudaram 438 crianças entre quatro e cinco anos estarem expostas a fatores de risco biológicos e ambientais. de idade, que frequentavam a rede pública municipal de ensino de Feira de Santana BA. O déficit de desenvolvimento neuropsicomotor prevaleceu em 46,3% das crianças, d) Associações com Autismo sendo 50,26% aos quatro anos de idade na área da linguagem e 22,05% também aos quatro anos de idade no setor motor fino-adaptativo. O estudo feito por Zaqueu, Teixeira, Carvalho e Paula (2015) buscou associações entre sinais precoces de autismo, falhas na atenção compartilhada e atrasos no desenvolvimen- Estudo que teve como objetivo avaliar o desenvolvimento de 1.363 crianças aos 12 meses to. Foram avaliadas 92 crianças entre 16 e 24 meses de idade devidamente matriculadas de idade, por meio do Denver II, revelou aumento da prevalência de atraso no desenvol- nas creches de domínio público, sendo a maior parte das crianças (89%) na faixa etária vimento em 463 (34%) e constatou que essas crianças foram as que apresentaram baixa de 21 a 24 meses. Os resultados apontaram que 26 das 92 crianças (28,3%) apresentaram renda familiar (OR = 1,5), as com idade gestacional menor do que 37 semanas (OR = atrasos de desenvolvimento neuropsicomotor; sendo 14 (53,9%) apresentando falhas em 1,6), as que tinham mais de três irmãos (OR = 1,9) e as que haviam recebido leite ma-</p><p>24 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver II 3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver 25 terno por menos de três meses (OR = 1,6) (Halpern, Giugliane, Victora Barros & Horta, às famílias menos favorecidas economicamente apresentaram 50% mais riscos de terem um Denver II suspeito (Veleda, Soares & Cesar-Vaz, 2011) As autoras de um estudo, que teve como objetivo avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor em crianças fre- A avaliação do desenvolvimento de 197 crianças, por meio do Denver II, associando o quentadoras de uma creche identificaram uma possível interferência negativa dos fatores atraso no desenvolvimento neuropsicomotor com a renda familiar e apontou que crian- socioeconômicos e culturais desfavoráveis no desenvolvimento dessas crianças (Biscegli, ças de famílias com renda mensal de até um salário mínimo, apresentaram 15,1 vezes Polis, Santos & Vicentin, 2007). mais chances de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, quando comparadas com crianças de famílias com renda maior do que três salários mínimos. As crianças de mães O impacto da escolaridade materna sobre a qualidade da estimulação como fator de com até três anos de estudo apresentam seis vezes mais chance de apresentar suspeita proteção para o desenvolvimento saudável da criança foi objeto de estudo que constatou de atraso no desenvolvimento quando comparadas com crianças de mães com nove ou que quanto maior o tempo de escolaridade da mãe, maior o domínio da linguagem no mais anos de estudo (Pilz & Schermann, 2007). desenvolvimento de seu filho (Andrade, Santos & Bastos, 2005). Em estudo semelhante com 44 crianças na faixa etária entre 12 e 36 meses, observou-se que o desempenho das Pesquisa que objetivou analisar a oferta de estímulos no ambiente familiar e sua relação crianças que apresentaram Denver II suspeito estava associado aos fatores com o desenvolvimento das crianças mostrou que a baixa renda familiar (OR = 1,5), a micos, com predomínio da baixa escolaridade dos pais (Sabatés & Mendes, 2007). baixa escolaridade materna (OR = 1,5), o número de filhos abaixo de cinco anos (OR = 2,3) e número de pessoas que vivem no domicílio (OR = 3,7) estavam associados com A comparação do desenvolvimento motor de bebês nascidos de mães adolescentes ao os atrasos no desenvolvimento identificados por meio da aplicação do Denver II (Lamy de bebês nascidos de mães adultas revelou que crianças nascidas de mães adolescentes Filho, Medeiros, Lamy & Moreira, 2011). apresentaram maior porcentagem de atraso no desenvolvimento motor do que as de mães adultas, sugerindo que a idade materna pode representar um risco para atraso no Ao estudar prevalência de atraso de linguagem e possíveis associações entre fatores am- desenvolvimento motor de bebês (Sartori, Saccani & Valentini, 2010). bientais, em crianças de até seis anos de idade, verificou-se uma prevalência de atraso de linguagem de 53 (26%) das 204 crianças avaliadas. Entre os fatores ambientais asso- O desenvolvimento cognitivo de crianças, entre 17 e 42 meses, moradores de áreas cen- ciados, estavam a baixa renda familiar (OR = 11,1), a baixa escolaridade materna (OR trais e periféricas de Salvador, esteve associado à qualidade do estímulo doméstico que, 9,5), pais separados (OR = 2,76), baixo índice de aleitamento materno (OR 1,22), e por usa vez, estava relacionado com o nível de escolaridade materna 0,001) (Andra- número de irmãos maior que três (OR - 3,25). Esse estudo mostrou que situações es- de, Santos, Bastos, Pedromônico, Filho & Barreto, 2005). tressantes vividas por crianças de baixa renda e criadas por mães com baixa escolaridade afetam sobremaneira a estrutura familiar e o estímulo à linguagem infantil, comprome- Estudo com 65 crianças entre 11 meses e 20 dias e 12 meses e 20 dias, residentes na área de tendo a aquisição e o desenvolvimento da linguagem (Cachapuz & Halpern, 2006). abrangência de duas ESF, situadas na região periférica de um município da região centro-o- este do Estado de São Paulo, mostrou que 43% das crianças avaliadas apresentavam déficit A análise multivariada de estudo que objetivou determinar a prevalência de suspeita de de desenvolvimento neuropsicomotor. Destas, 24,6% apresentaram déficit de linguagem, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e possíveis associações com fatores am- 20% déficit no domínio motor-fino e 6% déficit no domínio pessoal-social (Ribeiro, Perosa bientais e biológicos revelou que a baixa renda familiar (OR = 9,3), e mães sem o apoio & Padovani, 2014). dos pais da criança (OR = 7,0) estavam associadas ao atraso no desenvolvimento (Pilz & Schermann, 2007). Pesquisa que avaliou os fatores associados ao atraso no desenvol- Com o objetivo de verificar a proporção de ocorrência de comportamentos nas áreas vimento de crianças de oito a 12 meses de idade indicou que as crianças pertencentes ("Motor Grosso", "Motor Fino-Adaptativo", "Pessoal Social" e "Linguagem") padroniza-</p><p>3. Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas do Denver II 4. Administração e Interpretação do Denver II 27 pelo Denver II, em crianças paulistanas e associar esta proporção com as variáveis 4. Administração e Interpretação do ciodemográficas: idade e sexo da criança, idade gestacional, idade e escolaridade dos is as autoras concluíram que a maioria dos comportamentos coincidiu com as idades Denver II opostas e aos dois anos todos foram observados na proporção prevista. Nas demais des houve maior adequação da área "Motor Grosso", seguida por "Motor Fino-A- ptativo", "Linguagem" e "Pessoal-Social" (Pinto, Isotani, Sabatés & Perissinoto, 2015). tes estudos demonstram a relevância e adequação do Denver II para detectar possíveis ficits de desenvolvimento associados a diversos fatores sociais, econômicos e até mes- 4.1. Administração do Denver II geográficos, presentes na realidade na qual a crianças se encontra, em sujeitos entre e seis anos de idade, nas áreas da linguagem, pessoal social, motor-fino-adaptativo O Denver II é um teste de "screening" (triagem), universalmente aceito e o mais usa- notor grosso. do na avaliação do desenvolvimento da criança pela comunidade científica, nacional e internacional. É um instrumento que permite avaliar o desempenho das crianças com desenvolvimento típico, na faixa etária de zero a seis anos por meio de atividades ade- quadas para a idade. 4.1.1. Instruções gerais para a aplicação Para aplicação do Denver II faz-se necessária a folha do teste, do manual de treinamento e do "kit de teste". A folha do teste Denver II é composta de 125 itens representados por tarefas organizadas em quatro áreas de desenvolvimento: Pessoal-Social, que compreende aspectos da so- cialização da criança; Motor Fino-Adaptativo, que inclui coordenação olho/mão; Motor Grosso, que diz respeito ao controle motor corporal, e Linguagem, que envolve a capaci- dade de reconhecer, entender e usar a linguagem. A escala de idade, nas margens superior e inferior do formulário, representa as idades em meses e anos desde o nascimento até 6 anos de idade. Cada intervalo de idade re- presenta um mês até 24 meses; depois disso, cada intervalo representa três meses. Cada um dos 125 itens do teste está representado no formulário por uma barra que indica as idades em que 25%, 50%, 75% e 90% das crianças da amostra padronizada passaram no teste, como ilustrado na Figura 2.</p><p>28 4. Administração e Interpretação do Denver 4. Administração e Interpretação do Denver 29 está incluído para alertar o examinador de que a criança pode apresentar paresias de um 6 9 12 15 membro ou de um lado do corpo. Todos esses itens ocorrem no início da vida, com mais de 90% das crianças executando a tarefa ao nascimento ou logo depois. Anda bem 25% 50% 75% 90% 4.1.2. Cálculo da idade da criança e demarcação da linha da idade a) Instruções Gerais Figura 2 Informações gerais tais como o nome da criança, data de nascimento e data do teste de- vem ser anotadas no formulário. A idade da criança é computada subtraindo a data do No exemplo acima para o item "Anda Bem", o lado esquerdo da barra indica que na nascimento da data do teste. (Quando for necessário na subtração "emprestar" 30 dias da amostra 25% das crianças andaram bem com a idade um pouco acima 11 meses; o ponto coluna do mês e 12 meses da coluna do ano). Ver exemplos abaixo. marcado na barra mostra que 50% das crianças fizeram isso aos 12 meses e 10 dias de idade; o lado esquerdo da área sombreada da barra mostra que 75% andaram bem aos Exemplo de cálculo 1 Ano Mês Dia 13 meses e 15 dias; o lado direito da área sombreada da barra indica que na amostra 90% das crianças puderam andar bem com a idade um pouco abaixo de 15 Data do teste 90 7 15 Alguns dos itens têm um pequeno número no canto esquerdo da barra. Este número Data de nascimento -88 -3 -10 se refere às instruções encontradas no verso do formulário que orientam o examina- IDADE DA CRIANÇA 2 4 5 dor como administrar e/ou interpretar tais itens. Alguns itens podem ser relatados pelo cuidador e por isso tem um "R" localizado no canto esquerdo da barra. (Veja Figura 3). Somente aqueles itens com um "R" no formulário podem ser relatados pelo cuidador. A idade da criança no Exemplo n° 1 é determinada como sendo 2 anos, 4 meses e 5 dias. Mesmo para os itens relatados, sempre que possível, o examinador deve observar o que a criança pode fazer. No caso do examinador não conseguir observar ou testar o item Exemplo de cálculo 2 Ano Mês Dia e a resposta for considerada relatada pelos cuidadores obrigatoriamente o R deverá ser 18 circulado. Data do teste 89 6 45 90 7 15 "R" indica os itens que podem "passar" por relato R Data de nascimento -88 -10 -28 o número indica as instruções referentes a este item 1 no verso do formulário de registro IDADE DA CRIANÇA 1 8 17 Figura 3 A idade da criança no Exemplo n° 2 é de 1 ano, 8 meses e 17 dias. A idade é calculada Para alguns dos itens testados no início da vida, os percentuais (25%, 50%, 75% e 90%) como segue: não estão disponíveis. Esses itens, mesmo que as crianças raramente falhem, estão in- cluídos para alertar o usuário de que a criança requer uma avaliação mais detalhada. Passo 1. Não é possível subtrair 28 dias de 15. Portanto, deve-se emprestar 30 dias (1 mês) Por exemplo, o item "Movimentos simétricos" em que todos os bebês devem passar, de 7 meses. Adicionar 30 dias aos 15 para obter 45 dias. Ficam 6 meses na coluna do mês.</p><p>30 4. Administração e Interpretação do Denver Il 4. Administração e Interpretação do Denver II 31 Passo 2. Subtrair 28 dias de 45 dias = 17 dias. Exemplo de cálculo 3 Ano Mês Dia Passo 3. Não é possível subtrair 10 meses de 6. Portanto, deve-se emprestar 12 meses Data do teste 90 8 20 (1 ano) de 90. Adicionar 12 meses aos 6 para obter 18 meses; na coluna do ano fica 89. Data de nascimento -90 -6 -1 Passo 4. Subtrair 10 meses de 18 meses = 8 meses Idade da criança 2 19 6 semanas de prematuridade -1 -14 Passo 5. Subtrair 88 de 89 = 1 ano. A idade da criança no Exemplo n° 2 é determinada como sendo 1 ano, 8 meses e 17 dias. Idade ajustada 1 5 O cálculo exato da idade é muito importante e deve ser verificado cuidadosamente antes c) Demarcação da linha da idade de prosseguir com o teste. A idade da criança é usada como ponto de referência para a Depois de ter calculado corretamente a idade da criança a ser avaliada (e ter feito o ajuste comparação dos itens executados. para a prematuridade), use a escala da idade e uma linha vertical para demarcar correta- mente a "linha da idade" do início ao fim do formulário. Cada espaço da escala da idade, b) Ajuste da idade para prematuridade do início ao fim do formulário, representa um mês até os 24 meses; depois disso, cada Para crianças que nasceram com mais de 2 semanas antes da data esperada do nascimen- espaço representa 3 meses. Use a idade calculada (ou ajustada) corretamente para de- to e que tem menos de 2 anos de idade, a idade calculada deve ser ajustada. Para ajustar marcar a linha da idade, sem arredondar dias, semanas ou meses. Depois de demarcar no a idade, dividir primeiro o número de semanas prematuras em meses e dias, usando 4 formulário a linha da idade, escrever a data do teste acima dela, como mostra a Figura 4. semanas para um mês e 7 dias para uma semana. Depois subtrair o(s) mês(es) e dias que resultaram da idade calculada. 17-04-12 6 9 12 15 A idade calculada da criança no Exemplo n° 3 é determinada como sendo 2 meses e 19 dias. A criança nasceu prematura de seis semanas (1 mês e 14 dias), desta forma a quantidade é subtraída da idade calculada para chegar à idade ajustada de 1 mês e 5 dias. Use esta idade ajustada para fazer a demarcação da linha da idade. Adicionalmente, é necessário indicar no formulário que a idade da criança foi ajustada por causa de prema- Linha da idade turidade. Não é necessário fazer o ajuste para crianças de 2 anos de idade ou mais ou para crianças nascidas depois do tempo (Quando a criança atinge 2 anos de idade ou mais não é mais necessário fazer o ajuste para a prematuridade porque as semanas prematuras representam uma fração cada vez menor da idade total da criança). 6 9 12 15 Figura 4</p><p>32 4. Administração e Interpretação do Denver II 4. Administração e Interpretação do Denver II 33 Como a interpretação do teste depende da demarcação correta da linha da idade, a escala ou mesa e cadeira para criança é o ideal para testar crianças de idade pré-escolar. Os da idade deve ser cuidadosamente verificada para assegurar que a linha foi demarcada bebês podem ser avaliados no chão, caso não haja uma mesa disponível. na posição correta. b) Introdução 4.1.3. Administração do teste O cuidador deve ser questionado sobre quando a criança nasceu e se nasceu prematura. a) Instruções Gerais O examinador deve então calcular a idade da criança a ser testada e determinar se o cál- culo está correto. Como o teste pode criar ansiedade no cuidador da criança, é essencial O Denver II pode ser usado para avaliar repetidamente uma criança desde o nascimento explicar que o Denver II é administrado para determinar o estado de desenvolvimento até os 6 anos de idade. Para usar o mesmo formulário do teste mais do que numa ocasião, atual da criança, que o teste não é um teste de QI e que não é esperado que a criança sugere-se que a nova linha da idade (com a data do teste anotada acima da mesma) seja "passe" em todos os itens administrados. demarcada cada vez que a criança seja avaliada e que a pontuação dos itens seja feita de tal maneira que as pontuações de cada teste administrado possam ser distinguidas. Isto pode ser realizado usando lápis de cores diferentes. c) Ordem da aplicação do Teste A ordem de apresentação dos itens deve ser flexível e a sequência deve ser ajustada de Todos os itens devem ser testados de acordo com os procedimentos de administração acordo com a receptividade (ou interação) da criança. Geralmente, é uma ajuda colocar padronizados descritos neste manual, caso contrário, as normas representadas pelas bar- sobre a mesa um ou mais itens do teste apropriados para a idade da criança (tais como ras não serão aplicáveis. Os examinadores devem rever periodicamente as instruções um chocalho para um bebê, cubos para uma criança pequena, papel e lápis para uma para a administração do teste a fim de evitar desvios involuntários. criança pré-escolar) de forma que a criança possa se entreter enquanto o examinador pergunta à mãe ou ao pai os itens relatáveis da área Pessoal-Social. A criança realizar i. Interação com a criança e cuidador uma atividade livre enquanto está sendo solicitado, para o cuidador, o "relato" dos itens, é considerado parte da avaliação e o examinador deve estar atento para o comportamen- Durante o teste, os esforços do examinador devem ser dirigidos para obter da criança to espontâneo da criança. Os itens do teste podem ser pontuados baseados em qualquer o melhor desempenho possível e obter a informação correta do cuidador. A afinidade comportamento relevante observado pelo examinador mesmo que tenha acontecido an- entre a criança e o cuidador é essencial. tes ou depois do teste normal. Por exemplo, se a criança entra correndo na sala do teste, o item "Corre" pode ser pontuado como "passou". O teste deve ser feito com a presença da mãe ou pai da criança, ou do cuidador. Para incitar as atividades mais naturais da criança, todo o esforço deve ser feito para deixar o Embora a flexibilidade seja muito importante, existem orientações gerais para a ordem cuidador e a criança à vontade. É melhor administrar o teste com a criança vestida. Botas de administrar os itens que são favoráveis para a maioria das crianças. São sugeridos os ou sapatos que limitem a criança na execução de itens motores devem ser retirados antes seguintes pontos: de serem administrados. A criança mais nova pode sentar no colo do cuidador. Uma criança mais velha pode sentar sozinha numa cadeira se ela estiver confortável e puder a. Em geral, itens que requerem menor participação ativa da criança devem ser ad- alcançar facilmente os materiais do teste. O ideal é a criança sentar de forma que seus ministrados primeiro (tais com os itens "relatados" na área Pessoal-Social). Estes braços possam descansar sobre a mesa. Os cotovelos da criança devem estar ao nível do devem ser seguidos pelos itens da área do Motor Fino-Adaptativo, os quais não topo da mesa. Se a criança sentada no colo estiver muito baixa, pedir ao cuidador que requerem que a criança fale; os próximos são os itens da Linguagem e finalmente, os coloque um cobertor dobrado no colo para levantá-la. Uma mesa com altura ajustável, itens do Motor Grosso. Para a maioria das crianças é melhor administrar os itens do</p><p>34 4. Administração e Interpretação do Denver II 4. Administração e Interpretação do Denver II 35 Motor Grosso por último, uma vez que eles requerem um sentimento de confian- i. Para determinar atrasos no desenvolvimento da criança, administrar o teste ça que geralmente aumenta com a progressão do teste. Adicionalmente, algumas como segue: crianças ficam animadas quando realizam os itens do Motor Grosso por último e subsequentemente são relutantes para voltar à mesa de exame para realizar itens em Passo 1: em cada área administrar no mínimo três itens dos mais próximos e totalmente outras áreas do teste. à esquerda da linha da idade e os itens de interseção pela linha da idade. b. Tarefas que as crianças podem facilmente realizar devem ser administradas primei- Passo 2: se a criança é incapaz de executar qualquer item no Passo 1 (falha, recusa, sem ro. O esforço da criança deve ser elogiado, mesmo em itens que falham. Isto cria oportunidade) administrar os itens adicionais à esquerda no setor apropriado até que a confiança na criança e pode encorajar a mesma na tentativa de itens mais criança passe três itens consecutivos. C. Itens que usam os mesmos materiais no kit do teste, tais como cubos, podem ser ii. Para determinar os pontos fortes, administrar o teste como segue: administrados consecutivamente para economizar tempo. Isto ajuda a evitar a re- Passo 1: em cada área, administrar no mínimo três itens dos mais próximos e totalmente moção e colocação dos materiais durante o teste, o que pode perturbar o "fluxo" da à esquerda da linha da idade e os intersectados pela linha da idade. d. É recomendado que somente materiais usados para o item em específico sejam co- Passo 2: continue a administrar itens à direita em cada área até que sejam registradas locados sobre a mesa a fim de evitar distrações. O teste pode também progredir três falhas consecutivas. mais suave se o kit de teste for mantido longe da vista e alcance da criança (talvez no colo do examinador). Podem ser dadas à criança, quando necessário, até três tentativas para realizar cada item antes que a pontuação seja "falhou". Mais do que três tentativas podem ensinar a criança e. Para bebês, é recomendado que todos os itens administrados com o bebê deitado um item que não foi anteriormente realizado. Este "ensinamento" também vai estender sejam testados juntos. o tempo do teste. f. Independentemente da idade da criança, em cada área do teste o examinador deve e) Teste de Avaliação de Comportamento começar com itens que ficam completamente à esquerda da linha da idade da crian- ça e continuar para a direita. A avaliação do "Comportamento durante o teste" é pontuada depois de completar o tes- te. Usando a escala de pontuação fornecida, o avaliador pode comparar o comportamen- d) Número de itens a serem testados to da criança durante o teste com o desempenho anterior da criança. Perguntar sempre ao cuidador se o desempenho da criança foi típico de suas habilidades e comportamento O número de itens a serem testados varia com a idade e habilidades da criança que está de outras vezes. Às vezes, no dia da avaliação, a criança pode estar doente, cansada, com sendo avaliada. Na prática, o número de itens administrados pode depender do tempo fome ou aborrecida para mostrar sua real capacidade. Em tais casos o teste pode ser disponível para o teste; ou do objetivo (para identificar atrasos no desenvolvimento e/ agendado num outro dia quando a criança estará mais apta a cooperar. ou os pontos fortes).</p><p>36 4. Administração e Interpretação do Denver 4. Administração e Interpretação do Denver II f) Escores dos Itens Linha da idade O escore de cada item deve ser anotado na barra perto da marca dos Os seguintes escores são usados no Denver II: P "P" para Passou - a criança realiza o item com sucesso, ou cuidador (quando apro- priado) relata que a criança faz o item. "F" para Falhou a criança não realiza o item com sucesso, ou o cuidador (quando Figura 5a um item "avançado" apropriado) relata que a criança não faz o item. "S.O." para Sem Oportunidade a criança não teve a chance de realizar o item, b. Itens "Normal" devido a restrições do cuidador ou por outras razões. Esta pontuação só pode ser Falha ou recusa dos itens individuais não indica necessariamente um atraso no desen- usada nos itens relatados. volvimento. Por exemplo, se a criança falha ou recusa um item que cai completamente "R" para Recusou - a criança recusa tentar fazer o item. Recusas podem ser mini- à direita da linha da idade, o desenvolvimento da criança é considerado normal. Isto é mizadas dizendo à criança o que fazer ao invés de pedir. Itens relatados não podem porque a criança é mais nova do que a idade na qual 25% das crianças da amostra pa- ser pontuados como recusas. drão podem fazer o item; não é esperado que a criança passe tal item até uma idade mais Isto está ilustrado na Figura 5b. 4.2. Interpretação Itens "Normal" não são considerados para fins de interpretação do teste como um todo. O Denver II é usado para identificar a criança cujo desenvolvimento parece estar atrasa- do em comparação com o desenvolvimento de outras crianças. Pode ser também usado Linha da idade para identificar mudanças no escore ou padrões ao decorrer do tempo. Primeiro são Linha da idade interpretados os itens individuais e depois é interpretado o teste inteiro. F R 4.2.1. Interpretação dos Itens Individuais a. Itens "Avançado" Se a criança passa num item situado completamente à direita da linha da idade, o desen- Figura 5b Itens "Normal" volvimento da criança neste item é considerado Isto é porque a criança passou num item que a maioria das crianças não passa até uma idade mais avançada. Isto está Como mostrado na Figura 5c, uma criança pode passar, falhar ou recusar um item no ilustrado na Figura 5a. qual a linha da idade cai entre as porcentagens de 25% e 75% e o desenvolvimento neste item será considerado normal. Itens "Avançado" não são considerados para fins de interpretação do teste como um todo.</p><p>38 4. Administração e Interpretação do Denver II 4. Administração e Interpretação do Denver II 39 d. Itens "Atraso" Linha da idade Linha da idade Linha da idade Assim como "Cautelas", "Atrasos" em itens individuais são considerados quando se inter- preta o teste como um todo. "Atrasos" são indicados na Figura 5e. Considera-se "Atraso" P quando a criança falha ou recusa um item completamente à esquerda da linha da F R Isto é porque a criança falhou ou recusou um item que 90% das crianças na amostra pa- dronizada passaram em uma idade anterior. "Atrasos" são indicados marcando ATR fora da barra do lado direito (Figura, 4e). Figura 5c Itens "Normal" Itens "Atraso" são considerados para fim de interpretação do teste como um todo. C. Itens "Cautela" Linha da idade Linha da idade A "Cautela" em um item individual é considerada quando se interpreta o teste como um todo. A "Cautela" pode ser determinada em um dos dois modos, como mostra na Figura 5d. A "Cautela" é considerada quando a criança falha ou recusa um item no qual F R a linha da idade cai entre as porcentagens de 75% e 90%. Isto é porque mais do que 75% das crianças na amostra padrão podem fazer o item em uma idade anterior a da criança que está sendo testada. A "Cautela" é indicada no formulário do teste escrevendo um "C" Figura 5e Itens "Atraso" bem à direita da barra. e. Itens "Sem Oportunidade" Linha da idade Linha da idade Itens relatados em que o pai ou mãe dizem que a criança não teve oportunidade de expe- rimentar a atividade são pontuados com escore "S.O." para "Sem Oportunidade" (Figura F C R C 5f). Estes itens não são considerados na interpretação do teste como um todo. Linha da idade Linha da idade Linha da idade Linha da idade R C F C Figura 5f Itens "Sem Oportunidade" Figura 5d Itens "Cautela"</p><p>40 4. Administração e Interpretação do Denver II 4. Administração e Interpretação do Denver 4.2.2. Interpretação do resultado final do teste 4.3. Considerações e recomendações O Denver II é interpretado como segue: Após a reavaliação, caso o resultado do teste seja novamente Questionável o Normal: cável, fazer recomendações ou não deve ser determinado pelo profissional baseado em: Sem Atrasos e o máximo de 1 Cautela Perfil dos resultados do teste (quais itens são Cautelas e Atrasos); Agende uma reavaliação de rotina para a próxima consulta de rotina da criança Número de Cautelas e Atrasos; sadia Resultado da avaliação anterior; Questionável: Outras considerações clínicas (história clínica, exame, etc.); Duas ou mais Cautelas e/ou um ou mais Atrasos. Disponibilidade de recursos. Reavaliação em 1-2 semanas para descartar fatores temporários tais como cansaço (ou fadiga), medo, doença. Não Aplicável: Escores "Recusa" em um ou mais itens completamente à esquerda da linha da idade ou em mais de um item intersectado pela linha da idade na área dos Reavaliação em 1-2 semanas.</p><p>42 5. Apêndice A 5. Apêndice A 43 5. Apêndice A MESES ANOS 2 4 6 9 12 15 18 24 3 4 5 6 Serve sua refeição Escova dentes sem ajuda Porcentagem que passam Joga jogos de mesa 25 50 75 90 Veste sem ajuda Pode passar por relate PONTO DE Número observação PROVA Veste camiseta Copia Lava seca mãos Desenha Escova os dentes com ajuda 15 Copia Veste roupa Mostra mais Alimenta boneca Copia Tira roupa Desenha pessoa partes Usa colher/garfo Copia Folha de resposta com asterisco nos itens que exibiram diferenças clínicas Ajuda casa Move Bebe caneca 25 Define palavras Empilha cubos Imita atividades Responde por Imita linha vertical Conta cubos Joga bola com examinador Empilha cubos Conhece adjetivos Dá "tchaul Empilha cubos Define Mostra que que cubos Nomeia Bate palmas Compreende Come anha Rabisca Fala Tenta um brinquedo Coloca cubo Conhece ações Observa Bate dois Sorri nas mãos Define Conta cubo dedo 22 Define objetos pelo uso resposta Pega cubos Nomeia con Olha bara Conhece Pega adjetivos Conhece em cada Anda calcanhar/dedo Olha uva passa Fala metade Equilibra-se em cada Seque Aponta figuras Equilibra se em cada Junta Aponta Equilibra- em Nomeia figura Ségura um Puta com Combina palavras chocalho Equilibra em além cada pé/2 sed da Fala palavras Equilibra-se cada Fala palavras média Salto amplo Fala palavras Arremessa Fala palavra Pula Mama/papa especi fico Chuta bola Fala Sobe degraus COMPORTAMENTO DURANTE o EXAME Combina silabas Corre (Verificar para a ou 3° aplicações) Anda para não especi fico Imita sons Anda Tipico 1 2 3 Fala Abaixa se se Sim Volta se para Mantem sem apoio Não Volta-se em segundos sem apoio Cooperação (veja instrução 1 2 3 para som Senta-s Sempre Grita Geralmente Coloca-se pé Baramente Mantem em Vocaliza com apoio Interesse no ambiente 1 2 3 Reage Mantem-se sentada Alerta sem Pouco interessado Puxada para sentar/cabeca firme Rola Timidez/ Receio 1 2 3 appiando os braços Ausente Sustenta nas pemas Pouco Extremo Sentada cabeça Levanta Duração da atenção 1 2 3 Levanta Apropriada Levanta cabeca Pouco apropriada momentaneamente Inapropriada Movimentos simétricos MESES 2 4 6 12 15 18 24 3 4 5 6 ANOS</p><p>44 6. Referências 6. Referências 45 6. Referências Caldas, C.S.O., Takano, O. A., Mello, P. R. B., Souza, S. C. de, & Zavala, A. A. Z. (2014). Desempenho nas habilidades da linguagem em crianças nascidas prematuras e com baixo peso e fatores associados. Audiol Commun Res. 19(2), 158-166. Capute, A. J., Shapiro, B. K., Wachtel, R. C., Gunther, V. A., & Palmer, F.B. (1986). The clinical linguistic and auditory milestone scale (CLAMS): identification of cognitive effects in motor-delayed children. Am. J. Dis. Child., 140(7), 694-698. Carrow, E. (1977). Test for auditory comprehension of language. New York: Teaching Re- Afonso, M. H. D. M., & Sabatés, A. L. (2014). Denver II: influência de algumas variáveis sources. sociodemográficas no desenvolvimento de crianças de uma instituição da rede privada Coelho, R., Ferreira, J. P., Sukiennik, R., & Halpern, R. (2015). Child development in de ensino (Dissertação de mestrado). 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